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MEDICINA INTERNA

NA PRÁTICA CLÍNICA
Organizadores: Luciano F Filho e Elvino Barros

Autor do Capítulo: Paulo Novis Rocha


2013
Capítulo 74

a. Acidose Metabólica

[ Cená rio Clı́nico ]

A.M.S., masculino, 60 anos, hipertenso de longa data, renal crônico (creatinina


basal ≅ 2,0), apresenta-se ao pronto socorro com história de diarreia há 3 dias.
Refere que a diarreia é aquosa, cerca de 10 episódios/dia, associada a dor em
cólica em andar inferior do abdome e febre baixa (até 38,2 °C). Nega vômitos. O
paciente terminou um curso de antibióticos (“fluoroquinolona respiratória”)
para um quadro de infecção de vias aéreas superiores há 1 semana. Ao exame,
ele encontra-se sonolento, levemente confuso, hipotenso, taquicárdico e
taquipnéico. Exame segmentar chama atenção para dor à palpação profunda em
hipogástrio e fossas ilíacas, mas sem sinais de irritação peritoneal. Exames
laboratoriais revelaram leucocitose (15 mil), piora na função renal (creatinina
4,0 mg/dl), pH 7,22 / pCO2 20 mmHg / [HCO3-] 8 meq/L / [Na+] 128 meq/L /
[Cl-] 102 meq/L / Albumina 3,0 g/dL.

[ DeDiniçã o ]

Acidose é um processo patológico que resulta no acúmulo de ácidos [H+]. A


equação de Henderson mostra que a concentração de [H+] pode ser determinada
através de duas variáveis: a pressão parcial de gás carbônico (pCO2) e a
concentração de bicarbonato.


2
 + = 24
 3−

Logo, percebemos que um aumento na concentração de [H+] pode ser o


resultado de uma elevação na pCO2 ou queda na concentração de [HCO3-].
Quando a acidose resulta de um acúmulo de pCO2, ela é caracterizada como
respiratória; quando resulta de uma queda na concentração de [HCO3-], é
chamada de metabólica. Portanto, acidose metabólica é um distúrbio do
equilíbrio ácido-base caracterizado por redução nos níveis de bicarbonato sérico.

Tabela: Tipos de ácidos


Carbônico Não-carbônico
Exemplos H2CO3 HCl, NH4+, H2PO4-
Origem Carboidratos, gorduras Proteínas
Taxa de produção Alta Baixa
15,000 mmol/dia 50 a 100 mmol/dia
Rota de eliminação Pulmões Rins
Componente do Respiratório Metabólico
equilíbrio ácido-base
Acúmulo resulta em Acidose respiratória Acidose metabólica

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Quadro. Definições, equações e explicações.
ACIDOSE: processo patológico onde há acúmulo de ácidos ou perda de base.

ALCALOSE: processo patológico onde há perda de ácidos ou acúmulo de bases.

ACIDEMIA: excesso de [H+] no líquido extra-celular, detectada clinicamente


através de um pH sanguíneo baixo. É o resultado de uma (ou mais) acidose (s).

ALCALEMIA: déficit de [H+] no líquido extra-celular, detectada clinicamente


através de um pH sanguíneo alto. É o resultado de uma (ou mais) alcalose (s).

-OSE versus –MIA: Em geral, acidose resulta em acidemia e alcalose em alcalemia.


No entanto, se o paciente tiver um distúrbio misto, a presença de uma acidose e
uma alcalose de magnitudes semelhantes pode resultar em pH normal, ou seja,
ausência de acidemia ou alcalemia.

A concentração de [H+] no sangue é determinada pela pressão parcial de CO2 e


concentração de bicarbonato, como pode ser percebido pela equação de
Henderson:


2
 + = 24
 3−

O pH é uma transformação logarítmica da concentração de íons [H+]. Como o pH


é o logaritmo negativo da concentração de [H+], a relação entre pH e [H+] é
inversa: quanto maior a concentração de [H+], menor o pH e vice-versa.

pH = - log [H+]

O pH também pode ser determinada pela pressão parcial de CO2 e concentração


de bicarbonato, de acordo com a equação de Henderson-Hasselbach:

 3−

 = 6,1 +
0,03
2

Tabela: Relação inversa entre pH e concentração de [H+]


pH [H+] nanomol/l
7,8 16
7,7 20
7,6 26
7,5 32
7,4 40
7,3 50
7,2 63
7,1 80
7,0 100
6,9 125
6,8 160

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Quais os efeitos maléficos da acidemia?

Os íons [H+] são altamente reativos com proteínas plasmáticas, podendo


modificar a conformação e, consequentemente, a função de enzimas essenciais
ao funcionamento celular e, em última instância, do organismo. Portanto, uma
acidemia severa pode interferir gravemente em diversos processos fisiológicos
(Quadro).

Quadro. Principais conseqüências adversas da acidemia aguda severa


Respiratórias
Hiperventilação
Fraqueza e fadiga da musculatura respiratória
Dispnéia
Metabólicas
Aumento nas demandas metabólicas
Resistência à insulina
Inibição da glicólise anaeróbia
Redução na síntese de ATP
Hipercalemia
Aumento no catabolismo protéico
Cerebrais
Inibição do metabolismo cerebral
Alteração na regulação do volume dos neurônios
Torpor e coma
Cardiovasculares
Redução no limiar para arritmias
Redução da resposta CV à catecolaminas
Redução da contratilidade miocárdica
Venoconstricção e vasodilatação arterial
Aumento da resistência vascular pulmonar
Redução no DC, TA, perfusão renal e hepática
Legenda: ATP – adenosina trifosfato; CV – cardiovascular;
DC – débito cardíaco; TA – tensão arterial.

Mesmo níveis mais leves de acidemia, quando presentes cronicamente, podem


causar efeitos adversos. Crianças com determinados tipos de acidose tubular
renal, por exemplo, evoluem com desmineralização óssea, nefrolitíase e
nefrocalcinose, redução de massa muscular e deficit de crescimento. O
diagnóstico precoce e tratamento adequado com agentes alcalinizantes pode
prevenir estas complicações.

Quadro. Principais conseqüências adversas da acidemia crônica


Desmineralização óssea
Nefrolitíase
Nefrocalcinose
Redução de massa muscular
Déficit de crescimento

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Quais as defesas do organismo contra uma sobrecarga de [H+]?

Diariamente, somos expostos a uma produção lenta e relativamente constante de


ácidos não-carbônicos oriundos da dieta. Adicionalmente, em estados
patológicos, pode haver rápido acúmulo de [H+].

Devido à importância de manter o pH dentro de uma estreita faixa fisiológica, o


organismo dispõe de diversos sistemas de defesa.

Tampões extra-celulares: o principal tampão do líquido extra-celular é o


bicarbonato. Na vigência de um excesso de ácidos [H+], o bicarbonato sérico é
utilizado em reações de tamponamento, gerando ácido carbônico, que se dissocia
em água e gás carbônico, que, em seguida, é excretado pelos pulmões.

H+ + HCO3- ⇔ H2CO3 ⇔ H2O + CO2

Este mecanismo de tamponamento, limita a exposição das nossas proteínas aos


íons [H+] reativos livres.

A reação com alguns tipos de ácidos (ex: ácido clorídrico) pode levar a perda
irreversível de bicarbonato.

HCl + NaHCO3 ⇔ NaCl + H2CO3 ⇔ NaCl + H2O + CO2

Portanto, é preciso haver uma maneira de restaurar o bicarbonato perdido


nestas reações de tamponamento (ver Defesa renal abaixo).

Tampões intra-celulares: Nem todo [H+] é tamponado no líquido extra-celular.


Na vigência de um excesso de ácidos, existe entrada de [H+] nas células (em
troca de saída de K+ para manter a eletroneutralidade, fato que justifica o
aumento no potássio sérico em acidoses) para ser tamponado por proteínas,
fosfatos e, nas hemácias, hemoglobina.

Tampão ósseo: os ossos também participam do tamponamento de uma


sobrecarga aguda de [H+]. A participação óssea é ainda mais importante nas
acidoses metabólicas crônicas, como na doença renal crônica e acidoses
tubulares renais. A liberação de Ca++ dos ossos nestas reações de
tamponamento pode levar a um aumento significativo na calciúria e contribuir
para o surgimento de nefrolitíase e nefrocalcinose.

Resposta respiratória: Na acidose metabólica, a elevação na concentração de


[H+] decorrente da queda no bicarbonato pode ser “combatida” através de uma
queda na pCO2. A simples observação da equação de Henderson revela que esta
é uma estratégia altamente eficiente do organismo para atenuar a intensidade
acidemia.


2 
 á: ↓ 
2
 + = 24
 3 ú"
#á: ↓   3

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Defesa renal: embora os sistemas tampão e a resposta respiratória sejam
capazes de limitar a exposição a [H+] livre, somente os rins são capazes de
excretar o excesso de [H+] do organismo e regenerar o bicarbonato perdido nas
reações de tamponamento. O papel dos rins na fisiologia do equilíbrio ácido-base
pode ser resumido nas seguintes ações:

1. Reabsorção de bicarbonato: considerando uma concentração sérica de


bicarbonato de 24 meq/l e uma taxa de filtração glomerular de 180 litros por dia
(125 ml/min), concluímos que os rins filtram cerca de 4320 meq de bicarbonato
por dia. No entanto, devido à sua importância no tamponamento de [H+], esta
carga de bicarbonato é quase totalmente reabsorvida ao longo dos néfrons. A
maior parte (80 a 90%) desta reabsorção ocorre ao nível dos túbulos
contornados proximais, mediado pela enzima anidrase carbônica. O restante do
bicarbonato filtrado é reabsorvido na alça ascendente de Henle, túbulo
contornado distal e túbulos coletores, de modo que a excreção urinária é
praticamente ZERO.

2. Regeneração do bicarbonato via secreção de íons [H+] ao nível dos túbulos


distais: A reabsorção de sódio pelas células principais cria um potencial
eletronegativo no lúmen tubular que favorece a secreção de [H+]. Apenas uma
pequena parte deste [H+] é excretada de forma livre. A maior parte é tamponada
pela amônia (NH3) e ácidos tituláveis (fosfatos e sulfatos). A excreção de [H+] é
neste sítio do néfron é acompanhada da regeneração equimolar de HCO3-.

[Fisiopatologia]

O que pode causar uma queda na concentração sérica de [HCO3-]?

Em linhas gerais, as acidoses metabólicas podem ser causadas por um dos


seguintes mecanismos:
• Perda de bicarbonato (ou precursores) através de líquidos corporais;
• Acúmulo de ácidos, por redução na capacidade renal de excretar a
produção normal diária de ácidos ou por produção excessiva.

Quadro: Mecanismos básicos geradores de acidose metabólica


Perda de bicarbonato Acúmulo de ácidos
Via gastro-intestinal Redução na excreção renal de ácidos
Diarréia Doença renal crônica
Fístulas biliares Acidose tubular renal distal
Fístulas pancreáticas Geração excessiva de ácidos
Ureterosigmoidostomia Acidose lática
Via renal Cetoacidose diabética
Acidose tubular proximal Intoxicações exógenas
Acetazolamida Metanol, etileno-glicol,
Cetoacidose em correção AAS

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O que é o ânion gap (ou intervalo aniônico)?

Pelo principício da eletroneutralidade, o nosso organismo contém uma


quantidade de cátions igual à quantidade de ânions. Logo,

∑ todos os cátions - ∑ todos os ânions = ZERO

Na prática, dosamos apenas os principais cátions e os principais ânions. O


principal cátion do LEC é o sódio, enquanto os principais ânions são cloro e
bicarbonato. No entanto, a carga do cátion sódio é maior que a soma dos ânions
cloro e bicarbonato; esta diferença é chamada de ânion gap.

[Na+] – (Cl- + HCO3-) = Ânion gap

Os valores de referência para o ânion gap variam entre os diferentes autores,


mas a maioria admite como valores normais 10 ± 2 meq/L. O cálculo do ânion
gap é uma forma simples de avaliar a presença de ânions não-mensurados, como
lactato, acetoacetato e betahidroxibutirato. O excesso destes ácidos orgânicos
promove uma queda no bicarbonato sérico (por reações químicas de
tamponamento) que não é acompanhada de elevação do cloro. A simples
observação da fórmula acima deixa claro que se o bicarbonato cair e o cloro não
subir, haverá uma elevação no ânion gap.

Graficamente, podemos representar o ânion gap da seguinte maneira:

ANATOMIA IÔNICA DO SORO

Completo AG c/ Potássio AG s/ Potássio


K5 K5
Ca 5 AG 15 AG 10
Pr 16
Mg 2 HCO3
4 An.Or HCO3
25
2 Po4 25
HCO3 So4
25

Na Cl Na Cl Na Cl
140 105 140 105 140 105

AG = (Na + K) – (Cl + HCO3)

AG = Na – (Cl + HCO3)

Legenda: Pelo princípio da eletroneutralidade, a soma de todos os cátions plasmáticos é igual à


soma de todos os ânions. Isto fica claro no diagrama de barras à esquerda, onde existem 152
meq/L de cargas positivas e negativas. Portanto, se somássemos todos os cátions e deste
resultado subtraíssemos a soma de todos os ânions, obteríamos o valor zero. Na fórmula do

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ânion gap, no entanto, consideramos apenas os principais cátions e os principais ânions. No
diagrama do centro da figura, note que retiramos 7 cargas positivas (Ca++ = 5 e Mg++ = 2) e 7
cargas negativas (PO4- + SO4- = 2, An. Or-. = 4 e Pr-. = 1), dando origem à fórmula do ânion gap
que inclui o potássio. Como a maioria dos autores utiliza a fórmula da direita, sem o potássio, é
preciso retirar mais cinco cargas negativas, reduzindo o valor médio do ânion gap para
aproximadamente 10 meq/L.

Fica claro pela observação da figura acima que as proteínas plasmáticas são as
principais constituintes do ânion gap. Sendo assim, compreendemos também a
necessidade de se corrigir os valores obtidos com o cálculo do ânion gap quando
existe hipoalbuminemia. Em linhas gerais, para cada 1,0 g/dl que a albumina cai
abaixo de 4,0 g/dl devemos acrescentar 2,5 meq/L ao resultado que obtivermos
no cálculo do ânion gap.

Ânion gap corrigido = ânion gap mensurado + [2,5 x (4,0 – albumina sérica)]

Qual o papel do ânion gap no diagnóstico das acidoses metabólicas?

O ânion gap é um divisor de águas na acidose metabólica, pois ajuda a entender a


patogênese do distúrbio e, consequentemente, contribui para adoção da
estratégia terapêutica mais adequada. Na tabela abaixo, organizamos as
principais causas de acidose metabólica de acordo com a patogênese e o ânion
gap.

Tabela. Principais causas de acidose metabólica de acordo com a patogênese e o


ânion gap
AG normal AG aumentado
Produção excessiva de Acidose lática§
ácidos Cetoacidose diabética
Drogas ou intoxicações
 AAS
 Metanol
 Etilenoglicol
 Paraldeído
 Metformina
Perda de bicarbonato Diarréia
ou precursores ATR tipo II
Acetazolamida
Transplante pancreático
Fase de correção da
cetoacidose
Redução na excreção ATR tipo I Uremia
de ácidos ATR tipo IV
Legenda: ATR – acidose tubular renal; AAS – ácido acetil salicílico
§ Na acidose lática, tanto a produção aumentada de ácido lático quanto a sua subutilização
contribuem para o processo.

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Tabela. Principais características das Acidoses Tubulares Renais
ATR tipo I ATR tipo II ATR tipo IV
Porçao do Distal Proximal Distal
néfron afetada
Mecanismo Defeito na Defeito na Hipoaldosteronismo
fisiopatológico acidificação distal reabsorção de
principal - Defeito na [H+] bicarbonato
ATPase
- Backleak de[H+]
- Defeito de
voltagem
Bicarbonato Variável Entre 12 - 20 > 15
sérico Pode ser < 10
pH urinário > 5.5 < 5.5 sem < 5.5
tratamento
> 5.5 com
tratamento
K sérico Geralmente baixo Baixo Alto
FeHCO3 < 15% > 15% < 15%
Principais Sínd. de Sjögren Mieloma Múltiplo Diabete Melito
causas em Hipercalciuria Drogas: Drogas:
adultos Artr. Reumatóide - Ifosfamida - Espironolactona,
Drogas: - Tenofovir - Amilorida
- Anfo B - Acetazolamida - Triamtereno
- Lítio Amiloidose - Trimetoprim
Cirrose Metais pesados: - Inibidores SRAA
LES - Chumbo - AINES
Falcemia - Cádmio - Heparina
Obstrução do TU - Mercúrio - Ciclosporina
Transplante renal - Cobre Insuficiência
Def. de vit. D adrenal
Transplante renal Obstrução do TU
HPN
Legenda: LES – lúpus eritematosos sistêmico; TU – trato urinário; HPN – hemoglobinúria
paroxística noturna; SRAA – sistema renina angiotensina aldosterona; AINES – antiinflamatórios
não esteroides.

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Tabela. Resumo das principais diferenças entre as acidoses hiperclorêmicas e
com AG elevado e suas implicações terapêuticas: exemplo da diarréia e acidose
lática.

Diarréia Acidose lática


Principal mecanismo Perda aumentada de Produção aumentada de
gerador base pelas secreções ácido lático§
intestinais
O que ocorre com a Cai, por perda Cai, mas por combinar-se
concentração sérica de aumentada pelas com ácido lático em
bicarbonato? secreções intestinais. reações químicas
Reflete um déficit real de potencialmente
bicarbonato no reversíveis.
organismo.
O que ocorre com a Sobe, devido à Não sobe.
concentração sérica de reabsorção de NaCl pelos
cloro? rins
O que ocorre com o AG? Fica inalterado Se eleva
O que ocorre após a Bicarbonato é Lactato é rapidamente
resolução da doença de regenerado lentamente convertido em
base? por via renal bicarbonato à nivel
hepático, fechando o AG e
normalizando o
bicarbonato sérico.
Tratamento com Sim Controverso
bicarbonato de sódio em
casos severos?
§ Na acidose lática secundária ao choque circulatório, existe um componente importante de sub-
utilização do lactato.

Como calcular o ânion gap urinário? Quando utilizá-lo?

Na vigência de acidose metabólica, os rins devem aumentar a excreção de ácidos.

Excreção renal de ácidos = (NH4+ + ácidos tituláveis) – HCO3

Como já vimos, em condições normais, a excreção urinária de HCO3 é


praticamente zero. Portanto, a excreção renal de ácidos pode ser medida através
da excreção de amônio (NH4+) e ácidos tituláveis. Destas, a mais importante é a
excreção de NH4+. Isto porque, na vigência de uma acidose metabólica, a
excreção de NH4+ pode aumentar em quase dez vezes (devido à intensa a
geração de NH3 ao nível das células tubulares proximais, à partir do
metabolismo de glutamina), enquanto a excreção de ácidos tituláveis aumenta
em, no máximo, duas vezes.

Por ser um cátion , o amônio precisa ser excretado com um ânion, como o cloro.
Logo, a excreção urinária de cloreto de amônio é uma boa medida da adequação
da acidificação urinária. Como a maioria dos laboratórios não dosa cloreto de

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amônio urinário, o ânion gap urinário é uma boa alternativa, pois serve como
estimativa indireta da excreção renal de amônio.

Anion Gap Urinário = [ NaU+ + K U+ ] − ClU−

Como o amônio é excretado junto ao cloro para manter a eletroneutralidade


(NH4Cl, cloreto de amonio), a presença do ânion cloro na urina serve de
marcador indireto da presença de amônio. Portanto, quando a excreção de
cloreto de amônio é elevada, a concentração urinária do ânion cloro supera a
soma das concentrações dos cátions sódio e potássio, fazendo com que o ânion
gap urinário assuma valores negativos. Por outro lado, quando a excreção de
cloreto de amônio é baixa, a soma das concentrações urinárias dos cátions sódio
e potássio superam a concentração do ânion cloro, fazendo com que o ânion gap
urinário assuma valores positivos.

O ânion gap urinário pode ser utilizado para ajudar no diagnóstico diferencial de
acidoses metabólicas hiperclorêmicas, separando as causas renais das causas
gastro-intestinal.

Origem Exemplo Excreção renal de Ânion Gap


ácidos Urinário
Renal ATR Diminuída Positivo
Extra-renal Diarréia Aumentada Negativo

Qual o significado do delta/delta? Quando utilizá-lo?

Nas acidoses metabólicas com ânion gap elevado, torna-se necessário verificar a
relação entre a magnitude da elevação no ânion gap e a magnitude da queda no
bicarbonato sérico. Este passo visa detectar a presença de outros distúrbios
metabólicos – como uma acidose metabólica hiperclorêmica ou uma alcalose
metabólica – que podem estar associados à acidose metabólica com ânion gap
elevado.

A relação entre a elevação no ânion gap e a queda no bicarbonato pode ser


avaliada de duas formas:

a) Cálculo do delta AG/delta bicarbonato (também chamado de delta/delta):

∆AG AG do paciente - 12
=
∆[HCO3 ] 24 - [HCO3 - ]do paciente
-

A relação delta/delta esperada é entre 1 e 2. Toda vez que existe um acúmulo de


ácidos orgânicos, existe uma queda obrigatória no bicarbonato, pois este se
combina com o ácido orgânico para tamponá-lo:

HAO + NaHCO3  → NaAO + H 2CO3 


→ CO 2 + H 2O
Onde AO = ácido orgânico

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A equação acima pode inicialmente sugerir que 1 unidade de bicarbonato é
utilizada para tamponar 1 unidade de ácido orgânico (relação delta/delta = 1).
No entanto, como já foi visto, boa parte destes ácidos é tamponada no interior
das células e nos ossos e não apenas pelo bicarbonato, o que faz com que a
elevação do ânion gap seja, em geral, um pouco superior à queda no bicarbonato
(relação delta/delta > 1). Na acidose lática, por exemplo, esta relação tende a
ficar em torno de 1,6.

Quando a relação delta/delta é menor que 1, dizemos que existe uma acidose
metabólica hiperclorêmica associada à acidose metabólica com ânion gap
elevado. Isto pode ser intuído após uma observação mais cuidadosa da fórmula:
se a queda no bicarbonato superar a elevação no ânion gap (condição necessária
para se obter uma relação delta/delta < 1, ou seja, denominador maior que
numerador), deve haver alguma outra fonte de queda do bicarbonato além do
acúmulo de ácidos orgânicos. Exemplos clínicos hipotéticos: 1) paciente com
diarréia severa que evolui com choque hipovolêmico; 2) paciente com choque
séptico que desenvolve diarréia na UTI. Nestas situações, o quadro de choque
(hipovolêmico ou séptico) é responsável por gerar uma acidose metabólica com
ânion gap elevado, onde a patogênese é o acúmulo de ácidos orgânicos. Já a
diarréia é responsável por gerar uma acidose metabólica hiperclorêmica, cuja
patogênese é a perda de bicarbonato através dos fluídos intestinais. Esta
combinação diagnóstica só pode ser feita se a relação delta/delta for analisada;
nestes casos, ela revelará que a queda do bicarbonato foi superior ao que seria
justificável pela elevação no ânion gap, revelando então a existência de uma
segunda fonte de queda de bicarbonato, como uma acidose metabólica
hiperclorêmica por diarréia.

Quando a relação delta/delta é maior que 2, dizemos que existe uma alcalose
metabólica associada à acidose metabólica com ânion gap elevado. Nestes casos,
observa-se uma grande elevação do ânion gap para uma pequena redução do
bicarbonato. Em outras palavras, a queda no bicarbonato aparenta ser bem
menor que a que seria esperada para tamponar a grande quantidade de ácidos
orgânicos existente. Mas as aparências enganam! Sempre que existe uma
elevação no ânion gap – ou, dito de outra forma, acúmulo de ácidos orgânicos – a
queda no bicarbonato é obrigatória. E porque então o valor mensurado do
bicarbonato sérico não está tão baixo como seria esperado? A única resposta
plausível é que o bicarbonato caiu de um valor mais elevado que o normal!
Exemplos clínicos hipotéticos: 1) paciente com vômitos incoercíveis que evolui
com choque hipovolêmico; 2) paciente idoso, com quadro inicial de vômitos,
evoluiu com pneumonia aspirativa e choque séptico; 3) paciente em pós-
operatório de cirurgia abdominal, vinha em aspiração por sonda nasogástrica há
alguns dias e evolui com choque séptico de foco abdominal por sofrimento de
alça intestinal. Nestas situações, o quadro de choque (hipovolêmico ou séptico) é
responsável por gerar uma acidose metabólica com ânion gap elevado, onde a
patogênese é o acúmulo de ácidos orgânicos. Os vômitos (ou uso de sonda
nasogástrica) são responsáveis por gerar uma alcalose metabólica por perda de
ácido clorídrico através do suco gástrico. Esta combinação diagnóstica só pode
ser feita se a relação delta/delta for analisada; ela revelará que o bicarbonato do
paciente não está tão baixo como deveria para a magnitude do acúmulo de

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ácidos, revelando assim uma alcalose metabólica que “se escondia” por detrás da
acidose metabólica com ânion gap elevado.

a) Cálculo do bicarbonato corrigido:

Uma alternativa ao delta/delta é o cálculo do bicarbonato corrigido através da


fórmula:

Bicarbonato corrigido = [HCO3- ] do paciente + ∆AG

Os valores de referência do bicarbonato corrigido são semelhantes aos valores


de referência para o bicarbonato (22 a 30 meq/L). Se o bicarbonato corrigido
estiver dentro desta faixa, não há outro distúrbio metabólico associado. Valores
abaixo de 22 meq/L indicam a presença de uma acidose metabólica
hiperclorêmica e valores acima de 30 meq/L indicam a presença de alcalose
metabólica.

Nesta fórmula está implícito o seguinte conceito: o delta AG (ou o aumento que
houve no ânion gap) representa “bicarbonato em potencial”. Como dito
anteriormente, o acúmulo de ácidos orgânicos leva a uma queda no bicarbonato
devido a reações químicas de tamponamento. É importante frisar que este
bicarbonato não é perdido. Se a doença de base for resolvida, haverá conversão
destes ácidos orgânicos em bicarbonato, normalizando o ânion gap e
bicarbonato séricos.

[ Sinais e Sintomas ]

Geralmente, o paciente com acidose metabólica se apresenta com os sintomas da


doença de base e não da acidose metabólica per se. Independentemente da
causa, o achado clínico mais comum em pacientes com acidose metabólica é a
hiperventilação de Kussmaul.

Portanto, uma análise de gasometria arterial deve ser solicitada sempre que a
doença de base sugerir a possibilidade de acidose metabólica ou quando o
paciente apresentar uma hiperventilação sem motivo aparente.

[Abordagem diagnóstica]

A avaliação inicial de um paciente com suspeita de acidose metabólica deve


considerar aspectos da história clínica, exame físico, avaliação bioquímica
completa e gasometria arterial.

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Quadro. Lista mínima de exames laboratoriais necessários para diagnóstico
ácido-base e valores de referência mais comuns.

Exames Referência
pH 7,35 – 7,45
pCO2 35 – 45 mmHg
[HCO3-] 22 – 28 meq/l
[Cl-] 95 – 105 meq/l
Albumina 3,5 – 4,5 g/l
Nota: estes exames permitem o diagnóstico do estado ácido-base, mas para o diagnóstico
etiológico, é necessário correlacionar com dados de história, exame físico e outros exames
complementares. Os valores de referência apresentados, principalmente do bicarbonato e cloro,
estão sujeitos a variações, à depender do método bioquímico utilizado.

O diagnóstico preciso dos distúrbios do equilíbrio ácido-base requer uma


abordagem sistematizada.

Etapas da abordagem diagnóstica sistematizada dos DEAB


Impressão clínica inicial
Etapa de validação do pH, pCO2 e [HCO3-]
Determine se existe acidemia ou alcalemia
Identifique o distúrbio primário: respiratório ou metabólico?
Avalie a adequação da resposta secundária
Calcule o ânion gap sérico e corrija o seu valor para a albumina
Se o ânion gap estiver alargado, calcule o delta/delta e o bicarbonato corrigido
Concilie o diagnóstico bioquímico com o diagnóstico clínico

Para ilustrar, utilizaremos o cenário clínico apresentado no início do capítulo.

(1º) Impressão clínica inicial

Nesta etapa, devemos procurar avaliar quais os possíveis DEAB que o paciente
pode apresentar, considerando apenas aspectos clínicos, sem olhar os exames.

Aspectos clínicos Possíveis DEAB


Doença renal Acidose metabólica hiperclorêmica?
Acidose metabólica com ânion gap elevado?
Diarréia Acidose metabólica hiperclorêmica?
Febre, hipotensão, taquicardia Acidose metabólica com ânion gap elevado?
Taquipnéia Alcalose respiratória?
Hiperventilação compensatória?

(2º) Etapa de validação

Nesta etapa, utilizamos a equação de Henderson-Hasselbach para verificar se o


valor do pH apresentado no caso (7,22) é o esperado para os valores de
bicarbonato (8) e pCO2 (20).

14
[ 3−] [8]

 = 6,1 + ⇒ 6,1 + = 7,22
0,03
2 0,03 20

Isto indica que os números fornecidos estão corretos. Embora esta etapa seja
desnecessária na prática clínica diária, ela é bastante relevante para estudantes e
professores que frequentemente lidam com casos inventados de distúrbios
ácido-base. Não raro, questões são criadas às vésperas das provas sem o devido
cuidado de se colocar o pH correspondente aos valores de bicarbonato e pCO2; a
utilização da equação acima evitaria este problema.

(3º) Determine se existe acidemia ou alcalemia

Tabela: Acidemia x Acidose


pH < 7,35 7,35 – 745 > 7,45
INTERPRETAÇÃO Acidemia pH normal Alcalemia
POSSIBILIDADES Buscar uma Duas Buscar uma
acidose, que pode possibilidades: alcalose, que pode
ser metabólica, 1. Ausência de ser metabólica,
respiratória ou distúrbio do respiratória ou
mista. equilíbrio ácido mista.
base
2. Distúrbio
misto

O paciente apresentado no cenário clínico tem um pH = 7,22, indicando a


existência de ACIDEMIA. Devemos, portanto, buscar uma ACIDOSE, que poderá
ser metabólica, respiratória ou mista.

(4º) Identifique o distúrbio primário: metabólico x respiratório?

O paciente apresentado no cenário clínico apresenta reduções importantes no


bicarbonato e na pCO2. Como identificar o distúrbio primário? O segredo é
interpretar estas alterações no contexto do pH do paciente. Não podemos
esquecer que o paciente tem acidemia, portanto estamos em busca de uma
acidose. Vamos agora analisar as possibilidades para estas alterações:

Possibilidades
Alteração pH
diagnósticas
Distúrbio 1º de
Acidemia
Acidose metabólica
Bicarbonato baixo
Resposta 2ª a uma
Alcalemia
Alcalose respiratória
Distúrbio 1º de
Alcalemia
Alcalose respiratória
pCO2 baixo
Resposta 2ª a uma
Acidemia
Acidose metabólica

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Como o paciente tem um pH de acidemia e estamos buscando uma acidose, o
distúrbio primário é obrigatoriamente metabólico, uma vez que distúrbios
respiratórios que levam à queda na pCO2 são de distúrbios de alcalose e geram
alcalemia. A queda na pCO2 deste paciente provavelmente representa a resposta
secundária a esta acidose metabólica, embora a adequação desta resposta
precisa ser analisada na próxima etapa.

(5º) Avalie a adequação da resposta secundária

Como o paciente tem uma acidose metabólica, utilizaremos a equação de Winter


para avaliar a adequação da resposta secundária.

pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3-] + 8 ± 2

De acordo com a equação de Winter, um paciente com acidose metabólica, pode


apresentar uma pCO2:

• Dentro da faixa calculada: a hiperventilação é adequada, portanto, não há


distúrbio respiratório;
• Abaixo da faixa calculada: hiperventilação mais intensa do que o que se
poderia esperar pelo grau de acidose metabólica, portanto, o paciente tem
uma alcalose respiratória primária associada (distúrbio misto);
• Acima da faixa calculada: hiperventilação menos intensa do que o que se
poderia esperar pelo grau de acidose metabólica, portanto, o paciente tem
uma acidose respiratória primária associada (distúrbio misto).
Ao resolvermos a equação de Winter para um bicarbonato sérico de 8 meq/L,
obtemos uma faixa de pCO2 esperada = 20 ± 2 (ou seja, entre 18 e 22) mmHg.
Como a pCO2 do paciente apresentado na vinheta é igual a 20 mmHg, ou seja,
dentro da faixa prevista, podemos afirmar que não existe distúrbio respiratório
associado. Seria, portanto, incorreto dizer que este paciente apresenta uma
“alcalose respiratória compensatória”, pois o sufixo -ose indica distúrbio. Para
evitar confusões, este termo deve ser abandonado; o que devemos dizer é que o
paciente apresenta uma hiperventilação compensatória.

(6º) Calcule o ânion gap e corrija o seu valor para a albumina

 (
= ) − * + +  3,

Quando resolvemos a equação do ânion gap para os valores de sódio, cloro e


bicarbonato fornecidos na questão ([Na+] 128 meq/L; [Cl-] 102 meq/L; [HCO3-]
8 meq/L), obtemos o valor 18 meq/L.

 (
( = Â (
# + 2,5 *4,0 − .+"#,

Mas, como a albumina do paciente = 3,0 g/dL, ao corrigirmos o ânion gap


utilizando a fórmula de Figge, obtemos o valor 20,5 meq/L.

(7º) Delta/delta e bicarbonato corrigido

16
/+ Â (
 (

 − 12
=
/+ "" 24 − "" 


Voltemos ao caso do nosso paciente: o delta ânion gap é 8,5 (20,5 – 12) e o delta
bicarbonato é 16 (24 – 8), o que resulta em uma relação delta/delta ≅ 0,5. Um
delta/delta < 1,0 indica a presença de uma acidose metabólica hiperclorêmica
associada à acidose metabólica com ânion gap elevado.

0" ( = "" # + /+ â (

O bicarbonato corrigido é de 16,5 (8 + 8,5). Um bicarbonato corrigido < 22 meq/l


indica a presença de uma acidose metabólica hiperclorêmica associada à acidose
metabólica com ânion gap elevado.

(8º) Concilie o diagnóstico bioquímico com o diagnóstico clínico

Diagnósticos bioquímicos Prováveis diagnósticos clínicos


Acidose metabólica ânion gap elevado Acidose lática tipo A secundária ao
quadro de choque. Pode haver também
uma contribuição da uremia.
Acidose metabólica hiperclorêmica Diarréia, possivelmente por C. difficile
pelo uso prévio de antibióticos. Pode
haver também uma contribuição da
doença renal.

[ Tratamento ]

Depende de alguns fatores, como a duração, o mecanismo e a severidade da


acidose metabólica.

Crônica – Acidoses metabólicas crônicas, como as encontradas na doença renal


crônica e acidose tubular renal, devem ser tratadas com agentes alcalinizantes
para prevenir os efeitos maléficos da acidemia crônica. Os agentes alcalinizantes
disponíveis para uso via oral são: citrato de sódio (solução de Shohl), citrato de
potássio e bicarbonato de sódio. O objetivo nestes casos é trazer o bicarbonato
para a faixa normal (> 22 meq/l). É necessário monitorizar a ocorrência de
efeitos colaterais, como alcalose metabólica, hipocalemia (bicarbonato ou citrato
de sódio), hipercalemia (citrato de potássio), hipertensão arterial e ocorrência de
edema (bicarbonato ou citrato de sódio).

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Aguda – Depende do ânion gap, assim como da severidade e potencial
reversibilidade da acidose metabólica.
- Âniong gap normal: nestes casos, existe um déficit real de bicarbonato.
Portanto, a maioria merece tratamento com agentes alcalinizantes, salvo
em casos leves e auto-limitados.
- Ânion gap elevado: nestes casos, não existe um déficit real de bicarbonato,
pois a reação com ácidos orgânicos não leva a perda irreversível de
bicarbonato. Por exemplo, a reação de ácido lático com bicarbonato de
sódio gera lactato de sódio. Se a doença de base for corrigida (ex. correção
de um quadro de choque com normalização da perfusão tecidual), o
lactato de sódio é convertido de volta em bicarbonato. Portanto, nas
acidoses com ânion gap elevado, o foco deve ser a correção da doença de
base. Mesmo casos mais severos, com pH < 7,15, podem ser manejados
sem administração de álcali quando a doença de base é de rápida
resolução (ex: acidose lática pós-convulsão, cetoacidose diabética). No
entanto, quando a acidose orgânica é severa e a etiologia não sugere
rápida resolução (ex. acidose lática no choque séptico), pode-se utilizar
bicarbonato de sódio seguindo os princípios descritos no Quadro.

Figura. Fluxograma Para Uso de Bicarbonato na Acidose Metabólica

ACIDOSE METABÓLICA

Crônica Aguda

Rx com agentes Determinar AG


alcalinizantes

Alargado Normal

Acidose Severa? Rx com


(HCO3- < 10, pH < 7,15) NaHCO3

Não Sim

Não Rx com Etiologia:


NaHCO3 rápida resolução?

Sim Não

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Quadro. Resumo das orientações para o uso de bicarbonato na acidose lática
Importante: Primeiro instituir tratamento para doença de base e otimizar
parâmetros ventilatórios e hemodinâmicos. Administrar bicarbonato de sódio
apenas na persistência de HCO3 < 10 meq/L e pH < 7,15.

 Objetivo: HCO3 ≅10 meq/L e pH entre 7,15 e 7,20

 Formula: (Bicarbonato desejado – Bicarbonato encontrado) x 0,5 x peso em kg


o Alternativa: 1 a 2 meq/kg

 Grau de diluição do bicarbonato de sódio depende do sódio sérico e da volemia


do paciente:
o Dar preferência a soluções isotônicas de bicarbonato de sódio (ver tabela)
o Usar volumes menores e associar furosemida em casos de hipervolemia
o Considerar diálise em vez de NaHCO3 EV em pacientes congestos e com
insuficiência renal

 Velocidade de administração: varia de acordo com a severidade da acidose e


volemia

 Reavaliação laboratorial 30 minutos após infusão

 Checar (e corrigir se necessário) cálcio ionizado

 Adequar ventilação para excretar sobrecarga de CO2

TABELA: Sugestões de soluções isotônicas de bicarbonato de sódio.


1 litro de NaHCO3 8,4%b NaCl 20%c
[Na+]
água Volume HCO3- Na+ Volume Na+
a
(mEq/L)
livre (ml) (mEq) (mEq) (ml) (mEq)
Solução 1 150 150 150 0 0 150
Solução 2 110 110 110 10 34 144
Solução 3 80 80 80 20 68 148
Solução 4 50 50 50 30 102 152
Solução 5 15 15 15 40 136 151
a. Água destilada ou soro glicosado a 5%;
b. A ampola de 10 ml de NaHCO3 a 8,4% contém 1 mEq NaHCO3 por ml;
c. A ampola de 10 ml de NaCl a 20% contém 3,4 mEq NaCl por ml.

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[ Bibliografia ]

UpToDate 18.3, 2011.

Rose, BD. Metabolic Acidosis. In: Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte
Disorders. Fourth ed. McGraw-Hill; 1994

Rocha PN. Abordagem Diagnóstica dos Distúrbios do Equilíbrio Ácido-Base. In:


Crises Endócrinas e Metabólicas. Contexto; 2010

Rocha PN. Uso de bicarbonato de sódio na acidose metabólica do paciente


gravemente enfermo. J Bras Nefrol 2009;31(4):297-306.

Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders.


First of two parts. N Engl J Med 1998 Jan 1;338(1):26-34.

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