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Introdução

A raiva humana permanece sendo um importante problema de saúde pública,


responsável por no mínimo de 51 55.000 casos fatais por ano. Apresenta letalidade de
100% e alto custo na assistencia às pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer.
Apesar de conhecida desde a Antiguidade, a Raiva continua sendo um problema de
saúde pública nos países em desenvolvimento, especialmente transmitida por cães e
gatos, em áreas urbanas, mantendo a cadeia de transmissão animal
doméstico/homem. O virus rábico é neurotrópico e sua acção, no sistema nervoso
central, causa um quadro clínico característico de encefalite aguda, decorrente da sua
multiplicação entre os neurónios. A raiva humana pode ser prevenida de forma eficaz,
porém permanece sendo uma doença quase que invariavelmente fatal, a despeito
da14ª existência de condutas terapêuticas agressivas . O nosso conhecimento básico
acerca da patogênese da raiva pode deixar diversas questões importantes sem
resposta. Uma melhor compreensão da patogênese da raiva pode ser muito útil para
que se consiga avançar na terapia para raiva humana no futuro. Nesta revisão, alguns
assuntos seleccionados sobre a patogênese da raiva serão discutidos, com ênfase em
recentes descobertas.
Conceito da Doença

A raiva é uma doença aguda do Sistema Nervoso Central (SNC) que pode
acometer todos os mamíferos, inclusive os seres humanos, ou seja, É uma zoonose
viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal.

Agente Infeccioso

É caracterizada por uma encefalomielite fatal causada por vírus do gênero


Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, que leva ao óbito praticamente 100% dos
pacientes contaminados. A Organização Mundial de Saúde Animal, em seu Código
Sanitário para os Animais Terrestres, lista a raiva na categoria das enfermidades
comuns a várias espécies.

Período de Incubação
A variabilidade do período de incubação depende de factores como capacidade
invasiva, patogenicidade, carga viral do inóculo inicial, ponto de inoculação (quanto
mais próximo do SNC, menor será o período de incubação), idade, imunocompetência
do animal, entre outros.
No ser humano, o período médio de incubação é de 20 a 60 dias, embora haja
relatos de períodos excepcionalmente longos. Por sua vez, a determinação do período
de incubação da raiva natural em animais é de difícil comprovação, dada a dificuldade
em registar o momento exato da inoculação do vírus. Entretanto, estudos de infecção
experimental realizados em diferentes animais, usando amostras virais de diferentes
origens, têm mostrado variações, com períodos extremamente longos ou
demasiadamente curtos.
Em cães, o período médio de incubação é de 3 a 8 semanas, com extremos
variando de 10 dias a 6 meses. Em experimentos envolvendo inoculação intramuscular
em caprinos e bovinos com amostras de vírus da raiva, obtido de raposa Dusicyon
vetulus, do Nordeste brasileiro, o período de incubação variou de 17 a 18 dias. Em
asininos, a inoculação com a mesma amostra apresentou um período de 92 a 99 dias
e, em eqüinos, 179 a 190 dias.
O Código Sanitário para os Animais Terrestres, da Organização Mundial de
Saúde Animal , relata que o período de incubação da raiva é de 6 meses.
Vias de Transmissão

A raiva é transmitida através de mordeduras, e arranhões de animais infectados.


Como o vírus encontra-se presente na saliva dos animais contaminados, outra via de
transmissão possível, mas bem menos comum, é através de lambidas em mucosas,
como a boca, ou feridas abertas. Aquele antigo hábito de oferecer feridas para cães
lamberem, além de facilitar a infecção bacteriana da lesão, pode também ser uma fonte
de contaminação de raiva.

Em cães e gatos, a excreção do vírus na saliva pode ser detectada de 2 a 4 dias


antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da
doença, que leva ao óbito. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a
apresentação dos sinais.
Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o período de
transmissão, sabendo-se que varia de espécie para espécie. Há relato de eliminação
de vírus da raiva na saliva, por um período de até 202 dias, em morcego Desmodus
rotundus, sem sinais aparentes da doença.
Não se sabe exatamente o período durante o qual os herbívoros podem
transmitir a doença. Embora algumas espécies de herbívoros não possuam uma
dentição adequada que permita causar ferimentos profundos, há relatos de raiva
transmitida aos seres humanos por herbívoros. Assim, é recomendado que não se
introduzam as mãos na boca de qualquer espécie animal com sinais nervosos sem o
uso de equipamentos de protecção apropriados.
No Código Sanitário para os Animais Terrestre da OIE, o período de infecciosidade da
raiva em carnívoros domésticos começa 15 dias antes do aparecimento dos primeiros
sinais clínicos e termina com a morte do animal.

Não existe transmissão entre seres humanos, não havendo nenhum risco para
familiares ou para a equipe médica que cuida dos pacientes. A transmissão também
não ocorre por objetos ou alimentos, uma vez que o vírus não sobrevive no meio
ambiente, morrendo rapidamente quando exposto à luz solar ou quando a saliva
contaminada seca. Não há casos, por exemplo, de transmissão da raiva através de
frutas manipuladas por morcegos contaminados.

Na verdade, há raros relatos na literatura médica de transmissão de raiva entre


humanos, mas estes são casos isolados e mal documentados. A única forma de
transmissão da raiva entre humanos devidamente documentada é através do
transplante de órgãos, com doador infectado.
Sinais e Sintómas

O vírus da raiva tem atração pelo sistema nervoso central, alojando-se


frequentemente no cérebro, após longa viagem pelos nervos periféricos. A encefalite,
inflamação do encéfalo, é o resultado final da instalação e multiplicação do vírus no
sistema nervoso central. Os sintomas da raiva são todos decorrentes deste
acometimento do cérebro. São eles:

 Dor no local da mordedura.


 Hipotermia.
 Hipertermia.
 Confusão mental.
 Desorientação.
 Agitação e Ansiedade.
 Alucinações.
 Dificuldade de deglutir.
 Perda de sensibilidade em uma parte do corte.
 Espasmos musculares.
 Salivação excessiva.

A evolução da raiva pode ser dividida em 4 partes:

1) Incubação – O vírus se propaga pelos nervos periféricos lentamente. Desde a


mordida até o aparecimento dos sintomas neurológicos costuma haver um intervalo de
1 a 3 meses. Mordidas na face ou nas mãos são mais perigosas e apresentam um
tempo de incubação mais curto.

2) Pródromos – São os sintomas não específicos que ocorrem antes da encefalite. Em


geral, é constituído por dor de cabeça, mal-estar, febre baixa, dor de garganta e
vômitos. Podem haver também dormência, dor e comichão no local da mordida ou
arranhadura.

3) Encefalite – É o quadro de inflamação do sistema nervoso central já descrito


anteriormente.

4) Coma e óbito – Ocorrem em média 2 semanas após o início dos sintomas.


Diagnóstico Diferencial

Não existem dificuldades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico


vier acompanhado de sinais e sintomas característicos da Raiva, precedidos por
mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso.
Esse quadro clínico típico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.

No caso da Raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma e


predominantemente paralítica, o diagnostico é incerto e a suspeita recai em outros
agravos que podem ser confundidos com Raiva humana. Nesses casos, o diagnostico
diferencial deve ser realizado com: tétano; pasteurelose, por mordedura de gato e de
cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; Botulismo e
febre por mordida de rato (Sodoku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose
benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras encefalites
virais, especialmente as causadas por outros rabdovirus; e tularemia. Cabe salientar a
ocorrência de outras encefalites por arbovirus e intoxicações por mercúrio,
principalmente na região Amazónica, apresentando quadro de encefalite compatível
com o da Raiva.
Diagnóstico Laboratorial.

A confirmação laboratorial em vida, dos casos de Raiva, pode ser realizada pelo
método de imunofluorescencia directa, em impressão de cornea, raspado de mucosa
lingual , tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biopsia de pele da região cervical
– procedimento que deve ser feito por profissional habilitado, mediante o uso de
equipamento de proteção individual. A sensibilidade dessas provas é limitada e,
quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infeção. A realização de
necropsia é de extrema importancia para a confirmação do diagnóstica. A técnica de
imunofluorescencia direta se constitui método rápido, sensível e específico. A prova se
baseia no exame microscópico de impresses de tecido nervoso (cérebro, cerebelo e
medula). A prova biológica, uma técnica para isolamento do vírus em camundongo. A
técnica de tipificação viral serve para a identificação de anticorpos monoclonais e,
quando fornece resultados inesperados, deve ser realizado o sequenciamento
genético. A técnica de avaliação sorológica para Raiva é utilizada em indivíduos
previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a doença. Todos os
indivíduos pertencentes aos grupos de risco devem ser avaliados a cada 6 meses. Na
atualidade, técnicas de biologia molecular são importantes instrumentos para o
diagnóstico ante-mortem da Raiva em humanos, inclusive para a identificação da fonte
infecção, para otimização das acçoes de investigação, vigilancia e controle de foco.
Tratamento

Em 2004, foi registado nos Estados Unidos o primeiro relato de tratamento de


Raiva humana em paciente que não recebeu vacina ou soro antirrábico e evoluiu para
cura. No Brasil, em 2008, elaboraram o protocolo de tratamento de Raiva humana, que
deve ser adoptado frente a casos suspeitos da doença e que deve ser aplicado o mais
precoce possível. Esse protocolo consiste, basicamente, na indução de coma, uso de
antivirais e reposição de enzimas, alem da manutenção dos sinais vitais do paciente.

Em caso de mordida por qualquer mamífero, devemos lavar bem a ferida com
água e sabão para evitar a contaminação pelas bactérias presentes na saliva dos
animais. Depois desta primeira limpeza, o paciente deve procurar um centro médico
para que a equipe de saúde possa avaliar se há necessidade de iniciar tratamento
profilático (preventivo) com a vacinação contra raiva. É importante também vacinar o
paciente contra o tétano, caso a última vacinação tenha mais de 10 anos.

Se o animal for doméstico é importante obter a caderneta de vacinação do


mesmo, atestando sua imunização contra a raiva. Animais devidamente vacinados não
são fontes de transmissão da raiva. Nestes casos, não há necessidade de iniciar
qualquer tratamento a não ser que o animal passe a apresentar sintomas da raiva
poucos dias depois da mordida. Em cães, gatos e furões, quando alguém é mordido ou
arranhado por um destes animais, indica-se a observação do mesmo por até 10 dias.
Se o animal não adoencer neste intervalo é porque ele não estava contaminante no dia
da mordida, não havendo, portanto, risco algum de raiva para o paciente.
Profilaxia pré-exposição

A profilaxia pré-exposição é o tratamento preventivo para os indivíduos que ainda não


foram expostos ao vírus. Ela é feita com a vacina contra raiva e só está indicada para
indivíduos com alto risco de contaminação, como:

 Médicos veterinários.
 Biólogos.
 Agrotécnicos.
 Pessoas que trabalham em laboratórios de virologia.
 Pessoas que trabalham com animais silvestres.
 Pessoas envolvidas na captura e estudo de animais suspeitos de raiva.
 Pessoas que vão viajar para áreas onde ainda não há controle da raiva nos
animais.

A vacina contra a raiva pode ser administrada por via subcutânea ou intramuscular.
A região glútea, porém, não costuma ser usada, pois resulta em níveis mais baixos de
anticorpos que o desejado.

Profilaxia pós-exposição

A profilaxia pós-exposição é aquela que é feita somente após o indivíduo ter sofrido
uma mordida de um mamífero.

Existem vários esquemas de tratamento profilático, envolvendo vacinas e


imunoglobulinas. Dependendo da gravidade da lesão, o esquema pode incluir até 10
dias seguidos de vacinações diárias mais a administração de imunoglobulina. Todo
paciente agredido por animais deve procurar um posto de saúde o mais rápido possível
para receber orientações sobre o tratamento.
Cuidados de Enfermagem

 Recepção do paciente e sua avaliação


 Verificação e análise do processo de internamento
 Aplicação de toda a medicação e procedimentos indicado pelo
médico.
 Dependendo do estado clínico do paciente, explicar todo
manuseamento feito e por fazer.
 Vigiar constantemente o doente, e qualquer alteração chamar o
médico assistente ou de serviço.
 Fazer o diagnóstico de enfermagem, onde deve anotar todo o
procedimento de enfermagem.
 Dar apoio necessário a família.
Educação para a Saúde.

 Educar a população para vacinar seus animais domésticos, não deixando


com que eles brinquem fora dos nossos quintais, evitando assim o
contacto com outros animais vadios.
 Controlar o cartão de vacina do nosso animal, vacinar sempre que
necessário.
Conclusão.

Sendo a Raiva uma doença causada pelo vírus do gênero Lyssavirus da família
Rhabdoviridae que afecta o sistema nervoso central, causando alterações
comportamentais, devemos evitar o contacto directo com animais desconhecidos, uma
vez que, não sabemos o seu estado de Saúde.
Portanto, o mais importante é entender a gravidade da raiva. Não se deve nunca
negligenciar uma mordida ou arranhadura por animais. Não se baseie apenas na
aparência do animal para definir se este tem ou não raiva. Uma vez mordido, procure
um posto de saúde para receber as orientações.
Bibliografias Consultada.

1. ALBAS, A.; DE LUCCA, C.I.; QUEIROZ DA SILVA, L.H.; BERNARDI, F.; ITO, F.H.
(1999). Influence of canine brain decomposition on laboratory diagnosis of rabies.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.32, n.1, p.19-22.
2. BADRANE, H.; TORDO, N. (2001) Host switching in Lyssavirus history from the
chiroptera to the carnivore orders. Journal of Virology, v. 75, n.17, p.8096 – 8104.
3. Dra.Cristina Ferreira Jardim de Miranda_CRMU\4164MG e Médica Veterinária, Mestre
em Epidemiologia E Dra. Em Epidemiologia Médica.