ANEMII

DEFINIȚIE
• Scăderea concentrației/cantității de Hb
circulantă → scăderea capacității sângelui de a transporta oxigenul;
• Rezultatul ruperii echilibrului între producerea și distrugerea eritrocitelor;

CLASIFICARE
• Fiziopatologică
• Morfologică

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
• Anemii prin producție insuficientă de eritrocite
a) Deficite;
b) Insuficiență medulară;
c) Dishematopoietice
• Anemii prin pierderi crescute de eritrocite sau prin hemoliză patologică
a) Hemoragii acute → Anemia acută posthemoragică;
b) Hemoliză crescută → Anemii hemolitice
- corpusculare
- extracorpusculare

Anemii prin producție insuficientă de eritrocite

• Deficite (aport insuficient; necesități crescute; tulburarea absorbției; hemoragii cronice)
- Fier; Acid Folic; Vitamina B12; Vitamina C; proteine; tiroxină
• Dishematopoietice:
- Infecții;
- Insuficiență renală și boli hepatice;
- Malignități diseminate;
- Boli de țesut conjunctiv;
• Insuficiență medulară :
a) O singură linie afectată:
- Purpura trombocitopenică amegacariocitară;
- Aplazia eritrocitară pură:→ congenitală (Blackfan Diamond)
→ dobândită (eritroblastopenia tranzitorie)
- Neutropenia congenitală
b) Toate liniile afectate:
- congenitale: A. Fanconi; A. familială fără malformații; Dyskeratosis
congenita
- dobândite:
idiopatice;
secundare: toxice; medicamentoase; radiații; infecții; boli imune asociate;
c) Infiltrare:
- Leucemii;
- metastaze ale tumorilor solide: NBL; Limfom
ANEMII PRIN PIERDERI CRESCUTE DE ERITROCITE SAU PRIN HEMOLIZĂ PATOLOGICĂ
• Hemoragii acute → Anemia acută posthemoragică;
• Hemoliză crescută → Anemii hemolitice;
a) corpusculare:
Defecte membrană corpusculară: sferocitoză; eliptocitoză;
Deficite enzimatice: piruvat kinaza; G6PD
Defecte ale Hb (hemoglobinopatii)
- hem
- globină - calitative (sickle cell disease);
- cantitative (talasemia);
b) extracorpusculare:
Imune
- izoimune (boala hemolitică a NN)
- autoimune (AHAI)
- prin anticorpi naturali (transfuzii de sânge incompatibil)
Nonimune - idiopatice
- secundare (substanțe chimice; medicamente; infecții; traumatisme
mecanice; arsuri; anemii microangiopatice)

CLASIFICARE MORFOLOGICĂ
• A. macrocitare:
• anemia prin deficit de folați și/sau vit. B12;
• A. hipocrome microcitare:
• anemia prin carență de fier;
• sindroame talasemice;
• A. normocrome normocitare:
• anemia posthemoragică acută;
• anemii hemolitice;

INDICI ERITROCITARI ȘI SEMNIFICAȚIA ACESTORA PENTRU DIAGNOSTICUL ANEMIILOR

• VEM = (Ht% / nr. hematii) x 10 [90±7 fL]

• HEM = [Hb (g%) / nr. hematii] x 10 [30±3 pg]

• CHEM = [Hb (g%) / Ht%] x 100 [33±2 %]

Tip de eritrocit VEM [fL] CHEM [%] Tip etiologic de anemie

Macrocit >94 N A. prin deficit de folați / B12

Normocit N N A. posthemoragică;
A. din infecții/inflamații
cronice; A.
prin infiltrare MO; A.
aplastică

Microcit <80 N Unele anemii hemolitice

 Microcit hipocrom <80 <30 A. feriprivă;
Sindroame talasemice

ABORDAREA DIAGNOSTICĂ A COPILULUI ANEMIC

 MOTIVELE PREZENTĂRII LA MEDIC – depind de:
- severitate; ritm de instalare; boala de bază;
• A. ușoare (Hb = 9-10 g/dl): asimptomatice
• A. severe (Hb < 7g/dl): simptomatice:
paloare; vertij; somnolență; cefalee; tendința la lipotimie; iritabilitate; tulburări
de somn; tulburări ale capacității de concentrare; scăderea randamentului școlar;
anorexie; tulburări menstruale;
 ANAMNEZA:
- vârsta: - NN (A. posthemoragică; A. hemolitică); prematur/dismatur (A. feriprivă)
- sugar (alimentație cu LV; diversificare incorectă; infecții) – A. feriprivă;
- sexul – M (boli cu transmitere X-linkată – deficit de G6PD);
- ereditatea (anemie; icter; litiază biliară; splenomegalie);
- rasa: albă (talasemia); neagră (Hb anormale: HbS, HbC);
- etnia: talasemia mai frecv. în pop. mediteraneană;
- medicamente: substanțe oxidante (deficit de G6PD);
- infecții: A. aplastică indusă de VHB
EXAMEN CLINIC COMPLET !
• Tegumente: paloare; echimoze; peteșii;
• Mucoase (conjunctive): paloare; icter;
• Ficat, splină, ggl. limfatici – organomegalie (boală de sistem:
LAL; limfom; boli de țesut conjunctiv);
• Aparat cardiovascular: tahicardie; suflu sistolic;
• Sindrom pluricarențial: rahitism, malnutriție
INVESTIGAȚII
• Hemogramă completă
- Hb; Ht; indici eritrocitari;
- NL; FL; NT;
- Nr. Reticulocite
- FSP:
o seria roșie;
o seria albă:
- anomalii leucocitare/leucocite imature; blaști atipici; leucemii;
- neutrofile hipersegmentate: deficit de ac. folic sau vit. B12;
o Seria trombocitară:
- anemie + trombocitopenie;
- boli cu afectare medulară; boli imune;
FSP - seria roșie:
o hipocromia: A. feriprivă; talasemii; intoxicația cu Pb;
o anomalii morfologice:
- MICROCITE: A. feriprivă; talasemii;
- MICROSFEROCITE: sferocitoza ereditară; A. hemolitice
dobândite (incompatibilitatea ABO);
- ALTE FORME: ovalocite; stomatocite; drepanocite;
 - CELULE DEFORMATE, FRAGMENTATE, CU FORME BIZARE:
• schizocite: A. hemolitice microangiopatice;
• acantocite: a-β lipoproteinemia;
• în formă de pinten: „spurcells“ – boli
hepatice severe, asplenie;
• In semn de tras la țintă: „target cells“ –
talasemie, boli hepatice, A. feriprivă
o Elemente tinere: eritroblaști; reticulocite;
o Corpi/incluzii eritrocitare: corpi Jolly; inele Cabot; granulații
bazofile/azuroflie; hemosiderinoblaști; corpi Heinz;
ALTE INVESTIGAȚII:
• Sideremia: ↓ A. feriprive; infecții cronice;
↑ A. hemolitice;
• CTLF: ↑ A. feriprivă;
↓ infecții cronice;
• Feritina serică: ↓ A. feriprivă;
N/↑ infecții cronice; ↑↑ talasemii;
• PEL: ↑ A. feriprivă, infecții cronice; ↑↑ intox. cu Pb;
N/↓ talasemii;
• dozare serică: acid folic și/sau vit. B12;
• electroforeza Hb: anormală în sdr. talasemice;
• aspirat medular/PBO – ind: A. aplastică; leucemii/infiltrate maligne ale MO
TESTE DE HEMOLIZĂ:
• Investigații uzuale:
o FSP: morfologie eritrocitară;
o Nr. Reticulocite;
o Eritroblaști;
o BI (↑);
o Sideremie;
o Urobilinogen urinar (↑);
• Investigații de confirmare
o Colorație specifică pentru corpi Heinz: decelare Hb instabile; deficit de G6PD;
o Dozare G6PD eritrocitară
o Rezistența osmotică a hematiilor la soluții hipotone de NaCl: (N: HI = 4.5g/L; HT = 3.2
– 3.4g/L):
- ↑: A. feriprive; talasemii;
- ↓: sferocitoză ereditară;
o Test Coombs: direct/indirect – decelarea Ac anti-eritrocitari;
o Haptoglobulina serică: ↓/absentă – în hemoliza intravasculară;
o Hemoglobinemie/hemoglobinurie: hemolize intravasculare;

ANEMIA FERIPRIVĂ
REZERVE TOTALE DE FIER:
Adult ≈ 4g/dl;
75% în Hb (1L sânge conține 0.5g Fe) = Fe heminic
25% de depozit (hepatocit/macrofage)
- Fe nonheminic
- Feritină
 - Hemosiderină
- Fe plasmatic, legat de transferină

METABOLISMUL FIERULUI
SURSE ALIMENTARE
Carne, gălbenuș de ou, pește, legume verzi, fructe uscate

STOMAC
Desfacerea complexului Fe/proteine
Transformarea Fe feric în Fe feros

DUODEN SPLINĂ (SRE)

Absorbția Fe feros Distrugerea hematiilor bătrâne

IN PLASMĂ
Fe circulă legat de transferină

Fe circulant este captat de eritroblaștii medulari

Pierderi:
M = 1mg/24 ore
F = 2mg/24 ore

PATOGENIE
Aport insuficient/nevoi crescute/pierderi crescute de Fe
->↓ feritina
->↑ CTLF
->↓ Fe seric
->↓ sinteza de Hb in eritroblaști
->microcitoză
->↓ Hb
->ANEMIE HIPOCROMĂ MICROCITARĂ

ETIOLOGIE
 CARENȚA DE FIER
- nevoi crescute;
- aport insuficient și rezerve de fier insuficiente
SUGAR:
- rezerve inadecvate de fier la naștere (prematuritate/gemelaritate);
- carența maternă de Fe;
- aport insuficient de Fe în dietă (alimentație lactată exclusivă prelungită
cu LV)
ADOLESCENT:
- creștere rapidă;
- dietă săracă în Fe;
- pierderi de Fe prin menstre (fete)
 DEFICIENȚA DE FIER prin pierderi de sânge:
 - PRENATALE: transfuzii feto-materne/transfuzii geamăn-geamăn;
- PERINATALE (complicații obstetricale)
- dezlipire de placentă; placenta praevia; ruptura de cordon ombilical
- POSTNATALE:
- oculte;
- evidente:
• iatrogenă: recoltări repetate de sânge;
• hemoragii: - după intervenții chirurgicale, traumatisme;
- recurente (epistaxis)
• digestive: - alergia LV; unele medicamente; diverticul
Meckel; hernia hiatală;
• pulmonare - hemosideroza pulmonară idiopatică;
• urinare: hematurie; hemoglobinurie
• DEFICIENȚE DE FIER prin tulburarea absorbției sau transportului Fe
MALABSORBȚIE:
- Celiachie;
- Rezecții gastro-intestinale
ABSENȚA CONGENITALĂ A TRANSFERINEI
TULBURAREA MOBILIZĂRII Fe DIN REZERVE
- infecții cronice;
- inflamații cronice (b. Crohn; ARJ)
- Malignități

MANIFESTĂRI CLINICE
 două vârfuri: 6L→3A; 11A→17A;
 anemie ușoară, moderată: asimptomatică (dg. de lab);
 anemie severă:
• astenie; iritabilitate; ↓ performanțelor școlare; ↓ toleranței la efort;
• Paloare cutaneomucoasă;
• Modificări ale fanerelor;
• Musculatură flască hipotonă (uneori asociată cu malnutriție; rahitism);
• Tahicardie; cardiomegalie; sufluri sistolice; ICC;
• Tulburări GI: inapetență, anorexie, geofagie, diaree, malabsorbție;

EX. DE LABORATOR
HEMOGRAMA:
• anemie hipocromă, microcitară, hiposideremică;
• FSP: hipocromie, anulocite, hematii în „semn de tras la țintă“
• nr. reticulocite : N / ↓;
Rezistența osmotică a hematiilor în soluție hipotonă: N/↑;
PEL ↑;
Mielograma: nu este obligatorie;
- hiperplazia seriei roșii;
- ↓ nr. eritroblaști;
- ↓ nr. sideroblaști;
BIOCHIMIE:
- sideremie ↓ (<30 g/dL)
- CTLF ↑;
 - feritina serică: ↓;
- bilirubina totală: N/↓;
- ELFO Hb : N

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
-cu alte anemii hipocrome microcitare:
 Infecții / inflamații cronice
- context clinico-etiologic;
- PEL ↑;
- feritina: N/ ↑;
 Intoxicația cronică cu Pb
- punctații bazofile în eritrocite;
- sideremie N;
- PEL ↑↑;
 Talasemia heterozigotă / minoră
- sideremia: N;
- feritina: N/ ↑;
- PEL: N/↓;
- ELFO Hb: Hb A2↑

TRATAMENT
CURATIV
Tratament cu fier:
- PO: cea mai indicată:
• se folosesc preparate de Fe2+
• doză: 3 – 6 mg/kg/24h, în 2 – 3 prize;
• durată: 3L (sau 2L după normalizarea Hb);
- Parenteral: indicații restrânse – sdr. De malabsorbție:
• complianță deficitară;
• se folosesc preparate de Fe dextran;
• IM profund;
RĂSPUNSUL FAVORABIL la terapia cu Fe
- ameliorare clinică rapidă;
- ameliorare hematologică:
• 48 – 72 h (5-8 zile) : criză reticulocitară;
• 30 zile: normalizarea valorilor Hb;
• 1-3L: refacerea depozitelor de Fe;
• TRANSFUZIA de SÂNGE
• (Hb <3g/dl)
PROFILACTIC
• Alimentație completă, corectă a mamei în timpul sarcinii și alăptării + tratament cu Fe în
trim. III de sarcină;
• Alimentație la sân susținută, prelungită;
• Suplimentarea cu Fe a preparatelor de lapte și de cereale;
• Diversificarea corectă a alimentației;
• La copil cu risc de anemie feriprivă – administrarea de Fe medicamentos de la vârsta de 6 – 8
săptămâni.
ANEMIA HEMOLITICĂ
DISTRUGERE PREMATURĂ A HEMATIILOR
(durată de viață sub 110 zile)

HEMOLIZA
INTRAVASCULARĂ
• Acută: URGENȚĂ MEDICALĂ;
• Clinic:
- anemie brutal instalată;
- stare de rău → șoc;
- febră, frison, cefalee;
- lombalgii;
• Riscuri:
- vital;
- IRA;
• Laborator:
- anemie normocromă, normocitară, regenerativă;
- ↓ haptoglobina;
- hemoglobinemie + hemoglobinurie
EXTRAVASCULARĂ
• Cronică;
• Clinic:
- anemie;
- icter;
- urini hipercrome;
- splenomegalie moderată
• Laborator:
- anemie normocromă macrocitară,
regenerativă;
- ↓haptoglobina;
- ↑BI;
MIXTĂ
Hemoliză extravasculară cronică, cu pusee de hemoliză intravasculară

SFEROCITOZA EREDITARĂ
 Cea mai frecventă cauză de anemie hemolitică cronică familială, prin deficit de membrană a
hematiei;
 Incidență: 1/5000 locuitori (Europa);
  Transmitere AD;
- AR : rar;
- mutație „de novo“ în 25% din cazuri;

PATOGENIE
DEFICIT SPECTRINĂ->ALTERARE MEMBRANĂ HEMATIE->HEMATII SFERICE, RIGIDE->DISTRUGERE ÎN
CAPILARELE SPLENICE

CLINIC:
• variabil: asimptomatic → A. hemolitică severă;
• variante:
- icter precoce neonatal;
- triada: anemie + icter + splenomegalie;
- episod de deglobulizare acută;
- manifestare prin complicație : litiază biliară.

EX. LABORATOR:
• Hemograma:
- anemie normocromă normocitară; reticulocite ↑;
- FSP: sferocite;
• Biochimie: hiperbilirubinemie indirectă; haptoglobină ↓;
• Rezistența osmotică a hematiilor în soluții saline hipotone ↓;
• Autohemoliză spontană la 37o C: autohemoliză crescută față de martor și corectată prin
adaos de glucoză
• Test Coombs negativ; G6PD normală; ELFO Hb normal

COMPLICAȚII:
ACUTE:
- crize de deglobulizare (triada anemie + icter +
splenomegalie se accentuează; febră; dureri abdominale);
CRONICE:
- litiază biliară;
- deficit staturo-ponderal;
- deformarea craniului (lărgirea diploiei osoase);
- carența de folați.

TRATAMENT:
• Transfuzii de masă eritrocitară;
• Administrare de acid folic;
• SPLENECTOMIE:
- tratament de elecție;
- de preferat a se face după vârsta de 5 ani;
- imunizări (anti – pneumococică / anti – Haemophilus tip B);
- profilaxia infecției pneumococice cu Penicilină;
- tratament antiagregant în caz de trombocitoză marcată postsplenectomie;
EVOLUȚIE / PROGNOSTIC
• Excelentă după splenectomie; dispar anemia și riscul crizelor de deglobulizare;
RISC: infecții bacteriene severe
• Dispare hemoliza; persistă sferocitoza

DEFICITUL DE G6PD
 Cea mai frecventă A.H. Prin deficit enzimatic;
 >100 mil. de bolnavi în lume (bazin mediteranean; Africa de Nord; Asia);
 Patogenie:
- G6PD = principala enzimă a ciclului pentozelor și singura sursă de regenerarea
NADPH eritrocitar;
- NADPH = coenzimă cu rol de protecție a grupărilor –SH ale proteinelor (globinei);
Deficit de G6PD-> ↓NADPH-> Oxidare grupări –SH din hemoglobină -> Precipitare Hb (corpi Heinz)
-> HEMOLIZĂ

TRANSMITERE
• recesiv, X-linkată; (băieți, fete heterozigote);

TABLOU CLINIC
• <10% - hemoliză cronică cu episoade de hemoliză intravasculară;
• >10% - crize hemolitice declanșate de agenți oxidanți;
• Icterul neonatal: debut la 48 – 72 h de viață; icter sever; posibilă cauză de icter nuclear;
asociază anemie;

DIAGNOSTIC POZITIV
• caracter familial; sex masculin;
• Debut brusc, la aprox. 48 h după contactul cu agenți oxidanți:
- medicamente: sulfamide, antimalarice, acid ascorbic, vitamina K
sintetică, nitrofurani, acid nalidixic, cloramfenicol, algocalmin etc.
- alimente: bobul (vicia fava);
- diverse: naftalină, polen;
- infecții: HVB
• corpi Heinz pe FSP;
• dozare G6PD în hematia adultă la > 1-2 luni de la episodul hemolitic;

TRATAMENT
• Curativ: - transfuzii de ME (hemoliză severă);
-hidratare;
• Profilactic: prevenirea infecțiilor; evitarea contactului cu factori declanșatori

TALASEMIILE
DEFINIȚIE: Hemoglobinopatii caracterizate prin ↓
sintezei unui lanț de globină ca urmare a unei anomalii
genetice transmise AR.

EPIDEMIOLOGIE
• bazin mediteranean; Africa; Asia;
GENETICĂ
• cromozom 16 – gene α globinice - 4α
• cromozom 11 – gene non-α globinice 4γ
2β
2δ
Deficit de - lanț α → α Talasemii
- lanț β → β Talasemii

α2γ2 – HbF (0-1%)

α2β2 – HbA (98%)
α2δ2 – HbA2 (2%)

α – TALASEMII
 Deleția cromozomului 16;

 fără manifestări clinice sau hematologice

 fără manifestări clinice; microcitoză, fără anemie;

 Hb A2 ↓

 anemie hemolitică microcitară;

 anemie hemolitică cronică moderată cu icter și splenomegalie; ELFO Hb: HbH (4 lanțuri β)
 sfat genetic; diagn. Prenatal la cuplurile cu risc;

 anemie severă în viața fetală (hidrops fetal);

 incompatibilă cu viața;
 ELFO Hb: Hb Bart (4lanțuri δ)

β – TALASEMII
DEFINIȚIE: scăderea sintezei de lanțuri β
GENETICĂ - mutații punctuale intra/extragenice; rar deleții;
β TALASEMIA heterozigotă:
• ↓ cantității de Hb din hematie → microcitoză, compensată de creșterea nr. de hematii
(pseudopoliglobulie);
• ELFO Hb: ↓ HbA; ↑ HbA2 (↑ sinteza de lanțuri δ);
• asimptomatică;
• tratament simptomatic;
• dg. prenatal în cuplurile heterozigote; sfat genetic;
β – TALASEMIA homozigotă = talasemia majoră = Anemia Cooley
• HbA absentă / ↓↓;
• compensator crește sinteza de lanțuri γ;

PATOGENIE:
DIAGNOSTIC POZITIV
• debutul poate fi în primul an de viață;
• Anamneza:
- origine etnică;
- istoric familial de anemie cronică;
• Ex. clinic:
- paloare accentuată;
- icter/subicter;
- tulburări de creștere staturo-ponderală;
- facies mongoloid;
- deformări osoase („craniu în perie“)
- hepatosplenomegalie;

EXAMENE DE LABORATOR
• Hemogramă: Hb ↓ (anemie microcitară, hipocromă, hiporegenerativă, cu eritroblastoză și
anomalii eritrocitare: corpi Jolly, punctații bazofile, eritrocite în „semn de tras la țintă“);
• Semne de hemoliză: BI ↑; haptoglobină ↓; sideremie ↑;
• ELFO Hb patognomonică:
- Hb F ↑↑;
- Hb A absentă/↓↓;
- Hb A2 N/↑;

TRATAMENT
• Transfuzii regulate de ME;
• Chelatori de Fe;
• Vaccinare anti-VHB;
• Transplant medular allogenic;

PROFILAXIE:
• Depistare heterozigoți; sfat genetic;
• dg. prenatal : în cazul părinților heterozigoți → biopsie de trofoblaști în săptămâna a 7-a;
sau biosinteza de lanțuri “in vitro” prin recoltare de sânge fetal în săptămâna 20 →
homozigot: avort terapeutic.