FICHA DE SALUD MEDICA

Datos generales Fecha:

Nombre:_______________________________________________________

Apellidos:______________________________________________________

Área ________________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________ DNI: ___________ ¿Sabe nadar?_______

Ocupación________________________________________________________

Dirección:

Teléfono

Motivo de Consulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos

Cardiovasculares:__________________________________________________
Pulmonares:______________________________________________________
Digestivos:_______________________________________________________
Diabetes:_________________________________________________________
Renales__________________________________________________________
Quirúrgicos________________________________________________________
Alérgicos: _________________________________________________________
Transfusiones:__________ Grupo y Factor: ________
Medicamentos____________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol:_____________________________________________________________
Tabaquismo:_________________________________________________________
Drogas: _____________________________________________________________
Inmunizaciones:_______________________________________________________
Otros.________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo :________________________________________________________

Madre: Vivo :__________________________________________________

Enfermedades que padecen: _____________________________________

Exploración física.
Valores normales
Signos Vitales
Presión 90/60 a 120/80 mmhg
PA:__________________________ Arterial

Temperatura 36,5 C° a 37,5 C°

F.C:__________________________ Frecuencia 16 a 20 xmin
respiratoria
Pulso 60 a 100 x min
Frec. Resp:____________________

Temp :________________________
IMC
Desnutrición <18,4
normal 18,5 – 24.9
sobrepeso 25-29.9
Obesidad I 30-34,9
Peso_____ Talla_____ IMC______ Obesidad II 35-39,9
Obesidad III >40

Cabeza y Cuello
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Tórax
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Abdomen
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Extremidades
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Neurológico y Estado Mental

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DE ENCARGADO DE TOPICO