UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ
CAMPUS II

DOCENTE: DR. MAURICIO SANTIN POTTS

SEMINARIO DE INTEGRACIÓN
“HISTORIA CLÍNICA: LITIASIS RENAL”

EQUIPO D2
SALDAÑA ARRAZOLA PAOLA
SALINAS RODAS JHONATAN DE JESÚS
SALMORAN TREJO YESENIA
SAMAYOA MARROQUÍN ERICK GERMAN
SANTOS LÓPEZ IRVING ALEXIS
SARMIENTO MARTINEZ JOSÉ ALBERTO

TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS

HISTORIA CLÍNICA
LITIASIS RENAL.

Ficha de identificación

Nombre: Residencia:
López Pérez Claudia 1ª sur pte no. 819. Tuxtla
Gutiérrez, Chis.
Sexo: Religión: Católica
Femenino
Profesión: Ama de casa. Tipo de sangre:
“B” positivo

Estado civil: casada Número de teléfono:

9616154147
EDAD: Interrogatorio: Directo
48 AÑOS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Madre finada de complicaciones de la DM a los 80 años con
antecedentes de hipertensión y DM desconoce tratamiento. Padre
finado por infarto agudo de miocardio a los 70 años con antecedentes
de hipertensión arterial de 30 años de evolución sin tratamiento.
Hermano con DM2 diagnosticado hace 12 años desconoce el
tratamiento. Hermana con HTAS diagnosticada hace 3 años desconoce
el tratamiento. Niega antecedentes de enfermedades hereditarias.
Niega antecedentes familiares de litiasis.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vive en casa propia, la cual está hecha de materiales duraderos, con
todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje).
Cuenta con 3 habitaciones donde habitan 2 personas, zoonosis
negativa, refiere baño diario, así como cambio de ropa interior y exterior
una vez al día, e higiene dental 3 veces por día, ingesta de agua 2 litros
por día, carnes 3/7, frutas 3/7, verduras 4/7, cereales 5/7.
ANTECEDENTES PEROSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 10 años, hepatitis A
a los 15 años. Sin otros datos de importancia.
DM2 diagnosticada hace 6 meses sin tratamiento actual. HTAS desde
hace 1 año tratada con CLORTALIDONA tab de 50 mg y CAPTOPRIL
tab 25 mg al día. Antecedentes de cardiopatía isquémica. Antecedentes
de infecciones urinarias recurrentes (3 veces en el último año) con
presencia de síndrome miccional sin fiebre, tratadas con antibióticos (sin
especificar).

Cirugías: Negadas.
Hospitalizaciones: 3 veces con sus tres partos.
Alergias: Negados.
Toxicomanías: Negados.
Esquema de vacunación: Completa.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: 12 años Telarca: 12 años Pubarca: 11 años
IVSA: 16 años No. De parejas: 3 Vida sexual: Activa
G: 3 Partos: 3 A: 0 C: 0 Menopausia: 45 a

MOTIVO DE CONSULTA.
Llega a consulta por dolor lumbar derecho y fiebre.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Inició hace 7 días con disminución del número de las micciones
precedido por dolor lumbar derecho tipo cólico, muy intenso, de tipo
lancinante e intermitente escala del dolor 8/10, irradiado a fosa iliaca
derecha y acompañado de fiebre de 39° y escalofríos, no cede con el
reposo ni analgésicos, se agrava con los esfuerzos. Nictámero 3x0. El
día de hoy continúa con dolor lumbar derecho tipo cólico, lancinante
con irradiación a fosa iliaca derecha intensidad 8/10 y fiebre de 38° sin
mejoría a medicamentos ni reposo por lo cual acudió a consulta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Signos y síntomas generales: Refiere polidipsia, fiebre y escalos fríos,

cefalalgia intensa, astenia, adinamia, niega anorexia.
Aparato cardiovascular: Niega los siguientes síntomas; disnea, dolor
precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis.
Aparato respiratorio: sin datos de Rinorrea, rinolalia, tos,
expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis,
vómica, sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: niega trastornos de la deglución, digestión o
defecación, niega síntomas de nausea, vómito, dolor abdominal,
diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia,
hematemesis, no hay diarrea, estreñimiento, acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal.
Sistema genitourinario: Los mencionados en el padecimiento actual,
presencia de orina tipo espumosa, niega hematuria, piuria, coluria,
tenesmo, edema, urgencia, sin síntomas irritativos bajos.
Sistema endocrino y metabolismo: la paciente refiere pérdida de
peso desde hace 6 meses (5 kilos), niega datos de intolerancia al calor
o al frio, sin alteraciones del color de la piel, vello corporal de distribución
normal, distribución de la grasa corporal ginecoide, niega astenia o
adinamia, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la
libido, espasmos o calambres musculares.
Sistema hematopoyético: sin datos patológicos.
Sistema nervioso: cefalalgia ocasional (una vez al mes), niega mareos,
vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios,
niega datos de debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión,
hormigueo y adormecimiento, niega trastornos del sueño.
Sistema musculo esquelético: la paciente refiere dolor lumbar
derecho sin irradiación de 7 días de evolución, niega dolor óseo,
artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del
volumen muscular, limitación de movimientos.

Órganos de los sentidos:

Ojos: Cataratas, niega secreciones, xeroftalmia, epífora.
Oídos: Niega datos patológicos.
Nariz: Niega anosmia, prurito nasal.
Boca: Niega aftas bucales o macroglosia.
Garganta: Niega dolor o amígdalas inflamadas.
Resto sin datos patológicos.
EXPLORACIÓN FÍSICA.

Temp: 39°c T/A: 100/60 FC: 84x” FR: 22x” Talla: 1.60 m
Peso: 78 kg IMC: 30.46 kg/m2

Habitus Exterior:
Femenino de edad aparente a la cronológica, obesa, tipo orgánico
endomórfico, de actitud voluntaria, facies de dolor franco, posición
antiálgica, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta
apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea,
sin ruidos anormales y sin olores característicos.

Cabeza: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello

de implantación regular y uniforme, largo, color negro, lacio y seco, con
buena higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios
craneales no palpables.

Cuello: A la inspección: cuello corto, cilíndrico, con buen estado de

superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con
movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensión, bien
coordinado. A la palpación: Buen tono muscular, ganglios del cuello no
palpables, istmo y lóbulo de la tiroides no palpables, tráquea central y
desplazable en todos los segmentos, pulso carotideo sincrónico al pulso
radial.

Tórax: A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior,

buen estado de superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud
y simetría en movimientos respiratorios. A la palpación: amplexión
simétrica, con buena amplitud. Amplexación superior, media, inferior,
simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad
normal, simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitórax.
A la auscultación: Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitórax.
Transmisión de la voz simétrica en ambos hemitórax. Ruidos cardiacos
normales, rítmicos, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia
cardiaca de 84 latidos por minuto.

Glándulas Mamarias: A la inspección: glándulas mamarias de volumen

adecuado, simétricas, estado de superficie normal, color más claro que
el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simétricos. Areolas
hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones
hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición central. Sin
nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se detectan
tumoraciones. Ganglios regionales no palpables.

Abdomen: Simétrico sin deformidades ni cicatrices, prominente a

expensas de panículo adiposo, con color más claro que el resto del
cuerpo, piel integra, cicatriz umbilical normal, no se observan masas ni
visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal. A la auscultación:
ruidos peristálticos presentes en número de 5 por minuto. A la
palpación: blando, depresible, sin dolor, no se detectan masas.
Manifiesta dolor a la palpación lumbar y de los flancos se torna sensible,
con contracción de músculos lumbares en el lado derecho, de
intensidad 8/10 que se irradia a la fosa iliaca derecha.

Genitourinario: A la inspección se observa piel sin lesiones, presencia

de vello púbico, hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores
simétricos, mucosa vaginal lisa. Sin dolor al tacto, meato uretral
permeable, palpación de cavidad vaginal sin alteraciones. Tono del
esfínter anal normal. Palpación del canal anal sin alteraciones.

PRUEBAS DE LABORATORIOS Y GABINETE.

Sus controles de laboratorio mostraron los siguientes resultados:
Anterior al ingreso:
Creatinina 1.07 mg/dl
Glicemia 200 mg/dl
Ácido Úrico 5.04 mg/dl
Calcemia 8.5 mg/dL

USG renal: Donde se encontró riñón izquierdo normal, riñón derecho

con una imagen hiperecogénica con sombra sónica que ocupa todos los
cálices menores y pelvis renal, parénquima renal adelgazado.

Al ingreso:
Creatinina 1.88 mg/dL
Glicemia 576.51 mg/dL
Ácido Úrico 4.25 mg/dL
Calcemia 8.5 mg/dL
HB 14.6 g/dL
Sed Urinario Hematuria y piuria con bacteriuria
microscópica (>10 leucos/uL en
orina)
Proteinuria Negativa
Urocultivo >100,000 UFC de Proteus
Mirabilis

Se realizó URO TAC contrastada y Gammagrama renal.

Donde se encontró imagen hiperdensa en riñon derecho de aspecto
coraliforme de 850 UH, sin ectasia calicial, disminución de eliminación
del medio de contraste, parénquima renal adelgazado. Riñón izquierdo
normal.
En el gammagrama: RD: Pobre incorporación del radiofármaco (RF) de
forma prolongada con punto máximo de 13 minutos, fase excretora que
se visualiza después de aplicar la furosemida.
RI: Mayor incorporación del RF de forma prolongada con punto máximo
de 7 minutos fase excretora ligeramente retardada.
FRR:
RI 80%.
RD 29%.
Conclusiones: RI daño moderado de su función. RD daño severo de su
función.

IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
Litiasis renal derecha.

PLAN: Realizar pruebas preoperatorias (tiempo de coagulación).

Nefrolitoctomía percutánea de riñón derecho con extracción del cálculo
para estudio estudio físico- químico del material.

TRATAMIENTO:
Insulina de acción intermedia (Insulina NPH).
Ceftriaxona 1g por día durante 14 días.
Colocación de sonda de nefrostomía en riñón derecho.
Seguimiento Clínico-quirúrgico del caso.
Cuatro días más tarde, se le practicó nefrolitoctomía percutánea de
riñón derecho con extracción del cálculo para estudio físico-químico del
material.
Donde se reportó un cálculo de estruvita. (Sal triple de fosfato de
amonio y magnesio hexahidratado con cantidades variables de
carbonato de apatita).
La paciente se mostró después del tratamiento normoglucémica con
creatinemia normal para una intensidad de filtración glomerular
(IFGt=50ml/min.) y 2 urocultivos negativos con intervalo de 30 días.

DISCUSIÓN DEL CASO

La nefrolitiasis de estruvita (Sal triple de fosfato de amonio y magnesio
hexahidratado con cantidades variables de carbonato de apatita) al igual
que la ocasionada por cistina, se asocian a la lesión renal debido a
obstrucción e infección del tracto urinario.
Las bacterias que con mayor frecuencia colonizan son los géneros
proteus, providencia, klebsiella, pseudomona, enterococos.
El diagnóstico diferencial incluyó toda causa extrínseca e intrínseca,
esta última relacionada con cálculos, coágulos o papila renal necrosada
que provocaran alteración al libre flujo urinario lo cual se basó en los
estudios de laboratorio y de imagenología. Se estableció como patrones
de buena evolución, la recuperación del volumen urinario, la
normalización de la glicemia y la creatinina, así como la permanencia
del urocultivo negativo. El manejo terapéutico motivó a la utilización de
la nefrolitotomía percútanea como una de las opciones que ofrecen los
procederes endorulógicos. El control adecuado de las enfermedades
metabólicas y el tratamiento eficaz de las infecciones urinarias han
constituido los pilares de tratamiento que se ofrece a estos pacientes.