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Medicina (Ribeirão Preto) Simpósio: FUNDAMENTOS EM CLÍNICA CIRÚRGICA - 2ª Parte

2008; 41 (4): 430-6. Capítulo I

ABDÔMEN AGUDO

ACUTE ABDOMEN

Omar Feres1, Rogério Serafim Parra2

1
Docente, 2 Médico Residente. Divisão de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Correspondência: Omar Feres. Divisão de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes,
3900. CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto /SP. (email: feresomar@netsite.com.br)

Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

RESUMO: O abdome agudo configura um quadro clínico de dor dos mais importantes e
freqüentes na prática clínica. Pela sua gravidade necessita de condutas diagnósticas e
terapeuticas urgentes. Pode ser decorrente de inúmeras doenças. O texto discorre sobre dife-
rentes etiopatogenias e as bases do quadro clínico, essenciais para o diagnóstico e tratamento.

Descritores: Abdome Agudo.

1- DEFINIÇÃO Todos os médicos e estudantes de medicina


devem estar familiarizados com as causas mais co-
Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, muns de abdômen agudo (Quadro 1). Além disto, de-
de início súbito ou de evolução progressiva, que ne- vem reconhecer os padrões de doença específicos para
cessita de definição diagnóstica e de conduta tera- a região e o local em que atuam.
pêutica imediata. Muitas doenças, algumas das quais
não necessitam de tratamento cirúrgico, causam dor Quadro 1: Causas comuns de abdômen agudo
abdominal, de modo que a avaliação de pacientes com • Distúrbios do trato gastrintestinal
dor abdominal deve ser metódica e cuidadosa. Como Dor abdominal inespecífica*
existe, com freqüência, um distúrbio intra-abdominal Apendicite aguda*
Obstrução intestinal*
progressivo, o retardo do diagnóstico e do tratamento
Ulcera péptica perfurada*
afetam o prognóstico.
Hérnia encarcerada
A conduta para o paciente com abdômen agu- Perfuração intestinal
do deve ser ordenada e completa. O tratamento ade- Diverticulite aguda*
quado de pacientes com dor abdominal aguda neces- Diverticulite de Meckel
sita de uma decisão em tempo hábil quanto à necessi- Síndrome de Boerhaave
dade de cirurgia. Esta decisão exige avaliação da his- Distúrbios intestinais inflamatórios
tória e do exame físico, exames laboratoriais e exa- Gastrenterite aguda e gastrite aguda
mes de imagem. A anamnese e o exame físico costu- Adenite mesentética
mam sugerir as prováveis etiologias e orientar a esco- Infecções parasitárias
lha dos exames diagnósticos iniciais. O médico deve • Distúrbios do fígado, baço e trato biliar
Colecistite aguda*
decidir se há exigência de observação em regime hos-
Colangite aguda
pitalar, se são necessários exames adicionais ou se já
Abscesso hepático íntegro ou roto
existe indicação cirúrgica imediata.

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Tumor hepático roto A dor abdominal pode ser referida ou se deslo-


Rotura espontânea do baço car para sítios diferentes dos órgãos primariamente
Infarto e abscesso esplênicos afetados, indicando sensações cutâneas, percebidas
Cólica biliar em um local diferente daquele do estímulo primário.
Hepatite aguda
A localização da dor serve apenas como uma
Distúrbios pancreáticos
orientação para o diagnóstico. As descrições típicas
*Pancreatite aguda, pseudocistos do pâncreas in-
fectados, abscessos pancreáticos ocorrem em dois terços dos casos.
• Distúrbios do trato gênito-urinário Os pacientes com abdômen agudo geralmente
*Cólica renal ou ureteral estão apreensivos e amedrontados quando se apre-
Pielonefrite aguda sentam ao médico. A síndrome da dor abdominal aguda
Cistite aguda pode acometer todas as faixas etárias, de ambos os
Infarto renal sexos e todos os grupos sócio-econômicos.
Orquiepididimite
• Distúrbios ginecológicos 1.2- Anatomia
Prenhez ectópica rota A anatomia evolutiva da cavidade abdominal e
Torção de tumor de ovário de suas vísceras determina a estrutura normal tem
Ruptura de cisto de folículo ovariano
relação direta com as manifestações clínicas da mai-
Salpingite aguda*
Dismenorréia oria das doenças abdominais. Doenças do duodeno
Endometriose, endometrite proximal (intestino anterior) estimulam os aferentes
• Distúrbios vasculares do tronco celíaco a produzirem dor epigástrica. Estí-
Rotura de aneurisma: aorto-ilíaco, hepático, renal, mulos no ceco ou apêndice (intestino médio) ativam
esplênico e outros. nervos aferentes que acompanham a artéria mesen-
Colite isquêmica aguda térica superior, provocando dor periumbilical. A doen-
Trombose mesentérica ça do cólon distal induz as fibras aferentes da artéria
• Distúrbios peritoneais e retroperitoneais mesentérica inferior a provocarem dor suprapúbica.
Abscessos intra-abdominais Estímulos para o diafragma causam dor referida no
Peritonite primária ombro.
Hemorragia retroperitoneal
*Condições mais comunsestão marcadas com aste- 1.3- Avaliação, diagnóstico e exames comple-
risco. mentares
A dor é o item principal na avaliação de um
1.1- Características gerais paciente com suspeita de abdômen agudo. A anamnese
deve caracterizar a dor de maneira precisa. A dura-
Em virtude da complexa rede sensorial visceral ção da dor, sua localização, como se iniciou e outras
e parietal dupla que inerva a área abdominal, a dor características como tipo de dor e evolução podem
não é localizada com tanta exatidão quanto nos mem- ajudar no diagnóstico diferencial. A dor visceral cau-
bros. Felizmente, alguns padrões gerais emergem, for- sada por distensão, inflamação ou isquemia é difusa-
necendo indícios para o diagnóstico. Diferentemente mente localizada na região mesogástrica. Doenças
da dor cutânea, a dor visceral é provocada por disten- renais ou ureterais causam dor nos flancos. Sangue
são, por inflamação ou isquemia, que estimulam os ou pus subdiafragmático à esquerda podem gerar dor
neurônios dos receptores, ou por envolvimento direto no ombro esquerdo, doença biliar pode causar dor re-
dos nervos sensoriais (p.ex., infiltração neoplásica). ferida no ombro direito ou dorso. Doenças supradia-
A dor visceral é mais frequentemente percebida na fragmáticas, como uma pneumonia basal, podem cau-
linha média, por causa do suprimento sensorial bila- sar dor referida no pescoço ou ombro. Dor abdominal
teral para a medula espinhal. Já a dor parietal gera no andar superior do abdômen sugere úlcera péptica,
sensação mais localizada, aguda e nítida. A irritação colecistite aguda ou pancreatite. Por outro lado, cisto
direta do peritônio parietal somaticamente inervado de ovário, diverticulite e abscessos tubo ovarianos cau-
(principalmente as partes superior e anterior) por pus, sam dor na porção inferior do abdômen. Geralmente,
bile, urina ou secreção gastrintestinal leva à dor loca- a obstrução do intestino delgado causa dor no meso-
lizada. gástrio, que, às vezes, é referida no dorso.

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A dor que se move do epigástrio para a região corresponde à apresentação habitual de doenças que
peri-umbilical, até chegar na fossa ilíaca direita, suge- comumente produzem abdômen agudo, tais como
re o diagnóstico de apendicite aguda. Outro exemplo colecictite aguda, pancreatite aguda e obstrução de
de dor migratória é a da úlcera duodenal perfurada. O delgado proximal. Algumas doenças iniciam-se com
extravasamento do conteúdo duodenal causa dor desconforto abdominal, vago generalizado, que evolui
epigástrica intensa e localizada. No entanto, se o con- para dor abdominal em algumas horas. A dor torna-se
teúdo extravasado gravitar pelo corredor parietocólico mais intensa e subsequentemente se localiza. Este
direito, o paciente pode referir dor na fossa ilíaca di- grupo de doenças inclui a apendicite aguda, hérnia en-
reita. Embora a localização da dor possa ser útil prin- carcerada, obstrução de delgado distal, obstrução de
cipalmente nas fases precoces da evolução de uma cólon, diverticulite e perfuração de víscera bloqueada
doença, pode não ser típica em todos os pacientes e, (Quadro 3).
em fases avançadas, pode se tornar generalizada em
virtude de uma peritonite difusa. O sangramento para Quadro 3: Dor abdominal secundária a lesões in-
o peritônio livre também causa dor difusa e quadro de flamatórias do sistema digestório
peritonismo (Quadro 2). • Estômago
Úlcera péptica perfurada (gástrica ou duodenal)
Quadro 2: Causas de hemoperitônio • Vias biliares
• Gastrintestinais Colecistite aguda litiásica ou alitiásica
Laceração traumática do fígado, baço, pâncreas, • Pâncreas
mesentério, intestino. Pancreatite aguda, recidivante ou crônica
• Ginecológicas • Intestino delgado
Rotura de prenhez ectópica Doença de Crohn
Rotura de folículo de Graaf Divertículo de Meckel
Rotura de útero • Intestino grosso
• Vascular Apendicite
Rotura de aneurisma: aorto-ilíaco, hepático, renal Diverticulite
e esplênico.
• Urológica
Rotura de bexiga A qualidade, gravidade e periodicidade da dor
• Hematológica podem colaborar no diagnóstico. A úlcera duodenal e
Rotura de baço a apendicite perfurada causam dor constante e agu-
da. Dor precoce de obstrução de delgado é vaga e
profunda. A partir daí, esta dor assume característi-
A dor abdominal pode-se iniciar repentinamen- cas crescentes e decrescentes, tipo cólica (Quadro
te ou instantaneamente, sem sintomas prévios. O iní- 4). Se a obstrução causar infarto intestinal, a dor se
cio súbito ou explosivo sugere perfuração de uma tornará prolongada e constante. A dor da obstrução
víscera para o peritônio livre, como o duodeno ou es- ureteral é extremamente intensa. Dor aguda no ab-
tômago, ou isquemia intestinal aguda, em virtude de dômen superior, no tórax inferior ou região interesca-
embolia arterial visceral. A dor de caráter progressivo pular sugere dissecção aórtica.

Quadro 4: Dor abdominal secundária a lesões obstrutivas do tubo digestivo


Jejuno Íleo Cólon
Doença maligna Doença maligna Doença maligna
Volvo Volvo Volvo de ceco
Aderências Aderências Volvo de sigmóide
Intussuscepção Intussuscepção Diverticulite
Crohn Crohn Colite isquêmica
Actínica Colite actínica

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Outros sinais e sintomas podem ocorrem junta- paciente com abdômen agudo. Dor localizada na fos-
mente com a dor abdominal. Com freqüência, os vô- sa ilíaca direita, no ponto de McBurney sugere apen-
mitos antecedem a dor na gastrenterite, enquanto na dicite aguda (Figura 2). Dor no hipocôndrio direito su-
apendicite aguda, a dor abdominal ocorre por algum gere inflamação da vesícula biliar. Diverticulite aguda
tempo, antes do surgimento dos vômitos. Freqüente- freqüentemente causa dor na fossa ilíaca esquerda.
mente ocorrem vômitos nos pacientes com colecistite Dor desproporcional ao exame físico sugere isquemia
aguda, pancreatite e obstrução intestinal. A obstrução intestinal e dor difusa sugere peritonite generalizada.
distal à ampola de Vater provoca vômitos biliosos, en- A detecção de aumento do tônus muscular ab-
quanto a obstrução proximal à ampola provoca vômi- dominal, durante a palpação é chamada de defesa da
tos claros. A diarréia aquosa associada à dor abdomi- parte abdominal. Ela pode ser voluntária ou não, e lo-
nal sugere gastrenterite aguda. A impossibilidade de calizada ou generalizada. A irritação peritonial é um
eliminar gases ou fezes sugere obstrução intestinal sinal de peritonite. Para sua detecção, o examinador,
mecânica. com a mão, comprime profundamente o abdômen do
É importante colher uma história menstrual cui- paciente e a retirada súbita da mão causa aumento
dadosa em mulheres com dor abdominal. A ovulação agudo da dor. Na colecistite aguda, a palpação da re-
pode produzir dor abdominal significativa. Além disto, gião subcostal direita,durante inspiração profunda, pode
mulheres com atraso menstrual com dor abdominal provocar dor (sinal de Murphy).
podem estar com problemas relacionados a uma gra- A ausculta de um abdômen silencioso sugere
videz não diagnosticada ou ectópica. íleo paralítico, enquanto movimentos peristálticos hi-
A historia medicamentosa é também importan- perativos ocorrem na gastrenterite aguda. Períodos
te. Os corticoesteróides predispõem à ulceração gas- de silêncio abdominal intercalados com peristalse
trintestinal e possibilidade de perfuração, além de in- hiperativa caracterizam a luta contra a obstrução me-
duzirem imunossupressão nos pacientes em uso crô- cânica do intestino delgado.
nico, ofuscando manifestações de doença intra-abdo- A percussão abdominal pode revelar dor, su-
minal aguda. O uso de anticoagulantes orais ou antia- gerindo inflamação (irritação peritoneal). O hipertim-
gregantes plaquetários podem levar a hemorragias panismo à percussão do abdômen significa distensão
intra-abdominais espontâneas. gasosa do intestino ou estômago e timpanismo à per-
O exame físico geralmente fornece importan- cussão sobre o fígado sugere ar livre intra-peritonial e
tes informações no diagnóstico diferencial e tratamento perfuração de víscera oca.
de pacientes com dor abdominal aguda. Avaliar o as- Realizar sempre o toque retal nos pacientes com
pecto geral do paciente, biótipo e sinais de dor. Febre quadro de dor abdominal aguda à procura de sangue,
baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendici- massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o exa-
te ou colecistite aguda. Febre mais elevada, na maio- me pélvico bimanual em procura de massas ou sensi-
ria das vezes, acompanha a pneumonia, pielonefrite, bilidade uterina ou anexial (Quadro 5). Apêndice
colangite séptica, e afecções ginecológicas. Aumento pélvico inflamado ou abscesso pélvico podem causar
da freqüência cardíaca e hipotensão podem significar dor ao toque retal ou mesmo toque vaginal.
doença complicada com peritonite. A peritonite causa A investigação laboratorial geralmente inclui
hipovolemia à medida que o volume plasmático hemograma. A inflamação intra-abdominal causa
estravasa do espaço intravascular. leucocitose, porém esse é um dado inespecífico. A
Iniciar o exame físico pela inspeção a procura dosagem de amilase e lipase auxilia no diagnóstico de
de cicatrizes, hérnias inguinais e escrotais, distensão, pancreatite aguda. No entanto, outras doenças, tais
massas e defeitos da parede abdominal (Figura 1). A como úlcera duodenal perfurada e infarto de delgado
seguir a palpação, etapa fundamental na avaliação do podem gerar aumento da amilase sérica. O exame de

Quadro 5: Dor abdominal secundária a lesões ginecológicas


Ovário Trompas Útero
Rotura do folículo de Graaf Prenhez ectópica Rotura
Torção de ovário Salpingite aguda Endometrite

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urina pode auxiliar no diagnóstico de infecção urinária na avaliação de abscessos intra-abdominais, pâncre-
e litíase renal. Mulheres em idade gestacional devem as, rins e demais estruturas intra e retro-peritoneais.
ter a dosagem de gonadotrofina coriônica sérica reali-
zada. 1.4 Tratamento
A história e exame físico são passos principais As informações obtidas pela história clínica,
na avaliação dos pacientes com dor abdominal. Os exame físico, exames laboratoriais e de imagem ge-
exames de imagem melhoram a eficácia diagnóstica ralmente permitem um diagnóstico, mas ainda pode
e o tratamento global dos pacientes que se apresen- permanecer uma incerteza . O cirurgião deve tomar a
tam com dor abdominal aguda. Uma radiografia de decisão de operar ou não, baseado nas informações
abdômen com incidência no diafragma (ortostática) obtidas.
pode detectar pneumoperitônio de até 1ml. Se o paci- É prudente dividir, baseado no raciocínio clíni-
ente não puder ficar sentado, a radiografia pode ser co, o abdômen agudo em "síndromes": inflamatória,
realizada em decúbito lateral esquerdo, e o perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrágica.
pneumoperitônio será visível se houver de 5 a 10ml na - Inflamatório: a dor é de inicio insidioso, com
cavidade peritoneal. setenta e cinco porcento das úl- agravamento e localização com o tempo. O paciente
ceras duodenais perfuradas causam pneumoperitônio apresenta sinais sistêmicos, tais como febre e taqui-
e as perfurações de estômago e cólon, geralmente, cardia. As doenças mais comuns são: apendicite agu-
provocam grandes pneumoperitônios (Figura 1). da, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite,
anexite aguda. A apendicite é a causa mais comum de
abdômen agudo cirúrgico no mundo. Pode ocorrer em
qualquer faixa etária, mas é mais comum em adoles-
centes e adultos jovens (Figuras 3 e 4).

Figura 1: Radiografia de tórax evidenciando pneumoperitôneo com


ar entre a cúpula frênica e o fígado à direita e entre a cúpula
frênica e o estômago à esquerda.
Dez por cento das colelitíases e 90% dos cál-
culos renais são radiopacos e demonstráveis pelo exa-
me radiológico não contrastado de abdômen. Calcifi-
cações pancreáticas e vasculares, sugerindo pancre-
atite crônica e doenças vasculares, respectivamente,
são achados radiológicos que auxiliam no diagnóstico.
O íleo paralítico pode provocar distensão intestinal com
múltiplos níveis hidroaéreos (Figura 2).
A ultrassonografia é de baixo custo, rápida e
segura, podendo ser utilizada em mulheres grávidas.
É bastante sensível e específica para doenças da
vesícula biliar, e também pode ser utilizada para avali-
ação do baço, rins e sistema coletor, apêndice, útero e Figura 2: Radiografia não contrastada de abdômen mostrando
anexos. A tomografia de abdômen é capaz de ajudar dilatação de alças de intestino delgado com níveis hidroaéreos.

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- Obstrutivo: a dor é em cólica, geralmente


periumbilical. Associadamente surgem náuseas, vô-
mitos, distensão abdominal, parada da eliminação de
flatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica por
bridas,hérnias, neoplasias e invaginação (Figura 6).

Figura 3: Peça cirúrgica de apendicite aguda. Nota-se edema e


hiperemia secundários ao processo inflamatório.

Figura 6: A- Grande hérnia inguinal encarcerada e


B- Invaginação intestinal hérnia umbilical
Figura 4: Colecistite aguda. Nota-se parede espessada e
inflamada e grande quantidade de cálculos em seu interior. - Vascular: a dor é difusa e mal definida, há
desproporção entre a dor e o exame físico e as cau-
sas mais comuns são embolia e trombose mesentéri-
- Perfurativo: a dor é súbita e intensa, com ca, com isquemia intestinal (Figura 10).
defesa abdominal e irritação peritoneal. Há derrame
do conteúdo de víscera oca no peritônio, geralmente
secundário à úlcera gastroduodenal, diverticulite, cor-
pos estranhos e neoplasias (Figura 5).

Figura 7: Radiografia de abdômen mostrando dilatação difusa do


Figura 5: Úlcera pética perfurda. intestino delgado, secundária à trombose mesentérica.

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- Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e Existem causas não-cirúrgicas de dor abdominal (qua-
dor à descompressão; há sinais de hipovolemia, tais dro 6).
como hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As O cirurgião deve ser capaz de avaliar o pacien-
causas mais comuns são prenhez ectópica rota, rup- te e decidir sobre a necessidade de cirurgia. Os anti-
tura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de baço gos cirurgiões experientes diziam: "Não se deve espe-
(quadro 2). rar amanhecer para operar um paciente com abdô-
O cirurgião não precisa saber o diagnóstico, mas men agudo".
precisa saber se há ou não necessidade de cirurgia.

Quadro 6: Causas não cirúrgicas de dor abdominal.


Cardíacas
Gastrintestinais
Infarto agudo do miocárdio
Pancreatite aguda
Pericardite aguda
Gastroenterite
Pulmonares
Hepatite aguda
Pneumonia
Metabólicas
Infarto pulmonar
Porfiria aguda
Endócrinas
Hiperlipidemia
Cetoacidose diabética
Músculo-esqueléticas
Insuficiência adrenal aguda
Hematoma músc. reto abdominal
Hematológicas
Genitourinárias
Crise de falcização
Pielonefrite
SNC e periférico
Cistite
Compressão de raiz nervosa
Salpingite aguda
Intoxicação pelo chumbo

Feres O, Parra RS. Acute abdomen. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

ABSTRACT: The acute abdomen is one of the major and most frequently occurring syndromes
in clinical practice and, since it can be caused by various different diseases, it demands an urgent
diagnosis and treatment. The present text expatiates upon the different etiopathogeneses of this
syndrome as well as upon its bases, which are crucial for the diagnosis and treatment of an acute
abdomen.

key words: Abdomen, Acute.

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