LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS E.C CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Dosen Pembimbing :

Pembimbing Klinik

Disusun Oleh:
Navy Dwi Puspitaningrum
Fitriya Irawati
Yaser Woretma
Suryo Prasetyo Aji
Yurongki Donana

PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Seiring dengan perkembangan ekonomi yang semakin cepat, kemajuan industri,
urbanisasi dan perubahan gaya hidup, peningkatan konsumsi kalori, lemak dan garam,
peningkatan konsumsi rokok, dan penurunan aktivitas mengakibatnya terjadi peningkatan
insiden obesitas, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit vaskular yang berujung pada
peningkatan insiden gagal jantung (Huddak&Gallo, 2010).
Jantung mempunyai fungsi utama yaitu untuk memompakan darah. Hal ini dapat
dilakukan dengan baik apabila kemampuan otot jantung untuk memompa cukup baik,
system katupnya sendiri serta irama pemompaan yang baik. Bila ditemukan ketidaknormalan
pada salah satu diatas maka akan mempengaruhi efisiensi pemompaan dan kemungkinan
dapat menyebabkan kegagalan memompa.
Gagal Jantung (Hearth Failure) adalah suatu keadaan yang serius, dimana jumlah darah
yang dipompa oleh jantung oleh setiap menitnya (cardiac output, curah jantung) tidak
mampu memenuhi kebutuhan normal tubuh akan oksigen dan zat-zat makanan. Kadang
orang salah mengartikan gagal jantung sebagai berhentinya jantung. Sebenarnya istilah gagal
jantung menunjukkan berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban
kerjanya (Wahyu Rahayu Ningsih, 2009)
Menurut Naga (2012), apabila jantung tidak dapat mencukupi jumlah darah yang
dibutuhkan, maka mekanisme kompensasi tubuh akan bekerja, sehingga jantung akan tetap
dapat mencukupi kebutuhan jaringan. Namun, apabila jantung harus melakukan pekerjaan
pada keadaan-keadaan yang lebih sulit, mekanisme kompensasi ini tidak cukup untuk
menanggulanginya. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya ke gagal jantung.
Congestive Heart Failure (CHF) termasuk salah satu penyakit urutan tertinggi dalam
daftar penyebab kematian di beberapa Negara Barat. Sementara, di Negara tropis, penyakit
ini juga menjadi penyebab yang penting dari invaliditas (cacat), bahkan kematian.
Masalah kesehatan dengan gangguan system kardiovaskuler termasuk di dalamnya
Congestive Heart Failure (CHF) masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data
Word Health Organization (WHO) dilaporkan bahwa sekitar 3000 penduduk Amerika
menderita CHF. American Heart Association (AHA) tahun 2004 melaporkan 5,2 juta
penduduk Amerika menderita gagal jantung.
 Angka kejadian Congestive Heart Failure (CHF) di Indonesia atau yang biasa disbeut
gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus
meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara
5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal
jantung berat (Karson, 2012).
Data statistik yang diperoleh dari Ruang Bougenvile RSUD Banyumas pada tahun 2014
selama 5 bulan terakhir dari bulan Januari sampai bulan Mei tahun 2014 jumlah pasien
dengan gangguan system kardiovaskuler 97 orang dari 245 orang, sedangkan yang menderita
CHF 78 orang (87%). CHF dalam 10 besar kasus di Ruang Kenangan menempati urutan
pertama (Profil RSUD Banyumas Tahun 2014).
Pada penderita gagal jantung kongestif perlu penanganan konservatif yang meliputi
usaha-usaha untuk meningkatkan curah jantung, mencegah kegagalan jantung lebih lanjut.
Dampak penyakit jantung pada pasien dapat terjadi komplikasi serius seperti syok
kardiogenik, episode trombo emboli, efusi pericardium dan tamponade pericardium, serta
merupakan ancaman kesehatan yang dapat menimbulkan kematian.
Berdasrkan data diatas maka kelompok kami tertarik untuk melakukan asuhan
keperawatan ketidakefektifan pola nafas pada pasien dengan diagnosa medis CHF.
Kelompok kami melakukan asuhan keperawatan meliputi pengkajian, analisa data, rencana
keperawatan, implementasi dan evaluasi dengan harapan agar dapat dijadikan sebagai acuan
untuk melakukan perawatan pada kasus gagal jantung kongestif.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Mampu menerapkan dokumentasi keperawatan dengan mengaplikasikan secara
langsung proses keperawatan pada Ny. I dengan masalah keperawatan ketidakefektifan
pola nafas dengan diagnosa medis CHF di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus dari penulisan asuhan keperawatan ini adalah untuk memaparkan
proses keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pola
nafas pada pasien dengan diagnosa medis CHF di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang,
sebagai berikut:
a. Pengkajian
b. Analisa data dan penerapan diagnosa keperawatan
c. Rencana tindakan keperawatan
d. Implementasi keperawatan
e. Evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Secara umum pola napas tidak efektif dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana ventilasi
atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA, 2015).

B. ETIOLOGI
Beberapa macam penyebab yang dapat menimbulkan munculnya masalah keperawatan
gangguan oksigenasi mengenai pola napas tidak efektif adalah (NANDA, 2015):
1. Hiperventilasi
2. Sindrom Hipoventilasi
3. Deformitas tulang
4. Nyeri
5. Deformitas dinding dada
6. Ansietas
7. Keletihan
8. Keletihan otot pernafasan
9. Disfungsi neuromuscular
10. Gangguan musculoskeletal
11. Obesitas
12. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
13. Cedera medulla spinalis
14. Gangguan neurologis (EEG positif, trauma kepala, gangguan kejang)
15. Imaturitas neurologis

C. FAKTOR PENCETUS/PRESIPITASI
Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi mengenai pola napas tidak
efektif yaitu bisa terjadi karena faktor pencetus dari penyakit penyebabnya seperti:
Pneumonia, CHF, Infark Miokard Akut, Status asmatikus dll (Brunner, 2006)

D. TANDA DAN GEJALA

Menurut NANDA (2015), tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada pasien yang
mengalami masalah pola napas tidak efektif adalah:
 1. Bradipnea
2. Dispnea
3. Fase ekspirasi memanjang
4. Ortopnea
5. Penggunaan otot bantu pernafasan
6. Penggunaan posisi tiga-titik
7. Peningkatan diameter anterior-posterior
8. Penurunan kapasitas vital
9. Penurunan tekanan ekspirasi
10. Penurunan tekanan inspirasi
11. Penurunan ventilasi semenit
12. Pernafasan bibir
13. Pernafasan cuping hidung
14. Perubahan ekskursi dada
15. Pola nafas abnormal (misalnya: irama, frekuensi, kedalaman)
16. Takipnea

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan masalah keperawatan pola
napas tidak efektif diantaranya (Kozier, 2010):
1. Pemeriksaan spirometri
Tes fungsi paru menggunakan spirometer akan menghasilkan:
a. Volume Alun Napas (Tidal Volume – TV), yaitu volume udara yang keluar masuk
paru pada keadaan istirahat (±500ml).
b. Volume Cadangan Inspirasi (Inspiration Reserve Volume – IRV), yaitu volume
udara yang masih dapat masuk paru pada inspirasi maksimal setelah inspirasi secara
biasa. L = ±3300 ml, P = ±1900 ml.
c. Volume Cadangan Ekspirasi (Ekspirasi Reserve Volume – ERV), yaitu jumlah udara
yang dapat dikeluarkan secara aktif dari paru melalui kontraksi otot ekspirasi setelah
ekspirasi biasa. L = ± 1000 ml, P = ± 700 ml.
d. Volume Residu (Residu Volume – RV), yaitu udara yang masih tersisa dalam paru
setelah ekpsirasi maksimal. L = ± 1200 ml, P = ±1100 ml.
Kapasitas pulmonal sebagai hasil penjumnlahan dua jenis volume atau lebih dalam
satu kesatuan.
 e. Kapasitas Inspirasi (Inspiration Capacity – IC), yaitu jumlah udara yang dapat
dimasukkan ke dalam paru setelah akhir ekspirasi biasa (IC = IRV + TV)
f. Kapasitas Residu Fungsional (Fungtional Residual Capacity – FRC), yaitu jumlah
udara paru pada akhir respirasi biasa (FRC = ERV + RV)
g. Kapasitas Vital (Vital Capacity – VC), yaitu volume udara maksimal yang dapat
masuk dan keluar paru selama satu siklus pernapasan yaitu setelah inspirasi dan
ekspirasi maksimal (VC = IRV + TV + ERV).
Kapasitas Paru – paru Total (Total Lung Capacity – TLC), yaitu jumlah udara
maksimal yang masih ada di paru – paru (TLC = VC + RV). L = ± 6000 ml, P = ±
4200 ml.
h. Ruang Rugi (Anatomical Dead Space), yaitu area disepanjang saluran napas yang
tidak terlibat proses pertukaran gas (±150 ml). L = ± 500 ml.
i. Frekuensi napas (f), yaitu jumalh pernapsan yang dilakukan permenit (±15 x/menit).
Secara umum, volume dan kapasitas paru akan menurun bila seseorang berbaring
dan meningkat saat berdiri. Menurun karena isi perut menekan ke atas atau ke
diafragma, sedangkan volume udara paru menungkat sehingga ruangan yang diisi
udara berkurang.
j. Analisis Gas Darah (Analysis Blood Gasses – ABGs). Sampel darah yang digunakan
adalah arteri radialis (mudah diambil).
2. Pemeriksaan fisik dada
3. Rontgen
Parenkim paru yang berisi udara memberikan resistensi yang kecil terhadap jalannya
sinar X sehingga memberi bayangan yang sangat memancar. Bagian padat udara akan
memberikan udara bayangan yang lebih padat karena sulit ditembus sinar X. benda yang
padat memberi kesan warna lebih putih dari bagian berbentuk udara.

F. PENGKAJIAN (Muttaqin, 2014)

1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama: nyeri dada, perasaan sulit bernapas, dan pingsan.
2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST)
a. Provoking incident: nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.
b. Quality of pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien, sifat
keluhan nyeri seperti tertekan.
 c. Region, radiation, relief: lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri di atas
pericardium. Penyebaran dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri serta
ketidakmampuan bahu dan tangan.
d. Severity (scale) of pain: klien bias ditanya dengan menggunakan rentang 0-5 dan
klien akan menilai seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat
angina skala nyeri berkisar antara 4-5 skala (0-5).
e. Time: sifat mulanya muncul (onset), gejala timbul mendadak. Lama timbulnya
(durasi) nyeri dada dikeluhkan lebih dari 15 menit. Nyeri oleh infark miokardium
dapat timbul pada waktu istirahat, biasanya lebih parah dan berlangsung lebih lama.
Gejala-gejala yang menyertai infark miokardium meliputi dispnea, berkeringat,
amsietas, dan pingsan.
3. Riwayat kesehatan terdahulu
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM, dan
hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu
yang masih relevan. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan
alergi obat dan reaksi alergi apa yang timbul.
4. Riwayat keluarga
Menanyakan penyakit yang pernah dialami oleh keluarga serta bila ada anggota
keluarga yang meninggal, tanyakan penyebab kematiannya. Penyakit jantung iskemik
pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan factor risiko utama untuk
penyakit jantung iskemik pada keturunannya.
5. Aktivitas/istirahat
Gejala: kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, riwayat pola hidup menetap, jadual
olahraga tak teratur. Tanda: takikardia, dispnea pada istirahat/kerja.
6. Sirkulasi
Gejala: riwayat Infark Miokard sebelumnya, penyakit arteri koroner, gagal jantung
koroner, masalah TD, DM.
Tanda:
a. TD dapat normal atau naik/turun; perubahan postural dicatat dari tidur sampai
duduk/berdiri
b. Nadi dapat normal; penuh/tak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian
kapiler lambat; tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.
c. Bunyi jantung ekstra (S3/S4) mungkin menunjukkan gagal jantung/penurunan
kontraktilitas atau komplian ventrikel.
 d. Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar
e. Friksi; dicurigai perikarditis.
f. Irama jantung dapat teratur atau tak teratur.
g. Edema, edema perifer, krekels mungkin ada dengan gagal jantung/ventrikel.
h. Pucat atau sianosis pada kulit, kuku dan membran mukosa.
7. Eliminasi: bunyi usus normal atau menurun
8. Makanan/cairan
Gejala: mual, kehilangan napsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar.
Tanda: penurunan turgor kulit, kulit kering/berkeringat, muntah, dan perubahan berat
badan
9. Hygiene: kesulitan melakukan perawatan diri
10. Neurosensori
Gejala: pusing, kepala berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk/istirahat)
Tanda: perubahan mental dan kelemahan
11. Pernapasan
Gejala: dispnea dengan/tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk produktif/tidak produktif,
riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis
Tanda: peningkatan frekuensi pernapasan, pucat/sianosis, bunyi napas bersih atau
krekels, wheezing, sputum bersih, merah muda kental.
12. Interaksi sosial
Gejala: stress saat ini (kerja, keuangan, keluarga) dan kesulitan koping dengan stessor
yang ada (penyakit, hospitalisasi)
Tanda: kesulitan istirahat dengan tenang, respon emosi meningkat, dan menarik diri
dari keluarga

G. PEMERIKSAAN FISIK
Penting untuk mendeteksi komplikasi dan harus mencakup hal-hal berikut (Suparmi, 2008)
:
1. Tingkat kesadaran
2. Mata: konjungtiva pucat (karena anemis), konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
3. Mulut dan bibir: membrane mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut
4. Dada
a. Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea,
atau obstruksi jalan pernafsan)
 b. Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan
c. Traktil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernafasan)
d. Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
e. Suara nafas tidak normal
f. Bunyi perkusi ( resonansi)
g. Nyeri dada (temuan klinik yang paling penting)
5. Paru-paru: Auskultasi bidang paru pada interval yang teratur terhadap tanda-tanda gagal
ventrikel (bunyi krakles pada dasar paru)
6. Jantung
a. Frekwensi dan irama jantung: Disritmia dapat menunjukkan tidak mencukupinya
oksigen ke dalam miokard
b. Bunyi jantung: S3 dapat menjadi tanda dini ancaman gagal jantung
7. Tekanan darah: Diukur untuk menentukan respons nyeri dan pengobatan, perhatian
tekanan nadi, yang mungkin akan menyempit setelah serangan miokard infark,
menandakan ketidakefektifan kontraksi ventrikel
8. Nadi perifer: Kaji frekuensi, irama dan volume
9. Fungsi gastrointestinal: Kaji motilitas usus, trombosis arteri mesenterika merupakan
potensial komplikasi yang fatal
10. Status volume cairan: Amati haluaran urine, periksa adanya edema, adanya tanda dini
syok kardiogenik merupakan hipotensi dengan oliguria.
11. Kulit
Warna dan suhu kulit: sianosis perifer, penurunan turgor

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan ketidakefektifan pola nafas
diantaranya adalah (Herdman, 2010) :
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri
koroner
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak
optimal, kelebihan cairan di dalam paru akibat sekunder dari edema paru akut
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi
elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik, otot infark,
kerusakan structural
 4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah, misalnya
vasikonstriksi,hipovolemia, dan pembentukan troboemboli
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat
depresan jantung
6. Ansietas berhubungan dengan ketakutan akan kematian
7. Resiko ketidakpatuhan terhadap program perawatan diri yang berhubungan dengan
penolakan terhadap diagnosis miokard infark

I. INTERVENSI KEPERAWATAN (Dochterman, 2013)

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap oklusi arteri
coroner
a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang
b. Kriteria hasil:
1) Nyeri dada hilang/terkontrol
2) Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi
3) Klien tampak rileks,mudah bergerak
c. Intervensi:
1) Kaji keluhan pasien mengenai nyeri dada, meliputi : lokasi, radiasi, durasi dan
faktor yang mempengaruhinya.
2) Berikan istirahat fisik dengan punggung ditinggikan atau dalam kursi kardiak.
3) Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina
4) Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera
5) Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan, dan tindakan nyaman
6) Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan,perilaku distraksi,
visualisasi, bimbingan imajinasi
7) Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotik
8) Kolaborasi dengan tim medis pemberian:
a) Antiangina (NTG): Untuk mengontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner,
yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia
b) Penyekat β (atenolol): Untuk mengontrol nyeri melalui efek hambatan
rangsang simpatis, sehingga menurunkan fungsi jantung, TD sistolik dan
kebutuhan oksigen miokard
 c) Preparat analgesik (Morfin Sulfat): Untuk menurunkan nyeri hebat,
memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokard
d) Pemberian oksigen bersamaan dengan analgesik: Untuk memulihkan otot
jantung dan untuk memastikan peredaan maksimum nyeri (inhalasi oksigen
menurunkan nyeri yang berkaitan dengan rendahnya tingkat oksigen yang
bersirkulasi)
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak
optimal, kelebihan cairan di dalam paru akibat sekunder dari edema paru akut
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukan
keefektifan pola nafas , dengan
b. Kriteria hasil: Suara nafas bersih, tidak ada siaonsis, dispnea, menunjukan jalan nafas
yang paten (tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal) dan TTV dalam rentang normal
c. Intervensi:
1) Monitor vital sign
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5) Auskultasi suara nafas dan catat adanya suara nafas tambahan
6) Pertahankan jalan nafas yang paten
7) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
8) Berikan bronkodilator bila perlu
9) Kolaborasi dalam pemberian terapi 02
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama, konduksi
elektri, penurunan preload/peningkatan tahanan vaskuler sistemik, otot infark,
kerusakan struktural
a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam curah jantung
adekuat
b. Kriteria Hasil:
1) TD, curah jantung dalam batas normal
2) Haluaran urine adekuat
3) Tidak ada disritmia
4) Penurunan dispnea, angina
5) Peningkatan toleransi terhadap aktivitas
 c. Intervensi :
1) Pantau tanda vital: frekuensi jantung, TD,nadi
2) Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4
3) Auskultasi bunyi napas
4) Berikan makanan porsi makan kecil dan mudah dikunyah, batasi asupan
kafein,kopi, coklat, cola
5) Kolaborasi:
a) Berikan oksigen sesuai indikasi
b) Pertahankan cairan IV
c) Kaji ulang seri EKG
d) Pantau laboratorium (enzim jantung, GDA, elektrolit)
e) Berikan obat antidisritmia
4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah, misalnya
vasikonstriksi,hipovolemia, dan pembentukan troboemboli
a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan
efektif
b. Kirteria Hasil:
1) Kulit hangat dan kering
2) Nadi perifer kuat
3) Tanda vital dalam batas normal
4) Kesadran compos mentis
5) Keseimbangan pemasukan dan pengeluaran
6) Tidak edema dan nyeri
c. Intervensi
1) Observasi adanya perubahan tingkat kesadaran secara tiba-tiba
2) Observasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin/lembab da raba kekuatan nadi
perifer
3) Observasi adanya tanda Homan, eritema, edema.
4) Anjurkan klien untuk latihan kaki aktif/pasif
5) Pantau pemasukan dan perubahan haluaran urine
6) Pantau laboratorium GDA, kreatinin, elektrolit
7) Beri obat sesuai indikasi
a) Heparin Untuk menurunkan resiko tromboflebitis atau pembentukan trombus
mural
 b) Cimetidine untuk Menetralkan asam lambung dan iritasi gaster
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miokard dengan kebutuhan, adanya iskemia/nekrotik jaringan miokard, efek obat
depresan jantung
a. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Klien mampu aktivitas
sesuai kemampuannya
b. Kriteria Hasil:
1) Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan
diri sendiri.
2) Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh
menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal selama
aktivitas.
c. Intervensi :
1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien
mengguanakan vasodilator, diuretic, penyekat beta.
2) Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,
dispnea, berkeringat, pucat.
3) Kaji presipitator/penyebab kelemahan contoh, pengobatan, nyeri, obat.
4) Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas.
5) Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.
6) Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.
7) Kolaborasi :
a) Implementasikan program
b) rehabilitasi jantung/aktivitas.
6. Ansietas berhubungan dengan ketakutan akan kematian
a. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien
tidak mengalami kecemasan
b. Kriteria Hasil :
1) Kecemasan pada klien berkurang dari skala 4 menjadi skala 3
2) Pasien dan keluarga mendiskusikan kecemasan mereka tentang kematian
3) Kecemasan pasien dan keluarga berkurang
4) Nampak cukup istirahat, kecepatan napas kurang dari 16/menit, frekuensi jantung
kurang dari 100/ menit tanpa denyut ektopik, tekanan darah dlam batas normal
pasien, kulit hangat dan kering
 5) Berpartisipasi secara aktif dalam program rehabilitasi yang progresif
6) Mempraktekkan teknik pengurangan stres
c. Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan pasien dan keluarganya serta mekanisme koping
2) Kaji kebutuhan bimbingan spiritual.
3) Biarkan pasien dan keluarganya mengekspresikan kecemasan dan ketakutannya.
4) Manfaatkan waktu kunjungan yang fleksibel, yang memungkinkan kehadiran
keluarga untuk membantu mengurangi kecemasan pasien.
5) Dukung partisipasi aktif dalam program rehabilitasi jantung.
6) Ajarkan tehnik pengurangan stress.
7. Resiko ketidakpatuhan terhadap program perawatan diri yang berhubungan dengan
penolakan terhadap diagnosis miokard infark
a. Tujuan: mematuhi asuhan kesehatan di rumah, memperpanjang dan memperbaiki
kualitas hidup
b. Kriteria Hasil: Mematuhi program asuhan kesehatan di rumah
c. Intervensi :
1) Beri penjelasan mengenai proses penyakitnya.
2) Beri penjelasan tentang diit terapeutik.
3) Berikan informasi pada sumber komunitas, seperti : Asosiasi jantung Amerika,
kelompok bantuan mandiri, konseling dan kelompok rehabilitasi jantung.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Minggu, 18 Februari 2018
Jam : 22.15 WIB
Tanggal Pengkajian : Senin, 19 Februari 2018
Jam : 07.30 WIB
Ruang : IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Salatiga
Pendidikan : SMTA
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
No. RM : C503541
Diagnosa medis : Cronic Heart Failure (CHF)

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. T
Umur : 58 th
Jenis kelamin : perempuan
Hubungan : Ibu
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku : Jawa/ Indonesia
Alamat : Salatiga

3. Pengkajian Primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, jalan nafas paten, pasien tampak tenang
b. Breathing
 Pengembangan dada tidak simetris, pernafasan cepat dan dangkal, tampak menggunakan
otot bantu nafas, adanya penurunan ekspansi paru, RR 34 x/menit, vocal fremitus tidak
teraba, suara paru ronki basah halus di dextra dan sinistra. pasien menggunakan O2 nasal
kanul dengan 4 lpm, hasil foto thorax terdapat efusi pericard DD/ pancardiomegali,
pulmo tampak infiltrate, efusi plura kanan dan suspek efusi pleura kiri.
c. Circulation
Tekanan darah 118/60 mmHg, nadi 112 x/menit, SPO2 100%, nadi perifer teraba kuat,
tidak ada ketegangan pada vena cordis, suhu 36, 6 C, ektremitas hangat, ada edema di
ektremitas atas kanan, dan ektremitas bawah kanan kiri, CRT > 2 detik, tidak
ada perdarahan, kulit elastis, terdapat ascites, hasil EKG sinus tachycardia, dan Right
Ventricular Hypertrophy (RVH). Ekstremitas atas kanan terpasang srynge pump
dobutamin 1,8ml/jam, infus NaCl 0,9 % ml 8 tpm, ekstremitas atas kiri terpasang srynge
pump furosemide 0,5 cc/jam.
d. Disability
Tingkat kesadaran klien Compos Mentis, kondisi umum baik dengan GCS 3 (E4M6V5)
Pupil isokor diameter kanan 2 mm kiri 2 mm
Kekuatan otot pada ekstemitas kanan atas dan bawah 5-5 dan ekstremitas kiri atas dan
bawah klien 5-5
5 5
5 5

e. Exposure
Terdapat luka pada ekstermitas bawah dextra dan sinistra. Ekstermitas atas dextra dan
sinistra terpasang IV line, klien tidak terpasang DC.

4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian SAMPLE
1) Symptom
Klien tidak mengalami penurunan kesadaran, GCS 15 (E4M6V5), terdapat luka pada
ekstermitas bawah kanan dan kiri, terdapat edema pada ektremitas atas kanan, dan
edema pada ektremitas bawah kanan dan kiri, klien sesak nafas dengan RR : 34
x/menit, terdengar suara ronchi basah halus pada lapang paru kanan dan kiri,
terdapat ascites.
2) Allergy
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi obat atau makanan dan minuman.
3) Medication
- Infus NaCl 0,9 % 8 tpm
 - Injeksi furosemide 0,5cc/jam
- Injeksi Dobutamin 1,8 ml/jam
- Miniaspim 8mg/ 24 jam
- CPG 75 mg/ 24 jam
- Spinorolactone 25 mg/ 24 jam
- Digoxin 0,25 mg/ 24 jam
- N- Acetisystein 40 mg/8 jam
- Atorvastatin 40 mg/ 24 jam
- Bicnat 500 mg/ 24 jam
4) Past Illnes
Klien mengatakan keluarga mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
5) Last Meal
Keluarga mengatakan bahwa klien terakhir makan nasi, sayur, dan minum teh.
6) Event
Klien mengalami sesak nafas 4 hari , perut membesar, kencing klien sedikit, kedua
kaki bengkak, dan tangan kanan bengkak. Pasien sebelumnya dirawat di RSUD
Salatiga tanggal 22 januari 2018 dilakukan bedah vaskuler pada kaki kanan tanggal
26 Januari 2018 dan kaki kiri pada tanggal 30 Januari 2018. Klien mendapatkan
therapy furosemide 40 mg, bicnat 500 mg/24jam, N-acetiasystein 400mg/8jam,
atorvastatin 40 mg/ 24jam, paracetamol 500 mg/ 8 jam, miniaspi 80 mg/ 24 jam,
CPG 75 mg/ 24 jam, spinorolactone 25mg/ 24 jam, digoxin 0,25 mg jam

b. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-Tanda Vital
- TD 118/60 mmHg
- MAP = 2 x 60+118 = 79 mmHg
3
- RR 34 x/menit.
- Nadi 112 x/menit
- Suhu 36,6 0C
2) Keadaan Fisik
a) Kepala
Inspeksi : Kepala berbentuk mesochepal, persebaran rambut merata, rambut
berwarna hitam.
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar kepala, tidak ada nyeri
tekan
b) Mata
- Inspeksi : mata simetris antara kanan dan kiri, sklera tidak
 ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, refleks mata
terhadap cahaya normal, tidak tampak adanya lesi disekitar mata.
.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada peningkatan intraokuler mata.
c) Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris antara kanan dan kiri,

pelebaran nares hidung simetris, tidak tampak adanya lesi, tidak ada
perdarahan dan sekresi, terpasang O2 nasal 4 lpm

Palpasi : tidak teraba adanya massa

d) Telinga
Inspeksi : aurikel simetris lurus dan sejajar dengan kantus luar mata, tidak
terdapat cairan abnormal di telinga, pendengaran jelas.
Palpasi : Tidak terkaji.
e) Mulut
Inspeksi : bibir tidak pucat, simetris, tidak ada sianosis,
mukosa bibir lembab, tidak terdapat sariawan
Palpasi : tidak ada massa maupun nyeri tekan
f) Leher
Inspeksi : tidak tampak adanya lesi, tidak tampak
pembengkakan kelenjar tiroid, persebaran warna kulit merata, tidak tampak
adanya masa, refleks menelan baik.
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada kaku kuduk, nyeri tekan pada tengkuk, terdapat
peningkatan JVP R + 5 CmH2O

g) Thorak
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan nafas tidak simetris, tampak
menggunakan otot bantu nafas, adanya penurunan
ekspansi paru ,RR = 34 x/menit.
Palpasi : taktil fremitus kedua sisi tidak teraba
Perkusi : Bunyi sonor di paru kiri dan suara redup di paru
kanan
Auskultasi : Terdengar suara ronki basah halus di kedua lapang paru
h) Jantung
Inspeksi : tidak tampak adanya lesi di dada kiri, ictus cordis
tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 1 cm linea
midklavikularis sinistra
.
Perkusi : terdapat suara redup pada batas jantung kanan atas
sela iga II garis parasternal kanan dan batas jantung kanan bawah
sela iga IV garis midklavikularis kanan, batas jantung kiri sela iga
IV bergeser ke lateral kanan
Auskultasi: Bunyi jantung I –II meningkat dan ireguler. TD: 118/60 mmHg
i) Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, ascites
Auskultasi : bising usus tidak terdengar.
Palpasi : dinding abdomen supel, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi timpani

j) Anus & Genetalia

Inspeksi : Warna kulit area genitalia lebih gelap dari warna tubuh lain, area
genitalia tampak bersih dan klien tidak terpasang DC, tidak terdapat
hemorroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa.
k) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : edema pada ekstremitas atas kanan. Ekstremitas atas kanan
terpasang srynge pump dobutamin 1,8ml/jam, infus NaCl 0,9 % ml
8 tpm, ekstremitas atas kiri terpasang srynge pump furosemide 0,5
cc/jam, Pergerakan kedua tangan normal, derajat kekuatan otot 5
Palpasi : CRT > 2 detik, akral teraba dingin
Bawah
Inspeksi : Terdapat edema di ekstremitas bawah kanan dan kiri, terdapat luka
di ekstremitas kanan dan kiri.
Palpasi : CRT > 2 detik, akral teraba dingin

Kekuatan otot tangan dan kaki:

Kanan Kiri

5 5

5 5
 Pergerakan

Kanan Kiri

+ +

+ +

ROM Ekstremitas atas

Kanan : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

Kiri : fleksi (+),ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

ROM Ekstremitas bawah

Kanan : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

Kiri : fleksi (+),ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

Keterangan derajat tonus otot:

Derajat/nilai Keterangan
0 (0%) Paralise, tidak ada kontraksi otot
1 (10%) Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot
yang dapat diketahui dengan paralise dan tidak menggerakkan
sendi.
2 (25%) Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi gerakannya
tidak mampu melawan gravitasi
3 (50%) Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapatmelawan pengaruh
gravitasi tetapi tidak kuat dengan tahanan.
4 (75%) Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan kemampuan
otot terhadap tahanan yang ringan.
5 (100%) Kekuatan otot normal.
 A. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laoratorium 19 Februari pukul 01.57 WIB
Jenis Kesan (meningkat/
Hasil Nilai normal Rasional
Pemeriksaan menurun/ dll)
Hb 12,5 13-16 Menurun Mengetahui kadar haemoglobin dalam
darah

Ht 39,4 40-54 Menurun Mengetahui jumlah hematokrit dalam

darah

Eritrosit 4,41 4,4-5,9 Menurun Menghitung jumlah eritrosit

MCH 28,3 27-32 Normal Mengetahui nilai rata-rata eritrosit

MCV 89,3 76-96 Normal

MCHC 31,3 29-36 Normal

Leukosit 9,2 3,8-10,6 Normal Mengetahui immune tubuh

Trombosit 298 150-400 Normal Mengetahui faktor pembekuan darah

RDW 21,8 11,60-14,80 Meningkat

MPV 8,9 4-11 Normal

Pemeriksaan
Kimia klinik
Glukosa 138 80-160 Normal Mengetahui kadar glukosa dalam
sewaktu darah

SGOT 72 15-34 Meningkat

SGPT 31 15-60 Normal

Albumin 2,9 3,4-5,0 Menurun

Ureum 37 15-39 Normal

Krestinin 1,4 0.60-1,30 Meningkat
Magnesium 0.93 0,74-0,99 Normal
Calcium 2,31 2.12-2,52 Normal
Elektrolit
Natrium 129 136-145 Menurun Mengetahui kadar natrium

Kalium 5,0 3,5-5,1 Normal Mengetahui kadar kalium

Klorida 98 98-107 Normal Mengetahui kadar klorida dalam

darah

Temp 37,0 Normal

FiO2 32,0
pH 7,461 7,37-7,45 Meningkat
pCo2 23,0 35-45 Menurun
pO2 184,7 83,0-108,0 Meningkat
 PH (T) 7,461 7,35-7,45 Meningkat
PCO2 (T) 23,0
PO2 (T) 184,7
HCO3- 16,5 22-26 Menurun
TCO2 17,2
Beect -7,5 -2-3 Meningkat
BE (B) -5,1
SO2c 99,5 95-100 Normal
A-aDO2 14,8
RI 0,1

Interptetasi Asam Basa:

pH = 7,461 (diatas normal)
PCO2 = 23,0 mmHg (dibawah normal)
HCO3 = 16,5 mmol/L (dibawah normal)
BE = -5,1 mmol/L (normal)
Hasil = Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh
PF ratio = PO2 / FiO2 = 184,7:32 x 100 = 577,2

Pemeriksaan Radiologi
X foto thoraks AP Semierect (Asimetris, Inspirasi kurang) tgl 19 Februari 2018 pukul 00.40
WIB
Kesan : Efusi pericard DD / Pancardiomegali, Pulmo tak tampak Infiltrat, Efusi pleura kanan,
suspek efusi pleura kiri

Pemeriksaan EKG : tgl 27 Februari 2018

Hasil :
 Sinus Takikardia
 Short P-R interval
 Sinus Aritmia
 Terapi Obat
Nama Obat Dosis Rute Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
Infus NaCl 0,9 8 tpm IV Garam yang berperan penting dalam Hipernatremia, asidosis, hipokalemia Panas/ dingin, infeksi pada
% 8 tpm menjaga tekanan osmosis darah dan lokasi penyuntikan, trombosis
jaringan. Cairan NaCl digunakan untuk vena, ekstravasasi
mengambalikan keseimbangan elektrolit
Injeksi 0,5cc/jam IV menyertai payah jantung kongestif, - Pasien dengan gangguan Furosemid bekerja dengan
furosemide sirosis hati dan gangguan ginjal termasuk defisiensi kalium, menghambat penyerapan
sindrom nefrotik. glomerulonefritis akut, elektrolit dan cairan yang
insufisiensi ginjal akut, nantinya akan dibuang
Pengobatan hipertensi, baik diberikan
- Wanita hamil melalui saluran kemih.
tunggal atau kombinasi dengan obat - Pasien yang hipersensitif
antihipertensi. Karena cara kerja ini,
terhadap furosemide
Furosemida sangat berguna untuk - Anuria beberapa efek samping
keadaan-keadaan yang membutuhkan - Ibu menyusui. dari furosemid adalah
diuretik kuat. hipokalemia (kadar kalium
Pendukung diuresis yang dipaksakan
yang rendah di darah), dan
peningkatan kadar asam
pada keracunan
urat. Furosemid juga
memiliki efek menurunkan
tekanan darah sehingga
dapat menyebabkan
hipotensi.
Injeksi 1,8 ml/jam IV Terapi syok kardiogenik, syok anafilatik. Hipersensitif terhadap dobutamine Takikardia dan meningkatnya
Dobutamin Membantu inotropic miokardium pada atau sulfit tekanan darah sistolik
terapi gagal jantung kongestif menunjukkan terjadi
overdosis, flebitis, jarang
terjadi efek trombositopenia
Miniaspim p.o Mencaegah agregasi plaletet pada infark Hipersensitivitas, termasuk asma. Iritasi pencernaan, mual,
80mg/ 24
miokard dan angina tdak stabil. Tukak peptik, varisela dan gejala muntah, perdarahan
jam
Mencegah serangan iskemik otak influenza. pencernaan, tukak peptik,
sepintas. Perdarahan sub kutan, terapi serangan dispneu, reaksi kulit,
antikoagulan. trombositopenia.
Hemofilia dan trombositopenia.
 Anak-anak usia kurang dari 12 tahun.
Copidogrel p.o Mengurangi kejadian atherosclerotic Hipersensitivitas terhadap clopidogrel Perdarahan gastrointestinal
75 mg/ 24 (myocardial infarction, stroke, kematian atau komponen lain dari formulasinya; (saluran pencernaan), purpura,
jam pembuluh darah) pada pasien dengan perdarahan patologis aktif seperti PUD bruising, haematoma, epistaxis,
atherosclerosis dibuktikan oleh myocardial atau hemoragi intrakranial; gangguan haematuria, ocular haemorrhage,
infarction (MI) yang belum lama berselang koagulasi; active peptic ulcer (tukak perdarahan intracranial, nyeri
terjadi, stroke yang belum lama berselang lambung aktif). abdominal (perut), gastritis,
terjadi, atau penyakit arterial peripheral yang konstipasi, rash, dan pruritus
sudah terbukti; sindrom coronary akut (gatal).
(angina tidak stabil atau MI non-Q-wave)
yang terkontrol secara medis atau melalui
percutaneous coronary intervention/PCI
(dengan atau tanpastent).
Spinorolactone p.o Merupakan diuretik penghemat kalium Insufisiensi ginjal akut, kerusakan Gynekomastia, kram perut,
25 mg/ 24 yang menghambat aldosteron yang ginjal, anuria, hiperkalemia diare, mengantuk, letargi,
jam menstimulasi penyerapan kembali Na urtikasia, kekacauan mental,
dan K. Obat ini digunakan pada demam, ataksia, sakit kepala,
hipertensi esensial, edematosa termasuk menstruasi tidak teratur,
gagal jantung kongestif, sirosis hati agranulositosis
dengan atau tanoa ascites, sindrom
nefrotik, diagnosis dan pengobatan
aldosteronisme primer, pencegahan
hipokalemia.
Digoxin p.o Pasien dianjurkan atau Obat ini tidak dianjurkan pada Mual, muntah, diare, hilang
0,25 mg/ 24 direkomendasikan untuk mengonsumsi penderita hipersensitif terhadap napsu makan, lemas dan
jam obat ini apabila pasien mengalami gagal Digoxin dan penderita yang pusing, sakit kepala, cemas,
jantung kongestif, fibrilasi atrium, flutter intoleransi terhadap preparat digitalis depresi, ruam kulit ringan,
atrium, dan takikardia atrium proksimal denyut jantung cepat, lambat
atau tidak teraba, BAB
berdarah, hitam atau berwarna
gelap, penglihatan kabur,
bingung, halusinasi.
N- Acetisystein p.o Obat yang berfungsi untuk Bagi wanita hamil dan menyusui, Mengantuk.
40 mg/8
jam mengencerkan dahak yang Tanyakanlah dosis acetylcysteine Mual.
menghalangi saluran pernapasan.
untuk anak-anak kepada dokter. Muntah.
Karena itu, obat ini tidak cocok
Sariawan.
diberikan untuk pengidap batuk
 kering. Dahak kental yang menempel Harap berhati-hati jika Hidung beringus.
dan menghambat saluran pernapasan menderita asma serta diabetes
Demam
biasanya muncul akibat penyakit
pada paru-paru yang
meliputi bronkitis,
tuberkulosis, pneumonia,
serta fibrosis sistik. Penggunaan obat
pengencer dahak akan
Atorvastatin p.o Merupakan obat antasida yang Perut kembung, kram perut
40 mg/ 24 digunakan untuk mengatasi dispepsia,
jam maag, nyeri ulu hati, berfungsi untuk
menetralisir asam lambung dalam jumlah
yang melebihi normal
500 mg/ 24 p.o Mengatasi overdosis obat tertentu seperti Alkalosis metabolik maupun Peregangan (disletion)
Bicnat
jam antidepresan trisiklik dan aspirin., respiratori, hipokalsemia, pasien yang lambung, flatulen, perdarahan
asidosis, resusitasi kardiopulmoner, mengalami banyak kehilangan klorida serebral, udem, kejang
reaksi hemolitik sebagai pembasa urin akibat muntah maupun pembersihan tetanus, udem paru,
(suction) gastrointestinal secara hipernatremia,
kontinyu, dan pada pasien dengan hiperosmolalitas,
risiko mengalami alkalosis hipokalsemia, hipokalemia,
hipokloremik yang diinduksi oleh asidosis intrakranial, alkalosis
diuretik. Natrium bikarbonat secara metabolik
oral tidak boleh digunakan apabila
digunakan sebagai antidotum untuk Sumber Asli:
mengatasi keracunan akut akibat asam
mineral kuat
A. Analisa Data

Diagnosa
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
1 DS : Tim
 Klien mengatakan sesak napas Ketidakefektifan Hiperventilasi Ketidakefektifan pola KMB
 Klien mengatakan jika tiduran ia tidak bisa bernapas pola nafas nafas (00032) b.d
DO :
Hiperventilasi
 RR 34 – 50 x/mnt
 Pernapasan cepat dan dangkal
 Terdapat peningkatan usaha napa
 Ekspansi dinding dada asimetris
 Suara napas ronki basah halus pada lapang paru kanan dan
kiri
 Perkusi : bunyi sonor di paru kiri dan suara redup di paru
kanan
 Efusi pleura kanan, suspek efusi pleura kiri
DS :
 Klien mengatakan sesak napas
 Klien mengatakan jika tiduran ia tidak bisa bernapas
DO :
 RR 34 – 50 x/mnt
 Nadi 112 x/mnt
 Pernapasan cepat dan dangkal Gangguan Pertukaran
 Terdapat peningkatan usaha napas, Gangguan Perubahan Gas ( 0030) b.d
2
Pertukaran Gas Membran Kapiler Perubahan membran
 Klien terlihat kelelahan
kapiler
 Ekspansi dinding dada asimetris
 pH = 7,461 (diatas normal)
 PCO2 = 23,0 mmHg (dibawah normal)
 HCO3 = 16,5 mmol/L (dibawah normal)
 BE = -5,1 mmol/L (normal)
 Hasil = Alkalosis respiratorik terkompensasi penuh
  PF ratio = PO2 / FiO2 = 184,7:32 x 100 = 577,2
3 DS : Penurunan Curah Penurunan Penurunan Curah
 Klien mengatakan ia merasa kelelahan Jantung Kontraktilitas Jantung (0029) b.d
DO : Penurunan
 Nadi 112 x/mnt Kontraktilitas
 Pemeriksaan EKG : tgl 27 Februari 2018 : Sinus takikardia,
dan sinus aritmia
 Klien terlihat kelelahan
 Terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah, serta perut
klien ( Edema Anasarka)
4 DS : Kelebihan Gangguan Kelebihan volume
 Klien mengatakan seluruh badannya membesar sejak volume cairan mekanisme cairan Ekstavaskuler
seminggu lalu Ekstavaskuler regulasi (0026) b.d Gangguan
DO : mekanisme regulasi
 Terdapat edema di ekstremitas atas dan bawah, serta perut
klien ( Edema Anasarka)
 Penapasan cepat dan dangkal
 RR : 34 50 x/mnt
 Foto thorax Kesan : Efusi pericard DD / Pancardiomegali,
Efusi pleura kanan, suspek efusi pleura kiri
 Hb sedikit menurun 12,5
 Ht sedikit menurun 39,5
5 DS : Intoleransi Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
 Klien mengatakan ia merasa kelelahan aktivitas antara suplai dan (0092) b.d
DO : kebutuhan oksigen Ketidakseimbangan
 Klien terlihat lelah antara suplai dan
 RR : 34 – 50 /mnt kebutuhan oksigen
 TD : 118 / 60 mmHg
 Pemeriksaan EKG : tgl 27 Februari 2018 : Sinus takikardia,
dan sinus aritmia
  Klien hanya beraktivitas di tempat tidur dengan posisi
fowler
 ADL dibantu seluruhnya oleh ibu klien dan perawat
6 DS : Kerusakan Post bedah Kerusakan Integritas
 Klien mengatakan tgl 30 januari kedua kakinya dioperasi Integritas jaringan Vaskuler jaringan (0044) b.d Post
DO : bedah vaskuler
 Terdapat luka balut pada kaki kedua kaki klien ( post bedah
vaskuler
 Luka dibalut dengan kassa, tidak terdapat rembesan, tidak
berbau,
 Balutan terlihat bersih

B. Diagnosa Keperawatan
TGL/ DIAGNOSA TGL/
NO TTD TTD
JAM DITEMUKAN KEPERAWATAN JAM TERATASI
1 Senin, 19 Februari 2018 Ketidakefektifan pola nafas (00032) b.d
Pukul 07.40 WIB Hiperventilasi
2 Senin, 19 Februari 2018 Gangguan Pertukaran Gas ( 0030) b.d
Pukul 07.40 WIB Perubahan membran kapiler
3 Senin, 19 Februari 2018 Penurunan Curah Jantung (0029) b.d
Pukul 07.40 WIB Penurunan Kontraktilitas
4 Senin, 19 Februari 2018 Kelebihan volume cairan Ekstavaskuler (0026)
Pukul 07.40 WIB b.d Gangguan mekanisme regulasi
5 Senin, 19 Februari 2018 Intoleransi aktivitas (0092) b.d
Pukul 07.40 WIB Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
6 Senin, 19 Februari 2018 Kerusakan Integritas jaringan (0044) b.d Post
Pukul 07.40 WIB bedah vaskuler
C. Intervensi Keperawatan :

NAMA : Ny. I

NO CM : C503541

UMUR : 36 tahun

DX. MEDIS : Cronic Heart Failure (CHF)

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

01. Gangguan Pertukaran NOC NIC

Gas ( 0030) b.d a. Respiratory Status : Gas Airway Management
Perubahan membran exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kapiler b. Respiratory Status :  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
ventilation  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
c. Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator bila perlu
Setelah dilakukan tindakan  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
keperawatan selama 2 x 24  Monitor respirasi dan status O2
Jam Gangguan pertukaran
gas tidak terjadi, Respiratory Monitoring
 Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Kriteria Hasil :  Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
a. Mendemonstrasikan tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
peningkatan ventilasi dan  Monitor suara nafas, seperti dengkur
oksigenasi yang adekuat  Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul,
b. Memelihara kebersihan hiperventilasi, cheyne stokes, biot
paru-paru dan bebas dari  Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot diagfragma
 tanda-tanda distress  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
pernafasan ventilasi dan suara tambahan
c. Mendemonstrasikan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
batuk efektif dan suara ronkhi pada jalan napas utama
nafas yang bersih, tidak  Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
ada sianosis dan dyspneu hasilnya
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas Oxygen Therapy
dengan mudah, tidak ada  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
pursed lips)  Pertahankan jalan nafas yang paten
d. Tanda tanda vital dalam  Atur peralatan oksigenasi
rentang normal  Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

02. Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

nafas (00032) b.d a. Respiratory status :
Hiperventilasi Ventilation
b. Respiratory status :
Airway patency
c. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
Airway Management
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator, Nebulisasi
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 dengan mudah, tidak ada  Pertahankan jalan nafas yang paten
pursed lips)  Atur peralatan oksigenasi
b. Menunjukkan jalan nafas  Monitor aliran oksigen
yang paten (klien tidak  Pertahankan posisi pasien
merasa tercekik, irama  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
nafas, frekuensi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal) Vital sign Monitoring
c. Tanda Tanda vital dalam  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
rentang normal (tekanan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
darah, nadi, pernafasan)  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

03. Penurunan Curah Jantung NOC NIC : Cardiac Care

(0029) b.d Penurunan a. Cardiac Pump
Kontraktilitas effectiveness
b. Circulation Status
c. Vital Sign Status
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
 Monitor status kardiovaskuler
 Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
Jam penurunan curah
jantung dapat tidak terjadi
Kriteria Hasil :
a. Tanda Vital dalam
rentang normal (Tekanan
darah, Nadi, respirasi)
b. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
c. Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
d. Tidak ada penurunan
kesadaran
04. Kelebihan volume cairan NOC
Ekstavaskuler (0026) b.d a. Electrolit and acid base ·
Gangguan mekanisme balance
regulasi b. Fluid balance
c. Hydration
Kriteria Hasil :
a. Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Fluid management
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Pasang urine kateter
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
 Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
b. Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP, edema,
ada dvspneu/ortopneu distensi vena leher, asites)
c. Terbebas dari distensi  Kaji lokasi dan luas edema
vena jugularis, reflek  Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake harian
hepatojugular (+)  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai
d. Memelihara tekanan program
vena sentral, tekanan  Monitor status nutrisi, berikan cairan
kapiler paru, output  Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai program.
jantung dan vital sign
 Berikan cairan IV pada suhu ruangan
dalam batas normal
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
e. Terbebas dan kelelahan,
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
kecemasan atau
serum Na < 130 mEq/I
kebingungan
f. Menjelaskan indikator  Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
kelebihan cairan  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
 Atur kemungkinan transfusi

Fluid monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll)
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
 Monitor serum dan osmolalitas urine
 Monitor BP < HR, dan RR
 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akurat intake dan output
 Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus.
 Catat monitor warna, jumlah dan
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, oedem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari oedem
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
05. Intoleransi aktivitas NOC
(0092) b.d a. Energy conservation
Ketidakseimbangan b. Activity tolerance
antara suplai dan c. Self Care : ADLs
kebutuhan oksigen
Kriteria Hasil :
a. Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
b. Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
c. Tanda-tanda vital normal
d. Energy psikomotor
e. Level kelemahan
f. Mampu berpindah:
dengan atau tanpa
bantuan alat
g. Status kardiopulmunari
adekuat
h. Sirkulasi status baik
i. Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NIC
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
 Bantu klien memenuhi kebutuhan ADLs
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
06. Kerusakan Integritas NOC NIC
jaringan (0044) b.d Post a. Tissue integrity : skin
bedah vaskuler and mucous Pressure ulcer prevention wound care
b. Wound healing : primary
and secondary intention  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang Ionggar
 Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Kriteria Hasil :  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
a. Perfusi jaringan normal  Monitor kulit akan adanya kemerahan
b. Tidak ada tanda-tanda  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
infeksi  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
c. Ketebalan dan tekstur  Monitor status nutrisi pasien
jaringan normal  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
d. Menunjukkan  Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan
pemahaman dalam nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
proses perbaikan kulit  Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
dan mencegah terjadinya
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
cidera berulang
 TKTP( tinggi kalori tinggi protein)
e. Menujukkan terjadinya
 Cegah kontaminasi fese dan urin
proses penyembuhan
luka  Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur
D. Implementasi Keperawatan
NAMA : Ny. I

NO CM : C503541

UMUR : 36 tahun

DX. MEDIS : Cronic Heart Failure (CHF)

TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

JAM DX
Senin, 1,2,3,4,  Mengobservasi TTV klien S:
Kel 3
19/02/20 5, 6  klien mengatakan sesak
1808.30 nafas KMB
 Klien mengatakan jika
tiduran ia tidak bisa
bernapas
O:
TTV :
 TD : 118/60 mmHg,
 79 mmHg
 RR 34x/menit,
 Nadi 112 x/mnt
 SB : 36,6 0C
 SPO2 100%,
1,2  mengobservasi frekuensi & S:
kedalaman pernafasan Klien mengatakan masih
 Mendengarkan paru untuk merasakan sesak nafas
mengetahui bunyi nafas
O:
 Pernapasan cepat dan
dangkal
 Terdapat peningkatan
usaha napas
 Ekspansi dinding dada
asimetris
 Suara napas ronki basah
halus ka/ki
 Efusi pleura kanan,
suspek efusi pleura kiri
 RR 34x/menit,
 SPO2 100%,

1,2,3  Memberian oksigen kanul 3 S:

Kel 3
liter/menit  Klien mengatakan sedikit
merasa lebih enak jika KMB
menggunakan bantuan
oksigen.
 O:
 RR : 30 x/menit
 SPO2 100%,

1,2,3,4  Meminta persetujuan S :

pengambilan darah arteri Klien mengatakan bersedian
 Mengambil samper darah diambil darah arteri
arteri
O:
Lokasi penusukan pada
arteri radial

08.45 1,2  Memberikan posisi fowler S:

Kel 3
 klien mengatakan lebih
nyaman dengan posisi KMB
duduk/semi fowler
 klien mengatakan masih
terasa sesak nafas

O:
 Klien tampak tidur
dengan posisi semi
fowler
 RR 34x/menit,
 Ronchi basah (+/+)
 Terpasang O2 3 Lpm

09.00 1,2,3  Memberikan terapi oral / 24 S:-

Kel 3
jam (Copidogrel 75 mg,
Spinorolactone 25 mg, O:- KMB
Digoxin 0,25 mg) N- Klien tampak minum obat
Acetisystein 40 mg/8 jam tuntas
09.30 2,3  Memberikan dopamin S:-
Kel 3
melalui syring pump dengan
dosis 1,8 ml/jam O: KMB
 Tampak terpasang syring
pump dan infus NaCl
0,9 % ml 8 tpm di tangan
kanan
 klien tampak berbaring
semi fowler

10.00 1,2,3,4,  Mengobservasi TTV klien S:

Kel 3
5,6 klien mengatakan sesak
nafas KMB
 O:
TTV :
 TD : 115/66 mmHg,
 RR 34x/menit,
 Nadi 112 x/mnt
 SB : 36,6 0C
 SPO2 100%,

10.20 1,2,3  Memberian nebuliser S:

Kel 3
dengan menggunakan obat  Klien mengatakan merasa
birotec, bisolvon, atroven lebih baik setelah di KMB
dan NaCl masing-masing 1 nebuliser
cc.
O:-
 Sesak Klien tampak
berkurang setelah
nebulisasi

 RR : 30x/menit

10.40 1,2,3  Memberian oksigen kanul 3 S:

Kel 3
liter/menit  Klien mengatakan sedikit
merasa lebih enak jika KMB
menggunakan bantuan
oksigen.

O:
RR : 30 x/menit
11.00 1,2,3,4  Mengkaji ekstremitas akan S:
Kel 3
adanya oedema, sianosis Klien mengatakan kaki
tangannya terasa berat dan KMB
bengkak
O:
 Akral dingin,
 Extremitas tampak
oedema (+),
 sianosis (-)
11.15 1,2,3,4,
 Memonitor intake cairan S:- Kel 3
5,6
 memonitor tetesan infus O: KMB
 Infus nacl 0,9 % 8 tetes/menit
 Dobutamin 1,8 ml/jam
(syring pump)
 Furosemid 0,5 ml/jam (syring
pump)
11,30 1,2,3,4
 membatasi intake cairan S: Kel 3
KMB
  Menganjurkan untuk minum
sedikit
Klien mengatakan ingin
minum

O:

Klien tampak minum 50 cc

12.00 4,5
 Melanjutkan pemasangan S :- Kel 3
srynge pump furosemide O : KMB
0,5 cc/jam
Furosemid 0,5 ml/jam (syring
pump)
12.30 1,2  Menanyakan apakah sesak S : Kel 3
yang dirasakan berkurang  Klien menagatakan sesak
dan nafasnya belum berkurang KMB
 Memonitor tanda-tanda vital
klien O:
TTV :
 TD : 119/73 mmHg,
 RR 34x/menit,
 Nadi 112 x/mnt
 SB : 36,8 0C
 SPO2 100%,
13.00 6  Mengganti balutan luka S : Kel 3
pada kaki kanan dan kiri  Klien mengatakan luka
 Lakukan tehnik perawatan pada kedua kakinya KMB
luka dengan steril belum sembuh
 Berikan posisi yang O :
mengurangi tekanan pada  Terdapat luka balut pada
luka kaki kedua kaki klien (
post bedah vaskuler
 Luka dibalut dengan
kassa, tidak terdapat
rembesan, tidak berbau,
Balutan terlihat bersih
13.30 5,6  Membantu ADLs klien : S : Kel 3
Mengganti pakaian dan Klien mengatakan senang
perbeden dibantu oleh perawat KMB
 Bantu mobilisasi pasien di
tempat tidur O:
 Edukasi pasien dalam hal  Klien tampak nyaman
berpindah posisi dengan dengan posisi semi
menggunakan badreill fowler
  Klien mengerti yang
dijelaskan oleh perawat

13.50 4
 Mengukur intake dan output S : - Kel 3
cairan O : oedema (+), KMB
intake minum/Infus : 600 CC / 6
jam, output urine : 250 CC / 6 jam

14.05  Melihat hasil pemeriksaan S : - Kel 3

BGA O:
 pH = 7,461 (diatas KMB
normal)
 PCO2 = 23,0 mmHg
(dibawah normal)
 HCO3 = 16,5
mmol/L (dibawah
normal)
 BE = -5,1 mmol/L
(normal)
E. EVALUASI
NAMA : Ny. I

NO CM : C503541

UMUR : 36 tahun

DX. MEDIS : Cronic Heart Failure (CHF)

NO. TGAL/JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. SENIN, 19 Gangguan Pertukaran S:
Kel 3
Feb 2018 Gas ( 0030) b.d  Klien mengatakan merasa
Jam 14.00 Perubahan membran lebih baik setelah di nebuliser KMB
kapiler  Klien mengatakan sedikit
merasa lebih enak jika
menggunakan bantuan
oksigen.
O:

 RR : 30 x/menit
 SPO2 100%,
 O2 = 3 LPM
 pH = 7,461 (diatas normal)
 PCO2 = 23,0 mmHg (dibawah
normal)
 HCO3 = 16,5 mmol/L
(dibawah normal)
 BE = -5,1 mmol/L (normal)

A:
 Masalah Teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi :
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Monitor respirasi dan status
O2
 Monitor suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Berikan nebuliser dengan
menggunakan obat birotec,
bisolvon, atroven dan NaCl
masing-masing 1 cc.
2. Jam 14:00 Ketidakefektifan pola S:
Kel 3
nafas (00032) b.d Klien mengatakan masih
Hiperventilasi merasakan sesak nafas. KMB

O:
1. RR : 30 x/menit
2. SPO2 100%,
3. O2 = 3 LPM

A:
Masalah belum teratasi.
P:
Lanjutkan intervensi :
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Monitor respirasi dan status
O2
 Monitor suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Kolaborasi pemberian terapi
oral expectorant (N-
Acetisystein 40 mg)
 Berikan bronkodilator,
Nebulisasi
 Melihat hasil pemeriksaan
BGA

3. 14:00 Penurunan Curah Jantung S:

Kel 3
(0029) b.d Penurunan Klien mengatakan merasakan
Kontraktilitas lelah dan lemas KMB
O:
 RR : 30x/menit
 Klien terlihat kelelahan
 Terdapat edema di
ekstremitas atas dan bawah,
serta perut klien ( Edema
Anasarka)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
 Kolaborasi pemberian Dobutamin
(syring pump)
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 tingkatkan istirahat untuk
menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
  Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru dan pola
pernapasan abnormal
 Monitor sianosis perifer

4. Jam 14.00 Kelebihan volume cairan S:

Kel 3
Ekstavaskuler (0026) b.d Klien mengatakan kaki
Gangguan mekanisme tangannya terasa berat dan KMB
regulasi bengkak
O:
 Akral dingin,
 Extremitas tampak oedema
(+),
 sianosis (-)
 Furosemid 0,5 ml/jam (syring
pump)

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Lanjutkan intervensi :
 Kaji ekstremitas akan adanya
oedema, sianosis
 Ukur tekanan darah dan nadi
klien
 Kolaborasi pemberian
Furosemid 0,5 ml/jam (syring
pump)
 Batasi intake cairan
 Monitor balance cairan intake
output
5. Jam 14.00 Intoleransi aktivitas S:
Kel 3
(0092) b.d Klien mengatakan senang
Ketidakseimbangan dibantu oleh perawat dalam KMB
antara suplai dan mobilisasi maupun ADLs
kebutuhan oksigen
O:
Klien tampak nyaman dengan
posisi semi fowler

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
 Bantu klien memenuhi
kebutuhan ADLs
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual
6. 14.00 Kerusakan Integritas S:
Kel 3
jaringan (0044) b.d Post  Klien mengatakan luka
bedah vaskuler pada kedua kakinya KMB
belum sembuh
O:
 Terdapat luka balut pada
kaki kedua kaki klien (
post bedah vaskuler
 Luka dibalut dengan
kassa, tidak terdapat
rembesan, tidak berbau,
Balutan terlihat bersih
A:
Masalah belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
 Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
 Kolaborasi Pemberian
Antibiotik untuk
mempercepat
kesembuhan luka.
 Kolaborasi ahli gizi
dalam dukungan nutrisi
pasien yang menunjang
kesembuhan luka
 BAB IV

PEMBAHASAN

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah ketidakmampuan jantung memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. (Smeltzer & Bare,
2001). Pasien dengan congestive heart failure biasanya terjadi tanda dan gejala sesak nafas
yang spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau rasa lemah, tidak bertenaga,
retensi air seperti kongestif paru, edema tungkai, terjadi abnormalitas dari struktur dan fungsi
jantung.

Kasus pada Ny. I (58 tahun), yaitu mengalami keluhan sesak nafas, sesak semakin memberat
jika untuk aktivitas, klien hanya bisa melakukan kegiatan yang sangat ringan, terasa lemas, kaki
dan tangan bengkak, posisi klien tidur dengan semi fowler, dengan pemberian oksigen nasal
3l/mnt. Klien di diagnosa dengan CHF NYHA 3, yaitu pasien hanya dapat melakukan kegiatan
yang ringan di tempat tidur

Hasil pengkajian pada Ny. I , didapatkan masalah keperawatan, yaitu:

1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) b.d Hiperventilasi

Merupakan ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat,
yang ditandai dengan dispnea, nafas pendek, bradipnea, penurunan kapasitas vital, nafas
cuping hidung, dan kecepatan respirasi (NANDA, 2015).

Pada kasus ini, klien ditemukan dengan sesak nafas terpasang O2 3l/mnt. Pola nafas tidak
efektif terjadi karena ventikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru
sehingga terjadi peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru yang menyebabkan cairan
terdorong ke jaringan paru(Nugroho, dkk, 2016). Menurut Suratinoyo, Rottie, Massi
(2016) pada pasien gagal jantung kongestif sering kesulitan mempertahankan oksigenasi
sehingga mereka cenderung sesak nafas.

Intervensi yang dilakukan pada kasus ini, yaitu dengan pemberian posisi semi
fowler. Pemberian posisi semi fowler ini sangat membantu memaksimalkan ventilasi paru,
sehingga klien merasa lebih nyaman, sesak berkurang, pernafasan reguler. .Menurut Marmi
(2016) posisi yang sesuai untuk keadekuatan oksigen adalah posisi semi fowler,
keuntungan dari posisi ini adalah mendorong isi perut kebawah dan mengurangi tekanan
dinding thorak pada paru-paru sehingga ekspansi maksimal, hal tersebut membuat pasien
mudah untuk bernafas. Hasil ini menunjukkan klien lebih merasa nyaman, RR 20x/mnt
reguler.

2. Gangguan Pertukaran Gas ( 0030) b.d Perubahan membran kapiler

Pada pasien Ny. I ditemukan masalah gangguan pertukaran gas, yaitu kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran
kapiler alveoli (NANDA, 2015). Sehingga pasein mengalami sesak nafas. Sesak nafas yang
 terjadi disebabkan oleh adanya oeden paru, yang menyebabkan perubahan pada membran
kapiler yang menyebabkan oksige sulit untuk didapatkan sel. Salah satu intervensi yang
dilakukan adalah restriksi cairan. Selain restriksi cairan yang dilakukan oleh perawat,
edukasi yang tepat kepada pasien maupun keluarga tentang restriksi cairan ini sangatlah
penting, informasi yang diberikan meliputi perencanaan, monitor dan reistriksi cairan
terkait dengan edema (Aidemark, 2014).
3. Penurunan Cardiac Output
Cardiac Output adalah banyaknya darah yang dikeluarkan ventrikel kiri ke dalam aorta
setiap menit .
Pada kasus ini, klien dengan CHF NYHA 3, bahwa klien dengan minimal aktivitas, artinya
klien akan semakin meningkat respirasinya jika klien beraktivitas lebih banyak, sehingga
klien harus lebih banyak beristirahat untuk menstabilkan jantung dalam memompa darah.
Salah satu intervensi yang dapat dilakukan yaitu dengan memonitor TTV terutama, nadi
dan respirasi karena sangat mempengaruhi cara kerja jantung. Selain itu dengan pemberian
obat yang berperan penting dalam mengatur volume darah dan resistensi pembuluh darah
sistemik, sehingga akan mempengaruhi curah jantung dan tekanan arteri. Selain itu
tindakan yang dilakukan adalah melatih pasien teknik relaksasi nafas dalam, yang menurut
penalitian yang dilakukan Fadli pada tahun 2016 menunjukkan bahwa bahwa terdapat
perbedaan yang bermakna sensitivitas baroreflek arteri yang dilihat pada tekanan darah,
nadi, dan pernapasan pada kedua kelompok dilihat p value = 0,000 dan terdapat penurunan
untuk masing- masing tahap pengukuran, sehingga dapat disimpulkan bahwa dengan
terjadinya penurunan pada tanda-tanda vital berarti terjadi peningkatan baroreseptor arteri.
4. Kelebihan volume cairan Ekstavaskuler (0026) b.d Gangguan mekanisme regulasi.
Manajemen cairan yang baik akan membantu pasien dalam megurangi keluhan terkait
dengan kelebihan cairan. Dalam melakukan tindakan keperawatan perlu untuk
memberdayakan kemampuan pasien dalam melakukan restriksi cairan. Pasien perlu
diberikan informasi yang tepat terkait dengan restriksi cairan, dan peran aktif pasien berupa
self care system jika sudah mampu diterapkan oleh pasien dan keluarga akan memberikan
manfaat yang baik terkait dengan intervensi keperawatan yang dilakukan (Aidemark,
2014).
5. Intoleransi Aktivitas
Merupakan penurunan kapasitas fisiologis seseorang untuk mempertahankan aktivitas
sampai ketingkat yang diinginkan atau diperlukan, ditandai dengan perubahan respon
fisiologis klien terhadap aktivitas yang dilakukan, dispnea, nadi lemah, menurun,
kelelahan, kelemahan, sianosis atau pucat (NANDA, 2015).
Pada kasus ini, klien menunjukkan adanya sesak nafas ketika untuk beraktivitas,
mengalami kelemahan. Intervensi yang dilakukan pada kasus ini salah satunya yaitu
dengan memonitor respon kardiovaskuler klien ketika sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas. Tujuan intervensi ini, yaitu untuk mengetahui tingkat toleransi klien dalam
melakukan aktivitas, sehingga klien dapat terkaji tingkat ketergantungannya dan aktivitas
mana yang dapat diperbolehkan. Setelah dilakukan implementasi selama 3 hari,
 disimpulkan bahwa klien hanya dapat bertoleran untuk duduk, ke kamar mandi, makan,
dan berpakaian mandiri.

DAFTAR PUSTAKA

Aidemark, et al. 2014. Challenges for Heart Failure Patients’ Self-Care Systems – Analysis of
Patients’ Needs. Elsevier: procedia technology.
Babtiste, DL.2014. A Nurse Guided Patient Centered Education Program. Journal of Nursing
Education and Practice
Brunner & Suddarth. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi kedelapan), volume
2. Jakarta : EGC.
Dochterman, Joanne. 2013. Nursing Classification (NIC) Six Edition. Mosby Elsevier.
Fadli. 2016. Pengaruh Latihan Nafas Dalam Terhadap Sensitivitas Barorefleks Arteri pada
Klien Gagal Jantung Kongestif di Rumah Sakit Daerah Labuang Baji Kota Makassar. Makassar
: STIKES Muhammadiyah Sidrap. Jurnal Ilmiah Kesehatan Diagnosis Volume 9 Nomor 2
Herdman, Heather. 2010. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta:
EGC.
Kozier B. 2010.Buku Ajar Praktek Klinik Keperawatan: konsep, proses, praktik. Jakarta: EGC.
Muttaqin, A 2014, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan.Jakarta: Salemba Medika. Marmi. (2016). Ketrampilan dasar Praktek Klinik.
Yogyakarta:Pustaka Pelajar.
Nugroho,T.,Bunga,T.P. (2016). Teori Asuhan Keperawatan Gawat Darurat.
Yogyakarta: Nuha Medika.
NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan International Ed 10. Jakarta: EGC.
Nanda Internasional, 2015, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017, EGC,
Jakarta.
Suparmi, Y, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta:
PT Citra Aji Parama.