PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Imelda Fitrah Dewi, S.Kep

NIM : 082311101033
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni RSD Dr. Soebandi Jember
Tanggal : 4 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn. H No. RM :15.19.44
Umur : 31 Tahun Pekerjaan : wiraswasta
Jenis : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Kelamin
Agama : Islam Tanggal MRS : 3 Januari 2017
Pendidikan : D2 Tanggal : 4 Januari 2016
Pengkajian
Alamat :Branjangan Slawu Sumber Informasi : Keluarga &Klien,
Patrang rekam medis klien

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Crush Injury Manus sinistra
2. Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

3. Riwayat penyakit sekarang:

klien mengatakan tangan kirinya terkena selep daging pada tanggal 3 Januari
2016 di tempat kerja. Klien mengatakan tanpa sadar tangannya masuk ke
dalam selep daging, klien hanya merasa tangganya terjepit kemudian klien
 menarik tangan kirinya. Klien baru sadar setelah ada pelanggan yang memberi
tau dia bahwa tangannya terkena selep daging tersebut. Karena kegawatan,
klien dirujuk ke RS Soebandi dan tiba di IGD RS Soebandi pada pukul 10.00
WIB dan diberikan terapi profilaksis antibiotik ceftriaxone dan
ketorolac.Kemudian klien menjalani operasi emergency pada tanggal 3
Januari 2017 pukul 16.00 WIB di IBS RS Soebandi.Kemudian klien masuk
ke seruni pada tanggal 3 Januari 2017.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
keluarga klien mengatakan bahwa Klien tidak memiliki alergi makanan atau
obat
c.Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak mengetahui tentang imunisasi klien
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
keluarga klien mengatakan bahwa klien bekerja di penggilingan daging dan
ketika klien sakit suka beli obat warung
e. Obat-obat yang digunakan:
keluarga klien mengatakan bahwa klien ketika sakit suka beli obat warung
seperti bodrex.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit apapun
Genogram:

X
X X
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

X : Meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa ketika dia merasakan sakit yang parah baru dia akan
langsung periksa ke pelayanan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometeri
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Berat Badan 60 kg 57 kg
Tinggi badan 160 cm 160 cm

- Biomedical sign :
Pemeriksaan Darah:
No Jenis Nilai normal Hasil
pemeriksaan (rujukan)
1 Hematologi
Lengkap
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 8,6
Leukosit 4,5-11,0 10 g/L 17,4
Hematokrit 41-53 % 25,2
Trombosit 150-450 10 g/L 443
2 Faal Hati
SGOT 10-35 U/L 36
SGPT 9-43 U/L 21
- Clinical Sign :
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Respiration rate : 24 x/menit
Suhu: 36,7 °C
Turgor kulit lembab
Akral hangat
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
a. makan
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3 kali/hari 3 kali/hari
Jumlah 1 piring ½ piring
Konsistensi Padat padat
Mual/muntah - -
b. cairan
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi minum 3-4 kali/hari 1-2 kali/hari
Jumlah 1-2 gelas/minum 1 gelas/minum
Cairan Infus - 1500ml/24 jam

3. Pola eliminasi:
BAK
Indikator Sebelum Sakit Tgl 11/12/2015 Tgl 11/12/2015
Frekuensi 3-4 x/hari - 3x/hari
Jumlah 400 cc 700 cc 400 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urin Khas urin Khas urin
Karakter - - -
Alat Bantu - -
Kemandirian Mandiri Spontan Spontan

BAB
Indikator Sebelum Sakit Tgl 3 Januari 2017 Tgl 3 Januari 2017
Frekuensi 1 x/hari 1x/hari 1x/hari
Jumlah
Warna
Bau
Karakter - -
Alat Bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga Dibantu keluarga

4. Pola aktivitas & latihan

Klien terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur & istirahat
Indikator Sebelum sakit Saat sakit
Durasi tidur 8 jam 5 jam
Gangguan Tidur - Kepala nyeri dan
 terkadang pusing
Keadaan bangun tidur Segar Murung

6. Pola kognitif & perseptual

Fungsi Kognitif dan Memori :Klien mengatakan bahwa dia masih ingat
dengan keadaannya dirawat di rumah sakit dan ditemani keluarganya.
Fungsi dan keadaan indera :
Indera penglihatan: klien dapat melihat dengan baik
indera pendengaran: elinga kanan dan kiri pasien berfungsi dengan baik
indera peraba normal
indera penciuman normal
indera perasa: normal
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Keluarga klien merasa yakin bahwa sakit merupakan ujian dari Tuhan
Identitas diri :
Klien adalah kepala keluarga di keluarganya dan menjadi pusat pencari
nafkah.
Harga diri :
klien mengatakan tidak minder terhadap penyakit yang diderita klien.
Ideal Diri :
Klien ingin segera bekerja kembali untuk menghidupi keluarganya. Klien
bingung siapa yang akan menafkahi anaknya
Peran Diri :
Klien mengatakan selama sakit dia berpikir bagaimana dirinya nanti ketika
sembuh tidak bisa bekerja menghidupi keluarganya
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas
Klien masih memiliki hubungan yang harmonis dengan istri dan saudaranya,
klien memiliki 2 orang anak.

9. Pola peran & hubungan

Peran sebagai ayah di dalam keluarga terganggu, hubungan klien dengan
keluarganya masih baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga klien mengatakan bahwa sebelum sakit klien adalah seseorang yang
tidak pernah merepotkan istrinya, setiap ada masalah suaminya selalu
bercerita kepadanya
 11. Sistem nilai & keyakinan
Keyakinan klien ketika sakit adalah bahwa sakit merupakan ujian dari Tuhan.
Selama sakit klien tidak mampu menjalankan ibadah keterbatasan mobilitas
dan penglihatan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien mengatakan bahwa balutan pada tangan kirinya ingin dibuka dan segera
melihat, GCS 4 5 6.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/80 mm/Hg
- Nadi : 92X/mnt
 - RR : 22X/mnt
- Suhu : 36,7°C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Wajah simetris, tengkorak simetris, rambut hitam dan cukup bersih,
wajah tampak bingung, terlihat bekas luka bakar di wajah
Palpasi: ada nyeri tekan, tidak ada massa
2. Mata
Inspeksi: Sklera merah muda, mata kanan dan kiri isokor, konjungtiva tidak
anemis, pupil kuning, mata tampak kotor, Palpasi: tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi: warna kulit telinga sama dengan sekitarnya, tidak ada luka, telinga
tampak bersih.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, tidak ada cuping hidung, hidung tampak bersih,
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
5. Mulut
Inspeksi: bibir normal, warna bibir merah, tidak ada luka pada bibir dan
mulut, , tidak ada pendarahan, gigi putih bersih.

6. Leher
Inspeksi:
Warna leher sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada luka, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi:
Nadi karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan.
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada bekas luka, pengembangan dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dada, tidak teraba massa atau benjolan
Perkusi : lapang paru sonor, hati pekak, jantung pekak.
Auskultasi: suara lapang paru vesikuler, tidak ada wheezing atau ronki.
Jantung
Inspeksi: tidak tampak ictus cordis, warna kulit sama dengan kulit sekitarnya,
tidak ada luka
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi: S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
8. Abdomen
Inspeksi: warna kulit abdomen sama dengan kulit sekitarnya, tidak ada luka,
tidak ada denyutan nadi renalis, letak umbilicus normal dan bersih
Auskultasi: bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan atau massa,
Perkusi: terdengar timpani
9. Urogenital
Klien tidak menggukan kateter.

10. Ekstremitas
Inspeksi:
UE:
Look:tidak ada deformitas, terpasang infus pada tangan kanan, tangan kiri
terdapat luka post amputasi digiti 2,3,4,5 terbalut perban.
Feel: ada nyeri pada bekas luka post op
Move: pergerakan tidak terbatas
11. Kulit dan kuku
Inspeksi: warna kulit sama dengan daerah sekitarnya, kuku CRT <2 detik,
kuku kotor dan cukup panjang, tidak ada luka
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, turgor kulit elastis dan
lembab, akral hangat.
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Infus RL 20 tpm via infus
Injeksi : Ketorolac 3x1per 24 jam via IV
Ceftriaxon 3x1 per 24 via IV
Ranitidin 2x1per 24 jam via IV
Antrain 3x1 per 24 jam via IV
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

No Jenis Nilai normal Hasil

pemeriksaan (rujukan) (hari/tang
gal)
1 Hematologi 3 Januari
Lengkap 2017
Hemoglobin 13,5-17,5 gr/dl 15
Leukosit 4,5-11,0 10 g/L 7,4
Hematokrit 41-53 % 41,7
Trombosit 150-450 10 g/L 224
2 Faal Hati
SGOT 10-35 U/L 36
SGPT 9-43 U/L 21
Albumin 3,4-4,8 Gr/dL

ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Klien mengatakan sulit Kecelakaan Hambatan
bergerak di tempat tidur, kaki mobilitas fisik
kesemutan Fraktur tulang

DO:
Tekanan Darah : 130/80 Menurunnnya
mm/Hg kemampuan
Nadi : 92X/mnt bergerak
RR : 24x/menit
X/mnt
Suhu : 36,7 °C Mobilitas menurun
Klien gelisah dan murung
Mobilitas hanya diatas tempat
tidur, hampir semua aktivitas
dibantu keluarga

UE:
Look:tidak ada deformitas,
terpasang infus pada tangan kanan,
tangan kiri terdapat luka post
stamplasty below elbow, warna
luka merah muda, terdapat gaung,
lebar luka 5 cm, kedalaman luka ±
3cm
Feel: tidak ada krepitasi, nyeri
tekan pada luka post stamplasty
Move: pergerakan tidak terbatas
LE:
 Look:ekstremitas bawah cukup
bersih, luka post OREF cruris
dekstra ± panjang 3 cm warna
merah muda terlihat tulang, luka
digiti pedis 1 sinistra warna merah
muda, luka pada area cruris dan
femur sinistra panjang ± 15 cm
warna merah muda
Feel :Ada pitting edema pada kaki
dekstra,tidak ada krepitasi, nyeri
tekan (+)
Move: pergerakan terbatas
2. DS: Klien mengatakan bahwa Fraktur Resiko Infeksi
ingin melihat lukanya
Luka terbuka
DO:
Tekanan Darah : 130/90
mm/Hg Port de entry
Nadi : 92X/mnt
RR : 24x/menit Kuman mudah
Terdapat luka pada post amputasi menginfeksi
below elbow sinistra sebesar
panjang ± 5 cm, luka suprapubik ± REsiko infeksi
panjang 7 cm dan lebar 5 cm, luka
post OREF cruris dekstra ±
panjang 3 cm, luka digiti pedis 4
sinistra
Luka cukup kotor, warna merah
bercampur cloth, terdapat cloth
dan pus
UE:
Look:tidak ada deformitas,
terpasang infus pada tangan kanan,
tangan kiri terdapat luka post
stamplasty below elbow, warna
luka merah muda, terdapat gaung,
lebar luka 5 cm, kedalaman luka ±
3cm
Feel: tidak ada krepitasi, nyeri
tekan pada luka post stamplasty
Move: pergerakan tidak terbatas
LE:
 Look:ekstremitas bawah cukup
bersih, luka post OREF cruris
dekstra ± panjang 3 cm warna
merah muda terlihat tulang, luka
digiti pedis 1 sinistra warna merah
muda, luka pada area cruris dan
femur sinistra panjang ± 15 cm
warna merah muda
Feel :Ada pitting edema pada kaki
dekstra,tidak ada krepitasi, nyeri
tekan (+)
Move: pergerakan terbatas
3. DS:Klien mengatakan ingin tahu Kurang
keadaan tangan dan matanya Proses penyakit pengetahuan

DO: Kurang terpapar

Klien sering bertanya pada informasi
petugas dan keluarganya terkait penyakitnya
penyakitnya
Klien menanyakan
UE: keadaannya
Look:tidak ada deformitas,
terpasang infus pada tangan kanan, Kurang
tangan kiri terdapat luka post pengetahuan
stamplasty below elbow, warna
luka merah muda, terdapat gaung,
lebar luka 5 cm, kedalaman luka ±
3cm
Feel: tidak ada krepitasi, nyeri
tekan pada luka post stamplasty
Move: pergerakan tidak terbatas
LE:
Look:ekstremitas bawah cukup
bersih, luka post OREF cruris
dekstra ± panjang 3 cm warna
merah muda terlihat tulang, luka
digiti pedis 1 sinistra warna merah
muda, luka pada area cruris dan
femur sinistra panjang ± 15 cm
warna merah muda
Feel :Ada pitting edema pada kaki
dekstra,tidak ada krepitasi, nyeri
 tekan (+)
Move: pergerakan terbatas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Daftar Diagnosa Keperawatan :

No Diagnosa Tanggal perumusan

1. Nyeri 3 Januari 2017
2. Hambatan mobilitas fisik 3 Januari 2017

3. Duka cita 3 Januari 2017

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan& Kriteria Hasil Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah NOC: NIC:
berhubungan diberikan Tingkat Nyeri menurun Manajemen Nyeri (1400)
dengan injury asuhan (2102) 1. Kaji tanda-tanda vital klien. 1. Mengetahui seberapa besar
fisik (luka keperawatan 1. Tidak ada ekspresi nyeri mempengaruhi TTV
insisi operasi) , diharapkan nyeri di wajah pasien
nyeri klien 2. Tidak menangis 2. Kaji secara komprehensif tentang 2. Mengetahui lebih dalam
berkurang 3. Tidak ada nyeri yang nyeri klien meliputi lokasi, terhadap neyri yang dirasakan
dilaporkan karakteristik, durasi, frekuensi, pasien
4. Fokus tidak kualitas, intensitas nyeri, dan faktor
menyempit pencetus. 3. Ekspresi non verbal
5. Tidak ada ketegangan 3. Observasi tanda-tanda non verbal menunjukkan ekspresi
otot yang mengganggu klien, terutama keadaan pasien yang
dalam berkomunikasi efektif. sebenarnya
4. Mengetahui pengetahuan
4. Kaji tingkat pengetahuan klien pasien tentang nyeri
tentang nyeri.
5. Mengontrol penyebab yang
5. Kontrol faktor lingkungan yang dapat menyebabkan klien
menyebabkan ketidaknyamanan tidak nyaman sehingga nyeri
pada klien, misalnya pencahayaan semakin dirasa.
ruang, temperatur ruang. 6. Untuk mengurangi rasa nyeri
6. Ajarkan teknik non-farmakologis
untuk mengatasi nyeri klien, misal
hypnosis, relaksasi, akupresur,
terapi musik.
2. Duka Cita Tujuan: NOC: NIC: 1. Untuk mengetahui
Setelah 1. Adaptasi dengan a. Bimbingan Antisipasi
pengalaman pasien di masa
dilakukan ketunadayaan fisik b. Peningkatan citra tubuh
tindakan 2. Penyelesaian Dukacita c. Peningkatan Koping lalu
keperawatan 3. Penyesuaian d. Dukungan keluarga 2. Untuk mengetahui respon
selama 3 x Psikososial: perubahan 1. Kaji pengalaman masa lalu pasien
subyektif klien dalam situasi
24 jam hidup terkait kehilangan anggota tubuhnya
dukacita 2. Bantu pasien untuk menyatakan kehilangan
pasien kekhawatiran secara verbal terhadap 3. Mengetahui perasaan klien
berkurang kehilangan yang dirasakan
terkait kehilangan anggota
atau 3. Bantu pasien mengidentifikasi
menerima kelekatan terhadap benda yang hilang tubuhnya
keadaan 4. Libatkan orang terdekat dalam 4. Memberikan dukungan pada
mendiskusikan dan memutuskan
klien
status kehilangan
5. Memberikan penjelasan
5. Berikan informasi tentang harapan
yang realistis terkait perubahan terkait kondisi penyakitnya
kondisi klien 6. Membantu mempercepat
Rujuk ke konselor duka cita atau bina
penyelesaian proses berdukA
rohani
3. Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik - Joint Movement : Exercise therapy : ambulation 1. Mengetahui seberapa besar
Active 1. Monitoring vital sign nyeri mempengaruhi TTV
- Mobility Level sebelum/sesudah latihan dan lihat pasien
- Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Transfer performance 2. Konsultasikan dengan terapi fisik 2. Mencegah adanya
Setelah dilakukan tindakan tentang rencana ambulasi sesuai komplikasi latihan
 keperawatan selama 3x24 dengan kebutuhan
jam gangguan mobilitas NIC : 3. Mengurangi imobilitas
fisik teratasi dengan Exercise therapy : ambulation dengan bantuan fisioterapi
kriteria hasil: 1. Monitoring vital sign
- Klien sebelum/sesudah latihan dan lihat 4. Mencegah cedera berulang
meningkat dalam respon pasien saat latihan dan memudahkan pasien
aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan terapi fisik mobilisasi
- Mengerti tentang rencana ambulasi sesuai
tujuan dari dengan kebutuhan
peningkatan mobilitas 5. Mengetahui kemampuan
- Memverb 3. Berikan alat Bantu jika klien kemandirian pasien
alisasikan perasaan 6. Memenuhi kebutuhan untuk
memerlukan.
dalam meningkatkan meningkatkan perawatan
kekuatan dan 4. Ajarkan pasien bagaimana merubah
kemampuan posisi dan berikan bantuan jika
berpindah diperlukan 7. Mengurangi cedera

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Dx Hari/Tannggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf &

Kep Nama
1. 4 Januari 2017 NIC: S:
Manajemen Nyeri (1400) Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas
10.00WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien. operasi
2. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri klien P : Akibat luka operasi Kelompok 10
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Q : menusuk
kualitas, intensitas nyeri, dan faktor pencetus. R : tanga sebelah kiri
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang S:3
mengganggu klien, terutama dalam T : saat pasien diruangan
berkomunikasi efektif.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri. O:
5. Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan - TD : 120/80 mmHg
ketidaknyamanan pada klien, misalnya - N : 89 x
pencahayaan ruang, temperatur ruang. - S : 36,50Cderajat
6. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk - RR : 20 x/ menit
mengatasi nyeri klien dengan teknik distraksi - Pasien tampak menahan sakit
- Pasien belajar melakukan pengalihan rasa
nyeri

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
2. Duka cita 1. Melakukan pengkajian terkait pengalaman masa
lalu pasien terkait kehilangan anggota tubuhnya
2. Membantu pasien untuk menyatakan kekhawatiran
secara verbal terhadap kehilangan yang dirasakan
3. Membantu pasien mengidentifikasi kelekatan
terhadap benda yang hilang
4. melibatkan orang terdekat dalam mendiskusikan
dan memutuskan status kehilangan
5. memberikan informasi tentang harapan yang
realistis terkait perubahan kondisi klien
S : Psien mengatakan mengapa musibah ini Kelompok 10
terjadi kepadanya
O : pasien tampak murung dan tidak
bersemangat
A:
Masalah duka cita tidak teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian terkait pengalaman
masa lalu pasien terkait kehilangan
anggota tubuhnya
2. Membantu pasien untuk menyatakan
kekhawatiran secara verbal terhadap
kehilangan yang dirasakan
3. Membantu pasien mengidentifikasi
kelekatan terhadap benda yang hilang
4. melibatkan orang terdekat dalam
mendiskusikan dan memutuskan status
kehilangan
memberikan informasi tentang harapan yang
realistis terkait perubahan kondisi klien
3. Hambatan Mobilitas 1. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi:
Fisik
Miring kanan dan kiri tiap 2 jam
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi:
klien hanya mobilisasi di atas tempat tidur
3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan: melatih minum
sendiri dan miring kanan kiri
4. Mendampingi pasien saat mobilisasi:
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
S: klien mengatakan nyaman ketika
diajarkan ROM dan miring kanan kiri
O:
a. Klien terlihat mulai menggerakkan
kakinya sendiri Kelompok 10
b. Klien mulai belajar miring kanan dan kiri
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi terkait
1. Mengajarkan pasien tentang teknik
ambulasi: Miring kanan dan kiri tiap 2
jam
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi: klien hanya mobilisasi di atas
tempat tidur
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan: melatih minum sendiri dan
miring kanan kiri
4. Mendampingi pasien saat mobilisasi:
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 INTERVENSI DAN EVALUASI
No Dx Hari/Tannggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf &
Kep Nama
1. 5 Januari 2017 NIC: S:
Manajemen Nyeri (1400) Pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas
19.00 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien. operasi
2. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri klien P : Akibat luka operasi Kelompok 10
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Q : menusuk
kualitas, intensitas nyeri, dan faktor pencetus. R : di tangan kiri
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang S:3
mengganggu klien, terutama dalam T : setelah pasien diruangan
berkomunikasi efektif.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang nyeri. O:
5. Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan - TD : 120/80 mmHg
ketidaknyamanan pada klien, misalnya - N : 89 x
pencahayaan ruang, temperatur ruang. - S : 36,50Cderajat
6. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk - RR : 20 x/ menit
mengatasi nyeri klien dengan teknik distraksi - Pasien tampak menahan sakit
- Lingkungan ruangan post op dalam
kondisi bersih dan terpasang setrail, O2,
dan terpasang selimut
- Pasien belajar melakukan pengalihan rasa
nyeri

A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
2. Duka cita 1. Melakukan pengkajian terkait pengalaman
masa lalu pasien terkait kehilangan anggota
tubuhnya
2. Membantu pasien untuk menyatakan
kekhawatiran secara verbal terhadap
kehilangan yang dirasakan
3. Membantu pasien mengidentifikasi kelekatan
terhadap benda yang hilang
4. melibatkan orang terdekat dalam
mendiskusikan dan memutuskan status
kehilangan
5. memberikan informasi tentang harapan yang
realistis terkait perubahan kondisi klien
6. memberikan motivasi kepada klien agar lebih
bersabar dan menerima musibah yang telah
terjadi
S : Pasien mengatakan apakah dia bisa Kelompok 10
bekerja dengan normal setelah diamputasi
O : pasien tampak murung dan tidak
bersemangat
A:
Masalah duka cita tidak teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian terkait
pengalaman masa lalu pasien terkait
kehilangan anggota tubuhnya
2. Membantu pasien untuk menyatakan
kekhawatiran secara verbal terhadap
kehilangan yang dirasakan
3. Membantu pasien mengidentifikasi
kelekatan terhadap benda yang hilang
4. melibatkan orang terdekat dalam
mendiskusikan dan memutuskan status
kehilangan
5. memberikan informasi tentang harapan
yang realistis terkait perubahan kondisi
klien
3. Hambatan Mobilitas 1. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi:
Fisik
Miring kanan dan kiri tiap 2 jam
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi: klien hanya mobilisasi di atas
tempat tidur
3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan:
melatih minum sendiri dan miring kanan kiri
4. Mendampingi pasien saat mobilisasi:
5. Mengajarkan pasien bagaimana melakukan
aktivitas secara mandiri dan berikan bantuan
jika diperlukan
INERVENSI DAN EVALUASI
S: klien mengatakan nyaman ketika
diajarkan aktivitas secara mandiri
O:
a. Klien terlihat mulai menggerakkan
pergelangan tangan Kelompok 10
b. Klien mulai beraktivitas secara mandiri
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi terkait
1. Mengajarkan pasien tentang teknik
ambulasi: Miring kanan dan kiri tiap 2
jam
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi: klien hanya mobilisasi di atas
tempat tidur
3. Melatih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan: melatih minum sendiri dan
miring kanan kiri
4. Mendampingi pasien saat mobilisasi:
5. Mengajarkan pasien bagaimana
melakukan aktivitas secara mandiri dan
berikan bantuan jika diperlukan
No Dx Hari/Tannggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf &
Kep Nama
1. 6 Januari 2017 NIC: S:
Manajemen Nyeri (1400) Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
10.00 WIB 1. Mengkaji tanda-tanda vital klien. sakit hanya sewaktu-waktu saja setelah
2. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri diinjeksikan obat nyeri sudah tidak terasa. Kelompok 10
klien meliputi lokasi, karakteristik, durasi, P : Akibat luka operasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor Q : menusuk
pencetus. R : di tangan kiri
3. Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang S:3
mengganggu klien, terutama dalam T : setelah pasien mulai sadar
berkomunikasi efektif.
4. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang O:
nyeri. - TD : 120/80 mmHg
5. Mengontrol faktor lingkungan yang - N : 89 x
menyebabkan ketidaknyamanan pada klien, - S : 36,50Cderajat
misalnya pencahayaan ruang, temperatur - RR : 20 x/ menit
ruang. - Pasien tampak menahan sakit
6. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk - Lingkungan ruangan post op dalam
mengatasi nyeri klien dengan teknik distraksi kondisi bersih dan terpasang setrail, O2,
dan terpasang selimut
- Pasien belajar melakukan pengalihan rasa
nyeri
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
2. Duka cita 7. Melakukan pengkajian terkait pengalaman S : Pasien tampak mulai menerima keadaan Kelompok 10
masa lalu pasien terkait kehilangan anggota
tubuhnya O : pasien tampak lebih tenang dan menerima
8. Membantu pasien untuk menyatakan keadaan
kekhawatiran secara verbal terhadap
kehilangan yang dirasakan A:
9. Membantu pasien mengidentifikasi kelekatan Masalah duka cita teratasi
terhadap benda yang hilang
10. melibatkan orang terdekat dalam P:
mendiskusikan dan memutuskan status Lanjutkan intervensi
kehilangan
11. memberikan informasi tentang harapan yang
realistis terkait perubahan kondisi klien
12. memberikan motivasi kepada klien agar lebih
bersabar dan menerima musibah yang telah
terjadi
4. Hambatan Mobilitas 1. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi: S: klien mengatakan nyaman ketika
Fisik diajarkan ROM dan miring kanan kiri
Miring kanan dan kiri tiap 2 jam
O:
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam a. Klien terlihat mulai menggerakkan
kakinya sendiri Kelompok 10
mobilisasi: klien hanya mobilisasi di atas
tempat tidur b. Klien mulai belajar miring kanan dan kiri
3. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
c. Pemeriksaan NVD:
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan: -Pitting edema derajat 2
-Akral cukup dingin
melatih minum sendiri dan miring kanan kiri
-warna pucat
4. Mendampingi pasien saat mobilisasi: -tidak ada nyeri
-CRT < 2 detik
5. Mengajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
A: masalah keperawatan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi terkait