HISTORIA CLINICA

I. DATOS PERSONALES.

Nombre: Eva Terán Porcel

Edad: 58 años
Sexo: Femenino
Estado civil. Soltera
Procedencia: Sucre prov. Tomina
Residencia: La Paz prov. Murillo Villa Copacabana zona villa
Pucarani sector ivo Nro. 110
Ocupación: Auxiliar de correo anteriormente ocupación actual rentista
Fecha de interacción: 27/ 09/2010 Hospital Obrero Servicio: Medicina Interna
Piso: 7 Cama: 7
Fecha de historia clínica: 28 / 09/2010 hrs. 9:30 am.
Fuente de información: Paciente confiable

II. MOTIVO DE INTERNACION.

 Tos Productiva
 Alzas térmicas
 Disnea Grado II

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente refiere que su cuadro clínico se inició hace dos semanas presentado tos con
expectoración amarillenta en escasa cantidad con predominio nocturno, disnea grado II
acompañada con alzas térmicas y dolor de tipo pungitivo en la región dorsal, además de
sudoración profusa durante las noches, por tal motivo decide acudir al Hospital Obrero el 22 de
septiembre donde es atendida y tratada con salbutamol en aerosol de 100mg y aminofilina y
prednisona de 10mg ½ tableta 3 veces al día, por falta de camas se decide continuar el
tratamiento de forma ambulatoria, el 27 de septiembre vuelve a presentar tos con expectoración
de color amarillenta en una cantidad aproximada de 75 cc. Además de disnea grado II y dolor
en la región escapular derecha de tal manera que acude a emergencias del Hospital Obrero
donde se decide su internación.
En el año de 1994 fue diagnosticada de chagas debido a que presentaba edema en miembros
inferiores, disnea por lo cual se le realizo tratamiento en base a rragonil por cuatro meses por
vía oral.
En el año 1997 fue diagnosticada de rrinitis alérgica debido a que presentaba congestión nasal,
rrinorea abundante y cefalea es tratada con betametazona en spray c/12 hrs por tres días,
prednizona de 10 mg c/8hrs por tres días.
Actual mente la paciente se encuentra con evolución estable recibiendo tratamiento en base
solución fisiológica, aminofilina, y salbutamol de 100mg en aerosol

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

 Procedencia: Sucre prov. Tomina
 Residencia: La Paz prov. Murillo Villa Copacabana zona villa Pucarani sector ivo Nro. 110
 Ocupación: Rentista
 Vivienda y sus características: Alquilada, cuenta con los servicios básicos de luz, agua y
alcantarillado.
 Religión: Católica
 Hábitos alimenticios: Consume 3 comidas al día con predominio de hidratos de carbono
 Hábitos sociales: Bebe ocasionalmente, no fuma
 Diuresis : 3 veces por día
 Catarsis Intestinal: 1 vez cada día.
 Inmunización: Cuenta con todo el esquema de vacunas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Internaciones: Refiere muchas
 Cirugías: Cuatro la primera por hernia inguinal derecha, la segunda hernia inguinal
izquierda, la tercera por un mioma de 9 cm de diámetro histerectomía, la cuarta se le realizo
injertos en cara anterior de ambas manos y en la parte interna de la pierna derecha
 Accidentes: Una quemadura de 1er y 2do. grado profundo en ambas manos, muslos, y
pierna derecha secundaria a exposición al fuego
 Fracturas: Ninguna
 Transfusiones: Ninguna
 Alergias: A la penicilina
 COMBE: Negativo

ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: Falleció por un infarto de miocardio
 Madre: Diagnosticada con mal de chagas
 Hijos: 1 hijo aparentemente sano
 Hermanos: 3 varones y 2 mujeres, uno de los hermanos falleció con cáncer en el pie

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
 Menarca: 15 años
 FUM : 1997
 G: 2
 P: 1
 AB: 1
 C: 0

EXAMEN FISICO
Inspección general: Paciente lucido orientado en las tres esferas en tiempo espacio y persona
con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas, con la memoria anterograda y retrograda
conservadas.
F.R. : 18 respiraciones por minuto Pulso: 49 pulsasiones por minuto
F.C. : 52 latidos por minuto IMC::
Presión Arterial: 130 / 80
Talla: 1, 55 m aprox.
Peso: 69 kilos aprox.

CRANEO.
Normocéfalo, relación cráneo cara 2:1, postura conservada, movimientos conservados,
volumen y tamaño normales, a la inspección y la palpación no existe presencia de
abombamientos ni depresiones ni cicatrices.
A la auscultación las eminencias frontales, eminencias parietales, malares, mastoideas y a nivel
de los globos oculares no se detectan soplos ni ruidos de origen hemodinámico.
CABELLOS.
 Implantación: Ginecoide
Cantidad: Abundante
Color: Negro.
CARA.
Fascies compuesta. Sensibilidad superficial: conservada. Sensibilidad profunda: conservada.
Motricidad: conservada.
OJOS
Conjuntivas: sin particularidades. Pupilas: Redondas, isocóricas, del mismo color en ambos
ojos. Reflejo fotomotor: foto reactivo en ambos ojos. Reflejo de acomodación conservado en
ambos ojos. Visión de colores: conservada. Movimientos oculares: conservados.
NARIZ
Forma: simétrica, tabique nasal central, de tamaño mediano. Agudeza olfatoria: levemente
disminuida.
OIDOS
Forma: Normal, mismo color de la cara. Pabellón auricular sin alteraciones, sin secreciones de
conducto auditivo externo. Agudeza auditiva: conservada. Permeabilidad del conducto auditivo
externo: permeable. No existe hipertrofia de ganglios pre y retroauriculares
BOCA
Labios: Delgados, hidratados. Dientes: ausencia de algunas piezas en la arcada dentaria
superior sin prótesis. Encías: hidratadas. Lengua: Normoglosia, con saburra lingual escasa.
CUELLO
Forma: Cilíndrica, corta y delgada, sin presencia de cicatrices. Movimientos de flexión, de
extensión y rotación sin dificultad. Ganglios: palpables, no dolorosos a la palpación. Tiroides:
Normoposición, no presenta hipertrofia. Ingurgitación yugular: (-).

PARES CRANEALES:

Sin ninguna alteración

EXAMEN SEMIOLOGICO RESPIRATORIO

Inspección estática.- Normo línea y simétrica. Pared torácica: Normal, sin fístulas. No se
evidencia circulación venosa colateral, ni edemas, ni estrías.
Inspección dinámica.- Tipo de respiración: Torácica. FR: Normal 1 ciclos respiratorios /min.
Amplitud y movimientos pulmonares: Conservados. Ritmo: Presenta coordinación normal, no
se evidencia tiraje.
Palpación.- Movilidad torácica: Conservada. Amplexión y amplexación : conservada
Vibraciones vocales: conservada en ambos campos pulmonares.
Percusión.- Timpanismo pulmonar normal, claro pulmonar conservado.
Auscultación.- presencia de estertores en ambos campos pulmonares.

EXAMEN SEMIOLOGICO CARDIACO

Inspección.- Sin depresiones ni abombamientos, sin pulsaciones, no se aprecia choque de

punta.
Palpación.- No se evidencia choque de punta, no se perciben fremitos, ni frotes.
Auscultación.- Ruidos cardiacos, rítmicos y regulares.

EXAMEN SEMIOLOGICO GASTROINTESTINAL

Inspección.- Abdomen plano. Ombligo normal en apariencia y localización.

Palpación.- sin particularidades
Percusión.- Matidez hepática normal no se evidencia hepatomegalia; matidez esplénica
normal, no se evidencia esplenomegalia. Timpanismo intestinal conservado.
Auscultación.- RHA normales y rítmicos.

EXAMEN SEMIOLOGICO GENITOURINARIO

Inspección: No se evidencia presencia de abultamientos en zonas renales, hipocondrios ni
flanco derecho. No se aprecia globo vesical.
Palpación: Palpación parietal:
Punto costovertebral: (-)
Punto costomuscular: (-)
Punto supraespinoso: (-)
Palpación renal: No palpable con método de Guyon
Palpación de uréteres: Puntos ureterales superior y medio no dolorosos.
Punto vesical negativo.
Percusión: Puño percusión renal negativa.
Auscultación: No se evidencian soplos en flancos ni zonas renales.

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Miembros superiores: tono y trofismo conservado, presencia de cicatrices en cara anterior de

ambas manos y la región de la muñeca izquierda.
Miembros inferiores: Tono y trofismo conservado, se evidencia la presencia de cicatrices en
ambos muslos y pierna derecha secundaria a quemadura con fuego sensibilidad superficial y
profunda conservadas.

DIAGNOSTICO.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
 Aparato Cardiovascular
 Pulmones

DIAGNOSTICO CLINICO
 Rinitis alérgica
 Cardiopatía Chagasica
 Crisis asmatica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 EPOC
 Neumonia
 Tromboembolias pulmonar
 Silicosis