Você está na página 1de 332

Textos de Apoio

TNCC – Trauma Nursing Core Course


Provider Manual
Sixth Edition
ENA – 2007

2008
ÍNDICE

Pré-teste-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Trauma Nursing Core Course e Enfermagem em Trauma ---------------------------------------------------------- 7
Epidemiologia, biomecânica e mecanismos da lesão ---------------------------------------------------------------- 12
Avaliação inicial ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Via Aérea e Ventilação ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 47
Choque --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 64
Trauma Cranioencefálico ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 79
Trauma Ocular, Maxilofacial e Pescoço ---------------------------------------------------------------------------------- 99
Trauma torácico ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 118
Trauma Abdominal ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 133
Trauma Vertebro-Medular --------------------------------------------------------------------------------------------------- 149
Trauma Músculo-Esquelético ----------------------------------------------------------------------------------------------- 167
Trauma Tegumentar e Queimaduras ------------------------------------------------------------------------------------- 181
Populações especiais: Trauma na Grávida, Pediatria e Idoso------------------------------------------------------ 206
Catástrofe ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 230
Aspectos Psicossociais do Cuidar em Trauma ------------------------------------------------------------------------- 251
Transferência e Transporte do Traumatizado--------------------------------------------------------------------------- 264
Demonstração do Processo de Enfermagem em Trauma ----------------------------------------------------------- 272
Cenários de ensino de processo de enfermagem de trauma ------------------------------------------------------ 273
Intervenções na Via Aérea e Ventilação --------------------------------------------------------------------------------- 305
Cenários de ensino de via aérea e ventilação ------------------------------------------------------------------------- 316
Protecção vertebral, remoção de capacete e imobilização ---------------------------------------------------------- 325

2
PRÉ-TESTE

1 – A sequência correcta para a avaliação primária de uma pessoa vítima de trauma é:


a) Via aérea, ventilação, circulação, protecção da coluna cervical, disfunção neurológica, remoção das
roupas.
b) Circulação, via aérea, ventilação, protecção da coluna cervical, disfunção neurológica, remoção das
roupas.
c) Via aérea, protecção da coluna cervical, ventilação, circulação, disfunção neurológica, remoção das
roupas.
d) Remoção das roupas, disfunção neurológica, via aérea, protecção da coluna cervical, ventilação,
circulação.
Referência: Capítulo 3, Avaliação Inicial

2 – A sequência apropriada das intervenções para o doente cuja única lesão é uma coxa deformada,
dolorosa, e edemaciada:
a) Administração de oxigénio por máscara de alta concentração, punção de dois acessos venosos
periféricos de largo calibre e aplicação de uma tala de tracção.
b) Aplicação de um plano duro, punção de dois acessos venosos periféricos de largo calibre e aplicação de
uma tala posterior provisória no MI lesado.
c) Aplicação de uma tala de tracção, administração de oxigénio por máscara de alta concentração e punção
de dois acessos venosos periféricos de largo calibre.
d) Administração de oxigénio por máscara de alta concentração, punção de dois acessos venosos
periféricos de largo calibre e aplicação de um plano duro.
Referência: Capítulo 11, Trauma músculo esquelético

3 – A posição que maximiza a microcirculação de uma extremidade com suspeita de síndrome de


compartimento é:
a) Elevação da extremidade acima do nível da cabeça.
b) Virar o doente para o lado não afectado.
c) Elevação da extremidade ao nível do coração.
d) Colocar o doente em posição de Trendelenburg.
Referência: Capítulo 11, Trauma músculo esquelético

4 – O Serviço de Urgência está a receber 44 vítimas de um tornado. Um doente sem pulso ou respiração
deve ser triado para que área?
a) Departamento de emergência para medidas e suporte avançado de vida.
b) Área negra/morgue hospitalar para lesões não recuperáveis.
c) Área de cuidados mínimos.
d) Clínica ambulatória para feridos ligeiros.
Referência: Capítulo 14, Gestão de catástrofes

5 – Um tubo gástrico é inserido num doente de trauma para:


a) Administração de fármacos até estabelecimento de acessos venosos.
b)Descompressão gástrica para prevenção de vómito e consequente aspiração.
c) Teste do reflexo de vómito.
d) Lavagem de substâncias tóxicas suspeitas.
Referência: Capítulo 3, Avaliação Inicial

3
As questões 6 e 7 referem-se à seguinte informação:
Um passageiro sem cinto de segurança envolvido numa colisão traseira chega ao serviço de urgência num
veículo privado. Está pálido, frio, diaforético e inquieto. A tensão arterial é de 90/70 mmHg, pulso 120 b/m e
24 ciclos respiratórios por minuto. Os sons respiratórios são iguais bilateralmente, o abdómen está rígido e
os sons intestinais estão ausentes.

6 – Baseando-se nos factos apurados na avaliação, o enfermeiro deve suspeitar de:


a) Ruptura esplénica.
b) Contusão renal.
c) Tamponamento pericárdico.
d) Pneumotórax hipertensivo.
Referência: Capítulo 9, Trauma Abdominal

7 – O doente fica repentinamente mais inquieto e queixa-se de aumento da dificuldade respiratória. Os


sinais vitais neste momento são: tensão arterial 90/76 mmHg, pulso 140 b/m, e 32 ciclos respiratórios por
minuto. A intervenção de enfermagem prioritária é:
a) Obtenção de exames laboratoriais e radiográficos básicos.
b) Iniciar oxigenoterapia por máscara de alta concentração.
c) Preparar o doente para lavagem peritoneal diagnóstica.
d) Inserir tubo gástrico.
Referência: Capítulo 3, Avaliação Inicial

8 – A base da resposta fisiológica do corpo ao choque é:


a) Anormalidades na ventilação/perfusão.
b) Disfunção ventricular esquerda e do débito cardíaco.
c) Metabolismo celular anaeróbico devido à inadequada perfusão tecidular.
d) Vasodilatação e anormalidades na coagulação.
Referência: Capítulo 5, Choque

9 – Um doente de trauma está incapaz de manter a via aérea permeável. A entubação endotraqueal não foi
conseguida. A intervenção prioritária para este doente é:
a) Entubação nasotraqueal cega.
b) Inserção de combitube.
c) Cricotirotomia cirúrgica.
d) Ventilação com insuflador manual.
Referência: Capítulo 4, Via Aérea e Ventilação

10 – Um doente de trauma fica inquieto e agitado com cianose labial. A avaliação revela diminuição dos
sons respiratórios bilateralmente e veias jugulares não distendidas. A intervenção prioritária para este
doente é:
a) Obter de uma radiografia de tórax.
b) Administrar de oxigénio por máscara de alta concentração.
c) Puncionar dois acessos de largo calibre e infundir fluídos a um ritmo rápido.
d) Administrar de analgesia.
Referência: Capítulo 4, Via Aérea e Ventilação

11 – As respostas fisiológicas associadas ao pneumotórax hipertensivo são:


a) Diminuição da pressão intra torácica e aumento do débito cardíaco.
b) Aumento da pressão intra torácica e aumento do débito cardíaco.
c) Diminuição da pressão intra torácica e diminuição do débito cardíaco.
d) Aumento da pressão intra torácica e diminuição do débito cardíaco.
Referência: Capítulo 8, Trauma Torácico

4
12 – Uma mulher de 22 anos de idade foi encontrada inconsciente com uma ferida penetrante causada por
um picador de gelo, na região torácica à esquerda ao nível da 5ª costela. O enfermeiro deve suspeitar de
qual das seguintes lesões?
a) Tamponamento pericárdico.
b) Laceração da artéria peroneal.
c) Laceração hepática.
d) Hérnia diafragmática.
Referência: Capítulo 8, Trauma Torácico

13 – Os dois componentes da Pressão de Perfusão de Cerebral (PPC) são:


a) Pressão Arterial Média (PAM) e Pressão Intracraneana (PIC).
b) Pressão Arterial Sistólica e Débito Cardíaco.
c) Volume Sistólico e Resistência Vascular Periférica.
d) PaO2 e PaCO2.
Referência: Capítulo 6, Trauma Craneoencefálico

14 – Qual das seguintes intervenções é a prioridade inicial para um doente com suspeita de lesão cervical:
a) Iniciar fluídos intravenosos para reposição de volume.
b) Administrar oxigénio suplementar.
c) Protecção e/ou imobilização da coluna cervical.
d) Inserir tubo gástrico.
Referência: Capítulo 10, Trauma Vertebro-Medular

15 – A intervenção prioritária para um doente com trauma facial é:


a) Aplicar penso nas lesões com hemorragia incontrolável.
b) Estabilizar a coluna cervical.
c) Desobstruir a via aérea.
d) Administrar fluídos intravenosos.
Referência: Capítulo 7, Trauma Ocular, Maxilo-facial e do Pescoço

16 – Um doente com 50 Kg com queimaduras de 2º Grau em 40% da superfície corporal. Qual a quantidade
de fluídos que deve ser infundida até às 6 horas, tendo a queimadura ocorrido às 22 horas?
(usar a relação 4ml/Kg/% de TSB)
a) 4000 ml.
b) 2000ml.
c) 8000 ml.
d) 500 ml.
Referência: Capítulo 12, Trauma dos Tegumentos e Queimaduras

17 – Se não for possível estabelecer rapidamente um acesso venoso numa vítima pediátrica em choque, o
enfermeiro deve:
a) Continuar a tentar colocar acesso venoso
b) Estabelecer linha intra-óssea
c) Colaborar na colocação de acesso venoso central
d) Parar todas as atitudes e chamar a equipe de acesso intravenoso

18 – A causa primária epidemiológica de lesões em doentes idosos é:


a) Envenenamento
b) Colisões de veículos motorizados
c) Suicídio
d) Quedas
Referência: Capítulo 13, Populações Especiais: Grávida, Pediatria e Geriatria

5
19 – Como deve o enfermeiro dar suporte a um indivíduo que está a vivenciar o luto pela morte de um
familiar?
a) Usando palavras como “expirou” ou “deixou-nos” quando se refere ao ocorrido
b) Nunca usando o silêncio quando notifica a morte
c) Reforçando a realidade e demonstrando aceitação pelo corpo, mesmo estando severamente lesionado
d) Usando afirmações como “Foi realmente o melhor”
Referência: Capítulo 15, Aspectos Psicossociais do Cuidar em Trauma

20 – Antes da transferência inter hospitalar, o enfermeiro deve:


a) Administrar analgesia e ansiolíticos prescritos
b) Proteger as queimaduras extensas com compressas frescas com soro
c) Aconselhar a família a seguir proximamente a ambulância até ao hospital de destino
d) Irrigar as queimaduras térmicas com solução antibiótica
Referência: Capítulo 16, Transferência e transporte

RESPOSTAS DO PRÉ-TESTE
1 C 6 A 11 D 16 A
2 A 7 B 12 A 17 B
3 C 8 C 13 A 18 D
4 B 9 D 14 C 19 C
5 B 10 B 15 C 20 A

6
Capítulo 1
Trauma Nursing Core Course
e Enfermagem em Trauma

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser
capaz de:
• Definir Enfermagem em Trauma
• Discutir a abordagem de Enfermagem em trauma
• Descrever o objectivo do Trauma Nursing
Core Course
• Identificar quatro funções
associadas à
Enfermagem em
trauma

Prefácio

É fortemente sugerido que o formando leia o capítulo seguinte antes de frequentar o Trauma Nursing Core
Course (TNCC). Este capítulo irá ser referido durante a introdução e antes das outras aulas.
O conhecimento do processo de enfermagem serve de base para a compreensão do formato do TNCC e da
abordagem de enfermagem utilizada para prestar cuidados aos doentes com trauma.

7
INTRODUÇÃO • Empírico – Qual é a base científica para a minha
acção?
O Trauma é a maior ameaça imediata e muitas
• Ético – Existe um princípio ético que conduz a
vezes a longo prazo para a saúde dos indivíduos.
minha acção?
Nos Estados Unidos, apesar dos esforços na
sensibilização pública e na prevenção de lesões, o • Estético – As minhas acções criam arte?
trauma continua a ser a primeira causa de morte de
• Conhecimento Pessoal – Sei o que faço; faço o
pessoas com menos de 44 anos de idade.
que sei?
Os enfermeiros, trabalhando numa variedade de
locais, têm um papel integral na avaliação e Em 2003 a American Nurses Association Nursing’s
tratamento de doentes com lesões traumáticas. O Social Policy Statement evitam uma única definição
Trauma Nursing Core Course, desenvolvido pela de enfermagem. É sugerido que as seguintes quatro
Emergency Nurses Association, serve de base para características sejam identificadas em qualquer
uma abordagem estandardizada para os cuidados definição de enfermagem:
iniciais em trauma. Este capítulo descreve a filosofia • Reconhecimento de todas as respostas que uma
da enfermagem em trauma, as funções e pessoa pode ter a uma experiência de doença
responsabilidades de um enfermeiro de trauma, (lesão)
bem como os antecedentes e a organização do
• Integração de informações objectivas e subjectivas
TNCC e do manual.
• Utilização de conhecimentos científicos ou
FILOSOFIA DA ENFERMAGEM empíricos para diagnosticar e intervir
EM TRAUMA • Utilização de uma relação de ajuda para promover
a saúde e a recuperação
A disciplina de enfermagem em trauma delimita
as diferentes funções que os enfermeiros
em trauma têm através do continuum do cuidado: Princípios Orientadores
desde o primeiro encontro com o doente com
trauma através das fases de ressuscitação, Após de analisar o impacto internacional das lesões
aguda, imediata e pós-aguda. O conhecimento traumáticas, nacional e internacionalmente, e o
é a base de qualquer disciplina. A enfermagem potencial para contribuições positivas pelos
utiliza o conhecimento da ciência, da tecnologia profissionais de enfermagem no cuidado ao doente
e de disciplinas não específicas bem como da com trauma, a Emergency Nurses Association
intuição e das experiências de enfermagem formulou os seguintes princípios orientadores:
passadas. 1. A optimização dos cuidados aos doentes com
A enfermagem faz a utilização do conhecimento trauma é melhor alcançada num trabalho de
enquanto mantém o respeito e o balanço equipa em que todos os membros utilizam uma
da unicidade do indivíduo e das respostas abordagem sistemática, estandardizada nos
daquele indivíduo ao evento traumático. cuidados ao doente lesado.
A ética, ou conhecimento moral, ajuda o 2. Os enfermeiros de urgência são membros
enfermeiro em trauma a distinguir o certo essenciais da equipa de trauma. A morbilidade e
do errado. O conhecimento estético dá significado mortalidade dos doentes com trauma podem ser
à forma como os enfermeiros em trauma significativamente reduzidas através da formação
vivenciam as situações, processam-nas de enfermeiros, com preparação para prestarem
intuitivamente e por fim prevêem soluções e competentemente cuidados aos doentes com
respostas para a experiência de um doente de trauma.
trauma. 3. A Emergency Nurses Association e os seus
O conhecimento pessoal é o conhecimento de si constituintes têm a responsabilidade de facilitar
próprio e dos outros, que é adquirido ao longo do oportunidades para a educação contínua
tempo, contribuindo para a capacidade dos relacionada com trauma para enfermeiros que
enfermeiros em trauma utilizarem o seu próprio eu prestam cuidados a doentes com trauma.
terapeuticamente. Os quatro padrões de 4. A Emergency Nurses Association apoia a
conhecimento com as questões correspondentes prevenção e controlo que é colaborativo,
que nos podem responder são: identifica problemas específicos em
determinadas populações, utiliza base de dados

8
e relaciona as três formas de prevenção fornecendo apoio psicossocial, e educar
(engenharia/tecnologia; coacção/legislação e o doente e a sua família. A relação
formação/comportamento). enfermeiro-doente sugere que a
"competência profissional" que a relação
Funções e Responsabilidades da gera para o enfermeiro está efectivamente a
ser dada pelo doente em troca de conhecimentos
Enfermagem em Trauma
e autocuidado. Com uma visão holística,
o enfermeiro em trauma desenvolve-se
O âmbito da enfermagem em trauma abrange
profissionalmente no relacionamento
a avaliação, as intervenções e a avaliação
com os doentes, famílias e muitas vezes
dos doentes numa variedade de locais, incluindo
com as comunidades.
o ambiente pré-hospitalar, comunidades
3. Documenta os cuidados ao doente de trauma.
hospitalares, e os designados centros de trauma.
A documentação dos cuidados prestados
De acordo com o local, a enfermagem em trauma é
e da resposta do doente durante a fase de
colaborativa e envolve diferentes funções e
reanimação ou estadia no serviço de
responsabilidades. As funções e as
urgência é uma parte essencial da comunicação
responsabilidades que o enfermeiro em trauma
necessárias para garantir uma transferência
assume incluem o seguinte
do doente do serviço de urgência para
1. Determina, gere e coordena os cuidados.
outra unidade, intra ou extra hospitalar.
Em alguns locais, o enfermeiro é o primeiro
A documentação oportuna, precisa e
profissional de saúde a interagir com o doente
apropriada é importante num continuum
com trauma e pode ser o único responsável por
de cuidados em trauma, porque os doentes
completar a avaliação inicial do doente e
frequentemente regressão ao serviço
desenvolver um plano de cuidados. Em outros
de urgência depois dos procedimentos
locais, as funções do enfermeiro como membro
diagnósticos ou mais tarde para
da equipa de trauma que pode incluir
cuidados posteriores. A documentação
emergencistas, cirurgiões gerais, ou ambos;
dos cuidados de enfermagem proporciona
residentes, e auxiliares de acção médica, cada
uma importante fonte de informação para
um com responsabilidades institucionais
bases de dados (como os registos de trauma),
específicas durante a ressuscitação em trauma.
bem como para avaliação da extensão,
O enfermeiro em trauma é responsável
adequação, qualidade e rapidez no atendimento.
pela liderança e direcção das actividades de
A análise do desempenho da equipe
enfermagem para o doente com trauma.
de trauma serve como um recurso
O enfermeiro em trauma é também responsável
importante para a identificar necessidades
pela comunicação com os membros da
de formação dos profissionais, mudanças
equipa prestadora de cuidados fora do
na prática, tópicos para investigação e
serviço de urgência (ex: unidade de cuidados
indicadores de prevenção de lesões.
intensivos, bloco operatório, unidade de cuidados
4. Avalia a investigação e incorpora os
intermédios) e o pessoal médico e de
resultados importantes na prática.
enfermagem de outras unidades para
Como em todas as áreas da enfermagem, a
onde o doente poderá ser transferido. O
enfermagem em trauma deve ser baseada na
enfermeiro em trauma é muitas vezes o
evidência. Os enfermeiros em trauma devem
coordenador da equipa responsável por
assegurar-se que os diagnósticos e intervenções
organizar, através de boas capacidades de
terapêuticas baseiam-se nas últimas
comunicação, os cuidados aos doentes
recomendações da investigação. Em alguns
com trauma.
locais, os enfermeiros podem ter a oportunidade
2. Estabelece e promove uma relação
de participar na investigação em cuidados em
enfermeiro-doente para providenciar
trauma. As funções do enfermeiro em trauma
cuidados.
podem incluir a colaboração na obtenção do
A relação enfermeiro-doente não promove
consentimento informado de um doente ou
apenas os cuidados prestados directamente ao
familiar, a participação na implementação de
doente, mas também promove a formação e a
protocolos de intervenção específicos de
prevenção de lesões do doente. Os enfermeiros
investigação, a colaboração na colheita e análise
em trauma podem ser responsáveis pela
de dados para um protocolo, ou a apresentação
comunicação do plano global de cuidados,
ou publicação da investigação.

9
TRAUMA NURSING CORE COURSE em todas as estações práticas é necessária para a
conclusão do curso. As estações práticas
Em resposta aos princípios orientadores apresentadas são:
enumerados na secção Filosofia de Enfermagem • Processo de Enfermagem de Trauma
em Trauma deste capítulo, a Emergency Nurses
• Respiração e Ventilação
Association desenvolveu o Trauma Nursing Core
Course (TNCC), para divulgação nacional e • Protecção da coluna, remoção do capacete e
internacional como um meio para identificar padrões imobilização
de cuidados de enfermagem com base nos actuais
conhecimentos relacionados com o trauma. O A avaliação dos alunos inclui um teste escrito de
primeiro TNCC foi apresentado em 1986. escolha múltipla e a avaliação da estação prática
Actualmente, o TNCC esta disponível nos Estados Trauma Nursing Process. Estas avaliações são
Unidos e em mais de onze países. concebidas para avaliar a aquisição de
conhecimento cognitivo, competências importantes
Objectivo e pensamento crítico.
Para completar com sucesso a TNCC, o formando
O objectivo do TNCC é apresentar um nível de deverá atingir um mínimo 80% no teste escrito,
conhecimento básico e competências psicomotoras participar activamente em todas as estações
para a avaliação inicial e tratamento de doentes práticas, e demonstrar todos os passos críticos e no
com lesões traumáticas. A ênfase é colocada no mínimo 70% de todos os passos na avaliação da
processo sistemático e padronizado para a estação prática Trauma Nursing Process
avaliação inicial. As estações psicomotoras facilitam
a integração do conhecimento cognitivo e Formandos
capacidades psicomotoras num cenário que simula
situações de doentes com trauma. A Estação de Os enfermeiros interessados na prestação de
Trauma Nursing Process (Processo de Enfermagem cuidados iniciais ao doente com trauma irão
em Trauma) foi desenvolvida no sentido de reforçar beneficiar com a participação no TNCC.
a avaliação sistematizada de um doente com O objectivo do curso é fornecer conhecimentos e
trauma. aptidões práticas pela implementação do processo
É intenção do TNCC reforçar as capacidades de enfermagem de trauma. As situações práticas
dos enfermeiros para avaliar rápida e pretendem colocar-nos perante simulações de
adequadamente as respostas do doente ao evento trauma, de forma a desenvolvermos decisões
traumático e para trabalhar dentro no contexto de assertivas para a situação apresentada; com isso
uma equipa de trauma. Prevê-se que os espera-se diminuir a morbilidade e mortalidade
conhecimentos e as competências adquiridas no nestas situações.
TNCC, em última análise, irão contribuir para uma Recomenda-se que um enfermeiro tenha no mínimo
diminuição da morbilidade e mortalidade associadas 6 meses de experiência clínica no serviço de
ao trauma. urgência antes de frequentar o curso. Assume-se
que o formando tenha uma compreensão da
Descrição do Curso terminologia dos cuidados iniciais em trauma e
esteja familiarizado com os equipamentos
padronizados. Se o formando é um principiante na
O Trauma Nursing Core Course (TNCC) está
enfermagem em trauma, o conteúdo do curso, e as
concebido para fornecer ao aluno conhecimento
estações práticas irão lhe fornecer informações e
cognitivo e competências psicomotoras. O processo
práticas pertinentes num ambiente de
de enfermagem em trauma está presente em todos
aprendizagem.
os capítulos e nas estações práticas. Os
O TNCC apenas pode ser oficialmente frequentado
participantes recebem crédito de horas de formação
por enfermeiros. Os técnicos de emergência, os
contínua por frequentarem o curso.
médicos assistentes ouos alunos de enfermagem
As aulas e as estações práticas são apresentadas
podem desejar, e ser encorajados a assistir ao
por instrutores TNCC acreditados e instrutores
TNCC; contudo, eles não serão avaliados nem
TNCC candidatos. O conteúdo da aula esta
certificados.
organizado para fornecer o aluno o conhecimento
suficiente para as estações práticas. A participação

10
Organização do Manual do TNCC • Estações Práticas – São apresentados cenários
para as estações práticas da via aérea e
O manual do TNCC está concebido para reforçar e ventilação; protecção da coluna, remoção do
suplementar o conteúdo das aulas e das estações capacete e imobilização; e processo de
práticas. Para melhorar a aprendizagem, os enfermagem em trauma. Cada estação apresenta
capítulos (quando relevante) estão apresentados objectivos gerais para serem utilizados no cuidado
num formato consistente ao longo do manual, como ao doente com trauma e os passos da
o seguinte: demonstração prática.
• Objectivos – Para enfatizar os conceitos mais • Índice – O índice ajuda os formandos a encontrar
importantes, são enumerados os vários objectivos tópicos rapidamente.
que os alunos deverão ser capazes de atingir na
conclusão de cada capítulo/aula.
SUMÁRIO
• Introdução – A introdução reune informação
atendendo à epidemiologia, mecanismos de lesão O trauma é uma ameaça major para a saúde e para
e biomecanismos bem como uma revisão das o bem-estar económico dos indivíduos,
lesões comuns e associadas. comunidades e países em todo o mundo. Uma
• Revisão Anatómica e Fisiológica – Na maioria abordagem coordenada, multidisciplinar e
dos capítulos, uma breve revisão dos conceitos sistematizada na avaliação inicial e no tratamento
anatómicos e fisiológicos relevantes é do trauma é essencial para assegurar resultados
apresentada para promover a compreensão do óptimos e minimizar a morbilidade e a mortalidade.
processo de lesão para as lesões especificas A Emergency Nurses Association acredita que o
descritas. Este material não irá ser abordado conhecimento e as competências apresentadas no
durante as aulas nem avaliado no teste de múltipla Trauma Nursing Core Course irão capacitar os
escolha. enfermeiros para avaliar sistematicamente o doente
com trauma, para intervir ou colaborar nas
• Fisiopatologia como uma Base para Sinais e intervenções, e trabalhar num contexto de equipa de
Sintomas – Os conceitos fisiopatologicos estão trauma.
apresentados para explicar as respostas Apesar do progresso significativo na prevenção e
fisiológicas do organismo há lesão e os sinais e controle das lesões, o trauma continua a ser a
sintomas associados. principal causa de incapacidade. O empenho e
• Lesões Seleccionadas – São descritas as lesões esforços contínuos para melhorar a vigilância das
que mais frequentemente ocorrem ou as que lesões, a investigação, o desenvolvimento do
ameaçam a vida associadas a um sistema sistema de trauma e o apoio governamental para a
particular do corpo, simultaneamente com os seus prevenção de lesões e cuidados em trauma
sinais e sintomas. continuam a ser uma prioridade de topo.

• Cuidados de Enfermagem – A sequência básica


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
do processo de enfermagem é utilizada para
organizar os princípios dos cuidados de Ver páginas 4 e 5 do livro:
enfermagem para incluir a avaliação, a analise, o TNCC – Trauma Nursing Core Course,
planeamento, a avaliação e a reavaliação. Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
• Sumário e Referências – Cada capítulo termina
com um breve resumo dos aspectos principais e
uma secção de referências actualizadas, incluindo
Web sites.
• Análise, Diagnósticos de Enfermagem,
Intervenções e Resultados Esperados – Cada
capítulo tem um apêndice específico para a lesão
ou tópicos abordados.
O manual do TNCC também inclui os seguintes
recursos:

11
Capítulo 2
Epidemiologia, Biomecânica
e Mecanismos da Lesão

Objectivos  
Na conclusão desta
leitura, o formando deve
ser capaz de:
• Definir o termo Trauma
• Identificar características
epidemiológicas associadas ao
trauma
• Descrever as respostas
do corpo à
transferência
de energia
do meio e os
efeitos nos
tecidos humanos
• Identificar potenciais
lesões que podem ocorrer a
partir de mecanismos específicos e padrões de lesão
• Descrever como um programa de prevenção de traumatismos pode
diminuir a ocorrência dos mesmos num grupo seleccionado

12
INTRODUÇÃO • Lei de Conservação da Energia: A energia não se
cria nem se destrói. Apenas pode mudar de uma
Trauma é definido como uma lesão nos tecidos e forma para outra
órgãos humanos, resultado da transferência de
• 2ª Lei de Newton: Forças de igual massa
energia do meio. As lesões são causadas por um
multiplicam-se por aceleração ou desaceleração
tipo de energia que está para além do limite de
tolerância do corpo. A epidemiologia do trauma é o • Energia Cinética (KE):
estudo da distribuição do trauma nas populações, KE = ½ massa (M) x Velocidade ao quadrado (V2)
os tipos de lesões determinantes, e as causas e O Mecanismo de Lesão refere-se à transferência de
factores de risco associados. energia de uma força externa para o corpo humano.
Eventos traumáticos raramente são “acidentais”, e A extensão desta lesão é determinada pelo tipo de
por isso o termo “acidente” deixou de ser usado na energia aplicada (fechada, penetrante, térmica,
literatura do trauma. Muitas mortes traumáticas e etc.), velocidade de transferência e parte do corpo
lesões não acontecem por acaso e podem ser atingida. A energia é o agente que causa a lesão
preveníveis. Como resultado nesta mudança de física. As fontes de energia podem ser
pensamento, a frase “colisão de veículo motorizado” mecânica/cinética, térmica, química, eléctrica, e
(MVC) substitui a frase “acidente de veículos radiante. O afogamento é uma circunstância
motorizados” (MVA), e os traumatismos são agora especial onde o agente ou causa de lesão/morte
classificados como intencionais (suicídio ou ocorre por falta de oxigenação (tabela 2.1 / figura 2.1).
homicídio) e não intencionais (colisão de veículos A energia mecânica é o agente mais comum de
motorizados ou quedas). lesão na colisão de veículos motorizados, colisão de
motociclos, quedas e trauma penetrante.
EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA Os cuidados médicos a uma vítima de trauma
podem dividir-se em 3 fases (pré-colisão, colisão e
A secção seguinte deste capítulo, Epidemiologia pós-colisão). Este modelo é também denominado
do trauma (que se refere apenas aos Estados distribuição trimodal de como ocorre uma lesão.
Unidos) não será abordada durante a aula. Contudo • Pré-colisão
sugere-se que o aluno leia esta secção ou a secção Refere-se a todos os eventos que conduzem ao
relevante no Anexo 2-A, antes do TNCC para acidente. Estes podem envolver abuso de
adquirir conhecimentos acerca das estatísticas substâncias, condições médicas pré-existentes,
epidemiológicas da incidência do Trauma. Consulte condições climatéricas, falta de bom senso, etc.
Apêndice 2-A, manual, pág., Epidemiologia do
Trauma em Países seleccionados, no final do • Colisão
capítulo, sobre informação fornecida por outros Refere-se à transferência de energia. Inicia-se
Países além dos Estados Unidos. com o 1º impacto e continua até todos os impactos
estarem completos e a maior quantidade de
energia tenha sido dissipada.
Biomecânica e Mecanismos de Lesão
• Pós-colisão
Os termos biomecânica, cinética e mecanismo de Começa logo que a energia tenha sido absorvida e
lesão, são muitas vezes utilizados de forma o doente tenha sofrido lesão. Também envolve
indistinta, embora tenham na realidade significados pessoal do pré hospitalar que tenha prestado
diferentes. A biomecânica refere-se ao estudo dos cuidados ao doente lesionado.
princípios da acção das forças e seus efeitos.
Energia Mecânica
Cinética é um ramo da mecânica (transferência de
As lesões resultantes da colisão de veículos
energia) que se refere ao movimento e não
motorizados (CVM), quedas, armas de fogo ou outra
considera os conceitos de força e massa do objecto
fonte de movimento resulta da energia mecânica
ou corpo. É o processo que determina as lesões
que é descarregada na vítima e a
resultantes das forças e movimentos envolvidos.
resposta/resistência do corpo a essa energia.
Este conceito é baseado nos princípios
A energia que excede a resistência corporal pode
fundamentais da física:
causar lesão em um dos 4 tipos de tecido humano:
• 1ª Lei de Newton: Um corpo em repouso
epitelial, conjuntivo, muscular e nervoso (tabela 2.2).
permanecerá em repouso. Um corpo em
O tipo de tecido lesado é importante pois cada
movimento permanecerá em movimento até sofrer
tecido e estrutura têm diferentes respostas e
a acção de uma força exterior
tolerância à descarga de energia.

13
Tabela 2.1: Fontes de Energia Forças Externas Associadas à Energia
e Mecanismo de Lesão
Mecânica e Objectos em Movimento
Agente Mecanismo de Lesão
A energia mecânica resultante da colisão de
Mecânica Colisão de veículo motor
Colisão de motociclo veículos motorizados (CVM) ou quedas afecta o
Armas de fogo, quedas, agressões organismo através de forças de desaceleração,
Térmica Calor, vapor, fogo forças de aceleração ou a combinação de ambas.
Química Toxina animal e vegetal A quantidade de força produzida por um corpo ou
Substâncias químicas
um objecto depende da massa desse corpo ou
Eléctrica Energia doméstica ou industrial
Raios (trovoada) objecto e da velocidade a que se movimenta. Tanto
Radiação Solar (IR e UV) objectos animados, ocupantes de um veículo
Som motorizado em movimento, e objectos inanimados,
Electromagnéticas (Rx) veículo motorizado ou motociclo viajando a qualquer
Nuclear
velocidade, têm energia. Tanto a massa como a
Privação de O2 Afogamento
Asfixia por inalação de substâncias velocidade contribuem para o aumento de energia
tóxicas (CO) de um objecto em movimento, embora a velocidade
tenha maior influência. Se a massa de um objecto
Figura 2.1: Fontes de Energia dobrar, a energia também é dobrada. Contudo, se a
velocidade é dobrada a energia é quadruplicada;
quanto mais rápido a vítima ou o objecto se movem
(velocidade), maior é a energia de impacto.

Forças de Desaceleração
Força que pára ou diminui a velocidade da vítima ou
objecto em andamento. Quando um objecto
desacelera ou diminui a velocidade até zero, a
energia no impacto é dissipada e absorvida à volta
do local de impacto. Quando se tem uma queda e
se bate no chão, os tecidos absorvem parcialmente
a mudança súbita (desaceleração) no impacto.
Quando o corpo em movimento pára, como numa
queda ou num embate automóvel, a energia
descarregada nos tecidos humanos podem causar
danos devido às forças de desaceleração.
O automóvel desacelera e imobiliza-se devido ao
impacto do veículo. Uma vez em contacto com uma
superfície imóvel, como uma janela ou coluna, a
vítima também acaba por parar, dissipando a
energia adicional. Durante um embate ou queda, o
corpo desacelera mas nem todas as estruturas do
corpo desaceleram ao mesmo tempo; a forma como
algumas estruturas estão fixas no corpo predispõe a
diferentes tipos de lesão por desaceleração.
É possível existirem diferenças entre a taxa de
desaceleração do corpo como um todo e algumas
partes específicas deste. Dois locais anatómicos
susceptíveis de lesão por causa deste tipo de força
são a aorta torácica descendente e o duodeno.
Tabela 2.2: Tipo de Tecidos A aorta torácica descendente está parcialmente fixa
Tipo Exemplo
à artéria pulmonar esquerda pelo ligamentum
Epitelial Pele, traqueia, mucosas arteriosum (remanescente da circulação fetal) e
Conjuntivo Cartilagens, ossos, ligamentos sujeito à secção parcial ou total devido a forças de
Múscular Miocárdio, estriado, liso desaceleração.
Nervoso Neurónios, glia Forças similares podem causar lesão do duodeno
retroperitoneal (2ª, 3ª e 4ª secção) ou no jejuno

14
junto ao ligamento de Treitz (uma faixa fibrosa na esticados e deformados como resultado da carga de
flexão duodenojejunal). Se o ligamento de Treitz é energia. Alguns órgãos como o baço e o fígado têm
“stressado”, ao mesmo tempo o piloro fecha, o uma elasticidade mínima e podem romper. Certos
duodeno na área onde deixa o estômago, pode ossos podem resistir melhor a descargas de energia
sofrer um aumento da pressão intralúmen, podendo e forças, do que outros. O fémur, esterno, escápula
resultar numa perfuração do intestino. e 1ª e 2ª costelas pertencem a esta categoria.
O conteúdo craniano está protegido pelas meninges
Forças de Aceleração e pelo osso. Contudo a rigidez e protuberâncias do
Aceleração é um aumento na velocidade. crânio podem danificar o córtex e a superfície
Um peão parado ou em movimento lento que é cerebral. Isto verifica-se quando o cérebro embate
abalroado por um carro, ou o passageiro de um na abóbada craniana num contra golpe. Uma
automóvel em marcha lenta que sofre um embate pancada na parte de trás da cabeça pode causar
traseiro por outro veículo mais rápido pode sofrer contusões frontais, quando o cérebro embate na
lesões de aceleração no seu corpo. Algumas lesões porção interna do crânio anterior.
de embates automóveis podem resultar da
combinação das forças de aceleração e de Tipos de Lesão
desaceleração. Uma forma de categorizar lesões resultantes da
transferência de energia mecânica, é determinar se
Outras Forças a energia causa interrupção na continuidade
Balas, facadas e objectos empalados são exemplos cutânea. Feridas abertas ou penetrantes rompem a
de objectos em movimento com quantidades pele, enquanto nas contusões ou feridas fechadas,
variadas de energia. A quantidade de energia é a pele fica íntegra. A energia associada ao trauma
dependente da velocidade com a qual o objecto fechado é mais espalhada à volta da zona de
atinge a vítima e da massa do objecto. Explosões impacto, mas pode ser absorvida pelas estruturas
são outro tipo de forças que causam lesões nos subjacentes.
tecidos. As lesões resultam do contacto com a luz, Um segundo método de categorizar as lesões é
calor e/ou pressão (ou das três). As forças determinar se a agressão aos tecidos foi primária ou
explosivas podem levar a feridas fechadas, secundária. Uma lesão primária é o resultado
penetrantes ou queimaduras. directo do impacto de energia (térmica, eléctrica,
mecânica, etc.) nos tecidos ou órgãos. Lesão
secundária resulta de isquemia, edema, ou
Forças Internas Associadas a Energia
hemorragia que se desenvolve como resultado de
Mecânica e a Objectos em Movimento uma lesão primária.
À medida que a energia é descarregada no corpo,
as forças internas de tensão e stress são exercidas
Trauma Fechado
no corpo, à medida que os tecidos alteram as suas
A maioria das lesões fechadas estão associadas a
dimensões. Stress é definido como “forças
colisões de veículos motorizados, colisões de
aplicadas que deformam o corpo, ou as forças
motociclos, assaltos e quedas. Devido à vastidão
iguais ou opostas com as quais o corpo resiste”.
destes mecanismos, muitas variáveis podem
O grau em que certos tecidos são danificados
contribuir para o aumento ou diminuição da
depende da resistência dos tecidos à descarga da
gravidade da lesão. Por exemplo, as lesões
energia. O Stress pode ser:
resultantes da colisão de veículos motorizados
• de Tensão, onde as células dos tecidos
variam de acordo com a localização da vítima no
são separadas
veículo, velocidade de impacto, distância de
(ex: estiramento na cápsula esplénica)
imobilização, tipo de veículo, ponto de impacto,
• de Compressão, onde são pressionadas em barreiras de estrada ou de auto-estrada e uso de
conjunto (ex: fractura cominutiva) sistemas de contenção.
• de Partilha, resultante de uma força tangencial
(ex: ruptura da aorta) Trauma Penetrante
Uma ferida penetrante ocorre quando há apenas
O dano tecidular ou deformação resultante do uma ferida de entrada. Uma ferida perfurante ocorre
stress, dependendo das propriedades particulares quando um objecto passa completamente através
do tecido envolvido. Por exemplo, por causa das do corpo, resultando numa ferida de entrada e numa
suas fibras elásticas, os músculos podem ser ferida de saída.

15
Setenta e oito por cento de toda a mortalidade por Queimaduras
trauma penetrante nos EUA ocorrem em A lesão tecidular nas queimaduras resulta
comunidades urbanas. Nos meios urbanos o trauma da coagulação das proteínas celulares
penetrante resulta de armas de fogo ou objectos como resultado do calor produzido por energia
afiados, que tanto corta como perfura. Nos meios térmica, química, eléctrica ou radiante. Para
rurais, os veículos de transferência de energia são uma melhor compreensão das queimaduras
animais, máquinas, veículos motorizados, consultar o capítulo 12.
equipamentos de alta pressão, armas de fogo e
objectos e materiais afiados. Um Estudo das Lesões Lesões por Explosivos
em Regiões Rurais descobriu que as lacerações
Embora as lesões por explosivos estejam
são as lesões mais comuns, seguidas de
associadas com militares e terrorismo, elas podem
perfurações, amputações e lacerações/perfurações
ser encontradas em diversos meios. Elas podem
em conjunto.
ocorrer em meios industriais (minas, armazéns, etc.)
e em circunstâncias que envolvem explosivos
Afogamento e Lesões Relacionadas (trabalhos com explosivos, situações militares,
com Água terrorismo). Explosivos podem ser definidos como
Afogamento é a 3ª causa de morte não intencional materiais que são rapidamente convertidos em
nos Estados Unidos. O sexo masculino conta cerca gases quando detonados. Lesões por explosão
de 78% de todos os incidentes de afogamento. descrevem a decomposição gasosa e o dano que
Embora os casos de afogamento tenham diminuído ocorre no organismo que é sujeito ao campo de
ligeiramente, o afogamento continua responsável pressão produzido por uma explosão.
pela segunda causa de lesão/morte em crianças Explosão é caracterizada pela libertação de grandes
com idades compreendidas entre 1 e 14 anos. quantidades de energia sob a forma de pressão e
Muitas crianças com idade inferior a 1 ano de idade calor. A onda explosiva resulta da expansão de
afogam-se em banheiras, tanques e casas gases que deslocam o ar causando movimento a
de banho. Crianças entre 1 e 4 anos de idade, alta velocidade. Nos Estados Unidos, a causa mais
que se afogaram em piscinas residenciais comum de lesão por explosão resulta do trabalho
foram perdidas de vista menos de 5 minutos com explosivos. Embora este tipo de lesões não
e estavam sob os cuidados de um ou ambos seja fatal, estima-se que ocorram 9300 lesões por
os pais na altura. ano, e 45% em crianças com idade igual e inferior a
Afogamento é definido como morte por asfixia 14 anos. Crianças entre os 5 e os 9 anos têm o
após submersão. Quase afogamento tem sido maior número de lesões relacionadas com
definido como o que acontece aos que sobrevivem, explosivos. Muitas destas lesões acontecem em
pelo menos temporariamente após submersão. casa e provocam queimaduras das mãos, dedos,
Afogamento secundário refere-se à deterioração olhos e face. Faíscas estão associadas a muitas
de doentes mais ou menos estáveis após lesões em crianças com idade inferior a 5 anos;
submersão. acima dos 5 anos surgem lesões provocadas por
Afogamento pode ser classificado pelo tipo de água explosivos, foguetes e outros materiais.
(doce ou salgada) ou pela quantidade de água nos Quando ocorrem grandes explosões resultantes de
pulmões (“molhado versus seco”). bombas e situações industriais, a energia libertada
Quando um quase afogado entra no serviço de pode ser tremenda. Os 4 mecanismos que afectam
Urgência é necessário suspeitar de lesões os indivíduos envolvidos em explosões são
traumáticas. As lesões mais associadas ao descritos na tabela 2.3, além das causas e órgãos
afogamento são os traumatismos vertebro- primariamente afectados.
medulares e TCE, resultantes de mergulhos em
águas pouco profundas. Relação com Veículo Motor
Muitas fatalidades em barcos (70%) resultam de O padrão da lesão é diferente em cada
afogamento associado a trauma, hipotermia, traumatizado. O padrão de lesão é uma combinação
envenenamento por monóxido de carbono e outras da idade do doente, mecanismo da lesão, estruturas
causas. Relativamente a todos os incidentes anatómicas envolvidas e factores pré-existentes
reportados, 41% referem-se a barcos motorizados (ex: ingestão alcoólica e sistemas de contenção).
abertos e 28% a incidentes de desporto aquático (jet Conhecer o padrão de lesão pode levar o
ski, windsurfing). enfermeiro de trauma a antecipar manifestações de
certas lesões. A história do evento pode revelar

16
dados que ajudam à identificação e tratamento A tabela 2.5 descreve as lesões quando peões ou
precoce das lesões. motociclistas são atropelados por automóveis.
Quando um peão ou motociclista é atropelado por
Os factores que contribuem para o padrão das veículos motorizados diferentes lesões podem
lesões em pessoas envolvidas em colisões ocorrer durante o impacto, quando projectado para
automóveis são: o uso ou não de sistemas de o capot ou pára-brisas, quando atinge o solo ou
contenção, a posição da vítima na viatura e o tipo quando arrastado para baixo do veículo.
de colisão ou impacto. A tabela 2.6 reflecte as lesões (%) dos ocupantes e
condutores sem cinto de segurança, feridos em
Os cinco tipos de colisões são frontal, traseira, colisões automóveis não fatais.
lateral, angular e capotamento.
A tabela 2.4 descreve o padrão de lesão em colisões
de veículos motorizados, em ocupantes sem cinto
de segurança.

TABELA 2.3: Mecanismos envolvidos na lesão por explosão


Mecanismo Efeito Orgãos Afectados
Primário Impacto inicial ou onda de choque. Afecta inicialmente órgãos preenchidos de ar:
É importante saber que tipo de explosão Membrana timpânica: ruptura ou surdez
ocorreu (vapor, química, gás, eléctrica, etc.) Pulmão: pneumotorax, ruptura alveolar, embolia gasosa
para que se possa providenciar percauções GI: contusão/ruptura estômago e intestino
e evitar complicações com as vítimas. SNC: concussão, lesões difusas e focais, embolia
Secundário Objectos projectados Lesões variam com tipo de objectos projectados
e local do corpo atingido
Terciário Distância de projecção do corpo até local de Lesões semelhantes as resultantes da projecção do
impacto corpo numa CVM ou queda de grande altura
Mescla Inalação de poeiras ou gases tóxicos, Pulmão, pele e olhos
queimaduras, radiação, etc

TABELA 2.4: Padrões de lesão em ocupantes sem cinto de segurança


Tipo de Impacto Lesões previstas
Impacto frontal • Lesões do tórax (costelas, coração e aorta mais vulneráveis)
(trajectória inferior e para baixo) • Abdómen (fígado e baço mais vulneráveis)
• Deslocação posterior da anca
• Ponto de impacto (ex: joelhos, fémur e tornozelo)
Impacto frontal • Lesões da cabeça e pescoço
(trajectória superior e para cima) • Tórax e abdómen superior
Impacto lateral • Cabeça e face se projectado para a frente
(T-bone) • Coluna cervical
• Ombro do lado do impacto e clavícula
• Abdómen lateral (fígado, ocupante à direita / baço, ocupante à esquerda)
Impacto traseiro • Cabeça e pescoço

Protecção dos Ocupantes do Veículo o não uso pode resultar em alta morbilidade e
A familiarização com os equipamentos de protecção mortalidade dos ocupantes. Adultos com mais de 55
dos ocupantes auxilia na compreensão dos padrões anos usam mais vezes o cinto de segurança que
de lesão. qualquer outro grupo etário, exceptuando bebés e
Os 3 conceitos principais de protecção são: valor de crianças.
impacto do veículo, interiores amigáveis (sistemas Nos Estados Unidos, os airbags duplos tornaram-se
de absorção de energia e pára-brisas resistentes à um requisito federal, em todos os veículos de
penetração) e sistemas de contenção (cintos de passeiros vendidos a partir de 1997.
segurança, airbags). O airbag é um sistema de contenção passivo que
Os sistemas de contenção usados nos carros não tem que ser ligado para ser eficaz.
modernos incluem cintos de segurança, sistemas de A rápida insuflação do airbag (que usa mecanismos
contenção insufláveis (ex. airbag) e cadeiras para pirotécnicos para encher o saco com nitrogénio) e
bebés e crianças. Os cintos de segurança incluem as partículas podem trazer algum risco para o
tira de ombro e abdómen. A colocação incorrecta ou ocupante.

17
Tabela 2.5: Padrões de lesão em peões ou A National Highway Traffic Safety Administration
motociclistas atingidos por veículo motor (NHTSA) concluiu que os airbags:
Mecanismo da lesão Lesões possíveis • Reduzem o risco de fatalidade para condutores
Peão adulto em colisões puramente frontais em 31%
No embate Joelhos
Tíbia, perónio, fémur • Reduzem o risco de fatalidade,
Pélvis em todas as colisões, para condutores
Quando projectado Depende da posição da vítima sem cinto de segurança em 13 %
sobre o veículo aquando do embate
• Reduzem o risco de lesão em 60% com uso de
(capot ou pára-brisas) Se o embate é frontal, há
lesão do tronco (costelas, airbags e cintos de segurança
baço) Em Janeiro de 1998, a NHTSA permitiu que oficinas
Se o embate é posterior, há
instalassem interruptores on/off que permitem ligar e
lesão da coluna
desligar airbags e luzes em circunstâncias próprias.
Quando desliza do Lesão da coluna e do crânio
A instalação destes interruptores requer autorização
veículo para o solo
escrita da NHTSA. A desactivação do airbag (se o
Quando arrastado Pélvis
para baixo do veículo
veículo não permitir esta opção) pode ser autorizada
pela NHTSA se:
Motociclista
Colisão frontal Projectado sobre o motociclo • Se uma cadeira de criança tem de ser colocada no
Pode bater com a face e o banco da frente porque o veículo não tem bancos
tórax no guiador traseiros ou porque estes são demasiado
Colisão angular Pode atracar a parte inferior pequenos para a cadeira infantil (apenas airbag do
das pernas passageiro)
Ejectado Lesões cranianas e cervicais
• Crianças com idade inferior a 12 anos que tenham
Queda de lado com Fracturas na face interna da
o motociclo perna e lesões dos tecidos
de viajar no banco da frente por necessitarem de
moles monitorização médica (apenas airbag do
passageiro)
Tabela 2.6: Percentagem de lesões • O condutor (ou passageiro da frente) do veículo
em ocupantes e condutores envolvidos tem uma condição médica em que será mais
em CVM não fatal seguro viajar com airbag desligado; cada pedido
Posição no veículo Lesões
deve ser baseado na condição médica e
Passageiro sem cinto Fracturas pélvicas (46%) acompanhado de uma declaração escrita do
(banco da frente) Fracturas do fémur (41%)
médico, com a excepção das condições médicas
Lesões cranianas (24%)
Lesões abdominais (13%)
cuja desactivação do airbag é recomendada pela
conferência nacional de condições médicas para
Condutor sem cinto Fractura do fémur (65%)
(lado esquerdo) Fractura pélvica (46%) desactivação do airbag
Lesão torácica (46%) • Condutores que fiquem com o tórax a menos de
Fractura do tornozelo (39%)
30 cm do airbag
Fractura dos ossos face (37%)
Lesões cranianas (16%) Mecanismo de desactivação pode não existir ou não
estar disponível em todos os países.
Os airbags não substituem o cinto de segurança, Todos os 50 estados e distritos da Colômbia têm
porque o airbag desinsufla rapidamente e o cinto de leis sobre sistema de contenção pediátricas. A
segurança evita a projecção do ocupante do variedade de cadeiras para bebés e crianças é
veículo. grande. O seu uso deve ser baseado no peso e
O correcto posicionamento do ocupante no veículo idade da criança. Todas as crianças devem ser
com airbags frontais é importante. A distância entre colocadas no sistema de contenção apropriado e
o ocupante e o airbag deve ser 30cms. não devem ser transportadas nos bancos da frente
A força de insuflação de um airbag pode lesionar ou com airbag. Estudos demonstraram que o mau uso
matar uma criança pequena, mesmo numa colisão a dos sistemas de contenção pediátricos se referem:
baixa velocidade. Crianças com menos de 12 anos, • À má colocação do cinto de segurança
mesmo bebés, nunca devem viajar num banco em
• À colocação pouco apertada dos cintos da cadeira
frente a um airbag.

18
As fatalidades relacionadas com as camionetas que acontecem no recreio
escolares ao longo dos últimos anos influenciaram envolvem fracturas, lesões internas, contusões,
algumas políticas, civis e grupos profissionais deslocações, e amputações. Cerca de 75%
defendendo a colocação dos cintos de segurança de lesões não fatais ocorrem em recreios públicos
nas camionetas escolares. e em equipamento para trepar. Muitas lesões
Segundo informação estatística relacionada com fatais ocorrem em recreios residenciais e
camionetas escolares: envolvem baloiços.
Uma média de 30 crianças morrem em sinistros
com camionetas escolares, em cada ano – 9 são Lesões por Arma Branca
ocupantes de camioneta e 21 são peões; As lesões por arma branca resultam de objectos
50% dos peões lesionados têm idades pontiagudos ou afiados (ou ambos) que são
compreendidas entre os 5 e os 7 anos de idade espetados por movimento ou queda.
Estas estatísticas mostram que a segurança das A lesão dos tecidos subjacentes ocorre quando as
camionetas escolares é multifacetada. Alguns estruturas no trajecto do instrumento que fere são
peritos sugerem que as estratégias de prevenção de perfuradas. A lesão depende da área anatómica
lesões devem focar-se mais nos peões á volta das envolvida. As feridas são geralmente causadas por
camionetas escolares do que nos seus ocupantes. facas, mas outros objectos podem causar este tipo
Um programa de segurança das camionetas de lesões (ex: tesouras, agulhas de tricot e lima das
escolares está disponível na NHTSA. unhas) A lesão dos tecidos depende do
comprimento do objecto, da velocidade a que a
Quedas e Saltos força foi aplicada e do ângulo de entrada. Embora a
As quedas e os saltos de altura que levam à queda perfuração possa parecer linear, isto não é sempre
da vítima sobre os seus pés ou cabeça originam a verdade.Os tecidos podem ser rompidos e
chamada descarga axial, porque a energia do afastados pelo instrumento perfurante, causando
impacto se aplica sobre o esqueleto axial. Quando o assim lesão às estruturas adjacentes. É importante
indivíduo cai de pé pode sofrer fracturas das tentar determinar o comprimento da lâmina, se é lisa
extremidades inferiores e coluna vertebral; a queda ou serrada e ângulo de penetração. Um instrumento
de cabeça (ex: mergulho na piscina) pode originar estreito e pontiagudo (ex: picador de gelo) pode
lesões da cabeça e coluna cervical. causar lesões tecidulares microscópicas e o dano
O padrão de lesão depende de: pode estar confinado ao ponto de perfuração do
• Idade da vítima instrumento. Se o instrumento é plano (como num
punhal), haverá desgaste e esmagamento dos
• Altura da queda ou salto
tecidos à medida que o instrumento perfura a
• Capacidade de absorção de energia da superfície superfície corporal.Se é usado um instrumento rude
de impacto (como um machado), haverá grande quantidade de
tecido esmagado, e a força aplicada para atingir o
• Condições pré-existentes da vítima
mesmo grau de penetração irá introduzir o
• Condições pré-existentes do ambiente componente de lesão fechada.

• Ponto anatómico do impacto


Lesões por Arma de Fogo
• Energia de desaceleração descarregada no As armas de fogo dividem-se em armas de mão,
impacto espingardas e caçadeiras. As armas de mão
Mais de um terço dos adultos de idade superior a 65 classificam-se em revólveres ou pistolas
anos caem por ano. As quedas são a principal automáticas e são geralmente armas de velocidade
causa de lesões, mortes traumáticas e admissões baixa a média. As espingardas são armas de alta
hospitalares na terceira idade. Os idosos com mais velocidade que disparam um único tiro ou podem
de 75 anos vítimas de quedas, tem uma taxa 4 a 5 ser semi-automáticas ou totalmente automáticas
vezes maior de readmissão em unidades (mantendo o dedo no gatilho dispara mais do que
hospitalares, por tempos prolongados, após a alta. uma bala). As caçadeiras, classificadas pelo calibre
As fracturas mais comuns por queda referem-se a (diâmetro do cano) disparam múltiplos fragmentos.
vértebras, bacia, braço, antebraço, perna, tornozelo O dano tecidular infligido pelas balas depende da
e mão. sua velocidade, forma, construção e massa. As
Crianças pequenas também são propícias a quedas propriedades do tecido (ex: elasticidade)
especialmente no recreio. Cerca de 45% das lesões que contribuem para a cavitação e a quantidade

19
de energia cinética no impacto também se • Deformidade do projéctil
relacionam com o grau e tipo de lesão tecidular. Balas ocas ou de ponta mole, achatam no
A distância entre o cano da arma e a vítima afecta a impacto, o que leva a maior aérea de lesão
velocidade com a qual a bala embate no corpo; a
• Semi-tracejantes
velocidade do impacto com que a bala atinge a
Expande quando em contacto com a superfície
vítima é tanto mais próxima
corporal, causando maior dano
da velocidade real do projéctil quanto menor
a distância. Os projécteis podem causar lesões • Oscilação
directas a qualquer tipo de tecido, na sua trajectória; A maior ou menor oscilação do projéctil leva a
as consequências indirectas da penetração que variações no tipo de lesão
contribuem para o tipo de ferida são devidas às
• Trajectória e rotação do projétil
ondas de choque que levam à compressão por
O padrão rotacional do projéctil e o eixo de
deslocamento longitudinal, e ao deslocamento
contacto com a superfície corporal, leva a
transverso que leva à cavitação.
variações no tipo de lesão
Os factores que contribuem para os danos são:
• Tamanho do projéctil As balas podem ser classificadas de variadas
Balas grandes têm maior resistência e formas; a mais comum refere-se a sua composição
conduzem a trajectos mais longos no corpo. e forma (tabela 2.7 - tabela 2.8).
O calibre é o diâmetro interno do cano da arma,
que corresponde ao tipo de munição usada

Tabela 2.7: classificação de balas por composição


Tipo Características
Homogénea Constituída de uma única substância
Revestida Normalmente com núcleo de chumbo, mas este é revestido por uma fina camada de metal, aço
Tracejante Núcleo pesado em chumbo ou aço. Balas de alta velocidade, pelo que o revestimento é de baixo atrito,
diminuindo o calor gerado no cano da arma e evitando deformação do búcleo
Semi- Identica à anterior, mas com a ponta cortada, expondo o núcleo. Isto leva a que este revestimento salte
tracejante fora no momento de impacto e cause maior dano. Proíbido pela convenção de Genebra
Borracha Vários tipos. Inicialmente desenhadas para ser disparadas para o chão e saltarem contra as pernas
dos alvos. Tinham intenção de causar lesões superficiais e dolorosas.
Actualmente são de núcleo metálico revestido a diferentes tipos de borracha ou plástico.
Os efeitos diferem de acordo com o projéctil e circuntâncias ambientais.
Explosiva A ponta da bala está preenchida com substâncias explosivas. Causam explosão secundária a primeira
lesão causada por penetração.
A não explosão do projéctil pode ser perigosa para a equipa de saúde na tentativa de remoção da
mesma.

Tabela 2.7: classificação de balas por forma


Tipo Características
Ponta bicuda Alguns tipos destes projécteis são chamados de pontas moles, pois achatam e alargam sobre sí
Ponta redonda mesmos e causam maior dano na vítima
Ponta côncava Feitos com depressão na ponta do projéctil. A deformação que promove aumenta o dano na vítima
Ponta achatada Alta destruição dos tecidos. Este projéctil esta proibido pela convenções.

SUMÁRIO A energia é o agente da lesão. O tipo e severidade


das lesões resultantes da transferência de energia
A epidemiologia define lesões em termos da sua do meio ambiente para a pessoa, depende do tipo
incidência e identifica factores associados e de forças aplicadas, das forças internas, das
determinantes na especificidade das lesões. características das estruturas anatómicas afectadas
A estatística é apenas uma parte da visão e do padrão de lesão. Apesar de se prever um
epidemiológica do problema das lesões. Contudo, a padrão de lesão associado a incidentes específicos
fundamentação epidemiológica pode ajudar todas as vítimas de trauma devem ser avaliadas de
directamente na prevenção e nos programas de acordo com os princípios da avaliação primária e
controlo das lesões. secundária de forma que todas as lesões sejam
identificadas.

20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ver páginas 18, 19 e 20 do livro:


TNCC – Trauma Nursing Core Course,
Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007

21
Capítulo 3
Avaliação Inicial

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser capaz de:
• Descrever os componentes da avaliação primária
• Correlacionar situações de risco de vida, com as componentes
específicas da avaliação primária
• Identificar intervenções para gerir situações de risco de vida
identificadas durante a avaliação inicial
• Identificar os componentes da avaliação secundária
• Descrever como conduzir uma avaliação completa da
cabeça aos pés

22
INTRODUÇÃO Após a remoção do EPI, a higienização das mãos
deve ser realizada imediatamente.
Um processo sistemático para a avaliação inicial
do doente traumatizado é essencial para o UM GUIA PARA AVALIAÇÃO INICIAL
reconhecimento de situações de risco de
vida, identificação de lesões e determinação A avaliação inicial providencia ao enfermeiro dados
das prioridades nos cuidados baseado nos subjectivos e objectivos que são analisados,
achados da avaliação. A avaliação inicial é dividida interpretados e documentados. A seguinte
em duas fases, avaliação primária e secundária. mnemónica pode ajudar os enfermeiros durante a
Ambas as fases podem ser concluídas dentro avaliação inicial de um doente traumatizado:
de breves minutos, a menos que sejam necessárias
medidas de ressuscitação. O primeiro passo • Avaliação Primária
do processo de enfermagem é geralmente
A - Via Aérea
acompanhado pela identificação dos diagnósticos
com protecção simultânea da coluna cervical
de enfermagem que necessitam de intervenções
B - Respiração (Breathing)
imediatas. Uma avaliação organizada e sistemática
C - Circulação
ajuda a assegurar que as lesões não passarão
D - Disfunção neurológica
despercebidas e que as prioridades podem ser
E - Exposição / controlo ambiental
estabelecidas para cada intervenção, com base no
(remover roupas e manter o doente quente)
risco potencial para a vida de cada lesão.

• Avaliação Secundária
Precauções Standard
F - Avaliação de todos os sinais vitais (Full v.s.)
Intervenções Focalizadas (inclui monitor
Enfermeiros envolvidos na reanimação em
cardíaco, sonda vesical, e a sonda gástrica)
trauma devem seguir as guidelines da Ocupacional
Presença da Família
Safety and Health Administration (OSHA),
G - Dar medidas de conforto (Give confort)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
(tranquilização verbal, toque e gestão da dor
e da própria instituição de modo a se protegerem a
via farmacológica e não farmacológica)
si próprios e ao doente de qualquer risco
H - História
desnecessário na exposição a doenças infecciosas.
Avaliação da cabeça aos pés (Head-to-toe)
A adesão às precauções universais de segurança
I - Inspecção de superfícies posteriores
(precauções para cuidar de todos os doentes
nos hospitais) e às precauções de transmissão
(precauções para atendimento de doentes que são AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E
conhecidos ou suspeitos de estarem infectados ou REANIMAÇÃO
colonizados por certos agentes patogénicos
transmissíveis por via aérea ou contacto com a pele A avaliação primária começa imediatamente após a
ou gotícula) é indicada para utilização pela equipa chegada do doente ao hospital, com a recolha de
de trauma. Todos os membros da equipa trauma informação objectiva primária. A extensão e o tempo
devem ter acesso a equipamento de protecção para obtenção de informações relacionadas, tanto
individual (EPI). Este equipamento deve incluir com o evento causador da lesão como dos
luvas, roupas/aventais, máscaras (com respiradores antecedentes médicos, dependem da gravidade e
caso seja indicado), óculos e máscaras com viseira. da condição do doente. As informações subjectivas
Os factores que influenciam o tipo de EPI a ser do pessoal pré-hospitalar, família, ou do doente,
utilizado durante a reanimação em trauma incluem o neste ponto do processo de avaliação está limitada
tipo de exposição esperada, a durabilidade, a a uma breve declaração composta por grandes
adequação para a tarefa, bem como a adequação lesões do doente ou grandes queixas e ao
dos equipamentos. Os membros da equipa de mecanismo da lesão. Uma história mais detalhada é
trauma devem ser ensinados a utilizar obtida durante a avaliação secundária.
adequadamente o EPI. Os equipamentos de A via aérea com protecção simultânea da coluna
protecção individual devem ser colocados antes do cervical, respiração, circulação, disfunção
contacto com os doentes, usados com cuidado para neurológica (estado neurológico) e
que não se propague a contaminação e, em exposição/controle ambiental são os ABCDE da
seguida, removidos e descartados cuidadosamente. avaliação primária. Retirar apenas as roupas

23
necessárias para expor o doente para realizar a • • Se o doente está acordado e respira, ele ou ela
avaliação primária. Se forem identificadas quaisquer podem ter assumido uma posição que maximiza a
lesões ou circunstâncias com risco de vida, capacidade de ventilar. Antes de prosseguir com a
implementar intervenções para as corrigir protecção da coluna cervical, assegurar que as
imediatamente. Medidas de avaliação intervenções não comprometem o status da
complementar não devem ser tomadas até que a respiração do doente.
avaliação primária esteja concluída.

Via Aérea Totalmente ou


Via Aérea
Parcialmente Obstruída
com Protecção da Coluna Cervical
• Coloque o doente em decúbito dorsal

Avaliação ƒ Se o doente ainda não está em decúbito


Abrir e inspeccionar a via aérea do doente enquanto dorsal, rolar o doente para esta posição,
inicia ou mantém a protecção da coluna cervical. mantendo a protecção da coluna cervical.
Como uma obstrução parcial ou total da via aérea Remover, se necessário, quaisquer adereços
pode ameaçar a permeabilidade da mesma da cabeça, tais como capacetes, para permitir
observar o seguinte: o acesso à via aérea e coluna cervical. A
• Vocalização remoção de tais adereços deve ser feita com
cuidado e delicadeza para evitar qualquer
• Será que o doente consegue falar? manipulação da coluna vertebral. Ferimentos
O doente está a chorar ou a gemer? penetrantes podem causar ruptura da
• Obstrução da via aérea pela língua integridade da via aérea, e o traumatismo
fechado pode levar à lesão da laringe ou
• Dentes soltos ou objectos estranhos outras estruturas superiores, causando
• Sangue, vómito, ou secreções obstrução parcial ou completa
• Proteja a coluna cervical
• Edema
ƒ Se o doente já se encontra com um colar
Se o doente foi entubado ou uma via aérea cervical rígido e imobilizado em plano duro,
adjuvante foi inserida antes da chegada ao hospital, não remova quaisquer dispositivos até
confirmar se o dispositivo está devidamente indicação de um prestador de cuidados
posicionado: adequado. Verifique se os dispositivos estão
• Observando a simetria da elevação e depressão colocados adequadamente
do tórax com a ventilação
ƒ Caso o doente não tenha sido imobilizado,
• Auscultação sobre o epigastro (nada deve ser executar o alinhamento e estabilização da
ouvido) e, em seguida, ao longo dos campos cabeça do doente. Complete imobilização da
pulmonares (sons respiratórios devem ser ouvidos coluna com a aplicação de um colar cervical
igualmente bilateralmente) rígido e colocando o doente num plano duro,
ficando o doente adequadamente imobilizado
• Utilizar um dispositivo específico para confirmar a
ao mesmo. Uma completa imobilização da
correcta colocação do tubo endotraqueal
coluna deve estar feita aquando da conclusão
ƒ Detector de CO2 exalado (capnógrafo) da avaliação secundária, dependendo do
grau de reanimação necessários e da
ƒ Dispositivo de detecção esofágica (DDE)
disponibilidade dos membros da equipa
• Obtendo uma radiografia torácica.
ƒ A protecção da coluna cervical é um conceito
que inclui o alinhamento, estabilização e
Intervenções completa imobilização da coluna. Durante a
avaliação primária e secundária, o doente
pode ter apenas alinhamento e estabilização
Via Aérea Permeável
manual como um meio de proteger a coluna
• Mantenha a protecção da coluna cervical para
cervical até a reanimação e avaliação
qualquer doente cujo mecanismo de lesão,
estarem concluídas
sintomas, ou achados físicos sugiram uma lesão
da coluna. • Abrir e limpar as vias respiratórias.

24
(ler capítulo 4, Via aérea e Ventilação para uma Respiração
discussão alargada do manuseio da via aérea)

ƒ Técnicas para abrir ou desobstruir uma via Avaliação


aérea obstruída durante a avaliação primária Compromissos com risco de vida na respiração
incluem: podem ocorrer com uma história de um dos
seguintes:
ƒ Protusão da mandíbula • Lesões fechadas ou penetrantes do tórax
ƒ Elevação do queixo
• Aceleração, desaceleração, ou uma combinação
ƒ Remoção de dentes soltos de ambos os tipos de forças (por exemplo, colisão
ou objectos estranhos de veículos motorizados, quedas, lesões por
esmagamento)
ƒ Aspiração
Assim que a permeabilidade da via aérea é
ƒ Manter a coluna cervical numa posição
assegurada, avaliar os seguintes parâmetros:
neutra. Não fazer hiperextensão, flexão ou
• Respiração espontânea
rotação do pescoço durante estas manobras
• Expansão e relaxamento do tórax
ƒ A aspiração ou outro tipo de manipulação da
orofaringe deve ser feita cuidadosamente • Padrão de respiração
para prevenir a estimulação do reflexo de
• Uso de músculos acessórios, respiração
vómito e subsequentes vómitos, aspiração,
diafragmática, ou ambos
ou ambos
• Cor da pele
• Inserir via aérea oro faríngea ou nasofaríngea
• Integridade dos tecidos moles e das estruturas
• Preparar para entubação endotraqueal
ósseas da parede torácica
ƒ Ventilar o doente com um insuflador manual e
máscara, antes da entubação endotraqueal • Sons respiratórios bilaterais

ƒ Administrar medicação para facilitar a ƒ Auscultar os pulmões bilateralmente no


entubação endotraqueal segundo espaço intercostal linha médio-
clavicular e no quinto espaço intercostal na
ƒ Usar uma via aérea alternativa se a via aérea linha axilar anterior
do doente não puder ser manipulada com
intubação endotraqueal ƒ O desvio da traqueia e a distensão das veias
Algumas lesões ou problemas com a jugulares são considerados sinais tardios de
anatomia do doente podem restringir a compromisso respiratório. A identificação dos
passagem de um tubo endotraqueal. problemas da via aérea deve ser feita com
Continuar a ventilar o doente com um base na avaliação dos parâmetros listados
insuflador manual e máscara ligado a acima
oxigénio suplementar até uma via aérea
alternativa poder ser estabelecida. Vários Intervenções
dispositivos de via aérea alternativa estão (Ler Capítulo 4, Via Aérea e Ventilação, para uma
disponíveis, incluindo o tubo esôfago-traqueal discussão alargada sobre intervenções que
(Combitube ®), máscara laríngea e via aérea melhoram a eficácia da respiração)
cirúrgica
Se existir qualquer compromisso com risco Respiração Presente: Eficaz
de vida no estado da via aérea, parar e intervir Todos os doentes traumatizados devem
para corrigir o problema antes de proceder receber oxigénio, mesmo sem olhar à sua
à avaliação da respiração. Como exemplos história preexistente. Apesar de estarem disponíveis
de condições em que pode haver risco vários métodos para fornecer oxigénio, o melhor
de vida temos a obstrução parcial ou completa é usar uma máscara bem adaptada para os
da via aérea pela língua; dentes soltos ou doentes que estão em alerta. O oxigénio
objectos estranhos; sangue, vómito, ou outras suplementar deve ser administrada a um débito
secreções; edema; ou a presença de todas estas. suficiente para manter o saco reservatório
insuflado durante a inspiração. A adequada

25
administração através de uma máscara requer avaliar quanto à amplitude (normal, fraco ou forte)
normalmente um débito de, pelo menos, e ritmo (normal, lento ou rápido)
12 litros/min. e pode exigir 15 litros/min. ou mais.
• Inspeccionar e palpar a pele quanto à cor,
temperatura e grau de diaforese
Respiração Presente: Ineficaz
• O tempo de preenchimento capilar é usado
Quando a respiração espontânea está presente,
para avaliar a perfusão no doente pediátrico.
mas é ineficaz, os seguintes sinais podem indicar
Apertar o leito ungueal por alguns segundos
uma condição de risco de vida:
e em seguida, libertar a pressão. O tempo
• Alteração do estado de consciência (por exemplo,
que a unha leva para retornar à sua cor original
inquieto, agitado)
é o tempo de preenchimento capilar. Um tempo
• Cianose, especialmente ao redor da boca de preenchimento capilar normal é de dois
segundos ou menos num ambiente quente.
• Expansão assimétrica da parede torácica
Os factores que podem afectar o tempo de
ƒ Movimentos paradoxais da parede torácica preenchimento capilar, que não estão
durante a inspiração e expiração relacionadas com uma alteração geral da perfusão
tecidular, incluem uma temperatura ambiente
• Uso de músculos acessórios ou abdominais ou
fria e lesões com compromisso vascular
ambos ou respiração diafragmática
• Inspeccionar para quaisquer sinais óbvios de
• Feridas perfurantes do tórax
hemorragia externa incontrolada
• Sons respiratórios ausentes ou diminuídos
• Auscultar a pressão arterial
ƒ Administrar oxigénio através de uma máscara
Se outros membros da equipa de trauma
facial, assistir na ventilação através de um
estão disponíveis, auscultar a pressão arterial.
insuflador manual com máscara facial,
Se não, prosseguir com a avaliação primária
conforme indicação
e auscultar a pressão arterial no início da avaliação
ƒ Antecipar uma via aérea definitiva para secundária.
suportar a ventilação
Intervenções
Respiração Ausente
• Ventilar o doente através de um dispositivo de Circulação: Eficaz
insuflação manual com reservatório de oxigénio e Se a circulação é eficaz, prosseguir com a
máscara avaliação. Obter acesso vascular de grande calibre
com catéter intravenoso e administrar uma solução
• Auxiliar ao estabelecimento de uma via aérea cristalóide isotónica aquecida, a um ritmo adequado
definitiva para apoio da ventilação para a condição do doente.
Se existirem quaisquer lesões que ameacem a vida
e que comprometam a respiração, parar e intervir Circulação Presente: Ineficaz
antes de proceder à avaliação da circulação. Embora o pulso esteja presente, outros sinais
Exemplos de lesões que ameaçam a vida e que podem indicar insuficiência de circulação, tais como
podem comprometer a respiração são o • Taquicardia
pneumotórax hipertensivo, o pneumotórax aberto, o
• Alteração do nível de consciência
vollet costal com contusão pulmonar e o hemotórax.
ou estado mental
Essas condições podem exigir avaliação e
(por exemplo, agitação, confusão, prostração)
intervenção imediata simultânea (por exemplo,
agulha de toracocentese ou cobrir uma ferida aberta • Hemorragia externa incontrolada
no tórax).
ƒ Pele pálida, fria e húmida

Circulação • Veias jugulares externas distendidas


ou anormalmente achatadas

Avaliação • Sons cardíacos abafados, diminuídos


• Palpar um pulso central (carótida, femoral, ou
braquial em crianças de idade inferior a um ano) e

26
Circulação: Eficaz ou Ineficaz recomenda a sua utilização para controlar a
• Controlar qualquer hemorragia externa hemorragia da pelve e de fracturas das
incontrolada através de: extremidades inferiores; no entanto, a sua
utilização não deve interferir com a
ƒ Aplicação de compressão directa sobre o reanimação por fluídos
local da hemorragia
ƒ Elevação da extremidade sangrante
Circulação: Ausente
ƒ Aplicação de pressão sobre pontos de Se um doente não tiver pulso, as medidas de
pressão arterial suporte avançado de vida devem ser iniciadas.
ƒ Utilizar um torniquete • Numa paragem por trauma, o reconhecimento e a
correcção das causas subjacentes, como por
ƒ O uso de um torniquete raramente é indicado; exemplo um pneumotórax de tensão ou perda
no entanto, se as anteriores intervenções não maciça de sangue, deverão ser abordadas
controlarem a hemorragia e o controlo
operatório da hemorragia não está • Administrar líquidos intravenosos e sangue ou
prontamente acessível, um torniquete pode produtos sanguíneos, segundo prescrição
ser o último recurso. • Preparar para ajudar numa toracotomia de
• Cateterizar duas veias de grande calibre com emergência, de acordo com os procedimentos no
cateteres intravenosos, e iniciar infusões de departamento de emergência ou área de
solução cristalóide isotónica ressuscitação. A toracotomia aberta deve ser
apenas realizada em instalações com os recursos
ƒ Usar soluções aquecidas disponíveis para gerir doentes no pós-toracotomia.
ƒ Usar sacos (mangas) de pressão para A tabela 3.1 resume as indicações para uma
aumentar a velocidade da perfusão dos toracotomia de ressuscitação baseada nas
fluídos recomendações da American Heart Association

ƒ Usar sistemas de administração de sangue • Preparar o doente para tratamento definitivo


para a sua eventual administração operatório após a toracotomia, se indicado

ƒ Usar um dispositivo de infusão rápida Se existir alguma condição que ameace a vida com
baseado em protocolos institucionais compromisso da circulação, parar e intervir antes de
se proceder à avaliação neurológica. Exemplos de
ƒ Usar solução salina normal (0,9%) no mesmo condições que ameaçam a vida e que podem
sistema intravenosa através da qual o sangue
comprometer a circulação são a hemorragia externa
é administrado
incontrolada, choque por causa de hemorragia
ƒ Pode ser necessária a incisão cirúrgica para maciça ou queimaduras, tamponamento pericárdico
cateterização venosa ou inserção de uma ou lesão cardíaca directa.
linha central, ou ambos
ƒ Quando estabelecidos os acessos venosos, Disfunção Neurológica
obter amostras de sangue para determinar o Breve Avaliação Neurológica
grupo ABO e Rh para facilitar qualquer estudo
laboratorial adicional Avaliação
• As agulhas intraósseas podem ser utilizadas para Após a avaliação primária da via aérea, respiração e
o acesso no esterno, pernas, braços ou bacia se circulação, conduzir uma breve avaliação
as lesões do doente não interferirem com o neurológica para determinar o grau de disfunção
processo (D), medido através do nível de consciência do
doente.
• Administrar sangue ou produtos sanguíneos, • Determinar o nível de consciência pela avaliação
segundo prescrição da resposta do doente a estímulos verbais ou
ƒ Considere o uso de um colete pneumático dolorosos usando a mnemónica AVPU, como se
anti choque (PASG) para hemorragias intra- segue:
abdominais ou pélvicas com hipotensão. A Alerta – Fale com o doente. O doente que está
Apesar das controvérsias que envolvem o uso alerta e responde
de PASG, o American College of Surgeons

27
V Verbal – O doente, que responde só a essencial que a ECG seja realizada durante a
estímulos verbais avaliação inicial. (Ver capítulo 6, Trauma cerebral
P Pain (dor) – Aplicar um estímulo doloroso. O e craniano, para uma discussão aprofundada da
doente que não responde a estímulos verbais, ECG e tabela 13.3 para uma ECG pediátrica).
mas responde a um estímulo doloroso A Revised Trauma Score (RTS) é uma ferramenta
U Unresponsive (sem resposta) – O doente que que incorpora a avaliação ECG com parâmetros
não responde a um estímulo doloroso fisiológicos e pode estar associada à
sobrevivência do doente (Anexo 3-A).
• A Escala de Coma e Glasgow (ECG) é um modo A recomendação da Comissão de Trauma do
rápido para medir o nível de consciência do American College of Surgeons é que os doentes
doente. Embora não seja uma medida do total das com uma pontuação de ECG inferior a 14, a
funções neurológicas, as pontuações iniciais e pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, a
seriadas fornecem à equipa de trauma uma boa frequência respiratória superior a 29 ou inferior a
indicação quanto ao outcome do doente. Os 10, ou um total Revised Trauma Score de 11 ou
scores variam de 3 a 15. Porque a avaliação da menos devem ser encaminhados para um centro
lesão cerebral depende da pontuação da ECG, é de trauma

Tabela 3.1: Indicações para a toracotomia de ressuscitação em doentes em PCR


Tipo de Lesão Avaliação
O doente chega ao serviço de urgência ou centro de trauma com pressão arterial e
Trauma fechado
respiração espontânea e, em seguida, entra em paragem cardíaca
O doente apresenta uma paragem cardíaca testemunhada no departamento de emergência
Trauma cardíaco ou centro de trauma após < de 5 minutos de ressuscitação cardiopulmonar fora do hospital
penetrante com sinais secundários positivos de vida (por exemplo, reflexos pupilares,
electrocardiograma com actividade organizada)
O doente apresenta uma paragem cardíaca testemunhada
Trauma torácico no departamento de emergência ou centro de trauma
penetrante OU
(não cardíaco) O doente chega ao departamento de emergência ou centro de trauma após < de 15 minutos
de ressuscitação cardiopulmonar fora do hospital com sinais secundários positivos de vida
(ex: reflexos pupilares, electrocardiograma com actividade organizada)
O doente apresenta uma paragem cardíaca testemunhada
no departamento de emergência ou centro de trauma
Trauma vascular OU
abdominal O doente chega ao departamento de emergência ou centro de trauma após < de 15 minutos
com perda maciça de ressuscitação cardiopulmonar fora do hospital com sinais secundários positivos de vida
de sangue (ex: reflexos pupilares, electrocardiograma com actividade organizada)
OU
Recursos disponíveis para a reparação definitiva de lesões vasculares abdominais

• Avaliar as pupilas quanto ao tamanho, forma, • Se o doente não está alerta ou responde a
simetria e reactividade à luz estímulos verbais, continuar a acompanhar
qualquer compromisso da via aérea, respiração ou
• Determinar a presença de sinais de lateralização
circulação
(achados neurológicos num dos lados do corpo).
Estes incluem deterioração unilateral nos • Se o doente mostra sinais de herniação ou
movimentos motores ou pupilas assimétricas, deterioração neurológica (ex: dilatação pupilar
sintomas que ajudam a localizar a área de lesão unilateral ou bilateral, reactividade pupilar
no cérebro assimétrica, ou postura motora anormal),
considerar a hiperventilação. As guidelines do
Intervenções Brain Trauma Foundation recomendam o uso de
• Se a avaliação da disfunção neurológica indica hiperventilação SÓ se o doente exibir sinais de
uma diminuição do nível de consciência, herniação ou deterioração neurológica que não
conduzir uma investigação mais aprofundada respondem a outras medidas. (Para uma
durante a avaliação secundária discussão mais aprofundada sobre a
hiperventilação, consulte o Capítulo 6, Trauma
cerebral e craniano).

28
Exposição/Controle Ambiental • Um médico que aceite o doente
• Uma cama E recursos disponíveis para cuidar do
Avaliação doente
As roupas do doente devem ser cuidadosamente
• Um modo adequado de transporte utilizado para
removidas para que todas as lesões possam ser
transferir o doente baseado nas lesões e suas
rapidamente identificadas. Lesões tais como feridas
necessidades.
por arma de fogo, trauma abdominal e pélvico
podem causar choque grave pela perda de sangue, Tabela 3-2: Critérios de transferência
e fracturas abertas podem passar despercebidas interhospitalar quando as necessidades do
sem uma exposição adequada. doente excedem os recursos disponíveis
Considerações Clínicas
Sistema Nervoso Central
Intervenções ƒ Lesão da cabeça
• Remover o vestuário do doente cuidadosamente ƒ Lesão penetrante ou fractura do crânio com
porque as armas, agulhas, ou objectos, tais como depressão
ƒ Ferida aberta com ou sem saída de LCR
vidros do incidente podem ferir os membros da
ƒ Score de ECG <15 ou neurologicamente anormal
equipa de trauma
ƒ Sinais de lateralização
ƒ Assegurar os procedimentos adequados de ƒ Lesão da medula espinal ou lesão vertebral grave
descontaminação se o doente tiver sido Tórax
ƒ Lesão do mediastino ou sinais sugestivos de lesão
exposto a uma substância perigosa
de grandes vasos
• Manter o doente quente, utilizando cobertores ƒ Lesão major da parede torácica ou contusão
quentes ou lâmpadas de aquecimento ou pulmonar
aumentando a temperatura da sala para evitar a ƒ Lesão cardíaca
ƒ doente que pode exigir ventilação prolongada
hipotermia. A hipotermia em doentes com trauma
tem sido associada ao aumento da taxa de Pelve / Abdómen
ƒ Fractura instável do anel pélvico
mortalidade na sequência de disritmias, coma, ƒ Fractura do anel pélvico com choque e evidência de
coagulopatia, e diminuição do débito cardíaco hemorragia contínua
ƒ Lesão pélvica aberta
• Ponderar se as roupas podem ser provas e
ƒ Lesão de órgãos sólidos
preservá-la de acordo com a política (ver
ƒ Extremidades
Avaliação inicial e Gestão da Vítima de Violência,
ƒ Fracturas abertas severas
discutida mais adiante neste capítulo) ƒ Amputação traumática potencialmente reimplantável
ƒ Fracturas articulares complexas
CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA ƒ Lesão major por esmagamento
ƒ Isquemia
Nem todos os hospitais estão em condições de Lesão multisistémica
Lesão da cabeça com face, tórax, abdómen ou lesão
fornecer os cuidados emergentes que um doente
pélvica
ferido exige. Durante a avaliação primária, pode ser Lesão de mais de duas regiões do corpo
recolhida informação suficiente que indica que o queimaduras major e lesões associadas com
doente foi gravemente ferido e requer a queimaduras
fracturas ósseas múltiplas, fracturas proximais de
transferência para outro estabelecimento. Quanto ossos longos
mais cedo a transferência do doente for iniciada, ƒ Factores de comorbilidade
mais rápido o doente poderá ser transportado para ƒ Idade> 55 anos
um centro que pode fornecer a maioria dos ƒ Crianças <5 anos de idade
cuidados adequados. As indicações para a ƒ Doença cardíaca ou respiratória
transferência, recomendadas pelo American College ƒ Diabetes insulino-dependente, obesidade mórbida
of Surgeons Comissão do Trauma estão resumidas ƒ Gravidez
ƒ Imunossupressão
na tabela 3.2. Os preparativos para transferência e
ƒ Deterioração secundária (sequelas tardias)
transporte devem seguir as orientações do
ƒ Ventilação mecânica exigida
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act
ƒ Sépsis
(EMTALA), como discutido no Capítulo 16, ƒ Falha única ou multiorgânica (na deterioração do
Transição de Cuidados para o Doente sistema nervoso central, cardíaco, pulmonar,
Traumatizado. Para transferir um doente de forma hepático, renal ou sistemas de coagulação)
segura e legal deve haver, no mínimo: ƒ necrose tecidual major

29
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA contra-indicação para cateterização através da
uretra. Sinais de possível lesão uretral incluem:
Depois de cada componente da avaliação primária ƒ Sangue no meato urinário
ter sido abordada e as intervenções de lifesaving
terem sido iniciadas, começará a avaliação ƒ Palpação de uma glândula prostática
secundária. Esta é uma avaliação breve e um deslocada durante um exame rectal
processo sistemático para identificar todas as ƒ Sangue no escroto
lesões, bem como recolher qualquer informação
adicional sobre o doente e ter conhecimento dos ƒ A suspeita de uma fractura pélvica anterior
factores de comorbilidade que podem afectar os • Inserir uma sonda gástrica. A distensão gástrica
cuidados ao doente e reanimação. pode levar a vómitos, aspiração, ou ambos. A
distensão pode estimular o nervo vago, que pode
Avaliação do Todos os Sinais Vitais, levar à bradicardia. A inserção de uma sonda
Intervenções Focalizadas e a gástrica prevê a evacuação de conteúdo gástrico,
alivia a distensão gástrica, e impede a estimulação
Presença da Família
vagal. Uma contra-indicação para inserção de uma
sonda nasogástrica inclui suspeita ou diagnóstico
O F da mnemónica atenta à avaliação completa dos
definitivo de fracturas da zona medial da face. Se
sinais vitais, intervenções focalizadas e presença da
se suspeita de uma lesão da cabeça, colocar uma
família. Antes de iniciar a avaliação da cabeça aos
sonda orogástrica. Após a inserção da sonda,
pés para identificar outras lesões, obter um conjunto
testar o conteúdo aspirado para a presença de
completo de sinais vitais, incluindo a pressão
sangue e pH. A sonda deve ser colocada,
arterial, pulso, frequência respiratória, saturação de
cuidadosamente:
oxigénio e temperatura.
Após o enfermeiro ter completado o ABCDE da ƒ Mantendo a protecção da coluna cervical
avaliação, ter intervido nas condições de ameaça à ƒ Minimizando a estimulação do reflexo de
vida e obter um conjunto completo de sinais vitais, a vómito do doente
tomada de decisão crítica irá determinar se se pode
prosseguir com a avaliação secundária ou se ƒ Tendo equipamentos de sucção disponíveis
deveremos executar intervenções adicionais. A • Facilitar os estudos radiográficos e diagnósticos
disponibilidade de outros membros da equipa de que estão ligados à avaliação e reanimação inicial
trauma para executar estas intervenções vai do doente
influenciar esta decisão. Se o doente sustenta um
trauma significativo e são exigidas intervenções de ƒ Radiografias do tórax são feitas
lifesaving durante a avaliação primária, atribuir a um para identificar:
outro membro da equipa de trauma a função de ƒ Lesões que ameacem a vida, tais como
realizar as seguintes intervenções antes de pneumotórax ou hemotórax
prosseguir com a avaliação secundária:
ƒ Posição dos tubos e linhas
• Conectar eléctrodos e monitorizar a frequência e ƒ Presença de um mediastino alargado
ritmo
ƒ Presença de lesões diafragmáticas
• Conectar um oxímetro de pulso, se disponível,
ƒ Radiografias pélvicas são feitas para verificar
para acompanhar a saturação de oxigénio de
a presença de lesões pélvicas
hemoglobina (SpO2) do doente
ƒ As radiografias da coluna cervical são feitas
• Se o doente está entubado, ligue o tubo para verificar a presença de fracturas ou
endotraqueal a um dispositivo de detecção de CO2 desalinhamento da coluna cervical
exalado para monitorizar o mesmo
ƒ A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é
• Inserir uma sonda vesical para monitorizar o débito feita para ajudar no diagnóstico de
urinário. A sonda vesical permite a drenagem da hemoperitoneu ou ruptura de víscera. Outrora
bexiga, permite a monitorização frequente de foi um processo comum, mas a sua utilização
débito urinário, e é necessária para qualquer tem vindo a diminuir com o aparecimento de
doente que está a ser preparado para uma outros tipos de testes de diagnóstico, tais
cirurgia. Uma suspeita de lesão da uretra é uma como o Focused Assessment Sonography for

30
Trauma (FAST) e tomografia computorizada O F da mnemónica também representa a presença
(TC) No entanto, a Comissão de Trauma do da família. Facilitar a presença da família na área do
American College of Surgeons ainda tratamento e seu envolvimento no atendimento do
recomenda a utilização da lavagem peritoneal doente. É importante considerar a diversidade, tanto
diagnóstica (LPD) para os seguintes doentes do doente como da sua família. Coisas como a
hemodinamicamente instáveis: idade do doente, cultura, etnia, sexo, nacionalidade,
raça, religião podem influenciar a resposta à lesão e
ƒ Os doentes com alterações sensoriais
às intervenções exigidas.
relacionadas com o álcool ou drogas
Por exemplo, barreiras linguísticas e culturais
ilícitas
podem causar mais stress, tanto para o doente
ƒ Os doentes com alterações sensoriais como para os membros da equipa de trauma. A
por uma lesão medular incapacidade para comunicar claramente pode
ƒ Os doentes com lesões de estruturas conduzir à falta de informações importantes sobre o
adjacentes, como as costelas inferiores, doente. O quadro 3.1 exemplifica uma forma
pelve e coluna lombar organizada de recolher informações sobre um
doente e sua família, o que pode contribuir para
ƒ Os doentes com exame físico duvidoso melhorar os cuidados de um doente traumatizado.
ƒ Os doentes que podem exigir testes • Avaliar as necessidades e desejos da família
diagnósticos demorados ou cirurgia para • Facilitar e suportar o envolvimento da família nos
outras lesões cuidados
ƒ Os doentes com sinais de lesão por cinto • Destacar um profissional de saúde para fornecer
de segurança explicações sobre os procedimentos e
ƒ A FAST pode ser realizada rapidamente na acompanhar a família na sala de emergência
sala de emergência para determinar a
• Utilizar recursos para suportar as necessidades
presença de líquido livre no peritoneu
emocionais e espirituais como a Assistência Social
ƒ Tomografias computorizadas: ou Capelania

ƒ Cabeça Quadro 3.1: Exemplos de perguntas para


enquadrar cultural e religiosamente o doente
ƒ Abdómen
Porquê que você acha que tem esse problema? O
ƒ Tórax doente ou família pode crer que a doença é causada por
karma ou maus espíritos ofendidos, ou que tem origens
• Facilitar os estudos laboratoriais demoníacas.
ƒ A tipagem do sangue é a maior prioridade. Por começou quando começou?
Dependendo da gravidade do estado do
No seu país, quem iria ver quanto a este problema, e
doente, os estudos de tipagem sanguínea quem iria tratá-lo? O doente ou familiar poderia consultar
podem também incluir rastreio e estudos de um curandeiro ou um familiar mais velho. Que tipo de
compatibilidade (crossmatching) tratamento teria sido feito, e quem iria administrar o
tratamento?
ƒ Outros estudos incluem frequentemente o
hematócrito (Hct), hemoglobina (Hgb), ureia Quanto tempo é que acha que esta doença ou problema
nitrogenada do sangue (BUN), creatinina, vai durar?
álcool no sangue, exame toxicológico, Qual o tratamento que você (ou seu curandeiro) tentou
gasometria arterial, pH, défice de bases, nível em casa ou no passado?
de lactato, electrólitos, glicose, estudo da
Quais os resultados que espera obter dos tratamentos?
coagulação (plaquetas, tempo de protrombina Qual o tratamento que você acha que deveria receber?
[PT], tempo parcial de tromboplatina [PTT), e
urina ou gonadotropina beta coriónica Você pretende continuar a utilizar esses tratamentos, ou
existem tratamentos que você também irá usar,
humana (BHCG) para a gravidez
juntamente com aqueles prescritos no departamento de
• Determinar a necessidade de profilaxia do tétano emergência?
após trauma baseado na condição da ferida e na Irá o seu curandeiro (ou outros envolvidos) trabalhar
história de vacinação passada do doente connosco para curá-lo?

31
Dar Medidas de Conforto ƒ Luz
ƒ Ruído:
O G da mnemónica é um lembrete para a equipa de
ƒ Monitores cardíacos
trauma proporcionar medidas de conforto, tais como
o tocar e conversar com o doente, bem como meios ƒ Bombas infusoras
de gestão farmacológicos e não farmacológicos da
ƒ Oxímetro de pulso
dor, de acordo com as necessidades do doente,
esteja ele consciente ou inconsciente. ƒ Conversa
• Os procedimentos de diagnóstico
Gestão da dor
A dor é uma experiência sensorial e emocional • Os sinais físicos de dor:
desagradável decorrente do dano tecidular real ou ƒ Taquipneia
potencial. A dor que não é gerida/controlada pode
ƒ Respiração superficial
causar:
• Aumento da frequência cardíaca e forçar uma ƒ Naúseas e vómitos
contracção cardíaca
ƒ Diaforese
• Vasoconstrição periférica e palidez
ƒ Comportamentos de defesa: defesa
• Taquipneia involuntária e contracção

• Tensão muscular levando à defesa ou contracção ƒ Expressão facial de desconforto


como um reflexo para diminuir dor ƒ Cerrar ou ranger dos dentes
• Perda de tónus parassimpático com anorexia ou ƒ Choro
náuseas e vómitos
Uma variedade de escalas da dor é utilizada para
• Lançamento de catecolaminas da glândula supra- avaliar a dor. Elas são apresentadas na tabela 3.3.
renal, resultando num aumento da pressão arterial,
pós-carga cardíaca e consumo de oxigénio pelo Intervenções
miocárdio
Vários métodos podem ser usados para gerir a dor.
Estes incluem analgésicos, estimulação cutânea,
Avaliação toque terapêutico, distracção, acupunctura, humor e
Há sinais subjectivos e objectivos de dor. Como a prestação de medidas de conforto como o
dor do doente é uma experiência muito individual, posicionamento. As propriedades desejáveis dos
ela pode ser difícil de avaliar. medicamentos que são usados na gestão
emergente da dor incluem o mínimo de efeitos
Considere o seguinte na avaliação da dor: secundários, administração fácil e indolor, efeito
• Presença de uma fonte de dor: amnésico, duração de acção de curto prazo, poucas
contra-indicações, e efeitos sedativos e analgésicos.
ƒ Lesões tais como, fracturas, A medicação mais comum utilizada nos cuidados
lacerações ou queimaduras em trauma inclui opióides, benzodiazepinas,
ƒ Procedimentos: anestésicos locais, e alguns agentes seleccionados
como a sedação para procedimentos ou gestão
ƒ Cateterização Intravenosa ventilatória.
ƒ Inserção ou remoção de um dreno Ao gerir a dor de um doente, é importante que a
torácico equipa de trauma permaneça flexível na dosagem e
tomada de decisões clínicas relacionadas com a
ƒ Entubação
resposta do doente à medicação para a dor. A
ƒ Cuidados às feridas resposta do doente aos analgésicos não se baseia
unicamente na gravidade e etiologia da dor. A
ƒ Redução de fracturas
decisão na gestão da dor deve ser feita com base
ƒ Reparação de lacerações numa compreensão da farmacologia, avaliações
devidamente cronometradas e em adaptações
ƒ Exame de abuso sexual
baseadas na resposta do doente.
• A gestão do ambiente

32
• Remova qualquer objecto produtor de dor • Considerar a utilização de métodos alternativos
(por exemplo, vidro partido). para gerir a dor, como:
• Determinar o nível de dor do doente ƒ Toque terapêutico

• Administrar medicações prescritas ƒ Acupressão/acupunctura

• Acompanhar o doente para quaisquer efeitos ƒ Posicionamento/tracção


secundários dos medicamentos, tais como: ƒ Aplicação de calor ou frio
ƒ Depressão respiratória ƒ Distracção
ƒ Hipotensão ƒ Exercícios de relaxamento
ƒ Náuseas e vómitos ƒ Técnica das imagens guiadas
ƒ Bradicardia ƒ Humor
ƒ Alucinações da medicação

Tabela 3.3: Escalas da Dor para Crianças e Adultos


Escala Descrição
Esta ferramenta utiliza seis fotos da face de uma criança representando desde "sem
dor” até "maior dor de sempre". Também inclui uma escala vertical com números
de 0 a 100 para uso com crianças mais velhas. A criança é convidada a escolher a
Escala de Oucher™
cara que melhor descreve a sua dor. Esta escala pode ser utilizada para crianças de
3 a 13 anos de idade. A escala numérica pode ser usada se a criança souber contar
até 100.
Esta ferramenta utiliza quatro fichas vermelhas colocadas na frente da criança. As
fichas são colocadas horizontalmente, e é dito à criança que "estas são peças de
dor”. Explique à criança que cada ficha representa um pedaço de dor. Pergunte à
Ferramenta fichas
criança quantos pedaços de dor ela tem neste momento. Anote o número de fichas
de Poker
que a criança selecciona. Esta ferramenta pode ser utilizada para crianças com idade
superior a 3 anos de idade, uma vez que elas podem contar e compreender os
números.
Esta ferramenta é constituída por seis caras desenhadas variando de um sorriso para
"ausência de dor" a um rosto choroso de "pior dor de sempre". Peça ao doente para
Escala facial da dor
escolher a cara que melhor descreve a sua dor. Esta escala pode ser utilizada para
crianças de 3 anos de idade.
Esta dimensão utiliza uma linha recta com parâmetros que são rotulados como "sem
dor" e "pior dor". Divisões com os números correspondentes de 0 a 10 são marcadas
Escala numérica ao longo da linha. O doente é convidado a escolher o número que melhor descreve a
sua dor. Esta escala pode ser utilizada em crianças com mais de 4 anos de idade,
uma vez que eles podem contar e compreender números.
Esta escala utiliza uma linha horizontal de 10 centímetros com pontos marcados
desde "sem dor" a "pior dor". O doente é solicitado a colocar uma marca sobre a linha
Escala visual
que melhor descreve o montante da sua dor. Meça a distância com uma régua desde
analógica
"ausência de dor" e registe a medição como o score de dor. Esta escala pode ser
utilizada em crianças com idade superior a 4 1/2 anos de idade.
Esta escala usa palavras descritivas para diferentes intensidades de dor. Exemplos
de palavras ao longo da escala incluem "sem dor", "pouca dor", "dor média", "grande
dor", e "pior dor". Este doente é chamado a marcar, na mesma linha, a expressão
Escala de
que melhor descreve a sua dor. Meça a distância com uma régua desde "ausência de
palavras/gráficos
dor" até à marca assinalada e registe a medição como o score de dor. Esta escala
pode ser utilizada para crianças de 5 anos de idade ou mais velhos, contudo, eles
podem precisar de explicação das palavras.
Essa escala utiliza crayons ou marcadores para a criança construir a sua própria
escala, que é utilizado num contorno corporal. Depois de a criança seleccionar quatro
Ferramenta de
crayons que representam "nenhuma dor", "um pouco de dor", "um pouco mais dor", e
cores
"a pior dor que você poderia imaginar" pergunte à criança para mostrar num contorno
corporal, onde é a dor utilizando o crayon mais adequado.

33
HISTÓRIA ƒ Medicação habitual
ƒ Alergias
O H da mnemónica refere-se à história do doente
ƒ História de imunidade ao tétano
que pode ser obtida através dos seguintes passos:
ƒ Cirurgias e hospitalizações anteriores
• Informação pré-hospitalar ƒ Uso recente de drogas ou álcool
Obter informações dos profissionais do pré-
hospitalar sobre as circunstâncias que causaram a ƒ Último período menstrual normal
lesão. A mnemónica MIVT – corresponde a ƒ Factores de co-morbilidade
Mecanismo de lesão, lesões existentes (Injuries), Factores que colocam a vítima traumatizada
sinais Vitais e Tratamentos efectuados – pode ser num maior risco de desenvolver complicações
usada como um guia para obter informação sobre relacionadas com a lesão, o que pode incluir:
o pré-hospitalar
ƒ Hábitos tabágicos
ƒ Mecanismo e padrão da lesão
O conhecimento do mecanismo e dos ƒ Hábitos de consumo de drogas
padrões específicos da lesão (ex: tipo de ƒ Idade superior a 55 anos
impacto do veiculo motorizado) irá ajudar a
ƒ Idade inferior a 5 anos
prever certas lesões. Se o doente foi
transportado por profissionais do pré- ƒ Doenças cardiovasculares
hospitalar, solicitar uma descrição de
ƒ Doenças respiratórias
aspectos pertinentes sobre o local do
traumatismo para a equipa de trauma. Essa ƒ Diabetes
informação inclui posicionamento da vítima
ƒ Hemofilia ou outras alterações de
aquando da chegada da equipa pré-
sangue
hospitalar, há quanto tempo sucedeu o
acidente, a necessidade de ƒ Obesidade mórbida
desencarceramento e a razão da duração da ƒ Gravidez
abordagem pré-hospitalar
ƒ Imunossupressão
ƒ Suspeitas de lesões
Perguntar à equipa pré-hospitalar para ƒ Uso de anticoagulantes
descrever a condição geral da vítima, nível de (factor significativo e por vezes mortal)
consciência e lesões aparentes
ƒ Sinais Vitais Avaliação da Cabeça aos Pés
ƒ Tipo de tratamento iniciado e a resposta
fisiológica da vítima O H também integra esta avaliação da cabeça aos
pés. As informações desta avaliação são recolhidas
primariamente através da inspecção, auscultação e
• Informação da Vítima palpação. Em circunstâncias específicas a
Se a vitima verbaliza, fazer perguntas para avaliar percussão pode ser indicada. A vítima pode-se
o nível de consciência e pedir-lhe para descrever concentrar na lesão mais óbvia e ter uma resposta
possíveis desconfortos ou outras queixas. Solicitar diminuída para outras lesões. Enquanto inspecciona
à vítima a descrição da dor (localização, duração, sistematicamente desde a cabeça até às
intensidade e outras características). Se houver extremidades inferiores e costas, complete a
suspeita de violência doméstica, realizar perguntas avaliação de acordo com o que se encontra descrito
adequadas enquanto se providencia conforto e nas páginas seguintes:
segurança. Falar com a vítima assegura o suporte
emocional e proporciona a informação sobre
Aparência Geral
procedimentos futuros
Ver a posição corporal da vítima, postura e
• Antecedentes pessoais médicos movimentos de defesa e auto-protecção. Observar
deformação, rigidez ou flacidez muscular. Posições
Reunir informação da vítima ou familiares sobre:
características dos membros (flexão ou extensão),
Idade
tronco ou cabeça, podem indicar lesões específicas.
Condições médicas pré-existentes:
Observe e registe odores pouco usuais tais como

34
álcool, gasolina, químicos, vómito, urina ou fezes. ƒ Inspeccione arrancamentos de pele
Manter a protecção da coluna cervical durante a
ƒ Inspeccione para drenagens incomuns, tais
avaliação.
como sangue ou líquido cefalorraquidiano
(LCR), a partir do canal auditivo externo.
Cabeça e Face Não tapar o ouvido para parar as
• Lesões dos tecidos moles drenagens, porque pode ser líquido
ƒ Inspeccione para lacerações, abrasões, cefalorraquidiano
contusões, mutilações, feridas perfurantes, • Nariz
objectos empalados, equimoses e edema
ƒ Inspeccione para drenagens incomuns,
ƒ Palpe possíveis crepitações associadas a tais como sangue ou LCR. Não tamponar
enfisema subcutâneo o nariz para impedir a drenagem de
ƒ Palpe à procura de zonas dolorosas líquidos incolores, porque pode ser
líquido cefalorraquidiano. Se líquido
• Deformidades ósseas cefalorraquidiano ou outra drenagem
ƒ Inspeccione fracturas expostas estiver presente, avisar o médico
e não inserir sonda nasogástrica
ƒ Inspeccione dentes soltos ou corpos
estranhos na cavidade oral, que possam ƒ Verifique a posição do septo nasal
comprometer a permeabilidade da via aérea • Pescoço
ƒ Inspeccione e palpe depressões ou ƒ Inspeccione os sinais de trauma penetrante
proeminências ósseas e/ou áreas dolorosas ou superficial, incluindo a presença de
ƒ Inspeccione e palpe fracturas faciais, que objectos empalados, equimoses, edemas ou
resultem na perda do maxilar, da mandíbula, qualquer ferida aberta
ou da integridade de outras estruturas ƒ Observe a posição da traqueia e a aparência
• Observar a assimetria das expressões faciais. das veias jugulares externas
Também inspeccionar as áreas de tecido exposto ƒ Palpe a traqueia para determinar a posição
que possam indicar lesão do sistema nervoso (ex: linha média ou desviada)
central (ex: visualização de tecido do sistema
nervoso central em feridas abertas) ƒ Palpe a área do pescoço para detectar sinais
de enfisema subcutâneo, zonas dolorosas, ou
• Olhos ambas
ƒ Determinar a acuidade visual grosseira,
solicitando à vítima quantos dedos estão Tórax
visíveis na sua mão. Determinar se o doente • Inspecção
precisa de óculos ou lentes de contacto para
ƒ Observar a frequência da respiração,
ver
profundidade, o grau de esforço necessário,
ƒ Inspeccione equimoses peri-orbitais (raccoon o uso de músculos acessórios ou abdominais
eyes), hemorragia sub-conjuntival ou edema. e qualquer movimento paradoxal da parede
Determinar ainda se o doente está a usar torácica
lentes de contacto
ƒ Inspeccione as paredes laterais e
ƒ Avaliar o tamanho, forma, simetria e anterior, incluindo a axila, para lacerações,
reactividade à luz das pupilas abrasões, contusões, mutilações,
feridas penetrantes, objectos empalados,
ƒ Avaliar músculos oculares, solicitando à
equimoses, edema e cicatrizes
vítima que siga o movimento do seu dedo em
6 direcções para determinar movimentos ƒ Inspeccione a expansão do tórax durante a
extra-oculares do olho ventilação
• Ouvidos ƒ Observe as expressões ou reacções que
podem indicar a presença de dor com a
ƒ Inspeccione equimoses atrás da orelha (sinal
inspiração e expiração (ex: expressões
de Battle), o que é um sinal tardio de lesão da
faciais)
cabeça

35
• Auscultação • Inspeccione o pénis para priapismo (erecção
persistente anormal)
ƒ Auscultar pulmões para avaliar sons
respiratórios e verificar a presença de sons ƒ Avaliar o recto para a presença de sangue
adventícios, como sibilos ou roncos
• Garanta que um membro específico da equipa
ƒ Auscultar sons cardíacos para a presença de de trauma realize um exame rectal para
murmúrios, crepitações ou de sons abafados determinar a existência de deslocamento da
próstata nos homens (isso pode ser feito também
• Palpação
na avaliação posterior) e para determinar o tónus
ƒ Palpe à procura de sinais de enfisema do esfíncter anal
subcutâneo
• Verifique a presença de dor ou de urgência
ƒ Palpe as clavículas, o esterno e as costelas à ineficaz em urinar/evacuar
procura de crepitações ou deformações
ósseas (ex: fragmentos livres, áreas Extremidades
dolorosas) • Inspeccione talas aplicadas anteriormente
e não as retire se estiverem adequadas,
sem compromisso neurovascular
Abdómen e Flancos
• Inspecção • Circulação

ƒ Inspeccione lacerações, abrasões, contusões, ƒ Inspeccione a cor


mutilações, feridas penetrantes, objectos ƒ Avalie a temperatura e humidade da pele
empalados, equimoses, edemas e cicatrizes
ƒ Palpe os pulsos; compare um lado com o
que podem indicar cirurgia abdominal prévia
outro e observe diferenças na qualidade
ƒ Observe eviscerações, distensão abdominal e destes
localização de cicatrizes
ƒ Nas extremidades inferiores palpe o pulso
• Auscultação femoral, poplíteo, tíbial posterior e pedial; nas
extremidades superiores palpe o pulso
ƒ Ausculte a presença ou ausência de sons
braquial e o radial
intestinais. Ausculte antes de palpar porque a
palpação pode alterar a frequência dos sons • Lesões dos tecidos moles
intestinais
ƒ Inspeccione por hemorragia
ƒ Palpação
ƒ Inspeccione lacerações, abrasões, contusões,
ƒ Palpe gentilmente os quatro quadrantes para mutilações, feridas penetrantes, objectos
rigidez, defesa, massas, zonas dolorosas; empalados, equimoses, edemas,
inicie a palpação na área em que o doente proeminências ósseas, deformidades e
não se tenha queixado de dor ou onde não feridas abertas
haja lesão óbvia
• Lesões ósseas
ƒ Inspeccione proeminências, deformidades ou
Pélvis/Períneo
feridas abertas com evidência de fragmentos
• Inspeccione lacerações, abrasões, contusões, ósseos, edema ou equimoses
mutilações, feridas penetrantes, objectos
empalados, equimoses, edemas e cicatrizes ƒ Verifique crepitações ósseas

• Deformidades ósseas ƒ Palpe deformações e zonas dolorosas

ƒ Inspeccione fracturas expostas • Função Motora

ƒ Palpe instabilidade da bacia e zonas de dor ƒ Inspeccione movimentos espontâneos das


sobre as cristas ilíacas e/ou sínfise púbica extremidades

• Inspeccione a presença de sangue no meato ƒ Determinar a força motora e a amplitude dos


uretral (mais frequente nos homens do que nas movimentos nas quatro extremidades; utilize
mulheres devido ao comprimento da uretra), uma escala de amplitude de movimento
vagina e recto (ROM)/força muscular de 0-5 (tabela 3.4)

36
• Função Sensitiva necessária para cada área ou sistema lesado. Isto
irá direccionar as prioridades dos cuidados.
ƒ Determinar a capacidade do doente sentir o
Para detalhes na análise de diagnósticos de
toque nas quatro extremidades
enfermagem, intervenções e resultados esperados,
Tabela 3-4: Amplitude de Movimento (AM) ver anexo 3-B.
e Escala de Força Muscular
Escala Descrição PROCEDIMENTOS FOCALIZADOS NA
Completa amplitude de movimento ou
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
5 movimento activo contra a gravidade e
resistência plena
Completa amplitude de movimento ou
Assim que a avaliação secundária esteja completa,
4 movimento activo contra a gravidade e intervenções adicionais podem ser requeridas para
alguma resistência. a avaliação e cuidado de doentes traumatizados.
Completa amplitude de movimento ou Estas podem incluir:
3
movimento activo contra a gravidade • Exames laboratoriais adicionais
Completa amplitude de movimento ou
• Radiografias adicionais (ex: lesões das
2 movimento activo de parte do corpo com a
gravidade excluída extremidades)
1 Contracção muscular dificilmente detectada • Angiografia
0 Contracção muscular não detectada
• Aplicação de PASG ou de dispositivos de
estabilização de fracturas pélvicas instáveis
Inspeccionar Superfícies Posteriores
• Broncoscopia
O I da mnemónica refere-se à inspecção das • Esofagoscopia
superfícies posteriores do doente.
• Manter a protecção da coluna cervical • Tratamentos de feridas

• Estabilize extremidades com suspeita de lesões • Profilaxia do tétano

• Role o doente com a assistência de membros da • Aplicações de tracções


equipa de trauma. Esta manobra mantém a coluna • Administração de medicamentos, incluindo:
alinhada durante a lateralização do doente. Não
lateralize o doente para o lado com lesão de ƒ Antibióticos
extremidades. Role para o lado oposto ao seu, ƒ Analgésicos, incluindo morfina e fentanil
para permitir inspeccionar toda a região posterior
ƒ Sedação, como etomidato, propofol ou
relativamente a abrasões, contusões, mutilações,
midazolam
feridas penetrantes, objectos empalados,
equimoses, edema ou cicatrizes ƒ Curarizantes, como o vecurónio
• Palpe a coluna vertebral (incluindo ângulos • Preparação para o Bloco Operatório
vertebrais) por deformidades e áreas dolorosas
• Preparação para admissão
• Palpe todas as superfícies posteriores por
• Preparação para transferência ou transporte
deformidades e áreas dolorosas
• Palpe o esfíncter anal para presença ou ausência REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
de tónus, se ainda não foi realizado esse despiste
na avaliação da pélvis e períneo A avaliação de um doente politraumatizado é a fase
• Avalie o recto para a presença de sangue do processo de enfermagem em que o enfermeiro
avalia as respostas do doente às lesões e às
intervenções instituídas. O atingimento dos
AVALIAÇÃO DETALHADA resultados esperados é analisado, e o tratamento e
intervenções são ajustadas para assegurar esses
Depois da avaliação primária e secundária e das resultados. Para avaliar o progresso do doente,
intervenções simultâneas estarem completas, uma monitorize os seguintes aspectos:
avaliação mais detalhada e aprofundada será • Permeabilidade da via aérea
• Eficácia respiratória

37
• Valores arteriais de PH, PaO2 e PaCO2 Avaliação
• Saturação de Oxigénio (SpO2 e SaO2)
História
• Nível de consciência
A recolha de dados deverá ter lugar num local
• Temperatura, cor e humidade da pele sossegado, seguro, num ambiente privado, se tal for
possível, longe dos familiares ou indivíduos que
• Ritmo e qualidade do pulso
possam ter acompanhado a vítima. O enfermeiro
• Tensão arterial deve verificar se a vítima conhecia ou não o
agressor. A determinação deste facto irá servir
• Débito urinário
como guia para o tipo de perguntas que o
A avaliação contínua dos referidos parâmetros é um enfermeiro irá realizar para a recolha de dados.
componente essencial do processo de enfermagem As primeiras perguntas poderão incluir:
em trauma. Além disso a dor e a resposta do doente • A vítima conhece o agressor?
à analgesia/sedação tem de ser reavaliada
• A vítima tem uma relação com alguém que já a
frequentemente. O objectivo dessas intervenções
tenho agredido anteriormente?
devia ser alcançar o nível desejado de controlo da
dor com os mínimos efeitos colaterais (ex: • A vítima está grávida?
depressão respiratória, hipotensão), uma vez que os
• A vítima foi forçada a ter relações sexuais?
efeitos secundários podem diminuir a resposta do
doente à reanimação. Os registos escritos de • A vítima pode explicar as lesões que tem
enfermagem de todas as informações recolhidas presentes?
durante o processo são uma responsabilidade
Consulte o quadro 3.2 para perguntas adicionais que
fundamental do enfermeiro de trauma.
o enfermeiro pode realizar em situações suspeitas
Deve ser fornecido suporte psicossocial à vítima.
de violência íntima pelo parceiro.
Quando a família ou amigos estão disponíveis estes
devem ser autorizados a permanecer junto do
Quadro 3-2: Questões diagnósticas para
doente. O doente ou os familiares podem ter
vítimas adultas suspeitas de violência íntima
dúvidas ou necessidades, os quais devem ser
pelo parceiro
abordados o mais rapidamente possível pela equipa
Há alguém em sua casa que tenha sido magoado,
de trauma.
atingido, ameaçado, amedrontado ou negligenciado?
Sente-se seguro na sua relação actual?
AVALIAÇÃO DE VÍTIMAS ESPECÍFICAS
Alguma vez sentiu medo em casa? Tem medo dos
seus filhos?
Avaliação inicial e abordagem
de vítima de violência Às vezes os doentes dizem-se que foram magoados
por alguém próximo deles. Pode isto lhe estar a
acontecer?
Lesões traumáticas podem ser o resultado
de um acto de violência. Dois tipos de vítimas Parece-me amedrontado do seu parceiro. Será que
de violência que frequentemente visitam os ele/ela já a magoou?
serviços de urgência são os doentes que Houve alturas na sua relação em que teve confrontos
têm lesões resultantes de violência íntima físicos?
pelo parceiro ou que foram agredidas sexualmente. As vossas agressões verbais incluem contacto físico?
Quando a lesão teve origem num acto
Alguma vez foi atingida a soco, pontapé ou de outra
de violência, a recolha de provas é uma parte
forma por alguém no ano passado? Se sim, por quem?
importante da assistência ao doente. Por exemplo,
num doente com suspeita de auto-agressão Mencionou que o seu companheiro consome álcool
por arma de fogo, devemos colocar as (drogas). Como reage quando bebe (drogado)?
mãos num saco de papel. No entanto é importante Por vezes, quando o outro é hiper-protector e tão
ressalvar que a recolha de provas não ciumento como descreveu, reage agressivamente e
deve, em caso algum, ser prioritária a qualquer usa a força física. Isto aconteceu na sua situação?
intervenção necessária para salvar a vida do
doente.

38
Avaliação Física • Amostras de sangue, cabelo e mucosas para
prova de ADN
Inspecção e Palpação • Rastreio de drogas caso o doente sinta que possa
Avalie a presença de hematomas, equimoses, ter sido drogado
contusões, lacerações e marcas de queimaduras.
Procure:
Outros Estudos
• Contusões na cabeça, pescoço ou tórax
Baseado nos protocolos institucionais, ou a equipa
• Hematomas na face e tórax de emergência ou um enfermeiro
forense/enfermeiro de violência sexual podem
• Equimoses nos punhos ou tornozelos
executar outros estudos ao examinar a vítima.
(sinais de contenção física)
• Queimaduras na face, tórax e genitais Planeamento e Implementação
• Lesões que sugiram posturas defensivas das Intervenções
(equimoses na face posterior dos braços, feridas • Execute a avaliação primária e secundária para
de defesa pessoal) identificar e tratar quaisquer ferimentos que
impliquem risco de vida
• Lesões que não se enquadram nos mecanismos
de lesão descritos • Assegurar que o doente se sinta seguro

• Atrasos grandes desde o momento de lesão e o • Manter agressores distantes da vítima


procurar de tratamento
ƒ Use a segurança local
• Evidência de abuso de drogas e/ou álcool ƒ Contacte as autoridades locais
• Mordeduras • Avise o enfermeiro forense enfermeiro de violência
Avalie o períneo e o recto procurando: sexual, se este estiver disponível, para examinar e
• Hemorragia recolher provas relacionadas com a agressão

• Lacerações • Se um enfermeiro forense/enfermeiro de violência


sexual não está disponível, recolha as provas
• Fluídos consoante o protocolo do departamento:
• Edema ƒ Colocar provas em sacos de papel separados
Avalie as mamas do doente procurando: ƒ Selar o saco com etiqueta identificando o:
• Lacerações
ƒ Nome da vítima
• Hematomas e equimoses
ƒ Data
• Mordeduras
ƒ Hora
Palpe o abdómen e o recto procurando zonas
ƒ Localização do local da colheita
dolorosas e edema.
ƒ Nome e assinatura de quem colheu as
Procedimentos Diagnósticos provas
Estudos Radiológicos • Manter as provas recolhidas em ambiente isolado
• TAC cerebral e inviolável por terceiros
se existe evidência de trauma da cabeça
• Dar as provas às autoridades competentes e
• Radiografia de qualquer área com lesão registar em notas de enfermagem
• Administrar medicamentos baseados nos
Estudos Laboratoriais protocolos, por exemplo:
Devem ser obtidos com base em protocolos
utilizados para a recolha de provas relacionadas ƒ Tratamento de doenças sexualmente
com as vítimas de violência. Estes estudos transmissíveis
laboratoriais incluem: ƒ Contracepção de emergência
• Testes de doenças sexualmente transmissíveis,
incluindo HIV • Providenciar um advogado para o doente

39
• Providenciar ou fornecer informação ao doente ƒ Paranóia
sobre a forma de se manter seguro
• Relato de violência no local da lesão
• Se o doente tem alta prevista do departamento de
ƒ Tentativa de fuga às autoridades
emergência, garantir que tenha instruções sobre a
alta apropriada e para o seu seguimento clínico ƒ Envolvimento num crime como uma luta
• Um doente que está detido legalmente
Avaliação e Reavaliação contínua
• Manter o doente em segurança Avaliação
• Responder às perguntas do doente
História
Avaliação Inicial e Abordagem • Como ficou o doente ferido?
de Vítimas Violentas
• Há alguma história de comportamento violento ou
abusivo?
Doentes que agem violentamente no local do
incidente ou que estão em risco de se tornarem • O doente tem história de consumas de drogas?
violentos devem ser cuidadosamente avaliados e
• Como foi transportado o doente para o serviço de
eficazmente abordados de modo a que os cuidados
urgência?
sejam realizados de forma segura para o cuidador.
Despistar uma causa orgânica do comportamento • O doente necessitou de restrições físicas ou
violento do doente deve ser sempre feito para químicas para o transporte?
garantir que o doente não tenha uma lesão (como
• O doente está a ser legalmente detido?
um TCE), ou uma doença (como a diabetes), que
esteja a causar o comportamento violento. Avaliação Física
Inspecção
Sinais e Sintomas • Avaliar o nível de consciência do doente
(factores de risco para • Procurar por provas de abuso de drogas tais como
comportamento violento): marcas de picadas por agulhas
• Uma ameaça directa feita a um elemento da
equipa de trauma, por exemplo: • Observar a presença de restrições físicas

ƒ Se não parares o que estás a fazer, vais-te • Observar comportamentos violentos:


arrepender ƒ Pontapés
ƒ Vou magoar a tua família ƒ Gritos
ƒ Vou matar-te ƒ Cuspidelas
• Doente encontrado com armas na sua posse ƒ Mordeduras
• Comportamentos violentos prévios ƒ Abusos verbais e ameaças
ƒ Violência com o parceiro íntimo • Observar provas de auto-agressão
ƒ Prisão por agressão física ƒ Lacerações nos punhos
ƒ Prisão por agressão sexual ƒ Cicatrizes de lesões anteriores
• Um doente que está fora de controlo devido a ƒ Queimaduras
ingestão de substâncias como:
ƒ Anfetaminas Procedimentos de Diagnóstico
ƒ Cocaína Estudos Radiográficos
• TAC cerebral – deve ser realizado para excluir
ƒ Álcool
lesão neurológica que possa causar os
• Alterações psiquiátricas comportamentos violentos do doente
ƒ Doença bipolar • Radiografia do Tórax – deve ser efectuada para
excluir lesão pulmonar, que pode causar hipóxia e

40
contribuir para os comportamentos violentos do melhor realizado através de uma equipa de trauma.
doente A mnemónica A até ao I é:
Estudos Laboratoriais
A - Via Aérea
• Obter glicemia
com protecção simultânea da coluna cervical
• Considerar obter gasimetria arterial ou estudo B - Respiração (Breathing)
toxicológico para assegurar que o comportamento C - Circulação
do doente não é resultado de processo orgânico D - Disfunção neurológica
E - Exposição / controlo ambiental
Planeamento e Implementação (remover roupas e manter o doente quente)
• Assegurar a segurança do doente e do pessoal F - Avaliação de todos os sinais vitais (Full v.s.)
através de: Intervenções Focalizadas (inclui monitor
ƒ Colocar o doente num lugar seguro cardíaco, sonda vesical, e a sonda gástrica)
Presença da Família
ƒ Aplicar restrições de acordo com a polícia
G - Dar medidas de conforto (Give confort)
hospitalar
(tranquilização verbal, toque e gestão da dor
ƒ Administrar medicações via farmacológica e não farmacológica)
H - História
ƒ Agentes curarizantes
Avaliação da cabeça aos pés (Head-to-toe)
ƒ Agentes de sedação I - Inspecção de superfícies posteriores
ƒ Agentes anti-psicóticos
Reporte-se a este capitulo para obter informações
• Falar calmamente com o doente sobre a descrição de:
• Permitir à família que fique com o doente, caso o • Informação geral relacionada com a história, que
acalmem deve ser recolhida de cada politraumatizado

• Avisar as autoridades apropriadas caso seja • Avaliação da via aérea do doente e efectividade
indicado da respiração e da circulação
• Ordenar frequentemente radiografias e estudos
laboratoriais
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
• Intervenções específicas de enfermagem para os
• Continuar a avaliar os seguintes parâmetros: doentes com compromisso da via aérea,
respiração, circulação e disfunção neurológica
ƒ Alterações no nível d consciência
• Avaliação contínua da via aérea do doente e
ƒ Alterações na circulação e na resposta
efectividade da respiração e circulação
sensitiva para as áreas com imobilização de
contenção Esta informação geral não será repetida nos
capítulos seguintes, os quais se irão focar em áreas
ƒ Resposta à medicação administrada para
de lesões específicas.
controlar o comportamento violento
ƒ Mudança no comportamento que possa REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
indicar a necessidade de uso contínuo de
restrições Ver páginas 49 e 50 do livro:
TNCC – Trauma Nursing Core Course,
SUMÁRIO Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007

A avaliação inicial do doente com trauma, que é o


primeiro passo do processo de enfermagem de
trauma, inclui avaliação primária e secundária. Se
estão presentes condições que ameaçam a vida, o
enfermeiro deverá parar a avaliação e intervir para
corrigir estes problemas, antes de prosseguir a
avaliação. Tratar de doentes com traumas graves é

41
Anexo 3-A: Escala de Coma de Glasgow e Revised Trauma Score
A Escala de Coma de Glasgow e a Revised Trauma Score são dois sistemas de pontuação que medem a
acuidade e a severidade da resposta fisiológica dos doentes à lesão. A Revised Trauma Score pode ser
usada pelas equipas de pré-hospitalar e pelas equipas de emergência como ferramentas de triagem.
Alteração em ambos os resultados irão reflectir a resposta contínua do doente à lesão. A pontuação pode
ser calculada usando uma tabela previamente impressa que indicará a pontuação para cada área. Os
dados da avaliação primária e secundária, podem ser usados para determinar a severidade da condição
do doente, e definir a avaliação base para posteriores reavaliações contínuas da resposta do doente à
lesão e ao tratamento.

Revised Trauma Score


A Revised Trauma Score mede a resposta fisiológica dos doentes às lesões. As medidas usadas para
calcular a pontuação, que varia de 0 a 12, são a pontuação da Escala de Coma de Glasgow, a Pressão
Sistólica Arterial e a Frequência Respiratória do doente. Valores codificados são usados para representar
as variações em cada um das três componentes avaliadas.

Revised Trauma Score


Área Avaliada Valor
Pressão Sistólica (mm Hg)
> 89 4
76 – 89 3
50 – 75 2
1 – 49 1
0 0
Frequência Respiratória*
10 – 29 4
> 29 3
6–9 2
1–5 1
0 0
*Autónomas, não assistidas
Escala de Coma de Glasgow

13 – 15 4
9 – 12 3
6–8 2
4–5 1
3 0

A probabilidade de sobrevivência de acordo com a Revised Trauma Score

Probabilidade de Sobrevivência
12 99,5%
11 96,9%
10 87,9%
9 76,6%
8 66,7%
7 63,6%
6 63%
5 45,5%
3–4 33,3%
2 28,6%
1 25%
0 3,7%

42
Anexo 3-B: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados esperados
A avaliação inicial revelará informação que o enfermeiro usa para analisar a resposta da vítima à lesão e
para determinar diagnósticos de enfermagem específicos. Cada diagnóstico de enfermagem é derivado
de uma razão diagnóstica e determina a prioridade das intervenções.Cada diagnóstico podem ser
definidos como presentes ou de risco potencial ou um que poderá surgir devido ao facto da vítima estar
vulnerável a factores de risco. Os problemas podem ser corrigidos pelo enfermeiro ou podem necessitar
de intervenção de toda uma equipa.A identificação dos resultados esperados corresponde ao objectivo da
equipa para a vítima abordada, corrigindo cada diagnóstico ou problema de saúde.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Estabilização cervical A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: • Posicionamento da vítima patente, evidenciado por:
• Edema da via aérea, • Abrir e desobstruir a via aérea • Eupnéico (ritmo, profundidade e
cordas vocais, epiglote ou • Inserir via aérea orofaríngea ou padrão normal)
fossas nasais nasofaríngea • Expansão torácica bilateral
• Irritação do tracto • considerar entubação • Reflexo do vómito e
respiratório da tosse eficazes
• Laringóspasmo • Ausência de sinais e sintomas de
• Nível de consciência obstrução da via aérea:
alterado estridor, dispneia, rouquidão
• Dor • Expectoração de características
• Coadjuvantes de via aérea e quantidade normal sem cor ou
• Trauma directo da via odor anormais
aérea • Ausência de sinais e sintomas de
• Secreções ou corpos estase de secreções:
estranhos febre, taquicardia, taquipneia
• Aspiração
• Inalação de substâncias
tóxicas

Risco de aspiração, • Estabilização cervical A vítima não teve/fará aspiração


devido a: • Posicionamento da vítima de vómito, evidenciado por:
• Nível de consciência • Abrir e desobstruir a via aérea • Via aérea desobstruída
reduzido devido à lesão, • Inserir via aérea orofaríngea ou • Sons respiratórios normais
concomitantemente a nasofaríngea bilateralmente
abuso de drogas • Inserir sonda gátrica para • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Tosse e reflexo de vómito drenagem padrão normal)
comprometido • Colher sangue arterial para • Gasimetria arterial dentro dos
• Trauma da cabeça, face ou gasimetria, se necessário limites normais:
pescoço PaO2 80 a 100 mmHg
• Secreções ou corpos SaO2 > 95%
estranhos na via aérea PaCO2 35 a 45 mmHg
• Aumento da pressão pH 7.35 a 7.45
intragastrica • RX pulmonar sem evidência de
• Deglutição comprometida infiltrados
• Capacidade de expelir ou deglutir
as secreções

43
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Padrão ventilatório ineficaz: • Ventilar, se necessário, com • Gasimetria arterial dentro dos
perda de integridade da insuflador manual com O2 a limites normais:
caixa torácica e 100% ou com ventilador PaO2 80 a 100 mmHg
compromisso dos • Assistir na entubação e ventilar SaO2 > 95%
movimentos torácicos • Monitorizar SpO2 com oximetria PaCO2 35 a 45 mmHg
secundários à lesão, de pulso pH 7.35 a 7.45
deterioração do esforço • Administrar sangue se • Pele de cor normal, quente e
respiratório necessário seca
• Permeabilidade da via • Nível de consciência, acordado e
aérea ineficaz alerta
• Aspiração • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Alteração da hemodinâmica padrão normal)
com consequente alteração
da capacidade de
transporte de O2 ou
diminuição do aporte de O2
• Aspiração de objectos
estranhos
• Hipo ou hiperventilação
• Inalação de substâncias
tóxicas

Défice de volume de • Controlar hemorragias: A vítima terá um volume


fluidos, devido a: • Pressão directa no local circulante eficaz, evidenciado
• Hemorragia • Elevar o membro por:
• Desvios de fluidos • Comprimir locais arteriais a • Sinais vitais apropriados para a
• Alterações da montante idade
permeabilidade capilar • Cateterizar duas veias com • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
• Alterações de tonús cateteres de largo calibre e • Pulso periférico palpável e forte
vascular iniciar infusão de soluções • Nível de consciência, acordado e
• Compromisso do miocárdio cristalóides isotónicas alerta, apropriado para a idade
• • Pele de cor normal, quente e
seca
• Hemoglobina mantêm-se acima
de 12 a 14 gr/dl e Hematocrito
acima de 30 ml/dl
• Controlo de hemorragias
externas

Diminuição do débito • Controlar hemorragias: A vítima manterá adequada


cardíaco, devido a: • Pressão directa no local circulação, evidenciado por:
• Diminuição do retorno • Elevar o membro • Pulso periférico palpável e forte
venoso por perda aguda de • Comprimir locais arteriais a • Frequência apical de
sangue ou vasodilatação montante 60 a 100 b/min.
periférica marcada • Cateterizar duas veias com • Ritmo sinusal sem disritmias
• Compressão do coração e cateteres de largo calibre e • Pele de cor normal, quente e
grandes vasos iniciar infusão de soluções seca
• Compromisso do cristalóides isotónicas • Nível de consciência, acordado e
preenchimento cardíaco ou • Considerar PASG alerta, apropriado para a idade
da ejecção • Iniciar RCP e SAV, • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
se necessário
• Administrar sangue,
se necessário
• Preparar para tratamento
definitivo

44
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Alteração da perfusão • Controlar hemorragias externas A vítima manterá adequada
renal, cardiopulmonar, • Cateterizar duas veias com perfusão tecidular,
cerebral, gastrointestinal, cateteres de largo calibre e evidenciada por:
periférica, devido a: iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
cristalóides isotónicas idade
• Hipovolémia
• Administrar sangue, • Nível de consciência, acordado e
• Interrupção do fluxo:
se necessário alerta, apropriado para a idade
arterial e/ou venoso
• Preparar para tratamento • Pele de cor normal, quente e
definitivo seca
• Pulsos periféricos fortes e
simétricos
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Hipotermia, devido a: • Administrar fluidos aquecidos A vítima manterá temperatura


• Infusão intravenosa rápida • Manter a vítima aquecida central normal,
de fluidos frios usando, cobetores, luzes de evidenciada por:
• Diminuição da perfusão aquecimento, aumentando • Temperatura central de 36ºC a
tecidular temperatura do ambiente 37,5ºC
• Exposição • Monitorizar temperatura corporal • Pele de cor normal, quente e
• Consumo de álcool seca

Dor, devido a: • Administração de analgésicos, A vítima será aliviada de dor,


• Efeito do trauma como prescrito evidenciado por:
• Estimulação de fibras • Usar o toque, posicionamento e • Referência de dor ausente ou
nervosas, secundária a técnicas de relaxamento para diminuída por parte da vítima
distensão abdominal dar conforto à vítima • Ausência de sinais fisiológicos de
• Procedimentos invasivos • Usar gelo, se necessário dor como; taquicardia,
taquipneia, diaforese, aumneto
da TA e agitação
• Ausência de sinais não-verbais
de dor como; choro, gemido,
incapacidade de assumir posição
antálgica
• Capacidade de colaborar nos
cuidados

45
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Ansiedade e medo • Comunicar com a vítima e Diminuição da ansiedade e
(vítima e família), devido a: família medo, evidenciado por:
• Ambiente estranho • Facilitar a presença da família • Orientação no espaço
• Natureza imprevisível da • Orientar a vítima • Capacidade de descrever razões
circunstância • Estabelece relação de ajuda para os procedimentos e
• Possibilidade de cuidados
diesfiguração ou cicatriz • Capacidade de verbalizar
• Efeito da percepção de preocupações e faz perguntas à
perda ou possibilidade de equipa de saúde
perda de pessoa • O uso de mecanismos de coping
significativa • Diminuição de comportamento
• Ameaça ou mudança no de medo: choro, agitação
nível de saúde, nas • Sinais vitais nos limites normais
funções normais, no
ambiente, no auto conceito
ou nos padrões da
interacção
• Ameaça de morte, real ou
percepcionada
• Falta do conhecimento
• Perda do controle
• Sentimento de falha
• Ambiente de familiar
disruptivo
• Dor
• Ameaça ao auto conceito

Sentimento de impotência, • Comunicar com a vítima e A vítima e família vai


vítima e família, devido a: família experienciar um aumento do
• Perda de função • Facilitar a presença da família sentimento de controlo,
• Dor incontrolada • Orientar a vítima evidenciado por:
• Perda de privacidade • Estabelece relação de ajuda • Participação em actividades
• Perda de conhecimento • Manter a privacidade decisoras
• Procura de informação
relacionada com o tratamento e
curso dos cuidados
• Aceitação das referências e
recursos para suporte
• Utilização de
médicos/enfermeiros/auxiliares
como suporte e assistência

46
Capítulo 4
Via Aérea e Ventilação

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser
capaz de:
• Identificar problemas de risco de vida na via aérea
• Identificar problemas de risco de vida na ventilação
• Descrever as alterações anatomo-fisiológicas como base
dos sinais e sintomas dos problemas da via aéra e
ventilação
• Discutir a avaliação de Enfermagem das
vítimas com problemas da via aérea
e/ou da ventilação
• Planear intervenções adequadas para
vítimas com problemas da via aérea
e/ou da ventilação
• Avaliar a eficácia das intervenções de
Enfermagem nas vítimas com
problemas da via aérea e/ou da
ventilação

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 51

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

47
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO bordo inferior da cartilagem cricoide. Anteriormente,
a faringe abre para a cavidade nasal, boca e laringe.
Um método simples e assertivo de ver a anatomia e A faringe contém importantes estruturas que servem
fisiologia da via aérea e do sistema pulmonar, de guia para a localização da traqueia da vítima,
consiste em dividi-lo em via aérea superior e quando é necessária a entubação para a
inferior. A via aérea superior é composta pelo nariz, permeabilidade da via aérea.
boca, faringe, laringe e traqueia. A via aérea inferior
é composta pelos brônquios e pelos pulmões. A Figura 4.2: Estruturas da boca
unidade funcional do sistema pulmonar é os
alvéolos. Se existir uma obstrução na via aérea
superior causada quer por edema, sangue, objectos
estranhos, ou pela língua, o ar não conseguirá
chegar à via aérea inferior para que ocorra a
respiração.

Anatomia da Via Aérea Superior

A (figura 4.1) mostra as estruturas contidas na via


aérea superior. O nariz é a primeira via de
passagem para o ar inalado para os pulmões. Tem
uma forma triangular e é maioritariamente composto
de cartilagem. Os filtros nasais aquecem e A laringe, também por vezes chamada de caixa
humidificam o ar inalado. Também é responsável vocal, é uma estrutura tubular composta por
pelo sentido do olfacto. O aporte sanguíneo ao nariz cartilagem, que conecta a traqueia à faringe. A
vem das artérias carótida interna e externa. Quando epiglote, que é uma larga estrutura em forma de
existe uma lesão do nariz, o sangue pode impedir folha, assenta no topo da laringe. A função primária
que o ar seja adequadamente inalado. da laringe é permitir a entrada do ar para a traqueia.
A laringe é a estrutura sensitiva do nosso corpo
Figura 4.1: Estruturas da via aérea superior mais fortemente enervada. É enervada pelo nervo
vago; assim, a estimulação da laringe durante a
entubação pode activar o sistema nervoso
parassimpático, aumentando a pressão arterial da
vítima e diminuindo a frequência cardíaca. Abaixo
da laringe fica a membrana cricóide (Figura 4.3).

Figura 4.3: Anatomia cervical anterior


da laringe e traqueia

A (figura 4.2) mostra as estruturas da boca, as quais


incluem os dentes e a língua. A boca é a via de
passagem secundária para o ar inalado. A língua é
uma das causas mais comuns de obstrução da via
aérea, em especial se a vítima está inconsciente.
Dentes partidos, sangue, vómito e corpos estranhos
também podem interferir com a ventilação.
A faringe é um tubo fibromuscular em forma de U,
que se estende desde a base do crânio até ao

48
A membrana cricoide estende-se desde a superfície Figura 4.4A: Cavidade torácica e estrururas
superior da cartilagem cricoide até ao bordo inferior relacionadas
da cartilagem tiroidea. Estas estruturas precisam ser
imediatamente localizadas quando surge a
necessidade de realizar uma cricotirotomia para
obter uma via aérea de emergência. Para localizar a
membrana cricotiroidea, encontre a proeminência
laríngea, e então repare na superfície anterior da
cartilagem tiroidea que lhe está imediatamente
ligada, a qual geralmente tem a altura da largura de
um dedo indicador. Um ligeiro entalhe está ligado à
superfície anterior com uma aresta muito dura
imediatamente ligado a ele. Esta é a membrana
cricotiroidea, e a aresta é a cartilagem cricoide. Nas
mulheres, a cartilagem cricoide está localizada mais
acima no pescoço e é mais pequena relativamente
à dos homens.
A traqueia tem início no bordo inferior do anel
cricoide, e também é enervada pelo nervo vago. O
tamanho da traqueia mede geralmente 9 a 15mm de
diâmetro e 12 a 15 cm de comprimento.
Figura 4.4B: Cavidade torácica e estrururas
relacionadas
Anatomia da Via Aérea Inferior

A via aérea inferior é composta pela caixa torácica,


brônquios, pulmões, alvéolos, e pelos capilares e
arteríolas envolvidos na respiração. Os brônquios e
os bronquíolos conduzem o ar atmosférico para os
alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas.
Os alvéolos e os capilares pulmonares são
responsáveis pelas trocas gasosas.
A cavidade torácica estende-se do topo do esterno
até ao diafragma (figura 4.4A). As estruturas chave na
caixa torácica incluem os pulmões e o espaço entre
estes, denominado mediastino (figura 4-4B).
O mediastino está limitado anteriormente pelo
esterno, posteriormente pelas 12 vértebras
torácicas, e inferiormente pelo diafragma. O
conteúdo do espaço mediastínico inclui o coração,
aorta torácica, esófago, traqueia, vaia cava superior A ventilação é obtida pela alternância de
e inferior, nervo vago, nervo frénico, e outras contracções e relaxamento do diafragma e dos
estruturas vasculares. A correlação entre as músculos intercostais (figura 4-5). O diafragma divide
estruturas anatómicas e os pontos de referência as cavidades abdominal e torácica. Durante a
superficiais podem ser importantes numa avaliação inspiração, o diafragma contrai-se e horizontaliza-
física do tórax. se, aumentando o tamanho do tórax. Durante a
expiração, o diafragma relaxa e os pulmões recuam
Fisiologia para diminuir o tamanho do tórax. O diafragma
eleva-se até ao 4º espaço intercostal durante a
expiração e estende-se até ao 10º ou 12º espaço
A ventilação, ou respiração, começa com a inalação
intercostal durante a inspiração.
do ar. Este é filtrado, humedecido e aquecido à
Os pulmões expandem-se e contraem-se para
medida que passa pela via aérea superior. Se a
aumentar e diminuir o diâmetro antero-posterior da
vítima for saudável e não tiver lesões, a quantidade
cavidade torácica, através da elevação e depressão
de oxigénio contida no ar é geralmente adequada
das costelas. Os músculos intercostais contribuem
para assegurar uma ventilação eficaz.

49
para aumentar o diâmetro antero-posterior da A pleura parietal e a visceral estão em contacto uma
cavidade torácica através da elevação da grade com a outra de forma a prevenir qualquer separação
costal. Outros músculos, como o dos pulmões da cavidade da caixa torácica,
esternocleidomástoideo e escaleno, elevam o deslizando entre si durante a respiração.De forma a
esterno ao nível das 2 primeiras costelas e são manter os pulmões completamente expandidos, a
frequentemente denominados de músculos pressão dentro da cavidade pleural deve ser
acessórios. Os músculos da expiração são os mantida sempre ligeiramente negativa,
intercostais internos e o abdominal recto. -4mmHg, em relação à pressão atmosférica. Os
Os pulmões têm uma forma cónica. A base de cada pulmões têm uma tendência elástica para se
pulmão assenta no diafragma e o apex de cada um retraírem, enquanto a caixa torácica tem uma
estende-se cerca de 4 cm acima da clavícula. A tendência elástica para se expandir. Estas forças
pleura é uma membrana fina, transparente, de duplo opostas geram uma pressão ligeiramente negativa,
revestimento. A camada exterior, a pleura parietal, do género da sucção de um copo ou do vácuo. Esta
limita a cavidade torácica, e a camada interna, a sucção, ou pressão intrapleural negativa, mantém
pleura visceral, reveste cada pulmão. Existe um as duas membranas pleurais em contacto. A
espaço potencial, o espaço pleural, entre as duas pressão intrapleural negativa aumenta na inspiração
camadas e é preenchido com 5 a 15 ml de fluido e diminui na expiração. A pressão intrapleural pode
lubrificante. tornar-se positiva durante a expiração.

Figura 4.5: Interacção das forças durante a Inspiração e a Expiração

50
INTRODUÇÃO • Lesão neurológica
• Lesão da espinal medula (pode levar à respiração
A primeira prioridade na gestão de uma vítima é
diafragmática e causar hipóxia)
assegurar uma via aérea permeável e uma
ventilação eficaz. É fundamental manter a • Lesão Intracraniana (pode causar padrões de
oxigenação e prevenir a hipercapnia quando respiração anormais e interferir com a ventilação)
estamos a lidar com uma vítima de trauma. A
• Traumatismo fechado que resulte em fractura de
hipercapnia pode ser muito prejudicial para uma
costelas e instabilidade da caixa torácica
vítima com lesão cerebral.
São muitas as condições que podem interferir com a • Dor por fractura de costelas (pode levar a
capacidade da vítima em conseguir manter uma via respiração mais superfícial, resultando em hipóxia)
aérea permeável e uma ventilação eficaz. Entre
• Trauma penetrante (pode causar hemorragia ou
estas incluem-se a alteração do estado de
um pneumotórax, que pode comprimir os pulmões
consciência, obstrução da via aérea pela língua ou
e interferir com a ventilação e oxigenação)
fluídos, e as lesões torácicas.
• História prévia de doença respiratória
FISIOPATOLOGIA COMO BASE (ex.: doença pulmonar crónica obstrutiva)
DOS SINAIS E SINTOMAS • Idade avançada

Obstrução da Via Aérea


CUIDADOS DE ENFERMAGEM À
VÍTIMA COM PROBLEMAS DA VIA
O indivíduo vítima de lesão corre grande risco de
obstrução da via aérea. A vítima que se encontra AÉREA E/OU VENTILAÇÃO
inconsciente, que está debilitada pelo álcool ou
drogas, ou que teve trauma facial, do pescoço ou Avaliação da Via Aérea
torácico, está em risco de sofrer uma obstrução da
via aérea. Uma das coisas mais comuns que História
causam obstrução da via aérea numa vítima de Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
trauma, é a língua. O sangue ou dentes soltos descrição de toda a informação que deve ser
provenientes do trauma oral ou facial, assim como colhida a todas as vítimas de trauma.
um aumento das secreções podem potencialmente Apenas as pertinentes as vítimas com problemas da
contribuir para que a vítima não seja capaz de via aérea e/ou ventilação serão descritas a seguir.
manter a via aérea permeável. Deve-se assumir que
a maioria das vítimas de trauma está com o • Existe história de lesão facial, do pescoço ou
estômago cheio e podem vomitar. Ocasionalmente, torácica?
a vítima pode realmente ter estado a comer ou a
mascar pastilha elástica quando o trauma torácico • Existe história de lesão por inalação que possa
ocorreu. levar a obstrução da via aérea?
A perda de consciência ou uma alteração do nível • A vítima tem história de perda de consciência?
de consciência podem afectar a capacidade da
vítima em manter a via aérea permeável. Lesões do • A vítima ingeriu álcool ou outras drogas que
pescoço podem levar a ruptura da laringe ou possam deteriorar a sua capacidade de protecção
traqueia, dando início a hemorragia e edema que da via aérea?
leva à obstrução da via aérea. • Existe história de náusea ou foi presenciado
vómito que possa levar ao risco de aspiração?
Ventilação Ineficaz
• A vítima tem alguma doença respiratória, como a
asma ou doença pulmonar crónica obstrutiva?
A vítima pode ter uma via aérea desobstruída e
ainda assim apresentar problemas com a • A vítima tem história de ser fumador? De que tipo
ventilação. Os factores que podem contribuir para de tabaco, quantos cigarros por dia e desde há
prejudicar a ventilação incluem: quanto tempo?
• Alteração do nível de consciência • Quais são as queixas da vítima? Dispneia, disfagia
• Perda de consciência ou disfonia?

51
Avaliação Física Via aérea parcialmente obstruída ou
totalmente obstruída
Inspecção A vítima demonstrou obstrução parcial ou total da
A inspecção da via aérea da vítima deve ocorrer via aérea. Isto deve ser corrigido antes de
enquanto se mantém a protecção da coluna prosseguir na avaliação da vítima.
cervical. Como uma obstrução parcial ou total da via • Colocar a vítima em decúbito dorsal
aérea pode ameaçar a permeabilidade da via aérea
ƒ Se a vítima não se encontra já em decubito
superior, deve-se pesquisar:
dorsal, realize o rolamento para esta posição
• Capacidade para vocalizar
enquanto mantém a protecção da coluna
• Estado de consciência cervical. Se necessário, remova qualquer
dispositivo de protecção da cabeça, como o
• A língua pode obstruir a via aérea numa vítima
capacete de futebol, de forma a permitir a
não reactiva ou com um estado de consciência
abordagem da via aérea e da coluna cervical;
diminuído. A agitação pode ser um sinal de hipoxia
a remoção destes dispositivos deve ser
e uma vítima pode estar enfraquecida devido à
realizada com cuidado e suavemente de
hipercapnia
forma a prevenir a manipulação da coluna
• Objectos estranhos, dentes soltos, hemorragia, ou
• Proteger a coluna cervical. A coluna cervical deve
vómito ou outras secreções
ser mantida numa posição neutra. Não cause
• Edema ou hemorragia de lacerações/hematomas hiperextensão, flexão ou rotação do pescoço
orais, faciais ou do pescoço que possam obstruir a durante os procedimentos seguintes
via aérea
ƒ Se a coluna cervical ainda não foi protegida,
• Incapacidade de abrir a mandíbula devido a imobilize manualmente a cabeça
fracturas medianas da face ou da mandíbula
ƒ Se a vítima já tem colocado um colar cervical
• Fracturas da face podem levar ao compromisso da rígido e se encontra em plano duro, NÃO
nasofaringe ou da orofaringe remova estes aparelhos. Confirme que eles
estão correctamente colocados e que não
• Trauma penetrante do pescoço
interferem com a capacidade da vítima em
Auscultação proteger a sua via aérea
Auscultar os sons respiratórios; uma respiração • Abrir e desobstruir a via aérea. Das técnicas para
ruidosa durante a inspiração, como estridor ou abrir ou desobstruir uma via aérea obstruída
sibilos, podem indicar uma obstrução parcial ou durante a avaliação primária, incluem-se as
iminente. A obstrução da via aérea é mais difícil de seguintes:
reconhecer na vítima que não está a respirar.
ƒ Protusão da Mandíbula (Figura 4.6):
Agarrar os ângulos da mandíbula inferior de
Palpação
cada lado com os dedos indicadores, e os
Palpar a face, pescoço, clavículas, e grade costal
polegares nos malares, para mover a
procurando identificar regiões dolorosas, fracturas,
mandíbula para a frente. Este método pode
edemas, e enfisema ou hematomas subcutâneos.
ser usado com o insuflador manual de forma
a providenciar uma boa selagem para a
Intervenções ventilação
ƒ Elevação do Queixo (Figura 4.7):
Via aérea permeável
Os dedos de uma das mãos são colocados
A vítima está de momento capaz de manter a sua
debaixo da mandíbula, puxando suavemente
via aérea sem auxílio.
para cima de forma a elevar o queixo,
• Manter a protecção da coluna cervical
enquanto o polegar puxa o lábio inferior de
• Se a vítima está acordada e a respirar, pode ter forma a abrir a boca. Esta manobra deve ser
assumido a posição que maximiza a sua executada com cuidado para evitar a
capacidade para respirar. Antes de proceder com hiperextensão do pescoço
a protecção da coluna cervical, assegure-se de
que as intervenções NÃO comprometem o seu
estado ventilatório.

52
Figura 4.6: Protusão da mandíbula narina. A extremidade distal deve atingir o
lóbulo da orelha
ƒ Antes da introdução, lubrificar a via aérea
com um lubrificante hidrosoluvel
ƒ Inserir a via aérea nasofaríngea com o bisel
voltado para o septo. Introduza-a e rode-a
ligeiramente na direcção da orelha, até que o
limitador encoste à narina. Evite a introdução
desta via aérea em narinas obstruídas por
desvio do septo, pólipos ou outros problemas
semelhantes. Os adjuvantes mais comuns
são feitos de forma a serem introduzidos na
narina direita. Se tiver de ser usada a narina
esquerda, o adjuvante deve ser introduzido
em sentido contrário de forma a assegurar
Figura 4.7: Elevação do queixo
que o bisel fica voltado para o septo
ƒ Reavaliar a permeabilidade da via aérea
• Em vítimas não reactivas, pode usar-se uma via
aérea orofaríngea
ƒ Seleccionar o tamanho adequado, segurando
a extremidade distal da mesma no canto da
comissura labial. A extremidade distal deve
chegar ao lóbulo da orelha
ƒ Usar uma espátula ou um dedo enluvado
para segurar a língua contra o pavimento da
boca da vítima. O rebordo do tubo deve
pousar nos lábios da vítima
ƒ Reavaliar a via aérea
ƒ Remova objectos soltos ou corpos estranhos:
Remova manualmente ou através da • Considerar a necessidade de uma via aérea
aspiração as secreções, conforme necessário definitiva
Para uma via aérea definitiva, é necessária a
ƒ Aspiração e outras manipulações da
colocação de um tubo na traqueia, com o objectivo
orofaringe: Estes procedimentos devem ser
de obter ou manter a permeabilidade da via aérea.
executados de forma suave de forma a
A decisão de entubar uma vítima deve ser
prevenir a estimulação do reflexo do vómito, e
baseada na incapacidade da mesma em conseguir
consequente vómito, aspiração, ou ambos
manter ou proteger a via aérea. A vítima encontra-
• Se a vítima tem um estado de consciência alterado se incapaz de ventilar adequadamente para se
e não consegue manter a sua via aérea manter oxigenação? Qual é a evolução clínica
permeável, deve-se colocar um adjuvante esperada? Por exemplo, a vítima sofreu alguma
orofaringeo ou nasofaríngeo e iniciar ventilações lesão craniana que implique a necessidade de
manuais caso a vítima não esteja a ventilar gerir a pressão intracraniana, ou encontra-se em
adequadamente choque grave que necessite oxigenação?
Um adjuvante da via aérea nasofaríngeo pode ser Os procedimentos para uma via aérea definitiva
usado quer em vítimas reactivas como em não exigem aptidões avançadas, e devem ser
reactivas, mas não em vítimas com trauma facial executados exclusivamente por pessoal bem
ou com suspeita de fractura da base do crânio treinado. O enfermeiro de emergência é um
elemento da equipa fundamental para o sucesso
ƒ Usar o maior tamanho possível, dado a narina
destes procedimentos. O papel do enfermeiro
da vítima. Seleccione o comprimento
consiste em monitorizar a vítima ao longo do
adequado do adjuvante nasofaríngeo
procedimento. Para além disso, o enfermeiro deve
segurando a extremidade proximal junto da
estar familiarizado com os métodos e recursos

53
alternativos para uma abordagem da via aérea A tabela 4.2 apresenta um sumário desses
caso não se consiga estabelecer uma via aérea passos
definitiva
Tabela 4.1: medicação usada frequentemente
ƒ Entubação endotraqueal (nasal ou oral) numa intubação sequencial rápida
Pré-medicação
ƒ Se a vítima não se encontrar a ventilar
ƒ Atropina: recomendado uso em pediatria
adequadamente, a respiração devem ser
ƒ Lidocaína: recomendado o uso em TCE ou vítimas
asseguradas com insuflações manuais até a com potencial de aumento de PIC
via aérea estar assegurada. As ventilações ƒ Desfasciculante ou agente não-despolarizante
manuais serão descritas detalhadamente Sedação
mais tarde neste capítulo. Devido ao risco de ƒ Benzodiazepinas
vómito e aspiração aquando das insuflações ƒ Midazolan
manuais, o volume corrente deve ser apenas ƒ Lorazepan
o suficiente para se verificar elevação e ƒ Opióides
depressão do tórax ƒ Morfina
ƒ Fentanyl
o A entubação orotraqueal é executada com Anestesicos
a cervical da vítima em posição neutra e ƒ Etomidato
sem qualquer extensão ou flexão da ƒ Thiopental sódico
mesma. Para tal é necessária uma ƒ Propofol
segunda pessoa para estabilizar a cabeça Agentes bloqueadores neuromusculares
nesta posição ƒ Agente despolarizante:
ƒ Succinylcholine
o A entubação nasotraqueal cega não é
ƒ Agentes não-despolarizantes:
indicada quando a vítima se encontra em ƒ Pancuronium
apneia ou quando existem sinais de ƒ Vecuronium
fracturas major a nível facial mediano ƒ Rocuronium
(ex.: fracturas maxilares – LeFort II ou III).
As fracturas da base do crânio, do seio ƒ Vias aéreas alternativas
frontal ou da lâmina horizontal do etmóide Quando não se conseguir obter,
são consideradas contra-indicações independentemente da razão, uma via aérea
relativas numa vítima de trauma, devem estar
o Medicamentos – incluindo sedativos, disponíveis vias aéreas alternativas até que
pré-medicação, e agentes bloqueadores uma via aérea mais definitiva possa ser
neuromusculares – podem ser usados obtida. Quando não se conseguir colocar um
para facilitar a entubação. O tipo de tubo endotraqueal, ventile a vítima com
medicação usada é determinado pelos insuflador manual (figura 4.8) até se conseguir
protocolos institucionais e pelo nível de estabelecer uma via aérea alternativa. Devem
experiência do pessoal que executa o estar disponíveis vias aéreas alternativas, e o
procedimento. Walls recomenda o uso da pessoal deve estar familiarizado sobre como
mnemónica LOAD aquando da descrição usar esses dispositivos de forma a ajudar o
das drogas a usar na entubação médico ou executante experiente
sequencial rápida: Lidocaína, Opióides,
Atropina e agentes Desfasciculantes. Figura 4.8: Uso de insuflador manual e
A tabela 4.1 contém um sumário de alguns máscara por um único reanimador
medicamentos que podem ser usados
para facilitar a entubação
o Se se for usar uma entubação sequencial
rápida para facilitar a entubação, é
necessário que se faça ao abrigo de
protocolos aprovados e com clínicos
experientes. Walls identificou sete passos
a serem seguidos aquando do uso de uma
entubação sequencial rápida para a
gestão de uma via aérea de uma vítima.

54
Tabela 4.2: Passos da entubação sequencial rápida
Preparação Reunir o material necessário ao procedimento. Ter disponível métodos
alternativos de via aérea e/ou acesso a pessoal diferenciado, no caso de a
entubação não for bem sucedida
Pré-oxigenação Usar oxigénio a 100%. Permitir a respiração espontânea da vítima, se possível,
para prevenir risco de aspiração
Pré-tratamento Este passo envolve o uso de fármacos para diminuir os efeitos laterais
associados com a entubação (tabela 4.1)
Indução de paralisia Usar um agente indutor para que a vítima perca a consciência. Seguidamente
administrar um agente bloqueador neuromuscular, normalmente succinylcholine
Protecção e posicionamento Aplicar pressão sobre a cartilagem cricoide. Esta manobra deve ser contínua
para minimizar a possibilidade de vómito e aspiração
Entubação com confirmação ƒ Cada tentativa não deve exceder 30 segundos, num máximo de 3 tentativas.
No caso de ser necessário mais do que uma tentativa,
ventilar a vítima durante 30 a 60 segundos entre cada tentativa
ƒ Após entubação insuflar o cuff
ƒ Confirmar colocação do tubo com detector de CO2 exalado
Procedimentos pós-entubação ƒ Fixar o tubo
ƒ Ajustar o ventilador
ƒ Obter Rx tórax
ƒ Manter medicação
ƒ Verificar sinais vitais e oximetria de pulso

o Combitube™ laríngea destina-se a cobrir a área supra


O Combitube™ é uma via aérea de duplo glótica. Tem duas barras de borracha que
lúmen e duplo cuff que pode ser colocada atravessam a abertura do tubo, de forma a
às cegas no esófago de forma a prevenir a hiernação da epiglote para
estabelecer uma via aérea (Figura 4-9). No dentro do tubo da máscara laríngea
entanto, se colocado inadvertidamente na (Figura 4-10). A Via Aérea Máscara Laríngea
traqueia, pode funcionar como um tubo Entubável (ILMA) permite a inserção de
endotraqueal de curto prazo. O um tubo endotraqueal. A máscara laríngea
Combitube™ vem em dois tamanhos, um não necessita laringoscopia ou
para adultos pequenos e outro para visualização das cordas para ser inserida,
adultos grandes. Permite isolar a via o que permite ser usada por enfermeiros,
aérea, reduzir o risco de aspiração e terapeutas respiratórios, e pessoal pré-
ventilar com segurança. O Combitube™ hospitalar com treino adequado.
pode ser usado em situações em que
Figura 4.9: Combitube, topo distal no esófago
existem queimaduras faciais graves ou em
que a capacidade de abertura da boca da
vítima é limitada.
O Combitube™ apenas pode ser usado na
vítima não reactiva cujos reflexos de
protecção da via aérea não estão
conservados. Vítimas com doença
esofágica conhecida, história de ingestão
de cáusticos, com trauma da via aérea
superior devido a lesão da laringe, corpos
estranhos, ou patologia relevante, não
devem colocar o Combitube™. O
Combitube™ pode causar trauma
esofágico e laríngeo.
o Máscara laríngea
A máscara laríngea assemelha-se a um
tubo endotraqueal, mas possui um colar
siliconado insuflável, elíptico (máscara
laríngea) na extremidade distal. A máscara

55
A máscara laríngea encontra-se disponível traqueostomia na traqueia. Existem
em tamanhos que vão do pediátrico ao disponíeis kits de cricotirotomia
adulto. Pode diminuir o risco de percutânea. Estes kits utilizam a técnica
regurgitação e demonstrou assegurar de Seldinger para inserir uma via aérea
ventilações com sucesso. Algumas vítimas através da membrana cricotiroidea.
não podem ser ventiladas através deste A cricotirotomia (Figura 4.13) é indicada
dispositivo, pelo que deve estar disponível quando os outros métodos de abordagem
outro dispositivo de via área da via aérea falharam e a vítima não
consegue ser ventilada e oxigenada
Figura 4.10: Vista dorsal da máscara laríngea
adequadamente. Esta situação pode
ocorrer como resultado do edema da glote,
fractura da laringe, ou hemorragia
orofaríngea grave.
Apenas pessoal treinado deve realizar
uma via aérea cirúrgica. As complicações
relacionadas com uma via aérea cirúrgica
incluem aspiração, hemorragia ou
hematoma ou ambos, laceração da
traqueia ou do esófago, criar um falso
trajecto, e estenose laríngea.
Figura 4.11: Cricotirotomia de emergência

o Cricotirotomia de emergência
(ventilação transtraqueal percutânea)
Para assegurar uma via aérea, pode-se
executar uma cricotirotomia de
emergência (figura 4.11) com um cateter
colocado na traqueia através da
mambrana cricotiroidea. Este Figura 4.12: Ventilação unidirecional
procedimento necessita de um cateter
venoso de largo calibre (10 a 16-gauge).
A agulha é conectada a um tubo especial
que permite que o oxigénio (geralmente
50psi) seja insuflado para os pulmões
(figura 4.12). A vítima exala de forma
passiva. Esta técnica é uma de solução
temporária; devem ser executadas outras
intervenções de forma a não permanecer
mais de 30 a 45 minutos.
As complicações relacionadas com a
cricotirotomia de emergência incluem
ventilação inadequada que leva à hipóxia,
formação de hematoma, perfuração
esofágica, aspiração, perfuração da tiróide
e enfisema subcutâneo
o Cricotirotomia cirúrgica Se existir algum compromisso da via aérea que
A cricotirotomia cirúrgica é realizada ameace a vida da vítima, deve-se parar e intervir
fazendo uma incisão na membrana para corrigir o problema antes de prosseguir para a
cricotiroidea e colocando um tubo avaliação da respiração. Como exemplos de
endotraqueal com cuff ou um tubo de condições da via aérea que causam risco de vida

56
temos a obstrução parcial ou total da via aérea • Adaptando o tubo endotraqueal ou dispositivo de
por corpos estranhos, sangue, secreções, via aérea alternativo a um detector do CO2
vómito ou obstrução pela língua. Feridas exalado
penetrantes podem causar interrupção da
• Adaptando um dispositivo de detecção esofágico
integridade da via aérea, e o traumatismo fechado
(este dispositivo deve ser usado para avaliar a
pode levar a lesões da laringe ou de outras
localização do tubo imediatamente após a
estruturas da via aérea superior.
entubação. O dispositivo de detecção esofágico
não providencia a avaliação contínua da correcta
Confirmação da Colocação de um Tubo
localização do tubo.)
Endotraqueal ou Via Aérea Alternativa
• Obtendo uma radiografia do tórax
Sempre que um tubo endotraqueal ou dispositivo de
via aérea alternativo for colocado, tem de se Fixar o tubo endotraqueal ou dispositivo de via
confirmar se está ou não na traqueia. A confirmação aérea alternativo para certificar que não se vai
é alcançada através de: deslocar.
• Visualização do tubo a passar as cordas vocais Confirmar sempre a localização do tubo
endotraqueal ou do dispositivo de via aérea
• Usando um broncoscopio de fibra óptica para
alternativo, quando houver qualquer alteração no
confirmar a localização do tubo
estado da vítima ou este for movido.
• Auscultando os sons respiratórios sobre o
epigastro e tórax enquanto se ventila a vítima

Figura 4.13: Cricotirotomia cirúrgica

57
Avaliação da Ventilação • Observar lesões da parede torácica que possam
limitar uma respiração adequada, tais como feridas
abertas. Para evitar que qualquer ferida passe
História
despercebida, deve-se remover primeiro desta
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
área os detritos e o sangue
descrição de toda a informação que deve ser
colhida a todas as vítimas de trauma. • Observar a cor da pele da vítima. Avaliar a
Apenas as pertinentes as vítimas com problemas da presença de cianose
via aérea e/ou ventilação serão descritas a seguir.
• Observar a distensão das veias jugulares e a
posição da traqueia. A distensão das veias
• Existem lesões torácicas fechadas ou
jugulares e desvio da traqueia são sinais tardios
penetrantes?
que podem indicar pneumotórax hipertensivo
• A vítima embateu com o tórax contra algum
• Observar alterações relacionadas com a idade:
objecto?
ƒ O tórax das vítimas pediátricas e geriátricas
• As lesões resultaram de forças de aceleração, têm uma forma mais em quilha
desaceleração, ou de uma combinação de ambas
(ex: colisões de veículos motorizados, quedas, ƒ As vítimas pediátricas usam os músculos
lesões de esmagamento)? abdominais para auxiliar no esforço
respiratório. Retracção intercostal ou esternal
• A vítima queixa-se de dispneia? nestas vítimas pode ser sinal de lesão ou
• Houve consumo de alcool ou drogas que possam dificuldade respiratória
afectar o estado de consciência e interferir com o ƒ As vítimas pediátricas têm uma frequência
esforço ventilatório da vítima? respiratória mais rápida que os adultos
• A vítima tem algum problema pulmonar prévio?
• A vítima já alguma vez esteve entubada? Auscultação
Auscultar os sons respiratórios bilateralmente. A
• Existe história de consumo de tabaco? De que tipo
ausência de sons respiratórios pode indicar
de tabaco, quantos cigarros por dia, e desde há
pneumotórax, hemotórax ou obstrução da via aérea.
quanto tempo?
Sons diminuídos podem surgir como resultado da
• Qual a idade da vítima? imobilização.. As vítimas podem apresentar sinais
de respiração superficial como resultado da dor.
Avaliação Física
Percussão
Inspecção Percutir o tórax. A macicez está associada a
• Observar o estado mental. Qual o estado de hemotórax, e a hiperressonância sugere
consciência? Alterações do estado de consciência pneumotórax.
podem ser indicativos de hipóxia
• Observar a frequência, padrão e esforço Palpação
respiratórios Palpar a parede torácica, clavículas e pescoço,
pesquisando presença de dor, edema, enfisema
ƒ A vítima respira espontaneamente?
subcutâneo e deformações salientes. O enfisema
ƒ A frequência é normal, lenta ou rápida, subcutâneo pode indicar lesão esofágica, pleural,
para a idade da vítima? traqueal ou brônquica.
Palpar a traqueia acima do nó supraesternal. O
ƒ O padrão respiratório é regular, irregular,
desvio da traqueia pode indicar um pneumotórax
profundo ou superficial?
hipertensivo ou hemotórax maciço.
ƒ Existe uso dos músculos acessórios,
abdominais ou de ambos, ou adejo nasal? Intervenções
• Observar a simetria dos movimentos da parede
torácica. Vai existir menor expansão do lado Presença de respiração: eficaz
lesado. A presença de um retalho costal pode Uma vítima que demonstre um padrão respiratório
provocar movimentos paroxísticos eficaz terá uma frequência e profundidade

58
respiratórias normais, bem como a saturação assertivas caso a vítima tenha o fluxo sanguíneo
de oxigénio não mostrará qualquer problema comprometido, vasoconstrição, ou uma
respiratório que necessite intervenção imediata. hemoglobina alterada, tal como acontece na
Todas as vítimas de trauma devem receber presença da corboxihemoglobina. Mesmo que a
suplemento de oxigénio. Administrar oxigénio por vítima apresente apenas uma discreta alteração
máscara de alta concentração a um fluxo suficiente nas leituras de Sp, as alterações na pressão
para manter o saco reservatório insuflado; durante a parcial de oxigénio arterial (Pa) são significativas,
inspiração, isto requer normalmente um débito de especialmente se as alterações de Pa se
pelo menos 12 l/minuto, mas pode necessitar encontram entre os 100 e os 60 mmHg. A
15 l/minuto ou mais. percentagem de hemoglobina saturada com
oxigénio está relacionada com a pressão parcial
Presença de respiração: ineficaz de oxigénio, conforme demonstrado na curva de
Quando existe respiração espontânea, mas esta é dissociação oxigénio-hemoglobina (figura 4.14).
ineficaz, os seguintes sinais podem ser indicadores A curva atinge um planalto quando os níveis
de alguma condição de risco de vida: de Pa estão altos, mas a Sp não vai mudar
• Estado mental alterado (ex: inquieto, agitação) significativamente com estes níveis altos porque
essencialmente a hemoglobina está 100%
• Cianose (especialmente labial) saturada. No entanto, nos valores baixos de Pa,
• Expansão torácica assimétrica onde a curva tem uma forma mais sigmoidal, as
alterações de Sp são extremamente significativas.
• Movimentos paroxísticos da caixa torácica durante Por exemplo, uma descida de 10 mmHg na Pa,
a inspiração e expiração de 90 para 80, representa uma descida de Sp
• Uso dos músculos acessórios, abdominais de apenas 96,5% para 94,5%. No entanto, se
ou ambos a Pa descer dos 50 mmHg para os 40 mmHg,
a queda no Sp passa de 83,5% para 75%.
• Feridas torácicas aspirativas O significado clínico é de que vítimas com leituras
• Desvio da traqueia da sua posição mediana de oximetria de pulso acima dos 90% podem ter
variações nos níveis de Pa, e por isso, a oximetria
de pulso não deve ser usada por si só para avaliar
Para inspeccionar e palpar a região anterior do os níveis de Pa. As medições da saturação de
pescoço (ex: veias jugulares e traqueia), deve-se oxigénio podem também ser calculadas através de
remover a parte anterior do colar cervical. Outro uma amostra de sangue arterial (SaO2)
elemento da equipa tem de estabilizar a cabeça da
vítima enquanto o colar é retirado e recolocado. Figura 4.14: Curva de dissociação
• Avaliar se as veias jugulares se encontram de oxigénio-hemoglobina
distendidas ou deprimidas.
• Avaliar a ausência ou diminuição dos sons
respiratórios.
Para uma vítima com uma ventilação ineficaz,
incluem-se as seguintes intervenções:
• Administrar oxigénio por máscara de alto débito ou
assistir com ventilações manuais, conforme for o
mais indicado pelo estado da vítima
• Colocar um oxímetro de pulso
• A oximetria de pulso é um instrumento
não-invasivo que pode avaliar continuamente a
saturação do oxigénio do sangue arterial (Sp).
Lembrar que não avalia a pressão parcial de
oxigénio (Pa); esta medição só pode ser analisada
através de uma gasimetria arterial. • Assistir na colocação de uma via aérea definitiva,
O Sp normal é superior a 95%, o que significa que conforma descrito anteriormente
a hemoglobina se encontra 95% saturada com • Realizar ou auxiliar na realização de uma
oxigénio. As leituras de Sp podem não ser toracocentese de emergência caso a vítima

59
apresente sinais e sintomas de um pneumotórax (Ver Capítulo 8–Trauma Torácico para as
hipertensivo intervenções específicas). Lembrar que os idosos
podem tolerar mal mesmo uma lesão torácica minor
ƒ Identificar o local de inserção. Este deverá ser
e as crianças podem suportar traumas torácicos
no segundo espaço intercostal, da linha
significativos e apresentar pouca evidência de
média clavicular. Inserir a agulha do mesmo
lesão.
lado em que os sons respiratórios se
encontram diminuídos/ausentes, e do lado
oposto ao do desvio da traqueia Respiração ausente
A vítima com ausência de respiração necessita de
ƒ Inserir um cateter intravenoso de largo calibre intervenção imediata e de uma gestão definitiva da
(10 a 14-gauge), 3 a 6 cm de profundidade, via aérea.
sobre o topo da terceira costela, no espaço • Ventilar a vítima com insuflador manual conectado
pleural até que o ar saia. O ar deverá sair sob a um sistema reservatório de oxigénio
pressão. Remover a agulha e deixar o cateter
colocado até ser substituído por um dreno • Assistir na entubação endotraqueal; ventilar com
torácico oxigénio através de um insuflador manual
conectado a um sistema reservatório de oxigénio
ƒ Se a agulha tiver de permanecer no local por
algum tempo, conecte o cateter a uma válvula • Avaliar a existência de outras lesões
unidireccional (figura 4.15) potencialmente fatais que necessitem imediata
intervenção
Figura 4.15: Válvula unidireccional

Procedimentos Diagnósticos
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
descrição dos exames complementares de
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
específicos para à vítima com obstrução da via
aérea ou ventilação ineficaz são os seguintes.
• Assistir na colocação do dreno torácico
• Monitorizar o sistema de drenagem torácico. Estudos radiológicos
De entre os tipos de sistemas de drenagem, • Uma radiografia torácica pode determinar a
incluem-se: presença de um hemotórax ou pneumotórax.
Uma radiografia do tórax pode ajudar a avaliar a
ƒ Sistemas de Selo de Água aqueles onde a
posição do tubo endotraqueal, mas não consegue
sifonagem subaquática forma uma válvula
excluir a entubação esofágica
unidireccional que permite a saída do sangue
e do ar enquanto previnem o refluxo • Pode-se pedir uma TAC torácica para descobrir
ƒ Sistemas Valvulares são aqueles onde uma lesões torácicas não evidentes
válvula mecânica substitui a água para
permitir a drenagem do ar ou do sangue
Estudos laboratoriais
ou de ambos
• Os gases sanguíneos arteriais são úteis na
A válvula unidireccional previne o refluxo
avaliação da eficácia do estado ventilatório da
• Avaliar e registar a flutuação, débito, cor da vítima
drenagem e fugas de ar (FOCA)
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
• Monitorizar atentamente a vítima com lesão
torácica quando conectado a um ventilador A avaliação do estado ventilatório da vítima deve
Se existirem lesões potencialmente fatais que prosseguir ao longo da prestação dos cuidados.
comprometam a respiração, deve-se parar e intervir • Monitorizar frequentemente a frequência
antes de avançar para a avaliação da circulação. respiratória, esforço respiratório, e estado de
Como exemplos de lesões deste tipo temos o consciência, de forma a identificar alterações no
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e o estado da vítima
hemotórax. Estas situações podem necessitar de • Reavaliar frequentemente os sons respiratórios
avaliação e intervenção imediata em simultâneo pesquisando qualquer alteração

60
• Reavaliar as intervenções, tais como pensos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
oclusivos e drenagem torácica de forma a
determinar a quantidade e qualquer alteração nas Ver páginas 72 do livro:
características da drenagem. Usar a mnemónica TNCC – Trauma Nursing Core Course,
FOCA para avaliar o estado funcional do dreno Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
torácico
• Avaliar a dor para assegurar que a vítima será
capaz de realizar ventilações profundas
• Colaborar com os outros elementos da equipa de
trauma para gerir o estado ventilatório da vítima.
Monitorizar atentamente vítimas ventiladas. Usar a
mnemónica DOPE no caso de má adapatção da
vítima:
D Deslocação do tubo
O Obstrução: verificar a presença de secreções
ou se a vítima está a morder o tubo
P Pneumotórax: esta situação pode ocorrer a
partir do trauma inicial ou a partir do
barotrauma causado pelo ventilador
E falha do Equipamento: a vítima pode ter-se
desconectado do equipamento, ou pode
existir uma dobra no tubo/traqueia do
ventilador
• A posição do tubo endotraquel deve ser reavaliada
sempre que se mover a vítima, para assegurar que
se está a providenciar uma adequada via aérea e
ventilação
• Monitorizar os gases sanguíneos arteriais

SUMÁRIO

A avaliação e gestão da via aérea e da ventilação


na vítima de trauma é uma parte essencial quer da
avaliação primária, quer secundária da vítima.
O enfermeiro de emergência deve reconhecer
rapidamente problemas da via aérea e ventilação
potencialmente fatais e providenciar intervenções
apropriadas para uma ressuscitação de sucesso.
A identificação precoce de todas as lesões requer
uma abordagem em equipa para alcançar os
diagnósticos e intervenções terapêuticas
necessárias. Determinar a necessidade da vítima de
uma via aérea definitiva e suporte ventilatório
avançado é uma preocupação major dos elementos
da equipa de trauma. A reavaliação do estado da
via aérea e ventilatório da vítima é um processo
contínuo, e o enfermeiro deve estar alerta a
alterações para assegurar os melhores resultados.

61
Anexo 4-A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
A avaliação primária e secundária vai revelar informação que o enfermeiro usa para analisar a resposta
da vítima ao evento de lesão e para determinar diagnósticos de enfermagem específicos. Cada
diagnóstico de enfermagem deriva de um raciocínio diagnóstico, que determina as prioridades de
intervenção. Cada diagnóstico representa um problema de saúde actual ou em risco de surgir, ou que
pode ser desenvolvido como resultado da vítima se encontrar vulnerável a factores de risco. Os
problemas podem ser corrigidos pelo enfermeiro ou podem necessitar uma intervenção colaborativa com
os outros elementos da equipa de trauma. A identificação dos resultados esperados específicos
corresponde aos objectivos elaborados pela equipa para que o doente corrija cada diagnóstico ou
problema de saúde.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Estabilização cervical A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: • Posicionamento da vítima patente, evidenciado por:
• Edema da via aérea, • Abrir e desobstruir a via aérea • Eupnéico (ritmo, profundidade e
cordas vocais, epiglote ou • Inserir via aérea orofaríngea ou padrão normal)
fossas nasais nasofaríngea • Expansão torácica bilateral
• Irritação do tracto • Considerar entubação • Reflexo do vómito e
respiratório endotraqueal da tosse eficazes
• Laringospasmo • Ausência de sinais e sintomas de
• Nível de consciência obstrução da via aérea:
alterado estridor, dispneia, rouquidão
• Dor • Expectoração de características
• Coadjuvantes de via aérea e quantidade normal sem cor ou
• Trauma directo da via odor anormais
aérea • Ausência de sinais e sintomas de
• Secreções estase de secreções:
traquiobronquicas febre, taquicardia, taquipneia
• Aspiração
• Inalação de substâncias
tóxicas

Risco de aspiração, • Estabilização cervical A vítima não teve/fará aspiração


devido a: • Posicionamento da vítima de vómito, evidenciado por:
• Nível de consciência • Abrir e desobstruir a via aérea • Via aérea desobstruída
reduzido devido à lesão, • Inserir via aérea orofaríngea ou • Sons respiratórios normais
concomitantemente a nasofaríngea bilateralmente
abuso de drogas • Considerar entubação • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Tosse e reflexo de vómito endotraqueal padrão normal)
comprometido • Inserir sonda gástrica para • Gasimetria arterial dentro dos
• Trauma da cabeça, face ou drenagem limites normais:
pescoço • Colher sangue arterial para PaO2 80 a 100 mmHg
• Secreções ou corpos gasimetria, se necessário SaO2 > 95%
estranhos na via aérea PaCO2 35 a 45 mmHg
• Deglutição comprometida pH 7.35 a 7.45
• RX pulmonar sem evidência de
infiltrados
• Capacidade de expelir ou deglutir
as secreções

62
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Padrão ventilatório ineficaz: • Ventilar, se necessário, com • Gasimetria arterial dentro dos
perda de integridade da insuflador manual com O2 a limites normais:
caixa torácica e 100% ou com ventilador PaO2 80 a 100 mmHg
compromisso dos • Assistir na entubação e ventilar SaO2 > 95%
movimentos torácicos • Monitorizar SpO2 com oximetria PaCO2 35 a 45 mmHg
secundários à lesão, de pulso pH 7.35 a 7.45
deterioração do esforço • Administrar sangue se • SpO2 de 95 a 100%
respiratório necessário • Pele de cor normal, quente e
• Permeabilidade da via seca
aérea ineficaz • Nível de consciência, acordado e
• Aspiração alerta
• Alteração da hemodinâmica • Eupnéico (ritmo, profundidade e
com consequente alteração padrão normal)
da capacidade de
transporte de O2 ou
diminuição do aporte de O2
• Aspiração de objectos
estranhos
• Hipo ou hiperventilação
• Inalação de substâncias
tóxicas

Padrão ventilatório ineficaz, • Administrar O2 por máscara de A vítima vai apresentar um


devido a: alta concentração padrão respiratório eficaz,
• Dor • Preparar para suporte evidenciado por:
• Compromisso ventilatório, quer através de • Eupnéico (ritmo, profundidade e
músculo-esquelético ventilação manual, ou por padrão normal)
• Retalho costal entubação endotraqueal e
• Expansão torácica bilateral
• Perda de integridade da ventilação mecânica
• Ausência de estridor, dispneia
parede torácica • Colher sangue arterial para
ou cianose
• Colapso do pulmão gasimetria, se necessário
• Sons respiratórios normais
• Cobrir feridas abertas com uma
bilateralmente
compressa estéril, não porosa
• Gasimetria arterial dentro dos
• Caso se desenvolvam sinais e
limites normais:
sintomas de um pneumotórax
PaO2 80 a 100 mmHg
hipertensivo:
SaO2 > 95%
ƒ Após aplicação da
PaCO2 35 a 45 mmHg
compressa, remover a
pH 7.35 a 7.45
mesma e reavaliar a vítima
• Traqueia na linha média
ƒ Preparar imediatamente
uma toracocentese de
emergência

63
Capítulo 5
Choque

Objectivos 
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser
capaz de:
• Definir os quatro tipos de choque.
• Descrever as alterações fisiopatológicas como uma
base de sinais e sintomas de choque.
• Discutir a avaliação de Enfermagem a uma vítima
em choque.
• Planear as intervenções apropriadas à vítima em
choque.
• Avaliar a eficácia das intervenções de Enfermagem à
vítima em choque.

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 67

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

64
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO capacidade, pois são muito distensíveis, assim
como colapsáveis. É ao nível das células, da
membrana capilar dos vasos onde ocorre a troca
Estruturas Celulares e Metabolismo
de nutrientes, gases e bioprodutos do metabolismo
celular.
O corpo possui 75 a 100 triliões de células que
O termo microcirculação refere-se aos capilares,
requerem oxigénio e nutrientes para sustentarem a
vênulas, arteríolas, metarteriolas (canais das
suas funções. Cada célula com a sua
arteríolas para os capilares), e ás anastomoses
semi-membrana permeável participa em processos
arterio-venosas (figura 5.1).
complexos que regulam tanto o espaço intra
como o extra celular. O protoplasma da célula é
Figura 5.1: Microcirculação
composto por 70 a 85% de água, com os restantes
15 a 30% compostos de lipídios, carbohidratos
(glicose), proteínas e electrólitos tais como potássio,
magnésio, sulfato, bicarbonato, e fosfato.
O fluido extracelular contém mais sódio, cloreto e
bicarbonato do que o fluído intracelular.
Os nutrientes primários da célula, ácidos gordos,
oxigénio e aminoácidos também estão no fluido
extra – celular. Através do sistema de transporte
activo e passivo, essas substâncias podem entrar
na célula de modo a participarem no metabolismo e
na produção de energia.
Estruturalmente, a célula contém lisossomas e
mitocôndrias, que têm papéis importantes no
metabolismo celular. Lisossomas contêm enzimas
que são responsáveis por libertar a célula de
substâncias estranhas tais como bactérias. As
mitocôndrias, através de um processo oxidativo que
utiliza oxigênio, iões hidrogênio, e enzimas
armazenadas, podem extrair energia a partir de
nutrientes e usá-la para produzir adenosina
trifosfato (ATP). Uma vez libertada essa energia
para a célula, o ATP é a energia substancial que
A microcirculação não funciona somente na troca de
sustenta o metabolismo celular.
gases, nutrientes, e bioprodutos do metabolismo,
mas também controla a resistência periférica total
Sistema Cardiovascular (RPT), ou a resistência vascular sistémica (RVS).
RPT refere-se à resistência nos vasos sanguíneos
As quatro cavidades cardíacas são responsáveis em todo o sistema circulatório sistémico.
pela ejecção de sangue para a circulação RPT é um reflexo da taxa de fluxo sanguíneo
sistémica tanto por via da aorta como da através dos vasos, que depende do hematócrito,
circulação pulmonar através da artéria pulmonar. viscosidade do sangue e ás diferenças de pressão
Circulação eficaz depende dos seguintes factos: dentro dos vasos (o comprimento, largura, e o
(1) o fluxo de sangue é unidireccional diâmetro dos vasos). Os capilares têm esfíncteres
(2) a ejecção de sangue dos ventrículos tanto do pré-capilares que, sob o controle do sistema
esquerdo como do direito são iguais nervoso simpático, influenciam a vasoconstrição e a
(3) o sangue flui de um gradiente de pressão do vasodilatação para regular o fluxo sanguíneo para
sistema arterial (alta pressão) para o sistema os capilares.
venoso (baixa pressão). Em uma pessoa de 70 kg, o volume total de sangue
As paredes das artérias são compostas de músculo é de aproximadamente 5 litros, destes, 3 litros são
liso e uma abundância de fibras elásticas. de plasma e 2 litros de glóbulos vermelhos. Além
As arteríolas, devido á sua função no controle disso, existem 12 litros de fluido extracelular e 23
da função na pressão arterial, têm uma litros de fluido intracelular para um volume de fluido
camada predominante de musculo liso. total de 40 litros (tabela 5.1).
As veias são consideradas vasos com grande

65
Tabela 5.1: Distribuição dos fluidos corporais Controlo do Sistema Nervoso sobre o
Compartimento do fluído Litros
Sistema circulatório
Fluido Extra-celular (FEC) 15 L (37,5%)
Plasma 3L
Fluido interticial e outros 12 L Em geral, o sistema nervoso autónomo (SNA) é
compartimentos de FEC responsável pelo controlo nervoso da musculatura
Fluido Intra-celular (FIC) 25 L ( 62,5%) lisa, músculo cardíaco, e das glândulas. O SNA
Globulos rubros 2L controla as funções viscerais do organismo. O SNA
Todas as restantes células 23 L está dividido em sistema simpático e
parassimpático. As diferenças nestas duas
A maioria do volume de sangue sistémico (64%) subdivisões estão relacionadas com a localização
está no sistema venoso (tabela 5.2). O sistema arterial das células nervosas, os seus efeitos sobre os
funciona como um sistema de pressão para manter vários órgãos, e os seus mediadores químicos.
o fluxo sanguíneo nos tecidos. A pressão arterial é O sistema nervoso simpático (SNS) desempenha
uma medida do débito cardíaco (volume sistolico x um papel importante no síndrome do choque,
frequência cardíaca) multiplicado pela RPT. Nos porque muitos dos sinais de que o doente
vasos maiores, o diâmetro é maior, a resistência é demonstra são o resultado da sua estimulação. O
menor, bem como o fluxo de sangue é maior do que SNS tem as fibras originárias nos segmentos da
nos vasos mais pequenos. No entanto, a pressão espinal-medula T-1 a L-2. Uma vez que o SNS é
real no interior dos vasos é maior nas grandes predominantemente um sistema motor, os nervos
artérias (100 mm Hg), diminui à medida que o simpáticos percorrem a região anterior (motor) dos
sangue arterial fluiu para os capilares (35 mm Hg), e nervos espinais. As fibras pós-ganglionares
é eventualmente 0 mm hg nas veias maiores como eventualmente enervam órgãos receptores tais
a veia cava. como o coração, pulmões, brônquios, estômago,
glândulas supra-renais, intestinos, vasos
Tabela 5.2: Distribuição do sangue sanguíneos sistémicos e as glândulas sudoriperas.
Compartimento do fluído Percentagem Com algumas excepções, as fibras pós-
Circulação sistémica 84% ganglionares do SNS são adrenérgicas, o que
Veias e vénulas 64% significa que o mediador químico que liberta é a
Artérias e arteríolas 16%
noradrenalina, que é uma catecolamina,
Capilares 4%
neurotransmissor, e poderoso vasoconstritor.
Coração 7%
Alguns dos efeitos do aumento da estimulação do
Circulação pulmonar 9%
SNS são listados na tabela 5.3. Em geral, quando o
A pressão arterial sistólica é um reflexo do débito corpo necessita de responder ao stress (por
cardíaco (volume de ejecção, e velocidade de exemplo, choque), o SNS é estimulado.
ejecção), enquanto a pressão arterial diastólica Receptores específicos sensíveis á pressão
reflecte a RPT. Em choque, a perfusão tecidular é (baroreceptores) localizados nas principais artérias
comprometida. A pressão arterial média (PAM) irá do organismo são enervados pelas fibras do SNA.
reflectir o grau de hipoperfusão. Para calcular uma Tabela 5.3: Efeitos da estimulação do SNS
estimativa da PAM, usar um terço da pressão de Orgão Efeito
pulso (a diferença entre a pressão sistólica e Coração (músculo) Aumenta força de contracção
diastólica) e somar a pressão diastólica. A caixa 5.1 (inotropico positivo)
fornece dois exemplos de cálculo do PAM. Coração (ritmo) Aumenta frequência
(cronotropico positivo)
Vasos periféricos Vasoconstrição
Caixa 5.1: Cálculo da pressão arterial média Pupilas Dilatação
1/3 (Sistólica – Diastólica) + Diastólica = PAM
Exemplo 1: Glândulas Aumenta secreção
120/80 mmHg sudoríparas
120 mmHg – 80 mmHg = 40 mmHg (colinergico)
1/3 (40 mmHg) = 13 mmHg Glândulas supra- Aumenta secreção
80 mmHg + 13 mmHg = 93 mmHg renais medular e cortical
Exemplo 2: Bronquios Dilatação
90/60 mmHg
90 mmHg – 60 mmHg = 30 mmHg Rins Aumenta secreção de renina
1/3 (30 mmHg) = 10 mmHg Fígado Glicogenólise ( diminuição das
60 mmHg + 10 mmHg = 70 mmHg reservas de glicogénio)

66
No seio carótideo (parede da artéria carótida Tabela 5.4: Classificação da etiologia do choque
interna acima da bifurcação da carótida comum) e e efeitos subjacentes
na parede do arco aórtico, é onde existem um maior Etiologia Patologia Subjacente
número destes baroreceptores. Quando a pressão Hipovolémico
Hemorragia Perda de sangue total
arterial sistólica cai abaixo de 60 mm Hg, os
Queimaduras Perda de plasma
baroreceptores deixam de ser estimulados, Cardiogénico
causando a inibição dos impulsos ao centro Enfarte do Perda da contractilidade cardiaca
vasomotor cerebral. A falta de tais impulsos causa miocardio
aumento da actividade vasomotora, resultando em
Disrritmias Redução do débito cardiaco
vasoconstrição e de um aumento na pressão
sanguínea. Lesão cardiaca Perda da contractilidade cardiaca
fechada
Obstrutivo
INTRODUÇÃO Tamponamento Compressão do coração com
cardiaco obstrução do preenchimento
Choque é uma síndrome resultante da insuficiente auricular
perfusão dos tecidos, levando a uma diminuição do
Pneumotorax Desvio mediastinico com obstrução
fornecimento de oxigénio e nutrientes hipertensivo do preenchimento auricular
necessários para manter as necessidades
metabólicas das células. Quando o fornecimento Hemotorax Combinação dos anteriores
hipertensivo
de oxigénio e nutrientes não pode satisfazer o
Distributivo
normal metabolismo celular, o organismo Choque Perda do tónus vasomotor devido a
responde por inicialmente activando mecanismos neurogénico diminuição do controlo simpático
intrínsecos compensatórios para aumentar a
Choque Vasodilatação dos vasos devido a
perfusão, especialmente em áreas de alta anafilático reacção a alergénios ( libertação de
necessidade tais como o cérebro, coração e histamina)
pulmões. Quando os mecanismos de compensação
falham para restabelecer a adequada perfusão, Choque séptico Mediado pela resposta do sindroma
inflamatório sistémico com
uma cascata de anormalidades celulares podem hipotensão e anormalidades de
resultar em total disfunção dos órgãos e, perfusão
eventualmente, a morte.
O precoce reconhecimento de que o doente Choque Hipovolémico
está em choque pode levar á diminuição da O mais comum, síndrome de choque que afecta um
mortalidade e morbilidade associada ao choque. doente vítima de trauma é causado por hipovolémia.
Nenhum teste laboratorial ou radiográfico indica Hipovolemia, uma diminuição na quantidade de
um diagnóstico de choque. Choque deve ser volume de sangue circulante, pode resultar de uma
inicialmente reconhecido pela presença de perda significativa de sangue devido a hemorragia,
inadequada perfusão dos tecidos, por exemplo, ou da perda da integridade da membrana
pele fria e húmida e uma alteração do estado de semipermeável celular, levando à saída de plasma e
consciência. Uma vez o choque reconhecido, proteínas do espaço intravascular para o espaço
a causa de do choque necessita de ser determinada intersticial, como pode ocorrer com uma
de modo a que uma adequada actuação queimadura. O choque resultando de hemorragia é
possa ser iniciada. A hemorragia é a mais classificado em quatro grupos baseados no
comum causa do choque nos doentes percentual do volume sanguíneo perdido. A
traumatizados. resposta fisiológica para os quatro graus de perda
de volume é enumerada na tabela 5.5.
Classificação e Etiologia
Choque Cardiogénico
Inúmeros sistemas de classificação têm sido Choque cardiogénico é uma síndrome que resulta
utilizados para definir o choque, quer por causas de perfusão ineficaz causada por contracção
subjacentes ou pelos efeitos fisiopatologicos. O inadequada do músculo cardíaco. Algumas causas
sistema de classificação seguinte apresenta o de choque cardiogénico são o enfarte do miocárdio,
sindroma do choque de acordo com a patologia
subjacente (Tabela 5.4).

67
Tabela 5.5: Respostas fisiológicas à hemorragia
(Baseado num indivíduo de 70 kg)
Pressão
Classe/ Pressão de Nivel de Frequência Debito
Pulso Arterial
% perda de sangue Pulso Consciência Respiratória Urinário
(mm hg)
Classe Um (I)
Até 15% Normal ou Ligeiramente
< 100 Normal 14 a 20 30 ml/hr
aumentada ansioso
(até 750 ml)
Classe Dois (II)
15 a 30% Medianamente
> 100 Normal Diminuida 20 a 30 20 a 30 ml/hr
ansioso
(750 a 1500 ml)
Classe Três (III)
30 a 40% Ansioso,
> 120 Diminuida Diminuida 30 a 40 5 a 15 ml/hr
confuso
(1500 a 2000 ml)
Classe Quatro (IV)
40% Confuso,
> 140 Diminuida Diminuida > 35 Negligenciavel
letargico
(>2000 ml)

lesão cardíaca fechada, insuficiência mitral,


Choque Distributivo
disritmias, e falência cardíaca. Choque distributivo é o resultado de uma perda do
Alguns autores usam o termo de choque controle do SNS com reflexo no tonús dos vasos
cardiogénico para se referirem à insuficiência sanguíneos, conduzindo a consequente
cardíaca, resultante de tamponamento cardíaco vasodilatação e à má distribuição do volume e fluxo
após traumatismo. Choque cardiogénico como sanguíneo. Exemplos disso são o choque
resultado de trauma é raro. Lesão cardíaca fechada neurogénico e choque séptico. Choque Neurogénico
pode levar a uma diminuição da contractilidade do pode resultar da lesão da espinal-medula a nível
miocárdio e um certo grau de choque cardiogénico. cervical ou torácica superior. Funções autónomas
A avaliação do politraumatizado, despistando sinais simpáticas são perdidas, resultando em:
de enfarte do miocárdio, pois é a forma mais comum
• A perda de tonús vasomotor regulado pelo SNS, o
subjacente para ocorrer choque cardiogénico após
que resulta em vasodilatação periférica e má
trauma, é prudente. Lesão cardíaca fechada será
distribuição do volume de sangue nos vasos
discutida em pormenor no capítulo 8, Trauma
periféricos, especialmente veias, levando a
torácico.
hipotensão.
• A perda de controlo cutâneo das glândulas
Choque Obstrutivo
sudoríperas, resultando em incapacidade em
Choque obstrutivo resulta de uma má circulação do
transpirar, a perda do controle da termoregulação,
sangue devido a uma obstrução ou compressão das
e pele quente e seca.
grandes veias, aorta, artéria pulmonar, ou do
coração. O tamponamento cardíaco pode comprimir • Aumento da estimulação parassimpática na
o coração durante a diástole de um modo tal que frequência cardíaca, resultando em bradicardia.
pode levar a que as aurículas não se consigam
preencher adequadamente, levando a uma
Choque medular é uma expressão usada para
diminuição no volume sistólico. O pneumotorax
descrever a arreflexia e flacidez associada ao
hipertensivo também pode levar a um volume
envolvimento do neurónio motor envolvido nas
sistólico inadequado, por obstrução da veia cava
lesões completas do cordão medular; Os reflexos
inferior e diminuição do retorno venoso para a
retornam com a resolução do Choque medular.
aurícula direita. Uma embolia gasosa pode levar a
obstrução da artéria pulmonar e subsequente
Choque séptico devido a bacteremia é outro
obstrução do ventrículo direito, resultando de
exemplo de choque distributivo. Endotoxinas e
choque obstrutivo. Os sinais, sintomas e
outros mediadores inflamatórios causam
intervenções para o tamponamento cardíaco
vasodilatação, shunt de sangue na microcirculação,
e pneumotorax hipertensivo são discutidos no
e outras anormalidades na perfusão.
capítulo 8, Trauma Torácico.

68
Lesões Associadas Frequentes Respostas Vascular

Choque Hipovolémico resultante de hemorragia À medida que o volume sanguíneo diminui, as veias
pode ocorrer por causa de uma série de lesões, que contraem-se como resultado da estimulação
são discutidas em maior detalhe noutros capítulos. simpática através da inibição da barorreceptores
Lesões no fígado, baço, grandes vasos, no tórax, (figura 5.2). As arteríolas contraem-se para aumentar
fémur, vários ossos longos, bem como a bacia TPR e, finalmente, a pressão arterial. Os vasos do
podem levar a significante hipovolemia. Além disso, sistema venoso contraem-se para melhorar o
uma combinação de relativas pequenas lesões retorno venoso para a aurícula direita.
podem também causar choque. Quimioreceptores, localizados na bifurcação das
artérias carótidas comum e o corpo aórtico perto da
FISIOPATOLOGIA COMO BASE aorta, são sensíveis a baixos níveis de oxigênio e
níveis elevados de dióxido de carbono no sangue
DOS SINAIS E SINTOMAS
arterial. Se a pressão arterial for suficientemente
baixa, o fluxo através da artéria que supre os
Choque é uma síndrome que envolve todas as quimioreceptores torna-se diminuído. A diminuição
células e o seu equilíbrio químico e metabólico. de oxigénio e aumento dos níveis dióxido carbono
Independentemente da etiologia subjacente, estimulam estes receptores. Consequentemente, o
alterações fisiopatológicas que ocorrem centro vasomotor é estimulado por impulsos ao
durante o choque, este pode ser dividido em longo dos mesmos vasos como os dos
três fases: compensado, progressivo e irreversível. barorreceptores. O resultado destes
Na fase compensada, mecanismos normais quimioreceptores é a vasoconstrição. Pressão
compensatórios fisiológicos, mediados pelo arterial deve ser inferior a 80 mm Hg para activar a
sistema nervoso simpático, são activados de modo resposta do quimioreceptor, que, como a resposta
a restaurar a adequada perfusão tecidual e do barorreceptor é iniciada em segundos após a
preservar a função dos órgãos vitais. Em tecidos alteração da pressão arterial. A resposta vascular
não vitais, células irão converter o altamente eficaz pode ser detectada por um aumento da pressão
metabolismo aeróbio para metabolismo arterial diastólica.
anaeróbico. Dano celular ocorre com a acumulação
de ácido láctico, o subproduto do metabolismo Figura 5.2: Resposta dos barorreceptores
anaeróbio.
Na fase progressiva, ou descompensada,
mecanismos compensatórios começar a falhar e
são incapazes de manter a perfusão dos órgãos
vitais. Progressivamente o tecido danificado vai
aumentar, anormalidades celulares vão ocorrer, e a
falência de todos os sistemas orgânicos. Existe uma
maior progressão de acidemia láctica, activação de
processos inflamatórios, bem como a deterioração
da função dos órgãos.
Choque não tratado pode evoluir para
estágios irreversíveis a partir do momento em
que os próprios mecanismos compensatórios
não conseguem restaurar perfusão, os órgãos
tornam-se incapazes de manter homeostasia, e a
destruição celular é tão grave que a morte é
inevitável.
Como mencionado anteriormente, o corpo responde
ao choque por iniciar mecanismos compensatórios á
medida que sistemas orgânicos específicos são
afectados. Segue-se uma discussão sobre
mecanismos compensatórios severos e as suas
respostas.

69
Resposta Cerebral Os efeitos de Angiotensina II são:
• Vasoconstrição de arteríolas e algumas veias
À medida que o choque progride, o objectivo • Estimulação do sistema nervoso simpático;
primordial do corpo é a manutenção de perfusão
para o cérebro, coração e pulmões. • Retenção de água pelos rins;
Consequentemente, o fluxo sanguíneo para estes • Estimulação da libertação de aldosterona do
centros é preservado enquanto o fluxo sanguíneo córtex supra-renal (hormona de retenção de
para outros órgãos, como o fígado, intestino, a pele sódio).
e, em certa medida, os rins, pode ser
Apesar de este mecanismo (renina-angiotensina)
comprometida. Estimulação simpática
ser muito poderoso, leva aproximadamente cerca de
(vasoconstrição compensatória) tem pouco efeito
10 a 60 minutos para ser plenamente activado. A
sobre o cérebro e os vasos coronários, pois o
diminuição débito urinário pode ser um sinal inicial
cérebro e o coração auto regulam o fluxo sanguíneo
de hipoperfusão renal, mas também é um indicador
com base nas necessidades dos seus tecidos.
de que existe hipoperfusão sistémica.
Portanto, o cérebro e o coração são
preferencialmente perfundidos durante as fases
precoce e intermédias do choque. Se a pressão Resposta da Glândula Supra-Renal
arterial cai abaixo de 50 mmHg, a isquemia cerebral
ocorre. O acumular de dióxido de carbono no centro Quando as glândulas supra-renais são estimuladas
vasomotor do cérebro irá estimular a resposta pelo SNS, a libertação de catecolaminas (Epinefrina
isquémica do sistema nervoso central. Esta e Norepinefrina), a partir da medula da supra-renal
resposta resulta em maior estimulação do SNS. vai aumentar. A epinefrina estimula os receptores
Alterações do nível de consciência podem Indicar cardíacos de modo a aumentar a força de contração
isquemia cerebral. cardíaca (inotropismo positivo) e o aumento da
frequência cardíaca (cronotrópismo positivo) para
Resposta Renal melhorar o débito cardíaco e, em última análise,
melhorar a pressão arterial e a perfusão tecidular. A
epinefrina também provoca vasoconstrição. A
Isquemia renal activa a libertação de renina, uma
Norepinefrina promove a vasoconstrição aumenta a
enzima armazenada nas células glomerulares nas
RPT e, em última análise, aumenta a pressão
arteríolas dos rins. Quando os rins não recebem um
arterial e a perfusão tecidular. Os sinais de choque
fornecimento adequado de sangue, a renina é
resultante da resposta da glândula supra-renal,
libertada para a circulação. A renina estimula a
libertação de catecolaminas são taquicardia,
angiotensinogenese, uma proteína plasmática, a
aumento da ansiedade, e um aumento
libertar angiotensina I. A angiotensina II é formada a
compensatório na pressão arterial diastólica.
partir da angiotensina I; a conversão da
A resposta endócrina ao choque estimula o
angiotensina II é reforçada pela enzima conversora
hipotálamo para libertar a hormona corticotropina
da angiotensina, proveniente dos pulmões, onde a
que estimula a hipófise para libertar a hormona
maioria da conversão tem efeito (Figura 5.3).
Adrenocorticotropica(ACTH) que subsequentemente

Figura 5.3: Sistema Renina-Angitensina-Aldosterona

70
estimula a glândula supra-renal para libertar o diastólica. Como consequência deste processo a
cortisol. O efeito do aumento do cortisol leva á contractilidade miocárdica fica comprometida.
elevação de açúcar no sangue subsequente a um As membranas dos lisossomas rompem-se dentro
aumento da resistência à insulina e à das celulas e libertam enzimas digestivas que
gluconeogénese, e ao processo hepático de causam danos intracelulares. Outras substâncias
produzir mais açúcar. O cortisol também causa químicas no organismo, tais como histamina,
retenção renal de água e sódio, um mecanismo serotonina e prostaglandinas, são também
compensatório para conservar a água corporal. activadas. Os subprodutos do metabolismo proteico
ácido úrico, ureia, creatinina -não são eliminados
Resposta Hepática através dos rins, mas sim reabsorvidos para a
circulação. À medida que os mecanismos
compensatórios continuarem a falhar, trombos
O fígado pode armazenar o excesso glicose do
podem desenvolver-se na microcirculação,
organismo como Glicogênio. Á medida que o
causando obstrução do fluxo sanguíneo, levando á
choque progride, a glicogenólise é activada pela
isquémia tecidular. Nesta fase o estado de choque
epinefrina para transformar o glicogénio em glucose.
torna-se irreversível. Acidose, aumento da
Numa resposta compensatória ao choque, as veias
permeabilidade capilar, falência vasomotora
hepáticas contraem-se para redireccionar o fluxo
(dilatação), falência cardíaca, e falência hepática
sanguíneo para outras áreas vitais. Se, no entanto,
são algumas das causas da morte do indivíduo.
isquemia for muito acentuada, resposta do fígado
estará comprometida.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM À
Resposta Pulmonar VÍTIMA EM CHOQUE HIPOVOLÉMICO

O doente em choque pode ter taquipnéia por duas Avaliação


razões:
(1) manter equilíbrio ácido-base; Uma vítima que chega ao departamento de
(2) manter um maior fornecimento de oxigénio. emergência em choque devido ao trauma exigirá
Para as células produzirem energia, é necessário uma avaliação e intervenções simultâneas.
que as mesmas tenham suficiente oxigénio para os
processos oxidativos. Á medida que o estado de História
choque persiste, o resultado é a acidose metabólica. Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
A acidose metabólica devido ao metabolismo descrição de toda a informação que deve ser
anaeróbio, será um estímulo para os pulmões no colhida a todas as vítimas de trauma.
sentido de a aumentar a frequência ventilatória. O Apenas as pertinentes as vítimas em Choque serão
aumento da frequência respiratória é uma tentativa descritas a seguir.
de corrigir a acidose e também aumentar a oferta de
oxigénio para maximizar a entrega de oxigénio aos • Tem locais de hemorragia evidentes?
alvéolos.
• Qual é a estimativa de perda de sangue visível?

Choque Irreversível
Avaliação física
Choque não tratado, ou na fase descompensada Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
e/ou irreversível, irá eventualmente causar descrição da avaliação da via aérea, respiração,
compromissos na maior parte dos sistemas circulação e disfunção neurológica.
orgânicos. Por exemplo, hipovolemia prolongada irá
provocar uma diminuição da pressão arterial devido Inspecção
ao insuficiente retorno venoso, levando a um • Determinar o nível de consciência.
preenchimento cardíaco inadequado e O nível de consciência de um doente pode
consequentemente diminuição da perfusão arterial deteriorar-se progressivamente. Sonolência,
coronária. Porque artérias coronárias são, agitação, ansiedade, ou confusão pode ocorrer no
perfundidas durante a diástole, a diminuição da início de choque á medida que a perfusão cerebral
perfusão da artéria coronária com subsequente é reduzida. Após 30 a 40 % de perda de volume
isquémia irá ocorrer devido à diminuição da pressão sanguíneo, o doente pode ser ficar sem qualquer

71
resposta a estímulos verbais ou dolorosos (ou • Auscultar sons intestinais
ambos). A Perda de mais de 40 % volume de A ausência de sons intestinais pode indicar
sangue total geralmente leva à inconsciência. Os hemorragia intra-abdominal; no entanto, apesar
sinais precoces de isquemia cerebral são difíceis dos sons intestinais estarem presentes, não
interpretar se se suspeitar do abuso de álcool ou significa que não exista hemorragia.
droga (ou ambos). Considere qualquer alteração Ausentes ou sons intestinais hipoactivos são
no nível de consciência resultado de uma comuns em doentes em choque profundo
isquemia cerebral até prova em contrário.
• Avaliar a eficácia e a frequência respiratória Percussão
• Identificar locais óbvios de hemorragia externa • Percutir o peito e o abdómen
incontrolável A não ressonância do tórax ou abdómen pode
indicar a presença de sangue. A identificação
• Avaliar cor da pele e inspeccionar quanto à precoce de focos internos de perda de sangue é
humidade essencial
O doente pode estar cianosado ou pálido,
especialmente ao redor da boca; mucosas podem
estar pálidas. À medida que o estado choque Palpação
avança, a pele do doente será húmida ao toque • Palpar um pulso central (carótida, femoral, ou
Braquial em crianças de idade inferior a um ano)
• Observar as veias jugulares externas e periféricas
No início de choque, taquicardia pode indicar um
para sinais de distensão ou depressão
forte efeito Cronotrópico positivo (taxa) de
• Inspeccione o tórax, abdómen e extremidades Catecolaminas circulantes
para sinais óbvios de hemorragia, fracturas, ou
grandes lesões tecidulares
Um efeito inotrópico positivo (força de contração)
pode ser evidenciado por um indubitável pulso
Auscultação central.
• Obter a pressão arterial • Palpar os pulsos periféricos
Devido à vasoconstrição e baixo débito cardíaco, a Pulsos fracos e filiformes são causados por uma
pressão arterial pode ser difícil de obter. Doppler diminuição do débito cardíaco como resultado de
ultra sónico pode auxiliar na medição da pressão hipovolemia
arterial • Palpar pele para a temperatura e humidade
• Calcular pressão pulso.
As tendência da pressão arterial é extremamente
Procedimentos Diagnósticos
importante. Como RPT sobe no início do choque,
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
a pressão diastólica sobe. Choque inicial
descrição dos exames complementares de
caracteriza-se por uma normal pressão sistólica ou
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
queda tensional sistólica e uma subida da pressão
específicos para à vítima em Choque são os
diastólica. Consequentemente, pressão do pulso
seguintes.
(a diferença entre pressão sistólica e diastólica)
estreita-se, a acompanhar este achado, vai existir
Estudos radiológicos e Outros Estudos
uma diminuição do débito cardíaco bem como uma
constrição dos vasos sanguíneos. O estreitamento • Rx tórax, pode ser feito para determinar a
da pressão de pulso é um sinal nefasto presença de um pneumotórax e/ou hemotórax e
para avaliar a dimensão do mediastino
• Auscultar sons respiratórios Alargamento do mediastino pode indicar lesão da
Hemorragia na cavidade torácica pode levar á aorta ou outros vasos mediastinicos
diminuição ou mesmo á ausência de sons
respiratórios • Rx da bacia pode ser feito para localizar fracturas,
que podem resultar em significativa perda de
• Auscultar sons cardíacos. sangue por causa da ruptura das veias pélvicas
Sons cardíacos podem parecer distantes ou
diminuídos, se houver sangue no saco pericárdico • Rx do fémur pode ser feito se suspeitar de fractura
• Lavagem Peritoneal Diagnostica (LPD), Focalizada
Fvaliação Sonografica para Trauma (FAST),

72
TAC Abdominal, são estudos de diagnóstico que ƒ Doentes em regime terapêutico de
pode ser realizados se suspeita de hemorragia de anticoagulantes orais ou agentes
trauma abdominal fechado Antiplaquetários orais

Estudos Laboratoriais • Análise á urina


• Níveis de hemoglobina, hematócrito, osmolaridade
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO
sanguíneos, electrólitos, ureia, creatinina, lactato
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para
devem ser obtidos
uma descrição das intervenções específicas às
Lactato sérico e os níveis de défice base são
vítimas com compromisso da via aérea, respiração,
mandatórios para o débito de oxigénio no doente
circulação e disfunção neurológica.
em choque hipoperfundido. O débito de oxigénio
(um défice na oxigenação devido à má distribuição
• Administrar oxigénio através de uma máscara alta
de oxigénio nas células um fraco consumo de
concentração com o fluxo suficiente para manter o
oxigénio) aumenta o tempo de hipoperfusão do
reservatório insuflado durante a inspiração; este
doente. Quando os níveis de lactato sérico
geralmente requer um débito de, pelo menos,
permanecem elevados, isto indica que o corpo
12 litros/m e pode exigir 15 litros/m ou mais
tenta produzir energia através do metabolismo
O oxigénio é essencial para o doente em choque.
anaeróbio. A mortalidade é aumentada quando
Oxigénio através de uma máscara alta
níveis séricos de lactato permanecem elevados
concentração deve debitar oxigénio até 100% com
• pH arterial, PaO2, PaCO2, e base défice um ajuste correcto da máscara em torno do nariz e
Diminuição do pH revela um agravamento do da boca. Para a vítima, que exige ventilação por
débito celular de O2, como o aumento da acidose máscara e insuflador manual ou tubo
metabólica devido ao metabolismo anaeróbio e á endotraqueal, o oxigénio deve ser fornecido
produção de ácido láctico. através de um dispositivo com um reservatório de
Uma elevada PaCO2 (normal=35 a 45 mmHg) oxigénio
indica acidose respiratória e deterioração da
• Controlar qualquer hemorragia externa
ventilação alveolar.
incontrolável. O controlo rápido da hemorragia é
Um PaO2 baixo (normal=100 mmHg) indica
essencial para prevenir a progressão do choque
hipóxia. A acidose metabólica pode ser
Controlar grandes hemorragias externas por
determinada através da avaliação do défice de
pressão directa
base. Quanto maior o défice de bases, maior o
débito de oxigénio. Doentes traumatizados com • Iniciar reposição de fluido e administrar fluidos
um severo nível de défice base têm uma menor aquecidos a 39° C para prevenir hipotermia
probabilidade de sobrevivência, porque o défice de Antes da administração de sangue ou colóides,
base reflecte débito de oxigénio dos tecidos e um iniciar com uma solução isotónica, cristalóide
pobre estado metabólico através de dois cateteres intravenosos de largo
calibre. A primeira escolha do fluido é o lactato de
ƒ Tanto o défice de base e como o lactato
Ringer o que é uma solução "quase-fisiológica"
sérico são pontos considerados durante a
muito semelhante à do fluido extra celular do
reanimação para determinação do grau do
organismo
débito de oxigénio (falta de oxigenação
Soro fisiológico (0,9%) é considerada o segundo
tecidular) resultante do choque
fluido de escolha para o doente hipovolémico
• Estudos da coagulação incluindo tempo Um bólus inicial de 1 a 2 litros de lactato de Ringer
protrombina (PT) e tempo de tromboplastina aquecido pode ser administrado a indivíduos
parcial (PTr) podem ajudar para o plano de adultos o mais rapidamente possível. A utilização
reposição de factores de coagulação (plaquetas de cateteres curtos de largo calibre Intravenosos,
ou plasma fresco congelado) e a necessidade de e um dispositivo para uma rápida perfusão irá
uma monitorização contínua da hemorragia para contribuir para uma rápida infusão. É importante
os seguintes doentes: observar a resposta do doente ao bolús avaliando
a pressão arterial e a frequência cardíaca, bem
ƒ Doentes com traumatismos cranianos
como auscultar sons respiratórios e monitorizar o
ƒ Doentes com hemorragias extensas débito urinário
Monitorizar resposta ao volume reposto, sobretudo
em vítimas com choque neurogénico. Porque
estes indivíduos estão normovolémicos, a

73
sobrecarga de fluidos deve ser evitada. A causa ƒ Usando os níveis de hemoglobina do doente
de hipotensão pode estar relacionada com como o “nível base de transfusão”, é mais
hipovolémia devido a outras lesões ou devido ao complicado quando o indivíduo tem um
choque neurogénico. A avaliação da pulsação, trauma onde se requerem múltiplas
temperatura da pele, e manifestações transfusões de sangue. Valores de
neurológicas vai permitir diferenciar os dois hemoglobina de 8 gr/dl são recomendados
síndromes de choque para ponderar uma transfusão num doente.
No entanto, se o doente tem qualquer doença
• Iniciar administração de sangue
preexistente cardiovascular ou pulmonar, a
As vítimas que não respondem adequadamente a
manutenção de um valor superior de
um bólus de fluido de cristalóide são potenciais
hemoglobina é normalmente preferível.
candidatos à administração de sangue
A administração de transfusões de sangue
ƒ Sangue do mesmo grupo e tipado num traumatizado depende das medições
Sangue do mesmo grupo e tipado é o ideal, fisiológicas, dados laboratoriais, a idade do
mas pode demorar mais tempo a preparar doente, e comorbidades preexistentes
ƒ Sangue do mesmo grupo • Seguir os protocolos para os doentes que recusem
Sangue do mesmo grupo está geralmente transfusões de sangue ou seus derivados devido a
disponíveis dentro de minutos no banco de causas religiosas ou outros motivos
sangue
• Considerar autotransfusão na vítima com
ƒ Unidades O negativo hemotórax
É considerado o doador universal, porque não
tem aglutinogenios (antígenios) nos glóbulos • Continuar ou considerar a aplicação de um fato
vermelhos do sangue O-negativos para pneumático anti-choque (PASG)
possivelmente reagir com qualquer ƒ A aplicação do PASG é controversa. Embora
aglutininas (anticorpos) no receptor do vários especialistas tenham dirigido estudos
plasma. Sangue Rh negativo não tem de relativos ao seu uso nos anos 80 e 90, o
qualquer tipo de antigénio D. Sangue O- American College of Surgeons no seu curso
negativo é uma opção a considerar. de Advanced Trauma Life Suport (ATLS)
ƒ Unidades O positivo recomenda que só podem ser utilizados para
Se as unidades de O-negativo são escassas, controlar a hemorragia em doentes com
unidades de O-positivo são por vezes fracturas pélvicas ou das extremidades
utilizados no sexo masculino, pois o risco do inferiores. Aplicação do dispositivo não deve
seu plasma ter anticorpos anti-D é remoto atrasar o tempo de transporte ou a
(85% da população branca e 95% dos negros administração de fluidos de reposição
são Rh positivo). Se unidades de O-positivo ƒ A pressão (tamponamento) sobre os tecidos
são dadas a uma mulher em idade fértil cujo com os subjacentes vasos associados, que o
grupo sanguíneo é desconhecido, considerar PASG provoca leva a que o gradiente de
a necessidade de imunoglobulina Rh (D) pressão dentro das veias leve a uma
posteriormente diminuição tanto do diâmetro como do
ƒ Quando grandes volumes de unidades de tamanho das veias. O PASG aumenta o
glóbulos vermelhos são administradas, deve- afterload (a pressão contra que o coração tem
se monitorizar sinais de trombocitopenia. de bombear e que é predominantemente
Plasma fresco, crioprecipitados (Factor VIII), determinada pela pressão arterial),
administração Plaquetas, ou de todos eles melhorando assim o fluxo sanguíneo ao
devem ser considerados quando os estudos cérebro, coração e pulmões. A controvérsia
de coagulação são conhecidos rodeia-se sobre se a pressão arterial deve ser
"restaurada" antes de existir algum controlo
ƒ Administrar sangue através de um sistema de sangramento ou hemorragia, porque o
com filtragem macroporoso (140 a170 aumento na pressão pode aumentar a taxa de
microns) destinado a impedir a passagem de hemorragia e perda de oxigénio que é
coágulos transportado para os glóbulos rubros
ƒ Perfundir sangue através de um acesso • Posicionar o doente com as suas pernas elevadas
intravenoso com uma solução salina normal A posição de Trendelenburg modificada pode ser

74
vantajosa caso não se suspeite de lesões na Controvérsias em Reanimação
medula espinal ou traumatismos cranianos. Nesta • Hipotensão permissiva / Ressuscitação de baixo
posição, o doente permanece em dorsal com as volume
pernas elevadas. A Elevação ajuda o retorno
venoso à aurícula direita, mas as vísceras ƒ Hipotensão permissiva ou ressuscitação de
abdominais permanecem nas suas posições baixo volume, uma estratégia de fluidos de
normais. Á medida que a pressão arterial da vítima ressuscitação em certos indivíduos nos quais
é estabilizada, pode-se ir baixando as pernas exista uma lesão hemorrágica que não tenha
gradualmente enquanto se monitoriza a pressão sido controlada, tem sido estudado e debatido
arterial para qualquer alteração há mais de uma década. O dilema é que uma
ressuscitação agressiva de fluidos pode ser
• Inserir uma sonda gástrica associada com hemodiluição, perturbações
A distensão gástrica pode levar ao vómito, na cascata de coagulação, com subsequente
aspiração, ou ambos. A distensão pode estimular maior hemorragia. No entanto, terapêutica de
o nervo vago, o que pode resultar em bradicardia. reposição de fluidos menos agressiva pode
A inserção de uma sonda gástrica promove a ser associada a significativa hipotensão e
saída de conteúdo gástrico, alivia distensão deficiente perfusão tecidular. Se a estratégia
gástrica e, previne a estimulação vagal. Após a de reposição de fluidos, durante a
sonda ter sido inserida, teste o conteúdo aspirado ressuscitação, deve ser ou não agressiva
para a presença de sangue depende de um número de variáveis, não se
• Inserir uma sonda vesical limitando ao tipo de lesão apresentada,
A sonda vesical permite a drenagem da bexiga, avaliação do diagnostico definitivo e a
permitindo a monitorização frequente de débito actuação em face da hemorragia, tempo para
urinário, é necessária para qualquer indivíduo em o diagnóstico definitivo e a sua gestão, bem
choque que está a ser preparado para a cirurgia. como as decisões médicas e filosofia da dos
Suspeita de lesão da uretra é uma contra- cirurgiões envolvidos nos cuidados ao doente
indicação para cateterismo por via uretral • Transportadores de oxigénio á base de
• Colocar eléctrodos e monitorizar a função hemoglobina / substitutos de sangue
cardíaca, quanto á frequência e ritmo. ƒ Transportadores de oxigénio á base de
Alterações eletrocardiográficas, taquicardias hemoglobina estão a ser estudados em
sinusais, podem passar despercebidas e serem ensaios clínicos e animais. Hemopure®,
detectadas demasiado tarde no decurso do PolyHeme® e HemoLink® são três tais
choque hipovolémico; no entanto, um doente com substâncias. São soluções de uma molécula
compromisso da circulação da artéria coronária modificada livre de hemoglobina com a
pode apresentar alterações no segmento ST como capacidade de transportar oxigénio para os
resposta à isquémia tecidos. Algumas vantagens destes produtos
• Colocar um oxímetro de pulso para avaliar a incluem maior vida útil do que as unidades de
saturação de oxigénio na hemoglobina. glóbulos rubros, a capacidade de armazenar
A oximetria de pulso pode ser imprecisa se o o produto em temperatura ambiente, a
doente apresentar vasoconstrição periférica ou ausência de antigénos ABO e, como tal,
estiver hipotermico. nenhuma incompatibilidade, sem transmissão
de doenças e aumento da capacidade de
• Vasoconstritores periféricos são contra-indicados transporte de oxigénio para a microcirculação.
em indivíduos hipovolémicos, mas podem ser Apesar das suas vantagens potenciais, a
considerados em doentes que se apresentam em maioria são ainda disponíveis apenas através
choque neurogénico sem nenhuma outra lesão de protocolos de investigação. Qualquer
que cause hipovolemia fármaco experimental deve ser utilizado com
• Preparar o doente para cirurgia, em caso de extrema cautela e somente em testes clínicos
suspeita ou diagnóstico confirmado de hemorragia aprovados
(interna ou externa) não controlada.

75
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA hipovolémico, cardiogénico, obstrutivo e distributivo.
Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma Choque Hipovolémico é o choque mais comum em
descrição da reavaliação contínua da via aérea, doentes com traumatismo, causado por insuficiência
respiração, circulação e disfunção neurológica. de volume sanguíneo intravascular. Os órgãos e
Avaliação adicional inclui o seguinte: certas estruturas do organismo respondem ao
choque de um modo compensatório. Se falhar os
• Monitorizar o débito urinário como resposta aos mecanismos compensatórios, e o tratamento não é
fluidos de reanimação e estado da função renal. A iniciado, órgãos, tecidos, e células entram em
capacidade dos rins para formar urina é um reflexo isquemia. A execução das seis fases do processo
do estado de perfusão do doente. Um adulto deve de enfermagem em trauma permite uma abordagem
produzir cerca de 1,0 ml/kg/hora com reanimação organizada para a avaliação e actuação do
adequada. compromisso da via aérea, respiração e circulação.

• Colaborar com os outros membros da equipe de


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
trauma á medida que os estudos diagnósticos e
avaliações físicas ajudem a identificar a causa e a
Ver páginas 86 e 87 do livro:
fonte da hemorragia
TNCC – Trauma Nursing Core Course,
• Monitorizar a temperatura para despiste de Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
hipotermia. Hipotermia no doente com choque
hemorrágico tem sequelas graves, incluindo:
ƒ Diminuição da extracção tecidular de oxigénio
da hemoglobina
ƒ Alteração a contractilidade cardíaca e
diminuição do débito cardíaco
ƒ Coagulopatias devido à ruptura da função
celular enzimática, distúrbios plaquetários, e
aumento da fibrinólise
• As coagulopatias podem não surgir na primeira
hora de ressuscitação, mas podem desenvolver-se
porque os factores de coagulação são
consumidos, hemodiluição ocorre devido á
administração de cristalóides, e devido á maciça
transfusão de produtos sanguíneos. Transfusão
maciça é descrita como a transfusão de grandes
volumes (10 a 50 unidades) de concentrado de
eritrócitos dentro das primeiras 12 a 24 horas pós
lesão. Ressuscitação de fluidos maciça com
cristalóides e transfusões de produtos sanguíneos,
aumentam o risco de hipotermia, que é um
indicador para a acidose metabólica grave e um
risco de progressão para o choque irreversível.
A combinação de hipotermia, coagulopatia e
acidose metabólica predispõe o indivíduo a
consequências graves.

SUMÁRIO

Choque é uma síndroma resultante da insuficiente


Perfusão dos tecidos, levando a uma diminuição do
fornecimento de oxigénio, e nutrientes necessários
para manter as necessidades metabólicas do
organismo. Os quatro tipos de choque são

76
Anexo 5-A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima em Choque. Após a
abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de risco potencial. Um
diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um diagnóstico de risco
potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da vítima e nos problemas
de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Padrão ventilatório ineficaz; • Inserir sonda gástrica • Gasimetria arterial dentro dos
deterioração do esforço • Colher sangue para gasimetria limites normais:
ventilatório arterial, se necessário PaO2 80 a 100 mmHg
• Permeabilidade da via • Ventilar, se necessário, com SaO2 > 95%
aérea ineficaz insuflador manual com O2 a PaCO2 35 a 45 mmHg
• Aspiração 100% pH 7.35 a 7.45
• Alteração da hemodinâmica • Assistir na entubação precoce • Pele de cor normal, quente e
com consequente alteração • Monitorizar SpO2 com oximetria seca
da capacidade de de pulso • Eupnéico (ritmo, profundidade e
transporte de O2 ou • Administrar sangue se padrão normal)
diminuição do aporte de O2 necessário • Sons respiratórios simétricos
• Monitorizar oximetria de pulso

Défice de volume de • Controlar hemorragias externas A vítima terá um volume


fluidos, devido a: • Preparar para tratamento circulante eficaz, evidenciado
• Hemorragia definitivo de qualquer por:
• Desvios de fluidos hemorragia interna, • Sinais vitais apropriados para a
• Alterações da se necessário idade
permeabilidade capilar • Cateterizar duas veias com • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
• Alterações de tonús cateteres de largo calibre e
• Pulso periférico palpável e forte
vascular iniciar infusão de soluções
• Nível de consciência, acordado e
• Compromisso do miocárdio cristalóides isotónicas
alerta, apropriado para a idade
• Considerar auto-transfusão na
• Pele de cor normal, quente e
vítima com hemotorax
seca
• Considerar uso do PASG
• Hemoglobina mantêm-se acima
• Posicionar com membros
de 8 gr/dl
inferiores elevados
• Controlo de hemorragias
• Inserir cateter urinário
externas
• Administrar sangue,
se necessário

77
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Diminuição do débito • Monitorizar frequência e ritmo A vítima manterá adequada
cardíaco, devido a: cardíaco circulação, evidenciado por:
• Diminuição do retorno • Preparar para pericardiocentese • Pulso periférico palpável e forte
venoso por perda aguda de ou toracocentese, se necessário • Frequência apical apropriada
sangue ou vasodilatação • Monitorizar hemodinâmica para a idade
periférica marcada • Controlar hemorragias externas • Sons cardíacos normais
• Compressão do coração e • Iniciar administração de fluidos e • Ritmo sinusal sem disritmias
grandes vasos produtos sanguíneos • Ausência de distensão das
• Compromisso do • Preparar para tratamento jugulares ou desvio da traqueia
preenchimento cardíaco ou definitivo • Pele de cor normal, quente e
da ejecção seca
• Nível de consciência, acordado e
alerta, apropriado para a idade
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Alteração da perfusão • Controlar hemorragias externas A vítima manterá adequada


renal, cardiopulmonar, • Cateterizar duas veias com perfusão tecidular,
cerebral, gastrointestinal, cateteres de largo calibre e evidenciada por:
periférica, devido a: iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
cristalóides isotónicas idade
• Hipovolémia
• Administrar sangue, • Nível de consciência, acordado e
• Interrupção do fluxo:
se necessário alerta, apropriado para a idade
arterial e/ou venoso
• Preparar para tratamento • Pele de cor normal, quente e
definitivo seca
• Pulsos periféricos fortes e
simétricos
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Hipotermia, devido a: • Administrar fluidos aquecidos A vítima manterá temperatura


• Infusão intravenosa rápida • Monitorizar temperatura corporal central normal,
de fluidos frios • Manter a vítima aquecida evidenciada por:
• Diminuição da perfusão usando, cobetores, luzes de • Temperatura central de 36ºC a
tecidular aquecimento, aumentando 37,5ºC
• Exposição temperatura do ambiente • Pele de cor normal, quente e
• Hemorragia seca

78
Capítulo 6
Trauma Cranioencefálico

Objectivos 
Na conclusão desta leitura, o formando
deve ser capaz de:
• Identificar os mecanismos de lesão
associados com trauma
cranioencefálico.
• Descrever as alterações
fisiopatológicas como uma base para
sinais e sintomas.
• Discutir a avaliação de Enfermagem à
vítima de trauma cranioencefálico.
• Planear as intervenções apropriadas à
vítima de trauma cranioencefálico.
• Avaliar a eficácia das intervenções de Enfermagem
na vítima de trauma cranioencefálico.

 
Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 83

O conhecimento da normal anatomia serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

79
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO Estruturas dentro da caixa craniana

Anatomia Meninges
As meninges consistem em três camadas
Tegumentos protectoras que envolvem o encéfalo e cordão
O couro cabeludo é composto por cinco camadas medular (figura 6-2). Estas três camadas são a
de tecido. Estas camadas fornecem protecção e Piamater, a membrana Aracnóide e a Duramater.
podem absorver alguma da energia transferida A camada mais interna é a Piamater, é unida
durante um evento de trauma. O couro cabeludo é firmemente ao encéfalo e cordão medular.
também altamente vascularizado e, se lacerado, A aracnóide é uma membrana transparente e fina.
pode sangrar profusamente. O liquor (LCR) é produzido nos ventrículos e circula
em torno do cérebro abaixo da aracnóide (espaço
subaracnoideu) e através do canal central do cordão
Crânio
medular. O liquor confere protecção por
O crânio, constituído pelos ossos frontal, etmóide,
amortecimento dos movimentos do SNC. A camada
esfenóide, occipital, parietal(2) e temporal(2) e pelos
mais externa, a duramater, é uma membrana fibrosa
ossos faciais, fornece protecção ao interior da caixa
e resistente que está aderente à superfície interna
craniana (figura 6.1). Os ossos do crânio do adulto
do crânio. Existem uns espaços potenciais acima (o
são relativamente espessos (até 6 milímetros), à
espaço epidural) e abaixo (o espaço subdural). As
excepção do osso temporal. A fractura do crânio
Artérias, incluindo a artéria meníngea média, estão
requer significativas quantidades de energia e
situadas no espaço epidural. As veias de conexão
resulta frequentemente em ferimento directo do
atravessam o espaço subdural. É importante notar
parênquima subjacente do cérebro. As fracturas
que com o envelhecimento do indivíduo, há uma
podem também lacerar estruturas vasculares
atrofia normal do parênquima cerebral resultando no
subjacentes, tendo por resultado a formação dos
alargamento do espaço subdural e aumento da
hematomas. Os ossos da base do crânio formam
susceptibilidade destas veias de conexão às lesões
três depressões, denominadas fossas. São
por trauma.
nomeadas; fossa anterior, média, e posterior e
usadas frequentemente como marcos para
identificar ou para descrever lesões intracranianas. Tentorium
A superfície interna do crânio é áspera e irregular. Parte da duramater estende-se do osso occipital
Quando forças de energia são aplicadas à cabeça, para o centro do crânio, dando forma à tenda do
o cérebro pode deslocar-se por estas superfícies cerebelo. O tentorium divide a caixa craniana em
rugosas, resultando contusões e/ou lacerações. Os compartimentos, o supratentorial e o infratentorial. O
ossos faciais ajudam também a proteger o cérebro e compartimento supratentorial contém os hemisférios
as estruturas subjacentes de ferimentos absorvendo cerebrais na fossa anterior e média. O
alguma da energia do mecanismo da lesão. compartimento infratentorial contém: a medula, o
tronco cerebral, e o cerebelo, na fossa posterior.
O Mesencéfalo, a porção mais alta do tronco
Figura 6.1: Crânio

80
cerebral e o nervo oculo-motor (Par Craniano III), O diencéfalo, que liga o mesencéfalo com os
passam pelo hiato do Tentorium; o par craniano III hemisférios, inclui o Tálamo, o Hipotálamo,
pode ser comprimido por herniações cerebrais o Subtálamo e o Epitálamo. O Hipotálamo tem
descendentes. um papel essencial no controlo hormonal e
funções metabólicas, como a termorregulação;
Cérebro (figura 6-3) liberta as hormonas da glândula pituitária e
Composto por 2 hemisférios, cada um dividido em, do córtex supra-renal; responsável por
lobo Frontal, lobo Parietal, lobo Temporal e lobo emoções como o medo, raiva e prazer, e pela
Occipital. Estes lobos são responsáveis por: activação das funções simpática e parassimpática
comportamento, juízo e funções motoras voluntárias do SNC.
(Frontal); funções sensitivas e orientação espacial As três divisões do tronco cerebral são: parte do
(Parietal); discurso, audição e memória (Temporal); cérebro (diencéfalo e o mesencéfalo), a ponte e o
e visão (Occipital). bulbo raquidiano ou medula oblongata. O sistema
Figura 6.2: Meninges

Figura 6.3: Cérebro

81
activador reticular, de origem no mesencéfalo e na total de O2 do corpo e metaboliza glicose ao ritmo
ponte, é responsável pelas funções vitais, tais de 60 mg/min. Estes nutrientes são transportados
como; a função cardiovascular e respiração, pelo aporte sanguíneo contínuo via artérias
consciência e vigília. A estimulação do sistema carótidas internas e artérias vertebrais.
activador reticular, com hemisférios cerebrais FSC é regulado por sensíveis mecanismos de auto-
intactos, resulta em consciência plena e/ou um regulação situados nos arteríolas cerebrais. Estes
estado de alerta. Inversamente, uma diminuição da mecanismos fazem com que as arteríolas contraiam
estimulação do sistema activador reticular resulta ou dilatem às mudanças no nível de dióxido de
em diminuição do nível de consciência. Juntamente carbono, às mudanças na pressão arterial e em
com o sistema activador reticular, o bulbo resposta às necessidades nutritivas celulares do
raquidiano e a ponte têm controlo sobre o centro tecido cerebral. O dióxido de carbono é um
cardiorespiratório que regulam a respiração, regulador principal do fluxo do sangue ao cérebro.
pressão arterial e a frequência cardíaca. Níveis elevados de dióxido de carbono, potente
O cerebelo, localizado na fossa posterior, encontra- vasodilatador, ou níveis baixos de oxigénio resultam
se atrás do tronco cerebral e abaixo dos hemisférios em vasodilatação marcada, aumento do aporte
cerebrais. O cerebelo tem extensas conexões sanguíneo e aumento do volume de sangue no
neurais com a espinal medula, com o mesencéfalo e cérebro. Níveis baixos de CO2 resultam em
com os hemisférios cerebrais. As suas funções vasoconstrição, diminuição do aporte sanguíneo e
principais incluem a coordenação muscular diminuição do volume de sangue no cérebro.
voluntária e involuntária, o movimento, o equilíbrio, Juntamente com as concentrações de dióxido de
e a postura. carbono e oxigénio, os vasos cerebrais contraem e
dilatam em resposta a pressão sanguínea. A auto-
Nervos cranianos regulação cerebral mantém um FSC constante e um
São 12 pares, nove (3º ao 10º e 12º par) de origem normal funcionamento contanto que a pressão
no tronco cerebral. O nervo olfactivo (1º par) é na arterial média esteja entre 60 a 150 mmHg. A auto-
verdade um conjunto de nervos que liga a mucosa regulação está muitas vezes comprometida na
nasal ao bulbo olfactivo. O par de nervos ópticos (2º vítima de traumatismo cranioencefálico.
par) com origem na retina viaja por um tracto de
milhões de fibras ópticas até aos lobos occipital e Pressão Intracraniana (PIC/ICP)
temporal do cérebro. O nervo acessório (11º par) O espaço craniano é ocupado pelo parênquima
tem um componente quer medular (dos primeiros cerebral em cerca de 80%, 10% de sangue e 10%
5,6 nervos cervicais) quer cerebral. Para mais de LCR. Estes volumes são relativamente fixos e
abordagens sobre a anatomia dos nervos cranianos, geram uma PIC normal de cerca de 10mmHg.
(ver capítulo 7). Pequenas mudanças podem ocorrer sem alterar o
volume total ou alterar a PIC. Pressões acima dos
Aporte sanguíneo 20 mmHg são geralmente anormais. Segundo
O sangue é fornecido ao cérebro através das Monro-Kellie, quando um volume expande, um ou
carótidas e das artérias vertebrais. Ramos das os dois outros volumes baixam para manter uma
carótidas internas e externas fornecem sangue à PIC constante. A compensação intracraniana é
face. Os ramos da artéria maxilar externa derivam limitada pois a cavidade craniana não expande; uma
da artéria carótida externa e fornecem o sangue à vez atingido o limite, inicia-se uma subida da PIC,
área nasal. Hemorragias incontroláveis, de qualquer que leva a uma descida da FSC e
uma destas artérias, podem resultar em consequentemente diminuição da perfusão cerebral.
compromisso de vida. O retorno venoso do cérebro
é através de vasos localizados na duramater e Pressão de Perfusão Cerebral
seguidamente para as veias jugulares. (PPC/CPP)
Uma adequada perfusão de oxigénio e de nutrientes
Fisiologia ao cérebro está dependente da pressão de perfusão
cerebral (PPC). PPC é calculada pela seguinte
fórmula (com o PAM para a pressão arterial média):
Fluxo Sanguíneo Cerebral
(FSC / CBF - cerebral blood flow)
PPC = PAM – PIC
O cérebro não armazena O2 ou glicose, pelo que
depende do aporte contínuo, pelo sangue, de
ambos os nutrientes. Usa cerca de 20% da fonte

82
Como há uma relação íntima entre a FSC e a PPC, • Ingestão de álcool, agudo ou crónico
interessa manter uma correcta pressão arterial. A
• Uso de drogas (prescritas e/ou substâncias ilícitas)
pressão da perfusão cerebral deve ser mantida a
um mínimo de 60 mmHg. PPC inferior a 70 mmHg • Uso corrente de medicação anticoagulante
leva ao risco de isquemia a algumas áreas do
• Uso incorrecto ou não uso dos sistemas de
cérebro. Traumatismos cranioencefálicos estão
segurança do automóvel
associados com baixo fluxo sanguíneo cerebral
(FSC) particularmente nas áreas próximas a • Não uso de capacetes de protecção adequados
contusões os hematomas subdurais. para motos e bicicletas
Consequentemente, aumentar a pressão arterial
• Participação em desportos sem equipamento de
pode ser necessário para levar a PPC aos níveis
protecção adequado
normais e manter a PPC a um mínimo de 60 mmHg.
Aumentos moderados na pressão arterial para
manter PPC adequada não causam um aumento na Mecanismos da Lesão
PIC. As características fisiológicas dos mecanismos
de auto-regulação ficam disfuncionais após lesão
Incidentes relacionados com tráfego e quedas
severa do cérebro. Esgotados os mecanismos de
continuam a ser as principais causas de TCE em
auto-regulação, verifica-se um aumento na PIC, e a
todas as idades. Outros mecanismos de lesão
PPC fica comprometida. A pressão de perfusão
incluem desportos, diversão, veículos de recreio e
cerebral inferior a 60 mmHg após lesão do cérebro
lesões não intencionais. Lesões por arma de fogo,
está associada a fracos resultados. A perda de
embora mais raras, são associadas a uma elevada
auto-regulação resulta em isquemia cerebral e do
taxa de mortalidade.
tronco cerebral. Esta isquemia inicia uma resposta
A energia responsável pelo trauma craniano
do sistema nervoso central, denominada a resposta
geralmente causa danos no seu interior; quando
de Cushing. A resposta de Cushing estimula um
estas forças são exercidas, forças de tensão e/ou
aumento na pressão arterial sistólica, leva a uma
compressão podem levar a hemorragia, hematomas
pressão de pulso alargada e a uma bradicardia
ou contusões. À medida que a força é aplicada,
reflexa, bem como a um esforço respiratório
pode haver lesão do cérebro à medida que se move
diminuído. Esta resposta é uma última tentativa de
ao longo da superfície rugosa da base do crânio.
aumentar o FSC por aumento da pressão arterial.
Quando a cabeça embate num objecto sólido, as
forças bruscas de desaceleração podem causar
INTRODUÇÃO deformação óssea e lesão do conteúdo craniano.
Uma onda de pressão é gerada no ponto de
Epidemiologia impacto, que viaja pelo conteúdo craniano e
eventualmente dissipa-se. O embate e onda de
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um pressão inicial pode levar a lesão nos tecidos e
problema de saúde pública importante nos Estados estruturas onde ocorre o embate (Lesão de golpe),
Unidos e em todo mundo. Aproximadamente 1.4 mas também pode levar a lesões das estruturas do
milhões têm TCE anualmente, com lado oposto (Lesão de Contra-golpe). (Fig. 6.4)
aproximadamente 50.000 mortes. Adicionalmente Figura 6.4: Lesão de Golpe e Contra-Golpe
80% dos TCE são tratados em departamentos de
emergência e quase 17% requerem hospitalização.
Do TCE resulta variados graus de incapacidade
permanente para mais de 80.000 indivíduos e mais
de 2% de população vive com incapacidade, relativa
a um TCE.
A nossa sociedade depende de uma variedade de
veículos para transporte e recreio. Dado que um dos
mecanismos primários associados com TCE é o uso
de veículos motorizados, a maioria da população
está em risco de TCE ao longo da sua vida. No
entanto, determinados comportamentos aumentam
o risco de suster um TCE. Estes comportamentos
incluem:

83
Tipos de Lesões mudanças fisiopatológicas complexas e pode ser
manifestada horas ou dias após a lesão inicial. Os
agentes de lesão secundária incluem; hipotensão,
As lesões podem danificar a estrutura rígida do
hipoxia, hipercapnia e o edema cerebral tendo por
crânio, cérebro, tecidos moles, estruturas
resultado o aumento da PIC, diminuição da perfusão
vasculares e nervos cranianos. Traumatismos
cerebral e a isquemia cerebral. As lesões
cranioencefálicos estão associados à deformação
secundárias compreendem as lesões primárias e a
óssea, a forças de aceleração, forças de
diminuição da eficácia dos mecanismos de auto-
desaceleração ou à combinação de forças de
regulação e compensação. Como mencionado
aceleração/desaceleração.
previamente, a hipoxia e a hipotensão são agentes
Lesões penetrantes do cérebro, particularmente as
de lesão secundária que estão correlacionados com
que atravessam a linha média e lesam ambos os
um aumento da morbilidade e da mortalidade após
hemisférios ou lesam o tronco cerebral, estão
lesão cerebral. Os estudos indicam que um simples
associadas a elevadas taxas de mortalidade. As
episódio de hipoxia no pré-hospital definido por uma
lesões por projécteis podem ser por espingardas,
PaO2 < 60 ou um único episódio de hipotensão no
pistolas, armas automáticas ou explosivos.
pré-hospital definido por pressão sistólica
As lesões do couro cabeludo sangram
< 90 mmHg são prejudiciais ao prognóstico final.
profusamente por ter uma estrutura altamente
Consequentemente, há um reconhecimento da
vascularizada bem como por uma menor contracção
importância de manter uma oxigenação adequada
dos vasos. Lacerações com hemorragia activa do
bem como adequada perfusão cerebral.
couro cabeludo devem ser controladas
imediatamente na avaliação inicial. A perda de
sangue associada a estas lesões pode agravar a Pressão Intracraniana Aumentada
perda total de sangue e levar a um compromisso do
volume em circulação. A pressão intracraniana é o reflexo de três volumes:
cérebro, LCR e sangue dentro da caixa craniana
não expansível. Quando um volume de algum
Lesões Associadas Frequentes
destes componentes aumenta, o volume de
outro deve diminuir para manter a PIC dentro de
Vítimas de TCE estão em risco de ter
uma escala normal. Os mecanismos
concomitantemente lesões cervicais, com ou sem
compensatórios normais incluem a drenagem de
défices neurológicos. Por isso, TODOS os doentes
LCR, diminuição da produção de LCR e
com este tipo de lesão devem ser avaliados sobre
vasoconstrição para reduzir o volume de sangue.
lesões da coluna cervical. 5% de todos os doentes
Após TCE os mecanismos normais de
com TCE grave têm pelo menos uma lesão
compensação podem estar comprometidos. Estes
adicional significativa noutro sistema. Lesões em
mecanismos também podem contribuir ao
certos nervos cranianos podem alterar a expressão
desenvolvimento do edema cerebral. Uma vez
ou aparência do doente. Lesões da face podem-se
totalmente esgotados os mecanismos de
associar a graves hemorragias dos ramos da artéria
compensação, a PIC aumentará rapidamente.
carótida interna e externa e da artéria externa
À medida que a PIC sobe, a PPC baixa, levando à
maxilar que irriga a região nasal. Uma abordagem
isquemia cerebral e potencialmente à hipóxia e
mais pormenorizada sobre as lesões maxilo-faciais
lesões secundárias letais. Num doente hipotenso,
pode ser encontrada no capítulo 7, Trauma Ocular,
mesmo uma PIC ligeiramente elevada pode
Maxilo-facial e do Pescoço.
ser prejudicial; também uma discretamente elevada
tensão arterial pode proteger contra a
FISIOPATOLOGIA COMO BASE isquemia cerebral em doentes com PIC elevada.
DOS SINAIS E SINTOMAS A isquemia cerebral pode levar a um aumento da
concentração de CO2 e diminuição de O2 nos
Lesões cerebrais podem ser classificadas como vasos cerebrais. O CO2 dilata os vasos cerebrais
lesão primária ou secundária. Lesão primária levando a um aumento do volume de sangue e
envolve o traumatismo directo e a propagação das consequentemente contribuindo para um aumento
forças, internamente, resulta nas lesões tais como progressivo da PIC.
fractura do crânio ou um hematoma epidural. Há Uma PIC elevada pode ser manifestada por sinais e
danos ao tecido neural e há uma resposta vascular. sintomas dependentes do estado de aumento de
A lesão secundária é produzida por várias pressão.

84
Sinais e sintomas precoces: • Postura motora anormal
• Cefaleias.
• Outras evidências de deterioração neurológica
• Náuseas e vómitos.
• Amnésia para o acidente. Os dois tipos de herniação supratentorial são
classificados pelo local de herniação (figura 6-5).
• Alterações do estado de consciência.
• Agitação, confusão, alterações na fala Herniação uncal – quando o uncus (parte mediana
e alterações do juízo crítico. do lobo temporal) é deslocado pelo hiato do
tentorium, para dentro da fossa posterior; esta é a
Sinais e sintomas tardios:
herniação mais comum.
• Pupilas dilatadas e não reactivas.
• Não reactividade a estímulos verbais ou dolorosos. Herniação central ou transtentorial – um
movimento descendente dos hemisférios cerebrais
• Padrões de postura anormais
com herniação do diencéfalo e mesencéfalo ao
(ex: flexão, extensão, flacidez).
longo do hiato tentorial.
• Espaçamento da pressão do pulso.
A pressão na ponte e bulbo raquidiano resulta em
• Aumento da TA sistólica.
alterações na pressão arterial, bradicardia e
• Alterações no ritmo e padrão respiratório. assístolia. Se a função medular do tronco cerebral
está alterada por lesão cerebral severa, pode-se
• Bradicardia.
verificar hipotensão como evento significativo de
morte iminente.
Figura 6.5: Síndromes de Herniação

A tríade de hipertensão progressiva, bradicardia e Fístulas de LCR


diminuição do esforço respiratório é conhecida
como Resposta de Cushing ou Fenómeno de
Alterações nas estruturas ósseas do crânio podem
Cushing.
ocorrer por fracturas alinhadas ou com
afundamento. As fracturas da base do crânio ou de
Síndromas de Herniação estruturas craniofaciais podem lacerar a Duramater,
criando uma fístula para o LCR, quer pelo nariz
A herniação ocorre em consequência dos aumentos (rinorreia), quer pelo ouvido (otorreia). Torna-se
descontrolados na PIC. Sintomas significativos uma potencial porta de entrada para as bactérias,
incluem: podendo ocorrer Meningites, Encefalites ou
• Dilatação pupilar unilateral ou bilateral Abcessos Cerebrais.

• Assimétrica reactividade pupilar

85
LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS apresentar-se em coma ou com significativa
alteração do estado de consciência, resposta pupilar
SELECCIONADAS
anormal e postura motora anormal.

TCE Minor
Lesões Cerebrais Difusas
O traumatismo cranioencefálico minor é definido
geralmente como uma lesão que produz um score Concussão
na escala de Coma de Glasgow (ECG) de 13 a 15. Alteração temporária das funções neurológicas que
Os doentes com TCE minor podem ainda ser pode ocorrer por TCE minor. A concussão é
separados em dois grupos baseados na normalmente resultado de mecanismos de
apresentação clínica, no risco de patologia aceleração/desaceleração rápidos ou pelo impacto
intracraniana significativa e potencial de directo à cabeça. Apesar de não ter tradução
deterioração (tabela 6.1). imagiológica, quer na tomografia axial
computurizada (TAC), quer na ressonância
Tabela 6-1: Categorias de TCE minor magnética (RMN), teoriza-se que haverá lesão do
tecido neural ao nível dos neurotransmissores.
Doentes de alto risco Doentes de baixo risco
Embora haja diversos níveis de concussão, a
Assimetria pupilar Assintomáticos classificação mais consensual é em Ligeira e
Perda de consciência Pupilas normais
Clássica. A concussão ligeira desenvolve disfunção
superior a 2 minutos cortical e temporariamente défices neurológicos
Sem alteração de discretos sem perda de consciência. A concussão
Vómitos consciência
clássica compreende uma perda temporária de
Convulsão após lesão Sem amnésia consciência, normalmente não ultrapassando
Cefaleias Sem outras lesões as 6 horas, disfunção neurológica focal e amnésia
retrógrada. Doentes que sofrem uma concussão
Fractura de crânio História precisa sentem uma variedade de sintomas que podem
História de ingestão Lesão trivial durar minutos ou horas.
alcoólica
Vigilância domiciliária Sinais e sintomas
Terapêutica fiável • Perda temporária de consciência
anti-coagulante
• Cefaleias
• Confusão e/ou desorientação
TCE Moderado
• Tonturas

O traumatismo cranioencefálico moderado é • Náuseas e vómitos


definido geralmente como uma lesão que produz um • Amnésia
score na escala de Coma de Glasgow (ECG) após
estabilização de 9 a 13. Os doentes podem • Dificuldade de concentração
apresentar-se no serviço de urgência com uma • Irritabilidade
larga variedade de sintomas, incluindo mudanças no
nível de consciência, confusão, amnésia e/ou • Fadiga
défices neurológicos focais. Vítimas que sofreram
TCE moderado podem agravar para uma condição
Síndrome pós-concussão
de TCE severo nas primeiras 48 horas e devem ser
Vários indivíduos que sofrem uma concussão
avaliados e monitorizados para evitar a hipoxia,
experimentam a síndrome pós-concussão. O
hipotensão e outros agentes de lesão secundária.
síndrome pós-concussão pode manifestar-se de
imediato após lesão ou pode manifestar-se dias ou
TCE Severo semanas após a lesão original. Os sintomas
normalmente dissipam-se após algumas semanas,
O traumatismo cranioencefálico severo é definido mas podem persistir por longos períodos de tempo.
geralmente como uma lesão que produz um score Os indivíduos que sofrem de síndrome
na escala de Coma de Glasgow (ECG) após pós-concussão devem ser avaliados e podem
estabilização de 8 ou menos. Os doentes podem requerer tratamento e reabilitação.

86
Sinais e sintomas • Leve a severa disfunção cognitiva,
• Cefaleias persistentes comportamental, intelectual e alterações da
memória.
• Tonturas
• Náuseas
Lesões Cerebrais Focais
• Alterações da memória
• Dificuldade de concentração As lesões cerebrais focais ocorrem em uma
determinada área do cérebro e apresentam sinais
• Irritabilidade observáveis de lesão cerebral. Estas lesões podem
eventualmente expandir-se, causando elevação da
• Insónia
PIC, compressão e desvios das estruturas intra-
• Alterações do juízo crítico cranianas decorrendo em lesões de outras áreas do
cérebro, ou podem estar associadas ao aumento de
• Desinibição
outras lesões difusas existentes. As lesões focais
• Ansiedade mais comuns incluem as contusões e os
hematomas.
• Depressão

Contusão cerebral
Lesão Axonal Difusa A contusão cerebral é uma lesão focal frequente do
Lesão Axonal Difusa (LAD) é uma lesão não cérebro, onde o tecido cerebral é danificado num
localizada atingindo todo o manto cortical. Pressões determinado local. Embora as contusões ocorram
de tensão e/ou compressão, pressões em qualquer zona do cérebro, a maioria localiza-se
tangencionais, forças de rotação ou de nos lobos frontal e temporal. Contusões podem
aceleração/desaceleração resultam em danos também ocorrer em áreas subjacentes a fracturas
microscópicos directamente aos axónios cerebrais. com afundamento. Formam-se quando ocorre lesão
Esta lesão difusa pode também ser resultado de dos vasos do parênquima cerebral levando a
hipoxia marcada, seja por choque e hipo-perfusão, pequenas hemorragias, isquemias, necrose, e
seja por apneia pós traumatismo. É uma lesão edema. Se a área de contusão e o edema
difusa, microscópica, hemorrágica e pode ser subsequentemente formado for significativo o desvio
acompanhada de edema. As estruturas de matéria das estruturas do hemisfério lesado para o lado
branca mais internas, o tronco cerebral e o sistema oposto é visível na tomografia axial computorizada
de activação recticular estão particularmente em (TAC). O efeito máximo do processo hemorrágico e
risco, pelo que esta lesão leva ao coma. A formação de edema ocorre entre as 18h a 36 h após
severidade desta lesão pode ser classificada como traumatismo. A formação de hematoma intra-
ligeira, moderada ou severa e é determinada pelos cerebral ou conversão hemorrágica pode ocorrer
sinais e sintomas da vítima em vez dos achados tardiamente, pelo que é necessária vigilância
radiológicos. Uma lesão axonal difusa severa está contínua e avaliação neurológica constante para
associada a elevada mortalidade e/ou morbilidade. detectar sinais de aumento de PIC.
Sinais e sintomas Sinais e sintomas
• Inconsciência imediata • Alteração do estado de consciência
Na LAD leve, o coma pode manter-se entre 6 a 24
horas. Na lesão severa o coma pode manter-se • Comportamento, postura e discurso anormal
semanas, meses ou a vítima pode ficar em estado • Postura motora anormal
vegetativo. (flexão, extensão ou flacidez/perda do tónus)
• PIC elevada • Sinais de aumento de PIC
• Postura motora anormal
• Hipertensão sistólica entre 140 e 160 mmHg, no Hematoma epidural
caso de dano do diencéfalo Um hematoma epidural é o resultado da
acumulação de sangue entre o crânio e a
• hipertermia (40º - 40,5º) manifesta-se raramente duramater. Associa-se geralmente (90%) a fracturas
na fase inicial temporais ou parietais que laceram a artéria
• Diaforese por disfunção autonómica meníngea média. Como a hemorragia é arterial, o

87
sangue acumula-se rapidamente. O hematoma em Sinais e sintomas
expansão comprime as estruturas subjacentes, A instalação dos sinais e sintomas e manifestação
aumento rápido da PIC, diminuição da FSC e neurológica depende da velocidade de formação do
consequente lesão cerebral secundária. hematoma. Os sinais e sintomas do hematoma
Hematomas epidurais de dimensões significativas subdural agudo incluem:
requerem intervenção cirúrgica imediata e a • Alteração do estado de consciência ou declínio
regressão da sintomatologia está dependente sustentado do estado de consciência
directamente do estado neurológico prévio ao acto
cirúrgico. • Sinais de aumento de PIC
Sinais e sintomas • Hemiparésia ou hemiplegia no lado oposto ao do
As manifestações clássicas são: hematoma.
• Perda temporária da consciência
• Pupila fixa e dilatada no lado do hematoma.
• Intervalo lúcido que pode durar de minutos a horas
O hematoma subdural crónico tem sintomas
• Rápida deterioração do estado neurológico similares, mas estes podem manifestar-se mais
lentamente. Outros sinais e sintomas de um
Outras manifestações:
hematoma subdural crónico incluem:
• Cefaleias severas
• Cefaleias
• Sonolência
• Declínio progressivo do estado de consciência
• Tonturas
• Ataxia
• Náuseas ou vómitos
• Incontinência
• Hemiparesia ou hemiplégia do lado oposto do
• Convulsões
hematoma, que pode avançar para postura motora
anormal
• Pupila fixa e dilatada do lado do hematoma Hematoma intracerebral
O hematoma intracerebral ocorre profundamente no
tecido cerebral e pode ser simples (único) ou
Hematoma subdural múltiplo, estando normalmente associado a
O hematoma subdural é uma lesão cerebral focal contusões. Tal como as contusões, os locais mais
abaixo da duramater, resultante das forças de frequentes são os lobos frontal e temporal.
aceleração, desaceleração ou combinação de Hematoma intracerebral pode corresponder a um
ambas. Têm geralmente origem venosa por lesão significante efeito de massa, levando ao aumento da
das veias de conexão, que atravessam o espaço PIC e à deterioração neurológica.
subdural, aquando da projecção de forças de Sinais e sintomas
aceleração/desaceleração. Contusões cerebrais e • Progressivo, por vezes rápido, declínio do nível de
lesões axonais difusas são geralmente consciência
acompanhadas de hematomas subdurais. Estes
hematomas, ao contrário dos epidurais, não estão • Cefaleias
associados necessariamente a fracturas de crânio. • Sinais de aumento de PIC
Verifica-se que com a formação do hematoma,
existe uma incidência marcada de lesão do tecido • Pupilas anormais
cerebral subjacente. A formação do hematoma pode • Hemiplegia contralateral
ser aguda ou crónica. Os doentes com hematoma
subdural agudo apresentam manifestação de
sintomas nas 48 horas após a lesão. Os doentes Fracturas de Crânio
com hematoma subdural crónico apresentam
manifestação de sintomas até 2 semanas após a Como a força para fracturar o crânio tem de ser
lesão. Hematoma subdural crónico está associado elevada, deve ser sempre considerada a hipótese
com lesões menores do idoso, doentes de existirem lesões associadas no cérebro e coluna
hipocoagulados e alcoólicos crónicos, devido à cervical. Os três tipos de fracturas são: linear, com
atrofia do tecido cerebral, à fragilidade das veias de afundamento e basilar. A fractura linear é uma
conexão e a alterações da coagulação. fractura alinhada sem deslocamento ósseo.
É a de menores consequências excepto se o local

88
da fractura for sobreposto a uma área onde os • Se consciente, quais são as suas queixas?
vasos subjacentes possam ser lacerados (ex:
ƒ Cefaleias, náuseas e vómitos e alterações da
temporal). Numa fractura com afundamento, o osso
memória, são importantes sinais precoces de
estende-se para baixo da superfície craniana e pode
aumento de PIC.
causar compressão do tecido cerebral e laceração
dural. As fracturas da base (Basilares) são fracturas • Se tem estado de consciência alterado, a história
de um ou mais dos 5 ossos da base do crânio. sugere trauma cranioencefálico?
Estas fracturas podem ser acompanhadas de outras
ƒ Impacto à cabeça.
lesões de estruturas intracranianas, como o cérebro,
duramater ou nervos cranianos, bem como ƒ Intervalo lúcido prévio a nossa abordagem.
significativo trauma facial. ƒ Vómitos ou outros sinais ou sintomas
presenciados.
Fractura Linear
• Teve perda de consciência após lesão, e quanto
Sinais e sintomas
tempo?
• Cefaleias.
• Tem amnésia para o evento?
• Possível diminuição do estado de consciência.
• Houve uso de álcool ou drogas que possam
afectar o estado de consciência?
Fractura Afundada
Sinais e sintomas • Tem história de convulsões ou défices
neurológicos prévios?
• Cefaleias.
• Possível diminuição do estado de consciência.
Avaliação física
• Possível fractura exposta. Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
• Palpação de uma depressão do crânio no local da descrição da avaliação da via aérea, respiração,
fractura. circulação e disfunção neurológica. Referência ao
Anexo 6-A, Intervenção imediata da vítima de TCE
grave: guidelines da Brain Trauma Foundation para
Fractura Basilar um algoritmo que descreve a intervenção inicial da
Sinais e sintomas vítima de TCE severo.
• Cefaleias.
Inspecção
• Alteração do estado de consciência.
• Avaliar a via aérea por obstruções, secreções ou
• Equimose periorbital (olhos de racoon), equimose corpos estranhos. A via aérea pode ser
do mastóide (Sinal de Battle) ou sangue por detrás comprometida pela diminuição do estado de
do tímpano (hemotimpano). consciência.
• Paralisia do nervo facial (VII par) • Observar ritmo, padrão e esforço respiratório.
• Rinorreia ou otorreia de LCR. • Avaliar pupilas – tamanho e resposta à luz.
ƒ Uma pupila fixa e dilatada (unilateral) pode
CUIDADOS DE ENFERMAGEM indicar compressão do nervo oculomotor por
aumento da PIC e/ou síndrome de herniação.
À VÍTIMA DE TCE
ƒ Ambas as pupilas fixas e puntiformes podem
Avaliação indicar lesão do tronco ou efeito de drogas.
ƒ Uma pupila ligeiramente dilatada com
História resposta lentificada à luz pode ser indicadora
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma do início de um síndrome de herniação.
descrição de toda a informação que deve ser
ƒ Pupila largamente dilatada pode ocorrer em
colhida a todas as vítimas de trauma.
casos de trauma do globo ocular.
Apenas as pertinentes para as vítimas de TCE
serão descritas a seguir. ƒ Determinar se a vítima usa medicação ocular
ou lentes de contacto.

89
• Observar padrões de postura motora anormal • Determinar o nível de consciência usando a
Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 6.2)
• Inspeccionar a área craniofacial por equimoses e
contusões. Fracturas da base do crânio são
acompanhadas de hemorragias para as três Palpação
fossas produzindo equimoses que podem apenas • Palpar a área craniana por:
manifestar-se várias horas após o traumatismo.
ƒ Pontos dolorosos
ƒ Equimose periorbitária ou máscara
equimótica (olhos de raccoon) indica uma ƒ Depressões ou deformações
fractura da fossa anterior. ƒ Hematomas
ƒ Equimose da mastóide ou retroauricular (sinal • Avaliar as quatro extremidades por:
de battle) indica fractura da fossa posterior.
ƒ Função motora, força muscular e posturas
ƒ Hemotímpano pode indicar fractura da fossa motoras anormais
média.
ƒ Função sensitiva
• Inspeccione o nariz e ouvidos por qualquer tipo de
drenagem.
Escala de Coma de Glasgow
ƒ Se há drenagem sem sangue, teste-a com A ECG varia entre 3 e 15 pontos e é uma unidade
uma fita reagente. A presença de glicose de medida do nível de consciência, bem como
indica que a drenagem é LCR. indicador da morbilidade e/ou mortalidade após
ƒ Se há drenagem com sangue (rosada ou traumatismo craniano. Não é uma medida de toda a
vermelha), teste-a colocando uma gota numa função neurológica. O total desta avaliação é
compressa; se formar um halo mais claro à resultado da soma de três aspectos de
volta de um mais escuro (sinal positivo de comportamento que são avaliados de forma
Halo), a drenagem contém LCR. independente: MELHOR abertura dos olhos;
MELHOR resposta verbal; e MELHOR resposta
• Avaliar os movimentos extra oculares por função motora. A componente motora da ECG é a mais
motora dos pares de nervos III, IV e VI (Figura 6.6) sensível para determinar vítimas em risco de vida
ƒ A capacidade de executar os movimentos ou com TCE severo. A avaliação inicial da ECG
extraoculares indica funcionamento do tronco fornece uma linha de comparação com as
cerebral. avaliações posteriores podendo determinar se a
vítima está a piorar ou melhorar.
ƒ Limitações na amplitude dos movimentos
Normalmente uma ECG de 9 a 15 indica
oculares pode indicar fractura da órbita com
um TCE leve a moderado; uma ECG de 3 a 8 indica
encarceramento ou paralisia quer de um
TCE severo.
nervo craniano, quer de um músculo ocular.

Figura 6.6: Músculos Oculares

90
Tabela 6.2 – Escala de Coma de Glasgow • MELHOR abertura de olhos é avaliada pela
Áreas de avaliação Pontos observação da vítima (Tabela 6.3).
MELHOR abertura dos olhos • MELHOR resposta verbal é avaliada pela resposta
Olhos abertos espontaneamente 4 da vítima as nossas perguntas e é caracterizada
Abertura à voz 3 desde orientada a sem resposta (Tabela 6.4).
Abertura à dor 2 • MELHOR resposta motora é avaliada por resposta
Não abre os olhos 1 ao estímulo verbal ou doloroso (Tabela 6.5).
MELHOR resposta verbal
Orientada (ex: nome, local, data) 5 As vezes, um ou mais membros podem estar
Confusa, responde mas é desorientada 4 imóveis pelo efeito de sedação, curarização,
Inapropriada, embora compreensível 3 fracturas, TCE ou trauma vertebro-medular ou ainda
Incompreensível, verbalize sons não outras circunstâncias. Ter atenção para não
2 interpretar mal um movimento reflexo ou posturas
identificados
Sem resposta verbal 1 de ajustamento como resposta a ordens. Lembrar
que a MELHOR resposta é a que é considerada.
MELHOR resposta motora Isto é particularmente importante quando a resposta
Obedece a ordens 6 de um membro é melhor que a do outro membro ou
Localiza a dor 5 quando move as pálpebras propositadamente sendo
Movimentos de retirada à dor 4 tetraplégico.

Flexão, postura motora anormal 3


Extensão, postura motora anormal 2
Sem resposta motora 1
Total possível 3-15
TCE severo <8
TCE moderado 9-12
TCE minor 13-15
Tabela 6.3 – MELHOR abertura dos olhos da Escala de Coma de Glasgow
Pontos Resposta Comentário/Descrição

4 Abertura espontânea Não são necessários estímulos e a vítima mantém os olhos abertos.

3 Abre à voz Não há abertura espontânea dos olhos, mas abre-os quando falamos com a
vítima. Não necessariamente quando mandamos abrir os olhos.

2 Abre à dor Não há abertura espontânea dos olhos, mas abre-os quando estimulamos a
vítima dolorosamente nos membros ou no músculo esternocleidomastoideu.

1 Não abre Não há abertura espontânea dos olhos à voz ou ao à dor. A abertura dos olhos
pode estar comprometida por edema ou outras razões físicas. Nestas
circunstâncias, a avaliação é de 1 com uma anotação para esse facto.

Tabela 6.4 – MELHOR resposta verbal da Escala de Coma de Glasgow


Pontos Resposta Comentário/Descrição

5 Orientada Quando questionada, a vítima está orientada no tempo e no espaço.

4 Confusa A vítima fala, mas não está orientada.

3 Inapropriada A vítima fala compreensivelmente, mas o discurso não é ajustado.

2 Incompreensível Não se identifica o que a vítima diz, mas faz ruídos.

1 Sem resposta verbal Não há articulação de vocábulos. As vezes, a fala pode estar comprometida por
efeito de sedação, entubação ou por trauma da orofaringe. Nestas circunstâncias,
a avaliação é de 1 com uma anotação para esse facto.

91
Tabela 6.5 – MELHOR resposta motora da Escala de Coma de Glasgow
Pontos Resposta Comentário/Descrição

6 Obedece a ordens A vítima move os membros cumprindo ordens.

5 Localiza a Dor Não obedece a ordens, mas tem movimentos voluntários à dor, move-se tentando
eliminar o estímulo, (por beliscão do esternocleidomastoideu). Deve-se manter o
estímulo até obter a melhor resposta.

4 Movimentos de retirada Não localiza a dor, mas tem movimentos voluntários à dor, move-se para fugir ao
à dor estímulo, (por beliscão do esternocleidomastoideu).

3 Flexão anormal Não tem movimentos voluntários, apresenta movimentos de abdução do ombro
quando estimulado dolorosamente (por beliscão do esternocleidomastoideu).

2 Extensão anormal Não tem movimentos voluntários, apresenta movimentos de rotação interna do
ombro e pronação do antebraço quando estimulado dolorosamente.

1 Sem movimentos Não tem movimentos à estimulação dolorosa dos membros. Se não houver
resposta motora por efeito de sedação ou curarização, a avaliação é de 1 com
uma anotação para esse facto.

Procedimentos Diagnósticos Estudos Laboratoriais


Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma • Gasimetria arterial.
descrição dos exames complementares de
• Estudo de coagulação
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
específicos para a vítima com TCE são os ƒ Esta análise pode ser particularmente
seguintes. importante na vítima em tratamento
anticoagulante ou para determinar o melhor
Estudos radiológicos timing para técnicas invasivas como
colocação de cateter de monitorização de
• TAC
PIC.
ƒ O movimento do doente pode causar
• Alcoolemia e toxicologia de urina podem ser
artefactos e levar a uma leitura inadequada
importantes para determinar se as alterações no
do exame
nível de consciência estão relacionadas com
ƒ Doentes sedados ou curarizados devem ser abuso de drogas.
vigiados e monitorizados durante a execução
da TAC
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO
• Séries cranianas (Rx) Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
ƒ Não são pedidas rotineiramente, descrição das intervenções específicas às vítimas
especialmente se o TAC estiver disponível, com compromisso da via aérea, respiração,
podem ser importantes se houver circulação e disfunção neurológica.
traumatismo penetrante ou suspeita de
fracturas com afundamento. • Abrir e desobstruir a via aérea. Minimizar ou evitar
o reflexo de vómito, que pode produzir um
• Angiografia aumento transitório da PIC ou produzir vómito e
ƒ Pode estar indicada em casos de suspeita de possível aspiração.
lesões vasculares.
• Administrar O2 por máscara de alta concentração
• Ressonância Magnética a um débito suficiente para manter o reservatório
insuflado (12-15 l/m). A hipoxia em doentes com
ƒ Normalmente não é usada na abordagem do
traumatismo craniano grave é associada a alta
TCE mas pode ser importante no seguimento
mortalidade.
posterior da vítima ou em ambiente de
cuidados intensivos para melhor delinear as • Assistir na entubação endotraqueal precoce.
lesões.

92
ƒ Especialmente se a ECG < 8 ou se o nível de são controversos, pois não está comprovado
consciência se deteriorar rapidamente. que uso dessas soluções hipertónicas salinas
tenha melhores resultados do que o uso de
ƒ Administrar sedação e bloqueador
grandes quantidades de volume cristalóide
neuromuscular, como prescrito, (ver capítulo 4).
isotónico. No entanto nenhum estudo mostrou
• Considerar hiperventilação em casos em que a resultados negativos no uso das soluções
PIC aumentada é clinicamente evidente e os hipertónicas.
outros métodos para a reduzir não tiveram
• Inserir sonda gástrica. Sonda orogástrica, caso
sucesso (ex: sedação, curarização, drenagem de
haja suspeita de fractura da base do crânio e da
LCR e diuréticos osmóticos).
face.
• Uma PaCO2 > 45mmHg pode causar
• Posicionar o doente segundo o protocolo da
vasodilatação cerebral, aumentar o fluxo
instituição. A elevação da cabeça para baixar a
sanguíneo ao cérebro e consequentemente,
PIC é controversa. Embora a elevação da cabeça
aumentar a PIC.
reduza a PIC, também pode diminuir a PPC.
• Hiperventilação prolongada (PaCO2 < 25mmHg)
ƒ Posicione a cabeça alinhada para facilitar a
NÃO está recomendada. Hiperventilação
drenagem venosa. A rotação desta pode
profiláctica (PaCO2 < 35mmHg) deve ser usada
comprimir as veias do pescoço e causar
cautelosamente.
ingurgitamento venoso e diminuir a drenagem
ƒ A hipocapnia resultante da hiperventilação cerebral.
causa vasoconstrição cerebral, diminuição do
• Preparar para monitorização de PIC de acordo
fluxo sanguíneo cerebral e finalmente uma
com protocolos da instituição. As indicações para
descida da PIC. É importante reter que a
a sua colocação são:
hiperventilação pode causar isquemia
secundária à vasoconstrição. ƒ lesão craniana grave (ECG 3-8) com TAC
anormal.
ƒ Hiperoxigenar a vítima com O2 100% por
insuflador manual com reservatório de ƒ lesão craniana grave, com TAC normal, mas
oxigénio. com dois ou mais itens de
• Aplicar compressão directa nos locais sangrantes, ƒ mais de 40 anos
excepto nas fracturas de crânio com afundamento.
ƒ postura uni/bilateral anormal
• Puncionar 2 veias com catéteres 14-16 gauge, ƒ pressão sistólica < 90mmHg
iniciando perfusões de soluções cristalóides
isotónicas ao ritmo de perfusão que será • Administrar Manitol, como prescrito. Administrar
determinado pelo estado hemodinâmico da vítima. em bólus intermitentes (1g/kg) pode ser mais
eficaz do que em infusão contínua.
ƒ A Hipotensão em vítimas com graves lesões
cranianas está associada ao dobro da ƒ O manitol é um diurético hiperosmolar
mortalidade comparado com vítimas sem selectivo, que diminui o edema cerebral e a
hipotensão. PIC fazendo passar o líquido intersticial para
o espaço intravascular para excreção renal.
ƒ Em alguns casos, podem ser indicados
Não é recomendado para uso profiláctico,
vasoconstritores para manter pressão de
uma vez que largas doses podem agravar a
perfusão cerebral. O objectivo da fluidoterapia
hipovolemia. É geralmente indicado nas
é manter a estabilidade hemodinâmica
vítimas com sinais de herniação ou
evitando a sobrecarga de fluidos. É
deterioração progressiva do estado
importante evitar um episódio que seja de
neurológico. Embora controverso, um
hipotensão, pelo efeito na diminuição da PPC
diurético da ansa (ex: furosemida) pode ser
e consequente lesão secundária.
um tipo adicional de diurético usado em
ƒ Tendo vindo a ser desenvolvida pesquisa simultâneo com o manitol.
para investigar o uso de solução salina
• Administrar anti-convulsivantes, como prescrito.
hipertónica (3% ou 5%) de modo a manter
normovolémia e normotensão sem recorrer a ƒ O seu uso profilático é uma opção em
largas quantidades de volume. Os estudos convulsões precoces pós-trauma; as
convulsões devem ser evitadas pois

93
aumentam o metabolismo cerebral e a PIC. • Alterações das pupilas.
Indicação para profilaxia de convulsões inclui:
• Avaliação contínua de evolução, dos valores de
ƒ fractura crânio com afundamento TA, FC, SpO2, FR e sinais de aumento da PIC,
ƒ convulsão no momento da lesão hipotensão ou hipóxia.

ƒ convulsão na chegada à urgência • Aumento de edema.

ƒ história de epilepsia • Despistar desenvolvimento de náuseas, vómitos,


cefaleias graves e de convulsões.
ƒ traumatismo penetrante
• Alterações na função motora e sensitiva.
ƒ traumatismo craniano severo
• Avaliação frequente do débito urinário e resposta
ƒ hematoma subdural agudo
da fluidoterapia e resposta ao diurético.
ƒ hematoma epidural
• Administrar antipiréticos, como prescrito, para SUMÁRIO
tratamento da hipertermia. Pode usar-se um
cobertor hipotérmico. Trauma cranioencefálico é a principal causa de
morte nos politraumatizados. Intervenção adequada
ƒ A hipertermia aumenta a taxa metabólica
e precoce pode prevenir ou minimizar o
cerebral e a PIC, Evitar o tremor pelo frio
desenvolvimento de lesões cerebrais irreversíveis. A
enquanto arrefece, pois isso também
lesão cerebral secundária pode resultar de hipoxia,
aumenta a taxa metabólica cerebral e a PIC.
isquemia, edema cerebral, hipercapnia, hipotensão
• Não tamponar ouvidos ou nariz se se suspeita de ou do aumento da PIC.
perda de LCR. A prioridade no tratamento da vítima com TCE inclui
o fornecimento de oxigénio, ventilação adequada e
• Administrar profilaxia do tétano, se necessário.
manutenção de hemodinâmica; de modo a optimizar
a PPC (pressão de perfusão cerebral) e controlar a
• Ajudar nos cuidados às lacerações faciais e do PIC (pressão intracraniana). A manutenção de uma
escalpe. adequada ventilação e FSC (fluxo sanguíneo
cerebral) é essencial para preservar a função
• Administrar outras medicações prescritas.
neurológica e prevenir lesão secundária. Para
ƒ Tal como analgésicos, sedativos, naloxona se manter PPC é importante estabilizar a pressão
se suspeita de consumo de opióides ou arterial da vítima e tratar o aumento da PIC através
flumazenil se se suspeita de consumo de de uma abordagem sistematizada e de equipa.
benzodiazepinas.
• Administrar antibióticos prescritos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ƒ Vítimas com fractura basilar podem receber Ver páginas 106 e 107 do livro:
profilaxia antibiótica para a meningite. É TNCC – Trauma Nursing Core Course,
importante salientar que há quem Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
desaconselhe, preferindo a vigilância
apertada em vez de tratamento profiláctico.
• Preparar o doente para a intervenção cirúrgica,
admissão hospitalar, ou transferência.

REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma
descrição da reavaliação contínua da via aérea,
respiração, circulação e disfunção neurológica.
Avaliação adicional inclui o seguinte:

• Alterações do estado de consciência, usando a


ECG, para avaliação contínua de evolução.

94
Anexo 6-A: Abordagem inicial à vítima com TCE severo: Brain Trauma Foundation Guidelines

95
Anexo 6-B: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima de TCE. Após a
abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de risco potencial. Um
diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um diagnóstico de risco
potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da vítima e nos problemas
de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Estabilização cervical A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: • Posicionamento da vítima patente, evidenciado por:
• Dor • Abrir e desobstruir a via aérea • Sons respiratórios normais
• Nível de consciência • Inserir via aérea orofaríngea ou bilateralmente
alterado nasofaríngea • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Secreções ou corpos • Evitar estimular o vómito padrão normal)
estranhos • Assistir na entubação precoce • Tosse eficaz
• Edema da mucosa • Ausência de dor durante a tosse
• Edema da via aérea, • Uso apropriado de técnicas de
cordas vocais, epiglote ou contenção durante a tosse
fossas nasais
• Trauma directo da via
aérea
• Coadjuvantes de via aérea
• Aspiração
• Inalação de substâncias
tóxicas

Risco de aspiração, • Estabilização cervical A vítima não teve/fará aspiração


devido a: • Posicionamento da vítima de vómito, evidenciado por:
• Nível de consciência • Abrir e desobstruir a via aérea • Via aérea desobstruída
reduzido devido à lesão, • Inserir via aérea orofaríngea ou • Sons respiratórios normais
concomitantemente a nasofaríngea bilateralmente
abuso de drogas • Evitar estimular o vómito • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Tosse e reflexo de vómito • Assistir na entubação precoce padrão normal)
comprometido • Inserir sonda gástrica para • Gasimetria arterial dentro dos
• Edema da mucosa por drenagem limites normais:
trauma da cabeça, face ou PaO2 80 a 100 mmHg
pescoço SaO2 > 95%
• Secreções ou corpos PaCO2 35 a 45 mmHg
estranhos na via aérea pH 7.35 a 7.45
• Aumento da pressão • RX pulmonar sem evidência de
intragastrica infiltrados
• Deglutição comprometida • Capacidade de expelir ou deglutir
as secreções

96
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Deterioração da ventilação • Ventilar, se necessário, com • Gasimetria arterial dentro dos
por esforço secundário à insuflador manual com O2 a limites normais:
lesão 100% PaO2 80 a 100 mmHg
• Aspiração de vómito • Assistir na entubação precoce SaO2 > 95%
• Alteração da hemodinâmica • Monitorizar SpO2 com oximetria PaCO2 35 a 45 mmHg
com consequente alteração de pulso pH 7.35 a 7.45
da capacidade de • Administrar sangue se • SpO2 de 95 a 100%
transporte de O2 ou necessário • Pele de cor normal, quente e
diminuição do aporte de O2 seca
• Permeabilidade da via • Nível de consciência, acordado e
aérea ineficaz alerta
• Aspiração de objectos • Eupnéico (ritmo, profundidade e
estranhos padrão normal)
• Hipo ou hiperventilação
• Inalação de substâncias
tóxicas

Alteração da perfusão • Aplicar compressão directa nos A vítima terá uma óptima
cerebral e renal, devido a: locais sangrantes, excepto nas perfusão cerebral, evidenciado
• Edema cerebral, fracturas de crânio com por:
ingurgitamento e afundamento
• ECG de 14 ou 15 (abertura
hematomas em expansão • Cateterizar duas veias com espontânea dos olhos, obedece a
secundários a lesão aguda cateteres de largo calibre e ordens, orientado no tempo e no
• Diminuição da perfusão iniciar infusão de soluções espaço)
cerebral secundária a cristalóides isotónicas
• Sinais vitais dentro dos
hipoxia, hipercapnia e (considerar hemodinâmica para
parâmetros normais para a idade:
hipotensão regular o ritmo de perfusão)
ausência de anormalidades dos
• Hipovolemia • Posicionar a vítima segunda sinais vitais, incluindo
protocolo institucional hipertensão, bradicardia,
• Preparar para colocar cateter de irregularidades respiratórias e
monitorização de PIC aumento da pressão do pulso.
• Administrar manitol como • Pupilas de tamanho, forma e
prescrito (sem recomendação reactividade normal
profilática) • Ausência de sinais e sintomas de
• Hiperventilação apenas se se aumento de PIC:
manifestarem sinais de cefaleias, vómitos, letargia,
herniação agitação, desorientação ou
• Colher sangue para gasimetria alteração da consciência
• Gasimetria arterial dentro dos
limites normais:
PaO2 80 a 100 mmHg
SaO2 > 95%
PaCO2 35 a 45 mmHg
pH 7.35 a 7.45
• Capacidade de manter o pescoço
em posição neutra e alinhada
• Ausência de convulsões
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

97
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Risco de lesão, devido a: • Administração de A vítima estará livre de riscos,
• Aumento da PIC anticonvulsivantes, como evidenciado por:
• Movimentos tónico/clónicos prescrito • Não apresenta convulsões ou
não controlados • Reorientar a vítima, se estas são rapidamente
• Alterações da sensibilidade necessário controladas
por trauma da cabeça ou • Facilitar a presença da família • Ausência de sinais de lesão,
face como escoriações, equimoses,
• Défice dos campos visuais, dentes partidos ou feridas da
da percepção e/ou da mucosa
função motora • Mantém permeabilidade da via
aérea
• Identifica as medidas para
prevenir lesão
• Pede ajuda quando precisa

Risco de hipertermia, • Administração de antipiréticos, A vítima apresentará uma


devido a: como prescrito temperatura corporal normal,
• Lesão cerebral • Usar cobertor de hipotermia, evidenciado por:
• Temperatura ambiente mas evitando os tremores • Temperatura central de 36ºC a
• Manter temperatura ambiente 37,5ºC
superior a 22.4ºC • Pele de cor normal, quente e
seca

Risco de infecção, • Administração de profilaxia do A vítima não correrá risco de


devido a: tétano, como prescrito infecção,
• Contaminação das feridas • Administração de antibióticos, evidenciado por:
pelo traumatismo ou pela como prescrito • Temperatura central de 36ºC a
manipulação • Assistir/cuidar das lesões dos 37,5ºC
• Imobilidade prolongada tegumentos • Ausência de sinais sistémicos de
• Stress • Manter técnica asséptica infecção: febre, taquicardia e
• Procedimentos invasivos taquipneia
• Feridas sem rubor, edema,
drenagem purulenta ou odor
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr
• Leucograma normal
• Nível de consciência, acordado e
alerta

98
Capítulo 7
Trauma Ocular, Maxilofacial e Pescoço

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser
capaz de:
• Identificar os mecanismos de lesão mais comuns
em caso de trauma ocular, maxilofacial e do
pescoço
• Descrever as alterações anatomo-fisiológicas
como base dos sinais e sintomas das lesões
oculares, maxilofaciais e do pescoço
• Discutir a avaliação de Enfermagem à vítima com
lesões oculares, maxilofaciais e do pescoço
• Planear intervenções adequadas para vítimas com
lesões oculares, maxilofaciais e do pescoço
• Avaliar a eficácia das intervenções de Enfermagem
nas vítimas com lesões oculares, maxilofaciais
ou do pescoço

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 104

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

99
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO anterior inclui o compartimento aquoso e contem
humor aquoso. O compartimento aquoso é ainda
subdividido (pelo plano da íris) nas câmaras anterior
Globo
e posterior. A câmara posterior é delimitada
anteriormente pelo aspecto posterior da íris,
O globo (globo ocular) é composto por três camadas
lateralmente pelo corpo ciliar e posteriormente pela
concêntricas. A camada mais exterior é formada
lente e fibras zonulares. A câmara anterior é
pela esclerótica e pela córnea (figura 7.1). A
delimitada anteriormente pela camada endotelial
esclerótica é uma camada fibrosa opaca branca que
(aspecto posterior) da córnea e posteriormente pelo
cobre a maior parte do globo. A sua porção
aspecto anterior da íris. O humor aquoso é
posterior é contínua com a membrana exterior do
segregado continuamente por células especiais no
nervo óptico e é a superfície de ligação para os
corpo ciliar (i.e., na câmara posterior do
músculos e tendões extra oculares responsáveis
compartimento aquoso). O humor aquoso corre
pelo movimento normal do globo na órbita. A porção
através da pupila e escoa do ângulo da câmara
anterior da esclerótica é contínua com a córnea. A
anterior. O ângulo da câmara anterior é a junção da
córnea é uma estrutura transparente convexa com
superfície posterior da córnea e da margem exterior
várias camadas que cobre o segmento anterior do
da íris. A obstrução da drenagem de humor aquoso
globo. A margem circular onde a córnea e a
nesta junção conduz ao aumento da pressão intra-
esclerótica são contíguas chama-se limbo. A
ocular conhecida como glaucoma de ângulo estreito
camada córnea mais exterior, o epitélio córneo
ou glaucoma de ângulo fechado.
anterior, é contínua com a conjuntiva bulbar.
A úvea é a camada mediana do globo. É composta
pela íris, corpo ciliar, e a coróide. A coróide é uma Lente e Pupila
estrutura vascular fina e pigmentada que subjaz à
porção óptica da retina. A camada mais interna do A lente é um disco transparente. A função da lente é
globo é a retina, que é contínua com o nervo óptico acomodar, ou fazer ajustes, para visualizar objectos
(II) e delineia toda a camada uveal do globo. próximos ou distantes. A lente tem que ser
Os segmentos da retina que delineiam o altamente elástica para que a sua forma possa ser
corpo ciliar e o aspecto posterior da íris não estão alterada para mais ou menos convexa. Refracta e
envolvidos na percepção visual foca a luz na retina óptica. A lente é suportada por
fibras ligamentares radiantes de forma
circunferencial, ligadas ao corpo ciliar. Contracções
Segmentos e Câmaras
dos músculos do corpo ciliar alteram a forma como
a luz é focada na retina, alterando a espessura da
O olho está dividido nos segmentos anterior e
lente. A pupila não é uma estrutura; é a abertura no
posterior. O segmento posterior inclui a retina, a
centro da íris. O músculo esfíncter da pupila é um
coróide e o humor vítreo. O humor vítreo é um gel
anel muscular na íris que constringe a pupila em
coloidal transparente. O segmento anterior inclui a
resposta a estimulação parassimpática. A dilatação
córnea, a íris, corpo ciliar, lente e fibras zonulares
da pupila ocorre com estimulação simpática.
(ligamentos suspensórios das lentes). O segmento
Figura 7.1: Secção sagital do olho humano adulto

100
Pálpebras Glândulas Lacrimais

A superfície anterior do globo é protegida pelas As glândulas lacrimais encontram-se na pálpebra


pálpebras. Cada pálpebra contém uma lâmina superior, perto da comissura lateral. As lágrimas
társica e uma tira de tecido cartilaginoso de ligação drenam da região comissural mediana, através de
que confere às pálpebras a sua forma. As pálpebras pequenas aberturas (puncta) do canalículo (ductos
têm um rico fornecimento sanguíneo e, quando lacrimais). Portanto, uma lesão em qualquer região
lesionadas, podem acumular um edema ou comissural pode interromper a lubrificação lacrimal
hematoma significativo. A conjuntiva é uma normal.
membrana transparente vascularizada que assume
a cor do tecido subjacente. Portanto, a conjuntiva Face
palpebral parece ser rosa e a conjuntiva bulbar
branca. A conjuntiva funciona como barreira
A face está dividida em terços funcionais. O terço
protectora da superfície do globo e da superfície
superior inclui a porção inferior do osso frontal, a
társica das pálpebras. Uma ou ambas as superfícies
arcada supraorbital, a região glabelar nasal e os
conjuntivais podem estar lesionadas ou inflamadas,
seios frontais. O terço mediano inclui as órbitas, os
causando olhos vermelhos ou hemorragia
seios maxilares, o osso nasal, os ossos
subconjuntival. O edema conjuntival (quemose)
zigomáticos, os ossos temporais e o osso basal do
acompanha frequentemente lesões oculares. As
maxilar. O osso basal da mandíbula e os ossos do
pestanas (cílios) desempenham uma função
maxilar e da mandíbula que suportam os dentes
protectora ao ajudar a resguardar o globo de
compõem o terço inferior da face. Os músculos
pequenos corpos estranhos.
faciais que cobrem os ossos são responsáveis pelos
movimentos faciais. Os músculos mandibulares
auxiliam com o movimento de abertura e fecho do
maxilar e mastigação (figura 7.2).

Figura 7.2: Terços funcionais da face

101
Órbita Pescoço

A órbita, é uma cavidade óssea formada pela junção O pescoço contém uma grande concentração de
de sete ossos faciais, protege o globo (figura 7.3). O estruturas anatómicas tendo em conta o seu
rebordo orbital é formado pelo zigomático tamanho. As estruturas contidas no pescoço são a
(lateralmente), pelo maxilar (inferior e medialmente) via aérea, artérias carótidas comum e interna, veias
e pelo osso frontal (superiormente). As superfícies jugulares internas e externas, artérias vertebrais,
orbitais destes três ossos formam, respectivamente, nervos pneumogástricos, ducto torácico, traqueia,
partes das paredes lateral, inferior e superior da faringe, esófago, medula espinal, coluna vertebral
órbita. As superfícies mais posteriores da órbita são cervical, glândula tiróide, glândulas paratiróides,
formadas por porções do esfenóide, etmóide e nervos cranianos inferiores, plexo braquial, músculo
ossos lacrimais e pelo processo orbital do osso e tecido mole.
palatino. O pescoço é vulgarmente dividido em três regiões
anatómicas referidas como zonas. As zonas
Figura 7.3: Ossos da Órbita baseiam-se em referências ósseas e superficiais.
São importantes na definição de estruturas
potenciais lesionadas, na avaliação diagnóstica e
cirúrgica. A Zona I estende-se da fúrcula esternal e
clavícula até à cartilagem cricotiroideia. A Zona II
estende-se no sentido ascendente para o ângulo da
mandíbula. A Zona III estende-se do ângulo da
mandíbula até à base do crânio.
Duas camadas de fáscia circunscrevem as
estruturas dentro do pescoço. A fáscia superficial
engloba o músculo subcutâneo do pescoço; a fáscia
cervical profunda suporta os músculos, vasos e
órgãos do pescoço. Os compartimentos formados
pela fáscia limitam o sangramento externo, mas o
sangramento dentro dos espaços fechados pode
comprometer a via aérea com a formação de
Figura 7.4: Aporte Vascular ao Cérebro e Tronco cerebral

102
hematoma. O músculo subcutâneo do pescoço Nervos Cranianos
protege as estruturas subjacentes dentro do
pescoço. Se este músculo tiver sido danificado,
Determinados nervos cranianos são importantes no
pode suspeitar-se de lesão subjacente.
trauma ocular, maxilofacial e do pescoço (tabela 7.1).
O fornecimento vascular do cérebro e tronco
Lesões no olho e face podem afectar os nervos
cerebral (figura 7.4) é feito através das artérias
cranianos IX a XI. Qualquer função dos nervos
vertebrais e das carótidas internas. Uma interrupção
cranianos pode ser afectada por uma lesão.
abrupta da circulação sanguínea nestas estruturas
resultará em hipoxia cerebral e défices
Tabela 7.1: Lesão a Nervos Cranianos
neurológicos. Nervos Função Com Lesão
O plexo braquial é uma rede de fibras nervosas que Óptico Visão Perda visual
incorpora as raízes nervosas de C-5 a T-1. Estes (II) Alteração nos
nervos subdividem-se para formar os nervos axilar, campos visuais
musculocutâneo, mediano, cubital e radial. Estes Oculomotor Motora das Ptose
(III) pálpebras e do Alteração no
nervos são responsáveis pela função do braço e da
globo ocular tamanho, forma e
mão (figura 7.5). simetria da pupila
Dilatação e
Figura 7.5: Nervos Funcionais do Braço e Mão contracção pupilar
Troclear Motora do globo Visão dupla
(IV) ocular Rotação exterior do
olho afectado
Dificuldade em olhar
para baixo
Trigémio Mastigação Incapacidade de
(V) Sensitiva da face, abrir ou fechar a
dentes superiores, boca
gengivas, lábio e Desalinhamento dos
maxilar dentes
Dormência ou dor
na face, dentes,
gengivas, lábio e
maxilar
Abducente Motora do globo Olho direccionado
(VI) ocular medialmente
Estrabismo
Diplopia
Facial (VII) Expressão facial Assimetria facial
Incapacidade de
Sensitiva do fechar o olho
ouvido e Lacrimejar
membrana incontrolável
timpânica Babar

Paladar
língua anterior
Glossofaríngeo Sensitiva e Dificuldade em
(IX) paladar engolir ou falar
língua posterior

Deglutição

Motora da fala
Vago Motora e sensitiva Rouquidão
(X) da faringe e Dificuldade em
laringe engolir
Bradicardia
Parassimpático

Acesório Motora Descair do ombro


(XI) trapézio Dificuldade em girar
esternocleido- a cabeça perante
mastoideu resistência

103
INTRODUÇÃO face ou pescoço. O trauma contundente ocorre
em resultado de quedas, acidentes de viação,
ataques pessoais, desportos e actividades
Epidemologia
recreativas. Lesões perfurantes são mais
vulgarmente causadas por armas, facas,
Nos Estados Unidos em 2001, aproximadamente
fogo de artifício, vidro partido, estilhaços de
2 milhões de indivíduos sofreram uma lesão ocular
bombas ou lesões causadas por explosão
das quais: 50.7% requereram tratamento num
e projecção de pedaços de metal de máquinas
departamento de urgência, 38.7% num consultório
e ferramentas no local de trabalho. Forças
médico privado, 8.1% em instalações de
explosivas podem resultar em lesões contundentes
ambulatório e 2.5% requerem internamento.
e perfurantes.
As taxas de lesões oculares evidenciaram-se mais
Os químicos podem causar lesões oculares
elevadas entre indivíduos na faixa etária dos
que variam entre as menores (inflamação
20 anos, particularmente na população masculina
superficial) e as severas (cegueira permanente).
e caucasiana. As taxas de lesão foram mais
Químicos cáusticos (ex: ácidos e bases fortes)
elevadas no que se refere a lesões superficiais,
são os mais devastadores. Para uma discussão
corpos estranhos, contusões e feridas abertas.
mais profunda de queimaduras, consulte o capítulo
Corpos estranhos intraorbitais são uma ocorrência
12, Trauma de Superfície e de Queimadura.
relativamente invulgar. No entanto, as bases de
dados militares de casualidades de combate
revelam muitos corpos estranhos intraoculares e um Lesões Associadas Frequentes
aumento alarmante na incidência de todas as lesões
oculares. Trauma ocular, maxilofacial e do pescoço
Lesões maxilofaciais ocorrem primariamente pode constituir uma lesão isolada ou pode
em indivíduos do século masculino com idades estar associado com lesões da cabeça,
compreendidas entre os 0 e os 41 anos e da coluna cervical ou do tórax superior. Portanto,
são resultantes de colisões com veículos todos os doentes com lesão facial devem
motorizados e de ataques violentos, com ser avaliados como podendo ter uma lesão
o maior número de fracturas a ocorrer nos na coluna cervical. A hemorragia intraocular é
ossos da mandíbula e órbitas. Entre 14% e 50% a ocorrência mais comum em doentes pediátricos
de todas as fracturas faciais envolvem o nariz com trauma da cabeça, frequentemente associada
e entre 5% e 30% envolvem o seio frontal. a uma hemorragia subdural. A lesão intracraniana,
Na população pediátrica, lesões durante o desporto fracturas da base do crânio, ou ambas
ou brincadeiras são as principais causas podem acompanhar um trauma facial severo.
de fracturas orbitais tanto no sexo masculino A lesão cerebral pode ocorrer directamente, devido
como no feminino. O uso de cintos de segurança e a fragmentos cominutivos de fracturas orbitais,
air-bags diminuiu significativamente a incidência de ou indirectamente, devido a forças de aceleração
fracturas maxilofaciais em acidentes com ou desaceleração. A lesão do nervo óptico
veículos motorizados. Lesões contundentes pode ocorrer com uma fractura craniana
traqueobrônquicas, da artéria vertebral e da artéria da fossa basilar anterior. Lesões nas estruturas
carótida são raras. do pescoço podem obstruir a via aérea,
Lesões perfurantes do pescoço são uma causa interromper a corrente vascular para o cérebro ou
significativa de lesão e morte há séculos. causar lesão da coluna cervical ou da espinal
Nos Estados Unidos, ataques pessoais com armas medula.
e objectos cortantes são a causa mais comum.
A maioria dos casos de trauma perfurante em FISIOPATOLOGIA COMO BASE
crianças, tais como quedas sobre objectos DOS SINAIS E SINTOMAS
pontiagudos ou acidentes de viação, não são
intencionais. O trauma na área ocular, na área maxilofacial e na
área do pescoço podem resultar em lesões
Mecanismos da Lesão primárias tais como fracturas. Lesões secundárias
(que podem ocorrer como resultado de lesões
Trauma contundente ou perfurante, lesões primárias) incluem obstrução da via aérea,
causadas por explosão, ou radiação química, termal hemorragia e défices neurológicos.
e ultravioleta podem resultar em lesões nos olhos,

104
Obstrução da Via Aérea Causadora de resultando em danos cognitivos, motores ou
sensitivos.
Ventilação Ineficaz

Trauma da face ou do pescoço pode comprometer Sinais de Lesão Ocular Severa


ou obstruir a via aérea. Lesões faciais
podem causar edema da orofaringe ou nasofaringe A lesão ocular séria pode ocorrer
e a entrada de sangue, vómito, tecido mole, concomitantemente com fracturas periorbitais ou da
osso e dentes na via aérea. Edema e hematomas região média da face. Os sinais incluem uma
dos vasos sanguíneos danificados a seguir diminuição súbita da visão, perda do campo de
a uma lesão do pescoço podem estreitar ou visão, fotofobia, diplopia e reacção pupilar anormal.
obstruir a traqueia. Rasgos ou lacerações na Outros sinais incluem acuidade visual superior a
árvore traqueobrônquica podem interromper a 20/40 (corrigida) e lesão craniana resultante em
integridade da via aérea inferior. Doentes com estas amnésia.
lesões precocemente manifestam sintomas
dramáticos no processo de ressuscitação em Perturbações Visuais
resultado das fugas de ar maciças para o tecido A perda de visão pode ocorrer como resultado de
subcutâneo. lesão directa do globo ou pela aplicação de forças
de aceleração ou desaceleração na região ocular ou
Hemorragia no cérebro. As causas de cegueira imediata precoce
incluem:
As lesões faciais sangram profusamente • Hemorragia do segmento posterior (vítreo)
devido à sua natureza altamente vascular • Prolapso ou extrusão dos conteúdos do globo
e carência de retracção dos vasos sanguíneos.
Esta hemorragia é geralmente venosa, mas • Corpo estranho intraocular grande
pode ocorrer lesão da artéria temporal, causando • Laceração ou avulsão do nervo óptico
hemorragia arterial. Lesões dos ossos do
nariz podem resultar em hemorragia activa e • Hemorragia intracerebral, particularmente no lobo
epistaxis. Pode ocorrer perda sanguínea occipital
suficiente em lesões maxilofaciais para resultar
em choque hipovolémico, particularmente quando As causas da cegueira tardia ou diminuição da
o doente tem perda sanguínea simultânea acuidade incluem:
resultante de ossos longos fracturados ou • Descolamento da retina
lesões pélvicas ou intra-abdominais. Lesões
traumáticas perfurantes em certas estruturas • Hemorragia
vasculares no pescoço (artérias carótidas, ou • Formação de cataratas
veias vertebral, braquiocefálica e jugular) podem
causar uma hemorragia extensa rapidamente. • Glaucoma associado a hifema
Lesões carótidas podem incluir lacerações A visão turva pode resultar de lesões na lente ou
que podem progredir para isquemia ou um segmento posterior ou de laceração ou fotofobia
acidente cerebrovascular no lado ipsilateral do associada a uma lesão mais superficial. A diplopia
cérebro. pode ser unilateral ou bilateral. A diplopia unilateral
pode resultar da subluxação da lente, edema ou
Défices Neurológicos hematoma orbital, edema macular ou de lesões nos
músculos extraoculares. A diplopia bilateral pode
Lesões dos nervos cranianos na região ocular, da resultar de fracturas orbitais com retenção do
face e do pescoço podem causar parestesias músculo extraocular ou de uma lesão directa nos
faciais, défices motores faciais, alteração nas músculos extraoculares ou nos nervos cranianos III,
respostas pupilares à luz, alteração nos movimentos IV ou VI.
musculares extraoculares, perturbações visuais
ou olfactivas, ou lesões da espinal medula ou plexo Dor
braquial, danificando a função motora ou sensitiva. A dor ocular varia, dependendo da profundidade da
A lesão nas artérias carótida ou vertebral também lesão. As lesões da córnea tendem a ser
pode produzir isquemia cerebral ou enfarte cerebral, associadas a uma dor intensa, aguda, ardente ou

105
extrema. Corpos estranhos na córnea são LESÕES OCULARES, MAXILOFACIAIS
imediatamente dolorosos e provocam uma
E DO PESCOÇO SELECCIONADAS
laceração considerável. A dor proveniente das
estruturas da úvea, como no caso de irite ou hifema,
Hifema
é uma dor incomodativa profunda e pode ser
acompanhada por uma laceração profusa. A
fotofobia é uma resposta dolorosa à luz intensa. A O hifema é uma acumulação de sangue, sobretudo
fotofobia pode representar dor proveniente de uma de glóbulos vermelhos que se dispersam e formam
lesão córnea, espasmo ciliar ou lesão do segmento camadas na câmara anterior. É geralmente causado
posterior. por um golpe directo no globo. Inicialmente, o
trauma contundente afasta e alonga o globo, o que
em último caso causa laceração e perturbação do
Vermelhidão e Equimose do Olho
corpo ciliar bem vascularizado e da íris. O grau de
Muitas lesões oculares estão associadas a
danos visuais resultantes do hifema é proporcional
diferentes padrões de vermelhidão, desde
ao grau da hemorragia. Um hifema severo
inflamação ou lesão córnea ou conjuntival até
obscurece toda a câmara anterior (bola oito
inflamação da úvea ou lesão mais profunda.
hemorrágica) e irá diminuir a acuidade visual severa
A vermelhidão resultante de um corpo estranho
ou completamente. As lesões do hifema são
superficial tende a ser difusa, mas com
graduadas de acordo com a quantidade de sangue
intensidade localizada na área do corpo estranho ou
na câmara anterior (tabela 7.2). O aumento das
abrasão resultante. A vermelhidão resultante de
pressões intraoculares pode ocorrer com hifemas de
uma lesão química actínica ou não corrosiva é muito
qualquer tamanho. A gestão de ambulatório no caso
difusa. A vermelhidão resultante de hemorragia
de doentes com hifemas deve ser considerada
subconjuntival é de um vermelho vivo a escuro
apenas se o doente for cumpridor, não apresentar
e opaca, e pode ser localizada ou obscurecer
discrasias sanguíneas ou diátese hemorrágica, tiver
grande parte da esclerótica. Apesar da sua
menos do que um hifema grau 2+ e uma pressão
aparência, a hemorragia subconjuntival não
intraocular inferior ou igual a 35 mm Hg.
ameaça a visão do doente, apesar de poder
existir concomitantemente com outras lesões mais
sérias. Sinais e Sintomas
• Sangue na câmara anterior
Equimose Periorbital • Dor incomodativa profunda
A equimose periorbital, ou “olho negro”, é uma
acumulação de sangue nas pálpebras. • Diminuição média a severa da acuidade visual
Lesões faciais (por exemplo, fracturas nasais) • Aumento da pressão intraocular
podem provocar equimose periorbital unilateral.
Tabela 7.2: Classificação dos Hifemas
A equimose periorbital bilateral pode ser vista
Grau Classificação
com lesões maxilofaciais ou fractura da base do
Grau I Inferior a um terço do preenchimento
crânio.
da câmara anterior

Aumento da Pressão Intraocular Grau II De um terço a metade do


O olho é preenchido com fluido intraocular, preenchimento da câmara anterior
que mantém pressão suficiente no globo ocular
de forma a mantê-lo distendido. A pressão Grau III De metade à quase totalidade do
intraocular normal média é de cerca de 15 mm Hg, preenchimento da câmara anterior
com um alcance de 10 a 22 mm HG. Doentes
com pressão intraocular alta (>30 mm Hg) podem Grau IV Hifema completo, total (bola oito)
ter glaucoma ou hemorragia retrobulbar.
O tratamento urgente é necessário para baixar
pressões elevadas e prevenir a perda permanente Queimaduras Químicas no Olho
de visão causada pelos danos do nervo óptico.
Doentes com pressões baixas (<10 mm Hg) As lesões químicas requerem uma intervenção
podem ter o globo perfurado ou trauma intraocular imediata no sentido de preservar a visão. Alcalinos
severo e podem necessitar de avaliação imediata combinam-se com lípidos na membrana celular,
por um oftalmologista. perturbando a membrana e permitindo a penetração

106
rápida do agente cáustico e a destruição extensa do • Pressão intraocular diminuída
tecido. Os ácidos precipitam proteína no tecido,
• Restrição de movimentos extraoculares
limitando uma penetração extensa do tecido e
causando lesão da córnea. Para uma discussão
mais detalhada sobre lesões químicas, consulte o Fractura Orbital (Tipo BlowOut)
Capitulo 12, Trauma de Superfície e de
Queimaduras.
A órbita é composta por múltiplos ossos incluindo o
osso frontal, o zigoma, o maxilar, o esfenóide e o
Sinais e Sintomas etmóide. Uma fractura orbital tipo blowout é quase
• Dor sempre secundária a um trauma contundente
• Opacificação da córnea proveniente de um objecto relativamente grande, tal
como um punho, cotovelo ou taco de baseball. Com
• Coexistência de queimadura química o impacto na órbita verifica-se um aumento da
e pálpebras edemaciadas pressão intraorbital, uma energia é dissipada pela
área de menor resistência, normalmente a parede
orbital inferior. O encravamento dos nervos e
Trauma Perfurante – Lesão Aberta ou
músculos cranianos poderá produzir sinais
Ruptura do Globo Ocular associados a esta lesão. Perturbações visuais
podem ocorrer da formação de hematoma,
A lesão ocular perfurante pode resultar de compressão do globo, do nervo óptico ou da artéria
projécteis, mísseis, corpos estranhos, empalamento retinal, ou todos estes.
ou feridas por arma branca e podem deixar corpos
estranhos no olho. Os corpos estranhos Sinais e Sintomas
intraoculares podem não ser imediatamente óbvios. • Diplopia
A ferida de entrada no globo pode ser oculta ou
muito pequena. Deve suspeitar-se de uma lesão no • Perda de visão
globo se um doente ferido no olho se apresenta com
• Alteração dos movimentos extraoculares do olho
uma redução unilateral aguda e substancial da
acuidade visual. • Enoftalmia (afundamento do olho na cavidade)
Uma lesão aberta do globo ocular também pode
• Hemorragia subconjuntival ou equimose da
resultar de forças que causam uma subida súbita da
pálpebra
pressão intraocular. A aceleração e desaceleração
de tecidos oculares podem levar à ruptura, • Dor infraorbital ou perda de sensação
especialmente quando o globo está frágil.
• Deformidade óssea orbital
Fragmentos de fracturas da órbita podem conduzir a
lacerações do globo, dos músculos extraoculares,
nervos ou estruturas vasculares. Em certas Fractura Maxilar
ocasiões, fracturas severas da órbita podem
comunicar com a fossa craniana anterior, originando Fracturas maxilares são, de uma forma geral,
uma lesão cerebral directa, uma lesão da carótida classificadas de acordo com o sistema de
interna ou uma infecção intracraniana. A ruptura do classificação LeFort (Figura 7.6).
globo é uma emergência ocular séria e deve ser
sempre considerada aquando da avaliação de um
LeFort I
doente que apresenta um trauma contundente ou
Uma fractura LeFort I é uma fractura maxilar
uma lesão lacerante na cabeça, face ou olho. A
transversal que ocorre acima do nível dos dentes e
ruptura como resultado de um trauma contundente
resulta na separação dos dentes do resto do
apresenta um prognóstico reservado.
maxilar.

Sinais e Sintomas Sinais e sintomas


• Marcada limitação visual
• Ligeiro edema da área maxilar
• Extrusão de conteúdos intraoculares
• Possibilidade de lacerações do lábio ou dentes
• Câmara anterior achatada ou rasa fracturados
• Hemorragia subconjuntival, hifema

107
• Movimento do maxilar independente do resto da Figura 7.6: Fracturas LeFort
face
• Má-oclusão

Lefort I
LeFort II
Uma fractura LeFort II é uma fractura maxilar
piramidal que envolve a região medial da face. O
ponto culminante da fractura transversa a ponte do
nariz. As duas fracturas laterais da pirâmide
estendem-se ao longo do osso lacrimal da face e do
osso etmóide do crânio até à porção mediana de
ambas as órbitas. A base da fractura estende-se
acima do nível dos dentes superiores até ao
maxilar. Há a possibilidade de fuga de LCR.

Sinais e sintomas
• Edema facial maciço LeFort II

• Edema nasal com fractura óbvia dos ossos nasais


• Maloclusão
• Rinorreia de LCR

LeFort III
Uma fractura LeFort III é uma separação
craniofacial completa envolvendo o maxilar, o
zigoma, as órbitas e os ossos da base craniana.
Esta fractura está frequentemente associada à fuga
de LCR e a uma mandíbula fracturada.
LeFort III
Sinais e sintomas
Edema facial maciço
Mobilidade e depressão dos ossos zigomáticos
Equimose
Anestesia da bochecha
Diplopia
Mordida aberta ou maloclusão
Rinorreia de LCR

Fractura Mandibular

A mandíbula, ou maxilar inferior, é um osso com a


forma de uma ferradura ligado ao crânio pelas
articulações temporomandibulares. Os sítios • Dor, especialmente no movimento
comuns de fractura são a área do terceiro dente • Assimetria facial e uma deformidade palpável
molar e do canino, o ângulo da mandíbula e os
côndilos. • Formação de edema ou hematoma no local da
fractura
Sinais e Sintomas • Sangue atrás da membrana timpânica ou ruptura
• Má-oclusão da mesma
• Incapacidade de abrir a boca (trismo) • Anestesia do lábio inferior

108
Lesão do Pescoço CUIDADOS DE ENFERMAGEM
À VÍTIMA COM LESÃO OCULAR,
O trauma do pescoço pode resultar em lesões MAXILOFACIAL OU DO PESCOÇO
nas estruturas da via aérea (traqueia ou laringe),
nos vasos sanguíneos (subclávia, jugular, carótida Avaliação
e vertebrais), no esófago, nas estruturas endócrinas
(tiróide e glândula paratiróide), no ducto torácico
e no plexo braquial. História
Rupturas contundentes ou lacerações da Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
traqueia inferior, do brônquio principal, dos descrição de toda a informação que deve ser
vasos do pescoço ou esófago podem ser colhida a todas as vítimas de trauma.
causadas por mecanismos de lesão tais Apenas as pertinentes as vítimas com lesão ocular,
como embater no tablier do automóvel ou no maxilofacial ou do pescoço serão descritas a seguir.
volante, golpes e agressões do tipo karaté ou lesões
do tipo “corda de roupa.” • Qual foi o mecanismo de lesão?
A avaliação e tratamento de lesões contundentes • Houve uma grande aceleração ou desaceleração?
do pescoço incluem uma avaliação da integridade
das vértebras cervicais e de da espinal medula. • A lesão foi causada por um projéctil, estilhaços ou
Lesões perfurantes do pescoço têm o por um corpo estranho? O projéctil era de metal,
potencial de lesionar vários sistemas de órgãos. madeira, vidro, plástico ou mineral? A velocidade
Os órgãos que se estendem pelo músculo do projéctil era tal que possa ter ocorrido
subcutâneo do pescoço (platisma) não devem penetração intraocular? Há uma ferida de entrada
ser explorados manualmente nem testados periorbital sem uma saída óbvia? Ainda se verifica
com instrumentos no departamento de emergência. a presença de um corpo estranho, superficial ou
intraocular?
Sinais e Sintomas • O doente estava encarcerado? O air bag abriu?
• Dispneia, taquipneia Tinha o capacete? Usava protecção nos olhos?
• Hemoptises (tossir sangue) • Quais são as queixas do doente?
• Enfisema subcutâneo no pescoço, ƒ Dispneia (dificuldade em respirar)
face ou área supraesternal
ƒ Disfagia (dificuldade em engolir)
• Diminuição ou ausência de sons respiratórios
ƒ Disfonia (rouquidão)
• Feridas penetrantes ou objectos empalados ƒ Dormência ou formigueiro
• Hematoma pulsátil ou expansivo ƒ Diminuição da acuidade visual
• Perda de proeminência anatómica normal ƒ Visão turva ou dupla num ou em ambos os
da região laríngea olhos
• Ruídos ƒ Fotofobia
• Hemorragia externa activo ƒ Blefaroespasmo
• Défice neurológico tal como afasia ou hemiplegia (piscar de olhos prolongado, incontrolável)
ƒ Dor
• Défices do nervo craniano
• O doente usa normalmente óculos ou lentes de
• Défice sensorial facial ou défice do nervo motor
contacto? O doente estava a usá-los no momento
• Disfonia (rouquidão) da lesão? Se o doente estava a usar óculos, eles
estilhaçaram? Se o doente usa lentes de contacto,
• Disfagia (dificuldade em engolir)
de que tipo são e ainda estão no lugar?
• O doente tem um historial de problemas oculares
ou lesões oculares anteriores?

109
• O doente já efectuou cirurgia ocular anteriormente • Determinar se a laceração da pálpebra atravessa
tal como cirurgia a cataratas, implantes de lentes a margem da pálpebra ou envolve a comissura
ou cirurgia córnea? lateral ou medial
• O doente tem alterações visuais associadas a uma • Avaliar o tamanho, forma (carácter redondo),
doença crónica (por exemplo, hipertensão, igualdade e reacção à luz das pupilas
insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus
ƒ Uma pupila fixa unilateralmente e dilatada
ou glaucoma)?
pode indicar compressão do nervo
oculomotor como resultado do aumento da
pressão intracraniana e sindrome de
Avaliação física
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma herniação
descrição da avaliação da via aérea, respiração, ƒ Pupilas fixas bilateralmente e pequenas
circulação e disfunção neurológica. podem indicar uma lesão protuberancial ou
efeitos de drogas
Devido à possibilidade de limitação permanente e
ƒ Uma pupila ligeiramente dilatada com
às consequências em termos de auto-conceito,
resposta lenta pode ser um sinal precoce de
trabalho e incapacidade funcional, as lesões
sindroma de herniação
oculares, faciais e do pescoço têm uma prioridade
de intervenção elevada. Em termos de triagem, ƒ Uma pupila muito dilatada ocorre
lesões que ameaçam a vida devem ser tratadas ocasionalmente com um trauma directo no
inicialmente. Uma vez resolvidas estas questões, o globo do olho
cuidado de lesão ocular séria assume prioridade
• Avaliar uma resposta consensual
sobre tudo o resto excepto lesões que apresentem
risco de vida. A avaliação tardia de um olho muito • Avaliar vermelhidão, olhos lacrimejantes e
inchado ou o fracasso em remover lentes de blefaroespasmo
contacto podem conduzir a uma lesão ocular séria e
• Avaliar movimentos extraoculares dos olhos,
pode contribuir para uma limitação séria
excepto caso se verifique ou suspeite de lesão
permanente.
aberta do globo

Inspecção ƒ Limitação no alcance do movimento ocular


• Observar o olho, tecidos periorbitais, pode indicar uma fractura do rebordo orbital
arquitectura facial e pescoço com retenção ou paralisia do nervo craniano
ou músculo ocular
• Observar a presença de simetria, edema,
equimose, ptose, lacerações e hematomas • Efectuar um exame de acuidade visual

ƒ A equimose periorbital ƒ Usar um quadro de Snellen ou de mão.


pode indicar uma fractura da fossa anterior Avaliar primeiramente o olho não lesionado.
Observar a acuidade visual em cada olho
ƒ A equimose do processo mastóide separadamente e, depois, em ambos os olhos
pode indicar uma fractura da fossa posterior em simultâneo. Se o doente tiver lentes de
ƒ É importante notar que sinais equimóticos contacto e puder usá-las, é melhor medir a
podem demorar horas a desenvolver-se e acuidade visual com as lentes colocadas. Se
podem não ser visíveis numa apresentação o doente não conseguir participar no exame
inicial devido à extensão da lesão, estado de
desenvolvimento, limitação cognitiva ou
ƒ Observar o globo e verificar a presença de intoxicação, deve tentar-se uma avaliação da
lacerações, abrasões córneas grandes, contagem de dedos, movimento da mão e
hifema e extrusão ou prolapso de conteúdos percepção leve
intraoculares
• Avaliar a presença de visão turva ou dupla no olho
• Inspeccionar o globo ocular por lacerações, lesionado com o olho não lesionado fechado.
abrasões visíveis da córnea, hifema e extrusão ou Seguidamente, teste com ambos os olhos abertos
prolapsos do conteúdo ocular
• Observar a presença de rinorreia ou otorreia

110
ƒ A presença de drenagem pode indicar uma Outros estudos de diagnósticos
fuga do fluido cerebrospinal • Coloração fluorescente
• Observar a presença de objectos empalados Efectua-se a coloração fluorescente e exame com
a luz azul de cobalto (luz de Wood) ou lâmpada de
• Avaliar a oclusão da mandíbula e maxilar fenda para identificar defeitos de superfície
ƒ A má-oclusão ou incapacidade de abrir e (ex: abrasões córneas, lacerações conjuntivais
fechar a boca é altamente indicadora de pequenas). As áreas lesadas absorvem mais tinta
fractura maxilar ou mandibular e aparecem como pontos ou áreas superiores de
maior intensidade de tinta (verde) sob a iluminação
• Observar a presença de hemorragia incontrolável fluorescente. Deve armazenar-se tiras
fluorescentes descartáveis. Gotas fluorescentes
Palpação estão associadas a um aumento dos níveis de
infecção
• Palpar a área periorbital, face e pescoço para
observar: • Exame com lâmpada de fenda
ƒ Sensibilidade O exame com lâmpada de fenda é efectuado para
identificar um hifema ou lesão e inflamação da
ƒ Edema córnea ou câmara anterior. A remoção de corpos
ƒ Depressões estranhos córneos é geralmente efectuada sob
visualização directa com a lâmpada de fenda
ƒ Enfisema subcutâneo (laceração esofágica ou
traqueobrônquica) • Tonometria (mede a pressão intraocular)

• Palpar a traqueia acima da fúrcula esternal • Broncoescopia ou esofagoscopia

ƒ O desvio da traqueia pode ser uma indicação


tardia de pneumotórax hipertensivo ou PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO
pneumotórax maciço Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
descrição das intervenções específicas às vítimas
• Avaliar a função sensorial das áreas periorbitais,
com compromisso da via aérea, respiração,
face e pescoço
circulação e disfunção neurológica.
ƒ As fracturas faciais podem afectar o nervo
infraorbital, causando dormência da pálpebra Intervenções de Enfermagem para
inferior, do nariz lateral, da face ou do lábio
Vítimas de Lesão Ocular
superior do lado afectado
• Verificar a posição da traqueia Inicie imediatamente irrigação abundante e contínua
com solução cristalóide isotónica em caso de lesões
químicas. Não tente neutralizar o agente causador.
Procedimentos Diagnósticos
• Avaliar a acuidade visual conforme indicado;
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
reavalie no momento da alta, transferência ou
descrição dos exames complementares de
admissão
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
específicos para à vítima com lesão ocular, • Elevar a cabeceira da cama para minimizar
maxilofacial ou do pescoço são os seguintes. aumentos da pressão intraocular. Se a elevação
for contra-indicada, posicione toda a maca de
Estudos radiológicos forma a que a cabeça do doente fique numa
posição mais elevada do que os pés
• Radiografias ao olho para identificar corpos
estranhos intraoculares. • Instruir o doente no sentido de não se inclinar para
a frente, tossir ou efectuar a manobra de Valsava
• TAC da cabeça e face
pois estas acções podem aumentar a pressão
• RMN para confirmar a presença de corpos intraocular
estranhos de madeira ou vegetais
• Auxiliar com a remoção de corpos estranhos como
• AngioTAC ou angiografia endovenosa caso se indicado; estabilize objectos empalados
suspeite de lesão vascular
• Aplicar sacos de gelo para reduzir a dor e edema
periorbital, conforme indicado

111
• Administrar medicação, conforme prescrito Intervenções de Enfermagem para
ƒ Instilar gotas anestésicas tópicas prescritas Vítimas de Lesão maxilofacial
(tetracaína, propacaína oftalmológica) para ou Pescoço
controlo da dor e para facilitar o exame do
olho excepto em lesões de globo aberto • Administrar oxigénio através de uma máscara de
ƒ Instilar gotas de soro fisiológico normal ou alto débito um ritmo suficiente para manter o saco
lágrimas artificiais para manter as córneas do reservatório sempre inflado; isto geralmente
húmidas, conforme indicado. Use uma exige 12 a 15 litros por minuto.
solução sem preparativos. Cubra as • No caso de trauma facial, colocar o doente em
pálpebras com uma compressa de soro Fowler elevado se não houver lesão espinal.
fisiológico húmida esterilizada para prevenir a Doentes conscientes procuram instintivamente a
secura e ulceração da córnea melhor posição para a manutenção da via aérea.
ƒ Podem ser administrados antibióticos de Se possível, não forçar o doente com trauma facial
forma tópica ou sistémica severo a adoptar decúbito dorsal. Monitorizar o
desenvolvimento da obstrução da via aérea.
ƒ Administrar profilaxia de tétano, conforme
Colocar o doente em Fowler elevado também
prescrito
pode reduzir o edema facial
• Usar um penso oftálmico para o olho afectado,
• Inserir um tubo orogástrico ou nasogástrico. Um
conforme prescrito
tubo orogástrico deve ser inserido em caso de
ƒ Proteger ambos os olhos com pensos suspeita de uma fractura da base do crânio ou
oculares para reduzir o movimento e a fracturas severas na região média da face
fotofobia em doentes com lesões da retinia
• Monitorizar edema progressivo da via aérea
ƒ Proteger ou cubra com um saco de gelo
ƒ Preparar para entubação endotraqueal, se
qualquer olho ferido que tenha sido
necessário. Hemorragia abundante ou
anestesiado, para o proteger de mais lesões
secreções não controladas pela sucção
ƒ Não efectuar penso ocular ao olho lesionado podem requerer entubação para estabelecer
de um doente com suspeita de ruptura do uma via aérea patente. Se a entubação não
globo ou lesão aberta do globo. Vende o olho for bem sucedida, antecipar a necessidade de
não afectado. Use um protector ocular de uma via aérea cirúrgica
metal ou plástico ou um copo de papel. Não
• Cateterizar duas veias com cateteres de grande
coloque pressão sobre o globo
calibre e iniciar infusões de solução cristalóide
• Estabilizar qualquer objecto empalado sem colocar isotónica
pressão sobre o globo, e de seguida efectuar
• Controlar hemorragias externas com pressão
penso ocular ao olho não afectado do doente
directa
• Providenciar apoio psicológico
• Monitorizar hemorragia contínua e hematomas
• Obter uma consulta oftalmológica expansivos
• Providenciar instruções de alta: • Aplicar compressas frias na face para minimizar
edema
ƒ Discutir a importância de protecção ocular
ƒ Instruir o doente no sentido de não conduzir • Auxiliar com reparação de lacerações orais,
enquanto usar pensos oftalmicos conforme indicado

ƒ Aconselhar o doente a usar óculos de sol • Administrar antibióticos, conforme prescrito.


para reduzir a fotofobia e o lacrimejar, Doentes com feridas abertas ou perfurantes da
especialmente se os pensos oculares não face ou seio ou áreas orais podem receber
forem indicados ou se se tiver sido instilado antibióticos profilácticos
medicação para a dilatação da pupila • Estabilizar objectos empalados
• Preparar a admissão hospitalar, intervenção • Administrar medicação analgésica, conforme
cirúrgica ou transferência, conforme indicado prescrito.

112
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma
descrição da reavaliação contínua da via aérea,
respiração, circulação e disfunção neurológica.
Avaliação adicional inclui o seguinte:

• Reavaliar a acuidade visual em intervalos


razoáveis
• Reavaliar a dor, incluindo a resposta a
intervenções não farmacológicas e farmacológicas
• Monitorizar a aparência, posição e movimentos do
globo e respostas pupilares
• Monitorizar patência da via aérea, esforço
respiratório e gases do sangue arterial

SUMÁRIO

O espectro das lesões oculares, maxilofaciais e do


pescoço vai de menor a severo. Ter conhecimento
das potenciais complicações, avaliar
frequentemente os sinais e sintomas destas
complicações e aplicar as intervenções apropriadas
prevenirá a morbilidade e potencial mortalidade
neste grupo de doentes. Providenciar alívio da dor e
tratar das preocupações específicas do doente e da
família ajudará a aliviar o medo e a ansiedade. Os
objectivos dos cuidados de emergência incluem a
prevenção e limitação de outras lesões; a
prevenção de infecção e outras complicações;
redução da dor, medo e ansiedade; promover um
acompanhamento adequado. Uma vez que é
possível prevenir a maioria das lesões oculares, o
enfermeiro deve discutir estratégias de prevenção
com o doente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ver páginas 126 e 127 do livro:


TNCC – Trauma Nursing Core Course,
Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007

113
Anexo 7-B: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima com lesão dos olhos, face
e pescoço. Após a abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de
risco potencial. Um diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um
diagnóstico de risco potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da
vítima e nos problemas de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Imobilização cervical A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: • Posicionamento da vítima patente, evidenciado por:
• Dor • Abrir e desobstruir a via aérea • Sons respiratórios normais
• Nível de consciência • Inserir via aérea orofaríngea ou bilateralmente
alterado nasofaríngea • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Secreções ou corpos • Evitar estimular o vómito padrão normal)
estranhos • Assistir na entubação precoce • Tosse eficaz
• Edema da mucosa • Ausência de dor ao tossir
• Edema da via aérea, • Ausência de dor durante a tosse
cordas vocais, epiglote ou • Uso apropriado de técnicas de
fossas nasais contenção durante a tosse
• Trauma directo da via
aérea
• Coadjuvantes de via aérea
• Aspiração
• Inalação de substâncias
tóxicas

Risco de aspiração, • Imobilização cervical A vítima não fará aspiração de


devido a: • Posicionamento da vítima vómito, evidenciado por:
• Tosse e reflexo de vómito • Abrir e desobstruir a via aérea • Via aérea desobstruída
comprometido • Inserir via aérea orofaríngea ou • Sons respiratórios normais
• Edema da mucosa por nasofaríngea bilateralmente
trauma da face ou pescoço • Evitar estimular o vómito • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Secreções ou corpos • Assistir na entubação precoce padrão normal)
estranhos na via aérea • Inserir sonda gástrica para • Gasimetria arterial dentro dos
• Aumento da pressão drenagem limites normais:
intragastrica PaO2 80 a 100 mmHg
• Deglutição comprometida SaO2 > 95%
PaCO2 35 a 45 mmHg
pH 7.35 a 7.45
• RX pulmonar sem evidência de
infiltrados
• Capacidade de expelir ou deglutir
as secreções

114
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Aspiração de vómito • Ventilar, se necessário, com • Gasimetria arterial dentro dos
• Alteração da hemodinâmica insuflador manual com O2 a limites normais:
com consequente alteração 100% PaO2 80 a 100 mmHg
da capacidade de • Assistir na entubação precoce SaO2 > 95%
transporte de O2 ou • Monitorizar SpO2 com oximetria PaCO2 35 a 45 mmHg
diminuição do aporte de O2 de pulso pH 7.35 a 7.45
• Permeabilidade da via • Administrar sangue se • SpO2 > 95%
aérea ineficaz necessário • Pele de cor normal, quente e
• Aspiração de objectos seca
estranhos • Nível de consciência, acordado e
• Hipo ou hiperventilação alerta
• Inalação de substâncias • Eupnéico (ritmo, profundidade e
tóxicas padrão normal)

Alteração da perfusão • Aplicar compressão directa nos A vítima terá uma óptima
cerebral e renal, devido a: locais sangrantes perfusão tecidular, evidenciado
• Hipovolemia • Cateterizar duas veias com por:
• Interrupção do fluxo venoso cateteres de largo calibre e • Sinais vitais dentro dos
e/ou arterial iniciar infusão de soluções parâmetros normais para a idade:
cristalóides isotónicas ausência de anormalidades dos
(considerar hemodinâmica para sinais vitais, incluindo
regular o ritmo de perfusão) hipertensão, bradicardia,
• Posicionar a vítima segunda irregularidades respiratórias e
protocolo institucional aumento da pressão do pulso.
• Colher sangue para gasimetria • Pupilas de tamanho, forma e
reactividade normal
• Gasimetria arterial dentro dos
limites normais:
PaO2 80 a 100 mmHg
SaO2 > 95%
PaCO2 35 a 45 mmHg
pH 7.35 a 7.45
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Alteração da visão, • Verificar acuidade visual A vítima terá uma visão normal,
percepção/sensorial, • Proteger a vítima de lesões evidenciado por:
devido a: • Resposta normal ao exame de
• Disfunção da visão acuidade visual
• Envolvimento dos
receptores sensoriais
• Trauma directo ao olho

115
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Dor, devido a: • Administração de analgésicos A vítima será aliviada de dor,
• Trauma directo ao olho tópicos, como prescrito evidenciado por:
• Irritação ou inflamação • Administração de analgésicos • Referência de dor ausente ou
• Corpo estranho ou sistémicos, como prescrito diminuída por parte da vítima
substância visível • Administrar dilatadores • Ausência de sinais fisiológicos de
• Lesão química pupilares, como prescrito dor como; taquicardia,
• Fracturas • Penso oclusivo do olho afectado taquipneia, diaforese, aumneto
• Lesão dos tecidos moles • Estabilizar objectos empalados da TA e agitação
• Colaborar na remoção de corpos • Ausência de sinais não-verbais
estranhos de dor como; choro, gemido,
• Irrigar olhos com solução salina incapacidade de assumir posição
• Usar o toque, posicionamento e antálgica
técnicas de relaxamento para
dar conforto à vítima

Risco de infecção, • Monitorizar temperatura A vítima não correrá risco de


devido a: • Manter técnica asséptica infecção,
• Perda de tecido ou de • Administração de antibióticos, evidenciado por:
estruturas pelo trauma como prescrito • Temperatura central de 36ºC a
• Corpos estranhos • Verificar exsudados 37,5ºC
• Contaminação das feridas • Colher sangue para: • Ausência de sinais sistémicos de
pelo traumatismo ou pela ƒ Hemoculturas infecção: febre, taquicardia e
manipulação ƒ Hemoleucograma taquipneia
• Administração de profilaxia do • Feridas sem rubor, edema,
tétano, como prescrito drenagem purulenta ou odor
• Nível de consciência, acordado e
alerta
• Leucograma normal

Risco de lesão, devido a: • Proteger olho(s) com penso e A vítima terá risco mínimo de
• Disfunção da visão protector de olho complicações, evidenciado por:
• Compromisso da • Usar protector de olho (sem • Sem lesão iatrogénica
percepção de profundidade penso) no caso de de ruptura do • Movimento do olho minimizado
por penso oclusivo globo pelo penso ocular
• Perda de integridade da • Proteger com penso olho não • Verbalização pela vítima de
parede da órbita afectado compreender necessidade dos
• TCE concomitante • Estabilizar objectos empalados, pensos oculares
tapar olho não afectado • Ausência de aumento da lesão
• Usar protector de olho (sem • Identificação das medidas
penso) no caso de de hifema, necessárias para evitar lesão
ulceração ou lesão da câmara • Manutenção da patência da via
anterior aérea
• Ocasionalmente reforçar o penso
ocular, em caso de lesões
superficiais da córnea
• Explicar à vítima o propósito dos
pensos oculares

116
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Medo (vítima e família), • Comunicar com a vítima A vítima e família mostrará
devido a: • Estabelecer relação de ajuda menos medo, evidenciado por:
• Ameaça real ou potencial • Descrever todos os • Ausência de comportamento
de perda de visão procedimentos revelador de medo como; choro,
• Ambiente estranho • Orientar a vítima sobre o local gritos, agitação, expressão facial,
• Procedimentos invasivos e • Administração de analgésicos tom de voz e postura corporal
tratamentos terapêuticos tópicos, como prescrito • Reconhecimento do medo e
• Separação dos sistemas de afirmar que está a diminuir
apoio • Ausência de indicadores
• Dor fisiológicos de medo como;
palpitações, aumento da TA,
diaforese e taquicardia
• Diminuição da dor
• Orientado no espaço circundante
• Participação nas decisões de
tratamento

117
Capítulo 8
Trauma Torácico

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando
deve ser capaz de:
• Identificar os mecanismos comuns de
lesão associados ao trauma torácico
• Descrever as alterações
fisiopatológicas como base para os
sinais e sintomas de trauma torácico
• Discutir a avaliação de Enfermagem
à vítima com trauma torácico
• Planear as intervenções apropriadas
à vítima com trauma torácico
• Avaliar a eficácia das intervenções de
Enfermagem em vítimas com trauma
torácico

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 120

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

118
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO superfície podem ser relevantes na avaliação física
do tórax (Figura 8.1).
Referência ao Capítulo 4 – Via Aérea e Ventilação –
Sistema Respiratório
para a descrição detalhada da fisiologia da
ventilação.
A função primordial do sistema respiratório é o
transporte de oxigénio e a remoção de dióxido de
carbono das células. Tal é conseguido através dos Coração e Grandes Vasos Torácicos
seguintes processos: ventilação pulmonar – o
movimento de ar entre a atmosfera e os alvéolos; O coração está localizado no mediastino e a sua
difusão – o movimento do oxigénio e do dióxido de câmara mais anterior – o ventrículo direito – por
carbono entre os alvéolos e o sangue; transporte de baixo do esterno. O ventrículo esquerdo é anterior à
oxigénio para os tecidos periféricos – troca de coluna dorsal. O coração encontra-se protegido pelo
dióxido de carbono a nível celular e devolução do pericárdio (saco pericárdico). O pericárdio é uma
dióxido de carbono aos pulmões; e regulação da estrutura de camada dupla, em que a camada
ventilação. externa é dura e fibrosa e a segunda camada,
A anatomia do sistema respiratório é dividida pelas designada por epicárdio, é mais fina e serosa. Entre
estruturas consideradas as vias respiratórias as duas camadas circulam cerca de 30ml a 50ml de
superiores, tais como o nariz, a orofaringe, a laringe fluido lubrificante que permite que os movimentos
e a traqueia. Estas estruturas filtram, aquecem e causados pela sístole e a diástole ocorram sem
humedecem o ar inalado. Os brônquios e os fricção.
bronquíolos são considerados as vias respiratórias A função e o output cardíacos são afectados por:
inferiores e levam o ar atmosférico aos alvéolos, • pré-load, que se refere ao volume nos ventrículos
onde a troca de gases ocorre. Os alvéolos e os esquerdo e direito no fim da diástole
capilares pulmonares são responsáveis pela troca
• after-load, que se refere à pressão ou à resistência
de gases.
das artérias contra as quais os ventrículos têm de
A cavidade torácica estende-se do topo do esterno
ser contraídos
ao diafragma. As estruturas chave no interior da
cavidade torácica incluem os pulmões e o espaço • contractilidade do miocárdio
entre estes, o qual é denominado mediastino. O
• frequência cardíaca
mediastino tem como limite anterior o esterno, como
limite posterior as 12 vértebras dorsais e como limite Os factores que afectam a pré-carga são o volume
inferior o diafragma. No interior do mediastino sanguíneo, a pressão auricular direita e a pressão
encontram-se o coração e o pericárdio, a aorta intratorácica. A pós-carga é afectada pela pressão
torácica, o esófago, a traqueia, a veia cava inferior e arterial na aorta e nas artérias pulmonares. A
superior, o nervo vago, o nervo frénico e outras contractilidade cardíaca pode ser afectada por
estruturas vasculares. A correlação entre as hipoxémia, volume diastólico ventricular,
estruturas anatómicas e os pontos de referência à estimulação do sistema nervoso simpático, lesão

Figura 8.1: Tórax e Marcos Anatómicos

119
cardíaca fechada e enfarte do miocárdio. provoquem lesões cardíacas penetrantes ocorrem
A aorta torácica, o vaso principal no transporte de normalmente no ventrículo direito.
sangue oxigenado a partir do ventrículo esquerdo, Os acidentes com veículos motorizados dão origem
situa-se no mediastino. Divide-se em três partes: a a cerca de dois terços de todas as mortes
aorta ascendente, o arco da aorta e a aorta torácica relacionadas com trauma no tórax. Outros
descendente. A porção da aorta imediatamente mecanismos associados às lesões torácicas são
próxima do coração designa-se por aorta quedas, esmagamentos, assaltos, uso de armas de
ascendente. O arco da aorta está ligado à artéria fogo, esfaqueamentos e acidentes que envolvem
pulmonar por um remanescente fetal do ducto veículos motorizados e peões.
arterioso, denominado ligamento arterioso. O istmo
aórtico é a porção de aorta perto do ligamento onde Tipos de Lesões
tem origem a artéria subclávia esquerda. Esta
secção da aorta é a que tem menos capacidade
O tipo de lesão mais comum associado ao
para tolerar forças de aceleração ou desaceleração.
traumatismo torácico é a lesão fechada; sendo a
A aorta descendente é o ponto de partida de
causa mais comum de trauma torácico fechado os
artérias segmentares. Estas subdividem-se em
acidentes de veículo motorizado, que representam
artérias intercostais e radiculares. As artérias
cerca de 70%. Lesões penetrantes torácicas
radiculares, que abastecem as artérias vertebrais
resultam normalmente do uso de armas de fogo ou
anteriores e posteriores, são o principal fornecedor
por armas brancas.
vascular da espinal-medula.

Lesões Associadas Frequentes


INTRODUÇÃO
As lesões no tórax estão frequentemente
Epidemiologia
associadas a condições com risco de vida imediato.
O traumatismo torácico pode comprometer as vias
Nos doentes com trauma torácico encontram-se respiratórias, impossibilitar a respiração ou causar
algumas das situações com maior risco de vida em graves alterações à circulação.
cuidados de emergência. As lesões torácicas são As lesões torácicas fechadas isoladas são
superadas apenas pelas lesões cerebrais e da pouco comuns. Frequentemente, ocorrem
espinal-medula, no que diz respeito às mais concomitantemente lesões na cabeça,
importantes causas de morte traumática. O aumento nas extremidades ou no abdómen. Traumas
da violência interpessoal teve impacto no padrão de penetrantes no tórax, particularmente ferimentos
lesões do tórax. com armas de fogo, têm normalmente associados
traumas abdominais, dada a proximidade anatómica
Mecanismos da Lesão entre tórax e abdómen. Deve assumir-se
que os doentes que têm lesões penetrantes
A energia mecânica é a fonte de energia comum na região torácica inferior terão também
mais associada às lesões do tórax. As forças de lesões abdominais e torácicas, até se provar o
aceleração e desaceleração podem ser inverso.
responsáveis por lesões das estruturas A tabela 8.1 enumera os órgãos que podem ser
intratorácicas. A primeira e segunda costelas e o lesados quando há fractura do esterno ou das
esterno tendem a resistir melhor às pressões costelas.
energéticas, do que outros ossos do corpo; por
conseguinte, se estes ossos são fracturados deve Tabela 8.1: Fracturas Torácicas
suspeitar-se da existência de lesões significativas Lesão Lesão Associada
das estruturas neles contidas. Energia mecânica Fracturas do Esterno Lesão cardíaca fechada
aplicada ao tórax pode levar a fracturas, lesões Fracturas da 1ª e 2ª Lesões dos grandes vasos
cardíacas fechadas e contusões pulmonares. Dada Costelas Lesões do plexo braquial
Lesões cranianas e da
a relativa fixação da aorta descendente distal ao
espinal-medula
ligamento arteriosum, esta estrutura é mais
Fracturas de Costelas Contusões pulmonares
susceptível a uma lesão causada por forças de
e Volet torácico Pneumotórax Hemotórax
desaceleração. Lesões cardíacas estruturais, como
Fracturas de Costelas Lesões do Fígado e do Baço
a ruptura ou perfuração das cavidades, acarretam Inferiores (7ª a 12ª)
uma elevada taxa de mortalidade. Forças que

120
FISIOPATOLOGIA COMO BASE primários que o doente apresentará serão stress
respiratório, taquicardia, hipotensão e ausência
DOS SINAIS E SINTOMAS
unilateral de sons respiratórios. A distensão das
veias do pescoço devido à pressão intratorácica
Ventilação Ineficaz
crescente e desvio traqueal são sinais tardios que
poderão não chegar a ser clinicamente observáveis.
A ventilação ineficaz pode resultar de trauma A acumulação rápida de quantidades – mesmo que
torácico. A fisiopatologia está relacionada com a diminutas – de sangue no saco pericárdico
perda de integridade das estruturas anatómicas, (tamponamento pericárdico) pode resultar em
assim como com incidentes no processo fisiológico compressão do coração e na incapacidade do
regular da respiração. Rasgões ou lacerações na coração encher durante a diástole. Esta lesão dá
árvore traqueobrônquica interferem com a origem a um output cardíaco reduzido. O doente
integridade das vias respiratórias inferiores. Os pode apresentar hipotensão, taquicardia, sons
doentes com estas lesões apresentam sintomas cardíacos abafados e distensão da veia do pescoço.
dramáticos muito cedo na ressuscitação, com fugas
de ar massivas para o tecido subcutâneo do tórax,
Défices Neurológicos
pescoço e face. A ventilação ineficaz pode também
ser resultado de fracturas no esterno ou das
costelas. A dor resultante destas fracturas pode A paraplegia associada às lesões aórticas está
incapacitar o doente de ventilar apropriadamente. relacionada com isquemia ou enfarte da espinal-
Quando as costelas ou o esterno sofrem uma medula, decorrente da formação de hematoma ou
fractura, ocorrem frequentemente lesões nos órgãos da oclusão do fluxo sanguíneo da aorta para as
que estes protegem. Pode ocorrer edema intersticial artérias vertebrais.
e alveolar, além de hemorragia e lacerações,
quando o pulmão sofre uma contusão ou é LESÕES TORÁCICAS SELECCIONADAS
perfurado. Os edemas intersticiais e alveolares
resultam em difusão disfuncional de gases através Fracturas do Esterno e de Costelas
da membrana alveolar. Alvéolos danificados e
lesões capilares produzem anomalias no rácio As fracturas das costelas são o tipo mais comum de
ventilação/perfusão. lesão torácica fechada. A área do pulmão lesada
As lesões penetrantes da parede torácica e as que se encontra por baixo da fractura tem
lacerações do tecido pulmonar afectam a normalmente mais significado clínico que a própria
capacidade do doente manter a pressão intrapleural fractura. As fracturas do esterno e da primeira ou
negativa. Fugas de ar ou de sangue para o espaço segunda costelas derivam de um impacto muito
intrapleural dão origem a colapso do pulmão. O grau forte e podem, por conseguinte, estar associadas a
de colapso do pulmão depende da gravidade da lesões graves das estruturas subjacentes.
lesão pulmonar subjacente. As fracturas das costelas inferiores esquerdas
podem estar associadas a lesões do baço, as das
Circulação Ineficaz costelas inferiores direitas com lesões hepáticas e
as do esterno com lesões cardíacas ou dos grandes
As lesões do coração e dos grandes vasos torácicos vasos. As fracturas do esterno são associadas a
dão origem a hemorragias internas e externas, que lesões de impacto (por exemplo, o toráx embate no
levam a hipovolémia e choque. Um trauma directo volante). A localização mais comum de uma fractura
do coração pode levar a uma redução do output de esterno é a junção do manubrio e do corpo do
cardíaco devido à contractilidade miocárdica esterno (ângulo de Louis), que é adjacente ao
reduzida. segundo espaço intercostal.
O acumular contínuo de ar e sangue na cavidade
torácica condiciona o aumento da pressão Sinais e Sintomas
intrapleural. Se a pressão aumenta para um nível • Dispneia
anormalmente elevado, o coração e os grandes
• Dor localizada quando há movimento, quando é
vasos podem deslocar-se, originando compressão
realizada a palpação e quando se inspira
da veia cava, obstrução do retorno venoso e
colapso do pulmão. A compressão da veia cava • O doente assume uma posição que lhe permite
com obstrução do retorno venoso resulta na imobilizar a parede torácica para reduzir a sua dor
diminuição do output cardíaco. Os sintomas

121
• Equimose da parede torácica ou contusão do pleural, com subsequente perda da pressão
esterno intrapleural negativa. Pode daqui decorrer colapso
parcial ou total do pulmão.
• Crepitação ou deformidade óssea
Um pneumotórax aberto resulta de uma ferida
através da parede do tórax. O ar entra no espaço
Volet Torácico pleural através da ferida e também da traqueia.

O volet torácico é uma fractura em dois ou mais Sinais e Sintomas


pontos em duas ou mais costelas adjacentes ou • Dispneia, taquipneia
quando, devido a fractura das costelas, se forma um • Taquicardia
retalho livre flutuante (figura 8.2). Este retalho ou
porção livre da parede move-se paradoxalmente, ou • Hiper-ressonância no lado lesado
em sentido oposto ao resto da parede torácica, • Sons respiratórios diminuídos ou ausentes,
durante a inspiração e a expiração. Os retalhos no lado lesado
podem não ser evidentes, do ponto de vista clínico,
nas primeiras horas após a lesão devido aos • Dor torácica
espasmos musculares que causam a fixação dessa • Ferida aberta, aspirativa na inspiração
porção. Depois de se iniciar uma pressão positiva, (pneumotórax aberto)
os movimentos paradoxais cessam. Um volet
torácico pode estar associado ao seguinte: Um pneumotórax hipertensivo é uma lesão crítica,
• Ventilação ineficaz com risco de vida. Durante a inspiração, o ar entra
no espaço pleural, mas não pode sair durante a
• Contusão pulmonar expiração. A pressão intratorácica crescente faz
• Laceração de parênquima pulmonar com que ocorra o colapso do pulmão no lado da
lesão, provocando um desvio do mediastino que
Sinais e sintomas comprime o coração, os grandes vasos, a traqueia e
• Dispneia por último, o pulmão não lesado. Há um
impedimento para que ocorra o fluxo de retorno
• Dor na parede torácica
venoso, o output cardíaco diminui e acaba por
• Movimento paradoxal da parede torácica – o acontecer uma situação de hipotensão.
retalho costal move-se para dentro durante a Um pneumotórax hipertensivo é um diagnóstico
inspiração e para fora durante a expiração clínico e deve dar lugar a uma descompressão
imediata. Quando se suspeita de um pneumotórax
Figura 8.2: Volet Torácico
hipertensivo, o tratamento não deve ser adiado para
obtenção de resultados de exames complementares
de diagnóstico.

Sinais e sintomas
• Dificuldade respiratória severa
• Sons respiratórios marcadamente diminuídos ou
inexistentes no lado afectado
• Hipotensão
• Veias dilatadas no pescoço, cabeça e
extremidades superiores – o que pode não ser
observado clinicamente se ocorreram grandes
perdas de sangue
• Desvio da traqueia – desvio para o lado não
lesado (é um sinal tardio; pode não ser
Pneumotórax clinicamente considerado)
• Cianose (sinal tardio)
Um pneumotórax simples deriva de uma lesão do
pulmão, que resulta na acumulação de ar no espaço

122
Hemotórax do diafragma, dado que o ramo direito tem alguma
protecção do fígado. A ruptura ou laceração do
diafragma pode potenciar a hernização do conteúdo
Um hemotórax é a acumulação de sangue no
abdominal, nomeadamente do estômago, intestino
espaço pleural. Um hemotórax massivo é a rápida
delgado ou baço para dentro do tórax. A herniação
acumulação de 1.500 ml ou mais no espaço
pode resultar em compromisso respiratório, dada a
intrapleural. Uma hemorragia intrapleural massiva
alteração da capacidade pulmonar e o
pode dar origem a um desvio do mediastino,
deslocamento do tecido pulmonar normal. As
diminuição do fluxo de retorno venoso e hipotensão.
estruturas do mediastino podem deslocar-se para o
lado oposto ao da lesão.
Sinais e Sintomas As lesões penetrantes abaixo da linha mamilar
• Dispneia, taquipneia devem ser avaliadas, pelo risco potencial de lesões
• Dor torácica diafragmáticas e lesões abdominais concomitantes.
Lesões por esfaqueamento ao nível das paredes
• Sinais de choque laterais do tórax e dos flancos podem estar
• Sons respiratórios diminuídos no lado lesado associadas a lacerações do diafragma devido à
proximidade, ângulo da facada e grande área de
• Sons maciços ao percutir o lado lesado superfície do diafragma.
Contusão Pulmonar
Sinais e Sintomas
As contusões pulmonares podem ocorrer como • Dispneia ou ortopneia
resultado de um impacto directo, de forças de • Disfagia (dificuldade ao engolir)
desaceleração ou de ferimentos de balas de
elevada velocidade. Uma contusão desenvolve-se • Dor abdominal
quando o sangue se infiltra a nível do parênquima • Dor aguda epigástrica ou do tórax com irradiação
pulmonar, causando edema e hemorragia. Uma para o ombro esquerdo (sinal de Kehr)
contusão pode ser localizada ou difusa. O grau de
insuficiência respiratória está relacionado com o • Auscultação de sons intestinais a nível médio e
tamanho da contusão, gravidade da lesão da inferior do tórax
membrana alvéolo-capilar e com o desenvolvimento • Sons respiratórios diminuídos no lado lesado
de atelectasias. Os sinais e sintomas subtis de
insuficiência respiratória, associada a contusão
pulmonar, desenvolvem-se normalmente ao longo Lesão Traqueobrônquica
do tempo, não se manifestando imediatamente.
Uma lesão traqueobrônquica pode resultar de um
Sinais e Sintomas trauma fechado, contudo normalmente resultará de
• Dispneia mecanismos penetrantes. Rupturas fechadas da
traqueia inferior ou dos brônquios, podem ser
• Tosse ineficaz causadas por golpes de karaté ou quando o
• Hemoptises pescoço embate no volante. Há estudos que
apontam que a maioria das rupturas traqueo-
• Hipoxia brônquicas (>80%) têm lugar a menos de 2,5 cm da
• Dor torácica carina. A maioria das lesões penetrantes da
traqueia e dos brônquios (75%) têm lugar na
• Contusão ou abrasões na parede torácica traqueia proximal. Os doentes com suspeita de
lesão da árvore brônquica, devem ser sujeitos a
Ruptura Diafragmática broncoscopia na avaliação de diagnóstico. Os
doentes com lesões que causem graves alterações
da traqueia ou da árvore brônquica necessitarão de
A ruptura do diafragma é uma lesão potencialmente
intervenção cirúrgica urgente.
crítica para a vida, que pode derivar de forças que
penetram no corpo, tais como ferimentos de bala,
ou de forças de aceleração ou desaceleração, como Sinais e sintomas
a colisão de veículos motorizados. As lesões • Dispneia, taquipneia
fechadas tendem a afectar mais o ramo esquerdo

123
• Rouquidão • Dispneia
• Hemoptises • Cianose
• Enfisema subcutâneo no pescoço, face ou área • Tríade de Beck
supraesternal A conjunção típica de hipotensão, veias do
pescoço distendidas e sons cardíacos abafados é
• Sons respiratórios diminutos ou ausentes
definida como a Tríade de Beck. Contudo, estes
• Sinais e sintomas de obstrução das via aérea sintomas só ocorrem em cerca de 10% a 40% dos
doentes. Se existirem outras fontes de perda de
sangue, a pressão venosa central será baixa e
Lesão Cardíaca Fechada não ocorrerá distensão das veias do pescoço.
Contudo, num contexto de ressuscitação, é difícil
Anteriormente conhecida como contusão ou avaliar quão abafados são os sons cardíacos.
concussão cardíaca, a denominação lesão cardíaca
• Diminuição progressiva da voltagem dos
fechada tem vindo a ser preferida para descrever o
espectro de potenciais lesões cardíacas fechadas, complexos no electrocardiograma
incluindo descrições mais específicas de estruturas
associadas e de lesões cardíacas envolvidas (ex: Lesões da Aorta
lesão cardíaca fechada com ruptura do septo).
Deve-se suspeitar de lesões cardíacas fechadas
As lesões da aorta torácica podem ser o resultado
quando se seguem a um mecanismo de lesão
de trauma penetrante, mas são mais frequentes as
associado ou em doentes que demonstram uma
que resultam de trauma fechado. A aorta torácica
anormal fraca resposta cardiovascular às suas
descendente é susceptível de ruptura devido a
lesões. Ocorrem mais frequentemente associadas a
forças de desaceleração rápidas. O mecanismo da
colisões de veículos motorizados – especialmente
lesão está associado a uma combinação de forças
com impacto directo do volante no tórax – ou
de tracção, compressão da aorta na coluna
quedas em altura.
vertebral e a um aumento da pressão dentro do
vaso durante o episódio de trauma. O local de lesão
Sinais e Sintomas da aorta descendente é usualmente no segmento
• Anormalidades no ECG, nomeadamente do istmo aórtico distal ao ligamento arterioso e no
taquicardia sinusal, contracções ventriculares ponto de partida da artéria subclávia esquerda,
prematuras e bloqueios aurículo-ventriculares onde a aorta se encontra relativamente fixa. As
• Dor torácica lesões aórticas ascendentes são, na maioria dos
casos, imediatamente fatais. Os doentes com
• Equimose da parede torácica lesões aórticas descendentes apresentam uma taxa
de mortalidade de 85% antes da admissão no
Tamponamento Pericardico
hospital. Os doentes que são internados e sujeitos a
intervenção cirúrgica apresentam uma taxa de
O tamponamento pericárdico é a acumulação de
mortalidade entre 10% e 30%.
sangue no saco pericárdico. Esta lesão cardíaca
acarreta risco de vida e ocorre mais frequentemente
em lesões penetrantes, ainda que também possa
Sinais e sintomas
• Hipotensão
resultar de traumatismos fechados. À medida que o
sangue se acumula no saco pericárdico, vai • Nível de consciência diminuído
exercendo pressão no coração, inibindo ou
comprometendo o preenchimento ventricular. Uma • Hipertensão nas extremidades superiores
subsequente diminuição no volume cardíaco leva a • Qualidade (amplitude) diminuída dos pulsos
uma diminuição do débito cardíaco. A alteração da femurais em comparação com os pulsos das
função cardíaca está relacionada com a frequência extremidades superiores
e a quantidade de líquido acumulado.
• Murmúrio sistólico alto na região paraescapular

Sinais e Sintomas • Dor torácica


• Hipotensão
• Equimose da parede torácica
• Taquicardia ou actividade eléctrica sem pulso
• Mediastino alargado no Rx do tórax

124
• Paraplegia Tabela 8.2: Tipo de Impacto e
Lesões Torácicas Associadas
CUIDADOS DE ENFERMAGEM Mecanismo da lesão Lesões torácicas
À VÍTIMA DE TRAUMA TORÁCICO Impacto frontal Volet torácico anterior Lesão
cardíaca fechada
Avaliação Pneumotórax
Transecção aórtica
(lesão de desaceleração)
História Impacto lateral Volet torácico lateral
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma Pneumotórax
descrição de toda a informação que deve ser Ruptura traumática
colhida a todas as vítimas de trauma. da aorta
Apenas as pertinentes as vítimas com lesões Ruptura diafragmática
torácicas serão descritas a seguir. Peão atropelado Transecção aórtica
Lesões de vísceras
abdominais
• Qual foi o mecanismo da lesão?
ƒ Qual foi o tipo de acidente com veículo Avaliação física
motorizado? Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
ƒ Uma colisão frontal ou um impacto contra descrição da avaliação da via aérea, respiração,
um objecto parado, como uma árvore ou um circulação e disfunção neurológica.
muro de cimento, representam uma força de
desaceleração que pode estar associada a Inspecção
lesões torácicas, tais como rupturas Observar a parede torácica para detecção de lesões
traumáticas da aorta (tabela 8.2) que prejudiquem severamente a capacidade
respiratória, tais como feridas abertas ou retalhos
ƒ Quais os estragos no interior e no exterior do
costais. Tal poderá implicar a remoção de detritos e
veículo?
a limpeza de sangue para não ignorar qualquer
ƒ Um volante partido ou as marcas do volante ferimento.
no peito do doente podem estar associados • Avaliar a eficácia e a frequência respiratória
a fracturas do esterno, lesões cardíacas
• Observar o tórax em termos de simetria de
fechadas ou a uma transecção aórtica. O
movimentos. Quando existe um retalho livre
tipo de estruturas do veículo que invadem o
podem existir movimentos paradoxais
compartimento dos passageiros pode ser
útil para identificar o padrão de lesões, • Observar as veias jugulares. As veias do pescoço
como fracturas laterais das costelas distendidas podem indicar uma crescente pressão
intratorácica, em resultado de um pneumotórax
• Quais as queixas do doente?
hipertensivo ou de um tamponamento pericárdico.
ƒ Dispneia As veias jugulares externas sem estarem
ƒ Disfagia normalmente preenchidas (deprimidas) podem
reflectir hipovolemia
ƒ Disfonia
• Observar a região abdominal superior para
ƒ Dor detecção de lesões penetrantes ou fechadas
• Quais os sinais vitais do doente antes de entrar na
Urgência? Percussão
ƒ Os profissionais da assistência pré-hospitalar, • Percutir o tórax
ou outra fonte fidedigna, avaliaram sinais A presença de macissez está associada a um
vitais? Quando foi iniciada a ressuscitação hemotórax e a hiper-ressonância a um
cardio-respiratória, se estiver de facto a pneumotórax
decorrer? Quando deixou o doente de ter
sinais de vida? Estas informações são Palpação
importantes para determinar os indicadores • Palpar a parede torácica, as clavículas e o
para executar uma toracotomia no serviço de pescoço para detecção de:
urgência ƒ Deformidades, abaulamentos, ou contracturas

125
ƒ Edema ou hematoma fazer uma radiografia de tórax em pé, para avaliar
um possível hemotórax, especialmente se
ƒ Enfisema subcutâneo
acumulação de sangue for inferior a 300 ml. A
• Detectar a presença de crepitações ósseas radiografia torácica é o meio complementar de
(possíveis fracturas de costelas ou do esterno) diagnóstico primário para as lesões aórticas
fechadas, sendo que a perda do contorno do arco
• Palpar os pulsos centrais e periféricos
aórtico é o marcador mais fiável
e comparar:
• Arteriografia
ƒ Extremidades esquerdas e direitas
Pode ser utilizada para avaliar lesões vasculares
ƒ Membros superiores e inferiores torácicas. Pode realizar-se uma aortografia se o
• Palpar a traqueia. Palpa-se acima do sulco mecanismo de lesão, os sinais radiológicos ou
supraesternal. Uma alteração pode indicar um físicos derem lugar a um elevado índice de
pneumotórax hipertensivo ou um hemotórax suspeita de lesões aórticas
maciço (este é um sinal tardio e pode não ser • Broncoscopia e laringoscopia
clinicamente considerado)
• TAC
• Palpar as extremidades para a função motora e Uma TAC torácica avalia lesões parenquimatosas
sensitiva. A paralisia ou parésia dos membros pulmonares, contusões pulmonares e
inferiores pode indicar lesões aórticas lesões da aorta. O ecocardiograma
transesofágico e as TAC helicoidais são usados
Auscultação
como meios de diagnóstico nos doentes, cuja
• Auscultar e comparar a pressão sanguínea em
radiografia do tórax, esteja normal e que
ambas as extremidades superiores e inferiores.
apresentem uma história de lesão de
• Auscultar os sons respiratórios. Sons respiratórios desaceleração significativa.
diminuídos ou ausentes podem indicar um Ainda que a TAC torácica não substitua uma
pneumotórax ou um hemotórax. Os sons aortografia para avaliação definitiva de lesão
diminuídos podem resultar da aórtica, os doentes que tenham de ser sujeitos a
imobilização/contracturas. Uma respiração uma TAC devido a outras razões (como trauma
superficial pode resultar da dor. abdominal ou crânio-encefálico), podem fazer
desta TAC um exame prévio antes de sofrerem
• Auscultar o tórax para detecção de sons
outros exames mais invasivos
intestinais. Quando se ouvem sons intestinais na
(ex: uma aorteriografia).
auscultação das secções média e inferior dos
pulmões, pode ter ocorrido uma ruptura do • Focused Assessment Sonography for Trauma
diafragma. (FAST): um exame FAST pode ser necessário
para detectar sangue no saco pericárdico.
• Auscultar os sons cardíacos. Os sons abafados
O exame FAST é um estudo de avaliação por
podem estar associados a um tamponamento
ultra-sons que é não invasivo, é rápido,
pericárdico.
portátil, barato e pode ser repetido. Muitos
• Auscultar os vasos do pescoço para detectar centros de trauma regionais utilizam o FAST
sopros, que podem indicar lesão vascular. tendo em conta que tem uma compreensão
limitada e que os resultados dependem
do examinador. Para mais informação
Procedimentos Diagnósticos sobre o FAST Ver Capítulo 9 – Trauma Abdominal
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
descrição dos exames complementares de
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais Estudos Laboratoriais
específicos para à vítima com lesão torácica são os • Enzimas cardíacas
seguintes. podem ser úteis no diagnóstico do enfarte do
miocárdio. A sua utilidade no diagnóstico de
Estudos radiológicos lesões cardíacas fechadas é contudo inconclusiva.
Por conseguinte, não devem ser utilizadas na
• Rx tórax
avaliação e tratamento de doentes com lesão
Depois de se eliminar a hipótese de ocorrência de
cardíaca fechada.
uma lesão da espinal-medula, pode ser necessário

126
Outros estudos de diagnósticos trocas de gases e não assegurar a
• Electrocardiograma estabilidade da parede torácica
Taquicardia sinusal, contracções ventriculares • Tapar feridas abertas com penso esterilizado e
prematuras e bloqueios aurículo-ventriculares são não-poroso (por exemplo, impregnadas de
frequentemente observados no caso de lesões petróleo) e utilize adesivo fixo em três sítios para o
torácicas fechadas manter seguro
• Pressão Venosa Central ƒ Se após a aplicação do penso se observarem
Os doentes com tamponamento cardíaco ou sinais ou sintomas de um pneumotórax
pneumotórax hipertensivo podem apresentar uma hipertensivo, deve remover-se o penso e
elevada pressão venosa central. Os doentes com reavaliar o doente
hipovolemia podem apresentar uma pressão
venosa central diminuída. A pressão venosa • Se há indícios de um pneumotórax hipertensivo,
central normal situa-se entre 5 e 10 cm de H2O deve preparar-se imediatamente uma
(2 e 5 mm Hg) toracocentese. Inserir um catéter 14G no segundo
espaço intercostal da linha médio-clavicular do
• Ecocardiograma lado afectado.
Preparar a inserção de dreno torácico (Figura 8.3).
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO • Preparar a inserção de dreno torácico
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
ƒ A inserção de um de dreno torácico serve
descrição das intervenções específicas às vítimas
para descomprimir um pneumotórax ou um
com compromisso da via aérea, respiração,
hemotórax. Os drenos torácicos podem ser
circulação e disfunção neurológica.
introduzidos como profilaxia nos doentes com
trauma torácio penetrante ou fechado e que
• Assegurar a desobstrução da via aérea
necessitam de ventilação por pressão
ƒ Faça a aspiração da via áerea à medida que positiva. Se estivermos em presença de um
for necessário para assegurar a sua pneumotórax pequeno, o médico pode decidir
permeabilidade adiar a colocação de um dreno torácico
ƒ Prepare a entubação endotraqueal ou via ƒ Contra-indicações: a única contra-indicação
aérea cirúrgica com estabilização da coluna absoluta é a necessidade de uma toracotomia
cervical se o doente tem trauma grave aberta imediata
torácico. Considere a hipótese de entubação
ƒ Sistemas de drenagem torácicos: se ocorre
sequencial rápida
acumulação de ar ou sangue na cavidade
ƒ A entubação de um doente com lesão pleural, a pressão negativa perde-se e o
traqueobrônquica no serviço de urgência é pulmão colapsa. O objectivo terapêutico dos
controversa. As tentativas de entubação dispositivos de drenagem é a recuperação da
podem causar ainda mais danos. A utilização pressão negativa
de um broncoscópio flexível pode ser útil
Figura 8.2: Locais para toracocentese
para conduzir o tubo endotraqueal
e tubo torácico
sem aumentar a lesão
• Administrar oxigénio através de uma máscara de
alta concentração a um débito suficiente para
manter o saco reservatório expandido
(12 a 15 litros/minuto)
• Preparar suporte ventilatório, se necessário.
Administre 100% oxigénio utilizando insuflador
manual com saco concentrador de oxigénio ou
utilizando um ventilador mecânico.
ƒ Sacos de areia, cordéis ou cintas de costelas
não são utilizados nos doentes com fracturas
das costelas ou com volet torácico, já que a
terapia pretende corrigir as deficiências nas

127
ƒ Colocação de dreno torácico: o local de • Prepare suporte ventilatório agressivo se ocorrer
inserção é o 4º ou 5º espaço intercostal, na uma grave fuga de ar brônquica após a inserção
linha axilar anterior ou media axilar (Figura 8.3). do tubo
Após inserção do dreno, este é conectado à
ƒ Uma laceração traqueobrônquica pode dar
tubuladura de um sistema de drenagem
origem a um borbulhar constante na unidade
torácico e o tubo da câmara de sucção é
de drenagem e à impossibilidade de re-
conectado a uma fonte de aspiração/vácuo.
expansão do pulmão apesar da sucção.
• Tratamento e gestão de um doente com sistema Prepare intervenção cirúrgica se há suspeita
de drenagem torácica de lesão traqueobrônquica
ƒ Para segurança do doente, todas as • Prepare auto-transfusão, como indicado
conexões e tubagens entre o doente e o selo
ƒ Considerar a hipótese de auto-transfusão
submerso devem ser ligadas ou coladas com
caso se antecipe uma grande perda de
adesivos para evitar que se soltem
sangue ou em caso de recolha maior que 500
inadvertidamente/acidentalmente. O local de
ml de sangue.
inserção do dreno torácico deve ser protegido
com compressas e o tubo deve ser fixo à ƒ Indicações para proceder a uma transfusão
parede torácica com adesivo forte. Devem ao doente com o seu próprio sangue. No
seguir-se os protocolos institucionais relativos serviço de urgência, a auto-transfusão é
a pensos específicos. Será necessária uma normalmente limitada ao sangue drenado de
radiografia torácica para documentar o um hemotórax. Quando ocorre um
correcto posicionamento do dreno traumatismo de tórax severo, a auto-
transfusão deve ser antecipada e o aparelho
ƒ A unidade de drenagem torácica deve ser
de recolha preparado antes de se proceder à
mantida abaixo do nível torácico para facilitar
inserção do dreno, se e quando for possível.
o fluxo da drenagem e para evitar o refluxo
para dentro da cavidade pleural. ƒ Precauções/ contra-indicações
Relativamente às unidades de drenagem Sangue contaminado com conteúdo
torácica com selo de água, deve manter-se a intestinal ou sinais de infecção no local de
unidade verticalizada para prevenir a perda recolha do sangue. O sangue recuperado
do selo de água de uma cavidade contaminada com
bactérias é somente utilizado em situações
ƒ A tubagem deve ser desenrolada e arqueada
de absoluta emergência ou quando não
de forma a não apresentar dobras ou ângulos
existe mais nenhuma fonte de sangue
ƒ Avaliar a flutuação na câmara de selo de alternativa
água, output (quantidade drenada), cor da
ƒ Sangue potencialmente contaminado com
drenagem, fuga de ar (FOCA)
células malignas
ƒ A resolução de problemas com drenos
ƒ Lesões com mais de seis horas
torácicos deve seguir os seguintes conceitos:
deslocação, obstrução, pneumotórax, ƒ Auto-transfusão maior do que 50% da perda
equipamento (DOPE) de sangue estimada daquele doente
ƒ O médico tem de ser alertado se a drenagem ƒ Deve ser cuidadosamente ponderada a
inicial é superior a 1000 ml ou se há perda de auto-transfusão em doentes com disfunção
sangue superior a 200ml/hora durante 3 ou 4 hepática ou renal
horas. Prepare-se então o transporte para o
• Estabilize os objectos empalados
bloco operatório para uma toracotomia de
emergência se alguma destas duas situações • Puncione duas veias com catéteres intravenosos
acontecer de grande calibre e inicie perfusões de solução
isotónica cristalóide
ƒ Durante o transporte do doente NÃO é
necessário fazer clampagens do dreno, aliás • Prepare para transfusão maciça de sangue e de
é mesmo contra-indicado fazê-lo. Clampar produtos sanguíneos, como indicado
drenos antes de o pulmão ser completamente
• Se há suspeita de contusão pulmonar e não há
re-expandido pode levar ao desenvolvimento
sinais de choque hipovolémico, restrinja a
de um pneumotórax hipertensivo

128
administração de fluídos para prevenir REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
complicações pulmonares Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma
• Prepare para pericardiocentese, como indicado. descrição da reavaliação contínua da via aérea,
A pericardiocentese é um procedimento de respiração, circulação e disfunção neurológica.
emergência realizado por um médico para aliviar Avaliação adicional inclui o seguinte:
um tamponamento cardíaco. O doente é
posicionado com a cabeça e o tronco elevados • Monitorizar a permeabilidade das vias aéreas, o
num ângulo de 45º. Um cateter G16 ou G18 com esforço respiratório e os gases sanguíneos
15 cm ou mais é acopulado numa seringa de 60 arteriais
ml. A agulha é inserida num ângulo de 45º, • Monitorizar o esforço respiratório após fazer o
lateralmente ao lado esquerdo do xifóide, 1 a 2 cm penso numa ferida, pois tal pode conduzir ao
abaixo da junção xifocondrial. O sangue é desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo
aspirado durante a inserção da agulha até que se
retire a máxima quantidade de sangue do saco • Monitorizar os sinais vitais
pericárdico. O sangue retirado do saco pericárdico • Monitorizar o sistema de drenagem torácico para
não costuma coagular (dado que o sangue é determinar a quantidade e a mudança de
desfribinado pela agitação durante a sístole) e o características do líquido drenado
hematócrito será inferior ao do sangue venoso.
Coágulos sanguíneos poderão ser encontrados no
saco pericárdico e estes necessitarão de uma SUMÁRIO
remoção cirúrgica
Um trauma no tórax pode dar origem a lesões com
• Assista a uma toracotomia de emergência. perigo de vida iminente devido às dificuldades a
As indicações para este procedimento foram nível respiratório e circulatório. Os fundamentos do
objecto de controvérsia e de grande discussão. A processo de enfermagem em trauma, no doente
toracotomia no serviço de urgência em doentes com lesão torácica, são o conhecimento da
sem presença documentável de sinais vitais anatomia, do mecanismo de lesão, padrão de lesão
básicos ou mesmo sem presença de sinais de vida e das consequências fisiológicas provocadas nos
(por exemplo, reflexos pupilares, movimentos sistemas pulmonar e cardiovascular.
espontâneos, actividade electrocardiográfica Para se identificar todas as lesões de forma
organizada…) e/ou com lesões fechadas, tem imediata, deve existir uma abordagem colaborante
vindo a ser demonstrado que apresenta benefícios da equipa, de forma a conduzir todas as
duvidosos/questionáveis. Os melhores resultados necessárias intervenções de diagnóstico e
têm sido obtidos em doentes com lesão terapêutica. A determinação da necessidade do
penetrante única, na área torácica precordial ou doente ser sujeito a intervenção cirúrgica e/ou
anterior, e em doentes que sofreram uma paragem transferência para um centro de trauma, é uma
cardíaca presenciada no serviço de urgência. importantíssima decisão dos membros da equipa
Nestes doentes, especialmente naqueles com
ferimentos de esfaqueamento, uma toracotomia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
oportuna pode levar a uma recuperação total. Este
procedimento é recomendado apenas em
Ver páginas 144 e 145 do livro:
situações em que o médico tem experiência
TNCC – Trauma Nursing Core Course,
técnica e os recursos cirúrgicos estão disponíveis
Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
para o tratamento cirúrgico subsequente
• Monitorize e trate disfunções e disritmias
cardíacas se há suspeitas de lesão cardíaca
fechada de relevo
• Administre medicação analgésica, de acordo com
a prescrição. O controlo da dor ajuda a prevenir a
hipoventilação. Prepare para assistir na colocação
de catéter epidural se indicado

129
Anexo 8.A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima com lesão torácica. Após
a abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de risco potencial. Um
diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um diagnóstico de risco
potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da vítima e nos problemas
de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Estabilização cervical A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: • Posicionamento da vítima patente, evidenciado por:
• Coadjuvantes de via aérea • Abrir e desobstruir a via aérea • Reflexo do vómito e
• Edema da via aérea, • Inserir via aérea orofaríngea ou da tosse eficazes
cordas vocais, epiglote ou nasofaríngea • Ausência de sinais e sintomas de
fossas nasais • Colaborar na entubação obstrução da via aérea:
• Trauma directo da via endotraqueal ou abordagem estridor, dispneia, rouquidão
aérea cirúrgica • Expectoração de características
• Irritação do tracto e quantidade normal sem cor ou
respiratório odor anormais
• Nível de consciência • Ausência de sinais e sintomas de
alterado estase de secreções:
• Secreções febre, taquicardia, taquipneia
traquiobronquicas
• Aspiração
• Inalação de substâncias
tóxicas

Padrão ventilatório ineficaz, • Administrar O2 por máscara de A vítima vai apresentar um


devido a: alta concentração padrão respiratório eficaz,
• Dor • Preparar para suporte evidenciado por:
• Compromisso ventilatório, quer através de • Eupnéico (ritmo, profundidade e
músculo-esquelético ventilação manual, ou por padrão normal)
• Retalho costal entubação endotraqueal e
• Expansão torácica bilateral
• Perda de integridade da ventilação mecânica
• Ausência de estridor, dispneia
parede torácica • Colher sangue arterial para
ou cianose
• Colapso do pulmão gasimetria, se necessário
• Sons respiratórios normais
• Cobrir feridas abertas com uma
bilateralmente
compressa estéril, não porosa
• Gasimetria arterial dentro dos
• Caso se desenvolvam sinais e
limites normais:
sintomas de um pneumotórax
PaO2 80 a 100 mmHg
hipertensivo:
SaO2 > 95%
ƒ Após aplicação da
PaCO2 35 a 45 mmHg
compressa, remover a
pH 7.35 a 7.45
mesma e reavaliar a vítima
• Traqueia na linha média
ƒ Preparar imediatamente
uma toracocentese de
emergência
• Administrar analgésica, se
indicado

130
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Preparar para suporte A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: ventilatório, se indicado adequadas, evidenciado por:
• Padrão ventilatório ineficaz: • Colaborar na colocação de dreno • Gasimetria arterial dentro dos
perda de integridade da torácico limites normais:
caixa torácica e • Administrar analgésica, se PaO2 80 a 100 mmHg
compromisso dos indicado SaO2 > 95%
movimentos torácicos • Administrar O2 por máscara de PaCO2 35 a 45 mmHg
secundários à lesão, alta concentração pH 7.35 a 7.45
deterioração do esforço • Monitorizar SpO2 com oximetria • SpO2 de 95 a 100%
respiratório de pulso • Pele de cor normal, quente e
• Estáse • Administrar sangue se seca
• Hemotorax necessário • Nível de consciência, acordado e
• Diminuição do volume alerta
inspirado • Eupnéico (ritmo, profundidade e
• Contusão pulmonar padrão normal)
• Alteração da hemodinâmica
com consequente alteração
da capacidade de
transporte de O2 ou
diminuição do aporte de O2
• Aspiração de objectos
estranhos
• Hipo ou hiperventilação
• Inalação de substâncias
tóxicas

Défice de volume de • Controlar hemorragias externas A vítima terá um volume


fluidos, devido a: • Cateterizar duas veias com circulante eficaz, evidenciado
• Hemorragia cateteres de largo calibre e por:
• Compromisso do iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
preenchimento cardíaco ou cristalóides isotónicas idade
da ejecção • Estabilizar objectos empalados • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
• Compressão mecânica do • Preparar para tratamento • Pulso periférico palpável e forte
coração e dos grandes definitivo de qualquer
• Nível de consciência, acordado e
vasos hemorragia interna,
alerta, apropriado para a idade
• Alterações da se necessário
• Pele de cor normal, quente e
permeabilidade capilar • Considerar auto-transfusão na
seca
vítima com hemotorax
• Hemoglobina mantêm-se acima
• Posicionar com membros
de 12 a 14 gr/dl e Hematocrito
inferiores elevados
acima de 30 ml/dl
• Administrar sangue,
• Controlo de hemorragias
se necessário
externas

Diminuição do débito • Imediatamente preparar A vítima manterá adequada


cardíaco, devido a: toracocentese de emergência se circulação, evidenciado por:
• Diminuição do retorno se suspeita de pneumotorax • Pulso periférico palpável e forte
venoso por perda aguda de hipertensivo • Frequência apical apropriada
sangue ou vasodilatação • Preparar para pericardiocentese para a idade
periférica marcada ou inteervenção cirurgica, se • Sons cardíacos normais
• Compressão do coração e necessário • Ritmo sinusal sem disritmias
grandes vasos • Monitorizar de tratar disritmias • Ausência de distensão das
• Compromisso do • Participar na ressuscitação com jugulares ou desvio da traqueia
preenchimento cardíaco ou torocotomia • Pele de cor normal, quente e
da ejecção seca
• Nível de consciência, acordado e
alerta, apropriado para a idade

131
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Alteração da perfusão • Controlar hemorragias externas A vítima manterá adequada
renal, cardiopulmonar, • Cateterizar duas veias com perfusão tecidular,
cerebral, gastrointestinal, cateteres de largo calibre e evidenciada por:
periférica, devido a: iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
cristalóides isotónicas idade
• Hipovolémia
• Administrar sangue, • Nível de consciência, acordado e
• Interrupção do fluxo:
se necessário alerta, apropriado para a idade
arterial e/ou venoso
• Preparar para tratamento • Pele de cor normal, quente e
definitivo seca
• Pulsos periféricos fortes e
simétricos
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Dor, devido a: • Administração de analgésicos, A vítima será aliviada de dor,


• Efeito do rauma como prescrito evidenciado por:
• Irritação pleural • Estabilizar objectos empalados • Referência de dor ausente ou
• Procedimentos invasivos • Usar o toque, posicionamento e diminuída por parte da vítima
técnicas de relaxamento para • Ausência de sinais fisiológicos de
dar conforto à vítima dor como; taquicardia,
taquipneia, diaforese, aumneto
da TA e agitação
• Ausência de sinais não-verbais
de dor como; choro, gemido,
incapacidade de assumir posição
antálgica
• Capacidade de colaboração nos
cuidados

132
Capítulo 9
Trauma Abdominal

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando
deve ser capaz de:
• Identificar os mecanismos de lesão mais
comuns associados ao trauma abdominal
• Descrever as alterações anatomo-
fisiológicas como base dos sinais e
sintomas
• Discutir a avaliação de Enfermagem à vítima
com lesões abdominais
• Planear intervenções adequadas para
vítimas com lesões abdominais
• Avaliar a eficácia das intervenções de
Enfermagem nas vítimas com lesões
abdominais específicas

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 135

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será

133
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO armazenar sangue. O fígado tem uma grande
capacidade vascular e pode armazenar até 500 ml
A cavidade abdominal prolonga-se desde o de sangue de uma só vez.
diafragma até à pélvis e é limitado anteriormente
pela parede abdominal e posteriormente pela coluna Baço
vertebral. A parte esquerda do diafragma está um O baço está localizado no quadrante superior
pouco abaixo da direita e pode estender-se até ao esquerdo, debaixo do diafragma e ao lado do
nível da 5ª costela na linha mamária. O conteúdo estômago. Tem uma superfície diafragmática ao
abdominal está localizado na cavidade peritoneal, nível da 9ª até às 11ª costelas. Está coberto pelo
no espaço retroperitoneal e na cavidade pélvica. peritoneu que forma a camada externa da sua
No contexto de avaliação abdominal, o abdómen cápsula. O baço tem um papel importante no
pode ser dividido em quatro quadrantes (figura 9.1). sistema imunitário do nosso corpo limpando
As estruturas abdominais estão cobertas por uma bactérias no sangue. O baço também funciona com
membrana serosa e lisa chamada peritoneu. O um filtro e reservatório de sangue até 200 ml.
peritoneu parietal é contíguo à cavidade abdominal.
A camada visceral envolve os órgãos do abdómen. Rins
Como o peritoneu é liso e com camadas de tecido Os rins estão localizados no espaço retroperitoneal
lubrificadas, as vísceras podem mover-se no ao nível de T 12 até L 3. O rim direito fica um pouco
abdómen sem fricção. Os mesentérios são duplas mais abaixo que o esquerdo, devido à posição do
camadas de peritoneu. A sua função é envolver e fígado. Os rins estão atrás do estômago, baço, ansa
segurar os órgãos (ex. intestino delgado e grosso) à intestinal e intestino delgado. Como não estão fixos
parede abdominal. Adicionalmente, os mesentérios à parede abdominal, movem-se com a inspiração e
contêm vasos sanguíneos que fornecem sangue ao expiração. Os rins são envolvidos por uma camada
intestino grosso e delgado. Os outros órgãos são de tecido gordo e uma camada de fáscia renal. Esta
apenas parcialmente cobertos pelo peritoneu. Estes fáscia juntamente com as veias renais, mantêm a
órgãos estão no espaço retroperitoneal (ex. rins, posição dos rins. Os ureteres servem como uma
pâncreas, aorta, veia cava e porção do duodeno). conduta para a urina dos rins até à bexiga.
No homem, o peritoneu é um saco fechado. Na
mulher, o peritoneu está aberto onde a porção distal
Pâncreas
das trompas de falópio entra na cavidade peritoneal. O pâncreas é uma glândula que atravessa a parede
posterior do abdómen no retroperitoneu. A cabeça
Órgãos Sólidos do pâncreas está perto do duodeno e do cólon
transverso, e a sua superfície superior está perto
Fígado das artérias hepática e esplénica. Como órgão
O fígado, baço, rins e pâncreas são órgãos sólidos. exócrino, produz fluído que contem enzimas,
O fígado é um órgão extremamente vascularizado electrólitos e bicarbonato para ajudar na digestão e
localizado no quadrante superior direito do absorção dos alimentos. A função endócrina inclui a
abdómen, estendendo-se transversalmente através secreção de insulina e glucagon, hormonas
da linha mediana. Tem uma consistência sólida, envolvidas no metabolismo dos hidratos de carbono.
mas suficientemente frágil para ser lacerado,
rompido ou fracturado. A substância do fígado, Figura 9.1: Vísceras abdominais
parênquima hepático, forma lóbulos que são
envolvidos pela cápsula. A superfície diafragmática
do fígado é lisa e convexa, situando-se ao nível da
6ª à 10ª costela no lado direito, e da 7ª à 8ª costelas
no lado esquerdo. A circulação através do fígado é
feita pela artéria hepática e veia porta. A circulação
sanguínea do fígado é aproximadamente 30% do
débito cardíaco total.
Além do seu papel no metabolismo, tem duas outras
funções. A primeira é como glândula secretora
libertando bílis. Os sais biliares ajudam a emulsionar
as partículas de gordura da comida e a absorver
ácidos gordos. A segunda função é de filtrar e

134
Vísceras ocas INTRODUÇÃO

Estômago Epidemiologia
O estômago, intestino delgado, intestino grosso
e bexiga são órgãos ocos. O estômago Lesões abdominais são uma significante fonte de
está localizado no quadrante superior esquerdo morbilidade e mortalidade em doentes que sofrem
do abdómen entre o fígado e o baço ao nível conjuntamente trauma fechado e aberto. As lesões
da 7ª à 9ª costelas. O estômago segrega ácido abdominais são a terceira maior causa de morte por
gástrico. trauma, com uma mortalidade de 13-15%, precedida
apenas pelas lesões da cabeça e pescoço. Doentes
Intestino Delgado com múltiplas lesões em órgãos abdominais (com
O intestino delgado mede aproximadamente ou sem lesão noutra parte do corpo) têm um índice
7 metros e é dividido em três secções. No sentido de mortalidade significativamente superior àqueles
descendente desde o estômago, as secções são com lesão abdominal isolada. Apesar da tendência
duodeno, jejuno e íleon. A primeira porção para não operar no tratamento das lesões
do duodeno, parte da segunda porção do duodeno, abdominais, aproximadamente 1/5 de todos os
o jejuno e o íleon estão localizados na cavidade doentes que requereram intervenção cirúrgica
peritoneal. O resto do duodeno é retroperitoneal. sofriam trauma abdominal. Uma causa frequente de
O intestino delgado está seguro pela víscera morte é o não reconhecimento de lesão abdominal.
adjacente, a membrana peritoneal liga-se à A avaliação física inicial é muitas vezes pouco fiável
parede abdominal posterior, e por ligamentos. devido a alterações do estado consciência por lesão
São segregadas enzimas para o intestino delgado da cabeça, sedação, álcool ou outras drogas ilícitas.
que ajudam na digestão e absorção. Assim, a avaliação e tratamento do doente com
suspeita de lesões abdominais deve ser abordada
de forma organizada de acordo com avaliação
Intestino Grosso
O intestino grosso mede cerca de 1,5 metros e clínica e procedimentos diagnósticos.
é dividido em quatro secções, o cego, o cólon,
o recto e o canal anal. O cólon por sua vez Mecanismos da Lesão
está dividido em quatro secções. A primeira secção,
cólon ascendente, passa atrás do lobo direito O conhecimento dos mecanismos de lesão, bem
do fígado. A segunda secção, cólon transverso, como das forças envolvidas, ajuda o enfermeiro e a
atravessa o abdómen do quadrante superior direito equipa de saúde a focar a sua avaliação e criar
até ao quadrante superior esquerdo. Assim suspeição de envolvimento de órgãos específicos.
que atravessa o fim do baço, curva para se tornar Lesões abdominais fechadas ou penetrantes podem
cólon descendente localizado nos quadrantes estar associados com danos viscerais extensos
esquerdos. A última secção, cólon sigmoíde, relacionados com perdas de sangue maciças,
tem forma de S e termina ao nível de S3. passagem de conteúdo intestinal para o espaço
O recto continua por aproximadamente 13 cm, onde peritoneal e peritonite. A extensão da lesão está
dilata e forma o canal anal. O canal anal tem relacionada com:
esfíncter interno e externo. • Tipo de força aplicada
• Densidade tecidular da estrutura lesada
Bexiga
(ex: órgãos sólidos, encapsulados, vísceras ocas)
A bexiga é um saco membranoso que armazena
urina. Quando está vazia, a bexiga localiza-se
na cavidade pélvica. Quando cheia pode expandir- Trauma Fechado
se para o abdómen. Na mulher, a bexiga fica O trauma fechado é a principal causa de lesão intra-
anterior ao útero e atrás da sínfise púbica. A uretra abdominal, sendo as colisões com veículos
é um canal membranoso que conduz urina da motorizados o principal mecanismo de lesão. Outros
bexiga até ao exterior do corpo pelo meato urinário. mecanismos de trauma fechado incluem incidentes
A uretra nas mulheres é mais curta que nos com veículos motorizados e pedestres, assaltos,
homens. A próstata é uma glândula existente no quedas e desportos de contacto. Lesões
homem que envolve o pescoço da bexiga e parte da abdominais fechadas resultam de forças
uretra. compressivas, partilhadas e de desaceleração. Por
exemplo, na colisão com impacto frontal, o condutor

135
pode sofrer lesão compressiva nas vísceras incluem intestino delgado, cólon, fígado e estruturas
abdominais, assim que o volante entra em contacto vasculares abdominais.
directo com a parede abdominal e torácica. Estas
forças de esmagamento podem romper a cápsula Lesões Associadas Frequentes
que envolve os órgãos sólidos e lesar o parênquima Como foi mencionado anteriormente, o trauma
do órgão. Órgãos ocos podem romper devido a abdominal é raramente o único sistema lesado.
aumento súbito da pressão intraluminal. Lesões por Doentes com trauma abdominal podem ter lesões
rápida desaceleração ocorrem em quedas em altura torácicas incluindo pulmonares e cardíacas. Dada a
ou quando um veículo em movimento pára sua localização anatómica, doentes com lesões
subitamente. Rápida desaceleração produz forças hepáticas ou esplénicas têm fractura de costelas
de partilha e tensão. Alguns órgãos abdominais inferiores. No trauma fechado de elevada energia,
estão semi fixos por ligamentos, tais como as tais como colisões com veículos motorizados a alta
ligações mesentéricas dos intestinos. Durante a velocidade ou lesões por esmagamento
transferência de energia, as forças partilhadas significantes no tronco inferior, os doentes podem
longitudinais podem causar ruptura destes órgãos, sofrer fracturas pélvicas e das extremidades
nos seus pontos de ligação ou onde os vasos inferiores associadas a lesões intra abdominais. No
sanguíneos entram no órgão. trauma penetrante, quaisquer feridas entre a linha
Dispositivos de segurança restritivos, mamária e a prega inguinal anteriormente, são
particularmente cintos de segurança de três pontos, consideradas como potencial para lesões torácicas
providenciam protecção significante; contudo o e abdominais. Lesões diafragmáticas, apesar de
impróprio posicionamento destes dispositivos pouco comuns, estão mais frequentemente
podem resultar em lesões de desaceleração no relacionadas com mecanismo de lesão penetrante.
abdómen inferior. Colisões com volante “torto” estão Ruptura da metade esquerda diafragmática é mais
associados a lesões abdominais significativas para comum, uma vez que o fígado actua como barreira
o condutor e passageiro do banco da frente. Os de protecção à metade direita.
condutores de bicicleta e motociclo estão também
em risco para lesão abdominal fechada significativa
FISIOPATOLOGIA COMO BASE
quando o volante embate na parede abdominal.
DOS SINAIS E SINTOMAS
Trauma Penetrante As manifestações do trauma abdominal são
Apesar das armas de fogo e armas brancas serem frequentemente subtis. O abdómen pode sequestrar
as causas de trauma abdominal penetrante mais grandes quantidades de fluído sem aparente
comuns, outros instrumentos de lesão penetrante distensão. Sinais e sintomas associados a lesões
menos comuns incluem “vidro”, tesouras, setas, abdominais são perda de sangue, tensão
animais com cornos, “estacas”. Feridas por arma abdominal, padrões de dor específicos e ausência
branca são quase três vezes mais frequentes que de ruídos intestinais.
feridas por arma de fogo e são geralmente menos
destrutivas e têm baixo índice de mortalidade (1% a
Perda de Sangue
2%). Os órgãos mais frequentemente lesados por
arma branca são o fígado, intestino delgado,
diafragma e cólon; contudo muitas feridas por arma Lesões aos órgãos ou vasos sanguíneos
branca não chegam a violar o peritoneu. Feridas por abdominais podem causar hemorragia extensa.
arma de fogo têm maior energia cinética, produzem O fígado e o baço são extremamente
fragmentação e cavitação, e a bala tem o potencial vascularizados e actuam como reservatórios de
de ricochete em estruturas ósseas tornando difícil sangue. A lesão destes órgãos pode resultar em
de determinar a sua trajectória. A extensão da lesão rápida perda sanguínea. Como eles são
interna nunca deve ser baseada na aparência encapsulados, a compressão abdominal
externa da ferida. Feridas por arma de fogo são pode rapidamente aumentar a pressão dentro
responsáveis por quase 90% da mortalidade da cápsula, resultando em ruptura e hemorragia.
associada ao trauma penetrante. Deve-se suspeitar Além disso, a consistência dos tecidos torna
de lesão abdominal, não só quando a ferida a hemostase difícil. A hemorragia destes órgãos
penetrante se situa no abdómen anterior, mas no abdómen anterior, está usualmente confinada
também quando há lesão penetrante nas costas, a esta cavidade. A hemorragia das estruturas
flancos ou “região lombar e nádegas”. Os órgãos no retroperitoneu está muitas vezes confinada ao
mais frequentemente lesados por armas de fogo

136
espaço retroperitoneal, tornando a avaliação e química” resultante da libertação de enzimas para o
diagnóstico mais difícil (figura 9.2). peritoneu e o edema significativo dos tecidos pode
não aparecer como sinais e sintomas até decorridas
Dor várias horas após a lesão. O doente com lesão
pancreática e duodenal pode também se queixar de
dor à descompressão abdominal difusa e dor
Dor, rigidez, defesa ou espasmos da musculatura
irradiando do epigastro para as costas.
abdominal são sintomas clássicos de patologia intra
A dor pode ser referida a outras áreas do corpo. Um
abdominal. Movimentos repentinos das membranas
exemplo é a dor referida ao ombro, conhecida como
peritoneais irritadas contra a parede abdominal,
sinal de Kehr, associada à ruptura do baço. O
causam dor à descompressão e defesa da
sangue que se acumula debaixo do diafragma
musculatura abdominal. A irritação pode ser
causa irritação do nervo frénico, que enerva o
causada pela presença de sangue ou conteúdo
diafragma. A dor é perceptível ao longo do trajecto
gástrico na cavidade peritoneal. Manifestações de
do nervo e comummente referida na região
lesão pancreática ou duodenal estão relacionadas
subescapular esquerda. A dor referida nos
com hemorragia na área e com o efeito de enzimas
testículos pode ser indicativa de lesão duodenal.
activas nos tecidos envolventes. A “peritonite

Figura 9.2: Relação de estruturas retroperitoneais

LESÕES ABDOMINAIS armazenamento de sangue, levam a que a lesão


hepática resulte em hemorragia profusa. Doentes
SELECCIONADAS
com lesões menos severas (Grau I a III) são muitas
vezes bem sucedidos com tratamento não cirúrgico.
Lesões Hepáticas
Lesões mais severas, geralmente requerem controle
cirúrgico da hemorragia. O sucesso do tratamento
A gravidade das lesões hepáticas pode ir desde um não cirúrgico das lesões hepáticas exige um
controlado hematoma sub-capsular e lacerações do rigoroso critério de selecção dos doentes. Estes
parênquima até lesão vascular severa das veias critérios incluem estabilidade hemodinâmica,
hepáticas, veia cava retroperitoneal ou avulsão ausência de sinais de irritação peritoneal,
hepática (tabela 9.1). A fragilidade do tecido hepático, integridade neurológica, TAC delineando com
o extenso aporte sanguíneo e a capacidade de precisão a lesão, como indicado pelo grau de

137
sangue livre intra peritoneal e ausência de lesões da idade do doente e de outros factores clínicos. O
intra abdominais associadas. tratamento não cirúrgico de doente com lesão
esplénica isolada implica necessariamente
Sinais e Sintomas estabilidade hemodinâmica. Isto pode envolver
• Dor no quadrante superior direito repouso no leito e possíveis transfusões sanguíneas
(para choques de Classe I e II apenas); contudo
• Rigidez dos músculos da parede abdominal, observação, embolização selectiva ou tratamento
espasmo ou defesa involuntária cirúrgico devem ser direccionados para eliminar a
• Dor à descompressão necessidade de transfusões.

• Diminuição ou ausência de ruídos intestinais Tabela 9.2: Escala de lesão esplénica


• Sinais de hemorragia ou choque hipovolémico Grau Descrição da lesão
hematomas: subcapsular envolvendo < 10%
Tabela 9.1: Escala de lesão hepática área de superfície e não expansivo
Grau Descrição da lesão I lacerações: ruptura subcapsular < 1cm
hematomas: subcapsular e não expansivo; profundidade até ao parênquima e não
afecta < 10% área de superfície hemorrágicas
I
lacerações: < 1cm profundidade até ao hematomas: subcapsular envolvendo 10%-50%
parênquima e não hemorrágicas da área de superfície ou < 5cm em diâmetro
hematomas: 10%-50% da superfície II lacerações: ruptura capsular 1-3 cm
subcapsular e hematoma intraparenquimatoso profundidade até ao parênquima com
II < a 1 cm hemorragia activa
lacerações: ruptura capsular com hemorragia hematomas: superiores a 50% área de
activa; 1-3 cm extensão superfície e em expansão, ou ruptura
hematomas: < 50% área superfície ou com subcapsular ou hematoma parenquimatoso
hemorragia activa; ruptura subcapsular ou III com hemorragia activa
hematoma parenquimatoso, hematoma lacerações: > 3cm até ao parênquima com
III
intraparenquimatoso > 10cm ou em expansão hemorragia activa ou envolvendo vasos
lacerações: > 3 cm profundidade até ao “trabeculares”
parênquima lacerações envolvendo vasos hilares
ruptura dos hematomas parenquimatosos com IV produzindo desvascularização major (> 25%
IV hemorragia activa ou disrupção do parênquima baço)
envolvendo 25%-75% de um lobo hepático baço completamente fragmentado; lesão
V
disrupção do parênquima envolvendo > 75% do vascular hilar com total desvascularização
lobo hepático
V
lesão vascular envolvendo a veia cava Figura 9.3: Lesão esplénica grau I
retroperitoneal ou veias justa hepáticas
avulsão hepática com avulsão das estruturas
VI
vasculares

Lesões Esplénicas

As lesões do baço estão habitualmente associadas


ao trauma fechado, mas podem também estar
associadas com trauma penetrante. Fracturas da
10ª às 12ª costelas esquerdas podem estar
associadas com danos subjacentes no baço. As
lesões do baço vão desde lacerações da cápsula ou
hematomas não expansivos até rupturas de
hematomas subcapsulares ou lacerações
parenquimatosas (tabela 9.2). A lesão esplénica mais
grave é a fractura severa do baço ou ruptura
vascular, produzindo isquemia esplénica e perda Sinais e Sintomas
maciça de sangue (figura 9.3). • Sinais de hemorragia ou choque hipovolémico
Nos casos de trauma fechado minor, a abordagem
• Dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr) em
terapêutica é geralmente menos invasiva e depende
posição supina ou Trendlenbourg

138
• Dor à descompressão no quadrante superior devido à elasticidade da parede abdominal anterior.
esquerdo A região cervical do esófago é a mais
frequentemente lesada. O conteúdo bacteriano
• Rigidez da musculatura da parede abdominal,
do estômago é muito baixo, contudo, sinais
espasmo ou defesa involuntária
e sintomas de lesão gástrica estão relacionados
com a irritação química dos tecidos circundantes
Lesões do Intestino Delgado e Grosso devido ao elevado conteúdo de ácido gástrico.

Lesões fechadas nas vísceras ocas ocorrem em Sinais e Sintomas


menos de 1% dos doentes de trauma. O intestino Lesão gástrica
delgado é a víscera oca mais frequentemente • Dor abdominal
lesada. É mais frequentemente lesado, por
• Irritação peritoneal
um golpe directo na parede abdominal, causando
esmagamento do intestino delgado entre a força • Evisceração do estômago
externa e a coluna vertebral. Forças de
• Sangue no aspirado gástrico (sinal não específico)
desaceleração podem levar ao estiramento,
que causa avulsão ou ruptura do intestino delgado.
As áreas do intestino delgado mais afectadas Lesão esofágica
são as que se encontram relativamente fixas ou • Enfisema subcutâneo
curvas.
Cintos de segurança causando compressão • Irritação peritoneal
resultaram em rupturas de intestino delgado • Dor irradiando para o pescoço, tórax, ombros ou
ou cólon. Sinais e sintomas podem desenvolver-se pelo abdómen
lentamente e ser ofuscados por outras lesões.
Os atrasos no diagnóstico e tratamento podem • Sangue no aspirado gástrico (sinal não específico)
resultar em morbilidade e mortalidade significativas.
Vítimas que apresentam equimose na parede
Lesões Renais
abdominal inferior (sinal do cinto de segurança)
devem ter suspeita aumentada de lesão intestinal.
Lesões do intestino grosso estão associadas a Lesões renais são o trauma urológico mais
maior índice de morbilidade e mortalidade devido à frequente e ocorrem em mais de 10%
contaminação fecal e probabilidade de sépsis. A das víttimas. Mecanismos fechados contabilizam
maior parte das lesões do cólon e recto estão mais de 80% de todas as lesões renais. A lesão
relacionadas com trauma penetrante. renal mais comum é a contusão fechada.
Lesões severas envolvem o pedículo vascular
e resultam frequentemente em desvascularização
Sinais e Sintomas
do rim. Deve-se suspeitar de lesão renal se houver
• Irritação peritoneal manifestada por rigidez da
fractura de costelas inferiores ou vértebras
musculatura da parede abdominal, espasmo,
lombares. O parênquima renal pode ser danificado
defesa involuntária, dor à descompressão ou dor
por forças de partilha ou compressão, causando
• Evisceração do intestino delgado ou estômago lacerações ou contusões. A hemorragia torna-se
mais séria com o aumentar da profundidade
• Choque hipovolémico
da laceração. A ruptura renal não está
• Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) pode habitualmente associada com hipovolémia, a
revelar presença de bílis, fezes ou fibras não ser que ocorra laceração da artéria renal.
alimentares Forças de desaceleração podem causar dano
vascular da artéria renal. Como há pouca circulação
colateral na área da artéria renal, qualquer isquemia
Lesões Gástricas e Esofágicas é grave e pode levar a necrose tubular aguda.
As lesões renais são classificadas pelo
Lesões gástricas e esofágicas são ambas raras, grau de lesão do sistema colector ou das estruturas
ocorrem mais com lesões multiorgânicas e vasculares (tabela 9.3), e o diagnóstico é melhor
multisistémicas, e estão mais frequentemente realizado com TAC.
associadas com trauma penetrante. Trauma
gástrico fechado pode ser mais comum nas crianças

139
Sinais e Sintomas • Ruptura intraperitoneal
• Hematúria: macro ou microscópica. Quase 95% de (violação do peritoneu pélvico)
lesões renais significativas estão associadas a
hematúria, contudo a sua ausência não determina A classificação é baseada na cistografia retrógrada
ausência de lesão ou nos achados cistográficos da TAC. Como as
• Dor à descompressão abdominal ou do flanco modalidades de tratamento são diferentes, é
esquerdo durante a palpação essencial uma classificação adequada.
O trauma uretral é mais comum nos homens que
• Equimose no flanco (sinal de Grey Turner) pode nas mulheres, porque a uretra do homem é maior e
ocorrer, mas normalmente desenvolve-se 6 a 12 menos protegida. A presença de fractura pélvica
horas após a lesão anterior deve aumentar o índice de suspeição para
Tabela 9.1: Escala de lesão renal uma lesão uretral concomitante. Lesões uretrais nas
Grau Descrição da lesão mulheres estão quase sempre associadas com
contusão: hematúria micro ou macroscópica, fracturas pélvicas. Lesão da porção uretral peniana
mas estudos urológicos normais nos homens é geralmente causada por “straddle
I
hematoma: subcapsular, não expansivo sem trauma” (escarranchado). Lesão da uretra prostática
laceração parenquimatosa (posterior) é geralmente causada por fracturas
hematoma: hematoma perirenal não expansivo pélvicas e frequentemente leva a incontinência e
confinado ao retroperitoneu renal impotência.
II
laceração: > 1cm profundidade para o córtex
renal sem extravasamento urinário
laceração: > 1cm profundidade para o Sinais e Sintomas
III parênquima do córtex renal sem ruptura do • Dor suprapúbica
sistema colector ou extravasamento urinário
• Urgência, mas incapacidade para urinar
lacerações expansivas pelo córtex, medula e
sistema colector • Hematúria (pode ser microscópica)
IV
lesões vasculares envolvendo artéria ou veia
renal com hemorragia controlada • Sangue no meato uretral
rim completamente fragmentado • Sangue no escroto
V lesão vascular que inclui avulsão do hilo renal,
que desvasculariza o rim • Dor à descompressão
• Rigidez da musculatura da parede abdominal,
Lesões da Bexiga e da Uretra espasmo ou defesa involuntária
• Deslocação da próstata
A maioria das lesões da bexiga resulta de
mecanismos fechados. O mecanismo de lesão que
causa trauma da bexiga é habitualmente severo e CUIDADOS DE ENFERMAGEM
encontra-se associado com outras lesões não À VÍTIMA DE TRAUMA ABDOMINAL
urológicas que devem ser tratadas primeiro.
Normalmente a bexiga encontra-se abaixo do nível
Avaliação
da sínfise púbica, mas quando cheia desloca-se
acima da púbis até à cavidade abdominal. Se a
bexiga não está cheia quando ocorre a ruptura, a História
urina pode verter para os tecidos pélvicos Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
envolventes, vulva ou escroto. Se uma bexiga descrição de toda a informação que deve ser
distendida rompe ou é perfurada, é provável que a colhida a todas as vítimas de trauma.
urina extravase para o abdómen. A maior parte das Apenas as pertinentes as vítimas de trauma
rupturas da bexiga ocorre em associação com abdominal serão descritas a seguir.
fracturas pélvicas. As lesões da bexiga são
classificadas em três categorias: Mecanismos fechados
• Contusão de espessura parcial da parede da • Tipo de colisão
bexiga
ƒ A vítima tinha colocados alguns dispositivos
• Ruptura extraperitoneal restritivos ou de protecção, ou foi projectado?
(envolve lacerações abaixo do peritoneu pélvico)

140
ƒ Posicionamento inapropriado do cinto lesão do intestino delgado e outras lesões
de segurança pode causar lesões nas intra abdominais
estruturas abdominais inferiores
ƒ Equimose periumbilical (sinal de Cullen) e
• Velocidade do veículo equimose do flanco (sinal de Grey Turner)
sugerem hemorragia retroperitoneal. Estes
ƒ A velocidade do veículo no impacto influencia
sinais equimóticos podem demorar horas ou
a gravidade da lesão
dias a desenvolver-se e podem não ser
• Extensão dos danos do veículo notados na abordagem inicial
• Qual a localização do doente dentro do veículo • Inspeccionar feridas por arma de fogo e arma
branca. Feridas devem ser descritas por tamanho,
• Tempo de desencarceramento
aparência e localização. As feridas NÃO DEVEM
• Altura da queda SER etiquetadas como de entrada e de saída,
mas claramente identificadas e numeradas

Mecanismos penetrantes • Inspeccionar área pélvica para contusões dos


• Tipo de arma ou agente causador da ferida tecidos moles

• Distância do assaltante • Inspeccionar o períneo por hematomas, drenagem


sanguinolenta do meato uretral, vagina ou recto.
• Número suspeito de disparos
• Perda de sangue na ocorrência Auscultação
• Qual a localização, intensidade • Auscultar o tórax. Se os sons intestinais são
e qualidade da dor? audíveis no tórax, é uma indicação de ruptura
diafragmática com herniação do estômago ou
• Estão presentes náuseas ou vómitos?
intestino delgado para a cavidade torácica
• O doente sente urgência em defecar ou urinar?
• Auscultar os quatro quadrantes abdominais para
sons intestinais. A ausência de sons intestinais,
Avaliação física combinado com distensão abdominal e defesa à
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma palpação, são altamente indicativos de lesão
descrição da avaliação da via aérea, respiração, visceral
circulação e disfunção neurológica.
Percussão
Inspecção
• Percutir o abdómen para hiperressonância ou
• Observar tórax inferior para assimetria na maciçez. Hiperressonância indica ar, ao passo que
movimentação da parede torácica. Assimetria da maciçez indica acumulação de fluído. Defesa na
parede torácica pode indicar fractura das costelas percussão constitui um sinal peritoneal e exige
inferiores, devendo-se suspeitar de lesão no avaliação rigorosa
fígado, baço ou diafragma
• Observar o contorno do abdómen (ex. plano, Palpação
distendido). Distensão pode ser indicativo de
• Começar a palpação abdominal numa área onde o
hemorragia maciça ou distensão gástrica
doente não refira dor. Gentilmente palpar cada um
• Inspeccionar tórax inferior, abdómen, flancos e dos quatro quadrantes separadamente para
costas para abrasões por cinto de segurança ou defesa involuntária, rigidez, espasmo e dor
outras lesões dos tecidos moles localizada. Pressionar o abdómen e rapidamente
libertar para determinar presença de dor à
ƒ Equimose sobre quadrante superior esquerdo
descompressão. Qualquer achado positivo de
sugere trauma dos tecidos moles ou lesão
defesa involuntária, rigidez ou espasmo durante a
esplénica
palpação indica irritação peritoneal. Estes sinais
ƒ Equimose ou abrasões sobre o abdómen podem estar ausentes nos doentes que têm uma
(marcas do cinto de segurança ou contusões das seguintes condições:
em forma de volante) sugerem mecanismo de
ƒ Dor distractiva de outra lesão
lesão significativo, e deve-se suspeitar de

141
ƒ Hematoma retroperitoneal diagnosticar lesões abdominais. A opinião
corrente é que o contraste oral não beneficia
ƒ Lesão da espinal medula
o diagnóstico inicial de lesões de órgãos
ƒ Ingestão de álcool ou narcóticos sólidos ou ocos, mas pode ser benéfico na
ƒ Diminuição do estado de consciência realização de TAC de follow-up para lesões
intestinais ou pancreáticas
• Palpar a pélvis para instabilidade óssea,
ƒ Uso de contraste intravenoso (IV) auxilia no
assimetria ou dor, que indica possíveis
diagnóstico de hemorragia activa das
deslocações ou fracturas
estruturas vasculares. Uma “sombra” na TAC
• Palpar os flancos para dor à descompressão é indicativo de hemorragia activa e possível
necessidade de embolização do fornecimento
• Palpar o esfíncter anal para presença ou ausência
vascular ao fígado, baço ou rins
de tónus
• Focused Assessment Sonography for Trauma
(FAST)
Procedimentos Diagnósticos
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma ƒ O FAST é uma modalidade diagnóstica
descrição dos exames complementares de portátil, rápida, exacta e não dispendioso,
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais que é utilizado para detectar a presença
específicos para à vítima com trauma abdominal de hemoperitoneu, principalmente em
são os seguintes. Ver tabela 9.4 para comparar LPD, doentes com trauma abdominal fechado. São
FAST e TAC no trauma abdominal fechado. examinadas quatro áreas abdominais: fossa
hepatorenal, fossa esplenorenal,
Estudos radiológicos saco pericárdico e pélvis (figura 9.4). O FAST
• TAC é considerado extremamente sensível
e é capaz de detectar a pequena quantidade
ƒ TAC abdominal tornou-se a principal de 100 ml de fluído. Contudo, tipicamente,
modalidade diagnóstica para lesões intra o FAST não é considerado positivo até
abdominais. Pode ser utilizada para que seja detectado pelo menos 200 a 500 ml
identificar e graduar lesões de órgãos sólidos de fluído no abdómen. A principal
e hematomas ou estimar a quantidade de desvantagem do FAST é a incapacidade
líquido livre ou ar na cavidade abdominal. de lesões das vísceras ocas,
É também útil no diagnóstico de lesões lesões retroperitoneais ou lesões
retroperitoneais e pélvicas. A utilidade intraperitoneais não associadas
da TAC no doente com trauma penetrante com hemoperitoneu. Adicionalmente,
é questionável. Doentes com lesões a sensibilidade do FAST é influenciada
penetrantes e violação peritoneal óbvia pela experiência do executante e pela
ou com comprometimento hemodinâmico quantidade líquido livre na cavidade
requerem cirurgia exploratória emergente. peritoneal
TAC tem sido usado como adjuvante
da exploração local de feridas e da • Pielograma intravenoso (PIV)
avaliação clínica em doentes com feridas por ƒ PIV deve apenas ser utilizado como
arma branca ou outras lesões penetrantes de alternativa à TAC, quando esta se encontra
baixa velocidade, sem sinais de inacessível
violação ou irritação peritoneal, ou
ƒ Extravasamento do meio de contraste para os
instabilidade hemodinâmica
tecidos envolventes indica uma quebra da
ƒ TAC abdominal é mais frequente e integridade do rim, ureteres ou bexiga
apropriadamente utilizada em doentes
hemodinamicamente estáveis e que não • Estudos radiográficos deitados, lateral ou em pé
apresentam outras lesões que requerem não devem ser usados por rotina, a não ser que a
imediato diagnóstico ou intervenção TAC esteja inacessível. Películas podem ser
terapêutica que seria atrasado pela realização usadas para:
da TAC ao abdómen ƒ Visualizar corpos estranhos e danos viscerais
ƒ Existe controvérsia sobre a utilização de associados
contraste oral aquando do uso da TAC para

142
ƒ Visualizar ar livre abdominal que indica ƒ Angiografia
ruptura do tracto gastrointestinal
ƒ Há um crescente conhecimento e utilização
ƒ Diagnóstico de ruptura diafragmática superior da angiografia e embolização na avaliação
direita ou RX torácico aguda e tratamento não cirúrgico de doentes
com lesões abdominais. Assim que a TAC
• Cistograma e uretrograma
identifica uma contusão ou hemorragia activa,
ƒ Cistograma e uretrograma devem ser a angiografia e embolização das estruturas
utilizados conjuntamente com a TAC para vasculares hemorrágicas pode estar indicada.
diagnosticar lesão uretral ou da bexiga. Estes A angiografia pode ser um adjuvante quer
testes encontram-se tipicamente reservados para doentes hemodinamicamente estáveis
para utilização após término da avaliação ou instáveis
inicial e ressuscitação
Tabela 9.4: Indicações, vantagens e desvantagens da LPD, FAST e TAC
LPD FAST TAC
Documenta hemorragia na Documenta fluído na presença Documenta lesão orgânica se
Indicações
presença de hipotensão de hipotensão pressão arterial for normal
• Diagnóstico precoce • Diagnóstico precoce • Mais específico para lesões
• Todos os doentes • Todos os doentes • Sensibilidade:
• Execução rápida • Não invasivo precisão 92% a 98%
• Sensibilidade 98% • Execução rápida
Vantagens
• Detecta lesão intestinal • Repetível
• Transporte: não • Precisão 86% a 97%
• Transporte: não

• Invasivo • Depende do executante • Custos e tempos elevados


• Especificidade: baixa • Distorção pelo gás intestinal • Não detecta lesão
Desvantagens • Não detecta lesão e ar subcutâneo diafragmática, intestinal e
diafragmática e • Não detecta lesão algumas lesões pancreáticas
retroperitoneal diafragmática, intestinal • Transporte: necessário
ou pancreática

Figura 9-4: Quatro locais observados no FAST • Lactato sério


• Estudo da coagulação
• Análise à urina, fezes ou conteúdo gástrico para
pesquisa de sangue
• Teste de gravidez às mulheres em idade fértil

Outros Estudos
• Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD)
ƒ LPD é um método utilizado para detectar
hemorragia intra-abdominal por trauma
abdominal fechado. A popularidade da
LPD como instrumento diagnóstico tem
diminuído com a introdução de TAC
helicoidal de alta velocidade. Contudo,
em doentes hemodinamicamente instáveis, a
LPD pode proporcionar um rápido diagnóstico
de hemorragia intra-abdominal, quando o
FAST é ambíguo ou está inacessível. A LPD
não é útil para diagnosticar hemorragia
Estudos Laboratoriais retroperitoneal.
Após descompressão da bexiga com cateter
• Hematócrito
e descompressão gástrica com sonda
• Défice ácido-base gástrica, para evitar punção inadvertida,

143
o cateter peritoneal é inserido no abdómen ƒ Após perfusão de dois litros de solução
(habitualmente abaixo do umbigo). O cateter cristalóide, considerar transfusão de glóbulos
é introduzido por punção ou através de uma rubros
pequena incisão. A drenagem de coágulo
• Considerar introdução de cateter vesical
pelo cateter é considerado um achado
positivo. Se o coágulo não for aspirado de ƒ O cateter vesical é inserido para diminuir a
início, é infundido um litro de solução perda de urina para o abdómen ou tecidos
isotónica cristalóide aquecida, pelo cateter. O envolventes. A suspeita de lesão da uretra
fluído de lavagem é então drenado, por (ex. coágulo no meato uretral) é uma contra
gravidade, e analisado para presença de indicação à cateterização uretral. Considerar
glóbulos vermelhos ou brancos, bílis, amílase, cateterizar a bexiga por abordagem
fibras alimentares ou fezes. A LPD tem um suprapúbica
índice de precisão de 98% na identificação de
ƒ Pesquisar e quantificar hematúria. A
hemorragia intra-abdominal. Uma LPD
urina inicialmente obtida pode ter
positiva requer intervenção cirúrgica
estado na bexiga mesmo antes do
ƒ O American College of Surgeons Committee evento traumático. Se tiver presente
on Trauma recomenda que a LPD seja hematúria pode ser devido à
efectuada cedo para avaliar doentes com introdução do cateter vesical.
lesões graves, hemodinamicamente instáveis, Quantificar e rejeitar a urina inicial e
especificamente se a avaliação abdominal é: testar a subsequente para presença
de sangue
ƒ Sugestiva de lesão
• Considerar introdução de sonda gástrica e aspirar
ƒ Não é fiável
o conteúdo para:
(ex: doente inconsciente,
lesão da espinal medula) ƒ Descomprimir o estômago
e prevenir aspiração
ƒ LPD está contra indicada quando a decisão
de efectuar cirurgia abdominal já foi tomada. ƒ Prevenir estimulação vagal
Contra indicações relativas incluem e bradicardia consequente
ƒ Cirurgia abdominal prévia – há Minimizar a perda de conteúdo gástrico
potencial aumentado para aderências e consequente contaminação da
cavidade abdominal
ƒ Cirrose hepática avançada
ƒ Testar aspirado gástrico para
ƒ Obesidade mórbida torna difícil a
presença de sangue
execução técnica do procedimento
• Cobrir feridas abdominais abertas com
ƒ Coagulopatia pré existente
compressas esterilizadas. Caso ocorra
evisceração do conteúdo abdominal, colocar uma
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO compressa estéril e molhada sobre a lesão. Não
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma tentar recolocar o conteúdo de volta à cavidade
descrição das intervenções específicas às vítimas abdominal
com compromisso da via aérea, respiração,
• Estabilizar objectos empalados
circulação e disfunção neurológica.
• Administrar antibióticos conforme prescrição. A
Intervenções fuga de conteúdo gástrico e intestinal vai causar
peritonite e possivelmente sépsis
• Puncionar duas veias com cateter intra venoso (IV) • Administrar analgésicos conforme prescrição
largo calibre (14 ou 16 gauge) e iniciar perfusões
• Preparar o doente para intervenção cirúrgica,
cristalóides isotónicas aquecidas
incluindo exploração local de feridas, admissão ou
• Administrar sangue por dispositivo de transferência, conforme indicado
aquecimento, conforme prescrição
• Providenciar apoio psicossocial

144
REAVALIAÇÃO CONTÍNUA • Hemoglobina e hematócrito (geralmente a cada 4
Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma ou 6 horas), de acordo com guidelines
descrição da reavaliação contínua da via aérea, institucionais
respiração, circulação e disfunção neurológica. • Apesar da evidência de Classe I não necessitar
Avaliação adicional inclui o seguinte: de repetição ou TAC seriado, em doentes
específicos a repetição de TAC abdominal pode
• Monitorizar o estado cardiovascular para ser pedida para avaliação de hemorragia contínua,
alterações sugestivas de choque hipovolémico. desenvolvimento de pseudoaneurismas ou
Estas alterações incluem taquicardia e hipotensão. estabilização da lesão
Se o doente requer avaliação contínua de pressão
arterial, de forma mais agressiva, considerar
preparação para colocação de dispositivos de O tratamento não cirúrgico de doentes com certos
monitorização invasiva tipos de trauma abdominal penetrante é agora, um
(ex: linha arterial, cateter artéria pulmonar) padrão de cuidado aceite, apesar de controverso.
Contudo, estudos têm estabelecido baixa incidência
• Reavaliar frequente e intensivamente o abdómen de lesões intraperitoneais, baseados na
para detectar alterações discretas de dor, dor à especificidade de certos testes diagnósticos. Isto
descompressão, defesa à palpação ou rigidez resultou numa diminuição significativa de
• Reavaliar grau de dor e necessidade de analgesia laparotomias desnecessárias.
adicional ou outros adjuvantes do controlo da dor A abordagem é baseada nos seguintes critérios:
• Estabilidade hemodinâmica da vítima
• Monitorizar a eliminação vesical para mudanças
sugestivas de choque hipovolémico ou problemas • Localização da ferida
com estruturas renais • Envolvimento de órgãos
(geralmente fígado ou baço)
Tratamento não cirúrgico de lesões fechadas
• Diagnóstico baseado em TAC
hepáticas, esplénicas e principalmente renais é o
tratamento de eleição em doentes
hemodinamicamente estáveis. Doentes com Vítimas hemodinamicamente estáveis que
alteração do estado neurológico ou lesões apresentam ferida por arma branca que não
multisistémicas não estão excluídos do tratamento violaram a fáscia anterior ou o peritoneu, são
não cirúrgico. O tratamento não cirúrgico tem sido geralmente candidatos a este tipo de abordagem.
particularmente bem sucedido em doentes com Esta abordagem está baseada nos resultados de
baixo grau de lesão de órgão sólido, mas também avaliações físicas seriadas, exploração local de
tem tido índices relativamente elevados de sucesso feridas, LPD e laparoscopia.
em doentes com graus elevados de lesão.
Tratamento não cirúrgico está focado em avaliações SUMÁRIO
seriadas de sinais vitais, avaliações abdominais
físicas e valores laboratoriais. Contudo, não há O trauma abdominal está frequentemente associado
informação disponível que apoie a necessidade de a lesões noutras áreas do corpo, incluindo tórax.
avaliações seriadas para Classe I. Após a decisão Por causa da elevada vascularização de órgãos
de tratamento não cirúrgico ser tomada, uma sólidos e da presença de grandes vasos, o trauma
abordagem cooperativa é vital para garantir que abdominal tem o potencial para causar hemorragia
alterações subtis no estado do doente sejam e choque hipovolémico. Doentes com lesões
reconhecidas, o que pode indicar a necessidade de abdominais podem não apresentar sinais e
laparotomia exploradora urgente. Avaliações sintomas óbvios.
seriadas incluem: Reavaliação frequente é uma componente essencial
• Monitorização de alterações cardiovasculares, do processo de enfermagem em trauma para
principalmente taquicardia que indica hemorragia detectar mudanças no estado do doente. Uma
contínua causa frequente de morte é o não reconhecimento
do trauma abdominal.
• Avaliações abdominais físicas para potenciar
O enfermeiro de trauma é um elemento da equipa
sinais peritoneais
que reconhece a natureza multisistémica do trauma
e a necessidade de uma abordagem organizada e
estandardizada para a avaliação, diagnóstico e

145
intervenções com vista ao tratamento do doente. O
enfermeiro que está familiarizado com a anatomia
do abdómen, mecanismos e padrões de lesão,
consequências fisiopatológicas da lesão como base
para sinais e sintomas contribui significativamente
para os esforços cooperativos da equipa de trauma.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ver páginas 161 e 162 do livro:


TNCC – Trauma Nursing Core Course,
Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007

146
Anexo 9-A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima de trauma
abdominal. Após a abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de
risco potencial. Um diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um
diagnóstico de risco potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da
vítima e nos problemas de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Défice de volume de • Elevar extremidades A vítima terá um volume
fluidos, devido a: • Para evisceração de conteúdo circulante eficaz, evidenciado
• Hemorragia secundária a abdominal, colocar compressa por:
evisceração, quebra da estéril molhada sobre a lesão • Sinais vitais apropriados para a
integridade de órgãos intra • Estabilizar objectos empalados idade
abdominais, drenagem • Cateterizar duas veias com • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
cateteres de largo calibre e • Pulso periférico palpável e forte
iniciar infusão de soluções
• Nível de consciência, acordado e
cristalóides isotónicas
alerta, apropriado para a idade
Débito condicionado pelo estado
• Pele de cor normal, quente e
da vítima
seca
• Administrar sangue,
• Hemoglobina mantêm-se acima
se necessário
de 12 a 14 gr/dl e Hematocrito
• Preparar para tratamento
acima de 30 ml/dl
definitivo
• Controlo de hemorragias
externas

Diminuição do débito • Elevar extremidades A vítima manterá adequada


cardíaco, devido a: • Para evisceração de conteúdo circulação, evidenciado por:
• Diminuição do retorno abdominal, colocar compressa • Pulso periférico palpável e forte
venoso por perda aguda de estéril molhada sobre a lesão • Sons cardíacos normais
sangue • Estabilizar objectos empalados • Ritmo sinusal sem disritmias
• • Cateterizar duas veias com • Ausência de distensão das
cateteres de largo calibre e jugulares ou desvio da traqueia
iniciar infusão de soluções • Pele de cor normal, quente e
cristalóides isotónicas seca
Débito condicionado pelo estado • Nível de consciência, acordado e
da vítima alerta, apropriado para a idade
• Iniciar RCP e SAV, • Débito urinário de 1ml/Kg/hr
se necessário
• Sinais vitais apropriados para a
• Administrar sangue, idade
se necessário
• Preparar para tratamento
definitivo

Alteração da perfusão • Controlar hemorragias externas A vítima manterá adequada


renal, cardiopulmonar, • Cateterizar duas veias com perfusão tecidular,
cerebral, gastrointestinal, cateteres de largo calibre e evidenciada por:
periférica, devido a: iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
cristalóides isotónicas idade
• Hipovolémia
Débito condicionado pelo estado
• Interrupção do fluxo: • Nível de consciência, acordado e
da vítima
arterial e/ou venoso alerta, apropriado para a idade
• Administrar sangue,
• Pele de cor normal, quente e
se necessário
seca
• Preparar para tratamento
• Pulsos periféricos fortes e
definitivo
simétricos
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

147
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Risco de infecção, • Manter técnica asséptica A vítima não correrá risco de
devido a: • Estabilizar objectos empalados infecção,
• Presença de • Administração de antibióticos, evidenciado por:
procedimentos como prescrito • Temperatura central de 36ºC a
ou linhas invasivas • Monitorizar temperatura 37,5ºC
• Contaminação da cavidade • Inspeccionar feridas, para • Leucograma normal
peritoneal por sangue, drenagem • Nível de consciência, acordado e
urina, fezes, conteúdo • Colher sangue para: alerta, apropriado para a idade
gástrico, bílis ƒ Hemoculturas • Abdómen mole, não distendido,
ƒ Hemoleucograma com sons intestinais presentes
• Preparar para tratamento
definitivo

Alteração da eliminação • Inserir cateter urinário, se não A vítima terá padrão de


urinária, devido a: houver contra indicação eliminação urinário normal,
• Trauma uretral ou renal • Monitorizar débito urinário evidenciado por:
• Débito urinário de 1ml/kg/hr
• Ausência ou diminuiçãode
hematúria
• Esvaziamento vesical adequado

Dor, devido a: • Administração de analgésicos, A vítima será aliviada de dor,


• Lesão fechada ou como prescrito evidenciado por:
penetrante • Usar o toque, posicionamento e • Referência de dor ausente ou
• Estimulação de fibras técnicas de relaxamento para diminuída por parte da vítima
nervosas, secundária a dar conforto à vítima • Ausência de sinais fisiológicos de
distensão abdominal dor como; taquicardia,
• Procedimentos invasivos taquipneia, diaforese, aumneto
da TA e agitação
• Ausência de sinais não-verbais
de dor como; choro, gemido,
incapacidade de assumir posição
antálgica
• Capacidade de colaborar nos
cuidados

148
Capítulo 10
Trauma Vertebro-Medular

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser
capaz de:
• Identificar os mecanismos de lesão mais comuns associados
ao trauma vertebro-medular
• Descrever as alterações anatomo-fisiológicas como base
dos sinais e sintomas
• Discutir a avaliação de Enfermagem à vítima com
lesões vertebral e/ou medular
• Planear intervenções adequadas para vítimas com
lesões vertebral e/ou medular
• Avaliar a eficácia das intervenções de Enfermagem nas
vítimas com lesões vertebral e/ou medular

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 155

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será

149
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO Figura 10.1: Coluna vertebral

Coluna Vertebral

A coluna vertebral é uma série de ossos empilhados


que sustentam a cabeça e o tronco e que promove
protecção óssea à medula espinal. A coluna
vertebral é composta por 26 vértebras divididas
em quatro regiões. As primeiras 7 vértebras
são as vértebras cervicais. Existem 12 vértebras
torácicas, 5 vértebras lombares, 1 osso sacro
(composta por 5 vértebras fundidas numa só)
e 1 osso coccígeo formado pela fusão das
últimas 4 vértebras (figura 10.1). A vértebra típica é
composta por um corpo e um arco vertebral. O arco
é composto por 2 pedículos (direito e esquerdo),
2 lâminas, 4 apófises articulares (facetas),
2 apófises transversas e 1 apófise espinhosa
(figura 10.2). A apófise espinhosa pode ser sentida
pelo examinador quando palpa o dorso. Juntos, o
arco e o corpo formam um recinto chamado foramen
vertebral que rodeia e protege a medula espinhal.

Vértebras Cervicais
As vértebras cervicais são as menores e
as mais móveis. A primeira vértebra cervical,
o atlas, suporta o peso da cabeça e articula
com os côndilos occipitais do crânio. O atlas
é diferente das outras vértebras porque
não tem apófise espinhosa ou corpo vertebral.
Além disso, a abertura do foramen para a
medula espinal é maior do que no resto
das vértebras. O axis, C-2, tem uma projecção
perpendicular denominada a apófise odontóide,
ou dens. O atlas articula com o áxis na apófise
odontóide. Vértebras Lombares,
A coluna cervical é o local mais comum para lesão. Sagradas e Coccígeas
As cinco vértebras lombares (L-1 a L-5) são as
maiores e mais fortes na coluna vertebral. Esta área
Vértebras Torácicas
da coluna tem alguma liberdade de movimento e
As vértebras torácicas, T-1 até T-12, articulam-se
rotação, mas menos que a região cervical. As cinco
com as costelas. A sua ligação às costelas
vértebras sagradas (S-1 a S-5) estão fundidas para
limita a flexão e a extensão, mas permite uma
formarem o sacro no adulto, e as últimas quatro
maior rotação do que a região lombar e menos
vértebras coccígeas estão fundidas para formar o
que a região cervical. As vértebras nesta região
cóccix.
são fortes, com um apoio suplementar fornecido
pelas costelas. São necessárias forças extremas
para causar fracturas e luxações nesta região Ligamentos e Discos Intravertebrais
da coluna vertebral; portanto, as fracturas Os corpos vertebrais estão ligados por uma série de
vertebrais na região torácica podem estar ligamentos que fornecem suporte e estabilidade à
frequentemente associadas a lesão da medula coluna vertebral. O ligamento longitudinal anterior e
espinal. posterior são os maiores ligamentos que
acompanham o comprimento da coluna vertebral e
mantêm os discos e corpos vertebrais alinhados. Os
ligamentos previnem a coluna vertebral de realizar

150
movimentos de excessiva flexão ou extensão. As Aporte Vascular
apófises espinhosas e transversas servem de A medula espinal recebe o seu fornecimento de
pontos de ligação aos músculos e outros ligamentos sangue de ramificações terminais das artérias
(figura 10.3). Localizados entre os corpos vertebrais vertebrais e da aorta. Inicialmente, a medula é
estão os discos fibrocartilagíneos, que funcionam alimentada pelas artérias espinhais anterior e
como amortecedores durante a sustentação do posterior, que são ramificações da artéria vertebral
peso e como superfícies articuláveis com os corpos na base do crânio. Lesões na medula ou área
vertebrais seguintes. As regiões cervicais e circundante podem lacerar essas artérias,
lombares mais flexíveis possuem discos resultando na formação de hematoma que pode
intervertebrais mais finos. comprimir a medula. Lesões nos vasos podem ser
devastadoras porque a circulação colateral não se
Figura 10.2: Estrutura das vértebras desenvolve nesta área.

Medula Espinal

A medula espinal consiste numa massa alongada


de tecido nervoso. A medula espinal estende-se
do foramen magno até ao nível de L-2. A espinal
medula varia em diâmetro; o ponto mais grosso está
na sua origem, no topo superior e a mais fina
no topo inferior. Os alargamentos nas áreas
cervicais e lombares do diâmetro da medula
são também observados como áreas onde
os nervos que enervam os membros superiores
e inferiores entram e saiem da medula. Logo
por baixo do alargamento lombar, a medula
adelgaça e termina numa estrutura com
formato cónico denominada conus medullaris.
As raízes nervosas espinhais continuam a
sair abaixo do conus medullaris e são
colectivamente designadas por cauda equina.
A espinal-medula, quando vista transversalmente,
tem um centro em forma de H (figura 10.4). O centro é
composto de matéria cinzenta, que consiste
nos corpos das células nervosas. A matéria cinzenta
está rodeada pela matéria branca, a qual forma
Figura 10.3: Secção da coluna vertebral
os tractos ascendente e descendente. As vias
descendentes são denominadas por tractos
corticoespinal (piramidal) e são tractos motores
e as vias ascendentes, designadas espinotalâmico
e coluna posterior, são tractos sensitivos. A maioria
dos impulsos de movimentos motores voluntários
tem origem no córtex motor no lobo frontal
do cérebro. Os impulsos viajam através de tractos
motores específicos para os grupos musculares.
A maioria das fibras descendentes cruza-se
na medula. Este é o fundamento da perda de função
de movimento contralateral que um doente
experiencia. Existem, contudo, algumas fibras
que descem através da matéria branca do mesmo
lado e que se cruzam em segmentos específicos
da medula espinal, resultando em perda do
movimento ipsilateral.

151
Figura 10.4: Secção axial da espinal medula

Figura 10.5: Dermatomas

152
Motor • Neurónio aferente (sensitivo)
Os movimentos voluntários têm origem nas células
• Neurónio de associação (interneurónio)
do lobo frontal do córtex cerebral (neurónios
motores superiores). Os neurónios motores • Neurónio eferente (motor)
superiores cruzam-se para o lado oposto na medula
• Efector (músculo, tendão, ou glândula que produz
do tronco cerebral e depois descem pelo tracto
a resposta)
corticoespinal (piramidal). Os neurónios motores
superiores sinapsam-se com os corpos celulares Um arco reflexo intacto anatómica e
dos neurónios motores inferiores no corno anterior fisiologicamente irá funcionar mesmo que haja
da matéria cinzenta da medula espinal. Os interrupção da espinal-medula acima do nível do
neurónios motores inferiores enervam os músculos reflexo.
esqueléticos. As fibras nervosas cervicais do tracto
corticoespinal, que enervam as extremidades Nevos Espinhais
superiores, estão localizadas na porção central do
corno anterior ou coluna cinzenta da medula Existem 31 pares de nervos espinais, que incluem
espinal. As fibras sagradas do tracto corticoespinal, 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sagrados e
que enervam as extremidades inferiores, estão 1 coccígeo (figura 10.6). Cada par de nervos espinais
localizadas na porção periférica do corno anterior ou sai bilateralmente da medula espinal, e cada um
coluna cinzenta da medula espinal. tem uma raiz posterior (dorsal) e uma raiz anterior
(ventral). A raiz posterior (dorsal) transmite impulsos
Sensitivo sensitivos. As raízes anteriores (ventrais)
O estímulo sensitivo pode ser integrado nos reflexos transmitem impulsos motores. A raiz dorsal de cada
espinais ou reconduzido a centros mais elevados no nervo enerva regiões particulares do corpo
cérebro para interpretação. A sensação é designadas dermatomas.
classificada como superficial, profunda, ou Os nervos torácicos enervam o tórax, abdómen,
combinada. A sensação superficial está relacionada nádegas (pele) e porções superiores do braço.
com o toque, dor e temperatura. A sensação Os músculos intercostais são enervados por nervos
profunda é o sentido da posição muscular e articular espinais de T-2 a T-8. Os nervos lombares enervam
(propriocepção), sensação vibratória e dor muscular a região das virilhas e extremidades inferiores.
profunda. Os impulsos aferentes (ascendentes) Os nervos sagrados S-3 a S-5 fornecem os
transmitem informação sensitiva de segmentos músculos perianais, que controlam voluntariamente
específicos da pele designados por dermatomas a contracção do esfíncter externo da bexiga e
(figura 10.5). Os impulsos aferentes entram na medula esfíncter anal externo.
espinal via raízes posteriores (dorsais) e sobem
num dos tractos da medula espinal, dependendo do Plexos
tipo de sensação. As fibras proprioceptivas e Um plexo é uma rede entrelaçada de fibras
vibratórias ascendem via coluna posterior e cruzam- nervosas. Existem quatro grandes plexos nervosos:
se na medula. As fibras da dor e da temperatura cervical, braquial, lombar e sagrado. O plexo
cruzam-se imediatamente à entrada na espinal- cervical é formado pelos primeiros quatro nervos
medula, ou no espaço de um a dois segmentos cervicais, que enervam os músculos do pescoço e
medulares, antes de subirem pelo tracto ombros. Além disso, C-4 do plexo cervical, com
espinotalâmico. As fibras da sensação de toque origens adicionais a partir do 3º e 5º nervos
cruzam-se imediatamente à entrada na espinal- cervicais, dá origem ao nervo frénico, o qual enerva
medula e depois sobem pelo tracto espinotalâmico o diafragma. Os nervos espinais de C-5 a C-8,
(tabela 10.1). juntamente com T-1, formam o plexo braquial, que
fornece o controlo motor e sensitivo ao braço, punho
Arco Reflexo e mão. O plexo braquial inclui o nervo cubital e
O arco reflexo é um mecanismo estímulo-resposta radial. O nervo femural deriva do plexo lombar,
que não necessita das vias medulares espinais formado pelos nervos espinais L-1 a L-4 (Figura10-
ascendentes ou descendentes para o córtex 6), e enerva a porção anterior da parte inferior do
cerebral para funcionar. As estruturas essenciais do corpo. O nervo ciático deriva do plexo sagrado,
arco reflexo são: formado por L-5 a S-4. O plexo sagrado enerva a
• Receptor (órgão sensitivo, órgão-terminal cutâneo, parte posterior da parte inferior do corpo.
ou eixo neuromuscular)

153
Figura 10.6: Nervos espinais e plexos

Tabela 10.1: Tractos Nervosos Espinais Motor e Sensitivo


Tractos Nervosos Origem Cruzamento Função Localização
Tractos Descendentes
Corticoespinal Córtex cerebral Medula oblongata •Motora voluntária Anterolateral
Tractos Ascendentes
Espinotalâmico Receptores sensitivos Nível de entrada na •Dor Anterolateral
localizados ao longo medula espinal •Temperatura
do corpo •Toque grosseiro
Tractos Posteriores
Dorsal Receptores sensitivos Medula oblongata •Propriocepção Posterior
localizados ao longo •Toque fino (dorsal)
do corpo •Discriminação 2-pontos

154
Sistema Nervoso Autónomo o simpático provém da região toraco-lombar da
medula espinal. A divisão parassimpática regula
as funções corporais sob condições normais do
As fibras do sistema nervoso autónomo enervam o
corpo. A actividade do sistema simpático aumenta
músculo liso, o músculo cardíaco e as glândulas.
durante o stress fisiológico e psicológico.
O sistema nervoso autónomo controla
Respostas específicas da estimulação autónoma
involuntariamente as funções vitais tais como a
estão dependentes do tipo e número de receptores
pressão sanguínea, frequência cardíaca,
localizados dentro do tecido, orgão ou sistema.
temperatura corporal, apetite, balanço hídrico,
As respostas genéricas decorrentes da estimulação
motilidade gastrointestinal, e função sexual.
de cada um desses sistemas estão listadas
O sistema nervoso autónomo tem duas subdivisões.
na tabela 10.2.
O parassimpático provém de nervos nas regiões
crânio-sagradas do sistema nervoso central e

Tabela 10.2: Efeitos da Estimulação Simpática e Parasimpática


Tecido, Orgão ou Sistema Alvo Estimulação Simpática Estimulação Parassimpática
Pele •↑ Secreção das
_____
glândulas sudoríparas
•Pilo erecção
Cardíaco •↑ Frequência cardíaca, •↓ Frequência cardíaca, condução e
condução e contractilidade contractilidade
•Dilatação das artérias coronárias •Constrição das artérias coronárias

Vascular •Vasoconstrição periférica _____


Respiratório •↑ Frequência respiratória •Constrição brônquica
•Dilatação brônquica
•Contracção vascular pulmonar
Hepático •↑ Desagregação de glicogénio •Promove síntese de glicogénio
e síntese de nova glicose
Estômago e Intestinos •↓ Motilidade e tónus •↑ Motilidade e tónus
•Contração esfincteriana •Relaxamento esfíncteres
•↓ secreção gástrica •↑ Secreções gástricas
•↓ fluxo sanguíneo mesentérico
Renal •↑ Secreção de renina
_____
•Constrição vascular causa
↓ débito urinário
Supra renal •Libertação de catecolaminas,
noradrenalina, e adrenalina _____
das glândulas suprarrenais

INTRODUÇÃO lesões da medula espinal em pessoas com mais de


75 anos de idade estão associadas a quedas.
Epidemiologia
Mecanismos da Lesão
Desde o ano 2000, aproximadamente 11000
Americanos têm sofrido lesões medulares As forças de aceleração e de desaceleração rápidas
anualmente. De 2000 a 2004, 79% das vítimas de podem levar a coluna a mover-se para além
lesões medulares foram homens. A maioria dos da sua normal amplitude de movimento durante
indivíduos lesados (41%) estava entre os 16 e 30 uma colisão de veículos motorizados.
anos de idade. Em todos os grupos etários, Quatro categorias distintas de lesões da coluna
a colisão de veículos motorizados contabiliza vertebral podem resultar da hiperextensão,
o maior número de lesões da medula espinal hiperflexão, rotação ou descarga de forças axiais
e da coluna vertebral (45,6%). Quedas (19,6%), presentes nas colisões de veículos motorizados.
violência (17,8%), e lesões desportivas (10,7%) A tabela 10.3 sumariza os mecanismos comuns e as
são também causas frequentes. Mais de 60% das suas lesões associadas.

155
Tabela 10.3: Mecanismo da Lesão à Coluna Vertebral
Mecanismo de Lesão Etiologia Resultado Exemplo Localização
Hiperextensão Impulso da cabeça Lesões nos ligamentos Colisão traseira em Coluna
para trás, anteriores variando de CVM resultando em cervical
para além da estiramento a rupturas golpe de chicote
capacidade anatómica de ligamentos a
da coluna cervical luxações ósseas
Hiperflexão Flexão enérgica para a Fracturas em cunha; Colisão frontal em Coluna
frente da coluna luxações das facetas; CVM com impacto cervical
cervical com o impacto subluxações (devido a da cabeça no
súbito da cabeça num ruptura de ligamentos); pára-brisas
objecto imóvel fracturas tear-drop,
do odontóide ou das
apófises transversas
Rotacional Uma combinação de Ruptura do ligamento CVM na área lateral Coluna
flexão energética para posterior e/ou fractura da frente ou traseira cervical
a frente com anterior ou luxação do do veículo
deslocamento lateral corpo vertebral resultando na
da coluna cervical conversão do
movimento frontal
num movimento
giratório
Carga axial Força directa Deformidade da coluna Mergulhador que T-12 a L-2
transmitida ao longo do vertebral; edema embate com a
comprimento da coluna secundário da medula cabeça no fundo da
vertebral espinal, resultando em piscina
défices neurológicos
CVM = Colisão de veículo motorizado

O uso adequado dos sistemas de segurança de fracturas de costelas ou lesões torácicas. Fracturas
contenção minimiza a possibilidade de ejecção. pélvicas estão frequentemente associadas a lesões
Cintos de segurança incorrectamente aplicados da coluna lombar. Uma queda em altura, resultando
podem estar associados a lesões associadas. numa fractura do calcâneo, é um padrão adicional
Lesões graves na parte anterior do pescoço podem de lesão associada a fracturas por compressão de
estar associadas apenas com o uso de cintos vértebras lombares. Devido à incapacidade do
torácicos na diagonal. Fracturas ou luxações das doente sentir dor, poderá ser difícil identificar outras
vértebras lombares podem resultar apenas do uso potenciais lesões graves em qualquer parte do
do cinto de colo. corpo (como lesões abdominais).

Tipos de Lesões Condições Especiais e


Situações Associadas
A maioria das lesões da medula espinal ou coluna Lesões da medula espinal devem ser suspeitas em
vertebral são lesões fechadas resultantes de forças vítimas de quase afogamento quando os
de aceleração ou desaceleração na medula espinal acontecimentos que antecederam a lesão não são
ou coluna vertebral (ou ambas). A maioria das claros. Factores de risco associados incluem uma
lesões penetrantes resulta de tiros que muitas vezes história de epilepsia, uso de tóxicos, erro/dificuldade
quebram a integridade da coluna vertebral. Feridas de cálculo da profundidade da água. Uma
por facas não provocam muitas vezes instabilidade associação definitiva foi estabelecida entre
da coluna vertebral; no entanto, o objecto mergulho e lesões da coluna cervical, mais
penetrante pode lacerar a medula espinal, raízes frequentemente ao nível de C-5 ou C-6 (ou ambos)
nervosas, ou ambas. e particularmente na população pediátrica. Nos
adultos vítimas de submersão, a maioria das lesões
Lesões Associadas Frequentes da coluna cervical resultam em lesão de grande
impacto como o mergulho, esqui aquático ou surf.
Doentes com sinais ou sintomas de outras lesões
As lesões associadas mais comuns incluem lesões
“que distraem” (exemplo: grande perda hemática,
cranianas fechadas, fracturas de ossos longos,
fracturas expostas) e aqueles com intoxicação óbvia
lesões torácicas e lesões abdominais. Lesões
ou com alteração do estado de consciência de
vertebrais torácicas podem estar associadas a
etiologia desconhecida devem ser presumidos como

156
tendo uma lesão vertebral até prova em contrário. • Concussão medular é uma perda temporária de
Adicionalmente, para doentes com suspeita de funções durando 24 a 48 horas. Esta lesão pode
lesão da coluna cervical, o enfermeiro deve também ser observada em doentes com doença
antecipar uma lesão craniana fechada (consulte o degenerativa preexistente, com resultante
Capítulo 6, Trauma do Cérebro e Crânio). estreitamento do foramen vertebral.
• Contusão medular é uma lesão no tecido nervoso
FISIOPATOLOGIA COMO BASE causando edema e possível necrose do tecido
DOS SINAIS E SINTOMAS pela compressão medular. A quantidade de
défices neurológicos está dependente das
Défices Neurológicos alterações fisiológicas e da presença de necrose.
• Uma transecção medular é uma interrupção
Sempre que força excessiva é aplicada à medula completa ou incompleta dos tractos espinais. Com
espinal, hemorragia, lesão celular, alterações transecções completas, todas as funções
estruturais, respostas bioquímicas à lesão, ou todas mediadas pela medula abaixo do nível da lesão
estas causas podem lesar a medula. A espinal- estão permanentemente perdidas. Com
medula raramente é efectivamente seccionada ou transecções incompletas, toda a função é perdida
transseccionada; é mais comum ser alvo de temporariamente; contudo o potencial de
contusão ou compressão inicialmente, resultando recuperação mantém-se baseado na localização e
em hemorragia no tecido e formação de edema. gravidade da lesão dos tractos individuais. Uma
Dentro de alguns minutos após a lesão, a laceração da medula pode produzir défices
hemorragia microscópica desenvolve-se no centro permanentes.
da massa cinzenta. O edema também se
desenvolve na massa branca, prejudicando a • Interrupção no aporte vascular à medula espinal
circulação medular e conduzindo ao pode resultar em isquemia ou necrose medular.
desenvolvimento de áreas isquémicas. Estas Défices temporários podem ser provocados por
mudanças são mais proeminentes ao nível da lesão episódios de isquemia, enquanto a isquemia
e nos dois segmentos da medula acima e abaixo da prolongada irá resultar em necrose da espinal-
lesão. medula com défices neurológicos permanentes.
Lesão secundária da medula espinal pode ocorrer
do:
Ventilação Inadequada
• Choque hipovolémico e resultante hipoperfusão
• Hipóxia Lesões na região superior cervical da medula
espinal são mais críticas porque esta região
• Choque neurogénico, resultando em bradicardia,
sustenta a função respiratória. A causa mais
vasodilatação periférica e hipotensão
provável de morte quando uma lesão medular
• Lesões provocadas por uma inadequada ocorre acima de C-3 é a paragem respiratória
imobilização vertebral devido à perda da função do nervo frénico e
consequente paralisia do diafragma. Porque a
• Respostas bioquímicas endógenas causando
enervação diafragmática verifica-se de C-3 a C-5,
edema e necrose celular
lesões medulares a este nível conduz muitas vezes
Porque os neurónios da medula espinal não se a insuficiência respiratória. Lesões entre C-6 e T-8
podem regenerar, uma lesão grave com morte podem resultar na perda da função dos músculos
celular resulta na permanente perda de função. intercostais e abdominais, que pode conduzir na
Lesões da medula espinal podem resultar na perda interrupção dos mecanismos da ventilação.
de todas as funções motoras e sensitivas abaixo do
nível da lesão. A perda de função pode ser Manifestações de Lesão Espinal
temporária apenas se ocorreu isquemia celular e
não morte celular.
Choque Medular
O choque medular resulta na perda temporária
Patologia da Medula Espinal
das funções motoras, sensitivas e reflexas
As lesões da medula espinal resultam de
abaixo do nível da lesão (tabela 10.4). A instalação
concussão, contusão, transecção ou interrupção do
é geralmente imediata, mas pode ocorrer vários
aporte sanguíneo à medula.
dias depois da lesão inicial. A intensidade e duração

157
do choque medular varia com o nível da lesão. LESÕES VERTEBROMEDULARES
O choque medular pode durar dias ou semanas.
SELECCIONADAS
O doente pode apresentar paralisia flácida,
arreflexia e disfunção intestinal e vesical.
Fracturas e luxações
O regresso dos reflexos sagrados, tónus vesical
e a presença de hiperreflexia indicam a resolução da Coluna Vertebral
do choque medular. A presença do tónus rectal
e a sensação perianal intacta indica integridade As fracturas vertebrais ocorrem geralmente
sagrada (sacral sparing). no corpo da vértebra ou em combinação com
outra parte. Devido à mobilidade das regiões
Choque Neurogénico cervicais e lombares, estas são as mais
O choque neurogénico, uma das forma de frequentemente lesadas. São necessárias grandes
choque distributivo, está associado a lesões forças para fracturar as vértebras torácicas porque
da medula espinal ao nível de T-6 ou acima. elas são suportadas pelas costelas. As fracturas
O compromisso das vias simpáticas descendentes vertebrais são classificadas em quatro grandes
na medula espinal resulta na perda do categorias (tabela 10.5).
tónus vasomotor e da enervação simpática • Fracturas simples
ao coração. Quando estas vias são interrompidas, • Fracturas compressivas ou em cunha
a perda da actividade simpática conduz
à vasodilatação maciça e a uma má distribuição • Fracturas cominutivas ou explosivas
do volume sanguíneo, resultando na diminuição • Fracturas tear-drop
na pré-carga, diminuição do preenchimento
cardíaco, diminuição do débito de volume, Lesões nos ligamentos anteriores e posteriores
bradicardia, e hipotensão. É importante podem causar deslocações unilaterais ou bilaterais
compreender que apesar do doente estar hipotenso, da faceta, resultando no desalinhamento (luxação)
o volume sanguíneo é normal. das vértebras. Se as vértebras não estiverem
completamente deslocadas, denomina-se
subluxação. Luxações e subluxações podem ocorrer
simultaneamente numa fractura.

Tabela 10.4: Choque Neurogénico e Choque Medular


Choque Neurogénico Choque Medular
Lesão Desencadeante
Lesão medular em T-6 ou acima Lesão medular a qualquer nível
Fisiopatologia
Perda temporária do tónus simpático Perda da função reflexa abaixo do nível da lesão
Duração
Temporária, frequentemente menos de 72 horas Variável (horas a semanas)
Sinais/sintomas
Hipotensão Flacidez
Bradicardia Perda de reflexos
Perda da transpiração abaixo do nível da lesão

Tabela 10.5: Fracturas da Coluna Vertebrtal


Fractura/Luxação Mecanismo de Lesão Descrição
Simples • Forças de aceleração ou • Fractura linear das apófises espinhosas
desaceleração ou transversas, facetas, ou pedículos
• Compressão medular é rara
• Coluna vertebral mantém-se alinhada
Compressão • Compressão do corpo • Fractura do corpo vertebral
(Cunha) • Flexão anterior ou lateral • Compressão medular pode ou não estar presente
• Hiperflexão
Cominutiva • Descarga axial • Fractura cominutiva do corpo vertebral
(Explosiva) • Pode resultar em lesão medular
Tear-drop • Hiperflexão • Pequena fractura da aresta anterior da vértebra
• Descarga axial • Fragmento pode invadir a medula
• Pode estar associada a luxação posterior

158
Fracturas do Atlas e do Axis a síndrome de Brown-Séquard. A comparação
As primeiras duas vértebras, C-1 e C-2, bilateral da função motora e sensitiva das
devido à sua articulação, têm uma grande amplitude extremidades superiores e inferiores
de movimento. A tabela 10.6 descreve quatro é importante para discernir a exacta síndrome
fracturas ou luxações desta região. medular.

Estabilidade das Fracturas Vertebrais Lesões Completas do Cordão Medular


As fracturas vertebrais são classificadas Doentes com um síndrome medular completo
frequentemente como estáveis ou instáveis. perdem todas as funções motoras e sensitivas
A estabilidade vertebral é definida como: abaixo do nível da lesão. O choque medular
• Sem potencial para compromisso progressivo ou é frequentemente a resposta inicial, resultando
lesão à medula espinal na perda da função motora, sensitiva e
• Sem potencial para luxação da área óssea lesada reflexa abaixo do nível da lesão. O doente
durante o processo de cicatrização pode ainda desenvolver choque neurogénico,
o qual resulta na perda da função simpática.
• Sem luxação ou angulação em carga fisiológica
normal após ter ocorrido a cicatrização
Sinais e Sintomas
• Perda da função motora abaixo do nível da lesão;
A estabilidade da coluna vertebral depende paralisia flácida da musculatura
da integridade dos ligamentos e das estruturas
ósseas. A perda da integridade dos ligamentos • Perda da função sensitiva abaixo do nível da
resulta numa lesão vertebral instável. Durante lesão; perda da dor, toque, temperatura, pressão,
a ressuscitação, suponha que existe vibração e propriocepção
uma lesão instável e mantenha a imobilização • Perda de todos os reflexos abaixo do nível da
vertebral. lesão
• Rotação externa bilateral dos membros inferiores
Lesão da Espinal Medular
• Perda da função do sistema nervoso autónomo
A avaliação inicial e tratamento de uma lesão (choque neurogénico)
medular inclui a distinção entre as lesões completas ƒ Hipotensão devida à perda da função
das incompletas. autónoma, resultando na vasodilatação
venosa nas extremidades
Lesões Incompletas ƒ Bradicardia e perda da termorregulação,
do Cordão Medular que estão relacionadas com a perda da
Um doente com uma lesão incompleta função autónoma. O doente pode
pode ter preservação de algumas das funções tornar-se poiquilotérmico, que significa
motoras e sensitivas abaixo do nível da lesão. que o doente assume a temperatura
Integridade sagrada (representada pela sensação ambiente. Isto acontece, em primeiro
perianal intacta, tónus do esfíncter anal e lugar devido à ausência de vasoconstrição,
função de flexão do hálux) representa mas está também relacionado com a
alguma integridade estrutural dos tractos incapacidade do doente tremer ou
ascendentes e descendentes. É importante transpirar para regular a temperatura corporal
reconhecer que um doente com • Perda da função voluntária intestinal e vesical,
uma lesão incompleta pode não apresentar devido à perda da função autónoma
integridade sagrada se o choque medular
estiver presente. Assim que o choque medular • Íleo paralítico com distensão abdominal
é resolvido, a integridade sagrada torna-se • Priapismo (erecção contínua do pénis) e
evidente. Doentes com lesões incompletas depressão respiratória podem estar presentes
demonstram sinais e sintomas diferentes
(tabela 10.7). Algumas lesões incompletas são
referidas como síndromes específicos, como
o síndrome medular central, síndrome medular
anterior, síndrome medular posterior e

159
Tabela 10-6: Fracturas e Luxações de C1 e de C2
Fractura/Luxação Mecanismo de Lesão Descrição
(C-1) Luxação Atlanto-occipital • Hiperextensão e força • Luxação do atlas do osso occipital
extrema • Geralmente fatal
(C-1) Fractura do Atlas • Forças de descarga axial • Varia; pode ser uma fractura explosiva,
(fractura de Jefferson) transmitidas do occipital a C-1 cominutiva, fractura do arco,
ou fractura da apófise transversa
(C-2) Fractura do Enforcado • Descarga axial • Fractura(s) de C-2 podem estar associadas a
• Forças de flexão lateral luxações de uma ou de ambas facetas
• Hiperflexão com • Fractura instável, mas é incomum haver
desaceleração rápida défices neurológicos
(C-2) Fractura do Odontóide • Hiperextensão • Alteração relativamente comum da projecção
• Hiperflexão da apófise odontóide de C-2

Tabela 10-7: Síndromes Medulares Incompletos


Síndrome Mecanismo/Etiologia Sintomas
Medular Central • Lesões de hiperextensão ou aporte • Perda da função motora e sensitiva abaixo do
sanguíneo interrompido nível da lesão
• Edema no centro da medula • Maior perda nos braços do que nas pernas
• Anormalidade óssea pode estar ausente • Vários graus de disfunção vesical
• Mais comum
Medular Anterior • Compressão medular anterior aguda • Perda da função motora, dor e temperatura
• Laceração da artéria espinal anterior abaixo do nível da lesão
• Toque profundo, pressão, propriocepção, e
vibração estão intactos
Medular Posterior • Compressão medular posterior aguda • Perda da propriocepção, vibração, toque
ou hiperextensão superficial, e pressão superficial abaixo da
• Raro lesão
• Intacta função motora, dor, temperatura e
pressão profunda
Brown-Séquard • Hemissecção transversa da medula • Perda da função motora, propriocepção e senso
• Geralmente causada por lesões de vibração abaixo da lesão do mesmo lado
penetrantes • Perda da dor e temperatura abaixo do nível da
• Incomum lesão do lado oposto da lesão
• Paralisia ou parésia abaixo do nível da lesão do
mesmo lado

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
À VÍTIMA DE TVM Avaliação física
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
descrição da avaliação da via aérea, respiração,
Avaliação
circulação e disfunção neurológica.

História Inspecção
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
• Avaliar eficácia ventilatória e
descrição de toda a informação que deve ser
frequência respiratória.
colhida a todas as vítimas de trauma.
Avaliar aumento do esforço respiratório ou
Apenas as pertinentes as vítimas de TVM serão
utilização dos músculos abdominais e o potencial
descritas a seguir.
para rápida deterioração em doentes com lesões
cervicais ou lesões a nível torácico
• O doente queixa-se de dor no pescoço ou nas
costas? • Avaliar funções motoras

• Havia movimento espontâneo ou sensibilidade ƒ Peça ao doente para levantar os seus dedos
alterada nas extremidades? dos pés e das mãos; gentilmente levantar um
braço e uma perna
• Havia uma perda do controlo intestinal ou vesical?
ƒ A incapacidade de realizar movimentos
A ausência destes sintomas inicialmente com
grosseiros das extremidades indica uma
subsequente desenvolvimento posterior pode
lesão acima do nível da lesão. A tabela 10.8
indicar a expansão de um hematoma ou adicional
formação de edema.

160
apresenta os movimentos relacionados com para baixo ou deixe-a ficar neutra. Peça ao
níveis de enervação nervosa doente para descrever as várias posições
• Role o doente e examine a coluna vertebral • Suavemente palpar toda a coluna vertebral,
despistando deformidades ou feridas abertas despistando dor, contractura, crepitação, ou
deformidades/ressaltos entre vértebras
• Despiste priapismo
• Palpar o esfíncter anal para presença ou ausência
ƒ A erecção contínua (priapismo) pode estar
de tónus
presente devido à estimulação do sistema
nervoso parassimpático e perda de controlo • Avaliar a presença de integridade sagrada
do sistema nervoso simpático
ƒ A existência de sensação perianal e tónus do
Tabela 10-8: Níveis de enervação esfíncter anal quando observada em conjunto
Movimento Enervação com outros défices focais representa uma
Estender e flectir braços C-5 a C-7 lesão medular incompleta
Estender e flectir pernas L-2 a L-4
Flexão do pé Reflexos
L-4 a L-5 Colabore na pesquisa dos reflexos tendinosos
Extensão dos dedos
Tónus esfíncter anal S-3 a S-5 profundos e na presença do reflexo de Babinski. Na
presença do choque medular, o doente apresentará
Tabela 10-9: Marcos de Dermatomas arreflexia. O sinal de Babinski é uma resposta
Marco Anatómico Dermatoma patológica causada pela disfunção dos neurónios
Topo dos ombros C-5 motores superiores do tracto corticoespinal. Um
Linha mamária T-4 reflexo de Babinski positivo é a dorsoflexão do hálux
Umbigo T-10 e extensão com afastamento dos outros dedos
Hálux L-4 quando a planta do pé relaxada é estimulada.

Palpação Procedimentos Diagnósticos


• Palpar frequência e qualidade do pulso Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
descrição dos exames complementares de
ƒ O pulso está lento e forte no choque diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
neurogénico, em oposição ao rápido e fraco específicos para à vítima com TVM são os
no choque hipovolémico seguintes.
• Palpar temperatura da pele
Estudos Radiológicos
ƒ A pele está quente e seca no choque
neurogénico, em oposição à pele fria e • Radiografias da coluna vertebral
húmida do choque hipovolémico. O doente ƒ Obter primeiro incidências laterais da coluna
pode adquirir a temperatura do ambiente cervical. Incidências adicionais podem
(poiquilotermia) mostrar o local exacto da lesão óssea. Estas
• Avaliar força muscular nas 4 extremidades incidências podem incluir antero-posterior,
odontóide, e oblíquas. Os Rx da coluna
• Avaliar a função sensitiva cervical devem permitir visualizar todas
ƒ O uso de um estímulo táctil como uma picada as 7 vértebras cervicais e T-1.
de alfinete ou cotonete para determinar níveis ƒ Estudos radiográficos da coluna torácica e
da função sensitiva deve começar na área lombar, como indicado. Uma avaliação
não sentida e progredir para a área com radiográfica completa está indicada se o
sensibilidade. Isto irá ajudar na localização do doente tem alteração do estado de
nível da lesão para o dermatoma afectado consciência
(figura 10.5). Comummente referenciados os
dermatomas estão listados na tabela 10.9 • Tomografia Axial Computorizada
Se C-7 a T-1 não podem ser visualizadas no Rx,
ƒ A propriocepção é a capacidade do doente considerar a tomografia axial computorizada da
sentir a posição de uma parte particular do coluna cervical
corpo. Mova o hálux do doente para cima,

161
• Ressonância Magnética Nuclear o sangue acumula-se nas extremidades inferiores.
Se o choque neurogénico está presente, a
ƒ A RMN é mais frequentemente utilizada para
pressão sanguínea não irá geralmente ser
avaliar lesões medulares ou ligamentares
restabelecida com a fluidoterapia; a utilização
suspeitas ou confirmadas mas não é possível
criteriosa de vasoconstritores pode estar indicada.
ser realizada se o doente tem quaisquer
Tentativas para restabelecer a pressão sanguínea
dispositivos metálicos anexados ou
com mais de 2 litros de fluídos podem conduzir à
implantados
sobrecarga por volume e edema pulmonar.
• Administrar esteróides, se prescrito, em feridas
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO não penetrantes
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma Existe muita discussão quanto à utilização
descrição das intervenções específicas às vítimas de esteróides em doentes com lesões medulares.
com compromisso da via aérea, respiração, A administração de altas doses de esteróides
circulação e disfunção neurológica. (metilprednisolona) tem sido relatada para
minimizar os efeitos de determinadas respostas
• Proteger a coluna cervical através da estabilização bioquímicas à lesão medular se administradas
manual alinhada até que esteja disponível um nas primeiras 8 horas da lesão, mas estudos
tratamento mais definitivo. A estabilização manual mais recentes denominaram a utilização
da coluna cervical pode ser iniciada sem qualquer rotineira de esteróides numa questão baseada
outro equipamento adicional até que um colar em percentagens de risco-benefício. O benefício
cervical rígido ou outro equipamento de primário parece ser a limitação do edema medular,
estabilização cervical esteja disponível. isquemia, e a prevenção de morte celular.
A estabilização completa da coluna vertebral inclui Estudos demonstraram elevadas infecções
não apenas a utilização de um colar cervical rígido de feridas e ainda maior taxa de mortalidade
com fixação com imobilizadores laterais da cabeça nos doentes que receberam as altas doses
ou toalhas enroladas mas também com um longo de esteróides. Se dada, a dose de administração
plano duro com um mínimo de três cintos para recomendada é uma dose de carga de 30 mg/Kg
restringir os movimentos da coluna a todos os endovenosa durante 15 minutos.
níveis da coluna vertebral Aguarde 45 minutos; depois inicie uma perfusão
• Seguir protocolos individuais facilitadores para endovenosa a 5,4 mg/Kg/hr nas próximas
avaliar a região cervical. Avaliação da região 23 horas. Para efeito máximo, a dose inicial
cervical envolve a avaliação clínica e a deve ser administrada nas primeiras 8 horas
radiográfica após ter ocorrido a lesão

• Aspirar a via aérea, se necessário • Manter o doente quente. Isto pode ser conseguido
Utilizar precauções porque uma aspiração pelo aumento da temperatura da sala, perfusão
vigorosa pode conduzir à bradicardia. de fluídos endovenosos aquecidos, utilizando
A bradicardia pode ser causada pela estimulação um cobertor/dispositivo de aquecimento comercial,
do nervo vago em combinação com a perda da cobrindo o doente com um cobertor quente para
função simpática prevenir a perda do calor corporal, ou todas estas

• Administrar fluídos intravenosos criteriosamente • Inserir uma sonda gástrica pêra prevenir a
A hipotensão devida a hipovolémia pode resultar distensão gástrica devida ao peristaltismo
de lesões ocultas (ex., hemotórax, lacerações diminuído, íleo, ou ambos
esplénicas); deste modo, deve ser considerada a • Fornecer apoio psicossocial
fluidoterapia de ressuscitação para o tratamento
da hipovolémia antes do início da terapia • Iniciar cuidados à pele precocemente
vasoconstritora. Identifique e descreva áreas de alto risco de
abrasões ou perda da integridade cutânea.
• Administrar vasoconstritores, se prescrito Porque a imobilização prolongada pode conduzir
A hipotensão pode também ser um sintoma de a úlceras de pressão isquémicas, remova ou
choque neurogénico. O choque neurogénico almofade o plano duro logo que possível.
resulta da perda do tónus cardíaco simpático e da Mantenha lençóis limpos e secos debaixo do
paralisia vasomotora abaixo do nível da lesão. doente e proteja todas as proeminências ósseas
Hipotensão e bradicardia surgem quando os vasos da pressão, almofadando
sanguíneos abaixo do nível da lesão dilatam-se e

162
• Colabore na aplicação de compasso ou de halo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
O compasso com tracção ou halo ou ambos são
frequentemente aplicados no serviço de urgência Ver páginas 179 do livro:
para obter e manter o alinhamento vertebral e para TNCC – Trauma Nursing Core Course,
reduzir o desconforto devido ao espasmo Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007
muscular. Uma vez que a tracção esteja aplicada,
assegure-se que os pesos estão sempre soltos.
Se é aplicado um halo, assegure-se que a chave
para remover a parte torácica do halo está
acessível e fixa com adesivo no próprio halo
• Preparar para uma transferência inter-hospitalar
Considerar a transferência do doente uma lesão
medular (suspeita ou confirmada) para uma
unidade especializada. Consulte a unidade
receptora atendendo às técnicas de estabilização
durante a transferência.

REAVALIAÇÃO CONTÍNUA
Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma
descrição da reavaliação contínua da via aérea,
respiração, circulação e disfunção neurológica.
Avaliação adicional inclui o seguinte:

• Monitorizar eficácia respiratória


• Doentes com interrupção da enervação dos
músculos intercostais desenvolvem fadiga
respiratória
• Monitorizar alterações na função sensitiva ou
motora ou ambas
• Monitorizar temperatura para evitar hipotermia
• Manter protecção vertebral

SUMÁRIO

Lesões fechadas e penetrantes nos ossos da coluna


vertebral podem resultar em fracturas, subluxações
ou luxações. Lesão na medula espinal pode resultar
em lesões medulares incompletas ou completas. A
transecção anatómica da medula é rara; no entanto,
danos fisiológicos da medula podem ser
demonstrados pelos défices motores, sensitivos e
do sistema nervoso simpático.
Conhecer o padrão de lesão, incluindo o tipo de
forças aplicadas à coluna vertebral e a resultante
flexão, extensão, rotação, ou todas estas, é
importante na fase de avaliação do processo de
enfermagem em trauma. O doente com lesão da
medula espinal ou da coluna vertebral necessita da
intervenção em equipa para assegurar adequada
ventilação e circulação.

163
Anexo 10-A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima com TVM. Após a
abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes ou de risco potencial. Um
diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela vítima. Um diagnóstico de risco
potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco particular da vítima e nos problemas
de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Permeabilidade da via • Abrir a via aérea pela sub- A vítima manterá uma via aérea
aérea ineficaz, devido a: luxação da mandíbula ou patente, evidenciado por:
• Diminuição da força de elevação do queixo, mantendo a • Sons respiratórios normais
tosse secundária à estabilização cervical bilateralmente
paralesia dos músculos • Aspirar a via aérea • Expectoração de características
intercostais e abdominais • Colher sangue arterial para e quantidade normal sem cor ou
• Coadjuvantes de via aérea gasimetria, se necessário odor anormais
• Trauma directo da via • Assistir na entubasção • Ausência de sinais e sintomas de
aérea endotraqueal, se necessário estase de secreções:
• Secreções febre, taquicardia, taquipneia
traquiobronquicas Ausência de sinais e sintomas de
• Aspiração obstrução da via aérea:
estridor, dispneia, rouquidão
• Tosse eficaz, quando assistido

Risco de aspiração, • Estabilização cervical A vítima não teve/fará aspiração


devido a: • Posicionamento da vítima de vómito, evidenciado por:
• Tosse e reflexo de vómito • Abrir e desobstruir a via aérea • Via aérea desobstruída
comprometido, secundário • Considerar entubação • Sons respiratórios normais
ao TVM endotraqueal, se necessário bilateralmente
• Dispositivos de mobilização • Inserir via aérea orofaríngea ou • Eupnéico (ritmo, profundidade e
da coluna nasofaríngea padrão normal)
• Nível de consciência • Inserir sonda gástrica para • Gasimetria arterial dentro dos
reduzido devido à lesão ou drenagem limites normais:
a concomitantemente • Considerar anti-heméticos, PaO2 80 a 100 mmHg
abuso de drogas se necessário SaO2 > 95%
• Trauma da cabeça, face ou PaCO2 35 a 45 mmHg
pescoço pH 7.35 a 7.45
• Aumento da pressão • RX pulmonar sem evidência de
intra-gástrica infiltrados
• Deglutição comprometida • Capacidade de expelir ou deglutir
• Secreções ou corpos as secreções
estranhos na via aérea

164
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Trocas gasosas • Administrar O2 por máscara de A vítima terá trocas gasosas
comprometidas, devido a: alta concentração adequadas, evidenciado por:
• Alteração e/ou • Ventilar, se necessário, com • Via aérea desobstruída
má distribuição do insuflador manual com O2 a • Sinais vitais normais para a idade
fluxo sanguíneo 100% • Sons respiratórios normais
• Alteração da capacidade de • Monitorizar SpO2 com oximetria bilateralmente
transporte de O2 de pulso • Eupnéico (ritmo, profundidade e
secundária a perda • Assistir na entubação e ventilar padrão normal)
sanguínea se se verificar paralesia do • Gasimetria arterial dentro dos
• Aspiração de objectos diafragma ou se o esforço limites normais:
estranhos ventilatório não providência PaO2 80 a 100 mmHg
trocas adequadas SaO2 > 95%
• Administrar sangue, PaCO2 35 a 45 mmHg
se necessário pH 7.35 a 7.45
• SpO2 de > 95%
• Pele de cor normal, quente e
seca
• Nível de consciência, acordado e
alerta

Défice de volume de • Cateterizar duas veias com A vítima terá um volume


fluidos, devido a: cateteres de largo calibre e circulante eficaz, evidenciado
• Alterações de tonús iniciar infusão de soluções por:
vascular secundárias a cristalóides isotónicas;
• Sinais vitais apropriados para a
lesão espinal monitorizar ritmo
idade
• Má distribuição do cuidadosamente
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr
volume sanguíneo por • Considerar vasopressores
• Pulso periférico palpável e forte
choque neurogénico • Inserir cateter urinário para
• Nível de consciência, acordado e
monitorizar débito urinário
alerta, apropriado para a idade
• Monitorizar hemodinâmica
• Pele de cor normal, quente e
seca

Alteração da perfusão • Controlar hemorragias externas A vítima manterá adequada


renal, cardiopulmonar, • Cateterizar duas veias com perfusão tecidular,
cerebral, gastrointestinal, cateteres de largo calibre e evidenciada por:
periférica, devido a: iniciar infusão de soluções • Sinais vitais apropriados para a
cristalóides isotónicas idade
• Hipovolémia
• Administrar sangue, • Nível de consciência, acordado e
• Interrupção do fluxo:
se necessário alerta, apropriado para a idade
arterial e/ou venoso
• Fornecer O2 suplementar, • Pele de cor normal, quente e
• Vasoconstrição secundária
se necessário seca
à hipotensão e choque
• Preparar para tratamento • Pulsos periféricos fortes e
definitivo simétricos
• Débito urinário de 1ml/Kg/hr

Termorregulação ineficaz, • Usar cobertores aquecidos, A vítima manterá temperatura


devido a: dispositivos de aquecimento, central normal,
• Perda de controlo luzes de aquecimento para evitar evidenciada por:
hipotalâmico, suncundário a hipotermia
• Temperatura central de 36ºC a
lesão espinal • Aumentar temperatura da sala 37,5ºC
• Usar fluidoterapia aquecida • Pele de cor normal, quente e
• Considerar O2 aquecido seca

165
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Risco de lesão, devido a: • Estabelecer e manter A vítima terá risco mínimo de
• Instabilidade da fractura imobilização complicações, evidenciado por:
vertebral • Considerar sedação ou • Sem complicações iatrogénicas
• Alteração do nível de curarização,para imobilização, • Movimento vertebral reduzido
consciência em caso de agitação pelo correcto alinhamento e
• Falta de conhecimento • Administrar protocolo de imobilização
sobre precauções corticoides • Verbaliza conhecimento e
• Aumento do edema do nececidade de manter
cordão medular e parelesia imobilização vertebral
ascendente • Ausência de progressão da lesão
original

Risco de coping ineficaz, • Fornecer apoio à vítima e família A vítima não terá um coping
devido a: • Fornecer informação e ineficaz, evidenciado por:
• Impacto da lesão no modo responder as perguntas • Usa estratégias de coping
de vida • Referenciar adequadamente
• Estado de choque e
negação
• Consciência da deficiência

Risco de lesão cutânea, • Remover plano duro logo que A vítima não correrá risco de
devido a: possível lesão cutânea, evidenciada por:
• Pressão, fricção e tracção • Impedir que uma vítima • Ausência de sinais de irritação:
dos tegumentos paralisada fique mais de 2 horas rubor e prurido
• Estímulos mecânicos: num plano duro • A vítima verbaliza compreender
material de fixação • Considerar cama especial necessidade de imobilização
• Compromisso da
mobilidade
• Incontinência urinária e
fecal
• Défices sensorio-motor

166
Capítulo 11
Trauma Músculo-Esquelético

Objectivos  
Na conclusão desta leitura, o formando deve ser capaz
de:
• Identificar os mecanismos de lesão mais comuns
associados ao trauma músculo-esquelético
• Descrever as alterações anatomo-fisiológicas como
base dos sinais e sintomas
• Discutir a avaliação de Enfermagem à vítima com
trauma músculo-esquelético
• Planear intervenções adequadas para vítimas
com trauma músculo-esquelético
• Avaliar a eficácia das intervenções de
Enfermagem nas vítimas com lesões
músculo-esqueléticas específicas

Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 169

O conhecimento da fisiologia normal serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será

167
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO • Cavidade medular – o canal localizado dentro da
diáfise. A cavidade medular contém medula
O sistema músculo-esquelético e as estruturas amarela constituída essencialmente por células
neurovasculares associadas são compostas por adiposas
ossos, articulações, tendões, ligamentos, músculos,
• Cartilagem articular – uma camada fina de
vasos e nervos. Este sistema fornece suporte, força,
cartilagem que cobre as epífises
movimento e protecção ao corpo humano.
Adicionalmente, os ossos armazenam cálcio. • Periósteo – a membrana vascularizada que cobre
o osso, excepto nas superfícies articulares. Os
Tipos de Osso tendões e os ligamentos estão contíguos ao
periósteo

O osso é composto por 60% de material mineral e


40% de material orgânico, do qual a maioria é Figura 11.1: Osso Longo - Corte Longitudinal
colagénio. Os dois tipos de osso são o compacto e
o esponjoso. O osso compacto é denso e mais
rígido que o osso esponjoso; ele forma a diáfise dos
ossos longos e a superfície exterior de alguns ossos
(ex: ossos curtos). O osso esponjoso localiza-se no
interior do osso e está estruturado num padrão
reticulado. O osso esponjoso contém medula
vermelha, a qual está envolvida na produção de
glóbulos vermelhos. Na idade adulta, a maioria da
medula vermelha converte-se em medula amarela
que contém células adiposas; contudo, as vértebras,
costelas, esterno e ilíaco mantêm a sua medula
vermelha.

Classificação dos Ossos

Existem 206 ossos classificados em 4 categorias


diferentes: longos, curtos, chatos e irregulares. Os
ossos longos incluem o fémur, tíbia, perónio, úmero,
rádio e cúbito. Os ossos curtos, como os társicos,
são ossos esponjosos com uma superfície óssea
compacta. Os ossos chatos fornecem protecção e
incluem o crânio, omoplata, costelas e esterno. Os
ossos chatos são formados por uma camada de
osso esponjoso e duas camadas de osso compacto.
As vértebras e os ossos da face são exemplos de
ossos irregulares.

Estrutura do Osso

Os componentes estruturais de um osso longo são


os seguintes (figura 11.1):
• Epífise – localizada uma em cada extremidade do
osso
Articulações, Tendões e Ligamentos
• Linhas epifisárias – onde ocorre o crescimento
longitudinal do osso (o crescimento cessa entre os O corpo humano tem três tipos estruturais de
18 e 25 anos de idade) articulações: fibrosa (sinartose), cartilagínea
• Diáfise – o osso compacto que forma o contorno (anfiartroses) e sinoviais (diartroses). As
cilíndrico que envolve a cavidade medular articulações fibrosas permitem pouco ou nenhum

168
movimento e encontram-se entre os ossos do formado pela fusão do ilíaco, ísqueo e púbico. Os
crânio, dentes e mandíbula e ossos maxilares. As ossos inominados estão ligados posteriormente ao
articulações cartilagíneas permitem movimentos sacro nas articulações sacro-ilíacas e anteriormente
ligeiros e encontram-se entre as vértebras e entre na sínfise púbica. A estabilidade da bacia é mantida
os ossos da sínfise púbica. As mais comuns e mais por ligamentos. Localizam-se muitos vasos
complexas articulações são as articulações sanguíneos na cavidade pélvica e ao longo da
sinoviais, as quais são completamente móveis. São parede interna da bacia. Essas veias na bacia
exemplo o joelho, pulso, bacia e ombro. formam um grande plexo venoso. A bacia é uma
O sistema músculo-esquelético é também estrutura de sustentação de peso e fornece
sustentado por outras estruturas, que incluem protecção às vísceras abdominais inferiores.
tendões e ligamentos. Os tendões são materiais
finos, brancos e fibrosos que unem os músculos aos Figura 11.2: Bacia
ossos. A cor branca advém das fibras de colagénio,
que dão aos tendões força de tensão. Os tendões
permitem o movimento da extremidade por
extensão ou flexão dos grupos musculares. Quando
o grupo muscular move-se, o tendão puxa a parte
distal do osso na direcção desejada. Os tendões
não são elásticos e contêm um aporte sanguíneo
mínimo.
Os ligamentos são bandas de tecido conjuntivo
fibroso que unem os ossos aos ossos. Eles
possuem fibras elásticas para fornecer a força
necessária para mover os ossos. Estas estruturas
ajudam a estabilizar as articulações e assistem no
movimento.
Os músculos esqueléticos (estriados) são músculos
voluntários cujas fibras fundem-se com fibras
tendinosas e inserem-se nos ossos. Os músculos INTRODUÇÃO
estão cobertos pela fáscia, uma membrana fibrosa
que suporta e separa os músculos.
Epidemiologia

Irrigação Sanguínea e Nervosa


Mais de metade de todas as admissões hospitalares
por trauma são doentes com algum tipo de fractura,
Pequenos vasos sanguíneos atravessam o osso e o geralmente das extremidades inferiores. O National
periósteo. Vasos largos entram e saem através das Center for Health Statistics relata uma estimativa
extremidades articulares e irrigam os espaços anual de 54,9 milhões de lesões músculo-
abertos do osso esponjoso. Uma artéria medular esquelético, com as fracturas a representar 10,5
que entra pelo meio da diáfise geralmente irriga o milhões deste total. Entorses e luxações
canal medular. Grandes e pequenos vasos cruzam- representam 22,9 milhões. Os idosos (pessoas com
se transversalmente ao longo dos ossos longos, mais de 65 anos de idade) têm um risco
curvando-se muitas vezes em redor do mesmo e particularmente elevado de serem internados por
através do músculo e tecidos moles que o rodeiem. lesão das extremidades.
Os nervos estão distribuídos através do periósteo e
geralmente acompanham as artérias. Os nervos
Mecanismos da Lesão
transmitem impulsos do cérebro aos músculos
esqueléticos, através das vias descendentes, para
iniciar movimentos finos e grossos das O trauma músculo-esquelético pode apresentar-se
extremidades. numa lesão isolada ou em combinação com outros
sistemas. As lesões das extremidades não são
geralmente consideradas como primeira prioridade,
Bacia
a menos que a lesão afecte o estado
hemodinâmico. Os mecanismos de lesão incluem
A bacia é um anel formado pelo sacro e dois ossos colisões de veículos motorizados, assaltos, quedas,
inominados (figura 11.2). Cada osso inominado é desportos ou actividades domésticas. A focalização

169
no mecanismo de lesão pode auxiliar no tratamento Lesões Associadas Frequentes
e prognóstico do doente.
As lesões músculo-esqueléticas podem resultar
As lesões ósseas das extremidades podem estar
tanto da aplicação de forças de aceleração, como
associadas a lesões dos nervos, artérias, veias, ou
de forças de desaceleração. As lesões ósseas
tecidos moles. Deve-se suspeitar de lesão
resultam de forças de tensão, compressão, flexão
neurovascular em qualquer lesão óssea de uma
ou torção. Quando existe uma força suficiente para
extremidade. As fracturas da bacia graves podem
fracturar a diáfise do osso, esta força pode ser
estar associadas a lesões dos órgãos pélvicos ou
transmitida às articulações; por exemplo, fracturas
grande perda de volume sanguíneo. Lesões
da diáfise do rádio e cúbito podem estar associadas
genitourinárias, especialmente da bexiga ou da
a fracturas do punho, cotovelo e ombro.
uretra nos homens, podem resultar das fracturas da
As quedas são um mecanismo de lesão frequente,
bacia. Dependendo do mecanismo de lesão, as
especialmente nos idosos. Os idosos que caem
lesões ósseas das extremidades podem estar
frequentemente, podem apresentar lesões da bacia
associadas a lesões da coluna vertebral.
ou das extremidades inferiores. Estas lesões,
embora não constituam uma ameaça para a vida,
podem alterar significativamente o estilo de vida do
idoso e reduzir o seu nível de independência FISIOPATOLOGIA COMO BASE
funcional. Doenças degenerativas ósseas, como DOS SINAIS E SINTOMAS
osteoporose ou metastização óssea, podem
predispor o doente a uma lesão das extremidades. Hemorragia
As fracturas do calcâneo podem surgir quando o
indivíduo cai ou salta e aterra de pés. A força do O trauma músculo-esquelético pode estar associado
impacto é transmitida para cima, comprimindo os a perdas hemáticas de grande volume devido a
corpos vertebrais. Em seguida, o indivíduo tende a laceração das artérias ou veias próximas aos ossos.
cair para a frente e a estender os seus braços para Numa fractura de fémur isolada pode-se perder até
amortecer a queda, o que pode resultar na fractura 1500 ml de sangue. Uma fractura da tíbia ou do
dos punhos. Assim, os doentes com fracturas do úmero pode levar a uma perda hemática até 750 ml.
calcâneo podem apresentar fracturas das vértebras Fracturas múltiplas podem resultar em perdas
dorsolombares associadas, fracturas bilaterais dos hemáticas significativas, o que pode potenciar o
punhos, ou ambas. choque noutras estruturas. A perda hemática devido
Quando a rótula embate no painel, numa colisão de a fracturas pélvicas varia significativamente
veículos motorizados, o impacto resulta muitas mediante o mecanismo de lesão, tipo de fractura,
vezes numa fractura do fémur, luxação/fractura vasos danificados, ou ainda se existem outras
posterior da anca, lesão da artéria poplítea, ou lesões intra-abdominais associadas.
todas as três. Um peão atropelado por um Capilares e membranas celulares podem ser
automóvel pode apresentar fracturas bilaterais da laceradas ou torcidas em todos os tipos de lesões
tíbia e do perónio, resultante do contacto com o músculo-esqueléticas. Sangue de uma laceração
pára-choques da frente do carro. vascular e fluído intracelular são libertados para a
Diferenciar uma lesão intencional da não intencional área circundante à lesão. O edema da acumulação
pode ser difícil. A suspeita de abuso deve ser de sangue e fluído pode causar compressão das
considerada se o tipo ou o grau de lesão não estruturas adjacentes. Mecanismos fisiológicos
corresponde à história. normais são activados para minimizar o dano
causado por estas lacerações estruturais:
Tipos de Lesões • Início do sistema de coagulação para diminuir a
hemorragia
As lesões músculo-esqueléticas podem ser • Restauração da integridade da membrana celular
fechadas ou penetrantes. Elas podem envolver para garantir a reabsorção de fluídos
ossos, tecidos moles, músculos, nervos, vasos
sanguíneos, ou todos estes. As lesões incluem • Aumento do fluxo sanguíneo colateral para
fracturas ou luxações dos ossos ou articulações (ou promover a cicatrização
ambas), entorses, distensões, rupturas de As luxações ósseas ou articulares podem comprimir
ligamentos, lacerações de tendões, e compromisso os vasos e nervos circundantes, provocando
neurovascular. alterações fisiopatológicas distais à lesão. À medida

170
que o fluxo de sangue arterial é obstruído, diminui a As luxações articulares podem-se complicar
oxigenação tecidular, resultando na isquemia por compromisso neurovascular e fracturas
tecidular e morte celular. Durante este processo, a associadas. A redução demorada de uma
dor aumenta, os pulsos tornam-se mais difíceis de luxação da anca pode levar à necrose avascular da
palpar; a extremidade começa a ficar pálido, cabeça do fémur e incapacidade permanente.
cianótico e frio; e o tempo de preenchimento capilar As investigações mais recentes demonstraram
aumenta. que a necrose avascular pode também resultar
da lesão inicial, pelo que a redução precoce
Défices Neurológicos (6 a 24 horas após lesão) é sugerida. As luxações
do joelho exigem intervenção imediata porque pode-
se desenvolver lesão do nervo peronial e
Se os nervos são comprimidos ou lacerados, as vias
compromisso da artéria e veia poplítea. A
de condução são interrompidas, e a transmissão de
angiografia é necessária para diagnosticar o trauma
impulsos nervosos é bloqueada ou diminuída. A
vascular.
lesão de nervos pode resultar em diminuição da
sensação de dor. Lesões distais a um nervo podem
levar à perda completa ou parcial da função motora Sinais e Sintomas
e sensitiva. • Dor
• Deformidade articular
Fracturas
• Edema

As fracturas envolvem uma interrupção na • Incapacidade para mobilizar a articulação afectada


continuidade do osso (tabela 11.1).
• Amplitude de movimentos anormal

Tabela 11.1: Tipos de Fracturas • Compromisso neurovascular – os pulsos distais


Fractura Descrição podem estar diminuídos ou ausentes; a função
Exposta A integridade cutânea sobre ou sensitiva pode estar afectada
próxima do local da fractura é
interrompida
Fracturas do Fémur
A integridade cutânea sobre e
Fechadas próxima da fractura está
conservada As fracturas do fémur são resultado de
trauma major, como as quedas, colisões de
Interrupção total da continuidade
Completa veículos motorizados ou projécteis que provocam
óssea
feridas penetrantes. As fracturas da cabeça
Interrupção incompleta da
Incompleta do fémur são comuns após uma queda
continuidade óssea
na população idosa. Certos tipos de fracturas
Fragmentos ósseos livres no local do fémur podem corresponder a uma colecção de
Cominutiva
da fractura 1000 a 1500ml de sangue na coxa.
Deformação óssea com traço de
Ramo Verde
fractura; não atravessa o osso todo
Sinais e Sintomas
Os topos distais e proximais da • Dor e incapacidade de suster o peso
Impactada
fractura estão em contacto entre si
Os topos proximais e distais da • Encurtamento da perna afectada
Desalinhada
fractura estão desalinhados • Rotação interna ou externa, dependendo da
localização do sítio da fractura na anca
• Edema da coxa
LESÕES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
SELECCIONADAS • Deformidade da coxa
• Evidência de choque hipovolémico
Lesões Articulares

Uma articulação pode deslocar-se quando a


amplitude de movimento normal é excedida.

171
Fracturas Pélvicas graves. As fracturas expostas são classificadas de
grau I a grau III de acordo com o grau de lesão da
pele e tecidos moles adjacentes ao local da fractura.
As fracturas pélvicas podem ser classificadas como
As fracturas abertas de grau I têm uma mínima
estáveis ou instáveis. Uma fractura estável é
lesão dos tecidos moles. As fracturas abertas de
definida como “uma que consegue suster as forças
grau II têm feridas com mais de 2 cm com a
fisiológicas normais sem deformação anormal”. Uma
presença de uma ligeira lesão por esmagamento.
fractura instável ocorre quando o anel pélvico é
As fracturas abertas de grau III possuem extensos
fracturado em mais do que um local, resultando em
danos nos tecidos moles e um elevado grau de
duas luxações do anel; o deslocamento rotativo está
contaminação. As fracturas abertas de grau III são
sempre presente. As fracturas da bacia podem
ainda descritas pela quantidade de tecido não viável
ainda ser classificadas segundo o tipo de força que
e trauma vascular.
provocou a lesão. As forças são rotação externa
(antero-posterior), compressão lateral, rotação
externa (abdução), e cisalhamento. Exige-se, Sinais e Sintomas
portanto, atenção tanto aos aspectos biomecânicos • Evidência de interrupção da pele (ex., laceração
como aos anatómicos da lesão. ou perfuração) perto ou sobre a fractura
Estas fracturas podem ameaçar a vida e estão • Protusão do osso através de feridas abertas
muitas vezes associadas a grandes perdas
hemáticas e a lesão do sistema genito-urinário. A • Dor
hemorragia pode ter origem nas veias laceradas, • Compromisso neurovascular
artérias laceradas, ou na própria fractura. Ocorrem
lesões arteriais em cerca de 20 % dos doentes, e as • Hemorragia (pode ser mínima a grave)
fracturas posteriores são mais prováveis de
provocar hemorragia do que as fracturas anteriores.
Amputações
A compressão anteroposterior pode causar
hemorragia significativa. Os doentes com fracturas
por compressão lateral podem necessitar de Podem ser parciais ou completas e geralmente
reposição de sangue de 2 a 4 unidades. A envolvem os dedos, metade distal do pé, parte
hemorragia pode ser suficientemente significativa inferior da perna, mão ou antebraço. O axioma de
para causar choque hipovolémico. salvar “a vida acima do membro” é uma advertência
As lesões da bacia podem ser abertas ou fechadas. para a equipa de trauma para completar a
As fracturas pélvicas abertas podem estar ressuscitação do doente antes de tratar da
associadas a lesões do períneo, estruturas genito- amputação.
urinárias, ou recto e têm uma taxa de mortalidade As amputações do tipo guilhotina têm melhores
significativamente mais elevada. hipóteses de serem reimplantadas com sucesso do
que as lesões tipo arrancamento ou esfacelo. A
decisão de reimplantar deve ser feita por um
Sinais e Sintomas
cirurgião ou equipa de reimplantação, se disponível.
• Dor
Os seguintes têm sido identificados como sendo
• Evidência de choque hipovolémico candidatos para reimplante:
• Múltiplos dígitos
• Encurtamento ou rotação anormal da perna
afectada • Polegar
• Lesão intra-abdominal ou genito-urinária • Punho
(pesquisar sangue no meato urinário)
• Antebraço
Fracturas Expostas • Doentes pediátricos
(as crianças tipicamente têm um prognóstico mais
Todas as fracturas abertas (ou expostas) são positivo aos procedimentos de reimplante)
consideradas contaminadas devido aos corpos
estranhos e bactérias que podem estar introduzidas
na ferida. Qualquer fractura aberta pode levar a uma Sinais e Sintomas
infecção, a qual poderá manifestar-se pela má • Perda óbvia de tecido
cicatrização dos tecidos, osteomielite ou sépsis. O • Dor
risco de infecção grave é maior nas fracturas

172
• Hemorragia (pode ser mínima a grave) podem ser comprimidos. Se a pressão não for
Amputações completas irão apresentar menor libertada no interior do compartimento, o tecido
hemorragia activa que as amputações parciais muscular e nervoso podem necrosar em 6 horas. A
devido à retracção das artérias lesadas. Uma morte muscular pode resultar em perda permanente
excepção é a amputação completa por esfacelo, a da função ou mesmo requerer amputação. O grau
qual pode resultar em hemorragia extensa. de lesão depende da quantidade de pressão bem
como do período de tempo em que houve
• Evidência de choque hipovolémico
compromisso do fluxo sanguíneo. O enfermeiro
deve manter-se atento a sinais de síndrome de
Lesões por Esmagamento compartimento.

Figura 11.3: Compartimentos da Perna


As lesões por esmagamento podem resultar de
encarceramento prolongado ou esmagamento
imediato. Determinadas lesões por esmagamento,
dependendo da localização da lesão, podem
ameaçar a vida (ex., bacia e ambas as
extremidades inferiores). A destruição celular e a
lesão de vasos e nervos tornam estas lesões
difíceis de tratar. Hemorragia do tecido lesado,
destruição de tecido muscular e ósseo, perda de
fluídos resultando em choque hipovolémico,
síndrome de compartimento e infecção são
sequelas associadas às lesões por esmagamento. A
destruição de tecido muscular associada com a
libertação de mioglobina pode resultar em disfunção
renal.

Sinais e Sintomas
• Bacia ou extremidade(s) esmagados de forma
maciça, com edema dos tecidos moles
• Dor
• Presença de choque hipovolémico
• Sinais de síndrome de compartimento
• Perda de função neurovascular distal à lesão

Síndrome de Compartimento

A síndrome de compartimento ocorre quando a


pressão aumenta dentro dum compartimento fascial
(figura 11.3). Este aumento da pressão resulta na Sinais e Sintomas
alteração do fluxo sanguíneo capilar e isquemia Os seis P’s associados a síndrome de
celular. A síndrome de compartimento ocorre compartimento são:
principalmente nos músculos inferiores da perna ou • Dor (pain): Dor desproporcional à extensão da
do antebraço, mas pode implicar qualquer lesão é suspeita para desenvolver ou existir a
compartimento fascial. A pressão aumentada pode síndrome de compartimento. Um sinal
ser devida a uma causa interna, como hemorragia característico da síndrome de compartimento é a
ou edema provocados pelas fracturas abertas ou dor à mobilização passiva do compartimento
fechadas ou lesões por esmagamento. Pode afectado.
também resultar de uma causa externa como um
• Palidez: Pele pálida e fria reflecte a má perfusão
gesso, tracção excessiva, tala pneumática ou
da área.
PASG. Nervos, vasos sanguíneos e músculos

173
• Pulsos: Compromisso vascular pode estar Avaliação física
associado com edema circunferencial ou directa Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
lesão vascular; descrição da avaliação da via aérea, respiração,
• Parestesia: Défices sensitivos, tais como circulação e disfunção neurológica.
dormência, formigueiro ou perda da sensibilidade
podem ocorrer conforme os nervos e vasos Inspecção
sanguíneos são comprimidos. • Observar a aparência geral das extremidades.
Verificar a cor, posição e diferenças óbvias
• Paralisia: A disfunção motora reflecte lesão no
da extremidade lesada em comparação
sistema nervoso.
com a não lesada, como encurtamento,
• Pressão: O compartimento envolvido ou membro rotação, deslocamento ou perda de função
irá estar tenso à palpação.
• Avaliar a integridade da área lesada.
Verificar protusão óssea, qualquer lesão
Outros sinais e sintomas incluem da pele, ou alteração dos tecidos moles
• Fraqueza muscular progressiva indicativos que possam indicar fracturas
ou luxações debaixo da pele
• Elevadas pressões nos compartimentos
musculares • Avaliar a hemorragia.
A estimativa da perda sanguínea externa
é um aspecto essencial na fase de
CUIDADOS DE ENFERMAGEM inspecção porque dá informação importante
À VÍTIMA DE TRAUMA sobre o estado hemodinâmico do doente
MÚSCULO-ESQUELÉTICO • Avaliar deformação ou angulação da extremidade
(ou ambas)
Avaliação
• Avaliar espasmos musculares

História
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma Palpação
descrição de toda a informação que deve ser • A avaliação da extremidade é descrita pelos
colhida a todas as vítimas de trauma. seis P’s: pain (dor), palidez, pulsos, parestesia,
Apenas as pertinentes as vítimas de trauma paralisia e pressão. Esta avaliação descreve
músculo-esquelético serão descritas a seguir. o estado neurovascular da extremidade
lesada. Avaliar a extremidade lesada e compara-la
• Qual foi o mecanismo de lesão? com a oposta, a extremidade não lesada.
• Foi um incidente que envolveu muita ou pouca ƒ Dor
energia? Palpar cuidadosamente a extensão total de
cada extremidade pesquisando dor ou
• Em que posição estava o doente quando ocorreu
hipersensibilidade. Determinar a localização e
o incidente?
a qualidade da dor. A dor isquémica é muitas
• Em que posição é que o doente foi encontrado? vezes descrita como queimadura ou pulsátil.
Avaliar a amplitude completa de movimento
• Onde ocorreu o incidente?
em todas as extremidades
Informações relativas aos agentes específicos de
lesões ou pontos de contacto com qualquer ƒ Palidez
extremidade constituem pistas importantes na Reparar na cor e temperatura da extremidade
identificação do tipo específico e extensão da lesada. Palidez, aumento no tempo de
lesão, bem como na antecipação e tratamento de preenchimento capilar (maior que 2
potenciais sequelas decorrentes da lesão inicial. segundos) e uma extremidade fria pode
indicar compromisso vascular; contudo,
• Foi efectuado algum tratamento ou imobilização
considere a temperatura ambiente
prévia à chegada ao hospital?
ƒ Pulsos
• Existe história de problemas ortopédicos Palpar os pulsos proximal e distal à lesão
anteriores? para comparação; comparar depois a

174
qualidade dos pulsos com os opostos, os da • Angiografia
extremidade não lesada. Nota: A manutenção A angiografia pode estar indicada para identificar
dum pulso não exclui a síndrome de lacerações ou compressões na estrutura venosa e
compartimento, porque a ausência de pulsos arterial da extremidade lesada
é um sinal tardio
ƒ Parestesia PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO
Determinar a presença de sensações Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
alteradas (ex., queimadura, formigueiro, descrição das intervenções específicas às vítimas
adormecimento) com compromisso da via aérea, respiração,
ƒ Paralisia circulação e disfunção neurológica.
Avaliar a função motora quanto à amplitude
de movimentos passivos e activos. A • Controlar a hemorragia
capacidade de mobilizar pode estar • Aplicar talas e imobilizar a extremidade afectada
relacionada com a função neurológica.
Em extremidades em que existe uma lesão ƒ A aplicação de talas está indicada quando há
óbvia, a avaliação da amplitude de evidência dos seguintes:
movimentos ou da função motora pode ser ƒ Deformidade
adiada devido ao risco de agravar lesões nas
estruturas adjacentes (músculos e nervos) ƒ Dor

ƒ Pressão ƒ Crepitação óssea


Palpar a extremidade pesquisando tensão ƒ Edema
dos compartimentos e espasmo muscular
ƒ Equimose
ƒ Compromisso vascular
• Palpar a bacia despistando dor ou instabilidade.
Aplique uma pressão ligeira nas cristas ilíacas em ƒ Lesão aberta dos tecidos moles
direcção à linha média, verificando qualquer
ƒ Objectos empalados
instabilidade ou aumento de dor. Gentilmente,
pressione a sínfise púbica para baixo. Se existe ƒ Parestesia ou paralisia
suspeita de uma fractura, palpar cuidadosamente ƒ Seleccionar uma tala apropriada.
a bacia. Não rodar a bacia Estão disponíveis três tipos de talas:
• Durante a palpação, verificar existência de ƒ Talas rígidas, como dispositivos rígidos
crepitação óssea, que é um som de estalido (talas de madeira), de plástico ou talas
produzido pela fricção dos topos dos ossos metálicas
fracturados
ƒ Talas moles, como almofadas, talas de
Procedimentos Diagnósticos suspensão, ou talas insufláveis
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
ƒ Talas de tracção - aplicadas em fracturas,
descrição dos exames complementares de
ou suspeita de fracturas, femur ou proximais
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
da tíbia.
específicos para à vítima com trauma
músculo-esquelético são os seguintes. ƒ Remover todos os objectos e roupas antes de
imobilizar
Estudos radiológicos ƒ Não reposicionar topos ósseos em protusão
• Obter pelo menos duas incidências da
ƒ Imobilizar as articulações acima e abaixo da
extremidade lesada. Estas são geralmente as
deformidade
incidências antero-posterior e lateral. Considerar
também uma incidência oblíqua. ƒ Modificar a tala para se adequar à fractura, se
Algumas fracturas são só visíveis numa incidência necessário
radiológica; daí que, uma incidência oblíqua possa ƒ Evitar o movimento excessivo dos fragmentos
estar indicada. A radiografia deve incluir as de ossos fracturados. Qualquer manipulação
articulações imediatamente acima e abaixo da pode aumentar a hemorragia nos tecidos,
lesão

175
aumentar o risco de embolia gorda, ou fracturas com extensa lesão dos tecidos
converter uma fractura fechada em aberta moles ou em doentes instáveis
ƒ Avaliar o estado neurovascular antes e após • Colaborar na realização de estudos diagnósticos
a imobilização. Se o estado neurovascular radiográficos adicionais, incluindo cistograma,
está comprometido, reavalie, remova, ajuste angiograma ou TAC da bacia, conforme
ou volte a aplicar a tala prescrição. Os doentes devem ser monitorizados
cuidadosamente durante a angiografia e a
• Aplicar gelo para reduzir o edema e a dor. O gelo
terapêutica embolizante associada
não está indicado se houver suspeita de síndrome
de compartimento
• Elevar a extremidade acima do nível do coração CUIDADOS DE ENFERMAGEM
para diminuir o edema e a dor. Contudo, se houver À VÍTIMA COM FRACTURA EXPOSTA
suspeita de síndrome de compartimento,
mantenha a extremidade ao nível do coração • Irrigar qualquer ferida com solução salina estéril,
conforme indicado
• Administrar analgésicos, conforme prescrição.
• Cobrir as feridas abertas com um penso estéril e
• Considerar analgesia local; como o bloqueio
seco. Evitar substituições frequentes do penso
nervoso
para minimizar o risco de infecção bacteriana
• Preparar para estabilização definitiva. Pode estar
• Administrar antibióticos, conforme prescrição
indicada tracção, gesso, redução fechada, ou
fixação interna ou fixação externa • Inspeccionar frequentemente os pensos,
despistando hemorragia contínua
• Preparar para sedação, conforme prescrição
• Administrar profilaxia do tétano, conforme indicado
• Fornecer apoio psicossocial
• Preparar o doente para intervenção cirúrgica, ou
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
internamento hospitalar ou transferência,
consoante indicado À VÍTIMA COM AMPUTAÇÃO

• Controlar qualquer hemorragia activa com pensos


CUIDADOS DE ENFERMAGEM compressivos e elevação. Utilizar torniquetes
À VÍTIMA COM FRACTURA PÉLVICA como um último recurso quando a compressão e a
elevação não controlam a hemorragia
• Estabilizar fracturas pélvicas de acordo com uma
• Elevar o coto
das seguintes opções:
• Imobilizar/suspender o coto,
ƒ Envolver a bacia num lençol dobrado que é
conforme necessidade
clampado ou amarrado à frente, ou utilizar um
dispositivo comercial preparado para esta • Remover grandes detritos
finalidade
• Manter a parte amputada fria e envolvida numa
ƒ Aplicar um dispositivo pneumático anti- compressa humedecida em solução salina, depois
choque (PASG) para imobilizar fracturas da colocá-la num saco plástico fechado, e finalmente
bacia colocá-la num saco com gelo esmagado e água.
Não permitir que a parte amputada congele
ƒ Preparar para a aplicação de um fixador
externo. • Preparar para a realização de radiografias do coto
As fracturas pélvicas instáveis com grandes e da parte amputada
perdas hemáticas podem exigir estabilização
• Preparar o doente para internamento hospitalar,
imediata com um fixador externo; A fixação
intervenção cirúrgica, ou transferência para uma
externa é um método de imobilização de
unidade com uma equipa de reimplantação,
fractura no qual pinos percutâneos são
consoante indicado
fixados a uma estrutura rígida. É o tratamento
de eleição para fracturas fechadas que não • Administrar antibióticos, conforme prescrição
irão manter a posição. Este método é
• Administrar profilaxia do tétano
utilizado mais vezes em fracturas abertas,

176
CUIDADOS DE ENFERMAGEM indicadores de Síndrome de Embolia Gorda. A
embolia gorda é uma complicação potencial das
À VÍTIMA COM ESMAGAMENTO
fracturas de ossos longos que pode manifestar-se
como insuficiência respiratória aguda.
• Administrar uma solução cristalóide isotónica
endovenosa para aumentar o débito urinário e • Reavaliar e registar os seis P’s
facilitar a excreção da mioglobina
• Reavaliar o seguinte:
• Elevar a extremidade lesada acima do nível do
ƒ Débito urinário
coração para reduzir o edema e a dor, a não ser
que exista suspeita de síndrome de ƒ Presença de mioglobina na urina
compartimento. Em caso de suspeita de síndrome
ƒ Função motora e sensitiva
de compartimento, manter a extremidade lesada
ao nível do coração
• Limpar cuidadosamente feridas abertas SUMÁRIO

• Preparar o doente para desbridamento cirúrgico, As lesões das extremidades, geralmente, não
fasciotomia, e/ou amputação constituem a primeira prioridade no atendimento ao
doente com múltiplos traumatismos. No entanto,
existe uma elevada incidência de lesões nas
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
extremidades superiores e inferiores, que embora
À VÍTIMA COM UM POSSÍVEL normalmente não ameacem a vida, podem resultar
SÍNDROME DE COMPARTIMENTO na incapacidade funcional, perda funcional, ou
ambas, e numa reabilitação prolongada.
• Elevar o membro ao nível do coração para A proximidade de vasos e nervos às estruturas
promover o retorno venoso e prevenir progressivo músculo-esqueléticas aumenta o risco de danos
edema. Não elevar o membro acima do nível do neurovasculares variando desde défices motores,
coração, porque isto pode diminuir a perfusão sensoriais ou vasculares até paralisia ou hemorragia
numa extremidade comprometida (ou ambas) e choque. Disrrupções e fracturas da
bacia podem resultar em significativa perda
• Colaborar na avaliação da pressão do
hemática devido a lesão associada dos vasos
compartimento fascial, se indicado. A pressão
sanguíneos na cavidade pélvica. Os enfermeiros
normal é 0 a 8 mmHg. Uma leitura superior de 30
devem colaborar com os membros da equipa de
a 40 mmHg é sugestiva de possível anóxia nos
trauma para corrigir qualquer compromisso
músculos e nervos. A medição é realizada por um
circulatório que ameace a vida.
médico inserindo uma agulha de largo calibre ou
Durante a avaliação secundária, avaliar as
catéter na fáscia do músculo envolvido e
extremidades quanto à existência de fracturas ou
conectando-a a um manómetro ou monitor de
luxações. Intervir precocemente para imobilizar a
pressão
suspeita fractura e reavaliar a função neurovascular
• Preparar para fasciotomia, se indicado. Uma antes e após a aplicação de qualquer dispositivo de
fasciotomia pode prevenir danos musculares ou imobilização.
neurovasculares (ou ambos) e a perda do membro A identificação e o tratamento oportuno de suspeita
de lesões músculo-esqueléticas, incluindo o controlo
• Reavaliar e registar o estado neurovascular
da dor, imobilizações, tracção, fixação externa, ou
regularmente. Comunicar alterações ao médico
estes todos, contribuem para melhorar os resultados
imediatamente
funcionais do doente.

REAVALIAÇÃO CONTÍNUA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


Referência ao capítulo 3, Avaliação inicial, para uma
descrição da reavaliação contínua da via aérea, Ver páginas 192 e 193 do livro:
respiração, circulação e disfunção neurológica. TNCC – Trauma Nursing Core Course,
Avaliação adicional inclui o seguinte: Provider Manual, Sixth Edition, ENA – 2007

• Monitorizar a eficácia ventilatória e a frequência


respiratória.
Taquipneia, estridor e sibilos podem ser

177
Anexo 11-A: Análise, Diagnósticos de Enfermagem e Resultados Esperados
Adicionalmente aos diagnósticos de enfermagem marcados no Capítulo 3, Avaliação Inicial, os
diagnósticos de enfermagem seguintes são problemas potenciais para a vítima de trauma
músculo-esquelético. Após a abordagem da vítima, os diagnósticos podem ser definidos como presentes
ou de risco potencial. Um diagnóstico presente é derivado dos sinais e sintomas apresentados pela
vítima. Um diagnóstico de risco potencial é uma avaliação que o enfermeiro faz baseada num risco
particular da vítima e nos problemas de daí poderão advir.

Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados


Défice de volume de • Controlar hemorragias externas A vítima terá um volume
fluidos, devido a: por pressão directa sobre o local, circulante eficaz, evidenciado
• Hemorragia elevação do membro; aplicação por:
de pressão sobre local arterial de
• Sinais vitais apropriados para a
suporte
idade
• Cateterizar duas veias com
• Pulso periférico palpável e forte
cateteres de largo calibre e
• Nível de consciência, acordado e
iniciar infusão de soluções
alerta, apropriado para a idade
cristalóides isotónicas
Administrar sangue, • Pele de cor normal, quente e
se necessário seca
• Hemoglobina mantêm-se acima
de 12 a 14 gr/dl e Hematocrito
acima de 30 ml/dl
• Preenchimento capilar < 2 seg.
• Controlo de hemorragias
externas

Compromisso da • Imobilizar extremidades lesadas A vítima terá melhor mobilidade,


mobilidade, devido a: • Imobilizar articulações abaixo e evidenciado por:
• Lesão das extremidades acima de qualquer deformidade • Capacidade para tolerar
• Dor • Administração de analgésicos, movimento
• Edema como prescrito • Vontade para mobilizar a parte
• Imobilizações de membros • Usar o toque, posicionamento e afectada até ao ângulo permitido
• Mobilidade limitada do osso técnicas de relaxamento para • Manutenção de alinhamento
lesado dar conforto à vítima corporal correcto

Risco de infecção, • Colher sangue para: A vítima não correrá risco de
devido a: ƒ Hemoculturas infecção,
• Compromisso da ƒ Hemoleucograma evidenciado por:
integridade cutânea • Administração de antibióticos, • Temperatura central de 36ºC a
• Contaminação da ferida como prescrito 37,5ºC
pela lesão inicial ou • Tratamento as lesões usando • Leucograma normal
instrumentação técnica asséptica
• Ausência de sinais sistémicos de
• Dispositivos de fixação • Manter técnica asséptica infecção: febre, taquicardia e
invasiva • Não reposicionar topos ósseos taquipneia
• Interrupção da perfusão • Preparar para tratamento
• Resposta inflamatória definitivo
suprimida • Estabilizar objectos empalados

178
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Risco de lesão cutânea, • Avaliar frequentemente a A vítima não correrá risco de
devido a: integridade cutânea lesão cutânea, evidenciada por:
• Movimento dos ossos • Manter a pele seca • Manutenção de pele íntegra
fracturados • Manter técnica asséptica/limpa, sobrejacente à fractura
• Pressão, fricção e tracção conforme apropriado • Ausência de sinais de irritação:
dos tegumentos • Aplicar talas, se indicado rubor e prurido
• Estímulos mecânicos:
material de fixação, talas
ou gessos
• Compromisso da
mobilidade
• Efeitos de agentes de
trauma/lesão

Dor, devido a: • Administração de analgésicos, A vítima será aliviada de dor,


• Lesão dos tecidos moles como prescrito evidenciado por:
• Fracturas • Administração de analgésicos, • Referência de dor ausente ou
• Distenção dos tecidos e antes dos procedimentos diminuída por parte da vítima
edema invasivos • Ausência de sinais fisiológicos de
• Compromisso • Usar o toque, posicionamento e dor como; taquicardia,
neurovascular técnicas de relaxamento para taquipneia, diaforese, aumneto
• Procedimentos invasivos dar conforto à vítima da TA e agitação
• Imobilizar e elevar extremidade • Ausência de sinais não-verbais
lesada de dor como; choro, gemido,
• Aplicar gelo para reduzir edema incapacidade de assumir posição
e dor antálgica
• Capacidade de colaborar nos
cuidados
• Alívio da dor quando não há
manpulação
• Manutenção de alinhamento
corporal correcto

179
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções Resultados esperados
Alteração da perfusão • Avaliar função neurovascular A vítima terá uma óptima
periférica, devido a: antes e depois de imobilizar perfusão periférica,
• Compromisso vascular • Remover adereços e roupa evidenciado por:
secundário ao edema antes de imobilizar • Ausência de dor isquémica ou
• Compromisso vascular • Elevar membro ao nível do paralesia
secundário ao síndrome de coração se suspeita de síndrome • Preenchimento capilar < 2 seg.
compartimento do compartimento
• Pele de cor normal, quente e
• Dismorfias anatómicas • Controlar hemorragias externas seca
• Compromisso arterial e/ou • Cateterizar duas veias com • Pulso periférico palpável e forte
venoso cateteres de largo calibre e
• Ausência de mudanças na
iniciar infusão de soluções
mobilidade
cristalóides isotónicas
• Função sensitiva normal
(considerar hemodinâmica para
regular o ritmo de perfusão)
• Administrar sangue,
se necessário
• Preparar para tratamento
definitivo

Risco de lesão, devido a: • Monitorizar os 6 P’s A vítima terá risco mínimo de


• Imobilidade • Reposicionar, se necessário complicações, evidenciado por:
• Instabilidade óssea • Proteger a vítima de perigos • Ausência de aumento da dor,
• Dispositivos de ambientais pressão, parestesia, paralisia ou
imobilização • Monitorizar a evolução da dor, um pulso diminuído na
pressão, parestesia, diminuição extremidade lesada
dos pulsos ou paralisia na • Conhecimento de limitações
extremidade lesada

180
Capítulo 12
Trauma Tegumentar e Queimaduras

Objectivos 
Na conclusão desta leitura, o formando deve
ser capaz de:
• Identificar os mecanismos de lesão
associados com trauma tegumentar.
• Descrever as alterações
fisiopatológicas como uma base para
sinais e sintomas.
• Discutir a avaliação de Enfermagem à
vítima de trauma tegumentar.
• Planear as intervenções apropriadas à
vítima de trauma tegumentar.
• Avaliar a eficácia das
intervenções de Enfermagem
na vítima de trauma tegumentar.

 
Prefácio

A leitura deste capítulo começa na página 183

O conhecimento da normal anatomia serve como base para compreender as alterações anatómicas e os
compromissos fisiopatológicos que podem resultar do trauma. Antes de ler este capítulo, sugere-se
fortemente que o formando leia o seguinte material da revisão. A leitura sobre os conceitos anatómicos e
fisiológicos específicos, apresentados nesta secção, realçará a capacidade do formando de relacionar tais
conceitos com as lesões específicas. Este material relacionado com anatomia e fisiologia não será
abordado durante a formação, nem será avaliado no teste.

181
ANATOMIA E FISIOLOGIA - REVISÃO Trauma ao nível da superfície corporal
que provoque danos na integridade da pele
pode resultar na perda de algumas, ou mesmo
Pele
todas as funções da pele. A pele providencia
não só as funções anatómicas e fisiológicas
É elástica, auto-renegeradora impermeável e cobre
descritas anteriormente mas também permite
todo o corpo. Funciona como uma barreira de
a execução de funções secundárias como o
protecção contra lesões e infecções, providencia
armazenamento de gordura, produção de vitaminas,
uma interacção táctil com o ambiente externo,
assim como lhe é atribuído um papel importante
auxilia a gestão de fluídos e electrólitos corporais, e
no movimento corporal. Uma das mais importantes
está envolvida nos mecanismos de termo-regulação
funções secundárias da pele é o papel
do corpo. As duas camadas da pele, a epiderme e a
que desempenha ao nível da aparência corporal
derme, cobrem a camada de tecido subcutâneo, ou
e da identidade individual; uma perturbação
hipoderme (figura 12.1).
ao nível desta individualidade pode significar
A Epiderme é a camada mais externa. É desprovida
problemas significativos no processo de adaptação
de vascularização, recebe nutrientes a partir da
(coping), especialmente quando se trata de vítimas
derme e é composta de células epiteliais.
de queimaduras.
A espessura da epiderme varia – é mais espessa
na região palmar das mãos e plantar dos pés e
tendencialmente menos espessa na face. Dinâmica Capilar e dos Fluídos
A epiderme é formada por 5 camadas das quais
a mais profunda é uma única camada de células Os fluídos corporais são formados por água,
basais, capazes de produzir novas células da pele, electrólitos, proteínas, e outras substâncias
que se movem para a superfície para substituir contidas nos compartimentos intra e extra-celulares.
as perdidas. Se, após uma lesão, um número Como existem electrólitos e outras substâncias
suficiente de células basais sobreviver, dissolvidas na água do corpo, os compartimentos
a regeneração é possível. dos fluidos apresentam propriedades quer químicas,
A derme é formada por tecido conjuntivo e quer eléctricas, O tamanho de todas as células
contém colagénio e fibras elásticas. Contém é controlado pelo movimento da água entre
vasos sanguíneos, terminações nervosas, glândulas os compartimentos. Como a água está
sudoríparas e sebáceas, vasos linfáticos e folículos em movimento, a pressão gerada é denominada
pilosos. A derme fornece nutrição à epiderme. pressão osmótica. A actividade osmótica resultante
Debaixo da derme fica o tecido subcutâneo, é devido ao número (não do tamanho), de partículas
composto de tecido gordo e conjuntivo. não-difundíveis.
A camada dérmica não se pode regenerar se as Quatro forças contribuem para o movimento fluído
células forem destruídas. através da membrana capilar (tabela 12.1).
As quatro funções principais da pele são sensorial, Como a pressão hidrostática é maior ao nível
termorregulação, secreção e protecção. A sensação da terminação capilar arterial do que na terminação
de dor, toque, temperatura e pressão venosa, o fluído pode sair na terminação arterial.
são transmitidas através das fibras nervosas Na terminação venosa do capilar, a pressão
sensitivas para o córtex cerebral. As glândulas hidrostática é mais baixa. A Pressão coloide
sudoríparas segregam o suor para manter osmótica capilar é a pressão dominante que puxa
uma temperatura corporal normal. A pele o fluído de volta para dentro do capilar
actua também como reguladora do equilíbrio na terminação venosa. As Proteínas, as únicas
dos fluidos e electrólitos corporais. As glândulas partículas dissolvidas no plasma que não
sebáceas segregam o sebo, uma substância passam pelos poros das membranas
oleosa que contribui para a lubrificação da semi-permeáveis das células, são responsáveis
pele, manutenção da sua textura, e contém por gerarem a pressão osmótica colóide capilar.
propriedades anti-fúngicas e anti-bacterianas. Qualquer ruptura da integridade da membrana
A pele protege o corpo do dano pelo calor, capilar levará a uma redução na pressão
frio, bactérias, fungos e químicos. O tegumento osmótica capilar e à perda da água intracapilar
reside no tecido subcutâneo e gordo para o interstício.
protegendo estruturas subjacentes de forças
externas.

182
Figura 12.1:Camadas da pele e profundidade das queimaduras

Tabela 12.1: Pressões que contribuem para a Circulação Capilar


PRESSÃO FUNÇÃO
Pressão Hidrostática ou Capilar
Terminação Arterial = 30mmHg
Terminação Venosa = 10mmHg Forçar os fluídos a saírem dos capilares na terminação arterial
Pressão Osmótica Coloide Plasmática
28mmHg Puxa os fluidos para dentro do capilar na terminação venosa
Pressão de Fluído Intersticial Livre (IFFP)
Ligeiramente menor que a atmosférica (-3/-5), Puxa os fluídos para fora do capilar (quando a IFFP é negativa);
mas pode ser positiva Força os fluídos a entrar no capilar (se a IFFP for positiva).
Pressão Osmótica de Fluído Intersticial
8mmHg Puxa o fluído para fora do capilar

INTRODUÇÃO queimaduras cuja extensão significativa resulta em


efeitos não circunscritos à lesão mas sim
O Trauma ao nível da superfície corporal é definido sistémicos.
como uma ruptura no sistema tegumentar; as lesões
podem ser na pele ou nos tecidos moles. O Trauma Trauma da Pele e Tecidos Moles
da superfície corporal pode surgir sob a forma de
lesão primária ou lesão associada. Queimaduras, Epidemiologia
lacerações, abrasões, avulsões, contusões,
punções, hematomas, e desluvamento são formas
Vítimas de trauma são expostas a forças múltiplas
de trauma da pele que frequentemente são
de energia, que são transferidas através da pele e
encontradas na vítima de trauma. Lesões nos
que podem causar lesões.
tecidos moles podem envolver músculos, tendões,
Serviços de urgência recebem 12.2 milhões de
cartilagem, ligamentos, vasos sanguíneos e nervos.
vítimas com trauma da superfície corporal em cada
Devido à diferente forma de resposta do corpo, nos
ano. A maior parte destas lesões não graves da
vários sistemas, face ao trauma este capítulo
pele e tecidos moles ocorrem na face e escalpe
aborda trauma ao nível da pele e tecidos moles de
(51%), extremidades superiores (34%), e
uma forma básica, seguido do trauma no queimado.
extremidades inferiores (13%). Grande parte das
vítimas (74%) é adulta jovem (idade média de 23
Trauma ao nível da pele e tecidos moles de uma
anos). Os Centros de Controlo e Prevenção de
forma básica é observado em quase todos os
Doenças ( CDC), reporta que o diagnóstico primário
eventos de trauma com tendência a existir uma
mais comum é o de contusão, ocupando a quinta
resposta muito localizada, ao contrário das
posição o diagnóstico de feridas abertas. A infecção

183
é a complicação mais comum das lesões da pele e (2)Hipoproteinémia, (3)hipotermia, (4)sequelas
tecidos moles. As infecções ocorrem em maior relacionadas com a necrose tecidular.
número em feridas por mordeduras de humanos, LESÕES DA PELE E TECIDOS MOLES
feridas contaminadas feridas conspurcadas e
SELECCIONADAS
feridas ao nível das extremidades inferiores.

Abrasão
Mecanismos da Lesão O Abrasão é uma lesão causada pela fricção da
pele contra um objecto ou superfície dura. Acidentes
O trauma ao nível da superfície corporal ocorre de veículos motorizados de duas rodas e
mediante uma variedade de circunstâncias (auto- velocípedes resultam frequentemente em lesões por
mutilações, agressões, acidentes de trabalho, abrasão. Estas lesões podem traduzir feridas com
acidentes domésticos, acidentes com veículos variações ao nível da espessura da pele mas
motorizados, ou por quedas). O Trauma da raramente são mais extensas em profundidade do
superfície corporal pode ser uma lesão primária ou que a derme. Abrasões variam em termos de
uma lesão associada. O mecanismo de lesão para o extensão da área da superfície corporal envolvida
trauma da pele e tecidos moles como lesão primária bem como na profundidade da mesma. Podem ficar
pode ser classificado através das forças de partilha, impregnados de detritos conspurcados presentes no
tensão, compressão e queimadura (tabela 12.2). As objecto que causou a lesão bem como da superfície
queimaduras irão ser discutidas mais tarde no envolvida na lesão. “Tatuagem Traumática” é um
capítulo. termo usado quando estes mesmos detritos estão
presentes na abrasão, mais especificamente na
Lesões Associadas Frequentes epiderme ou derme causando uma discreta
descoloração que eventualmente requer limpeza
O mecanismo de lesão pode fornecer achados cirúrgica.
clínicos que antecipem a gravidade da lesão na pele
e tecidos moles, bem como suspeitas de lesões Avulsão
associadas. A Avulsão é uma lesão caracterizada por um
Lesões do sistema músculo-esquelético são lesões dilaceramento da pele ou tecidos moles em que os
associadas e resultam muitas das vezes em trauma bordos da ferida não se conseguem aproximar. O
da pele e tecidos moles. tratamento para a Avulsão está dependente da
extensão da lesão bem como da quantidade de
FISIOPATOLOGIA COMO BASE tecido perdido. A execução cirúrgica de um enxerto
pode ser necessário em avulsões profundas e que
DOS SINAIS E SINTOMAS
em extensão ultrapassam os 2cm·. Uma lesão por
TRAUMA PELE E TECIDOS MOLES Desluvamento é uma Avulsão em que a pele é
“rasgada” ou “puxada” dos tecidos moles.
O processo de cicatrização de uma ferida é um
processo complexo que envolve a hemostase,
Contusão/ Hematoma
inflamação, crescimento de fibroblastos,
Uma Contusão/Hematoma é uma ferida fechada
angiogénese, epitelização e contracção tecidular
que é resultado da ruptura de pequenos vasos
(figura 12.2).
sanguíneos com o subsequente acumular de
Complicações podem ocorrer em qualquer uma
sangue nos tecidos moles.
destas fases. A complicação mais frequente é a
Contusões/Hematomas são caracterizadas pela
infecção. Estudos revelam que aproximadamente
presença de edema e dor local. Pode ocorrer lesão
entre 3,5% e 6,3% das lacerações em adultos
de tecido subjacente ou até mesmo de fracturas.
tratados nos serviços de urgência, acabam por
infectar. A infecção pode comprometer
dramaticamente o processo de cicatrização. Co- Laceração
morbilidades como por exemplo a diabetes e a Uma laceração é uma ferida aberta causada pelo
insuficiência vascular periférica podem impedir uma corte de um objecto afiado ou a ruptura da pele
correcta cicatrização. através do impacto de um objecto. É classificada
Lesões da Pele e Tecidos Moles predispõem como superficial se a laceração afectar a epiderme
complicações secundárias como por exemplo e a derme. As Lacerações podem também envolver
(1)infecção localizada e/ou sistémica, tecidos subjacentes. Por exemplo, uma laceração

184
profunda pode afectar estruturas para lá da derme Detritos podem ficar retidos no tecido mole como
como o tecido mole subjacente. resultado de uma lesão perfurante.
Mordeduras humanas ou de animais são exemplos
Lesão Perfurante específicos de feridas perfurantes causados pela
Uma Lesão Perfurante é uma ferida aberta causada pressão de dentes e maxilares sobre estruturas.
por um objecto aguçado que penetra na pele e Estas feridas estão habitualmente muito
tecido mole variando em profundidade. A aparência contaminadas, e o risco de infecção é praticamente
exterior de uma lesão perfurante pode não traduzir a evidente. Microorganismo presentes na saliva
severidade da lesão no tecido subjacente ao local humana podem causar infecções por gram-
de entrada. negativos e/ou gram-positivos.

Tabela 12.2: Mecanismo de Lesão Primária para o Trauma da Pele e Tecidos Moles
Fonte de Energia Descrição Complicações
FORÇAS FRICÇÃO
Objectos afiados (faca, vidro) Laceração Cicatriz de pequena dimensão
Risco baixo de infecção
Ferida Perfurante Infecção com detritos externos

Fricção Abrasão Risco baixo de infecção


Tatuagem traumática
FORÇAS de TENSÃO
Objectos empalados Hematoma Ruptura vascular
Laceração Cicatriz moderada
Dilaceramento de tecido Avulsão Isquemia tecidular
Desluvamento Infecção
Cicatriz
FORÇAS de COMPRESSÃO
Objectos empalados Laceração Complexa Tecido desvitalizado
Infecção
Cicatriz

Queda Contusão Síndroma de compartimento.


QUEIMADURA
Térmica Queimaduras Parciais/Grande
Cicatriz
Química Extensão
Infecção
Eléctrica
Síndroma de compartimento
Ultravioleta
Disfunção multisistémica
Radiação Ionizante

Figura 12-2: Actividade dos Componentes do Processo de Cicatrização

185
CUIDADOS DE ENFERMAGEM • Integridade vascular, perfusão tecidular
À VÍTIMA DE TRAUMA DA PELE (preenchimento capilar, pulsos, cor da pele e
temperatura)
E TECIDOS MOLES
• Evidência de detritos externos ou contaminação
Avaliação da ferida
• Evidência de fractura
História
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
Auscultação
descrição de toda a informação que deve ser
colhida a todas as vítimas de trauma. • Auscultar sons respiratórios
Apenas as pertinentes as vítimas de Trauma da
Pele e Tecidos Moles serão descritas a seguir. Palpação
• Avaliar os seis P’s
• Qual foi o mecanismo de lesão
(acidente de viação, agressão, mordedura de ƒ Pain / Dor: Dor desproporcional ao que a
animal ou humano)? lesão aparenta pode significar a presença ou
desenvolvimento do Síndroma de
• Onde é que a lesão ocorreu? Compartimento
• Há quanto ocorreu a lesão? (Atrasos no ƒ Palidez: Descoloração da pele e pele fria
tratamento vão mudar as opções do mesmo.) reflecte má perfusão
• Estão associados sinais/sintomas ƒ Pulsos: Palpar pulsos periféricos para
(hemorragia, dor parestesia, astenia, perda de despiste de compromisso vascular associado
função, edema, deformidade)? a edema circumferencial ou a lesão directa
• Existem co-morbilidades que podem dificultar o vascular
processo de cicatrização (diabetes, insuficiência ƒ Parestesias: Palpar as extremidades para
vascular periférica, coagulopatias)? determinar a função sensorial
• Está a vítima a ser medicada com fármacos que ƒ Paralisias: Disfunção motora significa lesão
interfiram com o processo cicatrização ou tempo do Sistema Nervoso Central. Palpar e avaliar
de coagulação? a amplitude de movimentos em todas as
extremidades
• Quando é que a vitima foi imunizada com a vacina
anti-tetânica? ƒ Pressão: Palpar as extremidades avaliando a
rigidez e presença de espasmos musculares

Avaliação física
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma Procedimentos Diagnósticos
descrição da avaliação da via aérea, respiração, Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma
circulação e disfunção neurológica. descrição dos exames complementares de
diagnóstico pedidos frequentemente. Os mais
Inspecção específicos para à vítima com lesão da pele e
Identificar lesão ao nível dos tecidos moles, tecidos moles são os seguintes.
incluindo edema, equimoses, contusões, abrasões,
avulsões, e lacerações. Avaliar as lesões quanto a Estudos radiológicos
presença de crepitações. Proceder à avaliação de: Imagens radiográficas específicas são necessárias
• Localização, comprimento, profundidade e forma quando existe suspeita de:
da ferida • Presença de corpo estranho
• Edema • Lesão de estruturas subjacentes à lesão como
sendo; fracturas, compromisso articular
• Presença de exsudado
• Função sensitiva e motora

186
Estudos Laboratoriais • Tricotomia
A Tricotomia nas áreas periféricas da ferida pode
• Verificar evidências de hemorragia significativa
ser feita de modo a facilitar a limpeza da mesma e
(Hemograma, Factores de Coagulação).
a aproximação dos bordos. Nunca executar a
• Obter valores séricos de creatinina fosfoquinase tricotomia das sobrancelhas
(CK) que podem indiciar necrose muscular como
• Irrigação da Ferida
resultado de um síndroma de compartimento.
A Irrigação é o passo mais importante na redução
da contaminação bacteriana e potencial infecção
PLANEAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO da ferida. A irrigação copiosa da ferida com
Referência ao capítulo 3, Avaliação Inicial, para uma solução salina está largamente recomendada nas
descrição das intervenções específicas às vítimas feridas abertas. A irrigação a baixa pressão com
com compromisso da via aérea, respiração, seringa, vai remover particular de dimensão
circulação e disfunção neurológica. grande mas não partículas pequenas e bactérias.
Uma seringa de 35ml Luer-Lok™ com um cateter
Intervenções intravenoso 19G adaptado (sem a agulha), ou uma
seringa de 20 a 35ml com escudo para salpicos
adaptado gera a quantidade de pressão
Os objectivos do tratamento a feridas são
necessária para irrigar a ferida.
a promoção da optimização do processo
de cicatrização, a prevenção de complicações, • Colheita de Cultura na Ferida
a manutenção de função, e o minimizar da formação Obtenção de esfregaço para cultura está indicada
de cicatriz. Intervenções apropriadas permitem em feridas abertas
atingir esses mesmos objectivos.
• Antibioterapia
Intervenções relacionadas com o tratamento
A administração de antibióticos deve ser feita logo
de feridas passam por quatro etapas: Hemostase,
que possível. O uso de antibióticos com fim
Preparação da ferida, Decisão de cicatrização
profilático é controverso, mas aceite em ferida com
e Cuidados pós – tratamento.
grande risco de infecção. Feridas de grande risco
incluem lacerações na cavidade oral, mordeduras
1 - Hemostase
complicadas de cães ou humanos, mordeduras de
• Aplicar pressão directa na lesão para controlo
gatos, e feridas perfurantes nos pés.
da hemorragia
Adicionalmente a feridas de alto risco, o uso de
• Antecipar necessidade de cauterização ou uma única dose de um antibiótico sistémico ao
sutura se a hemorragia não for passível de qual o Staphylococcus aureus seja sensível tem
controlo com pressão directa lógica no momento do desbridamento da ferida,
irrigação e aproximação primária dos bordos
• Considerar o uso de torniquete quando existe
hemorragia severa, mesmo com pressão directa • Antecipação de exploração da ferida sempre que
existe suspeita de contaminação com detritos
2 - Preparação da Ferida
externos.
• Antecipar necessidade de anestesia
O detrito externo mais frequentemente encontrado
Anestesia local eficaz elimina ou diminui
numa ferida contaminada é o vidro. Detritos de
a dor para que a preparação da ferida possa
superfície podem também estar presentes na pele
ser feita. Lidocaína de 0,5% a 2% é usada
e tecidos moles quando existem determinados
frequentemente já que o início do tempo de
mecanismos de lesão (abrasões profundos
acção é rápido, não excede os 2 minutos.
ocorrem quando a vitima é projectada do veiculo e
Evitar a injecção vascular, aspirando antes da
desliza sobre a superfície da estrada)
infiltração tecidular
• Prever necessidade de desbridamento
• Limpeza da ferida
Todo o tecido sem viabilidade ou desvitalizado
O objectivo da limpeza periférica da ferida
deve ser removido com instrumentos cirúrgicos
é a remoção de detritos que causem
contaminação ou de sangue seco. Usar uma • Preservação tecidual
compressa estéril e um agente de limpeza A remoção de tecido viável nunca é realizada.
(como a Iodopovidona a 10% e solução salina Todo tecido com essas características é
numa proporção de 1 para 10) preservado.

187
3 - Encerramento da Ferida compressas absorventes, gaze e adesivo para
Os princípios da cicatrização da ferida envolvem o sustentar o penso
uso do método menos invasivo necessário com
• A inspecção das compressas deverá ser feita
objectivos cosméticos e o minimizar de
frequentemente especialmente se a ferida se
complicações. O método de cicatrização está
apresenta com perdas hemáticas
dependente da proximidade dos bordos ao nível da
pele e tecido mole o grau de contaminação e a • Deve ser considerada a execução de radiografias
localização da ferida. se existir suspeita de detritos externos presente na
ferida
• Primeira Intenção
• Devem ser feitos ensinos à vitima acerca dos
Este tipo de cicatrização pode ser acompanhada
cuidados a ter com a ferida, sinais e sintomas de
de suturas, agrafos ou adesivo cutâneo. Estas
infecção, elevação, gelo se indicado, e controlo da
feridas normalmente possuem bordos
dor
aproximados não se apresentando contaminadas.
A cicatrização por primeira intenção deve ser • Após a alta clínica a ferida deve ser reavaliada,
executada idealmente nas primeiras 6 a 8 horas remoção da sutura
após a lesão, no entanto em regiões muito
• Administração de vacina antitetânica
vascularizadas como sendo o escalpe e face, esta
pode ser realizada nas 24 horas seguintes ƒ Determinar a necessidade da profilaxia
tetânica após o trauma de superfície.
ƒ Agrafos são úteis para a aproximação de
A decisão deve ser baseada na condição da
bordos em feridas em que o efeito cosmético
ferida, causa de lesão, a contaminação actual
não é muito importante. Adesivo cutâneo é
ou risco, e os antecedentes ao nível da
usado em feridas superficiais ou para a
vacinação da vítima. (tabela 12.3)
aproximação de bordos após os agrafos
serem removidos ƒ Vitimas sem uma clara vacinação, não
correspondente a 3 imunizações anteriores
• Atraso deliberado na cicatrização
contra o tétano que apresentem qualquer
por primeira intenção
ferida devem ser submetidos à administração
Feridas por mordedura e lacerações podem ser
de imunoglobulina tetânica e não apenas a
consideradas para a realização desta técnica.
vacina antitetânica
Limpeza, irrigação, desbridamento, e
administração de antibiótico promove a Tabela 12.3: Profiláxia do tétano
preparação da ferida durante 3 a 5 dias antes da Vacinas Feridas limpas Todas as
cicatrização por primeira intenção Historial superficiais outras feridas
Desconhecida Vacina tétano e
• Segunda Intenção Vacina tétano
< 3 doses imunoglobolina
Esta técnica é usada nas feridas em que é ≥ 3 doses e
Nada Nada
promovida a granulação e eventual re-epitelização última <5 anos
ao invés de se proceder à aproximação de bordos. ≥ 3 doses e
Nada Vacina tétano
Feridas cujo resultado é mais favorável a última à 6-10
cicatrização por segunda intenção são: ≥ 3 doses e Vacina tétano e
Vacína tétano
ulcerações, mordeduras de humanos, abrasões última >10 imunoglobolina
profundos parciais ou totais, feridas perfurantes ou
outras feridas contaminadas. TRAUMA DO QUEIMADO
Feridas com grande extensão pode vir a
necessitar enxertos de pele ou deslocações Epidemiologia
musculares para o encerramento da ferida
4 - Cuidados Pós – Tratamento A incidência de lesões graves, subsequente
• Antibiótico sob a forma de pomada deve ser hospitalização, e incidência de mortes relacionadas
aplicado em feridas encerradas ou abrasões com queimaduras tem vindo a decrescer, na ordem
superficiais. dos 50% nas últimas quatro décadas.
Este decréscimo reflecte mudanças sociais como o
• As feridas cicatrizam melhor em ambiente húmido
aumento de programas educacionais relativos à
através da aplicação de um penso não aderente,
prevenção de fogos e queimaduras, legislação,
um aumento de detectores de fumo em estruturas,

188
normas para construção de edifícios, aumento tubagens sanitárias são a principal fonte de
de padrões de segurança industrial, e o calor que levam a este tipo de lesão. A água a 68ºC
uso de dispositivos domésticos e industriais mais pode causar uma queimadura profunda em apenas
seguros. Apesar da incidência de lesões por 1 segundo. (tabela 12.4)
queimaduras ter decrescido, esta causa continua a Uma em cada quatro mortes devido a incêndios
ser a sexta causa responsável por mortes em domésticos está relacionado com o uso descuidado
crianças com idades inferiores a 14 anos e a quinta de materiais inflamáveis em associação com uso de
causa de morte em crianças com idades drogas e álcool. Em fogos domésticos existe um
compreendidas entre 1 e 4 anos. número significativo de mortes em que o ponto de
Está estimado que ocorram 1,25 milhões de lesões partida do fogo é o próprio vestuário (robes
provocadas por queimaduras todos os anos. pijamas), destes cerca de ¾ ocorre numa faixa
Estas lesões significam uma recorrência aos etária acima dos 65 anos. A maior parte ocorre
Serviços de Urgência na ordem dos 700000, com quando as pessoas se encontram a cozinhar (33%),
cerca de 45000 de hospitalizações em cada ano. fumar (23%), queimar detritos (8%) ou a ter contacto
Cerca de metade destes são admitidos numa das com dispositivos de aquecimento (8%).
125 unidades de queimados que existem nos Queimaduras por contacto eléctrico são a causa de
Estados Unidos. Avanços no sistema de trauma e morte de cerca de 1000 vítimas por ano.
em tratamentos têm reduzido a morbilidade de Relâmpagos causam a morte a 100 pessoas por
cerca de 6% para 4,7%. ano. A incidência é maior na faixa etária entre os 10
Na totalidade as mortes por queimaduras ocupam o e 19 anos; Ocorre mais frequentemente em homens
sexto lugar de todas as lesões acidentais. A maior do que em mulheres. As mortes por relâmpagos
parte das mortes ocorre como resultado de ocorrem em maior número durante os meses de
incêndios domésticos; mais de 3/4 são devido à verão e perto de 1/3 destas morte acontece em
inalação de substâncias tóxicas. O uso descuidado trabalhadores que desenvolvem a sua actividade no
de materiais para fumar bem como o consumo de exterior (agricultores operários de construção civil)
álcool, são factores frequentes em incêndios Embora possam ocorrer a qualquer altura do dia a
domésticos. Mais de 40% das mortes em incêndios queimadura por relâmpagos possui uma maior
domésticos estão relacionados como consumo de prevalência durante tempestades variando também
álcool e drogas. O Sudoeste dos Estado Unidos tem geograficamente.
a mais alta taxa de mortes por incêndio doméstico
devido a diferenças na construção, status Tabela 12.4: Temperatura/Tempo para lesão
económico, e aparelhos domésticos de Temperatura Tempo de Exposição
aquecimento. O posicionamento e o esquecimento 43ºC Acima de 6 horas
de dispositivos de cozinha e aquecimento são a 48ºC 5 minutos até lesão
principal causa de incêndios domésticos que 51ºC 3 minutos até lesão
resultam em morte com um aumento da incidência 52ºC 1 minuto até lesão
nos meses mais frios. 54ºC 30 segundos até lesão
O custo de um doente hospitalizado por 56ºC 15 segundos até lesão
queimaduras calcula-se que vá desde os 30000 60ºC 5 segundos até lesão
dólares a 118000 dólares; uma morte relacionada 64ºC 2 segundos até lesão
com queimaduras, incluindo o tempo de 68ºC 1 segundos até lesão
produtividade perdido cifra-se nos 250000 dólares 71 a 82ºC Bebidas quentes
até 1,5 milhões de dólares. 93ºC Jarro eléctrico
Queimaduras do tipo escaldões são mais frequentes 100ºC Água em ebulição
em crianças abaixo dos 5 anos e adultos acima de 148ºC Fritar
65 anos. Este facto está relacionado com a menor 200ºC Cozer bebidas quentes
resistência da pele devido a esta ser menos 200 a 260ºC Óleo para fritar em ponto de ebulição
espessa, também os tempos de reacção diminuídos
contribuem para esta prevalência. As vítimas de queimaduras bem como toda a rede
Queimaduras por líquidos quentes são muito de suporte pós lesão experienciam problemas
frequentes e levam muitas vítimas ao hospital, devastantes, a começar pelo evento inicial
no entanto este tipo de queimaduras provoca passando pela hospitalização e continuando nos
um número diminuído de mortes (aproximadamente períodos de reabilitação. A somar a todos estes
100 por ano). Para crianças com menos de 5 anos, problemas, a vitima de queimadura tem de se
água quente de tachos, chuveiros e submeter ao processo de adaptação à sua nova

189
imagem corporal, alterações de auto-estima, oposição às térmicas. O ar muito quente geralmente
reabilitação a longo prazo bem como um novo fardo causa laringospasmo, e por consequência edema
económico. da glote com a diminuição da incidência de lesões
O tratamento inicial a uma vítima de queimadura é térmicas nos pulmões. A água em relação ao ar
um evento que causa stress a toda a equipa de conduz o calor de forma mais eficaz (cerca de 30
trauma. vezes), assim num incidente em que existe
libertação de vapores o risco de lesão é maior.
Mecanismos da Lesão Outras lesões podem resultar de forças explosivas,
ou de saltos ou quedas na busca de segurança.
Podem ocorrer fracturas, lesões cranianas,
Os agentes causadores das queimaduras são:
abdominais e/ou torácicas. Lesões eléctricas podem
• Energia térmica
causar fracturas particularmente na coluna vertebral
• Energia química e ossos longos subsequentes a contracções
musculares violentas; a região cervical deve ser
• Electricidade
então protegida e devem ser excluídas fracturas por
• Radiação ultravioleta compressão nos corpos vertebrais.
• Radiação ionizante
FISIOPATOLOGIA COMO BASE
Os mecanismos mais comuns de queimaduras
DOS SINAIS E SINTOMAS
térmicas são os eventos que geram calor ou
chamas ou ambos. Estas queimaduras são
QUEIMADURAS
causadas por chamas, relâmpagos, escaldões e
O calor ou energia térmica que o corpo não
pelo contacto com outras substâncias ardentes,
consegue dissipar, pode queimar as camadas da
objectos e químicos. O mecanismo de lesão
pele e das estruturas subjacentes.
pulmonar relaciona-se com a inalação de calor,
Queimaduras graves da pele apresentam zonas de
fumo e substancias tóxicas (ambos gases e
lesão (figura 12.3):
partículas em suspensão) libertados durante o
processo de combustão. À medida que os materiais, • Zona de coagulação
naturais ou sintéticos, entram em combustão, bio As células afectadas formam uma área de
produtos, como monóxido de carbono, cianeto de coagulação no centro, onde o tecido não é viável
hidrogénio e outros gases são libertados. • Zona de estase
Adicionalmente, como o processo de combustão À volta da zona de coagulação, está a área onde
consome oxigénio, a concentração de oxigénio na ocorre a obstrução capilar, a perfusão diminuída e
atmosfera diminui, os níveis de dióxido de carbono o edema, 24-48 horas após a queimadura
aumentam e a temperatura ambiente também
aumenta. • Zona de hiperemia
(fluxo de sangue aumentado)
Esta área rodeia a zona de estase; o fluxo
Lesões Associadas Frequentes
aumentado é apenas uma das consequências da
resposta inflamatória
Embora as lesões cutâneas da pele sejam as
primeiras a ser observadas, as potenciais lesões
pulmonares exigem imediata avaliação e Figura 12.3: Zonas de lesão da queimadura
intervenção. O primeiro objectivo deverá ser a
execução de medidas que visão a manutenção da
viabilidade vital da vitima. As lesões por inalação
geralmente aumentam a mortalidade nos
queimados (cerca de 20%). Estas são mais
frequentes quando a combustão ocorre num espaço
fechado, particularmente incêndios residenciais.
Lesão térmica directa está normalmente limitada à
via aérea superior devido à inalação de ar aquecido.
Queimadura por inalação raramente ocorre abaixo
da glote, sendo que quando existe normalmente
está relacionada com a exposição a químicos, em

190
Muitos químicos vasoactivos são libertados das • Leucotrienos e Citoquinas – contribuem para a
mast cells, glóbulos brancos e plaquetas, como resposta inflamatória
resultado do processo de lesão. A gravidade da
• Bradiquinina – diminui a permeabilidade venosa
queimadura térmica está relacionada com o grau de
problemas sistémicos, como a hipovolémia ou • Radicais livres do O2 – podem danificar as células
falência cardíaca, renal e respiratória. Na presença endoteliais da microcirculação
de queimaduras graves da pele (20-30%), podem
A resposta anatomofisiológica à queimadura leva a
ser antecipadas mudanças anatomo-fisiológica
mudanças no sistema vascular:
sistémicas.
• Hemoconcentração do sangue manifestado por
um Htc elevado
Perda de Plasma
e Outras Respostas Vasculares • Aumento da viscosidade do sangue. Como a
O queimado pode apresentar choque devido percentagem de glóbulos rubros é alta, a fricção
às perdas de volume intravascular, hipoperfusão entre as células é maior; esta fricção influencia a
tecidular ou lesões traumáticas associadas. capacidade das células em se moverem. Logo,
Como resultado quer das lesões capilares directas, quanto maior a fricção, maior será a viscosidade e
quer da libertação de substâncias vasoactivas, a resistência ao fluxo
a semipermeabilidade dos capilares é perdida, • Aumento da resistência periférica devido à
levando as proteínas e outras substâncias viscosidade aumentada
dissolvidas a deslocarem-se para fora dos espaços
intravasculares para o interstício. A hiperemia • Embora a percentagem de glóbulos rubros seja
(fluxo sanguíneo aumentado) aumenta a pressão maior, o número actual destas células é diminuído
capilar nas terminações arteriais e venosas devido à hemólise directa e à formação de
dos capilares. A perda das proteínas diminui trombos
a pressão osmótica coloide capilar.
Hipoxemia/Asfixia
Ambas mudanças de pressão contribuem para O processo de combustão consome O2;
a hipovolémia e edema. A formação de edema logo, vítimas de fogo que estão em espaços
pós-queimadura surge devido ao estado fechados, como uma casa ou um carro, inalam
hiperosmolar do interstício, causada pela ar com uma concentração de O2 inferior a 21%.
presença de: Esta redução na fracção de O2 inspirado (FiO2)
• Sódio e detritos osmolares activos das células leva à hipoxemia arterial. A asfixia ocorre quando
• Perdas de proteínas o sangue tem uma quantidade diminuída
de O2 e aumentada de CO2 no sangue e tecidos
A taxa de fluidos perdidos do espaço intravascular do corpo. A asfixia ou privação de O2 pode
depende de: advir da falta de O2 no meio ambiente
• Idade ou pela inalação de substâncias tóxicas.
• Tamanho e profundidade da queimadura A inalação de substâncias (geralmente CO) é
citada como a causa principal de morte em fogos
• Pressão intravascular domésticos.
• Tempo decorrido desde a queimadura
Intoxicação por CO
Para mais, a resposta inflamatória do corpo leva à
Este é um gás sem gosto, inodoro e
libertação de numerosas substâncias que
sem cor, presente no fumo da combustão
contribuem para o edema e consequências
de substâncias orgânicas, como a madeira,
cardiovasculares:
a gasolina e o carvão. É libertado quando
• Histamina – leva à vasodilatação das arteríolas e
o O2 disponível para a combustão é consumido
aumenta a permeabilidade capilar
e ocorre uma combustão incompleta.
• Prostaglandinas – leva à vasodilatação e aumento Quando inalado, atravessa a membrana
da permeabilidade da microcirculação alveolo-capilar e liga-se aos locais de fixação
do O2 nas moléculas de Hgb. Como tem
• Tromboxano A2 – prostaglandina que leva à
maior afinidade (200-300 X) e tendência para se
agregação plaquetária e que pode causar
ligar à Hemoglobina que o O2, a capacidade da Hgb
expansão da área de isquemia
em transportar O2 fica diminuída. O CO pode ainda
afectar o músculo cardíaco ligando-se à mioglobina

191
(pigmento muscular transportador de O2), levando a acumulação de detritos e secreções. A inalação de
alterações como hemorragias e necrose do músculo fumo pode-se estender aos alvéolos, levando ao
cardíaco. O tratamento com oxigénio na edema e colapso. Para mais, pode haver perda do
concentração de 100% vai diminuir a semi-vida do surfactante, que reveste a superfície interior dos
monóxido de carbono de 4 horas para 45 minutos. alvéolos e que reduz a tensão superficial. Sem o
O O2 restante na molécula de Hgb não é logo surfactante, o alvéolo colapsa e a compliance
libertado para os tecidos; por isso, a hipoxia (dinâmica) pulmonar fica reduzida.
tecidular torna-se ainda mais séria para os doentes O edema pulmonar pode ocorrer em doentes com
com antecedentes cardíacos ou pulmonares. grave lesão térmica da pele com ou sem lesão
A presença do CO na molécula de Hgb não afecta a inalatória. O edema pulmonar, uma diminuição da
pressão parcial de O2 do doente (PaO2), mas afecta dinâmica pulmonar, uma ventilação/perfusão
o conteúdo/capacidade do O2 (O2 combinado com desproporcional, um aumento da resistência da via
Hgb em solução física). O doente irá apresentar aérea, traqueobronquite e pneumonia são sequelas
uma saturação de O2 abaixo do normal (SaO2) possíveis. A incidência de pneumonia aumenta o
evidenciado na gasimetria. O Sp O2 obtido pelo risco de morbilidade acima dos 40%.
oxímetro de pulso pode ser impreciso, uma vez que
não descrimina com precisão entre a oxi e a Tabela 12.5: Tóxicos da combustão
carboxihemoglobina. Uma vez que a PaO2 se Material Substância tóxica
mantém normal, os quimioreceptores não são Materiais orgânicos Monóxido de carbono
estimulados a aumentar a ventilação, e o doente Cianeto de hidrogénio
mantém a hipoxia tecidular. Em fogos, a inalação de Poliuretano Amónia
substância tóxicas não se limita ao CO. Ácidos halogéneos
Policloreto de vinilo Dicloroformaldeído
Borracha Dióxido de enxofre
Lesão Pulmonar
Estofos Cloreto de hidrogénio
A combustão e combustão incompleta de materiais
Cianeto de hidrogénio
orgânicos ou não-orgânicos produzem bioprodutos, Lã e seda
Sulfureto de hidrogénio
alguns dos quais podem ser tóxicos, quando
inalados (tabela 12.5).
Fumo, é a mistura de gases e particulas de Hipermetabolismo
materiais resultantes da decomposição por Um aumento na taxa metabólica após uma
combustão da material natural ou sintética. queimadura ou trauma grave, relaciona-se com a
A composição do fumo depende de: resposta do Sistema Nervoso Autónomo e
• Substância que arde consequente libertação de hormonas das supra-
renais, hipotálamo e glândula pituitária (hipófise).
• Temperatura e taxa a que está sendo criado Isto leva a um aumento da temperatura. O grau de
• Quantidade de O2 presente na combustão aumento da taxa metabólica está relacionado com a
gravidade da queimadura, a percentagem de
À medida que a vítima o inala, o fumo e partículas superfície corporal queimada e o grau de hiperemia.
de fuligem entram no tracto respiratório. O tamanho Outras influências da resposta do corpo à
das partículas e a localização anatómica onde se queimadura e à taxa metabólica são:
depositam reflecte-se na gravidade da lesão • Idade
pulmonar. Partículas maiores podem afectar as vias
aéreas superiores, mas serão de alguma forma • Temperatura ambiente
filtradas e impedidas de entrar nas vias aéreas • Dor
inferiores. Alguns gases quando inalados produzem
ácidos ou bases lesivos, causando edema das • Ansiedade
membranas com consequente formação de úlcera e • Actividade do doente
necrose. Outros gases destroem a membrana
celular e interferem com a capacidade da célula em • Infecção (tardia)
usar o O2. O vapor, que tem uma capacidade de O hipermetabolismo, no queimado, manifesta-se
transportar calor 4000 vezes superior ao ar seco, por:
quando inalado, pode danificar directamente as vias • Taquipneia, em parte por consumo elevado de O2
aéreas por dano térmico directo.
Obstrução da via aérea, atelectasias e diminuição • Taquicardia, pela resposta simpática.
da capacidade de limpeza ciliar, ocorrem devido à • Hipertremia (sub-febril)

192
QUEIMADURAS SELECCIONADAS apresentando muitas das vezes complicações
internas.
A direcção que a corrente eléctrica tem no corpo
Queimaduras Eléctricas
pode atravessar estruturas internas e tecidos
profundos antes de sair; a pele pode estar intacta
Por exposição directa à corrente ou a relâmpagos;
com excepção das feridas de entrada e de saída,
causam diferentes tipos de lesões para além das
enquanto que estruturas subjacentes podem estar
queimaduras pelo calor. Este tipo de queimaduras é
danificadas ao ponto de necrose. A electricidade
dividido em categorias, segundo a exposição a
pode lesar qualquer tipo de tecido, dependendo da
baixa ou alta voltagem. Alta voltagem, como cabos
resistência desse tecido, da intensidade (voltagem a
eléctricos, são todas as exposições com correntes
dividir pela resistência) e tempo de contacto. A
que envolvem mais do que 1000 volts. Altas
corrente eléctrica segue o caminho por alguns
voltagens podem resultar em grandes temperaturas
tecidos pela ordem da sua capacidade em conduzir
levando a uma maior probabilidade de lesão térmica
a corrente; os nervos são a primeira estrutura pela
directa.
qual a corrente vai passar, seguindo-se os vasos
A corrente eléctrica pode assumir duas formas,
sanguíneos, músculos, pele, tendões, gordura e
corrente directa (DC corrente continua – direcção da