Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DISUSUN OLEH :
B. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 11 Maret 2013 Jam : 07.00 WIB
Tanggal pengkajian : 11 Maret 2013 Jam : 07.20 WIB
Pengkaji : Fauzi
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Alamat : Gombong
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Gagal Nafas
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran, nafas berat, sianosis, hasil pulse
oksimetri menurun 89%, TD 110/80 mmHg, dengan frekuensi RR 30x/menit,
pendek dan dangkal, nadi 110x/menit dan lemah.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Apatis.
Keadaan Umum : Lemah.
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Suhu : 37oC
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak
ada benjolan.
Mata : Letak simetris, refleks pupil dan fungsi pengelihatan baik.
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada kotoran.
Telinga : Letak simetris, sedikit serumen, fungsi pendengaran baik.
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak sianosis.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Toraks : Inspeksi : Terdapat jejas pada regio dada kanan
lateral bawah.
Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan.
Palpasi : Sonor.
Auskultasi : Ronkhi basah.
Abdomen : Inspeksi : Bentuk abdomen simetris.
Auskultasi : Bising usus 5x/menit.
Perkusi : Bunyi timpani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Kulit : Kering dan pucat.
Genitalia : Vulva bersih, tidak terpasang down catheter.
Ekstremitas : Atas : Tangan kiri terpasang infus dan fungsi
pergerakan normal, tidak ada lesi.
Bawah : Fungsi pergerakan normal, tidak ada lesi.
3. Pemeriksaan Penunjang
Lab Analisa Gas Darah (AGD)
pH normal : 7,35
PCO2 : 48,0
PO2 : 75
HCO3 : 25
C. ANALISA DATA
Diagnosa
No. Data Fokus Problem Etiologi
Keperawatan
1. DS : Pasien mengeluh Gangguan Kurangnya Gangguan
sesak nafas. perfusi suplai O2 perfusi
DO : jaringan dalam jaringan jaringan
Jejas pada kepala cerebral. otak. cerebral b.d
bagian belakang. kurangnya
Sianosis. suplai O2
Nafas berat. dalam jaringan
RR 30x/ menit. otak.
Pulse oksimetri
menurun 89%.
Penurunan kesadaran.
Sianosis
1 2 3 4 5
F. EVALUASI
Moorhead, Sue et. al. 2008. Nursing Outcomes Classification Fifth Edition. St.
Louis : Mosby Inc.