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2010

Questões
Comentadas

TEP
Título de Especialista
em Pediatria
2010
Questões
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TEP
Título de Especialista
em Pediatria
Nestlé
est é Nutrition
ut t o Institute
st tute Sociedade Brasileira de Pediatria

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Caros colegas,

D e há muito a Sociedade Brasileira de Pediatria vem lutando


para manter a credibilidade do nosso Título como um elemento
que legitime o exercício da Pediatria, mas que também valorize
efetivamente a participação nos concursos e processos seletivos da
especialidade.
Você esta recebendo as questões comentadas da prova do Titulo
de Especialista em Pediatria (TEP/2010).
Para que você possa ter uma visão do desempenho dos candidatos com
um todo e o seu em particular, apresentamos o percentual de candidatos
que optaram por cada alternativa das questões de múltipla escolha no
final da edição.
A Sociedade Brasileira de Pediatria parabeniza-o pelo esforço em
conquistar o TEP, hoje um compromisso com a boa prática pediátrica
e um elemento importante de valorização profissional.

Cordialmente,

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP 2010

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

Coordenação Hélcio Villaça Simões

Membros Edson Ferreira Liberal


Hélio Fernandes Rocha
Luciano Abreu de Miranda Pinto
Marcio Moacyr de Vasconcelos
Ricardo do Rêgo Barros
Sidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA (2010)

Presidente Eduardo da Silva Vaz

1º Vice-Presidente Fábio Ancona Lopez

2º Vice-Presidente Joel Alves Lamounier

Secretário Geral Marilene Augusta Crispino Santos

Diretoria de Qualificação
Maria Marluce Vilela
e Certificação

AGRADECIMENTOS

A CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos


25 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria,
bem como a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ,
na pessoa de Marcia Caoduro (Coordenador de Processos Seletivos).

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(E) manter os mamilos secos, trocando

1 que os pediatras de seus filhos “sa-


bem e podem tudo”, o que os leva
a solicitar, com frequência, consultas
com frequência os forros absorventes
usados

baseadas em informações fornecidas por


telefone. Considerando esta situação e de Pré-escolar de cinco anos é levado
acordo com o Código de Ética Médica
pode-se afirmar que:
(A) o único fármaco que não pode ser
3 a consulta por apresentar queixa
de dores nas pernas há um ano.
As crises geralmente surgem no
prescrito por telefone é o antibiótico final do dia, e a mãe nunca observou
(B) para reduzir a ansiedade dos pais edema ou limitação articular. Exame fí-
pelos sintomas da criança, é lícita sico: ausência de sinais inflamatórios nas
tal prescrição articulações e de sopro cardíaco. Exames
(C) consultas telefônicas não trazem ris- laboratoriais: Hb: 11g/dl, leucócitos:
cos concretos se o pediatra conhecer 8.000/mm3, plaquetas: 300.000/mm3,
seu paciente VHS: 12mm/1ª hora; proteína C-reativa:
(D) a sua disponibilidade para prescre- negativa, antiestreptolisina O: 400UI/dl
ver por telefone é fundamental para (valor de referência: 200UI/dl). A prin-
manter sua clientela cipal hipótese diagnóstica é:
(E) prescrevendo tratamentos/procedi- (A) febre reumática
mentos sem examinar o paciente, (B) polimiosite crônica
poderá envolver-se em ilícito ético (C) hipermobilidade articular
(D) vasculite leucocitoclástica
(E) lúpus eritematoso sistêmico
Primípara procura o posto de saú-

2 de porque está apresentando, ao


amamentar, “dor no bico do peito” Escolar de nove anos, sexo mas-
desde a segunda semana pós-parto.
No exame da mama, o pediatra identifica
fissura mamilar. A conduta mais impor-
4 culino, é admitido na emergên-
cia após acidente de automóvel.
Apresenta-se torporoso e pouco
tante neste caso é: reativo aos estímulos. Exame físico:
(A) amamentar em diferentes posições dor em hemitórax direito, FC: 150bpm,
(B) avaliar a mamada e corrigir a técnica PA: 110x70mmHg, enchimento capilar:
de amamentar 3,5 segundos e diurese: 0,2ml/kg/h.
(C) passar o próprio leite nos mamilos Após garantir a permeabilidade de vias
após as mamadas e secar ao ar aéreas e o aporte de oxigênio, deve-se
livre administrar:
(D) usar, na aréola e nos mamilos, pro- (A) sangue - 10ml/kg
dutos (cremes ou pomadas) cicatri- (B) albumina 5% - 2ml/kg
zantes (C) solução coloide - 20ml/kg

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(D) solução salina hipertônica 3% - (A) sarcoidose


10ml/kg (B) neuroblastoma
(E) solução salina isotônica 0,9% - (C) linfoma não-Hodgkin
20ml/kg (D) tuberculose abdominal
(E) linfadenite mesentérica

Escolar de oito anos, sexo masculi-

5 no, sofreu acidente enquanto andava


de bicicleta. Ao ser atendido na
via pública, relatava dor no ombro 7
Pré-escolar de três anos é levado a
consulta por apresentar febre alta
há 10 dias. Exame físico: edema
esquerdo e respondia às solicitações dos palpebral, petéquias no palato,
paramédicos. Na admissão no setor de exsudato amigdaliano, adenomegalia
emergência, já apresentava quadro clínico cervical anterior e posterior, fígado pal-
de choque. A etiologia mais provável é pável a 3,5cm do RCD e baço a 2,5cm
a ruptura de: do RCE. O exame laboratorial indicado
(A) baço para confirmação do diagnóstico é:
(B) fígado (A) aspirado de medula óssea
(C) pâncreas (B) sorologia para vírus da dengue
(D) aorta descendente (C) sorologia para vírus de Epstein-
(E) diafragma esquerdo Barr
(D) bacterioscopia e cultura da secreção
faringeia
Escolar de sete anos foi admitido (E) teste rápido para pesquisa de es-

6 em hospital público com história


de febre, dor abdominal vaga, en-
terorragia e aumento do volume
treptococo do grupo A

abdominal há dois meses. Exame físico: Lactente de 40 dias é levado ao


grave comprometimento do estado geral,
peso: 18.500g, abdômen globoso, ten-
so, com ascite moderada e ausência de
8 pronto-socorro com história de febre
de 39ºC há 24 horas. A mãe refere
que a criança diminuiu a aceitação
massas palpáveis. Exames laboratoriais: alimentar. Exame físico: regular estado
albumina sérica: 1,9g/dl, LDH: 245U/l geral, FC: 120bpm, otoscopia: hiperemia
(VN - 240-480U/l). Tomografia do ab- timpânica à direita, ausculta pulmonar
dômen: presença de múltiplas formações normal. Amelhor conduta é:
nodulares, as maiores medindo 3cm de (A) internar, investigar e iniciar antibio-
diâmetro, formando conglomerados lo- ticoterapia
calizados no mesentério. O mielograma (B) colher urinocultura e iniciar cefalexina
e o LCR eram normais. Diante deste oral
caso, pode-se afirmar que a hipótese (C) liberar e orientar para retornar em
diagnóstica mais provável é: 24 horas

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(D) liberar e tratar otite média aguda piratório moderado. Exame físico: SaO2:
com amoxicilina 70% (que não se modifica após oferta
(E) colher hemocultura e aplicar ceftria- de oxigênio em capacete com FiO2 de
xona IM ambulatorialmente 80%), FC: 150bpm, FR: 70irpm, retrações
subcostais e intercostais discretas, aus-
culta pulmonar sem ruídos adventícios,
Lactente de 12 meses, sexo mas- ausência de sopros cardíacos, pulsos de

9 culino, apresenta febre alta, irrita-


bilidade e recusa alimentar há três
dias. Hoje surgiram petéquias no
amplitude normal nos quatro membros,
fígado palpável a 2cm do RCD e enchi-
mento capilar: 3 segundos. Radiografia
corpo. Exame físico: sinais de irritação de tórax: área cardíaca normal, trama
meníngea. O LCR mostrou-se compa- vascular pulmonar aumentada bilateral-
tível com meningite. A bacterioscopia mente. Diante deste quadro, a principal
revelou cocobacilo Gram-negativo. hipótese diagnóstica e a conduta indica-
A criança havia recebido uma dose da, além do ecocardiograma de urgência,
da vacina tetravalente aos seis meses. consistem, respectivamente, em:
Considerando a presença de um irmão (A) atresia pulmonar - indometacina
de quatro anos com história vacinal (B) atresia pulmonar - prostaglan-
incompleta e o período de transmissibi- dina E
lidade da infecção, a conduta indicada (C) tetralogia de Fallot - prostaglan-
para a proteção dos contactantes no dina E
domicílio é: (D) transposição de grandes vasos - in-
(A) observação rigorosa apenas para a dometacina
criança de quatro anos (E) transposição de grandes vasos - pros-
(B) quimioprofilaxia com rifampicina taglandina E
para todos durante quatro dias
(C) vacinação com tetravalente apenas
para a criança de quatro anos Escolar de seis anos, sexo mas-
(D) observação rigorosa de todos os
contactantes, sem quimioprofilaxia
(E) quimioprofilaxia com rifampicina
11 culino, é trazido à emergência
no colo do pai que refere “que
seu filho está morrendo”. Relata
apenas para a criança de quatro que a criança “subitamente ficou muito
anos branca e suando frio, além de quase ter
desmaiado”. Exame físico: torporoso, rea-
gindo pouco às solicitações verbais, febre
Recém-nascido de parto vaginal baixa (38,2°C), palidez cutânea, sudorese

10 a termo, Apgar 9/10, pesando


3.500g, apresenta, nas primei-
ras 12 horas de vida, cianose
acentuada, pulsos finos, enchimento ca-
pilar: 4 segundos, SaO2: 89%. De acordo
com o quadro clinico descrito e o ECG
progressiva associada a desconforto res- abaixo, a conduta imediata é:

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ECG da questão 11 ponde quando chamado. O paciente fala


poucas palavras de difícil compreensão,
interage pouco com outras pessoas, mes-
mo com os familiares diretos, apresenta
movimentos repetitivos do tronco, explora
pouco os brinquedos e apresenta bruxis-
mo acentuado. Exame físico: irritabilidade,
sem contato visual com o examinador.
(A) adenosina IV em “bolus” A principal hipótese diagnóstica é:
(B) cardioversão sincronizada (A) esquizofrenia
(C) amiodarona IV lentamente (B) autismo infantil
(D) procainamida IV em “bolus” (C) surdez neurossensorial
(E) soro fisiológico IV em 10 minutos (D) transtorno oposicional desafiante
(E) distúrbio do desenvolvimento da
linguagem
Em consulta de rotina de um

1212 lactente, a mãe da criança so-


licita sua opinião sobre o uso
do andador. A melhor conduta
neste caso será: 14
Recém-nascido a termo, sexo
feminino, apresentou linfedema
no dorso dos pés e das mãos
(A) desaconselhar o uso do andador pelo desde o nascimento e ausência
risco de traumatismo craniano de pulsos nos membros inferiores. Eco-
(B) aconselhar o uso do andador pelos seus cardiograma: coarctação da aorta. Não
benefícios na prevenção de quedas foram identificadas outras anomalias,
(C) desaconselhar o uso do andador nem desproporções corporais. Dados
por prejuízo no desenvolvimento antropométricos: peso: 2.900g, compri-
neurológico mento: 44cm e PC: 33cm. O diagnóstico
(D) desaconselhar o uso do andador pelo mais provável é síndrome de:
reduzido benefício na aquisição da (A) Down
marcha (B) Patau
(E) aconselhar o uso do andador pelo (C) Turner
benefício que traz à aquisição ante- (D) Noonan
cipada da marcha (E) Prader-Willi

Pré-escolar de dois anos e meio, Recém-nascido de 10 dias é le-

1313 sexo masculino, é levado a con-


sulta pediátrica e a mãe solicita
encaminhamento para testar a
audição, pois acha que seu filho não res-
15 vado ao pediatra para a primeira
consulta de puericultura. Ao
examiná-Io, o médico percebe
que, embora a família não tenha sido

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informada, o recém-nascido tem caracte- A mãe teve duas gestações anteriores, que
rísticas da síndrome de Down. A melhor resultaram em um aborto e a outra em
conduta em relação à comunicação da recém-nascido que faleceu após cirurgia
suspeita do diagnóstico é: abdominal com quatro dias de vida.
(A) deixar que a família perceba, na- Exame físico: peso: 8.500g (abaixo do
turalmente, com o tempo, para percentil 3), comprimento: 72cm (abaixo
que não haja risco de rejeição da do percentil 3), FC: 110bpm, FR: 56irpm,
criança discreta tiragem intercostal, ausculta pul-
(B) encaminhar ao geneticista para que monar com estertores crepitantes difusos
ele transmita o diagnóstico, já que e sibilos nos dois campos pulmonares;
está mais acostumado a fazê-lo SaO2: 94% em ar ambiente. A hipótese
(C) não dizer nada à família para evitar diagnóstica mais provável é:
ansiedade e aguardar as próximas (A) fibrose cística
consultas para ter maior certeza do (B) asma persistente grave
diagnóstico (C) bronquiolopatia pós-viral
(D) transmitir a suspeita de forma clara (D) síndrome dos cílios imóveis
e tranquila, explicando as estratégias (E) doença do refluxo gastroesofágico
para confirmação e abordagem da
doença
(E) pedir logo o cariótipo, sem maio- Adolescente hígida, pré-púbere,
res explicações para não alarmar, e
aguardar o resultado para informar
o diagnóstico
17 com diagnóstico de asma inter-
mitente, é levada ao ambulató-
rio de pediatria com queixa de
tosse produtiva há 15 dias, precedida
de sinais de resfriado. Não teve febre
Lactente de 18 meses vem en- nem exacerbação aguda da asma neste

16 caminhado ao ambulatório de
pediatria para esclarecimento
diagnóstico. Apresenta tosse
período. Está em bom estado geral, mas
não consegue dormir direito devido à
tosse. Ausculta pulmonar: estertores nas
crônica e sibilância recorrente desde o bases e raros sibilos. Radiografia de tórax:
primeiro mês de vida. Internou aos quatro opacidades alvéolointersticiais nos lobos
meses de vida com bronquiolite viral agu- inferiores, médio e língula. O agente
da grave por cinco dias, com necessidade etiológico mais provável e o tratamento
de ventilação pulmonar mecânica inva- a ser considerado para esta adolescente
siva. O avô materno é asmático. Nunca são respectivamente:
teve pneumonia e outras doenças. Teve (A) rinovírus - sintomáticos
duas internações por desidratação grave (B) Chlamydia trachomatis - clindamicina
com hiponatremia. Nega outras queixas. (C) Chlamydia trachomatis - claritromicina
Condições de nascimento: Apgar 9/10. (D) Mycoplasma pneumoniae - azitromicina
Alta com a mãe no terceiro dia de vida. (E) Mycoplasma pneumoniae – cloranfenicol

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(A) cardiopatia congênita cianótica

18 termo, apresentava o seguinte he-


mograma: Hb: 9,2g/dl, Ht: 28%,
hemácias: 3.000.000/mm3, hema-
(B) ingestão não controlada de azul de
metileno
(C) intoxicação exógena e meta-hemo-
toscopia: esquizócitos, micrócitos e mo- globinemia
derada hipocromia, leucometria: normal. (D) dermatopatia genética com defeito
Não havia aumento de eosinófilos, e suas da melanina
condições sanitárias e a higiene individual (E) efeito tardio de corantes utilizados
eram satisfatórias. Nunca fez uso de vermí- em folguedos infantis
fugos, vitaminas ou ferro profilático. Ma-
mou exclusivamente ao seio até os seis
meses, quando foram introduzidas alimen- Escolar de seis anos está no
tação complementar e mamadeira de leite
de vaca reidratado. O mecanismo etiopa-
togênico para o quadro apresentado é:
20 percentil 3 para estatura, embora
o alvo genético de sua família
aponte para o percentil 50 das
(A) uso precoce de leite de vaca curvas dos gráficos de estatura da OMS.
(B) ausência de vermifugação precoce Sua história pregressa foi marcada por
(C) introdução tardia da alimentação constipação e, por este motivo, a ingestão
complementar de aveia e de outros cereais anticonsti-
(D) ausência de suplementação de folato pantes, como germe de trigo, foi sempre
e vitamina B12 estimulada. O pediatra verificou que as
(E) ausência de suplementação de ferro dosagens de T3, T4 e TSH eram normais
após os seis meses e o menino apresentava fome intensa e
distensão abdominal. Já havia usado vários
vermífugos e feito tratamento com diver-
Pré-escolar de três anos deu en- sos compostos vitamínicos sem solução.

19 trada no pronto-socorro apre-


sentando cianose intensa de
mucosas e extremidades. Não
A investigação com maior probabilidade
de resultado satisfatório é:
(A) histologia de biópsia jejunal
(B) glicemia de jejum e pós-prandial
apresentava dificuldade respiratória, aus-
culta cardíaca sem anormalidades e sem (C) idade óssea por radiografia de punhos
história prévia de doença cardíaca. Estava (D) dosagem de GH após indução de
recebendo oxigenioterapia quando um hipoglicemia
primo de quatro anos deu entrada no (E) radiografia de crânio para estudo
mesmo hospital com quadro semelhan- da sela túrcica
te. Ambos haviam passado as últimas
12 horas na casa da avó materna, que fazia Lactente de 18 meses apresenta
tratamento há anos de uma doença de
pele. As evidências clínicas desta história
induzem o médico a investigar:
21 quadro, iniciado há 12 horas, de
vômitos e alternância de períodos
de choro intenso e momentos de

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aparente melhora. No início do quadro, Adolescente de 16 anos sofreu


evacuava fezes em pequena quantidade
e de aparência normal. Estava, há dois
dias, com febre baixa, tosse, coriza, e a
otoscopia revelava vermelhidão timpânica
23 um ferimento penetrante por
arma branca na região central
do abdômen. Exame físico: con-
fusão mental, FC: 152bpm, FR: 28irpm,
bilateral. Foi levado à emergência, onde PA: 80X50mmHg, abdômen “em tábua”,
foi evidenciada a presença de massa não permitindo a palpação. As vias aé-
abdominal cilíndrica em flanco superior reas foram estabilizadas, estabelecido
direito e ausência de sinais de irritação aporte de oxigênio e realizada expansão
peritoneal. A conduta indicada é: volêmica. A tomografia computadorizada
(A) laparotomia exploradora evidenciou líquido na cavidade abdomi-
(B) tratamento com óleo mineral nal. A conduta imediata é:
(C) radiografia com enema baritado (A) laparotomia exploradora
(D) sonda gástrica para esvaziamento (B) endoscopia digestiva alta
(E) colheita de fezes para parasitológico (C) punção venosa central para monito-
rar a PVC
(D) punção do líquido abdominal com
Pré-escolar de quatro anos, oriun- agulha grossa

22 do da periferia de uma grande


cidade, apresentava-se, há cinco
dias, com tosse e febre baixa e a
(E) antibioticoterapia intravenosa de
amplo espectro
ausculta pulmonar revelava roncos e sibilos
esparsos. No ambulatório onde foi aten-
Recém-nascido de parto vaginal,
dido, realizaram radiografia de tórax, que
mostrou área difusa de infiltração com
pequenos nódulos para-hilares bilaterais.
Foi colhido hemograma e, como o esta-
24 36 semanas de gestação, Apgar
9/9, peso: 2.150g, comprimento:
45cm. Sua mãe não fez pré-natal
do geral era bom, foi prescrita amoxici- e é portadora de doença de Graves não
lina 50mg/kg/dia de 8/8 horas. Foi reco- tratada. Neste caso, o recém-nascido
mendado retorno para avaliaçãoem três provavelmente apresentará:
dias. O hemograma revelou: hemácias: (A) tireotoxicose
6.000.000/mm3, Hb: 11g/dl, Ht: 32%, leu- (B) hipotireoidismo
cócitos: 4.500/mm3 com 15% de eosinófilos. (C) bócio eutireoideo
O paciente permanecia com febre baixa, (D) bócio hipotireoideo
tosse frequente pouco produtiva e em bom (E) bócio descompensado
estado geral. O diagnóstico provável é:
(A) fibrose cística
(B) pneumonia viral Escolar de sete anos, sexo mas-
(C) tuberculose miliar
(D) síndrome de Löffler
(E) granulomatose de Wegener
25 culino, apresenta atraso do
crescimento, retardo mental
moderado, hipotonia muscular,

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comunicação interventricular, pregas (E) não aplicar nenhuma vacina e rea-


epicânticas e manchas de Brushfield. Seu gendar consulta para atualização
programa de reabilitação é intensivo e, vacinal em 15 dias
após um dia particularmente intenso de
atividades físicas, manifesta progressiva-
mente dor constante no pescoço, ataxia, Lactente de 16 meses é levado
incontinência urinária e fecal e fraqueza
nos quatro membros. Aprovável etiologia
do seu quadro clínico é:
27 a serviço de emergência devido
a quadro de tosse, dispneia
intensa e estridor. A mãe in-
(A) leucemia forma que o quadro vem evoluindo há
(B) hipotireoidismo cinco dias com coriza, rouquidão e tosse
(C) instabilidade atlantoaxial ladrante que pioraram nas últimas 24h
(D) síndrome de Guillain-Barré concomitantemente ao aparecimento de
(E) encefalomielite disseminada aguda estridor e febre alta (39°C). Exame físico:
FR: 52irpm, estridor acentuado em re-
pouso, tiragem subcostal e supraesternal.
Escolar de sete anos, morador de Após a nebulização com adrenalina o

26 área de risco potencial para febre


amarela desde o nascimento,
é levado a consulta pediátrica
quadro se mantém inalterado. A hipótese
diagnóstica mais provável é:
(A) laringite viral
devido a quadro de tosse e coriza. Exame (B) epiglotite aguda
físico: sem anormalidades. Seu cartão de (C) laringite estridulosa
imunizações registra aplicação de todas (D) laringotraqueíte bacteriana
as vacinas indicadas pelo Programa Na- (E) aspiração de corpo estranho
cional de Imunizações do Ministério da
Saúde até os 15 meses. Desde então,
nenhuma vacina foi aplicada. A conduta Prematuro, portador de doença
indicada nesse momento, considerando
a atualização do cartão vacinal deste
paciente, é:
28 pulmonar crônica, permanece
internado em unidade de terapia
intensiva neonatal em decorrên-
(A) aplicar as vacinas dupla do tipo cia de dependência de oxigênio. Sua ga-
adulto e tríplice viral sometria arterial, colhida em FiO2 de 0,28
(B) aplicar as vacinas contra a febre sob cateter nasal, revela pH: 7,21, pO2:
amarela e tríplice bacteriana 73mmHg, pCO2: 70mmHg, bicarbonato:
(C) aplicar as vacinas contra a febre 26mEq/l. Neste caso, o distúrbio do
amarela, dupla do tipo infantil e equilíbrio acido-básico apresentado deve
tríplice viral ser interpretado como:
(D) aplicar a vacina tríplice bacteriana (A) acidose mista
e reagendar consulta para aplicação (B) acidose respiratória compensada
da tríplice viral em 15 dias (C) alcalose metabólica compensada

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(D) alcalose metabólica descompensada (B) colocar sob fonte de calor radiante,
(E) acidose respiratória associada a al- posicionar a cabeça, aspirar vias
calose metabólica aéreas, secar, realizar estimulo tátil,
reposicionar a cabeça e avaliar cor,
FC e respiração
Recém-nascido a termo com (C) colocar sob fonte de calor radiante,

29 16 dias de vida, em aleitamento


materno exclusivo, é levado a
consulta devido a quadro de
posicionar a cabeça, aspirar vias
aéreas, realizar intubação traqueal,
ventilar com balão autoinflável e
avaliar cor, FC e respiração
icterícia. Exame físico: corado, ictérico
até zona III de Kramer, fígado palpável (D) colocar sob fonte de calor radiante,
a 1cm do RCD, Traube livre. Exames posicionar a cabeça, aspirar vias
laboratoriais (colhidos em regime de aéreas, iniciar massagem cardíaca,
urgência): BT: 15,1mg/dl, BI: 14,8mg/dl, ventilar com balão autoinflável e más-
Ht: 47%. As hipóteses diagnósticas que cara, e avaliar cor, FC e respiração
devem ser consideradas incluem: (E) colocar sob fonte de calor radiante,
(A) atresia de vias biliares e hipotireoi- posicionar a cabeça, aspirar vias
dismo aéreas, realizar intubação traqueal,
(B) icterícia do leite materno e hipoti- iniciar massagem cardíaca, ventilar
reoidismo com balão autoinflável e avaliar cor,
(C) icterícia fisiológica e icterícia do leite FC e respiração
materno
(D) icterícia fisiológica e incompatibili- Pré-escolar de três anos, sexo
dade materno-fetal
(E) incompatibilidade materno-fetal e
atresia de vias biliares
31 feminino, apresenta quadro de
urgência e disúria há dois dias.
Exame físico: dor discreta à
palpação da região suprapúbica, restante
sem anormalidades. Exame de urina: pió-
Recém-nascido a termo, sexo citos incontáveis, 10/15 hemácias por

30 masculino, apresenta cianose


generalizada, apneia e hipo-
tonia imediatamente após o
campo de grande aumento. A conduta
indicada nesse momento consiste em:
(A) realizar ultrassonografia em regime
nascimento. O líquido amniótico é claro de urgência e reavaliar conduta após
com grumos. A conduta indicada neste resultado
momento consiste em: (B) colher urinocultura e iniciar trata-
(A) colocar sob fonte de calor radiante, mento ambulatorial com sulfame-
posicionar a cabeça, aspirar vias toxazol-trimetoprim
aéreas, ventilar com balão autoin- (C) internar, colher urinocultura, realizar
flável e máscara, e avaliar cor, FC ultrassonografia e iniciar tratamento
e respiração com ceftriaxona

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(D) iniciar tratamento ambulatorial com (E) inadequado, realizar hemograma,


amoxicilina sem necessidade de exa- punção lombar, radiografia de ossos
me complementar longos e VDRL do recém-nascido e
(E) colher urinocultura e reavaliar em iniciar tratamento penicilínico ape-
72h, iniciando antimicrobiano de nas se algum destes exames revelar
acordo com resultado anormalidade

Adolescente de 17 anos, interna- Escolar de sete anos, com crises

32 da em período expulsivo, dá à luz


recém-nascido a termo, vigoroso
e sem nenhuma anormalidade
33 de sibilância desde os dois anos,
é levado ao ambulatório com
queixa de crises de sibilância mais
aparente ao exame clínico. A análise do de duas vezes por semana, necessitando
cartão do pré-natal da adolescente revela ser nebulizado em casa com β2 agonista,
que, apesar de negativo no primeiro trimes- quase diariamente, e que, pelo menos duas
tre, o VDRL colhido no último trimestre de noites por mês, acorda tossindo. Consi-
gestação foi positivo na diluição de 1/8. derando o quadro acima, a classificação
A adolescente informa que iniciou trata- diagnóstica e o tratamento indicado para
mento penicilínico na semana que ante- esta criança são, respectivamente:
cedeu o parto e que seu parceiro não foi (A) asma intermitente/corticoide inala-
submetido a tratamento, pois seu VDRL foi tório em dose baixa
não-reator. De acordo com as normas do (B) asma persistente leve/corticoide ina-
Ministério da Saúde, além de colher VDRL latório em dose baixa
da mãe, está indicado, nessa situação, (C) asma persistente moderada/corticoi-
considerar o tratamento da mãe: de inalatório em dose moderada
(A) inadequado e iniciar tratamento
(D) asma persistente grave/corticoide
penicilínico do recém-nascido sem
inalatório em dose alta associado a
necessidade de realizar qualquer
β2-agonista de curta duração
exame complementar
(E) asma intermitente grave/corticoide
(B) adequado e iniciar tratamento pe-
inalatório em dose baixa associado
nicilínico do recém-nascido apenas
a β2-agonista de longa duração
se o VDRL for positivo em diluição
maior ou igual à da mãe
(C) inadequado, realizar hemograma,
punção lombar, radiografia de ossos Escolar de sete anos, sexo femi-
longos e VDRL do recém-nascido e
iniciar tratamento penicilínico
(D) adequado e iniciar tratamento peni-
34 nino, é trazida a consulta por
queda do balanço sobre a região
da coluna há sete dias e claudica-
cilínico do recém-nascido apenas se o ção há dois dias. Exame físico: fácies de
VDRL da mãe, colhido nesse momento, dor, lombalgia e dor à palpação na região
for positivo em diluição >1/8 lombar, dificuldade de permanecer em pé

14 TEP - Comentado
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e perda da lordose lombar. Exames labora- (C) antibiótico


toriais: leucócitos: 10.000/mm3 sem des- (D) anti-hipertensivo
vio para esquerda e VHS: 90mm/1ª hora. (E) anti-inflamatório não hormonal
Radiografia da coluna lombossacra: redu-
ção do espaço intervertebral entre L3 e
L4. A principal hipótese diagnóstica é: Adolescente de 15 anos, sexo
(A) espondilolistese
(B) discite intervertebral
(C) espondilite anquilosante
37 feminino, é levada ao ambula-
tório com queixa de há quatro
semanas estar com “olho ama-
(D) polirradiculoneurite aguda relo”. Exame físico: bom estado geral,
(E) ependimoma da medula espinhal icterícia de escleróticas, hipocorada
+/4+, acianótica, fígado palpável a 4cm
do RCD, baço a 2cm do RCE. Exames
Adolescente de 11 anos, com laboratoriais: alanina aminotransferase

35 diagnóstico de SIDA, apresenta-


se desnutrido sem indicação
de internação. O último exame
(TGP): 400UI/l, aspartato aminotrans-
ferase (TGO): 300UI/l, eletroforese de
proteínas: aumento de gamaglobulina
mostrou CD4 de 150 células/mm3. Além e albumina normal; atividade de pro-
da orientação alimentar e do tratamento trombina diminuída; anticorpo antimús-
específico para SIDA, está indicada qui- culo liso positivo. O diagnóstico mais
mioprofilaxia para: provável é:
(A) tuberculose (A) cirrose biliar
(B) criptococose (B) hepatite aguda
(C) pneumocistose (C) coledocolitíase
(D) candidíase e pneumocistose (D) cirrose hepática
(E) tuberculose e pneumocistose (E) hepatite autoimune

Pré-escolar de três anos é admiti- Lactente de 12 meses, sexo

36 do na emergência com quadro de


edema e oligúria há cinco dias.
Exame físico: PA: 80x60mmHg,
38 masculino, é levado ao setor
de emergência em seu terceiro
episódio de desidratação em
edema palpebral e de membros inferiores. duas semanas. A mãe relata febre inter-
Exame de urina: densidade urinária: 1015, mitente, irritabilidade intercalada com
hemácias: 3/campo, proteinúria: 3+/4+, astenia, recusa alimentar há pelo menos
piócitos: 4/campo. Considerando a prin- quatro semanas e aumento progressivo
cipal hipótese diagnóstica, o tratamento do débito urinário. Exames laborato-
indicado é: riais: sódio sérico: 150mEq/l, densidade
(A) diurético urinária: 1003, osmolalidade urinária:
(B) corticoide 175mOsm/Kg. O paciente foi estabili-

TEP - Comentado 15
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zado e, no dia seguinte, submetido a A mãe afirma que a criança é “muito


teste diagnóstico: após quatro horas de molinha”. Exame físico: fontanela
privação hídrica, a osmolalidade urinária anterior ampla, apatia, taquipneia
foi de 170mOsm/Kg. O diagnóstico mais leve, abdômen protuberante, movi-
provável é: mentos débeis dos membros. Ao fim
(A) tuberculose do exame físico, a paciente apresentou
(B) craniofaringioma uma crise convulsiva multifocal que
(C) síndrome de Wolfram durou 45 segundos. Exames labora-
(D) displasia septo-óptica toriais: cálcio sérico total: 7,2mg/dl
(E) diabetes insípido nefrogênico (normal: 9-11mg/dl), fósforo séri-
co: 3,4mg/dl (normal: 4,5-6,7mg/dl),
fosfatase alcalina: 1.000U/l (normal:
Pré-escolar de dois anos e seis 150-420U/l), gasometria arterial: acido-

39 meses, sexo masculino, foi in-


ternado, após 15 dias, devido a
quadro de febre persistente de
se metabólica leve. O diagnóstico mais
provável é:
(A) sepse
até 38,5°C, inapetência e vômitos espo- (B) raquitismo
rádicos. Ao longo da internação, alternou (C) doença celíaca
momentos de agitação e estupor. Exame (D) acidúria metilmalônica
físico: paresia do III e VI nervos crania- (E) hipotireoidismo congênito
nos à esquerda. Exames laboratoriais:
punção lombar: leucócitos: 136/mm3
(85% de linfomononucleares), proteína: Escolar de nove anos, sexo
100mg/dl, glicose: 30mg/dl. Tomografia
computadorizada de crânio: hidrocefalia
comunicante. O agente etiológico mais
provável é:
4141 masculino, apresenta erite-
ma do olho direito, queda da
acuidade visual e turvação do
cristalino. O diagnóstico presuntivo é de
(A) enterovírus toxoplasmose ocular, e ele é tratado com
(B) Neisseria meningitidis pirimetamina e sulfadiazina. A acuidade
(C) vírus herpes simples tipo I visual do paciente começa a melhorar,
(D) Mycobacterium tuberculosis mas, na quinta semana de tratamento,
(E) Haemophilus influenzae tipo b há queda do estado geral e o hemograma
mostra: Ht 28%, VCM: 95fl, leucócitos:
3.500/mm3 e plaquetas: 40.000/mm3.
Lactente de cinco meses, A intervenção mais apropriada relacio-

40 sexo feminino, raça


nascido a termo, peso:
apresentou peso de
negra,
2.900g,
4.400g
nada ao quadro atual é:
(A) prescrição de aciclovir
(B) administração de ácido folínico
aos dois meses, 5.200g aos quatro (C) associação de prednisona ao es-
meses e 5.250g aos cinco meses. quema

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(D) realização de vitrectomia e remoção Curva de Crescimento da questão 43


do cristalino Semana de gestação
(E) aumento das doses de pirimetamina cm
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
53
e sulfadiazina 52
51
50 Comprimento ____ cm
49
48
47
Recém-nascido, sexo feminino, 46

42 é levada ao setor de emergência


com 16 horas de vida. A paciente
nasceu no lar, e o pai informa
45
44
43
42
41
40
39
que o bebê “evacuou sangue”. A mãe 38
37
tem epilepsia e faz uso de fenobarbital. 36
35
Exame físico: peso: 3.250g, comprimento: 34
33
49cm, FC:142bpm, FR: 55irpm, pulsos 32
31
periféricos facilmente palpáveis, múltiplas 30 g
0 4.000
equimoses nos membros e exsudação Peso ____ g
50%
3.800
75% 3.600
sanguinolenta no coto umbilical. Exames 50% 3.400
3.200
laboratoriais:plaquetas: 280.000/mm3, 25% 3.000
10% 2.800
TAP e PTT prolongados, BT: 3mg/dl, fun- g 2.600
2.400
ção hepática normal. A medida terapêutica 2.200
2.000
mais importante é a administração de: 1.800
1.600
(A) antibiótico 1.400
1.200
(B) vitamina K1 1.000
800
(C) fatores de coagulação 600
400
(D) plasma fresco congelado 0
Pré-termo Termo Pós-termo
(E) acetato de desmopressina
Fonte: Cloherty, 6ª edição, p. 43.

Recém-nascido de parto cesá- Pré-escolar de três anos, sexo

43 reo por corioamnionite, Apgar


7/8, peso: 1.450g, compri-
mento: 44cm, PC: 31cm, rece-
44 masculino, raça negra, proce-
dente do interior da Bahia, é
levado a serviço de pediatria
beu estimativa da idade gestacional de com história de palidez, febre e fraque-
33 semanas e quatro dias. Este paciente za generalizada há cerca de 15 dias.
é classificado como recém-nascido de: Nascido de parto vaginal a termo, usou
(A) baixo peso ao nascer e AIG leite materno até os dois anos de ida-
(B) baixo peso ao nascer e GIG de, e, no momento, se alimenta quase
(C) baixo peso ao nascer e PIG que exclusivamente de leite integral.
(D) muito baixo peso ao nascer e PIG Apresenta constipação de longa data.
(E) muito baixo peso ao nascer e AIG Exame físico: palidez cutaneomucosa,

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taquicardia, ritmo cardíaco de galope e Pediatra, plantonista de uma


hepatomegalia leve. Exames laboratoriais:
hemácias: 1.100.000/mm3, Hb: 3,6g/dl,
Ht: 11%, VCM: 52fl, RDW: 23%.
46 maternidade, não é substituí-do
ao final do plantão devido à falta
do colega pela segunda vez no
A melhor conduta a ser tomada, além último semestre. Segundo o novo Código
da hemotransfusão imediata e orientação de Ética Médica (CEM), o responsável
nutricional posterior, é: pela sua substituição, neste caso, é:
(A) reposição de ferro (A) o chefe da equipe
(B) dosagem de G6PD (B) o próprio médico a ser rendido no
(C) eletroforese de hemoglobina plantão
(D) teste de fragilidade osmótica (C) a direção técnica do estabelecimento
(E) reposição de ácido fólico e vitamina de saúde
B12 (D) trata-se de faltas eventuais, não
contempladas no CEM
(E) o médico plantonista que deveria
Pré-escolar de dois anos, tê-lo rendido no plantão

45 sexo masculino, é internado


em hospital no interior do
Ceará para investigar quadro Plantonista de um pronto-socor-
de palidez e hepatoesplenomega-
lia. A mãe relata início dos sintomas
há dois meses com febre baixa diária
47 ro infantil comunica ao chefe da
equipe, à Comissão de Ética do
hospital e ao Conselho Regional
e astenia. Após cinco semanas de de Medicina que não mais comparecerá
febre, persistiram fadiga e diarreia ao hospital a partir do próximo plantão,
eventual. Exame físico: peso: 9.500g, pois não mais aceitará trabalhar nas
comprimento: 80cm, FC: 126bpm, condições precárias a que é submetido,
FR: 32irpm, PA: 88x60mmHg, peté- conforme reclamação anterior à direção
quias generalizadas, fígado papável a do hospital. Neste caso, segundo o novo
4cm do RCD de consistência normal, CEM, o referido médico:
borda lisa, doloroso à palpação e baço (A) transgredirá o CEM vigente, pois
palpável a 8cm do RCE de consistência deverá aguardar as providências da
aumentada. Exames laboratoriais: hemo- administração da unidade de saúde
grama: anemia moderada, leucopenia e (B) transgredirá o CEM vigente, pois
trombocitopenia. O diagnóstico mais deverá cumprir 30 dias de aviso
provável é: prévio, segundo a Consolidação das
(A) calazar Leis do Trabalho (CLT)
(B) dengue (C) está correto segundo o CEM vigen-
(C) febre amarela te, entretanto tem o dever moral
(D) linfoma de Hodgkin de prosseguir no plantão para não
(E) mononucleose infecciosa expor a população a riscos

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(D) deverá aguardar a decisão da Comis- identificado plasma lipêmico no


são de Ética Médica do hospital e exame de sangue e realizado perfil
a visita de fiscalização do Conselho lipídico que revelou: colesterol total:
Regional de Medicina 450mg/dl, triglicerídeos: 800mg/dl,
(E) está correto, tendo agido segundo VLDL: 40mg/dl, HDL: 28mg/dl e
o CEM vigente, já que não deverá LDL: 282mg/dl.
trabalhar em condições que colo- Este paciente deverá:
quem em risco a sua saúde ou a (A) repetir dosagens após jejum de oito
do paciente horas
(B) ser submetido a tratamento medica-
mentoso
Lactente de 20 meses é levado (C) realizar cineangiocoronariografia de

48 a serviço de pronto-atendi-
mento devido a quadro de
febre alta (39°C) e vômitos há
urgência
(D) repetir dosagens após cura do pro-
cesso infeccioso
48 horas. Exame físico: orofaringe (E) receber dieta com no máximo 400mg
hiperemiada apresentando úlceras de colesterol/dia
no palato mole e lojas amigdalianas.
A conduta indicada nesse caso, além
da orientação dos pais, consiste na
prescrição de: Adolescente de 12 anos, sexo
(A) aciclovir
(B) ganciclovir
(C) azitromicina
50 masculino, apresenta episó-
dios de contrações rítmicas
e dormência de uma hemifa-
(D) sintomáticos ce, ruídos guturais, salivação excessiva
(E) penicilina benzatina e movimentos clônicos dos membros
ipsilaterais. Os episódios ocorrem apenas
durante o sono. Exame físico: normal.
Adolescente de 11 anos foi O diagnóstico mais provável é:

49 submetido a hemograma
para investigação de possí-
vel infecção. O responsável
(A) terror noturno
(B) epilepsia de ausência típica
(C) epilepsia mioclônica juvenil
pelo laboratório entrou em contato (D) epilepsia rolândica benigna
com os pais, informando que havia (E) mioclonias benignas do sono

TEP - Comentado 19
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Questão1
Questão 1 Questão2
Questão 2

Escolar de sete anos apresenta quadro Escolar de seis anos, sexo feminino,
de dificuldade para urinar, febre e urina previamente sadia, apresenta episódio
com odor forte e espumosa há três dias. súbito de enurese na escola. Horas
A mãe revela que estes sintomas já ha- depois, surgem sonolência, cefaléia,
viam ocorrido em outras ocasiões e que fotofobia, vômitos intensos, confusão
a menina tinha sido tratada com uma e crises epilépticas motoras envolven-
pomada na vulva por vários dias. Após do os membros direitos. Exame físico:
a suspensão do tratamento apresentou t.ax.: 36,8°C, FC: 112bpm, FR: 24irpm,
sangramento vaginal por cinco dias, a PA: 98x62mmHg, sonolência, ausência de
ginecologista consultada proibiu o uso rigidez de nuca e de déficits neurológicos
da pomada e encaminhou a menina ao focais. Tomografia computadorizada de
endocrinologista pediátrico que reco- crânio (no primeiro dia de internação): nor-
mendou observação por alguns meses. mal. Punção lombar: 48 leucócitos/mm3
Sua estatura é normal, tem sobrepeso e (82% de linfomononucleares e 18% de
não há pilificação em axilas nem broto polimorfonucleares), proteína: 58mg/dl,
mamário. glicose: 74mg/dl. No terceiro dia de in-
Considerando o caso acima e a foto ternação a paciente entrou em coma.
da genitália responda as seguintes per- A tomografia computadorizada de crânio
guntas: realizada no terceiro dia de internação
A) Cite a provável causa do sangramento após piora do estado mental é mostrada
vaginal. a seguir. Considerando o quadro clínico
e a imagem apresentada responda as
B) Classifique esta paciente de acordo seguintes questões:
com o estadiamento puberal de
Tanner. A) Cite o diagnóstico provável.
C) Descreva sucintamente a conduta B) Cite a etiologia mais comum em
indicada neste momento. crianças.
C) Cite três agentes adicionais que podem
causar o quadro clínico acima.
D) Descreva sucintamente o tratamento
farmacológico.
E) Considerando que a paciente apresen-
ta febre alta no momento da realiza-
ção da segunda tomografia de crânio
considere a indicação de repetição da
Foto da Questão 1 punção lombar. Justifique.

20 TEP - Comentado
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Questão3
Questão 3

Lactente de sete meses incompletos,


nascido a termo, é levado a consulta
médica de rotina na unidade de aten-
dimento primário. A mãe informa que
seu filho permanece em aleitamento
materno exclusivo e que parece saudável.
A análise do cartão de vacinação revela
que o esquema vacinal está completo
até o quarto mês. Diante dessa situação,
responda às seguintes questões.
A) Indique, sucintamente, qual a orien-
tação nutricional a ser dada nesse
momento.
B) Cite, em cada área do desenvolvimento,
Foto da Questão 2
um achado esperado e que provavel-
mente não estava presente na consulta
anterior (aos quatro meses).
C) Cite as vacinas indicadas nesse mo-
mento, de acordo com o Programa
Nacional de Imunizações do Ministé-
rio da Saúde.

TEP - Comentado 21
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Respostas
Respostas dasdas parte posterior do palato, protegido da
Questões
Questões 11 aa 50
50 fricção e compressão, prevenindo trau-
mas mamilares. Por conseguinte, existe
consenso de que a base da prevenção
01. Resposta correta: E e tratamento das dores e trauma dos
A = 0,23% mamilos é a correção da técnica de
B = 0,79% amamentação.
C = 1,01%
D = 0,00% 03. Resposta correta: C
E = 97,97% A = 14,19%
B = 25,68%
Comentário: Um pediatra “disponí- C = 54,84%
vel” é tudo o que uma família deseja. D = 3,38%
O pronto-socorro sempre presente é E = 1,91%3)
uma “benção” para a ansiedade e aco-
modação familiar e um “terror”para a Comentário A hipermobilidade
Comentário:
tranquilidade e segurança do pediatra. articular é a causa mais frequente de
O abuso é extremamente perigoso. dores nos membros na infância e início
A prescrição de tratamentos/procedi- da adolescência, sendo caracterizada por
mentos à distância, sem que o pediatra artralgias inespecíficas que persistem por
examine o paciente, poderá envolvê-lo mais de tres meses, com exames labora-
em uma conduta antiética. toriais normais. Pode ser confundida com
a dor musculoesquelética idiopática da
infância (dor do crescimento) que tem
02. Resposta correta: B
localização preferencial nos membros
A = 4,17% inferiores, com dor intensa e fugaz, pre-
B = 92,00% ferencialmente vespertina ou noturna,
C = 3,15% muitas vezes acordando a criança, que
D = 0,34% amanhece sem nenhum sintoma álgico.
E = 0,34%

Comentário: O trauma mamilar 04. Resposta correta: E


(fissura) é a dificuldade mais frequente A = 1,24%
enfrentada pelas nutrizes no período pós- B = 0,00%
parto imediato. Acredita-se que a causa C = 3,94%
mais comum de dor e trauma mamilar D = 0,45%
seja técnica inadequada de amamenta- E = 94,03%
ção. Estudos ultrassonográficos mostram Comentário: O choque hipovolêmico
que quando o recém-nascido tem pega é caracterizado por taquicardia, tempo
adequada, o mamilo fica posicionado na de enchimento capilar retardado e baixa

22 TEP - Comentado
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diurese, mesmo na ausência de hipoten- hipoproteinemia grave com aumento


são. A solução salina isotônica 0,9% é de enzima intracelular, o caráter é de
a terapia de eleição para a fase aguda, inflamação crônica. O resultado do
podendo ser repetida até estabilização mielograma e do líquor diminuem as
do quadro. chances de doenças malignas linfáticas.
Das opções por infecções de caráter crô-
05. Resposta correta: A nico a tuberculose se sobrepõe, inclusive
A = 78,27% por ser mais comum no nosso meio.
B = 3,27%
C = 2,14% 07. Resposta correta: C
D = 13,40% A = 0,68%
E = 2,93% B = 0,68%
C = 92,00%
Comentário: O trauma no baço D = 3,60%
com ou sem rutura é frequente em E = 3,04%
acidentes de bicicleta. O choque pode
ocorrer rápidamente ou um pouco mais Comentário: O paciente de tres
tardiamente. A dor no ombro esquerdo anos tem quadro clínico sugestivo de
reflete a irritação do diafragma homo- monucleose com febre há 10 dias, al-
lateral pelo sangue subfrênico. terações em orofaringe como petéquias
no palato, exsudato amigadaliano, e
06. Resposta correta: D edema de pálpebra acompanhado de
A = 11,60% adenomegalia cervical que são mais
B = 9,01% frequentes em monucleose. Junto a isto
C = 16,78% apresenta hepatoesplenomegalia corro-
D = 45,05% borando ainda mais com o diagnóstico
E = 17,45% de mononucleose. O exame que se impõe
é a sorologia para vírus Epstein-Barr.
Comentário: O paciente tem des-
nutrição grave com ascite num processo 08. Resposta correta: A
com febre e comprometimento do estado A = 79,73%
geral. Tal quadro nos remete a possibi- B = 0,45%
lidade de infecção crônica, ou doença C = 10,59%
inflamatória crônica. A febre também D = 8,11%
poderia estar associada à doença maligna E = 1,13%
principalmente na fase de lise tumoral.
Contudo as imagens são de nódulos Comentário: Trata-se de um lacten-
múltiplos localizados predominantemen- te com febre e sem foco identificado.
te no mesentério e a bioquímica mostra A presença de hiperemia timpânica iso-

TEP - Comentado 23
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lada não caracteriza otite média aguda. meningite do lactente de 12 meses. O


Para que este diagnóstico seja inequívoco ser humano é o hospedeiro natural do
é necessária a presença de abaulamento Haemophilus influenzae. A indicação para
da membrana, que é o achado clínico de quimioprofilaxia está bem definida para
maior especificidade para o diagnóstico o irmão de quatro anos que possui
de otite média aguda. Os protocolos para vacinação incompleta. Todos os outros
a abordagem dos lactentes febris estão contactantes do domicílio também de-
sendo atualmente questionados devido vem receber quimioprofilaxia.
à redução da prevalência da bacteremia
por hemófilo B e à provável redução 10. Resposta correta: E
da bacteremia por pneumococo que se A = 3,38%
seguirá à introdução em nosso meio da B = 29,73%
vacina conjugada decavalente contra o C = 9,68%
pneumococo. Entretanto, qualquer pro- D = 6,76%
tocolo de abordagem que tenha como E = 50,45%
conduta o acompanhamento ambula-
torial do lactente com febre sem foco Comentário: A questão descreve um
identificado tem como pressuposto que a recém-nascido a termo com quadro de cia-
criança não apresenta comprometimento nose de provável origem cardíaca. Um dos
do estado geral. Qualquer criança com sinais clínicos sugestivos dessa etiologia é
comprometimento do estado geral, como a ausência de resposta da saturação de
no caso apresentado, deve ser admitida oxigênio após a administração de oxigê-
ao hospital, submetida a hemograma, nio por capacete, o que sugere um shunt
hemocultura, EAS, urinocultura e punção extrapulmonar da direita para a esquerda,
lombar e tratada com antibioticoterapia ou seja, uma cardiopatia congênita cia-
de largo espectro até que a possibili- nótica. As cardiopatias cianóticas podem
dade de infecção bacteriana grave seja ser divididas em dois grandes grupos
descartada. fisiopatológicos: aquelas que se apresen-
tam com hiperfluxo e aquelas que cursam
com hipofluxo pulmonar. A presença de
9. Resposta correta: B
aumento da trama vascular pulmonar na
A = 0,90%
radiografia descrita no enunciado indica
B = 65,65%
tratar-se de uma cardiopatia congênita
C = 5,18%
cianótica com hiperfluxo pulmonar, o
D = 8,67%
que afasta as possibilidades de tetralo-
E = 19,59%
gia de Fallot e atresia pulmonar, duas
Comentário: O Haemophilus influenzae condições mórbidas que se acompanham
é um cocobacilo Gram-negativo que é de hipofluxo pulmonar. Estabelecido o
provavelmente o agente etiológico da diagnóstico de transposição de grandes

24 TEP - Comentado
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vasos (a única opção de cardiopatia com 12. Resposta correta: A


hiperfluxo dentre as assertivas), a questão A = 48,20%
apresentava duas propostas terapêuticas, a B = 0,34%
aceleração do fechamento do canal arterial C = 20,61%
com a administração de indometacina D = 30,18%
ou a manutenção da sua permeabilidade E = 0,68%
através da infusão de prostaglandina E.
Comentário: O andador não causa
Considerando que na transposição as
prejuízo no desenvolvimento neurológi-
duas circulações, sistêmica e pulmonar,
co e sim, um atraso na aquisição de
não se comunicam, a não ser pelas vias
habilidades motoras como engatinhar
fetais (forame oval e canal arterial), e
e andar, portanto atrasando aquisição
considerando que estas vias, sob condi-
da marcha.
ções normais, se fecharão logo após o
O principal motivo para desaconselhar o
nascimento, é procedimento imediato, ao
uso do andador é a frequência com que
se considerar o diagnóstico de transposi- causa quedas, que levam aos traumatis-
ção, iniciar a infusão de prostaglandina E mos cranianos e até casos de morte.
com o objetivo de manter o canal arterial
patente garantindo comunicação entre as
duas circulações e a passagem de sangue 13. Resposta correta: B
oxigenado da circulação pulmonar para A = 1,24%
a sistêmica. B = 98,31%
C = 0,23%
11. Resposta correta: B D = 0,23%
A = 27,03% E = 0,00%
B = 56,98% Comentário A resposta certa é
Comentário:
C = 6,31% letra B (autismo infantil). O paciente
D = 0,56% descrito apresenta as manifestações
E = 9,01% clínicas da tríade do autismo: atraso
da fala, dificuldades de interação psi-
Comentário: Trata-se de uma ta-
cossocial e movimentos repetitivos ou
quicardia supra ventricular (TSV) com
estereotípicos.
instabilidade hemodinâmica importan-
te (choque) e deve ser tratada como
emergência médica. A cardioversão 14. Resposta correta: C
sincronizada é o tratamento de eleição A = 4,73%
para essa situação. B = 15,09%
Nas TSV ainda estáveis hemodinâmica- C = 44,82%
mente a droga de eleição é a adenosina D = 18,81%
em bolo rápido intravenosa. E = 16,44%

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Comentário: O quadro de baixa sem transferir para outros especialistas


estatura proporcionada, de inicio pré- este papel.
natal, no sexo feminino, associado à Solicitar exames sem esclarecer ao pa-
linfedema e à coarctação da aorta, ciente e seus familiares qual é a razão
é fortemente sugestivo da síndrome e os possíveis resultados, não é boa
de Turner. A coarctação da aorta é prática médica.
a cardiopatia mais encontrada nesta
síndrome. 16. Resposta correta: A
As demais doenças embora sejam sín- A = 81,31%
dromes em que a baixa estatura pode B = 3,38%
ocorrer, não apresentam linfedema e são C = 2,82%
condições nas quais são encontradas ou- D = 5,74%
tras anomalias associadas a despropor- E = 6,76%
ções corporais que permitem suspeitar
dos diferentes diagnósticos. Comentário: A fibrose cística é doen-
ça de transmissão genética, autossômica
15. Resposta correta: D recessiva, que afeta em média 1:2500
A = 0,00% caucasianos. O gen da fibrose cística
B = 0,00% está localizado no braço longo do cro-
C = 0,45% mossoma 7 e uma das mutações mais
D = 99,21% comuns é a delta F 508. Ocorre uma
E = 0,34% alteração no canal de cloro da célula
com perda excessiva do íon, e conse-
Comentário: A transmissão da
Comentário
quentemente também do sódio. Trata-
suspeita diagnóstica de uma doença
se de doença sistêmica, crônica, que
genética deve ser feito o mais cedo
leva a desidratação das secreções, com
possível, para que as abordagens neces-
obstrução das vias aéreas, insuficiência
sárias sejam encaminhadas e também
pancreática, síndrome de malabsorção,
para que os pais iniciem o processo
esterilidade, diabetes e infecções. Qua-
de elaboração que compreende várias
dros graves de bronquiolite aguda viral
etapas (choque, negação, culpa etc...)
no lactente levam à suspeita diagnóstica.
e demanda tempo.
A dificuldade de conservação do cloro
Adiar não diminui o impacto do diag-
nóstico e pode interferir no tratamento e do sódio, com perda excessiva no
da criança. suor, pode causar desidratação e hipo-
O encaminhamento ao geneticista pode natremia, como no caso em questão.
ser necessário em algumas situações, No período neonatal, íleo meconial,
entretanto, o pediatra é o médico de re- também sugere o diagnóstico. O teste
ferencia para os cuidados com a criança do suor pode confirmar o diagnóstico:
e deve ser sincero nas suas impressões, Cl> 60mEq/l.

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17. Resposta correta: D de vida, os estoques de ferro passam a


A = 2,48% ficar limitantes do desenvolvimento de
B = 0,34% massa eritrocitária adequada ao cresci-
C = 14,19% mento. O leite materno descontinuado
D = 81,64% pela introdução da alimentação com-
E = 1,24% plementar aos seis meses não garante a
manutenção deste estoque de ferro, sendo
Comentário: Pneumonia atípica, então indicada a suplementação como
causada geralmente pelo Mycoplasma garantia à redução do risco de anemia
pneumoniae, cursa com evolução arras- ferropriva, ainda muito prevalente no
tada, tosse, mal estar, dor de cabeça e nosso país em crianças menores de dois
febre eventual. Acomete principalmente anos. O hemograma sugere uma redução
crianças maiores de cinco anos e adoles- nestes estoques, não há evidencias de
centes, podendo associar-se a quadros parasitoses intestinais nem de doenças
respiratórios graves nos portadores de infecciosas. Devemos concluir que a não
anemia falciforme. As imagens radioló- suplementação é responsável pelo qua-
gicas podem variar: infiltrados intersti- dro apresentado, e esta é indicada para
ciais, infiltrados alveolares e raramente garantir exatamente a oferta necessária
derrame pleural. O diagnóstico é clínico de ferro ao crescimento.
na maioria dos casos e o tratamento
baseia-se nos antibióticos macrolídeos- 19. Resposta correta: C
eritromicina e seus derivados. A = 0,00%
B = 8,90%
18. Resposta correta: E C = 90,54%
A = 13,40% D = 0,23%
B = 0,34% E = 0,34%
C = 0,11%
D = 4,50% Comentário A coincidência da
Comentário:
E = 81,64% ocorrência em dois primos em idades
de risco para intoxicação exógena, e que
Comentário: A Academia Americana conviveram no mesmo ambiente por ho-
de Pediatria a Sociedade Européia de Gas- ras seguidas antes do evento, sugere de
treoenterologia Hepatologia e Nutrição forma muito forte este tipo de acidente.
Pediátrica, e o Departamento Científico Dentre as drogas utilizadas para “doen-
da Sociedade Brasileira de Pediatria reco- ça de pele” com capacidade de gerar
nhecem que o leite de vaca “in natura” meta-hemoglobinemia encontram-se as
não deve ser ofertado a lactentes menores sulfonamidas, que pode ser congênita
de um ano de vida. Após o peso do lac- ou por intoxicação. Tais ocorrências
tente duplicar, em torno do quinto mês não são tão incomuns, até porque as

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famílias ainda não convivem facilmente peito porque a ocorrência de infecção


com o diagnóstico de hanseníase, e a respiratória, comum nesta idade, traz
pouca informação e o pouco zelo com indicadores de confusão como febre e
a medicação podem criar o ambiente sintomas respiratórios altos. A infecção
permissivo a este tipo de evento com pelo adenovírus tipo C é também a pos-
crianças. sível causadora de aumento dos gânglios
entéricos que irão funcionar como ele-
20. Resposta correta: A mento físico de cabeça de propulsão para
A = 77,93% a intuscepção. A clínica de choro (dor),
B = 6,98% aumento de evacuação de pequenos vo-
C = 6,64% lumes (líquidas indicando um aumento
D = 5,07% da peristalse) nas primeiras horas após
E = 3,38% o fenômeno oclusivo e a massa cilín-
drica palpável impõem o diagnóstico.
Comentário: A mais frequente ma- Nas primeiras horas o diagnóstico pode
nifestação de doença celíaca entre pré- coincidir com o tratamento através do
escolares e escolares é a baixa estatura. clister baritado para a radiografia uma
Na avaliação de baixa estatura grave esta vez que a possibilidade de danos circu-
doença deverá ser sempre descartada. latórios ainda estariam baixos.
Outra manifestação clínica pouco fre-
quente, e quase sempre esquecida pelos 22. Resposta correta: D
médicos é, a constipação crônica com A = 0,11%
desnutrição. Na tentativa de controlar a B = 2,59%
constipação é comum o uso de alimentos C = 3,83%
ricos em fibra, e neste caso os cereais D = 91,22%
fibrosos passam a ser indicados, porém E = 2,25%
como a maioria deles é rico em glúten
o processo só irá se agravar. Comentário: A melhoria do padrão
sanitário nas cidades tem reduzido a
21. Resposta correta: C frequência de parasitoses intestinais
A = 12,16% clássicas. No entanto a pneumonia eosi-
B = 14,98% nofílica causada pela migração de larvas
C = 64,08% de parasitos que fazem o ciclo entérico-
D = 5,74% hepático-pulmonar ainda surpreendem
E = 3,04% os serviços de emergência. Chama a
atenção o caráter benigno do quadro
Comentário: A oclusão intestinal clínico em paciente com imagem pul-
causada pela intuscepção de intestino monar de grande extensão. A presença
delgado é quadro muitas vezes insus- de eosinofilia acentuada no hemograma

28 TEP - Comentado
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é outro dado de confirmação desta Comentário: A resposta certa é letra


nosologia classicamente conhecida pelo C (instabilidade atlantoaxial). A criança
epônimo de síndrome de Löefler. apresenta as principais características
da síndrome de Down. Tais pacientes
23. Resposta correta: A são reconhecidamente propensos à
A = 94,03% instabilidade atlantoaxial em virtude de
B = 0,00% frouxidão dos ligamentos transversos da
C = 0,68% coluna vertebral. Os sintomas descritos
D = 2,93% na questão decorrem de mielopatia por
E = 2,36% compressão.

Comentário: A criança tem um


Comentário 26. Resposta correta: A
ferimento penetrante abdominal e está A = 53,04%
em choque por provável hemorragia B = 6,53%
interna e assim, necessita ser operada C = 31,31%
imediatamente. D = 5,86%
E = 3,27%
24. Resposta correta: A
A = 39,98% Comentário: O escolar apresentado
B = 39,64% na questão recebeu todas as vacinas até
C = 7,43% os 15 meses não tendo recebido a par-
D = 10,47% tir de então nenhuma dose de reforço.
E = 2,36% A observação do Programa Nacional de
Imunizações do Ministério da Saúde para
Comentário: O hipertireoidismo
Comentário 2010 mostra que essa criança deixou de
neonatal ocorre em 2% de recém nas- receber duas vacinas, aplicadas como
cidos de mães com Doença de Graves, dose de reforço entre os quatro e os
sendo frequentes a prematuridade e seis anos, a vacina tríplice bacteriana e a
retardo de crescimento intrauterino. vacina tríplice viral. Estas são as vacinas
Além disso, são RN irritáveis, hiperativos, “em aberto” e que devem ser aplicadas
que dormem pouco, podendo também nesta consulta a não ser que haja alguma
apresentar exoftalmia. contraindicação a qualquer uma delas. A
presença de infecção respiratória aguda
25. Resposta correta: C leve, assim como de qualquer infecção
A = 0,45% banal, no momento do atendimento não
B = 10,25% contraindica a aplicação de nenhuma
C = 59,23% vacina. Entretanto, este paciente tem
D = 12,50% uma contraindicação específica à tríplice
E = 17,45% bacteriana (e mesmo à vacina dupla do

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tipo infantil), pois esta vacina não deve focação característico das obstruções
ser aplicada em pacientes que já tenham por corpo estranho no nível glótico.
sete anos completos, como é o caso A epiglotite aguda pode ser afastada pelo
do paciente descrito na questão. Assim tempo de duração da doença. Conside-
sendo, as vacinas indicadas são a dupla rando que esta doença tem um curso
do tipo adulto, contendo apenas toxóide fulminante, a presença de um quadro
diftérico (em concentração menor do que clínico com duração de cinco dias tor-
a presente na dupla do tipo infantil ou na essa condição pouco provável. Além
na tríplice bacteriana) e toxóide tetâni- disso, a epiglotite se caracteriza por um
co, e a tríplice viral. A vacina contra a quadro de obstrução supraglótica e a
febre amarela não está indicada, apesar descrição de rouquidão e tosse ladrante
de o paciente residir em área amarílica, no enunciado da questão sugere origem
visto que, tendo recebido a primeira subglótica para o quadro obstrutivo.
dose aos nove meses de acordo com o Laringite viral, laringite estridulosa e
recomendado pelo Ministério da Saúde, laringotraqueíte bacteriana são doenças
a próxima dose só estará indicada aos caracterizadas por quadro obstrutivo
10 anos de idade. Não há qualquer con- subglótico e devem ser consideradas no
traindicação à aplicação simultânea da diagnostico diferencial dessa criança.
dupla do tipo adulto e da tríplice viral, Entretanto, tanto a laringite viral quanto
não sendo necessário qualquer intervalo a estridulosa se caracterizam pela pronta
entre elas. resposta à nebulização com adrenalina,
pois o edema da mucosa da região
27. Resposta correta: D subglótica é o principal fator de obstru-
A = 6,87% ção nestes casos e este é prontamente
B = 34,57% resolvido pela vasoconstricção induzida
C = 11,49% pela adrenalina. Além disso, a laringite
D = 36,26% estridulosa se caracteriza por ser um
E = 10,81% quadro de obstrução súbita, noturna e
frequentemente afebril. A não resposta
Comentário: A questão descreve o à adrenalina em um paciente que tem
caso de um lactente com quadro de um quadro sugestivo de laringite viral,
infecção respiratória aguda. A presença principalmente se associada à presença
de estridor localiza a doença na região de febre alta, é muito sugestiva de la-
periglótica e todas as opções de res- ringotraqueíte bacteriana. Esta condição
posta indicam doenças com essa loca- mórbida é uma doença de etiologia
lização. A aspiração de corpo estranho predominantemente estafilocócica na
é a condição menos provável devido à qual a presença de pseudomembranas na
presença de sinais de infecção prévios árvore respiratória, resultado da secreção
e a ausência do quadro agudo de su- de muco espesso associado à necrose

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da mucosa das vias de condução, leva respiratória crônica (e a cronicidade é


a quadros obstrutivos graves que exigem estabelecida pelo quadro clínico apre-
internação hospitalar, antibioticoterapia sentado no enunciado) espera-se que
e, frequentemente, intubação traqueal. o bicarbonato aumente pelo menos
3mEq/l para cada 10mmHg de aumento
28. Resposta correta: A da pCO2. Como este paciente tem um
A = 32,55% aumento de 30mmHg da pCO2, conside-
B = 32,32% rando um valor normal médio de pCO2
C = 2,48% de 40mmHg, seria esperado que o bicar-
D = 1,58% bonato estivesse aumentando em pelo
E = 30,86% menos 9mEq/l, o que daria um valor,
considerando o valor médio normal de
Comentário: Uma clássica questão bicarbonato de 24mEq/l, de 31mEq/l de
de interpretação de gasometria arterial. bicarbonato numa acidose respiratória
O quadro clínico apresentado, de doença simples. Como o valor do bicarbonato
pulmonar crônica, auxilia na interpreta- do paciente é de 26mEq/l, portanto
ção da gasometria. Ao interpretar uma menor do que o esperado para a sua
gasometria, a primeira questão a ser pCO2, este paciente tem um distúrbio
respondida é qual o distúrbio ácido- misto, acidose respiratória associada a
básico predominante presente, acidemia acidose metabólica.
ou alcalemia. No caso descrito não há
margem a dúvidas, o pH de 7,21 assinala 29. Resposta correta: B
a presença de acidemia. O achado de A = 1,91%
uma pCO2 de 70mmHg indica, como B = 31,31%
o quadro clínico já sugeria, tratar- C = 61,15%
se de acidemia que tem como causa D = 3,94%
principal a acidose respiratória. Resta E = 1,69%
saber se este processo é único, ou seja,
estamos diante de uma acidose respira- Comentário: A questão descreve um
tória simples ou se temos um distúrbio recém-nascido com icterícia prolongada
misto. Para responder a esta questão, e predomínio de bilirrubina indireta. A
não basta simplesmente considerar o presença de icterícia após a primeira
valor do bicarbonato em relação aos semana de vida em recém-nascido a
valores normalmente esperados, mas termo torna o diagnóstico de icterícia
sim compará-lo com os valores espera- fisiológica improvável e indica, sempre,
dos para um paciente que tem acidose a necessidade de investigação desses pa-
respiratória com significativa retenção cientes. O predomínio da fração indireta
de CO2. O procedimento é simples caso da bilirrubina e a ausência de colestase
a regra seja conhecida; numa acidose são suficientes para afastar o diagnóstico

TEP - Comentado 31
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de atresia de vias biliares. A hipótese de recomendações, que não se realize mais


icterícia por incompatibilidade materno- a aspiração rotineira das vias aéreas dos
fetal e, portanto, de anemia hemolítica recém-nascidos na sala de parto devido
é pouco provável uma vez que o recém- à ausência de evidências científicas do
nascido apresenta hematócrito de 47%, benefício deste procedimento e que a
perfeitamente normal para a sua idade. avaliação da cor não seja mais adotada
Assim sendo, restam apenas, dentre as como parâmetro de adequação da oxi-
assertivas, as hipóteses diagnósticas de genação do recém-nascido. A justificativa
icterícia do leite materno e hipotireoidis- para essa última conduta decorre do fato
mo como prováveis fatores causais para de que a presença de cianose no recém-
a icterícia do paciente apresentado. nascido, ainda na sala de parto, reflete
mal o conteúdo de oxigênio no sangue
30. Resposta correta: B arterial destes pacientes, sendo a adequa-
A = 34,46% ção deste parâmetro melhor avaliada pela
B = 58,90% franca recuperação da frequência cardía-
C = 4,73% ca durante as manobras de reanimação
D = 0,68% neonatal. A AHA recomenda ainda que,
E = 1,24% sempre que possível, a eficácia da oxige-
nação do recém-nascido seja avaliada de
Comentário: A conduta indicada forma mais fidedigna através da oximetria
imediatamente após o nascimento, pelo de pulso realizada ainda na sala de parto
menos até o momento em que a prova como critério indicador da necessidade de
foi aplicada, para os recém-nascidos em administração de oxigênio e da titulação
apneia e hipotônicos era a sequência de da concentração de oxigênio necessária
procedimentos apresentada na alternativa para cada recém-nascido.
B, ou seja, colocação sob fonte de calor
radiante, posicionamento da cabeça, as- 31. Resposta correta: B
piração das vias aéreas iniciando-se pela A = 2,36%
boca e seguida pela aspiração das nari- B = 78,15%
nas, secagem, remoção dos campos úmi- C = 10,70%
dos, estimulação tátil, reposicionamento D = 0,34%
da cabeça e avaliação da cor, respiração e E = 8,45%
frequência cardíaca. Cumpre lembrar que
em outubro de 2010 a American Heart Comentário: O quadro clínico dessa
Association (AHA) publicou em edição da paciente, urgência e disúria, é sugestivo
revista Circulation algumas considerações da presença de infecção do trato urinário.
sobre os procedimentos adotados na sala Além disso, o exame de urina revela piúria
de parto. Nessa publicação, a referida e hematúria, que podem ser consideradas
entidade sugere, dentre várias outras evidências de processo inflamatório vesi-

32 TEP - Comentado
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cal. Como a paciente encontra-se afebril, Comentário: De acordo com as


Comentário
trata-se provavelmente de um quadro de normas do Ministério da Saúde o trata-
cistite e não de pielonefrite. Entretanto, na mento dessa mãe deve ser considerado
infância, para que o diagnóstico de infec- inadequado por dois motivos: seu tra-
ção urinária seja estabelecido é necessária tamento foi iniciado no último mês de
a confirmação da infecção pelo achado de gestação e seu parceiro não foi tratado,
urinocultura positiva colhida a partir de o que é obrigatório mesmo quando este
amostra confiável (não contaminada) de apresenta VDRL não-reator. A conduta
urina. Isso não significa que o tratamento em relação aos recém-nascidos de mães
deva ser postergado até a confirmação inadequadamente tratadas para a sífi-
diagnóstica, mas sim que a coleta da lis durante a gestação é considerá-los,
amostra de urina para a cultura deva ser sempre, portadores de sífilis congênita
realizada antes do início da terapia, pois e notificar o caso. Nesta situação é
o uso de antimicrobianos pode falsear obrigatória a adequada avaliação clíni-
a urinocultura impedindo o diagnóstico ca do paciente além da realização de
adequado e confirmatório da infecção. hemograma, VDRL de sangue periférico
Assim sendo, a conduta nestes casos é do recém-nascido, radiografia de ossos
colher a amostra de urina necessária para longos e punção lombar. Além destes pro-
cultura, o que numa criança de três anos cedimentos diagnósticos, está indicado o
pode ser feito através da técnica de jato tratamento penicilínico em todos os casos
médio, iniciando, a seguir, o tratamento independentemente da presença ou não
antimicrobiano para a provável infecção. de sintomas ou de alterações nos exames
Como essa criança apresenta cistite, não complementares do recém-nascido.
há necessidade de internação e ela pode
ser tratada ambulatorialmente com uma 33. Resposta correta: C
droga que atinja elevada concentração A = 0,23%
urinária e que demonstre uma boa ativi- B = 7,21%
dade contra a E. coli, o agente mais pre- C = 60,47%
valente nestes casos, como a associação de D = 23,09%
sulfametoxazol e trimetoprim. Não há indi- E = 9,01%
cação de ultrassonografia de urgência nos
quadros não complicados de cistite. Comentário: Segundo as IV Diretri-
zes Brasileiras para o Manejo da Asma,
32. Resposta correta: C esta criança deve ser classificada como
A = 2,03% portadora de asma persistente moderada
B = 4,05% e o tratamento inicial deve ser realizado
C = 77,93% com corticóide inalatório na dose mo-
D = 1,80% derada ou corticóide inalatório na dose
E = 14,19% baixa associado ao β2 agonista de longa

TEP - Comentado 33
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duração, em crianças acima de quatro 36. Resposta correta: B


anos, quando o corticóide inalatório A = 18,92%
em monoterapia, for insuficiente para B = 76,01%
o controle da asma. C = 3,49%
D = 1,24%
34. Resposta correta: B E = 0,34%
A = 28,83% Comentário: O paciente é um pré-
B = 45,61% escolar com quadro de edema, normo-
C = 6,08% tenso e cuja alteração laboratorial mais
D = 18,13% importante é proteinúria. Levando em
E = 1,24%
consideração a faixa etária, os dados
Comentário: A discite interverte- clínicos e a alteração laboratorial a
bral é uma inflamação aguda do disco hipótese diagnóstica mais provável é
intervertebral, ocorrendo com mais síndrome nefrótica. O tratamento inicial
frequência entre quatro e dez anos. é com corticóide.
A etiologia é incerta com predomínio
de estafilococo aureus. 37. Resposta correta: E
Os sintomas podem variar de simples dor A = 2,70%
nas costas à dificuldade de permanecer B = 6,87%
em pé, além da perda da lordose lombar C = 1,80%
para compensar o sintoma álgico. D = 0,90%
Os achados radiológicos de redução E = 87,73%
do espaço intervertebral facilitam o
diagnóstico. Comentário: AAs manifestações clínicas
da hepatite auto-imune são extremamente
35. Resposta correta: C variáveis. A paciente é uma adolescente
A = 3,04% que é a faixa etária e o sexo predominan-
B = 2,14% te, com quadro clínico e laboratorial de
C = 56,76% hepatite com evolução de quatro sema-
D = 19,71% nas. Chama a atenção no exame clínico
E = 18,36% o aumento de baço que é mais frequen-
te nas hepatites auto-imunes. Quanto
Comentário: O paciente é um
Comentário aos exames laboratoriais o aumento de
adolescente com SIDA com CD4 de gamaglobulina aumenta a probabilida-
150 células/mm3. Níveis de CD4 abaixo de diagnóstica de hepatite auto imune.
de 200 células/mm3 ou percentagem de O exame positivo de anticorpo antimús-
CD4 abaixo de 15% justificam a profilaxia culo liso torna ainda mais provável o
para pneumocistose. diagnóstico de hepatite auto-imune.

34 TEP - Comentado
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38. Resposta correta: E Comentário: A resposta certa é


A = 0,79% letra B (raquitismo). A paciente apre-
B = 13,96% senta atraso do crescimento, atraso do
C = 4,95% fechamento da fontanela, hipotonia
D = 0,23% muscular, abdome protuberante e crise
E = 79,95% convulsiva hipocalcêmica, as quais são
manifestações clínicas sugestivas de
Comentário: A resposta certa é
raquitismo. Os achados laboratoriais
letra E (diabetes insípido nefrogênico).
de hipocalcemia e hipofosfatemia, com
O paciente apresenta desidratação hi-
elevação da fosfatase alcalina, fortale-
pernatrêmica recorrente. Com os dados
cem essa suspeita. A acidose metabólica
laboratoriais citados e a persistência
no raquitismo decorre da perda renal
da hipo-osmolalidade urinária após
de bicarbonato induzida pelo excesso
privação hídrica, não resta dúvida que
de PTH.
o diagnóstico mais provável é diabetes
insípido de origem renal.
41. Resposta correta: B
A = 3,72%
39. Resposta correta: D B = 71,62%
A = 11,37% C = 22,97%
B = 5,41% D = 0,34%
C = 39,98% E = 1,35%
D = 35,02%
E = 8,22% Comentário: A resposta certa é
letra B (administração de ácido folí-
Comentário: A resposta certa é letra nico). A pirimetamina inibe a enzima
D (Mycobacterium tuberculosis). A evolução diidrofolato-redutase, implicada na
clínica subaguda, o comprometimento síntese de ácido fólico. Assim, pode
de nervos cranianos, os achados no induzir depressão da medula óssea — o
líquor e a complicação de hidrocefalia quadro clínico descrito na questão. A
precoce são altamente sugestivos de intervenção mais importante é introduzir
meningite tuberculosa. o ácido folínico.

40. Resposta correta: B 42. Resposta correta: B


A = 0,68% A = 0,79%
B = 38,29% B = 90,20%
C = 1,58% C = 1,91%
D = 31,98% D = 6,53%
E = 27,36% E = 0,45%

TEP - Comentado 35
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Comentário: A resposta certa é


Comentário zido e a história alimentar fortalecem a
letra B (vitamina K1). O paciente em suspeita de deficiência de ferro. Portanto,
questão apresenta as manifestações uma prova terapêutica com ferro por
clássicas da doença hemorrágica do via oral se impõe.
recém-nascido. Os recém-nascidos de
mães epilépticas tratadas com feno- 45. Resposta correta: A
barbital ou fenitoína podem apresen-
A = 83,56%
tar uma forma particularmente grave B = 2,70%
de doença hemorrágica, nas primeiras C = 1,69%
24 horas de vida. D = 10,14%
E = 1,91%
43. Resposta correta: E
A = 31,08% Comentário: A resposta certa é
B = 0,45% letra A (calazar). A síndrome clínica de
C = 8,45% febre, hepatoesplenomegalia, astenia e
D = 9,57% atraso do crescimento, com pancitope-
E = 50,34% nia sugere calazar visceral no contexto
epidemiológico apropriado.
Comentário: A resposta certa é
letra E (muito baixo peso ao nascer 46. Resposta correta: C
e AIG). Essa questão procurou avaliar
A = 29,95%
uma habilidade básica para o pediatra: B = 25,34%
a leitura de gráficos de referência para C = 31,98%
classificar o peso ao nascer de acordo D = 0,45%
com a idade gestacional e definir grupos E = 12,27%
de risco neonatal.
Comentário: O novo CEM mantém
44. Resposta correta: A a responsabilidade do médico em com-
A = 33,78% parecer ao plantão predeterminado ou
B = 3,27% só deixá-lo mediante rendição por outro
C = 47,30% médico. Inova, entretanto, ao responsabi-
D = 4,50% lizar a Direção Técnica pela substituição/
E = 11,04% rendição caso esta não ocorra.
Cabe ao médico com dificuldade na
Comentário: A resposta certa é rendição que comunique ao Diretor
letra A (reposição de ferro). Todos os Técnico para que o mesmo tome as
sintomas citados para o pré-escolar providências cabíveis. O médico que
estão associados à anemia ferropriva. não compareceu terá que apresentar
A anemia grave com VCM muito redu- justificativa como a exigida no CEM.

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O médico prejudicado poderá recorrer, e ao Conselho Regional de Medicina de


também, ao Conselho Regional de Me- sua jurisdição.
dicina através da Comissão de Ética do Capítulo II – Direitos dos Médicos.
Hospital ou diretamente ao Conselho. É direito do Médico:
Recomenda-se que anotações devidas IV - Recusar-se a exercer sua profissão
sejam feitas no livro de plantão ou ou- em instituição pública ou privada
tro meio de comunicação da Unidade onde as condições de trabalho não
de Saúde. sejam dignas ou possam prejudicar
Art. 9º Deixar de comparecer a a própria saúde ou a do paciente,
plantão em horário preestabelecido bem como a dos demais profissionais.
ou abandoná-lo sem a presença de Nesse caso, comunicará imediatamen-
substituto, salvo por justo impedi- te sua decisão à Comissão de Ética e
mento. ao Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único. Na ausência de
médico plantonista substituto, a
48. Resposta correta: D
direção técnica do estabelecimen-
to de saúde deve providenciar a A = 5,52%
substituição. B = 2,59%
C = 0,56%
D = 75,68%
47. Resposta correta: E E = 15,65%
A = 1,01%
B = 8,90% Comentário: A questão descreve
C = 6,08% um lactente com quadro de faringo-
D = 15,32% amigdalite. O diagnóstico diferencial
E = 68,69% das faringoamigdalites agudas é exten-
so e por vezes muito difícil, entretanto
Comentário: Deve o médico lutar em algumas situações, como no caso
por condições dignas de atendimento à apresentado, as evidências clínicas são
população e por melhor remuneração, suficientes para se chegar ao diagnós-
participando dos movimentos justos da tico com razoável precisão. O paciente
classe. Deve, também, conforme Inciso descrito apresenta úlceras em palato
III do Capítulo citado abaixo, apontar e lojas amigdalianas o que sugere for-
falhas em normas, contratos e práticas temente o diagnóstico de herpangina.
internas das instituições em que trabalhe A herpangina é uma faringoamigdalite vi-
quando as julgar indignas do exercício da ral causada na grande maioria dos casos
profissão ou prejudiciais a si mesmo, ao pelo vírus coxsackie A. Dada a relativa
paciente ou a terceiros, devendo dirigir- benignidade da doença e a ausência
se, nesses casos, aos órgãos competentes de terapia específica, o tratamento é
e, obrigatoriamente, à comissão de ética exclusivamente sintomático e consiste na

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prescrição de antitérmicos e analgésicos recomendável para o uso seguro destes


com o objetivo de garantir o conforto fármacos é o de 10 anos. No caso o
do paciente durante a doença. paciente de 11 anos tinha indicação
imediata de tratamento medicamentoso,
49. Resposta correta: B sem prejuízo de indicação de dieta res-
A = 60,70% tritiva de colesterol, exercícios físicos e
B = 12,95% investigação cuidadosa de sua família.
C = 1,91%
D = 19,03% 50. Resposta correta: D
E = 5,41% A = 12,84%
B = 1,01%
Comentário: A ocorrência de suspei- C = 25,45%
ta de dislipidemia por constatação em D = 28,15%
exames de rotina de plasma lipêmico é E = 32,55%
muito comum na prática ambulatorial.
Chama atenção o fato de a colheita de Comentário: A resposta certa é letra
hemograma não ser precedida de jejum D (epilepsia rolândica benigna). Crises
de 12 horas recomendado para a afe- parciais envolvendo sinais motores e pa-
rição dos triglicerídios séricos, uma vez restesias e começando pela face, a idade
que o seu “clearence” plasmático médio de 12 anos e a ocorrência dos episódios
ocorre em torno de duas horas após as durante o sono são fortemente sugestivos
refeições, e o desvio padrão para o seu de epilepsia rolândica benigna.
desaparecimento ocorrer em torno de seis
horas. Com 12h de jejum haverá a nor-
malização dos triglicerídeos em 100% da
população normal, dai a recomendação
do jejum de 12h. Na questão apresentada
a sugestão de resposta era de 8 horas,
inadequada a um exame confiável, e o
colesterol que não depende deste tipo
de jejum para aferição encontrava-se em Questão1
Questão 1
níveis exageradamente altos. A dosagem
das lipoproteínas de baixa densidade ITEM A) uso da pomada desencadeou
o sangramento e a pubarca
(LDL) em níveis muito elevados, sugerem
uma hipercolesterolemia grave familiar. ITEM B) M1P3
Pacientes com níveis de LDL acima de ITEM C) colher urinocultura. Iniciar anti-
190mg/dL são candidatos imediatos microbiano. Tratamento cirúrgico da si-
a tratamento medicamentoso com es- néquia vulvar (causa da infecção urinária
tatinas, sendo que o limite de idade de repetição).

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Comentários: ITEM D) antibiótico e aciclovir


Chama atenção a infecção urinária agu- ITEM E) contraindicada pelo grau de ede-
da e extremamente sintomática numa ma cerebral com possibilidade de
menina de sete anos com antecedentes engasgamento de amígdalas cerebrais.
de infecção urinária de repetição. Os
riscos de infecção generalizada que tais Comentários:
episódios podem causar devem ser o foco A questão discursiva número 2 avalia
imediato da atenção do médico. Neste a capacidade do candidato distinguir
caso tanto os exames esclarecedores da entre os agentes etiológicos mais pro-
infecção urinária quanto a ação tera- váveis de uma infecção do sistema
pêutica são prioritários. A construção nervoso central. O paciente em questão
das perguntas não dão este destaque apresentava encefalite herpética. Vários
de forma proposital. A finalidade do dados do caso clínico sugerem etiologia
examinador é de capturar o raciocínio viral, como o início do quadro com al-
clínico do examinando. A causa mecânica terações comportamentais, convulsões
das infecções foi amplamente mostrada de início precoce, febre baixa e líquido
através da foto de uma sinéquia vulvar cefalorraquidiano com predomínio de
total, bem como das tentativas de uso de linfomononucleares, elevação discre-
estrogênio tópico com efeitos colaterais ta da proteína e glicorraquia normal.
de sangramentos. A menina, pelo estadia- A tomografia computadorizada de crâ-
mento de Tanner (evidenciado pela foto nio mostra edema cerebral grave, o que
e pela descrição de suas mamas) não ocasionou a piora clínica do paciente no
tem desenvolvimento sexual compatível terceiro dia de evolução. Aquele grau de
com os sangramentos, ficando evidente edema cerebral contraindica a realização
a iatrogenia. Portanto, a causa das in- de punção lombar.
fecções era bem evidente e o tratamento
desta causa não poderia mais ser por
estrogênio tópico, seria obrigatoriamente Questão3
Questão 3
cirúrgico. Também não havia necessidade
de investigações hormonais outras já que ITEM A: A orientação adequada a ser
havia uma relação de causa e conse- dada compõe-se de três itens indisso-
quência muito bem explicada no caso. ciáveis: a manutenção do aleitamento
materno até, no mínimo, os dois anos
de idade, a introdução de alimentação
Questão2
Questão 2 complementar sob forma de alimentos
pastosos oferecidos através de colher
ITEM A) encefalite e a prescrição de suplemento de ferro
ITEM B) HSV, enterovirus por via oral.
ITEM C) EBV, adenovirus, mycoplasma, ITEM B: Dentre os vários achados
influenzae, sarampo e varicela esperados nessa idade e que, provavel-

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mente, não estariam presentes na con- ITEM C: De acordo com o Programa


sulta anterior destacam-se, nas diversas Nacional de Imunizações do Ministério
áreas do desenvolvimento, os seguin- da Saúde essa criança deveria receber a
tes: o desenvolvimento da capacidade vacina tetravalente (associação da vacina
de virar, sentar com apoio e sentar conjugada contra hemófilo B com a trí-
sem apoio por curto período na área plice bacteriana celular), a vacina contra
motora (ou motora grosseira); o apare- a hepatite B e a vacina oral contra a
cimento da pega radial e da capacidade poliomielite. Lembramos que ao longo
de transferir objetos entre as mãos na de 2010 esteve em curso o processo de
área adaptativa (ou motora fina); a implantação em todo o território nacional
demonstração de nítida preferência pela da administração de duas novas vacinas
mãe e da capacidade de virar-se na di- que passam a fazer parte do calendário
reção da voz na área social e o início oficial brasileiro: a vacina conjugada deca-
da vocalização de polissílabos na área valente contra o pneumococo e a vacina
da linguagem. conjugada contra o meningococo C.

BIBLIOGRAFIA

– Berhman, Janson, Kliegman. Nelson – Tratado de Pediatria - 18ª ed - Editora Elsevier -2009.
– Cloherty J., Eichenwald, E., Stark A. Manual de Neonatologia - 6ª ed.- Editora Guanabara
Koogan – 2009.
– Lopes FA, Campos Jr. D. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria – 2ª Ed – Editora
Manole – 2009.
– IV Diretrizes Brasileiras do Manejo da Asma. J. Bras. Pneumol 32, Supl 7, 2006.
– III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – J. Bras.
Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
– Brasil. Ministério da Saúde. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar. ANVISA. MS,
Brasília, 2005.
– Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para o controle da sífilis congênita. Brasília, DF. 2005.
– Brasil. Ministério da Saúde. Guia de tratamento clínico da Infecção pelo HIV em Pediatria. Brasília,
DF, 3ª ed – 2006.
– Brasil. Ministério da Saúde. Imunobiológicos especiais e suas indicações, Brasília, DF. 2006.
– Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia
anti-retroviral. Brasília, DF, 4ª ed - 2007.
– Brasil. Ministério da Saúde Manual de Vigilância Epidemiológica de efeitos adversos pós-vacinação.
Brasília, MS 2007.
– Sociedade Brasileira de Pediatria - Calendário Vacinal 2009 - Educação médica continuada.
Documentos Científicos. Disponível em www.sbp.com.br.
– Código de Ética Médica - Resolução CFM no. 1.931/2009. disponível em http://www.cfm.org.br.
– Estatuto da criança e do adolescente. Disponível em: http://www.estatutodacriancaedoadolescente.
com/eca.htm.

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NOTA IMPORTANTE:

AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO
E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO
À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS
E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA
QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO
DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR
CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM
MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR,
MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-
SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE
COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A
COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

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