FISIOLOGIA HEPATICA

Acude a consultorio un paciente varón de 50 años, natural y residente en

Pomalca, ocupación carpintería metálica, casado, tiene 3 hijos. Es traído por
esposa quien refiere que desde hace aproximadamente 1 mes nota coloración
amarillenta en escleras, además astenia marcada y aumento del perímetro
abdominal. Antecedentes ha radicado en la ciudad de Lima por 10 años (1990-
2000), fuma ocasionalmente bebe regularmente cerveza o aguardiente desde
los 18 años, los últimos 5 años 2 a 3 veces por semana, hasta la embriaguez.
Refiere consumo de AINES ocasional por lumbalgia, Se le diagnóstico TBC
pleural hace aproximadamente 8 años, refiere tratamiento completo. Al
examen físico PA. 95/60 FC 80 FR 18 Sat O2: 96% FiO: 0.21 Edema +/+++,
Ictericia de piel y escleras +/+++, queilitis angular, nevus tipo arañas
vasculares en piel de tronco. Hipertrofia parotídea, Presencia de ginecomastia.
A nivel Respiratorio y cardiovascular no se encuentra hallazgos significativos
En abdomen destaca distensión abdominal, matidez desplazable, así como
circulación colateral, Genitales externos: testículos disminuidos de tamaño.
Vello púbico en poca cantidad y con distribución ginecoide. Neurológico :
bradipsíquico, orientado en persona, espacio y tiempo, no déficit motor.

Pruebas de Laboratorio al Ingreso (TGO: 74 UI/l, TGP: 38 UI, GGT 100 UI/l,
FA 104 UI/l, albúmina 3,1 g/dl, bilirrubina 2,4 mg/dl, Bilirrubina directa 1.0
Hemoglobina 12,6 g/dl, plaquetas 87.000, leucocitos 4100 (S 54%, L 36%,
M10%) Tiempo de protrombina 18 seg INR 1.4 creatinina 0,9 mg/dl ,Glucosa
89 mg/dl

1. Explique el caso clínico

DX: CIRROSIS HEPATICA

En este caso clínico, nos mencionan que el paciente es un bebedor frecuente desde hace más
de 30 años, y debemos recordar que el alcoholismo es la principal causa de cirrosis hepática a
nivel mundial, seguida de la infección por el virus de hepatitis C.

El alcohol se absorbe con facilidad a partir del tubo digestivo gastrointestinal; es una de las pocas
sustancias que puede absorberse a partir del estómago. El 80 a 90 % del alcohol que bebe una
persona se metaboliza en el hígado. El resto se excreta por los pulmones, riñones y piel.

La vía principal para el metabolismo del etanol implica a la enzima alcohol deshidrogenasa, una
enzima que cataliza la conversión de alcohol en acetaldehído e hidrógeno. El H+ se transfiere al
cofactor NAD, que se convierte en su forma reducida NADH y el acetaldehído formado pierde
de nuevo el H+ y se metaboliza en acetato por acción de la acetaldehído deshidrogenasa; gran
parte de este se libera al torrente sanguíneo.

Como consecuencia, el metabolismo de etanol genera un exceso de NADH, esto produce

numerosas alteraciones metabólicas.

Por otro lado el alcohol determina la liberación de endotoxinas bacterianas del intestino hacia
la circulación portal, con inducción de respuestas inflamatorias en el hígado por activación del
NF-KB (Factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas) y la
liberación de TNF, Il-6 y TGF-B (factor de crecimiento transformante beta). Además, el alcohol
estimula la liberación de endotelinas (endotelina 1) por las células endoteliales sinusoidales y
provoca vasoconstricción y contracción de las células estrelladas activadas, con reducción de la
perfusión a las sinusoides hepáticas; esta inflamación constante genera lesiones.

Si las lesiones persisten, se inicia el proceso de cicatrización en el espacio Disse, las zonas de
pérdida del parénquima se transforman en tabique fibrosos densos por una combinación
colágeno tipo I y fibronectina.

La cirrosis entonces representa la fase final de la hepatopatía crónica y se caracteriza por una
fibrosis difusa y la conversión de la arquitectura hepática normal, debido a que se destruyen las
células parenquimatosas y se reemplaza por el tejido fibroso que forma bandas constrictivas que
aumentan la resistencia al flujo sanguíneo en los sistemas vasculares y conductos biliares y ese
compromiso de los canales vasculares predispone a la hipertensión portal ; cabe resaltar que la
presión normal es de 3 a 5 mmHg , en el caso de una hipertensión portal se genera un coágulo
de sangre que surge de la vena porta dificultando el retorno de la sangre del intestino y del bazo
con una presión capilar en la pared intestinal elevada de 15 a 20 mmHg o también puede ser
ocasionada por la pérdida de hepatocitos, lo que conduce a una insuficiencia hepática.

En consecuencia las complicaciones de la hipertensión portal derivan del aumento de presión y

la dilatación de los canales venosos ubicados en un punto proximal a la obstrucción. Además, se
abren canales colaterales que conectan a la circulación portal con la circulación sistémica por
ende las complicaciones principales del aumento de presión en la vena porta y la apertura de
canales colaterales son la ascitis, esplenomegalia y encefalopatía hepática.

Por lo general no existen síntomas hasta que el trastorno se encuentra muy avanzado. Los signos
comunes de cirrosis son la ictericia y hepatomegalia; estos signos son acompañados de otras
manifestaciones clínicas dependiendo del grado insuficiencia hepática en el que se encuentre el
paciente.
Por lo tanto la ictericia observada en el paciente es la coloración amarillenta de
la piel y mucosas debido a un aumento de la bilirrubina (siendo los valores normales de 0,3 a
1 mg/dl).

Y se hace clínicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl, teniendo en cuenta

que el paciente tiene de bilirrubina total 2.4 mg/dl. Este aumento puede ser por la fracción no
conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); la cual es liposoluble y no se filtra por el riñón, por
lo que no aparece coluria y por lo tanto está relacionada con la ictericia prehepática, sin
embargo cuando el aumento es por la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser
ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón, apareciendo coluria por ello este tipo de bilirrubina está
relacionada con la ictericia hepática y posthepática.

Entonces dentro de las causas más comunes de ictericia tenemos: la destrucción acelerada de
eritrocitos con liberación rápida de bilirrubina no conjugada hacia la sangre causando una
mayor producción de la bilirrubina indirecta o también se puede presentar por la obstrucción
de la vía biliar debido a la lesión de los hepatocitos, en este caso la bilirrubina conjugada no se
excreta a la bilis y se absorbe hacia la circulación.

Y en cuanto al aumento del perímetro abdominal como señala el caso clínico se produce porque
las presiones vasculares hepáticas elevadas favorecen la trasudación de líquidos del hígado y de
los capilares portales hacia la cavidad abdominal lo que se denomina ascitis, es decir la presión
en las venas hepáticas se eleva de 3 a 7 mmHg por encima de lo normal, este líquido es casi
plasma puro y contiene de un 80% a 90% de proteínas plasmáticas, pero también se produce
esta ascitis por la obstrucción del flujo portal a su paso por el hígado que eleva la presión capilar
en todo el sistema portal del tubo digestivo, provocando edema de la pared intestinal y una
trasudación de líquidos desde la serosa del intestino hacia la cavidad abdominal.

Por otro lado el fallo hepático en el catabolismo de ciertas hormonas condiciona la aparición de
anomalías endocrinológicas en la cirrosis hepática, por ende el alcoholismo, origina una
sobreproducción de débiles esteroides andrógenos que son transformados en estrógenos en los
tejidos periféricos y es el hiperestrogenismo el que contribuye a la formación de arañas
vasculares, y eritema palmar, así como a los cambios en la distribución del vello corporal, la
ginecomastia que es un signo típico, y consiste en la proliferación de tejido glandular en la mama
del varón. En los varones, como en este caso, la concentración de testosterona suele caer, los
testículos sufren atrofia y se presenta pérdida de la libido.

Además la insuficiencia hepática puede inducir trastornos hematológicos como anemia,

trombocitopenia, defectos en la coagulación y leucopenia. Las anemia puede deberse a una
destrucción excesiva de eritrocitos y ya que los factores de coagulación V, VII, IX y X, la
protrombina y el fibrinógeno se sintetizan en el hígado, su disminución induce a trastornos
hemorrágicos, además la malabsorción de vitamina K contribuye al compromiso de la síntesis
de estos factores; todo esto compatible con el INR aumentado y la trombocitopenia del
paciente.

Otra de las manifestaciones en el paciente es la hipertrofia parotídea, la cual es muy común en

pacientes alcohólicos, el mecanismo fisiopatológico lamentablemente no está del todo explícito,
pero por los cambios estructurales de las parótidas podría ser por una dilatación del lumen del
sistema ductal, acumulación de grasa en las células acinares o hipertrofia de células acinares.
Como vemos, todos estos signos y síntomas son compatibles con la cirrosis hepática y
coherentes con su fisiopatología.