Você está na página 1de 5

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : …………………… Usia Saat Kunjungan : …………………


POLI
Jam Kunjungan : ……………..WIB
 Umum PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA :
 Anak ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Penyakit Dalam ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. PEMERIKSAAN FISIK :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit
 Mata
Respirasi : x/menit Suhu : ᵒC
3. PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI :
 Syaraf a. Status psikologis
 Tenang  Cemas  Takut  Sedih  Depresi
 Obgyn  Marah  Lain-lain, ………………….
b. Status sosial
 Paru Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
c. Status Ekonomi  Baik  Cukup  Kurang
 Bedah d. Pekerjaan Orang Tua/Pasien
 PNS/TNI/Polri  Swasta  Pensiunan
 Rehab Medik  Wiraswata  Lain-lain, …………….
e. Pendidikan
 Belum sekolah  SD  SMP  SMA
 Lain-lain  Akademi  Sarjana  Pasca Sarjana

……………………..
4. ASESMEN FUNGSIONAL :
Alat bantu :
Cacat tubuh :
Prothesa :
ADL :  Mandiri  Dibantu

5. ASESMEN NYERI :
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala Nyeri : ……………….. Lokasi : …………………… Durasi : …………………….. Frekuensi : ………………
Nyeri hilang bila :
 MInum obat  Mendengarkan musik  Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, ………………………………………..
6. SKRINING RISIKO JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung) ?  Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk ?  Tidak  Ya
Hasil :  Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
:  Risiko rendah (ditemukan a atau b)
:  Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
7. RISIKO NUTRISIONAL :
BB : ………… kg IMT : …….. kg/m2
TB : ………… cm LK : …….. cm
Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0 
b. Tidak yakin =2 

c. (Tanda
Ya, 1: ukuran
– 5 kg baju atau=celana
1  menjadi lebih longgar)
6 – 10 kg =2 
11 – 15 kg =3 
 15 kg =4 
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan ?
a. Tidak =0 
b. Ya =1 

TOTAL SKOR = Keterangan :


Skor 0 – 1 : tidak berisiko
Skor 2 – 3 : berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Skor  4 : malnutrisi

Modifikasi StrongKids Untuk Pasien Anak


1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan
besar ?
 Ya : 2  Tidak : 0
2. Apakah pasien tampak kurus ?
 Ya : 1  Tidak : 0
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
 Diare  5x/hari dan/atau muntah  3x/hari
 Asupan makan berkurang
 Ya : 1  Tidak : 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam
1 bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau
penilaian subyektif orang tua)
 Ya : 1  Tidak : 0
Keterangan :
Skor 0 : tidak berisiko
TOTAL SKOR = Skor 1 – 3 : risiko malnutrisi (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Skor 4 - 5 : malnutrisi

8. ASESMEN NYERI

 Tidak ada Nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut


Skala nyeri : ………………….. Lokasi : ……………….. Durasi : ………………….. Frekuensi : ………………..
Nyeri hilang bila :
 Minum obat  Mendengarkan musik  Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, ……………………………………

PENGKAJIAN MEDIS
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

5. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT


No Nama Obat Reaksi Tanggal/tahun
1
2
3
4

6. RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM

7. STATUS GIZI
 Gizi Kurang / Buruk  Cukup  Gizi Lebih

8. PEMERIKSAAN FISIK

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10. DIAGNOSIS KERJA

11. TERAPI

12. RENCANA TINDAK LANJUT


 Rawat Jalan
 Rawat Inap
 Rujuk, ………………………….
13. EDUKASI PASIEN
Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana, dan tujuan terapi kepada :
 Pasien
 Keluarga pasien, nama …………………………..
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena ………………………………………………………………

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda tangan