ASSESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. C L No Register :-

Usia : 24 Tahun Tanggal Masuk : 28 Februari 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Jam Masuk : 21.26 WIT
Alamat : Surabaya Diagnosa Sementara : Asma

Kesadaran ( ) Alert (…) Verbal ( ) Pain ( ) Unresponsive

Airway : √ bebas obstruksi parsial obstruksi total ket: ____
Benda Asing : ya √tidak Lokasi : ____
Suara nafas : gurgling snoring crowing
Batuk : √ya tidak Sekret : _____
AIRWAY

Curiga fr. cervical : multiple fraktur Jejas diatas clavicula Fraktur Clavicula
Tanda fr. Basis cranii : Battle sign Brill Hematoma Rhinorhoe Otorhoe
Terpasang alat : Nasopharingeal tube Oropharingeal tube lainnya

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas

Bernafas : Ya Tidak RR : 35 x/menit

Pernapasan : √ teratur tidak teratur
Jenis : Normal dispnoe kussmaul cheyne stokes
Suara napas : Wh Wh Perkusi dada : sonor sonor
BREATHING

Wh Wh sonor sonor

Cuping hidung : Ya √ Tidak

Pergerakan dada : Simetris Asimetris
Oksigen : 5 lpm Jenis : nasal kanul
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
 Sirkulasi : Adekuat Tidak adekuat
Nadi karotis :  teratur Tidak teraba
Nadi perifer : 93 x/menit Kuat Lemah Tidak teraba
TD : 125/67 mmHg
Perdarahan : ada tidak ada Lokasi : _____ Jumlah : _____cc
Akral : Hangat
CIRCULATION

a/i/c/d : _-__/_-__/_-__/_-___
CRT : < 2 detik
Irama jantung : Teratur Tidak teratur
Suara jantung : Normal Gallop Murmur Lainnya ____
Nyeri dada : √Ya Tidak
Cairan yang terpasang : Jumlah : _______ cc

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Status kesadaran : Composmentis Somnolent Stuphor Lethargi Koma

GCS : E:4 V:5 M:6
Refleks cahaya (ka/ki): __+__/_+___
Pupil (ka/ki) : +3 /+3
Status sensorik : + + Status motorik : 5 5
+ + 5 5
DISABILITY

Resiko Jatuh : SKALA MORSE  Resiko Rendah □ Resiko Tinggi

HUMPTY D □ Resiko Rendah □ Resiko Tinggi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 ASESMEN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT
Keluhan Utama : klien mengatakan sesak nafas, nyeri dada, flu
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien datang ke IGD RSUA dengan keluhan sesak sesak nafas
dan nyeri dada sejak kemarin sore, flu sudah 3 hari, pasien mengatakan memiliki riwayat
asma.

Alergi : Medication : Past illnes : Last Meal : Event :

(-) - Asma (+)
STATUS LOKALIS

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

Laboratorium : -
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Radiologi :-
Lain-lain :-
 ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Problem Kemungkinan
Penyebab
1. Kamis, 28 DS: Pola nafas Keletihan otot
februari 2018 tidak efektif pernafasan
sesak sesak nafas dan nyeri dada sejak
kemarin sore, flu sudah 3 hari, pasien
mengatakan memiliki riwayat asma.

DO:
 Klien tampak sesak
 TTV
TD: 125/67 mmHg, N:93 x/m, R:
35 x/m, T: 36,3 0 C, SpO2 : 97 %

Diagnosa Keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif b.d keletihan otot pernafasan

INTERVENSI
NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
MASALAH

1. Setelah dilakukan asuhan NIC 1. Memaksimalkan ekspansi

keperawatan selama 3 x paru
24 jam pada pasien 1. Airway Management 2. Untuk mengetahui alat
dengan ketidakefektifan (3140) bantu pernapasan yang
pola napas dapat teratasi. sesuai dengan kebutuhan
Posisikan pasien semi pasien
Kriteria hasil: fowler 3. Untuk mengetahui suara
napas abnormal paada
1. Respiratory Status : pasien.
Identifikasi pasien 4. Untuk mengetahui
Airway Patency
perlunya pemasangan alat kebutuhan O2 yang
(0410) jalan napas buatan dibutuhkan
- Menunjukan 5. Untuk memastikan
Auskultasi suara napas, peralatan oksigenasi
jalan napas paten
catat adanya suara berfungsi dengan baik
(sesak (-), irama
tambahan 6. Untuk mengetahuai apakah
nnapas (-), frekuensi
ada perubahan Ttv setelah
napas (24x/menit),
wheezing (-)). Monitor respirasi dan melakukan aktivitas.
status Oksigen

2. Oxygen Theraphy
 (33200)

Atur peralatan oksigenasi

3. Vital Sign Monitoring (

6680)

Monitor TTV (sebelum,

selama dan sesudah
aktivitas)

CATATAN KEPERAWATAN
No Hari
Jam Implementasi Respon Paraf
Dx Tanggal
1. Kamis, 28 21.50 1. Memposisikan pasien S:
semi fowler
februari 2018 Klien mengatakan sesak
2. Mengidentifikasi
pasien perlunya napas berkurang.
pemasangan alat jalan
napas buatan O:
3. Meauskultasi suara - TTV
napas, catat adanya
TD: 120/82 mmHg
suara tambahan
4. Memonitor respirasi N:92 x/m
R: 20 x/m Yulianita
dan status Oksigen
5. Memonitor TTV T: 36,0 0 C
(sebelum, selama dan SpO2 : 98 %
sesudah aktivitas) - Klien tampak
nyaman
- Klien terpasang
oksigen nasal kanul
3 lpm
- Memberikan
nebulizer combivent

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Perkembangan Kondisi
Jam Paraf
Dx Tanggal Pasien
1. Kamis, 28- 22.00 S:
02-2018
Klien mengatakan sesak napas berkurang

O:

- TTV
TD: 120/82 mmHg
N:92 x/m
R: 20 x/m Yulianita
T: 36,0 0 C
SpO2 : 98 %
Klien tampak nyaman
Klien terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
Memberikan nebulizer combivent

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Surabaya , Februari 2018

Preseptor klinik

(................................................)