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Glaucoma
1. OBJETIVOS
2. CASOS PROBLEMA
Caso 1A: A) Usted está en su consultorio de Caso clínico 2: Sábado 23 hs.; usted está en la
clínica médica; lo consulta un paciente de 63 guardia del hospital de Coronel Suárez, pro-
años por hipertensión arterial; como antece- vincia de Buenos Aires. Concurre una paciente
dentes tiene hermano y padre con grave déficit de 78 años, con antecedentes de diabetes, cuyo
visual, no sabe exactamente qué enfermedad esposo ha fallecido hace 4 días. El motivo de
lo ha provocado. consulta es vómitos, cefaleas, dolor ocular y
Dentro del examen clínico, usted le realiza el disminución de la visión; manifiesta que con-
examen ocular; la visión es de 20/30 y 20/20. La currió a otro centro asistencial hace 6 horas
iluminación tangencial para la evaluación de la y fue medicada con un antiespasmódico por
profundidad de cámara muestra cámaras anteriores “los trastornos gastrointestinales”.
profundas. El campo visual por confrontación El examen clínico es normal, solo se cons-
muestra un escotoma superior más evidente en tata discreta hipertensión sistólica.
el ojo derecho. Al realizarle el fondo de ojo usted El examen ocular muestra en el ojo derecho
observa la papila pálida y con una gran excava- agudeza visual; cuenta dedos. La pupila está
ción. ¿En qué piensa?, ¿qué actitud toma?, ¿qué arrefléxica y dilatada. En la córnea, con ilumi-
estudios debería hacerle el oftalmólogo? nación focal, la linterna a 45º, no se observa
B) El oftalmólogo le toma la presión ocular y el reflejo característico sobre su superficie
le informa que tiene 16 en ambos ojos, pero y existe inyección ciliar; con la linterna en
a pesar de eso el campo visual se sigue dete- posición tangencial se observa una cámara
riorando, ¿cómo explica eso? anterior estrecha. El reflejo rojo de la pupila
está muy disminuido.
Caso 1B: Se observa deterioro de campo vi- ¿A qué corresponde el cuadro de la paciente?,
sual y de las tomografías de nervio óptico de ¿qué debe hacer usted?, ¿qué debería hacer el
ambos ojos. médico oftalmólogo?
Figura Caso Clínico 1: Campos visuales y Tomografìas del N.O.: (arriba OI, abajo OD)
Capítulo 9 - Glaucoma • 231
bajo peso molecular y menos de alto peso mo- Ultrafiltración: a través de los capilares del
lecular (lipoproteínas e inmunoglobulinas). cuerpo ciliar, se produce a expensas de la pre-
El humor acuoso tiene mayor concentra- sión capilar.
ción de bicarbonato, cloro y vitamina C que Difusión: mecanismo pasivo, desde los capilares
el suero; debido a la mayor concentración de del cuerpo ciliar, difunden sustancias liposolu-
bicarbonato y dióxido de carbono el pH es bles a través de las membranas celulares.
ligeramente alcalino. (7, 6) Actividad de la anhidrasa carbónica: la anhidrasa
El humor acuoso no coagula, debido a que carbónica transforma el anhídrido carbónico
no existen en su composición sustancias que y agua en bicarbonato e ión hidrógeno que a
intervienen en la coagulación y fibrinolisis. nivel celular cambia H+ por Na+ arrastrando
En los procesos ciliares, una doble capa de agua que es volcada a la cámara posterior.
epitelio cúbico, pigmentado y no pigmentado, Durante la formación del humor acuoso, el
en contacto con el endotelio de los capilares líquido en formación pasa por las diferentes
produce, por un proceso de difusión, ultra filtra- estructuras del cuerpo ciliar, a saber, endotelio
ción y transporte activo, un líquido transcelular capilar, membrana basal del capilar, membrana
semejante al plasma llamado humor acuoso. basal del epitelio pigmentario ciliar, célula
La presión intraocular normal en un adulto del epitelio pigmentario, célula del epitelio
varía entre 10 y 20 mmHg con una media de ciliar no pigmentado, membrana basal del
15 mmHg. Estos valores son menores en los epitelio no pigmentado, para llegar a la cámara
niños (partiendo desde una PIO de 10 mmHg posterior (notar que ambas células, pigmen-
al momento del nacimiento) y tienden a ser tada y no pigmentada, se contactan por sus
más elevados con el aumento de la edad. ápices). La formación de humor acuoso se
La presión ocular no es siempre la misma: realiza a razón de 2 a 3 microlitros/minuto.
lentamente va aumentando con la edad, a un ¡El humor acuoso de la cámara anterior se
promedio de 1 mmHg por cada 10 años a partir renueva totalmente cada 2 horas!
de los 40 años. También tiene una leve variación Para disminuir la producción de humor acuoso
anual, siendo más baja en los veranos y más y, de esta manera, la presión ocular se usan
alta en los inviernos. Pero las variaciones más drogas inhibidoras de la anhidrasa carbónica,
importantes y frecuentes de la presión ocular por ejemplo, la acetazolamida (Diamox).
son las que ocurren a lo largo del día, siendo De la cámara posterior, el humor acuoso pasa
en general más alta al amanecer y más baja al a la cámara anterior a través de la pupila. En la
atardecer. De hecho, las pequeñas fluctuaciones cámara anterior circula gracias a un gradiente
diarias de la presión intraocular son normales térmico de convección que se genera entre la
mientras que las amplias fluctuaciones diarias córnea (superficial y avascular) y el iris (más
de presión son patológicas y causan deterioro profundo y ricamente vascularizado).
del nervio óptico y del campo visual. El humor acuoso sale de la cámara ante-
El humor acuoso se forma en los proce- rior a través del trabeculado y de éste pasa al
sos ciliares que drenan su producción hacia conducto de Schlemm, ambos ubicados en el
la cámara posterior que es el espacio que se seno camerular. Pero también puede salir por
encuentra entre el iris por delante, el cristalino una vía posterior llamada vía uveoescleral,
por dentro y la hialoides anterior por detrás. aunque en mucho menor proporción.
El humor acuoso sale del ojo básicamente
Hay cuatro mecanismos de formación del por 2 vías:
humor acuoso: Vía trabecular: También llamada vía con-
Secreción activa: producida por el epitelio vencional o anterior. Se evacua por esta vía
no pigmentado del cuerpo ciliar; existe una el 80% del humor acuoso a través del tejido
bomba de sodio; que atrae agua. trabecular.
Capítulo 9 - Glaucoma • 233
Figura 9/1: Iluminación para la técnica de Van Herick. Se observa al corte biomicroscópico
que el espesor de la córnea que es más grueso que la profundidad de la cámara anterior
236 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Es decir, que conocemos la fuerza que apli- entre sí sin sobreponerse. Esta medida debe
camos sobre un área de superficie conocida repetirse al menos dos o tres veces por ojo.
sobre la córnea, que se aplana en esa área y Existen tonómetros más modernos, pero los
compensa la tensión de la pared ocular. de no contacto no son muy confiables, mien-
Este tonómetro se monta en la lámpara de tras que la Tonometría dinámica de contorno
hendidura, donde se visualiza a través del centro (Tonómetro de Pascal), de reciente desarrollo,
de un biprisma que separa los rayos de luz y podría llegar a ser uno de los tonómetros mo-
convergen en el área de contacto corneano en dernos, junto con el ORA, que no se afectarían
forma de dos semicírculos. por el espesor centrocorneal, a diferencia de
La técnica es simple; se anestesia el ojo con los tonómetros de aplanación.
solución tópica, luego se instila solución de En las Figura 9/2 se observan el tonómetro
Grant (fluoresceína al 0,25%). Se hace con- de Goldmann y la posición correcta de los
tactar la punta del cono de aplanación en la semicírculos al momento de la lectura de la
superficie central de la córnea, y se ajusta el presión intraocular.
tambor del tonómetro en 10 mmHg. Luego Hay muchas circunstancias en las que
se gira el tambor mientras se visualiza por la presión intraocular puede aumentar al
el ocular de la lámpara de hendidura que los momento de la medida, entre ellas: presión
bordes internos de los semicírculos se contacten sobre los párpados con los dedos, maniobra
de Valsalva, compresión externa de los ojos, Se considera que por cada 20 micrones
etcétera. en más o en menos de espesor centrocorneal
habrá que corregir la PIO en 1 mmHg, en más
Nota clínica: La presión ocular no es igual a o menos, respectivamente.
lo largo del día, casi siempre es mayor en las
primeras horas de la mañana y menor en el Nota clínica: Las córneas gruesas sobreestiman
atardecer. Ante un paciente con sospecha de la medida de la presión intraocular, mientras
glaucoma o con progresión de su lesión de que las córneas finas o afinadas por cirugías
nervio óptico o campo visual, aún con presión la subestiman.
aparentemente controlada, se debe realizar
una curva diaria de presión ocular para detectar Ejemplo: en la medida de PIO a un paciente se
picos, ya que las variaciones de la presión a obtiene para ojo derecho 19 mmHg, y para ojo
lo largo del día son causa de progresión del izquierdo 18 mmHg. Se mide además el espesor
daño glaucomatoso. centrocorneal y se obtiene para ojo derecho 620
micrones y para ojo izquierdo 600 micrones.
6.3 PAQUIMETRÍA Se toma como valor 0 de corrección cuando el
La paquimetría es el método que mide el es- espesor centrocorneal tiene 540 micrones.
pesor corneal. La medida puede ser hecha con Si la córnea es más gruesa, se resta, y si es más
instrumentos ópticos pero están más difundidos fina, se suman mmHg a la presión obtenida.
los paquímetros ultrasónicos. En nuestro ejemplo: (ver tabla al pie)
El Tonómetro de aplanación de Goldmann,
que es el aparato más difundido para medir
la PIO, está influenciado por el espesor de la
córnea.
Cuando Goldmann desarrolló este Tonó-
metro, en su fórmula incluyó el espesor del
centro de la córnea como una constante (con
un valor de 520 micrones).
Sin embargo, el espesor de la córnea no es
constante entre los individuos, ni siquiera en
un mismo individuo a diferentes edades; tiene
un valor promedio de 537 micrones, aunque
puede variar en ojos normales entre 420 y 620
micrones. Figura 9/3: Paquimetría ultrasónica
De manera que se debe establecer cuál es
el espesor en el centro de la córnea de cada ojo 6.4 GONIOSCOPIA
de cada individuo, para corregir la medida de Es el método complementario de diagnóstico
PIO del tonómetro aplanático de Goldmann. que nos permite ver el ángulo (gonios = ángulo;
No hay un consenso acerca de cuánto hay skopeos = ver).
que corregir la PIO en mmHg, en más o en Recordemos que el ángulo de la cámara
menos, según el espesor centrocorneal. anterior o seno camerular es el receso o porción
más periférica de la cámara anterior, donde (en rojo) y la pared interna del seno por el iris
se unen la pared corneoescleral con el iris, (castaño) y su raíz.
siendo el lugar que aloja a las vías de drenaje La línea de Schwalbe es una banda estrecha
del humor acuoso. de un milímetro de espesor, que está situada
Por medio de la gonioscopia, podremos como línea divisoria entre la pared escleral del
diferenciar a los glaucomas según el ángulo seno y la membrana de Descemet. Esta línea
y básicamente establecer si son glaucomas de es de enorme importancia, ya que en base a
ángulo abierto, estrecho o cerrado. su situación se puede describir el resto de los
La gonioscopia sirve para: elementos del seno camerular. Es por ello, que
1. Clasificar los glaucomas es imprescindible poder ubicarla en el inicio del
2. Establecer si el ángulo está abierto, estrecho examen gonioscópico. La ubicación se logra
o cerrado por medio de la formación de la horqueta, que
3. Encontrar defectos congénitos para de- se forma por la unión de la línea de luz que pro-
terminar el componente congénito de los duce la lámpara de hendidura correspondiente
glaucomas al perfil anterior de córnea, al perfil posterior
4. Establecer el origen primario o secundario de córnea, y al borde anterior del iris. El sitio
del glaucoma donde se deja de visualizar la línea del perfil
5. Elegir el lugar adecuado de la cirugía (tra- anterior de córnea, corresponde siempre a la
beculectomía) ubicación de la línea de Schwalbe.
6. Controlar que el ostium interno de la tra-
beculectomía se encuentre permeable Canal escleral: En la cara interna de la esclera,
en la zona donde ésta hace una transición al
En la Figura 9/4 se observa un esquema del tejido corneal, existe un canal de concavidad
seno camerular, que se forma por la esclera (en posterior que se llama canal escleral. Tiene dos
amarillo) que en su extremidad anterior emite paredes, una externa, formada por el septum
tres prolongaciones: el limbo, el septum escleral escleral, y una interna, formada por el espolón
y el espolón escleral. Estas prolongaciones escleral.
delimitan dos canales: uno anterior, que aloja
a la córnea (celeste) y otro posterior, que aloja Espolón escleral: Es una saliente del tejido
a los elementos de filtración: el conducto de escleral que se insinúa entre el tendón del mús-
Schlemm y el trabeculado (verde). La pared culo ciliar y el canal de Schlemm. Es el sitio de
intermediaria del seno está formada por la parte inserción de la porción longitudinal del músculo
anterior de la cara interna del músculo ciliar ciliar y de las fibras del trabeculado.
Figura 9/4: Esquema del seno camerular con todos sus elementos
Capítulo 9 - Glaucoma • 239
Canal de Schlemm: Se localiza en el canal Las lentes que con más frecuencia se utilizan son
escleral de filtración, y sus paredes están for- la de tres espejos de Goldmann (Figura 9/5) y la de
madas por células endoteliales. En su pared cuatro espejos de Sussmann (Figura 9/6), aunque
interna está limitado por fascículos esclerales y hay otras más sofisticadas y costosas que proveen
se comunica con venas intraesclerales. La pared imágenes de mayor calidad y resolución.
interna limita con el tejido yuxtacanalicular. El El examen debe realizarse colocando una
trabeculado escleral, a su vez, está rodeado por gota de anestesia tópica en el saco conjuntival,
la cámara anterior en su cara interna; córnea, y utilizando un gel que permita una clara vi-
septum escleral y pared interna del canal de sualización del seno, como el Methocel o ácido
Schlemm, en su cara externa, y por el espolón poliacrílico. Hay que explicarle al paciente
escleral en su base o cara posterior. lo que se le va a realizar; luego, el paciente
debe apoyar bien el mentón y la frente y mirar
6.4.1 Examen del seno camerular hacia arriba, mientras el oftalmólogo sitúa el
e imagen gonioscópica lente con la mano izquierda para el examen del
El ángulo no se puede ver en forma directa, ojo derecho del paciente y viceversa. Una vez
sino a través de lentes con espejos. aplicado, el paciente debe mirar al frente y no
La gonioscopia se realiza con lentes de tratar de cerrar el ojo. Inclusive es más fácil
contacto que presentan en su interior espejos si mantiene el otro ojo mirando al frente.
con diferentes angulaciones, que nos permi- El oftalmólogo realizará primero un examen
ten observar una imagen indirecta del seno con haz ancho (luz difusa) y luego con haz fino,
camerular. con el fin de lograr un corte óptico (la horqueta).
Es indispensable conocer las maniobras necesa- verse todas las estructuras, es decir, la línea de
rias que se efectúan con la posición de la mirada Schwalbe, el trabeculado, el espolón escleral
del paciente, la rotación del lente e inclinación y la banda del cuerpo ciliar. Esto coincide con
del haz de iluminación, para llegar a examinar una buena profundidad de cámara anterior en
el seno camerular en los cuatro cuadrantes. la biomicroscopía.
En los glaucomas primarios de ángulo estrecho,
Nota clínica: La gonioscopia sirve para cla- no se pueden visualizar todas las estructuras,
sificar los glaucomas. en general, se ve la línea del perfil posterior de
Así, con la gonioscopia se puede determinar córnea, que termina en la línea de Shcwalbe
si un paciente tiene el ángulo abierto, estrecho (que sí llega a verse). A continuación, si el seno
o cerrado; si estamos frente a un glaucoma está bloqueado, la misma se continuará con la
primario o secundario; y si hay un componente línea del perfil anterior del iris, y si es estrecho
congénito que produzca el glaucoma. pero no está bloqueado, habrá una separación
entre la línea del perfil posterior de córnea y la
línea del perfil anterior del iris. Esto concuerda
7. HALLAZGOS GONIOSCÓPICOS EN con poca profundidad de cámara anterior en la
DISTINTOS TIPOS DE GLAUCOMAS biomicroscopía del segmento anterior.
bloqueo pupilar. En los casos de pacientes con Comúnmente es subdiagnosticada como en-
uveítis es muy importante reconocer la causa de tidad clínica. Se caracteriza por la aparición
la hipertensión ocular, que puede deberse a una de material exfoliativo que se deposita en la
inflamación del trabeculado (tabeculitis), a un cámara anterior del cristalino, y sobre el borde
bloqueo pre-trabecular o a la fibrosis crónica que pupilar. Sin embargo, el signo más precoz y
inutiliza el trabeculado definitivamente. patognomónico, es el hallazgo de una doble
línea ondulada de pigmento sobre la línea de
7.2.4 Glaucoma secundario a tumores Schwalbe a hora seis llamada Línea de Sam-
del seno camerular (Figura 9/12) paolesi. La misma suele hallarse años antes
El mecanismo de la hipertensión ocular se debe de que aparezcan los primeros depósitos en el
básicamente a la diseminación de células tumorales cristalino o en el borde pupilar, por lo tanto, la
a nivel del trabeculado. Estas células se implantan no visualización de estos depósitos en estos dos
e infiltran las trabéculas y el sistema de drenaje, sitios no descarta la presencia de la enfermedad.
embolizando el canal de Schlemm y los colectores. El material exfoliativo se deposita a nivel del
En la anatomía patológica se observa la infiltración trabeculado, produciendo posteriormente la
tumoral del conducto de Schlemm. adhesión de pigmento, que lo obstruye y pro-
duce secundariamente el aumento de la presión
7.2.5 Glaucoma asociado intraocular. La presencia de pseudoexfoliación
a pseudoexfoliación no siempre se asocia a glaucoma.
capsular (Figura 9/13)
Representa uno de los glaucomas secundarios 7.3 GLAUCOMAS CONGÉNITOS (Figura 9/14)
más frecuentes, sobre todo en poblaciones cau- Básicamente, se dividen en glaucomas congénitos
cásicas, provenientes de los países nórdicos. puros y glaucomas congénitos asociados, como
Figura 9/13: Glaucoma por pseudoexfoliación. A la izquierda, imagen del depósito del material
pseudoexfoliativo sobre el cristalino. A la derecha, gonioscopia donde se observa depósito de
pigmento sobre la línea de Schwalbe
Capítulo 9 - Glaucoma • 243
Figura 9/16: Seno camerular en glaucoma congénito tipo II. Refractario. Inserción alta del iris
Dato clínico: Un método de clasificación del án- a la cabeza del nervio óptico que se visualiza
gulo sencillo (Figura 9/18) consiste en dividirlo en el fondo de ojos.
en abierto, mediano, estrecho y cerrado según la Cuando hacemos un fondo de ojos encon-
cantidad de elementos visualizables en el ángulo. tramos la papila o disco óptico.
Es abierto (IV) cuando se ven todas las estructuras, Para evaluar las consecuencias de la hiper-
mediano (III) cuando se ve hasta el espolón, estrecho tensión ocular en la cabeza del nervio óptico,
(II) cuando se ve hasta el trabeculado y cerrado (I debemos establecer el estado del anillo neu-
ó 0) cuando no se ve ninguna estructura. rorretinal y el de la excavación.
El anillo neurorretinal está formado por las
fibras de las células ganglionares de la retina
que se aglomeran a nivel del anillo escleral
formando la cabeza del nervio óptico.
En el glaucoma se pierden fibras del nervio
IV III II I óptico, esto se traduce como una disminución lo-
calizada o generalizada del anillo neurorretinal.
Figura 9/18: Clasificación del seno camerular Normalmente, el disco óptico tiene una forma
por los grados de abertura ovalada en sentido vertical, y la excavación
una forma ovalada en sentido horizontal, de
El seno camerular no es igual en los dos manera que el anillo neurorretinal no es uni-
ojos ni en toda la circunferencia del ojo, por forme en su espesor sino que es más grueso en
lo tanto, al hacer una gonioscopia se la debe la parte inferior y superior, más delgado en la
realizar en los dos ojos y en los 360º. parte nasal y más aún en la temporal. La regla
Asimismo, el ángulo no permanece igual ISNT (Figura 9/19) caracteriza esta diferencia
a lo largo del tiempo, tiende a estrecharse, de en el espesor del anillo neurorretinal.
manera que una persona que en la juventud
o en la edad media de la vida tiene el ángulo
abierto, al llegar a la ancianidad puede tener el
ángulo estrecho, incluso cerrarse o desarrollar
un glaucoma secundario.
Figura 9/21: Disco óptico normal, disminución del anillo neurorretinal inferior (flecha),
excavación de 3/6 ó 0.5. Alteración de la regla ISNT.
Capítulo 9 - Glaucoma • 247
Figura 9/22: Izquierda: Excavación fisiológicamente grande 6/6 ó 0.9 en un disco óptico
grande (macrodisco o megalopapila). Derecha: glaucoma terminal
Otros parámetros para evaluar compromiso periféricos, y pese a que pueden existir altera-
del nervio óptico en el glaucoma son: presen- ciones paracentrales, éstas pasan desapercibidas.
cia de hemorragias en astilla, adelgazamiento Si bien, cuando el daño es avanzado, puede
localizado de arteriolas y atrofia peripapilar. detectarse en un examen por confrontación,
Existen métodos cuantitativos de medida cuando queremos detectar cambios más sutiles
del nervio óptico, llamados genéricamente o precoces, se debe realizar siempre un campo
estudios morfométricos del nervio óptico. visual computarizado.
El más difundido en nuestro país es el HRT Al principio se utilizó como examen de
(Heidelberg Retino Tomograph), basado en el campo visual la pantalla negra o tangente, donde
principio confocal. (Figura 9/23) Consiste en un con el paciente fijando su visión siempre en el
barrido láser en tres planos y la reconstrucción centro, se movía un punto blanco adherido a
de la cabeza del nervio óptico a través de la una vara negra, y se le preguntaba al paciente
computarización de los datos obtenidos en los si lo veía o no en distintas ubicaciones.
64 cortes que realiza el tomógrafo confocal. A continuación, el método más utilizado fue
De más reciente aparición es la tomografía el perímetro de Goldmann, una cúpula metá-
de luz coherente –OCT– (Figura 9/23), que lica en semiesfera, donde el paciente fijaba la
brinda información sobre el disco óptico y la visión en un punto central, y se movían luces
capa de fibras de la retina. de distintos niveles de intensidad; el paciente
Ambos estudios son operador dependiente marcaba con un pulsador cuando las veía. Este
y están limitados en casos de gran opacidad examen se iba graficando simultáneamente en
de medios y ametropías altas. una planilla que quedaba registrada a través
de un pantógrafo. Si bien la introducción de
8.2 EVALUACIÓN DEL CAMPO VISUAL, intensidad del estímulo facilitó la detección
CAMPIMETRÍA O PERIMETRÍA de defectos más precoces, con esta técnica,
Una de las características del glaucoma es que los pacientes con pérdida axonal inferior al
la pérdida de fibras se inicia en los axones más 50% podían pasar desapercibidos.
248 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Figura 9/23: A la izquierda el reporte impreso del HRT y a la derecha el reporte impreso del
OCT. Formas de presentación de los resultados
La técnica que sobrevino al perímetro de tomáticamente con resultados normales para
Goldmann fue la campimetría computarizada. pacientes del mismo sexo y edad.
En ésta, una computadora, según el programa El campo visual es un examen subjetivo
utilizado, proyecta, de a uno, múltiples estímulos que depende de la respuesta del paciente y
luminosos, sobre un fondo también ilumina- que puede variar por múltiples factores. Sin
do, de diferentes intensidades. De esta forma, embargo, continúa siendo el gold standar en
utiliza una técnica de bracketing, donde si el la evaluación del daño funcional en pacientes
paciente ve una luz de una determinada inten- con glaucoma.
sidad en un punto, a continuación proyectará En la Figura 9/24 se observa cómo evolucionan
una de menor intensidad, y así nuevamente, los defectos del campo visual en un paciente
hasta determinar el umbral de detección de con glaucoma, en ausencia de un adecuado tra-
ese campo receptivo. Si por el contrario, el tamiento médico o quirúrgico. Se ven pequeños
paciente no ve la luz, comienza a proyectar escotomas aislados (a); luego, cuando confluyen,
estímulos de mayor intensidad hasta que su se forma en escotoma de Bjerrum (b); después,
respuesta sea positiva o, si no lo es, se detecte el escotoma de Bjerrum inferior (c); cuando
en consecuencia un escotoma absoluto. éstos se unen, forman un escotoma anular (d);
más tarde el escotoma de Rohnne, cuando se
Nota clínica: escotoma es un área de dismi- unen el inferior con el superior (e), para dejar
nución de visión rodeada de visión. los remanentes central (RC) y temporal (RT),
que son los últimos en desaparecer.
Estos perímetros, además, informan índices Los defectos de campo visual en el glau-
visuales tales como la sensibilidad media, el de- coma son irrecuperables, de manera que su
fecto medio y la pérdida de la variancia corregida, detección en estadios tempranos (compromiso
que nos hablan del estado general del campo campimétrico nulo o leve) mejora el pronóstico
visual, de la homogeneidad o heterogeneidad y la calidad de vida de los pacientes.
de los defectos y hasta de la confiabilidad del Como dijimos antes, los defectos tienden a
estudio. Los resultados son comparados au- aparecer y progresar sin afectar la porción o parte
Capítulo 9 - Glaucoma • 249
Figura 9/24: Progresión del daño de campo visual con perímetro de Goldmann
Figura 9/25: Progresión de daño de campo visual con perímetro computarizado (Octopus)
Figura 9/26: Escotoma arcuato y escalón nasal unidos, típicos del glaucoma avanzado
250 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Figura 9/27: Defecto campimétrico glauco- Figura 9/28: Campo visual terminal: remanente
matoso severo central de visión
central del campo visual, con lo que el paciente, 1.1.3 Asociado a anomalías oculares o
pese a presentar un estado avanzado de la enfer- sistémicas
medad, puede tener una AV de 20/20 con la tabla
de Snellen y no percibir síntomas relacionados 1.2 Glaucomas primarios de ángulo abierto
con la pérdida de visión periférica. 1.2.1 Glaucoma juvenil primario
1.2.2 Glaucoma primario de ángulo
abierto (es el más frecuente de todos)
9. CLASIFICACIÓN DE LOS GLAUCOMAS 1.2.3 Glaucoma de presión normal (es
rarísimo)
Los glaucomas se clasifican según diversos 1.2.4 Hipertensión ocular
parámetros. Pueden ser primarios o secundarios,
congénitos o adquiridos. También pueden ser 1.3 Glaucomas secundarios de ángulo
de ángulo abierto, estrecho o cerrado. abierto
Estas clasificaciones se basan en el examen 1.3.1 Pseudoexfoliación capsular con
biomicroscópico y, sobre todo, por medio de la glaucoma.
gonioscopia, que permite observar los signos 1.3.2 Glaucoma pigmentario (congénito)
patognomónicos de cada tipo de glaucoma. 1.3.3 Causa cristaliniana
Recomendamos la siguiente clasificación: 1.3.3.1 Por alteración en la posición
1. Glaucomas de ángulo abierto: del cristalino (facotópico)
1.1 Formas primarias congénitas 1.3.3.2 Por la forma (facomórfico)
1.1.1 Congénito primario 1.3.3.3 Por liberación de sustancias del
1.1.2 Infantil primario cristalino (facolítico-facoanafiláctico)
Capítulo 9 - Glaucoma • 251
luego terminan haciéndose refractarios y son será necesario cambiar el tratamiento médico a
de tratamiento quirúrgico. Los asociados a otras procedimientos con láser o quirúrgicos.
malformaciones corresponden, entre otros, al Existen distintos y numerosos fármacos
Síndrome de Sturge Weber, Sme. de Peters o hipotensores oculares; durante mucho tiempo
Aniridia. Es importante que el médico pediatra se utilizaron para el tratamiento crónico me-
y el oftalmólogo reconozcan los signos preco- dicamentos como la acetazolamida oral, que
ces de la enfermedad, ya que cuanto antes se hoy sólo se reservan para casos especiales.
instaure el tratamiento quirúrgico, mejor será el Los fármacos de utilización cotidiana son:
pronóstico. Los signos son: aumento del largo betabloqueantes tópicos (selectivos y no selec-
axial (aspecto de ojos saltones), aumento del tivos), inhibidores de la anhidrasa carbónica,
largo de las pestañas, dilatación de vénulas en el agonistas alfa 2 adrenérgicos y análogos de
párpado superior, aumento del diámetro corneal, las prostaglandinas.
roturas en la membrana de Descemet, epifora Como primera línea, de ser posible y no estar
y fotofobia. De no tratarse adecuadamente y a contraindicada, debe comenzarse el tratamiento
tiempo, aparecen signos tardíos como el buftal- con análogos de las prostaglandinas (PG).
mos, el edema y la descompensación corneal, Si la PIO no regula pueden combinarse las PG
que son índices de mal pronóstico en todos los con los betabloqueantes, o uno de ellos, combi-
casos. El examen de estos niños, a diferencia del nado con inhibidores de la anhidrasa carbónica
adulto, debe realizarse bajo anestesia general y tópicos o agonistas alfa 2 presinápticos.
debe incluirse en el mismo biomicroscopia del En caso de requerir una tercera medicación,
segmento anterior y posterior, medición de la por no responder a las anteriores, se elige y
presión intraocular, medición del largo axial, combina entre betabloqueantes, PG, inhibido-
gonioscopia, medición del diámetro corneal y res del la AC, agonistas alfa 2 presinápticos y
cicloplegia. colinérgicos (pilocarpina).
Si con tres drogas la PIO no regula, con
cuatro probablemente tampoco regule.
10. TRATAMIENTO MÉDICO En ocasiones, y por cortos períodos de tiempo,
DEL GLAUCOMA se pueden adicionar a la medicación tópica los
inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos:
El objetivo primario del tratamiento del glau- acetazolamida (Diamox), que es un dimético
coma consiste en disminuir la PIO a valores de techo alto, no ahorrador de rotario.
normales para así disminuir el riesgo de pro-
gresión del defecto del campo visual y del 10.1 ESQUEMA SENCILLO DE
nervio óptico. TRATAMIENTO MÉDICO EN GLAUCOMA
El tratamiento médico por medio de la De ser posible deben utilizarse las PGS y no
instilación tópica de fármacos hipotensores los BB.
es la primera línea de elección en glaucomas
primarios de ángulo abierto y glaucomas se- Primera línea:
cundarios. Análogo prostaglandínico (latanoprost)
Básicamente hay dos formas de disminuir
la PIO con medicamentos: Segunda línea: combinar dos de estas cuatro
• disminuyendo su producción, y opciones:
• aumentando (facilitando) su salida. Betabloqueantes, análogo prostaglandínico
De no resultar efectivo el tratamiento médico (latanoprost, travoprost, bimatoprost), Inhibidor
y comprobar progresión de la enfermedad, o de de anhidrasa carbónica tópico (dorzolamida,
resultar el tratamiento intolerable por los efectos brinzolamida), agonista alfa-2 presináptico
adversos locales o sistémicos de los medicamentos, (brimonidina)
Capítulo 9 - Glaucoma • 253
Tercera línea: combinar tres de estas cinco el cumplimiento del tratamiento por parte de
opciones: los pacientes.
Betabloqueante, análogo prostaglandínico Como existen receptores β1 en el corazón y
(latanoprost, travoprost, bimatoprost), Inhi- β2 en el pulmón, pueden producir bradicardia y
bidor de la anhidrasa carbónica (dorzolamida, broncoespasmo. De hecho están contraindicados
brinzolamida), alfa-2 agonistas adrenergicos, formalmente en los pacientes asmáticos.
colinérgicos (pilocarpina) Entre otros efectos adversos se encuentran:
disminución de la libido, ojo seco, anestesia
Cuarta línea: agregar hasta el momento de corneal, depresión, confusión, y pérdida de
la cirugía: memoria.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémico
(acetazolamida) Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica
Estos agentes inhiben directamente la acción
Análogos de la enzima anhidrasa carbónica, que actúa en
1ª línea (monoterapia) la formación del humor acuoso, en el epitelio
prostaglandínicos
Combinación no pigmentado del cuerpo ciliar. Antes se las
2ª línea fija timolol (TMMT) utilizaba en forma sistémica (comprimidos) y
dorzolamida en forma crónica, sin embargo, la vía oral solo
Aplicación de se utiliza actualmente en forma esporádica o
3ª línea para urgencias, mientras que la forma tópica
láser o cirugía
sí es de uso crónico.
Se considera terapéutica máxima tolerada Se comercializa en nuestro país desde
(TMMT) a la administración de tres drogas 1996.
antiglaucomatosas (por ejemplo, Timolol + La más difundida es la dorzolamida, existien-
dorzolamida + prostaglandina). En algunas do en el mercado, además, la brinzolamida.
escuelas se postula como TMMT a la adminis- Ambas tienen un efecto hipotensor ocular
tración de cuatro drogas antiglaucomatosas. menor al del timolol (hasta un 20% de reduc-
A continuación se realizara una breve des- ción de la PIO respecto de la basal).
cripción de los distintos principios activos de Se instila tres veces por día sola, o dos
estas drogas. veces por día cuando se adiciona a otro anti-
glaucomatoso.
Betabloqueantes Entre los efectos adversos locales están
El timolol es la droga más utilizada en el las reacciones alérgicas conjuntivales y pal-
mundo para el tratamiento del glaucoma. Se pebrales, picazón y queratitis.
comercializa en Oftalmología desde hace más Entre los efectos adversos sistémicos figu-
de 30 años. ran anemias, anemia aplásica, rash cutáneo,
Hay otros betabloqueantes para uso oftalmo- calambres, acidosis, fatiga, cefaleas, prurito,
lógico, menos difundidos: betaxolol, carteolol etc., que más bien fueron descritos para la
y levobunolol. medicación sistémica
Su mecanismo es bloquear los receptores
β del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar, Alfa-2 agonistas adrenérgicos
reduciendo la producción de humor acuoso, Son agentes selectivos para los receptores alfa-
sin interferir en su difusión. 2 adrenérgicos, que actúan primordialmente
Reducen la PIO hasta un 25%, aproximada- reduciendo la producción de humor acuoso por
mente, y suelen instilarse dos veces por día. medio de la vasoconstricción de las arteriolas
Existen en el mercado combinadas con del cuerpo ciliar y, además, facilitan el drenaje
dorzolamida o con latanoprost para mejorar del humor acuoso.
254 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Se administran tres veces por día como Sus efectos colaterales son la hiperemia
monodroga y dos veces por día cuando se conjuntival, que puede desaparecer hacia los
adicionan a otros antiglaucomatosos. 90 días, la hiperpigmentación del iris y de
Estas drogas están formalmente contrain- la piel periocular, y la sensación de cuerpo
dicadas en pacientes pediátricos, por producir extraño, así como también entrecruzamiento,
desde somnolencia hasta hiperactividad del aumento del número, grosor y largo de las
sistema nervioso central. pestañas.
Pueden producir dermatoblefaroconjunti-
vitis folicular crónica que obliga a suspender
su administración.
Además, puede causar somnolencia, letargo,
sequedad de boca, etc.
Pilocarpina
Colinérgico utilizado para el glaucoma desde
hace más de 100 años, es la droga más acce-
sible en lo económico.
Posee un excelente poder hipotensor ocular,
hasta un 40%, pero tiene vida media corta que
obliga a administrarla 3 ó 4 veces por día. Figura 9/29: Alergia local por dorzolamida
Tiene muy escasos efectos adversos sisté-
micos, pero es un potente miótico, que altera
el campo visual de los pacientes y produce
dolor ocular y cefaleas por contracción del
músculo ciliar.
Es cataratogénico y puede provocar des-
prendimiento de retina en ojos predispuestos;
se ha asociado su uso a reacciones pseudop-
enfigoides.
Las prostaglandinas son las primeras drogas se comienza con la instilación de Pilocarpina
capaces de regular el perfil diario de presión tópica al 1 ó 2% cada 15 minutos. Cuando la
intraocular de 24 horas como monoterapia. PIO no disminuye, debe administrase glicerol
Esto se debe a que permiten la salida del humor por vía oral o, si es necesario, o no remite con
acuoso por la vía uveoscleral, que es indepen- el anterior, puede administrarse manitol por vía
diente de la hipertensión venosa episcleral, endovenosa bajo monitoreo cardiológico. La
responsable de los picos matutinos de PIO. prescripción debe realizarse según el siguiente
esquema: manitol: 1 a 2 g/Kg IV a pasar en
10.2 TRATAMIENTOS CON 45 minutos (un frasco de manitol de 500 ml
LÁSER EN GLAUCOMA al 20% contiene 100 gramos de la droga).
El glaucoma agudo por bloqueo es una de las El mecanismo de acción de la acetazola-
pocas y verdaderas urgencias oftalmológicas. mida, que es un diurético, es la disminución
Además, el no reconocimiento de este cuadro o de la producción de humor acuoso en forma
su tratamiento tardío suelen dejar al paciente con temporal, y el del glicerol y el manitol, es la
importantes secuelas y/o con pérdida total de la disminución de la PIO por un efecto osmótico
visión del ojo afectado. Una de las consecuencias que extrae el líquido del globo ocular y lo
más graves, ante la no reversión de este cuadro, dirige hacia el torrente sanguíneo.
es la atrofia del nervio óptico con consecuente Debe recordarse que en el bloqueo pupilar,
pérdida irreversible de la visión. en ojos pseudofáquicos o afáquicos, no debe
utilizarse pilocarpina; por el contrario, deben
Iridotomía: La finalidad del tratamiento es tratarse con midriáticos o ciclopléjicos. En el
igualar las presiones de la cámara anterior y caso del glaucoma facomórfico, el cristalino
posterior, para que de esta forma el iris deje debe extraerse de modo urgente.
de obstruir el trabeculado filtrante. Como ya La iridotomía puede hacerse con Yag Láser
dijimos que el humor acuoso no puede pasar o con Láser de Argón. Para la realización de
entre el iris y el cristalino, es necesario crear la iridotomía es necesario utilizar la lente de
una nueva vía entre ambas cámaras. Esto se Abraham o de Wise, que se ubica sobre la
logra normalmente con una iridotomía realizada superficie corneal por medio de una gota de
con rayo láser o, menos frecuentemente, con ácido poliacrílico o sustancias similares. Esta
una iridectomía quirúrgica. lente tiene en su superficie anterior una zona
En el primer caso, el ojo debe presentar una amplificada, que se puede rotar para buscar el
córnea relativamente transparente para que el mejor lugar para realizar el procedimiento. Se
láser pueda surtir efecto sobre el iris, por lo requiere también la aplicación de anestésico
que es necesario primero disminuir la PIO por tópico, siendo el más utilizado la proparacaína
otra vía para disminuir el edema de córnea. al 0,5% y una gota de pilocarpina 1% para
Al mismo tiempo, este edema no posibilita estirar y “afinar” el iris.
el ingreso de fármacos tópicos a la cámara Una vez que se ubicó el lente sobre la su-
anterior, por lo que se debe recurrir siempre, perficie corneal, es recomendable buscar una
en primera instancia, a la utilización de fárma- cripta verdadera, para aprovechar el menor
cos sistémicos que llegarán al globo ocular a espesor del iris en ese lugar. Es suficiente
través del torrente circulatorio. El tratamien- una única iridotomía, que debe ubicarse pre-
to debe iniciarse con acetazolamida por vía ferentemente a hora 11 u hora 1. Siempre
oral (en comprimidos). Pueden administrarse debe realizarse en los 180º superiores, lo más
dos comprimidos de 250 mg de inmediato, y cercano posible de la hora 12, para que el pár-
luego dar una dosis de mantenimiento hasta pado superior luego la cubra, y no produzca
la realización de la iridotomía con un com- síntomas secundarios como la fotofobia o
primido de 250 mg cada seis horas. Después diplopia monocular.
256 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
La iridectomía periférica debe realizarse en ambos el síndrome de iris en meseta debe tratarse
ojos ya que el 50% de los pacientes con glaucoma con gonioplastia, y se diagnostica cuando un
agudo en un ojo tendrán un episodio similar en glaucoma agudo no cede o repite con irido-
el ojo contralateral dentro de los 5 años. tomía permeable.
A veces, un paciente puede volver a sufrir
un glaucoma agudo en el ojo con iridotomía Gonioplastia con láser de Argón: El objetivo
previa; en estos casos, siempre hay que veri- de la gonioplastia es cambiar la configuración
ficar que la iridotomía esté permeable. Si ése del iris periférico, disminuyendo su altura para
es el caso, se debe pensar en la posibilidad de que no pueda ocasionar un bloqueo angular.
que se trate de un iris plateau. En estos casos, Es importante recordar que en los pacientes
la iridotomía no es suficiente para inhibir los con opacidades de medios en los que no se
ataques agudos, y es necesario efectuar una pueda observar el fondo de ojo, es indispensable
gonioplastia con láser de Argón. siempre realizar una ecografía ocular con modo
El diagnóstico de iris plateau puede hacer- A y B, pues a veces, el cuadro de glaucoma
se en forma retrospectiva tras repetición de un agudo puede ser causado por un tumor que lleve
glaucoma agudo con iridotomía permeable, o el diafragma iridocristalineano hacia delante,
también ante la visualización gonioscópica de un pero que no sea visible biomicroscópicamente
iris en meseta. En estos casos, es muy útil efectuar por encontrarse detrás del iris.
una ultrabiomicroscopia (UBM) que confirma
objetivamente el diagnóstico gonioscópico. Profilaxis: Cuando se está en presencia de un
Algunos autores reportan que la confi- ángulo estrecho, definido como la no visua-
guración de iris en meseta puede ser tratada lización de los elementos del ángulo normal,
simplemente con una iridotomía, mientras que o por la ausencia de banda de cuerpo ciliar,
Tecnica de iridotomia con Yag Laser: La iridotomia Técnica de gonioplastia: Los impactos subliminales
debe realizarse preferiblemente a hora 11 u hora 1, de 200 spots deben realizarse en los 360 grados,
lo mas cerca de la hora 12. No debe realizarse por pero siempre por fuera de la linea de exclusion
debajo de la linea inferior del parpado superior. Y en (zona amplificada) que corresponde al collarete
lo posible debe efectuarse en una cripta verdadera, del iris.
como se muestra en la zona amplificada.
Figura 9/32: Láser en el tratamiento del glaucoma
Capítulo 9 - Glaucoma • 257
espolón escleral y conducto de Schlemm (alta producción y, por ende, disminuir la presión
posibilidad de cierre angular), se debe indicar intraocular. Puede realizarse a través de la es-
la realización de una iridotomía profiláctica, clera (con frío o diodo láser) o con una sonda
especialmente en pacientes con antecedentes dentro del ojo (endofotocoagulación).
familiares de glaucoma agudo, edad avanzada o
con antecedentes oftalmológicos de glaucoma
agudo en el ojo contralateral. 11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es fundamental para el médico oftalmólogo DE LOS GLAUCOMAS
general reconocer claramente el cuadro clínico
de un ataque de glaucoma agudo, pues como 11.1 TRABECULECTOMÍA
dijimos anteriormente, representa una verdadera El tratamiento quirúrgico del glaucoma
urgencia oftalmológica, que debe ser distinguida consiste en realizar una especie de by pass
de sus diagnósticos diferenciales y tratada lo al conducto de Schlemm funcionalmente
antes posible con el fin de minimizar las graves deficiente.
consecuencias que puede acarrear. La técnica estándar continúa siendo la
Trabeculectomía, descrita originalmente por
Trabeculoplastia: Este tratamiento es una alter- Cairns. Está indicada en todos los glaucomas
nativa en la terapéutica del glaucoma primario primarios de ángulo abierto, glaucomas estrechos
de ángulo abierto, tal vez intermedia entre el crónicos o por bloqueo orgánico, glaucoma por
tratamiento médico y el quirúrgico. Su efec- pseudoexfoliación, pigmentario, traumático y
tividad suele ser baja, con una tasa de falla de algunos posquirúrgicos y posuveítis.
hasta el 80% a los 5 años. Es decir, se trata de un Consiste en realizar una incisión conjuntival
tratamiento transitorio de la hipertensión ocular. de 6 a 8 mm de extensión, pegada al limbo,
Consiste en realizar disparos con un láser de o a 8 mm del limbo esclerocorneal; luego
argón sobre el trabeculado, con el fin de lograr tallar a hora 12 un flap escleral de aproxi-
la distensión de la red trabecular secundaria a madamente 4 por 4 mm; después se talla un
la retracción de los puntos fotocoagulados y segundo flap más profundo, que ingresa en
así aumentar el paso del humor acuoso a través la cámara anterior y que debe contener el
de ella, con la consecuente disminución de la conducto de Schlemm. Este segundo flap
presión intraocular. se extrae. Luego se realiza una iridectomía
Para realizar la trabeculoplastia se utiliza periférica y, seguidamente, se sutura el flap
un láser de Argón; se debe instilar anestésico escleral superficial y se cierra la conjuntiva
tópico sobre la superficie ocular y utilizar un en forma hermética.
lente de gonioscopia de contacto, lente de Ritch, Esto deja que el humor acuoso pase de la
con el fin de visualizar el trabeculado en el cámara anterior hacia el espacio subconjuntival,
seno camerular. El procedimiento se realiza lo que generará una ampolla subconjuntival
en los 180º inferiores, y puede repetirse de ser (ampolla de filtración).
necesario. Se considera que la trabeculectomía tiene
una tasa de éxito del 82% a los 5 años y del
Láser transesclerar y ciclofotocoagulación: 67% a los 10 años (éxito = PIO igual o menor
Es un procedimiento que se limita a su utiliza- a 18 mmHg sin o con medicación).
ción en glaucomas descompensados, absolutos Las fallas de esta cirugía están muy rela-
(ojos ciegos y dolorosos) refractarios en general cionadas con la cicatrización de esta ampolla.
a otros tipos de tratamientos quirúrgicos. Su Es por eso que en determinados casos pueden
finalidad es fotocoagular las cabezas de los utilizarse antimetabolitos, como el 5 fluoroura-
procesos filiares (lugar de la producción del cilo o la mitomicina-c, que ayudan a inhibir
humor acuoso), con el objeto de disminuir su la cicatrización subconjuntival.
258 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Figura 9/34: Válvula de Ahmed; a la derecha se observa tubo de drenaje en la cámara anterior
mente entre el recto superior y el recto externo. En general aparecen tras el nacimiento y
Se prueba la permeabilidad de la válvula con hasta el 1er año de vida dado que se deben a la
solución balanceada. Se coloca el plato de la presencia de restos mesodérmicos pretrabeculares
válvula en el bolsillo escleral y se la sutura en que no se reabsorbieron en el 7º mes de vida
la esclera a 8 mm del limbo, con dos puntos. intrauterina, como sucede normalmente.
Luego se realiza una paracentesis y se introduce Este fenómeno genera que los recién nacidos
el tubo de la válvula en la cámara anterior. Se presenten presiones intraoculares muy elevadas,
cubre el tubo con un parche de esclera donante. que no responden al tratamiento médico, por
Éste logra una comunicación entre la cámara lo que deben ser intervenidos a la brevedad
anterior y el espacio subconjuntival, a través posible en forma quirúrgica.
de un tubo de silicón. Los glaucomas congénitos se clasifican en
Se considera que los dispositivos de drenaje primarios y en asociados a malformaciones
tienen una tasa de éxito (20 mmHg o menos, oculares o sistémicas.
con o sin medicación) de un 46% a los 5 años Los primarios, a su vez, se dividen en tipo I y
de realizada la operación. tipo II (descritos en gonioscopia), que presentan
El tubo puede obstruirse con iris, sangre, hipertensión al momento del nacimiento. El
vítreo o fibrina, mientras que la válvula puede tipo III (descrito también en gonioscopia) es
quedar encapsulada por cicatrización de los un glaucoma congénito tardío, que también
tejidos vecinos al plato. En todos estos casos se gesta durante la vida intrauterina, pero se
la consecuencia es el fracaso. manifiesta con frecuencia entre la segunda y
tercera década de vida; en general responde
11.1.3 Procedimientos ciclodestructivos en un principio al tratamiento médico, pero
En glaucomas absolutos (PIO alta en ojo ciego luego termina haciéndose refractario y exigen
y doloroso) y en los refractarios se pueden tratamiento quirúrgico.
destruir con diodo láser parte de los procesos Los glaucomas congénitos asociados a mal-
ciliares para reducir la tasa de producción del formaciones oculares o sistémicas corresponden,
humor acuoso. entre otros, al Síndrome de Sturge Weber y otras
También se utilizan en ojos con múltiples facomatosis, Síndrome de Axenfeld-Rieguer,
cirugías filtrantes y escasa visión. Síndrome de Peters, Aniridia, embriopatías y
Se realiza a través de la esclera (ciclo foto fetopatías.
coagulación transescleral) o con la sonda del Es importante que el médico pediatra y el
diodo en cámara anterior a través de la pupila médico oftalmólogo reconozcan los signos
(endo ciclo foto coagulación). precoces de la enfermedad, ya que cuanto antes
se instaure el tratamiento quirúrgico, mejor
será el pronóstico. Los signos son: aumento del
12. EMERGENCIAS EN GLAUCOMAS largo axial (aspecto de ojos saltones), aumento
del largo de las pestañas, dilatación de vénulas
Hay tres glaucomas que requieren diagnóstico en el párpado superior, epifora, fotofobia, au-
y tratamiento casi inmediato: mento del diámetro corneal, edema corneal y
• Glaucomas congénitos bleforospasmo. De no tratarse adecuadamente
• Glaucoma agudo por cierre del ángulo y a tiempo, aparecen signos tardíos como el
• Síndrome de dirección anómala del humor buftalmos, el edema y la descompensación
acuoso (mal llamado glaucoma maligno) corneal, que son índices de mal pronóstico
en todos los casos. El examen de estos niños,
12.1 GLAUCOMAS CONGÉNITOS a diferencia del adulto, debe realizarse bajo
Estos glaucomas representan verdaderas ur- anestesia general, y debe incluirse en él bio-
gencias en oftalmología. microscopia del segmento anterior y posterior,
260 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
Se debe recordar al mismo tiempo que el de la reacción a la luz; cámara plana y seno
ángulo se va cerrando y la cámara anterior bloqueado. En el fondo de ojo se observa
pierde profundidad a lo largo de la vida. Es pulso arterial espontáneo y, según la duración
por esto que los ataques de glaucoma agudo del ataque, puede llegar a observarse edema
son más frecuentes en personas mayores e de papila y, en algunos casos, obstrucciones
hipermétropes. También es más frecuente vasculares secundarias. En la biomicroscopia
en las mujeres que en los hombres, debido a del segmento anterior, en la superficie ocular,
que la cámara anterior es más plana en ellas. se observará inyección mixta ciliar y conjun-
Otras veces, el engrosamiento anteroposterior tival (que lo sitúa en los cuadros de ojo rojo
del cristalino también puede conllevar a una como diagnóstico diferencial) y reacción en
anteriorización del diafragma iridocristalinia- cámara anterior.
no, con un consecuente estrechamiento de la En el momento del diagnóstico, a veces
cámara anterior. Algunos fármacos capaces no es posible ver bien las estructuras de la
de desencadenar un glaucoma agudo son los cámara anterior por la disminución de la vi-
anticolinérgicos sistémicos, antihistamínicos sualización secundaria al edema de córnea.
y antipsicóticos. En ocasiones esto puede mejorarse con la
Los síntomas incluyen un cuadro de sú- aplicación de glicerina tópica. En los casos en
bita aparición, que se caracteriza por dolor que no es posible evaluar la cámara anterior,
ocular agudo, dolor en la región periocular, y cuando el glaucoma agudo es unilateral,
con irradiación a la frente o al malar o al es muy importante constatar la profundidad
maxilar superior. Es acompañado de malestar de la cámara anterior del ojo contralateral,
abdominal, vómitos, náuseas, calambres en como así también realizar la gonioscopia en
el estómago, visión borrosa, visión de halos ese ojo, para conocer el tipo de ángulo del
o irisaciones alrededor de las luces y/o dis- paciente.
minución, o inclusive pérdida, de la visión
en el ojo afectado. Diagnósticos diferenciales: El síndrome de iris
En el ataque se apreciarán los siguientes plateau, el glaucoma facomórfico, el glaucoma
signos: hipertensión ocular marcada, de entre facolítico, la uveítis anterior hipertensiva,
50 y 70 mmHg; edema de córnea a predominio la crisis glaucomatociclítica o Síndrome de
subepitelial (que produce la visión borrosa Posner-Schlossman, un glaucoma crónico
o en halos) y que se produce por el ingreso descompensado, un glaucoma pigmentario
de humor acuoso en las capas más superfi- (que en realidad produce un bloqueo pupilar
ciales; dilatación pupilar, con disminución inverso).
Figura 9/37: Glaucoma por cierre angular post-iridotmía con láser; a la derecha, esquema
de su mecanismo
262 • Carlos Argento - Oftalmología General-Introducción para el especialista
12.3 GLAUCOMA MALIGNO Caso clínico 1A: Los hallazgos que usted ha
El mal llamado glaucoma maligno se debe llamar hecho como clínico, especialmente la excava-
síndrome de mala dirección del humor acuoso. ción del disco óptico, acompañado del defecto
Se produce luego de cirugía ocular o in- de campo visual con cámara anterior profunda
cluso luego de láser oftalmológico, aunque y ausencia de sintomatología, son indicativos
por fortuna es de muy infrecuente aparición. de glaucoma de ángulo abierto.
El glaucoma maligno puede ser: Deberá derivar al paciente al médico of-
• Clásico: cuando ocurre en ojos con cris- talmólogo, consignado sus hallazgos.
talino (ojos fáquicos)
• Atípico: cuando ocurre en ojos afáquicos Caso clínico 1B: La segunda parte del caso se
(sin cristalino) o pseudofáquicos (ojos con refiere a que, aunque el oftalmólogo confirma
lente intraocular) el diagnóstico, el campo visual y el nervio
Ocurre casi siempre los días subsiguientes a óptico siguen alterándose, a pesar de que el
cirugía filtrante de glaucoma (trabeculectomía), paciente tiene 16 mmHg de presión con la
sobre todo en ojos predispuestos por cámara medicación instituida.
anterior muy estrecha. El oftalmólogo debería haberle realizado
Consiste en la clásica tríada de: al paciente una curva diaria de presión y una
• brusca elevación de PIO, paquimetría.
• falta de cámara anterior (atalamia), y Los valores de la curva (ver abajo) con
• dolor. tratamiento, demuestran que no se trata de un
El mecanismo por el que se produce es el glaucoma de presión normal, sino que, en cambio,
bloqueo ciliar: rotación de la cabeza de los se trata de un glaucoma con elevadas presiones
procesos ciliares que contactan con el cris- intraoculares, que requiere más tratamiento
talino o la hialoides anterior, desplazando el para la disminución de dichos valores. En caso
diafragma iridocristaliniano hacia delante. de que el tratamiento médico sea insuficiente
En esta situación, el humor acuoso no puede (tener en cuenta los antecedentes familiares),
pasar de cámara posterior a cámara anterior, estaría indicado el tratamiento quirúrgico, pues
dirigiéndose entonces hacia el vítreo, atra- la paciente se halla en el período perimétrico de
vesándolo, acumulándose por detrás de él y la enfermedad (presencia de daño funcional)
empujándolo hacia delante junto con el cris- y con progresión en ambos ojos.
talino y el iris.
Como en todos los bloqueos ciliares, el Caso problema 2: El interrogatorio y los ha-
tratamiento consiste en dilatar la pupila con llazgos del examen son compatibles con el
atropina tópica al 1%, administrar supresores diagnóstico de glaucoma por cierre angular:
Capítulo 9 - Glaucoma • 263
BIBLIOGRAFÍA