MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY ”A”GESTASI 43 MINGGU 3 HARI DENGAN LEWAT BULAN

DI RSUD SAWERIGADING PALOPO

TANGGAL 21 DESEMBER 2014

No. Register : xx xx xx

Tgl. MRS : 21 Desember 2014, jam 15.00 wita

Tgl. Partus : 21 Desember 2014, jam 02.00 wita

Tgl Pengkajian : 21 Desember 2014, jam 18.00 wita

Yang Mengkaji : Ardana Hato

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny. “A” / Tn. “A”

Umur : 20 Thn / 23 Thn

Nikah / lamanya : 1x / ± 1 thn

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Kampung baru walendrang

B. Data Biologis

1. Keluhan utama : sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

1
2. Riwayat keluhan utama

a) Mulai dirasakan sejak tanggal 20 – 12 – 2014 jam 02.00 wita

b) Sifat His belum teratur

c) Lokasi keluhan dari perut menyebar ke belakang

d) Usaha pasien mengatasi adalah dengan mengurut-urut punggung dan berjalan-

jalan

3. Riwayat kesehatan yang lalu

a) Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi,dan DM

b) Ibu mengatakan tidak pernah diopname, operasi dan trnsfusi darah

c) Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan rokok

4. Riwayat reproduksi

a) Riwayat haid

 Menarche : 13 tahun

 Durasi haid : 6-7 hari

 Siklus haid : 28-30 hari

 Dismenorhea : Tidak ada

b) Riwayat obstetric

Riwayat kehamilan sekarang

 GI PO AO

 HPHT : 26 – 03 – 2011

 HTP : 02 – 01 – 2012

 Ibu mengatakan janinya bergerak kuat disebelah kiri

 Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 10 bulan

2
  Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut selama hamil

c) Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kelamin

d) Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi

 Kebiasaan makan : nasi, sayur, dan ikan

Frekuensinya : 3x sehari

Kebutuhan minum : ± 6-8 gelas sehari

 Selama inpartu kala I

Ibu malas makan sejak merasakan nyeri perut kebelakang

Ibu minum ± 3-4 gelas sehari

b. Kebutuhan eliminasi

BAK frekuensi 5-6x sehari warna kuning muda dan berbau pesing

BAB frekuensi 1x sehari konsistensi padat

 Selama inpartu kala 1

BAK frekuensi 4-5x sehari warna kuning muda dan berbau pesing

BAB frekuensi 1x sehari

c. Personal hygiene

 Mandi 2x sehari dengan menggunakan sabun

 Menggosok gigi 2x sehari

 Selama inpartu kala 1 ibu belum pernah mandi dan gosok gigi

3
 d. Pola istirahat

 Kebiasaan

Siang : 3 jam

Malam : 8 jam

 Perubahan selama hamil

Siang : 2 jam

Malam : 7 jam

 Selama inpartu ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut tembus

kebelakang.

C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang dan Lalu

1. Tidak ada riwayat penyakit asma, hipertensi dan DM

2. Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan, alkohol dan rokok

3. Tidak ada riwayat penyakit menular

4. Tidak ada riwayat gemelli dalam keluarga

D. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual

1. Menikah satu kali dengan suami yang sekarang

2. Masalah dalam keluarga dipecahkan secara bersama dengan keluarga

3. Kehamilan saat ini sudah direncanakan dan keluarga senang dengan kehamilannya

4. Ibu dan keluarga ingin melahirkan di Rumah Sakit atau Puskesmas dengan ditolong

bidan

4
 5. Ibu taat menjalankan ibadah

E. Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan fifik

1. Ibu Nampak meringis bila ada his

2. Kesadaran komposmentis

3. Pemeriksaan TTV

- TD : 120/70 mmHg

- P: 22 x/i

- N : 80 x/i

- S: 36,70C

4. Rambut hitam pendek lurus, tidak mudah tercabut, bersih tidak berketombe

5. Konjungtiva merah muda

6. Gusi berwarna merah muda

7. Payudara simetris kiri dan kanan, hyperpegmentasi pada areola, puting susu

terbentuk, kolostrum sudah ada bila dipencet, tidak ada massa/tumor.

8. Tampak pembesaran perut dengan strie linea livide, tidak ada bekas operasi,

tonus otot tegang.

 Hasil pemeriksaan palpasi menurut Leopold:

* Leopold I : TFU 3 jrbpx (26 cm)

* Leopold II : PU-KA

* Leopold III : Kepala

* Leopold IV : BDP

5
  Auskultasi

* DJJ terdengar jelas pad kuadran kanan bawah, teratur dengan frekuensi

135x/i

9. Tidak ada oedema dan varices pada genetalia, pelepasan lendir dan darah

10. Ekstermitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan

varices.

 Pemeriksaan dalam periode inpartu

KALA 1

a. Kontraksi uterus

 Frekuensi : 2 X 10 menit

 Durasi : 25 – 30 detik

b. Pengeluaran lendir dan darah

c. VT tanggal 16-01-2012 jam 14.10 wita

 Keadaan Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

 Portio : linak

 Pembukaan : 4 cm

 Presentasi : kepala

 Ketuban : (-)

 Moulase : (-)

 Penurunan : H-1

 Penumbungan : (-)

 Kesan panggul : cukup

 Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

6
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI PO AO, gestasi 43 minggu 3 hari, intra uterin, situs

memanjang, Pu-Ka, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan

ibu baik, inpartu kala 1 fase laten dengan lewat bulan

1. GI POAO

DS :

 Ibu hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran

DO :

 Tonus otot tampak tegang, hyperpigmentasi pada aerola mammae dan tampak

striae livide

Analisa dan Interpretasi Data:

Pada kehamilan pertama tonus otot tampak teregang karena otot perut ibu belum

mengalami peregangan sebelumnya. Pembesaran uterus semakin maju menyebabkan jaringan

perut ( striea ). Warnanya berubah menjadi agak hiperemik dan kebiruan yang disebut ( striae

livide ) setelah partus berubah menjadi putih ( striae albicans ).

( Ilmu kebidanan, Hanifa w. Jakarta 2007 )

2. Gestasi 43 minggu 3 hari

DS :

 Ibu mengatakan umur kehamilannya 10 bulan

 HPHT tanggal 19 – 02 - 2014

DO :

7
  TP tanggal 26 – 11 - 2014

 TFU 3 jrbpx ( 31 cm )

 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan Interpretasi Data:

Dari HPHT tanggal 19 februari 2014 sampai dengan tanggal pengkajian 20 Desember

2014 maka didapat masa gestasi 43 minggu 3 hari, dimana pembesaran sesuai dengan

umur kehamilan menurut rumus Naegele.(obstetric fisiologi UNPAD hal 162-163)

3. Pu-Ka

DS :

 Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kiri pada perut ibu.

 Auskultasi Leopold II teraba punggung di sebelah kanan abdomen dengan

frekuensi 135x/i

DO :

 Leopold 1 : 3 jrbpx

 Leopold II : Pu-Ka

 Leopold III: Kepala

 Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi Data:

8
 Pada palpasi Leopold II teraba tahanan keras seperti papan pada sisi kiri perut ibu

menandakan punggung dan pada sisi kanan teraba bagian-bagian yang kecil (Obstetri

Fisiologi, UNPAD, Bandung, hal.165)

4. Kepala

DS : -

DO :

Pada palpasi Leopold I teraba bagian bokong pada fundus

Pada palpasi Leopold II teraba bagian yang keras, bundar dan melenting

Analisa dan Interpretasi Data:

Palpasi Leopold I teraba bokong di fundus uteri, palpasi Leopold III teraba bagian

yang keras, melenting, bulat seperti bola, hal ini menunjukkan presentase kepala (Ilmu

Kebidanan, Sarwono, hal 158)

5. BDP

DS :

 Ibu merasakan tekanan pada daerah perut bawah

DO :

 Pada palpasi Leopold IV ujung jari tangan tidak bertemu (dievergen)

Analisa dan Interpretasi Data:

9
 Pada palpasi Leopold IV kedua tangan diverge, maka bagian terbesar dari kepala

masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati PAP

(Obstetri Fisiologi, UNPAD, Bandung, hal.166)

6. Intra Uteri

DS :

 Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat selama hamil

DO :

 Teraba massa disamping janin

Analisa dan Interpretasi Data:

Uterus terdapat pada satu tempat yaitu kavum uteri, dimana janin dapat tumbuh dan

berkembang, sehingga bila janin berkembang, ibu tidak akan merasa nyeri (Ilmu

Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan, Manuaba, hal.155)

7. Tunggal

DS :

 Ibu mengatakan pergerakan janin lebih sering disebelah kiri atas

DO :

 Leoplod I : 3 jrbpx

 Leoplod II : Pu-Ka

 Leopold III : Kepala

10
  Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi Data:

Dengan adanya 2 bagian besar janin dan terdengarnya DJJ pada satu tempat/titik

menandakan bahwa janin tunggal. (Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB

untuk Pendidikan Bidan, Manuaba, hal.153)

8. Hidup

DS :

 Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat

DO :

 Auskultasi DJJ terdengar 135x/menit, teratur dan kuat

Analisa dan Interpretasi Data:

Salah satu tanda pasti kehamilan dan janin hidup adalah adanya bunyi jantung anak

(Obstetri Fisiologi, UNPAD, Bandung, hal.169)

9. Keadaan Ibu dan Janin Baik

DS :

 Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat

DO :

 TTV:

11
 * Tekanan darah : 120/90 mmHg

* Pernapasan : 22 x/menit

* Nadi : 80 x/menit

* Suhu : 36,50C

 Kesadaran ibu komposmentis

 Tidak

 ada tanda anemia/oedema saat pemeriksaan fisik

 Auskultasi DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 135x/i

Analisa dan Interpretasi Data:

Tanda-tanda vital dalam batas normal, kesadaran ibu penuh, DJJ dalam batas normal,

teratur dan kuat menandakan ibu dan janin baik.

10. Inpartu Kala I fase aktif

DS :

Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir

DO :

a. Kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 25 – 30 detik

b. Tampak adanya pelepasan lendir dan darah

c. VT tanggal 16-01-2012

 Keadaan Vulva dan vagina : normal

 Portio : lunak

 Pembukaan : 4 cm

12
  Ketuban :(-)

 Presentase : kepala

 Penumbungan : tidak ada

 Penurunan : H-1

 Kesan panggul : cukup

 Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

Analisa dan Interpretasi data

Adanya rasa sakit atau nyeri karena distribusi susunan otot rahim ke arah serviks yang

semakin berkurang menyebabkan serviks bersifat pasif sehingga terjadi keregangan

seolah-olah janin terdorong kearah jalan lahir (ilmu kebidanan penyakit kandungan dan

KB manuaba hal 165).

11. Dengan kehamilan lewat bulan

DS :

 Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 10 bulan

 HPHT tanggal 19 februari 2014

DO :

 TP tanggal 26 november 2014

 Tanggal pengkajian 20 Desember 2014

 Warna ketuban keruh

Analisa dan Interpretasi data

Dari hpht sampai tanggal pengkajian usia kehamilan ibu 43 minggu 3 hari,

13
 Kehamilan yang terjadi lebih dari 37-40 minggu atau lebih dari 2 minggu dari waktu

partus yang ditafsir janin disebut post maturus (serotinus) lewat bulan. (synopsis

obstetri dan patologi hal 91)

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadinya gawat janin

DS:

 Umur kehamilan ibu ± 10 bulan

DO:

 HPHT tanggal 19 februari 2014

 TP tanggal 26 November 2014

 Gestasi 43 minggu 3 hari

 Djj 135x/i

Analisa dan Interpretasi Data:

Plasenta janin telah menjadi tua sejak umur kehamilan 28-30 mgg dan fetus makin tua

sehingga berkurang kemampuannya untuk memberikan nutrisi cukup untuk tumbuh

kembang janin dalam rahim. Bersamaan dengan makin tuanya plasenta semakin

berkurang mengeluarkan hormonal, yang dapat mempertahankan kehamilan. Dengan

turunnya hormonal, maka pada waktunya dapat terjadi kontraksi otot rahim untuk

memulai persalinan.

(Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita, Manuaba, hal.113)

14
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dengan induksi persalinan dengan drips oxy ½ ampul dalam

cairan RL

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Diagnosa : G1 P0 AO, gestasi 43 minggu 3 hari, PUKA, BDP, kepala, situs

memanjang, Intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik,

ibu inpartu kala I dengan masalah kehamilan lewat bulan

Masalah aktual : kehamilan lewat bulan

Tujuan :

a. Kala 1 berlangsung normal

b. Ibu mendapat dukungan psikologis dan fisik dari keluarga dan

petugas

c. Tidak terjadi gawat janin

d. Tidak terjadi infeksi

Kriteria :

a. Kala 1 tidak lebih dari 12 jam

b. Kontraksi uterus 5x10 menit durasi > 40 detik

c. Djj 135x/i jelas dan teratur

d. TTV dalam batas normal :

*TD : 120/90 mmHg

*N : 80x/i

*S : 36,5ºC

*P : 22x/i

15
 e. Ibu dapat memilih posisi yang menguntungkan

f. Ibu tenang dan dapat menerima keadaanya

INTERVENSI

Tanggal 20 Desember 2014

1. Beritahu ibu penyebab nyeri

Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan diharapkan ibu

dapat beradaptasi dengan rasa nyeri

2. Ajarkan ibu tehnik relaksasi yaitu menarik nafas panjang bila ada his

Rasional : Tehnik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi

rasa nyeri

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang lebih menguntungkan bagi janin dan ibu

yaitu posisi miring atau salah satu sisi secara bergantian

Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi janin karena tidur miring mencegah

penekanan vena cava inferior oleh uterus yang membesar dan dapat

juga mengurangi suplay darah ibu kejantung akan mempengaruhi

output janin.

4. Observasi his dan djj tiap 30 menit

Rasional : Dapat mengetahui bagaimana kontraksi uterus dan dapat menilai

bagaimana keadaan janinnya

5. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada ibu

Rasional : Intake yang adekuat dapat member energy agar uterus dapat

berkontraksi dengan baik sehingga persalinan lancar

16
 6. Kontrol kandung kemih

Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan

memberikan ketidaknyamanan pada ibu

7. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil dari pemeriksaan

Rasional : Agar ibu dan keluarga mengerti dan memahami sehingga dapat

menyiapkan diri baik secara fisik, mental, spiritual, dan materi dalam

menghadapi persalina.

8. Lakukan pemasangan infus dan drips oxy ½ ampl dalam botol cairan RL

Rasional : untuk merangsang kontraksi uterus agar mempercepat pembukaan

servik

9. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum ibu

10. Lakukan VT tiap 4 jam

Rasional : Untuk mengetahui majunya persalinan

11. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan stsndarilisasi dalam

pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu menilai kemajuan

persalinan atau pembukaan keadaan ibu dan janin serta memudahkan

dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana selanjutnya.

LANGKAH VIIMPLEMENTASI

Tanggal 20 Desember 2014

1. Memberitahu ibu penyebab timbulnya nyeri

17
 Hasil : Ibu mengerti apa yang telah dianjurkan

2. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi menarik nafas panjangbila ada his

Hasil : Ibu bersedia melaksanakannya

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang lebih menguntungkan bagi janin dan ibu

yaitu posisi miring atau salah satu sisi secara bergantian

Hasil : Ibu bersedia melakukannya

4. Obserrvasi his dan djj tiap 30 menit

Hasil :

Jam Djj his

16.30 135 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

17.00 135 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

17.30 135 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

18.00 136 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

18.30 136 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

19.00 138 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

19.30 138 x/i 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

20.00 138 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

20.30 140 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

21.00 141 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

21.30 141 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

22.00 145 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

22.30 145 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

23.00 146 x/i 3 x 10 menit durasi > 40

18
 24.00 145 x/i 4 x 10 menit durasi > 40

01.00 148 x/i 5 x 10 menit durasi > 40

5. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada ibu

Hasil : Ibu merasa tenang dan tenaganya bertambah

6. Mengontrol kandung kemih

Hasil : Kandung kemih kosong

7. Beritahu pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti

8. Pemasangan infus dan drips oxy ½ ampl dalam botol cairan RL

Hasil : infus sudah terpasang RL drips ½ ampl oxy

9. Observasi tanda-tanda vital ibu

10. Hasil : *TD : 120/70 mmHg

*N : 80x/i

*S : 36,5ºC

*P : 22x/i

9. Lakukan VT

Hasil :

 Jam 19.00 wita :

Keadaan Vulva dan vagina : t.a.k

Portio : lunak

Pembukaan : 7 cm

Ketuban :(-)

19
 Presentase : kepala

Penurunan : H III

Moulase :(-)

Penumbungan :(-)

Kesan panggul : cukup

Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

 Jam 24.00 wita :

Keadaan Vulva dan vagina : t.a.k

Portio : tipis

Pembukaan : 9 cm

Ketuban :(-)

Presentase : kepala

Penurunan : H III

Moulase :(-)

Penumbungan :(-)

Kesan panggul : cukup

Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

10.Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

Hasil : Dalam keadaan patologis

LANGKAH VII EVALUASI

20
Tanggal 21 Desember 2014

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan:

 Kala I tidak lebih dari 12 jam

 Kontraksi uterus 4x10 durasi > 40 detik

2. Ada tanda gawat jani ditandai dengan:

 Ketuban bercampur mekonium

 DJJ : 135x/i

3. Tidak ada tanda-tanda infeksi ditandai dengan color (panas), dolor (merah), rubor

(bengkak), nyeri

4. Ibu dan janin dalam keadaan normal ditandai dengan

TTV dalam batas normal :

*TD : 120/70 mmHg

*N : 80x/i

*S : 36,5ºC

*P : 22x/i

21
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI

PADA NY “A” DNGAN GESTASI 43 MINNGU 3 HARI LEWAT BULAN

DI RSUD SAWERIGADING PALOPO

KALA 1

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Kehamilan pertama dan tidak perna keguguran

2. HPHT tanggal 19 Desember 2014

3. Umur kehamilan ibu ± 10 bulan

4. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan ± 5 bulan

5. Pelepasan lendir dan darah + air ketuban

6. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

7. Ibu mendapat suntik TT 2x selama kehamilan

8. Ibu 4 x memeriksakan kehamilannya di pelayanan kesehatan

DATA OBJEKTIF ( O )

1. KU ibu baik

2. Kesadran composmentis

3. HTP tanggal 20 – 11 – 2014

4. TTV

TD : 120 / 70 mmhg

22
 N : 80 x / i

S : 36,5 °c

P : 24 x / i

5. Tidak ada odema pada tungkai dan wajah

6. Ekpresi wajah nampak meringis saat ada his

7. Palpasi leopol

 Leoplod I : 3 jrbpx

 Leoplod II : Pu-Ka

 Leopold III : Kepala

 Leopold IV : BDP

8. Aulkultasi Djj terdengar jelas, dan teratur dengan frekuensi 135 x / i

9. Kontraksi uterus 2 x 10 menit durasi 25 – 30 “

10. Pemeriksaan dalam tanggal 20 Desember 2014 pukul 15.00

Keadaan Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : linak

Pembukaan : 4 cm

Presentasi : kepala

Ketuban : (-)

Moulase : (-)

Penurunan : H-1

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : cukup

Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

23
ASESMENT ( A )

Iinfartu kala 1 fase aktif dengan kehamilan lewat bulan

PLANNING ( P )

1. Beritahu ibu penyebab nyeri

2. Ajarkan ibu tehnik relaksasi yaitu menarik nafas panjang bila ada his

3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang lebih menguntungkan bagi janin dan ibu

yaitu posisi miring atau salah satu sisi secara bergantian

4. Observasi his dan djj tiap 30 menit

5. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada ibu

6. Kontrol kandung kemih

7. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil dari pemeriksaan

8. Lakukan pemasangan infus dan drips oxy ½ ampl dalam botol cairan RL

9. Observasi tanda-tanda vital

TD : 120 / 80 mmhg

N : 80 x / i

S : 36,5°c

P : 20 x / i

10. Lakukan VT tiap 4 jam

Keadaan Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : melesap

Pembukaan : 9 cm

Presentasi : kepala

24
 Ketuban : keruh

Moulase : (-)

Penurunan : H-111

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : cukup

Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

11. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

KALA II

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang

2. Ibu merasa ingin BAB

3. Adanya dorongan untuk meneran

DATA OBJEKTIF ( O )

1. His adekuat 4 x 10 “ durasi > 40

2. Vulva dan anus membuka

3. Perineum menonjol

4. Djj terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 145 x / i

5. Pemeriksaan dalam tanggal 21 desember 2014 pukul 01.30

Keadaan Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio : melesap

25
 Pembukaan : 10 cm

Presentasi : kepala

Ketuban : keruh

Moulase : (-)

Penurunan : H-IV

Penumbungan : (-)

Kesan panggul : cukup

Pelepasan : lendir dan darah + air ketuban

6. TTV

TD : 120 / 80 mmhg

N : 80 x / i

S : 36,5 °c

P : 20 x / i

ASESMENT ( A )

Perlangsungan kala II

PLANNING ( P )

1. Melihat adanya tanda gejala kala II

 Dorongan untuk meneran

 Tekanan pada anus

 Perineum menonjol

 Vulva dan anus membuka

26
 2. Menyiapkan alat dan siapkan diri

3. Memakai celemek

4. Memastikan tangan atau jari tidak memakai perhiasan dan cuci tangan dengan sabun

dibawah air mengalir

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan yang akan digunakan untuk VT

6. Mengisi spoit dengan oxy

7. Membersihkan vulva dan perineum

8. Melakukan VT

9. Mengganti sarung tangan , celupkan kedalam larutan clorin 0,5%.

10. Periksa DJJ

11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin baik

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu meneran

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk

meneran

14. Memasang handuk bersih diatas perut ibu

15. Memasang duk dibawah bokong ibu 1/3 kepala belakang ibu

16. Membuka bak partus

17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

18. Memimpin persalinan pada saat oksiput telah tampak di bawah simpisistangan kanan

menyokong perineum ,dengan beralaskan duk steril.tangan kiri berada di simpisis

untuk menahan puncak kepala.

19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

27
 21. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang

22. Melahirkan badan bayi dengan sanggah susur

23. Melahirkan bayi hinggah seluruhnya

24. Setelah bahu dan badan lahir , tangan kanan disusuri sepanjang punggung kanan ke

bawah sampai memegang kaki bayi unuk menopang saat di lahirkan

Bayi lahir pada jam 02.00 segerah menangis JK : ♀, BBL : 2450 gr , PBL : 46

cm , ketuban keruh bercampur mekonium.

25. Melakukan penilaian sekilas pada bayi

26. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan memeriksa fundus uteri

27. Menyuntik oxy 10 unit secara IM

28. Menjepit tali pusat

29. Memotong tali pusat diantara kedua klem

30. Mengeringkan dan membungkus badan bayi dan berikan pada ibu untuk IMD

KALA III

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu senamg dengan kelahiran bayinya

2. Ibu merasa lelah setelah melahirkan

3. Nyeri perut bagian bawah dan nyeri pada jalan lahir

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Ibu melahirkan pada tanggal 21 Desember 2014 jam 02.00

2. jenis kelamin :♀

28
 3. kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras TFU setinggi pusat

4. perdarahan ± 159 cc, nampak tali pusat bertambah panjang saat di regangkan dan

masuk kembali bila bawah uterus di tekan ke arah dorsal kranial.

5. Tali pusat tidak segar dan ketuban bercampur mekonium

ASESMENT ( A )

Perlangsungan kala III

PLANNING ( P )

31. Memastikan janin tunggal dan tidak gemeli

32. Memberitahukan ibu bahwa ia akan disuntik oksitoxin

33. Menyuntikan ibu dengan oksitoxin 10 u/ i ml

34. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

35. Melahirkan plasenta secara dorso krania

36. Melakukan massase fundus uteri

37. Memeriksa kelengkapan plasenta

38. Memasukkan plasenta kedalam tempat plasenta

39. Memeriksa adanya ruptur jalan lahir

40. Menjahit ruptur jalan lahir

41. Mengompres jahitan dengan betadine

42. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 % dan membilas

dengan air DTT

43. Memberi cukup waktu untuk bayi melakukan konra kulit dengan ibunya

29
 44. Menimbang berat badan bayi, ukur dan beri tetes mata dan vit k

45. Memberikan suntikan HBo pada paha kanan bayi

KALA IV

DATA SUBJEKTIF ( S )

 Ibu merasa lelah setelah melahirkan , nyeri perut bagian bawah dan merasa senang

dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Plasenta lahir lengkap pada jam 07.25 wita,kontraksi uterus baik , teraba bundar dan

keras, Tfu setinngi pusat

2. TTV

TD : 120/ 00 mmhg

N : 80 x/i

S : 36,5 °c

30
 P : 20 x/i

3. Perdarahan ± 150 cc dan kandung kemih kosong

ASESMENT ( A )

Perlansungan kala IV

PALANING ( P )

Tanggal 21 Desember 2014 jam

46. Mengobservasi kontaraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada

jam ke dua

47. Mengajarkan ibu untuk massase fundus uterus

48. Mengobservasi pendarahan

49. Mengobservasi TTV

50. Memeriksa kembali keadan bayi, pastikan bayi bernapas dengan baik

51. Memasukkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 % selam 10

menit

52. Membuang alat alat yang terkontaminasi dalam tempat sampah

53. Menbersihkan ibu dari lendir darah dan air ketuban

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu untuk menyusui bayinya

55. Dokumentasi tempat persalinan dengan laruran klorin 0,5 %

56. Melepaskan sarung tangan secara terbalik kedalam larutan clorin 0,5 % dan rendam

selama 10 menit

57. Mencui tanga di bawah air mengalir dan keringkan dengan handuk bersih

58. Melengkapi patograf.

31
32