FICHA AMBIENTAL

Proyecto:

“ ….”
 CONTENIDO

* FORMULARIO DE FICHA AMBIENTAL

1. Información general
2. Datos de la unidad productiva
3. Identificación y ubicación del proyecto
4. Descripción del sitio de emplazamiento del proyecto
5. Descripción del Proyecto
6. Alternativas y tecnologías
7. Inversión total
8. Actividades
9. Recursos Humanos
10. Recursos Naturales del área que serán aprovechados
11. Materia Prima, insumos y producción del proyecto
12. Producción de desechos
13. Producción de ruido
14. Almacenaje de insumos
15. Procesos de transporte y manipulación de insumos
16. Posibles accidentes y/o contingencias
17. Consideraciones ambientales
18. Declaración Jurada

* MATRIZ DE EVALUACIÓN DE IMPACTOS

* ANEXOS

 Copia de Depósito Bancario

 Documentos de la Unidad productiva y el Representante Legal
 Documentos del Consultor Ambiental
 Resumen Ejecutivo o Memoria descriptiva del proyecto
 Croquis o Mapa de ubicación del Proyecto
 Planos del Proyecto
 Fotografías del área del proyecto
 Estudio de suelo
 Certificado de uso de suelo y derecho propietario
 MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA
VICEMINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE, BIODIVERSIDAD Y CAMBIOS
CLIMÁTICOS Y DE GESTIÓN Y DESARROLLO FORESTAL
DIRECCIÓN DE MEDIO AMBIENTE Y CAMBIOS CLIMÁTICOS

FORMULARIO: Ficha Ambiental Nº. ….

1. INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE LLENADO: 15 de septiembre de 2016 LUGAR: Sucre

PROMOTOR: Ministerio de Medio Ambiente y Agua
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre Consultor Ambiental: Eduardo Fernández Coronado
Profesión: Ing. Civil - Ambiental Cargo: Consultor en Medio Ambiente
Nº Registro Consultor: 11030
Departamento: Chuquisaca Ciudad: Sucre
Domicilio: Calle Adolfo Vilar
Celular: 67547823 Teléfono fijo : 64-56902

2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA

EMPRESA O INSTITUCIÓN: COOPERATIVA DE AGUA POTABLE

PERSONERO(S) LEGAL (ES):
Nombre: Francisco Villca Flores C.I: 24753196
ACTIVIDAD PRINCIPAL: Servicio de Agua Potable
CAMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE:
Nº. DE REGISTRO: --- FECHA /INGRESO: ---
Nº NIT:
DOMICILIO PRINCIPAL
Ciudad y/o Localidad:
Cantón : Provincia: Dpto.:
Calle: Nº: Zona:
Tel.: Fax.: Casilla :
Domicilio Legal a Objeto de Notificación y/o Citación:
Nota: En caso de personas colectivas acompañar con Testimonio de Constitución

3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO:

UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO:

Provincia: Depto : Municipio:
Distrito Municipal: Zona: Dirección:
Coordenadas:
Latitud: Longitud: Altitud:

Código Catastral del Predio: Nº Reg. Cat.:

Reg. en Derechos Reales: Ptda: , Fs: , Libro: , Año: , Depto:

COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:

Norte:
Sur:
Este:
Oeste:

USO DEL SUELO

Uso actual:
Uso Potencial:

Certificado del Uso del Suelo: Expedido por: En Fecha:

Nota: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso del suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografías panorámica del lugar.

4. DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO

SUPERFICIE A OCUPAR
Total del Predio :
Ocupada por el Proyecto :

DESCRIPCIÓN DEL TERRENO

Topografía y Pendientes:
Profundidad de Napa Freática:
Calidad del Agua:
Vegetación Predominante:
Red de drenaje natural:
Medio Humano :
5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO

ACTIVIDAD
Sector: :
Subsector :
Actividad Específica:
CIIU :

NATURALEZA DEL PROYECTO

Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )
Especifique otros: ---

ETAPA DEL PROYECTO

Exploración ( ) Ejecución ( ) Operación ( ) Mantenimiento ( )
Futuro inducido ( ) Abandono ( )

ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO

Urbano ( ) Rural ()

OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS

Forma parte de: Un Plan ( ) Programa () Proyecto Aislado ()
Descripción del Plan o Programa: Plan Operativo Anual (2…)

VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO:

Tiempo: Meses: ---
[ ] Solo para el uso del Ministerio de Medio Ambiente y Agua

6. ALTERNATIVAS TECNOLÓGICAS

Se consideró o están consideradas alternativas de localización?

SI () NO ()
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porque fueron desestimadas las otras
alternativas:

Describir las tecnologías (Maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que aplicarán:
ETAPA DE EJECUCIÓN

ITEM DESCRIPCION UNID CANTIDAD

(*) ETAPA DE OPERACIÓN

(*) ETAPA DE MANTENIMIENTO

(*) ETAPA DE FUTURO INDUCIDO

7. INVERSIÓN TOTAL

FASE DEL PROYECTO

Prefactibilidad ( ) Factibilidad( ) Diseño Final ( ) Construcción( )

INVERSIÓN DEL PROYECTO

Fuente de Financiamiento:

8. ACTIVIDADES
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del proyecto

ETAPA DE EJECUCIÓN:

ACTIVIDAD DESCRIPCION DURACION

ETAPA DE OPERACIÓN:

ACTIVIDAD DESCRIPCION DURACION

ETAPA DE MANTENIMIENTO:

ACTIVIDAD DESCRIPCION DURACION

ETAPA DE FUTURO INDUCIDO:

ACTIVIDAD DESCRIPCION DURACION

9.- RECURSOS HUMANOS (mano de obra)

Permanente No permanente No Permanente No permanente

Calificada
Calificada
10.- RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SEAN APROVECHADOS

ETAPA DE EJECUCIÓN
Nº DESCRIPCIÓN VOLUMEN O CANTIDAD

11. MATERIA PRIMA, INSUMOS Y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO

A) MATERIA PRIMA E INSUMOS

ETAPA EJECUCIÓN
NOMBRE UNIDAD CANTIDAD ORIGEN

B) ENERGIA

ETAPA DE EJECUCIÓN
NOMBRE CANTIDAD UNIDAD ORIGEN
C) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO

12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS

ETAPA DE EJECUCIÓN
DISPOSICIÓN FINAL O
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD
RECEPTOR

ETAPA DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

DISPOSICIÓN FINAL O
TIPO DESCRIPCIÓN FUENTE CANTIDAD
RECEPTOR
13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)

FUENTE:

NIVEL MINIMO : dB NIVEL MÁXIMO: dB

14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENAN LOS INSUMOS

15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE

INSUMOS

16.- POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS

17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES

A) RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES “CLAVE” (IMPORTANTES).

Considerar impactos negativos y/o positivos; acumulativos; a corto y largo plazo; temporales
y permanentes; directos e indirectos.

B) MEDIDAS DE MITIGACIÓN PROPUESTAS PARA IMPACTOS NEGATIVOS

“CLAVE” (IMPORTANTES). Indicar para cada una de las etapas (ejecución, Operación,
Mantenimiento y Abandono)

ETAPA DE EJECUCIÓN

RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS DE MITIGACIÓN

“CLAVE” (IMPORTANTES) PROPUESTAS PARA IMPACTOS

ETAPA DE OPERACIÓN
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES
“CLAVE” (IMPORTANTES)
NEGATIVOS “CLAVE”
(IMPORTANTES)
MEDIDAS DE MITIGACIÓN
PROPUESTAS PARA IMPACTOS
NEGATIVOS “CLAVE”
(IMPORTANTES)
 ETAPA DE MANTENIMIENTO

MEDIDAS DE MITIGACIÓN
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES PROPUESTAS PARA IMPACTOS
“CLAVE” (IMPORTANTES) NEGATIVOS “CLAVE”
(IMPORTANTES)
 ETAPA DE FUTURO INDUCIDO

MEDIDAS DE MITIGACIÓN
RESUMEN DE IMPACTOS AMBIENTALES PROPUESTAS PARA IMPACTOS
“CLAVE” (IMPORTANTES) NEGATIVOS “CLAVE”
(IMPORTANTES)
18. DECLARACIÓN JURADA

Los suscritos:

..… C.I: … . representante legal de …., en calidad de promotor del proyecto, …..
con C.I. …. , en calidad de Responsable técnico de la elaboración de la Ficha
Ambiental del proyecto: "….", damos fe de la veracidad de la información detallada
en el presente documento, y asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el
tenor de esta declaración que tiene calidad de confesión Voluntaria.

Firmas

.............................................. ….......................................
…….. ……
REPRESENTANTE LEGAL DEL PROYECTO RESPONSABLE TÉCNICO
C.I. ….. . C.I. ….. .