LAMPIRAN - 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ............................................................................
/ ....... tahun ;
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga
Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(………………………….. )