1

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTEK BELAJAR KLINIK
KEBUTUHAN DASAR/ MEDICAL SURGICAL

I. Identitisa Klien
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Alamat :
4. Suku / bangsa :
5. Status pernikahan :
6. Pekerjaan :
7. No. RM :
8. Tanggal masuk :
9. Tanggal pengkajian :
10. Agama :
11. Pendidikan :
12. Diagnosa medik :

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama MRS : bicara pelo Bibir tampak miring kesebelah kiri

2. Riwayat Kesehatan : klien masuk ruangan ICU tgl 20-08-2017 dengan ku lemas,
berbicara pelo, bibir tampak miring kesebelah kiri, tekanan darah meningkat, Pusing . pada tanggal
21-08-2017 saat dilakukan pengkajian didapatkan klien ku lemas, kesdaran cm, GCS: 15. Tulang-
tulang terasa sakit, Terasa berat tangan dan kaki sebelah kiri bila digerakkan,

III. Data Objektif

1. Arway : tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas, Spo2 99 tanpa memakai bantuan O2,
respirasi 21x/m, tidak terdapat tanda sianosis

2. Breathing : Kesadaran compos mentis, GCS 15 (E.4, M6, V5),

3. Circulation : Tekanan darah 105/67 mmhg, nadi 100 x/m, CRT , dari 3 detik, terdengar bunyi
jantung irregular,

4. Disability : Susah menelan bila makanannya padat, Makanan suka menyangkut, Rasa
tersedak saat menelan, Susah mengunyah, Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
makanan , Kurang berminat terhadap makanan, Mulut terasa pahit, Tulang-tulang terasa sakit,
Terasa berat tangan dan kaki sebelah kiri bila digerakkan, Bila berjalan terasa berat dan goyah

5. Full set of vital

a. Tekanan darah : 105/67 mg
b. Suhu : 36,0oC
c. Nadi : 100 x/m
d. Pernafasan : 21 x/m
- :

6. Five intervention
Monitor irama dan rate jantung : irreguler
Pasang pulse oximetri : 99%
Pasang chateter : tidak terpasang
Pasang NGT : tidak terpasang
Pemeriksaan lab :

1
 2

7. Head to toe examination

IV. Hasil pemeriksaan Penunjang

V. Terapi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara :
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
 Keadaan proxsesus xipoideus :
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
 Apakah ada suara nafas tambahan ? :
- Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) :
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
- Visus (gunakan snellen card) :
- Lapang pandang :
2
 3
2. Hidung
-Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
-Sekret yang menghalangi penciuman :
3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga :
- Kanal auditoris :
- Membrana tympani :
- Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
c. Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :

I. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) :
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu :
- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
3
 4
- Siklus haid :
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :

M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan :
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
- Ritual sebelum makan :

B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
- Konsistensi :
- Kesulitan dan cara menanganinya :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak
minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
4
 5
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ? :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
- Ro foto :
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

DATA FOKUS
( CP.1 A )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
RUANG RAWAT : ………………………….

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

DS: DO:
Klien mengatakan: Klien tampak:
- Pusing - Ku lemas
- Kalau bicara masih pelo - Kesadaran Compos metis
- Susah menelan bila makanannya padat - GCS 15
- Makanan suka menyangkut - Bicara pelo
- Rasa tersedak saat menelan - Bibir miring kesebelah kiri
- Susah mengunyah - Bibir tidak dapat merapat penuh
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah - Tidak sesak
mengunyah makanan - Kelemahan otot yang digunakan untuk
- Kurang berminat terhadap makanan menelan/mengunyah
- Mulut terasa pahit - Berbicara masih pelo
- Tulang-tulang terasa sakit - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Terasa berat tangan dan kaki sebelah kiri bila - Keengganan untuk makan
digerakkan - Bibir tampak miring kesebelah kiri
- Bila berjalan terasa berat dan goyah - Keterbatasan gerak pada tangan dan kaki
sebelah kiri
- Tirah baring di tempat tidur
- Bila berjalan belum terkoordinasi dengan baik
- Meminta perawat untuk melakukan
beraktivitas
55555 55555
- Kekuatan otot
55555 55555

5
 6

- TTV
 TD : 105/67 mmHg
 Nadi : 100 x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 SB : 36,0o C

ANALISA DATA
( CP.1 B )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
RUANG RAWAT : ………………………….

ETIOLOGI
NO DATA MASALAH

1. DS: Menelan terganggu

Klien mengatakan:
- Kalau bicara masih pelo
- Susah menelan bila makanannya padat
- Makanan suka menyangkut
- Rasa tersedak saat menelan
- Susah mengunyah
- Pusing

DO:
Klien tampak:
- Ku lemas
- Kesadaran Compos metis
- GCS 15
- Bicara pelo
- Bibir miring kesebelah kiri
- Bibir tidak dapat merapat penuh
- Tidak sesak
- Terapi
 Aspilet 1 x 80mg
 CPG 1 x 75mg
 Atofar 1 x 20 mg
-
- TTV
 TD : 105/67 mmHg
 Nadi : 100 x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 SB : 36,0o C

2. DS: Nutrisi kurang dari

Klien mengatakan kebutuhan
- Pusing
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Kurang berminat terhadap makanan
- Mulut terasa pahit

DO:
Klien tampak:
- Ku : lemah
- Kesadaran cm GCS 15

6
 7

- Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah
- Berbicara masih pelo
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Keengganan untuk makan
- Bibir tampak miring kesebelah kiri
- Terapi
 Aspilet 1 x 80mg
 CPG 1 x 75mg
 Atofar 1 x 20 mg

- TTV
 TD : 105/67 mmHg
 Nadi : 100 x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 SB : 36,0o C

3. DS: Mobilisasi terhambat

Klien mengatakan:
- Pusing
- Tulang-tulang terasa sakit
- Terasa berat tangan dan kaki sebelah kiri bila
digerakkan
- Bila berjalan terasa berat dan goyah

DO:
Klien tampak:
- KU lemah
- Kesadaran Compos metis
- GCS: 15
- Keterbatasan gerak pada tangan dan kaki
sebelah kiri
- Tirah baring di tempat tidur
- Bila berjalan belum terkoordinasi dengan
baik
- Meminta perawat untuk melakukan
beraktivitas

55555 55555
- Kekuatan otot 55555 55555

- TTV
 TD : 105/67 mmHg
 Nadi : 100 x/mnt
 RR : 21 x/mnt
 SB : 36,0o C

7
 8

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. T.K No DM : 43 37 17

Umur : 42 tahun Diagnosa Medik : Spondilitis Tb

DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
1. Gangguan menelan NOC : NIC : Tgl: Selasa, 22-08-2017 Tgl: Selasa, 22-08-2017
berhubungan dengan  Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions Jam : 13.20
penurunan fungs  Status menelan: fase 1. Memantau tingkat 1. Menghindari/ 09.25 1. Kesadaran klien compos S.
nervus vagus yang esophagus penyaluran kesadaran, reflex batuk, mencegah aspirasi Wit mentis, tidak mual dan Klien mengatakan:
dtanda dengan: cairan atau partikel refleks muntah dan muntah, terdengar klien - Kalau berbicara masih
DS: padat dari faring ke kemampuan menelah dapat batuk sendiri pelo
Klien mengatakan: lambung 2. Memonitor status paru 2. Apabila klien sesak 09.27 2. Klien tidak tampak sesak, - Masih suka
- Pusing  Status menelan : fase (menjaga/ atau ada gangguan Wit tidak terdapat penyakit menyangkut bila makan
- Kalau bicara oral : persiapan , mempertahankan jalan pernapasan, makanan paru - Masih terasa tersedak
masih pelo penahanan, dan nafas yang di berikan ditunda saat makan
- Susah menelan pergerakan cairan 3. Potong makanan dulu - Mengunyah masih
bila makanannya atau partikel kea rah memjadi potongan 3. Mencegah klien 09.30 3. Makanan yang diberikan lambat
padat posterior di mulut kecil menguyah terlalu lama Wit berupa bubur dan lauk
- Makanan suka Criteria hasil : dan mencegah tersedak pauknya di potong-potong O.
menyangkut - Kemamapuan dulu sebelum diberikan Klien tampak:
- Rasa tersedak saat menelan adekuat 4. Menyuapkan makanan 4. Membatasi masukan 09.33 4. Setiap kali makan,
- Ku lemah
menelan - Tidak ada kerusakan dalam jumlah kecil makanan yang berlebih Wit makanan yang disuapkan - Kesadaran compos
- Susah mengunyah otot tengorokan atau di mulut sedikit demi sedikit mentis
otot wajah 5. Menghancurkan pil 5. Mencegah tersedak dan 09.27 5. Memberikan obat pil
- GCS: 15
- Kondisi pernapasan sebelum pemberian obat pil dapat Wit dengan dihancurkan- Berbicara masih pelo
DO: ventilasi adekuat mempercepat proses (Aspilet, CPG dan atofar) - Bibir miring kesebelah
Klien tampak: - Dapat mentolerasi kerja obat kiri
- Ku lemas ingesti makanan tanpa 6. Sarankan berbicara 6. Meminimalkan 09.27 6. Berbicara masih pelo dan - Bibir tidak dapat
- Kesadaran tersedak atau aspirasi patologi konsultasi gangguan pada otot di Wit tampak bibir masik miring merapat penuh
Compos metis sesuai indikasi mulut dan dapat ke kiri - Terapi
- GCS 15 berbicara lancar  Aspilet 1 x 80mg
- Bicara pelo  CPG 1 x 75mg
- Bibir miring  Atofar 1 x 20 mg
kesebelah kiri

8
 9
- Bibir tidak dapat - TTV
merapat penuh  TD : 105/67
- Tidak sesak mmHg
- Terapi  Nadi : 100 x/mnt
 Aspilet 1 x  RR : 21 x/mnt
80mg  SB : 36,0o C
 CPG 1 x -
75mg A.
 Atofar 1 x 20 Masih belum teratasi
mg
P.
- TTV Lanjutkan intervensi 1,3,4
 TD : 105/67 dan 5
mmHg
 Nadi : 100
x/mnt
 RR : 21
x/mnt
 SB : 36,0o C

2. Ketidakseimbangan NOC : NIC : Tgl: Selasa, 22-08-2017 Tgl: Selasa, 22-08-2017

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition Management Jam : 13.20
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional Status : 1. Kolaborasi dengan ahli 1. Menentukan tingkat 09.40 1. Berkolaborasi dengan ahli S.
ketidakmampuan food and Fluid gizi untuk menentukan kebutuhan kllien Wit gizi tentang makanan / Klien mengatakan:
untuk mencerna Intake jumlah kalori dan nutrisi yang - Masih mudah merasa
makanan dan  Nutritional Status : nutrisi yang dibutuhkan sesuaikebutuhan (bubur kenyang, sesaat setelah
penurunan fungsi nutrient Intake pasien. dan sayur serta lauk pauk) mengunyah makanan
nervus hipoglosus  Weight control 2. Yakinkan diet yang 2. Serat tinggi 09.43 2. Ahli gizi menyakinkan - Masih kurang berminat
DS: Kriteria Hasil : dimakan mengandung menyebabkan faeses Wit bahwa makanan yang terhadap makanan
Klien mengatakan - Mampu tinggi serat untuk menjadi lunak dimakan klien tinggi serat - Mulut masih terasa pahit
- Pusing mengidentifikasi mencegah konstipasi
- Mudah merasa kebutuhan nutrisi 3. Untuk mengetahui 09.47 3. Turgor kulit klien baik, O.
kenyang, sesaat - Tidk ada tanda- tanda Nutrition Monitoring kekurangan cairan Wit dapat kembali < dari 1 Klien tampak:
setelah mengunyah malnutrisi 3. Monitor turgor kulit tubuh detik - Ku : lemah
makanan - Menunjukkan 4. Mencegah refluks 09.50 4. Klien mengatakan tidak - Kesadaran cm GCS 15
- Kurang berminat peningkatan fungsi 4. Monitor mual dan deudenum Wit merasa mual - Kelemahan otot yang
terhadap makanan pengecapan dari muntah 5. Agar antara jam 07.03 5. Jadwal minum obat setelah digunakan untuk
- Mulut terasa pahit menelan 5. Jadwalkan pengobatan pemberian obat dan Wit diberikan makan menelan/mengunyah

9
 10
DO: dan tindakan tidak makanan tidak - Berbicara masih pelo
Klien tampak: selama jam makan bersamaan - Dilaporkan adanya
- Ku : lemah 6. Monitor makanan 6. Mencegah klien tidak 09.45 6. Klien saat ini diet jantung perubahan sensasi rasa
- Kesadaran cm kesukaan selera makanan dengan Wit II, rendah garam dan DM - Keengganan untuk
GCS 15 yang disajikan makan
- Kelemahan otot - Bibir tampak miring
yang digunakan kesebelah kiri
untuk - Terapi
menelan/menguny  Aspilet 1 x 80mg
ah  CPG 1 x 75mg
- Berbicara masih  Atofar 1 x 20 mg
pelo
- Dilaporkan adanya - TTV
perubahan sensasi  TD : 105/67
rasa mmHg
- Keengganan untuk  Nadi : 100 x/mnt
makan  RR : 21 x/mnt
- Bibir tampak  SB : 36,0o C
miring kesebelah
A.
kiri Masih belum teratasi
- Terapi
 Aspilet 1 x P.
80mg Lanjutkan intervensi 3, 4,
 CPG 1 x dan 5
75mg
 Atofar 1 x 20
mg

- TTV
 TD : 105/67
mmHg
 Nadi : 100
x/mnt
 RR : 21
x/mnt
 SB : 36,0o C

10
 11
Hambatan mobilitas NOC : NIC : Tgl: Rabu, 16-08-2017 Tgl: Rabu, 16-08-2017
fisikberhubungan  . Join movement Exercise therapy Jam : 13.20
dengan perubahan active ambulation
berjalan dan  Mobility level 1. Kaji klien dalam 1. Mengetahui tingkat 10.15 1. Klien tampak keterbatasan S:
melakukan aktivitas  Self care mobilisasi pergerakan / batasan Wit gerak pada tangan dan DS:
lain yang ditandai  Transfer klien dalam bergerak kaki sebelah kiri, Tirah Klien mengatakan:
dengan: performance baring di tempat tidur dan - Tulang-tulang masih
DS: Criteria hasil bila beerjalan belum terasa sakit
Klien mengatakan: 1. Klien meningkat terkoordinasi dengan baik - Terasa masih berat
- Pusing dalam aktivitas fisik 2. Mengetahui respon 10.25 2. Sebelum latihan TTV: tangan dan kaki sebelah
- Tulang-tulang 2. Mengerti tujuan dari klien sebelum dan Wit  TD : 105/67 mmHg kiri bila digerakkan
terasa sakit peningkatan mobilitas 2. Monitoring vital sigh sesudah latihan  Nadi : 100 x/mnt - Bila berjalan masih
- Terasa berat 3. Menverbalisasikan sebelum dan sesudah  RR : 21 x/mnt terasa berat dan goyah
tangan dan kaki perasaan dalam latihan  SB : 36,0o C
sebelah kiri bila meningkatan Setelah latihan TTV: DO:
digerakkan kekuatan dan  TD : 105/67 mmHg Klien tampak:
- Bila berjalan kemampuan  Nadi : 100 x/mnt - KU lemah
terasa berat dan berpindah  RR : 21 x/mnt - Kesadaran Compos
goyah 4. Bantu untuk 3. Bantu klien metis
 SB : 36,0o C
mobilisasi menggunakan tongkat - GCS: 15
DO: saat berjalan 3. Mencegah terjadinya 10.27 - Keterbatasan gerak
3. Klien biasanya meminta
Klien tampak: keadaan yang tidak Wit pada tangan dan kaki
perawat untuk beraktivitas
- KU lemah 4. Ajarkan klien teknik diharapankan sebelah kiri
- Kesadaran ambulasi 10.30 - Tirah baring di tempat
4. Selesai melakukan latihan,
Compos metis 4. Ambulasi akan Wit tidur
mengajarkan ambulasi
- GCS: 15 meningkatkan energi - Bila berjalan belum
dengan menghirup udara
- Keterbatasan gerak pada otot terkoordinasi dengan
secara berlahan
pada tangan dan baik
5. Mendampingi klien selama
kaki sebelah kiri 5. Dampingi saat pasien 5. Mencegah klien jatuh 10.33 - Meminta perawat untuk
melakukan mobilsasi
- Tirah baring di mobilisasi dan mengetahui Wit melakukan beraktivitas
tempat tidur verbalisasi klien -
- Bila berjalan tentang peningkatan - Kekuatan otot
ambulasi 55555 55555
belum
55555 55555
terkoordinasi
dengan baik - TTV
- Meminta perawat
 TD : 105/67
untuk melakukan
mmHg
beraktivitas
 Nadi : 100 x/mnt
11
 12
- Kekuatan otot  RR : 21 x/mnt
55555 55555
 SB : 36,0o C
55555 55555

- TTV A:
 TD : 105/67 Masalah belum teratasi
mmHg
P:
 Nadi : 100
Hentikan intervensi 2, 3, 4,
x/mnt
5
 RR : 21
x/mnt
 SB : 36,0o C

12
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN
( CP.2 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
RUANG RAWAT : ………………………….

NO MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN
( CP.3 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
DIAGNOSA MEDIK : ………………………….

NDX. DAN DATA RENCANA

TGL TUJUAN RASIONAL
PENUNJANG TINDAKAN

13
 14

CATATAN TINDAKAN
( CP.4 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
RUANG RAWAT : ………………………….

KODE
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
NDx

14
 15

CATATAN PERKEMBANGAN
( CP.5 )

NAMA PASIEN : …………………………. NAMA MAHASISWA : ……………….

NO.REKAM MEDIK : …………………………. N I M : ……………….
RUANG RAWAT : ………………………….

KODE
TGL JAM EVALUASI / SOAP
NDx

RESUME KEPERAWATAN
( CP.6 )

NAMA : NO. REKAM MEDIK :

15
 16
UMUR : RUANG RAWAT :
J.KELAMIN : TGL. MASUK RS :
AGAMA : TGL. KELUAR RS :
ALAMAT :

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. EvaluasI :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

NAMA MHS : ……………………………… (…………………………)

N IM : ………………………………

16