ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
DS : Faktor resiko HT Ketidakefektifan pola
1  Pasien mengeluh ↓ napas
sesak napas saat tidur Peningkatan kerja ventrikel
dan beraktivitas sejak persisten
kemarin ↓
DO : Hipertrofi otot ventrikel
 PND (+) ↓
 DOE (+) Peningkatan tekanan
 Orthopnea (+) intraventrikel
 Hasil pemeriksaan ↓
fisik: Penurunan waktu pengisian
 TD : 124/81 mmHg ventrikel
 RR : 24x / menit ↓
 Nadi : 125 x / menit
Peningkatan EDV
 Hasil pemeriksaan fisik
↓
paru
Auskultasi : wheezing Penurunan cardiac output
+/+ ↓
 Retraksi dinding dada Kompensasi meningkatkan
(+) HR untuk memenuhi
kebutuhan perfusi jaringan
↓
Peningkatan kecepatan
aliran darah pulmonal
↓
Kompensasi pernapasan
hiperventilasi untuk
memenuhi kebutuhan
pertukaran oksigen dan
karbondioksida
↓
Peningkatan usaha nafas
↓
Ketidakefektifan pola napas
2 DS : Faktor resiko Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan hipersensitivitas asma bersihan jalan napas
merasa ada riak tapi ↓
tidak bisa dikeluarkan Imunitas menurun
DO : ↓
 Hasil pemeriksaan fisik Infeksi pada paru-paru
TTV pre HD: ↓
o RR : 24x / menit Penumpukan cairan eksudat
o Nadi : 125 x / menit di dalam alveolus paru
 Hasil pemeriksaan fisik ↓
paru : ronchi +/+ Ronchi pada setiap siklus
 pernapasan
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
3. DS : Faktor resiko HT Penurunan curah
 Pasien mengeluh ↓ jantung
dredek, Peningkatan kerja ventrikel
DO : persisten
 Hasil pemeriksaan fisik ↓
TTV pre HD: Hipertrofi otot ventrikel
o TD : 124/81 mmHg ↓
o RR : 24x / menit Peningkatan tekanan
o Nadi : 125 x / menit intraventrikel
 Hasil pemeriksaan fisik ↓
jantung : Penurunan waktu pengisian
Terdengar murmur ICS ventrikel
4 5 mid clavicula ↓
sinistra Peningkatan EDV
↓
Penurunan cardiac output
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
Ruang : R.CVCU RSSA
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosa : ADHF, HT, HHD, HF, Asma bronchial, pneumonia atipikal, MR moderate, AR
moderate, susp RHD

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 12/02/2018 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan
dengan sindrom hiperventilasi ditandai
dengan perubahan irama, kedalaman dan
kecepatan nafas, penggunaan otot bantu
nafas, orthopnea, PND, DOE

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. 12/02/2018 berhubungan dengan eksudat dalam alveoli
ditandai dengan ronchi, kesulitan
mengeluarkan dahak, orthopnea, PND dan
DOE

Penurunan curah jantung berhubungan

3. 12/02/2018 dengan perubahan irama dan frekuensi
jantung ditandai dengan takikardi ventrikel
pada hasil EKG
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hiperventilasi ditandai dengan
perubahan irama, kedalaman dan kecepatan nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan
sesak nafas
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x4 jam, diharapkan pola nafas kembali efektif
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Respiratory Status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. RR √

2. Suara nafas tambahan (wheezing) √

3. Retraksi dinding dada √

4. Sesak √
Keterangan Penilaian :

RR Suara nafas Retraksi Sesak

>24 Gangguan parah Gangguan parah Saat istirahat

23-24 Gangguan berat Gangguan berat Aktivitas ringan
21-22 Gangguan sedang Gangguan sedang Aktivitas sedang
19-20 Gangguan ringan Gangguan ringan Aktivitas berat
16-18 Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada sesak

Intervensi NIC : respiratory monitoring

 Kaji kedalaman, irama nafas

 Monitor status oksigenasi, misalnya SpO2, PaO2, PaCO2, dll
 Auskultasi bunyi nafas, mengi.
 Pertahankan duduk/ posisi semi fowler, sesuai kenyamanan pasien
 Observasi: auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan atau bunyi tambahan.
 Kolaborasi dalam: pemberian tindakan nebulizer.
Intervensi NIC : energy management
 Ajarkan pasien untuk mengatur aktivitas di tempat tidur untuk mencegah kelelahan.
 Batasi stimuli lingkungan
 Anjurkan pasien untuk bedrest, dan ajarkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berat
seperti batuk terlalu keras, mengejan, dan gerakan lain yang dapat meningkatkan kerja
jantung

Intervensi NIC : oxygen therapy

 Pertahankan patensi jalan napas
 Lanjutkan pemberian oksigen dengan NRBM 10lpm
 Monitor efektivitas pemberian oksigen
 Monitor status oksigenasi

Diagnosa Keperawatan No. 2

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan eksudat dalam alveoli ditandai
dengan ronchi, kesulitan mengeluarkan dahak, orthopnea, PND dan DOE
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan jalan napas pasien bersih
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : respiratory status: airway patency

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Kedalaman inspirasi √

2. Kemampuan mengeluarkan sekret √

3. Suara napas tambahan (ronchi) √

Keterangan Penilaian :
1: parah
2: cukup
3: sedang
4: ringan
5: normal

Intervensi NIC : airway amangement

 Posisikan pasien pada posisi dengan potensi ventilasi maksimal.
 Anjurkan pasien untuk batuk efektif
 Auskultasi bunyi napas tambahan: ronchi
 Kolaborasi pemberian nebulizer
 Monitor status oksigenasi dan pernapasan
 Monitor suara napas tambahan
 Lakukan fisioterapi dada

Diagnosa Keperawatan No. 3

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama dan frekuensi jantung
ditandai dengan takikardi ventrikel pada hasil EKG
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, diharapkan curah jantung efektif
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : cardiac pump effectiveness

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. SBP √

2. DBP √

3. HR √

4. Nadi perifer √

5. Ukuran jantung √

6. Output urin √

7. Balace intake dan output √

8. Disritmia √

9. Suara jantung tambahan √

10. Angina √

11. Nausea √

12. Fatigue √
Keterangan Penilaian :
1: parah
2: cukup
3: sedang
4: ringan
5: normal

Intervensi NIC : cardiac care: acute

 Monitor nyeri dada

 Anjurkan pasien untuk segera melaporkan jika nyeri dada
 Monitor perubahan EKG
 Monitor kecepatan dan irama jantung
 Auskultasi bunyi jantung
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor Tanda-tanda vital
 Pertahankan lingkungan yang tenang untuk istirahat
 Kolaborasi pengaturan gizi diet jantung
 Anjurkan pasien untuk menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan kerja jantung
seperti mengejan
 Kolaborasi pemberian obat antihipertensif

Intervensi NIC : hemodynamic regulation

 Monitor TTV
 Monitor status cairan (balace cairan intake dan output)
 Monitor status perfusi (suhu dan warna ekstremitas, CRT, nadi perifer)
 Monitor cardiac output
 Kolaborasi pemberian diuretik dan vasodilator untuk menurunkan kerja jantung