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Processo Nº ________

FICHA CLINICA

Nome_____________________________________________________________ Data Nasc.. ______________ Idade: _____ Anos


Profissão _______________ E. Civil ____________ Naturalidade ___________________ Morada ___________________________
_______________________________________ Localidade ___________________ C. Postal ________-______ ____________________
Telf. _____________ Email. _______________________________________ NIF. _____________ Nº Utente ______________________

SAÚDE GERAL
Sangue    Cardíaco 

Colesterol  TA ____/____ _____%O2/ _____ bpm
Anemia -  Tempo
 __________ 

Circulação  Dor no peito 
Digestivo   Palpitação
Azia   Fadiga  
II 
Diabetes Tipo I /Tipo Sistema nervoso  
 
Dores abdominais Dor de cabeça  
Flatulência  
Tontura ou vertigem 
  __________
Intolerância alimentar Zumbidos  
Náusea/ Vómito   Alterações da Visão 

Obstipação/Diarreia   ________________________
Formigueiros
Respiratório   Otites  
Asma Bronquite   Sistema osteo-articular  
Dor no peito  Dores articulares  
Expectoração  musculares 
Dores
Falta de ar  Endócrino  
Tosse   Alterações de peso  
Distúrbios Uro genitais  Alterações de humor 
 Fraqueza muscular 
Cólicas renais   
Incontinência urinária   Mudanças cabelo 
Inflamações genitais / urinárias  Febres frequente 
Peso _______ Kg Altura ________

Antecedentes patológicos hereditários _________________________________________________________________________


Outros não especificados ____________________________________________________________________________________
Medicação Química ________________________________________________________________________________________
Suplementação Natural _____________________________________________________________________________________
Alimentação – Boa  Razoável  Má  ________________________________________________________________________

Cereais  Fruta  Lacticínios  Verduras  Agua 

OBSERVAÇÕES:
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MOTIVO DA CONSULTA / QUEIXAS / SINTOMAS:


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MORFOLOGIA TIPO DE POSTURA
Normal Delgado  Encorpado  Anterior Posterior  Mista 

Observações:______________________________________________________________________________________________________________________________
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LINHAS NÃO PARALELAS
AP_______________________________________________________________________________________________
PA ______________________________________________________________________________________________
ARCOS
Estruturais_________________________________________________________________________________________
Funcionais _________________________________________________________________________________________
Fisiológicos ________________________________________________________________________________________
Central____________________________________________________________________________________________
VÉRTEBRAS
Pivôs:
C5________________________________________________________________________________________
D9________________________________________________________________________________________
L5_________________________________________________________________________________________
Centros de oscilação:
C7 ________________________________________________________________________________________
D9 ________________________________________________________________________________________
L5 ________________________________________________________________________________________

PATOLOGIAS ASSOCIADAS: ______________________________________________________________________________________


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OBSERVAÇÕES GERAIS: _________________________________________________________________________________________

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Marque na linha situada abaixo como classifica a dor que sente neste momento
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Sem dor | Dor insuportável

Operador: _______________________________________________________

Verdizela, _____ de ________________ 201__