ANATOMIA I PLESSI (LEZIONE 29/01/18)

Per capire che cosa è un plesso dobbiamo tornare a

quella che è la struttura di base e all’organizzazione
dei neuroni all’interno del sistema nervoso centrale.
Nella fattispecie guardarlo a livello del midollo
spinale però anche a livello del tronco encefalico c’è
la stessa organizzazione, la stessa costituzione.
Abbiamo visto che nel midollo spinale vengono a
essere contenuti i corpi dei neuroni motori quindi le
fibre efferenti che si allontanano dal centro per
andare perso la periferia.
Il ritorno delle fibre sensitive possono essere sia
somatica che viscerali presentano
un’organizzazione dove il neurone è contenuto nella
radice dorsale del nervo spinale e quindi a
ingrossare la radice stessa dandogli il nome di ganglio.
Parliamo quindi di spinale, quando vediamo due radici (si utilizza una terminologia molto vicina a quella della
botanica) formano un tronco, ovvero una struttura che deve passare attraverso il foro intervertebrale per uscire
dal canale vertebrale e quindi distribuirsi all'esterno del canale, quindi finalmente diventando nervo o struttura
periferica.
Le fibre che passano al livello del nervo spinale quindi lo caratterizzano, possiamo averle tutte e quattro i tipi:
fibre motrici, le classiche viscerali, fibre sensitive sia somatiche che viscerali. Questo fa del nervo un nervo misto
però ci sono anche dei nervi sensitivi e plurisomatici dipende dalle fibre che contano. L’ andare a valutare quella
che sia la distribuzione lo sviluppo del corpo ma anche per capire quelle che sono i passaggi più meno
problematici nel passaggio stesso.
Il termine PLESSO indica proprio un riorganizzare del passaggio diretto e cioè è più facile pensare: ho un nucleo
interno della sostanza grigia che gestisce un determinato settore dello stesso tessuto muscolare che dal punto di
vista sensitivo, quindi deve percorrere una strada definita dall’unione di più punti, la più vicina possibile. Questo
però rientra in un discorso più ampio determinato dalle diverse velocità di sviluppo o dalle diverse variazioni
nelle dimensioni dello sviluppo delle varie parti che molto spesso determinano un ricondizionamento della
posizione, sino a formare degli intrecci che prendono il nome di plessi.
Quando troviamo una definizione di plesso che può essere sia nervoso che vascolare dobbiamo immaginare una
rete che può essere:
• dal punto di vista vascolare semplicemente una distribuzione dei capillari
• per quanto riguarda il plesso nervoso un altro tipo di unione, che non è legata alla struttura interna ma
alla struttura interna di protezione, perché il neurite e quindi l’assone sono comunque individuali dal
corpo alla sinapsi che vanno a nasconderli.
Possono fare delle collaterali di giunzione sinaptica, ma il neurite rimane
sempre lo stesso, cosa che invece non vediamo in un plesso capillare dove c’è
veramente una commistione di contenuto.
Il concetto è questo: noi possiamo trovare dei fasci di cavi cablati che vengono
cablati insieme per organizzazione nel passaggio, quindi per coordinare i cavi,
ma ognuno di questi rimane singolo quindi noi non vediamo nessuna
giunzione, nessuna saldatura ma anzi vediamo come tutti i fasci sono costituiti
da cavi ben isolati uno dall’altro proprio da evitare il cortocircuito. La stessa
cosa avviene nei nervi o anche nei plessi dove i neuriti avvolti dalla loro guaina quindi da mielina, rimangono ben
separati funzionalmente da tutti gli altri e se vengono a essere fascicolate insieme a formare un nervo di vario
tipo è soltanto per esigenze di passaggio.
Il processo di base (da ricordare) dalla radice della
componente motrice dalla radice anteriore della sostanza
grigia del midollo spinale passano gli assoni che raggiungono
una fibra e il loro percorso è dato dalla distanza, dalla
complicazione che la struttura ha voluto durante il suo
sviluppo e assolutamente non è legata alla funzione del
neurite che ha proprio il compito di collegare il corpo alla
struttura che viene controllata.
Quindi se abbiamo visto che possiamo avere diversi controlli
ad esempio della fibra alfa, della fibra gamma poi le varie
fibre di vario tipo alfa per quanto riguarda la componente
sensitiva del fuso del nervo muscolare, queste fibre che
hanno che fare con un segmento in questo caso del muscolo
viaggiano insieme, quindi costituiscono un nervo misto, però all’interno i vari neuriti non vengono mai a contatto
per non perdere la loro funzione ossia quella di portare con l'impulso un collegamento tra la parte periferica e la
parte centrale. All'interno di queste fibre non c'è differenza (è sempre un impulso) e per questo è importante che
debbano essere separate perché è un
impulso da due fibre contigue potrebbe
passare da uno all'altro se non fossero
isolate.
Questo è il problema del nervo: fascicolare
neuriti di vario tipo senza permettere che ci
possa essere uno contatto.
Il fatto che ci possa essere una
organizzazione di fibre diverse è dato dal
fatto che durante lo sviluppo dei metameri
il tubo neurale in segmenti si organizza
seconda di quello che sono i segmenti sia
del corpo legato alla cute, ma legato anche
alla parte più interna ad esempio i muscoli
quindi questo collegamento precoce viene a essere mantenuto in parte dalla fibra nervosa. è importante
ritornare sempre a questo concetto di metameria durante lo sviluppo del corpo. Metameria che in parte può
essere riconoscibile a livello del midollo spinale noi parliamo di mielomeri per quanto riguarda la suddivisione
visibile più macroscopicamente nell’emergenza delle radici, ovvero la formazione del nervo spinale.
Radice anteriore e radice posteriore si uniscono seguiti dalle meningi: prima la pia, poi l’aracnoide e la dura a
fascicolare l’insieme e formare un nervo spinale. Questo però non corrisponde a quello che abbiamo già visto
perfettamente all’organizzazione interna ma semplicemente all’esigenza di accompagnare i neuriti all’interno del
canale vertebrale all’esterno, infatti se noi vediamo ci sono più
radiciole che vanno seguire lo sviluppo della radice. Il
passaggio è quindi quello compreso tra una vertebra e l’altra
tra due incisure quindi non due fori, ma semplicemente due
mezzi fori per dare la convinzione di due vertebre contigue
che ora possiamo definire foro o canale intervertebrale,
perché tra le due vertebre. Questo lo abbiamo visto è
assolutamente mobile, non una conformazione fissa e dipende
da come vanno a muoversi una rispetto all’altra le vertebre.
Vediamo che dallo speco vertebrale (o canale vertebrale)
fuoriescono le radici unite in un nervo spinale, ma subito dopo
l’uscita, queste parti si aprono in rami: quindi radici tronco e
rami proprio perché il compito del nervo è semplicemente
organizzare i vari neuriti nel solo passaggio dopodiché appena possono prendono le direzioni che devono per
raggiungere il bersaglio a seconda di quello che è il loro destino. È chiaro che se le radicicole vengono essere
organizzate in un nervo, questo va a seguire anche quello che il
percorso, cioè all’interno del canale vertebrale alcune radicicole
possono uscire a formare una radice orizzontale nel tratto cervicale,
nel tratto toracico, per non parlare del lobo sacrale queste vengono
pettinate nel senso il midollo spinale non crescendo nella stessa
lunghezza della colonna vertebrale rimane “in ritardo” e quindi
questi nervi questi neuriti devono percorrere un bel po’ all’interno
del canale vertebrale prima di poter uscire dal loro buco
corrispondente. Vediamo che il progetto iniziale midollo spinale e
corpo è perso:
• midollo spinale rimane della lunghezza corrispondente alle
sue strutture alla sua funzionalità
• il corpo aumenta molto di più
abbiamo già una deviazione anzi un cambiamento del
percorso addirittura all’interno dello speco vertebrale.
Quello che praticamente vediamo nella cauda equina dove il
cono midollare rappresenta il termine caudale del midollo
spinale e i nervi lombosacrali devono o meglio non ancora, le
radici dei segmenti lombosacrali devono percorrere ancora un bel po’ all’interno dello speco vertebrale,
all’interno del sacro durale (quindi quello corrispondente alla dura madre che contiene liquido
cefalorachidiano) per farlo uscire dal foro corrispondente della colonna.
Perciò parliamo di nervo spinale soltanto nel momento in cui le radici
anteriore e posteriore si uniscono seguita dalla dura madre per percorrere il
canale o foro intervertebrale, perché quando le radici sono unite hanno
percorso il canale intervertebrale e fuoriuscendone ha emesso i rami il
nervo spinale non è più tale e non viene definito tale, ma si parla quindi rami
ventrali o rami dorsali. Soltanto il punto dove percorre uno spazio protetto
dalle vertebre questo è il nervo spinale. Questo viene accompagnato prima
dalla dura madre e poi dal connettivo, ovvero una volta che il nervo è
fuoriuscito non ha più rivestimento di tipo meningeo ma incominciamo a
parlare di tessuto connettivo consistente per proteggere appunto il nervo
(da ricordare che la consistenza del tessuto nervoso è come una pappetta, è
soltanto prima la dura madre e poi il connettivo denso all'esterno che gli dà
una certa resistenza altrimenti proprio non avrebbe) quindi le cose
cambiano nel passaggio a livello del canale intervertebrale cambia la
sensibilità cambia
il tipo di
vascolarizzazione è
come se fosse tutta
un'altra cosa.
Incominciamo a
parlare del nervo periferico non più nervo spinale
il nervo periferico è costituito come abbiamo visto
nel nella fibra muscolare da un insieme di
avvolgimenti che costituiscono una fascicolazione
più interna del nervo stesso. Diciamo che partendo
dalla sua struttura di base ovvero l’assone, che è
rivestito dalla sua mielina (guaina rivestita da un connettivo lasso chiamato endonevrio o endomesio ) poi il
nodo di Ranvier (che rappresenta quella zona di intervallo che permette la condizione saltatoria).
Più fibre possono essere fascicolate in fascetti fasci fino ad arrivare appunto al nervo completo. La fascicolazione
viene definita tra l’endonervio che è quella a diretto contatto con la fibra, quello più esterno che fascicola il tutto
che viene chiamato invece epinervio, con un connettivo all’interno che prende il nome di perinervio con dei
riempimenti di tessuto connettivo lasso vasi e nervi stessi
praticamente stesso discorso che abbiamo visto per il muscolo
quindi:
 endo- a diretto contatto con la fibra;
 epi- la parte più esterna;
 peri- appare nei perimetri di fascicolazione interna
Possiamo immaginare alla fine quale è la consistenza di tutto il
nervo.
Se l’altro giorno avete
incominciato a provare con
la pressione quindi a
sollecitare il nervo in
un’azione meccanica, a
percepire una sensazione
dolorifica, una scossa, un
fastidio è proprio per
cominciare a capire quanto dovete premere sul nervo per disturbarne la
trasmissione. Quando noi arriviamo con la compressione a comprimere ad
alterare la permeabilità di membrana allora viene fatta partire una scarica
e quindi immaginiamo se non ci fosse l’epinervio, un perinervio e
l’endonervio a proteggere il nervo basterebbe un niente per determinare
l’alterazione di membrana, una minima attrazione, una minima
compressione, basterebbero addirittura i muscoli a determinare delle
scosse e quindi a determinare un bel po’ di confusione nella trasmissione.
(Sbatto i gomiti, so che la scossa che io percepisco è legata alla
compressione del nervo ulnare non mi preoccupo ma se dovessi sentire
scosse ad ogni contrazione muscolare non vivrei più). Quindi è necessario
che il nervo venga a essere protetto, non soltanto dalle martellate, ma deve
essere protetto anche semplicemente dalla contrazione muscolare quindi
dallo spostamento delle strutture vicine.
All’interno dei nervi ci sono anche componenti orto e parasimpatiche
ovvero quei nervi che servono per informare o gestire nei sistemi autonomi
vegetativi le strutture viscerali, che in parte hanno dei centri all’interno del
sistema nervoso della sostanza grigia del midollo spinale ma anche a livello
del tronco encefalico. Un nervo spinale tipico emette dei rami dorsali e dei
rami ventrali, il ramo dorsale è quello che si porta immediatamente
posteriore e quindi va a controllare la muscolatura che è contenuta nel canale dato da un ingiallimento osseo
processo spinoso processo trasverso lamine l’interno del
costale poi da un rivestimento di questo canale osseo
fibroso quindi la fascia toracico-lombare. Tutta la massa
muscolare che è contenuta all’interno di questa osteo
fibroso è innervato dal ramo dorsale. Altra innervazione
dorsale è la cute ma fino a un certo punto, non tutta, perché
tutto il resto del dermatomo o cute è innervata dal ramo
ventrale che si occupa della muscolatura motoria più
superficiale, quindi quello che a che fare con la componente
appendicolare. La parte più vecchia e antica della nostra
muscolatura, il sistema paravertebrale, tutti i rami
muscolari che abbiamo già visto innervati segmento per
segmento da un ramo dorsale del nervo spinale quindi se
doveste cercare di ricordare qual è il nervo spinale che innerva questa superficie
quindi questi gruppi di muscoli da quelli più corti a quelli più lunghi dovete pensare
al nervo spinale che fuoriesce dallo spazio tra L3 L4. Quindi basta segmentare tutto.
Un’ eccezione c’è per il tratto della colonna che corrisponde all’ articolazione
occipito-atlanto-espistrofeica, questa è controllata come muscolatura quindi questo
complesso di tre segmenti scheletrici da dei muscoli che si sono poi trasformati che
si sono poi trasformati che sono: i due retti posteriori (il grande e il piccolo) e poi gli
obliqui (superiore inferiore). Tre di questi hanno una inserzione che corrisponde
alla fossa nucale più profonda quindi a stretto ridosso della linea nucale e del bordo
posteriore del foro occipitale. Sono disposti questi muscoli a controllare
l’articolazione occipito- atlanto- epistrofeica.
Da ricordare il processo spinoso dell’epistrofeo è dato da due falde di tetto quindi
da due processi molto sviluppati, che danno appoggio a muscoli che esercitano una
leva notevole sull’ atlante sull’ occipite. I due retti posteriori il piccolo e grande si
distribuiscono in direzione quasi rettilinea:
 il piccolo dall’arco posteriore dell’Atlante
 il grande dalla due tegole, delle due falde del processo spinoso dell’epistrofeo e si portano sulla zona
nucale.
Andando a guardare posteriore non capiamo come sono disposti su un piano sagittale lo si capisce meglio se lo
guardiamo lateralmente. Vediamo il piccolo e il grande
come invece si spostano, quindi che tipo di lava possono
fare. I due obliqui invece (superiore e inferiore) sono più
laterali e quindi possono produrre una leva maggiore.
Nell’ insieme quindi costituiscono il sistema più preciso nel
posizionare il capo rispetto all’atlante e all’ epistrofeo. Sono
i motori dell’articolazione fondamentali per gestire
maniera precisa la posizione del capo rispetto all’orizzonte.
Questo sistema muscolare prende come nervo di controllo
il ramo dorsale del tratto C2 che prende il nome di nervo
C1, di nervo sotto occipitale (l’unico motore puro, il non
misto, non ha parte sensitiva).
Tutti gli altri seguono questa distribuzione dorsale e poi
ventrale, la componente ventrale va a seguire dal punto di
vista metamerico gli spazi e innerva la muscolatura più
profonda, ma anche quella più superficiale; quindi la
muscolatura superficiale è quella che ha a che fare con la
parte appendicolare.
Quindi segmento per segmento gli intercostali seguono gli
spazi. Uniti gli spazi intercostali abbiamo dei nervi che
prendono il nome di: sottocostale, ileoinguinale,
ileoipogastrico.
Sempre con un percorso postero laterale questo nervi
seguono quello che è un tempo era appunto una
distribuzione segmentaria della muscolatura. A livello
addominale per esigenze di motilità lo scheletro dal punto di vista costale si retrae lasciando un grosso spazio,
però la muscolatura mantiene la stessa organizzazione. Abbiamo già visto come la distribuzione dei fasci
dell’obliquo esterno sono gli stessi dell’intercostale esterno, ma anche l’innervazione è rimasta quella vecchia
ovvero distribuita per piani. Gli intercostali che vediamo bene, sottocostale che mantiene ancora un profilo,
anche ileoinguinale e ileoipogastrico continuano con questa distribuzione trasversa (a ricordare quelli che erano
i muscoli segmentari).
Diverso è il discorso quando la muscolatura si riorganizza
oppure qualcosa cambia; a livello del plesso cervicale infatti
l’innervazione data dai rami ventrali nel tratto da C1 a C4 è
data dal dover incontrare dei muscoli che sono a stretto
ridosso della colonna vertebrale (detti prevertebrali) ma
anche quelli che si portato in avanti (quelli che sono
sottoioidei).
La muscolatura del collo che abbiamo già visto sotto lo ioide
fino ad arrivare allo sterno che gestisce la posizione tramite
lo ioide della laringe durante la deglutizione.
La ramificazione dei nervi è legata al seguire questi muscoli.
Si formano a livello del plesso cervicale con contributi dai
rami da C1 a C4 dei rami molto piccoli che vanno subito a
trovare la muscolatura prevertebrale e poi dei rami più
lunghi che si portano a formare un’ansa, l’ansa del plesso
cervicale, da C1 a C3. Altri rami invece si portano a formare
come contributo sentivo una specie di gorgiera, che
corrisponde alla zona occipitale, auricolare e sotto la
mandibola per tutta la regione del collo fino ad arrivare alla
zona sovrascapolare. I muscoli a stretto ridosso della
colonna vertebrale quindi i muscoli prevertebrali sono
innervati dai rami dorsali, sono tutti longitudinali.
Presentano una disposizione proprio davanti ai corpi
vertebrali, compreso anche il retto (un muscolo molto corto,
che si distingue in retto anteriore dai retti posteriori che
abbiamo già visto) secondo dei fasci che possono essere definiti medi, inferiori, e superiori però laterali. Se
analizziamo come sono disposti, possiamo vedere che questi come muscolo spinale presentano in posizione di
fasci sempre più lunghi una posizione concentrica. La loro disposizione si dice che la loro azione lavora a metà
del tratto cervicale e quindi tende a contrastare l’azione della muscolatura dorsale (praticamente uno
stabilizzatore della colonna del tratto cervicale, tende a raddrizzarla).
Invece i fasci latero-inferiori delle prime tre vertebre toraciche per arrivare al processo trasverso C6 è i fasci
laterali superiori dall’atlante ai processi trasversi del tratto che va da C2, C4 a C5 lavorano sui punti più
nevralgici della colonna. Questi vanno stabilizzare il punto di discontinuità nel movimento della colonna tra C7 e
T1. I muscoli scaleni (il loro nome deriva dall’essere disposti a scaletta) sono anteriore della prima costa, scaleno
medio e il posteriore invece sulla seconda. Questi muscoli hanno due funzioni quella principale che quella di
stabilizzare la colonna rispetto alla gabbia, come seconda funzione soprattutto quando vengono essere
richiamati per necessità di ventilazione con la colonna stabilizzata sollevare la gabbia e partecipare ai movimenti
di innalzamento di tutta la gabbia (es. la sensazione di stanchezza al collo quando abbiamo la ventilazione forzata
da troppo tempo poiché non vengono coinvolti subito e quindi lo risentiamo perché non sono muscoli che
utilizziamo normalmente).
La componente sensitiva origina da vari rami che vanno da C2 a C4 e che si portano lateralmente sul collo e
perforano la fascia cervicale in un punto che compreso tra lo sternocleidomastoideo e il trapezio e possiamo
anche palparlo è un punto nervoso che se viene a essere compresso potrebbe dare un po' di dolenza.
Da qui emergono i nervi che si portano verso la zona occipitale, uno dietro la regione auricolare, trasverso del
collo e sopraclavicolare. Praticamente tutta la zona cutanea che va dal dietro l’orecchio, solo in parte dietro
l’occipite per rivestire a gorgiera fino a formare una sorta di protezione sulla spalla, sopraclavicolare. L’ultimo è
forse più importante conosciuto nervo cervicale del plesso cervicale è il nervo frenico: un nervo che scivola sugli
scaleni, segue poi il peduncolo vascolare, entra nel mediastino anzi è già entrato e si appoggia al pericardio, entra
nelle fibre sensitive del pericardio continua a seguire il pericardio e poi lateralmente destra-sinistra va sul
diaframma e si apre come componente motrice per controllare appunto la contrazione del diaframma. Il nervo
frenico è un nervo motore del diaframma che però non ha origine nel segmento toracico corrispondente, bensì
beccare questo serve per ricordare che la segue uno sviluppo del diaframma e del cuore quando il cuore da sotto
orale nei primi stadi di formazione embrionale viene a essere spostato caudalmente, in parte viene spostato
indietro, in parte il capo cresce molto di più e quindi rispetto al segmento originario la posizione è molto distante
e il nervo viene a essere tirato, va a seguire gli organi che va a innervare.
Il nervo frenico viene quindi a essere portato lontano perché è il suo punto di controllo che viene allontanato.
Il concetto che cambiando la posizione del versaggio del
nervo possa anche cambiare il percorso del nervo è utile
per analizzare le conformazioni a livello dei nervi che
seguono la componente appendicolare ( arto superiore e
arto inferiore). La componente appendicolare deriva a
livello evolutivo prima nell’embrione (es. squaletto, un
gattuccio) hanno questo convergere anzi comprimere dei
segmenti con delle pinne estese lungo l’asse longitudinale
in un punto ridotto. La pinna sia toracica che ventrale
vengono a formarsi per reclutamento di più segmenti
corporei, quindi dei muscoli che vengono prima disposti
secondo la metameria e poi compressi (anche nei nostri
arti avviene la stessa cosa). A livello embrionale una
segmentazione aperta viene a essere compressa per
formare una bozza dell’arto.
Perciò quella che noi vediamo come organizzazione
definita somatotopica, dal tronco verso la parte mediano
del tronco verso la parte laterale e poi ventrale, che quindi
organizza i muscoli che partono ad esempio per quanto
riguarda l’arto superiore dalla spalla, braccio, avambraccio e mano con un ordine estensorio e flessorio. Questa
organizzazione di base viene sconvolta in parte dal maggiore/minore sviluppo della muscolatura. La parte
segmentale che noi vediamo nel midollo spinale è il retaggio dell’organizzazione metamerica degli invertebrati,
ma il cambiamento periferico viene seguito dal passaggio del nervo, a livello del midollo spinale troviamo ancora
questa configurazione, invece in periferia i cambiamenti hanno una sorta di libertà che vanno a ripercuotersi con
l’organizzazione del plesso.
es. A livello cutaneo vediamo ancora i metameri ben organizzati che prendono il nome di
dermatomi che rispecchiano l’innervazione cervicale, toracica, lombosacrale, cosa che
non si vede più è a livello degli alti dove i segmenti si sono reclutati, estratti, allontani e
eventualmente ritolti. Se noi prendiamo il corpo lo posizioniamo come un tempo poteva
essere un quadrupede ma anche lo squalo di prima vediamo che l’innervazione segue
ancora il retaggio dell’organizzazione del midollo spinale per andare poi in periferia;
dato che l’arto anteriore e posteriore vengono ricondizionati spostando i muscoli, anche
ai nervi succede la stessa cosa. Nel corpo umano vediamo il l’arto anteriore che poi
diventa superiore gemma come struttura incomincia reclutando un certo quantitativo di
somiti, poi questi formano una specie di pinna, all’interno della pinna nasce
una sorta di raggiatura a cinque che questa diventerà la mano, seguita poi dalla
vascolarizzazione. La muscolatura ancora in formazione che si tira dietro i
nervi corrisponde quindi a una riorganizzazione diversa rispetto alla parte
iniziale. Il modo migliore è pensare di prendere i nostri arti e disporli come
fossero ancora conformati per un quadrupede: pollice corrisponde come
posizione all’ alluce, il gomito corrisponde al ginocchio, la muscolatura
estensoria dell’arto superiore alla muscolatura estensoria dell’arto inferiore. In
posizione anatomica non corrispondono: il ginocchio in avanti, il gomito e
indietro ma originariamente erano così. Tutto corrisponde.
Gli arti subiscono due rotazioni diverse l’arto superiore dalla posizione in
avanti si porta indietro mentre l’arto inferiore della posizione laterale si porta
in avanti, quindi subiscono due rotazioni diverse, e in queste rotazioni diverse
si tirano indietro i muscoli e i muscoli si tirano dietro i nervi seguono. Dato che
i nervi seguono appunto la muscolatura, capita che il muscolo che corrisponde
a più unità motorie, quindi più nuclei che raggiungono per percorsi diversi la
fibra muscolare. I nuclei possono essere più o meno cospicui a seconda
delle dimensioni e del numero delle unità motorie infatti i muscoli non
sono tutti uguali. A seconda dello spostamento viene a essere cambiato
anche il percorso, tornando al discorso che è il percorso che determina la
configurazione. Se noi abbiamo una sorta di organizzazione all’inizio
rispetto a un ostacolo di base, allora c’è un momento in cui tutto questo
ridistribuire viene fascicolato in qualche cosa di più riconoscibile.
Praticamente quello che noi abbiamo quando passiamo attraverso il foro
intervertebrale, ma una volta passato il foro a questo punto segue il
percorso necessario per raggiungere il muscolo. Quello che è stato il
cambiare la posizione del muscolo e quindi aver sovvertito tutta
l’organizzazione originaria che invece in senso cranio-caudale era
metamerica e quindi ricondizionare una distribuzione prima metamerica
ordinata data rami ventrali dei nervi spinali (che contribuiscono a formare
il plesso brachiale) per percorsi diversi.
La formazione di un plesso non è altro che il riorganizzare il percorso dei
singoli assoni. Un nervo terminale (quello che, come il nervo radiale,
percorre praticamente tutto l’arto superiore per ridare i suoi rami finali a
livello della muscolatura) rappresenta l’organizzazione determinata dagli
elementi che contiene.
Il nervo radiale che viene definito da C4 a T1 indica che ha un bel po’ di
nuclei e che sono posizionati sul tratto molto lungo del midollo spinale
(praticamente tutti i mielomeri del plesso brachiale), quindi a muscoli che
vengono a essere ridati da nuclei disposti per tutti i vari segmenti. Non
soltanto un nervo lungo nel suo percorso, ma un nervo che comprende un
bel po di muscolatura: il nervo radiale innerva i muscoli che vanno nel,
nell’avambraccio e poi, nella mano no, però la parte cutanea e dorsale sì.
Per fare l’arto superiore c’è voluto un bel po’ di segmenti dell’embrione
compressi.
Il nervo ulnare ne ha molti meno, da C7 a T1, quindi vuol dire che è
meno cospicuo come numero di unità motorie, innerva parte
dell’avambraccio, la muscolatura della mano per lo più nella parte
nell’eminenza ipotenar (muscolo palmare breve, abduttore, flessore
breve e opponente del mignolo) e una parte dell’eminenza tenar (nel
complesso muscolo abduttore breve, flessore breve, opponente e
adduttore del pollice). Il nervo ulnare è conosciuto per il dolore
“frizzante” che provoca battendo la faccia posteriore del gomito
quando questo è flesso, essendo scoperto e non protetto da muscoli è
quindi più suscettibile a traumi. Questo è lungo come il nervo radiale
poiché deve arrivare alla parte più distale dell’arto superiore, ma prima
non innerva nulla, quindi ha meno componenti.
Perciò quando vediamo la definizione del nervo e vediamo che è ad
esempio per il muscolo cutaneo (nervo muscolocutaneo) presenta
contributi dal C5 al C7 possiamo interpretare che questo corrisponde
alla parte più vicina alla spalla e non arriva distalmente fino a dove
arriva T1; l’ulnare invece arriva fino alla parte più distale dell’arto
superiore (quindi corrisponde anche a C8-T1). (SERVE PIU’ che per
interpretare, PER RICORDARE).
La parte più vicina alla spalla è quella che corrisponde ai tratti cervicali
più craniali, mentre i tratti cervicali più caudali (fino ad arrivare a T1)
sono la parte distale dell’arto per diventare poi la parte estensoria.
Facendo il discorso della posizione a quadrupede: se nell’ arto
 superiore la confusione è tanta, nell’ arto posteriore invece
è minore, questa rimane più organizzato secondo la
suddivisione un tempo metamerica.
L’anca corrisponde alla spalla, la coscia al braccio, la gamba
all’avambraccio e il piede alla mano.

I rami ventrali dei nervi spinali che vanno da L1 a L5,

mentre il plesso sacrale è dato dai rami spinali che vanno da S1 a
S5. Le componenti dell’osso sacrale hanno un destino diverso
non legato a dove partono di preferisce definire tutta la struttura
lombosacrale anche perché abbiamo dei rami ventrali che si
organizzano secondo la metameria della parete quindi il nervo
sottocostale, ileo-inguinale e ileo-ipogasrico a seguire le pareti
che vengono innervate segmento per segmento da questi tre. Dal
lombare e dal sacrale vengono a essere innervati i settori del lato
inferiore perciò dato che ce un tratto comune il lombosacrale o
tronco lombosacrale corrispondente alla fusione di L4-L5 con le
S1 ecco la definizione è plesso lombosacrale. In profondità
rispetto al decorso del muscolo grande psoas emettono i rami
ventrali dei nervi spinali che vanno da L1 a L4, quindi coperti dal
muscolo che viene a essere innervato da rami molto brevi
(poiché non percorrono percorsi lunghi). Gli altri lungi invece il
sottocostale, ileoinguinale e ileoipogastrico si portano come gli
altri intercostali lateralmente fino al davanti. Invece alcuni rami
che vengono da L1 a L4 si organizzano in una componente
posteriore e anteriore; quella posteriore determinerà la
formazione del nervo femorale mentre quella anteriore del
nervo otturatore quindi per la parte più anteriore della coscia.
Tornado al discorso della posizione dell’arto come quella del
coccodrillo la parte anteriore della coscia è quella che adesso
diventa mediale, quindi il nervo otturatore ha a che fare con tutti
i muscoli posizioni medialmente alla coscia ossia gli adduttori,
mentre la parte posteriore della coscia è data dai muscoli adesso
anteriori quindi il nervo femorale e tutti i muscoli che si dispongono anteriormente al femore e in questa
maniera sono ordinati.
Le cose cambiano dopo perché a livello del tronco lombosacrale, con i contenuti che vanno da S1 fino A S3
l’innervazione corrisponde ai nervi che devono passare non davanti ma indietro, in corrispondenza del grande
foro ischiatico, nello spazio che gli ha
lasciato libero dal muscolo piriforme con
rami che vanno posteriormente in alto verso
la fossa glutea e soprattutto nel contributo
più grosso verso la parte posteriore della
coscia a formare il nervo ischiatico o
sciatico. Questo ha già due componenti una
anteriore e una posteriore che
corrispondono al nervo tibiale e al nervo
peroneo comune. Altri rami brevi della
muscolatura (breve dell’anca come abbiamo
già visto) vanno a formare anche il nervo
pudendo che ha un decorso un po' strano
perché prima fuoriesce attraverso il grande
foro ischiatico per poi rientrare subito dopo
aver passato il legamento sacro spinoso, ad
entrare nella fossa ischiatica per portarsi
“pudendo” verso le parti pubiche (nel
maschio nella zona scrotale e nella femmina
nella zona delle grandi labbra).
Quindi considerando solo il plesso lombare vediamo il contributo
dato dal nervo sottocostale, ileoinguinale e ileoipogastrico per
quanto riguarda le pareti. Mentre andando più giù da L2 a L4
alcuni rami sono posteriori e altri anteriori:
 La parte posteriore determina perlopiù la formazione
del nervo femorale
 la parte anteriore si organizza a formare il nervo
otturatore come dice il nome quello che passa attraverso
il foro otturato.
Il tronco lombosacrale quello che corrisponde al contributo del
plesso lombare per la formazione del nervo ischiatico.
Come detto prima la componente lombare, immaginando i rami
più brevi che hanno a che fare con l’innervazione dei muscoli
come quello grande psoas mentre il sottocostale, ileoinguinale e
ipogastrico devono portarsi lateralmente.
Il nervo femorale segue il percorso tra il grande psoas e il
muscolo iliaco e insieme a questo muscolo ileopsoas passerà
sotto il legamento inguinale corrispondente alla natura dei
muscoli. Il sottocostale ileoinguinale e ileoipogastrico con il
decorso appunto laterale, tutti i muscoli che costituiscono i tre
stati strati della parete laterale fino ad arrivare al muscolo retto
dell'addome. Da ricordare il decorso laterale e trasverso quasi
orizzontale).
Da L2 a L3 in parte L4 abbiamo la formazione del nervo femorale
e dell’otturatore. Il femorale per il rami posteriori mentre
l’otturatore per i rami anteriori. Anche qua i nervi, innervano
quello che trovano e quindi abbiamo ramificazioni più o meno
lunghe. Alla fine il nervo femorale è quello che più di tutti costituisce il nervo di innervazione della cute ma
soprattutto della muscolatura anche quella della coscia, praticamente tutto quello che troviamo davanti
quadricipite, tensore della fascia lata in parte e poi il sartorio. L’innervazione cutanea va giù fino alla parte
anteriore della gamba e mediale soprattutto del piede, mentre il cutaneo laterale ha a che fare con la zona della
fascia lata.
L’otturatore prende il nome
dal fatto che decorrendo
anteriormente passa
attraverso il canale degli
otturatori insieme alla
l’arteria e la vena, nel
passaggio quindi non soltanto
della membrana ma anche dei
muscoli (otturatore interno e
esterno). Nel suo decorso
vediamo passa nel canale e
fuoriesce, a questo punto
innerva tutto quello che trova
quindi l’otturatore esterno,
all’otturatore interno e tutti
gli adduttori praticamente
quelli che si posizionano in
corrispondenza dell’arcata
ischio-pubica.
Posteriormente la muscolatura è
innervata dai rami del plesso
sacrale che si portano
immediatamente dietro. A
seguire appunto quello che è il
passaggio attraverso il grande
foro ischiatico.
Per capire prendiamo quindi il
tronco lombosacrale che sono i
contributi di L4 e L5 che
vengono sequestrati e trascinati
a passare attraverso il grande
foro ischiatico per portarsi verso
la muscolatura posteriore, sia del
bacino, ma anche della coscia.
Il decorso del nervo ischiatico è
dato dall’unico pertugio (stretta
apertura naturale o artificiale)
che ha ossia appunto sotto il piriforme e sopra il legamento sacro spinoso. Questo legamento che abbiamo già
visto definire il foro ischiatico, il percorso però è costretto infatti il nervo ischiatico soffre molto spesso di questa
compressione. Come abbiamo visto per il plesso lombare abbiamo anche qua una ramificazione anteriore e
posteriore:
 la parte posteriore la ricordiamo se posizioniamo la gamba andando a seguire la posizione dell’ alluce (è
data dal peroneo).
 la parte anteriore per quanto riguarda la gamba è data dalla tibia mentre la parte posteriore.
La suddivisione anteriore dei rami porta alla formazione del nervo mediale tibiale, mentre la parte posteriore
comporta la formazione del nervo peroneo comune, che da subito, anche se fascicolati dallo stesso epinevrio,
sono però all’interno separati da un setto. Il fatto che poi possono decorrere insieme per un certo tratto lungo la
coscia, varia da persona a persona.
Il passaggio è quasi sempre unito, però una volta che ha passato il
grande foro ischiatico possono anche possono anche suddividersi molto
prima di quella che la fossa poplitea.
La ramificazione posteriore porta anche alla formazione dei nervi glutei
superiore e inferiore e del muscolo piriforme. Il gluteo superiore passa
attraverso lo spazio tra il piriforme e il margine del grande foro
ischiatico e va verso l’alto, insieme all’arteria glutea superiore. Il nervo
gluteo inferiore passa invece sotto il piriforme insieme all’arteria glutea
inferiore i insieme al nervo ischiatico. Il gluteo superiore va verso l’alto,
verso il gluteo medio e piccolo, invece il gluteo inferiore va verso il
grande gluteo; anche se noi vediamo che la conformazione della natica è
data dal grande gluteo, però la maggior parte della massa carnosa si
porta il verso il basso, verso la tuberosità glutea, quindi viene essere
intercettato dal nervo nel decorso verso il basso non verso l’alto (non
confondere superiore con grande). Nel grande gluteo bisogna andare
verso il basso. Anche l’arteria è più cospicua proprio perché ha a che
fare con la vascolarizzazione del grande gluteo.
C’è anche il pudendo, ovviamente rami anteriori, esso fuoriesce
attraverso il foro ischiatico maggiore, sotto il piriforme, però subito
dopo l’essere uscito sotto il grande gluteo, rientra nel piccolo foro
ischiatico e decorre nella fossa ischio-rettale e si porta in avanti e va a
innervare: in parte la muscolatura del perineo, ma anche le regioni
scrotali del maschio e delle grandi labbra nella femmina; quindi sotto il
piriforme per poi riportarsi nella fossa ischio-rettale. La muscolatura
che incontra è appunto quella del perineo quindi la nervatura dell’ano e poi la parte occipitale sensitiva della
regione scrotale.
Andando a guardare dietro, quindi tagliato il grande gluteo questo è il
legamento sacro spinoso e sacro tuberoso. Questo grosso che vediamo,
che passa tra il piriforme e il gemello superiore è il nervo ischiatico,
quindi usa come letto, come appoggio i gemelli, l’otturatore interno e il
quadrato del femore (questi insieme al piriforme e otturatore esterno
sono i muscoli rotatori laterali dell’anca-tranne gemello superiore)
questo letto viene a essere protetto dal grande gluteo. Il motivo per cui
bisogna fare attenzione quando si pratica una iniezione nella regione
glutea, l’ intramuscolare per l’iniezione è il gluteo poiché è la massa
maggiore che abbiamo ed è abbastanza semplice farlo, però bisogna
stare attenti perché la parte più carnosa e anche quella che protegge il nervo ischiatico e non è il caso di arrivare
lì con un ago. L'altra parte da evitare è questa perché è vascolarizzata sia dall'arteria glutea superiore che glutea
inferiore, questa lo stesso è da evitare perché si rischia di prendere il grande trocantere. In tutti e tre i casi
troviamo il paziente che scappa! L'unica zona che invece rimane buona anche se è poco carnosa che corrisponde
perlopiù alla massa carnosa del medio gluteo la parte innervata dal gluteo superiore piccolo e medio mentre il
gluteo inferiore va verso il grande gluteo. Una volta che il nervo ischiatico ha passato il grande gluteo va in
profondità protetto dai muscoli posteriori della coscia, quindi il semimembranoso. La zona che viene suddivisa in
quattro quadranti dove possiamo vedere la regione glutea si evita dove passa l’ischiatico, le arterie. Passando tra
il grande gluteo e i due gemelli, l’otturatore interno, quindi protetto dal grande gluteo, una volta che ha passo
questa zona il nervo ischiatico è protetto dal semitendinoso e semimembranoso del bicipite femorale anche dal
grande adduttore. A questo punto è sicuro fino ad arrivare dalla alla fossa poplitea. Alla fine l’unica zona, come
dire vulnerabile, è dove la muscolatura del grande gluteo diminuisce e c’è la possibilità di spingerlo contro la
tuberosità ischiatica. (Quando si cerca di prendere la mira con i calci da quella parte è proprio per beccare il
nervo ischiatico che poi subisce anche delle compressione dell’aumento muscolare). Nel suo decorso, il nervo
ischiatico, sia dalla componente tibiale che dal peroneo comune, assomiglia molto al radiale e innerva
praticamente tutta la muscolatura posteriore; quindi i tre che abbiamo appena visto: semimembranoso,
semitendinoso e bicipite femorale, ma anche una parte del grande adduttore. Poi passata la fossa poplitea a
questo punto si divide la componente tibiale e del peroneo comune. Il tibiale prosegue posteriormente e va ad
innervare tutti i muscoli posteriori della gamba e la muscolatura plantare del piede. Immaginiamo di estendere o
meglio di riprodurre una flessione plantare del piede e seguiamo proprio nervo tibiale fino alla muscolatura più
corta dell’alluce. L’innervazione cutanea del tibiale è legata perlopiù alla parte posteriore della gamba e della
pianta del piede.
La sezione del femore non è del tutto circolare presenta
la linea aspra che con un solco da appoggio a tutti gli
adduttori: vediamo che c’è una componente più
femorale, quindi più legata alla linea aspra ma che si
porta più medialmente si inserisce a livello del
tubercolo degli adduttori ed è più mediale. Il tubercolo
degli adduttori che tende anche una fascia quindi non
soltanto il muscolo e ne determina il passaggio per la
vena che a questo punto si portano nella fossa poplitea,
nel triangolo. È in corrispondenza proprio del triangolo
popliteo che il nervo ischiatico rilascia le sue
componenti una prosegue medialmente ed è il tibiale,
l’altra si porta più lateralmente ed è il peroneo comune.
Portandosi lateralmente si mette in rapporto sempre
nell'incavo del ginocchio, nella fossa poplitea, con la
fibula per la precisione nella testa dopo che il bicipite
femorale ha fatto la sua inserzione; a questo punto
passa la membrana interossea della tibia e perone e
emette un ramo che si fa profondo e si porta nella
muscolatura anteriore della gamba, mentre la parte
superficiale sulla muscolatura laterale della gamba.
Questo peroneo superficiale innerva cute e muscoli
laterali, praticamente la muscolatura data dai due
peronei (il lungo e il breve) eventualmente il terzo.
Mentre il peroneo profondo presenta un decorso
anteriore, quindi tutti muscoli che troviamo
anteriormente perciò il tibiale anteriore della gamba,
l’estensore dell’alluce, l’estensore delle dita e poi tutta
la muscolatura del dorso del piede. Dietro il ginocchio, il nervo ischiatico vediamo il tibiale che prosegue nella
fossa poplitea per la muscolatura posteriore della gamba e poi il peroneo comune che ancora non si è diviso: per
dividersi dobbiamo aspettare di vedere la testa del perone, la fibula, appunto con un ramo profondo che si porta
a perforare la membrana, mentre il ramo laterale rimane superficiale. Vediamo il tibiale che ancora decorre
posteriormente a tibia e perone.