ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KESALAHAN TRANFUSI DARAH

ANALISA
LOKASI
INSIDEN PENYEBAB TINDAKAN RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI
INSIDEN PENYEBAB LANGSUNG
TIDAK LANGSUNG
Kesalahan RUANG  Perawat tdk Bank darah tdk  Setelah di ketahui  Cek SPO pemberian  SPO tatalaksana tindakan
identifikasi MERAK melakukan dobel melakukan identifikasi ketidak cocoka darah pemberian tranfusi sdh
pemberian tranfusi cek saat darah dengan benar terhadap antara kolf darah  Cek SPO pelayanan ada
darah pada pasien datang dari bank kolf darah yang di berikan dan pasien, darah darah  SPO pelayanan darah
darah dan saat ke IRNA tdk jadi di  Cek SPO menerima sduah ada
mau memasukkan tranfusikan dan barang/obat  SPO serah terima
ke pasien mengganti blood barang/obat belum ada
set yang di pakai