Você está na página 1de 164

1 EXPLOSIVOS

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA.................................................................................................


I. HISTÓRICO..................................................................................................................................
II. CONCEITO..................................................................................................................................
III. OBJETIVOS................................................................................................................................
III. OBJETIVOS................................................................................................................................
IV. CARACTERIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE TRATAMENTO INTENSIVO...............................................
V. CLASSIFICAÇÃO DAS UTI's.........................................................................................................

CAPÍTULO II....................................................................................................................................
INDICAÇÕES PARA ADMISSÃO/ALTA..............................................................................................

CAPÍTULO III..................................................................................................................................
PLANTA FÍSICA...............................................................................................................................

CAPÍTULO IV..................................................................................................................................
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA................................................................................................
1. MONITORIZAÇÃO NÃO INVASIVA..............................................................................................
1.1. FREQÜÊNCIA CARDÍACA.........................................................................................................
1.2. TEMPERATURA.......................................................................................................................
1.3. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA...................................................................................................
1.4. PRESSÃO ARTERIAL.................................................................................................................
1.5. MONITORIZAÇÃO CARDÍACA.................................................................................................
1.5.1. TIPOS DE MONITORIZAÇÃO CARDÍACA...............................................................................
1.5.2. TÉCNICA DE MONITORIZAÇÃO............................................................................................
2. MONITORIZAÇÃO INVASIVA......................................................................................................
2.1. PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA OU MÉDIA: (PAM)................................................................
2.2. PRESSÃO VENOSA CENTRAL (P.V.C.)........................................................................................

CAPÍTULO V...................................................................................................................................
ELETROCARDIOGRAMA E FISIOLOGIA CARDÍACA.........................................................................
1. CONCEITO..................................................................................................................................
1. ECG NORMAL.............................................................................................................................
2. PAPEL PARA ECG........................................................................................................................
3. DETERMINAÇÃO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA NO PAPEL DO ECG............................................
5. DERIVAÇÕES DO ECG.................................................................................................................

CAPÍTULO VI..................................................................................................................................
ARRITMIAS.....................................................................................................................................
1. CAUSAS DE ARRITMIAS.............................................................................................................
2. CLASSIFICAÇÃO..........................................................................................................................
3. TAQUIARRITMIAS......................................................................................................................
3.1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR.......................................................................................
3.2. TAQUICARDIA VENTRICULAR.................................................................................................
3.3. FIBRILAÇÃO VENTRICULAR.....................................................................................................
4. BRADIARRITMIAS......................................................................................................................
4.1. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)...................................................................................

2 EXPLOSIVOS
4.2. BRADICARDIA SINUSIAL.........................................................................................................
4.3. DISFUNÇÃO AO NÓDULO SINOATRIAL...................................................................................
5. TRATAMENTO DAS ARRITMIAS..................................................................................................
6) Antiarritmicos da Clase III.........................................................................................................
7) Bloqueadores de canal de cálcio classe IV................................................................................
8. Marcapassos cardíacos.............................................................................................................

CAPÍTULO VIII................................................................................................................................
ASSISTÊNCIA ENFERMAGEM EM DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS....................................................
1. CONCEITOS FUNDAMENTAIS PARA FUNÇÃO, DOENÇA E TERAPIA RESPIRATÓRIA...................

CAPÍTULO IX..................................................................................................................................
CUIDADOS COM PACIENTES NEUROLÓGICOS...............................................................................
II. Avaliação Neurológica do paciente.......................................................................................................
III. Acidente Cerebrovascular....................................................................................................................
IV.Traumatismo Craniocefálico: (TCE)............................................................................................
V.Trauma Raqui-Medular...............................................................................................................

CAPÍTULO X...................................................................................................................................
NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL.............................................................................................

CAPÍTULO XI..................................................................................................................................
SITUAÇÕES CRÍTICAS.....................................................................................................................
I. Parada Cardiorespiratória: (PCR)................................................................................................
II. ESTADO DE CHOQUE.................................................................................................................
III. DEFEITOS DA COAGULAÇÃO................................................................................................................
IV- USO DE HEMOCOMPONENTES............................................................................................................

CAPÍTULO......................................................................................................................................
HUMANIZAÇÃOEM UTI.................................................................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................................................

3 EXPLOSIVOS
"A presença, ou o risco iminente, de comprometimento de função vital, em doentes recuperáveis,
requer tratamento especializado, caracterizando o paciente grave ("crítico") e a especialidade
"Medicina Intensiva" (Amaral, 2000).

Nightingale, durante a Guerra da Crimeia foi a primeira a classificar os doentes de acordo com o
grau de gravidade, sendo que os mais graves ficassem o mais próximo às áreas de trabalho dos
enfermeiros para maior vigilância e melhor atendimento.

Com o avanço das cirurgias e a necessidade de se prestar maiores cuidados ao paciente nos P.O.I.,
levou o desenvolvimento de Unidades Especiais de Terapia Intensiva.

Assim temos:

o 1920  Criação de salas de recuperação para assistência à pacientes de neuro cirurgia, no


Hospital John Hopkins.

o 1940  Surgiram várias salas de recuperação nos Estados Unidos.

o 1950  Em virtude da epidemia de poliomielite surgiram os primeiros equipamentos de


assistência ventilatória.

o 1950  Em Los Angeles surgiu a primeira unidade de choque com a introdução da


monitorização cardiovascular invasiva.

o 1962  Primeira Unidade Coronariana em Kansas City-EUA.

o 1970  Surgimento das primeiras Unidades de Terapia Intensiva no Brasil.

UTIs ou CTIs são áreas geograficamente definidas e integradas ao hospital, dotadas de recursos
humanos e técnicos especializados, organizados para a assistência a pacientes graves, agudos ou
recuperáveis, capaz de proporcionar observação e tratamento intensivo não facilmente disponível
em enfermaria.

4 EXPLOSIVOS
o Dar oportunidade a pacientes já internados ou não que são recuperáveis;
o Manter a qualidade de atendimento através de:

a) Direito a sobrevida, assim como a garantia da manutenção da estabilidade de seus


parâmetros vitais;

b) Direito a assistência humanizada;

c) Exposição mínimas a riscos decorrentes dos métodos terapêuticos ou do próprio


tratamento em relação aos benefícios obtidos;

d) Monitoramento permanente da evolução do tratamento assim como efeitos adversos.


o Dar apoio a Serviços de Urgência e Centro Cirúrgico;
o Minimizar riscos legais.

a) Unidade de Tratamento Intensivo: Constitui de um conjunto de Elementos


funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que
exijam assistência médica ou de enfermagem ininterruptas, além de equipamentos e
recursos humanos especializados.

Dividem-se de acordo com a faixa etária dos pacientes que atendem:

 Neonatal: atende pacientes com idade de 0 a 28 dias.

 Pediátrico: atende pacientes de 29 dias a 14 anos incompletos.

 Adulto: destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos.

Obs.: Pacientes na faixa etária de 14-18 anos incompletos podem ser atendidos na UTI adulto ou
pediátrico de acordo com a rotina de cada serviço.

Nas UTIs é preconizado médico 24h/dia e a relação Enfermagem/Paciente é igual a 1:2.

É obrigatória a existência de UTI quando:

o Hospital secundário ou terciário com 100 leitos ou mais;


o Hospital materno infantil que atenda gravidez/parto de risco, deve possuir UTI e neonatal.

O número de leitos de tratamento intensivo deve ser de 6 a 10% do total de leitos existentes no
hospital, sendo que o mínimo de leitos para a UTI é de 5 leitos e o máximo de 8 a 12 leitos. Caso
haja indicação de maior número, a UTI deve ser subdividida em unidades:

5 EXPLOSIVOS
b) Unidades Semi-Intensiva: Constitui de conjunto de elementos, destinado ao
atendimento de pacientes, preferencialmente oriundos da UTI, que requeiram maiores
cuidados de enfermagem e acompanhamento médico, sendo este último não
necessariamente contínuo. Só podem existir onde exista também uma UTI.

c) Serviço de Tratamento Intensivo Móvel: Conjunto de elementos agrupados e uma


frota móvel de veículos destinados a dar suporte avançado de vida durante o transporte de
pacientes graves ou de risco, no atendimento de emergência pré-hospitalar e no transporte
inter-hospitalar.

 Categoria A  grau de complexidade menor, com requisitos mínimos de funcionamento;

 Categoria B  de complexidade intermediária que atendam às necessidades de hospitais


secundários;

 Categoria C  de alta complexicidade.

6 EXPLOSIVOS
Nas UTI's, os pacientes são admitidos para vigilância, ou vigilância e tratamento, sendo possível
delimitar critérios para admissão em UTI:

a) Critérios de admissão

o Tratamento de insuficiência aguda de órgãos vitais;


o Instabilidade cardiovascular (hipovolemia grave, isquemia miocardia, arritmia sepse);
o Traumas crânio-encefálico ou raquimedular graves;
o Transplantes;
o Cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea;
o Cirurgia intensas de pré-operatório com doença sistêmica grave com limitação funcional ou
risco de vida;
o Situações específicas (pós-reanimação cardiopulmonar, hipertermia, etc.);
o Queimados graves;
o Pacientes em morte cerebral, doador de órgãos;
o Eclâmpsia/pré-eclâmpsia;
o Qualquer paciente grave ou de risco com probabilidade de vida ou recuperação.

b) Critério de exclusão

o Doença primária irreversível que possivelmente causará morte na internação atual;

c) Critérios de alta

1. Classificação em relação a probabilidade de alta:

o Alta provável: em 24 hs., salvo alterações clínicas;


o Alta próxima: ultimando preparativos como desmame de ventilador, de drogas vasoativas,
etc.;
o Alta em exceção: apenas em caso de absoluta falta de vagas;
o Sem condição de alta.

2. Critérios para transferência para Unidade Intermediária

o Ventilação artificial crônica, entubação traqueal, sinais vitais ou avaliação neurológica a


cada 2 horas, estabilidade hemodinâmica (PA média > 70mmHg; diurese > 0,55ml/kg/h;
hidratação < 250ml/h), pressão intracraniana normal, monitoração hemodinâmica invasiva,
cuidados de enfermagem exeqüíveis com a relação Enfermagem/Paciente 1:4.

3. Critérios para alta para Enfermaria

o Autonomia respiratória total, traqueostomia ou via aérea natural, avaliação de sinais vitais
ou neurológicos a cada 4 horas, estabilidade hemodinâmica, não necessitar de monitoração
invasiva ou eletrocardiográfica.

7 EXPLOSIVOS
8 EXPLOSIVOS
1. Localização.

Área com acesso controlado, com acesso direto e estas próxima a elevador, serviço de emergência
centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, serviço de laboratório e radiologia.

2. Forma da Unidade.

a) Tipo área comum  os leitos estão dispostos em um grande salão de forma linear,
meio círculo, ou em leque, os leitos são separados por divisórias;

b) Unidade com quartos fechados  deve ser dotada de painéis de vidro para
observação do paciente;

c) Unidade mista  há combinação dos dois tipos.

3. Área do Paciente.

Os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta seja possível todo o tempo.
As áreas mínimas por leito são:

o UTI adulto: 14 m2/leito;


o UTI pediátrico: 12m2/leito;
o UTI neonatal: 5m2/leito.

Todos devem ter distância mínima de 1m entre o leito e a parede e 2m entre leitos.

4. Posto de Enfermagem.

No mínimo 1 para cada 12 leitos, com área separada para medicação.

5. Sala de material limpo e estéril.

6. Expurgo.

7. Banheiro para paciente anexo à Unidade de Internação.

8. Copa de pacientes.

9. Deposito de material de limpeza.

10. Sala de armazenamento de equipamentos.

11. Área de descanso para funcionários com sanitário e chuveiro.

12. Conforto médico.


9 EXPLOSIVOS
13. Recepção e sala de espera de visitantes.

14. Secretaria administrativa.

15. Características físicas:


o Deve haver iluminação natural através de janelas (para orientação sensorial do paciente);
o Calendário, relógio, rádio (também para orientação sensorial do paciente).

16. Utilidades:

a) Energia elétrica: 8 tomadas aterradas/leito a 90cm do piso;

b) Tomada para Raio-X: distante no máximo 15m de cada leito;

c) Abastecimento de água:
o Lavatórios para mão com dispensador de sabão e toalheiro (1 para cada 5 leitos no mínimo,
sendo ideal 1 para cada 2 leitos);
o Pia para preparo de medicação;
o Tanque para material no expurgo.

d) Sistema de gases/vácuo:
o 1 ponto de oxigênio, 1 ponto de ar comprimido e 1 ponto de vácuo por leito.

e) Iluminação central e 1 ponto por leito.

f) Renovação de ar: são exigidas no mínimo 6 trocas de ar/hora, sendo que duas devem
ser de ar externo. A temperatura deve ser de 24ºC a 26ºC com 40% a 60% de unidade.

10 EXPLOSIVOS
Monitorizar significa prevenir, avisar, avaliar e agir, ou seja, a monitoração ou monitorização visa a
medição freqüente e repetidas variáveis fisiológicas.

A monitoração hemodinâmica (hemo=sangue; dinâmica=movimento, fluxo) é utilizada para se


fazer diagnóstico, para tratamento e para prognóstico.

Existem dois tipos de monitorização hemodinâmica:

o Monitorização não invasiva  são os sinais vitais (P.A., temperatura, freqüência respiratória
e freqüência cardíaca), monitração eletrocardiográfica, monitoração de débito cardíaco por
ecodopler, Débito Cardíaco por Bioimpedância. Todos os parâmetros são obtidos na
superfície corporal ou em cavidades do tubo digestivo, sem necessidade de punção de vaso
sangüíneo.

o Monitorização Invasiva  é necessário, no mínimo, a punção de um vaso sanguíneo,


podendo ser artéria ou veia conforme o caso. São eles: Pressão arterial sistêmica ou Pressão
Arterial média (PAS ou PAM), Pressão venosa central (PVC), Pressão da artéria pulmonar,
Pressão atrial direita (PAD ou PVC), Pressão do Ventrículo direito (PVD), Gasometria arterial e
Venosa mista.

É contada no tempo de 1 minuto palpando-se uma artéria ou então auscutando-se por um minuto
o pulso apical.

Deve-se observar:

a) Ritmo: é o intervalo de tempo entre as ondas de pulso, podendo ser rítmico


(intervalos com o mesmo espaço de tempo) ou arrítmico (intervalos de tempo diferenciados);

b) Formada onda de pulso;

c) Características do próprio vaso.

Verificada em pacientes graves dos seguintes modos:

11 EXPLOSIVOS
a) Temperatura Retal: verificada com termômetro retal;
b) Temperatura Oral: usa-se o termômetro oral;

c) Temperatura Interna: verificada na membrana timpânica: exige termômetro timpânico


ou auricular;

d) Temperatura Transêfagica: através de cateter inserido no esôfago através da


nasofaringe; este cateter é ligado a um termômetro digital chamado teletermômetro;

e) Através de catéter de termodiluição colocado na artéria pulmonar (catéter de swan-


gans).

É dada pelos movimentos respiratórios (1 respiração = 1 inspiração mais 1 expiração). Deve ser
feita as seguintes observações:

a) Freqüência: quantas vezes o paciente respira por minuto. Assim temos: Taquipnéico,
Bradpneico e Eupneico.

b) O ritmo;

c) Outras características a serem observadas:


o Presença de tiragem intercostal (utiliza os músculos entre as costelas, fazendo uma
depressão quando inspira) tiragem epigástrica ou supraclavicular;
o Presença de batimento de asa de nariz;
o Tosse, se houver descrever todas as características (sêca, com secreção, quantos episódios,
etc.).

Obs.: Quando o paciente está sob ventilação mecânica, não contar se a respiração é controlada,
somente se for assistida.

Refere-se a pressão do sangue nas paredes das artérias.

a) Modos de verificação:

 Método não invasivo: utilização do esfignomanômetro e do estetoscópio, sendo que os


seguintes fatores interferem: comprimento do manguito que deve ser igual ao diâmetro do
membro mais um terço (ao se fechar o manguito deve sobrar um terço); A largura do manguito
que deve ser igual a dois terços do comprimento do membro; Quantidade de ar insulflado:
insulfla-se o manguito até para a pulsação arterial no pulso distal à localização do manguito e
em seguida desinssulflar e medir a PA; intervalo entre as verificações deve ser de no mínimo
cinco (05) minutos no mesmo membro;

12 EXPLOSIVOS
 Método oscilométrico: através de um aparelho chamado Dinamap;

 Feixe ultrassônico;

 Através de Plestimografia onde um dispositivo é colocado no dedo indicador, que através de


fotosensor faz a leitura da pressão.

b) Tipos de pressão:

 Pressão arterial sistólica (Pas) ou máxima;

 Pressão arterial diastólica (PAd) ou mínima;

 Pressão arterial média que pode ser calculada através da seguinte fórmula.
PAM= PAs + (2.PAd)
3
 Pressão de pulso: é a diferença entre a pressão sistólica e diastólica;

 Hipertensão arterial: quando em adulto, maior de 18 anos a PAs > 160 mmHg ou com pressão
diastólica igual ou maior que 95 mmHg;

 Hipotensão arterial  é definida pela PAS, sendo considerado hipotenso o indivíduo com PAs <
90 mmHG ou PAM < 60 mmHg; ou ainda uma diminuição de 40 mmHg na PAs.

Permite observar as alterações do ritmo, próprio o diagnóstico de arritmia, função do marca passo,
isquemia cardíaca, também registra a freqüência cardíaca.

Para se realizar este tipo de observação é necessário a utilização de um aparelho chamado monitor
cardíaco ou eletrocadíografo. Composto basicamente por:

a) Sistema de apresentação osciloscópica;


b) Cabo de monitorização;
c) Eletrodos.

Os eletrodos são colocados no tórax do paciente para receber a corrente elétrica do músculo
cardíaco, o sinal elétrico é levado para cabo de monitorização para um, onde é ampliado 1.000
vezes e apresentado.

Temos dois tipos de equipamento:

 Sistema de monitorização por fio rígido: são o tipo padrão, exigem que o paciente fique ligado
diretamente ao monitor através de um cabo de ECG;

 Sistema de monitorização telemétrica: os eletrodos são ligados a um cabo curto de monitor


conectado a um transmissor operado por bateria em uma bolsa presa ao corpo do paciente.

13 EXPLOSIVOS
O ECG é transmitido para um receptor que o apresenta.

14 EXPLOSIVOS
1.5.1. TIPOS DE MONITORIZAÇÃO CARDÍACA

Todos os sistemas de monitorização cardíacas usam derivações para registrar a atividade elétrica
gerada pelo tecido cardíaco. Cada derivação é composta por um eletrodo positivo ou de registro,
um eletrodo negativo e um terceiro eletrodo com terra.

a) Sistema de três eletrodos:

 Convencional: o posicionamento dos eletrodos na parede anterior do tórax é: braço direito


abaixo da clavícula, braço esquerdo, abaixo da clavícula esquerda na parede inferior do tórax
à esquerda (perna esquerda - PE; ao nível da última costela, na linha axilar anterior).

Temos ainda a seguinte variação:

Eletrodo direito colocado no lado direito externo, abaixo da clavícula; o eletrodo esquerdo é
colocado ao nível da última costela palpável na linha axilar anterior esquerda; e o eletrodo Terra é
colocado na área mais inferior da caixa torácica direita oposta ao lado esquerdo.

15 EXPLOSIVOS
b) Sistema de quatro e cinco:

O monitor de quatro eletrodos exige um eletrodo na perna direita que é o terra para todos os
eletrodos descritos do sistema de três eletrodos.

Monitor de cinco eletrodos adiciona um eletrodo torácico explorador que permite obter qualquer
uma das seis derivações torácicas, bem como as derivações padrões dos membros.

16 EXPLOSIVOS
1.5.2. TÉCNICA DE MONITORIZAÇÃO

A monitorização cardíaca tem quatro etapas: colocação e ajustamento do eletrodo a caixa torácica,
conexão dos fios dos eletrodos ao monitor através do cabo do paciente, ajustamento do monitor
até obter imagem nítida, fixação do sistema de alarme tanto para baixo quanto para alta
freqüência.

Técnica:
o Proceda a tricotomia, se necessário;
o Limpe os locais da pele com álcool 70%;
o Coloque os eletrodos;
o Ligue o cabo do ECG;
o Ligue o monitor;
o Ligue o botão de filtro;
o Ajuste o monitor;
o Ajuste os alarmes máximo/mínimo.

Obs.: os eletrodos deverão ser trocados a cada 24hs.

o O cabo de ECG não poderá ser dobrado ou torcido em qualquer ocasião;

c) Ao se passar o monitor para outro paciente limpar cabos e monitor com pano úmido e
sabão e a seguir fazer desinfecção com álcool 70%.

a) Manômetros de água e mercúrio: o cateter vascular é preenchido com líquido


(solução salina heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (pressão
venosa central) ou uma coluna de mercúrio (pressão arterial sistêmica ou média)
graduadas;

d) Transdutores eletrônicos de pressão (DOMUS): o cateter vascular e preenchido com


líquido (solução salina heparinizada) e conectada a um sensor que fará as leituras.

Indicações: pós-operatório de cirurgia cardíaca, pós-operatório de cirurgias nas quais pode ocorrer
grande alteração da pressão arterial, situações que exijam rigoroso controle de pressão (Ex.:
doença coronariana severa, controle de hipotensão), controle rigoroso de gases sangüíneos, uso
de drogas vasoativas.

Contra-indicações: circulação colateral inadequada, trombose, insuficiência arterial no território


escolhido para dissecção.
Locais para punção: artéria radial, pediosa, femoral ou axilar.

Complicações da punção: hematoma pós-punção, fluxo retrogrado no sistema, hemorragia,

17 EXPLOSIVOS
embolias, infecções acidentais de drogas, fístulas arteriovenosas.
Cuidados com local da punção

1. Uso de técnica asséptica para punção;

2. Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala para evitar desconexão;

3. Irrigar cateter com solução salina heparinizada evitando-se o uso de solução glicosada;

4. Realizar checagem diária do local de inserção do cateter, observando-se sinais


inflamatórios e isquêmicos (vermelhidão, presença de secreção, extremidade distal fria ou
cianótica ou ainda pálida).

É a pressão exercida pelo sangue dentro do átrio direito ou das grandes veias intratorácicas (veia
cava).

 Avaliação da função cardíaca e do retorno venoso para o coração.

 Avalia indiretamente a qualidade do bombeamento do coração.

 A PVC corresponde a pressão atrial direita e reflete a pressão diastólica final do ventrículo
direito quando a válvula tricúspide está aberta. É uma indicação do estado da hidratação e da
função cardíaca direita.

A PVC representa a pressão de enchimento do ventrículo direito (V.D.) e indica a capacidade do


coração direito em controlar uma sobrecarga de líquidos.

É a indicação do fluxo sangüíneo para o coração e a capacidade do coração direito de recebê-lo.


Fornece informações a respeito de três parâmetros: volume sangüíneo, eficácia do coração como
bomba e tônus vascular. Funciona como indicador para reposição de líquidos nos pacientes graves
e constitui medida indireta do volume sangüíneo circulante.

Indicação de uso: pacientes que tem distúrbios circulatórios relativos ao volume circulante mas
com função cardiopulmonar relativamente normal.

É usada como guia para repor fluídos após hemorragias, trauma acidental ou cirúrgico, sepsis, e
condições de emergência associadas a déficits de volume. Várias informações podem ser obtidas:
inclusive a tolerância do paciente ao volume prescrito.

Interpretação de resultados: a PVC pode ser medida através de transdutor de pressão ou


manometro de água, sendo que o mais utilizado em nossa região é o manômetro de água, onde a
unidade de medida é em cmH2O.

O – 8cm H2O  paciente de ambulatório estando deitado.

10 – 12cm H2O  maior limite aceitável em pessoas com patologia associadas.

18 EXPLOSIVOS
Pode ser efetuada de maneira intermitente ou contínua.

 A PVC é registrada em cmH2O ou em mmHg.

 Punciona-se uma veia, fazendo avançar até que a ponta do cateter se situe no interior ou
nas proximidades do átrio direito.

 Os valores esperados da PVC, mensurada através da linha axilar média como "zero" de
referência, estão entre 6 - 10 cm H2O (através da coluna d'água) ou de 3 - 6 mmHg (através do
transdutor eletrônico).

FATORES QUE INFLUEM NA MENSURAÇÃO DA P.V.C.

Respirador mecânico, gotejamento de outras infusões, cateter semi-obstruído por coágulos, dobra
do cateter, posicionamento inadequado do braço em se tratando de dissecção venosa.

Instalação  é introduzido, pela equipe médica, um cateter, através de uma veia central (braço,
perna ou jugular) até atingir uma posição na veia cava próxima ao átrio direito, ou dentro dele.

A instalação mais usada usa um equipo específico de 3 vias em Y, que cria 03 sistemas
independentes de manipulação da torneira.

1. Sistema que liga a fonte de líquido com o paciente, e que pode ser usado para
administração rotineira de líquidos venosos ou para manutenção da via venosa;

2. Sistema que ocorre da fonte líquida para o manômetro (volume de água) da P.V.C., que
é aberto para encher a coluna líquida do manômetro antes de medir a P.V.C.;

3. Sistema que une o cateter venoso do paciente com o manômetro, e que deve ser
aberto somente durante a verificação da P.V.C.

19 EXPLOSIVOS
Em dispositivo típico a PVC tem um manômetro plástico rígido que é colocado na linha mediana
sobre um sistema de infusão intravenosa. Quando lido da linha medioaxilar com o paciente em
posição horizontal, pode-se obter a leitura da PVC.

20 EXPLOSIVOS
(A) Estabelecimento da pressão venosa central. O sistema 1 permite a administração de líquidos. O sistema 2 enche o manômetro
com líquido. O sistema 3 permite o fluxo de líquido do manômetro para o paciente e determina a leitura da PVC. (B) Etapas na
medida da pressão venosa com 1, Torneira virada de tal modo que o líquido intravenoso flua para o paciente. 2, Torneira em posição
para encher o manômetro com líquido; Torneira virada de tal modo que se abra do manômetro para o paciente, a fim de obter a
leitura. 4, A torneira volta à primeira posição de tal modo que o líquido intravenoso flua para o paciente.

A pressão da veia cava se desloca ou se equilibra com a pressão exercida pela coluna de líquido no
manômetro. O ponto em que o nível líquido se firma é registrado como a P.V.C.

Para obter a medida exata, certifique-se que o paciente está em posição horizontal, com o ponto
zero do manômetro ao nível do 4º espaço intercostal. Esse nível corresponde a linha medioaxilar
do paciente e pode ser determinado medindo-se ao nível do 4º espaço intercostal a 5cm abaixo do
externo. Esse ponto é conhecido como eixo flebostático ou zero da P.V.C. A estabilidade é
importante e todas as leituras devem ser feitas com o paciente na mesma posição e o ponto zero
calculado da mesma maneira. Quando se devem fazer desvios do método do rotineiro, como
quando o paciente não pode tolerar a posição horizontal e a leitura deve ser feita com o paciente
em posição de semi-fowler, é útil observar esse fato no gráfico do paciente ou planejar para
fornecer a estabilidade de leituras futuras.

21 EXPLOSIVOS
Complicações: hemotórax, pneumotorax (durante a punção, injúria de nervo, punção arterial,
perfuração de ducto torácico, infecção sistêmica ou local, perfuração ou erosão de estrutura
vascular, trombose e embolia aérea.
Montagem do sistema

1. Abrir a embalagem do equipo e retirar a fita graduada.

2. Colocar umas das extremidades do nivelador sobre o torax do paciente(esterno ou linha


axilar média) e a outra extremidade do nivelador no suporte do soro.

3. Manter a bolha do nivelador no centro, assinalar o ponto correspondente no lado inferior do


nivelador, colocar o nº 10 da fita graduada neste ponto e prender com fita adesiva na parte inferior
e superior da fita do soro.

4. Retirar o equipo da embalagem e fechar o circuito.

22 EXPLOSIVOS
5. Conectar o equipo no frasco do soro e dependurar no suporte.

6. Fixar com esparadrapo a bifurcação junto ao ponto zero da escala e fixar a via do conta-gotas
junto à terceira via do equipo sobre a coluna graduada do suporte de soro.

7. Prender a via paciente ao equipo ao lado da coluna graduada para ser ligada quando for
realizado a mensuração.

23 EXPLOSIVOS
O ponto que parece corresponder com mais exatidão à desembocadura das veias cavas no átrio
direito é a linha axilar média, é é o ponto de referência mais utilizado nas mensurações de PVC.
Também ressalta que as equipes devem estabelecer uma rotina padronizada quando vão realizar
as mensurações de pressão intravascular, para que sejam mais precisas e confiáveis as medidas da
PVC.

Técnica de mensuração da PVC

1. Colocar o paciente em decúbito dorsal, baixar a cabeceira a 0º, os menbros superiores e


inferiores distendidos.

2. Retirar travesseiros e/ou coxins e descobrir o Tórax do paciente.

3. Manter a bolha do nivelador no centro, assinalar o ponto correspondente na escala, parte


inferior do nivelador. Este é o ponto zero desta aferição.

4. Desligar o soro de manutenção da veia ou medicamentos do paciente.

5. Adaptar a extremidade do cateter central ao equipo de PVC, previamente montado.

6. Abrir e encher com soro o circuito do equipo de PVC, fechando-o.

7. Observar o rebaixamento e oscilação do líquido na coluna.

8. Aguardar o rebaixamento da coluna líquida e fazer a leitura em centímetros de água, na


escala.

24 EXPLOSIVOS
9. O ponto correspondente na escala graduada à coluna do soro é a pressão venosa central,
que pode ser positiva, se acima de zero(+) e negativa, se abaixo de zero(-).

10. Os valores obtidos são registrados no controle de enfermagem.

Cuidados de enfermagem

1. Antes de fazer a PVC, verificar se o cateter venoso está com bom refluxo e se a coluna
líquida desce rapidamente.

2. Verificar se o sistema está funcionando corretamente, pedindo para o paciente (se estiver
lúcido) tossir ou respirar fundo. A intensificação da coluna líquida indica um bom
funcionamento.

3. Verificar a PVC sempre com o paciente em decúbito dorsal ou horizontal.

4. Não se deve verificar a PVC com soluções que contenham medicamentos que exigem
controle rigoroso (dopamina, nitroprussiato de sódio etc.).

5. Após a verificação de PVC, desconectar a via paciente do cateter venoso e religar o soro de
manutenção ou medicamentoso, a fim de evitar obstrução do cateter.

6. Colocar o paciente em posição confortável após a verificação da PVC

25 EXPLOSIVOS
Eletrocardiograma (ECG) é o registro gráfico dos impulsos elétricos do coração.

O coração, pela pulsação elétrica que se origina em seu ápice (nó sinoatrial), e caminha para a sua
parte inferior. Se contrai, bombeando o sangue.

O impulso elétrico normal do coração que é registrado no ECG e que causa a contração cardíaca se
inicia no módulo S.A., (denominado também nódulo sinoatrial, nódulo sinusal ou marcapasso
fisiológico normal). O nódulo SA ocupa a face superior da aurícula direita.

O impulso, elétrico normal do coração que é registrado no ECG e que causa a contração cardíaca se
inicia no nódulo S.A., (denominado também nódulo sinoatrial, nódulo sinusal ou marca passo
fisiológico normal). O nódulo SA ocupa a face superior da aurícula direita.

O impulso, após iniciar-se no nódulo SA, atravessa as aurículas, induzindo-as a se contrairem e


bombearem o sangue para os ventrículos; a seguir o impulso atinge o nódulo AV (nódulo
atrioventricular) que se situa entre as aurículas e os ventrículos. O impulso é retido durante algum
tempo no nódulo AV e, a seguir, desce para os ventrículos, gerando sua contração e conseqüente
bombeamento do sangue para os órgãos do corpo. Os dois nódulos se relacionam com os dois
sistemas nervosos autônomos que controlam a freqüência cardíaca:

 Sistema nervoso simpático: determina o aumento da freqüência cardíaca;

 Sistema nervoso parassimpático: (nervo vago) diminui a freqüência cardíaca.

Fisiologia Cardíaca

Na diástole à miocárdio não exerce nenhuma atividade elétrica, visto possuir, em suas
camadas superficiais, carga elétrica positiva igual a carga negativa de suas camadas profundas à
miocárdio ventricular está polarizado

Relaxamento Ventricular (enchimento ventricular)

Repouso: rica em potássio

Células Cardíacas estão POLARIZADAS

26 EXPLOSIVOS
Interior – Carga Negativa
Fora da Célula – Carga Positiva

Após a sístole ventricular, imediatamente começam a diminuir as cargas elétricas, tanto as


superficiais como as profundas, desaparecendo após alguns centésimos de segundo.

Dessa forma, o miocárdio ventricular se despolariza com a sístole. Assim que o miocárdio
ventricular se despolariza, começa imediatamente a repolarização.

Células Cardíacas DESPOLARIZADAS.

Interior – Carga Positiva


Fora da Célula – Carga Negativa
27 EXPLOSIVOS
Função do ECG  diagnosticar anomalias de ritmo, sistema de condução, aumento de volume de
cavidade cardíaca, distúrbios eletrolíticos, intoxicação por medicamentosos. Ex.: infarto do
miocardio, arritmias cardíacas, hipertrofia cardíaca, distúrbios cálcio e potássio, pericardite, etc.

Descrição do ECG  cada batimento se manifesta por três deflexões principais:

a) Onda P  inicia-se no nódulo SA e representa o impulso elétrico cardíaco ao


atravessar as aurículas.

b) Complexo QRS  representa o impulso ao atravessar os ventrículos. Inicia-se no


nódulo AV, que se situa no ápice das câmaras ventriculares.

c) Onda T  não representa um impulso atravessando uma câmara específica; constitui


um fenômeno puramente elétrico e traduz a recomposição das forças elétricas
(repolanização).

• O ECG é registrado em papel termossensível

• Menor divisão à 1X1 mm

• entre duas linhas mais escuras à 5 quadradinhos

• Altura e profundidade das ondas são medidas em mm e são uma medida de voltagem à
mv

• Deflexões para cima à +

28 EXPLOSIVOS
• Deflexões para baixo à -

• Eixo horizontal à representa o tempo

Existem vários modos de determinação:

a) Contar a partir de um QRS sobre a linha maior do quadrado de 5mm; 300, 150, 100,
75, 60, 50 (freqüência aproximada);

b) Contar o número de ondas R em 15cm (=30 quadrados de 5mm ou 6") e multiplicar


por 10 (melhor método para ritmos irregulares);

c) Dividir 300 pelo número de quadrado de 5mm (0,20") entre 2 ondas R (para
freqüência cardíaca lenta);

d) Dividir 1500 pela quantidade de quadradinhos pequenos 1mm (0,04’’’

e) Uso de réguas específicas para cálculo.

O ECG padrão se compõe de 12 derivações (sendo 03 derivações periféricas bipolares (DI, DII E
DIII), três derivações periféricas unipolares (aVR, aVL e aVF) e seis derivações precordiais
unipolares (V1, V2, V3, V4, V5 E V6).

29 EXPLOSIVOS
OBSERVAÇÃO: o ECG completo possui 06 derivações precordiais, 03 derivações precordiais do lado
direito e o DII é longo.
Cada derivação capta a diferença de potencial elétrico entre dois Eletrodos (polo + e -).

a) Derivações periféricas bipolares:


o DI  diferença de potencial entre Braço Direito e Braço Esquerdo.
o DII  diferença ou potencial entre Braço Direito e Perna Esquerda.
o DIII  diferença de potencial entre Braço Esquerdo e Perna Esquerda.

b) Derivações Unipolares  diferença de potencial entre eletrodo + (membro) e o infinito


(demais membros são -):
o a VR: braço direito como + (a VR: átrio ventricular direito);
o a VL (átrio ventricular esquerdo): braço esquerdo como positivo;
o a VF (átrio ventricular /pé (foot)) – perna esquerda como positivo.

c) Derivações precordiais: eletrodo + em seis posições ao redor do tórax:


o V1= 4º espaço intercostal paraesternal D.
o V2= 4º espaço intercostal paraesternal E.
o V3= entre V2 e V4.
o V4= 5º espaço intercostal linha hemiclavicular D.
o V5= linha axilar anterior esquerda.
o V6= linha axilar média esquerda.

30 EXPLOSIVOS
a) Cardíacas: cardiomipatias (chagas, válvulas, etc.);

b) Extracardíaca: acidose ou alcalose, hipoxemia, hipercapnia, distúrbios


hidroeletrolíticos, doença supra-renal, febre, anemia, uso de drogas cardiotóxicas.

São classificadas pelo mecanismo e por sua sede de origem.

A análise do pulso inclui sua regularidade e freqüência, assim sendo as arritmias são classificadas
em Taquiarritmias ou taquicardias (com freqüência superior a 100bpm) e bradiarritmias (com
freqüência inferior a 60bpm).

As frequências atriais são maiores que a ventricular.

a) Taquicardia sinusal: é definida como freqüência cardíaca acima de 100 bpm. Todos os
complexos são normais, porém com velocidade excessiva.
Causas: exercício, ansiedade, febre, choque.

b) Taquicardia atrial: o ECG exibe ondas P geralmente com freqüência entre 150 e 220
bpm, com morfologia diferente da observada no ritmo sinusal. A freqüência ventricular pode
ser igual ou menor que a freqüência atrial.

c) Fluter atrial: é um abalo rápido e irregular da aurícula. As ondas P adquirem um


aspecto de "dente de serra" porque provém de outros focos que não o nódulo sinusal e se
irradiam em velocidade muito grande, com freqüência atrial de 250 a 350 bpm;

d) Fibrilação atrial: é uma arritmia atrial que ocorre com freqüência extremamente
rápida e descoordenada. Os átrios produzem impulsos de uma maneira tão rápida que os
ventrículos não são capazes de responder a cada batimento auricular. O complexo QRS se
apresenta normal e com uma freqüência tão alta que não se possa visualizar a atividade
auricular e se o ritmo for irregular, o diagnóstico é de fibrilação atrial;

e) Taquicardia supraventricular paraxistica: é comum em adultos jovens. Há um aumento


na freqüência cardíaca que varia de 140-250 bpm, com média de 150 bpm.

31 EXPLOSIVOS
O paciente se queixa de agitação ou palpitação no tórax associada a dispnéia e síncope devido ao
aumento da freqüência.

Pode ser considerada como contrações ventriculares prematuras, consecutivas e múltiplas (três ou
mais) que se originam de um foco ectópico localizado no ventrículo, abaixo do nódulo A.V.,
determinando configurações bizarras dos complexos.

Perigoso: resulta em débito cardíaco diminuído e representa um precursor da fibrilação ventricular


onde não existe nenhum débito cardíaco.

É uma condição que pode ser letal. O coração está sendo estimulado simultaneamente por
numerosos focos ectópicos espalhados no ventrículo, não existindo contração efetiva da
musculatura cardíaca e não há pulso; caracteriza-se por traçados irregulares no ECG.

Freqüência cardíaca menor 60 bpm.

7. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO USO DE DROGAS ANTIARRITMICAS

a) Preparações digitálicas:
o Digoxina;
o Oubaína;
o Digitoxina.
o Amiodarona

Indicação

Arritmias supraventriculares, taquicardia atual, fibrilação atrial e flutter atrial.

Cuidados

o Verificar pulso antes da administração, se abaixo de 60 bpm, comunicar ao médico antes da


administração;

o Atenção maior em pacientes com insuficiência renal, pois é excretada pelo rim;

o Observar, relatar e comunicar os sinais de intoxicação digitálica: anorexia, vômitos, dor


abdominal, diarréia, perda inexplicada de peso, astenia, visão obnubilada, psicose,

32 EXPLOSIVOS
taquicardia, depressão do nódulo SA, bloqueio AV.
b) Antiarritmicos classe IA

a) Quinidina (quinicardine).
o Quando administrada EV produz vasodilatação, devendo ser administrada por lento
gotejamento;
o Sinais de intoxicação: diarréia, náuseas, vômitos, cinconismo (cefaléia, sintomas visuais,
auditivos e vestibulares), síncope, febre, exantema, anemia.

b) Procainamida (procamide)
o Monitorar PA, pois produz hipotensão;
o Monitorar freqüência cardíaca;
o Infusão venosa lenta.

c) Disopiramida
o Observar sinais de insuficiência cardíaca;
o Observar efeitos colaterais: secura na boca, visão obnubilada, retenção urinária.

4.1. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)

Significa que o nódulo AV está lesado e tem dificuldade em conduzir as ondas atriais (ondas P) para
os ventrículos.

Tipos:

 Bloqueio AV do 1º grau: os impulsos são simplesmente mais lentos;

 Bloqueio AV do 2º grau: somente parte dos impulsos atriais penetra nos ventrículos;

 Bloqueio AV do 3º grau: nenhum impulso atrial penetra no ventrículo, assim sendo, as


aurículas e os ventrículos batem independetemente também é chamado BAVT ou bloqueio
atrioventricular total.

4.2. BRADICARDIA SINUSIAL

É definida como freqüência cardíaca inferior a 60 bpm. Todos os complexos são normais.

4.3. DISFUNÇÃO AO NÓDULO SINOATRIAL

Constitui um grupo de alterações do ritmo que inclui bradicardia sinusal persistente, bloqueio
sinoatrial, parada sinusal e alternância de ritmo. Quando as alterações eletrocardiográficas estão
relacionadas com sintomas cerebrais secundários ao baixo débito, define-se a doença do nó
sinusal.

33 EXPLOSIVOS
5. TRATAMENTO DAS ARRITMIAS

1. Uso drogas antiarritmicas;


2. Cardioversão elétrica;
3. Marcapasso cardíaco (temporário ou definitivo);
4. Ablação por cateter;
5. Desfibrilador implantável.

3) Antiarrimicos classe IB

a) Lidocaína: (xilocaína sem vasoconstritor)


o Após a dose inicial de ataque, administram EV com controle rigoroso de infusão (ajustar em
bomba de infusão);
o Monitorização da freqüência cardíaca.

b) Ferritoina
o Administrada EV, diluída, lentamente;
o Observar sinais de bradicardia intensa ou assistolia.

c) Mexileteno
o Monitorar freqüência cardíaca.

4) Antiarritmicos classe EC

a) Propafenona:
o Monitorar a P.A. (provoca hipotensão), freqüência cardíaca (deprime função cardíaca);

b) -Bloqueadores:
o Propanobol;
o Esmolol;
o Monitorar freqüência cardíaca, PA (são hipotensores) freqüência respiratória;
o Observar sinais de toxicidade fadiga, depressão, náuseas, diarréia, alopécia, impotência,
insuficiência vascular periférica e hipoglicemia.

6) Antiarritmicos da Clase III


o Amiodarona:
o Monitorar sinais vitais;
o Gotejamento rigoroso.

7) Bloqueadores de canal de cálcio classe IV

o Verapamil e diltiagem;
o Monitorar sinais vitais, controle rigoroso da dose administrada.
o Cardioversão: e desfibrilação.

34 EXPLOSIVOS
a) Conceitos:

1. Desfibrilação: consiste no uso terapêutico da corrente elétrica, administrada em


grande intensidade, por períodos breves. O choque do desfibrilador despolariza (contração)
temporariamente o coração que esteja pulsando de modo irregular, permitindo assim, que
uma atividade de contração coordenada de inicie.

2. Cardioversão: fornece um choque sincronizando com a atividade cardíaca, ou seja, ele


é fornecido na onda R; é necessário o sincronismo para que o choque não caia na onda T. O
que provocará uma fibrilação.

Contra-indicação: a cardioversão é contra-indicada quando o paciente está em uso de digital em


doses significativas, pois poderão surgir arritmias após a descarga.

b) Indicações
1. Desfibrilação:
o Taquicardia ventricular;
o Fibrilação ventricular.

2. Cardio versão:
o Taquicardia supra-ventricular;
o Flutter atrial;
o Taquicardia atrial.

c) Fatores que alteram a impedância torácica

1. Impedância: é a resistência ao fluxo de eletrons através da parede torácia.

Fatores: energia selecionada, tamanho do eletrodo, material de ligação entre o eletrodo e a pele,
quantidade e intervalo entre choques anteriores, fase da ventilação, tamanho do tórax, pressão de
contato entre o eletrodo e o tórax.

d) Posição do Eletrodo (Placa)

1. Posição antero-posterior: uma placa na área infra-escapular esquerda e outra placa na


parte superior do externo ao nível do 3º espaço intercostal.

2. Posição anterior: os eletrodos são colocados na derivação DII modificada: borda


superior direita do externo e costelas inferiores esquerdas na altura do ápice do coração,
abaixo do mamilo esquerdo.

e) Papel da Enfermagem na cardioversão eletiva

o Explicar ao paciente o que vai ser feito e porque;

35 EXPLOSIVOS
o Pegar termo de consentimento;

o Retirar próteses e adornos;

o Realizar ECG antes e após o procedimento;

o Monitorizar o ritmo cardíaco;

o Verificar sinais vitais antes e após procedimentos;

o Manter próximo ao leito todo o material necessário: desfibrilador, seringas, drogas


antiarritmicas e agentes anestésicos/sedativos, bem como todo o material de emergência
para ressucitação cardiopulmonar;

o Manter acesso venoso com abocath usando solução glicosada a 5% para administração do
anestésico/sedativo e drogas antiarritmicas caso necessário;

o Manter o botão de sincronismo do aparelho sempre ligado;

o Antes de cada procedimento as pás devem ser cuidadosamente limpas, para remover os
óxidos metálicos, que se formam na superfície dos eletrodos, e interferem no fluxo da
corrente;

o Aplicar uma espessa camada de gel sobre as superfícies das pás-eletrodos e espalhar
uniformemente;

o Orientar as pessoas a se afastarem do leito durante o procedimento;

o Inspecionar parede torácica após o procedimento.

f) Desfibrilação

É o uso de uma descarga elétrica na parede torácica do paciente para eliminar a fibrilação
ventricular.

Desfibrilador é um aparelho que libera um choque elétrico no coração através do pós-eletrodos.

1. Importância da Desfibrilação Precoce


o O ritmo inicial mais freqüente de uma parada cardíaca súbita e a fibrilação ventricular (F.V.);
o O único tratamento eficaz para F.V. é a desfibrilação elétrica;
o A probabilidade de uma desfibrilação bem sucedida diminui com o tempo;
o Uma F.V. tende a se converter em assistolia em poucos minutos.

8. Marcapassos cardíacos

Conceito: Marcapasso é um instrumento eletrônico, que fornece estímulos elétricos repetidos ao


músculo cardíaco para o controle da freqüência cardíaca, quando os marcapassos naturais do
36 EXPLOSIVOS
coração são incapazes de fazê-lo.

Princípios básicos

a) O marca passo compõem-se de duas partes: (1) o gerador de pulso do marca passo
(fonte de energia) e (2) os eletrodos do marca passo (transmissor do impulso ritmico.

b) Podem ser temporários ou permanentes, ambos funcionam da mesma forma, mas


diferem na duração do uso e acesso aos controles. Podem ser aplicados em qualquer câmara
cardíaca, estimulando uma câmara ou duas.

Os permanentes podem ser endocárdios (transvenosos) ou epicárdios.

Os temporários podem ser transcutâneos ou transtorácicos, epicárdicos, transvernosos


(endocardicos) e trans e sofájicos.

A punho percussão (soco pré-cordial) também é considerada, pois induz à despolarização


miocardica.

c) Os estímulos provenientes do marca passo caminham através do eletrodos do cateter


(fio) que são enfiados através de uma veia até dentro do ventrículo direito, ou são
introduzidos por penetração direta da parede torácica, ou através de um tunel subcutâneo a
partir de Unidades implantadas.

Indicações clínicas

o Bloqueio cardíaco 2º e 3º grau;


o Bradicardias (< 40 bpm); taquicardias;
o Arritmias e defeitos de condução após infarto agudo do miocárdio;
o Pós-operatório cirurgia cardíaca;
o Bradiarritmias por intoxicação medicamentosa ou exógena; distúrbio eletrolíticos.

Tipos de marca passo

o De freqüência fixa (assincrônico, competitivo): estimula o ventrículo em uma freqüência


pré-prolongada, que é independente do ritmo do paciente.

o De demanda (sincrônico, não competitivo) possui um eletrodo capaz de identificar a


freqüência do paciente, só produzindo estímulo quando a freqüência do indivíduo for menor
que aquela fixada.

o Fisiológicos: são capazes de ajustar a freqüência de estimulação em resposta a uma maior


atividade metabólica.

o Para taquicardia: com demanda para taquicardia ou dupla demanda para bradicardia e
taquicardia.

37 EXPLOSIVOS
Complicações

o Deslocamento de cabo eletrodo;


o Desaparecimento da espícula (fio solto, falha na bateria);
o Perda do comando (cabo rompido, bateria fraca);
o Perda de sensibilidade.

ATRAÇÃO DE ENFERMAGEM NO IMPLANTE DE MARCA PASSO PROVISÓRIO

o Orientação do paciente;

o Providências: eletrocardiógrafo aterrado, monitor, material de ressucitação


cardiopulmonar, gerador de pulso testado com pilhas novas, cabo eletrodo bipolar (cabo de
marcapasso externo), material de dissecção venosa, material para anti-sepsia;

o Manter via venosa rápida;

o Manter MP próximo ao tórax e proteger controles;

o Anotar programação do gerador;

o Fazer RX tórax;

o Não tocar os terminais do cabo eletrodo com as mãos nuas ou deixar que os terminais
entrem em contato com líquidos ou materiais condutores;

o Fazer curativo diário, observando hematoma, hiperemia, sangramento, infecção;

o Checar funcionamento com freqüência (espícula no monitor, pulso);

o Verificar presença de arritmias;

o Verificar sinais vitais com freqüência;

o Verificar nível de consciência;

o Ao desligar o MP, diminuir freqüência gradualmente, observando o ritmo do paciente. Se


interromper bruscamente pode ocorrer assistolia;

o Trocar pilha a cada 10 dias de uso;

o Para trocar a pilha, reduzir freqüência até paciente assumir freqüência e aí trocar a pilha;

o Ao trocar a pilha, datar e assinar;

o Prender o gerador ao corpo do paciente (geralmente superior) deixando os comandos à


vista, não tracionando os eletrodos.

38 EXPLOSIVOS
ENFERMAGEM E MP DEFINITIVO

Considerações Gerais:

o Valorizar sintomas relatados pelo paciente (tonturas, palpitações);


o Checar uso adequado de medicações;
o Informar época de troca do gerador.

Cuidados no ambiente doméstico:

o Eletrodomésticos  aterrados, evitar contato direto com o gerador;


o Forno microondas  afastar-se 2 metros quando funcionando;
o Colchão magnético  contra-indicado.
o Aparelhos sonoros com imã: evitar;
o Choque elétrico: pode inibir, ou altera comandos, necessita revisão imediata.

Cuidados no ambiente social:

o Transformador alta tensão  manter distância maior que 4 metros;


o Telefone celular: usar no ouvido contralateral ao MP;
o Evitar detetores de metal;
o Evitar campos magnéticos.

Cuidados no ambiente hospitalar:

o Eletrocautério: deve ser bipolar, usar < energia possível, manter imã na sala, ter monitor
cardíaca em sala;
o Cardioversão/Desfibrilação: nunca sobre o gerador, colocando imã no momento de choque;
o Contra-indicados: ressonância magnética, litrotripsia, neuroestimulação elétrica e
eletromiografia.

Infarto do Miocárdio (IM)

Infarto do miocárdio é um processo no qual o tecido miocárdico é destruído nas áreas cardíacas
privadas de suprimento sangüíneo, após a oclusão da artéria coronária ou de um dos seus ramos,
quer por um trombo ou pela obstrução da luz do vaso por aterosclerose. Ocorre um desequilíbrio,
entre o suprimento e a demanda de oxigênio do miocárdio.

Causas

1. Doença aterosclerótica do coração - doença da artéria coronária com obstrução


proximal ao fluxo coronariano num ou mais vasos principais.

2. Embolia da artéria coronária.

3. Diminuição do fluxo sangüíneo coronariano com choque/hemorragia.

39 EXPLOSIVOS
Manifestações Clínicas

1. Dor torácica - dor constante e constritiva. (porção central do tórax e epigástrio) que não
é aliviada pelo repouso nem pelos nitratos; pode ter uma ampla irradiação; pode produzir
arnitmias, hipotensão, choque, insuficiência cardíaca;

2. Sudorese intensa; pele úmida e viscosa, com palidez;

3. Queda da pressão arterial;

4. Dispnéia, fraqueza e vertigem;

5. Náuseas, vômitos;

6. Ansiedade e inquietação;

7. Taquicardia ou bradicardia

ALERTA À ENFERMAGEM: Muitos pacientes não apresentam sintomas; são chamados de


"coronarianos silenciosos". Apesar disso, há sempre dano do miocárdio.

Avaliação Diagnóstica

1. História clínica e achados do exame físico.

2. Alterações. ECG; ondas Q anormais, alterações no segmento ST e na onda T - alguns


pacientes não apresentam alterações no traçado ECG inicial.

3. Alterações nas enzimas ou isoenzimas séricas - certas enzimas existentes no músculo


cardíaco são liberadas para o sangue quando o miocárdio é afetado; quanto maior o infarto
maior será a resposta enzimática.

4. Determinações seriadas da creatinina fosfoquinase (CPK) e da desidrogenase láctica


(LDH) - a extensão do infarto pode ser avaliada pelos aumentos dessas enzimas.

5. A SGOT e a HBD também podem estar aumentadas.

Tratamento o Conduta de Enfermagem

Objetivos

 prevenir a morte por arritmia, assistolia e choque cardiogênico.


 limitar o tamanho do infarto.
 favorecer a cicatrização do miocárdio.
 facilitar a reabilitação.

40 EXPLOSIVOS
A. Proporcionar vigilância constante de enfermagem durante o estágio crítico da doença.

1. Internar o paciente na unidade coronariana para monitorização constante e tratamento precoce


agressivo das arritmias - o risco de fibrilação ventricular e morte é maior nas primeiras horas após
o IM.

a) Transfira o paciente da maca para a cama.


b) Coloque-o numa posição confortável.
c) Fique vigilante para a ocorrência de batimentos ventriculares prematuros podem
pressagiar taquicardia e fibrilação ventricular.
(1) Pode-se administrar lidocaína para suprimir os batimentos ventriculares prematuros.
(2) Prepare o paciente para implantação transvenosa de marcapasso, sé sua condição o
aconselhar.

2. Providenciar avaliação de enfermagem constante da perfusão periférica (suprimento


sangüíneo aos órgãos e tecidos).
a) Ligar os eletródios de monitorização do ECG para controlar o ritmo cardíaco e
confirmar a impressão clínica de IM.
b) Medir e registrar os sinais vitais - determinar a presença de complicações iminentes,
especialmente arritmias e choque.
(1) Assinale o método de registro de tomada da pressão arterial (palpação/ausculta).
(2) Avalie as freqüências de pulso tanto apical quanto radial. Observe a força do pulso
radial.

c) Conte os movimentos respiratórios - taquipnéia pode indicar insuficiência cardíaca


congestiva, embolia pulmonar.
d) Monitorize a temperatura corporal - fornece alguma indicação da perfusão tecidual.
e) Avalie a temperatura e a cor da pele.
f) Ausculte os ruídos respiratórios, estertores.
g) Ausculte o coração para galope, atrito, murmúrios. Observe se existe distensão das
veias do pescoço.
h) Pesquise alterações no estado mental (apatia, confusão, inquietação) por perfusão
cerebral inadequada.
i) Avalie o débito urinário (30 ml/hora) - a diminuição do volume urinário reflete
diminuição do fluxo sangüíneo renal.

3. Utilizar monitorização hemodinâmica para o paciente gravemente enfermo.

4. Colocar o paciente em repouso - para fazer baixar a freqüência cardíaca, a pressão


arterial e as necessidade de oxigênio por parte do coração; para manter o trabalho cardíaco
em seu nível mais baixo.

5. Administrar oxigênio por cânula nasal ou máscara – pode fazer cair a incidência de
arritmias por tornar o miocárdio menos isquêmico e, conseqüentemente, menos irritável;
reduz a dor por diminuir a hipoxia tecidual.

6. Reduzir a dor e a ansiedade do paciente – a ansiedade e o medo aceleram a


freqüência cardíaca (o que coloca o coração sob maior stress), elevam a pressão arterial e
induzem as supra-renais a liberarem adrenalina, que pode produzir arritmias.

41 EXPLOSIVOS
a) Dê analgésicos (morfina ou meperidina) dentro dos limites prescritos.

42 EXPLOSIVOS
b) Monitorize pressão arterial, pulso e freqüência respiratória antes de administrar narcóticos
- estes deprimem a pressão arterial e podem contribuir para a instalação de choque e
arritmias.

c) Analise com o paciente o ambiente da unidade coronariana e o que se pode esperar para
os próximos dias - para reduzir a ansiedade e ajudá-lo a mobilizar suas energias para superar
o problema.

d) Tranqüilize-o inteligentemente e ajude-o a estabelecer uma atitude positiva com relação à


sua doença.
(1) Muitas pessoas lançam mão do mecanismo de negação durante os estágios iniciais do
IM.
(2) Em geral constata-se depressão por volta do terceiro dia na unidade coronariana,
porém isso poderá se manifestar somente após o retorno do paciente ao lar.
(a) A depressão após IM é normal; o paciente se aflige com suas perdas - saúde, confiança,
independência.
(b) O paciente pode reagir por ter que alterar seu estilo de vida, isto é, comer, beber, fumar.

e) Reveja os fatos de sua doença com o paciente; assegure-lhe que a vida pode ser
relativamente normal após um ataque cardíaco.

f) Iniciar uma infusão endovenosa lenta - a fim de dispor de uma veia para a administração de
medicamentos IV no caso de surgir uma arritmia.

B. Proporcionar vigilância de enfermagem e favorecer as atividades do paciente.

1. Dieta (depende do estado circulatório do paciente)

2. Líquidos, evoluindo para dieta pastosa pobre em calorias; durante os primeiros dias
para reduzir o trabalho cardíaco.

3. sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva.


a) Restringir o café e bebidas que contêm coca - o café pode afetar a freqüência e o ritmo
cardíacos, a circulação coronariana e a pressão arterial.

4. Atividades: A assistência do paciente deve ser individualizada e as atividades devem ser


especificadas pelo médico.
a) Aplique meias elásticas antiembólicas.

b) Em geral permite-se ao paciente sair da cama para usar o vaso ao lado da cama - requer
menos trabalho cardiovascular do que o uso da comadre.
(1) Utilize emolientes fecais, segundo prescrição.
(2) Evite a manobra de Valsalva (esforço) - esta forma de exercício isométrico pode esgotar
a reserva coronariana.
c) Repouso sentado em cadeira (após 24 horas) se não existir dor, arritmias, insuficiência e
choque - o trabalho do coração é menor quando o paciente está sentado do que quando está
deitado.

d) Costuma-se permitir uma leitura leve e ouvir rádio para diversão.


43 EXPLOSIVOS
e) Inicie as atividades físicas quando prescrito. Evite exercício por pelo menos uma hora
após as refeições.

f) Monitorizar o pulso e a resposta do paciente durante e após os exercícios.

g) Instrua o paciente para evitar esforços bruscos.

h) Aumente paulatinamente a atividade física do paciente (andar no quarto, no hall etc.)


para capacitá-lo a conseguir o nível de atividade necessário para cuidar de si mesmo ao
retomar ao lar.

i) Libere-o progressivamente da unidade coronariana.

C. Estar alerta para as

1. Choque cardiogênico:

2. Queda da pressão arterial.


a) Diminuição do volume urinário (30 ml/hora ou menos).
b) Pele fria e úmida; pode haver cianose periférica - devida à vasoconstrição sistêmica
causada pela redução do débito cardíaco.
c) Inquietação, apatia, diminuição da reatividade - por vasoconstrição sistêmica.
d) Ver pág. 348 para o tratamento do choque cardiogênico. O ideal seria que um paciente
com choque cardiogênico fosse transferido para um centro cardiológico com capacidade para
monitorização hemodinâmica.

3. Arritmias - ocorrem com freqüência nos primeiros dias após o infarto. A redução na
oxigenação miocárdica produz isquemia miocárdica. O músculo isquêmico é eletricamente
instável e produz arritmias.
a) Avalie, previna e trate as afecções que podem desencadear uma arritmia - insuficiência
cardíaca congestiva, embolia pulmonar, ventilação pulmonar inadequada, distúrbios
eletrolíticos, má oxigenação do sangue.
b) Colha sangue arterial para gasometria.
c) Pesquise a presença de fibrilação ou taquicardia ventricular, bloqueio AV, assistolia.

4. Insuficiência cardíaca congestiva - o infarto do miocárdio reduz a capacidade do


ventrículo esquerdo de impulsionar o sangue, diminui o débito cardíaco, produz uma
elevação da pressão terminal no ventrículo esquerdo com subseqüentes complicações
vasculares pulmonares.
a) Pesquise taquicardia e ritmo de galope, dispnéia, ortopnéia, edema, hepatomegalia.
b) Esteja atenta para o aparecimento de edema pulmonar - representa insuficiência
ventricular esquerda grave. Verifique se existem dispnéia intensa, muco espumoso e
sanguinolento, taquicardia, distensão das veias do pescoço e estertores difusos.

44 EXPLOSIVOS
5. Outras complicações:
a) Ruptura do músculo papilar, defeito do septo ventricular, aneurisma ventricular, ruptura
ventricular.
b) Embolos cerebrais e periféricos; embolia pulmonar.

D. Preparar para o procedimento de revascularização miocárdica, quando indicado.

CIRURGIA CARDÍACA

Afecções Cardíacas que Requerem Cururgia

A. Doença Congênita do Coração e Grandes Vasos


Persistência do canal arterial + Transposição dos grandes vasos
Coarctação da aorta + Atresia da tricúspice
Defeito do septo auricular (secundum) Defeito do septo aórtico
Defeito do septo auricular (primum) Anel vascular aórtico +
Defeito do septo ventricular Estenose mitral
Defeito do coxim endocárdio Insuficiência mitral
Tetralogia de Fallot Origem congênita da artéria coronária esquerda a
partir da artéria pulmonar
Estenose de válvula pulmonar
Estenose da válvula aórtica
Estenose aórtica subvalvular Fístula arteriovenosa coronária.

B. Doença Adquirida do Coração e Grandes Vasos


Estenose mitral Trauma direto do miocárdio
Insuficiência mitral Ruptura traumática da aorta
Estenose aórtica Aneurisma torácico saçular
Insuficiência aórtica Aneurisma torácico fusiforme
Pericardite construtiva + Aneurisma dissecante da aorta
Bloqueio cardíaco + Fístula do seio aortocoronariano
Doença oclusiva da artéria coronária Estenosa tricúspide
Aneurisma ventricular Aneurisma do seio de Vasalva
Lesão aguda do septo ventricular Embolia pulmonar maciça

Conduta Pró-Operatória de Enfermagem

Objetivo: levar o paciente ao máximo de suas capacidades físicas e psicológicas

1. Ajude o paciente a realizar os estudos diagnósticos para determinar o tipo e a gravidade


das lesões; os testes também servem como parâmetros para avaliação no pós-operatório.
a) Cateterismo cardíaco e angiograria;
b) Estudos da função pulmonar;
c) Eletrocardiogmma, ecocardiograma, fônocardiograma;
d) Testes de exercícios com carga;

45 EXPLOSIVOS
e) Raios X de tórax;

2. Avalie os estudos laboratoriais


a) Hemograma completo, eletrólitos séricos, perfil lipídico, culturas de nariz, garganta,
escarro e urina;
b) Perfil imunológico;
c) Coagulograma pré-operatório (tempo de protrombina, produtos de desintegração da
fibrina, teste do fibrinogênio, tempo de coagulação) - a circulação extracorpórea afetará
alguns fatores da coagulação.
d) Testes de função renal e hepática

3. Avalie as condições emocionais do paciente e tente diminuir sua ansiedade os pacientes que se
submeterão à cirurgia cardíaca são mais ansiosos e temerosos do que os demais.
a) Ajude com sua presença, ouvindo e mostrando-se interessada - o paciente irá
enfrentar uma crise de stress ameaçadora.
b) Estimule o paciente a expressar o que está sentindo e pensando - a exteriorização dos
sentimentos alivia a sensação. de isolamento e facilita uma relação afetuosa e de apoio.
c) Ajude o paciente a mobilizar suas defesas e a lutar contra seus temores.
d) Esclareça as informações fornecidas previamente pelo cirurgião cardiovascular.
e) Antecipe e responda as perguntas do paciente.
(1) Pergunte ao paciente o que ele deseja saber.
(2) Estabeleça uma relação de confiança.
f) Reforce e acelere a instrução do paciente à medida que se aproxima o dia da cirurgia.
g) Espere o aparecimento de problemas psicológicos e psiquiátricos em alguns pacientes
com. doenças prolongadas.

4. Prepare o paciente para os eventos do pós-operatório.


a) Dê uma volta com o paciente e sua família pela UTI - isso reduz a ansiedade de ter que ir
para uma UTI.
(1) Apresente-o ao pessoal que irá cuidar dele.
(2) Forneça à família informações sobre horário de visitas e para contato telefônico.
(3) Ensine as técnicas de fisioterapia torácica - para aprimorar a função pulmonar.
(4) Faça o paciente praticar no aparelho de RPPI
(5) Mostre e pratique as técnicas de respiração diafragmática.
(6) Faça-o praticar exercícios de pernas e para uma tosse eficaz.

b) Prepare o paciente para a presença de monitores, tubos de tórax, equipos IV, transfusão,
cânula endotraqueal, etc.

5. Avalie as reações do paciente aos medicamentos - esses pacientes precisam de muitos


medicamentos.

a) Digital
(1) O paciente poderá ter que receber grandes doses para melhorar a contratilidade
miocárdica.
(2) O medicamento pode ser suspenso vários dias antes da cirurgia - para evitar arritmias
digitóxicas conseqüentes ao "bypass" cardiopulmonar.

46 EXPLOSIVOS
b) Diuréticos
(1) Avalie o paciente quanto à depleção potássica e volêmica (fraqueza, hipotensão
postural) - os diuréticos podem produzir perda de potássio e a diurese intensa pode
resultar numa diminuição do volume sangüíneo.
(2) Forneça suplemento de potássio se o paciente está em terapia diurética prolongada
para refazer os estoques orgânicos.
(3) Os diuréticos podem ser suspensos vários dias antes da operação, para evitar os
distúrbios eletrolíficos que poderiam desencadear arritmias no pós-operatório. Poderá
ser aconselhável uma restrição de sal e de água.

c) Bloqueadores beta (propranoiol); suspenda a droga paulatinamente antes da cirurgia a


suspensão brusca do propranolol pode desencadear um estado de mal anginoso ou um
infarto do miocárdio.

d) Determine se o paciente tomou corticosteróides no ano que precedeu a cirurgia - os


pacientes em tratamento com esteróides devem receber doses suplementares para poderem
suportar o stress da cirurgia.

e) Reserpina - deve ser suspensa o mais cedo possível antes do procedimento, para permitir
a repleção de noradrenalina.

f) Pré-operatório podem ser administrados antibióticos profiláticos.

g) Determine se o paciente apresenta idiossincrasias medicamentosas.

h) Esteja a par das condições pré-operatórias que predispõem às complicações respiratórias


pós-operatórias.
a) Hipertensão pulmonar
b) Congestão ou edema pulmonar
c) Doença pulmonar preexistente
d) Infecção pulmonar
e) Pacientes idosos ou debilitados

7. Incentive o paciente a parar de fumar - o fumo aumenta a incidência de complicações


respiratórias pós-operatórias.

Cuidados Cirúrgicos Pós-Operatórios o Assistência da Enfermagem


Objetivo: avaliar o paciente minuciosa e continuamente para prevenir complicações.

1. Fixar todas as conexões dos equipos e tubos (arterial, PVC, tubos de tórax, sonda
vesical com o frasco coletor, cânula endotraqueal ao respirador, ECG ao sistema de
monitorização, fios de marcapasso etc.).

2. Garanta uma boa oxigenação no período pós-operatório imediato; a insuficiência


respiratória é comum após a cirurgia cardíaca aberta.

3. Utilize mortitorização fisiológica durante o período pós-operatório imediato,


especialmente do estado cardiovascular, do estado respiratório e do equilíbrio
hidreletrolítico.

4. Monitorize o estado cardiovascular para determinar a eficácia do débito cardíaco.

47 EXPLOSIVOS
Fazem-se leituras seriadas da pressão arterial, da freqüência cardíaca, da PVC, e da pressão
auricular esquerda nos módulos do monitor, sendo depois correlacionadas ao estado do
paciente e registradas.
a) Verifique a pressão arterial a cada 15 minutos, até que se revele estável, e, de acordo
com a prescrição, daí para diante - a pressão arterial constitui um dos parâmetros
fisiológicos mais importantes para orientação.
(1) Meça por cateter (em geral na artéria femoral ou radial) unido a um condutor e
osciloscópio - é mais exata do que a pressão por manguito. A vasoconstrição
residual que ocorre após a circulação extracorpórea toma imprecisa a pressão
arterial por ausculta.
(2) Pode-se interpor um sistema com fluxo de heparina entre o equipo arterial e o
condutor, para evitar a coagulação.
(3) Essa pressão arterial pode ser 10-20 mm Hg mais alta do que a pressão por
manguito.
(4) Observe o valor diastólico nos pacientes com prótese da válvula aórtica; a queda
pode indicar que a válvula está escorregando.

a) Ausculte o coração para evidência de tamponamento cardíaco (bulhas abafadas e


distantes), de atrito pericárdico (pericardite) etc.
(1) Verifique os pulsos periféricos (pedioso, tibial, radial) como uma checagem
adicional da ação cardíaca.
(2) Palpe os pulsos carotídeo, braquial, poplíteo e femoral; se esses pulsos estiverem
ausentes, isso pode dever-se à cateterização recente da extremidade.

b) Faça leituras da pressão venosa central a cada hora - indica o volume sangüíneo, o tônus
-vascular e a eficácia do coração como bomba.
(1) Uma PVC alta pode resultar de hipervolemia, insuficiência cardíaca, tamponamento
cardíaco, vasoconstrição. O ventilador pode elevar a PVC.
(2) Se a queda da pressão arterial é devida a um volume sangüíneo baixo, a PVC
apresentará uma queda correspondente.
(3) Alterações nos valores são mais importantes do que as leituras isoladas.

c) Meça a pressão auricular esquerda ou a pressão encunhada da artéria pulmonar – para


determinar o volume diastólico terminal do ventrículo esquerdo e para avaliar o débito
cardíaco.

Pressões em elevação podem indicar insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar.


a) Observe o monitor ECG - as arritmias cardíacas são freqüentes após a cirurgia cardíaca.
(1) As contrações ventriculares prematuras ocorrem mais freqüentemente após a
substituição da válvula aórtica e da cirurgia para "bypass" de coronária. Podem ser
tratadas com marcapasso, lidocaína, potássio.
(2) As arritmias também podem ocorrer em conseqüência de isquemia, hipoxia, alterações
no potássio sérico, edema, sangramento, desequilíbrios ácido-básicos ou eletrolíticos,
intoxicação digitálica, insuficiência miocárdica.
(3) Observe outros parâmetros em correlação com a informação do monitor - um potássio
sérico baixo toma o coração suscetível às arritmias ventriculares.

b) Verifique o débito urinário a cada meia ou uma hora (pela sonda de demora) - o débito
urinário constitui um indicador do débito cardíaco e da perfusão periférica.

48 EXPLOSIVOS
c) Continue realizando uma avaliação contínua do paciente.
(1) Observe a mucosa bucal, os leitos ungueais, os lobos das orelhas e as extremidades
para escurecimento/cianose - sinais de débito cardíaco baixo.
(2) Palpe a pele; pele fria e úmida revela queda do débito cardíaco. Observe a
temperatura e a cor das extremidades.
(3) Observe o enchimento e o tônus das veias superficiais dos pés.

5. Avalie o estado respiratório do paciente.


a) Utilize ventilação assistida ou controlada - usa-se assistência respiratória nas primeiras 24
horas para dispor de uma via aérea artificial se ocorrer parada cardíaca, para reduzir o
trabalho cardíaco, para manter uma ventilação eficaz.
(1) A adequação da ventilação é avaliada pelo estado clínico do paciente e pela medida
direta do volume corrente e dos gases arteriais.
(2) Verifique a posição da cânula endotraqueal.
(3) Ausculte o tórax para verificar o tipo de ruídos respiratórios - as crepitações indicam
congestão pulmonar; a diminuição ou ausência de murmúrios indicam pneumotórax.
(4) Raios X de tórax realizados imediatamente após a cirurgia e a seguir diariamente para
avaliar o estado de expansão pulmonar e para detectar atelectasia.
(5) Gasometria arterial geralmente feita uma hora após a cirurgia e, quando necessário,
daí para diante, a fim de avaliar a função respiratória.
(6) Fazer uma boa sedação no paciente - para ajudá-lo a suportar a cânula endotraqueal e
a enfrentar as sensações geradas pelo respirador.
(7) Utilize fisioterapia torácica nos pacientes com congestão pulmonar, para prevenir a
retenção de secreções e a atelectasia.

a) Examine os raios- X de tórax e ausculte o tórax para determinar a presença de áreas


com problemas.

b) Utilize técnicas de percussão e vibração para soltar as secreções.

c) Promova a tosse, a respiração profunda e a mudança de posição - para manter as vias


aéreas permeáveis, prevenir a atelectasia e facilitar a expansão pulmonar.
(1) Aspire com cuidado as secreções traqueobrônquicas - a aspiração prolongada
resulta em hipoxia e possível parada cardíaca.
(2) Restrinja os fluidos (Conforme prescrição) durante os primeiros dias - perigo de
congestão pulmonar por ingestão excessiva de líquidos.
(3) Manter o equilíbrio hidreletrolítico - pode ocorrer acidose metabólica e distúrbio
eletrolítico após o uso de bomba oxigenadora.

d) Pode-se limitar os fluidos para evitar sobrecarga.

e) Preencher a folha de ingesta e de excretas - como um método de determinar um


equilíbrio hídrico positivo ou negativo e as necessidades hídricas do paciente.
(1) Os fluidos IV (incluindo as soluções a jato administradas através dos equipos arterial e
venoso) são considerados como ingesta.
(2) Avalie o estado de hidratação do paciente - peso, valores dos eletrólitos, resultados do
hematócrito, distensão das veias do pescoço, edema tecidual, tamanho do fígado,
murmúrios respiratórios.

49 EXPLOSIVOS
(3) Registre o débito urinário a cada meia a uma hora.
(4) Meça a quantidade de drenagem torácica pós-operatória - não deve ultrapassar os
200 ml/hora nas primeiras 4-6 horas.
(5) Verifique se houve parada brusca da drenagem torácica - por torção ou bloqueio do
tubo.

7. Fique alerta para mudanças nos eletrólitos séricos - é necessária uma concentração específica
de eletrólitos tanto no líquido extracelular quanto no intracelular, a fim de manter a vida.

a) Hipocalemia (baixa taxa de potássio)


(1) Pode ser causada por ingestão insuficiente, diuréticos, vômitos, aspiração
nasogástrica excessiva, stress da cirurgia.
(2) Efeitos da queda do potássio - arritmias, toxicidade digitálica, alcalose metabólica,
fraqueza miocárdica, parada cardíaca.
(3) Faça a reposição IV de potássio, conforme prescrito.

b. Hipercalemia (potássio alto)


(1) Pode ser causada por aumento de ingestão, destruição de hemácias pela bomba,
acidose, insuficiência renal, necrose tecidual e insuficiência da cortical supra-renal.
(2) Os efeitos da alta de potássio - confusão mental, inquietude, náuseas, fraqueza e
parestesia: das extremidades.
(3) Esteja preparada para administrar uma resina de permuta de íons, o suonato sódico
de polistireno, que fixa o potássio, ou administre sódio na veia ou insulina e glicose IV,
para trazer o potássio de volta ao interior da célula, retirando-o do fluido extracelular.

c. Hiponatremia (sódio baixo)


(1) Pode ser devida à redução do sódio corporal total ou a um aumento de ingestão de
água, que produz uma diluição do sódio corporal.
(2) Efeitos da baixa de sódio - fraqueza, fadiga, confusão, convulsão e coma.

d. Hipocalcemia (cálcio baixo)


(1) Pode ser devida à alcalose (que reduz a quantidade de Ca++ no fluido extracelular) e
às transfusões sangüíneas múltiplas.
(2) Sinais e sintomas de redução dos níveis de cálcio - entorpecimento e formigamento
nas pontas digitais, artelhos, orelhas e nariz, espasmo carpopedal, cãibras musculares e
tetania.
(3) Administre a terapêutica de reposição, conforme prescrição.

e. Hipercalcemia, (cálcio alto)

Pode causar arritmias que simulam aquelas provocadas pela intoxicação digitáfica.

7. Alivie a dor do paciente - os pacientes de cirurgia cardíaca apresentam dor causada


pela secção dos nervos intercostais e pela irritação pleural conseqüente aos tubos de tórax.
a) Registre a natureza, tipo, localização e duração da dor - a dor e a ansiedade aumentam
a freqüência do pulso, o consumo de oxigênio e o trabalho cardíaco.
b) Medique o paciente com a freqüência necessária - para reduzir a intensidade da dor e
ajudar o paciente a realizar exercícios de respiração profunda e de tosse com mais eficácia.
c) Diferencie a dor incisional da dor anginosa.

50 EXPLOSIVOS
d) Pesquise a presença de inquietude e apreensão - podem ser devidas à hipoxia ou a um
estado de baixo débito; os analgésicos e sedativos não corrigem esse problema.

8. Avalie o estado neurológico -- o cérebro depende de um fornecimento contínuo de


sangue oxigenado e deve confiar numa perfusão adequada e contínua por parte do coração.
a) Uma pressão arterial baixa durante a perfusão e um "bypass" prolongado podem
produzir dano do SNC após a cirurgia cardíaca.

b) Observe a presença de sintomas de hipoxia - inquietude, cefaléia, Confusão, dispnéia,


hipotensão e cianosie.

c) Avalie, de hora em hora, o estado neurológico do paciente em termos de:


(1) Nível de consciência
(2) Resposta aos comandos verbais e aos estímulos dolorosos
(3) Tamanho da pupila e reação à luz
(4) Movimentos das extremidades; capacidade de apreensão

d. Trate as crises convulsivas pós-operatórias.

9. Administre medicamentos de acordo com as diretrizes terapêuticas - vasodilatadores


coronarianos (Isordil,'nitroglicerina), antibióticos, analgésicos, anticoagulantes (nos pacientes
com próteses valvulares).

10. Proporcione confiança, orientação no tempo e no espaço e dê atenção às


necessidades do paciente, para evitar a psicose pós-cardiotomia.

Complicações Após Cirurgia Cardíaca

1. Hipovoleinia (diminuição do volume s angüíneo circulante)


a) Uma pressão venosa central baixa constitui indicação de hipovolemia.
b) Observe a presença de hipotensão arterial, PVC baixa, aceleração do pulso.

2. Sangramento persistente - por fragilidade e traumatismos teciduais, defeitos da


coagulação; os distúrbios da coagulação que costumam surgir após "bypass" cardiopulmonar
em geral são transitórios; no entanto, pode existir uma deficiência plaquetária significativa.
a) Verifique se existe drenagem de sangue constante e contínua; observe a PVC e as
pressões auriculares esquerdas.
b) Tratamento: sulfato de protamina; ácido aminocapróico, vitamina K, sangue fresco ou
componentes do sangue (papa de hemácias, albumina, plaquetas).
c) Prepare-se para um possível retorno à cirurgia para um sangramento que persiste
(com mais de 300 ml por hora) por 4-6 horas ou quando existe um defeito mensurável da
coagulação.
3. Temponamento, cardíaco - resulta do sangramento para dentro do saco pericárdico ou
do acúmulo de fluidos nesse saco, o que comprime o coração e impede o enchimento
adequado dos ventrículos.
a) Avalie a presença de sinais de tamponamento - hipotensão arterial, elevação da PVC,
bulhas abafadas, pulso fraco e filiforme, distensão das veias do pescoço, diminuição do
débito urinário.

51 EXPLOSIVOS
b) Verifique se está ocorrendo diminuição da quantidade de drenagem no frasco coletor;
pode indicar que o fluido está se acumulando em outra parte.
c) Prepare-se para a pericardiocentese.

4. Insuficiência cardíaca (síndrome de baixo débito) - produz uma perfusão sangüínea


deficiente nos vários órgãos.
a) Observe por queda da pressão arterial média, elevação da pressão venosa é
taquicardia progressiva; o paciente pode exibir sinais de inquietude e agitação, extremidades
frias e azuladas, distensão venosa, dificuldade respiratória, edema tecidual e ascite.
b) O tratamento pode* incluir terapia diurética e digitalização rápida para evitar a
insuficiência aguda; oxigenoterapia/ventilação mecânica (para a insuficiência respiratória);
bicarbonato de sódio para corrigir a acidose.

5. Infarto do miocárdio
a) Os sintomas podem ser mascarados pejo desconforto pós-operatório habitual.
(1) Pesquise a queda da pressão arterial média na presença de volume circulatório
normal e de pressão venosa normal.
(2) Realize ECO em série para determinar a extensão da lesão miocárdica.
(3) Analise o caráter da dor, para diferenciar a miocárdica daquela incisional.
a. O tratamento deve ser individualizado. O nível de atividade pós-operatória poderá
ter que ser reduzido para que o coração possa dispor de tempo suficiente para a
cicatrização.

6. Insuficiência renal - o débito renal depende do débito cardíaco, do volume cardíaco, do


estado de hidratação e da condição dos rins.
a) A lesão renal pode ser causada por perfusão deficiente, hemólise, débito cardíaco
baixo antes e depois da cirurgia cardíaca aberta; uso de agentes vasopressores com o
propósito de elevar a pressão arterial.
b) Meça o volume urinário; menos de 20 ml/hora podem indicar hpovolemia.

52 EXPLOSIVOS
A) TERMINOLOGIA BÁSICA

Medidas de Volume:

 Volume Corrente: é o volume que entra e sai a cada respiração normal. Mede cerca
de 500ml em homens jovens, normais.

 Ventilação: movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões, por meio da
respiração e expiração.

 Volume inspiratório de Reserva (VIR): representa a quantidade de ar que se pode


inalar força da mente após a inspiração.

 Volume expiratório de reserva (VER): é o volume de ar que se pode expirar


forçadamente após uma expiração corrente normal.

 Volume residual (VR): é o volume que permanece após uma expiração forçada.

Medidas de Capacidade

 Capacidade inspiratória (CI): é a quantidade de ar que pode ser inspirada


forçadamente quando se inicia a partir de um nível expiratório normal.

 Capacidade residual funcional (CRF): é a quantidade de ar que permanece ao final da


expiração normal. É a soma de VER e do VR, sendo que aproximadamente de 2300ml.

 Capacidade vital (CV): é a capacidade máxima de ar que pode ser expirada


forçadamente após uma inspiração máxima forçada. É a soma do VIR, VC e VER. Este volume
é de 4600ml em um homem normal.

 Capacidade pulmonar total (CPT): é igual ao volume até o qual os pulmões podem ser
expandido com esforço respiratório máximo. O volume da capacidade é de aproximadamente
5800ml.

Medidas Dinâmicas

 Freqüência respiratória (F): é o número de incursões respiratórias por minuto. Em


repouso, é igual a aproximadamente 15/min no adulto.

 Volume minuto (VE): algumas vezes denominado ventilação minuto (VE); é o volume
de ar respirado e expirado por minuto. É calculado multiplicando-se o VE por F.

53 EXPLOSIVOS
 Espaço morto (VM): é a parte do VC que não participa troca gasosa alveolar
compreende o ar contido nas vias aéreas (espaço morto anatômico) mais o volume alveolar
que não está envolvido em troca gasosa.

 Difusão: transferência de um gás dos alvéolos para o sangue.

 Perfusão: enchimento dos capilares pulmonares com o sangue venoso que retornou
para o coração a partir da circulação geral.

B) ABREVIAÇÕES

o PaC02: pressão do dióxido de carbono arterial.


o PaC02: pressão parcial do dióxido de carbono alveolar.
o Pa02: pressão parcial do oxigênio alveolar.
o Pa02: pressão parcial do oxigênio arterial.
o FI02: concentração fracionada do oxigênio no ar inspirado.

C) ANATOMIA E FISIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO

1. Função do Sistema Respiratório: captação de oxigênio e eliminação do dióxido de


carbono.

2. Componentes anatômicos
o membrana alveolar-capilar onde ocorre a troca gasosa;
o vias aéreas condutoras;
o musculatura da caixa torácia;
o centro de controle respiratório (SNC) – regula o movimento da musculatura torácica,
inclusive o diafragma.

d) Equilíbrio Ácido-Básico

1. Valores normais dos gases no sangue arterial


o pH – 7,35 a 7,45
o P02 – 80 – 100 mmHg
o SatO2 - > 95%
o PC02 – 35 – 45 mmHg
o HCO3 – 22 – 26 mEq/l
o EB  - 2 a + 2.

2. Definições
Ácido: uma substância que pode ceder ions de hidrogênio. Ex.:
H2C03  H++ HC03
(ácido)

Base: uma substância que aceita ions de hidrogênio, H+. Todas as bases são alcalinas. Ex.:
HC0-3 + H+  H2C03
54 EXPLOSIVOS
(base)
3. Termos Ácidos-Básicos

 Medidas de pH  única forma de saber se o corpo está muito ácido ou muito alcalino.

 Acidemia  condição ácida do sangue – pH < 7,35;

 Alcalemia  condição alcalina do sangue – pH > 7,45;

 Acidose processo que causa acidemia;

 Alcalose  processo que causa alcalemia;

 Acidose respiratória  significa PC02 elevada devido a hipoventilação.

 Causas  doença pulmonar obstrutiva, sedação excessiva e outras causas de redução


da função do centro respiratório, distúrbios neuromusculares, hipoventilação com ventilador
mecânico, dor, deformidade da parede torácica.

 Sinais e sintomas  são sinais de narcose por C02 cefaléia, letargia, sonolência, coma,
aumento da freqüência cardíaca, hipertensão, sudorese, redução da responsabilidade,
tremor, papiledema, dispnéia (pode não estar presente).

 Alcalose respiratória  significa baixa PCO2, devido a hiperventilaçaõ.

 Causas:  hipóxia, insuficiência cardíaca congestiva, ansiedade, embolia pulmonar,


fibrose pulmonar, gravidez, hiperventilação com ventilador mecânico, septicemia por gram
negativo, insuficiência hepática, lesão cerebral, salicatos, asma e anemia grave.

 Sintomas  tonteiras, dormências, formigamento (paresia) dos membros, caibras


musculares, tetania, convulsões, aumento dos reflexos tendinosos profundos, arritmias,
hiperventilação.

 Alcalose metabólica  está presente quando ocorre um aumento de concentração do


ar bicarbonato, cujo valor normal é de 22-22 mEq/l; assim quando temos valores > 28mEq/l,
temos uma alcalose metabólica. O controle do ar bicarbonato (HC0-3) é feito pelo rim.

 Causas  perda de líquido ácido do trato gastrointestinal superior seja por vômito ou
aspiração de sonda nasogástrica, rápida correção de hipercapnia crônica, terapia com
diuréticos, doença de Cushing tratamento com corticosteróides, hiperaldosteronismo, perda
acentuada de potássio, ingesta excessiva de alcaçuz, administração de alcali, hipercalcemia
não paratireoidea.

 Sintomas  reflexos hiperativos, tatania, hipertensão, caimbras musculares, fraqueza.

 Acide metabólica  está presente quando o ion bicarbonato (HC0 -3) diminui abaixo de
22 mEq/l.

 Causas:

55 EXPLOSIVOS
o com aumento de fosfatos, sulfatos, ácido lático ou cetoácidos: cetoacidose diabética,
cetoacidose por inanição, cetoacidose alcóolica, entoxicação por solicilatos,
etilenoglicol, álcool metílico, paraaldeído, acidose lática, insuficiência renal.
o sempre há acúmulo de ingestão de um ácido incomum.
o sem aumento de ânions não-medidos: diarréia, drenagem de suco pancreático,
ureterossigmoidostonia, alça ileal obstruída, tratamento com dianmox, tratamento com
cloreto de amônia, hiperalimentação endovenosa.

 Sintomas  respiração de Kuss Maul, hipotensão letargia, náuseas e vômitos.

4. Cuidados pós-coleta de sangue para análise de gases no sangue arterial

a) Material necessário:
o Seringa de 5 ou 10 ml;
o Agulha 25 x 8-2 unidades;
o Heparina sódica;
o Algodão com álcool 70%;
o Cuba com gelo;
o Rolha de borracha ou tampão.

b) Antes de punção (a ser realizada pelo enfermeiro):


o Aferir a temperatura do paciente e freqüência respiratória (anotar no pedido);
o Anotar o volume de 02 que o paciente está recebendo.

c) Após a punção:
o Tape a ponta da agulha com a rolha de borracha, não deixando bolhas de ar dentro da
seringa, pois o contato com ar atmosférico altera os valores dos gases;
o Mantenha pressão firme sobre o local da punção por 5 minutos, caso o paciente
esteja em uso de anticoajulante fazer pressão por 15 minutos com curativo compressivo à
seguir.

d) Fase subsequente:
o Registre os parâmetros ventilatórios na papeleta, por ocasião da coleta;
o Ao transportar a seringa, transportá-la no gelo, e imediatamente após a punção;
o Palpe o pulso distal ao local da punção, inspecionando a área a pequenos intervalos.

5. Hipóxia

Situação na qual a Pa02 está abaixo do normal. PaO 2 normal é de 75 – 100 mmHg com uma Sa0 2
(saturação da hemoglobina com oxigênio no sangue arterial) normal > 94%.

Causas:
a) Não pulmonares: redução do fluxo sangüíneo para os tecidos (redução de débito
cardíaco); anemia, hemoglobina não funcionante (intoxicação por monóxido de carbono,
metaglobineamia, shunt cardíacos direita-esquerda em cardiopatias congênita.

Mecanismos compensatórios  taquipneia, taquicardia e eritrocitose (elevação da hemogobina e


do hematócito).

56 EXPLOSIVOS
6. Insuficiência Respiratória

a) Terminologia:

1. Insuficiência respiratória: alteração da função do sistema respiratório que produz


sintomas clínicos – em geral inclui a dispneia.

2. Insuficiência respiratória crônica: apresenta hipoxemia (queda da PaO2) ou


hipercapneia (aumento PaC02), pode ser devido a qualquer distúrbio de qualquer
componente do sistema respiratório. Habitualmente se instala durante um período de meses
ou anos – permite com isto a ativação de mecanismos compensatórios.

3. Insuficiência respiratória aguda: apresenta hipoxemia (Pa0 2 < 50 ou 60 mmHg) ou


hipercapnia (PaC02 > 50) instala-se rapidamente em minutois a horas.

4. Insuficiência ventilatória: é a falha respiratória devida a diminuição da ventilação


alveolar, écaracterizada por PaC02 elevada.

5. Distúrbio obstrutivo: insuficiência ou falha ventilatória condutoras. Resulta de


estreitamento das vias aéreas (bronquite, asma) ou da perda de elasticidade pulmonar
necessária (enfisema).

6. Distúrbio restritivo: insuficiência a falha ventilatória devida à alteração do movimento


da caixa ou das musculaturas torácica ou aumento da rigidez pulmonar.

b) Causas

1. Distúrbios do centro de controle respiratório: intoxicação medicamentosa,


administração excessiva de oxigênio em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica,
distúrbios vasculares, traumatismo, infecção (meningite, encefalite), hipoventilação alveolar
primária, mal epiléptico.

2. Distúrbios da transmissão de impulso.

3. Distúrbios da parede e musculatura torácica.

4. Distúrbio de via aérea condutora: corpo estranho, epiglotite, laringite, inalação fumaça
de gases edema agudo da laringe, tremor, bronquite crônica, enfisema, asma.

5. Distúrbios da membrana alvéolo capilar: infecção, embolia, edema pulmonar


neoplasia, fibrose, etc.

6. Manifestações clínicas de insuficiência respiratória:

As observações de enfermagem em pacientes e insuficiência respiratória deverá abordar


observação sobre: tosse, dispneia, chiados, produção e cor de escarro, uso de medicamentos,
rigoroso controle na administração de oxigênio, fraqueza ou paralisia, estado de consciência,
freqüência respiratória, padrão de respiração profundidade da respiração, uso de músculos
57 EXPLOSIVOS
acessórios da respiração, retração intercostal, pulso, presença de cianose, presença de ruídos
respiratórios.
7. Oxigenioterapia

O objetivo, ao administrar oxigênio, consiste em tratar o hipoxemia e reduzir o trabalho da


respiração e o stress sobre o miocárdio. A forma é determinada, após os gases arteriais.

O oxigênio deve ser administrado com precaução em alguns pacientes, pois em certas afecções
(DPOC) a administração de alta concentração de oxigênio eliminará o estímulo respiratório que foi
criado pela baixa tensão de oxigênio do paciente, sendo que a ventilação sofre redução, seguindo-
se uma acidose aguda e narcose pelo C02.

Sistemas de administração de oxigênio:

a) Dispositivos de baixo fluxo: trabalham fornecendo oxigênio em velocidade de fluxo


menores que o volume inspiratório do paciente: canula nasal, máscara simples, máscara de
reinspiração, máscara 1/reinspiração.

b) Dispositivos de alto fluxo suprema velocidade de fluxo suficientemente altas para


acomodar duas ou três vezes o volume respiratóiro do paciente: máscara de enturi, de
aerosol, colar de traqueostonia, tubo T e tuda facial.

58 EXPLOSIVOS
Sistemas Básicos de Administração de Oxigênio
Método Velocidade de Administração de Características
Fluxo (L/min) Oxigênio Estimada (%)
6 55-90 As mesmas da parcial.
8 60-80 Nunca deixar a bolsa
10 80-90 desinsuflar totalmente.
12 90 Todos os diafragmas de
15 90 borracha devem estar
no lugar e não aderidos.

Cor*
Azul: 4 24 Fornece a concentração
Amarelo: 4-6 28 exata de 02 da
Branco: 6-8 31 ventilação minuto do
Verde: 8-10 35 paciente.
Rosa-claro: 8-12 40 Confinamento
Laranja: 12 50 Deve ajustar-se
firmemente.
Não permite tossir ou
comer.
Se for adicionada
umidade, usar ar
comprimido de forma a
não altera a
concentração de 02;
O 02 é marcado no
umidificador.
O fluxo deve ser
suficientemente
alto para cobrir a
ventilação minuto
do paciente.

Fornece umidade para


pacientes na sala de
recuperação ou após
A mesma do tubo T extubação.
Substitui a máscara
facial se o paciente.
Não é prática para uso
prolongado.

59 EXPLOSIVOS
8. Ventiladores Mecânicos:

Entende-se por ventilação mecânica a aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que
substitui, total ou parcialmente a atividade ventilatória do paciente.

 Objetivos  sustentar trocas gasosas pulmonares, normalizar ventilação alveolar, reverter


hipoxemia tratar acidose respiratória, aliviar desconforto respiratório, reduzir trabalho
muscular respiratório, permitir sedação, diminuir consumo de 0 2, reduzir pressão
intracraniana, estabilizar parede torácia.

 Indicação  é a presença de insuficiência respiratória grave associada aos seguintes


sintomas:

 SNC  agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões.

 Respiração  alteração na amplitude, freqüência, ritmo, padrão e aspiração prolongada.

 Auscuta  roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular.

 Aparência  sudorese, cianose, uso de musculatura acessória.

 Hemodinâmica  arritmias, hipertensão, hipotensão, polúria.

 Indicações clínicas  insuficiência respiratória, DPOC, administração de pressões


respiratórios, distúrbios neuromusculares, intoxicação medicamentosa, parada cardíaca,
trauma torácico, insuficiência ventricular esquerda, edema pulmonar, embolia pulmonar.

a) Classificação da ventilação oferecida:


 Ventilação controlada (CMV):
o O volume corrente (VC) é a freqüência (VR) e fluxo são pré-determinado no ventilador
mecânico.

É usada para pacientes em apnéia devido a patologias ou drogas.

 Ventilação assistida/controlada:
o A FR é controlada pelo paciente: o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera
uma pressão negativa alcançado em valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do
ventilador.
o VC e fluxo são pré-determinados.
o Caso não haja esforço do paciente, o respirador fornecidos controlador na FR mínima
determinada.

 Ventilação mandatória intermitente ou IMV:


o Permite uma combinação de ciclos controlados (fornecidos a uma freqüência pré-
determinada, com períodos de expiração espontânea).

 Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV):


o Combina ciclos espontâneos com determinado número de ciclos mecânicos assitidos.

60 EXPLOSIVOS
 Ventilação com pressão de suporte ou PSV:
o Os esforços respiratórios do paciente são assistidos com pressão positiva nas vias
aéreas;
o O fluxo de gás é livre durante a fase inspiratória;
o O paciente controla a FR;
o O paciente tem de ter estímulo respiratório íntegro.

 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):


o O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado após ventilador
mecânico;
o Uma pressão positiva, pré-determinada, é mantida praticamente constante durante o
ciclo respiratório.

b) Mecanismo de Ciclagem:

1. Inspiração ciclada por tempo  a inspiração termina quando ocorre o tempo pré-
determinado.

2. Ventilação mecânica ciclada por tempo, limitada por pressão  o limite de pressão é
pré-fixado por um controle. Alcançando aquele limite, a pressão na via aérea é mantida até
que o tempo "desligue" o ventilador.

3. Inspiração mecânica ciclada por volume a inspiração termina após o ventilador


liberar o volume pré-selecionado.

4. Inspiração mecânica ciclada por pressão  a inspiração termina quando o pico de


pressão inspiratória pré-selecionado é atingido no circuito respiratório.

5. Inspiração mecânica ciclada por fluxo  a inspiração mecânica ciclada por fluxo
termina quando a velocidade do fluxo inspiratório cai a nível crítico.

c) Cuidados com paciente sob ventilação mecânica:

1. Para prevenção de infecção:


o Lavar as mãos antes e depois de manipular o paciente, os circuitos e conexões do
ventilador;
o Empregar precauções universais de barreira;
o Uso de técnica asséptica de aspiração;
o Instilação traqueal de medicação estéreis, de preferência acondicionado em frasco de
dose única;
o Desprezar água de condensado de circuitos; ao mobilizar o paciente, não enocular eta
água nas vias respiratórias nem no umidificador;
o Nebulizadores aumentam o risco de infecção, devem ser trocados a cada 24hs;
o Usar água destilada estéril no umidificador;
o Usar circuito do ventilador esterilizado ou submetido a desinfecção de alto nível,
trocado periodicamente, conforme rotina e quando sujo ou danificado;
o Usar cânula de traqueostomia estéril e técnica asséptica para troca de curativo;
o Os ressuscitadores manuais (ambú) devem ser esterilizados ou submetido a
61 EXPLOSIVOS
desinfecção de alto nível entre dois pacientes).

2. Para anotação diária de enfermagem:

o Peso diário;
o Diurese, balanço hídrico;
o Sinais vitais, temperatura 2/2 hs;
o Pele: coloração, sudorese? Cianose? Aquecida? Íntegra?
o Nível de consciência, comportamento de pupilas;
o Edema e coloração de conjuntiva ocular;
o Boca: cor da mucosa, presença de lesões;
o Presença de estase de jugular/
o Expansão torácica;
o Abdome: flácido? Distendido?
o Perfusão de extremidades;
o Presença de edema;
o Monitores: ritmo cardíaco, Sa02; monitoração hemodinâmica;
o Exames realizados.

3. Cuidados com via aérea

o Umidificação de gases e aquecimento de 30 – 37ºC;


o Aspiração de secreções;
o Fixação da via aérea artificial, com prevenção de lesões de boca e nariz;
o Realizar higiene oral 6/6 horas e nasal 6/6hs;
o Manter pressão do balonete em menos de 25 mmHg, verificada a cada 6 horas;
o Manter paciente em posição de fowler ou semi-fowler;
o Administração rigorosa de dieta prescrita;
o Manter olhos higienizados, se paciente inconsciente manter olhos ocluídos com
pomada oftalmica e tampão ocular para evitar úlcera de córnea;
o Mudança e decúbito e movimentação passiva no leito.

4. Vias aéreas artificiais

As vias aéreas artificiais tem quatro objetivos: estabelecimento de uma via área, proteção de vias
aéreas combalão usulflado, fornecimento de assistência ventilatória contínua, facilitação da
limpeza das vias aéreas.

5. Tubos Endotraqueais: é introduzido se o paciente necessitar de ventilação ou


proteção das vias áereas de aspiração.

Equipamento para intubação ortraqueal:


o Laringoscópio com lâminas e bulbo intacto;
o Conjunto de aspiração;
o Tubo endotraqueal de tamanho adequado;
o Estilete, gel hidrossolúvel;

62 EXPLOSIVOS
o Seringa, guia de cânula estéril;
o Esparadrapo;
o Gase, luva estéril, máscara;
o Pinça de maguil;
o Lâmina para língua.

Antes da entubação:
o Testar funcionamento do balão;
o Calçar luva, colocar o guia da cânula;
o Lubrificar o tubo com gel estéril, mantendo técnica asséptica;
o Ajudar o médico na introdução.

Após a entubação:
o Insulflar o balão;
o Fixar o tubo;
o Colocar cânula de guedel, fixando-a com esparadrapo;
o Verificar expansão torácica bilateral;
o Soliciatar o técnico de RX;
o Fazer anotações na evolução de enfermagem.

a) Procedimento de aspiração.

Procedimento de Aspiração

A presença de um tubo artificial impede o paciente de tossir é o mecanismo normal de limpeza.


Também aumenta a proteção de secreções devida à presença de um objeto estranho, portanto, a
aspiração torna-se extremamente importante na mesma aspiração é determinada pela observação
visual das secreções, mais importante, por ausculta do tórax para determinar a presença de
secreções ou tampões mucosos nas grandes vias áreas, recomendado o seguinte procedimento de
aspiração:

Hiperoxigenar o paciente com oxigênio a 100%, utilizar uma bolsa ou ventilador. (Isso pode ser
realizado quando o enfermeiro está se preparando para aspirar).

Providenciar o seguinte equipamento:


1- Cateter estéril atraumático;
2- Luva;
3- Recipiente estéril para irrigação;
4- Solução salina normal estéril;
5- Seringa contendo solução salina normal estéril para irrigação da traquéia, quando
indicado;

Após a conclusão das duas primeiras etapas, introduzir rápida, mas delicadamente, um cateter
estéril o máximo possível na via aérea artificial, sem aplicar aspiração. A seguir suspendê-lo 1 a 2
em e aplicar aspiração intermitente enquanto roda e remove o cateter. A aspiração não deve
ultrapassar 8 a 10 segundos. A aspiração prolongada pode acarretar hipoxemia grave, alterações
63 EXPLOSIVOS
da pressão e do volume pulmonar, e, finalmente, parada cardíaca.

Restabelecer a assistência ventilatória, permitindo ao paciente receber três a cinco respirações


antes da repetição do procedimento.
Deve ser observado que os pacientes que não estão em ventiladores também precisam ser
hiperoxigenados. O paciente deve ser instruído a respirar profundamente, enquanto conectado a
uma fonte de oxigênio a 100%. Os pacientes incapazes de respirar profundamente devem ser
auxiliados por um dispositivo com pressão positiva.

Se as secreções forem viscosas, podem-se injetar 3 a 5 ml de solução salina normal estéril na via
aérea artificial. As secreções devem ser monitorizadas quanto a quantidade, consistência, odor e
cor, e as observações devem ser registradas. Alterações de qualquer destas características podem
exigir modificações do tratamento. Deve ser realizada análise laboratorial das secreções com base
na avaliação do paciente e na resposta ao tratamento existente.

Vias Aéreas Artificiais


Características do Equipamento

A seleção da via aérea artificial apropriada é muito importante. Qualquer via aérea artificial
aumenta a resistência das vias aéreas; portanto, é essencial que seja usado o maior tubo possível
para intubação. O balão no tubo endotraqueal ou de traqueostomia deve ser de baixa
complacência (macio), de forma que o baro-trauma da traquéia, cordas vocais e área subglótica
seja minimizado. A competência do balão deve ser estabelecida antes da intubação. São injetados
aproximadamente 10 cc de ar no balão antes do uso. A Fig. 19.4 ilustra algumas vias aéreas
artificiais usadas com freqüência.

Vias Aéreas
Orofaríngeas

Se um paciente está inconsciente ou está sedado e em decúbito dorsal, a inervação do músculo


genioglosso é reduzida, fazendo com que a língua oclua as vias aéreas. Uma via aérea orofaríngea
ou nasofaríngea mantém a passagem de ar.

Nunca tente instituir uma via aérea orofaríngea em um paciente consciente, porque há estímulo
do reflexo do vômito e pode causar vômito e aspiração. Antes de instituir uma via aérea artificial,
sempre certifique-se de que seja eliminada qualquer possível obstrução. Para instituir uma via
aérea orofaríngea, devem ser seguidas três etapas:

1. Delicadamente abrir a boca do paciente, utilizando a técnica do dedo cruzado ou uma


pressão mandibular modificada.

2. Manter a língua abaixada com um depressor e guiar a via aérea sobre o dorso da
língua. Um método opcional é posicionar a ponta da via aérea em direção ao teto da boca e
delicadamente avançar a via aérea rodando-a em 180º.

3. Após estar no local, fixar a via aérea com dois pedaços de esparadrapo acima e abaixo.
Certifique-se de que não haja pontos de pressão na boca do paciente e que exista espaço
suficiente para aspiração.

64 EXPLOSIVOS
65 EXPLOSIVOS
Nasofaríneas

A via aérea nasofaríngea é um tubo flexível introduzido pelo nariz até a base da língua para manter
a permeabilidade da via aérea.

66 EXPLOSIVOS
67 EXPLOSIVOS
Cinco vias aéreas artificias usadas com freqüência.

Os pacientes com distúrbios do sono apneicos podem ser ensinados a introduzir uma via aérea
nasofaríngea antes de deitar. Para introduzir uma via aérea nasofarínea, são usadas as seguintes
medidas:

1. Determinar e selecionar o comprimento correto do tubo através de medida da ponta


do nariz ao lobo da orelha. Usar um tubo com o maior diâmetro externo que se ajuste na
narina do paciente.

2. Lubrificar o tubo com água ou com uma geléia solúvel.

3. Tranquilizar o paciente e familiarizá-lo com o procedimento.

4. Introduzir a via aérea na narina até a extremidade da trompa nasal.

5. Fazer o paciente expirar com a boca fechada. Se o tubo estiver na posição correta,
pode-se perceber o ar saindo pela abertura do tubo. Abrir a boca do paciente, abaixar a
língua procurar a ponta do tubo logo atrás da úvula.

Para remover a via aérea farínea, aspirar a orofaringe e delicadamente remover a via aérea. Pode
ser necessário rodar delicadamente a via aérea nasal para removê-la das narinas.

Tubos Endotraqueais

Um tubo ET (dreno endotraqueal) é introduzido se o paciente necessitar de ventilação ou proteção


das vias aéreas de aspiração. O equipamento descrito é reunido antes da intubação. A intubação
traqueal deve ser realizada por equipe rigorosamente credenciada para reduzir a incidência de
complicações.

Colocar o paciente em decúbito dorsal com um pequeno cobertor sob as escápulas. Isso
hiperestende o pescoço e abre as vias aéreas. Antes da introdução, injetar ar no balão. Conferindo
funcionamento adequado do aspirador. Introduzir o madril endotraqueal, certificando-se de que a
ponta não se salienta do tubo. Lubrificar o tubo e ajudar o médico na introdução uma vez
posicionado, insuflar o balão e auscultar o tórax bilaterais para verificar se os sons respiratórios são
iguais. Introduzir cânula de guedel para morder ou via aérea oral e fixá-lo com esparadrapo. Fazer
imediatamente uma radiografia de tórax com aparelho portátilpara confirmar o posicionamento
apropriado do tubo.

Os tubos endotraqueais podem ser introduzidos por via aérea ou oral.

68 EXPLOSIVOS
Instituição de Via Aérea
Endotraqueal o Conforto do paciente o Pode dobrar e obstruir a via
nasal o Evita obstrução do tubo aérea
por mordedura o Predispõe a infecção nasal ou
o Facilmente fixado sinual
Endotraqueal oral o Menor traumatismo o Tubo e balão podem causar
durante intubação do que por lesão traqueal
via nasal o Elevado risco de cortar pólipos
o Permite o uso de um tubo nasais em asmáticos
ET maior o Predispõe a úlceras orais
o Desconfortável para o paciente
o Facilmente obstruído se não for
usado com bloco para mordedura
o Tubo e balão podem causar
lesão traqueal
o Complica a higiene oral eficaz
o Difícil de fixar

Equipamento de Intubação Traqueal


o Laringoscópio com lâminas e bulbo intacto
o Conjunto de aspiração
o Tubo endotraqueal de tamanho correto
o Estilete
o Geléia lubrificante (hidrossolúvel)
o Seringa para insuflação do balão
o Esparadrapo
o Curativo de gaze 4 x4
o Pinça de Magill
o Lâmina para língua

Complicações da Intubação Traqueal


 Traumatismo
 Infecção hospitalar
 Problemas mecânicos
 Deslocamento do Tubo:
o intubação do brônquio-fonte direito
o intubação gástrica
 Aspiração
 Problemas fisiológicos (necrose da traquéia)
 Lesão e necrose da laringe.

b) Cuidados com pacientes em uso de cânula orotraqueal/nasotraqueal/traqueostomia


o Manter o ar insuflado umidificado e aquecido para prevenir hipotermia, solubilizar
secreções, evitar destruição do epitélio das vias aéreas e atelectasias;
o As secreções traqueais devem ser aspiradas somente quando necessário.
o Fixar o tubo firmemente, evitando deslocamento, entubação seletiva ou extubação

69 EXPLOSIVOS
acidental; os pontos de pressão do cardaço devem ser protegidos;
o Realizar curativo em torno do estoma da traqueostomia segundo técnica asséptica;
o Verificar pressão do balonete a cada 6 horas, sendo que esta deve ser mantida em 25
mmHg;
o Manter leito em posição de fowler;
o Manter higiene oral e nasal rigorosa.

2. Cânulas Orofaríngeas e/ou Nasofaríngeas (Cânulas de Guedel)

É utilizada para se evitar que a língua oclua as vias aéreas (cânula orofaríngea) ou ainda que cliente
morda o tubo orotraqueal.

Nunca tente instituir uma via aérea orofarínea em um paciente consciente, porque há estímulo do
reflexo de vômito e pode causar vômito e aspiração.

Técnica de colocação:

1. Tamanho de cânula: medir da ponta do nariz ao lóbulo da orelha;

2. Abrir a boca do paciente, utilizando a técnica do dedo cruzado ou uma pressão


mandibular modificada;

3. Posicionar a ponta da via aérea em direção ao teto da boca e delicadamente avançar a


via aérea rodando-a em 180º;

4. Após estar no local, fixar a via aérea com dois pedaços de esparadrapo acima e abaixo,
certificando-se que há espaço para aspiração e não há pontos de pressão.

6. Oximetria e Capnografia:
a) Oximetria:

É um método seguro e simples de avaliar a oxigenação do paciente.

O transporte de oxigênio no sangue arterial tem duas formas diferentes: dissolvido no plasma e
ligado à hemoglobina.

A molécula de hemoglobina é considerada saturada quando está ligada a quatro moléculas de


oxigênio-oxihemoglobina (Hb02).

A saturação de oxigênio reflete a quantia de hemoglobina que está ligada com oxigênio.

O oxigênio de pulso pode ser usado para detectar a presença de hepoxemia, em pacientes com
potenciais distúrbios respiratórios que estejam sob ventilação mecânica, em oxigenioterapia e em
pacientes com deficiência neurológica que pode afetar a respiração.

O sensor do oxímetro de pulso é formado por uma fonte de luz e de um fotodetector; que recebe a
luz proveniente dos sensores e detecta a diferença de luz transmitida e que foi absorvida pelas
moléculas de hemoglobina.

70 EXPLOSIVOS
Fatores que alteram a leitura:
o Envenenamento por monóxido de carbono;
o Metenoglobinemia;
o Uso do azul de metileno;
o Micoses de unha;
o Uso de esmalte de unha;
o Vaso constrição periférica;
o Tremores e agitação do paciente;
o Níveis de hematócrito muito baixos.

b) Capnografia

A medida (capnometria) e o registro (capnografia) do gás carbônico no final da expiração


constituem a essência da monitorização da função respiratória.

A capnometria é a própria dinâmica do balanço de C0 2 sujeita a produção e transporte de gás, às


variações regionais de ventilação, às modificações de ventilação alveolar e aos problemas com o
circuito do respirador artificial, pois é a expressão da pressão parcial de C0 2 no sangue arterial.

Os capriógrafos analisam e registram a pressão parcial de C0 2 durante o ciclo respiratório por um


sensor aplicado nas vias aéreas do paciente ou pela aspiração de uma amostra de ar das vias
aéreas processadas por um sensor.

A capnografia é utilizada como parâmetro indicativo de acidose respiratória incipiente e como


ferramenta no auxílio ao desmame do respirador.

71 EXPLOSIVOS
A consciência é uma entidade complexa que requer muitas funções cerebrais trabalhando
ordenadamente. A alteração do estado de consciência indica algum grau de falência cerebral, que
pode ser decorrente de lesão estrutural, desordem metabólica ou psicológica.

Na avaliação do nível de consciência do paciente o diagnóstico oscila dentro de um intervalo cujos


extremos são a consciência e o coma, e diversos níveis são arbitrariamente estabelecidos para
descrever o estado do paciente.

O sistema de classificação a seguir descrito apresenta diferentes categorias do estado de


consciência.

Estado de alerta: O paciente está ativo e responde apropriadamente aos mínimos estímulos e na
ausência deles está desperto e parece perceptível ao meio.

Estado letárgico: O paciente pode parecer lento ou hesitante ao falar, aos estímulos tátil e verbal
ele responde apropriadamente e torna-se mais alerta, pode manifestar confusão frente a
problemas complexos.

Estado de obnubilação: O paciente requer estímulos sensoriais mais profundos para produzir uma
resposta lenta de retirada do estímulo doloroso. A resposta pode ser verbal, com poucas palavras
que não fazem sentido.

Estado de torpor: O paciente não tem resposta verbal ao estímulo doloroso profundo, entretanto
pode apresentar movimentos inespecíficos.

Estado de coma: O paciente não apresenta nenhum tipo de resposta aos máximos estímulos. As
funções vitais podem ou não estar alteradas. Em alguns casos, a respiração pode estar alterada
(Luckman e Sorensen, 1980).

Portanto, o coma pode também ser definido como o estado de abolição de respostas ou um
estado de respostas reduzidas, alteradas e/ou destituídas de finalidade e compreensão, em que o
paciente tem perda completa da percepção do meio ambiente e de si próprio e do qual noa pode
ser despertado (Medina, 1984). O coma pode ser dividido em neurológico e metabólico (Plum e
Posner, 1977).

O coma neurológico pode ser decorrente patologias como as doenças vasculares cerebrais,
traumatismos cranianos, tumores cerebrais, doenças degenerativas e desmielinizações (Koizumi,
1977).

O coma metabólico, por sua vez, pode ser denominado de acordo com a patologia causadora do
distúrbio metabólico; compreende patologias como o coma diabético, coma hepático, coma
urêmico e os produzidos por distúrbios eletrolítico e ácido-básico.

Quando ao seu estágio, o coma pode ser classificado em graus, I, II, III ou IV.

72 EXPLOSIVOS
No coma grau I, vigil, o paciente mantém resposta à dor, reflexos tendinosos e sinais vitais
presentes.

No coma grau II< leve, a resposta à dor está ausente e os reflexos tendinosos e sinais vitais estão
presentes.

No coma grau III, profundo, a resposta à dor e os reflexos tendinosos estão ausentes, mas os sinais
vitais estão presentes.

No coma grau IV, dépasse, a resposta à dor, os reflexos tendinosos e os sinais vitais estão ausentes
(Plum e Posner, 1977).

A inconsciência é um estado clínico comum dentro de uma UTI, que torna o paciente totalmente
dependente das ações do enfermeiro.

Tendo em vista o fato de que muitas das causas de coma são processos reversíveis, o paciente
inconsciente poderá recuperar-se completamente se receber cuidados apropriados de
enfermagem durante esta fase crítica de sua doença (Paiva, 1991).

a) Avaliação do nível de consciência

É utilizada a escala de coma de Glasgow, desenvolvida em 1974, por Jemet e Teasdale, na


Universidade de Glasglow, para avaliar e definir estados de consciências, utilizada
internacionalmente para avaliação neurológica em lesões cerebrais, diagnósticas, gerenciamento,
previsão de resultados e comunicação do nível de consciência.

A escala de Glasgow, define o nível de consciência através da observação do comportamento


baseado em um valor numérico.

A escala é baseada em três indicadores:


1. Abertura dos olhos, com quatro níveis de oscilação;
2. Melhor resposta verbal;
3. Melhor resposta motora.

Escala de coma de Glasgow:


Abertura dos olhos Escore
Espontânea 4
À fala 3
À dor 2
Ausência de resposta 1
Resposta verbal Score
Orientada 5
Conversação confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons distorcidos 2

73 EXPLOSIVOS
Ausência de resposta 1
Resposta motora Escore
Obedece aos comandos 6
Localiza estímulos 5
Afastamento do estímulo 4
Flexão anormal (decorticação) 3
Extensão anormal (descelebração) 2
Ausência de resposta 1

O escore total máximo para uma pessoa totalmente desperta e alerta é 15. Um escore mínimo de
3 indica um paciente completamente não responsivo.

Este guia é utilizado para pacientes com enfermidade aguda ou lesão grave cujo estado pode se
alterar rapidamente. Para pacientes graves, em coma prolongado ou durante recuperação
prolongada, a alternativa é descrever o estímulo usado e a resposta do paciente. Uma ordem
sugerida é:

1. Chamar paciente pelo nome;


2. Falar o nome mais alto;
3. Associar o nome a um toque leve;
4. Associar o nome a um toque vigoroso (sacudir, gritar).
5. Causar dor: para se evitar lesão aplicar dor na unha do Halux, nas articulações
interfalangeanas ou unhas dos dedos, no esterno, ou na crista supra-orbitária (cuidado para
não lesar o olho).

b) Avaliação das pupilas:

A avaliação das pupilas deve ser feita através de observação do tamanho, simetria e reatividade
pupilar à luz. Geralmente o diâmetro pupilar varia de 2 a 5 mm, sendo que para o adulto normal
ele se encontra em torno de 3 a 4mm.

As alterações das pupilas são frequentemente encontradas no coma, devido a lesão hemisférica.

A reatividade pupilar fotomotora deve ser verificada através do farolete de luz artificial e registrado
com um sinal positivo (+) quando reagente (contração pupilar à exposição à luz forte) ou negativo
(-), quando não reagente.

c) Avaliação do refluxo oculocefálico e oculovestibular

Oculocefálico  deve ser feito em pacientes com alteração no nível de consciência por meio de um
giro horizontal da cabeça para um lado, ocasionando desvio conjugado do olhar para o lado
oposto. Não deve ser realizado em pacientes com fratura na coluna.

Oculovestibular  não pode ser realizado quando há fraturas no osso petroso ou problemas na
membrana timpânica. É um procedimento de competência médica consiste na irrigação de água
gelada em cada ouvido, através de otoscópio, contra a membrana timpânica, com cabeceira do
leito a 30 graus.

74 EXPLOSIVOS
d) Avaliação da resposta motora

Na avaliação da função motora o estímulo utilizado é verbal e/ou doloroso.

Paresia é quando o paciente, estando consciente, não consegue manter os membros estendidos
durante 2 minutos com simetria. Plegia é quando o paciente, estando consciente, não consegue
erguer os braços para realização do teste.

Na postura de decorticação, o paciente flete os membros superiores e estende os inferiores


quando estimulado, representando uma lesão ou disfunção abaixo do córtex.

Na postura de descerebração, o paciente estende tanto os membros superiores como os inferiores


quando estimulados; esta resposta é um sinal de gravidade.

Se o paciente está arreflexivo, não há resposta a qualquer tipo de estímulo.

e) Avaliação do padrão respiratório


É feita através da observação da freqüência, ritmo e amplitude da respiração:
o Respiração de Cheyne-Stoles  caracteriza-se por hiperventilação regularmente
intercalada com apnéia;
o Respiração hiperpneia neurogênica central  caracteriza-se pelo aumento da
freqüência e da amplitude da respiração sem haver distúrbio do ritmo;
o Respiração apnêustica  ocorrem pausas respiratórias prolongadas, alternadas com
pausas expiratórias também prolongadas.
o Respiração atóxica  padrão respiratório irregular, com respiração profunda e
irregular, ocorrendo ao acaso respirações superficiais.

f) Avaliação da pressão intracraniana (PIC)

Caracteriza-se pela introdução de um cateter no nível do espaço epidemal, subaracnóideo,


intraventricular ou intraparentquimotoso, adaptado a um transdutor de pressão onde se faz um
registro gráfico.

Para classificação são utilizados os seguintes critérios:


o PIC < 10 mmHg  valor normal.
o PIC entre 11 a 20 mmHg  moderadamente elevada.
o PIC > 41 mmHg gravemente elevada.

Na hipertensão intracraniana ocorre uma quebra nas relações normais do espaço intracraniano
(encéfalo, sangue e líquor) e consiste em urgência neurológica.

g) Avaliação dos sinais vitais

A verificação dos sinais vitais caracteriza-se da verificação além da respiração, da temperatura,


pressão arterial e pulso. Flutuações nos sinais indicam mudanças na homeostase intracraniana,
além de indicar sangramento oculto.

75 EXPLOSIVOS
Refere-se a qualquer anormalidade funcional do sistema nervoso central causada por uma
condição patológica de determinados vasos ou do sistema vascular cerebral. Causa hemorragia
proveniente de laceração de parede de vaso ou altera a circulação cerebral devido à oclusão
parcial ou completa da luz do vaso.

Podem ser causados por Hemorragia-Acidente Vascular cerebral hemorrágico (AVCH) ou por
isquemia (AVCI).

a) Causas de AVCH  hemorragias hipertensivas, ateroscleróticas, aneurismas arteriais,


maformação vascular, hemorragia tumoral, distúrbios de coagulação, vasculopatias e traumas
cranianos.

Classificação das hemorragias:


o hemorragia subaracnoide;
o hemorragia intracerebrais;
o hemorragia intraventriculares.

O prognóstico do paciente com AVC depende de condições prévias, gravidade do AVC, adequação
ao tratamento empregado.

b) Manifestações clínicas  cefaléia intensa e súbita, podendo ser acompanhada por


rigidez de nuca, náuseas vômitos, lipotímia, distúrbios de visão e sintomas motores e
sensitivos.

c) Possíveis seqüelas:
o hemiplegia ou hemiparesia;
o déficit de percepção espacial;
o déficit de entendimento e bom senso;
o déficit visual;
o disfasia;
o déficit de atenção;
o comportamento impulsivo.

d) Assistência de enfermagem a pacientes com AVC:

Monitorização e cuidados:
Monitorização:
o Contínua: Oximetria, Freqüência Respiratória, Cardioscopia;
o Pressão arterial: medida de 1h/1h ou a critério clínico;
o Temperatura corporal (Tº): de 2h/2h.

Outras monitorizações como: Pressão arterial média invasiva (PAM): Pressão Intra-Craniana (PIC),
dependem da situação clínica.

76 EXPLOSIVOS
Cuidados

Exame Neurológico

Deve ser seqüencial. A freqüência recomendada em pacientes na fase aguda do AVCI é de 1 hora/
1 hora nas primeiras 24 horas; e de 2 horas/ 2 horas a partir do segundo dia de internação. O
intervalo poderá ser modificado a critério clínico. Deve incluir:
o Escala de coma de Glasgow.
o Exame das pupilas: diâmetro e fotorreaçào.
o Força muscular: paresias e plegias (em face e membros).
o Fala.

Prevenção de lesões decorrentes de convulsões

o Manter leitos em posição baixa;


o Cânula de Guedel facilmente acessível;
o Oxigênio e aspirador à beira do leito;
o Grades do leito elevadas com coxins (protetores)

A oferta de 02 é necessária em pacientes com a Saturação de 0 2 menor que 95% (Sat, 0 2 < 95%). A
suplementaçào deve ser feita com catéter de 02, ou de outra forma a critério clínico.

Avaliação de disfagia / Suporte Nutricional:

Nutrição adequada deve ser iniciada o mais precoce possível. Porém é fundamental a avaliação de
risco de aspiração antes do início da alimentação. A via enteral deve ser preferida se o paciente for
incapaz de alimentar-se por via oral.

Os cuidados com relação à deglutição são:

o Testar os reflexos palatino e faríneo do paciente antes de oferecer alimentos.


o Elevar e virar a cabeça do paciente para o lado não afetado.
o Se o paciente for capaz de deglutir, colocar o alimento no lado não afetado da boca do
paciente.
o Recomenda-se avaliação multidisciplinar, incluindo enfermeiro, médico,
nutrícionista, e fonoatidiologista.
o Monitorar aceitação e tolerância (diarréias, vômitos).

Profilaxia do trombose venosa profunda

A imobilidade prolongada toma estes pacientes de alto risco para TVP. A profilaxia da TVP deve ser
iniciada precocemente e mantida enquanto durar a imobilidade.

o Uso de meias elásticas (antiembólicas). Não usar meias de perna nos locais para
colheita de sangue.

77 EXPLOSIVOS
o Uso de aparelho de compressão seqüencial dos membros inferiores (Plexipulse)
o Uso de anticoagulação profilática (a critério médico).
o Uso de exercícios passivos de amplitude de movimentos e mobilização no leito
precoce.
o Controle do diâmetro as panturrilhas e coxas.

Suporte Emocional:

Pacientes neurológicos em geral, e com AVC em particular, exigem muito tempo da enfermagem. O
enfermeiro deve considerar a permissão para que a família passe mais tempo com o paciente. A
designação de um profissional de enfermagem exclusivo pode dar mais segurança ao paciente e à
família, sabendo que há uma pessoa de qual eles podem obter informações consistentes que
garantam a continuidade dos cuidados. As reuniões da equipe com o paciente e a família devem
ser feitas de forma rotineira para discutir o progresso e planos. Assim o medo, a desesperança e o
desamparo podem ser minimizados. Deve-se permitir que o paciente tome o maior número de
decisões possível durante a recuperação.

Informações à família

A família deve receber informações detalhadas sobre o AVC, incluindo manifestações clínicas,
riscos, evolução esperada. A participação da família no processo de reabilitação deve ser iniciada já
nos primeiros dias. No decorrer da recuperação, explicações sobre o déficit do paciente, os
objetivos e resultados do tratamento, e aspectos específicos sobre necessidades após a alta
podem ser discutidas em conjunto. No momento da alta devem ser enfatiza das as medidas
preventivas que visam a redução do risco de reccorrência, através do controle dos fatores de risco.

Avaliação de "risco de queda"

São considerados pacientes com risco de queda:

o Idade > 65 anos


o Agitação e/ou confusão mental
o Dificuldade de marcha
o Crises epilépticas
o Uso de sedativos

Cuidados recomendados em pacientes com risco de queda:

o Paciente e acompanhante deverão estar cientes do risco de queda


o A campainha deverá ser mantida ao alcance do paciente
o A cama deverá ser mantida em posição baixa e com as rodas travadas
o As grades de proteção (cabeceira e pés) deverão permanecer elevadas
o Utilizar restrição ao leito, quando necessário
o Manter a área de deambulaçào dentro do apartamento, livres de móveis e utensílios
o Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha
78 EXPLOSIVOS
o Atender prontamente o chamado do paciente para necessidades de eliminação
Necessidade de contenção ao leito

A contenção ao leito é a restrição involuntária dos movimentos de todo ou parte do corpo do


paciente, como um meio de controle de atividade física para proteger o paciente ou outros de
injúrias. O risco é o resultado direto do início da perda de controle do comportamento, com perigo
de danos a si próprio ou a outrem.

Os cuidados recomendados quanto à restrição ao leito começam medidas preventivas, tais como:

o orientação quanto ao meio ambiente


o avaliação quanto ao risco de queda (desde a admissão)
o educação do paciente/família
o medidas alternativas à restrição

Os fatores relacionados à necessidade de medidas de restrição são:

o Agitação psicomotora
o Confusão mental e/ou episódios de delírio
o Agressividade consigo mesmo, equipe multiprofissional e outros
o Após tentativas de implantação das "Medidas Alternativas", sem sucesso

Avaliação para "risco de escara"

A úlcera de pressão constitui um sério problema que afeta aproximadamente 9% do total de


pacientes hospitalizados e 23% dos pacientes em atendimento domiciliar. Pacientes críticos
possuem uma combinação de fatores que aumentam significativamente seu risco para o
desenvolvimento da úlcera de pressão. A menor irritação da pele pode progredir para maiores
complicações e prolongamento da internação. As localizações mais comuns das úlceras de pressão
são os locais onde o corpo se apoia quando está deitado ou sentado: região sacra, trocantérica,
calcâneo, maléolo, joelho, cotovelo, orelha e nuca.

Apoio Psicológico

o Redução a tolerância ao estresse: controlar o grau de estresse exibido pelo paciente


o Medo, hostilidade, frustração, raiva: aceitar o paciente, apoiar
o Confusão e desespero: esclarecer quaisquer erros de concepção; permitir ao paciente
verbalizar
o Retração, isolamento: fornecer estímulo e um ambiente confortável, seguro

Reabilitação Precoce e Prevenção de Complicações

O enfermeiro desempenhará um papel significativo na reabilitação e na prevenção das


complicações associadas à imobilidade, hemiparesia ou qualquer déficit neurológico produzido por
AVC. As medidas preventivas são particularmente na área de infecções do trato urinário,

79 EXPLOSIVOS
pneumonia por aspiração, úlceras por contraturas, tromboflebite e escoriações da córnea.
As recomendações com relação ao manuseio dos principais sinais e sintomas do AVC são:

Hemiparesia ou hemiplegia:

o Posicionar o paciente em alinhamento corporal apropriado


o Usar um cilindro na mão para mante-la em posição funcional
o Realizar exercícios de movimento passivo freqüentemente
o Mudar a posição do paciente a cada 2 h.

Déficits de linguagem

Disartria/ afasia (dificuldade da fala

o Fornecer um método alternativo de comunicação.


o Conversação que permita respostas com apenas uma palavra.
o Pedir ao paciente que repita os sons individuais do alfabeto.
o Falar claramente em sentenças simples; utilizar gestos quando necessário.
o Apontar para nomes escritos de objetos e pedir ao paciente que repita o nome do
objeto.
o Solicitar ao paciente que escreva palavras e frases simples.

Déficits visuais

o Saber que pode haver variações dos déficits visuais e compensá-Ias.


o Hemianopsia homônima (perda da visão em metade do campo visual do mesmo lado):
o Abordar o paciente pelo lado não afetado;
o Lembrar o paciente de virar a cabeça para compensar os Déficits visuais
o Visão dupla (diplopia)
o Aplicar uma oclusão do lado afetado.
o Diminuição da acuidade visual
o Fornecer assistência quando necessário

Déficits sensitivos
Hipoestesia/anestesia

Redução/abolição da sensibilidade ao tato, dor e temperatura

o Aumentar a quantidade de toque ao cuidado do paciente Proteger as áreas


comprometidas contra lesão, pressão
o Proteger as áreas comprometidas contra queimadura
o Examinar as áreas envolvidas quanto a sinais de irritação e lesão cutânea
o Fornecer ao paciente oportunidade para manusear vários objetos de diferentes pesos,
texturas e tamanhos.

80 EXPLOSIVOS
o Se houver dor, aliviar sua localização e tipo, bem como a duração da dor.
o Ensinar o paciente a verificar visualmente a posição das partes do corpo.
o Compensar os Déficits de percepção-sensorial do paciente
o Aceitar a autopercepção do paciente, mesmo quando alterada
o Posicionar o paciente para que ele possa ver a área comprometida

Déficits cognitivos
Inatenção

o Dividir as atividades em etapas curtas

Desorientação no tempo e no espaço

o Controlar o grau de alteração na orientação do paciente, reorientar o paciente quando


necessário
o Conversar com o paciente; informá-lo sobre o ambiente à sua volta
o Fornecer um calendário relógio, fotografias de família, entre outros
o Apraxia (perda da capacidade de utilizar objetos corretamente)
o Corrigir o uso errado dos objetos e demonstrar o uso apropriado.
o Agnosia (incapacidade de identificar o ambiente por meio dos sentidos)
o Corrigir as informações erradas
o Reduzir quaisquer estímulos que distraiam o paciente
o Colocar equipamento necessário onde o paciente possa vê-lo
o Fazer solicitações cuidadosamente, ex: ao solicitar "Levante a perna", aponte para a
perna

Disfunção Vesical

o Evitar a introdução de um cateter de demora após o AVC. Tentar permitir que o


paciente permaneça sem cateter, pois a possibilidade de estabelecer função vesical normal é
excelente
o Observar o paciente para identificar características do padrão miccional (polaciúria,
quantidade, força do jato, gotejamento constante etc)
o Manter um registro preciso de ganhos e perdas.
o Oferecer o urinol freqüentemente
o Levar o paciente freqüentemente ao banheiro
o Avaliar a capacidade do paciente de expressar sua necessidade de ajuda para urinar.
o Se for necessário um cateter, removê-lo o mais rápido possível e seguir um programa
de treinamento vesical.

Disfunção intestinal

O comprometimento da função intestinal em um paciente com AVC é atribuível a deterioração do


nível de consciência, desidratação, imobilidade. A obstipação é o problema mais comum,

81 EXPLOSIVOS
juntamente com possível impactação das fazes, e formação de fecaloma.

o Desenvolver um programa de treinamento intestinal: administrar alimentos que


estimulam a evacuação (suco de ameixa, substancias não digeríveis). Iniciar um regime de
supositório e laxativo.

a) Conceito: é qualquer agressão que acarrete leve anatômica ou comprometimento


funcional de couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo.

b) Manifestações clínicas
a) hematoma extradural, de localização temporal:
o intervalo de lucidez, do período do trauma até aparecimento dos sinais de
compressão encefálica;
o sinais progressivos de localização: anisocoria ou hemiparesia contra-lateral;
o sinais progressivos de hipertensão intracraniana: diminuição do nível de consciência,
vômito em jato, taquicardia.

b) Hematoma subdural agudo: apresenta quadro clínico determinado pela lesão


primária associado ao aumento da PIC.

c) Hematoma intraparenquimatoso: há lesão compacta de sangue, alojado dentro do


parênquima cerebral e limitado pelos tecidos que a rodeiam.

c) Lesões específicas do crânio-encéfalo:

1. Fraturas de crânio: não é obrigatório a presença de fratura para haver lesão cerebral.
O inverso também é verdadeiro. As fraturas podem ser lineares, com depressão óssea,
fraturas abertas ou fraturas basais (fratura de base de crânio).

2. Concussão cerebral  é uma síndrome que envolve uma forma leve de lesão cerebral
difusa. É uma disfunção temporária e reversível, com ou sem perda de consciência, se houver
perda de consciência esta pode ser de segundos ou minutos, a seguir o paciente se apresenta
desorientado e confuso por curto período de tempo. Outros sintomas: incluem cefaléia,
incapacidade de concentração, problemas de memória, tonteira e irritabilidade e amnésia
pós-traumática.

3. Contusão cerebral  são resultado do impacto da superfície do cérebro contra as


estruturas rígidas intracranianas. Há extravasamento de sangue na substância cinzenta,
formando "equimoses". As contusões são resultado da diferença entre os movimentos de
aceleração e desaceleração do crânio e de seu conteúdo, sendo geralmente múltiplas,
bilaterais e assimétricas. A permanência do paciente em observação neurológica no hospital
é baseada no seguinte aspecto: período de inconsciência, amnésia vômitos, crise convulsiva e
diagnóstico indefinido.

4. Hematoma epidural  é um acúmulo de sangue no espaço entre a tábua interna do


crânio e a camada mais externa das meninges, adura-mater.

5. Hematoma subdural  é o acúmulo de sangue abaixo da camada meníngea da dura-


82 EXPLOSIVOS
mater e acima do revestimento aracnóide do encéfalo.

6. Hematoma Intracerebral  é uma coleção de sangue de 25 ml ou mais dentro do


parênquima encefálico.

d) Atendimento inicial à vítima de TCE:

O atendimento inicial que foi prestado à vítima também é um fator muito importante na evolução
do paciente com TCE. Uma assistência pré-hospitalar qualificada é fundamental para que o
paciente chegue ao hospital com vida. A estabilização das condições respiratórias, ventilatórias e
hemodinárnicas é o principal objetivo a ser atingido no atendimento qualificado.

A avaliação inicial do paciente deve identificar lesões que comprometem a vida do paciente e,
concomitantemente, estabelecer condutas para a estabilização dos sinais vitais e tratamento
destas anormalidades. A detecção precoce de obstrução de vias aéreas, deve ser realizada através
da inspeção da cavidade oral e da observação de sinais e sintomas que possam indicar hipóxia ou
obstrução, porém com um adequado controle da coluna cervical, pois, via de regra, todo o
paciente com múltiplos traumatismos, com lesões aparentes acima das linhas claviculares e,
especialmente, com alteração do nível de consciência, deve ser considerado como portador de
lesão em coluna cervical. O controle da respiração e da ventilação não se dá somente com a
permeabilidade das vias aéreas, pois é fundamental um adequado funcionamento do tórax,
pulmões e diafragma; quando isso não ocorre o estabelecimento de uma via aérea artificial deve
ser pronta e rapidamente realizada. A hipovolemia com conseqüente hipotensão e choque
hemorrágico é uma das principais causas de morte em pacientes traumatizados e de lesão
secundária isquêmica em paciente vítima de TCE. A expansão volêmica agressiva deve ser alvo
principal na abordagem do paciente politraumatizado. A avaliação do estado neurológico também
faz parte da avaliação inicial. A diminuição do nível de consciência pode indicar hipóxia por
obstrução de vias aéreas, lesão intratorácica e/ou hipovolemia com conseqüente
comprometimento da PPC.

A pesquisa de determinados dados é muito importante na avaliação primária para que se possa
suspeitar de determinadas lesões, e deve incluir: (1) mecanismo de trauma; (2) tipo de acidente;
(3) uso ou não do capacete, no caso de acidente com moto, bicicleta, patins, etc; (4) uso ou não do
cinto de segurança; (5) as condições da vítima na cena do acidente: estado de consciência,
alteração no padrão neurológico, sangramento em região de crânio, hematomas peri-orbitário,
perda de líquor e/ou sangue pela/s narina/s dou ouvido/s presença de vômitos, hálito alcóolico,
presença de drogas; (6) condições do paciente durante o transporte da cena do acidente até o
hospital; (7) se houve vítima/s fatallis no acidente; (8) dados referentes ao paciente: uso de
medicamentos, doenças préexistentes, pré-existência de crise convulsiva, idade, uso fteqüente de
álcool ou drogas.

Sistematização da Assistência de Enfermagem à Vítimas de TCE

A enfermagem é, primordialmente, a ajuda a indivíduos (enfermos ou sadios) nas atividades que


contribuem para a saúde ou para a sua recuperação (ou para uma morte pacifica) que eles
realizam sem ajuda, quando possuem a força, o desejo e o conhecimento necessários; a
enfermagem também ajuda o indivíduo a cumprir a terapia prescrita e a tomar-se independente
do auxílio logo que possível.

83 EXPLOSIVOS
A assistência do paciente com TCE é complexa e exigente. A assistência e os cuidados de
enfermagem devem ser baseados nos diagnósticos médicos e de enfermagem mais comuns
encontrados nos pacientes portadores de afecções neurológicas. O diagnóstico de enfermagem é
um julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de
saúde / processos reais ou potenciais e proporcionam a base para a seleção das intervenções de
enfermagem visando o alcance de resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.

A atuação da enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser voltada não precoce d
alterações hemodinâmicas e neurológicas, freqüentemente observadas em pacientes vítimas de
TCE. A meta prioritária da enfermagem é a instalação de medidas preventivas, principalmente a
estabilização dos sinais vitais, objetivam o controle da pressão arterial e da hipertensão
intracraniana, visando a prevenção da ocorrência e a evolução das lesões neurológicas
secundárias. Os pacientes vítimas de TCE perdem funções orgânicas, que dependem da área
acometida, e é objetivo da enfermagem suprir ao máximo essas funções comprometidas,
direcionando a assistência para a recuperação e o desenvolvimento do autocuidado através da
educação do paciente e da família envolvida. Para tanto os conhecimentos de neurofisiologia e
neuropatologia são essenciais para a planejamento e execução da sistematização da assistência de
enfermagem.

A correta avaliação neurológica dos pacientes, com excelente habilidade em se executar esse
exame e interpretar os dados obtidos, determina a evolução favorável e a sobrevivência dos
doentes vítimas de TCE internados em UTI. Saber distinguir as respostas da perceptividade e de
reatividade, bem como a correta utilização dos estímulos que irão gerar tais respostas, são os dois
elementos básicos na avaliação neurológica. A Escala de Coma de Glasgow, o padrão respiratório, o
tamanho e reação pupilar, os movimentos oculares e as respostas motoras, constituem os
parâmetros de avaliação dos pacientes.

Introdução

TRM é um conjunto de alterações consequentes á ação de agentes físicos sobre a coluna vertebral,
podendo este trauma atingir ou não a medula espinal. Frequentemente esta lesão está associada
ao trauma decrânio e/ou politrauma.

Fisiopatologia

O sistema nervoso é formado pelo cérebro, medula espinhal e nervos periféricos. Sua função é
coordenar as atividades celulares em todo o organismo. Isto é realizado através da transmissão de
impulsos elétricos que são conduzidos por fibras e vias nervosas contínuas e as respostas geradas
são praticamente instantâneas, uma vez que os sinais são transmitidos por alterações no potencial
elétrico.

Fisiologia da coluna vertebral

A coluna vertebral é uma estrutura relativamente rígida, com áreas de maior flexibilidade, que são:

84 EXPLOSIVOS
região cervical inferior, transição toráco-lombar e região lombar superior (cintura), sendo estas as
mais susceptíveis aos traumas.

85 EXPLOSIVOS
A coluna vertebral é dividida em 4 partes (regiões):
Região cervical (pescoço) - 7 vértebras
Região torácica - 12 vértebras
Região lombar - 5 vértebras
Região sacra - 5 vértebras
Região coccígea - 3 ou 4 vértebras, que varia para cada pessoa.

Fisiologia da medula espinal

A medula espinal é um cordão de feixes nervosos com cerca de 45 cm comprimento que sai do
cérebro (foramen magno), passa por dentro da cavidade óssea da coluna vertebral percorrendo
toda sua extensão. Ela é um importante centro de a, reflexa do corpo e contém vias de condução
(aferentes e eferentes) dos centros superiores da própria medula e do cérebro.

Como o cérebro, ela é constituída de substância cinzenta e branca, no entanto cérebro a


substância cinzenta é externa e a branca interna. Na medula a substância cinzenta fica no centro e
é cercada de substância branca por todos os lados, correspondem a tratos sensitivos que vão em
direção ao cérebro e fibras motoras saem do mesmo.

Da medula partem 31 pares de nervos espinais, cada um formado pela união c raízes: uma anterior
ou motora e uma posterior ou sensitiva.

As duas raízes se unem formando um nervo espinal, consequentemente todos nervos são mistos,
isto posto, os nervos que saem à direita da medula inervam músculos do lado esquerdo e vice-
versa.

Mecanismos da Lesão Vertebral

Lesão Indireta:

Decorre de uma ação indireta do agente causador sobre a coluna:


o Aceleração / Desaceleração - (Acidente Automobilístico)
o Flexão ou extensão anormais (Exercícios)
o Tração, compressão ou rotação (Manobras obstétricas, acidentes físicos)

Lesão Direta:

A ação do agente é lesivo sobre a coluna seja em ferimentos fechados ou abertos.


o Aberta - Projétil por arma de fogo, arma branca)
o Fechada Fraturas, luxações na coluna cervical ou transição dorso-lombar).

Mecanismos da lesão medular

Como em todo trauma a lesão medular ocorre através de uma lesão primária e secundária.

86 EXPLOSIVOS
Lesão Primária:

Ocorre diretamente pelo trauma e pode ser penetrante ou não penetrante, sendo que o
penetrante é muito mais grave devido a lesão tecidual direta.

Eventos que podem ocorrer após uma lesão na medula espinal:


1- Hemorragia, que se difunde a partir da substância cinzenta para branca.
2- Redução da perfusâo vascular, com conseqüente isquemia e diminuição da
concentração de oxigênio no local do traumatismo.
3- Edema
4- Alterações da estrutura celular
5- Necrose tecidual.

Lesão Secundária:

É a fase quando pode piorar o dano neurológico já ocasionado na lesão primária. Acredita-se que o
processo inflamatório seja o grande vilão nessa fase. Este é um grande desafio para medicina e
enfermagem: Dispor de meios para diminuir a lesão secundária com o intuito de melhorar o
prognóstico dos pacientes com TRM.

Choque Medular

Numa fase inicial, o paciente pode apresentar uma perda da função neurológico sem relação direta
com o nível da lesão. Esta apresentação foi denominada por Marsha Hall (950), como choque
medular.

Fisiopatologia do Choque:

A atividade normal da medula depende da descarga contínua de impulso provenientes do cérebro.


Quando há uma supressão aguda destes estímulos superior devido a uma lesão, aí então temos o
choque medular. Ele ocorre devido a desconexão nervosa distal ao segmento traumatizado e pode
durar horas ou meses. Após um período de mais ou menos 6 semanas o não aparecimento dos
reflexos indica a presença de lesão isquêmica da substância cinzenta ou lesão multiradicular.

A transsecção completa da medula determina uma abolição completa do estímulo abaixo da lesão.
As hemiseccções provocarão quadros específicos de acordo com tratos acometidos.

Abaixo descreveremos as apresentações mais freqüentes de secções.

1- Lesão cervical alta: (Tronco cerebral até C1). Tetraplegia, paralisia de pares cranianos
baixos, paralisia dos músculos acessórios da respiração.
2- Lesão de C2 – C3: Perda do controle diafragmático, mantém controle da musculatura
respiratória acessória.
3- Lesão de C4 - C8: Tetraplegia
4- Lesão de TI - SI: Paraplegia

87 EXPLOSIVOS
5- Lesão de S2 - S5: Disfunção vesical, intestinal e sexual.
6- Lesão por compressão anterior: Lesão do trato corticoespinal e do espinotalâmico. A
compressão/lesão de raízes nervosas levam a disfunção sensitivo motoras de grupo muscular
e dermátomo correspondente àquela raiz.
7- Lesão da metade lateral da medula: Paralisia homolateral, perda da propriocepção e
tato.
8- Lesão de nervos periféricos: (Síndroma da cauda eqüina), leva a paralisia extremidades
inferiores, anestesia, disfunção vesical e intestinal.

Abaixo veremos os tipos de manifestações que ocorrem em um paciente com TRM e as


intervenções de enfermagem em cada uma delas para que possam amenizar e ou evitar os efeitos
secundários que possam agravar estas manifestações.

Manifestações Neurológicas

Síndrome Neurônio Motor Superior

A lesão se localiza nos tratos piramidais ou na área piramidal do córtex Resulta em Paraplegia com
hiperreflexia e hipertonia - Paraplegia espástica  Rigidez dos músculos flexores; do braço e
músculos extensores da perna Reflexos hiperativos - clono contrações rítmicas.

Síndrome do Neurônio Motor Inferior

É a lesão dos neurônios da coluna anterior da medula  Leva à uma paralisia corri hiporreflexia e
hipotonia - Paraplegia flácida  Impede respostasvoluntárias e reflexas  Atrofia muscular.

Intervenções de Enfermagem

A- Manter o alinhamento céfalo-caudal.


B- Posicionamento adequado ao leito para evitar as atrofias musculares. Utilizar coxins,
rolos, travesseiros, bóias d'água, luvas com água ou ar colchão de ar, para manter o
posicionamento anatômico de MMSSII.
C- Manter os pés em posição supina para evitar o pé eqüino.
D- Realizar mudança de decúbito (sempre em bloco) a fim de prevenir úlceras de
decúbito.
E- Prevenir T.E.P (Tromboembolismo periférico), com o uso de meias elásticas
compressivas elou aparelhos de compressão pneumática.

Manifestações Hemodinâmicas

As manifestações hemodinâmicas em geral são caracterizadas por:


o Hipotensão arterial
o Bradicardia (Devido a perda da inervaçâo simpática do coração)
o Hipotonia muscular
o Diminuição da resistência vascular sistêmica

88 EXPLOSIVOS
o Diminuição da P.V.C
o Diminuição do débito cardíaco
Estas alterações são mais intensas nos 4 primeiros dias, recuperando-se de 1 a 3 semanas e são
mais freqüentes em lesões medulares, cervical e torácíca.

Intervenções de Enfermagem

A- Manter acesso venoso pérveo para as possíveis reposições volêmicas que será
necessárias para aumentar a capacitância venosa.

B- Controle rigoroso dos fluídos que estiverem sendo repostos, pois uma hipervolemia
pode levar o paciente a um edema agudo pulmonar.

C- Controle rigoroso dos sinais vitais, principalmente da monitorização


eletrocardiográfica, devido a bradicardia, para detectar outras possíveis alterações
hemodinâmicas.

D- Em alguns casos o paciente fica com um marcapasso temporário, atentar para


controle que o médico deixou (em de manda) e certificar que ele está bem aderido a
paciente para que não haja interferências.

E- O ideal é que esteja com monitor de pressão arterial invasiva, para controlar melhor: a
hipotensão e infusão de D.V.A (Isto depende do médico, porém podemos sugerir).

F- Controle rigoroso da infusão de drogas vasoativas, se possível em bomba de infusão


(principalmente da noradrenalina), pois esta em altas doses pode ocasion vasoconstrição
periférica, levando a isquemia e até necrose tecidual, e em doses mui baixas causa
vasodilatação sistêmica, podendo piorar a situação clínica do paciente.

G- Se o paciente estiver monitorado com catéter de artéria pulmonar (Swan-Ganz)


realizar as medidas e discutir com o médico os achados obtidos.

H- Em se tratando de catéteres, observar sempre se os mesmos estão bem posicionados,


sem estar tracionados, se estão com pontos, curativos e alça de fixação/proteção.

Manifestações Gastrointestinais

o Paresia do peristaltismo visceral


o Estase gástrica (alcalose metabólica e hipocloremia)
o Distensão abdominal
o Atonia intestinal - obstipação

Intervenções de Enfermagem

A- Sondagem naso-gástrica (devido a estase gástrica e distensão, abdominal)

89 EXPLOSIVOS
B- A enfermagem pode sugerir fleet-enema devido a obstipação intestinal.

C- Controlar pH gástrico, pois devido a perda do suco gástrico pode haver uma alcalose
metabólica e hipocloremia.

D- Massagens abdominais em sentido horário podem favorecer a volta do peristaltismo.

E- Em alguns casos há a necessidade de um protetor gástrico, geralmente quando o


trauma é associado ao TCE ou ventilação mecânica prolongada ou ainda uso de corticoterapia
em doses elevadas ou eventualmente anticoagulação.

Manifestações Urológicas

o Atonia vesical
o Dilatação vesical
o Contração espástica vesical
o Perda aguda das funções de ereção e ejaculação
o Predisposição a infecções urinárias.

Intervenções de Enfermagem

A- Cateterizaçào vesical, devido atonia da bexiga. De preferência cateterismo


intermitente, pois o de demora predispõe à infecções.

B- Preservar função renal (pode ocorrer N.T.A devido hipotensão), também é indicado o
cateterismo intermitente.

C- Intensificar a higiene íntima, devido às infecções.

D- Geralmente o paciente apresenta priapismo, orientá-lo que é passageiro.

Manifestações Respiratórias

Lesões abaixo de C4 preservam apenas a inervação diafragmática

Lesão em C3 - C5, compromete o nervo frênico, levando a paralisia diafragmática (abole


respiração).

Há aumento do volume residual pulmonar em lesões que afetam a musculatura abdominal.

Em pacientes tetraplégicos há a diminuição da capacidade pulmonar total e aumento do trabalho


respiratório, ocasionando o acúmulo de secreções, atelectasias, dificuldade para tossir, resultando
em um distúrbio ventilação-perfusâo (V/Q), levando possivelmente a hipercapnia e hipoxemia.

Intervenções de Enfermagem

90 EXPLOSIVOS
A- Manter posicionamento adequado ao leito, em posição horizontal, com mobilização
precoce a fim de mobilizar as secreções e evitar o acúmulo das mesmas. (Movimentar
sempre em bloco);
B- Aspirar as secreções para evitar o acúmulo das mesmas e interferência no padrão
ventilatório.

C- Observar o padrão de respiração (superficial, diafragmática, Cheine Stockes), para que


se possa intervir a tempo.

D- Manter oximetria contínua para detectar a queda de saturação.

E- Se o paciente estiver traqueostornizado e em respirador mecânico, não esquecer de


hiperventilá-lo antes de aspirar, e cada aspiração não deve ultrapassar 30 segundos.

Outras Intervenções de Enfermagem

A- Nutrição tem que ser o mais precoce possível, se não puder ser por via oral, que seja
enteral ou parenteral, pois o paciente com TRM apresenta na fase inicial um estado
hipercatabólico e por isso suas necessidades devem ser analisadas com cuidado.

B- Se estiver em uso de alimentação parenteral, não esquecer de controlar o dextro para


evidenciar hipo/hiperglicemia.

C- Não é comum, mas pode haver alteração de coagulação em pacientes com T.C.E grave
associado, estar atento para sinais e sintomas de hemorragias.

Cuidados de enfermagem no pós operatório neurocirúrgico

Os cuidados de enfermagem no pós operatório neurocirúrgico incorpora uma variedade de


diagnósticos e intervenções de enfermagem.

O objetivo principal do cuidado é manter a integridade do sistema nervoso central (SNC).

As prioridades de enfermagem são:

1. Preservar a adequada perfusão cerebral, que inclui o posicionamento do paciente, e


vigilância quanto a presença de febre e vômitos o posicionamento é um componente
importante do cuidado pós operatório. A cabeça deve ficar elevada de 30 a 45º para reduzir a
incidência de hemorragia e facilitar a drenagem venosa cerebral e ainda controlar a pressão
intracraniana.

2. Controle da administração de fluídos - equilíbrio hidroelétrolítico - é Outro importante


componente do cuidado pós craniotomia. A monitorização do líquido administrado e das
perdas, facilita a identificação de desbalanço hídrico. O controle da osmolalidade urinária
pode ser necessária se houver suspeita de diabetes insipidus e a restrição hídrica pode ser
implementada para pacientes com edema cerebral importante ou o tratamento com

91 EXPLOSIVOS
hidratação para desequilíbrio hidroelétrolitico associado a excreção inapropriada de
hormônio anti diurético.

3. Promover a oxigenação, mantendo vias aéreas livres e prevenir complicações


pulmonares, como pneumonias, ou alterações de C02. Facilitar o controle da dor,
primariamente envolve o controle de cefaléia. A administração de morfina ou analgésicos via
oral podem ser realizadas, apesar de ambos causarem obstipação intestinal, que pode causar
significante elevação da pressão arterial e da PIC.

4. Controle de vômitos no pós operatório pode ser feito com a administração de


antieméticos; que podem ajudar para prevenir picos de PIC e a possibilidade de hemorragia
pós cirúrgica.

5. Manter uma vigilância das complicações, os pacientes em pós operatório


neurocirúrgicos; são pacientes de risco de infecção, lesões de córnea, e convulsões. Os
cuidados com incisões e curativos variam de acordo com serviço e médico assistente.

Diagnósticos de enfermagem

o Diminuição da capacidade adaptativa: relacionada com falência intracranial de mecanismos


compensatórios.

o Alteração de perfusâo tecidual cerebral relacionada com vasoespasmo ou hemorragia.

o Dor aguda relacionada dom transmissão e percepção de pele, músculo e impulsos


isquêmicos.

o Alteração de auto imagem relacionada com a mudança de estrutura corporal.

o Déficit de conhecimento relacionado com desconhecimento da doença e suas complicações


potenciais.

Assistência de enfermagem

Objetivos:

o Observar a ocorrência de complicações que ameaçam a vida, a saber a PIC crescente por
edema ou sangramento.
o Melhorar o estado funcional do paciente.

1) Estabelecer uma troca respiratória e uma oxigenação cerebral adequadas para eliminar a
hipercapnia e a hipóxia sistêmicas, que aumentam o edema cerebral:
a) Elevar a cabeceira do leito a 30 graus para auxiliar a drenagem venosa do cérebro;
b) Empregar a aspiração traqueofaríngea cautelosamente para remover secreções, a
aspiração pode elevar a PIC;
c) Fazer coletas periódicas de gases sangüíneos para determinar a suficiência

92 EXPLOSIVOS
respiratória;
d) Verificar a abertura de olhos (espontânea, provocada por som, ou pela dor) e a reação
das pupilas a luz;
e) Providenciar para que o paciente não receba dieta até que demonstre reflexos de
tosse e de deglutição ativos.

2) Avaliar o nível de consciência do paciente:


a) Resposta a ordens;
b) Resposta motora;
c) Observação da atividade espontânea:
o Comunicação verbal ou outra;
o Mudanças de postura;
o Tipo de respiração;
o Náuseas e vômitos;
o Agitação, abalos, tremores e convulsões.

3) Manter o paciente normotérmico durante o período pós-operatório, já que o controle da


temperatura pode ser perdido em certos estados neurológicos e uma temperatura elevada
aumenta as necessidades metabólicas do cérebro:
a) Verificar temperatura (conforme rotina da unidade), as extremidades podem ficar frias
devido à paralisia dos mecanismos de perda de calor (vasodilatação e sudorese);
b) Empregar as medidas para reduzir a febre excessiva quando presente:
o Remover cobertores;
o Administrar antitérmicos, se indicado e prescrito;
o Aplicar bolsas de gelo nas axilas e virilha - a aplicação de frio sobre vasos superficiais
calibrosos ajuda a reduzir a temperatura do corpo;
o Fazer banho frio;
o Usar técnica de hipotermia se necessário;

4) Avaliar a presença de sinais e sintomas de uma PIC crescente:


a) Avaliar o paciente com vistas a:
o Resposta diminuída aos estímulos;
o Flutuações de sinais vitais;
o Agitação;
o Fraqueza e paralisia das extremidades;
o Aumento da cefaléia;
o Alterações ou distúrbios da visão e alterações pupilares;

b) Controlar o edema cerebral pós-operatório:


o Administrar diuréticos osmóticos quando prescritos
o Controlar osmolalidade urinária, especialmente na cirurgia de hipófise e dohipotálamo;
o Avaliar o estado eletrolítico:
(1) Um ganho pós operatório precoce indica retenção de líquido, uma perda de peso
maior que a estimada indica balanço hídrico negativo;
(2) A perda de sódio e cloretos provocará fraqueza, letargia e coma;
(3) O potássio baixo causará confusão e diminuição do nível de consciência;
o Iniciar procedimento de hipotermia para diminuir o metabolismo cerebral;
o Empregar hiperventilação, quando prescrita para reduzir o fluxo sangüíneo

93 EXPLOSIVOS
cerebral;
o Elevar a cabeceira 20 a 30 graus para reduzir a pressão intracraniana para facilitar
as respirações.

5) Verificar a presença de complicações:


a) Hemorragia intracraniana:
o Observar uma deterioração progressiva do estado da consciência e sinais de aumento da
pressão intracraniana;
o Preparar o paciente para possíveis exames de diagnóstico da hemorragia
o Preparar o paciente para possível reoperação;

c) Edema cerebral;
d) Meningite pós operatória
e) Infecções da ferida cirúrgica - a ferida cirúrgica pode ter de ser reaberta;
f) Complicações pulmonares;
g) Epilepsia - observar a presença de estado epilético que pode ocorrer depois de
qualquer cirurgia intracraniana;
h) Ulceração gastrointestinal.

Transporte do paciente submetido a neurocirurgia

O paciente submetido a cirurgia neurológica via de regra é submetido a transporte intra-hospitalar,


quer seja, pela distância das UTI dos centro cirúrgicos, ou dos centros de apoio a diagnósticos.

O transporte do paciente grave, nesse caso o submetido a neurocirurgia, sempre envolve um


acréscimo de risco ao paciente e a equipe. Esse período deve ser considerado crítico, pois o
potencial para instabilidade é muito grande.

A comunicação entre as equipes, na fase pré transporte, a que irá receber o paciente e a que esta
encaminhando é muito importante, para que sejam informados as condições do paciente,
equipamentos que estão sendo utilizados, medicações em infusão, etc.

Durante o transporte deve ser usado um mínimo de equipamentos, para que o paciente seja
adequadamente monitorizado.

1) Monitorização contínua:
a) Eletrocardiograma e freqüência cardíaca;
b) Oximetria de pulso;

2) Monitorização intermitente:
a) Pressão arterial;
b) Freqüência respiratória;

3) Monitorização adicional dependendo das condições clínicas:


a) Capnometria;
b) Monitorização contínua da pressão arterial e PIC;

4) Manter sempre, os cuidados relacionados a:

94 EXPLOSIVOS
a) Infusão de medicamentos; especialmente sedativos e drogas vasoativas;
b) Manutenção das vias aéreas;
c) Cuidados com cateteres e drenos;

Na chegada do paciente ao destino - UTI


1) Avaliar nível de consciência ou sedação e pupilas;
2) Checar perfeito funcionamento de equipamentos;
3) Checar posicionamentos de cateteres e drenos;
4) Checar infusão de medicamentos, especialmente sedativos e drogas vasoativas.

NOÇÕES DE POSICIONAMENTO E MANEJO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS EM UTI

Introdução e Conceitos Básicos

Pacientes com lesões cerebrais severas e doenças do Sistema Nervoso Central (SNC)
freqüentemente são mantidos restritos ao leito quer pela gravidade da sua condição, isto é, coma,
hipertensão intracraniana (HIC), múltiplas fraturas, instabilidade hemodinâmica, etc., quer por sua
condição sensório-motora, cognitiva e psicológica.

As manifestações clínicas secundárias à imobilidade são bastante conhecidas e se refletem por


alterações nos sistemas músculo-esquel ético, respiratório, cardiovascular, renal, gastrointestinal e
nervoso (Gobbi e col., 1999). Associada aos equipamentos de monitorização e suporte, drogas
para sedação e curarização, presença de dor e má nutrição, acabam por aumentar ainda mais a
imobilidade do paciente, formando um ciclo vicioso.

Embora o conforto do paciente deva ser considerado e constitua uma razão para o posicionamento
cuidadoso do paciente, tal posicionamento visa também:

 Explorar o potencial remanescente do paciente dando-lhe confiança e evitando


o excesso de zelo e subestimação do seu potencial.

 Impedir o desenvolvimento de encurtamentos dos tecidos moles, que


acarretaria diminuição da força e da eficiência da contração, diminuição da amplitude
articular com conseqüente perda funcional;

 Prevenir a formação de microatelectasias decorrentes do posicionamento


mantido sempre corri a mesma relação da força da gravidade e da pressão do decúbito, que
favoreceriam a hipoxemia;

 Favorecer a mobilidade de secreções traqueobrônquicas através da arquitetura


da árvore brônquica em conjunto com a ação da gravidade;

 Aliviar pontos de pressão em pele, subcutâneo e estruturas circulatórias,


neurais, linfáticas e outras;

 Promover estimulaçâo sensorial intero e exteroceptiva, evitando distúrbios


emocionais e comportamentais e favorecendo o despertar.

95 EXPLOSIVOS
Desta forma, o posicionamento do paciente deve ser pensado antes, durante e na conclusão de
qualquer procedimento a ser realizado com o paciente e quando o paciente for ser mantido em
repouso por um tempo prolongado.

Alguns princípios do posicionamento adequado devem ser considerados:

 A cabeça, o tronco e as extremidades superiores e inferiores devem estar


sempre suportados e estabilizados, evitando sobrecarga articular e estimulação muscular
excessiva.

 A cabeça e o tronco devem ser mantidos de forma alinhada, evitando posições


de rotação, inclinação, flexão ou extensão. Tais posturas prejudicam o retomo venoso
cerebral e possibilitam a ocorrência de HIC (Lee, 1989; Ropper e col., 1982). Além disso, tais
posições estimulam reações posturais estereotipadas que perderam a modulação dos centros
superiores pela ocorrência da lesão e que são deflagradas pela posição da cabeça em relação
à coluna e ao espaço, tais como o reflexo tônico cervical assimétrico, o reflexo tônico cervical
simétrico e o reflexo tônico labiríntico (Palmer, 1988).

 Os membros superiores e inferiores devem ser mantidos em posição funcional


favorecendo seu uso e independência do paciente.

 O paciente deve ser posicionado de forma a permitir que o terapeuta


administre o tratamento de forma eficiente, efetiva e segura.

 O paciente deve ser coberto para expor apenas as áreas ou partes do corpo a
serem evitando exposição excessiva do paciente (Pierson, 1994).

 Toda estimulação luminosa, sonora, tátil de contato e cuidados com o paciente


deve enfatizar o lado mais comprometido.

Alguns cuidados especiais devem ser observados:

 Áreas de proeminências ósseas, onde freqüentemente ocorrem lesões


ulcerativas de pele;

 Diminuição de sensibilidade superficial e/ou profunda;

 Dependência para alterar a posição de forma independente e segura:

 Diminuição dos tecidos moles e alterações da comunicação, devem receber


maior atenção;

 O posicionamento prolongado do paciente no decúbito dorsal estimulará o


tônus extensor.

 Evitar que os membros superiores fiquem rodados internamente, os


antebraços e mãos fletidos e as mãos fechadas ou segurando pequenos "rolinhos".

 Evitar que os membros inferiores fiquem rodados lateralmente (o que mantém

96 EXPLOSIVOS
os "pés caídos");

 Evitar que o tubo endotraquel ou a traqueostomia tracione a cabeça do


paciente, o que pode ser feito pelo posicionamento adequado dos mesmos através do uso do
suporte da ventilação mecânica.

Posicionamentos preventivos devem ser adotados em pacientes:

 que sofreram amputação da extremidade inferior dependentes da altura da


lesão. A ausência do equilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas nestes casos favorece
o aparecimento, de posturas fixas com conseqüente diminuição da amplitude de movimento
articular;

 que apresentem queimaduras associadas posturas em flexão e adução dos


segmentos devem ser evitadas já que favorecem retrações de pele. Nestes casos a mudança
de postura deve ser mais freqüente pois a pele em regeneração está mais apta a desenvolver
escaras; de pressão.

Conhecendo-se a importância e necessidade do posicionamento cuidadoso e adequado do


paciente no leito, preconiza-se a mudança freqüente de decúbito, classicamente a cada duas horas
(Pierson, 1994). As posturas podem variar entre o decúbito dorsal, decúbitos laterais e decúbito
ventral (ou posição de prono). Há, no entanto, alguma controvérsia a respeito do uso (ou não uso)
e colocação de rolos, travesseiros, splints, bandagens e itens similares para o posicionamento do
paciente. Se colocados inapropriadamente, estes itens podem agravar uma deficiência como por
exemplo lesões de pele, desalinhamento articular, aumento de tônus muscular, fraqueza muscular
e podem favorecer reações estereotipadas, como a reação positiva de suporte (Palmer, 1988). A
indicação deve, portanto, ser individual e discutida por todos os membros da equipe
multiprofissional, analisando-se os pontos favoráveis e desfavoráveis do seu uso.

Na postura de sedestação observa-se que o centro de gravidade está mais afastado da base de
sustentação e há menor área de contato do corpo com esta base. A estabilidade nesta postura é,
portanto, menor. Pacientes comatosos, que não apresentam reações de equilíbrio eficientes,
freqüentemente não conseguem sustentar a cabeça e o tronco sem suporte adicional. Podemos
adotar nesta postura o apoio plantar no solo (o que confere grande aferência sensorial ao
paciente) ou manter o membro inferior estendido e apoiado de forma elevada, facilitando o
retomo venoso das extremidades. No segundo caso, deve-se evitar o alongamento excessivo dos
músculos da cadeia posterior e a sobrecarga em hiperextensão do joelho pela ação da gravidade.
Preconiza-se iniciar a manutenção do paciente nesta postura em tomo de 15 a 30 minutos,
intercalando com períodos de descanso.

Além dos cuidados com o posicionamento no leito, as trocas posturais requerem atenção especial.
Nota-se que pacientes graves são submetidos rotineiramente a uma série de exames para
diagnóstico e avaliação da condição, muitos dos quais exigem transporte para setores diferentes
daqueles em que o paciente se encontra.

Define-se transferência como "um movimento seguro de uma pessoa de uma superfície ou - local
para outro ou de uma posição para outra" (Pierson, 1994). Dependendo da capacidade mental
e/ou motora do paciente, a transferência pode ser realizada de forma independente, com
assistência direta de uma ou mais pessoas ou com assistência indireta (pistas verbais, cuidado a

97 EXPLOSIVOS
distância). A assistência deve sempre preconizar o potencial remanescente do indivíduo, qualquer
que seja a afecção. A utilização de alguns equipamentos como barras, trapézio, guindaste, grade
de proteção do leito, podem retardar ou perpetuar a dependência do paciente, sendo só
interessantes quando a transferência não for segura de forma independente ou pelo cuidador.

Qualquer transferência requer preparação, que inclui a informação, instrução e demonstração ao


paciente além dos cuidados com os fatores de segurança. Alguns princípios de toda transferência
são:

 Proximidade do paciente. Em pacientes hemiparéticos, o responsável pela


transferência deve estar sempre posicionado do lado afetado do paciente fornecendo o
suporte necessário. Em uma mudança de decúbito, o terapeuta deve se posicionar no lado
para o qual o paciente será virado;

 Utilizar pontos-chave para a troca postural tais como: cíngulos escapular e


pélvico, cuidando para que a cabeça acompanhe o movimento. As extremidade superiores e
inferiores não devem ser tracionadas durante a troca pois a tração favorece a ocorrência de
luxação e dor articular;

 Evitar atrito excessivo que favoreça lesões cutâneas;

 A orientação deve ser guiada para a ação, evitando frases como "Agora eu
quero que o senhor..." que funcionam como distratores para o paciente;

 Utilizar vestimenta e materiais auxiliares apropriados como calçado, piso


antiderrapante, cinto para estabilizar a marcha, entre outros.

Condições especiais como trauma raquimedular, fraturas, artroplastias, queimaduras devem ser
cuidadosa mente avaliadas para que lesões secundárias não ocorram em decorrência da
transferência.

Os cuidados com o posicionamento são apresentados detalhadamente para ressaltar os tópicos


explanados e viabilizar esta responsabilidade simples mas que é responsabilidade de toda a equipe
que assiste o paciente.

Posicionamento do Paciente
Decúbito Dorsal

 Posicionar a cabeça com travesseiro, levemente inclinada para o lado sadio,


observando sempre o alinhamento entre cabeça e tronco.

  Utilizar uma toalha de rosto, dobrá-la em quatro e posicioná-la sob o ombro


comprometido, evitando que ocorra depressão e facilitando seu posicionamento em relação
ao membro superior.

 Posicionar o membro superior apoiado sobre um travesseiro, cuidado para não


forçar o ombro.

98 EXPLOSIVOS
 Utilizar uma toalha de rosto para Posicionar a mão, procurando deixá-la
sempre em uma posição anatomicamente funcional (imagine a pessoa segurando uma
garrafa de refrigerante grande), só que não fazer rolinhos e sim fazer pregas com a toalha e
intercalar entre os dedos. Quando indicado utilizar o versa-form.

 Apoiar o quadril sobre uma toalha de banho dobrada em quatro ou sobre um


travesseiro, salvo quando fizer uso de bóia.

 Manter o joelho apoiado sobre uma toalha de banho dobrada quatro vezes,
evitando qualquer rotação dos membros inferiores.
 Utilizar apoio nos pés somente quando indicado, e ao posicioná-lo com forma
a evitar ao máximo as áreas de contato por um tempo prolongado.

Decúbito Lateral sobre o Lado Sadio

 Apoiar a cabeça sobre um travesseiro que tenha a largura do ombro.

 O tronco deverá estar alinhado e ligeiramente inclinado para frente, mesmo


que necessite de apoios. O ombro comprometido deverá estar para frente, com o braço
apoiado sobre um travesseiro, com cotovelo extendido, e antebraço em uma posição neutra.

 O lado sadio do quadril deverá estar em ligeira extensão, já o lado


comprometido em ligeira flexão e apoiado sobre travesseiro ou verso, o importante é que o
quadril não fique em rotação. Sempre estaremos alternando um em flexão e outro em
extensão.

Decúbito Lateral sobre o Lado Comprometido

 Cabeça apoiada sobre travesseiro da largura do ombro.

 Tronco alinhado, se necessário apoiar em rolos.

 O ombro afetado é posicionado bem a frente, devendo ser tracionado pela


região axilar e escapular, com cotovelos extendidos e punho em ligeira extensão.

 Membro inferior comprometido em ligeira extensão do quadril e semi flexão


do joelho.

 Membro inferior sadio em flexão de quadril e joelho, apoiado sobre travesseiro


ou versa-form, evitando sempre a rotação da pelve.

Sentado na Cadeira

 Tronco e cabeça alinhados na linha média e paciente reto. O peso deverá estar
apoiado igualmente sobre os "ossinhos" dos glúteos.

 Quando sentado em cadeira, manter o quadril e joelho à 90º de flexão, com


peso distribuído igualmente sobre a região posterior das coxas.

99 EXPLOSIVOS
 O braço deverá estar sempre apoiado sobre um travesseiro ou sobre apoio da
cadeira. Quando tiver a oportunidade de apoiar o membro superior sobre uma mesa,
evitando sub-luxação e edemas em braço e mão.

 O cotovelo semi-fletido e a mão e dedos em forma de concha, posicionando


com uma toalha, intercalando pregas entre os dedos.

Atenção! O úmero e a escápula fazem parte de uma mesma articulação, portanto ao


movimentarmos o braço, devemos relacioná-lo com a escápula. O ideal será termos como rotina
segurar o paciente sempre pela região axilar com a mão sobre a escápula, assim evitaremos os
famosos "ombros dolorosos" e possíveis sub-luxações.

NUTRIÇÃO ENTERAL

Introdução

Nutrição enteral é a administração de nutrientes através do trato gastrointestinal por sondas ou


estomias. Os benefícios da nutrição enteral incluem a manutenção do estado nutricional, melhora
dos resultados clínicos e contribuição para a redução do período de hospitalização. Além de menor
custo, mais fisiológica e poucas complicações quando comparadas a nutrição parenteral. As formas
de administração pode ser por via oral, sonda nasogástrica, nasoenteral gastrotomia ou
jejunostomia.

Indicação

 Risco ou existência de desnutrição. Em geral pacientes com ingesta via oral


inferior a 60 – 75% de suas necessidades nutricionais, ou que apresentem outros fatores que
evidenciem a presença de desnutrição, catabolismo intenso, duração da doença atual,
impossibilidade de alimentar-se por via oral, distúrbios neurológicos.

 Trato Gastro Intestinal (TGI) funcionante ou parcialmente funcionante.

Contra Indicações

TGI não funcionante ou situações que requerem repouso intestinal:

 Capacidade insuficiente de absorção do intestino (ex.síndrome do intestino


curto)
 Obstrução mecânica do TGI
 Ileo prolongado
 Hemorragia digestiva grave
 Vômito ou diarréia incontrolável
 Fístula de alto débito (> 500ml/dia)

100 EXPLOSIVOS
 Colite grave.

101 EXPLOSIVOS
Principais Cuidados e Complicações Associados à Nutrição Enteral

Principais complicações mecânicas


Problema Possível causa Prevenção
Atraso no esvaziamento gástrico  Checar volume residual
 Posicionar a sonda na porção
Cabeceira da cama não elevada a 30" distal do ligamento de Treitz
durante e 30 minutos após a  Adotar infusão contínua
administração da dieta  Estimular a deambulação sempre
que possível
 Utilizar medicações pró-cinéticas
Volume residual gástrico alto
 Reduzir a velocidade de infusão e
aumentar conforme tolerância.
 Manter cabeceira da cama
elevada a 30º durante a
administração e infusão da dieta e
30 minutos após para auxiliar o
esvaziamento gástrico.
Uso prolongado de sondas de grosso  Usar sondas flexíveis de pequeno
calibre calibre (<10F) desilicone ou
Irritação nasofaríea Respiração pela boca devido a sonda poliuretano
Deficiência de salivação devido a  Considerar alimentação por
diminuição da mastigação gastrotomia ou jejunostomia
Pressão da sonda abre o trompa  Considerar alimentação por
auditiva permitindo uma possível gastrotomia ou jejunostomia
infecção bacteriana  Usar sondas flexíveis de pequeno
Otite aguda média
Uso prolongado de sondas com calibre (<10F) de silicone ou
materiais incompatíveis poliuretano

Pressão da sonda na mucosa aerea  Usar sondas flexíveis de pequeno


Esofagite, ulceração Uso prolongado de sondas materiais calibre (<10F) de silicone ou
esofágica e estenose não compatíveis poliuretano
 Utilizar a outra narina
Irritação da pele ou Vazamento de secreção gástrica ou  Proteger adequadamente
escoriação da ostomia intestinal próxima da ostomia ostomia
Tosse  Repassar a sonda e verificar o
Deslocamento da sonda posicionamento antes de iniciar a
Vômito dieta
Lavagem incorreta da sonda após
Obstrução da sonda administração da dieta ou de
medicamentos.
Adaptado de Ideno KT, Core Curriculum, 1993

102 EXPLOSIVOS
Principais complicações gástricas
Problema Possível causa Prevenção
Retenção gástrica Preferir fórmulas isotônicas sempre que
possível; manter cabeceira elevada 30";
considerar medicações pró-cinéticas
Iniciar a dieta com velocidade de infusão 20 a
25 ml/h aumentar gradativamente 10 a 1ml/h
a cada 8-24 horas se bem tolerado
Considerar posicionamento da sonda: jejunal
Náusea e vômito
ou duodenal
Administrar a dieta em infusão contínua lenta
e aumentar gradativamente conforme
tolerância
Usar fórmulas com 30 a 40% de lipídeos do
valor calórico total
Usar fórmulas isentas de lactose
Rápida infusão intermitente ou em Administrar a dieta em temperatura ambiente
bolus de dieta gelada Infusão contínua com baixa velocidade de
Rápida infusão da dieta infusão, aumentando gradativamente
Utilizar fórmulas com nutrientes hidrolizados
Distensão abdominal,
Diminuição do esvaziamento gástrico isenta de nutrientes que causam má absorção
cólicas, empachamento
Má absorção (ex.lactose, sacarose, glúten)
Administrar gradativamente triglicérides de
Rápida infusão de triglicérides de cadeia média.
cadeia média
Gastroparesia diabética Checar resíduo gástrico antes de iniciar a dieta
a cada 4 horas para infusão contínua, se
Cirurgia gátrica apresentar resíduo >100ml para por 1 hora e
checar novamente se permanecer >100ml
Medicações (ex.Analgésicos opióides contactar o médico
e anticolinérgicos podem diminuir a Utilizar infusão contínua
motilidade gástrica Deambular quando possível
Esvaziamento gástrico
Iniciar com baixa velocidade de infusão,
retardado
aumentar gradativamente
Consultar o médico para avaliação da
medicação que pode afetar o esvaziamento
gástrico
Considerar medicações pró-cinéticas para
estimular a motilidade do TGI superior sem
induzir a hipersecreção do suco digestivo
Desidratação Avaliar o estado de hidratação e suplementar
quando necessário
Obstrução GI Obstrução intestinal pode requerer
Obstipação Intestinal descompressão e intervenção cirúrgica
Inadequada ingesta de fibras Utilizar dietas que contenham fibras em sua
formulação
Inadequada atividade física Aumentar a atividade física
Antibiotecoterapia contribui para o Obter a cultura para C difficile
crescimento excessivo de clostridium
difficile com desenvolvimento de
Diarréia (fatores não
colite pseudomembranosa Consultar o médico para rever prescrição
relacionados com a dieta)
Antiácidos contendo magnésio Sobitol nem sempre está indicado na etiqueta
do medicamento pois é considerado um
Medicações contendo sorbito! ingrediente inativo.
Suplemento com fósforo Consultar o médico para rever prescrição
Hipoalbuminemia Utilizar fórmulas isotônicas quanto possível.
Iniciar dieta com velocidade de infusão 20 a 25
ml/h aumentar gradativamente 10 a 15 ml/h a
Desordens GL ou outras doenças cada 8-24 horas se bem tolerado

103 EXPLOSIVOS
(síndrome de intestino curtoou Se necessário suplementar com enzimas
pancreatite) pancreáticas
Considerar fórmulas elementares ou nutrição
parenteral se necessário
Inadequada ingestão de fibras Utilizar fórmulas contendo fibras
Rápida infusão da dieta Administrar a dieta em infusão contínua ou
diminuir a velocidade de infusão para 30 ml/h
Hiperosmolaridade da dieta Preferir dieta em sistema fechado quando
possível
Má absorção Utilizar fórmulas isotônicas, ou diluir a dieta,
Diarréia (fatores diminuir velocidade de infusão
relacionados com a dieta) Rápida infusão de triglicérides de Utilizar fórmulas isentas de lactose, sacarose e
cadeia média (TCM) gluten
Rápido esvaziamento gástrico Administrar TCM gradativamente

Dietas geladas Utilizar fórmulas contendo fibras para retardar


o esvaziamento gástrico
Administrar em temperatura ambiente.
Adaptado de Ideno KT, Core Curriculum, 1993.

Possível causa Exemplo Prevenção


Deslocamento da sonda, migração Checar o posicionamento da sonda antes de
para o esôfago. iniciar a dieta e a cada 4-8 horas para infusão
contínua.
Obstrução esofágica por sonda de Retirada da sonda e repassar novamente.
Pneumonia aspirativa
grande calibre. Utilizar sonda de calibre < 10F.
Refluxo gastroesofágico, diminuição
do reflexo de vômito. Posicionar a sonda no duodeno ou jejuno.
Regurgitação do conteúdo gástrico. Monitorar o resíduo gástrico a cada 4-8 horas
Lavagem inadequada de mãos Lavar corretamente as mãos antes do preparo
Higiene pessoal
durante o preparo ou administração da dieta ou manuseio do sistema de
inadequada
da dieta administração
Adaptado de Ideno KT, Core Curriculum, 1993.

104 EXPLOSIVOS
Principais complicações metabólicas

Problema Possível causa Prevenção


Síndrome de realimentação em Monitorar os níveis de glicose sérico
desnutridos. diariamente até estabilizar (<200mg/dl)
Manter volume tolerado e aumentar
Intolerância a glicose Doenças ou condições específicas gradativamente
como diabetes mellitus, trauma, Utilizar hipoglicemiantes orais ou insulina.
sepsis. Prover 30 a 50% de lipídeos do total de calorias.
Estresse metabólico.
Inadequada oferta de líquidos Monitorar a ingestão de fluidos, monitorar o
Perda excessiva de fluídos peso corpóreo diário, alterações de peso >0,2kg
Administração de hipertônicos, por dia refletem aumento ou diminuição do
Desidratação hipertônica
fórmulas ricas em proteínas em fluído celular. Monitorar eletrólitos sérico,
pacientes incapazes de expressar sede uréia, creatinina.
(devido inconsciência e afasia)
Excessiva oferta de líquidos Avaliação do estado hídrico, monitorar
diariamente o balanço hídrico
Rápida realimentação em pacientes Monitorar eletrólitos séricos diariamente
desnutridos Monitorar o peso corpóreo diário, alterações de
Aumento do catabolismo massa pso >2,0jg por dia refletem aumento ou
extracelular causando diminuição da diminuição do fluído celular
massa celular corpórea com Terapia diurética
Hiperhidratação subsequente perda de potássio Utilizar fórmulas enterais com alta densidade
Elevação nos níveis de aldosterona calórica
causando retenção de sódio
Alteração na bomba de sódio
causando retenção do sódio
intracelular
Insuficiência cardíaca, renal ou
hepática
Hiperalimentação Prover adequada oferta de nutrientes e
Oferta excessiva de carboidratos em proteínas sem causar hiperalimentação
Hipercapnia pacientes com disfunção respiratória Utilizar fórmula enteral com distribuição
balanceada, sendo 30 a 50% lipídeos no total de
calorias.
Adaptado de Ideno KT, Core Curriculum, 1993.

Via de administração: Indicações, Vantagens e Desvantagens

Via Indicação Vantagem Desvantagem


Nasogástrica Requer funcionamento A capacidade reservatória do Maior risco de aspiração
intestinal e reflexo de vômito estômago permite alimentação pulmonar
em bolus
Nasoduodenal Indicada nos casos de Reduz o risco de aspiração Pode requerer localização
aspiração, refluxo e da sonda via endoscopia
gastroparesia ou esvaziamento Pode requerer infusão
gástrico prejudicado continuada da dieta
Não apropriada para
nutrição enteral à longo
prazo
O desposicionamento da
sonda aumenta o risco de
aspiração
Nasojejunal Indicada nos casos de Permite nutrição precoce no pós Pode requerer localização
aspiração, refluxo e operatório ou pós trauma da sonda via endoscopia

105 EXPLOSIVOS
gastroparesia ou esvaziamento Reduz o risco de aspiração Pode requerer infusão
gástrico prejudicado contínua da dieta
Não apropriada para
nutrição enteral à longo
prazo
O desposicionamento da
sonda aumenta o risco de
aspiração
Gastrostomia Recomendada para longos Gastrostomia endoscópica Maior risco de aspiração
períodos de nutrição enteral percutânea não requer cirurgia pulmonar
(>4 a 6 semanas) A capacidade reservatória do Cuidados com a Ostomia
Requer funcionamento do estômago permite alimentação
estômago e reflexo de vômito em bolus
Sondas de grande calibre
diminuem o risco de obstrução
por administração de medicações
ou fórmulas viscosas
Jejunostomia Recomendada para longos Jejunostomia endoscópica Cuidados com a Ostomia
períodos de nutrição enteral percutânea não requer cirurgia Pode requerer infusão
(>4 a 6 semanas) Permite nutrição precoce nos pós contínua da dieta
Utilizada quando o acesso ou operatório ou pós trauma
funcionamento do estômago
está prejudicado. Em pacientes
com alto risco de aspiração,
pacientes com cirurgia
intestinal acima do jejuno,
disfunção gástrica devido
trauma ou cirurgia
Adaptado de Lysen LK, 1998 e Ideno KT, Core Curriculum, 1993.

Observações Importantes

 Instalação da dieta: conferir a etiqueta de identificação do paciente, volume, velocidade de


infusão, data de validade

 Posição do paciente no leito: decúbito elevado em Folwer 30 a 45º.

 Higiene e conforto: proceder higienização freqüente das narinas e da cavidade oral

 Anotar eliminações: diurese e evacuações

 Monitorização Diária: volume prescrito x infundido, sinais e sintomas, peso (três vezes por
semana), complicações e balanço hídrico

 Atenção para sinais de intolerância a dieta: náuseas, vômitos, diarréia, distensão abdominal

 Observar existência de risco de aspiração: pacientes potenciais para prevenção de aspiração


são aqueles com historia prévia de aspiração, rebaixamento do nível de consciência, história
de engasgo, tosse freqüente, pigarro ou traqueostomizados.

Para pacientes com risco de aspiração alguns cuidados devem ser tomados:

 Posicionamento da sonda pós pilórico

106 EXPLOSIVOS
 Manter decúbito elevado (30 a 450)

 Checar o posicionamento da sonda

 Checar resíduo da dieta

 Infusão lenta ou contínua da dieta

 Podem ser prescritos : Agentes pró-cínéticos como metoclopramida, cisaprida e eritromicina


para melhorar o esvaziamento gástrico.

NUTRIÇÃO PARENTERAL

Introdução

Nutrição Parenteral (NP) consiste numa forma alternativa de prover nutrientes (carboidratos,
proteínas, lipídeos, vitaminas e sais minerais) por via endovenosa aos pacientes que não
conseguem ou não podem receber alimentos via trato gastrointestinal. É uma maneira segura de
alimentação desde que obedeça protocolos específicos e seja administrada e monitorada por
profissionais treinados. O acesso venoso é determinado pela osmolalidade da solução, duração da
terapia nutricional e pela condição da veia do paciente. Este acesso pode ser periférico ou central.

Acesso Vantagens Desvantagens


Periférico É facilmente obtido sem cirurgia Difícil manter o acesso por mais do que 3 ou 4
O risco de complicações mais sérias é dias
menor A sensibilidade das veias para soluções
hipertônicas limita a densidade calórica da
solução
Central Pode-se utilizar soluções hiperosmolares O cateter deve ser inserido por pessoal
É mais fácil de se manter do eu o acesso especialmente treinado
periférico, desde que cuidados adequado Ter maior custo
sejam tomados
Adaptado Skipper A; Marian MJ – Core Curriculum, 1993

Indicação

 Quando o trato gastrointestinal não estiver funcionante para receber nutrição oral ou enteral
(má absorção grave, síndrome de intestino curto, vômito ou diarréia instável)

 Repouso intestinal (ex pancreatite grave)

 Desnutrição ou catabolismo severo quando o paciente necessitar de jejum por mais de 5 dias

Contra Indicações

 Jejum inferior a 5 dias, nos pacientes que não apresentam desnutrição severa
 TGI funcionante

107 EXPLOSIVOS
 Dificuldade para obter o acesso venoso
 Prognóstico que não necessite de suporte nutricional agressivo.

Principais Complicações e Cuidados Associados à Nutrição Parenteral

Principais complicações metabólicas


Complicação Provável etiologia Sintomas Tratamento Prevenção
Hiperglicemia Infusão rápida de Glicose sangüínea >200 Usar insulina Iniciar a NP lentamente
solução concentrada de mg/dl Reduzir concentração Usar soluções mistas de
dextrose Acidose metabólica de dextrose na NP NP
Poliúria, polidpsia
Hipoglicemia Suspensão abrupta da Palpitações, letargia, Administrar dextrose Monitorizar os níveis
NP dispnéia glicêmicos diariamente,
Excesso de insulina preferencialmente no
mesmo horário
Hiperalimentação Administração excessiva Excesso de carboidrato; Adequar oferta Evitar administração
de carboidrato retenção de C02, calórica às excessiva de carboidratos
disfunção hepática necessidades do
paciente
Hiponatremia Administração excessiva Confusão, hipotensão, Restringir oferta Evitar hiperidratação,
de fluídos irritabilidade, letargia, hídrica ofertar 60 a 100mEq de
Nefrite e/ou insuficiência convulsões. Aumentar sódio sódio/dia a não ser que
adrenal haja contraindicação por
Estado diluicional (ICC. doença cardíaca, renal ou
Síndrome da secreção restrição hídrica
imapropriada de
hormônio diurético
(SIADH), cirrose hepática
com ascite
Hipervolemia Administração excessiva Dispnéia, pulso Restringir fluídos Iniciar a NP quando
de fluídos paradoxal, estertores Utilizar diuréticosestabilizar o balanço
Disfunção Renal creptantes, edema, Dialisar em casos hídrico
ICC ganho de pso. extremos Monitorar balanço
Falência Hepática hídrico
Monitorar osmolalidade
sérica e urinária
Hipovolemia Administração Desidratação, sede, Aumentar o consumo Monitorar balanço
inadequada de fluídos perda de peso, de fluídos hídrico
Diurese excessiva membranas mucosas Monitorar osmolalidade
secas, ibaixo débito sérica e urinária
urinário.
Hipercalemia Disfunção renal, Diarréia, taquicardia, Reduzir oferta de Observar interação
administração excessiva parada cardíaca, oligúria, potássio droga/ nutriente
de potássio, acidose paretesia Usar quelantes de principalmente
metabólica, uso de potássio poupadores de potássio
poupadores de potássio
Hipocalemia Oferta inadequada de Náuseas, vômitos, Aumentar potássio na Administarr 40 mEq de
potássio confusão, arritmia, NP ou fornecer potássio diariamente,
parada cardíaca, intravenosamente exceto se contraindicado
depressão respiratória 3 Meq de potássio por
grama de nitrogênio é
necessário para
anabolismo
Hipertrigliceridemia Excesso de infusão de Níveis de triglicérides Reduzir a oferta de Verificar existência de
lipídios (>mg/kg/min), sérico de 300 a lipídeos, aumentar o história prévia de
sepsis multipla falência 350mg/dl 6 horas após a tempo de infusão hipelipidemia
de órgãos, infusão Infundir glicose Evitar administração de
hiperlipidemia Níveis elevados em simultaneamente lípides>2,5/kg/dia ou
patológica, algumas pacientes previamente 60% do total calórico
medicações. estáveis (ex.: sepsis) necessário.
Adaptado Skipper A; Marian MG- Core Curriculum, 1993.
Principais complicações relacionadas ao cateter
108 EXPLOSIVOS
Complicação Provável etiologia Sintomas Tratamento Prevenção
Um pequeno pneumotórax
Inserção do cateter por Taquicardia, dispnéia, Inserção do cateter
pode se curar sozinho, já um
Pneumotórax profissional não tosse persistente, por profissional
maior pode requerer
treinado. palidez. treinado.
drenagem torácia.
Posicionar imediatamente o
Ocorre quando o vaso é paciente do lado esquerdo e Acesso venoso por
interrompido e o ar é Cianose, taquipnéia, abaixar a cabeceira da cama, pessoal
Embolia Pulmonar
inspirado enquanto o hipotensão. isto pode manter o ar dentro devidamente
vaso é perfundido. do ápice do ventrículo direito treinado.
até que seja reabsorvido.
Uso de cateter de
Trauma mecânico,
silicone
hipotensão, Edema ou dor em um
Terapia anticoagulante. Adição de heparina
Trombose Venosa osmolalidade da solução, ou ambos os braços,
Remoção do cateter. a solução
hipercoagulopatia, ombros ou pescoço.
Terpaia com baixas
sepsis.
doses de Wafarin
Hipotensão, insuficiência
Utilização do cateter
para manter
com maior diâmetro
Oclusão do cateter desobstrução venosa, Terapia anticoagulante.
Lavagem rotineira
formação de coagulo na
do cateter.
superfície do cateter.
Reduzir a
osmolalidade da
Administração periférica solução
Trocar o acesso periférico.
Flebite de solução hiper tônica. Reduzir adição de
Iniciar NP central se possível.
Infiltração venosa. eletrólitos e outros
aditivos a NP se
possível
Criar e seguir
Ténica inapropriada no
protocolos
acesso venoso, cuidados
Sepsis relacionada ao Remover o cateter e recolocar específicos para
inadequados com o
catéter em outro local. inserção e
cateter, solução
manutenção do
contaminada.
cateter.
Adaptado Skipper A: Marian MJ – Core Curriculum, 1993.
Principais complicações relacionadas ao tratogastrointestinal (TGI)
Complicação Provável etiologia Sintomas Tratamento Prevenção
A etiologia não está bem Utilizar soluções
explicada. Algumas teorias Reduzir oferta de mistas.
incluem infusão excessiva carboidratos. NP cíclica Evitar
Enzimas hepáticas elevadas.
de carboidratos, oferta pode ser recomendada hiperaliementaçã
Fígado gorduroso No período de 1 a 3 semanas
exagerada de calorias e/ou quando os resultados o
após o início da NP.
gordura, infusão excessiva são inconclusivos. Evitar infusão de
de aminoácidos e Excluir outras causas. glicose >S
deficiência de carnitina. 7mg/kg/min.
A etiologia precisa é
desconhecida. Algumas
teorias incluem fluxo biliar
prejudicado, falta de
Aumento progressivo da
nutriente intraluminal, Evitar hiperalimentação. Utilizar TGI
Colestase bilirrubina total sérica e
estimulação da secreção Excluir outras causas. precocemente.
fosfatase alcalina.
hepática de bile, excesso
de glicose, lipídeos e
aminoácidos, metabolismo
tóxico do triptofano.
In vitro, presença de bactéria
entérica nos linfonodos Promover a transição
Atrofia das vilosidades, mesentéricos. para nutrição enteral ou Utilizar TGI
Atrofia do TGI
hipoplasia colônica. Desenvolvimento de bacteremia oral respeitando a precocemente.
entérica e sepsis sem fonte clara tolerância do paciente.
da causa da sespsis.
Adaptado Skipper A: Marian MJ – Core Curriculum, 1993.

109 EXPLOSIVOS
I. Parada Cardiorespiratória: (PCR)

a) Conceito: pode ser definida como uma condição súbita e inesperada de deficiência
absoluta de oxigenação tecidual, seja por ineficiência circulatória ou por cessação da função
respiratória.

b) Parada Cardíaca: é a interrupção súbita da atividade bombeadora eficaz, levando à


interrupção circulatória. Existem dois tipos de parada cardíaca: assistólica e fibulação
ventricular.

c) Reanimação: é o estabelecimento de sinais vitais por meios mecânicos, fisiológicos e


farmacológicos.

d) Diagnóstico da PCR:
o Estado inconsciente precedido para estado menos profundo;
o Ausência de pulso nas grandes artérias (carótidas e femorais);
o Pupilas dilatadas;
o Apneia ou esboço de respiração.

e) Materiais e equipamentos para atender à PCR: a seqüência de pulsos nas grandes


artérias (carótidas e femorais) e 4) aparência moribunda.

Na prática, considera PCR quando, pela palpação digital nas regiões carotídeas e femorais, não é
possível se detectar pulsações efetivas. Não há necessidade de se proceder à ausculta cardíaca
nem realizar eletrocardiograma imediato, devendo-se iniciar as manobras básicas de ressuscitação.

ATENDIMENTO DA PCR
Organização do Serviço de Enfermagem para o Atendimento
Treinamento de Pessoal

Conhecer a seqüência do atendimento, manter um certo nível de tranqüilidade para poder


organizar as manobras de ventilação e circulação artificiais e reunir material e equipamentos
necessários para este período são condições imprescindíveis para uma boa equipe de
enfermagem, principalmente porque é ela que permanece o maior tempo em contato com o
paciente e, na grande maioria das vezes, é quem detecta a PCR.

Desta forma, é recomendado reciclar a equipe de enfermagem na execução das manobras do


suporte básico de vida (ventilação artificial e compressão torácica) e, também, ter conhecimento e
domínio do conteúdo existente no carro de emergência e manuseio do equipamento.

110 EXPLOSIVOS
Materiais e Equipamentos para Atender à PCR (Carro de Emergência)

A manutenção, na unidade de internação, de materiais e equipamentos necessários para o


atendimento de qualquer situação de emergência, especialmente da PCR, é um fator que permitirá
atuações rápidas e eficientes. Para tanto, cada serviço deve planejar o conteúdo do carro de
emergência da forma mais adequada para a sua realidade de trabalho. Alguns modelos e exemplos
são encontrados na literatura, mas aqui não adotaremos nenhuma padronização; apenas
sugerimos um conteúdo essencial, descrito seguir.

Para Ventilação Artificial

o Extensão de látex (para conexão à fonte de 02).


o Máscara com válvula unidirecional e entrada para 02.
o Jogo de cânulas de Guedel.
o Ressuscitador manual (ambu).
o Sondas de aspiração.
o Cateteres de 02.
o Laringoscópio - com jogo de lâminas curvas e retas (pilhas testadas).
o Cânulas endotraqueais com cuff (n. 6,5 a 9,0mm).
o Pinça Maguil.
o Fio guia.
o Tubo de xylocaína geléia.
o Frasco de xylocaína spray a 2%.
o Microrressuscitador.
o Luvas.
o Seringas descartáveis de 20m1 (para inflar o cuff da cânula endotraqueal).
o Esparadrapo ou cadarço (para fixar a cânula endotraqueal).
o Estetoscópio.

Para a Circulação Artificial

o Tábua auxiliar para compressão torácica externa ("tábua de massagem").


o Desfibrilador com pás externas, cabo para monitorização cardíaca (com módulo para
registro eletrocardiográfico e osciloscópio).
o Eletrodos descartáveis.
o Pasta eletrolítica.

Para o Acesso Venoso (Periférico e Central)

o Pares de luvas (estéreis e não-estéreis).


o Garrote.
o Solução anti-séptica (tópica).
o Algodão com álcool a 70%.
o Gazes esterilizadas.
o Cateter intravenoso (nos 14 a 20).
o Sealps (n. 19 a 23).

111 EXPLOSIVOS
o Equipos para infusão.
o Equipos para infusão microgotas.
o Frascos de SF a 0,9% - 500ml.
o Frascos de SG a 5% - 500ml.
o Rolo de esparadrapo.
o Agulhas descartáveis 40 x 12.
o Agulhas descartáveis 25 x 8.
o Seringas de 5, 10, 20ml.
o Cateter venoso central (adulto).
o Avental, gorro, máscara.
o Solução de lidocaína a 2% sem vasoconstritor.
o Bisturi descartável (lâmina n.º 11 ou 15).
o Material para flebotomia ou punção de veia central: tesoura Mayo, tesoura Metzenbaum,
pinça anatômica, pinça dente-de-rato, pinças hemostáticas, portaagulha, fio de sutura com
agulha curva cortante.

Para Terapêutica Farmacológica

o Ampolas de SF 0,9%.
o Ampolas de adrenalina.
o Ampolas de noradrenalina.
o Ampolas de dopamina.
o Ampolas de sulfato de atropina.
o Ampolas de bicarbonato de sódio a 10%.
o Ampolas de gluconato de cálcio a 10%.
o Frasco de xylocaína a 2%.
o Frasco de flebocortid 500mg.
o Frasco de bicarbonato de sódio a 8,4% - 250 ml.

Manutenção do Carro de Emergência

A sistemática manutenção do carro de emergência é de extrema importância para garantir seu


perfeito funcionamento. Por isso, recomenda-se que este seja revisado pelo enfermeiro no início
de cada plantão e completado/revisado imediatamente após o seu uso, prevenindo maiores
transtornos no momento do atendimento de emergência.

Suporte Básico DE VIDA

A finalidade da RCR é promover artificialmente a circulação de sangue oxigenado pelo organismo,


principalmente ao coração e ao cérebro, na tentativa de manter a viabilidade tissular, até que
sejam recuperadas as funções ventilatória e cardíaca espontâneas.

A RCR a tórax fechado (RCR-TF), desde a sua introdução na prática clínica por Kouwenhoven e cols.
na década de 1960, foi, e ainda é hoje, a técnica utilizada no atendimento de pacientes vítimas de
PCR, com apenas algumas modificações.

112 EXPLOSIVOS
113 EXPLOSIVOS
0 suporte básico de vida consiste em: 1) ventilação artificial (ventilação por pressão positiva
intermitente VPPI) e 2) circulação artificial através da compressão torácica externa (CTE).

Para que se obtenha sucesso na RCR, é importante:

a) Diagnóstico rápido - determinar a ausência de pulsações nas artérias carótida e/ou


femoral, em pacientes inconscientes.

b) Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal sobre uma superfície.

1º- plana, dura e firme (no leito, com a tábua de massagem sob o tórax, ou em maca rígida). Pode-se, eventualmente, colocar os
membros inferiores elevados para aumentar o retomo do sangue venoso.

114 EXPLOSIVOS
Diagnóstico da PCR, determinando-se a ausência de pulsações na região carotídea. A) Identificação
da cartilagem tireóide ("pomo-de-Adão"); B) Palpação da região carotídea.

c) Promover a abertura das vias aéreas, realizando-se a chamada "dupla manobra de retificação
das vias aéreas", que consiste na dorsiflexão da cabeça concomitante com o tracionamento da
mandíbula para cima e para a frente, tornando a via aérea pérvia e impedindo que a queda da
língua a obstrua (Fig. 18.3); remover objetos da cavidade oral (próteses e corpos estranhos).
Verificar se após estas manobras existem movimentos respiratórios espontâneos.

Ventilação Artificial

No ambiente hospitalar, a ventilação artificial poderá ser realizada com o auxilio da extensão de
látex, insuflando-se o 02 por via nasal (isto é, ocluindo-se uma das narinas e a boca e utilizando-se
um fluxo máximo de 02 de 15 a 201/min); colocando-se uma cânula orofaríngea, pode-se ventilar
com máscara e ressuscitador manual. Nos casos em que, apesar da realização destas manobras,
não se obtenha uma ventilação.

Manobras para retificação e abertura da via aérea: hiperextensão da cabeça e levantamento da mandíbula.

115 EXPLOSIVOS
3º - satisfatória, do paciente, deve-se suspeitar de obstrução das vias aéreas superiores ou de
pneuniotórax hipertensivo, devendo-se tomar as condutas de emergência adequadas para estes
casos. A intubação orotraqueal deve ser feita o mais precocemente possível por pessoa experiente.
Nas obstruções graves de vias aéreas superiores, a realização de cricotireotomia ou traqueostomia
deve ser feita sem hesitação. A ventilação deve ser realizada com altas concentrações de 0 2
(preferencialmente a 100%) e numa freqüência de 12 a 15mov/min.

Observação: Pacientes com suspeita de trauma de coluna cervical devem ser cuidadosamente
manipulados, no sentido de evitar agravamento das possíveis lesões medulares.

Compressão Torácica Externa

Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, estando o tórax sobre um plano rígido (p. ex.,
"tábua de massagem"), colocam-se as mãos espalmadas, uma sobre a outra (região hipotenar
sobre o estemo, podendo os dedos ficar entrelaçados ou estendidos), na metade inferior do
estemo, cerca de 3cm acima da porção inicial do apêndice xifóide; procura-se exercer sobre o
estemo uma pressão suficiente para deprimi-lo de 4 a 5cm contra a coluna vertebral, usando o
peso do próprio corpo (mantendo os braços em extensão e as articulações dos cotovelos fixas).

4º - Instituição da ventilação artificial. A) Inserção de cânula orofaríngea (Guedel); B) Ventilação com máscara e Ambu.

A compressão deve ser regular e rítmica, devendo a descompressão (relaxamento) ser de duração

116 EXPLOSIVOS
igual à compressão.

A ventilação artificial e a CTE devem ser associadas para se obter uma reanimação efetiva. A CTE
adequada pode fornecer picos de pressão sistólica aórtica maiores que 100mmHg, porém, a
pressão diastólica (descompressão) continua muito baixa devido à perda do tono vascular
periférico, conseguindo-se, assim, uma pressão arterial média, na carótida, em torno 40mmHg.

Pela percepção digital de ondas de pulso na artéria femoral ou carótida pode-se avaliar se as
manobras compressivas estão sendo eficazes. Contudo, vale salientar que a presença de pulso não
significa que esteja havendo fluxo sangüíneo adequado para os diversos órgãos. A freqüência das
compressões deve-se situar entre 80 a 100 compressões por minuto, no adulto".

Algumas Considerações úteis no Manejo da PCR

 Sempre, e tão logo possível, a ventilação deve ser enriquecida com 0 2 (Fi02 > 40%).

 Para a intubação traqueal, usar tubos com cuff (facilitam a ventilação e dificultam a
aspiração do conteúdo gástrico nos casos de regurgitação ou vômito). Lembrar que a via
endotraqueal pode ser utilizada para a administração emergencial de algumas medicações
essenciais na RCR, como a atropina, adrenalina e lidocaína.

 Em paciente que já esteja com ventilação mecânica em respiradores ciclados; a volume ou


a tempo, não há necessidade de desconexão do aparelho. Aumenta-se a FiO 2 para 100%,
ajusta-se um volume/ minuto adequado e procede-se à CTE (80 a 100/min), de forma
coordenada ou não com a freqüência do ventilador. Aconselha-se a não perder tempo
ventilando com o ressuscitador manual, a não ser que o ventilador mecânico apresente
defeitos de funcionamento, cicle a pressão, ou não se esteja familiarizado com o uso do
mesmo.

 Como já mencionado anteriormente, o número ideal de componentes da equipe de RCR


em nível hospitalar é de quatro a cinco pessoas, assim distribuídas: um médico coordenador,
um assistente para a CTE, um assistente para o suporte ventilatório (VPPI) e um a dois
enfermeiros para o manuseio e administração das medicações e dos demais materiais
necessários ao suporte cardiorrespiratório. A presença de um número excessivo de pessoas
ou a ausência de coordenação da equipe de atendimento podem favorecer a ocorrência de
atitudes indesejadas e dispersivas, num momento em que o tempo é muito precioso. A
manutenção da ordem, o equilíbrio emocional e a segurança na realização dos
procedimentos durante o atendimento são a base para se obter uma RCR eficiente.

117 EXPLOSIVOS
2º - Compressão torácica externa (CTE). A) Palpação do apêndice xifóide e localização de sua base para o correto posicionamento
das mãos sobre o externo (B); C) Posicionamento correto do socorrista para a RCR no solo.

118 EXPLOSIVOS
II. ESTADO DE CHOQUE

Definição

É o estado resultante da evolução de situações clínicas de naturezas diversas, caracterizada a nível


sistêmico e regional, pelo desequilíbrio entre a oferta e o consurno de oxigênio.

Condição fisiológica anormal, que se caracteriza por um metabolismo celular inadequado,


podendo ser provocado entre outras coisas, por deficiência de perfusão tissular.

Classificação

Conforme o mecanismo fisiopatológico predominante, o choque pode ser classificado em:


Hipovolêmico, Cardiogênico Obstrutivo e Distributivo.

1) Choque Hipovolêmico: Há redução do volume circulante. PODE SER


 HEMORRÁGICO - Comum nos traumas, varizes esofagianas sangrantes aneurisma roto de
aorta, etc.

Hemorragia - Perda súbita e intensa de sangue circulante. O volume sangüíneo d um adulto normal
é aproximadamente 7% do seu peso corporal ideal, em crianças considera-se 8 à 9% do peso
corporal ou 8 à 9% ml/kg.

Classificação das. Hemorragias:

a) Classe I- representada por perda de aproximadamente 15% da volemia. Normalmente


assintomática.

b) Classe II - representada por perda de 15% a 30% da volemia.

Sinais e sintomas - taquicardia acima de 100 bpm. taquipnéia. 20 a 30 rpm, hipotensão, ansiedade,
débito urinário de 20 a 30 ml/h.

Tratamento: Exige reposição volêmica de líquidos e sangue.

c) Classe III- representada por perda de 30 a 40 % da volemia.

Sinais e sintomas -Taquicardia acima de 120 bpm. taquipnéia 30 a 40 rpm confusão mental.
hipotensão, débito urinário em tomo de 5 a 15 ml/h.

Tratamento: reposição volêmica com fluidos e sangue.

d) Classe IV - representada por perda acima de 40% da volemia.

Sinais e sintomas - taquicardia acentuada hipotensão severa, taquipnéia cima de 35 rpm, pele fria
e pálida depressão do SNC podendo chegar ao coma.

Tratamento: reposição volêmica com sangue e correção cirúrgica da causa.

119 EXPLOSIVOS
 NÃO HEMORRÁGICO - Nos casos de Diabetes Mellitus e Insipidus queimaduras, desidratação,
diarréias, etc..

2) Cardíogênico: Há baixo rendimento cardíaco. Presentes nas


o Bradiarritmias - Como BAVT, bradicardia sinusal
o Taquicardias - FA de alta frequência, taquicardia ventricular
o Infarto Agudo do Miocárdio
o Ruptura de Sépto Interventricular, etc..

3) Obstrutivo: O débito cardíaco cai, devido a dificuldade de esvaziamento das câmaras cardíacas,
como nos casos de tamponamento cardíaco, coartação da aorta, embolia gordurosa, etc..

4) Distributivo: Ocorre quando há vasoplegia, ou seja dilatação do leito vascular embora o volume
sanguíneo e a bomba cardíaca inicialmente estejam normais (alteração na relação conteúdo-
continente) presentes na septicemia intoxicação por cocaína, trauma crânio encefálico e raqui-
medular, reação de anafilaxia.

FISIOPATOLOGIA

Sendo o choque caracterizado por diminuição do fluxo sanguíneo nos diversos órgãos vitais, a
sintomatologia se relaciona com o mecanismo de defesa dos mesmos: pela diminuição do débito
cardíaco o organismo liberará a catecolamina que promoverá o aumento da FC, vasoconstrição
(isquemia) no tecido esquelético e pele, na tentativa de preservar a perfusão dos órgãos nobres
traduzido através de pele fria, úmida, pálida e cianótica, com as velas superficiais, colabadas (má
perfusão periférica). Inicialmente a PA estará preservada ou pinçada (Fase do Clioque
compensado).

Esse efeito constritor na microcircul ação, benéfico fio início, se persistir levará a deterioração
celular orgânica. A redução do fluxo sanguíneo, portanto de oxigemo e nutrientes, no território
capilar levará a disfunção no metabolismo celular, devido as reações em anaerobiose com acúmulo
de radicais ácidos (acidose metabólica). A respiração estará rápida e superficial (hiperverítilação)
ria tentativa de compensar a acidose metabólica.

O acúmulo de radicais ácidos, a nível da microcirculação provoca agora o relaxamento desta. A


consequência imediata desta dilatação da microcirculação, é a redistribuição da volemia é a queda
do retomo venoso, do débito cardíaco e da PA. (Fase do Choque Propriamente).

O choque prolongado leva a isquemia da microcirculação, com consequente aumento da


permeabilidade capilar, que determina transudação de líquido para o interstício, reduzindo ainda
mais a volerma e o retomo venoso.

Estase, lesão isquêmica do endotélio vascular e discrasia sanguínea favorecem a coagulação


intravascular disseminada (Fase do Choque Irreverssível).

120 EXPLOSIVOS
Ciclo hemodinâmico do choque

Decréscimo do retorno Inicia com a diminuição do Decréscimo do retorno


dos tecidos  volume circulante  de sangue ao coração
 
Insuficiência micro Diminuição do
circulatória de estase rendimento cardíaco
 
Insuficiência micro Vasoconstrição sistêmica e Queda da Pressão
constritiva  periférica  Arterial

HIPOVOLEMIA

Diminuição retorno venoso Inicia com a queda do débito cardíaco


 
Redução do fluxo sanguíneo local Aumento da atividade simpático-adrenal
 
Acúmulo de metabólitos ácidos Vasoconstrição
 
Diminuição do suprimento de oxigênio Diminuição do fluxo sanguíneo periférico
 

QUADRO CLÍNICO:

 Pulso - Geralmente rápido devido a hiperatividade adrenérgica, resultante da liberação de


catecolaminas. A amplitude está geralmente diminuída devido à pressão arterial esmagada.
O pulso é fraco filiforme, devido à diminuição do débito cardíaco ou à hipovolemia presente.

 Perfusão Periférica - Sinais de vasoconstrição ou vasodilatação pesquisadas rio leito


ungueal, dando-se atenção tanto à cor da extremidade como à velocidade de enchimento
capilar. A presença de sudorese, pele pálida cianótica e fria são outros sinais que permitem
avaliar a vasomotri cidade.

 Freqüência Respiratória - A taquipnéia é freqüente, por estímulo do centro respiratório ou


por problemas pulmonares e/ou cardíacos e como compensação da acidose metabólica
decorrente do choque.

 Pressão Arterial - Que apresenta dois componentes: a pressão sistólica que depende do
débito cardíaco (DC) e a diastólica que depende (Ia resistência periférica total(RPT). Altera-se
segundo as modificações sofridas pelos dois componentes :
a) elevação de ambos no choque compensado, pela liberação inicial das catecolaminas
que leva a grande vasoconstrição e aumento do débito cardíaco.
b) queda súbita de ambos, nas grandes hemorragias e traumatismos quando os fatores de
compensação já não mais conseguem atuar.

121 EXPLOSIVOS
 Oligoanúria - Devido ao hipofluxo renal, que ocasiona a diminuição da filtração glomerular.
Considera-se aceitável volume superior a 0,5ml/mim para adulto.

 Temperatura - Quando o choque é grave, aparece a hipotermia, mesmo que a causa


desencadeante seja infecção. A diferença entre a temperatura axilar e a retal ou esofágica
que em condições normais é de 4 a 6ºC, nos estados de choque é sempre superior a
10ºC,devido à vasoconstrição periférica.

 Alterações Neurológicas - Depressão do nível de consciência é manifestada por sonolência,


apatia, inquietação, confusão mental até o coma, só verificada em estágio avançado do
choque, a não ser que já existam lesões cerebrais primárias. A sensibilidade, motricidade e
reflexividade estão também moderadamente deprimidas, assim como o tônus muscular.

 Alterações Biofísicas e Bioquímicas do Sangue - Acidose de origem metabólica deprime


intensamente a função miocárdica.

Tratamento

A remoção da causa (restauração da volemia, resolução da isquemia miocárdica) é a medida


terapêutica primaria, todavia nem sempre suficiente quando instaladas as alterações
microcirculatórias e metabólicas comuns ao estado de choque.

O tratamento do choque é baseado no restabelecimento da volemia, suporte inotrópico e


modulação do tônus vascular.

Na expansão volêmica podem ser utilizados cristalóides, aquecidos a 39ºC ( NaCI 0,9% ou Ringer
Lactato) ou colóides como albumina dextranas (D40 a 10% ou D70 a 6%), plasma e
gelatinas(Hemacel)

Concentrados de glóbulos é associado a cristalóides ou colóides para manter o hematócríto entre


30 a 35%, indispensável para o transporte de oxigênio suficiente aos tecidos.

Uma vez assegurada a pré-carga (volemia) a melhora do débito cardíaco é obtida com o uso de
inotrópico(DobutaminaDobutrex) e vasodilatador (Nitroprussiato de Sódio-Nipride) para
atenuação da pós-carga(resistência vascular).

Reajustes da volemia (pré-carga) são frequentemente necessários após administração de


inotrópicos(mobilizaçào do volume central) e vasodilatadores (redução do retomo venoso em
função do aumento da capacitância venosa).

A redistribuição do fluxo sanguineo para o território visceral pode ser pela administração de
dopamina em baixa posologia (doses "dopaminérgica" - 0,5 a 2 g/kg/min/IV). A injeção de
dopamina entre 51 Opg/kg/min resulta em estimulação beta inotropismo positivo e taquicardia.

Acima de 10pg/kg/min prevalece o efeito alfa adrenérgico(grande vasoconstrição periférica).

Quando a resistência vascular é muito baixa, como no choque distributivo, pequenas doses de
noradrenalíria (0,01-0,4 g/kg/min/IV) ajudam a manter a pressão de perfusão para órgãos
vitais(cérebro, coronárias e vísceras).

122 EXPLOSIVOS
Assistência de Enfermagem

 Manutenção das vias aéreas pérvias e oxigenação;

 Estabelecimento de uma via venosa para reposição volêmica com solução aquecida a 39ºC;

 Controle rigoroso da Pressão Arterial (PA), Pressão Venosa Central (PVC),do Pulso, da
Freqüência Respiratória e diurese para evitar sobrecarga hídrica;

 Controle rigoroso das drogas vasoativas como Dopamina, Dobutainina, Noradrenalina;

 Monitorização cardíaca tio paciente para vigilância de qualquer alteração no traçado,


induzida por drogas ou pelo próprio curso da afecção;

 Avaliação constante do nível de consciência. Lembrar que no estado de choque


hipovolêmico liemorrágico devido a trauma, as alterações neurológicas devem inicialmente
serem atribuídas à hipovolemia e a hipoxemia;

 Balanço hídrico, através do controle das infusões e drenagens(sonda gástrica, drenos,


sonda vesical);

 Controle de hematócrito, que expressa a viscosidade sanguínea, além da gasometria e


eletrólitos tendo em vista as alterações que podem ocorrer na condição de acidose
metabólica;

 Identificação da causa do choque e a remoção ou atenuação de fatores predisponentes;

 Posição do paci ente no leito, que deve ser em decúbito dorsal horizontal. A mudança de
decúbito deve ser processada com muito cuidado devido a instabilidade hemodinâmica. Se
possível recomenda-se o uso de colchão de ar. Não utilizar colchão d'água, uma vez que este
recurso pode piorar a hipotermia do paciente;

 Alivio da dor; que pode piorar o quadro de choque. Criteriosa, pois os analgésicos podem
provocar vasodilatação, com piora da perfusão dos órgãos vitais além de interferir na
avaliação do nível de consciência nos pacientes com TCE;

 Manter o paciente aquecido para diminuir o efeito da hipotermia;

 Se indicada dieta por sonda gástrica, avaliar peristaltismo através dos ruídos hidro-aéreos e
checar refluxo gástrico antes de administrar a dieta.

III. DEFEITOS DA COAGULAÇÃO

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

A coagulação intravascular disseminada (coagulopatia por consumo) consiste na formação de


microtrombos nos capilares e pequenos vasos com o conseqüente consumo dos fatores da
coagulação, especialmente fibrinogênio e plaquetas, gerando tendências ao sangramento.

123 EXPLOSIVOS
Características Clínicas

1. A coagulação intravascular disseminada é uma complicação de muitas doenças, às


vezes fatais:
a) Infecções
b) Complicações obstétricas
c) Malignidades
d) Lesões teciduais maciças (queimaduras)
e) Complicações vasculares e circulatórias
f) Anafilaxia
g) Reações transfusionais hemolíticas.

2. A tendência hemorrágica constitui uma conseqüência da ativação aguda do


mecanismo da coagulação sangüínea – resulta em consumo intravascular dos fatores
plasmáticos da coagulação;

3. O consumo desses fatores é mais rápido do que a capacidade do fígado em refazê-los.

Manifestações Clínicas

o Sangramento difuso – pele e membranas mucosas


o Equimoses; petéquias
o Sangramento pelos tratos gastrintestinal e urinário
o Sangramento demorado pelos locais de venopunção
o Sinais e sintomas de insuficiência renal aguda.

Avaliação Diagnóstica
o Testes de coagulação – aumentados
o Trombocitopenia
o Hipofibrinogenemia
o Deficiências nos fatores da protrombina V e VIII e níveis elevados dos produtos de
degradação dafibrina.

Tratamento

1. Remover o evento desencadeante – isto é, atacar a causa da síndrome, pois a CID


parece ser secundária a alguma doença.
a) Corrigir qualquer afecção que exagera a coagulopatia (choque, acidose, infecção).
b) Administrar tratamento com antibióticos para as alterações da coagulação produzidas
pela bacteriemia.

2. Administrar heparina nos estágios iniciais (I.V.) – para bloquear a coagulação


(controversa).
a) Pode estar contra-indicada em certas afecções (insuficiência hepática aguda,
hemorragia intracraniana).
b) Acompanhar a terapia heparínica com testes laboratoriais.

124 EXPLOSIVOS
3. Realizar a reposição dos componentes dosangue e outras modalidades de tratamento,
conforme indicado pela condição de cada paciente.

IV- USO DE HEMOCOMPONENTES


a) Concentrado de hemácias: tem por objetivo reestabelecer a capacidade de transporte
de oxigênio e a massa iritrocitária.

Cuidados: armazenar de 1ºC a 6ºC, por no máximo 35 dias, transfundir cada unidade em duas a
quatro horas; não deixar em temperatura ambiente por mais de 6 horas.

b) Plasma e derivados: o plasma apresenta 3 funções básicas:


 manter pressão oncótica do sangue;
 mediar a coagulação e fibrinólise;
 propriedades antissépticas.

 Plasma fresco congelado: é o plasma que foi congelado por até 6 horas após a coleta.
 Cuidados: armazenamento a –20ºC por até 1 ano, descongelado a 37ºC, infundir em até 60
minutos; não deve permanecer em temperatura ambiente pro mais de duas horas.

 Plasma preservado: é utilizado para reposição volêmica.


 Cuidados: infusão deverá ser feita em 30 a 60 minutos.

 Criopreciptado: obtido do plasma, é rico em fatores de coagulaçao.


 Cuidados: armazenar a –20ºC por até 1 ano, após descongelado administrar em até 2 horas
após descongelamento.

 Albumina Humana: tem como funções:


 Manutenção de pressão caloidosmótica
 Transporte de substâncias vitais
 Inativação de substância tóxica.
 Cuidados: iniciar infusão lenta (15gts/min), após 30 minutos aumentar gotejamento.
 Concentrado de plaquetas.
 Fatores de coagulação concentrados:
o Fator VIII
o Fator IX
o Complexo protombinico ativado (CPPA);
o Antitrombina
o Imunoglobulina.

c) Efeitos Adversos das Transfusões:


 Sinais e sintomas mais frequentes: mal-estar, tremores, calafrios, febre, sudorese,
palidez cutânea, mialgia, taquicardia, taquipnéia, cianose, náusea, vômito, etc.
 Conduta:
o Suspender infusão do hemocomponente;
o Manter acesso venoso com solução isonidam;
o Examinar etiquetas, rótulos e registros, conferir identificação do paciente;

125 EXPLOSIVOS
o Hidratar o paciente, controlar sinais vitais;
o Comunicar ao Banco de Sangue, reencaminhando o hemocomponente e amostra de
sangue do paciente para novo estudo;
o Registrar no prontuário do paciente.

d) Administração do hemo componentes e derivados

Considerações Gerais

Os serviços transfusionais devem ser os responsáveis por garantir o máximo de segurança na


administração de hemocomponentes e hemoderivados. Critérios clínicos e laboratoriais devem
sempre balizar a necessidade transfusional. Em caso de qualquer dúvida com relação à prescrição
do sangue e seus derivados, esta deve ser pronta e adequadamente, esclarecida pelo médico
solicitante. Uma vez definidas as necessidades de se proceder a uma transfusão, a qualificação e
responsabilidades dos indivíduos implicados na sua indicação e a administração devem estar
claramente definidas.

Algumas particularidades éticas e técnicas devem ser também observadas antes do processo
transfusional. Crenças religiosas podem ser óbices à transfusão mesmo no transcurso de distúrbios
clínicos graves. Nestas situações, o esclarecimento sobre as necessidades clínicas e a possibilidade
de se discutir o procedimento transfusional com o paciente podem algumas vezes reverter ou
minimizar as barreiras impostas à implementação do procedimento. No caso de transfusões em
pacientes menores ou legalmente tutorados, cujos pais ou responsáveis não concordem ou não
autorizem o ato transfusional, em última instância medidas judiciais podem ser necessárias,
atenuando os compromissos paternos ou de responsáveis legais frente às crenças religiosas. Uma
orientação clara e didática aos pacientes quanto ao procedimento transfusional pode minimizar e
facilitar o diagnóstico precoce de sinais e sintomas característicos de reação transfusional. Estas
orientações devem ser estendidas a familiares ou acompanhantes de pacientes menores ou para
aqueles cujo nível de consciência ou orientação dificultem a percepção de qualquer sintoma
característico de reação ümisfusional. Esta orientação deve também esclarecer sobre os benefícios
e riscos dos componentes a serem infundidos.

Cuidados de Enfermagem: Período


Pré-transfusional

Algumas responsabilidades e cuidados relativos ao grupo paramédico implicado no procedimento


transfusional são definidos e enumerados a seguir:

 observar as condições de estocagem e conservação dos hemocomponentes e


hemoderivados através da verificação do aspecto, data de validade e outras informações
presentes no rótulo;

 confirmar a existência de prescrição médica, definindo as especificações dos


hemocomponentes, e as instruções de preparo e administração dos mesmos;

 em algumas instituições é obrigatório anexar o consentimento por escrito do paciente


ou responsável para qualquer conduta transfusional;

126 EXPLOSIVOS
 confirmar e conferir as seguintes características de identificação do paciente no rótulo
da bolsa, comparando-as aos dados da requisição:
o Número de identificação do doador.
o Registro hospitalar do paciente.
o Nome completo do paciente.
o Número do leito e sua localização.
o Tipo de hemocomponente ou hemoderivado.

 Dados imuno-hematológicos do hemocomponente.


o Quantidade a ser administrada.

 Para uma maior segurança na localização e identificação do paciente que receberá o


tratamento transfusional, recomenda-se a identificação do mesmo pelo uso compulsório de
pulseiras de identificação. Caso o paciente esteja vígil, deve-se identificá-lo solicitando que
diga o seu nome completo e em seguida explicar-lhe o procedimento a que se submeterá.

 Verificar e anotar os dados vitais (pressão arterial, pulso radial, temperatura axilar) do
paciente antes do início transfusional.

 Utilizar equipos e conexões com filtro, apirogênicos e estéreis. Estes devem ser
substituídos a cada nova unidade a ser transfundida. Devem-se utilizar técnicas assépticas ao
conectar as conexões e equipos às bolsas e proceder à retirada de bolhas de ar no interior
dos mesmos.

 O responsável pela instalação do hemoderivado deve usar equipamentos para


proteção individual (luvas, máscaras, aventais etc.).

 A obtenção de um acesso venoso adequado em membro superior não-dominante é


extremamente importante para uma correta administração do hemocomponete e para um
maior conforto do paciente. Não é recomendável a administração de componentes do
sangue concomitantemente a soluções isotônicas de glicose e aquelas contendo sais de
cálcio (por exemplo, Ringer), pelo risco de hemólise e formação de coágulos. Deve-se anotar
na prescrição ou no prontuário e na bolsa de componente o horário do início da transfusão.

 Recomenda-se que o tempo máximo de administração de concentrado de hemácias


(CH) não ultrapasse quatro horas (com um tempo médio de infusão em torno de duas horas),
utilizando-se agulhas ou cateteres de amplo calibre (scalp número 19 ou cateteres número
20). Estes permitirão um fluxo adequado sem trazerem qualquer desconforto ao paciente. O
tempo máximo recomendado para infusão de plasma fresco congelado ou plasma
preservado não deve ultrapassar 30-45 minutos. Já a administração de concentrado de
plaquetas deve correr continuamente, utilizando-se sealps e cateteres números 21 ou 22. Em
pacientes pediátricos ou politransfundidos crônicos, cujo acesso venoso é difícil, as
transfusões podem ser efetivadas através do uso de cateteres número 23 ou 25 ou bombas
de infusão.

Cuidados de Enfermagem: durante o Processo Transfusional

127 EXPLOSIVOS
Após a venóclise e iniciada a infusão de hemocomponentes, o responsável pelo procedimento
transfusional deve permanecer próximo ao leito do paciente durante os primeiros 15 minutos,
observando rigorosamente o comportamento do paciente e possíveis modificações de seus dados
vitais. Dada a elevada antigenicidade dos eritrócitos, os hemocomponentes contendo tais
elementos celulares são aqueles que mais comumente causam reações imunes severas. Por isso,
reconiendase uma observação atenta destes receptores desde o início da infusão, uma vez que as
reações transfusionais graves a estes hemocomponentes podem ocorrer nos primeiros 15 minutos
após o início da infusão. Esta observação atenta facilita o diagnóstico precoce dos sintomas dos
efeitos adversos da transfusão, e permite um pronto atendimento e tratamento do paciente. Em
crianças, é recomendada a infusão de um quinto do volume total a ser administrado nos primeiros
15 minutos, uma vez que ultrapassado este tempo as intercorrências são raras e o fluxo de infusão
pode ser aumentado conforme orientação médica. O pessoal paramédico deve também estar
atento a alguns problemas não-relacionados diretamente à reação transfusional, mas ao
procedimento infusional; por essa razão, os responsáveis pelo processo transfusional devem
observar se a etiqueta de identificação do hemoderivado e seu receptor permanece afixada à bolsa
até o término de sua administração.

Durante a administração, a bolsa de hemocomponente deve permanecer a uma altura de


aproximadamente um metro acima da venóclise, o que permitirá uma velocidade e um fluxo
adequados nas vias infusoras. No sentido de manter a permeabilidade das vias e conexões, o
gotejamento lento dos primeiros 15 minutos deve ser aumentado, verificando-se cuidadosamente
a relação tempolvolumejestado clínico do paciente. Durante a infusão de componentes do sangue,
drogas e medicamentos não devem ser administrados ou adicionados aos hemocomponentes. Tal
procedimento pode mascarar a identificação dos efeitos adversos transfusionais.

Cuidados de Enfermagem: Período Pós-transfusional

Ao término da administração de hemocomponentes, deve-se novamente proceder à verificação


dos dados vitais do paciente, lembrando-se de que reações transfusionais ocorrem também após o
término da transfusão. O acesso venoso utilizado para infusão do componente, caso necessário,
pode ser reutilizado, após proceder à substituição de equipos e filtros utilizados durante a infusão
de sangue e seus derivados. O paciente e seus familiares devem ser orientados quanto ao
procedimento realizado e possíveis sintomas relacionados.

I- CETOACIDOSE DIABÉTICA
II- COMA HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO
II- COMA HIPOGLICÊMICO

I. CETOACIDOSE DIABÉTICA

Definição:

É uma situação clínica de emergência caracterizada por hiperglicemia, desidratação, cetose e


acidose metabólica na vigência de profunda deficiência de insulina.

Fisiopatologia

128 EXPLOSIVOS
A deficiência aguda de insulina leva a uma situação semelhante à do jejum, ocasionando aumento
da produção da glicose hepática através da glicogenólise e gliconeogênese para a qual contribui a
hipersecreção de glucagon.

O aumento de catecolaminas cortisol e hormônio de crescimento (hormônios de estresse)


contribui ainda mais para a depressão das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção
de insulina. A utilização da glicose é ainda menor por indução de resistência à insulina,
aumentando ainda mais os níveis de glicemia.

A insuficiência de insulina e o aumento dos hormônios catabólicos (particularmente


catecolaminas) levam à lipólise dos triglicérides do tecido adiposo, liberando ácidos graxos livres
de cadela longa. Estes, por deficiência dos mecanismos de reesterificação, são oxidados a corpos
cetônicos, preferencialmente ácido acetoacético e beta-hidroxibutírico.

Ocorre diurese osmótica e desidratação com perda secundária de eletrólitos.

Fatores Precipitantes

1. Deficiência absoluta d e insulina rios casos de Diabetes Mellitus tipo I, recém


diagnosticados e omissão do tratamento insulínico

2. Deficiência relativa de insulina


a) doença aguda (aumento dos hormônios de estresse) processos infecciosos traumas.
cirurgias etc..
b) drogas hiperglicermantes - corticosteroides, diuréticos tiazídicos, betabloqueadores,
fenitoina

Ouadro Clínico

Fraqueza, adinamia, prostação, cansaço, náuseas, vomito, presença de hálito cetônico (odor de
maçã estragada) polidipsia e poliúria(decorrentes da diurese osmótica induzida pela hiperglicemia)
que tem como conseqüência a desidratação e a hipovolemia. A maioria dos pacientes apresenta
taquicardia, podendo ocorrer hipotensão e choque.

Devido à grave acidose metabólica ocorre hIperventilação (respiração de Kussmaul) com alcalose
respiratória compensatória. A febre e a dor abdominal podem ser secundárias a cetoacidose.

O nível de consciência pode estar alterado deste sonolência confusão, agitação até o coma.

Alterações Laboratoriais:

Hiperglicemia, glicosúria, cetonúria, acidose metabólica, alterações dos níveis de Potassio


plasmático (geralmente elevados, porém com potássio corpóreo total diminuído.

As razões para níveis plasmáticos, aparentemente normais são:

129 EXPLOSIVOS
 Passagem de potassio do intra para o extracelular em resposta a acidose;

 A deficiência de insulina leva à diminuição da atividade da Na-K-ATPase, com menor troca de


sódio e potássio através da membrana celular;

 A hiperglicemia promove a depleção do potássio do espaço intracelular. No entanto, o


potássio do espaço intravascular é perdido como conseqüência da diurese osmótica e dos
vômitos isso, acrescido à administração de insulina (que movimenta o potássio para o espaço
intracelular), pode levar à hipocalemia fatal, durante estágios iniciais da terapia.

TRATAMENTO

 Reposição Volêmica - a hidratação tem como objetivo restaurar a volemia e a


perfusão tecidual além de reverter fatores que perpetuam o processo de cetogênese como,
por exemplo, a resposta adrenérgica. Deve ser tratada com SF 0,9%, a quantidade de volume
a ser administrada varia de acordo com a idade e as condições hemodinâmicas do paciente.
Soro Glicosado 5% deve ser administrado sem interromper a insulinoterapia quando a
glicemia cair abaixo de 250mg/dL.

 Insulinoterapia - visa a supressão da gliconeogênese e cetogênese hepática aumentar


a captação periférica de glicose e inibir a degradação do tecido adiposo. Utiliza-se insulina
regular (de curta duração) até compensação do quadro agudo. A insulina pode ser
administrada por via intramuscular endovenosa. A hipoglicemia deve ser evitada através da
adição de SG5, sempre que a glicemia for menor ou igual a 250mg/dL.

 Reposição do Potássio - se o paciente apresentar hipo ou normocalemia na admissão,


deve ser iniciada a reposição de Potássio imediatamente.

 Reposição de Bicarbonato - sua reposição está índicada toda vez que o pH sanguíneo
for < 7,10 e/ou bicarbonato < 8mEq/L. Algumas das desvantagens da terapia com
bicarbonato incluem hipocalemia,'hipematTemia e queda do pH do líquor(acidose
paradoxal).

 Medidas Gerais - Tratamento do fator desencadeante, monitorização geral do


paciente para evitar iatrogenias.

II. COMA HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO

Definição

É uma complicação aguda do diabetes não insulino-dependente (tipoll) caracterizada por intensa
hiperglicemia hiperosmolaridade plasmática, profunda desidratação, ausência de cetoacidose
intensa e alteração do nível de consciência.

Fisiopatologia

Existe uma deficiência relativa ou absoluta de insulina acompanhada de um excesso de glucagon e

130 EXPLOSIVOS
de uma resistência hepática ao glucagon (limitada à cetogênese). A hiperglicemia é resultado de
um aumento ria produção hepática de glicose, acompanhada de uma diminuição na utilização
periférica da mesma. Hiperglicemia extrema, que caracteriza a síndrome, é conseqüência na
diminuição da função renal. Ocorre diurese osmótica devido a hiperglicemia que leva a
desidratação e perda de eletrólitos.

A desidratação aumenta a secreção dos hormônios coi-itra-iiisulínicos (glucagoii, cortisol


adrenalina) e a hipocalemia dificulta a secreção pancreática de insulina.

Quadro Clínico

Cerca da metade dos pacientes corri coma hiperosmolar tem outra patologia desencadeante
(infecção, AVC, IAM, etc.,), Podem estar fazendo uso de medicações que: diminuem a produção de
insulina fenitoina, diazóxido, diuréticos. etc.).

O exame clínico revela desidratação e alguns pacientes podem apresentar sinais de choque.
Distensào gástrica, íleo paralítico são achados fireqüentes.

O quadro neurológico pode variar desde confusão mental sonolência e agitação (osmolaridade
entre 325-350mOsm/L), torporoso (350-400mOsm/L) até o coma (> 400mOsm/L). É freqüente o
aparecimento convulsões focais ou generalizadas.

o Quadro Laboratorial
o Hiperglicemia acima de 800mg/dl
o Glicosúria positiva
o Cetonúria negativa
o Osmolaridade plamática acima de 325mOsml/L
o Potássio plamático pode estar diminuído devido a diurese osmótica
o Hipertrigliceridemia
o Uréia e creatinina elevada, refletindo a depleção de volume e/ou doença renal
associada.

TRATAMENTO

O objetivo primordial do tratamento do coma hiperosmolar é a manutenção da perfusão tecidual,


a qual pode estar comprometida, tanto pela desidratação quanto por possível infecção associada.

 Hidratação: a reposição hídrica pode levar à redução da glicemia. Pode ser feita com
SF 0,9% ou 0,45% dependendo do nível da osmolaridade plasmática. Esta reposição deve ser
acompanhada com medidas freqüentes da Pressão Venosa Central (PVC), débito urinário, PA,
estase jugular, quadro neurológico. A grande preocupação é que a rápida correção (Ia
hiperosmolaridade extracelular passa levar no edema cerebral.

 Insufinoterapia: devido 'a gravidade do quadro e pela sua rápida modificação corri a
hidratação, a insulina deve ser administrada em pequenas, doses e sempre de ação rápida
insulina regular). A insulina deve ser interrompida quando a glicemia atingir valores próximos
a 250mg/dL.

131 EXPLOSIVOS
 OBSERVAÇÃO: Quando a prescrição (Ia insulina for por infusão contínua diluída em SF
0,9%, acrescida de albumina humana, para evitar a ligação da insulina às paredes do frasco e
equipo de infusão. Esta solução deve ser trocada a cada 06 horas, devido a inativação da
insulina pelo pH da solução.

 Reposição eletrolítica: a reposição dos eletrólitos deve ser baseada nos níveis séricos.

 Identificar e tratar o fator desencadeante

 COMPLICAÇÕES: Pulmão úmido (SARA), edema cerebral (conseqüente à correção


rápida da hiperglicemia ou uso de soluções hipotônicas), trombose em vasos cerebrais e
coagulação intravascular disseminada.

III. COMA HIPOGLICÊMICO


Derínição

A hipoglicemia é o estado rio qual o nível plasmático de glicose encontra-se abaixo de 40mg/dL
(adulto) e 50mg/dL (no idoso), acompanhado de sinais e sintomas compatíveis com hiper-
reatividade adrenérgica e/ou neuroglicopenia e que é reversível após administração de glicose.

Etiologia

 Administração exógena de insulina a pacientes diabéticos;


 Medicamentos como sulfoniluréia, quinino, disopiramída, fenilbutazona, salícilatos, e
outros;
 Hepatopatias como cirrose hepática grave, hepatite fulminante, carcinoma hepático,
etc.;
 Endocrinopatias como hipopituitarismo;
 Estados de hipersecreção endágena: insufinoma e outros tumores pancreáticos

Quadro Clínico

Os sintomas podem ser relacionados a alterações adrenérgicas e ao estado dê neuroglicopema.


que pode ser fatal.

 sinais e sintoinas adrenégicos ansiedade, nervosismo, tremor, sudorese, palpitações,


fome, irritabilidade náuseas, palidez, arritmias cardíacas;

 sinais e sintomas neuriglicopênicos: cefaléia, alterações visuais, parestesias fraqueza


cansaço, confusão mental, amnésia, alterações de comportamento sensação de frio,
hemiplegia, afasia convulsão. Coma.

TRATAMENTO

132 EXPLOSIVOS
Infusão de glicose hipertônica o mais rápido possível, Glucagon por via EV, IM ou SC, pode ser
eficaz nas hipoglicemias Índuzidas por insulina exógena.

133 EXPLOSIVOS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

 Tem como objetivo manutenção das vias aéreas livres e ventilação adequada, e acesso
venoso calibroso para reposição volêmica;

 Avaliação constante do nível de consciência;

 Controle rigoroso dos sinais vitais e perfusão periférica;

 Monitorização cardíaca - atentando para alteração do padrão eletrocardíográfico e


sinais de HIPERCALEMIA (K>6,5) onda T apiculada, prolongamento de PR, alargamento do
complexo QRS, fibrilação ventricular;

 Atentar para o diagnóstico precoce de HIPOCALEMIA (K<2,5) - fraqueza generalizada.


câimbras, parestesias além (te arritmias cardíacas;

 Monitorização da, cetonuria e glicemia freqüenteniente;

 Balanço Hídrico rigoroso, anotando todos os líquidos infundidos e excretados;

 Atenção a dosagem e ao tipo de insulina prescrito, além de respeitar o rodízio quando


a via de administração for IM ou SC;

 Nas infusões de insulina diluída em SF acrescentar albumina e trocar a solução a cada


6 lioras;

 Observação constante do paciente para identificação precoce dos sinais e sintomas de


hipoglicemia.

 Assim que o paciente tiver condições iniciar a dieta e a reposição de líquido por via
oral;

 Orientar o paciente e sua família quanto a doença, cuidados com a insulina, sinais e
sintomas de hipo ou hiperglicemia.

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Introdução

A trombose venosa profunda ocorre devido a formação de trombos nas veias. Muitos casos são
assintomáticos, sendo muitas vezes a embolia pulmonar a 1, manifestação clínica, que muitas
vezes é fatal. Em tomo de 80% a 90% das embolias; pulmonares ocorrem devido a trombose
venosa profunda Como a profilaxia da trombose venosa profunda tem eficácia comprovada, é
muito importante que os pacientes de risco tenham este cuidado garantido.

A incidê ncia de trombose venosa profunda (TVP) de MMII nos pacientes neurocirúrgicos é de
14%, na presença de hemiplegia e paraplegia este índice sobe para 50%, assim o paciente
neurológico grave apresenta alto risco de desenvolvimento de TVP.

134 EXPLOSIVOS
A prevenção de TVP em pacientes neurológicos e neurocirúrgicos reduz:
o Incidência de TVP e embolia pulmonar,
o A morbi-mortalidade,
o Custos hospitalares.

A enfermeira das unidades de paciente neurológico grave e neurocirúrgico deve estar apta a
reconhecer os fatores de risco destes doente para o desenvolvimento da TVP.

Sinais e Sintomas da TVP

Inflamação da parede dos vasos (dor à palpação e dorsiflexão do pé - sinal de Homans)

Edema pela estase venosa

A principal fonte embolígena na TEP são:


o vasos venosos profundos da coxa, pelve, e poplítea(vasos do sistema cava inferior),
o câmara cardíaca direita,
o vasos oriundos da veia cava superior.

Fatores de risco

O conhecimento dos fatores de risco para TVP e de seu efeito sinérgico quando associados
facilitam na sistematização da assistência de enfermagem a esses pacientes.

Os principais fatores de risco são:

Fatores clínicos n.º Fatores clínicos n.º


pontos pontos
Idade > - 40 anos 1 IAM não-complicado 1
> - 60 anos 2 IAM- não-complicado 2
Tabagismo 1 AVCI 2
Obesidade 1 Antecedente TVP/TEP 2
Uso de estrógeno e 1 Edema, varizes e úlceras de MMII 1
anticoncepcionais
Neoplasia 2 História Familiar de TVP/TEP 2
Gravidez e puerpério 1 Cirurgia de grande porte, < -a6 meses 1
Imobilização 2 Queimaduras extensas 2
Déficit de proteína C, S e 1 Anticorpo anti-antifosfolipideo 2
antitrombina C
Síndrome nefrótica 1 Infecção 1
Policitemia 2 Tempo cirúrgico <- 60 minutos 1
Doença auto-imune 1 Tempo cirúrgico > 60 minutos 2
Leucemia 2 ICC 2
Cirurgia de quadril joelho, ossos 4 Diabete Mellito 1
longo, fraturas múltiplas e

135 EXPLOSIVOS
politrauma
Total de pontos

De acordo com o total de pontos acima teremos a tabela abaixo para profilaxia de TVP, as meias
elásticas de compressão gradual ou compressão pneumática intermitente devem estar associadas
com a profilaxia farmacológica nos riscos moderado e alto.

Risco Baixo (<-1 ponto) Risco Moderado (2-4 pontos) Risco alto (> pontos)
Movimentação e MMII Enoxiparina 40mg (1 x dia) Enoxiparina 40mg (1x dia)
Deambulação precoce Nadroparina 0,3ml SC (1x dia) Nadroparina 0,6ml SC (1xdia)
Meias elástica compressão Heparina 5000 UI SC (2x dia) Heparina 5000 UI SC (3 x dia)
gradual
Compressão pneumática Pacientes cirúrgicos começar 2 Pacientes cirúrgicos começar 12
intermitente horas antes da cirurgia manter horas antes da cirurgia manter
enquanto persistir o risco. enquanto persistir o risco.
Associar a medidas não Associar a medidas não
farmacológicas. farmacológicos.

Opções disponíveis para profilaxia


Mecânica

Objetivo: reduz estase venosa e aumentam a fibrinólise local e sistêmica. Esta indicada em todos
os pacientes com risco de desenvolver TVP.

Meias elásticas

Meias elásticas de compressão gradual:

 Aumenta fluxo de veia femural em 36% reduz a freqüência de TVP em 50% quando comparado
com pacientes sem profilaxia.

Meia elástica de compressão uniforme:


 Aumenta fluxo de veia femual em 10%.

Conclusão

As meias de compressão gradual são mais adequadas para a profilaxia mecânica de TVP quando
comparadas com as de compressão uniforme. Se comparadas com a compressão pneumática
intermitente elas são menos efetivas.

Compressão Pneumática Intermitente

 Compressão de MMII pela insuflação sequêncial aumentam em 240% o fluxo de veia femural

 Compressão com uma câmara compressão de 35mmHg o aumento do fluxo na femural é de


180%

136 EXPLOSIVOS
Conclusão

A compressão de MMII pela insuflação sequêncial é mais eficiente que a compressão de uma
câmara de 3 5 mmhg

Vantagens dos Métodos Mecânicos


 Simples de se utilizar
 Baixo custo
 útil para pacientes com risco de complicações hemorrágicas;
 Associadas com profilaxia farmacológica quando o risco é moderado ou alto

Farmacológicos

Objetivo: É alterar o sistema de coagulaçã o, inibindo os fatores de coagulação de atividade anti


trombo

Pacientes com risco moderado de desenvolvimento de TVP podemos utilizar:

Enoxiparina (Clexane®) 40 mg SC dia ou Nadroparina Fraxiparine®) 0,3 ml SC dia ou Heparina SC


5000 UI SC, 2 vezes ao dia

Para os pacintes com risco alto temos:

Enoxiparina (Clexane®) 40 mg SC 1 vez ao dia ou

Nadroparina (Fraxiparina®) 0,6 ml SC 1 vez ao dia ou

Heparina 5000 Ul SC 3 vezes ao dia

A profilaxia farmacológica deve estar associado a profilaxia mecânica nos pacientes de alto risco.

Assistência de Enfermagem

 Pacientes em uso de métodos mecânicos:

o Retirar meias elasticas e equipamento de compressão intermitente de pé ou pernas


a cada 6 horas para avaliar presença de lesões no local.

o Massagear de MMII com emoliente de 6 em 6 horas.

o Avaliar funcionamento do equipamento a cada 6 horas.

o Tamanho adequado da meia para evitar garroteamento.

137 EXPLOSIVOS
o Verificar MMII a cada 2 horas para identificar possíveis garroteamento.

o Pacientes em uso de profilaxia farmacológica:

o Apesar do baixo risco de sangramento, verificar presença de sangramento


espontâneo.

o Verificar a cada 6 horas MMII para sinais de TVP.

o Rodiziar local de aplicação da heparina de baixo peso entre tecido subcutâneo do


abdomen, flanco, braço e perna.

o Não retirar bolha de ar que esta dentro da seringa. Ela é inerte e evita a saída do
liquido após a aplicação.

o Manter a prega cutânea durante toda a aplicação.

o Não massagear e sim comprimir ao final da aplicação.

o Evitar utilizar medicações intramusculares, não sendo possível realizar compressão


prolongada.

o Avaliar a cada 6 horas MMII para sinais e sintomas de TVP (dor local, edema, e
endurecimento).

o Realizar movimentação passiva assim que possível e estimular a movimentação


ativa.

o Existem evidências que justificam o uso de mexas de compressão gradual em todos


os pacientes de risco.

o uso de compressão pneumática intermitente é eficaz e comparável ao uso de meias


de compressão gradual.

o A profilaxia deve ser iniciada no pré operatório ou ao ser identificado o risco e


mantida até que o paciente ande de 3 a 4 horas ao dia ou se estabeleça métodos
alternativos.

o Os métodos de profilaxia de TVP aplicados isoladamente tem baixa efetividade.

o É considerado seguro e com risco mínimo de hemorragia significativa o uso de


heparina de baixo peso molecular nos pacientes neurológicos.

o A deambulação precose deve ser estimulada em todos os pacientes possíveis.

o Meias de compressão gradual deve ser indicada em todos pacientes com risco
moderado e alto, exceto naqueles de uso de compressor intermitente, pois não tem
evidências de efeito sinérgico dos dois métodos.

138 EXPLOSIVOS
o uso de meias de compressão gradual associados ao métodos de compressão
intermitente aumenta a incidência de úlceras.

o A compressão intermitente deve ser iniciada em todos os pacientes com HSA, até
tratamento definitivo, quando inicia-se a profilaxia, farmacológica.
Conclusão

o A TVP é principal causa de TEP, daí a importância de sua profilaxia.

o Os métodos de profilaxia mecânicos ou farmacológicos deve ser individualizado


assim como toda a assistência de enfermagem.

o É papel da enfermeira iniciar a profilaxia mecânica nos pacientes neurológicos.

o Todos os pacientes neurológico são de alto risco para desenvolver TVP/TEP,


portanto devem ser realizado profilaxia mecânica e farmacológica.

o Protocolos para TVP/TEP em paciente neurológico facilita e racionaliza sua


execução.

139 EXPLOSIVOS
Humanização em Unidade de Terapia Intensiva
Não há nada mais humilhante do que não conseguir o fruto por medo de sacudir a árvore.

Humanizar é tornar humano. O que é humano é estudado por humanistas e humanismo é uma
palavra que podemos aplicar a quase todas as ideologias modernas e contemporâneas.

O humanismo antigo grego e romano exaltava no homem sobretudo valores de beleza, força,
harmonia, heroísmo. O humanismo cristão realça o valor do homem como pessoa, isto é, como
princípio autônomo e individual de consciência e responsabilidade, aberto à plenitude do ser e
orientado para Deus. O humanismo moderno de Descartes, Kant e Hegel faz da subjetividade do
homem o ponto de partida, o centro de perspectiva e construção de toda a realidade.

Há também a perspectiva traçada por São Tomás, Marx, Max Scheler, entre outros, que
consideram humanista a doutrina que atribui ao homem a sua realização na sociedade e na
história, o valor de fim, de forma que tudo esteja subordinado ao homem, considerado individual e
socialmente, não sendo o homem nunca considerado como meio ou instrumento para algo fora de
si. Ou seja, a pessoa representa um valor, um ser apreciável, amável em si mesmo e por si mesmo.

Desse modo, podemos pensar: que humanização é essa que estamos querendo nas UTIs? Por que
estamos, querendo repensar nossa humanização?

Humanizar-se... não na concepção moderna, no sentido de mais virtuoso, brilhante, bem-


sucedido. Humanizarse é também a capacidade de ser frágil, poder chorar, sentir o outro,
ser vulnerável e, ao mesmo tempo, ter vigor, lutar, resistir, poder traçar caminhos. Ternura e
vigor (Leonardo Bofi)

Não deixa de ser interessante e necessário refletirmos que, apesar de tantas discussões e posições
teóricas sobre humanismo, ainda hoje é impressionante a quase universal, constante e flagrante
violação dos direitos do homem e de sua gnidade em nossos dias. Vivemos em um momento no
qual aquilo mesmo que constitui a grandeza do homem - a cultura, a ciência, a técnica - parece
revoltarse contra o próprio homem. Os fatos testemunham esse aspecto e, como é de se esperar,
refletem-se também nas UTIs.

Como diz o Grande Inquísidor de Dostoievski, no romance Os irmãos Karamazov:

... o segredo da existência humana consiste não somente em viver, mas ainda em encontrar
um motivo de viver Sem uma idéia nítida da finalidade da existência, prefere o homem a ela
renunciar e se destruirá...

Trabalhar em uma UTI é viver diariamente a dúvida de até onde ir, por que ir, quando parar, em
quem investir e, mais ou menos conscientemente, refletir se, quando suprimimos a liberdade
física, psicológica, real de um ser humano, não o estamos mutilando, castrando-o no que constitui
a sua essência e aspiração mais profunda.

140 EXPLOSIVOS
Ninguém questiona a importância da existência de um local onde a tecnologia possa ser colocada à
disposição da manutenção da vida humana, onde a observação possa ser tão constante e
intensiva, onde muitas situações limites possam ser revertidas a favor da vida.

O que se questiona, ou o que nos parece necessário refletir, é até que ponto o progresso técnico,
como se realiza hoje, é "saudável" e promove o crescimento e a harmonização das pessoas, uma
vez que, quando questionamos os próprios profissionais da área de saúde, nenhum deles deseja a
UTI para si mesmo ou para seus entes queridos. Todos preferem, quando muito doentes, morrer
"dormindo", em casa, de repente, sem dor.

Poderíamos dizer que essa "crise", essa ambivalência, incrementa o desejo de mudança. Sabemos
que em termos de desenvolvimento e aperfeiçoamento tecnológico, o rumo que as coisas
tomaram é irreversível; não se trata de abominar a tecnologia, porque ela em si mesma não é nem
benéfica nem maléfica tudo depende do uso que, dela se faz. A tecnologia deve ser usada de
forma criativa e humana, servindo para melhorar a nossa qualidade de vida.

O profissional de UTI precisa estar tão preocupado e atento às necessidades fisiológicas básicas
que, às vezes, pode achar ter cumprido o seu dever com o paciente e com o próximo quando não o
tem lesado ou não o tem desrespeitado (conscientemente). Porém, essa talvez seja uma forma
negativa de reconhecer o outro como fim e valor absoluto (oxalá ela fosse sempre praticada!, mas
não basta), porque o valor, além de não ser lesado, deve ser afirmado. Afirmá-lo é reconhecê-lo
como ser digno de amor (com capacidade de amar e ser amado) e livre - biológica e
psicologicamente falando -, ou seja, é um ser capaz de determinar-se por si próprio nas suas ações
e com liberdade de escolha, de opção. A liberdade é central em todo humanismo, aí pode ser
encontrada a especificidade, a dignidade do homem.

Consideremos um artista indiscutivelmente genial como Bach, por exemplo. Autor de uma obra
abrangente, extensa. Se tomarmos alguém que tenha algum conhecimento musical, e se esta
pessoa ouvir uma sinfonia até então desconhecida para ele, poderá com certa facilidade apontar:
"Mas é um Bach!" O que aconteceu? Onde está a genialidade criativa do compositor? Como
alguém que criou tanto pode ser tão facilmente identificável? Nas dezenas de obras de Bach, de
Picasso, de Dalí, há um traço que se repete, que simplesmente está la: a marca pessoal.

Parece-nos imprescindível, então, que um dos aspectos a serem analisados em relação à


implantação e ao uso de qualquer tecnologia, além de segurança, eficácia, impacto social e relação
custo-beneflcio, é a questão ética. Nas UTIs, a tecnologia Me ponta" está sempre presente e o
enfermeiro precisa aperfeiçoar-se constantemente para acompanhar esses avanços. Porém, é nas
UTIs também que o ren ento com a morte é mais próximo ou constante. Então, não deveria ter o
profissional de saúde, já na sua formação, a discussão em níveis paradigmáticos: o seu papel é
curar ou cuidar? Porque o curar é escravo da tecnologia e o cuidar pressupõe que temos uma
existência mortal.

Hellengers, um dos fundadores do Instituto Kennedy de Bioética, afirma...


... perto do fim da vida, uma pretensa
cura significa simplesmente a troca de
uma maneira de morrer por outra...
... cada vez mais, nossas tarefas serão de acrescentar vida aos anos a serem vividos e não
acrescentar anos a nossa vida..
... mais atenção ao doente e menos à cura em si mesma...

141 EXPLOSIVOS
... nossos doentes precisam de uma medicina de atenção, que não exige alta tecnologia...
... nossos problemas são (e serão) cada
vez mais éticos e menos técnicos...

Afinal, o profissional de UTI não deveria ter claro que o ponto final do seu trabalho é o cuidado de
enfermagem, não a manutenção da vida "a qualquer preço"? Afinal, não temos maior
conhecimento biológico, que nos capacita a prognósticos mais precisos da morte? Não temos
analgésicos poderosos que aumentam a possibilidade de controlar a dor? Não temos
conhecimentos psicológicos mais precisos para aliviar a ansiedade e o sofrimento?

O médico cura as doenças curáveis. (Provérbio chinês)

Resgatar a humanidade nas UTIs talvez seja voltar a refletir, cada vez mais conscientemente, sobre
o que é ser humano. É verdade que não podemos questionar o surpreendente desenvolvimento
tecnológico do mundo, mas isso não necessariamente implica a leitura de que as pessoas que
vivem nesse mundo se tomaram mais afetivas, compreensivas, sensíveis e solidárias. A UTI precisa
e deve utilizar-se dos recursos tecnológicos cada vez mais avançados, porém nós, profissionais de
UTI, não deveríamos esquecer que jamais a máquina substituirá a essência humana.

Acredito que o perigo e o desafio de nos desenvolvermos como ser humano envolve paixão.
Paixão e entusiasmo. Talvez, uma tentativa de se manter a mente flexível, resoluta, clara,
aceitando possibilidades e diferentes alternativas; o corpo elástico, sensível, cheio de
energia; o coração aberto, para amar a si mesmo e aos outros. Até os próprios defeitos,
porque como disse Clarice Lispector: devemos amar até nossos defeitos porque nunca se
sabe qual é o defeito que sustenta nosso edifício inteiro.

O ser humano é um agente transformador e não se submete inteiramente às forças da natureza,


mas é capaz de ampliar os limites que ela impõe. É um ser único, indivisível, que constrói sua
identidade num contexto sociocultural que inclui família, trabalho, educação e lazer. Cada "corpo"
pertence a um sujeito. Sujeito de uma história, construído pela existência de uma linguagem que
imprime sobre o corpo suas marcas, a seguir as interpreta e lhes confere um sentido.

Cabe a cada homem e à humanidade resgatar o próprio sentido, o sentido do seu agir, colocando-
se a serviço de sua própria existência. Esse reencontro consigo mesmo só é possível, nos dias de
hoje, pela via da consciência.

Consciência de que ser humano não significa algo pronto, nem muito menos perfeito, mas alguém
(como ser) que é capaz de colocar-se em busca de si mesmo, de sua essência, e, por conseqüência,
buscar o outro. Não é só ser bondoso, compreensivo, justo (qualidades louváveis!), mas também
alguém capaz de chorar, reconhecer erros, recomeçar, tentar de novo.

"Viver é perigoso." Mesmo quem nunca leu Grande Sertão: Veredas, do grande João
Guimarães Rosa, já ouviu alguma vez essa afirmação, que é repetida ao longo do romance
por uma personagem, o jagunço Riobaldo. E, mesmo quem nunca ouviu essa frase, na certa
já experimentou a verdade que ela contém.

Só é possível humanizar UTIs partindo da nossa própria humanização. Os enfermeiros (os


profissionais de enfermagem e de saúde, de uma maneira geral) não podem humanizar o

142 EXPLOSIVOS
atendimento do paciente crítico antes de aprender como ser mais "inteiro"/íntegro consigo
mesmo. Não podem "deixar" parte de si em casa e assumir comportamentos diferentes que o
tensionem por não poder ser ele mesmo.

Terapeuta consciente precisa ser autêntico. Ser autêntico implica reconhecer a experiência e a
expectativa interna e ter coerência entre suas crenças e seu comportamento. No que acreditamos
é importante. Nossas crenças afetam nossa auto-imagem, que por sua vez afeta nossas ações, que
também influem na nossa capacidade de cuidarmos de nós mesmos. Nossas crenças são
transmitidas aos nossos pacientes, pois existe uma harmonia entre nosso comportamento,
pensamento e sentimentos.

O encontro com o paciente nunca é neutro. O enfermeiro deve reconhecer que sua presença é tão
importante quanto o procedimento técnico. Se não mais.

Toda teoria pode ser aprendida em livros, mas a experiência vem da integração diária da vida
pessoal e profissional de cada um. É só lembrar que tom de voz gostamos de ouvir quando
estamos doentes para saber que tom de voz pode ser usado com nossos pacientes; o que e quanto
queremos falar, para podermos aprender a ouvir; onde e como tocar para fazer um contínuo
balanço entre hightech e high-touch.

Uma UTI humanizada significa que os enfermeiros têm a mesma compaixão e atenção consigo,
com seus pares e colegas e com os pacientes. Cuidar de quem cuida é essencial para se poder
cuidar terapeuticamente de outros. Acredito ser este o primeiro passo da ética do cuidado. Vale
dizer que a filosofia da instituição em que se trabalha é fundamental para incentivar e aprimorar o
aspecto humanitário dos seus serviços. A valorização do profissional enquanto ser biopsicossocial
contribui muito para a motivação de cada um (bons desjejuns para toda a equipe, local para
descanso, vestiários confortáveis e limpos, salário justo, entre outros). Quando nos sentimos
respeitados, valorizados e motivados enquanto pessoas e profissionais, podemos mais facilmente
estabelecer relações interpessoais saudáveis e respeitosas com os pacientes, familiares e equipe
multiprofissional.

Por muitos anos aprendemos a ter uma baixa auto-estima quando colocamos os desejos e
necessidades dos outros acima das nossas. Só reconhecendo nossas necessidades, suprindo-as, é
que podemos aceitar o outro como humano também.

Sem censura, pare de ler agora, pegue uma caneta e um papel e responda à questão. Como
estou cuidando de mim mesma? Depois de fazer essa lista (é uma lista?), olhe sua resposta:
quais dessas coisas são para sua saúde física, emocional, mental/intelectual, espiritual? Há
alguma área que precisa ser revista? Você tem se preocupado com sua recreação? Se a
resposta for não: re-crie-sua-ação!

Para um ambiente mais humano nas UTIs, precisamos aprender a nos perguntar o que queremos,
estabelecer objetivos realistas e aprender com os erros (não se engane: todos erramos!). Examinar
nossa complacência, dizer "não" quando necessário, sem culpa. Reconhecer atitudes negativas e
respostas de má adaptação ao estresse (suas e de seus colegas): excessiva crítica, raiva,
hostilidade, austeridade, comportamento de negação, superproteção, depressão, fadiga... e, em
vez de julgá-los, desenvolver um comportamento de ajuda.

143 EXPLOSIVOS
O desenvolvimento de um espírito de colegísmo ou boas relações no trabalho não "acontece",
precisa ser criado. O sentido de "time" é demonstrado nas pequenas ações diárias, e desenvolvê-lo
é tão ético quanto necessário, quando o trabalho a ser feito envolve o cuidar. Penso que um dos
maiores estressores que os enfermeiros enfrentam, pelo que tenho conversado e discutido com
eles, é a falta de coleguismo na equipe de enfermagem e na equipe de saúde como um todo.

Atitudes são contagiantes. Sabia disso, não é? Encoraje sua equipe a praticar enfermagem
baseada em objetivos, valores e discuta ética periodicamente. Discussões abertas com a
equipe permitem que você entenda os valores individuais de cada um e monte um "time"
com valores comuns. a]. Enfermagem

Nós, da Enfermagem, precisamos ser capazes de identificar estressores, reconhecer respostas


pessoais ao estresse e saber as estratégias para manejá-lo. Antes de começar a trabalhar, podemos
observar nossa equipe primeiro, por uns minutos, e perguntar como estão todos. Depois de algum
tempo, alguém da equipe pode ter coragem de ser franco e dizer: "quando você pensar em mim
hoje, mande-me energia porque meu filho está doente e estou preocupada com ele..."

Pessoas que têm baixo autoconceito normalmente são bastante críticas com relação à outras. A
maneira como nos julgamos é a maneira como julgamos os outros, e isso afeta como nos cuidamos
e como cuidamos dos outros.

O ambiente das UTIs é bastante estressante e não podemos nos descuidar do grupo, pois o
resultado do nosso trabalho depende da equipe como um todo. Saber o que esperam do nosso
trabalho é algo que diminui nossa ansiedade, portanto precisamos aprender a dizer o que
esperamos de cada um da equipe, encorajá-lo a ser responsável pelos próprios atos e deixar claro
o impacto que esse trabalho tem para a equipe como um todo. Do capitão ao operador da sala de
máquinas, todos têm uma função essencial nos navios.

Nosso trabalho não termina, porque sempre existirão pessoas precisando de cuidados intensivos,
de observação constante e... também conviveremos com a morte! A tranqüilidade de estar
fazendo a própria parte no trabalho, da melhor maneira possível, desenvolvendo cada vez mais
recursos para promover a integração de corpolmentejemoções/espírito de todos os "humanos" da
UTI (sejam pacientes ou não), faz com que passemos o plantão cansados, mas podendo agradecer
ao grupo pela colaboração de todos.

Esteja contente com o que você é. Mude o que pode mudar. Previna o que pode prevenir e
desfrute o restantel Não se esqueça do seu exercício de relaxamento, da sua música
preferida e de receber uma massagem...

O papel do enfermeiro em uma UTI, quando ele opta pelo cuidado e não pela cura, ou seja,
quando ele não se torna "escravo" da tecnologia, mas aprende a usar a tecnologia a favor da
harmonização do paciente, do seu bem-estar, fica mais claro sob alguns aspectos. Ele passa a
valorizar a técnica por ela ser uma "aliada” na tentativa de preservar a vida e o bem-estar, o
conforto do paciente. Não coloca em segundo plano "esses detalhes" de humanização; justamente
o contrário acontece: porque o respeito ao ser humano é tão grande, desempenhar bem as
técnicas se torna fundamental. Mas também não ignora que o beneficio para o paciente pode ser
lido através dos dados biológicos e através dos dados mais subjetivos, como ele referir estar

144 EXPLOSIVOS
melhor, mais forte, mais tranqüilo. O correto, talvez, seja usar esses dois parâmetros, porque esta
dicotomia utilizada por nós é falsa.

Todos concordamos em que uma notícia desagradável pode desencadear um aumento da secreção
de adrenalina pela supra-renal ou de ácido clorídrico na mucosa gástrica. Uma frase pode provocar
taquicardia, cefaléia ou acelerar o peristaltismo intestinal. Não temos como negar, pois temos uma
certeza que se origina na nossa convivência com o próprio corpo.

Constatamos então que estamos diante de acontecimentos que têm como estrutura, de um lado, a
palavra (a frase dita, o enunciado, que tem para o indivíduo um significado) e, de outro, a resposta
celular, fisiológica. A secreção da adrenalina ou o aumento da freqüência cardíaca são eventos
cujos mecanismos em nível molecular são muito bem determinados. O que se apresenta como
questão é a determinação dos limites dessa interação - a palavra e o fisiológico se é que existem.

Imaginemos, por exemplo, estarmos diante de alguém que nunca provou café e que devemos
explicar-lhe o sabor. Por mais que falemos, façamos comparações ou até utilizemos textos
especializados, não há como transmitir a alguém o sabor de algo. Esse fato permite outros
desdobramentos: nós temos certeza absoluta do sabor. Estamos diante de algo que conhecemos,
de que temos certeza, mas cuja transmissão é impossível. Apenas a vivência do outro poderá
trazer-lhe qualquer conhecimento. A linguagem ou a escrita são, inúmeras vezes, insuficientes ou
inadequadas. É a diferença entre saber sobre leucemia e o ser leutêmico.

Todos reconhecemos que o bom clínico é aquele que sabe ouvir e respeitar o discurso do
paciente, deixando-o fluir livremente. Muitos prognósticos poderiam ser modificados se as
"bobagens" que os pacientes dizem não fossem interrompidas por considerações
científicas, cuja função é, por vezes, apenas defensiva.

Mal físico é o físico mal assistido. Qualquer doença é a resultante entre o fenômeno orgânico e seu
caráter mais subjetivo, psíquico e emocional. Ambos os planos são importantes. O plano fisiológico
para que a compreensão dos mecanismos patológicos determine a pesquisa e a obtenção de
terapêuticas clínicas ou cirúrgicas adequadas, e a valorização do plano mais subjetivo (psíquico,
emocional) para que tenhamos a colaboração de seu psiquismo na cura.

Pacientes com atitudes psicológicas positivas podem responder mais positivamente que os outros
à terapia. Nós encorajamos a patologia quando focalizamos primeiramente a doença e não o
potencial de saúde do paciente. É necessário combinarmos esforços para poder suprir a assistência
sobre todos esses aspectos. Precisamos aprender continuamente sobre alta tecnologia, da qual
participamos ativamente, e também aprender novas formas de desenvolver nosso conhecimento
interior, intuição, prudência, bom senso, sensatez, disciplina.

Nesse tipo de trabalho é preciso olhar para todo o potencial de vida do paciente - o físico, o
mental, o emocional, o espiritual, capacidade de relacionamentos e escolha - para conseguirmos
decidir, com ele, o que é melhor terapeuticamente.

A realidade percebida por uma pessoa influencia no modo como essa pessoa responde a uma
dada situação. Essa realidade é influenciada por sua consciência (grau de consciência), percepção
do eu, eu com os outros, sensações corporais, sentimentos, valores, pensamentos, crenças e
esperanças. Portanto, independente do grau de sofisticação do cuidado prestado, seja um banho

145 EXPLOSIVOS
no leito mais simples ou em manobras de ressuscitação, também o que pensamos/sentimos sobre
o paciente é desvendado através de nossos gestos, na nossa expressão fácial, na delicadeza dos
nossos toques, na preocupação em observar que emoções estamos provocando no paciente ou
que emoções ele possa estar sentindo.

Com alguma freqüência observamos enfermeiros sentarem ao lado do paciente, tirarem o


estetoscópio, soltarem a caneta (por alguns minutos...), esperarem o paciente acabar de falar para
começar a "tomar notas", tocando o paciente nos braços ou mãos para lhe transmitir segurança,
entendimento, sinceridade, respeito, concordância, interesse, empatia, conforto, encorajamento...
Em uma UTI, quando se está com medo, ansioso ou deprimido, receber um toque carinhoso,
afetivo, pode ser.. divino!

A frieza não livra ninguém do sofrimento, ela apenas enterra a dor num nível mais
profundo. Depois de graduados, negamos a tristeza em face da desventura do paciente, a
irritação diante de sua resistência e até a alegria com sua recuperação. Muitos
enfermeiros pensam que não é humano sentir raiva, medo, tristeza ou amor quando
trabalha intimamente com outro ser humano. Reprimem os sentimentos - só que eles não
deixam de existir se não forem entendidos.

Na UTI o paciente tem privação sensorial, barreiras corpóreas para tocar o próprio corpo, não tem
o mesmo contato diário que tem com a família (e ela normalmente nem toca por não saber se
pode, onde ou como tocá-lo! Explique como: com amor) e barreiras para sua comunicação verbal
(entubação, traqueostomia, cateter nasal). Tudo isso altera sua auto-estima, auto-imagem e sua
própria capacidade de recuperação, já que sabemos que as modulações mentais são capazes de
produzir mudanças nos sistemas nervoso autônomo, endócrino, imunológico.

Mesmo os pacientes em estado crítico relatam que os problemas sentidos por eles e suas
expectativas em relação à equipe de enfermagem recaem mais na área expressiva do que na
instrumental: queixam-se da separação da família, do ambiente desconhecido e agressivo, da
quebra nos hábitos de alimentação e hidratação, do medo de morrer, da dependência de outrem,
do desrespeito à privacidade e da falta de atenção individualizada.

Emoções como ansiedade e medo estão associadas a doenças coronarianas, hipertensão,


disritmias, isquemias do miocárdio; portanto, se aceitamos que nossas mentes podem produzir
doenças, podemos aceitar que elas podem diminuir complicações e promover bem-estar. As
informações recebidas por qualquer um dos sistemas do nosso ser são transmitidas para os outros
sistemas.

Quando o paciente é ensinado a usar relaxamento, imaginação positiva, musicoterapia ou hipnose,


a resposta do seu sistema nervoso simpático ao estresse é diminuída e os calmantes efeitos do
sistema parassimpático surgem.

Nesse sentido, as terapias ainda hoje chamadas alternativas vêm complementar, não suplantar, as
terapias tecnológicas modernas. Muitos estudos comprovam sua eficácia para reduzir ansiedade,
estresse e dor - sintomas inerentes às doenças agudas e crônicas. Podemos intensificar o processo
de cura, visto que elas auxiliam no controle do estado emocional do paciente, o que por sua vez
afeta seu estado fisiológico.

Freqüentemente os pacientes não sabem ativar seu potencial curativo interior, aspecto que pode

146 EXPLOSIVOS
ser auxiliado ou desenvolvido pelos enfermeiros com o uso de várias técnicas.

As técnicas de relaxamento diminuem o estresse, aumentam o efeito dos analgésicos, diminuem a


fadiga, diminuem a tensão muscular, aumentam a amplitude respiratória, diminuem a pressão
arterial e a freqüência cardíaca. Mas talvez a principal vantagem do relaxamento seja que o
paciente volta a controlar sua situação - ele se "resgata", resgata seu corpo, sua mente.

O enfermeiro pode falar diretamente com o paciente ou proporcionar-lhe um fone de


ouvido (use a tecnologia!). Grave uma fita explicando o que está acontecendo com ele,
mais ou menos assim.
"Essa fita foi gravada com a intenção de ajudá-lo a entender o que está acontecendo com
seu coração (caso seja um paciente cardíaco, por exemplo). Antes dê começar a falar
sobre isso, entretanto, gostaria que você estivesse mais relaxado para que seu corpo
possa se sentir um pouco melhor e você seja mais capaz de concentrar sua atenção no que
está ouvindo.
"Primeiro gostaria que você prestasse atenção na sua respiração: inspire e expire
completamente, deixando que o ar entre em todo seu pulmão e saia todo também. Pense
em você relaxado. Inspire, expire. De novo e... de novo... "Caso você sinta alguma dor ou
tensão enquanto estiver ouvindo essa gravação, gostaria que respirasse profundamente e
dissesse para si mesmo: reexpire. Agora pode fechar os olhos suavemente; vou contar de
cinco até zero para você ir ficando cada vez mais e mais relaxado. Deixe a tensão e a
preocupação irem embora. Cinco, quatro, três, dois, um, zero... Muito bem.
"'Agora vamos viajar pelo seu corpo e entendê-lo..."
Termine a gravação sugerindo que ele continue calmo e, se quiser, abra os olhos
lentamente. Você pode usar uma mesma fita para pacientes que tenham o mesmo tipo de
problema fisico. Use sons de oceano, pássaros ao fundo. A fita não precisa ter mais que
15-20 minutos.

Quanto mais nós conhecemos por experiência, mais sabemos que mudanças são possíveis. A
experiência é uma grande professora. A imaginação positiva pode ser definida como experiências
interiores de memórias, sonhos, fantasias, visões que, por nos trazerem e proporcionarem "bons
momentos% podem influenciar no sistema nervoso periférico e no sistema nervoso autônomo,
também induzindo a estados de bem-estar.

As imagens formadas podem ser da vida real ou simbólicas (visualização de um campo energético,
por exemplo) e, para induzirmos o paciente a criar essas imagens, precisamos falar pausadamente,
utilizando seu nome para começar e algumas vezes durante a indução. Sugira que ele visualize o
oceano, uma floresta, um lugar que para ele seja calmo, como o "seu cantinho" na casa, uma
cachoeira, água escorrendo, que se veja lá e deixe a raiva, a mágoa, o medo irem escorrendo para
o chão, através de seus pés.

É bom lembrar que um grande número de nossos pacientes se encontra em coma ou sob o efeito
de sedação contínua. Porém, sabemos que a audição é, quase sempre, o último dos sentidos a
desaparecer no ser humano com alteração de consciência e temos inúmeros casos que relatam "o
que ouviram" quando comatosos, ou mesmo de pessoas que reconhecerwn as vozes de quem os
estava cuidando quando se tornaram conscientes.
Portanto, esses pacientes também merecem esse tipo de assistência!

147 EXPLOSIVOS
Nós nos tornamos aquilo em que acreditamos. Precisamos aprender a ter calma para
cuidar do paciente crítico, se consideramos calma importante. Toda mudança leva a outra
mudança, Cada mudança já faz parte do progresso, do processo.

A musicoterapia é o uso terapêutico de determinados tipos de música que podem afetar o


fisiológico, o emocional e o comportamento de quem a escuta. Já existem pesquisas
demonstrando seu uso para diminuição do estresse em pacientes de unidade coronariana, assim
como diminuição do ritmo cardíaco e aumento da temperatura corporal.

Se não conhecemos o repertório musical do paciente, o que para ele é melhor, podemos utilizar
músicas que não sejam faladas para que a pessoa possa se concentrar somente no ritmo da música
e não na mensagem das palavras.

Conte e troque idéias com a equipe sobre os resultados positivos conseguidos com os pacientes no
uso de exercícios de relaxamento, da música, de uma massagem feita, de uma história contada (as
histórias usam a linguagem metafórica, que pode auxiliar na compreensão do paciente de seu
processo). Nós colhemos o que plantamos, daí a importância de estarmos atentos aos tipos de
pensamentos sobre nós mesmos e sobre as pessoas que estamos plantando na nossa mente.
Nosso jardim deve ter mais flores que ervas daninhas (metáfora!).

Sabemos que não é sempre que podemos dar o melhor atendimento possível. Uma boa
estruturação de UTI envolve pessoal em número suficiente e especialmente treinado para fornecer
assistência específica e observação continuada, planta física elaborada e com facilidade para a
adequada assistência, equipamentos especiais e manutenção constante, organização
administrativa preocupada em manter padrões de assistência e programas contínuos de educação.
Todos esses elementos têm importância, mas o que é necessário ficar claro é que se não der para
fazer sempre tudo, faça quando der!

Nossa própria saúde tende a ser afetada se, dia após dia, dizemos o contrário do que sentimos, se
rastejamos diante daquilo que detestamos e se nos rejubilamos ante aquilo que não nos traz senão
infortúnio. Mesmo que aquilo que esperamos não se concretize (no tempo que desejamos), a
própria esperança pode nos impulsionar à realização de muitas coisas, nesse intervalo. Recusar a
esperança equivale a morrer.

Acredito que um bom motivo para permanecer na profissão é devolver a estima às pessoas. A paz
de espírito envia ao corpo uma mensagem de "viva" ao passo que a depressão, o medo e o conflito
transmitem-lhe a mensagem de "morro". Para que os pacientes possam ter um pouco mais de paz,
não questionamos, mais a importância da família junto deles. Claro que família dá trabalho: a
expectativa que ela tem é que alguém lhe dê alguma certeza. Mas é justamente porque a situação
do doente é crítica que ele está precisando de cuidados constantes e intensivos! Como podemos
dar essa certeza? Como fazê-la, entender que, quase nunca, essa certeza é possível?

E com mal disfarçada irritação que alguns médicos e enfermeiros procuram desvencilhar-se de
perguntas e pedidos presentes a todo momento em seu cotidiano e que cobram um saber, muitas
vezes, não biológico, uma interpretação, uma nomeação do sofrimento. É terrível ter questionada
a nossa onipotêncial Utilízamos linguagem técnica e elaboradíssima para manter distância: "o
paciente está hemodinamicamente estável." (Então, alguém pode perguntar, por que ele não está
em casa?)

148 EXPLOSIVOS
Porém, para que a família cumpra seu papel de dar suporte à situação vivenciada pelo paciente,
ela também precisa de suporte nas suas necessidades físicas e emocionais: uma conversa
esclarecedora sempre que necessário, num local privativo, uma cadeira extra para que o familiar
possa ficar tocando ou massageando seu ente querido (explique onde, como, por que tocar!), o
convite para um cafezinho num momento mais crítico... Quanto mais o clima for de conforto e
confiança, mais a experiência pode ser positiva. Não nos esqueçamos: os gestos de atenção e
cuidado ficarão presentes sempre na lembrança dos familiares.

As informações fornecidas pelosfamiliares podem nos ajudar a entender o paciente, seus gostos,
manias, expressões. Principalmente nos pacientes com restrição de comunicação verbal (seja por
restrição mecânica ou química), os dados fornecidos podem ser essenciais, e o familiar estando ao
lado pode nos ajudar a entender seus gestos e, até, a cuidar. Com o familiar estando orientado e
ao lado do paciente, podemos diminuir o número de vezes em que é preciso restringi-los.

É bom lembrar que a avaliação que a família faz é, muitas vezes, leiga. Ela está preocupada e
atenta à boca e pele ressecadas, unhas compridas, cabelo despenteado, uso de coberta... afinal, é
no que ela pode ajudar e o que ela consegue ver. Esses aspectos podem tranqüilizá-la, ou tensioná-
la ainda mais, o que, por sua vez, é transmitido ao paciente, que por sua vez deprime-se mais, o
que... dificulta o processo de cura.

Outros aspectos a que os familiares estão atentos são a temperatura próxima ao paciente, o uso de
luzes direta ou indiretamente sobre ele, a quietude ou o banho do ambiente, a falta de relógio
para orientá-lo; aspectos estes que podem ser controlados pela enfermagem.

O atendimento às necessidades religiosas da família (quando elas existem e são verbalizadas)


também pode ser favorecido pelo enfermeiro. Permitir a entrada na UTI de representantes
religiosos de confiança da família e do paciente pode auxiliar no conforto de todos. Um dado
interessante, de reflexão para nós enfermeiros, é o resultado de uma pesquisa desenvolvida num
Hospital Geral de San Francisco (EUA), com 393 pacientes, divididos em dois grupos, um deles
recebendo orações diárias de várias pessoas, até sua alta. Quando o estudo foi concluido, 10
meses depois, aqueles por quem os grupos de orações haviam rezado registraram benefícios,
como cinco vezes menor tempo de antibiótico, três vezes menos desenvolvimento de edema
pulmonar, entre outros achados.

É provável que se, em vez de orações, a tecnologia que estava sendo estudada fosse um
medicamento novo ou um procedimento cirúrgico, a descoberta tivesse sido anunciada ao mundo
como algo notável.

Uma experiência muito boa que tive, como familiar de paciente em UTI, foi de três
enfermeiras que rezaram comigo e minha famaia, ao lado do leito do meu pai quando ele
estava morrendo. Nos sentimos tão "acompanhados".. Você já perguntou a algum
paciente ou familiar se podia rezar junto?

Não é suficiente deixar a família entrar na UTI. É necessário "trabalhá-la" para potencializar nosso
trabalho, é preciso questioná-la sobre as dúvidas, observar-lhe as reações e comportamentos,
entender-lhe as emoções. A família também está ansiosa, se sentindo isolada, com medo da morte
e "sem controle" da situação. Como dar conta disso tudo? Tudo pode ser alcançado em passos
pequenos e deliberados. Mas há momentos em que é preciso ter coragem para dar um grande
salto; não se pode cruzar um abismo com dois pequenos passos.

149 EXPLOSIVOS
Nossa vida reflete uma luta constante para vencer o abismo entre saber o que fazer e fazê-lo de
fato. Humanizar a UTI é voltarmos a refletir sobre ser humano, começando pela própria vida, dos
nossos parceiros, nossa equipe e, claro e conseqüentemente, nossos pacientes.

Quais são as pequenas grandes coisas de sua vida que você pode estar esquecendo de
celebrar? Pense e escreva, se quiser, essas coisas em todos os aspectos físico, mental,
emocional, espiritual.

Cada pessoa é um mistério desafiador. Por mais que conheçamos uma pessoa "realmente", jamais
se esgota nossa capacidade de conhecê-la, mais e melhor. Cada pessoa emerge na sua reação com
as coisas, pessoas, de uma nova maneira em cada situação.

Minha impressão é que estamos esperando demais para fazer o que precisa ser feito, numa
existência que nos dá um dia de cada vez, sem nenhuma garantia do amanhã. Enquanto, às vezes,
lamentamos que a vida é curta, agimos como se tivéssemos à nossa disposição um estoque
inesgotável de tempo. Ter coragem, sorrir, emocionar-se, evitar o medo "do que vão pensar de
você".

Trabalhar numa UTI e tentar mantêIa mais humanizada é aceitar que o estresse existe, que o
ambiente é propício para ansiedade e emersão de conflitos, por isso a importância da auto-
avaliação e consciência dos próprios estressores; sessões de grupo onde a equipe discuta os
conflitos, percepções e quais as respostas mais adequadas às situações; conversas e encontros
amigáveis fora da unidade; e a certeza de que...
Amor sem conhecimento é cego.
Conhecimento sem amor é inútil.

150 EXPLOSIVOS
ROTINA PARA COLETA DE HEMOCULTURA
UTI

1. Preferencialmente coletar antes do início do tratamento com antimicrobiano e/ou


imediatamente antes da próxima dose.

2. As amostras não devem ser coletadas em pico febril.

3. Quando sepse relacionada ao cateter vascular, colher as amostras antes da retirada do


cateter. Enviar também a ponta do cateter para cultura.

4. As amostras poderão ser coletadas ao mesmo tempo, em locais diferentes.

5. O volume recomendado por frasco é 10 ml (adulto).

6. Volumes menores de sangue por frasco podem ser utilizados, porém com diminuição
da freqüência de recuperação do agente infeccioso.

7. Após a retirada do lacre, realizar a desinfecção da tampa do frasco com álcool 70%.

8. Calçar luvas de procedimentos estéreis.

9. Fazer anti-sepsia da pele com gaze estéril e álcool 70% ou clorexidina alcoólica, em
movimentos circulares e de dentro para fora.

10. Enviar o material imediatamente ao laboratório (não colocar em geladeira).

Princípios da hemodiálise:

 A difusão, a osmose e a ultrafiltração são os princípios nos quais se baseia a


hemodiálise.

 Difusão: As toxinas e os resíduos no sangue são removidos por difusão, isto é, eles
movimentam-se de uma área de maior concentração (no sangue) para uma área de menor
concentração (no dialisado).

Osmose: o excesso de água é removido do sangue por osmose, na qual a água se move de uma
área de maior concentração de soluto (o sangue) para uma área de menor concentração de soluto
(o dialisado).

 Hemofiltração: Não se usa a solução de diálise, ocorrendo somente a ultrafiltração e


convecção. Nesse caso é utilizado dialisador de alto fluxo, ou seja bastante permeável a água

 A ultrafiltração é realizada ao se aplicar a pressão a pressão negativa ou uma força de


aspiração na membrana de diálise.

 Sendo assim, o volume de líquido retirado do pte é de 30 a 50 L por dia.

151 EXPLOSIVOS
 Por esse motivo é infundida uma solução de reposição a fim de compensar essa
enorme perda de volume.

 Hemodiálise: a solução de diálise passa pelo filtro, ocorrendo trocas de solutos com o
sangue. Nesse processo, a quantidade de líquido removido é de 3 a 6 L, levando de três a
cinco horas em terapia convencional.

Equipamentos: dialisadores

 Muitos dialisadores, como os rins artificiais, são dialisadores de placa plana ou rins
artificiais de fibras ocas contendo milhares de diminutos túbulos de celofone que agem como
membranas semipermeáveis.
 O sangue flui através dos túbulos, enquanto uma solução (o dialisado) circula ao redor
destes. A troca de resíduos do sangue para o dialisado ocorre através da membrana
semipermeável dos túbulos.

 O filtro é constituído por dois compartimentos, um por onde circula o sangue e outro
onde passa o dialisado.

 Esses compartimentos são separados por uma membrana semipermeável e o fluxo de


sangue e dialisado são contrários, permitindo maximizar a diferença de concentração dos
solutos em toda a extensão do filtro.

 As membranas são compostas por diferentes substâncias: celulose, celulose

152 EXPLOSIVOS
modificada (acrescida de acetato) e etc.

 A escolha do dialisador é dada pelo peso do pte, pela tolerância a retirada de volume
e pela dose diálise necessária.

 Os dialisadores são reutilizados sempre pelo mesmo pte.

Acesso Vascular

 Cateteres Subclávia, Jugular interna e Femoral

 Utiliza-se um cateter com luz dupla ou múltiplas luzes na veia subclávia, jugular
interna ou femoral, pode ser usado por várias semanas.

153 EXPLOSIVOS
 Fístula - Acesso mais permanente, criado por meios cirúrgicos ao anostomosar uma
artéria a uma veia, quer de forma látero-lateral, quer término-lateral.

 A fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer antes de estar pronta para o uso.

 O segmento arterial da fístula é usado para o fluxo arterial e o segmento venoso para
a reinfusão do sangue dialisado.

A terapêutica intermitente é feita através de uma máquina e um dialisador, é necessário que a


pessoa possua um cateter instalado ou uma fístula, heparenize o sistema. O sangue é retirado do
organismo por uma fístula e levado até o dialisador para que seja filtrado e retorne ao organismo
limpo.

154 EXPLOSIVOS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

o Pesar e aferir PA antes da HD,


o Deseparenizar e lavar cáteter,
o Fazer curativo do ósteo,
o Aferir PA de 1/1h durante a HD,
o Atentar para alterações: (sangramento, hipotensão, hipertensão, pirogênico e
hemólise)
o Devolver sangue com velocidade de 150 ml/min,
o Lavar, heparenizar e fechar catéter,
o Não levantar paciente bruscamente,

155 EXPLOSIVOS
o Pesar e aferir PA após da HD.

156 EXPLOSIVOS
1. Acosta F. Biofeedback and progressive relaxation in weaning the anxious patient from the
ventilator: a brief report. Heart & Lung 7(3):299-301, 1988.

2. Barry PD. Effects of the critical. care uniton the nurse. In: Hudak CM, Gallo BM, Lohr TS. Critical
care nursing - a holistic approach. 40 ed. Philadelphia: Lippincott, 661670,1986.

3. Brasília, Editorial Bioética, v. 4, n. 1, p. 1, 1996.

4. Boff L, Betto E Mística e espiritualidade. Rio de Janeiro: Rocco, 1994.

5. Campos Filho R de. As reflexões tardias do Prof. Borg. São Paulo: Negócio, 1996.

6. Clement JM. Caring and touching as nursing interventions. In: Hudak CM, Gallo BM, Lohr TS.
Critical care nursing - a holistic approach. 48 ed. Philadelphia: Lippincott, 33-42, 1986.

7. Coelho CD. Ética e moral em UTI. Medicus 2(13):2,1996.

8. Czerwiec M. When a loved one is dying families talk about nursing care. Am J Nurs 96(5):32-6,
1996.

9. Dossey BM. Psychophysiologie self-regulation interventions. In: Dossey BM, Guzzetta CE,
Kenner CV Critical care nursing body, mind, spirit. Phfiadelphia: Lippincott, 27-39, 1992.

10. Dossey BM. The psychophysiology of bodymind healing. In: Dossey BM, Guzzetta CE, Kenner
CV. Critical care nursing - body, mind, spirit. Philadelphia: Lippincott, 17-25, 1992.

11. Dossey BM, Guzzetta CE, Kenner CV Critical care nursing - body, mind, spirit. Philadelphia:
Lippincott, 1-16, 1992.

12. Esnarriaga E de P, Pontes MRR Humanização em Unidade de Terapia Intensiva: percepção,


atuação e sensibilização da equipe de enfermagem. In: Programa do 482 Congresso Brasileiro
de Enfermagem. São Paulo: Associação Brasileira de Enfermagem, 309, 1996.

13. Gomes AM. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. São Paulo: EPU, 1988.

14. Guzzetta CE. Effects of relaxation and music therapy on patients in a coronary care unit with
presumptive acute myocardial infarction. Heart & Lung 18(6):609-16, 1989.

15. Hudak CM, Gallo BM, Benz JJ. The concept of holism: the patient's experience with critical
illness. In: Dossey BM, Guzzetta CE, Kenner CV Critical. care nursing - a holistic approach.
Philadelphia: Lippincott, 7-18, 1990.

16. Koizumi MS, Kamiyama Y, Freitas LA. Percepção dos pacientes de Unidade de Terapia Intensiva -
problemas sentidos e expectativas em relação à assistência de enfermagem. Rev Esc Enf USP
13(2):135-45, 1979.

157 EXPLOSIVOS
17. Lohr TS. Sociometric impact on the patient. In: Hudak CM, Gallo BM, Lohr TS. Critical care
nursing - a holistic approach. Philadelphia: Lippincott, 7-12, 1986.

18. Miller K, Perry P Relaxation technique and postoperative pain in patients undergoing cardiac
surgery Heart & Lung 19(2):136-46, 1990.

19. Nogare PD. Humanismos e anti-humanismos. Petrópolís: Vozes, 1977.

20. Peace G, Simons D. Completing the whole. Nurs Times 92(25):52-4, 1996.

21. Pinto LF. As crianças do Vale da Morte reflexões sobre a criança terminal. J Pediat 72(5):287-94,
1996.

22. Ray C. Seven ways to empower dying patients. Am J Nurs 96(5):56-7, 1996.

23. Schiller E. O médico, a doença e o inconsciente. Rio de Janeiro: Revinter, 1991.

24. Siegel BS. Amor, medicina e milagres. São Paulo: Best-Sefier, 1989.

25. Silva MJP Comunicação tem remédio - a comunicação nas relações interpessoais em saúde. São
Paulo: CEDAS/Gente, 1996.

26. Uustal DB. RX: Holistic caring for the caregiver. In: Dossey BM, Guzzetta CE, Kenner CV Critical
care nursing - body, mind, spirit. Philadelphia: Lippincott;, 4150,1992.

27. Whipple GH et al. Insuficiência coronariana - assistência e tratamento. São Paulo: EPU, 1-
8,1980.

158 EXPLOSIVOS
DIREITOS DO PACIENTE

Aposentado...

Este documento nasceu do desejo de um grupo de representantes de diferentes patologias


frequentemente atendido pela rede pública, particular e filantrópica.

Tem por objetivo humanizar o relacionamento profissional de saúde/paciente para que


harmoiosamente se consignam resultados mais satisfatórios, na prevenção de doenças e suas
complicações, com menos gastos para o Estado e uma melhor qualidade de vida para todos.

O paciente precisa ser tratado como cidadão.

Cidadão participa e é responsável.

Cidadão é informado e decide.

Cidadão é único e é livre.

Nada do que está colocado aqui é novo.

Todos estes direitos estão salvaguardados pelos direitos humanos, pela Constituição Federal, por
códigos de ética médica e profissionais.

Apenas selecionamos e relacionamos os itens pedagogicamente para que toda a população


conheça os seus direitos e os defenda.

Este documento é um serviço ao exercício da cidadania.

A cidadania leva à vida.


Fórum Permanente das Patologias Clínicas

1. O paciente tem direito a atendimento humano, atencioso e respeitoso, por parte de


todos os profissionais de saúde. Tem direito a um lugar digno e adequado para seu
atendimento.

2. O paciente tem direito a ser identificado pelo nome e sobrenome. Não deve ser
chamado pelo nome da doença ou do agravo à saúde ou ainda de forma genérica ou
qualquer outras formas impróprias, desnecessárias ou preconceituosas.

3. O paciente tem direito a receber do funcionário adequado, crescente no local, auxílio


imediato quando para a melhoria de seu controle e bem-estar.

4. O paciente tem direito a identificar o profissional por crachá preenchido com o nome
completo e cargo.

5. O paciente tem direito a consultas marcadas, antecipadamente, de forma que o


tempo de espera não ultrapasse 30 minutos.

159 EXPLOSIVOS
6. O paciente tem direito de exigir que todo o material utilizado seja rigorosamente
esterilizado, ou desagens e manipulado segundo normas de higiene e prevenção.

7. O paciente tem direito de receber explicações claras sobre o exame a que vai ser
submetido e para qual finalidadeirá ser coletado o material para exame de laboratório.

8. O paciente tem direito a informações claras, simples e compreensíveis, adaptadas à


sua condição cura, sobre as ações diagnósticas e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a
duração do tratamento, a localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia.
qual o instrumental a ser utilizado e quais as regiões do corpo serão afetadas pelos
procedimentos.

9. O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento ou diagnóstico é


experimental ou faz parte de pesquisa. e se os benefícios a ser obtidos são proporcionais aos
riscos e se existe probabilidade de alteração das condições de dor, sofrimento e
desenvolvimento da sua patologia.

10. O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido à experimentação ou


pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser
dado por escrito por familiares ou responsáveis.

11. O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou


terapêuticas a ser nele realizados. Deve consentir de forma livre. voluntária, esclarecida com
adequada informação. Quando ocorrerem alterações significantes no estado de saúde inicial
ou da causa pela qual o consentimento foi dado. este deverá ser renovado.

12. O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por
decisão livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou
legais.

13. O paciente tem direito de ter seu prontuário médico


elaboradodeforma)egíveledeconsultálo a qualquer momento. Esse prontuário deve conter o
conjunto de documento padronizados do histórico do pacienti: princípio e evolução da
doença, raciocínio clínico, exames, conduta terapêutica demais relatórios e anotações
clínicas.

14. O paciente tem direito a ter seu diagnóstico e tratamento por escrito, identificado com
o nome do profissional, de saúde e seu registro no respectivo Conselho Profissional. De
forma clara e legível.

15. O paciente tem direito de receber medicamentos básicos, e também medicamentos e


equipamentos de alto custo. que mantenham a vida e a saúde.

16. O paciente tem o direito de receber os medicamentos acompanhados de bula


impressa de forma compreensível e clara e com data de fabricação e de validade.

17. O paciente tem direito de receber as receitas com o nome genérico do medicamento
(Lei do Genérico). e não em código. datilografadas ou em letras de fôrma, ou com caligrafia

160 EXPLOSIVOS
perfeitamente legível. e com assinatura e carimbo contendo o número do registro do
respectivo Conselho Profissional.
18. O paciente tem direito de conhecer a procedêrnecia e verificar antes de receber
sangue ou hemoderivados para a transfusão. sé' o mesmo contém carimbo nas bolsas de
sangue atestando as sorologias efetuadas e sua validade.

19. O paciente tem direito, no caso de estar inconsciente. de ter anotado em seu
prontuário meflicação, sangue ou hemoderivados. Com estados sobre a origem, tipo e prazo
de validade.

20. O paciente tem direito de saber com segurança e antecipadante. através de testes ou
exames, que não o diabético, portador de algum tipo de anemia. ou alérgico a
determinados medicamentos (anestésicos, penicilina, sulfas, soro antitetânico etc.) antes de
lhe serem administrados.

21. O paciente tem direito a sua segurança e integridade física nos estabelecimentos de
saúde, públicos ou privados.

22. O paciente tem direito de ter acesso às contas detalhadas referentes às despesas de
seu tratamento, Exames, medicação, internação e outros procedimentos médicos (Portaria
do Ministério da Saúde n.º 1286 de 26/10193 - art. 8º e n.º 74 de 04105/94).

23. O paciente tem direito de não sofrer discriminação nos serviços de saúde por ser
portador de qualquer tipo de patologia, principalmente no caso de ser portador de HIV/
AIDS ou doenças infecto-contagiosas.

24. O paciente tem direito de ser resguardado de seus segredos, pela manutenção do
sigilo profissional, desde que não acarrete riscos a terceiros ou à saúde pública. Os segredos
dá paciente correspondem a tudo aquilo que. mesmo desconhecido pelo próprio cliente,
possa o profissional de saúde ter acesso e compreender por informações obtidas no histórico
do paciente, exame físico. exames laboratoriais e radiológicos.

25. O paciente tem direito a manter sua privacidade para satisfazer suas necessidades
fisiológicas, inclusive alimentação adequada e higiênicas.. quer quando atendido no leito, ou
no ambiente onde está internado ou aguardando atendimento.

26. O paciente tem direito a acompanhante, se desejar, tanto nas consultas, como nas
internações. As visitas de parentes e amigos devem ser disciplinadas em horários
compatíveis. desde que não comprometam as atividades médico-sanitárias. Em caso de
parto. a parturiente poderá solicitar a presença do pai.

27. O paciente tem direito de exigir 27 que a maternidade. além dos profissionais
comumente necessários, mantenha a presença de um neonatologista, por ocasião do parto.

28. O paciente tem direito de exigir 28 que a maternidade realize o "teste do pezinho",
para detectar 3 fenilcetonúria nos recém-nascidos.

29. O paciente tem direito à indenização pecuniária no caso de qualquer complicação em


suas condições de saúde motivadas por imprudência, negligência ou imperícias dos

161 EXPLOSIVOS
profissionais de saúde.

30. O paciente tem direito à assistência adequada, mesmo em períodos festivos. feriados
ou durante greves profissionais.

31. O paciente tem direito de receber ou recusar assistência moral, psicológica, social e
religiosa.

32. O paciente tem direito a uma morte digna e serena. Podendo optar ele próprio (desde
que lúcidos, a família ou responsável. por local ou acompanhamento e ainda se quer ou não
o uso de tratamentos dolorosos e extraordinários para prolongar a vida.

33. O paciente tem direito à dignidade e respeito, mesmo após a morte. Os familiares ou
responsável, devem ser avisados imediatamente após o óbito.

34. O paciente tem direito de não ter nenhum órgão retirado de seu corpo sem uma
prévia aprovação.

35. O paciente tem direito a órgão jurídico de direito específico da saúde, sem ônus e de
fácil acesso.

Na 1ª Assembléia Nacional da Pastoral de Saúde - CNBB, realizada em São Paulo (10-12 de


outubro de 1995), foi recomendado o amplo uso e divulgação deste documento para todos os
Agentes de Pastoral da Saúde e Profissionais da área, como um instrumento de exercício da
cidadania.

 "O paciente tem o dever de zelar pela própria saúde.

 Deve ter sempre consigo seus documentos e levar. para as consultas, os exames, as
radiografias e todo o material que auxilie o diagnóstico.

 Deve anotar todas as reações e dúvidas que surgiram durante o tratamento.

 O paciente tem o dever de participar do seu tratamento, promovendo assim uma


saúde melhor para todos."

162 EXPLOSIVOS
Recebe, ó Senhor, os nossos medos e transforma-os em confiança. Recebe o nosso sofrimento e
transforma-o em crescimento.

Recebe o nosso silêncio e transforma-o em adoração. Recebe as nossas crises e transforma-as em


maturidade.

Recebe as nossas lágrimas e transforma-as em oração. Recebe a nossa raiva e transforma-a em


intimidade.

Recebe o nossa desãnimo e transforma-o em fé.

Recebe a nossa solidão e transforma-a em contemplação.

Recebe as nossas amarguras e transforma-as em quietude inter Recebe as nossas esperas e


transforma-as em esperanca.

Recebe a nossa morte e transforma-a em ressurreição.

Amém.

163 EXPLOSIVOS
APOSTILA DA EMPRESA RECOMEX – REPRESENTAÇÕES E COMÉRCIO DE EXPLOSIVOS E ACESSÓRIOS
LTDA.

R-105 – REGULAMENTO PARA O SERVIÇO DE FISCALIZAÇÃO DA IMPORTAÇÃO, DEPÓSITO E


TRÁFEGO DE PRODUTOS CONTROLADOS, EDITADO PELO MINISTÉRIO DO EXÉRCITO.

NR-19, DA PORTARIA 3214, DO MINISTÉRIO DO TRABALHO.

164 EXPLOSIVOS