Neurociencias y trastorno de personalidad borderline (BPD)

Como vimos en la primera clase, el cerebro crea constructos, somos capaces de ver la realidad.
Según como esté funcionando o estructurado el cerebro, es el constructo que vamos a ver. En este
caso de tipo de personalidad es distinto, disfuncional, alejado de la realidad. Como buen
constructo, a través de psicoterapia se puede ayudar a los pacientes. Como es una patología grave,
requiere de psicoterapia 1 o 2 años, en algunos casos de por vida.

En el trastorno de personalidad hay una discusión si es ambiental o genético-ambiental. Parece

que por los avances en genética, hay cierto grado de vulnerabilidad genética, pero el ambiente, los
traumas, el daño psicológico o físico es fundamental en el avance de esta patología.

El vínculo, el apego impactan sobre el neurodesarrollo, si este cerebro se activará más o menos, si
la amígdala crecerá más o menos, cuánta corteza pre-frontal tendrá. Entonces, es bien conocido
en salud mental, este tipo de pacientes tienen vinculaciones muy alteradas en la infancia,
impactando en la estructura y función del cerebro, posible de observar en neuroimágenes y NT.

Cualquier evento traumático que ocurra desde la infancia, al parecer tiene efecto sobre las
estructuras o áreas, siendo la más alterada el área frontolímbica, la última que termina de tener la
conformación histológica de un adulto, es decir, de madurar.

Este núcleo (amígdala) es fundamental. Pacientes manejan altos niveles de ansiedad y miedo. A
amígdala también participa en la rabia, de manera que el impulso rabioso también forma parte de
estos pacientes.

Corteza orbitofrontal (procesamiento emocional explícito): permite procesar en forma explícita las
emociones. Ahí es el foco de la psicoterapia en este tipo de personalidades. Si son capaces de
explicitar emociones, miedos, recueros, ansiedad, forma de ver la vida y la podemos contextualizar
y cambiar algunas frases, esta misma corteza orbitofrontal va a ir donde la amígdala, regularla, e
inhibir su activación, disminuyendo el estrés y el miedo, haciendo que vean la realidad distinta, a
pesar del daño desde su infancia.

Corteza cingulada anterior (atención sostenida, atención ejecutiva), en estos pacientes está
hiperactiva, está constantemente atento a la realidad, como un niño al que está atento en
cualquier momento a sufrir daño, se transforma en un adulto con hiperactividad de la amígdala y
de la corteza, para protegerse de peligros, reales o irreales.

Obviamente este tipo de patología tiene alteraciones subcorticales. Muchos funcionan a nivel
subcortical y les cuesta el procesamiento explícito verbal o el autoanálisis de sus situaciones,
porque toda la maquinaria subcortical está hiperactiva.

Este es un trabajo de (diapositiva 10) de neuro imágenes en que el grupo de Salvador et al a través
de RNM de reposo y funcional, logran separar alteraciones (60 pacientes con TPB, con 60
controles), lograron separar sustancia blanca y gris y ver las alteraciones que suceden. En la parte
de arriba (roja), diferencias estructurales entre control y alterado, especialmente a nivel frontal y
subcortical. En la segunda lo que más se observa es la alteraciones de la sustancia blanca, en
relación a disminución, es decir, se observa mayor disminución de la conectividad a nivel frontal.
Es decir, en fdRNM en reposo se aprecia a nivel estructural y funcional anormalidades en BPD en
temporolímbico y frontomedial como también en su conectividad. Puede ser reversible.

Diapositiva 11: se ven alteraciones en cuerpo calloso, principalmente.

Mejor control cognitivo de nuestro cerebro y de nuestra vida. Se ven alteraciones frontales y
subcorticales también, región de ganglios basales y amígdala y de la corteza cingulada anterior.

Diapositiva 12: Este es otro grupo de investigadores, con n de 24 controles y 24 pacientes. Se

observan que las regiones más alteradas generalizado menor densidad de la materia gris
(generalmente a base de axones y dendritas, no hay muerte de soma o neuronas, pero sí menor
densidad), principalmente en corteza frontal dorsal (control cognitivo), corteza cingulada (función
ejecutiva), posterior, lóbulo parietal derecho (algunos estudios de procesamiento visoespacial y
TPB, se observa en la clínica), lóbulo temporal (memoria, de repente se confunden con otros
síntomas) y corteza visual. Hay alteraciones de conectividad de menor densidad en áreas
esenciales para diversas funciones cognitivas. RNM en BPD mostró generalizada menor densidad
de la materia gris en comparación con controles, principalmente en la corteza frontal dorsal,
orbitofrontal, cingulada anterior y posterior, el lóbulo parietal derecho, el lóbulo temporal y en la
corteza visual.

Diapositiva 13: neurociencias, neuroimágenes y TPB, es de hace pocos años. Es difícil debido a que
muchos pacientes están en ambientes psicológicos y terapéuticos con poco contacto con personas
que estén trabajando en neurociencias. Ruocco logró hacer un metaanálisis, afirmando que la
reducción del volumen en amígdala e hipocampo como candidato a endofenotipo para BPD (pero
hipocampo se ve en varias patologías psiquiátricas) y la amígdala en realidad suele verse
hiperactiva.

Diapositiva 14: hay diversos modelos de entender los múltiples factores que implica esta
enfermedad. Lamentablemente es compleja, porque en la etiología participan múltiples factores,
es de análisis multifactorial.
 Genéticos
 Ambientales: estrés temprano, trauma, abandono.
 Recursos del ambiente: papá agresivo pero mamá protectora, depresión, disociación.

Se produce un fenotipo e ese individuo que crece, pero sus sistemas inmune y endocrino
conversan. Existen alteraciones endocrinas, por las alteraciones de amígdala y corteza cingulada
anterior, que impacta hipotálamo (eje del estrés) y en la serotonina (diversos sistemas implicados).
Todo esto, lo genético, ambiental, traumas y neuro hormonal, producen: desregulación
emocional, manejo del estrés y disfunción cognitiva (memoria).

Estos pacientes no son empáticos, por eso la dificultad con sus parejas, amigos, trabajo. Por los
efectos genéticos de monoaminas, de neuropéptidos, de descuido parental (abusivo/negligente,
otros traumas), se producen efectos epigenéticos, algunos genes se metilan, lo que implica que en
general tienen un acercamiento a otro ser humano inseguro y con mucho dolor intrapsíquico.

Hay una desregulación opioide/oxitocina, no es el único neuropéptido implicado. Produciendo

alteraciones interpersonales, con mucho rechazo y temor al abandono. Por eso son hiperreactivos
a representaciones compartidas, es muy simple que si ganan la copa América, es muy fácil que
empaticen. Pero cuando hay un esfuerzo por empatizar con otra persona, del salto al otro, hay
dificultades cognitivas. Les cuesta mantener relación de pareja estable, armoniosa, lanzan rechazo
a la primera sesión en terapia, etc. Un poco de la terapia es manejar y enseñar lo que es la
empatía. Se debe considerar que se está resolviendo una historia que viene de hace muchos años
atrás, que dejó marcas estructurales y funcionales en el cerbero de esa persona.

Esta alteración estructural y funcional, provoca una serie de síntomas como alta sensibilidad al
estrés, inestabilidad emocional y que frente a ciertas situaciones se presenta déficit cognitivo. El
procesamiento cognitivo de metanivel falla, especialmente si hay estrés en el ambiente, se pueden
producir síntomas agudos (alucinaciones, por falla en la corteza temporal auditiva y síntomas
paranoides), es muy raro que sean permanentes.

Antes de iniciar la psicoterapia, descartar patologías médicas, neurológicas, y ver el déficit

cognitivo de estos pacientes, porque según el nivel cognitivo es la psicoterapia, la profundidad o
rehabilitación.

Neuropsicología en TPB
El meta-análisis de Ruocco (2005) revisa 10 estudios con 488 participantes y separa las
evaluaciones cognitivas en seis dominios: atención, planificación, velocidad de planificación,
flexibilidad cognitiva y habilidades visuoespaciales.
La revisión encuentra diferencias significativas entre pacientes borderline y controles sanos en
múltiples dominios neuropsicológicos.
Las pruebas analizadas que puntuaron con efecto de tamaño alto, esto es con puntuación mayor o
igual a 0.8, fueron:
- Dominio de atención: Attentional Network Test (parte de atención ejecutiva y alerta), Digit Span.
Las que tuvieron más peso acá fueron atención ejecutiva y alerta. Es decir, para ingresar a
psicoterapia requieren buen nivel de atención.
- Dominio de planificación: torre de Londres. Planificación: muchos pacientes tienen dificultad en
su trabajo, no por la inestabilidad emocional, sino por el déficit cognitivo.
- Velocidad de procesamiento: un poco lentos en procesar lo que se les dice en la sesión. Se puede
medir con Trail Making test-A, Wais-R Digit Symbol, Stroop Test-Words.
- Flexibilidad cognitiva: Trail Making Test-B, World Fluency Test. Rigidez es muerte. Se les debe
enseñar a moverse flexiblemente en la realidad.
- Habilidades visuoespaciales: Figura de Rey, Spatial Recognition Test.
- Memoria y aprendizaje: la psicoterapia es esencialmente esto. Por eso se requiere un buen nivel.
Figura de Rey y Wesler Memory Scale.

A veces se diagnostica mal TPB cuando francamente es CI limítrofe o retardo mental. Por eso se
debe aplicar batería neuropsicológica primero.

Hay unos estudios que predicen a mayor disfunción ejecutiva, mayor suicidio. Predice el éxito del
tratamiento y adherencia a este. Si la paciente tiene mejor control cognitivo, va a controlarse
personalmente y asistirá a las sesiones individuales y grupales.

Problema de metanivel: en relación a atención. Hay problemas de inhibición en procesos

atencionales. Muchos usuarios, a través de diversas técnicas de meditación, permiten a esas
personas darse cuenta de su cerebro, como está disfuncional su cerbero y permite mejor manejo
de su vida.
Consenso en que la disfunción está a nivel frontolímico, procesamiento emocional alto. Como es
disfunción, es reversible.

Hay diversos test para medir disfunción ejecutiva. Tiene 12 preguntas simples, por ejemplo,
dificultad para evaluar la magnitud de mis problemas y definir mi porvenir. Según el porcentaje, se
puede guiar la psicoterapia. Test de influencia verbal para medir función ejecutiva.
Dos cuestionarios que precisan problemas en la vida diaria asociados con las conductas
disejecutivas. El primero es completado por el paciente y el segundo por su pariente o cuidador.
Tres puntajes:
- DEX sujeto
- DEX acompañante
- Conciencia de déficit

1) Evaluación de la flexibilidad cognitiva espontánea:

Test de Fluencia verbal (categorial y fonológica)
- Fonológica: palabras empezando por una letra dada.
- Categórica: palabras de una categoría semántica dada.

Anotación:
- nº de ítems producidos/minuto.
- Mantenimiento de la regla (trastorno del control).

2) Evaluación de la flexibilidad cognitiva reactiva:

Trail Making Test-A
- Medida de la velocidad motora
- Anotación: Tiempo TMT A, errores.

Trail Making Test-B (más difícil)

- Medida de la velocidad de procesamiento cognitivo y flexibilidad cognitiva.
- Anotación: Tiempo TMT B, Tiempo TMTB-A: índice de la velocidad de procesamiento
cognitivo, errores.

Evaluación de la inhibición: Test de Stroop. Mide atención e inhibición. Control cognitivo es

esencialmente inhibición, la corteza prefrontal lo inhibe.

Test de teoría de la mente, cognición social, estarán alterados en pacientes con TPB.