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TEP

TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

oi o
A p
QUESTÕES
COMENTADAS
2008

NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR
NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO
E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS,
BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER
PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER
oio
Ap
RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO.
A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É
SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A
ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE
RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS, OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL
DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTA A
COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

Publicação destinada exclusivamente ao profissional de saúde. EU.OE/OL


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TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

QUESTÕES
COMENTADAS 2008

oio
Ap
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

2 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Caros colegas,

O concurso do TEP vem se firmando ao longo dos últimos


40 anos, como elemento importante de valorização e
qualificação profissional.
De há muito a Sociedade Brasileira de Pediatria tem lutado para manter
a credibilidade do nosso Título como um elemento que legitime o
exercício da Pediatria, mas que também pese efetivamente nos concursos
e processos seletivos da especialidade.
O TEP comentado busca atender a necessidade de atualização dos
pediatras, na atual versão tomando por base a prova aplicada em 2008.

Cordialmente,

Dr. Hélcio Villaça Simões


Coordenador da CEXTEP 2007-2009

TEP - Comentado 3
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA


FILIADA À ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA

COMISSÃO EXECUTIVA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA


(responsável pela elaboração da prova de 2008)

Coordenação: Hélcio Villaça Simões

Comissão Executiva: Edson Ferreira Liberal


Hélio Fernandes da Rocha
Luciano de Abreu de Miranda Pinto
Marcio Moacyr de Vasconcelos
Ricardo do Rego Barros
Sidnei Ferreira

DIRETORIA EXECUTIVA (2007-2009)

Presidente: Dioclécio Campos Júnior

1º Vice-Presidente: Fábio Ancona Lopez

2º Vice-Presidente: Eduardo da Silva Vaz

Secretário Geral: Edson Ferreira Liberal

Diretoria de Qualificação
José Hugo Lins Pessoa
e Certificação Profissional:

AGRADECIMENTOS
A CEXTEP agradece a colaboração dos representantes dos
27 Departamentos Científicos da Sociedade Brasileira de Pediatria,
bem como a Universidade do Estado do Rio de Janeiro através do CEPUERJ,
na pessoa de Kássio Borges (Coordenador de Processos Seletivos).

4 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Adolescente de 14 anos, vítima de de 5µg/kg/min. Ecocardiograma: débito

1 acidente automobilístico, é levado


pelo sistema de remoções à emer-
gência. Exame físico: FC: 140bpm,
cardíaco aumentado com boa função
ventricular. A droga mais adequada para
utilizar neste paciente será:
PA: 80 X 45mmHg, turgência jugular, (A) noradrenalina em dose maior que
bulhas cardíacas hipofonéticas e queda 0,2µg/kg/min
da saturação de O2 (85%). A conduta (B) dobutamina na dose de 20µg/kg/min
imediata é: (C) adrenalina na dose de 0,4µg/kg/min
(A) toracotomia (D) dopamina na dose de 10µg/kg/min
(B) cardioversão (E) milrinona na dose de 0,5µg/kg/min
(C) pericardiocentese
(D) intubação traqueal
(E) cricotireoidostomia Adolescente de 17 anos, sexo fe-

Pré-escolar de quatro anos, sexo


4 minino, procura atendimento de
emergência por apresentar, há cinco
dias, febre, disúria, corrimento vaginal

2 masculino, é internado para tra-


tamento de febre elevada há seis
dias (t.ax: 39,5ºC), palidez, fadiga,
e discreta dor abdominal. A anamnese
revela ser sexualmente ativa há um ano,
sem uso de preservativos, histórico de dois
associados à conjuntivite sem exsudato, parceiros. Exame físico: t.ax.: 38,1°C, FC:
eritema de boca e mãos, linfadenite 84bpm, PA: 120 x 70mmHg, abdome
cervical unilateral (3cm) e língua em levemente doloroso à palpação na região
framboesa. O tratamento visa evitar: pélvica e corrimento vaginal esbranquiça-
(A) insuficiência renal do. Exames laboratoriais: Hb: 13,2g/dl,
(B) endocardite aguda leucócitos: 8.500/mm3, sem desvio para a
(C) hepatite fulminante esquerda e VHS: 9mm/1ª hora. EAS: piúria,
(D) acidente vascular cerebral ausência de bacteriúria, reação do nitrito
(E) aneurisma da artéria coronariana negativa. Baseado na principal hipótese
diagnóstica, a medicação de escolha é:
(A) ceftriaxona IM dose única
Pré-escolar de três anos, com his- (B) aciclovir VO por cinco dias

3 tória de doença diarréica aguda,


chega ao hospital com quadro
de choque. Após receber infusão
(C) cefuroxima VO, dose única
(D) amoxicilina VO por sete dias
(E) doxiciclina VO por sete dias
adequada de volume na primeira hora
do atendimento, apresenta-se com
taquicardia, boa perfusão periférica, Pré-escolar de três anos é levado à
extremidades pletóricas, enchimento
capilar de 1s e hipotensão arterial re-
fratária à infusão de dopamina na dose
5 emergência com quadro de febre
e tosse há três dias. Exame físico:
t.ax.: 38,5ºC, regular estado geral,

TEP - Comentado 5
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FR:58irpm e tiragem subcostal. Radio- (A) onfalocele


grafia de tórax: broncopneumonia em (B) gastrosquise
lobo inferior esquerdo. O diagnóstico (C) tocotraumatismo
e a conduta adequados são, respecti- (D) síndrome de prune-belly
vamente: (E) síndrome de Beckwith-Wiedemann
(A) pneumonia viral / tratamento am-
bulatorial com sintomáticos
(B) pneumonia por germe atípico / Pré-escolar de quatro anos terá de
tratamento ambulatorial com azi-
tromicina oral
(C) pneumonia bacteriana / hemogra-
8 submeter-se a intervenção cirúrgica
para corrigir uma malformação con-
gênita. No exame pré-operatório, seu
ma, hemocultura e internar para peso era de 16kg. Hemograma: Ht: 29%,
antibioticoterapia parenteral Hb: 9,4g/dl e VCM: 65fl. O pediatra fez
(D) pneumonia bacteriana / hemogra- o diagnóstico presuntivo de anemia ferro-
ma e uso de antibióticos caso o priva e instituiu tratamento com xarope
hemograma apresente leucocitose de sulfato ferroso (250mg/10ml), 2,5ml
ou desvio para a esquerda uma vez ao dia, 30min antes do almoço.
(E) pneumonia viral ou bacteriana / he- Ao fim de 21 dias de reposição de ferro,
mograma, VHS e proteína-C reativa, um novo hemograma obteve praticamente
internar para antibioticoterapia se os mesmos índices hemáticos. A melhor
algum dos exames sugerir infecção conduta neste caso será:
bacteriana (A) iniciar investigação para outras
causas de anemia
Adolescente de 13 anos, altura no (B) administrar transfusão de concen-

6 percentil 10, apresenta obesidade,


pênis infantil, testículo com 3cm³,
ausência de pêlos axilares e pubianos.
trado de hemácias
(C) corrigir a dose de ferro necessária
para o tratamento
A principal hipótese diagnóstica é: (D) manter a dose de sulfato ferroso e
(A) síndrome de Frölich aguardar mais uma semana
(B) síndrome do X frágil (E) indicar a correção cirúrgica da
(C) síndrome de Klinefelter anomalia independente dos resul-
(D) desenvolvimento normal tados
(E) hipogonadismo hipergonadotrófico

Escolar de nove anos apresenta

7
Recém-nascido a termo apresenta
quadro de evisceração das alças
intestinais através de defeito pa-
9 quadro de hipotonia muscular difusa
e movimentos involuntários abrup-
tos e breves, envolvendo a face, o
raumbilical. A principal hipótese tronco e as mãos. Os movimentos foram
diagnóstica é: descritos como contorsivos e simétricos

6 TEP - Comentado
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e impedem a criança de vestir-se. Sua com três a seis evacuações por dia com
fala é praticamente incompreensível e a muito muco, sem sangue e que duravam
grafia tornou-se ilegível. Considerando alguns dias. Neste período, durante uma
a principal hipótese diagnóstica, o tra- semana, não evacuou por quatro dias e
tamento indicado é: eliminou fezes muito endurecidas. Com
(A) clozapina base na história clínica, a melhor pro-
(B) triexifenidil posta terapêutica é:
(C) haloperidol (A) retirar o glúten da dieta
(D) fenobarbital (B) prescrever metronidazol
(E) carbamazepina (C) suspender o uso de leite de vaca
(D) prescrever sufametoxazol-trimeto-
prim
Pré-escolar de quatro anos é (E) recomendar dieta rica em fibras

10 atendido no pronto-socorro
com crise leve/moderada de
asma, obtendo rápida melhora.
solúveis

Durante a anamnese, a mãe relatou que


a criança apresenta sintomas a cada se- Escolar de oito anos foi enca-
mana, acordando à noite e faltando à
escola durante as crises. Nega internação
anterior. Segundo as Diretrizes Nacionais
para o Manejo da Asma, o tratamento
1212 minhado ao pediatra, a pedido
da escola, devido a ser muito
agitado, desatento e lento para
responder às solicitações da professo-
de manutenção de primeira escolha a ser ra. A criança ainda não está alfabeti-
indicado neste paciente é corticosteróide zada, troca letras e erra sílabas, não
inalatório em dose: conseguindo escrever pequenas frases.
(A) alta A família informa que, em casa, a criança
(B) baixa é tranqüila e gosta de desenhar. Brinca
(C) moderada e pratica esportes com seus amigos.
(D) baixa associada a β 2-agonista de Há história de episódios freqüentes de
longa duração otite média aguda. Não freqüentou pré-
(E) moderada associada a β 2-agonista escola. Exame clínico: eutrófico. Além
de longa duração da avaliação pediátrica, para a análise
da dificuldade escolar será necessária a
realização de:
Após dois meses de matricula- (A) avaliação de fala, linguagem e au-

11 do numa creche municipal, um


pré-escolar de três anos havia
perdido cerca de 500g e apre-
sentava mal-estar, cólicas em mesogás-
diológica
(B) solicitação de eletroencefalograma
para decidir a conduta
(C) encaminhamento ao geneticista para
trio, flatulência e episódios de diarréia avaliação especializada

TEP - Comentado 7
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(D) encaminhamento ao neuropediatra pela remoção relata ter sido chamado


para investigação complementar a uma festa ‘rave’ que já durava mais
(E) encaminhamento ao psicólogo para de nove horas, onde encontrou o pa-
avaliação do quociente intelectual ciente em estado de extrema agitação,
da criança tendo sido aplicado um sedativo i
ntravenoso, sem sucesso. Exame físi-
co: FC: 124bpm, PA: 150 x 90mmHg,
Lactente de 18 meses portador agitado, com quadro alucinatório e

1313 de anemia falciforme é levado


a atendimento médico devido a
quadro de palidez, irritabilidade
e dor abdominal. Exame físico: t.ax: 38ºC,
solicitando água em grande quantidade.
O plantonista faz dianóstico de intoxi-
cação por metilenodioximetanfetamina
(MDMA). Nesse caso, a principal in-
hipocorado 3+/4, baço palpável a 5cm tervenção terapêutica será no sentido
do RCE. Hemograma: Hb: 5g/dl, VCM: de prevenir:
83fl, leucócitos: 18.000/mm³. A principal (A) hiponatremia e hipotermia
hipótese diagnóstica é: (B) hipercalcemia e hipotermia
(A) crise álgica (C) hiponatremia e hipertermia
(B) parvovirose (D) hipertermia e hipercalcemia
(C) crise hiperhemolítica (E) hiponatremia e hipercalcemia
(D) seqüestro esplênico
(E) crise de leucemização
Escolar de nove anos, sexo femi-

Lactente de sete meses é sacu- 16 nino, apresenta, há aproximada-


mente um ano, quadro clinico

14 dida violentamente por seu pai,


porque “estava chorando muito
e não deixava ninguém dormir”.
de insuficiência cardíaca conges-
tiva. Exame físico: PA: 170/110mmHg
no MSE, pulsos carotídeos, femorais e
A expressão clínica mais provável nesta braquial direito impalpáveis. Radiografia
categoria de maus tratos é: de tórax: cardiomegalia; ECG: sobrecarga
(A) fratura de clavícula ventricular esquerda; ecocardiograma:
(B) luxação atlantoaxial dilatação acentuada das cavidades car-
(C) hematomas temporais díacas esquerdas, com fração de ejeção
(D) hemorragias retinianas do ventrículo esquerdo de 30% e insu-
(E) hematomas nos membros superiores ficiência mitral discreta. O diagnóstico
mais provável é:
(A) cardite reumática
Adolescente de 17 anos, sexo (B) coartação da aorta

15 masculino, é levado à emergên-


cia pela equipe de transporte de
urgência. O médico responsável
(C) doença de Kawasaki
(D) doença de Takayasu
(E) miocardiopatia dilatada

8 TEP - Comentado
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Pré-escolar de cinco anos apre- intersticial e hiperinsuflação pulmonar.

17 sentou quatro episódios de


pneumonia desde o nono mês de
idade. As radiografias de tórax
Baseado na principal hipótese diagnóstica,
o tratamento de escolha é:
(A) cefepima IV por 10 dias
prévias mostram sempre infiltrado e con- (B) amicacina IM por 10 dias
densação na base do pulmão esquerdo. (C) ceftriaxona IM por 10 dias
No momento, encontra-se assintomáti- (D) amoxicilina VO por 14 dias
co, mas mantém a imagem pulmonar. (E) eritromicina VO por 14 dias
A principal suspeita diagnóstica é:
(A) fibrose cística
(B) malformação congênita Escolar de sete anos é atendi-
(C) hemossiderose pulmonar
(D) doença dos cílios imóveis
(E) imunodeficiência primária
20 do em unidade de saúde com
história de tosse e cansaço há
mais de 15 dias. O pai relata
que o quadro teve inicio há cerca de três
semanas com coriza, tosse seca, febre,
Recém-nascido prematuro apre- mialgia e dor de garganta, que evoluiu

18 senta, no oitavo dia de vida, qua-


dro de irritabilidade e tumefação
em joelho direito. Exame físico:
para tosse irritativa, às vezes paroxística e
leve dispnéia. Fez uso de amoxicilina por
sete dias sem sucesso. O pai apresentou
edema articular com sinais inflamatórios o mesmo quadro há cerca de um mês,
e dor à mobilização passiva. A conduta tendo feito uso de vários xaropes e um
indicada é prescrever: antibiótico. Nega contato com BK. Exame
(A) oxacilina associada a gentamicina físico: bom estado geral, eupnéico, corado,
(B) ampicilina associada a gentamicina acianótico, MV presente universalmente e
(C) vancomicina associada a amicacina estertores crepitantes esparsos em ambos
(D) claritromicina associada a amica- os pulmões. Radiografia de tórax: infil-
cina trado intersticial, confluente e peri-hilar.
(E) penicilina cristalina associada a A conduta apropriada neste caso será:
amicacina (A) esquema I
(B) claritromicina
(C) penicilina cristalina
Lactente de dois meses apresenta, (D) amoxicilina-clavulanato

19 há 15 dias, quadro de tosse, sem


febre. A mãe relata que a criança
apresentou conjuntivite bilateral a
(E) sulfametoxazol-trimetoprim

partir do sétimo dia de vida, tendo sido Médico especialista em doenças


tratada com pomada oftálmica. Exame
físico: regular estado geral, FR: 48irpm.
Radiografia de tórax: discreto infiltrado
21 respiratórias da criança e do
adolescente é famoso entre a
população da região onde atua,

TEP - Comentado 9
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devido ao uso de tratamento para asma quinto dia após a aplicação da vacina
com fórmula que associa duas substân- tríplice bacteriana. A conduta indicada
cias com princípio ativo pouco estudado, neste momento, além de aplicar a dose
aparentemente inócuo e citadas em um de reforço da vacina tríplice viral, é apli-
livro antigo de medicina. Relata sucesso car a vacina:
com o uso de tal fórmula, já conceden- (A) tetravalente
do, inclusive, entrevista em site e jornal (B) dupla do tipo adulto
alternativo sobre saúde. Com relação (C) dupla do tipo infantil
ao Código de Ética Médica (CEM), o (D) tríplice bacteriana celular
médico: (E) tríplice bacteriana acelular
(A) transgride o CEM, pois, mesmo
obtendo sucesso com o tratamen-
to, este não deve ser divulgado na Adolescente de 13 anos refere
imprensa leiga
(B) age corretamente, já que é a par-
tir de observações clínicas que se
23 ser mais baixo que seus colegas.
Nasceu com 3.000g, 50cm, seu
crescimento foi normal, apre-
iniciam trabalhos com desenho senta bom desempenho escolar e nega
metodológico adequado doenças crônicas. Seu pai tem 176cm e
(C) age corretamente, já que observa sua mãe 160cm. Exame físico: Tanner
sucesso com o tratamento utilizado G1P1. Sua altura e seu peso estão nos
com substâncias aparentemente sem percentis 3 das curvas respectivas de idade
risco versus estatura e de idade versus peso da
(D) age corretamente, já que cabe ao OMS. Sua velocidade de crescimento é
médico decidir pelo melhor método de 5cm ao ano e sua idade óssea de 10
terapêutico, podendo divulgar sua anos. O diagnóstico mais provável é:
experiência para a população (A) hipotireoidismo adquirido
(E) transgride o CEM, porque o tra- (B) desnutrição energético - protéica
tamento não é reconhecido pela (C) baixa estatura genética ou familiar
comunidade científica como seguro (D) retardo constitucional de cresci-
e eficaz, e faz propaganda inade- mento
quada (E) deficiência de hormônio de cresci-
mento

Pré-escolar de cinco anos é

22 levado a posto de saúde para


atualização do cartão vacinal.
A mãe informa que o paciente 24
Pré-escolar de quatro anos, sexo
feminino, é levado ao pediatra
com história há 15 dias de ar-
apresentou, aos 15 meses, quadro de tralgia nos membros inferiores,
distúrbio de comportamento de 72 horas febre, fraqueza progressiva, palidez e
de duração e três crises convulsivas no equimoses. Exame físico: hepatoesple-

10 TEP - Comentado
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nomagalia. Hemograma: pancitopenia. Pré-escolar de quatro anos, sexo


O diagnóstico mais provável é:
(A) leucemia aguda
(B) febre reumática
26 feminino, com história de febrí-
cula há um mês, é levado a con-
sulta no posto de saúde. Exame
(C) artrite reumatóide juvenil físico: hipocorado + / 4. Exames laborato-
(D) mononucleose infecciosa riais: Ht: 29%, VHS: 85 mm/1ª hora,
(E) lúpus eritematoso sistêmico VCM: 85fl. Radiografia de tórax: massa
volumosa no mediastino posterior de
contornos irregulares, com calcificações.
Recém-nascido a termo, de Este quadro é sugestivo de:

25 parto normal, pesando 3.200g,


com Apgar de 9 no quinto
minuto, desenvolve, a partir de
(A) linfoma
(B) pneumonia
(C) neuroblastoma
24 horas de vida, quadro progressivo (D) cisto broncogênico
de dispnéia e cianose discreta de ex- (E) tuberculose ganglionar
tremidades. Exame físico: FC: 190bpm,
FR: 100irpm, hiperfonese de bulhas em
área tricúspide e pulmonar, sem sopros, Recém-nascido a termo com qua-
estertores crepitantes bilaterais, abdome
distendido, fígado palpável a 4cm do
RCD, tempo de enchimento capilar 6s,
27 tro horas de vida apresenta três
episódios de vômitos de conteúdo
sanguinolento. Exame físico: sem
extremidades pálidas e frias. Gasometria anormalidades. O melhor teste diagnóstico
arterial: pH: 7,17, bicarbonato: 12mEq/l para ser realizado nessa situação é:
e PO2: 65mmHg. Diante deste quadro, (A) hematócrito
a conduta mais apropriada é: (B) teste de Apt
(A) ventilação mecânica com pressão (C) endoscopia digestiva
positiva, diurético e adrenalina (D) ultra-sonografia abdominal
(B) ventilação mecânica com pressão po- (E) radiografia simples do abdome
sitiva, diurético e prostaglandina E1
(C) reposição de volume intravascular
com cristalóide, antibioticoterapia Recém-nascido de 31 semanas
e prostaglandina E1
(D) reposição de volume intravascular
com cristalóide, reposição de bi-
28 de gestação, parto cesáreo, peso
ao nascer de 1.200g, está com
três semanas de idade. Vem ga-
carbonato, noradrenalina e pros- nhando de 5 a 10g/dia na última semana,
taglandina E1 através de gavagem de 120ml/kg/dia de
(E) ventilação mecânica com pressão leite ordenhado de sua mãe. A conduta
positiva, reposição de volume intra- indicada neste momento é:
vascular com cristalóide, dobutami- (A) manter leite ordenhado, pois a
na e antibioticoterapia evolução está adequada

TEP - Comentado 11
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(B) usar leite de banco de leite para (E) agiu corretamente ao tentar outro
aumentar a densidade calórica tratamento, porque a escolha do
(C) retornar à nutrição parenteral parcial tratamento é prerrogativa do médico
para se aumentar o ganho diário em acordo com o paciente
(D) fazer aditivação do leite materno
ordenhado para adequar à neces-
sidade do prematuro Com base no enunciado abaixo, respon-
(E) usar fórmula láctea para recém-nas- da às questões de nº 30, 31 e 32:
cido a termo, a qual é mais calórica
Adolescente de 13 anos, pesando 78 kg
que a de prematuros
e medindo 146cm, com pregas tricipitais
de 32mm, deu entrada na emergência
com cefaléia intensa na região occipi-
Pré-escolar de três anos, re-
tal, vômitos, palidez, sudorese profusa

29 fratária a múltiplos tratamen-


tos para leucemia linfoblástica
aguda, é trazida ao hospital
e tonteiras. Há vários meses, apresenta
também dificuldade para deambular.
Exame físico: manchas escuras e ásperas
profundamente anêmica com insufici-
na região cervical e axilar, edema e dor
ência cardíaca congestiva, por recidiva
em ambos os joelhos. Seu índice de
da doença. Após melhorar o estado
massa corporal (IMC) é de 36,6.
clínico da paciente, o médico assisten-
te decide iniciar experimento com um
medicamento que está sendo testado As variáveis utilizadas para o
na Inglaterra e que, segundo artigo
cientifico publicado recentemente, levou
à remissão de 20 dos 40 pacientes com
30 cálculo do IMC são:

quadro clínico semelhante. Com relação (A) peso e estatura


ao CEM, o médico: (B) estatura e pregas cutâneas tricipi-
(A) agiu corretamente ao tentar outro tais
tratamento, pois a intenção era (C) peso, estatura e pregas cutâneas
salvar a vida do seu paciente tricipitais
(B) agiu corretamente ao tentar trata- (D) percentual da estatura para o peso
mento alternativo já que não houve adequado à idade
resposta ao tratamento padrão (E) percentual do peso em relação ao
(C) infringiu o Código de Ética Médica peso adequado à estatura
porque o número de crianças no
ensaio clínico inglês era reduzido
(D) infringiu o Código de Ética Médica, A complicação aguda que levou
pois não pediu autorização prévia
ao Comitê de Ética em Pesquisa
do seu hospital
31 o adolescente à emergência
foi:

12 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(A) hipoglicemia Escolar de nove anos queixa-


(B)
(C)
(D)
hipertensão arterial
síndrome dispéptica
infarto agudo do miocárdio
34 se de episódios de cefaléia
holocraniana freqüente, pre-
dominantemente ao final do
(E) transtorno alimentar compulsivo dia, não aliviada pelo sono. A dor é
de intensidade leve a moderada, não
costuma interromper suas atividades
As manchas cutâneas descritas, habituais, e é descrita como uma

32 além da obesidade, podem estar


associadas a:
pressão, não sendo acompanha-
da de náuseas, vômitos, foto-
fobia ou fonofobia. O quadro teve
(A) tinea corporis início há sete meses, quando seus
(B) eritema marginatum pais iniciaram processo litigio-
(C) dermatite de contato so de separação, e a criança vem
(D) dermatose de fricção tendo dificuldades escolares. Não
(E) resistência insulínica existem antecedentes de vômitos
cíclicos, dor abdominal ou vertigem.
O diagnóstico mais provável é:
Escolar de seis anos é levado à (A) epilepsia

33 consulta por estar com febre ele-


vada há dois dias e aumento do
volume facial abaixo do ângulo
(B) enxaqueca
(C) tumor cerebral
(D) cefaléia tensional
da mandíbula direita. Ainda não fez a (E) conversão histérica
segunda dose da vacina tríplice viral. Até
o início dos sintomas, alimentava-se bem
e tinha boa saúde. Exame físico: massa Adolescente de 15 anos, sexo
palpável de cerca de 2cm de diâmetro,
não aderida, 0,5cm abaixo da mandí-
bula, consistência aumentada, isolada e
35 masculino, procura ambulatório
por se achar muito alto. Relata
que começou a crescer mais
de aderência não avaliável pela dor. O rapidamente a partir dos 13 anos e já
procedimento médico a ser tomado é: não tem mais nenhuma roupa que sirva
(A) solicitar amilase e lipase séricas nele. Altura do pai: 188cm, mãe: 170cm.
(B) internar e tratar com oxacilina ve- Exame físico: altura: 193cm (>p95), peso:
nosa 80kg (p95), envergadura: 188cm, Tanner
(C) tratar ambulatorialmente com ce- G4P5. A conduta adequada é:
falexina (A) solicitar cariótipo
(D) encaminhar ao cirurgião pediátrico (B) prescrever GnRH
para exérese ganglionar (C) reavaliar em seis meses
(E) encaminhar ao hematologista para (D) encaminhar ao cardiologista
fazer aspirado de medula (E) dosar hormônios tireoideanos

TEP - Comentado 13
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Lactente de 12 meses é levado ao ter condições de resolver seus próprios

36 posto de saúde, apresentando,


há vários meses, lesões de pele,
disseminadas pelo corpo, muito
problemas. O pediatra tenta mais uma
vez sem sucesso convencê-la e informa
ao casal que irá comunicar o fato aos
pruriginosas, localizadas principalmente pais da paciente. Logo que o casal sai,
em face, zonas retroauriculares, pescoço o médico telefona para a mãe da ado-
e regiões flexoras dos joelhos. O quadro lescente e relata o fato. Diz que assim o
melhora e piora intermitentemente, mas faz, pois avalia ser sua paciente portadora
a pele nunca está totalmente normal. de grande instabilidade emocional, o que
No momento, as lesões são papulares, pode colocar em risco sua saúde ou sua
eritematosas, com algumas vesículas vida. Com relação ao CEM e ao ECA:
e descamação. A conduta terapêutica (A) o médico desrespeitou o CEM e o
adequada inclui: ECA, pois em nenhuma hipótese po-
(A) vários banhos diários e dieta sem deria ter quebrado o sigilo médico
leite de vaca (B) o médico agiu corretamente, pois
(B) cremes hidratantes, emolientes e a idade do paciente impunha a
corticosteróide oral comunicação da gravidez a seus
(C) vários banhos diários e corticoste- responsáveis legais
róide fluorado tópico (C) o médico agiu corretamente, pois
(D) corticosteróide fluorado tópico e a não-revelação poderia ocasionar
antibioticoterapia oral dano ao paciente, segundo seus
(E) hidratação da pele e corticosteróide conhecimentos sobre o mesmo
não-fluorado tópico (D) o médico agiu corretamente, pois
a decisão da quebra do sigilo inde-
pende da capacidade do adolescente
Pediatra atende, em seu consul- conduzir-se por seus próprios meios

37 tório, adolescente de 14 anos,


sua cliente desde os 10 anos,
acompanhada de seu namorado,
(E) o médico desrespeitou o CEM e o
ECA, pois todo adolescente tem
direito ao sigilo, já que tem capa-
de 17 anos. O médico toma conheci- cidade de avaliar e solucionar os
mento de que a menina está grávida. seus problemas
A paciente pede orientação e sigilo,
principalmente com relação a seus pais
e familiares. O pediatra tenta convencê- Adolescente de 12 anos é levada
la de que o melhor é que seus pais
saibam para que os ajudem, explicando
as dificuldades e os riscos da gravidez
naquela idade. O casal não concorda e
38
38 pelos pais a consulta, por apre-
sentar icterícia há vários meses.
Exame físico: icterícia +/4+,
fígado a 3cm do RCD. Os testes iniciais
a adolescente refuta com veemência a mostraram aumento de transaminases,
hipótese dos pais saberem, afirmando hiperbilirrubinemia e ceruloplasmina dimi-

14 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

nuída. Considerando a principal hipótese derando a principal hipótese diagnóstica,


diagnóstica, o tratamento indicado é: o tratamento indicado é:
(A) interferon (A) ganciclovir
(B) alglucerase (B) piloromiotomia
(C) sulfadiazina (C) cirurgia de Kasai
(D) penicilamina (D) penicilina cristalina
(E) pirimetamina (E) dieta isenta de lactose

Pré-escolar de quatro anos, HIV Pré-escolar de cinco anos apre-

39 positivo, é contactante de pai


bacilífero, que iniciou, há um
mês, tratamento com esquema
I. A vacinação está em dia. Apresenta, há
4141 senta desidratação e crises con-
vulsivas. Os exames laboratoriais
colhidos durante o atendimento
revelaram sódio sérico de 114mEq/l. Hou-
mais de três semanas, tosse, inapetência e ve controle das crises convulsivas, mas, 36
febre diária. Mantém imagem de conden- horas após, apresentou tetraplegia, disar-
sação em lobo inferior direito após uso tria e disfagia. É correto afirmar, quanto
adequado de amoxicilina por uma sema- à sintomatologia neurológica, que:
na. Teste tuberculínico: não-reator, zero (A) a correção do sódio deve ser maior
milímetros. Exame físico: regular estado que 12mEq/l ao dia
geral, eupnéico, emagrecido e pálido. (B) este quadro ocorre quando há de-
A melhor conduta para a criança é: mora na correção do sódio
(A) esquema I (C) este quadro é compatível com a sín-
(B) esquema I reforçado drome de desmielinização osmótica
(C) proceder ao lavado broncoalveolar (D) a causa deste quadro deve ser edema
(D) repetir teste tuberculínico em dois cerebral devido à correção do sódio
meses (E) a presença dos osmóis idiogênicos
(E) esquema I com segunda fase pro- pode ter contribuído para este qua-
longada por sete meses dro clínico

Recém-nascido a termo com 18 Adolescente de 12 anos, sexo

40 dias de vida, em aleitamento


materno exclusivo, apresenta,
há duas semanas, quadro de
42 feminino, procura posto de
saúde por baixa estatura. Ana-
mnese: nega doenças crônicas,
vômitos, perda de peso, icterícia e colúria. desempenho escolar adequado para a
Exame físico: peso: 2.700g, comprimento: idade. Altura do pai: 170cm, mãe: 165cm.
50cm, icterícia 3+/4+, fígado palpável Exame físico: peso: 62kg (p90-95), altura:
a 3cm do RCD. A pesquisa urinária de 135cm (<p3), velocidade de crescimento:
substâncias redutoras foi positiva. Consi- 3cm/ano nos últimos dois anos. Tanner

TEP - Comentado 15
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

M1P1. Baseado na principal hipótese FC: 120bpm, PA: 85 X 55mmHg. Exa-


diagnóstica, deve ser solicitado: mes laboratoriais: Hb: 12g/dl, Ht: 36%,
(A) cariótipo e US pélvico leucócitos: 4.200/mm³, linfócitos: 30% e
(B) cariótipo e TC de crânio plaquetas: 110.000/mm³. Considerando
(C) US pélvico e cortisol sérico a hipótese diagnóstica de dengue, o
(D) TC de crânio e cortisol sérico dado, dentre os descritos, que indica a
(E) TC de crânio e gonadotrofinas sé- internação imediata deste paciente é:
ricas (A) hipotermia
(B) leucopenia
(C) dor abdominal
Recém-nascido a termo com seis (D) plaquetopenia

43 horas de vida, com provável en-


cefalopatia hipóxico-isquêmica
decorrente de asfixia perinatal,
(E) hemoconcentração

apresenta episódios subintrantes de crises Lactente de 20 meses é levada


convulsivas clônicas multifocais. Para o
tratamento inicial dessa condição, deve-se
indicar a seguinte droga:
45 ao pronto-socorro logo após um
episódio de cianose generalizada
e atividade clônica dos quatro
(A) midazolam membros. A mãe relata que este é o
(B) topiramato sexto episódio em duas semanas, todos
(C) fenobarbital os quais ocorreram na ausência de fe-
(D) ácido valpróico bre, sempre após ter sido censurada por
(E) carbamazepina alguma travessura. Cada episódio dura
cerca de 30s, e a criança permanece ir-
responsiva, com os olhos fechados, sem
Escolar de oito anos apresentou, liberação esfincteriana. Não há história

44 há sete dias, quadro de febre ele-


vada (t.ax.: 39ºC), cefaléia, hipe-
remia conjuntival e mialgia, ten-
familiar de epilepsia. O desenvolvimento
da paciente é adequado e o seu exame
físico normal. Neste caso, deve-se adotar
do sido levado à emergência. Exame físico como conduta:
naquela data: t.ax.: 38,9ºC, FR: 48irpm, (A) internação em leito monitorado
FC: 110bpm, PA: 110 X 75mmHg. Exa- (B) administração de fenobarbital por
mes laboratoriais: Hb: 12,5g/dl, Ht: 34%, via intravenosa
leucócitos: 7.700/mm³, linfócitos: 35% e (C) solicitação de eletroencefalograma
plaquetas: 190.000/mm³. Foi liberado para avaliar epilepsia
com prescrição de hidratação oral e (D) orientação à mãe sobre a natureza
antitérmicos. Três dias depois, retornou benigna dos episódios
à emergência, afebril, prostrado, com (E) realização de punção lombar e he-
vômitos persistentes e dor abdominal. mograma para excluir infecção do
Exame físico: t.ax.: 36,2ºC, FR: 52irpm, sistema nervoso central

16 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

A genitora de uma pré-escolar de Lactente de nove meses, que apre-

46 um ano e sete meses telefonou,


por volta das 23h, para seu pe-
diatra, pois foi trocar a fralda
48 senta crises epilépticas desde o se-
gundo mês, é internado com sinais
e sintomas de insuficiência cardía-
da filha e encontrou pequenos vermes ca. Exame físico: manchas hipocrômicas
brancos, lembrando linhas grossas, em em forma de folha distribuídas no tronco e
grande quantidade no ânus e alguns na partes proximais dos membros. Ecocardio-
vulva da menina. A transmissão e o ciclo grama: presença de um nódulo intracavitá-
deste parasito se faz através do seguinte rio conectado à parede anterior do átrio
mecanismo: esquerdo. O diagnóstico mais provável é:
(A) ovo → deglutição → eclosão → de- (A) neurofibromatose
senvolvimento → intestino grosso (B) esclerose tuberosa
(B) larva → pele → corrente sanguínea (C) fibroelastose endocárdica
→ fixação na mucosa duodenal (D) síndrome velocardiofacial
(C) ovo → deglutição → eclosão → ciclo (E) síndrome oculocerebrocardíaca
enteropulmonar → intestino grosso
(D) larva → pele → corrente sanguínea Adolescente de 12 anos, pre-
→ alvéolo pulmonar → intestino
delgado
(E) cisticerco → deglutição → eclosão
→ desenvolvimento → intestino
49 viamente hígida, é levada ao
pronto-socorro com história, há
três dias, de febre, tosse e dor
no hemitórax direito. Exame físico: febril,
grosso e delgado taquicárdica, taquipnéica, frêmito tora-
covocal e murmúrio vesicular diminuídos
no 1/3 inferior do hemitórax direito.
Adolescente de 12 anos, sexo O agente etiológico mais provável é:

47 feminino, é levada ao pediatra


por seus pais devido a magreza
excessiva. A anamnese revela in-
(A) Klebsiella pneumoniae
(B) Staphylococcus aureus
(C) Streptococcus pyogenes
tensa preocupação com o peso, abuso de (D) Mycoplasma pneumoniae
diuréticos e amenorréia há quatro ciclos. (E) Streptococcus pneumoniae
Exame físico: peso: 27kg (<p3), altura:
155cm (p75), IMC: 11,25, PA: 115 x
75mmHg, FC: 68bpm. Considerando a Pré-escolar de quatro anos, fre-
provável hipótese diagnóstica, o principal
sinal de gravidade é:
(A) hiponatremia
50 qüentando a escola da rede
municipal, foi internada com
diagnóstico de meningite por
(B) hipernatremia Haemophilus influenzae. Considerando que
(C) hipopotassemia esta escola atende somente crianças na
(D) acidose hipoclorêmica faixa de quatro a seis anos, a conduta a ser
(E) alcalose hiperclorêmica adotada em relação a esta situação é:

TEP - Comentado 17
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

(A) fechamento da escola para limpeza Questão2


Questão 2
e desinfecção
(B) quimioprofilaxia para todas as Recém-nascido de 32 semanas de idade
crianças da escola gestacional apresenta, desde o primeiro
(C) afastamento por 10 dias dos con- dia de vida, quadro de letargia, crises
tatos íntimos da criança doente convulsivas, hepatoesplenomegalia e
(D) solicitação de swab de orofaringe petéquias generalizadas. A tomografia
para toda turma da criança doente solicitada no quarto dia de internação
(E) orientação dos familiares quanto revelou a imagem exposta na figura 1.
aos sinais e sintomas da doença Com base nestes dados, responda às
questões abaixo:
Questão1
Questão 1 ITEM A - Cite a principal hipótese diag-
nóstica, justificando-a sucintamente.
Adolescente de 11 anos é levada ao ITEM B - Cite quatro exames comple-
ambulatório pela mãe devido a dor mentares indispensáveis para a completa
abdominal e febre. Exame físico: dor à investigação do caso.
palpação profunda da pelve, eritema dos
grandes lábios e corrimento vaginal puru- ITEM C - Cite a droga ou a associação de
lento. Ao ser entrevistada em particular, drogas indicada(s) para o tratamento.
a mãe diz estar desconfiada de que seu ITEM D - Cite três complicações a longo
sobrinho de 16 anos esteja abusando prazo desta condição.
da paciente. Diante dessa suspeita,
responda às seguintes perguntas:
ITEM A - Cite quatro achados adicio-
nais ao exame físico que fortalecem a
suspeita de abuso sexual.
ITEM B - Cite quatro achados labora-
toriais que sugerem o diagnóstico de
abuso sexual.
ITEM C - A coloração de Gram do cor-
rimento vaginal identificou diplococos
Gram-negativos dentro de leucócitos po-
limorfonucleares. Descreva o tratamento
indicado para esta infecção.
ITEM D - Indique a conduta obrigatória
do pediatra neste caso.
ITEM E - Cite a principal indicação de
internação neste caso. Figura 1

18 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Após 72h de tratamento, o paciente


Questão3
Questão 3
mantém febre, tosse e FR: 47irpm.
A radiografia solicitada nesse momento
Recém-nascido, filho de mãe HIV positi-
apresenta o aspecto da figura 3.
vo, parto cesáreo, a termo, com 2.800g,
chorou logo ao nascer. ITEM C - Cite a principal hipótese
ITEM A - Descreva todos os cuida- diagnóstica.
dos necessários ao atendimento deste ITEM D - Descreva a conduta indicada
recém-nascido, desde a assistência na nesse momento em termos diagnóstico
sala de parto até a alta do alojamento e terapêutico.
conjunto.
ITEM B - O recém-nascido é levado à con-
sulta com seis semanas, sem apresentar
anormalidades. Cite a(s) orientação(ões)
indicada(s) nesse momento.

Questão4
Questão 4

Pré-escolar de quatro anos é levado a


atendimento médico com quadro, há Figura 2
dois dias, de febre não-aferida, tosse e
dificuldade para respirar. A mãe informa
que o paciente não está conseguindo
ingerir líquidos e que vomitou várias
vezes nas últimas 24h. Exame físico:
hidratado, FC: 120bpm, FR: 45irpm,
roncos difusos à ausculta pulmonar.
A radiografia de tórax apresenta o
aspecto da figura 2.
A respeito do caso, pede-se:
ITEM A - Cite a principal hipótese
diagnóstica. Justifique-a sumariamente.
ITEM B - Descreva, de forma breve, o
tratamento indicado nesse momento. Figura 3

TEP - Comentado 19
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

Respostas
Respostas dasdas No tamponamento cardíaco, após as
Questões
Questões 11 aa 50
50 medidas iniciais, deve-se fazer a punção
de alívio (pericardiocentese).
Caso houvesse a opção: “vias aéreas
1. Resposta correta: C pérvias e ventilação” essa seria a resposta
A = 3,82% correta, já que o paciente apresentava
B = 1,02% uma saturação de oxigênio de 85%, sem
C = 70,74% estar em falência respiratória.
D = 24,43%
E = 0,00% 2. Resposta correta: E
Comentários: A parada cardiorespi- A = 3,69%
ratória (PCR) nas crianças menores de B = 20,74%
8 anos, em quase 90% dos casos, é ca- C = 1,02%
racterizada por deterioração respiratória D = 1,91%
com hipoxemia e hipercapnia ou por de- E = 72,65%
terioração circulatória, com má perfusão
e má oxigenação de órgãos e sistemas. Comentários: A doença de Kawasaki
A parada cardíaca primária é mais rara causa uma grave vasculite de todos os
nessa faixa etária, sendo um evento súbito vasos sanguíneos, com predileção pelas
e inesperado, tal como ocorre nos adultos. artérias coronarianas.
As causas mais freqüentes de PCR nas Assim que for confirmado o diagnós-
crianças, de acordo com a faixa etária tico, os pacientes devem ser tratados
são insuficiência respiratória, síndrome da com imunoglobulina IV e altas doses
morte súbita no lactente, sepse, doenças de aspirina, associação que diminui a
neurológicas e especialmente, trauma. incidência de aneurisma da artéria co-
O tamponamento cardíaco é uma causa ronariana de 25 para 4%.
pouco comum de choque obstrutivo,
caracterizado por abafamento de bulhas, 3. Resposta correta: A
taquicardia e piora gradativa da função A = 34,10%
respiratória.
B = 22,26%
O tratamento deve ser iniciado com
C = 7,00%
permeabilização de via aérea e oferta de
D = 30,92%
oxigênio na maior concentração possível.
E = 5,73%
Se a respiração não é ruidosa e o ritmo
regular, inicia-se a abordagem do sistema Comentários: Trata-se de um pacien-
cardiocirculatório. Caso persistirem os te com quadro de choque hiperdinâmi-
sinais de falência respiratória, o paciente co (quente) com aumento do débito
deve ser ventilado com bolsa-valva- cardíaco e baixa resistência vascular
máscara e depois, intubado. periférica. Neste caso, não devem ser

20 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

usadas drogas que aumentem o débito D = 1,40%


cardíaco (DC) e sim, que aumentem E = 7,12%
a pressão arterial (PA). A adrenalina
Comentários: O quadro clínico é
aumenta o DC e a PA, na dose indi-
muito sugestivo de pneumonia e a crian-
cada. A dopamina, na dose indicada,
ça não está em bom estado geral. Não
funciona como a adrenalina. A milri-
se pode somente pelo quadro clínico afir-
nona tem efeito vasodilatador (baixa
mar tratar-se de pneumonia bacteriana.
a PA) e aumenta o DC. A dobutamina
Há a comprovação radiológica de pneu-
aumenta o DC e não aumenta a PA.
monia. Exames complementares como
A noradrenalina em dose maior que
leucograma, proteína-C reativa e VHS,
0,2µg/kg aumenta a resistência vascu-
embora mais alterados nas pneumonias
lar periférica, aumentando a PA e não
bacterianas, apresentam importante so-
altera o DC.
breposição de achados, não ajudando
no manejo de pneumonias. Entretanto,
4. Resposta correta: E
há uma recomendação do Consenso
A = 17,68% Brasileiro de Pneumonias para que se
B = 3,05% solicite hemograma nos pacientes com
C = 2,54% indicação de internação. A maioria dos
D = 6,36% consensos recomenda hemocultura nos
E = 70,23% pacientes que internam por ser a única
Comentários: A Chlamydia trachomatis oportunidade de se identificar o agente
é responsável por cerca de 40% das etiológico na maioria dos casos.
uretrites não-gonocócicas, com quadro O tratamento empírico está justificado
clínico de cervicite muco-purulenta pelo quadro clínico.
(normalmente corrimento mucóide) e
piúria estéril, podendo evoluir para uma 6. Resposta correta: D
doença inflamatória pélvica. O quadro
A = 5,73%
descrito não caracteriza doença infla-
B = 14,89%
matória pélvica, não sendo necessária a
C = 18,70%
internação da paciente e o tratamento
D = 28,37%
preconizado é azitromicina VO em dose
E = 32,32%
única ou doxiciclina VO por 7 a 10 dias,
dependendo da evolução do caso. Comentários: O adolescente em
questão está entrando em puberdade,
5. Resposta correta: C testículos maiores que 2,5 cm 3, ca-
A = 0,64% raterizando a gonadarca-estágio G2,
B = 0,51% com pênis ainda infantil e sem pe-
C = 90,33% los P1 (os caracteres não acontecem

TEP - Comentado 21
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

exatamente ao mesmo tempo, e assim as alças intestinais, que estão totalmente


podemos ter G2P1, G3P2). expostas. Em contraste, na onfalocele
O aparecimento de caracteres sexuais o conteúdo abdominal apresenta-se
secundários em adolescentes de ambos herniado na base do cordão umbilical,
os sexos, não segue uma fórmula padrão, que se insere no defeito. De modo geral,
devendo ser investigados adolescentes uma membrana amnioperitonial recobre
masculinos que não apresentam nenhum as alças (muito embora ela possa estar
sinal de puberdade aos 14 anos. Quando rota ou se romper no momento do
se questiona o desenvolvimento normal nascimento).
das etapas da puberdade, estamos A síndrome de prune-belly, ou barriga de
aferindo os estágios de Tanner e não a ameixa, é uma malformação congênita
situação nutricional do paciente. definida pela tríade de deficiência da
musculatura abdominal, anomalias do
7. Resposta correta: B trato urinário e criptorquidia bilateral
A = 22,52% (em meninos), enquanto que a síndrome
B = 73,28% de Beckwith-Wiedemann se caracteriza
C = 0,38% por macrossomia, macroglossia, hipogli-
D = 2,93% cemia e defeitos da parede abdominal,
E = 0,89% que podem consistir de onfalocele ou
hérnia umbilical (nos casos leves).
Comentários: Os dois distúrbios mais
comuns da parede abdominal na região 8. Resposta correta: C
umbilical são a onfalocele e a gastros-
A = 26,97%
quise. Essas duas condições, apesar de
B = 4,07%
semelhantes em sua apresentação clíni-
C = 47,20%
ca, são entidades bastante diferentes;
D = 14,25%
enquanto a onfalocele é uma anomalia
E = 7,51%
do desenvolvimento embrionário, fre-
qüentemente associada a outros defeitos Comentários: A criança pesava 16
genéticos e embrionários, a gastrosquise kg e estava recebendo 2,5 mL de xarope
pode ser considerada um acidente intra- de sulfato ferroso (250 mg/10 mL) uma
uterino e raramente se associa a outros vez ao dia. Como o sulfato ferro con-
defeitos embrionários. A gastrosquise tém 20% de ferro elementar, por peso,
se refere a um defeito paraumbilical da deduz-se que a criança recebia apenas
parede abdominal associado à eviscera- 12,5 mg de ferro elementar por dia, dose
ção do intestino fetal. Nesta condição muito aquém da faixa preconizada de
o cordão umbilical é normalmente inse- 4 a 6 mg/kg/dia para o tratamento da
rido, podendo ser visto lateralmente à anemia ferropriva. O tempo decorrido
lesão, e não há membrana recobrindo de tratamento de 21 dias já teria sido

22 TEP - Comentado
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

suficiente para demonstrar melhora dos existem regiões nas quais os lençóis
índices hemáticos, o que não ocorreu freáticos podem ser contaminados por
devido à dose insuficiente de ferro. esgotos não tratados. Em regiões onde
a água é clorada as caixas d´água, com
9. Resposta correta: C grandes superfícies descobertas, têm os
níveis de cloro insuficientes para elimi-
A = 13,74%
ná-la. Uma criança que apresente dor
B = 5,09%
abdominal e sinais de malabsorção com
C = 56,49%
perda ponderal e episódios de diarréia
D = 3,94%
com muco (inflamação), sem sangue
E = 20,74%
(sem ulceração) e constipação eventual
Comentários: Movimentos contorsi- apresenta clínica muito sugestiva de
vos e simétricos envolvendo a face, o tron- infestação. O diagnóstico se faz pelo
co e as mãos em criança escolar de nove exame de fezes, mas as manifestações
anos, com comprometimento da fala e clínicas com tal intensidade permitem
da grafia, sugerem fortemente o diagnós- o tratamento por suspeição. Nos casos
tico de coréia de Sydenham. Dentre as sintomáticos usa-se o metronidazol oral
drogas apresentadas, a opção C (halo- na dose de 15mg/kg/dia, em duas a três
peridol) é a mais comumente usada. tomadas/dia em cinco dias.

10. Resposta correta: 12. Resposta correta: A


Comentários: Acidentalmente parte A = 93,51%
da questão foi retirada, o que levou à B = 0,64%
anulação da mesma. C = 0,25%
D = 4,71%
E = 0,89%
11. Resposta correta: B
A = 14,38% Comentários: A avaliação das difi-
B = 68,32% culdades escolares requer anamnese e
C = 4,33% exame físico detalhados e investigação
D = 0,89% de todos os fatores possivelmente re-
E = 12,09% lacionados ao problema: biológicos,
psicológicos, sociais, familiares, pedagó-
Comentários: A Giárdia lamblia é um gicos, educacionais e políticos. No caso
protozoário muito difundido por apre- em questão, o comportamento descrito
sentar grande resistência ao ambiente como agitado (na escola, mas não em
e capacidade de se difundir em meio outros ambientes) pode ser, como ocorre
aquosos. Nos EUA há descrição de sur- frequentemente, como consequência de
tos de infestação em creches. No Brasil dificuldades de adaptação à escola ou

TEP - Comentado 23
Nestlé Nutrition Institute Sociedade Brasileira de Pediatria

de acompanhamento das aulas. A histó- 14. Resposta correta: D


ria pregressa e a presença de distúrbio A = 0,25%
articulatório devem chamar a atenção B = 6,23%
do pediatra para a possibilidade de C = 3,31%
perda auditiva. Portanto, a avaliação D = 87,91%
fonoaudiológica é recomendada. E = 2,29%

13. Resposta correta: D Comentários: Em crianças vítimas


da modalidade de maus-tratos denomi-
A = 7,00%
nada síndrome do bebê sacudido, um
B = 4,71%
exame físico cuidadoso detecta hemorra-
C = 7,12%
gias retinianas (opção D) em 85% dos
D = 78,88%
casos.
E = 2,29%

Comentários: A principal hipótese


diagnóstica num paciente portador de 15. Resposta correta: C
anemia falciforme e que apresenta uma A = 16,41%
piora súbita do quadro hematológico B = 3,56%
acompanhada de dor abdominal e au- C = 43,77%
mento do baço é a crise de sequestro D = 16,54%
esplênico. Neste tipo de crise, ocorre E = 19,72%
vaso-oclusão nos sinusóides esplênicos
Comentários: A MDMA (‘ecstasy’)
e sequestro de eritrócitos no interior do
é uma droga com propriedades alu-
órgão, levando à queda súbita da con-
cinógenas e estimulantes, causando
centração de hemoglobina e ao aumento agitação extrema do SNC, taquicardia,
do baço. Os pacientes susceptíveis a este hipertensão e diaforese.
tipo de crise são aqueles nos quais o baço As complicações mais graves são hiper-
ainda não sofreu o processo de fibrose temia (aumento extremo de atividade
conhecido como auto-esplenectomia. física- dança em ambiente fechado) que
As crises de sequestro podem ocorrer em pode levar a reações tóxicas severas e
fases muito precoces da doença e podem morte. Além disso, a grande ingestão
ser a primeira manifestação clínica de de água pode levar a uma hiponatremia
anemia falciforme em até 20% dos casos. irreversível.
A crise pode se associar a choque hipo-
volêmico e carrega uma taxa de mortali- 16. Resposta correta: D
dade de 10-15%. O tratamento consiste A = 8,40%
em suporte hemodinâmico e transfusão B = 43,38%
de concentrado de hemácias. C = 1,91%

24 TEP - Comentado
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D = 27,23% que não haja normalidade radiológica


E = 18,96% entre os surtos. Frente a um caso de
tosse crônica, pneumonia crônica ou de
Comentários: Trata-se de um quadro
repetição em lactentes, deve-se sempre
de insuficiência cardíaca com início aos
afastar malformação congênita, além
oito anos de idade, associado à hiper-
das outras hipóteses.
tensão arterial sistêmica e alteração da
amplitude de pulsos em várias artérias
18. Resposta correta: A
centrais. Está situação está presente na
arterite de Takayassu e geralmente evolui A = 63,99%
com disfunção do ventrículo esquerdo B = 17,68%
como no caso em questão. C = 11,83%
D = 0,51%
17. Resposta correta: B E = 5,98%
A = 13,74% Comentários: As infecções articula-
B = 75,83% res são raras no recém-nascido, mas
C = 2,54% podem resultar de disseminação hemato-
D = 4,20% gênica no curso de sepse neonatal ou de
E = 3,69% extensão direta de infecção cutânea.
Comentários: Apesar de história de A sintomatologia consiste em edema e
quatro pneumonias desde o nono mês, outros sinais inflamatórios articulares as-
estando atualmente com cinco anos, sociados à diminuição da movimentação
apresenta período livre de sintomas e espontânea ou dor à mobilização passiva
mantém sem anormalidades os outros do membro afetado. Quadril, joelhos e
campos pulmonares à radiografia. Pneu- punhos são as articulações mais acome-
monias repetidas na mesma topografia tidas. Os agentes etiológicos freqüente-
pulmonar, exclusivamente, como é o mente associados a estas infecções in-
caso, fala a favor de lesão permanente cluem o Staphylococcus aureus e as bactérias
local, com alterações do sistema de gram-negativas. Desta forma, o esquema
defesa neste ponto. Assim sendo, pode- terapêutico empírico inicial deverá incluir
se afastar as outras quatro hipóteses oxacilina associada a um aminoglicosí-
que não atingiriam somente e sempre deo (em geral opta-se pela gentamicina).
o mesmo sítio pulmonar e pensar nas O tratamento deve ser mantido por
duas que surgem naturalmente, como 3-4 semanas. A drenagem cirúrgica fre-
aspiração de corpo estranho e malfor- qüentemente é necessária.
mação congênita. Como a primeira não
é comum em menores de um ano, a se- 19. Resposta correta: E
gunda é a mais plausível. Neste caso, se A = 2,29%
há infecções freqüentes, é bem provável B = 2,54%

TEP - Comentado 25
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C = 2,54% 21. Resposta correta: E


D = 3,44% A = 2,16%
E = 89,19% B = 0,76%
Comentários: A infecção genital pela C = 1,40%
Chlamydia trachomatis é relatada em 5 a D = 1,78%
30% das gestantes, com um risco de E = 93,77%
transmissão vertical de 50%.
Comentários: O Código de Ética
70% dos recém-nascidos são infectados
Médica é um documento de orientação
na nasofaringe, desenvolvendo con-
para o médico, na prática do dia-a-dia.
juntivite (5 a 14 dias após o parto) e
É um instrumento de proteção ao ato
pneumonia (entre 1 e 3 meses de vida).
A pneumonia é insidiosa, com clínica médico e, por conseguinte, ao bom
de tosse persistente, taquipnéia, sem profissional. É a Lei do Médico e dever
febre. O tratamento é eritromicina VO ser seguido. Os Conselhos Regionais de
por 14 dias. Medicina (CRM), procuram orientar os
colegas através de Educação Médica
20. Resposta correta: B Continuada, Jornadas, Fóruns, Câmaras
A = 5,47% Técnicas, Grupos de Trabalho, entre ou-
B = 84,86% tras atividades, para evitar a denúncia
C = 1,78% e o processo ético-profissional. O que
D = 5,73% os conselhos desejam é que um dia não
E = 2,16% haja mais denúncia e punição, não por
omissão dos conselhos, mas sim por
Comentários: Nesta faixa etária, os
uma prática profissional e ética ideal.
agentes etiológicos principais das pneu-
O médico da questão proposta transgre-
monias adquiridas na comunidade são
diu o CEM já que utilizou medicamento
o Streptococcus pneumoniae, o Mycoplasma
não reconhecido nos meios científicos
pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae. Com
o quadro clínico evolutivo descrito nesta e não liberado para uso no país pelas
questão, mesmo após o uso de amoxici- autoridades. Além disso, deixou de uti-
lina, é mais provável que o responsável lizar meios disponíveis de tratamento
seja um dos dois germes atípicos. Pelo ao seu alcance em favor do paciente;
início marcado por tosse, febre e dor artigos 124 e 57 do CEM. Participou
de garganta, o Mycoplasma pneumoniae na divulgação de assunto médico sem
seria a primeira hipótese entre os dois. caráter de esclarecimento e educação
De qualquer forma, a primeira escolha da coletividade, divulgou informação
recairia sobre um macrolídeo, no caso médica de forma sensacionalista e
a claritromicina, indicado para um ou promocional, inverídica, de tratamento
outro agente da pneumonia atípica. ainda não comprovado cientificamente;

26 TEP - Comentado
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artigos 131, 132 e 133. Também infrin- substituição da tríplice bacteriana celular
giu resolução CFM Nº 1.701/2003 que pela vacina acelular. O aparecimento de
estabelece os critérios norteadores da sinais sugestivos de encefalopatia, até
propaganda em Medicina, conceituando sete dias após a aplicação de qualquer
os anúncios, a divulgação de assuntos vacina com o componente pertussis, é
médicos, o sensacionalismo, a auto- contra-indicação formal para a aplicação
promoção e as proibições referentes à posterior de qualquer vacina com este
matéria. componente, mesmo a vacina acelular.
A presença de encefalopatia caracteriza-
22. Resposta correta: C se, de acordo com normatização do
A = 1,53% Ministério da Saúde, pela presença
B = 7,76% de duas das seguintes manifestações:
C = 31,68% a) convulsões; b) alteração profunda
D = 4,58% do nível de consciência com duração
E = 54,07% de um dia ou mais e c) nítida alteração
do comportamento que persiste por um
Comentários: De todas as vacinas
dia ou mais. Assim sendo, o paciente da
em uso no Programa Nacional de Imu-
questão em tela, deve ser considerado
nizações, a tríplice bacteriana celular é a
como tendo apresentado encefalopatia
mais associada a eventos adversos. Estes
após a aplicação da tríplice bacteriana
eventos adversos quase sempre estão
aos 15 meses, e deverá ser vacinado
relacionados ao componente pertussis,
com a vacina dupla do tipo infantil.
constituído da bactéria morta (Bordetela
Relembra-se que esta vacina somente
pertussis), e que está associado, na va-
pode ser usada até os sete anos incom-
cina, aos toxóides tetânico e diftérico.
pletos, quando é substituída pela dupla
A notificação de eventos adversos mais
do tipo adulto, que contém uma menor
graves em aplicação anterior da trípli-
concentração do toxóide diftérico
ce bacteriana celular indica algumas
modificações na conduta quanto às
23. Resposta correta: D
doses subseqüentes. O aparecimento
A = 1,27%
de febre alta ou choro inconsolável
B = 2,80%
e prolongado, após a administração
C = 7,25%
da vacina, indica a utilização de um
D = 80,15%
analgésico-antipirético, 30 minutos
E = 8,14%
antes da aplicação da próxima dose.
O surgimento de síndrome hipotônica- Comentários: Trata-se de um retardo
hiporresponsiva ou de convulsões após constitucional do crescimento, já que
a aplicação de qualquer dose indica a apresenta velocidade de crescimento

TEP - Comentado 27
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pré-puberal normal (5 a 7 cm), idade subitamente quadro de choque cardio-


óssea atrasada em relação à idade gênico. Nesta situação a conduta deve
cronológica acima de 2 anos e nenhum ser o suporte ventilatório adequado,
sinal de puberdade (Tanner G1P1). diurético para reduzir o edema pulmonar
e uso de prostaglandina E1 para manter
24. Resposta correta: A o canal arterial aberto, visto se tratar
A = 86,13% de cardiopatia canal dependente.
B = 0,38%
C = 2,04% 26. Resposta correta: C
D = 4,45% A = 40,71%
E = 6,87% B = 0,13%
C = 40,20%
Comentários: A associação de artral-
D = 4,20%
gia nos membros inferiores a febre, fra-
E = 14,76%
queza palidez, equimoses, hepatoesple-
nomegalia e pancitopenia é fortemente Comentários: O mediastino pos-
sugestiva de leucemia aguda (opção A). terior é o principal sítio da maioria
A outra opção que poderia ser conside- dos tumores torácicos da infância. Os
rada é a mononucleose infecciosa, porém tumores neurogênicos neuroblastoma e
nesta enfermidade o exame físico tende ganglioneuroblastoma constituem-se na
a revelar linfadenopatia e faringite (não maioria, quase 90%, dos tumores prima-
citadas), hepatomegalia é infrequente riamente malignos do mediastino poste-
(10% dos casos) e em geral encontra- rior. A presença de calcificações dentro
se leucocitose (> 90% dos casos) com do tumor é visto com mais frequência
linfócitos atípicos. nas formas malignas. O neuroblastoma
acomete na maioria das vezes menores de
25. Resposta correta: B cinco anos de idade, sendo assintomá-
ticos com muita frequência. Entretanto,
A = 2,80%
pode ocasionar sintomas respiratórios,
B = 46,06%
dor torácica e febre. Outros sintomas,
C = 6,49%
dependendo da região afetada e do tipo
D = 8,78%
de tumor podem ocorrer como dor ra-
E = 35,75%
dicular, paraplegia, distúrbios motores,
Comentários: O caso apresentado S. Horner’s e diarréia crônica.
se refere a uma cardiopatia congênita Outras lesões malignas fazem parte do
com fluxo sistêmico dependente de ca- diagnóstico diferencial como o feocro-
nal arterial tipo síndrome de hipoplasia mocitoma e sarcoma, entre outros. Das
do coração esquerdo. Trata-se de um alterações benignas, nessa topografia,
recém-nascido a termo que apresenta exemplos como hemangioma, cisto

28 TEP - Comentado
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neuroentérico e cisto broncogênico, água e centrifugado. Após a centrifuga-


este, uma malformação congênita, de ção, adiciona-se hidróxido de sódio ao
contornos regulares e sem calcificação sobrenadante. A hemoglobina da mãe
em seu interior, entre outros. Os linfomas (HbA) muda de cor em dois minutos,
Hodgkin e não Hodgkin, se apresentam tornando-se marrom-amarelada, en-
em mediastino médio. Assim como quanto que a hemoglobina do recém-
a sarcoidose e a histoplasmose, a lesão nascido (HbF) resiste à desnaturação e
ganglionar tuberculosa encontra-se em mantém a sua cor rosada. Desta forma,
mediastino médio. Lesões reativas de com um teste simples, pode-se diferen-
linfonodos, que estão em torno das ciar se o sangue vomitado é da mãe, e
vias aéreas, a inflamações ou infecções portanto foi previamente deglutido, ou
também fazem parte desta topografia. A do recém-nascido, evitando uma inves-
lesão pneumônica encontra-se no parên- tigação diagnóstica mais apurada.
quima pulmonar e não no mediastino.
28. Resposta correta: D
27. Resposta correta: B A = 35,24%
A = 14,63% B = 4,07%
B = 69,59% C = 4,71%
C = 2,04% D = 55,47%
D = 3,31% E = 0,51%
E = 10,43%
Comentários: O leite materno or-
Comentários: No recém-nascido denhado recentemente é indispensável
que apresenta vômitos sanguinolentos ao recém-nascido prematuro pois apre-
nas primeiras horas de vida, há uma senta qualidades insuperáveis, além de
importante distinção clínica a consi- manter o vínculo entre a mãe e o bebe.
derar: se tais vômitos são decorrentes Apresenta maior densidade energética
de sangramento do recém-nascido ou e conteúdo de proteína. No entanto,
se decorrem da deglutição de sangue a função glandular mamaria tende a
materno, ocorrência comum, particular- amadurecer antes da retomada de
mente em partos operatórios. O teste crescimento pleno do recém-nascido e
diagnóstico mais útil para distinguir o leite maduro não atende plenamente
essas duas possibilidades, de implica- as altas exigências do prematuro. A re-
ções prognósticas totalmente diversas, tirada do leite, transporte e distribuição
é o teste de Apt. Este teste baseia-se por depósitos de plástico ou vidro o faz
nas diferentes suscetibilidades à desna- perder especialmente gordura. Torna-se
turação alcalina da HbA e da HbF. O menos suficiente quanto ao total caló-
vômito recém-emitido é misturado com rico e protéico gerando baixo ganho

TEP - Comentado 29
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ponderal, como o do caso. O leite de ser aprovado antes de seu início por
banco de leite é uma opção valiosa, um Comitê de Ética em Pesquisa.
porém tem ainda menos calorias por A pesquisa com novos medicamentos
perda de gordura na manipulação e foi considerada como uma das áreas
redução de fatores tróficos e cofatores temáticas especiais que merecem
termo-instáveis quando comparado ao acompanhamento direto da Comis-
leite fresco. Hoje há consenso de que a são Nacional de Ética em Pesquisa
aditivação tenha um papel fundamental (CONEP).
na melhoria da composição corporal
final destes recém-nascidos. 30. Resposta correta: A
A= 95,42%
29. Resposta correta: D
B = 0,25%
A = 2,04% C= 1,27%
B = 13,49% D= 1,02%
C = 7,51% E = 1,91%
D = 63,49%
E = 13,36% Comentários: O índice de massa
corpórea tornou-se um instrumento
Comentários: O médico da questão
bastante utilizado e útil na avaliação
infringiu o Código de Ética Médica,
nutricional pela facilidade de obtenção
artigo 124, pois não pediu autorização
do peso, que depende apenas da acu-
prévia ao Comitê de Ética em Pesquisa
do seu hospital, o que é obrigatório racidade da balança e diminui os riscos
em qualquer pesquisa ou experimen- relativos do erro na medida da estatu-
to, segundo as Resoluções 196/96 e ra utilizando o quadrado desta. Para
251/97 do Conselho Nacional de Saúde adolescentes o IMC já é amplamente
que impõem diretrizes e normas regu- utilizado como medida adequada de
lamentadoras de pesquisas envolvendo avaliação nutricional. Para tal devemos
seres humanos. A ANVISA é a respon- utilizar os gráficos de IMC (no momento
sável pela regulamentação no Brasil NCHS) e que apresentem variações line-
do uso de medicamentos por seres ares, de acordo com a idade, na forma
humanos, elaborando normas técnicas de percentis.
e avaliando novas solicitações de uso
específico de um determinado fárma-
31. Resposta correta: B
co. A utilização legal de um fármaco
fora de suas indicações específicas A= 20,61%
implica na realização de estudos que B = 73,79%
forneçam as informações necessárias C= 2,67%
para comprovar sua segurança e sua D= 1,27%
eficácia, devendo o projeto de pesquisa E = 1,53%

30 TEP - Comentado
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Comentários: Os obesos graves, das manchas cutâneas deste paciente.


acima do percentil 95 para IMC, são A associação com obesidade grave nos
grandes candidatos a co-morbidades leva a buscar causas para estas lesões
que poderão levá-lo a síndrome metabó- dentro das complicações habituais desta
lica. Esta síndrome é caracterizada por nosologia. A lesão descrita coincide com
aumento da circunferência da cintura a descrição de acanthosis nigricans, uma
abdominal, e de dois outros fatores: ceratose cutânea de cor marrom escura
hipertrigliceridemia acima de 150mg/dL; cuja distribuição típica é exatamente
HDL-colesterol abaixo de 40mg/dL; hi- a descrita. A causa destas lesões não
pertensão arterial (sistólica > 130mmHg são totalmente esclarecidas, sendo o
e diastólica > 85mmHg) e intolerância atrito, principalmente entre coxas uma
a glicose (glicemia de jejum superior a das possibilidades. Na região cervical o
100mg/dL. Os sinais descritos caracte- atrito é diminuto, e num grande obeso,
rizam uma encefalopatia aguda e altera- que já apresenta hipertensão arterial
ções autonômicas (palidez e sudorese) de secundaria, a resistência insulínica com
doença sistêmica, sem sinais infecciosos hiperinsulinismo, também implicada na
(sem febre). Das opções de respostas hi- gênese das manchas, é a melhor opção
poglicemia e hipertensão arterial seriam pois tem relação causal com a obesidade
as únicas que poderiam dar tais sinto- grave manifestada com a crise que gerou
mas de forma primária. No entanto, a a emergencia.
resistência insulínica (com hiperglicemia)
esta mais associada à obesidade do que 33. Resposta correta: C
a falência de disponibilidade energética A = 50,25%
(com hipoglicemia), a grande massa B = 12,09%
corporal deste paciente exige dele grande C = 35,62%
trabalho cardíaco e uma das principais D = 1,27%
manifestações da síndrome metabólica: E = 0,64%
hipertensão arterial.
Comentários: As adenopatias locali-
32. Resposta correta: E zadas, diferentemente das generalizadas,
são mais comuns como satélites de
A = 3,31%
infecções regionais. Quando subman-
B = 2,29%
dibulares, em especial, sob o ângulo
C = 2,54%
da mandíbula, confundem-se com a
D = 20,23%
parotidite epidêmica. A localização da
E = 71,63%
parótida, acima do ângulo da mandí-
Comentários: Com exceção do erite- bula, pode ajudar a avaliação clínica,
ma marginatum, quaisquer outras pos- porém, durante a parotidite esta glându-
sibilidades teriam espaço na justificativa la fica com os bordos pouco definidos.

TEP - Comentado 31
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A evolução da adenite inespecífica é de co mais provável é cefaléia tensional


adenomegalia de crescimento súbito e (opção D).
rápido, além de sinais infl amatórios
como calor, rubor e dor. Os agentes 35. Resposta correta: C
etiológicos podem ser virais ou bacte- A = 9,54%
rianos, porem os primeiros costumam B = 0,76%
afetar outros gânglios e ocorrerem C = 81,55%
sintomas respiratórios como coriza, D = 4,58%
irritação faríngea e outros. A febre E = 3,56%
elevada, a restrição a um único gânglio
e as caraterísticas inflamatórias agudas Comentários: Trata-se de um ado-
oferecem justificativas para o tratamen- lescente com alta estatura no final da
to empírico inicial com antibiótico com puberdade (Tanner G4P5), com enverga-
boa atuação em cocos gram-positivos dura menor que a estatura, sem critérios
como os estreptococos e estafilococos. para síndrome de Marfan, e assim, a
A primeira linha de antibióticos para conduta é observação clínica.
estes casos recai nas cefalosporinas
de primeira geração como a cefalexi- 36. Resposta correta: E
na que tem ótima ação por via oral. A = 4,45%
A resposta costuma ser rápida com B = 9,80%
melhora do quadro em 24-48h, caso C = 2,67%
não haja este tipo de evolução outros D = 3,69%
procedimentos investigatórios passam E = 79,26%
a ser necessários.
Comentários: A hidratação da pele e
os corticosteróides tópicos (não-fluora-
34. Resposta correta: D
dos) constituem a base do tratamento
A = 0,00% de dermatite atópica. Corticosteróides,
B = 2,04% por via oral, são reservados para casos
C = 2,93% graves, que não respondem ao tratamen-
D = 82,95% to tópico. Antibioticoterapia é utilizada
E = 11,96% quando há sinais de infecção secundá-
Comentários: A ausência de náu- ria. Segundo a literatura, apenas 35%
sea/vômitos, fotofobia/fonofobia dos pacientes com dermatite atópica
e de alívio da dor pelo sono torna a moderada ou grave apresentam alergia
enxaqueca um diagnóstico improvável. alimentar como fator agravante, poden-
O momento de ocorrência da cefaléia do se beneficiar da dieta de exclusão.
predominantemente ao final do dia e o
desencadeamento da dor por situação 37. Resposta correta: C
de estresse emocional — a separação A = 2,54%
dos pais — sugerem que o diagnósti- B = 41,98%

32 TEP - Comentado
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C = 47,96% Comentários: A doença de Wilson é


D = 3,31% caracterizada por mudanças degenerati-
E = 4,20% vas no cérebro, doença hepática e anéis
de Kayser-Fleischer na córnea, sendo
Comentários: O capítulo IX do CEM, uma doença de acúmulo de cobre no
que trata do Segredo Médico, no seu fígado.
artigo 103 diz que é vedado ao médico Nos pacientes mais jovens, o compro-
revelar segredo profissional referente a metimento hepático é a manifestação
paciente menor de idade, inclusive a seus predominante e a terapia deve ser rea-
pais ou responsáveis legais, desde que lizada com penicilamina VO.
o menor tenha capacidade de avaliar
seu problema e de conduzir-se por seus 39. Resposta correta: A
próprios meios para solucioná-lo, salvo A = 64,50%
quando a não revelação possa acarretar B = 8,27%
danos ao paciente. O médico da questão C = 8,02%
agiu corretamente, pois avaliou que a D = 0,64%
menor era incapaz de avaliar o problema E = 18,58%
e conduzir-se adequadamente. Portan-
to, a não revelação poderia ocasionar Comentários: Criança contato íntimo
dano à sua jovem paciente, segundo a de bacilífero, com quadro clínico de
sua avaliação baseada no conhecimento tosse crônica e febre persistente há mais
sobre a mesma. Da mesma forma não de três semanas, além de inapetente,
com radiografia de tórax apresentan-
transgrediu o ECA no direito ao respeito
do infiltrado pulmonar mantido após
que consiste na inviolabilidade da in-
tratamento adequado para pneumonia
tegridade física, psíquica e moral, que
adquirida na comunidade, deve ser tra-
abrange a preservação da imagem, da
tada com esquema contra a tuberculose,
identidade, da autonomia, dos valores,
composto por três drogas (esquema I ou
entre outras, pois agiu no sentido da
esquema tríplice): rifampicina, isoniazida
proteção à vida e à saúde, não discri- e pirazinamida. As tres drogas por dois
minando ou negligenciando os direitos meses e os quatro meses finais com as
fundamentais da adolescente. duas primeiras drogas. Se levarmos em
consideração o esquema de pontuação
38. Resposta correta: D do Ministério da Saúde, também está
A= 47,07% indicado iniciar o tratamento com esque-
B = 9,16% ma tríplice, já que o número de pontos
C= 6,49% alcançou quarenta. Hoje, após análise
D= 29,26% de vários trabalhos que estudaram este
E = 8,02% sistema de pontuação, pode-se afirmar

TEP - Comentado 33
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que com 35 pontos, o diagnóstico de nham lactose da dieta, substituindo-os


tuberculose é muito provável. Os mes- por fórmula à base de soja.
mos critérios e esquema de tratamento
se aplicam às crianças HIV positivas. 41. Resposta correta: C
A = 1,65%
40. Resposta correta: E B = 5,60%
A = 8,40% C = 54,45%
B = 8,27% D = 29,64%
C = 55,60% E = 8,52%
D = 2,54% Comentários: O quadro descrito é
E = 25,06% da síndrome da desmielinização osmó-
Comentários: A questão descreve um tica (também chamada de mielinólise
recém-nascido com quadro de icterícia pontina), que ocorre no tratamento da
colestática (colúria) associada a vômitos hiponatremia, principalmente quando
há elevação do sódio sérico mais que
e perda de peso. O grande dado para o
20mEq/l em 24 horas ou o valor excede
diagnóstico da origem desta condição
140mEq/l nas primeiras 24 horas. Por isso,
mórbida é a presença de substância
na correção da hiponatremia, o sódio
redutora (um açúcar) na urina. A pri-
não deve elevar mais que 12mEq/l/24h.
meira hipótese diagnóstica neste caso
O quadro aparece após alguns dias, com
é galactosemia. A galactosemia é uma
a diminuição da consciência, disartria,
doença autossômica recessiva com
disfagia, paraplegia e quadriplegia, con-
uma incidência aproximada de um caso
vulsões e coma. Os osmóides idiogênicos
para cada 60.000 nascidos vivos. A for-
são liberados quando há hipernatremia
ma mais grave e comum de galactosemia
e o edema cerebral ocorre quando há
decorre da deficiência da galactose-
correção deste distúrbio.
1-fosfato-uridil-transferase. Diante da
deficiência desta enzima, uma das vias
metabólicas de transformação da ga- 42. Resposta correta: A
lactose (um dos monoglicídios decorren- A = 63,61%
tes da digestão da lactose presente no B = 10,56%
leite) em glicose fica inibida e a galactose C = 5,85%
se acumula no organismo. Os pacientes D = 7,89%
não tratados apresentarão catarata, E = 12,09%
cirrose hepática e lesão renal. A ga- Comentários: A síndrome de Turner
lactose em excesso é filtrada e aparece é uma das principais causas de baixa
na urina como uma substância redutora. estatura em meninas, apresentando
O tratamento consiste na exclusão do estigmas característicos como pescoço
leite e de outros produtos que conte- alado, baixa implantação de cabelos e

34 TEP - Comentado
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de orelhas, e hipertelorismo mamário. fenobarbital é a droga mais utilizada no


A baixa estatura é o principal sinal tratamento inicial. A dose inicial é de
clínico, sendo que a desaceleração do 20mg/kg infundida em 10-15 minutos
crescimento se inicia na fase escolar e por via venosa. Caso as convulsões per-
se torna evidente na adolescência. sistam, doses adicionais de 5mg/kg po-
O cariótipo por bandeamento GTG deve dem ser administradas até que um total
ser solicitado em pacientes com baixa de 40mg/kg seja atingido. O uso de doses
estatura, mesmo que não apresentem maiores é controverso considerando-se
outras características da síndrome (ca- o risco de depressão cardiorrespiratória.
riótipo 45,X) assim como um ultrasom As convulsões relacionadas à encefalo-
pélvico para avaliação da existência ou patia hipóxico-isquêmica costumam ser
não de ovários. de difícil controle e frequentemente é
necessária a administração concomitante
43. Resposta correta: C de múltiplos anticonvulsivantes para
A = 10,94% atingir o controle clínico.
B = 0,38%
C = 85,37% 44. Resposta correta: C
D = 2,42% A = 2,54%
E = 0,89% B = 4,07%
C = 47,84%
Comentários: Cerca de 20-50% D = 27,61%
dos recém-nascidos com encefalopatia E = 17,94%
hipóxico-isquêmica apresentarão con-
vulsões no período neonatal nas pri- Comentários: Os sinais e sintomas de
meiras 6-24h após a lesão inicial. Sob o alarme no dengue são: dor abdominal
ponto de vista da apresentação clínica, intensa e contínua, vômitos persistentes,
as crises convulsivas associadas a este hepatomegalia dolorosa, hipotensão arte-
tipo de encefalopatia podem ser sutis, rial, pressão arterial convergente, hipoter-
tônicas ou clônicas multifocais. Cada mia e sudorese, taquicardia (FC> 100bpm
crise convulsiva pode estar associada em repouso), lipotímia e cianose.
ao aumento da taxa metabólica cerebral O paciente se encontrava normotérmi-
amplificando a lesão hipóxico-isquêmica co, taquicárdico, vomitando e com dor
e, desta forma, o tratamento com drogas abdominal, a opção correta.
anticonvulsivantes costuma estar indica-
do, particularmente no caso de crises 45. Resposta correta: D
prolongadas e recorrentes. A estratégia A = 7,76%
tradicional para o tratamento inclui o B = 0,25%
uso de uma droga na fase aguda que C = 16,67%
possa ser utilizada posteriormente como D = 73,54%
droga de manutenção. Neste sentido, o E = 1,78%

TEP - Comentado 35
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Comentários: A ausência de febre, Na criança pequena gera mal-dormir, agi-


os olhos fechados durante os episódios, tação e nas meninas é comum a migração
a ausência de liberação esfincteriana e para a vulva e vagina com consequente
a história familiar negativa de epilepsia vulvovaginites. Estes ovos são muito
são dados que enfraquecem a possi- resistentes a desidratação e podem se
bilidade de crises epilépticas. Mesmo manter viáveis por várias semanas den-
assim, poder-se-ia pensar em solicitar tro do ambiente habitado pelo homem.
um eletroencefalograma. Porém, a O ciclo é muito simples: o ovo deglutido
informação-chave de que os episódios inteiro sofre todas as transformações até
paroxísticos são sempre desencadea- a vida adulta dentro do sistema digestivo
dos quando a criança é censurada por sem necessidade de ocupar outros órgãos
alguma travessura sugere fortemente o ou sistemas, e chegam a maturidade no
intestino grosso, onde permanecem
diagnóstico de episódios de perda de
no apêndice e cecum.
fôlego, os quais podem ser cianóticos
(o caso da criança) ou pálidos. Desse
47. Resposta correta: C
modo, a opção correta é a letra D.
A = 12,60%
B = 4,07%
46. Resposta correta: A
C = 52,54%
A= 68,70% D = 17,43%
B = 1,53% E = 13,36%
C= 26,97%
D= 1,53% Comentários: Os pacientes com
E = 1,27% anorexia nervosa (AN) além de restrin-
girem a ingestão calórica através da
Comentários: A oxiuríase ou entero- dieta, utilizam dois outros recursos para
bíase é causada por um verme cosmo- aumentar a perda de peso: vômitos in-
polita (Enterobius vermiculares) encontrado duzidos e uso de laxativos/diuréticos.
em todas as latitudes e longitudes do O achado mais grave é a hipopotassemia
globo terrestre por sua peculiar forma de associado à morte súbita.
transmissão e infestação. Ele se desen- O vomitador perde potássio e cloro,
volve no intestino grosso humano e as causando uma alcalose metabólica hi-
fêmeas com os abdomens cheios de ovos poclorêmica e hipopotassemia.
infestantes saem pelo orifício anal, são Outro distúrbio hidro-eletrolítico ocorre
ressecadas pelo ar ambiental e rompem nos pacientes que ingerem muita água:
o abdome liberando estes ovos junto hiponatremia grave e edema cerebral.
aos corpos dos hospedeiros. A migra- A hiponatremia pode ocorrer também
ção através do ânus e a movimentação pela desidratação hipotônica (uso de
perineal provoca incômodos e pruridos. laxativos e diuréticos).

36 TEP - Comentado
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48. Resposta correta: B Comentários: A única medida que


A = 29,64% se justifica no caso em questão é a
B = 49,49% orientação dos familiares quanto aos
C = 14,12% sinais e sintomas da doença, já que se
D = 2,93% trata de uma escola da rede municipal
E = 3,82% que atende crianças na faixa de quatro
a seis anos já imunizadas contra o
Comentários: A descrição das man- Haemophilus influenzae. A quimioprofilaxia
chas hipocrômicas, distribuídas no para meningite por Haemophilus influenzae
tronco e partes proximais dos membros, só é recomendada para criança menor
é um forte indício do diagnóstico de de dois anos de idade, não vacinada,
esclerose tuberosa. Ademais, as crises cujo contato com o caso índice, tenha
epilépticas precoces e a insuficiência car- excedido 20 horas em uma semana.
díaca secundária a um nódulo intraca-
vitário, provavelmente um rabdomioma,
tornam a opção B (esclerose tuberosa)
o diagnóstico mais provável.

49. Resposta correta: E


A = 0,51%
B = 4,07%
C = 0,38%
Questão1
Questão 1
D = 8,40%
ITEM A - Os seguintes achados foram
E = 86,64%
aceitos como evidências adicionais de
Comentários: Adolescente de 12 abuso sexual: marcas de mordedura
anos e previamente hígida, são dados no pescoço, na boca, na genitália, ou
epidemiológicos que apontam o Strepto- na coxa; equimoses no pescoço; erite-
coccus pneumoniae como agente etiológico ma, escoriações, ou púrpura na boca;
freqüentemente, causador de pneumonia lacerações novas ou cicatrizadas no
nesta situação. hímen; lacerações perianais; lacerações
na parede vaginal; sangramento vaginal
50. Resposta correta: E ou retal; ânus dilatado; presença de sê-
A = 0,64% men na vagina; condiloma acuminado.
B = 40,84% Retraimento e desconforto emocional
C = 3,56% não foi aceito.
D = 5,98% ITEM B - Achados laboratoriais que
E = 48,98% sugerem o diagnóstico de abuso sexual:

TEP - Comentado 37
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VDRL positivo; teste anti-HIV positivo na ITEM B - A complementação do diagnós-


criança e negativo na mãe; teste de gra- tico deve ser realizada com o isolamento
videz positivo; detecção de Trichomonas do vírus na urina ou na saliva, através
vaginalis; cultura positiva para Gonococcus de cultura, em amostras colhidas nas
ou Chlamydia; teste positivo para an- primeiras duas a três semanas de vida.
ticorpos anti-HBV; detecção de pêlos Como estes recém-nascidos costumam
masculinos na região genital. ter uma carga viral elevada, a cultura
freqüentemente se torna positiva após
ITEM C - Uma dose única ceftriaxona
um a três dias de incubação. A detecção
125 mg IM é atualmente o esquema
de DNA do citomegalovírus na urina e
de primeira escolha no tratamento da
no soro do recém-nascido, através de
gonorréia em adolescentes. reação de cadeia de polimerase, é ou-
ITEM D - O pediatra está obrigado tra técnica que pode ser usada para a
a notificar o Conselho Tutelar da sua confirmação diagnóstica. Outros testes
suspeita de abuso sexual. indicados incluem hemograma, avalia-
ITEM E - A principal indicação da inter- ção liquórica, oftalmoscopia indireta e
nação é a proteção inicial da adolescen- avaliação auditiva. Testes sorológicos,
te. Com base nas informações contidas apesar de frequentemente solicitados,
no enunciado, a possibilidade de doença são pouco úteis e de difícil interpretação.
inflamatória pélvica ainda é remota e Os testes IgM têm baixa sensibilidade e
são na maior parte das vezes negativos,
requer exames adicionais, enquanto
o que não exclui a doença. Além disso,
a proteção da paciente é fundamental e
o aumento progressivo do título dos
prioritária.
testes IgG não auxilia no diagnóstico de
infecção congênita, uma vez que a cito-
megalia pode ser adquirida no período
Questão2
Questão 2
pós-natal imediato, elevando o título
ITEM A - A principal hipótese diagnós- dos testes quantitativos na ausência de
tica para um recém-nascido com um infecção congênita.
quadro de acometimento multissistêmico ITEM C - O tratamento dos recém-nasci-
como o descrito no enunciado é infecção dos com citomegalia congênita continua
congênita. Muito embora as infecções controverso, mas deve ser considerado
congênitas, quando sintomáticas, apre- em alguns casos. Aqueles pacientes
sentem um quadro muito superponível, a com quadro de sepse viral (como o
presença de calcificações intracranianas descrito no enunciado), pneumonia,
periventriculares, como as visualizadas trombocitopenia grave ou persistente e
na tomografia, é muito sugestiva de coriorretinite com risco de comprome-
citomegalia congênita. timento visual parecem se beneficiar a

38 TEP - Comentado
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curto prazo. Pode ainda haver benefício mocystis jirovecii, com sulfametoxazol-
a longo prazo para os pacientes com trimetoprim três vezes por semana.
microcefalia e acometimento auditivo. O • Aplicar a segunda dose da vacina
tratamento deve ser realizado utilizando- contra hepatite B se, ainda não houver
se o ganciclovir por via venosa na dose sido aplicada.
de 6 mg/kg por seis semanas. Aspectos especiais do atendimento
ITEM D - Dentre as múltiplas com- O acompanhamento dessas crianças
plicações a longo prazo das infecções deve ser mensal ou bimensal nos pri-
congênitas em geral e da infecção pelo meiros 6 meses e trimestral a partir
citomegalovírus em particular podem-se do 2º semestre de vida. Em todas as
citar: retardo do desenvolvimento neu- consultas registrar o peso, a altura e
ropsicomotor, epilepsia, déficits neuro- os perímetros, em especial o perímetro
lógicos focais, microcefalia, hidrocefalia, cefálico. A avaliação sistemática de seu
cegueira e surdez, que é a sequela mais crescimento e desenvolvimento é extre-
comum da infecção congênita pelo ci- mamente importante visto que as crian-
tomegalovírus. ças infectadas podem, já nos primeiros
meses de vida, apresentar dificuldade de
ganho de peso. Recomenda-se, desse
modo, a vigilância mais amiúde para
Questão3
Questão 3 esses casos e a instituição precoce de
suporte nutricional, mesmo antes da
ITEM A definição do diagnóstico.
• Banho imediato após o parto, para Devido à possibilidade de ocorrência
remoção de sangue e secreções. de anemia no recém-nascido em uso
• Aspiração delicada das secreções das de AZT, recomenda-se a realização de
vias aéreas do recém-nascido, evitando hemograma completa da criança no
traumatismo das mucosas. início do tratamento com AZT, e após
• Iniciar ainda na sala de parto (ou 6 e 12 semanas.
nas primeiras duas horas de vida)
zidovudina(AZT) oral.
• Contra indicar aleitamento materno pres- Questão4
Questão 4
crevendo fórmula láctea apropriada.
• Vacinar com BCG-ID e a vacina contra A pneumonia adquirida na comunidade
hepatite B (de preferência nas primei- tem quadro clínico inicial, na maioria
ras 12 horas de vida). das vezes, com coriza, tosse e febre que
evolui para dispnéia em torno de 48
ITEM B horas, variando o grau de desconforto
• Suspender a zidovudina (AZT) e iniciar respiratório. A criança da questão tem
profilaxia contra pneumonia por Pneu- FR aumentada, porém sem tiragem,

TEP - Comentado 39
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mas apresenta dois sinais de perigo ou Uma das hipóteses para não apresentar
gravidade: não consegue ingerir líqui- melhora é a presença de derrame pleural.
dos e vomita tudo que lhe é oferecido. Caso se confirme o derrame pleural,
Segundo as normas do Ministério da como foi o caso, avaliar a necessidade
saúde para controle e tratamento das de punção pleural e drenagem. O líquido
infecções respiratórias agudas, a criança pleural deverá ser submetido a cultura,
deve ser referida a um hospital. O agente solicitação de pH, glicose, LDH, Gram e
etiológico principal nessa faixa etária e outros recursos disponíveis. A penicilina
com este quadro clínico e radiológico é deve ser mantida, já que o agente etio-
o Streptococcus pneumoniae. Se o tratamen- lógico principal das pneumonias adquiri-
to fosse ambulatorial, o antibiótico de das na comunidade com derrame pleural
escolha seria a amoxicilina. Como terá também é o Streptococcus pneumoniae.
que se submeter à internação e provável Reavaliar novamente após 48 a 72 horas,
acesso venoso, a primeira opção é a peni- ou antes, caso haja piora. Se a radio-
cilina cristalina, a não ser que exames ou grafia não apresentasse derrame pleural,
mudança no quadro evolutivo apresen- deveria se pensar em outros agentes
tem outro agente etiológico. Após 48 a como o Haemophilus influenzae ou ger-
72 horas de tratamento, caso o pacien- mes das pneumonias atípicas, como
te não melhore ou piore, a conduta é o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia
colher novas culturas e radiografar. pneumoniae.

40 TEP - Comentado
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TEP
TÍTULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA

oi o
A p
QUESTÕES
COMENTADAS
2008

NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR
NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO
E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS,
BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER
PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER
oio
Ap
RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO.
A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO
EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É
SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A
ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE
RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS, OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL
DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTA A
COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.

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