Hyperglycaemic

 Hyperosmolar  State  
Care  Pathway  1  –  Presenta8on  to  6  hours  
Page  1  of  2  
Time  of  Arrival   :   Loca8on   Date   /                        /                                      

HHS  
Diagnosis  –  the  characteris8c  features  of  a  person  with  HHS  are:      
a)  Hypovolaemia    
b)  Marked  hyperglycaemia  (30  mmol/L  or  more)  without    
significant  hyperketonaemia  (less  than  3  mmol/L),  ketonuria   AFFIX  PATIENT  LABEL  
(2+  or  less)  or  acidosis  (H+  <45  mmol/L,  HCO3-­‐    >  15  mmol/L)    
c)  Osmolality  usually  320  mosmol/kg  or  more    
   
A  mixed  picture  of  HHS  and  DKA  may  occur  

Aims:    GRADUAL  normalisa<on  of  dehydra<on  and  metabolic  abnormali<es  

1.  Reduce  the  serum  osmolality  by  3  –  8  mosmol/kg  per  hour  
2.  Reduce  the  plasma  glucose  by  less  than  5  mmol/L  per  hour  

Plasma  osmolality  is  calculated  as:  (2  x  Na+)  +  glucose  +  urea  :  regular  assessment  is  mandatory  

!        INFORM  DIABETES  TEAM  OF  ADMISSION      !    

1.  Immediate  ac<ons  –  0  to  60  minutes   ü  
Record  8me  of  arrival  
Assess  severity  (guidance  note  1)  including  detailed  volume  status  assessment  
Commence  IV  0.9%  Sodium  Chloride  -­‐  1  litre  over  1  hour  (more  rapid  replacement  may  be  required  when  
SBP  <90  and  slower  replacement  considered  when  heart  failure  a  concern)  
Only  commence  insulin  (0.05  units/kg/hr)  if  significant  ketonaemia  (>  1  mmol/L)  or  ketonuria  (>  2+)  
Check  capillary  blood  glucose,  capillary  or  urinary  ketones,  U&Es,  venous  blood  gas,  lactate,  calculate  
osmolality  (2  x  Na+  +  glucose  +  urea)  and  FBC.    Record  relevant  details  in  flow  sheet  (overleaf)  
Insert  urinary  catheter  and  monitor  hourly  urine  output  
Commence  prophylac8c  LMWH  (pa8ents  are  at  high  risk  of  arterial  and  venous  thrombosis)  
Record  es8mated  water  loss:                                                                      (guidance  note  3)    

Other  interven<ons  to  be  considered   ü   ü  

ECG  and  consider  cardiac  monitor   Blood  cultures  
Record  GCS  score   Central  line  
CRP   Chest  X-­‐ray  
MSSU   Record  foot  risk  (guidance  note  5)  
If  deteriora<ng,  consultant  or  senior  
IV  an8bio8cs  (if  sepsis  suspected)  
physician  called  
2.  Management  60  minutes  to  6  hours  
ü  
Aim  for  gradual  decline  in  osmolality  (3  –  8  mosmol/kg/hr)  and  achieve  posi8ve  fluid  balance  of  2  –  3  L  by  6  hours  

Aim  to  give  0.5  –  1  L/hr  0.9%  Sodium  Chloride  (depending  on  clinical  fluid  balance  assessment)  
Measure  glucose  and  U&Es  hourly  and  calculate  osmolality  
1h   2h   3h   4h   5h   6h  
Adjust  fluid  administra8on  based  on  clinical  assessment  and  hourly  assessment  of  osmolality    
(guidance  note  2)  
Potassium  replacement:  follow  guidance  note  4  
If  blood  glucose  falling  less  than  5  mmol/L  check  fluid  balance.    If  posi8ve  balance  inadequate  –  increase  
rate  of  0.9%  Sodium  Chloride  infusion.    If  posi8ve  balance  adequate  –  start  IV  insulin  at  0.05  units/kg/hr  (or  
increase  rate  to  0.1  units/kg/hr  if  already  running)  
Aim  to  keep  glucose  between  10  –  15  mmol/L.    If  glucose  falls  below  14  mmol/L  –  commence  10%  glucose  
at  125  ml/hr  AND  CONTINUE  sodium  chloride  solu8on  
Joint  Bri8sh  Diabetes  Socie8es  HHS  protocol  August  2012                                                          NHS  Lothian  version  3    F.  Gibb  and  S.  Ritchie  01/04/2014  
 HHS  pa8ent  data  flow  chart    
First  12  hours  
Presentation After 1 hour After 2 hours After 3 hours After 4 hours

Time (use 24hr clock) : : : : :

Mental status (AVPU)

Respiratory rate

SaO2 (%)
OBSERVATIONS

Inspired O2 (%)

Temperature (°C)

BP (mmHg) / / / / /

Heart rate

Hourly urine output (ml/hr)

Total cumulative urine output (ml)

SEWS

Glucose (mmol/L) lab [L], gas [G], BM [B]

Sodium (mmol/L)
BIOCHEMISTRY

Urea (mmol/L)

Serum osmolality * (mosmol/kg)

Potassium (mmol/L)

Bicarbonate (mmol/L)

Hydrogen ion (mmol/L)

Insulin (units infused in past hour)

0.9% Saline (ml infused in past hour)

FLUIDS & INSULIN

0.45% Saline (ml infused in past hour)

10% Glucose (ml infused in past hour)

KCL (mmol infused in past hour)

Total fluid input (litres)

Fluid balance since admission (litres)

Staff nurse responsible for care (initial)

Doctor responsible for care (initial)

! HIGHLIGHTED BOXES ARE MANDATORY !

*Calculated  osmolality  =    2  x  Na+  +  glucose  +  urea    
 HHS:  GOALS  OF  TREATMENT  
 
•  Normalise  the  osmolality  
Aner  6  hours,  begin  using  Care   •  Replace  fluid  and  electrolyte  losses  
•  Normalise  blood  glucose  
Pathway  2  but  con8nue   •  Preven8on  of  arterial  or  venous  thrombosis  
recording  data  in  this  flow   •  Prevent  other  complica8ons  (e.g.  Cerebral    
     oedema  /  osmo8c  demyelina8on)  
chart  up  to  12  hours   •  Prevent  foot  ulcera8on  

After 5 hours After 6 hours After 7 hours After 8 hours After 9 hours After 10 hours After 11 hours After 12 hours

: : : : : : : :

/ / / / / / / /

FLOW CHART FOR NEXT 12 HOURS IS IN CARE PATHWAY 2

 Hyperglycaemic  Hyperosmolar  State  
Care  Pathway  1  –  Presenta8on  to  6  hours  
Page  2  of  2  
Fluid  (Potassium)  prescrip<on  sheet  
  FLUID   VOL   RATE   PRINT  NAME   SERIAL  NO   TIME  BEGUN   GIVEN  BY  
      (ml)            
DATE   POTASSIUM   DOSE     SIGNATURE   BATCH  NO  
      (mmol)        
     
 
A   Sodium  Chloride  0.9%    500  ml   1L  /  hr   :  
 
         
   
     
 
B   Sodium  Chloride  0.9%   500  ml   1L  /  hr   :  
 
     
   
       
   
C       :  
     
       
   
       
     
D     :  
       
       
   
       
   
E       :  
     
       
   
       
   
F       :  
     
       
   
       
   
G       :  
     
       
   
       
   
H       :  
     
       
   
       
   
I       :  
     
       
   
     
Once  Blood  Glucose  <14  mmol/L  start  Glucose  10%  
     
   
J   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
         
   
K   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
       
     
L     :  
       
       
   
     
Intravenous  Insulin  Prescrip<on  
        PRINT  NAME   GIVEN  BY  
DATE   TIME   INSULIN  RATE  (units/hr)   TYPE  OF  INSULIN  
            SIGNATURE  
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
NEW  PRINCIPLES  
•  Measure  or  calculate  osmolality  (2Na+  +  glucose  +  urea)  frequently  to  monitor  treatment  response.  
•  Use  IV  0.9%  sodium  chloride  solu8on  as  the  principle  fluid  to  restore  circula8ng  volume  and  reverse  dehydra8on.  Only  switch  to  0.45%  sodium  chloride  solu8on  if  the  osmolality  is  not  declining  despite                                        
     adequate  posi8ve  fluid  balance.  
•  An  ini8al  rise  in  sodium  is  expected  and  is  not  in  itself  an  indica8on  for  hypotonic  fluids.  Thereaner,  the  rate  of  fall  of  plasma  sodium  should  not  exceed  10  mmol/L  in  24  hours.  
•  The  fall  in  blood  glucose  should  be  no  more  than  5  mmol/L/hr.  Low  dose  IV  insulin  (0.05  units/kg/hr)  should  be  commenced  once  the  blood  glucose  is  no  longer  falling  with  IV  fluids  alone  OR    
     immediately  if  there  is  significant  ketonaemia  (3β-­‐hydroxy  butyrate  greater  than  1mmol/L).  
•  Assess  foot  risk  score  on  admission.  
 Hyperglycaemic  Hyperosmolar  State  
Care  Pathway  2  –  6  hours  to  day  3  
Page  1  of  2  
Time  pathway  started   :   Loca8on   Date   /                        /                                      

HHS  
Aims:  
a)  Ensure  clinical  and  biochemical  parameters  are  improving    
b)  Con8nue  IV  fluid  replacement    (posi8ve  balance  of  3-­‐6  litres  by    
12  hours  and  replacement  of  es8mated  losses  by  24  hours)   AFFIX  PATIENT  LABEL  
c)  Assess  for  complica8ons  of  treatment    
d)  Con8nue  trea8ng  underlying  precipitant(s)    
e)  Avoid  hypoglycaemia  
   

1.  Management  from  6  to  12  hours  

ü  
Aim  for  gradual  decline  in  osmolality  (3  –  8  mosmol/kg/hr)  and  achieve  posi8ve  balance  of  3  –  6  litres  by  12  hours  
Measure  and  record  glucose  hourly;  U&Es  and  calculated  osmolality  2  hourly.    Ensure  results  are  recorded  
in  the  data  flow  chart.  
Refer  to  guidance  note  2  if  osmolality  is  not  falling  at  the  desired  rate.  
If  blood  glucose  falling  less  than  5  mmol/L  check  fluid  balance.    If  posi8ve  balance  inadequate  –  increase  
rate  of  0.9%  Sodium  Chloride  infusion.    If  posi8ve  balance  adequate  –  start  IV  insulin  at  0.05  units/kg/hr  (or  
increase  rate  to  0.1  units/kg/hr  if  already  running)  
Aim  to  keep  glucose  between  10  –  15  mmol/L.    If  glucose  falls  below  14  mmol/L  –  commence  10%  glucose  
at  125  ml/hr  AND  CONTINUE  sodium  chloride  solu8on  
Adjust  insulin  infusion  by  1  unit/hr  increments  or  decrements  to  achieve  desired  blood  glucose  
Potassium  replacement:  follow  guidance  note  4.  
Assess  for  complica8ons  and  ensure  senior  review  if  pa8ent  (or  biochemistry)  not  improving  

2.  Management  from  12  to  24  hours  

ü  
Aim  for  gradual  decline  in  osmolality  (3  –  8  mosmol/kg/hr)  and  replace  es8mated  fluid  losses  by  24  hours  

Review  fluid  balance  to  date  and  es8mate  fluid  deficit  to  be  replaced  in  the  12  –  24  hour  period:  
Es8mated  minimum  fluid  loss  at  presenta8on  (guidance  note  3):    _________litres  
Fluid  replaced  to  12  hours:        _________litres  
Residual  volume  to  be  replaced  between  12  –  24  hours:    _________litres  

Measure  and  record  glucose  hourly;  U&Es  and  calculated  osmolality  4  hourly  (2  hourly  if  not  improving)  
Follow  guidance  note  2  if  osmolality  is  not  falling  at  the  required  rate.  
Adjust  insulin  (if  running)  as  previously  described.  
Replace  potassium  as  indicated  in  guidance  note  4.  
Assess  for  complica8ons  and  ensure  senior  review  if  pa8ent    (or  biochemistry)  not  improving  

3.  Management  from  24  hours  to  3  days  

Pa8ent  should  be  steadily  recovering,  beginning  to  eat  and  drink,  biochemistry  back  to  normal  
•Ensure  clinical  and  biochemical  parameters  are  improving  
•  Con8nue  IV  fluids  and  variable  rate  insulin  un8l  ea8ng  and  drinking  –  then  convert  to  subcutaneous  insulin    
•  Encourage  mobilisa8on              •  Daily  U&Es  (minimum)            •  Remove  catheter  when  appropriate    
•  Assess  for  complica8ons  and  sepsis                          •  Daily  foot  checks    
•  Con8nue  LMWH  un8l  discharge  (and  possibly  beyond  in  very  high  risk  pa8ents)  

Joint  Bri8sh  Diabetes  Socie8es  HHS  protocol  August  2012                                                          NHS  Lothian  version  3    F.  Gibb  and  S.  Ritchie  01/04/2014  
 HHS  pa8ent  data  flow  chart    
13  to  24  hours  
After 13 hours After 14 hours After 15 hours After 16 hours After 17 hours

Time (use 24hr clock) : : : : :

Mental status (AVPU)

Respiratory rate

SaO2 (%)
OBSERVATIONS

Inspired O2 (%)

Temperature (°C)

BP (mmHg) / / / / /

Heart rate

Hourly urine output (ml/hr)

Total cumulative urine output (ml)

SEWS

Glucose (mmol/L) lab [L], gas [G], BM [B]

Sodium (mmol/L)
BIOCHEMISTRY

Urea (mmol/L)

Serum osmolality (mosmol/kg)

Potassium (mmol/L)

Bicarbonate (mmol/L)

Hydrogen ion (mmol/L)

Insulin (units infused in past hour)

0.9% Saline (ml infused in past hour)

FLUIDS & INSULIN

0.45% Saline (ml infused in past hour)

10% Glucose (ml infused in past hour)

KCL (mmol infused in past hour)

Total fluid input (litres)

Fluid balance since admission (litres)

Staff nurse responsible for care (initial)

Doctor responsible for care (initial)

! HIGHLIGHTED BOXES ARE MANDATORY !

HHS:  GOALS  OF  TREATMENT  
 
•  Normalise  the  osmolality  
•  Replace  fluid  and  electrolyte  losses  
•  Normalise  blood  glucose  
•  Preven8on  of  arterial  or  venous  thrombosis  
•  Prevent  other  complica8ons  (e.g.  Cerebral    
     oedema  /  osmo8c  demyelina8on)  
•  Prevent  foot  ulcera8on  

After 18 hours After 19 hours After 20 hours After 21 hours After 22 hours After 23 hours After 24 hours

: : : : : : :

/ / / / / / /
 Hyperglycaemic  Hyperosmolar  State  
Care  Pathway  2  –  From  6  hours  to  3  days  
Page  2  of  2  
Fluid  (Potassium)  prescrip<on  sheet  
  FLUID   VOL   RATE   PRINT  NAME   SERIAL  NO   TIME  BEGUN   GIVEN  BY  
      (ml)            
DATE   POTASSIUM   DOSE     SIGNATURE   BATCH  NO  
      (mmol)        
     
   
A   500ml   :  
     
       
   
       
 
B   500ml   :  
 
       
   
       
   
C   500ml     :  
     
       
   
       
     
D   500ml   :  
       
       
   
       
   
E   500ml     :  
     
       
   
       
   
F   500ml     :  
     
       
   
       
   
G   500ml     :  
     
       
   
       
   
H   500ml     :  
     
       
   
       
   
I   500ml     :  
     
       
   
     
Once  Blood  Glucose  <14  mmol/L  start  Glucose  10%  
     
   
J   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
         
   
K   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
       
     
L     :  
       
       
   
     
Intravenous  Insulin  Prescrip<on  
        PRINT  NAME   GIVEN  BY  
DATE   TIME   INSULIN  RATE  (units/hr)   TYPE  OF  INSULIN  
            SIGNATURE  
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
     
     
:   ACTRAPID    
     
       

PLEASE  USE  SUPPLEMENTARY  HHS  FLUID/INSULIN    CHART  IF  REQUIRED    

 Hyperglycaemic  Hyperosmolar  State  
Supplementary  fluid  /  insulin  prescrip8on  
 
 
Use  this  chart  if  no  further  space  on  Care   AFFIX  PATIENT  LABEL  
Pathway  2  fluid  prescrip8on  sheet    
 
Fluid  (Potassium)  prescrip<on  sheet    
  FLUID   VOL   RATE   PRINT  NAME   SERIAL  NO   TIME  BEGUN   GIVEN  BY  
      (ml)            
DATE   POTASSIUM   DOSE     SIGNATURE   BATCH  NO  
      (mmol)        
     
   
A   500ml   :  
     
       
   
       
 
B   500ml   :  
 
       
   
       
   
C   500ml     :  
     
       
   
       
     
D   500ml   :  
       
       
   
       
   
E   500ml     :  
     
       
   
       
   
F   500ml     :  
     
       
   
       
   
G   500ml     :  
     
       
   
     
Once  Blood  Glucose  <14  mmol/L  start  Glucose  10%  
     
   
H   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
         
   
I   Glucose  10%   500ml   :  
   
           
       
     
J     :  
       
       
   
       
     
K     :  
       
       
   
     
Intravenous  Insulin  Prescrip<on  
        PRINT  NAME   GIVEN  BY  
DATE   TIME   INSULIN  RATE  (units/hr)   TYPE  OF  INSULIN  
            SIGNATURE  
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
     
     
:   ACTRAPID    
     
       
 Hyperglycaemic  Hyperosmolar  State  
Guidance  notes  
SECTION  1.  SEVERITY  ASSESSMENT  
Pa8ents  with  HHS  are  generally  very  unwell  on  presenta8on  and  require  regular  assessment.    Seek  senior  
advice  (and  consider  HDU  review)  if  severity  markers  present  or  if  deteriora8ng  despite  treatment:  
 
•Osmolality  greater  than  350  mosmol/kg  •Sodium  greater  than  160  mmol/L    
•   H +  greater  than  80  mmol/L  
or  other  serious  co-­‐morbidity         • Hypokalaemia   ( <3.5   mmol/L)   o r   H yperkalaemia   (>  6mmol/L)  
•GCS  less  than  12      •Oxygen  satura8on  below  92%  (if  normal  respiratory  baseline)  
•Systolic  BP  <  90  mmHg    •Pulse  over  100  or  below  60  bpm  
•Urine  output  less  than  0.5  ml/kg/hr  •Serum  crea8nine  >200  µmol/L    
•Hypothermia        •Macrovascular  event  or  other  serious  co-­‐morbidity    

SECTION  2.  INTERPRETING  AND  RESPONDING  TO  OSMOLALITY  RESULTS  

• If  osmolality  falling  at  the  required  rate  of  3  –  8  mosmol/L  –  con8nue  0.9%  Sodium  Chloride  
• If  plasma  Na+  increasing  but  osmolality  declining  at  appropriate  rate  –  con8nue  0.9%  Sodium  Chloride  
• If  plasma  Na+  increasing  AND  osmolality  increasing  (or  declining  <3  mosmol/kg/hr)  check  fluid  balance  –  if  
posi8ve  
or   other  sberious  
alance   inadequate  
co-­‐morbidity     –  increase  rate    of  0.9%  Sodium  Chloride.    If  fluid  balance  adequate  –  consider  
switch  to  0.45%  Sodium  Chloride  
• If  osmolality  falling  at  rate  exceeding  8  mosmol/kg/hr  consider  reducing  infusion  rate  of  IV  fluids  and/or  IV  
insulin  (if  already  commenced)  

SECTION  3.  ESTIMATED  MINIMUM  FLUID  AND  ELECTROLYTE  LOSSES  (AT  PRESENTATION)  

Weight  (kg)   Water  (litres)   Sodium  (mmol)   Potassium  (mmol)  

60   6   300   240  
70   7  
80   8  
90   9  
100   10   500   400  

SECTION  4.  POTASSIUM  REPLACEMENT  

•   If    potassium  above  5.5  mmol/L  –  no  addi8onal  KCL.  
 If  opther  
• or   otassium  
serious  bcetween   3.5    and  5.5  –  prescribe  20  mmol/L  KCL  per  500ml  infusion  fluid.    
o-­‐morbidity  
•   If  potassium  below  3.5  mmol/L  –  seek  senior  advice.      

SECTION  5.  FOOT  RISK  ASSESSMENT  

Risk  category   Criteria   Ac8on  

ACTIVE   Presence of active ulceration, spreading infection, critical ischaemia, Rapid referral to Multi-
gangrene or unexplained hot, red, swollen foot with or without the disciplinary Foot Team.
presence of pain.  
HIGH  RISK   Previous ulceration or amputation or more than one risk factor present Use foam heel protectors to
e.g. loss of sensation or signs of peripheral vascular disease with callus reduce heel ulcer risk.
or deformity.  
MEDIUM  RISK   One risk factor present e.g. loss of sensation or signs of peripheral Annual podiatry input—no
vascular disease without callus or deformity. urgent action required.

LOW  RISK   No risk factors present e.g. no loss of sensation, no signs of peripheral Annual screening—no urgent
vascular disease and no other risk factors. action required.

Joint  Bri8sh  Diabetes  Socie8es  HHS  protocol  August  2012                                                          NHS  Lothian  version  3    F.  Gibb  and  S.  Ritchie  01/04/2014