ASUHAN KEPERAWATAN TORCH

Kasus:
Seorang perempuan usia 28 tahun, dengan usia kehamilan 20 minggu klien mengeluh sakit kepala
hidung tersumbat, nyeri pada kulit. Setelah dilakukan pemeriksaan suhu tubuh 38,5°; ekstremitas
atas dan bawah terlihat bintik merah iritasi, TD 125/90 mmhg, nadi 90 kali per menit, RR 20 kali
per menit, mata tampak merah, terdapat peradangan pada tangan,saat dipegang kulit terasa hangat.
Klien menceritakan bahwa dirumah memelihara banyak kucing dan dia sering makan sayuran
mentah.

Pengkajian:
DATA SUBJEKTIF
 Mengeluh sakit kepala
 Mengeluh hidung tersumbat
 Mengeluh nyeri pada kulit
 Klien menceritakan bahwa
dirumah memelihara banyak
kucing
 Klien sering makan sayuran
mentah.
DATA OBJEKTIF
 S : 38,5 °
 N : 90 x / menit
 TD : 125/95 mmHg
 RR : 20 x / menit
 Mata tampak merah
 Terdapat peradangan pada tangan
 Dipegang kulit terasa hangat
 Pada ekstremitas atas dan bawah
terlihat bintik merah

Diagnosa:
DATA FOKUS Masalah Etiologi
-S : 38,5 ° Nyeri akut Agen biologis
-N : 90 x / menit
-kulit terasa hangat
-kulit kemerahan

-S : 38,5 ° Hipertermi proses perjalanan penyakit

-N : 90 x / menit
-kulit terasa hangat
-kulit kemerahan
Hipertermi
Proses perjalanan penyakit
-TD : 125/95 mmHg
-Mengeluh nyeri pada kulit
-Terdapat peradangan pada
tangan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri b.d agen cidera Setelah dilakukan 1) Kaji secara komprehensif
biologis tindakan keperawatan tentang nyeri meliputi
1x24 jam nyeri lokasi, karakteristik, dan
berkurang dari 5 onset, durasi, frekuensi,
menjadi 2 kualitas,intensitas/beratnya
Kriteria hasil: nyeri, dan faktor-faktor
- Skala nyeri turun dan presipitasi.
ekspresi wajah tidak 2) Observasi isyarat non
menyeringai lagi verbal dari tidaknyaman,
khususnya tidakmampu
untuk komunikasi secara
efektif.
3) Gunakan komunikasi
terapeutik agar klien
mengekspresikan nyeri
4) Berikan dukungan
terhadap klien dan
keluarga
5) Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
klien terhadap
ketidaknyamanan (ex.:
temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
6) Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologik
(misalnya : relaksasi,
guided imagery, terapi
musik, distraksi, aplikasi
panas – dingin, massage,
TENS, hipnotis, terapi
aktivitas)
7) Berikan analgesik sesuai
anjuran
8) Tingkatkan tidur atau
istirahat yang cukup
9) Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
yang telah digunakan.

Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor vital sign

perjalanan penyakit keperawatan 1x24 jam 2) Monitor suhu minimal tiap
suhu menurun dengan 15 menit sampai suhu stabil
kriteria hasil: 3) Monitor warna kulit
 - kulit tidak kemerahan lagi, 4) Tingkatkan intake cairan
penurunan suhu kulit dan nutrisi
5) Selimuti klien untuk
mencegah hilangnya panas
tubuh
6) Kompres klien pada lipat
paha dan aksila
7) Berikan antipiretik bila
perlu

Implementasi

Hari, Dx Implementasi TTD

Tanggal,
Jam
Sabtu, 9 Nyeri b.d 1. Mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi Perawat
Maret agen cidera lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi,
2018 biologis kualitas,intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
08.00 presipitasi.
Wita

08.30 2. Mengobservasi isyarat non verbal dari tidaknyaman, Perawat

khususnya tidakmampu untuk komunikasi secara efektif.

3. Menggunakan komunikasi terapeutik agar klien Perawat

09.00 mengekspresikan nyeri

10.00 4. Memberikan dukungan terhadap klien dan keluarga Perawat

5. Mengkontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat

10.30 Perawat
mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan
(ex.: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

6. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologik Perawat

11.30 (misalnya : relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas – dingin, massage, TENS,
hipnotis, terapi aktivitas)
14.00 7. Memberikan analgesik sesuai anjuran Perawat

8. Meningkatkan tidur atau istirahat yang cukup Perawat

14.30

9. Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang

19.00 Perawat
telah digunakan.

Evaluasi

Hari, Tanggal, Jam Dx Evaluasi TTD

Sabtu, 9 Maret 2018 Nyeri b.d agen cidera S : Klien mengatakan Perawat
biologis nyeri sudah berkurang

O : Keluhan Utama
Berkurang
Intensitas nyeri yang
dirasakan klien skala 2

A : Masalah Teratasi

P Intervensi dihentikan