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Giédre Berretin-Félix Kátia de Freitas Alvarenga Magali de Lourdes Caldana Nicolle Carvalho Sant´Ana Maria Jaquelini Dias dos Santos Pricila Reis Jokura

(Re)Habilitação

Fonoaudiológica

avaliação da eficácia

Audiologia Linguagem Motricidade Orofacial Voz e Conteúdo Interdisciplinar

Fonoaudiológica avaliação da eficácia Audiologia Linguagem Motricidade Orofacial Voz e Conteúdo Interdisciplinar 2

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Editor responsável: Vicente José Assencio-Ferreira Diagramação e capa: Dimitri Ribeiro Ferreira Impressão e acabamento: Editora Parma Ltda.

Dados Internacionais da Catalogação na Publicação (CIP)

Berretin-Félix, Giédre; Alvarenga, Kátia de Freitas; Caldana, Magali de Lourdes; Sant’Ana, Nicolle Carvalho; Santos, Maria Jaquelini Dias dos; Jakura, Pricila Reis. / (Re)habilitação fonoaudiológica: avaliação da eficácia. Giédre Berretin-Félix, Kátia de Freitas Alvarenga, Magali de Lourdes Caldana, Nicolle Carvalho Sant’Ana, Maria Jaquelini Dias dos Santos e Pricila Reis Jakura (organizadoras). São José dos Campos: Pulso Editorial, 2009.

ISBN 978-85-89892-65-0

288p

Vários colaboradores Referências bibliográficas

1. Fonoaudiologia

2. Terapia

3. Reabilitação

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Prefácio

Apesar de sempre ler o prefácio de um livro escolhido para a leitura, só fui pensar em sua natureza, na penúltima 5ª feira do mês de agosto de 2009, quando recebi o convite de uma das professoras organizadoras desta obra, Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, para prefaciar este livro que tem como temática (Re)Habilitação Fonoaudiológica.

Dizem que a felicidade é feita de momentos, tenho certeza que este, para mim, foi um deles.

Aprendi que uma das formas de se alcançar a imortalidade é repartindo nossos conhecimentos, assim ao folhear as páginas deste livro e ao o ler sem pressa, pude desfrutar de um enriquecedor e prazeroso saber acumulado ao longo das vivências clínicas de seus colaboradores “imortais”.

O leitor encontrará um texto prático, abrangente e atualizado, cujos temas são abordados em uma linguagem acessível. O livro está dividido em cinco seções com 20 capítulos, contemplando as evidências científicas resultante de métodos fonoaudiológicos nas Ciências Fonoaudiológicas Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial, Voz e um Conteúdo Interdisciplinar, referentes à documentação de resultados de procedimentos utilizados por fonoaudiólogos nas suas intervenções nos distúrbios da comunicação e nas funções orofaciais.

No que se refere à Audiologia, considerações são feitas quanto à contribuição da Eletrofisiologia no diagnóstico da deficiência auditiva no adulto e na criança; aos principais avanços tecnológicos nos dispositivos eletrônicos de amplificação, relacionando-os com a satisfação e os benefícios gerados para o usuário; à saúde auditiva do trabalhador na geração de conhecimento científico, bem como nas ações de proteção com o objetivo de prevenção de alterações auditivas decorrentes de exposições ocupacionais.

Na seção dedicada à Linguagem, experiências são relatadas quanto ao uso e sucesso da Comunicação Alternativa com objetivo de capacitar pessoas que não fazem uso da comunicação verbal para satisfazer suas necessidades para se comunicar; e no que se refere às intervenções fonoaudiológicas em diferentes entidades clínicas.

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Na Motricidade Orofacial ênfase é dada na precisão do

diagnóstico, visando determinar à necessidade de intervenção terapêutica

e na definição de metas e condutas a serem adotadas.

O capítulo dedicado à Voz incorpora muitos avanços significativos

no campo dos distúrbios vocais, além de nos brindar com sugestões de raciocínios clínicos norteadores para o trabalho com o canto; destaque também é dado à reabilitação nas disartrofonias.

O fechamento do livro é destinado ao Conteúdo Interdisciplinar, no

qual inicialmente é ressaltada a importância da integração de pediatras, fonoaudiológicos e da família na intervenção precoce dos distúrbios da linguagem oral que afetam as crianças pequenas e, nas disfagias orofaríngeas, assim contribuindo para um melhor prognóstico; segue-se com o tema Implante Coclear, no qual são enfatizados os aspectos teóricos/práticos na seleção à reabilitação do sujeito com deficiência auditiva; importantes inovações na intervenção relacionadas com a doença de Parkison são apresentadas no que se refere à intervenção medicamentosa e fonoaudiológica; realce é apresentado na intervenção fonoaudiológica nas paralisias faciais, seguido pela terapia da

disfonia infantil e o desenvolvimento das habilidades auditivas e, finalizando esta seção, enfoque é dado ao tratamento em fissura labiopalatina contemplando

a prática fonoaudiológica nas alterações auditivas e na fala desta população com malformação craniofacial.

O livro (Re)Habilitação Fonoaudiológica representa para nós fonoaudiólogos, profissionais da saúde, uma ação coordenada e contínua direcionada ao sujeito com distúrbios da comunicação e/ou alterações das funções orofaciais, a fim de auxiliá-lo em suas potencialidades, refletindo assim em sua melhor qualidade de vida.

Meus agradecimentos aos colaboradores desta obra pelo acréscimo que ela proporciona ao conhecimento do aprimoramento das técnicas de intervenção terapêutica refletindo na dinâmica do tratamento de sujeito com distúrbios da comunicação e alterações das funções orofaciais.

Aos organizadores, fica aqui o meu obrigado por ter-me oferecido

a rara oportunidade de prefaciar um livro.

Profa. Dra. Mariza Ribeiro Feniman Profa. Associada e Chefe de Depto. de Fonoaudiologia da FOB-USP

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Apresentação

O constante surgimento de conhecimentos científicos na área fonoaudiológica torna necessária a atualização profissional continuada de forma a manter a qualidade dos serviços prestados. É com esta concepção

e buscando promover o intercâmbio e a atualização científica entre

estudantes e profissionais da área fonoaudiológica e afins que se originou, a partir da iniciativa dos acadêmicos do Curso de Fonoaudiologia, a Jornada Fonoaudiológica de Bauru. O evento, criado em 1994, ocorre anualmente

nas dependências do Campus da FOB/USP e recebe apoio de docentes e da administração da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade

de São Paulo. Atualmente a organização da Jornada é realizada por docentes

e discentes de graduação e pós-graduação da FOB/USP, com apoio da

direção, da Coordenadoria Administrativa do Campus de Bauru e do

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC).

No ano de 2009, a XVI Jornada Fonoaudiológica de Bauru Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga apresentou diferentes atividades

estruturadas de modo a permitir atualização e discussão de aspectos clínicos

e de pesquisa relevantes, desde a identificação dos distúrbios da

comunicação até sua (re)habilitação, com foco na investigação na eficácia.

Assim, os conteúdos apresentados nos cursos nacionais e internacionais, minicursos, mesas redondas, conferências, fóruns científicos, workshops e oficinas por profissionais com destacada contribuição em suas áreas de atuação se encontram reunidos nesse livro, foram distribuídos em quatro áreas de concentração: Audiologia, Linguagem, Motricidade Orofacial e Voz, além de um conteúdo voltado à atuação interdisciplinar.

Espera-se que a leitura dos capítulos apresentados auxilie na formação de jovens estudantes, proporcionando, ainda, a atualização e capacitação de profissionais no que se refere à atuação fonoaudiológica respaldada pela comprovação cientifica.

Giédre Berretin-Félix Kátia de Freitas Alvarenga Magali de Lourdes Caldana Nicolle Carvalho Sant´Ana Maria Jaquelini Dias dos Santos Pricila Reis Jokura

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Organizadores

Giédre Berretin-Felix (gfelix@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo e Tutora do Programa de Educação Tutorial em Fonoaudiologia. Coordenadora Científica da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Kátia de Freitas Alvarenga (katialv@fob.usp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudiologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-doutora em Avaliação Audiológica Infantil pela University of Manchester e em Eletrofisiologia pela University of Michigan. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da equipe de Implante Coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, USP. Coordenadora Geral da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Magali de Lourdes Caldana (mcaldana@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Linguística e Língua Portuguesa pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenadora Social da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Nicolle Carvalho de Sant’Ana (nicolle.santana@gmail.com) Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Presidente da XVI Jornada Fonoaudiológica de Bauru “Profª. Drª. Kátia de Freitas Alvarenga”, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Maria Jaquelini Dias dos Santos (majadisa@hotmail.com) Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Presidente da Comissão Científica da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

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Pricila Reis Jokura (prijokura@hotmail.com) Graduanda do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Vice-presidente da Comissão Científica da XVI Jornada Fonoaudiológica Profa. Dra. Kátia de Freitas Alvarenga, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.

Colaboradores

Adriana Maria Romão (driromao@uol.com.br) Fonoaudióloga. Mestre em Bases Gerais da Cirurgia pela Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Fonoaudióloga do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Sagrado Coração.

Ana Claudia Fiorini (acfiorini@pucsp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Ana Paula Fukushiro (anapaulaf@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Ciências da Reabilitação pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Claudia Maria de Felicio (cfelicio@fmrp.usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Educação pela Universidade Federal de São Carlos. Doutora em Psicobiologia pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

Cristiane Moço Canhetti de Oliveira (cmcoliveira@marilia.unesp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Educação no Programa de Distúrbios da Comunicação Humana pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Ciências Biológicas (Genética) pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora Doutora da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

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Deborah Rolim (deborahrolim@cefac.br) Fonoaudióloga pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Especialista em Linguagem pelo Centro de Fonoaudiologia Clínica. Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga e Professora do CEFAC Saúde e Educação.

Dionísia Aparecida Cusin Lamônica (dionelam@uol.com.br) Fonoaudióloga. Mestre em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos. Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Egberto Reis Barbosa (egbertob@8415.com.br) Neurologista. Mestre e Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade de São Paulo. Médico Assistente do Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo e Coordenador do Grupo de Estudo de Distúrbios do Movimento da Clínica Neurológica do Hospital das Clinicas-USP.

Elisabete Carrara-Angelis (eangelis@terra.com.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Fonoaudióloga da Fundação Antônio Prudente, Professora do Centro Universitário São Camilo. Professora do CEFAC Saúde e Educação.

Fausto Viterbo de Oliveira Neto (fv@faustoviterbo.com.br) Cirurgião Plástico. Mestre e Doutor em Bases Gerais da Cirurgia e Cirurgia Experimental pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Pós-doutor pela Plastic Reconstructive Surgery Department University Of Pittsburgh Medical. Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho.

Flávia Ferreira de Sá Benevides Foz (fbfoz@terra.com.br) Fonoaudióloga. Doutora em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do CEFAC Saúde e Educação.

Flávia Yuri Shimizu (flayum@terra.com.br) Fonoaudióloga. Mestre em Pediatria pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professora da Universidade do Oeste Paulista. Fonoaudióloga do setor de Pediatria do Hospital das Clínicas de Botucatu- UNESP.

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Glaucya Madazio (glaumadazio@uol.com.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-graduanda em Ciências da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz, do Instituto da Voz em Maringá e da Universidade de Fortaleza.

Haydée Fiszbein Wertzner (hfwertzn@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Linguística pela Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ingrid Gielow (ingrid@bighost.com.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora do Centro de Estudos da Voz. Coordenadora da Plataforma de Fonoaudiologia do Instituto de Tecnologia da Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora do atendimento fonoaudiológico do Grupo de Estímulo e Solidariedade ao Tratamento Oncológico de São José dos Campos.

Janaína Gheissa Martinello (jana_martinello@uol.com.br) Fonoaudióloga. Especialização em Voz pelo CEFAC Saúde e Educação. Mestranda em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Jeniffer de Cássia Rillo Dutka-Souza (jdutka@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em e Doutora em Communication Processes and Disorders pela University of Florida. Pós-doutora pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo e pela University of Florida Craniofacial Center. Fonoaudióloga do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Kandace Penner (kandypenner@mac.com) Education Specialist (EdS) in Special Education at the University of Florida, Gainesville. Post Graduate studies in Special Education and Speech/Language Pathology at the University of California, Berkeley and San Francisco State University. M.A. in Speech/Language Pathology University of Texas at Austin, B.S. in Speech Pathology and Audiology - University of Texas at Austin. Consultant to UF Craniofacial Center in the area of augmentative communication.

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Kátia de Almeida (kalmeida@terra.com.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Kátia de Freitas Alvarenga (katialv@fob.usp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Pós doutora em Avaliação audiológica infantil pela Universidade de Manchester, Inglaterra e Eletrofisiologia pela Universidade de Michigan, Estados Unidos. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da equipe de Implante Coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Lídia Cristina da Silva Teles (alegria.teles@gmail.com) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo e Doutora em Ciências da Reabilitação pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Leandra Tabanez do Nascimento (leandracpa@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais. Doutora em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos. Fonoaudióloga da Equipe Interdisciplinar em Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Lucia Figueiredo Mourão (lumourao@fcm.unicamp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

Luzia Maria Pozzobom Ventura (luziampv@hotmail.com) Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru. Fonoaudióloga da Equipe Interdisciplinar em Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

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Mara Behlau (mbehlau@uol.com.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutora em Audiology and Speech Sciences pela University of California. Presidente da International Association of Logopedics and Phoniatrics. Professora Colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal de São Paulo. Diretora do Centro de Estudos da Voz.

Maria Cecília Bevilacqua (cecília@implantecoclear.com.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutora em Psicologia da Educação pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Maria Inês Pegoraro-Krook (mikrook@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenadora do Programa de Mestrado em Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Responsável pelo Setor de Prótese de Palato e Laboratório de Fonética do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Mariza Ribeiro Feniman (feniman@usp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade de São Paulo. Pós-doutora em Audiology pela University of Cincinnati. Professora Associada da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

Marta Maria Resegue-Coppi (marta@resegue.com) Fonoaudióloga. Mestre em Fonoaudiologia pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga da Equipe Interdisciplinar em Implante Coclear do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Mônica Santoro Haddad (haddad.monica@yahoo.com.br) Neurologista. Mestre em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina-USP.

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Orozimbo Alves Costa (cpa@centrinho.usp.br) Otorrinolaringologista. Doutor em Ciências em Otologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo. Coordenador do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-USP.

Plínio Marcos Duarte Pinto Ferraz (clinicaneuro1@hotmail.com) Neuropediatra. Médico da Associação de Pais e Amigos de Excepcionais – APAE/Bauru-SP e do Centro de Apoio Psicossocial-CAPSi II de Bauru. Neuropediatra do Hospital Estadual de Bauru.

Roberta Gonçalves da Silva (rgsilva@marilia.unesp.br) Fonoaudióloga. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo. Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Formação em Disfagia Orofaríngea no James Haley Veterans Hospital Tampa, Flórida-EUA. Pós-Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora Doutora da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Coordenadora do Ambulatório de Disfagia do Centro de Estudos da Educação e da Saúde da UNESP-campus Marília. Coordenadora do Grupo de Estudos Multicêntrico em Disfagia Orofaríngea.

Simone Aparecida Lopes-Herrera (lopesimone@gmail.com) Fonoaudióloga. Mestre e Doutora em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos. Professora Doutora da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo.

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Seção I - Audiologia

Sumário

Capítulo 1

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A eletrofisiologia na avaliação audiológica infantil

Capítulo 2

31

Novas tecnologias auditivas voltadas à satisfação do usuário

Capítulo 3

42

Questões atuais em saúde auditiva do trabalhador

Seção II - Linguagem

Capítulo 4

54

Alternative communication

Capítulo 5

66

Diagnóstico interdisciplinar nos transtornos invasivos do desenvolvimento (TID): fonoaudiologia e neurologia

Capítulo 6

77

Intervenção fonoaudiológica nos transtornos globais do desenvolvimento

Capítulo 7

91

Reabilitação dos distúrbios de linguagem escrita: uma proposta dialógica interativa

Capítulo 8

105

Terapia dos transtornos fonológicos

Capítulo 9

113

Terapia para Gagueira

Seção III - Motricidade Orofacial

Capítulo 10

126

Evidências na reabilitação da disfagia orofaríngea

15

Capítulo 11

136

Aplicação da eletrofisiologia na motricidade orofacial

 

Capítulo 12

150

Reabilitação em Paralisia Facial

Seção IV - Voz

 
 

Capítulo 13

160

Atualização em voz

Capítulo 14

171

Práticas em voz cantada

Capítulo 15

183

Reabilitação das Disartrofonias

Seção V - Conteúdo Interdisciplinar

 
 

Capítulo 16

194

Fonoaudiologia e pediatria

Capítulo 17

212

Implante coclear: da seleção à reabilitação

Capítulo 18

228

Inovações na intervenção da doença de Parkinson:

neurologia e fonoaudiologia

Capítulo 19

262

Terapia da disfonia infantil e o desenvolvimento das habilidades auditivas

Capítulo 20

276

Tratamento em Fissura Labiopalatina: audição e fala

16

Seção I - Audiologia

17

Capítulo I

A ELETROFISIOLOGIA NA AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL

Kátia de Freitas Alvarenga

Introdução

A ampla aceitação de que o diagnóstico e a intervenção na defi- ciência auditiva deve ocorrer nos primeiros meses de vida baseia-se nas evidências científicas de estudos clínicos, que demonstraram o desempe- nho na percepção de fala e linguagem da criança deficiente auditiva usuária do dispositivo eletrônico de forma semelhante ao de uma criança com audição normal 1-3 assim como, em estudos eletrofisiológicos em crianças implantadas precocemente, nos quais fica evidenciado que o sistema auditivo apresenta seu maior potencial de modificação (plasticidade) nos primeiros anos de vida, com destaque para os primei- ros dois anos 4,5 . A privação sensorial no período crítico do processo maturacional do sistema auditivo, leva à alterações orgânicas e funcio- nais irreversíveis que não serão suprimidas 5 , impedindo que a criança se beneficie efetivamente dos recursos disponíveis atualmente para trata- mento, como o implante coclear. Assim, atualmente esforços têm havido para a implantação de programas de triagem auditiva neonatal (TAN), por serem considerados o principal instrumento para que a identifica- ção da deficiência auditiva aconteça precocemente.

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Desta forma, a triagem auditiva neonatal (TAN) está modifican- do gradativamente o perfil da população atendida em centros para diag- nóstico audiológico e o alcance de programas de implante coclear, pois os recém-nascidos identificados na TAN, ou seja, considerados de risco para apresentar a perda auditiva, estão chegando com uma idade para avalia- ção audiológica, na qual não há desenvolvimento cognitivo e motor sufici- ente para a realização de testes comportamentais.

Esta realidade está exigindo que o profissional que atua na área de audiologia amplie sua formação em procedimentos eletrofisiológicos que ne- cessariamente devem fazer parte do protocolo de avaliação audiológica infan- til, pois, como são métodos objetivos auxiliam em determinar o diagnóstico audiológico e prover adequada intervenção antes dos seis meses de idade.

A pesquisa do limiar auditivo é possível de ser realizada a partir

dos seis meses de idade por meio da audiometria com reforço visual 6 , po- rém, não há dados sobre a fidedignidade desta técnica em determinar o limiar psicoacústico real em idade inferior a um ano 7 . Assim, a eletrofisiologia vem auxiliar não apenas a predizer o limiar auditivo nos primeiros meses de vida, mas também confirmar aqueles obtidos por meio de procedimen- tos comportamentais.

Neste contexto, o método mais utilizado na avaliação audiológica infantil tem sido a pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico (PEATE).

Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico

O PEATE representa a atividade elétrica no nervo auditivo e tron-

co encefálico frente à estimulação, caracterizado por cinco ondas denomi- nadas por algarismo romano, sendo as ondas I e II geradas no nervo coclear, a onda III gerada nos neurônios que saem do complexo dos núcleos cocleares 8,9 , as ondas IV e V nos lemniscos laterais ipsi e contralateral e o contingente negativo subsequente a onda V, denominado slow negative 10 (SN10) na despolarização do colículo inferior 10 .

O sistema auditivo apresenta um padrão de maturação e desenvol-

vimento que se reflete tanto na possibilidade do registro do potencial evocado auditivo (PEA), amplitude, quanto na latência da resposta. Assim, mudanças

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fisiológicas no sistema auditivo relacionadas à idade refletem no PEA, sendo possível determinar a relação existente entre estas mudanças que ocorrem da porção periférica para a central e o desenvolvimento das habilidades auditivas comportamentais 11 .

O processo maturacional dos PEATE, apesar de não estar com- pleto antes dos dois anos de idade, observa-se que as diferenças na resposta quando comparada à do adulto são progressivamente mais difíceis de se- rem percebidas após um ano e meio de idade 12 . A Figura 1 apresenta o registro dos PEATE obtidos em uma criança no primeiro ano de vida, caracterizando o processo maturacional do nervo auditivo e tronco encefálico por meio da diminuição nas latências absolutas das ondas I, III e V com o aumento da idade cronológica.

Assim, é possível pela pesquisa dos PEATE avaliar o processo maturacional do nervo auditivo e tronco encefálico auditivo (mielinização), por meio da análise das latências absolutas e interpicos, e consequentemente verificar a ocorrência de um processo anormal de desenvolvimento em neonatos prematuros ou com indicadores de risco 13 .

neonatos prematuros ou com indicadores de risco 1 3 . Figura 1. Potenciais evocados auditivos de

Figura 1. Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico registrado em uma criança durante o primeiro ano de vida.

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Contudo, na prática clínica, a maior contribuição dos PEATE está em auxiliar a predizer o limiar psicoacústico 14,15 por meio da determi- nação do limiar eletrofisiológico, uma vez que a base para o início de qual- quer intervenção é a determinação do limiar auditivo, ou seja, o mínimo que a criança escuta.

O limiar eletrofisiológico é determinado na menor intensidade na qual a onda V é registrada (Figura 2), em nível de audição (dBNA). O estímulo comumente utilizado é o clique, que por ser abrupto garante o disparo sincrônico das fibras do nervo auditivo, base para o aparecimento do potencial de ação do nervo auditivo (onda I). O limiar eletrofisiológico obtido tem mostrado boa correlação com a média dos limiares psicoacústico entre 1-4 kHz 16 . Entretanto, por possuir um espectro de frequência am- plo, o clique resulta em uma ativação de uma larga área da membrana basilar na cóclea, não sendo possível obter informações detalhadas sobre o tipo e grau da perda auditiva em função da frequência comprometida.

Na prática clínica, o limiar eletrofisiológico normal para a idade, em torno de 20 dBNA, sugere audição periférica normal, uma vez que as

20 dBNA, sugere audição periférica normal, uma vez que as Figura 2. Limiar eletrofisiológico obtido em

Figura 2. Limiar eletrofisiológico obtido em 20 dBNA na pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico com estímulo clique.

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perdas auditivas ao nascimento acometem a base da cóclea, na qual estão localizadas as frequências agudas. É claro que pode existir uma perda au- ditiva sensorial com curva ascendente e caberá ao fonoaudiólogo, de acor- do com o histórico da criança, definir a necessidade de exames comple- mentares e/ou acompanhamento do desenvolvimento da criança.

Por outro lado, o limiar eletrofisiológico rebaixado demonstra a necessidade de continuidade na avaliação audiológica para caracterizar a deficiência auditiva existente. De forma complementar é possível pesquisar o limiar eletrofisiológico por frequência específica ou por condução óssea.

O PEATE por frequência específica fornece informações sobre a configuração da curva auditiva, visto que o estímulo utilizado é o tone burst, que por ser um clique filtrado, apresenta especificidade de frequência, com razoável acurácia em predizer o limiar psicoacústico 14 .

As desvantagens dos PEATE por frequência específica referem- se inicialmente ao tempo necessário para a realização do procedimento, uma vez que para se obter o limiar eletrofisiológico para cada frequência leva o mesmo tempo que para obter o limiar eletrofisológico para o clique 17 . Outro aspecto é a dificuldade na análise do registro pelo examinador. O PEATE é um teste objetivo na sua realização, mas extremamente subjetivo na sua análise, o que pode implicar na existência de erros. No caso do tone burst, pequenas áreas da cóclea estão sendo estimuladas, com menos estru- turas neurais participando da resposta, o que leva a uma morfologia mais difícil de ser analisada quando comparada ao clique. Importante ressaltar que, as latências absolutas das ondas I, III e V diferem das obtidas com estímulo clique e entre frequências do estímulo 18 .

Com relação à definição do tipo de perda auditiva, nos casos em que há malformação de orelha externa e/ou média impossibilitando a pes- quisa das emissões otoacústicas ou que a timpanometria não demonstra precisamente as condições de orelha média, principalmente nos primeiros meses de vida, a pesquisa dos PEATE por condução óssea fornece infor- mações sobre a integridade funcional da orelha interna, auxiliando a defi- nir a presença de perda auditiva condutiva, sensorioneural ou mista. A técnica difere da pesquisa por condução aérea pelo transdutor utilizado, no caso o vibrador ao invés do fone de ouvido. A presença de artefatos no registro pelo campo elétrico criado entre o vibrador e os eletrodos, exige maior experiência do examinador na realização do teste e na análise do

22

registro. Estratégias para a redução deste artefato tornam o registro possí- vel, como por exemplo, a utilização de polaridade alternada e registro contralateral à orelha estimulada. Estudos anteriores demonstraram cor- relação significante entre o limiar eletrofisiológico obtido com o estímulo clique e o limiar psicoacústico 19 .

Importante ressaltar o uso do mascaramento na pesquisa dos PEATE. Na pesquisa por condução aérea, a utilização do fone de inserção está reduzindo a necessidade do mascaramento, apenas para os casos de perda auditiva unilateral ou bilaterais com assimetria acentuada. No caso da pesquisa por condução óssea, a princípio, o mascaramento deveria ser sempre utilizado, devido à estimulação de ambas as cócleas simultanea- mente. Contudo, a presença da onda I no registro descarta o uso do mascaramento, pois a resposta registrada é da orelha estimulada, pois caso fosse da orelha contralateral, haveria o registro apenas das ondas III e V.

Apesar de amplamente utilizado para definição da presença de perda auditiva, com forte correlação entre o limiar eletrofisiológico e o comportamental, o PEATE apresenta baixa sensibilidade para as perdas auditivas de grau severo para profundo 20 . Os equipamentos no mercado apresentam o máximo de intensidade para avaliação clínica 130 dBNPS ou 94-100 dBNA. No caso de perda auditiva de grau profundo acima de 90 dBNA, o PEATE estará ausente porém, não exclui a possibilidade de audição residual.

Com esta finalidade, a resposta auditiva de estado estável (RAEE) tem se apresentado como um procedimento bastante promissor, pois per- mite o uso de intensidades 30 dB acima do PEATE e de 20–30 acima da audiometria em campo livre. Considerando as limitações do máximo de saída do estímulo entre PEATE, RAEE e audiometria em campo livre, a RAEE é a única técnica que fornece informações sobre a audição residual da criança deficiente auditiva.

Resposta Auditiva de Estado Estável

A RAEE caracteriza-se por ser respostas elétricas periódicas do cére- bro para o estímulo auditivo apresentado em uma taxa de frequência rápida o suficiente para causar uma sobreposição das respostas sucessivas. O tom

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contínuo apresentado pode ser modulado em frequência e/ou amplitude, e esta modulação evoca potenciais que podem ser registrados por meio de eletrodos na região cefálica e acompanham a modulação do envelope da onda. Os tons utilizados contêm energia em uma faixa de frequência muito menor quando comparada ao clique, por exemplo, frequência portadora de 1 kHz modulada em 80 Hz, significa uma faixa de frequência entre 920 Hz e 1080 Hz. Assim, a estimulação com estes tons resultarão em uma resposta com maior especificidade de frequência na cóclea.

Semelhante ao PEATE, as RAEE não são influenciadas pelo esta- do do indivíduo: sono natural, sedação com hidrato de cloral ou anestesia 21 .

Na avaliação audiológica infantil, a frequência de modulação uti- lizada é de 80-110 Hz, pois não são influenciadas pelo sono e são possíveis de serem registradas em crianças pequenas, pois refletem a resposta neural da porção mais baixa do sistema auditivo, ou seja, o tronco encefálico. Na RAEE ao contrário dos PEATE, a presença e ausência da resposta são analisadas no domínio da frequência.

A RAEE apresenta inúmeras vantagens quando comparada aos PEATE. Inicialmente a possibilidade de pesquisar as duas orelhas simulta- neamente para várias frequências, por exemplo, 0,5 a 4 kHz, visto que cada frequência portadora é modulada com uma frequência, e a resposta ocorrerá exatamente na frequência de modulação, permitindo o registro de cada resposta separadamente. Esta possibilidade de realizar de forma dicótica múltiplas frequências reduz o tempo do teste, sendo de duas a três vezes mais rápido do que a estimulação com um estímulo único. A estimulação dicótica e multifrequencial não diminui a correlação com o limiar psicoacústico 22 .

Outras importantes vantagens das RAEE incluem, como citado anteriormente, a intensidade de saída do estímulo permitindo determinar limiares auditivos na perda auditiva de grau profundo e um sistema de detecção automática da resposta que elimina a necessidade da análise sub- jetiva do examinador.

A RAEE permite caracterizar melhor a perda auditiva de grau profundo, informação importante nos programas de implante coclear (IC), visto que o resultado deste dispositivo eletrônico está relacionado entre vários aspectos, a quantidade de células ganglionares remanescentes. Determinar

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os limiares auditivos com precisão é de suma importância porque permite uma adaptação precisa do aparelho de amplificação sonora individual (AASI)

e consequentemente um teste mais real sobre os benefícios que este dispositivo está fornecendo para a criança. A ausência de RAEE no máximo de intensidade do equipamento indica pouco resíduo auditivo, o qual prediz pobres resultados com o AASI e reforça a indicação do implante coclear.

Mas as respostas obtidas devem ser analisadas cuidadosamente, visto que não existem estudos que demonstrem a relação entre o limiar comportamental e a estimulação acústica em fortes intensidades 23 .

Contudo, as RAEE têm mostrado alta exatidão para caracterizar

o grau da perda auditiva em crianças, principalmente nas perdas auditivas

de grau mais severo, sendo constatada uma correlação de 10 dB entre o limiar obtido na RAEE e o limiar psicoacústico em 96% das crianças com perda auditiva de grau profundo e a ausência de resposta da RAEE indi- cou perda auditiva com limiar em 115 dB ou mais em 93% das crianças 24 . Entretanto, esta correlação diminui nos indivíduos com audição normal e nas perdas auditivas de grau leve 25 . A RAEE fornece informações sobre a configuração audiométrica, porém, semelhante ao PEATE, esta correla- ção diminui para a frequência de 500 Hz 25 .

De forma geral, as informações obtidas por meio do PEATE e RAEE irão auxiliar na decisão do implante coclear, principalmente, em crianças muito novas, nas quais os limiares obtidos nos métodos eletrofisiológicos passarão a ser o critério primário 24 , visto que os testes de percepção de fala não apresentarão muitas informações. Entretanto, isto não significa que as crianças não serão avaliadas por outros métodos eletroacústicos e comportamentais.

Além das crianças nos primeiros meses de vida, os procedimentos eletrofisiológicos também auxiliam na avaliação audiológica de pacientes difíceis de serem testados por apresentarem outro problema cognitivo além da perda auditiva. As crianças que apresentam atraso no desenvolvimento de fala e linguagem são sempre encaminhadas para avaliação audiológica, sendo necessário um diagnóstico preciso para definir se existe uma perda de audição que justifique o quadro apresentado ou se o encaminhamento para avaliação neuropsicológica é necessária. Não existe idade mínima para encaminhamento da criança para avaliação audiológica.

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Desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva

A desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva será discutido

separadamente, devido às peculiaridades nos achados eletrofisiológicos obtidos na avaliação audiológica destas crianças. A desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva caracteriza-se pela presença de funcionalidade das células ciliadas externas demonstrada pelo registro das emissões otoacústicas e/ou microfonismo coclear, acompanhada de ausência de resposta neural, com reflexos acústicos aumentados ou ausentes e potenciais evocados auditivos de tronco encefálico muito comprometido ou ausentes 26 .

As causas são diversificadas podendo ser de ordem genética, as- sociadas à síndromes 26 , mutação do gene OTOF que codifica a síntese da proteína encontrada nas células ciliadas internas e sinapses 27 , assim como, doenças infecciosas na mãe, prematuridade e hiperbilirrubinemia.

O modelo fisiopatológico apresentado propõe que o defeito en-

contra-se na sincronia temporal dos disparos neurais iniciais 28 , isto por- que, pequenas variações no tempo dos disparos das fibras nervosas (< 0,5 ms) já resultam na ausência do registro dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico 20 .

A presença das emissões otoacústicas demonstrando a funcionali-

dade das células ciliadas externas na ausência de resposta neural permite o diagnóstico da desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva. Entretanto, algumas crianças com o tempo podem perder as emissões otoacústicas, o que poderia representar uma disfunção associada do amplificador coclear 29 . Nestas situações, a única forma de se realizar o diagnóstico diferencial entre a perda auditiva profunda coclear e da desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva é pela pesquisa do microfonismo coclear 30 .

O microfonismo coclear pode ser registrado na pesquisa dos po-

tenciais evocados auditivos de tronco encefálico ou na eletrococleografia, que se apresenta com duração aumentada 31 .

Com relação às respostas auditivas de estado estável, os resultados apresentados na literatura são diversos, desde a ausência do registro, simi- lar aos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico 32 à limiares audiométricos incompatíveis com o limiar psicoacústico 20,33,34 . A confiabilidade do teste-reteste da resposta obtida é baixa 25 .

26

Considerações Finais

Com o descrito, é possível perceber a contribuição da eletrofisiologia no diagnóstico da deficiência auditiva na criança. O audiologista deve ter em mente que a diferença maior entre a avaliação da criança e do adulto não está apenas em alguns parâmetros para realização do teste, mas principalmente na análise dos resultados, na qual a informa- ção obtida deve ser analisada dentro de um contexto considerando o pro- cesso maturacional e o desenvolvimento da criança.

Na avaliação audiológica infantil para se evitar erros, a mesma deve ser realizada por meio de uma bateria de testes comportamentais, eletroacústicos e eletrofisiológicos, na qual nenhum procedimento deve ser considerado redundante ou desnecessário. A criança deve ser acompa- nhada periodicamente e os resultados checados periodicamente, analisan- do a congruência entre os mesmos.

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30

Capítulo 2

NOVAS TECNOLOGIAS AUDITIVAS VOLTADAS À SATISFAÇÃO DO USUÁRIO

Introdução

Katia de Almeida

Quando se trata de adultos, os objetivos do uso de próteses auditivas não se restringem apenas a corrigir ou minorar a perda da sensibilidade auditiva, garantindo a audibilidade dos sinais menos intensos e o conforto daqueles de moderada e forte intensidade; mas também reduzir ou eliminar as limitações causadas pela perda auditiva; e restaurar ou expandir a participação em atividades do indivíduo.

Na última década os avanços tecnológicos ocorridos possibilitaram o desenvolvimento de dispositivos eletrônicos de amplificação cada vez menores, mais potentes e eficientes. A tecnologia mudou de circuitos analógicos com ajustes em potenciômetros para a programação das características de processamento digital de sinal, gerando uma consequente melhora na qualidade do som amplificado.

A motivação principal do usuário de próteses auditivas é ouvir melhor e eles têm sido levados a acreditar que isso pode ser obtido com o uso de tecnologia mais avançada (e mais cara). Mas será que as mudanças nos circuitos das próteses auditivas realmente proporcionam ao indivíduo

31

melhor audição? E a satisfação e o benefício do usuário têm aumentado proporcionalmente ao custo da nova tecnologia?

Assim sendo, tem-se como objetivo descrever os principais avanços tecnológicos ocorridos nos dispositivos eletrônicos de amplificação relacionando-os com os a satisfação e os benefícios gerados para o usuário.

Processamento digital de sinal

Nos últimos anos os avanços tecnológicos que ocorreram no design das próteses auditivas e nos procedimentos de seleção levaram a uma melhora importante na adaptação de próteses auditivas.

O processamento digital de sinal revolucionou, na ultima década,

a indústria de próteses auditivas. No momento de sua introdução, os

possíveis benefícios dessa nova tecnologia não eram completamente compreendidos e desde então estudos têm sido realizados para determinar

se

há benefício com o uso de próteses auditivas digitais comparativamente

as

analógicas.

As vantagens da tecnologia digital sobre a analógica são inúmeras

e incluem: capacidade superior de processamento de sinal, o que aumenta as possibilidades das fontes externas de ruídos serem removidas,

favorecendo melhor captação e reconhecimento do sinal de fala; redução

e cancelamento ativo do ruído levando a um maior conforto em situações

de escuta desfavorável; maior flexibilidade na adaptação de próteses auditivas com maior individualização das características da amplificação; redução do ruído interno do aparelho graças à supressão da realimentação mecânica e acústica; otimização dos microfones nas próteses auditivas com uso de tecnologia direcional; melhor ajuste da resposta em frequências; capacidade de por meio do registro de dados, usar o processamento digital de sinal para monitorar a próteses auditiva, o que auxiliará o processo de

sintonia fina; e melhor qualidade sonora do som amplificado 5 . A tecnologia aplicada às próteses auditivas mudou significativamente na última década, primariamente devido à maturidade da tecnologia digital. Na fase pré-digital, as próteses auditivas eram basicamente amplificadores eficientes do sinal sonoro. Atualmente, são dispositivos de amplificação mais complexos com diversas características

32

mais avançadas que incluem: múltiplos programas com mudanças que podem ser manual ou automática; compressão de área dinâmica ampla; bandas múltiplas de compressão; estratégias de controle da realimentação acústica, redução de ruído e ênfase de fala; múltiplos microfones e tecnologia direcional adaptativa; registro e monitoramento de dados; análise do cenário acústico e conexão sem fios com outros sistemas de comunicação. Hoje, sabe-se que as vantagens do processamento digital de sinal são devidas a sua habilidade de implementar algoritmos (como redução de ruído, cancelamento de realimentação, classificação ambiental e registro de dados) que não poderiam ser implementados com a tecnologia analógica 3 . De modo geral, a maioria das próteses auditivas digitais atuais possui um conjunto similar de algoritmos de processamento de sinal. No entanto, os três algoritmos que indubitavelmente trouxeram mais benefícios aos usuários da amplificação e que não poderiam ser obtidos sem o processamento digital de sinal são os esquemas de redução de ruído, os microfones direcionais adaptativos e os sistemas de cancelamento de microfonia. A seguir discorreremos sobre cada um deles, ressaltando suas características, vantagens e benefícios para o usuário.

Redução de ruído

Um dos maiores problemas encontrados pelo usuário da amplificação é escutar satisfatoriamente em ambientes ruidosos. Com o advento da tecnologia digital esperava-se que o processamento digital por

si só melhorasse significativamente o reconhecimento de fala na presença

de ruído, o que de fato não ocorreu.

Esquemas para a redução de ruído estão disponíveis nas próteses auditivas desde 1970. Suas versões iniciais incluíam os controles de tonalidade que havia nos retroauriculares que acionavam um filtro de frequências baixas para reduzir a amplificação do ruído ambiental. As tentativas analógicas subsequentes de redução de ruído sofriam as restrições impostas pelas limitações tecnológicas da época. Com exceção do Zeta Noise Blocker os esquemas tendiam a ser implementados em um único canal, com redução de ganho restrita às capacidades dos filtros analógicos usados,

e a redução de ganho era baseada apenas no sinal de entrada 2 .

33

Na metade da década de 90 com a introdução da tecnologia digital, muitas das próteses auditivas lançadas comercialmente já possuíam alguma forma de redução de ruído. Todos os sons captados pela prótese auditiva podiam agora ser analisados e definidos quanto ao seu nível, espectro e características temporais. Em virtude dos padrões temporais da fala – modulações – os algoritmos de redução de ruído mudaram de filtragens analógicas em determinadas regiões de frequências para filtragens digitais

baseadas nas características temporais dos sinais ambientais. A partir de então, iniciou-se uma evolução de algoritmos cada vez mais complexos que utilizam regras de tomada de decisão capazes de definir o que do sinal sonoro captado pelo microfone do aparelho é ruído, quanto de redução de ganho é adequada,

e em quais regiões de frequências o ganho deve ser reduzido.

Dessa forma, o objetivo geral da maioria dos algoritmos de redução de ruído é reduzir o ganho da prótese auditiva em ambientes ruidosos sem produzir qualquer efeito sobre o sinal de fala. A razão para esse tipo de processamento é facilitar a escuta, melhorar o conforto auditivo, a qualidade sonora e potencialmente propiciar melhor compreensão de fala no ruído 10 .

As regras para a tomada de decisão dos algoritmos de redução de ruído variam de fabricante para fabricante no que se refere a quanto haverá

de redução de ganho e em quais frequências ou canais; a velocidade com que isso ocorrerá (constantes de tempo) e a relação sinal ruído que ativará

a redução de ganho.

As evidências relativas ao real benefício do uso dos algoritmos digitais de redução de ruído, esparsas ao inicio da era digital, estão cada dia mais numerosas. Ricketts e Hornsby (2005) 11 estudaram a preferência do usuário por próteses auditivas com características direcionais e de redução de ruído. Ainda que não houvesse melhora na percepção de fala, os resultados indicaram uma preferência significante do usuário pela redução de ruído tanto para níveis de entrada fracos quanto para intensos de ruído, sugerindo maior conforto auditivo. Bentler et al. (2004) 1 realizaram um estudo duplo-cego com 25 indivíduos para verificar os efeitos da redução de ruído, tanto em condições laboratoriais com em situação de uso diário. Os resultados demonstraram que em condições laboratoriais houve preferência do usuário pela redução de ruído ativada sobre a desligada. Em situações de vida diária não houve diferenças significantes entre as condições ativação ou não da redução de ruído.

34

Assim sendo, há evidências que sugerem que os redutores de ruído digitais apesar de não produzirem melhora na inteligibilidade de fala, também não degradam o sinal, proporcionam maior conforto auditivo e reduzem o incômodo do usuário em situações de ruído.

Cancelamento de microfonia

Dentre os vários desenvolvimentos ocorridos nas próteses auditivas digitais, aquele que trouxe maior impacto foi o controle da realimentação acústica ou microfonia. Realimentação acústica ocorre em todas as próteses auditivas quando o som escapa através da ventilação ou por pequenas folgas existentes entre o molde auricular e o meato acústico externo. Na maioria dos casos, a microfonia não é audível. Mas quando o ganho in situ é suficientemente elevado ou quando uma ampla ventilação é utilizada , a saída da prótese auditiva gerada no meato acústico externo pode exceder a atenuação oferecida pelo molde auricular ou cápsula do aparelho, tornar- se instável e um apito agudo antes inaudível torna-se então audível 6 .

A realimentação acústica limita o ganho acústico disponível para

o

usuário além de provocar nele e naqueles que estão a sua volta, incômodo

e

embaraço. Outra limitação imposta pela realimentação acústica é que os

moldes auriculares no caso dos retroauriculares ou a cápsula dos aparelhos

intra-aurais devem ser possuir boa vedação acústica para reduzir o escape do som amplificado entre o receptor e o microfone. Moldes auriculares muito justos são desconfortáveis para serem utilizados por longos períodos

e causam o indesejável efeito de oclusão. Além disso, a prótese auditiva

pode ser incapaz de fornecer o ganho necessário na região de altas frequências (no caso de perdas auditivas com configurações descendentes

ou perdas mais severas nas altas frequências) uma vez que frequentemente

o ganho necessário não é obtido sem que ocorra a microfonia. É importante

ressaltar que quando a microfonia está presente as características gerais de

ganho acústico da prótese auditiva são alteradas.

Métodos analógicos para o controle da realimentação acústica reduziam o ganho das próteses auditivas nas regiões de frequências altas em que a microfonia torna-se instável. Entretanto, nesse tipo de abordagem há um decréscimo do ganho acústico em altas frequências e

35

frequências adjacentes com consequente comprometimento da inteligibilidade da fala.

O processamento digital do sinal propiciou novas abordagens de controle da realimentação acústica sem sacrificar o ganho acústico, a audibilidade do sinal e a inteligibilidade de fala. Entretanto, em virtude das necessidades computacionais desses algoritmos, muitas próteses auditivas digitais ainda utilizam os métodos convencionais de redução de ganho em altas frequências descritos anteriormente.

Uma importante vantagem do processamento de sinal é que filtros digitais podem ser programados para fornecer ajustes independentes de amplitude e de fase. Essa capacidade possibilitou o desenvolvimento de técnicas para o cancelamento da realimentação acústica. Mais do que manipular o ganho, os algoritmos de cancelamento de realimentação acústica introduzem um sinal adicional para cancelar o escape acústico. Se a realimentação acústica ocorre é porque a amplificação do sinal resultou em instabilidade do sistema. Se as características desse sinal são conhecidas, um filtro pode gerar um sinal com características similares ao da microfonia. Pela subtração do sinal estimado de microfonia do sinal de entrada, pode- se obter um sistema sem realimentação 6 . Uma vez que tais algoritmos simplesmente cancelam a realimentação acústica, isso pode resultar em um aumento adicional de ganho máximo utilizável comparativamente a condição sem o algoritmo.

Esse tipo de sistema envolve mais do que simplesmente evitar a microfonia por meio da redução do ganho, permitindo o uso de moldes abertos e controle mais ativo das características de frequência. Com o cancelamento digital de microfonia, uma vedação perfeita do molde auricular ou cápsula do aparelho não é mais necessária. Em casos de perdas leves ou moderadas moldes abertos, mais confortáveis para o usuário, podem ser utilizados uma vez que reduzem o efeito de oclusão. Uma vantagem adicional do cancelamento de microfonia é que não há alteração das características de ganho por frequência da prótese auditiva.

Entretanto, o cancelamento digital de microfonia não é perfeito em virtude de limitações na complexidade dos filtros, mas esse tipo de processamento realmente possibilita mais ganho acústico sem a ocorrência de microfonia. Além disso, se o cancelamento não é utilizado, a

36

realimentação suboscilatória (aquela que não é forte o suficiente para causar oscilações instáveis) alterará as características de ganho por frequência da prótese auditiva quando for usado pelo indivíduo 7 .

Os sistemas de cancelamento de microfonia atuais não modificam

a resposta em frequências quando atuam para aumentar o ganho disponível

antes do início da microfonia, ao contrário dos sistemas anteriores que reduziam a audibilidade dos sons de altas frequências. Um estudo recente

demonstrou que o ganho acústico antes da ocorrência da microfonia pode ser aumentado em 10 dB ou mais, em quatro dentre seis próteses auditivas avaliadas 8 .

Essa característica sozinha pode ser extremamente benéfica para muitos usuários, pois é possível obter a saída desejada sem limitação de ganho ou ocorrência de microfonia. Esse tipo de cancelamento beneficiou não apenas aqueles portadores de perdas auditivas mais severas como também os usuários de aparelhos com adaptação aberta. Indivíduos com audição conservada em frequências baixas podem agora usar aparelhos sem experimentar efeito de oclusão, um efeito colateral indesejável causado pela inserção de um corpo estranho que bloqueia a entrada do meato acústico externo.

Tecnologia direcional

O microfone direcional é uma abordagem simples para melhorar

o reconhecimento de fala na presença de ruído. Microfone direcional não

é nenhuma novidade tecnológica, uma vez que tem sido utilizado nas próteses auditivas, há mais de 30 anos. Introduzido nos EUA em 1971, seu uso foi declinando gradualmente na década de 80 tendo reaparecido em 1992, quando a Phonak introduziu o AudioZoom, uma prótese auditiva que permitia ao usuário escolher por meio de uma chave seletora entre dois microfones, omnidirecional ou direcional 7 .

A direcionalidade fixa fornece um padrão de resposta estático

focalizando o que se encontra a frente do ouvinte. Essa estratégia baseia-se

na suposição de o ouvinte encontra-se de frente para o falante e que o ruído está espacialmente distante do falante. Obviamente, essa premissa não acontece sempre e em situações de vida diária o ruído pode vir de

37

qualquer direção no ambiente, mesmo da frente do ouvinte, e o sinal alvo pode não se originar necessariamente da frente do ouvinte. Assim, um dos problemas dos microfones direcionais é que em muitos ambientes acústicos quando a fala e o ruído vêm da mesma direção não há benefício em utilizá-los.

Uma vez que estudos demonstraram que abordagens para o processamento do sinal usando um único microfone – direcionalidade fixa – não resultavam em melhoria da inteligibilidade da fala na presença de ruído, isso fez com que surgissem as próteses auditivas com direcionalidade adaptativa que modificam o padrão polar do microfone dependendo das características do ambiente.

Microfones direcionais adaptativos tentam localizar tanto o sinal quanto o ruído, focalizando a direcionalidade para o sinal deixando o ruído ao longe. O princípio desse sistema é aliviar o ouvinte da tarefa de ter que olhar em direção a fonte sonora, uma vez que frequentemente o sinal de fala desejado pode se originar de outras direções. Esse sistema funciona baseado no princípio de que o ruído é um som constante enquanto a fala varia em frequência, intensidade e duração. Uma vez que o sinal é identificado como “fala” o sistema será ajustado de modo que o microfone demonstrará seu efeito direcional mais forte para a fonte sonora alvo 9 .

Próteses auditivas com microfones direcionais adaptativos são designadas para identificar as direções dos sons mais sobressalentes e se esses sinais são fala ou ruído ajustando as características direcionais da entrada sonora.

Na realidade, as tecnologias com múltiplos microfones e a direcionalidade controlada oferecem importantes opções para melhorar a relação sinal-ruído, sem perdas na qualidade sonora e da audibilidade. Enquanto que para a troca manual entre microfones não é necessário uma tecnologia avançada, para a mudança automática ou ajuste adaptativo serem efetivos, há necessidade de um processamento de sinal mais sofisticado.

Estudos realizados não verificaram diferenças significantes no benefício objetivo obtido com o uso de microfones fixos ou adaptativos, demonstrando não haver preferência do usuário por qualquer tipo de direcionalidade. Quanto às preferências do ouvinte, o microfone

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omnidirecional foi o preferido em situações de silêncio enquanto que 30%

a 40% dos usuários preferiram a tecnologia direcional nas situações

ruidosas. Quanto a inteligibilidade de fala parece haver um maior benefício no ruído de 3 a 6dB quando o falante encontra-se a frente do ouvinte em

ambientes pouco reverberantes 1,11 .

O benefício limitado obtido de uma entrada direcional nas

situações de vida diária continua gerando novos desenvolvimentos de técnicas de processamento de sinal para reconhecer e classificar o ambiente acústico e, automaticamente, ajustar parâmetros direcionais nas próteses auditivas.

Há melhora na satisfação e no benefício do usuário com o processamento digital de sinal?

O principal motivo do indivíduo deficiente auditivo para usar

próteses auditivas é ouvir melhor. Será então que as mudanças nos circuitos das próteses auditivas realmente proporcionam ao indivíduo melhor audição? E a satisfação e o benefício do usuário têm aumentado proporcionalmente ao custo da nova tecnologia? Acredito que a resposta às duas perguntas são afirmativas.

Nos Estados Unidos, Kochkin (2005) 5 realizou um estudo sobre

a satisfação de 1500 usuários de próteses auditivas (metade das quais

eram digitais) e verificou que o índice de satisfação geral foi de 71% para aparelhos com tempo de uso de até cinco anos. Cerca de 85% dos consumidores estavam satisfeitos com a melhora da audição obtida com

o uso da amplificação. Com relação à qualidade do som amplificado,

dentre 11 itens avaliados, o que recebeu maior pontuação (74%) foi “clareza sonora”. Em 15 diferentes situações de escuta, a satisfação do usuário variou de 90% (comunicação face a face) a 59% (telefone celular). Seis em cada dez consumidores estavam satisfeitos com seus aparelhos em 80% das situações de escuta pesquisadas. O uso de próteses auditivas digitais foi associado significantemente com índices elevados de satisfação geral e benefício, melhora na qualidade sonora, redução de microfonia, melhor desempenho em situações de ruído, maior utilidade em diferentes situações de escuta.

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Apesar de estudos demonstrarem que houve aumento dos índices de satisfação geral do usuário, o numero de usuários insatisfeitos não se alterou ao longo dos últimos anos 5 .

Embora existam evidências que demonstrem que os avanços tecnológicos trouxeram benefícios aos seus usuários, uma questão fundamental ainda permanece. O processo de adaptação de próteses auditivas não se resume apenas aos aspectos tecnológicos. Como é que os profissionais estão selecionando e ajustando essa tecnologia as necessidades individuais de seus pacientes? É tentador pensar que todas as características encontradas nas próteses auditivas digitais atuais com seus algoritmos automáticos sejam suficientes para aumentar o benefício e a satisfação do usuário. Como profissionais temos responsabilidade e o dever de buscar atualizar nossas práticas porque certamente não importa qual a tecnologia utilizada, se não a selecionarmos e ajustarmos apropriadamente às necessidades do nosso paciente.

Temos hoje a possibilidade de acesso a uma enorme quantidade de dados relativos aos estudos e pesquisas mais recentes que podem ser extremamente úteis para auxiliar na tomada de decisões em nossa prática clínica. A partir da evidência científica, a cada novo avanço tecnológico, protocolos clínicos sistemáticos e rigorosos devem ser estabelecidos para seleção e adaptação da amplificação, o que certamente levará a maior uniformidade e padronização de procedimentos, bem como maior benefício e satisfação do usuário.

Para finalizar, não há dúvidas de que as próteses auditivas digitais atuais diferem substancialmente das analógicas uma vez que incorporam características que vão além das capacidades dos circuitos analógicos convencionais. A tecnologia digital ainda tem muito a oferecer para o desenvolvimento de próteses auditivas cada vez melhores. De acordo com Levitt (2007) 7 entre os muitos benefícios propiciados pela tecnologia digital, o mais importante deles é que nosso modo de pensar sobre os princípios da amplificação acústica mudou drasticamente e para melhor.

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Capítulo 3

QUESTÕES ATUAIS EM SAÚDE AUDITIVA DO TRABALHADOR

Ana Claudia Fiorini

A Fonoaudiologia tem considerado o termo “saúde auditiva” como uma atual possibilidade de assistência à população no sentido de identificar o mais cedo possível uma alteração auditiva para garantir não somente o diagnóstico e intervenção adequada, mas, também, a criação de subsídios para prevenção e controle destas perdas auditivas. Normalmente a área de saúde auditiva incorpora ações de promoção de saúde, proteção, recuperação e reabilitação. Assim, representa uma importante e fundamental ação da área da saúde coletiva, uma vez que engloba todos os segmentos populacionais. Dentre os diversos riscos para a audição podemos destacar os fatores ambientais, também chamados de fatores exógenos. Tais fatores representam os possíveis agressores que são externos ao homem, ou seja, que estão presentes no meio ambiente. Podemos destacar a poluição sonora, os produtos químicos, as variações na temperatura e as vibrações; como potenciais riscos à audição. Nesta vertente, os sujeitos que exercem atividades profissionais em ambientes com estes agentes de risco têm uma chance maior de desenvolverem perdas auditivas, quando comparados a outros que não estão sob tais condições. Portanto, a saúde auditiva do trabalhador merece destaque tanto na geração de conhecimento científico, quanto nas ações de proteção com o objetivo de prevenção de alterações auditivas decorrentes de exposições ocupacionais.

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A perda auditiva relacionada ao trabalho representa uma das doenças de maior prevalência dentre os trabalhadores dos mais diferentes segmentos. Considerando que a prevalência implica no número de casos da doença em uma população, acredita-se que a taxa de perda auditiva em trabalhadores é superior a 20%. A variabilidade na prevalência deve-se aos diferentes tipos e tempo de exposição aos riscos ambientais. O ruído é conhecido como o principal risco à audição, porém, existem outros agentes físicos como vibração, temperatura e pressão, além dos químicos como metais, gases asfixiantes e solventes orgânicos; com igual potencial para desencadearem perdas auditivas.

Riscos para a audição

Nos ambientes de trabalho podemos encontrar riscos físicos, químicos, biológicos e organizacionais. As exposições a estes fatores, normalmente simultâneas, podem desencadear uma série de efeitos na saúde dos trabalhadores. A perda auditiva é considerada como uma doença relacionada ao trabalho e, portanto, não é inerente a uma função. Assim, qualquer trabalhador pode vir a ter uma perda auditiva, dependendo de sua condição de trabalho. A perda auditiva induzida por ruído (PAIR) não é a única doença que pode acometer a audição dos trabalhadores. Existem outros riscos que associados ou não ao ruído podem desencadear perdas auditivas.Desta forma, apesar da legislação trabalhista do Brasil considerar apenas o ruído como agente causador de perdas auditivas, há de se considerar que outras exposições podem ser tão ou mais perigosas para a audição dos trabalhadores.

Segundo a Norma Regulamentadora 15, do Ministério do Trabalho e emprego, nos ambientes de trabalho podemos encontrar os seguintes riscos físicos: ruído, temperatura, pressão, radiação e vibração 10 . Dentre estes, alguns como o ruído não se restringe apenas ao ambiente de trabalho. O ruído é considerado um problema de saúde pública uma vez que está presente no cotidiano de toda a população. Atualmente não é possível encontrar sujeito sem nenhuma exposição, pois em praticamente todas as atividades de lazer há algum tipo de nível sonoro. Assim, podemos encontrar sujeitos mais e menos expostos e, portanto, as empresas têm uma preocupação adicional que é o reconhecimento e a orientação no que diz respeito às exposições extraocupacionais.

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O ruído pode desencadear efeitos na saúde geral dos

trabalhadores. Os indivíduos expostos a ruído podem apresentar queixas de nervosismo e irritabilidade, alterações na atenção e concentração, distúrbios de sono, tonturas, zumbido e desconforto para som intenso, entre outras. Além de tais queixas, o ruído pode provocar três efeitos distintos na audição, a saber: trauma acústico, alteração temporária do limiar (ATL ou temporary threshold shift - TTS) e perda auditiva induzida por ruído (PAIR). Há diferenças fundamentais entre os três efeitos, pois são de natureza diferente. O trauma acústico é um efeito agudo ocasionado por uma única exposição a nível sonoro elevado, já a TTS ou ATL é um fenômeno temporário que ocorre após um período de exposição a determinados níveis sonoros. Porém, a PAIR, diferentemente dos demais, é uma doença crônica decorrente da exposição continuada a ruído. Assim, enquanto o trauma acústico e a TTS pode ocorrer em qualquer exposição ocasional a ruído, a PAIR somente será desencadeada após uma exposição prolongada.

A vibração também representa um risco físico com potencial para gerar efeitos na saúde dos trabalhadores. A vibração transmitida pelas mãos ou pelo corpo todo pode ocasionar, entre outros, a síndrome de vibração de mãos e braços e outras alterações musculo-esqueléticas. Quanto à perda auditiva, há de se considerar a carência de estudos que estabeleçam uma relação direta, uma vez que as exposições a vibrações normalmente são simultâneas a ruído e, desta forma, existe a possibilidade de interação entre os riscos 15,21 .

As possíveis relações entre as exposições combinadas a ruído e

temperaturas elevadas ou rebaixadas ainda não estão totalmente esclarecidas em estudos científicos. Porém, estudos com animais indicam possível interação entre a temperatura elevada e o ruído, principalmente elevando o estresse oxidativo e, consequentemente, aumentando a produção de radicais livres que tornam certas regiões do sistema auditivo mais vulneráveis 5 .

Além dos riscos físicos, há de se considerar os riscos químicos, pois principalmente os solventes orgânicos, gases asfixiantes e alguns metais podem desencadear perdas auditivas sensórioneurais, independentemente da exposição a ruído. No caso de agentes químicos é necessário compreender a relação entre dose/resposta e as exposições para compreender os efeitos deletérios à saúde. As misturas químicas podem

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gerar diferentes efeitos mesmo na condição de baixa exposição, pois tudo depende se a combinação entre os produtos gera efeito aditivo, potencialização ou interação sinérgica. Sob o ponto de vista da toxicologia, mesmo quando os níveis de exposição estão abaixo dos limites permitidos há de se considerar a possibilidade de efeitos à saúde, principalmente pelo fato dos químicos estarem sempre sob condição de misturas 8 .

Nos ambientes de trabalho ocorrem, com frequência, exposições simultâneas ao ruído e a produtos químicos. Em determinados ambientes

industriais é muito comum o uso constante de solventes orgânicos em locais extremamente ruidosos. Pode-se considerar que a perda auditiva seja um possível efeito dessa exposição combinada. Estudos comprovaram que o ruído pode acarretar, entre outros efeitos, perdas irreversíveis na audição. Também se sabe que alguns produtos químicos têm grande poder de ototoxicidade. Assim, ao se pensar em exposição combinada, resta verificar

a possibilidade de interação sinérgica entre esses agentes 1 .

Diversas pesquisas tentaram elucidar os efeitos dos solventes orgânicos na audição. O estireno representa um dos produtos largamente utilizado na indústria de manufatura e recentes evidências comprovam

efeitos deletérios no sistema auditivo de animais. As células ciliadas externas (CCE) assim como no caso de exposição a ruído, são as primeiras a serem afetadas. Além disso, o estireno também é comprovadamente neurotóxico

o que pode agravar os efeitos na audição. Os resultados de pesquisas indicam interação sinérgica entre estireno e ruído tanto em humanos, quanto em animais 11 .

Os efeitos das exposições a solventes na audição dos trabalhadores começaram a ser vastamente investigados a partir da década de 80 do século passado. Inicialmente os mais pesquisados foram o tolueno e as misturas de solventes. Os estudos com grupos com diferentes exposições indicaram que os solventes têm poder ototóxico independente da exposição a ruído e, também, comprovaram a interação sinérgica nas exposições combinadas. As pesquisas apontam evidências clínicas e epidemiológicas dos efeitos deletérios

dos solventes orgânicos (tolueno, estireno, n-hexano, tricloroetileno, misturas

e outros) nos sistemas auditivos periféricos e centrais. Além disso, também comprovaram a interação sinérgica nas exposições simultâneas a ruído e solventes devendo, desta forma, ser considerada nas ações para prevenção de perdas auditivas relacionadas ao trabalho 3,6,12,20 .

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Além dos solventes orgânicos há também evidências científicas dos efeitos dos químicos asfixiantes, como o monóxido de carbono e o cianido, na audição de humanos e animais. Os mecanismos de toxicidade são semelhantes aos do ruído, ou seja, estão associados ao aumento na produção de radicais livres e, consequentemente, vulnerabilidade da cóclea. Os estudos com animais também indicam que tais asfixiantes têm o poder de potencializar as perdas auditivas induzidas por ruído 2 .

Desta forma, ao implementar um sistema de prevenção de perdas auditivas ocupacionais deve-se considerar, sobremaneira, as exposições simultâneas ou isoladas a produtos químicos como solventes orgânicos, gases asfixiantes e metais, além dos demais riscos físicos para a audição. Além disso, recentes pesquisas elucidaram os mecanismos de toxicidade do ruído no sistema auditivo, devendo também ser considerados quando os objetivos são de proteção da audição dos trabalhadores.

Ruído e audição: mecanismos fisiopatológicos e estratégias de proteção e recuperação

A perda auditiva induzida por ruído foi primordialmente

explicada por meio da teoria mecânica de lesão coclear. Com o passar do tempo e os avanços científicos, as alterações na microcirculação coclear passaram a compor o mecanismo fisiopatológico da PAIR. Atualmente,

com o importante incremento de achados de estudos experimentais, o mecanismo da PAIR passa a ser compreendido a partir do processo de estresse oxidante e, consequentemente, aumento na produção de radicais livres no sistema auditivo.

O mecanismo de toxicidade do ruído no sistema auditivo está

vinculado à produção de espécies reativas de oxigênio (ROS = reactive oxigen species) que são produtos derivados do processo natural de respiração celular, realizada pela mitocôndria. Porém, como consequência da exposição prolongada a ruído há a possibilidade das células produzirem ROS acima do normal e, desta forma, gerarem níveis considerados como tóxicos para a cóclea. O aumento da produção de ROS está diretamente relacionado ao aumento na produção de radicais livres que torna a orelha interna mais susceptível a lesões. As primeiras regiões mais susceptíveis são justamente a das células ciliadas externas, a estria vascular e as células ciliadas internas 14,16,17 .

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Outras pesquisas subsequentes elucidaram também os mecanismos de morte celular ocasionada pela exposição a ruído. A constatação de que

a grande maioria das células sensoriais localizadas na orelha interna morre

por apoptose não por necrose, trouxe importante contribuição para o desenvolvimento de intervenções com o objetivo de proteger o ouvido humano. No processo de apoptose, considerado uma morte programada,

a célula se subdivide em várias partes preservando a morfologia mitocondrial

e mantendo as membranas intactas. Desta forma, há possibilidade tanto de recuperar a célula que foi subdividida, quanto de evitar que ela programe um processo de morte por apoptose. Os estudos com animais mostraram resultados positivos por meio do uso de agentes antioxidantes e antiapoptóticos (d-metionina, n-acetil-cisteína, inibidores de apoptose e bloqueadores da produção de radicais livres). Certamente ainda serão necessários diversos estudos para que possamos compreender detalhadamente os mecanismos de lesão coclear e, futuramente, utilizar tais agentes para proteção auditiva de trabalhadores 4,7,14,19 .

As consequências do aumento da produção do ROS decorrente da exposição a ruído também tem sido objeto de estudos genéticos. Existem duas importantes enzimas antioxidantes na cóclea que podem regular a formação de ROS no sistema auditivo. Pesquisa com animais indicam a relação entre bases genéticas para formação destas enzimas e susceptibilidade para a PAIR. Porém, outros estudos devem ser realizados no sentido de elucidar a existência de bases genéticas na susceptibilidade do sistema auditivo para exposição ruído 8,9,22 .

A PAIR pode gerar diversas limitações funcionais, além de alterações psicossociais que influenciam a qualidade de vida dos trabalhadores. Os avanços científicos na tentativa de elucidar todos os fatores associados ao desencadeamento desta perda auditiva são fundamentais para a geração de subsídios na implementação de ações de proteção auditiva para prevenção da PAIR.

Prevenção de Perda Auditivas Relacionadas ao Trabalho

Considerando todos os aspectos já abordados neste capítulo, enquanto o uso de medicamentos otoprotetores ainda não é uma realidade viável, os Sistemas de Prevenção de Perda Auditivas são estratégias

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fundamentais para a proteção dos trabalhadores. Segundo Fiorini (2004) 1 os sistemas ou programas de prevenção de perdas auditivas (SPPA ou PPPA), também conhecidos como programas de conservação auditiva (PCA), referem-se a um conjunto de ações com o objetivo de minimizar e gerenciar os riscos, evitando, assim, o desencadeamento e/ou agravamento das perdas auditivas relacionadas com o trabalho. A prevenção de perdas auditivas envolve um conjunto de ações, principalmente de vigilâncias sanitária e epidemiológica, com o grande objetivo de evitar tanto o desencadeamento, quanto o agravamento de perdas auditivas.

O SPPA deve ter como principal diretriz o gerenciamento de três grupos de variáveis, a saber: riscos presentes no ambiente de trabalho, riscos extra-ocupacionais e indicadores biológicos. Os dois primeiros grupos envolvem ações de reconhecimento e controle dos riscos ambientais, além de estratégias de educação ambiental. O terceiro grupo implica na implementação de um sistema de gerenciamento dos efeitos que estes riscos podem ocasionar na audição dos trabalhadores. Normalmente tal controle dá-se por meio do gerenciamento das audiometrias realizadas como cumprimento da Legislação. Porém, além do gerenciamento audiométrico, há a possibilidade de utilização de exames complementares que pode auxiliar a equipe de saúde no diagnóstico e acompanhamento da situação auditiva dos trabalhadores.

O teste de emissões otoacústicas (EOA) pode ser um instrumento complementar a audiometria e representar um importante instrumento de vigilância epidemiológica, principalmente para a identificação precoce de uma alteração auditiva. As EOA medem a atividade motora da cóclea

e as principais responsáveis são as células ciliadas externas, justamente as primeiras a serem lesadas na exposição a ruído. Assim, podemos destacar três objetivos para o uso deste teste em trabalhadores, a saber:

Identificação precoce de alterações antes do início da perda auditiva induzida por ruído;

Estudo da alteração temporária da audição e;

Monitoramento das perdas auditivas induzidas por ruído.

Além das EOA outros testes como as medidas de imitância acústica

e as avaliações eletrofisiológicas por meio de potenciais evocados podem contribuir sobremaneira no gerenciamento da audição dos trabalhadores expostos a riscos ambientais.

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Além do uso de indicadores biológicos as empresas devem adotar medidas de proteção coletiva e individual para os risco presentes nos ambientes de trabalho. No caso de exposição a ruído, a proteção Individual deve ser aplicada apenas quando as medidas de controle coletivo, para atenuação dos níveis de pressão sonora elevados nas fontes de emissão ou na sua propagação, não conseguem reduções abaixo do Nível de Ação. Porém, é fato que as empresas acabam investindo mais na proteção individual em detrimento da coletiva, principalmente por razões econômicas. Assim, é claro que atenção deverá se voltar para o avanço técnico e científico na área de protetores auditivos para torná-los aliados na prevenção de perdas auditivas e não utilizá-los apenas como medidas paliativas para cumprimento da legislação vigente.

Muitas evidências científicas devem permear as ações de um SPPA para que objetivos de controle da prevalência e ausência de incidência de perdas auditivas sejam alcançados. Assim, conclui-se que as ações de proteção do trabalhador devem ser implementadas em consonância com os avanços na produção do conhecimento científico aliadas às viabilidades econômicas das empresas.

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Seção II - Linguagem

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Capítulo 4

ALTERNATIVE COMMUNICATION

(Key Elements for Success in Augmentative/ Alternative Communication (AAC): Impact of AAC and Communication Development Literature on the Author’s Clinical Practice)

Kandace Penner

Maria is an 11 year-old girl who has significant developmental delays and is nonverbal. She has a bright smile and usually uses it when familiar people come near to her. Due to her cerebral palsy and severe cognitive impairment, she needs assistance with all aspects of her daily routine. Maria goes in a wheelchair and attends school, enrolled in a class for students with disabilities. Her parents and teachers report that Maria communicates her needs by vocalizing to get attention, by looking in the direction of what she is trying to communicate about, and by reaching out even though it is unclear what she is reaching or trying to point toward. However, she doesn’t try to communicate much, as her needs are well met by the caring people in her environment.

Maria’s team decides to introduce some AAC into her environments. We could start today by showing her a photograph of what we are going to do next, to support her comprehension of our speech. Also, we know Maria likes to listen to music and to play with bubbles, so we will show her a photgraph of her music player and of the bubbles and see if she can let us know with eye gaze or reaching what she wants to do. This diagnostic intervention will guide our development of meaningful AAC goals for Maria.

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Lucas is a 5 year-old boy who has autism. He often repeats dialogue from his favorite movies, Lion King and Cars, and will sometimes imitate words and phrases that are said to him by a communication partner. However, he doesn’t use those same words in meaningful contexts when he has an opportunity or needs to say them. Lucas often is unsuccessful in communicating to his partner what he wants and is developing some negative behaviors due to his frustration. In school, he has learned 10 signs (sign language) that he can produce on demand but his teacher and mom report that he rarely uses them.

After further evaluation, Lucas’ team decides to add to his AAC plan. His teachers and family will use picture supports to improve comprehension and to regulate behavior. They will also introduce an electronic voice output communication aid (VOCA) within targeted activities at school and at home.

Lisa is a young woman, aged 29, who lives with her parents. She has cerebral palsy and goes in a power wheechair that she controls with a joystick. She is cognitively intact, but due to dysarthria, she is unable to produce intelligible speech. When she was younger, she used a picture/ word and alphabet manual communication board. With the board, she could communicate the concepts that were pictured and spell words that were not on the board by pointing to the letters, as long as she had a willing communication partner. When she was a teenager, she received her first high-tech dynamic screen VOCA, and she has just received a new updated replacement VOCA. She is busy exploring the device to see where vocabulary is located and how to use the “quick comments” pages.

These clients are representative of the broad array of individuals who benefit from Augmentative/Alternative Communication or AAC. Augmentative/Alternative Communication is defined as “the supplementation and/or replacement of natural speech and/or writing using aided and/or unaided symbols …. and the related means of selection and transmission of such symbols” (Lloyd, et al, 1997).

There are two categories of AAC systems:

Unaided AAC systems are those that do not use any external device, rather they are nonverbal means of natural communication, using

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only the body to transmit information. These include gestures, pointing, and signed languages. In general, unaided forms of communication require adequate fine-motor coordination abilities. It is also necessary for the communication partner to know the system 1 .

Aided AAC systems are those that use something external to the body to represent, select, or transmit messages. Aided AAC is any “device, either electronic or non-electronic, that is used to transmit or receive messages” 2 .The skills, barriers and communication requirements vary greatly among AAC users, and there is a wide and diverse range of communication aids to meet these demands.

For typical speakers, effective communication is multimodal (i.e., speech, gestures, facial expression) and likewise, AAC users most often should and do use multiple means of expression. Multimodal communication should be encouraged and facilitated in our clients.

AAC is best thought of as an intervention approach rather than as a device identification process. As an intervention approach for an individual who is not using oral speech adequately, there are no prerequisite skills for AAC. Rather, there is a continuum of AAC systems. One of these may ultimately become a primary means of communication, or they may serve as a temporary bridge for later speech development. AAC interventions can provide a foundation for language development, a tool for social participation, and a facilitation for development of natural speech 9 .

The overall goal of AAC is to enable non-verbal or low-verbal persons to meet their needs for communication and social closeness in all environments. This can be accomplished by using AAC for these general purposes:

1. To communicate with others

2. To regulate behavior

3. To support learning (ex: by providing visual support for comprehending speech; as visual support for completing a sequential task.).

In the remainder of this paper, I will focus on what I have found to be the key elements in the AAC and language development fields that have led to successful intervention with clients who are non-verbal or low-verbal.

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1. The most important consideration is the question “What is communication?” As Bloom and Lahey (1978) 4 outline, Communication is comprised of Content, Function and Form. These terms can be translated in this way:

Content = the individual’s cognitive understanding of the world.

Function = the individual’s back and forth social interaction patterns with or without communicative intent (this includes joint attention and interactional turn-taking). These patterns develop into the pragmatics or communication intent of communication behaviors.

Form = communication behaviors, that is, the observable communication behavior produced by the individual, which can include speech, gestures, sign language, manual communication boards, electronic communication devices, etc.

Sometimes parents and others are very anxious that their loved one should talk and they concentrate all their efforts on having the individual imitate speech (adult says, “say I want a cookie”). Then the parents are disappointed when the child still doesn’t use that speech spontaneously, robustly or meaningfully. Speech is simply one form of communication behavior (Form) and by focusing only on the production of speech, we are ignoring: 1) the value of other forms of communication (ex: gestures) b) the person’s social interaction patterns (Function) which form the basis for effective communication. Evaluation of the child’s play (or, if an adult, the way he interacts with objects in his environment) (Content), his social interaction patterns with a partner (Function), and his prelinguistic gestural communication skills (Form) can provide a wealth of information about the appropriate level at which to provide intervention. Instead of focusing on speech, encouraging more robust prelanguage gestures and introducing aided AAC in the form of simple pictures can provide a rich and stable support for successful communication experiences and later meaningful speech development.

Another common situation is one in which parents, teachers or others insist that their child needs a communication device, thinking that

if they just had the AAC device, they would communicate.

In terms of

the Content-Form-Function aspects of communication, any AAC device is simply a form of communication, a potential communication behavior.

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If the team does not also evaluate and program inter vention for the child’s cognitive and social interaction development as well as functional use of the device, the AAC device is likely to be a disappointment.

2. Communication skills training should be done in meaningful

activities within naturalistic environments. AAC should be implemented in natural environments rather than in a therapy room as much as possible. Natural environments and typical activities emphasize the functional nature of communication. Learning to use an AAC system during regular activities of the day allow the user to receive natural reinforcement for communication. In addition, appropriate vocabulary can be programmed, unforeseen problems can be recognized and dealt with immediately, and peers and other people significant to the AAC user are able to be involved more directly in facilitating communication with the AAC user. Furthermore, by working within the client’s normal activities in his natural environments, the SLP can influence educators, parents and other persons involved in those activities to carry out the same facilitation procedures they observed.

The American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) position statement on roles and responsibilities of the SLP in early intervention states that services should be implemented in a comprehensive, community-based setting that is family centered and coordinated with other services 17 . This statement not only mandates that services be done across team goals but that they should be integrated into natural settings and activities.

3. Communication partners must be trained in responsive interaction strategies. In working with AAC clients, you are a communication partner not a “teacher”. If parents, educators, speech/ language pathologists or others think of themselves as a “teacher” in relationship to the client, there will be a real potential for unintended consequences. A “teacher” typically feels a responsibility to be in control and to have an agenda to follow. This often results in a tendency to talk too much and thereby lose the balance in communicative turn-taking. Research has found that during therapy sessions, speech/language pathologists tend to talk too much and to fill in any interaction silences

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with talk. This tendency is especially harmful with non-verbal and low- verbal clients, who can’t compete with a speech user. The unintended consequence can be that the child feels powerless and gives up trying to communicate. This state is termed “learned helplessness.”

A “teacher” sometimes feels a need to fulfill his/her agenda or lesson plan, even if the client is not responding optimally to the activity or content of the lesson. By contrast, the teacher who is a partner has goals and objectives for any interaction or activity with an AAC learner, but focuses on providing “contingent responses” to the client’s communicative behaviors. This requires flexibility in lesson plans and a willingness to follow the client’s lead. Binger et al (2008) 3 explain that “when communication partners respond contingently to communicative attempts, this teaches the child that his or her communication has the power to make an impact on others.”

Binger et al (2008) 3 go on to say, “To look at it another way, if communication partners do not respond to the communicative attempts that a student makes, the student may fail to continue to make those ”

resulting in unintended “learned helplessness.” Another

potential unintended consequence is the student who resorts to negative behaviors to relay messages if his original message is not acknowledged.

There are well-designed programs that train parents and others how to be effective facilitators of interaction and communication with individuals with disabilities. The Hanen Centre provides family-focused early communication intervention programs. The Centre’s program It Takes Two to Talk highlights the need for communication partners to 1) Let your child lead, 2) Follow your child’s lead, 3) Take turns to keep the interaction going, and 4) Add language to the interaction. This program can be used with a child learning to speak or to use AAC. Similarly, the Relationship Development Institute provides programs that focus on training partners to be responsive to the interactive or communicative behaviors of individuals with autism.

attempts…

4. Build on current communication behaviors (Form) and intents

(Function). Client-initiated interactions set the stage for teaching functional communication. By responding to the individual’s attempt to communicate, we can encourage or facilitate a communication behavior

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that is slightly above his current level. For example, if the child extends his cup to indicate that he wants more juice, this is the “teachable moment” to help him use his new AAC device to request “more juice please.” The child has the intent (Function) to request more juice and he expressed the intent through the communication behavior (Form) of extending his cup. We used that teachable moment to introduce the functionally equivalent communication behavior of pressing the AAC device to produce a spoken request. It is important to take advantage of existing communication skills and teach replacement behaviors. “Responding to students’ initiations and teaching language during everyday routines or activities increase the likelihood that children will be motivated to learn and practice new communication skills” 15 .

5. Use a Least-to-Most cueing hierarchy as an intervention technique. A least-to-most cueing or prompt hierarchy starts with the least invasive prompt by the partner. If that prompt is not a successful cue for the client to initiate a communicative behavior, the partner provides a

slightly more invasive prompt, and so on. The Least-to-Most prompt hierarchy usually consists of first, a natural cue (we’re eating chips, it’s your turn, you need to use your AAC to request a chip, the chip and the AAC are available, you will probably initiate a communication behavior).

If you don’t, then an expectant delay by the partner (usually an extended

wait time accompanied by eye contact and an expectant facial expression)

is provided. If no communication behavior occurs, the partner then makes

a point toward the AAC device or the client and waits. The next step is

usually an aided AAC model (the partner uses the AAC device and then takes a chip). This prompt hierarchy has been used successfully in natural environments and role play situations 10 .

The least-to-most continuum gives more communication initiation power to the individual. It starts with a natural cue in the natural context and therefore encourages the client to depend on his own internal cue to communicate, rather than developing a reliance on the partner as to when to produce a communication behavior 16 . As the partner goes across the prompt continuum, the prompts become more external to the client and more obvious. This prompt system is preferable to the traditional most-to-least system associated with the more behaviorist approaches. In the most-to-least continuum, the partner begins with a physical partner-hand-over-client-hand

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technique and subsequently backs off on prompts as the behavior becomes more established. However, many students with ASDs or cognitive challenges who have been physically prompted to use AAC consider the physical prompt to be an integral part of the communication behavior 5 . Similarly, many such clients who have received extensive or long-term verbal prompts now wait for the verbal prompt before engaging their device. This prompt-dependence is a serious barrier to independent communication.

6. Focus on Communicative Function along with implementation

of AAC Communication Behaviors. Early Communicative Function includes the social interaction skills of joint attention and turntaking. Joint attention is “attending simultaneously with another individual to an event or object, with each partner understanding that the other is sharing the

same focus” 14 . The role of joint attention in the development of language has been increasingly identified in recent research. The ability to respond to adult bids for joint attention has been found to be associated with

vocabulary development in children with autism, Down syndrome and developmental delay as well as in typical children 7,12,13 . Children with ASD (autism spectrum disorder) demonstrate that deficits in joint attention are

a primary aspect of their communication disorder 18 . Approximately 50%

of children with ASDs do not develop functionally adequate speech and language skills (Lord et al, 2004). Placing focus on social interaction patterns along with AAC can result in more effective communicators whether or not they eventually rely on speech.

In working with both Maria and Lucas, or any client who is developmentally or chronologically young, joint attention should be assessed. Through observation of behavior, determine whether the child/

adult is able to follow an adult’s lead and share a focus of attention, make

a bid for the adult’s attention or share attention with gaze shift between

the adult and the object of attention. Carol Miller describes methods for

assessing joint attention in her article on theory of mind 11 .

7. Use Augmented input strategies when communicating with your AAC client. This means that the speaking communication partner uses the AAC device too. The partner selects symbols on the client’s AAC

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device while also speaking. For example, while saying “Clifford the Dog climbed up on the chair” the partner also selects and presses the symbols for “Clifford” and “chair”. This provides a model for the client on how to use the device. This idea has been in the literature for some years, under various names, including Aided Language Stimulation 8 and Natural Aided Language 5 . By using augmented input within meaningful activities and contexts at home and school, the client can more easily learn how to communicate in those natural activities. This strategy also has the potential to increase the client’s comprehension of speech directed to him, by providing the visual support of the AAC device.

8. For competent users of high tech devices, you will focus mostly

assisting the client to develop speed and efficiency in commuication. For example: a) quick communication of frequently used utterances concerning needs, desires and comments, b) quick communications to keep an interaction going, such as “uh-huh” or “no way” or using a programmed conversation script such as discussing goint out to eat, and c) the organization and location

of general vocabulary in order to produce novel sentences.

9. Be part of a Team Approach When considering AAC for an

individual, it is important to have a collaborative team for both evaluation

and training. There are two primary reasons for having a team: one is the need for the special skills provided by various professions. These are certainly important for AAC evaluations in complex cases, when the expertise of SLPs, OTs, PTs, Educators, Rehab Engineers and wheelchair specialists as well as the parents may be needed. The team is needed also during times of transition, such as when the individual is transitioning from elementary to middle school, or from school to a work setting. In these situations, the input of each team member is important. The other reason for having a team in place with individuals who use AAC is that commitment is needed from key persons across the individual’s environments. While a parent or an SLP might take primary responsibility for the person’s AAC needs, everyone else must also be on board. AAC devices have to be charged, new pictures or overlays need to be made for upcoming activities, information must be shared so that generalization of skills can occur. It takes only one or two persons who may not actually believe the client needs to use AAC for the AAC intervention to fail.

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Failure of AAC intervention leads to what has been termed “AAC Abandonment or Underutilization”. These are AAC devices (such as manual communication boards and VOCAs) which are left on a shelf and not used. These failures are often due to a lack of facilitation by communication partners, a lack of engineering the individual’s environment for communication to be needed, or a lack of learning support by communication partners. When the AAC device is misunderstood to be communication itself, rather than the form part of Content/Form/ Function, the need for facilitation, engineering and support may be overlooked. Subsequently, the team may say that the child (or adult) wasn’t ready for AAC, or he didn’t generalize the skills, when the failure was actually our own for not supporting and facilitating the person appropriately to learn to use AAC. Communication breakdowns may be due not only to limited expressive communication skills but also by minimal partner skills 19 .

The field of Augmentative/Alternative Communication has made tremendous strides over a relatively short time period. Today our clients have a wide array of augmentative or alternative ways to communicate. As AAC professionals, we have a rich body of theoretical and clinical research on which to base our interventions. The field is actively involved in efficacy research to further define what interventions are most effective.

We celebrate the power and beauty of human communication while simultaneously being aware of how difficult it is at times to be an effective communicator, even with speech. Individuals who are unable to use speech adequately are faced with a tremendous challenge to be listened to and to be taken seriously. It has been my experience that these individuals’ successful use of Augmentative/Alternative Communication can be enhanced by incorporating the key elements described in this paper.

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Capítulo 5

DIAGNÓSTICO INTERDISCIPLINAR NOS TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO (TID):

FONOAUDIOLOGIA E NEUROLOGIA

Dionísia Aparecida Cusin Lamônica e Plínio Marcos Duarte Pinto Ferraz

Os transtornos invasivos do desenvolvimento (TID) compreendem um amplo espectro de entidades diagnósticas marcados pelo início precoce de atrasos e desvios do desenvolvimento, com diferentes níveis de gravidade que se caracterizam pela presença de prejuízos significativos na comunicação, interação social e comportamentos 1 . Nos TID estão previstos os seguintes quadros: autismo, síndrome de Asperger, síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da infância e uma categoria residual denominada transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação 2 . A diversidade de manifestação dos TID também pode ser designada por alterações do “Espectro Autista”, indicando uma gama de possibilidades dos sintomas.

Trata-se de um grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por repertórios de interesses restritos, estereotipados e repetitivos. Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as situações de vida diária 3 .

Apresenta incidência de sete casos para cada dez mil crianças para casos de autismo clássico e de vinte para dez mil crianças nos casos de

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transtornos invasivos do desenvolvimento, com predomínio para o genero masculino de 4:1. Contudo, estudos apresentam grande variação nos dados epidemiológicos devido às dificuldades na conceituação, avaliação e diagnóstico 4 . Geralmente têm início antes dos três anos de idade, decorrentes de uma vasta gama de fatores etiológicos.

Diagnóstico

Critérios padronizados mundialmente pelo DSM-IV, TR-2002 1 :

A) Um total de seis (ou mais) itens dos grupos 1, 2 e 3, com pelo menos dois do grupo 1, um do 2 e um do 3:

Grupo 1. Prejuízos na interação social -

1a. Prejuízo no uso de comunicação não verbal;

1b. Fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares;

1c. Falta de compartilhar prazer, interesse e realizações;

1d. Falta de reciprocidade social/emocional.

Grupo 2. Prejuízos na comunicação -

2a. Atraso ou ausência de desenvolvimento da linguagem (não compensado por outras formas de comunicação);

2b. Inabilidade de iniciar ou manter uma conversação;

2c. Uso inadequado e repetitivo da linguagem idiossincrática;

2d. Falta de jogos imaginativos.

Grupo 3. Atividades e interesses restritos -

3a. Excessiva preocupação com interesses estereotipados e restritos;

3b. Inflexibilidade a rotinas ou rituais;

3c. Maneirismo motor estereotipado e repetitivo;

3d. Preocupação insistente com partes de objetos.

Frente a quadros de heterogeneidade sintomatológica, cada vez mais, pesquisas apontam para recursos diagnósticos que diferenciem características 5 . Para Gadia e colaboradores 6 uma compreensão completa do transtornos invasivos do desenvolvimento envolve vários níveis de

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conhecimento, relacionados aos fatores etiológicos, as estruturas e processos cerebrais, a neuropsicologia e aos sintomas e comportamentos.

Fatores Etiológicos

Apesar de sua etiologia não estar totalmente estabelecida, trata-se de um transtorno orgânico. Estudos atuais sugerem como fatores etiológicos causas genéticas, neurobiológicas, fatores imunológicos, bioquímicos, infecciosos e ambientais que podem ocorrer de maneira isolada ou combinada 7,8 .

Dentre as possibilidades de ocorrência das manifestações dos TID estão algumas síndromes genéticas como, por exemplo: síndrome do cromossoma X-Frágil, síndrome de Noonan, síndrome de Hurler, síndrome de Joubert, síndrome de Goldenhar, síndrome de Cornélia de Lange, Esclerose Tuberosa, Hipomelanose de Ito, Fenilcetonúria não tratada, dentre outras 9-11 .

As causas neurobiológicas, associadas, podem estar relacionadas à epilepsia; deficiência intelectual; alterações estruturais, tais como: redução de células neuronais e sinapses na amígdala, hipocampo e cerebelo, disfunção de estruturas nervosas bilaterais, incluindo anel do córtex mesolímbico, localizado nos lobos mesial frontal e temporal, neoestriado e grupos anterior e medial do tálamo; envolvimento do tronco cerebral e formação reticular, alterações ventriculares, alterações de neurotransmissores como a concentração de serotonina circulante, alterações do sistema dopaminérgico e alterações das endorfinas 10-12 .

Quadro clínico

Normalmente o autismo é identificado por volta dos dois anos e meio de idade, quando os pais notam que a criança ainda não está falando, que resiste aos seus cuidados e pouco interage com outras pessoas ou apresentam comportamentos estranhos. Estudos têm apresentado que crianças com TID podem apresentar sinais ainda na mais tenra infância. A seguir, são compilados da literatura e aqui apresentados, os sinais, os sintomas e as características comumente descritas, nas diferentes faixas etárias:

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Quadro clínico nos Lactentes

• Déficits no comportamento social, com tendência para evitar contato visual e pouco interesse na voz humana;

Não demonstram expressão facial ao serem acariciados;

Postura antecipatória inexistente;

Não se aninham;

Ausência de balbucio;

Reações exacerbadas aos estímulos;

Não demonstram reconhecer a mãe;

Ausência de comunicação por meio do choro;

Não se interessam por objetos;

Distúrbios do sono;

Falta de acompanhamento de objetos com olhar;

Reagem à mudança da rotina;

• O desenvolvimento neuropsicomotor pode seguir parâmetros da normalidade

Quadro clínico em Pré-escolares e escolares

Suas ações podem se limitar a movimentos estereotipados e repetitivos, como mover tronco para frente e para trás, apresentar flapping, cheirar e lamber;

Fascinação por sons, luzes, movimentos, textura, forma, cheiro e cor de objetos;

Incômodo por quebra de rotinas;

Resistência em aprender e praticar uma nova atividade;

Usam as pessoas como instrumentos;

Problemas na alimentação com dificuldade quando a dieta é alterada, ou seja, demonstram preferência de cardápio;

Dificuldade para aprendizagens de interação social como, por exemplo, acenar para outros, fazer tchau, bater palmas, sorrir para pessoas conhecidas, solicitar auxílio por meio de apontar, dentre outros;

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Fracasso em iniciar e sustentar as interações interpessoais;

Quanto à comunicação, raramente vocalizam, não se voltam para fonte sonora, reagem como se fossem surdos; não acatam ordens simples; não acompanham objetos com o olhar. A comunicação não verbal é geralmente limitada às circunstâncias. Dificuldade para compreender palavras e verbos de ação;

Tendência a andar nas pontas dos pés com transferência de peso;

Aparecem “maneirismos”, autoestimulação, riso e choro inapropriados, ou seja, sem razão aparente;

Dificuldade para identificar perigos reais;

Interesse por objetos que giram;

Dificuldade para aquisição de atividades imaginativas, realizar brincadeiras simbólicas e para generalizar o que foi aprendido;

Quadro clínico em adolescentes e adultos -

As dificuldades de comunicação e relacionamento continuam;

Mantidas as rotinas de vida diária tendem a se organizar e as reações exacerbadas aos estímulos melhoram, entretanto podem demonstrar relações anormais entre eventos, pessoas e objetos;

Apesar das dificuldades de relacionamento interpessoal, há descaracterização dos sintomas autísticos;

As deficiências cognitivas e sociais são marcantes. Cabe lembrar que a literatura apresenta que 70% apresentam déficit intelectual;

Nesta época podem adquirir sintomas obsessivos, ritualísticos, comportamentos compulsivos, mudanças dos maneirismos e autoestimulação;

Alguns indivíduos aprendem linguagem escrita;

A comunicação continua prejudicada e restrita, mas podem acatar ordens em contextos de vida diária, alguns fazem uso de ecolalia para se comunicar, entretanto, a grande maioria não se comunica verbalmente a não ser por poucas palavras ou frases curtas em contextos concretos e imediatos;

Um dos aspectos marcantes nesta fase da vida é a dificuldade na ocupação de seu tempo em atividades produtivas.

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Habilidades de Comunicação

A aquisição e o desenvolvimento da linguagem e comunicação em indivíduos com TID têm sido alvo de muitos estudos, visto suas implicações no desenvolvimento global destes indivíduos e por ser um dos aspectos cruciais deste diagnóstico. Cabe ressaltar, entretanto, que os TID envolvem uma vasta gama de quadros clínicos e, portanto, deve- se ter cautela na descrição de modelos de desempenho de linguagem e comunicação 13 .

Geralmente, a primeira avaliação fonoaudiológica que a criança se submete é a avaliação da audição, para descartar perdas auditivas. Assim, fonoaudiólogos que atuam nesta área devem estar atentos para os critérios diagnósticos dos transtornos invasivos do desenvolvimento, a fim de auxiliar na orientação do diagnóstico.

Outro aspecto relevante, diz respeito à queixa dos pais de que as habilidades de linguagem iniciais de seus filhos regrediram ou desapareceram, geralmente na faixa etária média entre 18 a 24 meses, em geral, de modo gradual, mas em alguns casos, também de forma abrupta 14,15 .

Quanto ao autismo clássico a literatura apresenta que cerca de 50% das crianças não se comunicam por meio da fala, ou seja, aproximadamente metade das crianças diagnosticadas com autismo são consideradas “funcionalmente mudas”, ou por não verbalizarem ou por apresentarem produções verbais com pouco ou nenhum significado comunicativo 14-17 . Usam geralmente repertório de sons restrito, sem função comunicativa ou com função de expressar desejos ou aversões. Das 50% que verbalizam, muitas fazem uso da ecolalia, mediata ou imediata nas suas necessidades comunicativas. A ecolalia pode representar a intenção da criança de manter interação social face às falhas para compreender a mensagem. Um estudo, considerado clássico na literatura, sobre ecolalia 18 apresentou que a ecolalia pode representar várias funções comunicativas, como protestos, pedidos, afirmações, chamamentos e narrativa. Poucos indivíduos com autismo chegam a se comunicar normalmente. Estes são aqueles considerados de alto funcionamento. Na comunicação destes indivíduos são descritas as seguintes características: estruturas gramaticais imaturas, reversão pronominal, inabilidade para usar termos abstratos, vocabulário restrito e alterações da prosódia.

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Quando se aborda as habilidades comunicativas de indivíduos com a síndrome de Asperger, estudos 5,16,19,20 apontam as seguintes características: atraso na fala, mas com desenvolvimento fluente da linguagem verbal antes dos 5 anos; apego a interesses restritos, muitas vezes, de modo obsessivo e compulsivo, sobre determinado assunto em detrimento de assuntos sociais ou cotidianos; presença de habilidades incomuns (hiperlexia, cálculos, memorização de sequências, ouvido musical,

entre outros); dificuldades no uso do olhar, nas expressões faciais, nos gestos

e nos movimentos corporais como comunicação não verbal; dificuldade

para entender e expressar emoções; interpretação literal dos conteúdos, justificada pela alteração do nível pragmático da linguagem, apresentando dificuldade para interpretar frases com duplo sentido, metáforas ou ironias; características de fala “pedante”; com uso de palavras pouco usuais e expressões rebuscadas com alterações da prosódia; uso monótono da voz e

pouca inflexão vocal, estereotipias, neologismos e automatismos; déficits importantes no contato social, com inabilidade no estabelecimento de jogos sociais ou relações interpessoais, bem como comportamentos inadequados

e rotinas estereotipadas. Os distúrbios da comunicação verbal e não-verbal

são apontados como a segunda característica mais importante deste quadro clínico, pois estes parecem não utilizar a linguagem no processo comunicativo socio-interacional. Szatmari 19 apresentou que os indivíduos com síndrome de Asperger demonstram grande habilidade em preencher os “espaços vazios” com estereotipias, jargões, automatismos utilizando sua excelente memória e interesses específicos para criar discursos fluentes, mas pouco contextualizados e por vezes, pouco coesos.

A síndrome de Rett (SR), para muitos autores, deveria ser descrita como um capítulo á parte dos transtornos invasivos do desenvolvimento, pois diferentemente dos outros transtornos do espectro autístico, caracteriza-se por um transtorno de caráter progressivo, já que entre 6 a 18 meses de idade, nota-se um quadro de regressão do desenvolvimento, após período de normalidade do lactente, atingindo predominantemente meninas 1,2,7,21 . A SR é dividida em quatro estágios do desenvolvimento. A seguir serão descritos os estágios e a sintomatologia envolvida, principalmente, nas atividades comunicativas 1,2,7,21 :

- No estágio I, o desenvolvimento motor começa a regredir e se estagnar, há perda progressiva das habilidades atencionais, redução

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significativa da capacidade de se comunicar (oral e gestual), inatividade e prejuízo no interesse por brinquedos, brincadeiras, ações e eventos. Surgem episódios de estereotipias das mãos alternadas com dificuldades do uso funcional das mesmas. A criança não mais faz uso de balbucio ou reduz sua produção de sons.

- No estágio II ocorrerá deteriorização geral do desenvolvimento

e regressão das habilidades adquiridas, tornado evidente a perda do uso

funcional das mãos e apraxias. Ocorrem episódios de hiperventilação, convulsões e perda do padrão de sono. As habilidades comunicativas estão prejudicadas tanto pela redução da produção de sons quanto pela disposição para atividades comunicativas.

- No estágio III, estabiliza-se o nível de desenvolvimento alcançado

e é observado melhora, principalmente, do contato visual. Mantêm-se as

alterações da coordenação motora, ataxia e apraxia. Convulsões, perda de peso, hiperventilação e bruxismo são frequentes.

- No estágio IV aumenta a deterioração da coordenação motora.

Perda de peso, alteração tônica, escoliose, padrão equino dos pés conduzem

a perda da marcha. Há melhora do contato visual. Estudos apresentam

que crianças com SR desenvolvem deficiência intelectual grave 2,5 , o que

trará reflexos marcantes nas habilidades comunicativas. Autores 5,21 relataram que a compreensão destas meninas corresponde a habilidades de crianças de aproximadamente doze meses, que não apresentam vocabulário útil, embora poucas possam fazer uso de ecolalia e compreender contextos concretos e de vida diária. Um estudo 21 discutiu a afirmação de pais de que suas filhas apresentavam compreensão maior da linguagem do que podem fazer uso para comunicação. Segundo estes, são observados risos contextualizados, direção do olhar, mesmo que breves, para fonte sonora, objeto ou pessoas; emissão de sons, choro e aumento das estereotipias manuais e movimentos corporais para a manifestação de seus desejos. Com

a presença da apraxia verbal, estas meninas não conseguem planejar e

executar os movimentos necessários para a produção dos sons da fala com significado. Ressalta-se que a capacidade de comunicação, por meio de linguagem de sinais, gestos ou outro tipo de linguagem corporal, estará extremamente prejudicada pela falta do uso voluntário das mãos e apraxias.

O transtorno desintegrativo da infância é considerado uma condição rara. O indivíduo apresentará perdas clinicamente importantes

73

de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos), em pelo menos duas das seguintes áreas: linguagem expressiva e/ou receptiva; habilidades sociais ou comportamento adaptativo; controle esfíncteriano e habilidades motoras. A literatura apresenta que estes indivíduos apresentarão comprometimento qualitativo da interação social, fracassos para iniciar e manter atividades dialógicas ou interativas com interesse em atividades restritas, incluíndo dificuldades nas habilidades imaginativas, comprometimento de comportamentos não-verbais, estereotipias motoras, maneirismos e falta de reciprocidade social 2,22-24 .

Os transtornos invasivos do desenvolvimento sem outra especificação é uma categoria diagnóstica de exclusão e não possui regras especificadas para sua aplicação. Alguém pode ser classificado nesta categoria se preencher critérios no domínio social e mais um dos dois outros domínios: comunicação ou comportamento 2 . Nas duas últimas categorias descritas, há poucos estudos que abordam especificamente as alterações comunicativas pelas próprias características destas entidades.

Considerações finais

Este tema ainda é complexo e demanda muitos estudos adicionais para a compreensão etiológica, favorecendo o diagnóstico precoce e adequado com delimitação dos quadros clínicos e construção de procedimentos que possam auxiliar estes indivíduos a obter ganhos terapêuticos, favorecendo sua integração social e melhoria de qualidade de vida.

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Capítulo 6

INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NOS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO

Simone Aparecida Lopes-Herrera

Definição

A categoria “Transtornos Globais do Desenvolvimento” (TGD) é referente aos transtornos que se caracterizam por prejuízos em diversas áreas do desenvolvimento como habilidades de interação social recíproca, de comunicação e presença de comportamentos, interesses e atividades estereotipados. Os prejuízos qualitativos que definem estas condições representam um desvio em relação ao nível de desenvolvimento/idade do indivíduo, o que afeta sua adaptação social e educacional. Em geral, as alterações se manifestam nos primeiros anos de vida e podem aparecer associadas a vários quadros (neurológicos ou sindrômicos), variando em grau e intensidade de manifestações. Entram nesta categoria os transtornos autistas, de Asperger, de Rett e desintegrativos da infância 1,2 .

Nos manuais diagnósticos e estatísticos em transtornos mentais (DSM-IV, DSM-IV-TR, CID-10), não há categoria específica para o autismo de alto funcionamento (AAF), sendo que os estudos que optam por classificá-lo como entidade nosológica diferenciada do autismo, consideram a hipótese de AAF para indivíduos com diagnóstico de autismo

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antes dos 30 meses de idade, tenham desenvolvido habilidades de interação social e comunicação e que, na época do diagnóstico atual, não tenham se encaixado nos critérios propostos para nenhum outro TGD, nem qualquer outro quadro psiquiátrico 8 .

Desde 1990, o autismo vem sendo considerado uma síndrome comportamental com etiologias múltiplas e curso de um distúrbio do desenvolvimento, sendo caracterizado sucintamente por déficits de interação social visualizado pela inabilidade em relacionar-se com o outro, usualmente combinado com déficits de linguagem e alterações de comportamento 9,25 .

Muitas são as discussões a respeito do autismo, o AAF e da síndrome de Asperger (SA) comporem o mesmo quadro ou serem desordens diferenciadas. Wing (1992) 31 sugeriu a hipótese de ser o autismo parte de um contínuo ou espectro de desordens que teria, como problema central, prejuízo intrínseco no desenvolvimento da interação social recíproca e na linguagem, sendo que tais características variariam na tipologia e na severidade com que se manifestariam. Desta forma, o AAF e a SA fariam parte de um grau mais elevado dentro do espectro autístico.

Como a tríade diagnóstica dos TGD se refere aos déficts de comportamento, interação social e linguagem, a comunicação é um dos aspectos em que se baseiam as observações clínicas mais relevantes, sendo que a análise das alterações de linguagem proporcionará a diferenciação dos TGD (diagnóstico diferencial) e influenciará o estabelecimento de metas de intervenção clínica e educacional, assim como o prognóstico 30 .

Estudos sobre habilidades comunicativas verbais (HCV) no AAF e na SA

Antes de se abordar diretamente a intervenção com a linguagem oral nos TGD, deve-se deixar clara a importância das HCV, principalmente em quadros nos quais a linguagem oral se faz presente, como no caso do AAF e da SA.

Lopes (2000) 16 , ao levantar as HCV (dialógicas, regulatórias, narrativo-discursivas e não-interativas) de dois indivíduos com AAF e SA, demonstrou ser homogêneo o perfil comunicativo de ambos, havendo prevalência no uso de habilidades dialógicas e dificuldade no uso de

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habilidades narrativo-discursivas em decorrência da produção de enunciados pouco extensos, embora funcionais.

Szatmari et al (2003) 27 realizaram um estudo longitudinal para avaliar as HCV de crianças com AAF e SA e comparar o desenvolvimento destas habilidades em avaliações posteriores (com intervalos de 2 e 6 anos). Os resultados mostraram que haveria relação entre a capacidade cognitiva e o futuro desenvolvimento das habilidades de comunicação, sociais e da independência: quanto maior fossem o desenvolvimento destas, mais diminuiriam os sintomas autísticos.

Botting e Conti-Ramsden (2003) 3 afirmaram haver alterações semânticas no AAF e na SA que gerariam alterações na esfera pragmática. As alterações semântico-pragmáticas se caracterizariam pela capacidade de formar sentenças muitas vezes complexas, mas não necessariamente garantindo sua compreensão. Envolveriam dificuldades em iniciar e manter diálogos, uso de um limitado número de tópicos de conversação e tendências em fornecer informações em demasia ou poucas informações sobre determinados assuntos (dependendo de seu interesse no tópico abordado).

Dennis et al (2001) 5 realizaram um estudo com quatro grupos de crianças (autistas, AAF, SA e desenvolvimento típico de linguagem) e os resultados mostraram que crianças com AAF e SA seriam capazes de definir palavras e identificar múltiplos significados para palavras ambíguas, assim como compreenderiam palavras que envolvessem estados mentais; no entanto, falhariam em inferir estados mentais implicados por verbos utilizados no contexto de conversa espontânea ou em metáforas. Portanto, os resultados sugeriram que estes indivíduos possuiriam algum grau de competência e flexibilidade linguística dentro de situações conduzidas, o que indicaria que também poderiam utilizar estas habilidades em situações espontâneas, desde que isto fosse trabalhado de forma direcionada – reafirmando que abordagens comportamentais resultariam em melhores progressos na intervenção em linguagem oral nos TGD.

A diferenciação quanto ao tipo de resposta que se obtém dos indivíduos com AAF e SA em dependência da forma de apresentação de estímulos e a situação em que eles são apresentados (se em contextos estruturados ou naturais) é uma grande fonte de questionamentos. Tem-se como exemplo a questão da compreensão de situações de humor. O desenvolvimento do humor estaria relacionado ao desenvolvimento

79

intelectual, social e emocional. Haveria relação entre os processos cognitivos

e o desenvolvimento da compreensão das situações de humor, já que uma

resposta apropriada a estímulos humorísticos seria determinada por vários fatores, inclusive de como este estímulo fosse apresentado e quais habilidades

cognitivas e linguísticas são requisitadas. Especificamente, dada a natureza das piadas (que envolveriam, muitas vezes, ambiguidade e uso de duplo sentido), as habilidades metalinguísticas seriam mais exigidas, uma vez que

a própria linguagem seria necessária à compreensão da situação apresentada verbalmente. Desta forma, déficits na integração de informações durante narrativas de fatos e/ou histórias também afetariam a compreensão de situações de humor 6 .

Klin (2000) 12 defendeu a idéia de que os indivíduos com boas habilidades verbais, como os com AAF e SA, quando submetidos a situações de testes apresentados de forma verbal e que exigissem respostas verbais, utilizariam suas HCV com eficiência e demonstrariam um nível de desempenho satisfatório; porém, quando estas mesmas habilidades fossem exigidas em situações da vida real, eles apresentariam dificuldade de generalização. Isto ocorreria porque, em situações naturais, dificilmente seria apresentado ao indivíduo um problema de forma tão diretiva. Desta forma, situações naturais exigiriam a análise de diversos elementos sociais do contexto e incluiriam a necessidade de uma decisão por parte do indivíduo e, por isso, deveriam ser priorizadas nas situações interventivas.

Propostas de intervenção em linguagem oral nos TGD

A seguir serão apresentadas algumas pesquisas científicas que propõem estratégias para trabalhar as HCV ou são por elas estimuladas – com especial ênfase aos estudos na área de linguagem realizados no AAF e na SA.

Primeiramente, no entanto, seria necessário fazer uma distinção entre intervenção e tratamento. O termo tratamento seria referente aos métodos que buscam a cura de uma doença. No caso dos TGD, os sintomas seriam persistentes e, em sua própria definição, contínuos e vitalícios na grande maioria dos casos. Em contrapartida à ideia de cura, o termo intervenção poderia ser compreendido como a busca por um desenvolvimento melhor das habilidades dos indivíduos com vista nas

80

próprias dificuldades. Deste modo, o termo intervenção é mais adequado nos casos dos indivíduos com AAF e SA 29 .

Como já citado, Klin (2003) 13 acredita que qualquer intervenção com indivíduos com AAF e SA deve ter como prioridade o fornecimento de situações naturais. O trabalho com a comunicação deveria abranger a comunicação não-verbal (expressões faciais, uso de gestos), a linguagem não-literal (uso de metáforas, ironias, absurdos, humor), traços suprasegmentais da fala (padrões de inflexão e modulação vocal), pragmática (troca de turnos, sensibilidade sobre as reações do interlocutor) e, finalmente, conteúdo e contingência da conversação. Atenção especial deve ser dada quanto à perseveração nos mesmos tópicos de conversação, nas habilidades metalinguísticas e na reciprocidade comunicativa na conversação. Os interesses específicos deveriam ser utilizados na criação de situações sociais em que fosse adequado usá-los, dentro do contexto terapêutico individualmente ou em pequenos grupos.

Rhea (2003) 24 fez um estudo revisando programas de intervenção aplicados em crianças e jovens com AAF e SA desde a idade pré-escolar até a adolescência. Crianças entre 3 e 5 anos (idade pré-escolar) com desenvolvimento típico desenvolveriam nesta fase uma gama de habilidades de interação social em decorrência dos estímulos a ela fornecidos em contextos de interação lúdicos. Por estas razões, programas de desenvolvimento social e de comunicação no período pré-escolar utilizariam tipicamente as brincadeiras como contexto primário, sempre conduzidas por um adulto. Na realidade, o que estaria envolvido nestas brincadeiras seria a representação simbólica. As situações utilizadas poderiam envolver pequenos grupos e ser trabalhadas em “setting” fechado ou em ambiente natural. De forma geral, incluiriam o arranjo ambiental (organização do ambiente) para facilitar a participação e cooperação da criança, com cuidadosa seleção de materiais e atividades estruturadas para promover a participação verbal da criança.

Durante a idade escolar, a criança começaria a usar a linguagem para adquirir novas informações sobre o ambiente que a cerca e sobre fatos ou eventos com os quais ela, necessariamente, não teve contato direto ou experiência. Esta seria a época em que crianças com AAF e SA se sentiriam mais isoladas e, por isso, os programas de intervenção nesta fase deveriam abranger diversos locais de uso natural das HCV, utilizando

81

estratégias com mediação feita por adultos ou pares. Nestes tipos de procedimento, seriam utilizadas instruções diretas com reforços naturais e estratégias com tempo de espera – utilizadas de forma combinada ou isolada. Uma estratégia eficiente nesta fase seria o uso de histórias, utilizadas para abordar e/ou reduzir comportamentos que atrapalhassem a interação social. Poderiam ser propostas situações-problema e, logo após, o adulto forneceria uma resposta aceitável ou esperaria que a criança o fizesse; em seguida, havendo a mediação do adulto, esta resposta seria avaliada em sua adequação. Este tipo de estratégia poderia ser usada como forma de reduzir

a ansiedade em situações que ocorreriam em sala de aula ou em outros contextos comunicativos 4,21 .

Losh e Capps (2003) 19 realizaram estudo no qual examinaram as habilidades narrativas de crianças com AAF ou SA e com desenvolvimento típico de linguagem. A avaliação ocorreu em dois contextos discursivos diferentes: narrativas em livros de histórias e de experiências pessoais. Comparadas com as crianças com desenvolvimento típico, o grupo de crianças com AAF ou SA teve performance relativamente boa no contexto de narrativas de livro de histórias, mas exibiu dificuldades em narrar experiências pessoais com detalhes, construir relações de causalidade e de organização temporal.

É por meio da narrativa que as pessoas podem definir a si mesmas

e aos outros, definir papéis diferentes a interlocutores/personagens e

atribuir-lhes emoções, sentimentos e ideias. Reviver experiências por meio da representação narrativa seria uma importante atividade sociocultural,

que possibilitaria a organização de experiência e eventos muitas vezes

desconexos e a consequente reflexão sobre eles. Considerando estas funções, é importante deixar claro que a dificuldade em formular narrativas limitaria uma rica forma de interação e afetaria a competência comunicativa. Por isso, a abordagem das habilidades narrativas na intervenção com os TGD

é de suma importância para o desenvolvimento comunicativo e inserção

social 5,19,20,28 .

Na adolescência, os jovens se engajariam na interação social simplesmente para conversar, isto é, utilizariam a linguagem como um canal para interação e aceitação social. Como esta seria a dificuldade específica do AAF e da SA, adolescentes com estas patologias tenderiam a se sentir isolados, o que geraria sentimentos de impotência e frustração 13 .

82

Estas limitações não afetariam somente a capacidade de fazer amigos, mas também limitariam oportunidades nas quais as habilidades específicas dos adolescentes com AAF e SA pudessem ser utilizadas funcionalmente. Sendo assim, para estes adolescentes, a intervenção deveria se direcionar ao desenvolvimento de estratégias em que eles se engajassem

e estendessem suas conversações com os outros, utilizando variadas HCV, como a solicitação de informação e as habilidades narrativas.

Kyparissos (1997) 14 desenvolveu uma estratégia para trabalhar – com adolescentes com AAF e SA – o uso de perguntas como “o quê”, “onde”, “por quê” e “como” em situações dramatizadas com o adulto em contexto natural de conversação. Foram trabalhadas estratégias de auto- monitoramento com gravações em áudio e/ou vídeo (vídeomodelação). Este automonitoramento era iniciado pelo adulto, que fazia questões diretas ao adolescente e solicitava argumentações para que estes refletissem sobre seu desempenho e para que não apresentassem apenas comportamentos imitativos. Posteriormente, era proporcionado aos adolescentes, propositalmente, um abundante número de oportunidades para praticar as habilidades adquiridas em contextos naturais de conversação, para garantir a manutenção e generalização do comportamento.

Portanto, as intervenções com crianças e jovens com AAF e SA devem abordar as HCV de forma direta, mas – como estas implicam em habilidades sociais – estas também deveriam ser foco dos programas de

intervenção. Porém, para trabalhar as HCV de forma adequada, haveria necessidade de se fazer, inicialmente, um levantamento de quais habilidades

o indivíduo utilizaria, de que forma e com que frequência 24 .

Para Lopes-Herrera e Hage (2008) 18 , programas de intervenção são frutos de processos de avaliação, pois é necessário compreender o tipo de alteração apresentada para que se determine a hierarquia ou a concomitância dos aspectos a serem trabalhados, ou mesmo o modelo mais pertinente a ser utilizado. Em linhas gerais, há dois modelos de intervenção distintos quanto à forma de conduzir o trabalho: modelos funcionais (centrados/dirigidos pela criança) e modelos formais (centrados/dirigidos pelo terapeuta). Os modelos funcionais têm como primeira meta fazer com que as crianças se comuniquem de forma eficaz, não importando os meios de comunicação utilizados ou o quanto há de desvios nas formas linguísticas expressadas. São os interesses da criança que direcionam os

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objetivos da sessão e, por meio deles, o fonoaudiólogo organiza as dimensões da linguagem (pragmática, fonologia, sintaxe, semântica), que são enfocadas todas ao mesmo tempo. Nos modelos formais, os objetivos são centrados nas dimensões da linguagem individualmente e nos processos envolvidos com aquelas dimensões. Quem seleciona e dirige os objetivos é

o terapeuta. Ele elege um aspecto da linguagem a ser enfocado e constrói

previamente estratégias que levem a cabo aquele fim, sendo que – neste modelo – especifica-se de antemão a resposta a obter por parte da criança.

Segundo Lahey (1988) 15 , um dos princípios mais amplamente aceitos para intervenção em linguagem é o de possibilitar ao indivíduo

descobrir as regras e regularidades das unidades linguísticas, conceitos e contextos que ocorrem no ambiente, havendo – para isto – a necessidade

de

elaboração de estratégias que possibilitem a criação de situações naturais.

O

melhor foco para reabilitação seria a produção com a compreensão

incluída como meta concomitante, pois quando todos os aspectos da linguagem (conteúdo/forma/uso) são utilizados num plano de intervenção, um foco primário em um aspecto pode facilitar o desenvolvimento de outros aspectos concomitantemente.

De forma geral, algumas das recomendações gerais para a intervenção em linguagem nos casos de TGD são 23,26 : minimizar o uso de instruções ou perguntas curtas porque favorecem respostas também curtas; aumentar o uso de comentários (a medida que as instruções e perguntas diretas vão diminuindo, crescem os comentários); utilizar estratégias com tempo de espera (isto é, se solicitar uma informação, esperar por ela ou então fazer a solicitação de diversas formas até que se obtenha resposta); promover um ambiente comunicativo favorável e aumentar o uso das HCV desejadas, utilizando-as de forma a levar o indivíduo a produzi-las; utilizar abundantemente gestos, expressões faciais e variações entonacionais, pois elas direcionariam a atenção do interlocutor; utilizar a modelação ou expansão das produções verbais do indivíduo (isto é, se a resposta for considerada inapropriada ou incorreta, não a corrigir diretamente, mas refazer a produção, por exemplo e, em seguida, promover situações similares para que o indivíduo possa reproduzi-las); utilizar reforços para promover

a produção verbal espontânea e desenvolver o uso de HCV (poderia ser

um reforço verbal ou social); por fim, deveria-se fazer das sessões algo divertido, demonstrando-se prazer na voz, no sorriso e mostrando que as

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situações de comunicação são positivas e, para isso, o desenvolvimento de

estratégias deve ser realizado de forma programada a utilizar a imaginação,

a criatividade e a diversidade.

Lopes-Herrera (2004) 17 realizou um trabalho no qual propôs e verificou a eficácia de estratégias terapêuticas fonoaudiológicas para desenvolver HCV em indivíduos com AAF e SA, em um levantamento pré e pós-intervenção. As estratégias foram selecionadas de forma que estimulassem uma gama variada de HCV e, para isto, foram divididas em blocos, sendo (1) atividades que estimulassem a conversa espontânea, (2) jogos e/ou outras atividades que privilegiassem a estimulação de algumas das dificuldades específicas de linguagem nestes quadros, (3) atividades que favorecessem a interação verbal e a clareza na exposição de fatos, características e/ou argumentos por meio de jogos de regras, (4) relato de histórias ou acontecimentos de forma direta, a partir de elementos ou mediante a descrição de figuras e (5) atividades que envolvessem atividades metalinguísticas.

Nas sessões pré-intervenção, o adulto-interlocutor não forneceu aos participantes um ambiente comunicativo favorável, uma vez que manteve a postura dialógica de apenas responder às tentativas de interação

verbal dos participantes, utilizando-se – portanto – de enunciados verbais pouco extensos, mais concretos e com a menor variação possível de HCV. Em resposta, o perfil comunicativo dos participantes também foi de enunciados curtos e pouca utilização de HCV. A gama de HCV utilizadas pelos participantes só ficou mais variada e completa após o início da intervenção. Isto mostra a importância do ambiente comunicativo favorável

e estimulador, pois, assim como no estudo de Lopes (2000) 16 , houve

reciprocidade comunicativa entre adulto e participantes, sendo que eles

apresentaram um perfil comunicativo semelhante no que se refere a utilização das HCV.

De forma geral, como resultado do trabalho de Lopes-Herrera (2004), ficou clara não somente a importância de um ambiente comunicativo favorável e estimulador, mas também da utilização de atividades programadas e situações estruturadas. O adulto-interlocutor, quando se coloca na posição de mediador e modelo, oferecendo uma gama variada de HCV, deve partir do pressuposto de que há sempre e em qualquer interação, com qualquer indivíduo, o princípio da reciprocidade

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comunicativa. A utilização de uma gama variada de HCV pelo adulto, assim como a utilização por parte deste de estratégias terapêuticas selecionadas especificamente para estimulá-las, favoreceu o uso de uma maior variabilidade das HCV por parte dos participantes da pesquisa. O achado mais relevante é, sem dúvida, o da importância do adulto- interlocutor fornecer apoio e suporte constituído de pistas adicionais ao indivíduo, auxiliando-o na compreensão de estratégias específicas, com exemplificações e demonstrações concretas. Para isto, é necessário que o adulto esteja atento a toda e qualquer pista do indivíduo e, também, dos interesses específicos e das situações de vida diária (ambiente natural) deles (como rotina escolar, social, entre outras).

Foster-Johnson e Dunlap (1993) 7 defenderam que as estratégias utilizadas dentro de uma abordagem funcional deveriam se basear no uso de consequências, mas estas deveriam estas associadas ao comportamento

(no caso, às HCV), uma vez que, se o indivíduo não visse a relação entre comportamento e consequência, ele não veria a funcionalidade do processo.

A mudança de um comportamento deveria ser realizada no ambiente em

que ocorre, visto que os comportamentos ocorrem em respostas a vários estímulos e situações que poderiam e deveriam ser observados. A mudança destas circunstâncias associadas à mudança de comportamento poderia ser um ingrediente importante na individualização dos programas de intervenção. Contexto poderia ser aqui entendido como todo evento e sensação que afetasse o indivíduo e incluísse eventos ambientais (como instruções específicas e interações) que ocorressem imediatamente antes da modificação do comportamento; também incluiria as condições gerais às quais o indivíduo fosse exposto, como atividades e estratégias pré- programadas e arranjos ambientais.

Como recurso clínico e de pesquisa, é possível isolar áreas de

comportamento, etapas de desenvolvimento e priorizar este ou aquele assunto.

A intervenção em linguagem, mesmo quando baseada apenas no modelo

funcional, é beneficiada quando associada a procedimentos mais diretivos e formais. Quando combinados apropriadamente, ambos modelos podem se complementar e promover o aumento da eficácia de uma intervenção. Especificamente, no que se refere ao desenvolvimento de estratégias, poderiam ser mapeados os locais ou situações em que determinadas HCV seriam utilizadas para maximizar as oportunidades de comunicação 10,23 .

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Considerações finais sobre as abordagens de intervenção em lgem oral nos TGD

Há uma grande variedade de propostas de abordagens terapêuticas nos TGD, quando se trata da intervenção na linguagem oral. Os enfoques e estratégias podem ser diversos, porém, os objetivos finais são os mesmos: melhorar as habilidades comunicativas. Dois dos principais pressupostos teóricos que podem ser utilizados na área da intervenção com linguagem oral nos TGD são a abordagem de base formal (comportamental) e a funcional.

Como demonstrado por este texto, quando a abordagem de base formal/comportamental é utilizada na área de linguagem, em conjunto a uma abordagem funcional da comunicação, pode-se utilizar estratégias pré-estabelecidas e selecionadas de acordo com o que se necessita abordar naquele indivíduo em específico, mas utilizadas dentro de contextos amplos de comunicação e não somente em situações direcionadas. Tais estratégias são extremamente facilitadoras no direcionamento de um processo terapêutico, muitas vezes considerado complexo por muitos fonoaudiólogos, como é o de crianças com TGD.

De maneira geral, nada impede que as situações naturais sejam trabalhadas em um contexto mais direcionado e com controle de comportamento, assim como todos os aspectos da linguagem (fonético, fonológico, sintático, semântico e pragmático) podem ser trabalhados em situações naturais e contextualizadas, em prol do desenvolvimento da comunicação e da linguagem.

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90

Capítulo 7

REABILITAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE LINGUAGEM ESCRITA: UMA PROPOSTA DIALÓGICA INTERATIVA

Flávia Benevides Foz

Quando discutimos processos de reabilitação, está implícita a importância da adequada avaliação. É, a partir dos dados coletados, que se confirma a queixa, elegem-se os sintomas significativos, imprime-se o raciocínio clínico, chega-se ao diagnóstico e/ou às hipóteses diagnósticas e estabelecem-se os objetivos a serem trabalhados. Este processo só é possível quando se assumem modelos teóricos que possam embasar tais procedimentos. Felizmente, a fonoaudiologia, ainda uma ciência jovem, tem buscado referenciais teóricos e protocolos cada vez mais adequados à realidade brasileira.

A proposta de reabilitação dos distúrbios de linguagem escrita, de forma mais ampla, de todos os transtornos de aprendizagem que envolvem os processos de leitura e escrita, a ser discutida, tem como base princípios neurocientíficos. Fundamentos que buscam um referencial nas teorias de processamento de informação, como os modelos conexionistas 1,2 , e nos diversos estudos de mapeamento das funções cerebrais 1,3,4 , estudadas e descritas através das modernas técnicas de imageamento funcional do cérebro.

Alguns princípios básicos regem a proposta de reabilitação a ser apresentada: “Intervenção Dialógica Interativa”. O primeiro princípio em que nos baseamos pressupõe que vários processamentos estão envolvidos no

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aprendizado da leitura e da escrita e, portanto, a intervenção deve ser balanceada 5,6 . Busca-se desenvolver tanto a linguagem escrita quanto a oral.

O segundo, a necessidade de se propor uma intervenção multiestímulo, já que nosso cérebro trabalha em rede, estabelece relações e pode usar mais de um caminho na resolução de um mesmo problema 7,8 . Trabalhamos com as habilidades envolvidas, funções superiores e executivas:

auditivas, visuais, atenção, memória, organização, capacidade de estabelecer relações, abstração e pensamento criativo, planejamento, desenvolvendo a capacidade metacognitiva e metalinguística.

O terceiro, significar o aprendizado 9 , promovendo a valorização do aprendiz, principal protagonista da sua história. É muito importante ele estar motivado para o trabalho, conhecer e reconhecer tanto suas dificuldades como suas habilidades.

Nosso quarto princípio é a valorização das quatro principais bases comprometidas com o processo 10,11 : o indivíduo, sua família, a escola e os profissionais envolvidos.

Priorizaremos, neste capítulo, a discussão da prática clínica elegendo estratégias e atividades – que incluem o uso da tecnologia informática 12 – no trabalho específico com leitura que, didaticamente, subdividimos em processamento, compreensão e interpretação - e com escrita - ortografia e produção textual.

Leitura-Processamento

Na avaliação da leitura de indivíduos com transtornos de leitura e escrita, incluindo a dislexia e outros distúrbios de aprendizagem, observa-se, com frequência, um tipo de leitor decodificador que processa uma leitura silabada, lenta e pouco eficiente que utiliza predominantemente a rota fonológico-simbólica 2,13 . Geralmente a velocidade da leitura oral é igual ou superior a sua leitura silenciosa e apresenta comprometimento de compreensão.

Encontramos, também, outro leitor típico que processa a leitura utilizando uma rota lexical-associativa 2,13 , porém não eficiente, com prejuízos significativos na compreensão. Geralmente tem velocidade melhor que a do decodificador, mas abaixo do que é esperado para a idade. Apresenta melhor desempenho de velocidade na leitura silenciosa. Ao ler

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oralmente, observam-se erros frequentes de acurácia – processa errado e não retoma, mesmo quando lê palavras que não estão de acordo com o contexto e/ou palavras que não existem.

Para cada um desses leitores estabelecem-se objetivos diferentes e propõem-se estratégias apropriadas.

O leitor predominantemente decodificador-simbólico, que utiliza a via fonológica, precisa ser estimulado a desenvolver a leitura lexical-associativa. Sendo assim, é importante trabalhar com os seguintes aspectos:

Previsão Textual: tomar ciência sobre o assunto a ser lido ajuda tanto no processo de decodificação quanto na compreensão do texto.

Portanto:

Trabalhar com o conhecimento prévio da história/assunto.

Levantar questionamentos anteriores à leitura.

Pressupor o conteúdo lendo o título.

Pressupor o conteúdo vendo as figuras/ilustrações.

Utilizar textos com rima – as rimas ajudam na previsão textual.

Utilizar textos lacunados com rima, com o objetivo de estimular a previsão vocabular. As parlendas e as poesias são adequadas para essa estratégia.

Texto lacunado em diferentes níveis de complexidade, promovendo a previsão textual.

Redundância Textual: textos em que aparecem palavras que se repetem ajudam a promoção da leitura associativa, justamente devido à repetição.

Utilizar textos que favorecem a redundância.

Destacar – na leitura – as palavras que se repetem.

Leitura oral compartilhada – mediador e leitor aprendiz – com vocábulos pré-escolhidos. Determina-se, antes da leitura do texto, qual a palavra que o leitor aprendiz irá ler. A cada pausa maior do mediador, tem o conhecimento prévio do que deve “ler” e a fluência é mantida.

Leitura e/ou trabalho prévio com lista de palavras do texto.

Leitura e/ou trabalho posterior com lista de palavras do texto.

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Fluência na leitura: estratégias de facilitação da leitura com utilização da tecnologia informática que une imagem, texto e som.

Apresentar atividades que utilizem concomitantemente:

Figura + texto + som

Figura + texto

Texto com figura/texto – textos mesclados com pictogramas.

Leitura “relâmpago” – apresentação de palavras para leitura rápida.

Leitura “na pausa” – leitura silenciosa rápida de palavras e posterior verbalização, isto é, “ler” quando a palavra não estiver mais “presente”.

Leitura concomitante – mediador e leitor aprendiz leem juntos.

Leitura de legenda e/ou Karaokê – músicas, parlendas, poesias, textos, textos próprios. Produzir com auxílio de ferramentas multimídias.

Leitura com monitoramento da própria leitura. Produzir com auxílio de ferramentas multimídias.

Repetir a leitura. Ler mais de uma vez auxilia a promoção da fluência – velocidade e acurácia.

O leitor predominantemente lexical/associativo NÃO

eficiente falha na acurácia, lê errado as palavras, não retoma

o contexto ou, quando tenta reler, demonstra dificuldade

de decodificação (associação grafema-fonema). Precisa

melhorar a condição de perceber seus erros e sua capacidade

de decodificação. Para esse leitor propomos o trabalho com:

Previsão textual: ter conhecimento do assunto auxilia tanto o leitor decodificador, como o leitor predominantemente lexical sem eficiência, contribuindo para a melhora da compreensão.

Além dos tópicos já discutidos, pode-se ainda trabalhar com:

Conhecimento prévio de vocabulário. Selecionar as palavras de baixa frequência e/ou difíceis e formalizar um trabalho com elas.

Leitura com auto monitoramento:

Leitura concomitante com monitoramento - mediador e leitor aprendiz.

Retomar quando não entende, o contexto não combina, não conhece

Provocar a retomada do texto, utilizando frases ou texto com palavras descontextualizadas/embaralhadas/lacunadas.

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Trabalhar a previsão contextual usando frases com modelo posterior para checagem. Usar repetição de frases, com preenchimento oral, utilizando sinônimos.

Busca rápida por palavras: promover diferentes exercícios de varredura, diminuindo o contexto e exigindo maior acurácia na decodificação.

Ler pulando palavras ou trechos. Pré-determinar.

“Pescar” palavras. Determina-se qual palavra deve ser encontrada no texto.

Processo de decodificação: promover o trabalho com decodificação eficiente, reforçar a associação grafema-fonema.

Leitura de palavras lacunadas, faltando letras e/ou segmentos.

Leitura de lista de palavras curiosas, difíceis e de interesse.

Leitura de lista de palavras do treino ortográfico. Leitura de palavras semelhantes encadeadas. Usar a multimídia para promover a leitura rápida.

Decodificação de palavras com sílabas embaralhadas.

Decodificação de palavras dentro de outras.

Decodificação de frases com sílabas embaralhadas.

Segmentação de palavras na frase.

Ainda, utilizar as listas de palavras e/ou conteúdo textual do trabalho com consciência fonológica, as listas do trabalho com ortografia e evoluir no grau de complexidade.

Manter controle da evolução do leitor aprendiz quanto à velocidade da leitura silenciosa e oral (taxa – medida em palavras por minuto - ppm) e acurácia (medida do número de palavras lidas corretamente por minuto pcpm).

Leitura – Compreensão e Interpretação

O trabalho deve ser integrado, pois é necessário significar a aprendizagem 9 (3º princípio). As tarefas de promoção da velocidade e acurácia necessariamente devem estar relacionadas com leituras de interesse.

95

O mediador deve conhecer bem o material que será utilizado para

enriquecer a intervenção. Além do trabalho com o estímulo da previsão sobre

a leitura e/ou comentários favoráveis, podemos eleger algumas perguntas

que conduzem o aprendiz a pensar sobre o texto, a manter a curiosidade e a atenção, além de auxiliar na compreensão. Interagir com o leitor ou leitores que estão compartilhando o texto, dialogar, ir além do texto.

Para favorecer a compreensão, facilitando também a demanda de memória de trabalho, pode-se:

Compartilhar a leitura – mediador lê um trecho e aprendiz outro. Retomar o conteúdo durante o processo.

Ler “passo a passo”: Ler junto com o aprendiz fazendo paradas após pequenos trechos e mediando a compreensão dialogicamente.

O próprio texto propicia as paradas. Na interação, fazer perguntas

objetivas que favoreçam o entendimento e numa sequência que ajude a organização e o resgate das informações. Retomar os tópicos principais, sempre que necessário, antes de voltar ao texto.

Solicitar o reconto, gravar, ouvir, fazer perguntas e/ou comentar estimulando a complementação do relato, promovendo a compreensão e a interpretação.

Compartilhar as perguntas referentes ao texto antes da leitura; em seguida, ler uma vez. Depois, retomar uma a uma as perguntas, ler as partes até encontrar a resposta e, assim, sucessivamente.

Interagir e dialogar após as leituras, buscando opinião, comparação,

referências com o que já leu, com

crítica, argumentação

experiências pessoais, com seu conhecimento.

Além do trabalho de intervenção, criar uma “cultura” de valorização da leitura no ambiente terapêutico. Estimular o interesse

pela leitura, deixar livros expostos, aguçar a curiosidade, diversificar o material a ser lido, emprestar livros. Mostrar interesse nas leituras que

o aprendiz comenta, pedir indicações de livros, solicitar resenhas e deixá-las expostas.

Pesquisar os hábitos de leitura da casa e orientar. Reforçar que o ato

de ler deve ser prazeroso, relacionado ao lazer e não ao dever, e não “avaliativo”

e “corretivo”. A intenção é compartilhar informação e conhecimento. Essa

atitude é um ato afetivo 10 . Os pais devem ler para seus filhos, ler com eles, partilhando trechos e expectativas das histórias. O modelo dos pais é essencial:

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devem demonstrar seu prazer pela leitura e fazer comentários de valorização,

constituindo-se leitores motivados. Guardar os livros em lugares de destaque

e de fácil acesso. Incentivar visitas às bibliotecas e livrarias.

Lembrar que as propostas de leitura devem estar adequadas à faixa etária, escolaridade, habilidade de leitura e desenvolvimento cognitivo- linguístico do leitor.

Quando, não raro, nos depararmos com leitores desmotivados, há necessidade de mudanças. É possível mudar, mas para isso o apoio da família e da escola é essencial 10 (4º princípio).

Escrita – Ortografia

O aprendizado da ortografia envolve conhecimentos linguísticos

e cognitivos elaborados e sua complexidade é dependente das características de cada língua 6,14,15,16 .

A apropriação da ortografia é gradativa, os erros fazem parte do

aprendizado e tendem a diminuir ao longo do processo. Alguns aspectos são mais facilmente assimilados e outros exigem maior maturidade e/ou tempo de assimilação 17 . Percebem-se diferenças individuais e influências do meio incluindo a exposição às metodologias de alfabetização 16 .

O aprendiz percebe a relação entre os sons e as letras e inicia seu

processo baseando-se em informações fonológicas. Busca os símbolos gráficos que representam os sons da fala e, aos poucos, vai incorporando informações ortográficas que envolvem regras contextuais e habilidades linguísticas mais complexas como as informações morfossintáticas 14,16-18 .

A construção do léxico ortográfico mental é gradativa e

dependente da exposição ao texto. Conceitos e regras que alguns alunos facilmente assimilam, outros demoram mais, especialmente os com transtornos de aprendizagem. Estes têm dificuldades para compreender hipóteses; constroem hipóteses atípicas 17 . Portanto, o processo deve ser passo a passo explicitado, a intervenção tem que ser estruturada, sequencial, cumulativa e multissensorial 19 .

Vários estudos apontam para o fato de que os disléxicos e os indivíduos com transtornos de aprendizagem com alterações de escrita cometem os mesmos erros que os indivíduos com desenvolvimento

97

esperado, porém a quantidade é maior e o tempo para superá-los também 15 . O que alguns aprendem e apreendem sem esforço, outros necessitam de explicitação, maior exposição e tempo para o aprendizado.

A análise dos erros mais frequentes, e sua relação com a língua,

permitiu uma classificação estruturada de acordo com as hipóteses envolvidas 14,16,17 . Assim, podemos classificar em:

Múltiplas Representações – correspondem às várias representações gráficas de um mesmo fonema - som igual, letra diferente – exemplo: SS e Ç; X e CH

Regras de Contexto – o grafema anterior e/ou posterior influencia o fonema em questão – exemplos: _R_ e _RR_, GE e GUE

Apoio da Oralidade – quando a escrita se apoia na fala - “escrevo como falo”: engenhero/engenheiro, leiti/leite.

Omissão de letras – são comuns as omissões de consoantes finais de sílaba – ceta/cesta, traço de nasalização – pote/ponte; entre outras. Algumas tipologias também sofrem a influência da oralidade.

Aglutinação e Segmentação – o limite da palavra não é respeitado

– amenina – a menina ou a miga – amiga. Envolve o padrão

acústico, valor da tonicidade e conhecimento lexical.

AM/ÃO – confusão entre essas terminações, envolve o referencial fonológico – tonicidade da palavra e o aspecto morfossintático – tempos verbais. Generalização ou Hipercorreção – generalização de regras aplicadas em contextos errôneos – aprende “vassoura” e generaliza incorretamente para “professoura”. Trocas surdo-sonoras ou traço de sonoridade: trocas entre os fonemas surdos - /p/ /t/ /k/ /f/ /s/ e ch/x – e os sonoros /b/ /d/ /g/ /v/ /z/ e j/ge-gi. Envolve habilidade perceptual, adequada discriminação auditiva, imagem acústica e relação fonema/ grafema.

Inversão de Letras – inverte a posição do grafema na palavra – sepada/espada - tarbalho/trabalho (comum a confusão dos grupos consonantais) - influenciado pelo apoio da oralidade, sujeito a contaminações, regionalismos, pode ser consequência também de imagem ortográfica mental distorcida.

98

Acréscimo de Letras ou Inserção – acrescenta letras – ingnorante/ ignorante – também influenciado pelo apoio da oralidade, sujeito

a contaminações, regionalismos e imagem ortográfica mental

distorcida.

Letras Parecidas – letras visualmente parecidas, envolve habilidade visuo-espacial – b d p q - m n - a e Outras – comum aparecerem trocas diferentes das categorias citadas. Devem ser analisadas cuidadosamente na busca de algum critério ou hipótese atípica.

Cada um dos grupos especificados deve ser trabalhado de acordo com suas especificidades, levando o aprendiz a construir ou reconstruir hipóteses adequadas, generalizando-as – quando for o caso – automatizando-as, ampliando cada vez mais seu léxico ortográfico mental. Toda a atividade deve ser significativa e contextualizada como apresentada nos princípios norteadores desta proposta. O planejamento deve respeitar:

O

desenvolvimento cognitivo e linguístico do aprendiz.

A sequência de aquisição ortográfica.

O que fará maior diferença no contexto atual do aprendiz.

O interesse do indivíduo ou do grupo.

O trabalho com o léxico ortográfico envolve seleção cuidadosa do vocabulário a ser apresentado. Essa escolha deve priorizar, além da etapa do desenvolvimento do aprendiz, suas necessidades e as dificuldades a serem trabalhadas. Importante selecionar o vocabulário, construindo listas bem elaboradas, estruturadas e equilibradas, que respeitem a frequência de exposição e pertinência lexical para a faixa etária. Incluir textos, poesias, parlendas, músicas, que contemplem as características ortográficas a serem exploradas 11,16,18 .

Nossa escrita é de base alfabética. Portanto o trabalho com a

consciência fonológica é extremamente importante e necessário 11,16,17,18,20 . Trabalham-se todos os níveis, a palavra na frase, a sílaba na palavra, os fonemas na palavra, a tonicidade das palavras. Propor atividades que envolvam a manipulação fonológica consciente das palavras, sílabas e fonemas:

identificação, segmentação, exclusão, permutação, combinação

Deve-se

reforçar os aspectos perceptivos auditivos, apoio da imagem articulatória e da análise acústica da fala. Trabalhar com figuras, figuras e texto juntos e texto reforçado pela fala e/ou imagem mental desta. O trabalho com a

99

consciência fonológica reforça a associação fonema/grafema e os aspectos fonológicos da escrita. Promove a melhora da escrita de palavras de todas as categorias descritas, sobremaneira às associadas à base fonológica da escrita.

O trabalho com a escrita de palavras que se opõem pelo traço de sonoridade, além do estímulo para o desenvolvimento da consciência fonológica, necessita de abordagem multissensorial – auditivo, táctil- cinestésico, visual. Reforçar a imagem articulatória 21 com apoio perceptivo auditivo-tátil e também o uso de softwares que permitem a visualização diferenciada da análise acústica do traço de sonoridade. Deve ser trabalhado aos pares e em oposição. Trabalhar com figuras, texto e figura, só texto, com não palavras (palavras inventadas) e também com contextos maiores e significativos como as parlendas, trava-línguas, poesias e histórias. Oferecer diferentes formas de processar a informação sonora, partindo de menor para maior complexidade: o modelo é dado pelo mediador ou outra fonte com e sem modelo da figura e, posteriormente, do texto, até um modelo mental – sem oralização – do próprio indivíduo.

A estimulação da escrita correta envolvendo as regras de contexto deve partir das descobertas dessas regras, da influência de uma letra sobre a outra. Importante descobrir, classificar e registrar a descoberta - explicitar. Trabalhar em oposição, com não palavras, em contextos diversos de forma sistemática e contínua favorecendo a fixação.

Compreender que um mesmo som/fonema pode ter mais de uma representação gráfica/grafema é o primeiro princípio a ser trabalhado com as trocas referentes às múltiplas representações. O aprendiz deve compreender a importância da necessidade de se respeitar a escrita convencional e ser capaz de perceber, antecipar as situações de conflito, detectar as palavras/contextos de risco e identificar as diferentes possibilidades 17,22 . O mediador – a partir das prioridades estabelecidas – ajuda o aprendiz a classificar e organizar as diferentes situações de risco. Constrói-se um registro dessas possibilidades, incluindo as descobertas de pistas morfológicas, sintáticas, etimológicas além de “dicas” mnemônicas. Propor um trabalho significativo e contextualizado, priorizar as palavras de alta frequência, iniciando pelo par de menor prevalência na nossa língua 23 – evitar, inicialmente, o trabalho em oposição, pois não facilitará a fixação. A intenção é reforçar a formação do léxico mental que, nesses casos, envolve processo de

100

memorização. Portanto usar critérios de ordenação, classificação e repetição facilitarão a fixação.

Além do trabalho com cada uma das dificuldades ortográficas da língua, respeitando as características de cada hipótese a ser construída e consolidada, é necessário trabalhar com o processo de revisão e correção, também de forma significativa, contínua, oferecendo estratégias de apoio 16,22 .

Escrita – Produção Textual

Envolver o aprendiz em situações prazerosas de escrita é outro grande desafio. O desenvolvimento de projetos, particularizando o interesse de cada um, costuma ser motivador e leva ao envolvimento positivo com a produção textual. Permite o trabalho balanceado com escrita, leitura e oralidade e contempla os princípios básicos dessa metodologia. Os projetos são compartilhados com outros leitores e, assim, cria-se a oportunidade de interlocução real. Ao dar significado à atividade, conquista-se o aprendiz:

ele demonstra interesse e motivação. O sujeito constitui-se autor real, produz um texto que pode ser lido, ouvido e compartilhado com outros 24 . A intervenção dialógica interativa promove o processo criativo e seu planejamento, propicia de forma dinâmica o desenvolvimento do tema e da coerência na articulação das idéias, fornece os subsídios para o desenvolvimento dos aspectos linguísticos em defasagem. O processo criativo envolve várias etapas 25 : preparação, incubação, “brainstorming”, edição, verificação de conteúdo, revisão e correção. Em cada uma dessas etapas faz-se a mediação e utilizam-se estratégias facilitadoras.

Podemos ressaltar três tipos de projetos: pessoais, interpessoais e coletivos. A escolha do tema define o gênero 26 : textos informativos, narrativos, argumentativos

Os projetos pessoais partem de interesse específico do “escritor”. Geralmente, são desenvolvidos em curto espaço de tempo e envolvem todo o processo de criação, desde a discussão do tema, busca pela informação até a produção final.

Os interpessoais partem do interesse de alguém do grupo que, durante o período de preparação, cria espaço para a participação “formal” de outros leitores. Geralmente, envolvem conteúdos mais complexos, maior dedicação e tempo de preparo.

101

Os projetos coletivos partem de assuntos de grande interesse, geralmente associados a eventos sazonais como Copa do Mundo, eleições, datas comemorativas. São desenvolvidos pelo grupo, mesmo que os aprendizes não se encontrem pessoalmente. Essa coletividade é gerenciada pelo mediador.

Este capítulo abordou os princípios básicos da “Intervenção Dialógica Interativa”, exaltando a importância da parceria “mediador- aprendiz” num processo dinâmico em constante evolução, onde agimos e construímos.

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104

Capítulo 8

TERAPIA DOS TRANSTORNOS FONOLÓGICOS

Haydée Fiszbein Wertzner

Introdução

O transtorno fonológico é definido como uma alteração de fala caracterizada pela produção incorreta dos sons e uso inadequado das regras fonológicas da língua quanto à distribuição do som e ao tipo de sílaba, que resultam no colapso de contrastes fonêmicos e que afetam o significado 1,2 .

Trata-se de um distúrbio de causa desconhecida e com gravidade e inteligibilidade de fala de graus variados 3-10 . Crianças com Transtorno Fonológico são heterogêneas no que diz respeito às suas manifestações de fala e de linguagem. Algumas distorcem um som, outras substituem este e outras ainda o omitem, sendo que muitas vezes um único som representa diferentes sons. Em alguns casos, tais crianças são inconsistentes em sua produção, mas são capazes de produzir os sons; outras vezes são consistentes nos seus erros e não conseguem produzir o som. Tal heterogeneidade indica que, em determinados casos, pode demonstrar possíveis déficits no processamento da fala 8 ou na programação fonológica.

Crianças com dificuldades nesse processamento se diferenciam pelos erros inconsistentes que apresentam. Estudos a respeito da resposta

105

de crianças ao tratamento com transtorno fonológico de acordo com o tipo de erro (consistente ou inconsistente) apontam que a variabilidade de erros parece ter um impacto negativo na medida em que evidencia a imprecisão articulatória associada à imaturidade do sistema. Assim sendo, muita variabilidade restringe o desenvolvimento de categorias que podem ser pré-requisito para a emergência de novos fonemas no inventário da criança 11-15 .

Por outro lado como é possível demonstrar 16 , durante o desenvolvimento da criança , para que a produção do som ocorra, há ajustes no controle motor do trato vocal que propiciam o desenvolvimento fonológico. Assim, a consistência fonética depende em grande parte da consistência motora, que vai aumentando durante o desenvolvimento e que se reflete numa maior variabilidade de fala na criança. A produção de cada palavra requer que várias trajetórias sensóriomotoras se combinem num gesto articulatório. Há ainda que se considerar a percepção auditiva, que em função da exposição a uma língua, seleciona algumas categorias para preservar enquanto outras são desprezadas.

A interrelação entre os processamentos da linguagem, fala e audição pode ser observada na criança durante a avaliação funcional, que é a única forma para se verificar o controle motor da fala e a maturação neural 17 . Paralelamente à questão fonológica ocorre o crescimento das estruturas envolvidas na produção dos sons, bem como o amadurecimento do planejamento motor da fala. Assim, os movimentos vão se ajustando e aos poucos se tornando independentes 16,18-20 . A literatura mostra ainda que a habilidade motora da fala começa a ser refinada a partir dos oito anos estendendo-se até os dezesseis anos 17,21 . Portanto, as crianças no início da fala não apresentam controle neuromuscular para produzir os sons e, consequentemente, precisam adotar estratégias para se aproximar do modelo adulto de fala 20 .

Diante da variedade de fatores relacionados ao transtorno fonológico bem como das suas implicações, classificá-lo constitui-se num grande desafio. Alguns estudiosos propõem que se classifique o transtorno fonológico de acordo com a manifestação lingüística 7,12 . Especificamente 12 propõem uma classificação dos sujeitos com Transtorno fonológico em quatro categorias de acordo com o tipo de erro encontrado: consistente e correto; consistente e incorreto; variável e incorreto e variável e correto.

106

Outros autores classificam os diferentes tipos de transtorno fonológico de acordo com o processo subjacente que o explica 8 e, bastante estudada e aprimorada aos longos dos últimos anos 22-30 . As últimas revisões desse sistema de classificação apontam como causa o ambiente e fatores genéticos que interferem no desenvolvimento neurológico. Pode-se ainda se destacar que há cinco processos que explicam o transtorno fonológico:

cognitivo-linguístico, percepção auditiva, controle motor da fala, psicossocial e refinamento fonológico. Indica ainda como entidades nosológicas correspondentes aos processos a alteração genética, alteração com otite media com efusão, alteração com comprometimento motor da fala, com envolvimento do desenvolvimento psicossocial, e erros de fala 31.

Uma forma de a classificação 5 baseia-se no tipo de alteração encontrada no transtorno fonológico, que é essencial para o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Portanto, há a necessidade de se identificar seus fatores causais correlatos 32 , suas características linguísticas 8 e as habilidades do falante 9 .

Para tentar compreender o que acontece com uma criança que não consegue aplicar corretamente o sistema fonológico de sua língua deve- se considerar tanto o processamento da linguagem como o motor e o auditivo.

Durante o processo de intervenção é possível perceber que um mesmo modelo não é adequado a duas crianças que têm um quadro de fala e linguagem parecido, mas que têm dificuldades diferentes em percepção auditiva. Portanto, as evidências clínicas presentes no transtorno fonológico, que englobam o gesto motor, a percepção auditiva e a fonologia, apontam que existem diferenças importantes entre os casos, que devem ser respeitadas na escolha do modelo de intervenção.

Na literatura há vários modelos de intervenção. Nota-se que aqueles propostos até por volta de 1950 tinham um enfoque mais direcionado às questões motoras da fala e percepção auditiva. Em seguida os modelos começam a introduzir alguns aspectos psicolinguísticos, mas somente por volta de1970 há um maior direcionamento para o entendimento do transtorno fonológico como um distúrbio envolvendo o que hoje se denomina de processamento da linguagem. Ao longo dos últimos anos, em função dos avanços no diagnóstico, variados tratamentos têm sido experimentados e relatados.

107

Percebe-se que ao longo do tempo os fonoaudiólogos foram agregando ao tratamento informações importantes resultantes de pesquisas, mas que tinham alguma evidência clínica. Assim, a experiência dos fonoaudiólogos clínicos contribui muito para a verificação da adequação de propostas de tratamento. É importante destacar que os resultados dos tratamentos propostos sempre alcançam um resultado positivo, porém às vezes são mais demorados e cansativos para a criança, além de preocupar o clínico com a demora no avanço da criança 4,6 .

Atualmente, os conhecimentos agregados à descrição do transtorno fonológico permitem que o fonoaudiólogo seja mais diretivo na seleção do modelo terapêutico bem como na seleção do som alvo e de outras estratégias que sejam necessárias em função do caso. De forma geral, há algumas questões importantes relacionadas à seleção do modelo fonológico de tratamento a ser empregado em uma criança. Entre essas estão: identificação de qual(is) processamento(s) está comprometido; escolha do modelo; seleção do som alvo.

O modelo de ciclos 7 tem como princípio básico que a aquisição fonológica é gradual e que devem ser potencializadas as habilidades adequadas da criança que permitem a generalização. Nesse modelo considera-se que a criança é capaz de absorver ou incorporar gradativamente novos padrões fonológicos sendo que um padrão facilita o

outro. Um ciclo é o período de tempo necessário para que se enfoque com

a criança o padrão fonológico alterado. O ciclo tem uma duração variável

em função do número de sons que precisam ser trabalhados no padrão ou classe de som alterada. Cada som alterado é trabalhado por duas sessões de

uma hora. Ao final do ciclo realiza-se a reavaliação e verifica-se a necessidade de retomada do ciclo ou a mudança de padrões alvos. O ciclo pode ser repetido se a criança ainda apresentar inadequações nos padrões abordados no ciclo. As autoras comentam que em geral as crianças precisam de mais de um ciclo, sendo que o segundo é essencial para a retomada dos padrões

e facilita a generalização.

No modelo de ciclos a escolha do padrão de som a ser tratado está vinculada àquele que mais interfere na inteligibilidade de fala em função de sua maior ocorrência. O som alvo é aquele ao qual a criança é estimulável. Durante as sessões são feitas atividades que envolvem a percepção auditiva, a articulação dos sons bem como o emprego do som alvo em palavras e frases.

108

Outro modelo de tratamento muito citado na literatura é o de oposições contrastivas. Vários estudos com oposições foram realizados, sempre buscando quais as características que provocam maior generalização. A primeira modalidade de tratamento aplicou contrastes com pares mínimos procurando eliminar os homônimos mediante a apresentação pares de palavras que contrastam o erro da criança com o alvo numa comparação um a um 6,33 .

As propostas iniciais com o modelo de oposições contrastivas visaram os pares mínimos, ou seja, aquelas palavras que diferem por um único som. Em primeiro lugar o fonoaudiólogo precisa caracterizar o sistema fonológico da criança, localizando o que ela conhece do sistema, o

que inclui a estimulabilidade aos sons ausentes, a inteligibilidade de fala e

a organização do sistema fonológico 6 . Para os precursores desse modelo, as crianças com alterações fonológicas têm um sistema consistente, porém diferente do esperado. Portanto o principal objetivo da intervenção é reorganizar o sistema fonológico da criança.

Algumas variações na apresentação das oposições contrastivas foram aplicadas. Inicialmente as oposições mínimas foram usadas em pesquisas e na prática clínica 6,34 . Posteriormente foi proposta a aplicação de oposições máximas 35 e, as oposições múltiplas 36 . Tanto as oposições máximas como as múltiplas têm como meta encurtar a duração do tratamento na medida em que se apóiam no fato de usarem um contraste maior que expõe a criança a um amplo e extenso treinamento da aplicação de uma regra fonológica.

Outra proposta de tratamento 11 propõe que os erros inconsistentes devem ser inicialmente estabilizados para depois serem trabalhadas ao nível fonológico. Assim, sugere que a criança com erros inconsistentes seja submetida inicialmente ao que denomina de Core Therapy, em que 50 palavras são estimuladas com o intuito de se tornarem consistentes e em seguida inicia-se a intervenção fonológica.

Sumário

Foi apontado que o transtorno fonológico é uma alteração de fala

e linguagem bastante ocorrente na população infantil e que se manifesta de forma heterogênea. A avaliação diagnóstica, com a aplicação de

109

instrumentos e procedimentos aprimorados, auxilia na seleção do modelo de tratamento mais adequado para atender as principais dificuldades da criança. Portanto, a escolha do modelo de tratamento deve levar em consideração os aspectos dos processamentos da linguagem, incluindo a programação fonológica, motor da fala e o auditivo.

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Capítulo 9

TERAPIA PARA GAGUEIRA

Cristiane Moço Canhetti de Oliveira

Gagueira é um distúrbio da fluência caracterizada por interrupções no fluxo da fala do indivíduo, impossibilitando, em alguns momentos, a produção da fala contínua, suave e sem esforço. A produção da fala disfluente, tensa e com esforço pode acarretar consequências sociais e emocionais no indivíduo que gagueja, prejudicando sua qualidade de vida. Neste sentido, a intervenção fonoaudiológica se faz necessária para promover a fluência na fala das pessoas que gaguejam e para prevenir o desenvolvimento de possíveis reações emocionais.

Antes de iniciar o processo terapêutico, o fonoaudiólogo necessita realizar uma avaliação, registrando e medindo os aspectos quantitativos e qualitativos da fluência, para nortear a elaboração do planejamento terapêutico, acompanhar a melhora do quadro clínico e investigar a eficácia da intervenção. Um terapeuta especialista em fluência necessita desenvolver ouvidos clínicos que possam identificar a tipologia das disfluências, bem como seus aspectos quantitativos, além de possível tensão audível e respiração ruidosa. Os olhos clínicos do terapeuta também deverão estar atentos aos concomitantes físicos, as tensões visíveis e as reações emocionais e fisiológicas que poderão ser manifestadas pelas pessoas que gaguejam.

113

A utilização de testes padronizados durante esta avaliação pode

facilitar tanto a aplicação, como a análise dos dados que poderão ser comparados com os dados normativos. No Brasil o Teste de Fluência do ABFW 1 é amplamente utilizado e identifica três medidas, a saber, a tipologia

das disfluências, a velocidade de fala e a frequências das rupturas.

A caracterização da tipologia das disfluências possibilitará