ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS : Riwayat HT tidak terkontrol, asam urat Resiko
- Keluhan MRS : dan kolesterol tinggi ketidakefektifan
↓
Klien mengatakan tiba perfusi jaringan
Terbentuk plak pada pembuluh darah
tiba saat pagi sedang ↓ serebral
berjualan klien Arteriosklerosis
berbicara pelo, badan ↓
lemas dan nyeri kepala Trombus cerebral
dengan kualitas tajam. ↓

- Klien mengatakan Metabolisme dalam otak terganggu

↓
memiliki riwayat
CVA Trombosis
tekanan darah tinggi
↓
tapi tidak pernah
Penurunan suplai darah dan O2 ke otak
kontrol
↓
- Klien mengatakan
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
memiliki riwayat asam
serebral
urat dan kolesterol
tinggi

DO :
GCS : 4 5 6
TD : 150/110 mmHg
mmHg
N : 85 x/menit

2 DS : Riwayat HT tidak terkontrol sejak 1 tahun Defisit pengetahuan

- Klien mengatakan lalu, Riwayat DM tidak terkontrol
↓
memiliki riwayat
Terbentuk plak pada pembuluh darah
tekanan darah tinggi ↓
tapi tidak pernah Arteriosklerosis
kontrol ↓
 - Klien mengatakan Trombus cerebral
↓
memiliki riwayat asam
Metabolisme dalam otak terganggu
urat dan kolesterol
↓
tinggi
CVA Trombosis
- Klien mengatakan tidak ↓
pernah kontrol dan Kurangnya pajanan informasi terkait
tidak meminum rutin
penyakit
obat HT, biasanya saat
↓
pusing klien meminum
Manajemen penyakit yang tidak tepat
jamu.
↓
- Klien mengatakan tidak Defisit pengetahuan
mengerti kenapa
kemarin badannya tiba-
tiba lemas dan bicara
pelo

DO :
- TD = 150/110 mmHg
- N = 85 x/mnt

3 DS : Riwayat HT tidak terkontrol sejak 1 tahun Defisit perawatan diri :

lalu, Riwayat DM tidak terkontrol
- Klien mengatakan Mandi
↓
badannya masih terasa
Terbentuk plak pada pembuluh darah
lemas ↓
- Klien mengatakan Arteriosklerosis
belum bisa mandi ↓
sendiri karena lemas Trombus cerebral
↓
dan kaki sakit.
Metabolisme dalam otak terganggu
↓
DO :
CVA Trombosis
- Kebutuhan mandi dan ↓
toileting klien dibantu Klien mengatakan badannya sebelah kiri
masih terasa agal lemas
sepenuhnya oleh ↓
Kekuatan menurun
 perawat ↓
Gangguan mobilitas fisik
↓
Ketidakmampuan menjangkau air dan
membasuh tubuh
↓
Hambatan memenuhi kebutuhan mandi
↓
Defisit perawatan diri : Mandi
4. DS : Manajemen kesehatan yang tidak baik Nyeri akut
P: ↓

Klien mengatakan memiliki Hiperkolesterol

↓
riwayat kolesterol tinggi
Arteriosklerosis
Q: ↓
nyeri dirasakan seperti Sirkulasi dalam darah terganggu
tertindih beban berat ↓
R: Ekstremitas
↓
Nyeri dirasakan pada
Suplai O2 dan nutrisi terganggu
bahu sebelah kanan dan
↓
kepala.
Penumpukan asam laktat
S: ↓
Nyeri bertambah parah Nyeri/kram otot
dan tidak berkurang mulai ↓

dari hari minggu Nyeri akut

T:
Nyeri menetap dan tidak
berkurang
Skala 7 (1 -10)

DS :
- Klien tampak
kesakitan
- Ekspresi wajah pada
skala 2
- Klien selalu mengeluh
nyeri pada bahu
 kanan dan kepala
- Hasil pemeriksaan
laboratorium :
Kolesterol : 338 mg/dl

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26 Stroke
Nama Pasien : Tn.I
Diagnosa : CVA Trombosis

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 12/2/2018 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b/d adanya CVA trombosis yang
d/d klien mengeluh tiba – tiba bicara pelo,
badan lemas dan nyeri pada kepala
dengan kualitas tajam.
2 12/02/2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera biologis ditandai dengan klien
mengeluh nyeri pada bahu dan hasil
laboratorium kolesterol : 338 mg/dl
3 12/2/2018 Defisit perawatan diri : Mandi b/d adanya
kelemahan otot karena CVA Trombosis
yang d/d klien tidak bisa mandi secara
mandiri, semua kebutuhan dasar klien
dibantu.
4 12/2/2018 Defisit pengetahuan b/d manajemen
hipertensi dan stroke d/d klien tampak
 cemas akan kondisinya mengingat tidak
ada riwayat keluarga dengan penyakit
yang sama, dan klien takut di opname.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam perfusi jaringan otak membaik
 Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC
 NOC : Tissue Perfusion : Cerebral
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah sistolik
2 Tekanan darah diastolik
3 Nyeri kepala
Keterangan Penilaian :
- Tekanan darah sistolik: - Tekanan darah diastolik :
1= ≥ 150 mmHg 1= ≥110 mmHg
2= 141 – 150 mmHg 2= 101 - 109 mmHg
3= 131 - 140 mmHg 3= 100 mmHg
4= 121 - 130 mmHg 4= 90 mmHg
5= 120 mmHg 5= 80 mmHg

 NIC : Thrombolytic Therapy Management

1. Pasang oksimetri dan oksigen jika dibutuhkan
2. Lakukan pemeriksaan EKG 12 lead jika diperlukan
3. Lakukan pemasangan infus dan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
laboratorium
4. Lakukan pemeriksaan CT scan
 5. Monitor secara periodik irama jantung, tanda-tanda vital, skala nyeri, suara jantung dan
paru, tingkat kesadaran, perfusi perifer, intake dan output cairan, perubahan status
neurologis
6. Lakukan pemeriksaan radiologi seperti x-ray
7. Kolaborasi pemberian obat agen trombolitik sesuai dengan peraturan

 NIC : Intracranial Pressure (ICP) Monitoring

1. Monitor status neurologis klien
2. Monitor tekanan perfusi serebral
3. Lakukan posisi head up 300
4. Periksa pasien terkait skala nyeri
5. Kolaborasi pemberian obat untuk mempertahankan tekanan intrakranial pasien
6. Monitor tanda dan gejala peningkatan tekanan intracranial

Diagnosa Keperawatan No. 2 Nyeri Akut

 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien dapat
berkurang
 Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
 NOC : Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri
2 Skala nyeri
3 Ekspresi wajah

Keterangan :
 Melaporkan nyeri
1. ≥ 5 kali
2. 5 kali
3. 3 – 4 kali
4. 1 – 2 kali
5. Tidak pernah
  Skala nyeri
1. 9 – 10 : Nyeri sangat berat
2. 6 – 8 : Nyeri Berat
3. 3 – 5 : Nyeri sedang
4. 1 – 2 : Nyeri ringan
5. Tidak nyeri
 Ekspresi Wajah
1.
● ●

2. ● ●

3.
● ●

4.
● ●

● ●
5.

NIC : Pain Management

1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : skala nyeri, lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas / beratnya nyeri, danfaktor-faktor presipitasi.
2. Dorong pasien untuk mencari posisi yang nyaman
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ajarkan penggunaan teknik distraksi sebagai upaya manajemen nyeri.
5. Kolaborasi pemberian terapi analgesik
Diagnosa Keperawatan No. 3 Defisit Perawatan Diri : Mandi
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan klien mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyiapkan perlengkapan mandi
 Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
 NOC : Self-Care : Bathing
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mencuci muka
2 Membasuh bagian tubuh atas
3 Membasuh bagian tubuh bawah
4 Membersihkan area perineal
5 Mengeringkan tubuh
Keterangan Penilaian :
1 : Tidak mampu
2 : Dibantu orang lain >1
3 : Dibantu orang lain
4 : Dengan alat bantu
5 : Mandiri

 NIC : Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene

1. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri.
2. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
3. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan
4. Tempat handuk, sabun, deodoran, alat pencukur, dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping tempat tidur atau di kamar mandi
5. Menyediakan benda pribadi yang diinginkan (misalnya, deodoran, sekat gigi, sabun
mandi, sampo, lotion, dan produk aromaterapi)
6. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, menjaga
privasi, dan personal
7. Membantu menyikat gigi pasien
8. Membantu memandikan klien
9. Memantau integritas kulit pasien
10. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat melaksanakan perawatan diri.
Diagnosa Keperawatan No. 3 Ansietas
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan ansietas yang dirasakan klien
dapat berkurang
 Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
 NOC : Anxiety Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Monitor intensitas kecemasan
2 Mengurangi stimulus lingkungan yang
menyebabkan cemas muncul
3 Menggunakan koping yang strategis
4 Kontrol respon cemas

Keterangan :
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang – kadang
4. Sering
5. Selalu
 NOC : Knowledge : Stroke Management
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Faktor penyebab stroke
2 Pola penyakit iskemik
3 Tanda dan gejala penyakit iskemik
4 Penanganan penyakit
5 Kapan saatnya mendapatkan pengobatan
darurat
7 Efek dalam gaya hidup
8 Strategi untuk mengelola hipertensi
Keterangan Penilaian :
1 : Tidak tau
2 : Pengetahuan terbatas
3 : Pengetahuan sedang
4 : Pengetahuan cukup
5 : Pengetahuan baik
 NIC : Teaching : Disease Process
1. Kaji pengetahuan klien terkait penyakit stroke
2. Deskripsikan tanda dan gejala stroke
3. Identifikasi faktor penyebab stroke
4. Identifikasi perubahan kondisi fisik untuk pasien
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin dibutuhkan untuk mencegah timbulnya
komplikasi
6. Kaji bersama klien usaha apa saja yang telah dilakukan klien untuk menangani penyakit