SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD _ANEXO TECNICO #3. WiNSTERODE LA PROTECCION SOCAL _SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD LWUMERODESOLICH| » g 00 6 8 2 16 6 Feehs: [2/0] 1]9]1]0]2] 5]Hor| 1] oo|5 Nombre dol prestador ___Cillea Ottalwotsen de Antioul (CLOFAN) nm [elo] ofo] 3] a[a)ofe o6dig0 Direc del Presiador ‘Caueia aN. 19840 Tetons FLLEISIS}SLATATSLSISTO| Tenn [e000 Jo] sfiuaind —ewomn [oo] ENTIDAD ALAQUESESOLICITAAUTORIZA SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD _ CODIGO: DATOS DEL PACIENTE ECHAVARRIA PEREZ FRANCISCO ANGEL, Te ROVERE ‘Tipo do Documento¢e idontitencton Regsto Ot Pesapodte 682166 Tarota de Kentidad Adulto ei ontioae | cedia de Ciudadania Monor sin dentfear Be coricancaeae Focha de Necmlen ‘ert01936 Direclin de residencia Habitual TAL Teena: sates Depsrtamenio _ANTOGUA [9] 6 tinea "eleono calor Cone action ‘Coberura en Salud eginen Conta Reginen Subsitedo Parl Petiesén Pod No Sitorinads [] Planes Aceon Recinansubsitecortast | podedin Petre No Cubana Despaizeco (TRO, Cow? THFORIIACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLIGITADOS Cl events cotattco F on Cvmacun Seo | OFTALMOLOGIA care anejo ntegralsogan gula de codigo CUPS crane jAvoyo Dlagndstico {of of 3] af 25] [ol 4 CREATININA af of al al ole} [ol 1 HemoGraMA aol at el al] [ol 1 GLICEMIA of of al al of «| [ol \VELOGIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR (VSG)_7” aes olo) [ora ELECTROCARDIOGRAMA «7 Apoyo Torapeutco {af ef 2} of of ol [ol 1 BIOMETRIA 00 DERECHO at elol al ola] [ols ‘CITA CON RESULTADOS. | dlemacién General im Iniomacin Expedia TT TTT} CO Joimucia ves TUSTATEACTOR Cline IPACIENTE CON OTRAS CATARATAS SENILES. CIE 10 Doserpcién ‘ragnosico principal ‘Diagnostic relactonado 4 lata a ‘OTRAS CATARATAS SENILE Djagndsicarelaclonado 2 ~ TAFORHIACION DE CA PERSONA GUE SOUGITA Profesional que soTaTa Frotetono: BORO Zi Nombie JORGE VICTOR JARAMILLO ae h (Cargo OFTALNOLOGO. SJrestr air Coo rr)-ORIGINAL » Pao tis |Consecutivo: 994271 Fecha de Solicitud: 25/10/2016 if ae Pacinte:_ FRANCISCO ANGEL EGRAVARRIA PERE? Identificador Unico: 233245 ‘dontifieacioni_ CC 682166 ( loft Gn lEdad:_81'Afios Género:_Masculino Peso: SOTSS Iaunicipior —TTAGUT 7 ANTIOQUIA [Teléfono de Residencia: 3741026 CRA S20N 7565 Atiiacion al 8.6.8,8.8: SUBSIDIADO ECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Ubicacién: UBICACION ‘Servicio: CONSULTA OFTALMOLOGICA ORDEN AYUDAS DIAGNOSTICAS. BIOMETRIA OCULAR Cantidad: 1 lagnostico: H258 - OTRAS CATARATAS SENILES Clase de orden: Extemna Priosidad: Normal ‘Justiticacion/Observaciones: BIOMETRIA OJO DERECHO, Fiimado por: JORGE VICTOR JARAMILLO MARTINEZ, OFTALMOLOGIA - QUIROFANO, Rogisto &-4844-11, CC 1037873674 Dr Jorge VietorJofyrilio M Firmado Electronieamente Fecha y hora de impresidn: 26/10/2016 08:10 Dreceiin: AVLAS VEGAS CR 48 #18 A. 40 Ca¥ Center 4 Conmutedor: 4440080 NIT: 890933408 www.clofan com MEDELLIN. COLClini IENTIFICACION DEL PACIENTE nica Tipo y Amero de klentiicacion: CC 687166 ‘ oho oe, Paciente: ~ FRANCISCO ANGEL ECHAVARRIA PEREZ 0 dl Fecha de nacimiento (ddimnv/aaaaj. 13/101936 Edad: 61 Aflos Wdentifieador Unico” 233246 [Financiador: SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD Pagina 1 oe 1 ‘Nota Actaratria: {Sa Informeeién 9 continuactén transcrita son apartes tomados en fiel copia de la historia clinica del pactente para fines notamente ‘administrativos. Para la toma de del texto completo do Ia historia clinica, de conformided con establocido on Ia legislacién colombia Pech: 25/10/2016 08: EVOLUCION CONSULTA EXTERNA - Tralante - OFTALMOLOGIA. Indicador de rol: Tratante (Causa externa: Enfermedad General nalidad: No aplica ‘Subjetivo, Objetivo, Analisis: ACUDE A CONTROL DB PIO. AVSC OD: 20/130 OF 20/50 BIO ODI: PTOSIS, POCA RESPUESTA PUPILAR A LA LUZ, PUPILA 2, 5 A 3MM, IRIDOTOMIA, OD: CATARATA EN EVOLUCION NO3A4NC4, Ol: NOSNC3, TO 17/16 MMHG LLEVA 15 DIAS SIN TTO. DILATACION DE PUPILA: HALO COROIDEO PERIDISCAL, ALGUNOS EXUDADOS PERIMACULARES, EN GENERAL POLO POSTERIOR SE VE BIEN. DIAGNOSTICOS ACTIVOS: H401 - GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO(Impresion Diagnésticn), 1522 - ASTIGMATISMO(Impresin Diagn6stica), H258 - OTRAS CATARATAS SENILES(Impresign Diagndsties) Plan de manejo: SUSPENDER LATANOPROST. BIOMETRIA 0/0 DERECHO. HEMOGRAMA, VSG, GLICEMIA, CREATININA, ELECTROCARDIOGRAMA. CITA CON RESULTADOS Firmed por: JORGE VICTOR JARAMILLO MARTINEZ, OFTALMOLOGIA - QUIROFANO, Regist 5-4544-11, C 1037573974, el 25/10/2016 09:01 Documenta impreso at ala 26/10/2016 09:02:14