OFTALMOLOGIA CEE met LEC UNA APROXIMACION ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA Rey-Je/0/1e/-m-10 (e1(6)8) Robert L. Peiffer (h) & Simon M. Petersen-JonesA nuestras familias OFTALMOLOGIA de animales pequefios: una aproximacion orientada hacia el problema Segunda edicion Robert L. Peiffer (h) DVM, PhD, DipACVO Profesor, Departamentos de Oftalmologia y Patologia, Hscuela de Medicina, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Estados Unidos Simon M. Petersen-Jones D Vet Med, DVOphthal, DipECVO, MRC VS RCVS Especialista en Oftalmologia Veterinaria Departamento de Medicina Veterinaria Clinica, Universidad de Cambridge, Reino Unido 1998 Editorial Buenos Aires, Republica ArgentinaEdicién en espafiol legalmente autorizada por los editores y protegida en toclos los paises. Todos los derecho: adios. Esta publicacidn no se podra reprodueir, almacenar en sistemas de rect- peracién. transmitir en forma alguna, por medio mecdnico, electrdnico, fotocopiador, grabador t otro, ni en su totalidad ni en parte, sin autorizacién es cn responsabilidad penal y civil. W.B. Saunde 24-28 Oval Road Company Ltd London NWI7DX, UK The Curtis Center Independence Square West Philadelphia, PA 19106-3399, USA. Harcourt Brace & Company 55 Horner Avenue Toronto, Ontario M8Z 4X6, Canada Harcourt Brace & Company, Australia 30-52 Smidmore Street Marrickville, NSW 2204, Australia Harcourt Brace, Japan Ichibancho Central Building, 22-1 Ichibancho Chiyoda-ku, Tokyo, 102, pan © 1997, W. B, Saunders Company Ltd Small Animal Ophthalmology: A Problem-oriented Approach ISBN 0-7020-2017 6 Primera edicién publicadaen 1989 y traducida al francés, aleman y japonés revisién cientifi ‘Vraduccién de la edicién en ingl Rubén A. Taibo, Médico Veterinaria Diplomado, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de Buenos Aires, Repiiblica A\ Especialista en Clinica Médica de Animales Pequeiio: Director Cientifico de Selecciones Veterinarias. tina ; Profesional Independiente. Queda hecho el depdsito que previene la ley 11.723 ISBN N° 950-555-205-X © 1998 —by Editorial Inter-Médica S.A.LC.L Junin 917 - Piso 1° “A” ~ Capital 1113 Casilla de Correo 4625 — 1000 Correo Central Buenos Aires, Republica Argentina ‘Tels.: 961-9234 / 7249 (962-3245 FAX: (541) 961-5572 E-mail: intervet@satlink.com Impreso en PANAMERICANA e Impresos S.A Santa Fe de Bogoti, Colombia Inppreso en Colombia ~ Printed in Colombia 1 del editor. El infractor puede ineurtir Contenido Colaboradores vii Prefacio a la primera edicién ix Prefacio ala segunda edicion xi Agradecimientos xiii 1. Ciencia clinica ba: CS. Cook y RL. Peiffer (h} | Embriologia ocular | Anatomia, fisiologia y bioquimica ocular 4 Patologia ocular Ul 2. Métodos de diagnostico —C. Peruccio, S. Pizzirani y R.L. Peijfer(h) 13 Introduccion 13 Instrumentos y técnicas diagnos 13 Examen del ojo 24 3. Terapéutica BH. Grahny J. Wolfer 27 Tntroduccién 27 Farmacocinética de las drogas oftalmicas QF Antimicrobianos 30 Medicaciones antiinflamatorias a3 Drogas hipotensoras oculares 35 Midriatricos y ciclopléjicos 37 Drogas lacrimomiméticas y lagrimas artificiales 38 Drogas t6picas miscelaneas 39 4, Apariencia anormal R.G. Jonesy P. Bedford 43 Apariencia normal 43 Apariencia anormal 53 5, Deterioro visual K. Narfstrém, E. Bjerkés y B. Ekesten 85 Evaluacién del funcionamiento visual 85 yvi Oftalmologta de animales pequeitos Colaboradores Enfermedad y malformaciones congénilas 96 Deterioro visual adquirido-comienzo agudo 4 Degeneraci6n retiniana adquirida repentina (DRAR) Ho Deterioro visual adquiricdo-comienzo progresivo crénico 128 6. Dolor orbital y ocular PW. Renwick y S.M. Petersen-Jones 167 / P.G. C, Bedford BVetMed PhD DVOphthal DipECVO MRCVS Enfermedad orbital como-causz de dolor 167 Profesor y Jefe de Departamento, Departamento de Medicina & Cirugia Anormalidades palpebrales como causas de de Animales Pequefios, Colegio Vetcrinario Real (Universidad de Londres), dolor o irritacién ocular 1 Hatfield, Hertfordshire, Reino Unido Lesiones de la superficie ocular como causas de dolor 175 Glaucoma 183 Ellen Bjerk’s DVM PhD DipECVO Profesora Asociada, Departamento de Ciencias Clinicas de Animales Pequeitos, Colegio Noruego de Medicina Veterinaria, Oslo, Noruega Uveitis anterior aguda [88 Luxacién lenticular 193 7, Seerecion ocu R.LE. Sith, R.G. Stanley, Cynthia S. Cook DVM PhD DipACVO JS. Smith y SM, Petersen-Jones 97 Veterinary Vision-Animal Eye Specialists, San Mateo, California, Pelicula lagrimal preocular normal 197 Estados Unidos roduceién lagrimal normal 201 a tis Fijone rona)-abatse!laerinal a Becario Investigador, Departamento de Medicina y Cirugéa, (ojo acuoso)-rebalse lagrima 2 Universidad Sueca de Ciencias Agriculturales, Facultad de Medicina Produccién lagrimal reducida 0 alterada 217 7 . = Veterinaria, Uppsala, Sue Indice 227 = A B.H. Grahn DVM DipABVP(CA) DipACVO Profesor Asociado, Oftalmologia, Departamento de Medicina Interna Veterinaria, Colegio Occidental de Medicina Veterinaria, Universidad de Saskatchewan, Saskatoon, Canada R. Gareth Jones BVSe Cert VOphthal MRCVS The Park Veterinary Group, Whetstone, Leicester, Reino Unido fstrém DVM PhD DipECVO Profesora, Departamento de Medicina & Cirugia, Universidad Sueca de Ciencias Agriculturales, Facultad de Medicina Veterinaria, Uppsila, Suecia Robert L. Peiffer (h) DVM PhD DipACVO Profesor, Departamentos de Oftalmologia & Patologfa, Escuela de Medicina, Universidad de Carolina de] Norte en Chapel Hill, Chapel Hill. Estados Unidos Simon M. Petersen-Jones DVet(Med DVOphthal DipECVO MRCVS RCVS Especialista en Oftalmologia Veterinaria, Departamento de Medicina Veterinaria Clinica, Universidad de Cambridge, Cambridge, Reine Unido vii “jn ocular anormal en presencia de Secrecion ocular anormal en presencia de | Bjéirn Ekesten MSeVM PhDCiencia clinica basica Cynthia S. Cook y Robert L. Peiffer (h) EMBRIOLOGIA OCULAR Los primordios oculares aparecen durante las primeras semanas de la gesta- cién como evaginaciones bilaterales del ectodermo neural del prosencéfalo. Estos surcos épticos se agrandan en forma gradual y se aproximan ala super- ficie del ectodermo como vesiculas dpticas conectadas al prosencéfalo me- diante los pediculos opticos. El engrosamiento de la superficie ectodérmica superpuesta para formar la placoda cristalina (figs. 1.1 ay b) ocurre como re- sultado de influencias inductivas de la vesicula éptica. La invaginacidn de la placoda cristalina se presenta en forma concurrente con aquella de la vesicu la Optica formando la vesicula cristalina hueca dentro de una copa éptica bies tatificada (figs. 1.1 cy d), la capa interna a partir de la cual se forman las ca. pas estratificadas de la retina neural y la capa epitelial interna del iris y cuer- po ciliar; la capa exterior se transforma en el epitelio pigmentario retiniano monoestratificado cuboide, la capa epitelial externa del iris y cuerpo ciliar, y Jos musculos dilatador y esfinteral pupilares (los tinicos musculos del cuerpo. con origen ectodérmico neural). El pediculo que une la vesicula cristalina a la superficie ectodérmica se adel gaza de manera gradual mediante una combi- nacién de muerte celulary migraci6n activade las células afuerade aquel (figs. lLleyf) La inyaginacién para formar la copa 6ptica ocurre en forma excéntrica, con la formacién de una abertura rasgada denominada fisura 6ptica (coroi- dea) localizadaa nivel inferior (fig. 1.1 f). La irrigacién vascular del ojo em- brionario, la arteria hialoidea (humor vitreo primario), ingresa a la copa 6p- ca a través de esta abertura y se ramifica en forma extensa alrededor del cristulino formando la tinica vasculosa lentis. Los remanentes embrionarios de esta estructura vascular pueden persistir como vitreo primario hiperpla- sico persistente y/o ttinica vasculosa lentis persistente. El fracaso de la fisu- ra optica para cerrarse con normalidad puede redundar en defectos congéni- tos anteriores (coloboma iridal) 0 posteriores (coloboma coriorretiniano o del nervio dptico). La microftalmia puede presentarse como resultado de de- ficiencias en la formacidn temprana del surco 0 vesicula 6ptica o a partir del cierre incompleto de la fisura dptica con fracaso en cl establecimiento de una presidn intraocular temprana. Las células epiteliales del cristalino posteriores se elongan, formando las s primarias que obliteran el espacio dentro de la vesicula. Las ecundarias son formadas mediante la elongacién de las cé- lulas en el ecuador (arco lenticular); estas fibras pasan circunferencialmente alrededor del nticleo del cristalino embrionario. Nétese que Jas suturas estan asociadas s6lo con las fibras cristalinas fetales y adultas.2 Oftalmologia de animales pequefios Figura 1.1 (a) Embridn de 10 dias (29 pares de somitas). En el examen externo puede verse la placoda cristalina invaginante (flecha), Nétese su posicién en relacidn con las prominencias maxilar (Mx) y mandibular (Mn) del primer arco visceral (magnificacién=53 X). (b) Embridn de la misma edad que (a). La fractura frontal a través de la placoda cristalina (flecha) ilustra el engrosamiento asociado de la superficie del ectodermo (E). El mesénquima (M) de origen de la cresta neural esté presente en adyacencias de la placoda cristalina. La porcién distal de la vesicula dptica se espesa en forma concurrente, como el precursor de la retina neural (NR), mientras que la vesicula 6ptica proximal se transforma en una capa cuboide més corta que es el anlaje del epitelio pigmentario retiniano (PE). La cavidad de la vesicula éptica (V) progre- sivamente se vuelve mas pequefia (magnificacién= 184 X). (c) El epitelio de la placoda talina contintia invaginndose (L). Existe una transiciGn abrupta entre el epitelio mas espeso de la placoda y el ectodermo de superficie adyacente, la cual no es diferente de la transicién entre Ja futura retina neural (NR) y el futuro epitelio pigmentario (PE) (dcido peryddico de Ciencia clinica bdsica 3 Elengrosamiento de laretina neural futura ocurre con la segregacién en ca- pas neuroblasticas interna y externa. La proliferacidn celular toma lugar en la capa neuroblastica externa con migracién hacia la capa interna, Las células ganglionares son las primeras en aleanzar la diferenciacién final, extendiendo los axones que forman la capa de fibras nerviosas y se unen con el nervio 6p- tico. Las células horizontales, amacrinas y de Miiller también se diferencian en la capa neuroblastica interna. Las células bipolares y los fotorreceptores de- sarrollan en la capa neuroblastica externa y forman las capas nucleares inter nay externa en el adulto, La displasia retiniana puede originarse en el desar Ho desorganizado de la retina neural con formacién de pliegues y rosetas. FI epitelio pigmentario retiniano es el factor determinante para la diferenciacion de las capas de cada lado, principalmente retina, coroides y esclerética Luego del desprendimiento de la vesicula cristalina desde la superficie ec- todérmica, progresa el desarrollo de las estructuras de la camara anterior. Una poblacién especializada del ectodermo neural denominada eélulas de la eres ta neural migra debajo de la superficie ectodérmica formando el endotclio corneal, el cual secreta su membrana basal, membrana de Descemet. Células adicionales de la cresta neural forman el estroma corneal entre el epitelio de superficie y el endotelio. El estroma iridal anterior también desarrolla a par- tirde las células de la cresta neural que migran hacia la superficie anterior de la copa 6ptica. Las células de la cresta neural también forman las dos cubier tas externas del globo posterior, la coroides (incluyendo el tapetum) y la es~ clerética. Schiff; magni fieacién= 22 X), (d) Cuando la vesicula eristalina se agranda duranteel dia [1 Laahertura externa, poro lenticular (lecha), progresivamente se vuelve mets pequeia. Las lulasepiteliales del cristalino en el polo lenticular posteriorse elongan formando las fibras len- ticulares primarias (L). NR= anlaje de la retina neural; PE= anlaje del epitelio pigmentario (ahora un estrato cuboide muy corto) (magnificacién= 150 X).(e) Imagen externa del poro len ticular (Mecha) y su relaciOn con la prominencia maxilar (Mx) ~ 32 pares de somitas (magni ficacién= 130 X). (t) La fractura rontal revela la fisura éptica (*) donde se encuentran fos dos lacios de Ia copa 6ptica invaginante. Esta forma wna abertura en La copa que permite el acceso hasta la arteria hialoidea (H), la cual se ramifiea alrededor de Ja vesicula cristalina invaginan- te (L). La primera cavidad de la vesicula dptica es obliterada excepto en el seno marginal (S), en la transici6n entre la retina neural (NR) y el epitelio pigmentario, E= ectodermo de super ficie (magnificacién= 154 X). (Reimpreso con autorizacién de J. Ver. Comp. Ophihatinol. 1995. 5: 109-123.)4 Oftalmologia de animales pequeftos ANATOMIA, FISIOLOGIA Y BlIOQUIMICA OCULAR Orbita La 6rbita canina y felina esta formada por contribuciones de los huesos fron- tal, palatino, lagrimal, maxilar, cigomatico y preesfenoidal. La érbita 6sea es incompleta a nivel superotemporal, donde se encuentra un puente conforma- do porel ligamento orbital denso, que cubre los espacios entre el proceso fron- tal del hucso cigomatico y el proceso cigomiitico del hueso frontal. La glan- dula lagrimal reside en la parte superior, dcbajo de este ligamento orbital. Los ntenidos orbitales estan cubiertos por una capa de tejido conectivo de pe ridrbita, la cual es continua en el limbo con la capsula de Tenon, Siete mtiscu- los extraoculares inervados por los pares craneanos IIT, IV y VI, controlan el movimiento del globo ocular, Existe una cantidad variable de grasa entre la peridrbita y la pared 6sea y que circunda alos musculos extraoculares. La glan. dula salival cigomatica se localiza a nivel inferior, en profundidad del arco ci- gomiatico y puede ser un asiento de infecciones 0 formacidn de mucoceles La pared orbital 6sea es mas delgada a nivel medial y puede permitir lacx- tensiGn de procesos infecciosos 0 neoplasicos originados en la cavidad nasal o senos periorbitales. Los procesos infecciosos radicados en las rafces de los dientes molares también pueden extenderse interesando la drbita. Las lesiones orbitales ocupantes incluyen etiologias inflamatorias y neo- plasicas. Debido a la naturaleza incompleta de la Grbita Gsea, tanto en la parte inferior como superior, un proceso ocupante puede alcanzar estadios bastan- tc avanzados antes de ser advertida la exoftalmia y/o desvio del globo ocular BI diagndstico y manejo de tales condiciones se encuentran de: siguientes capitulos. ci iptos en los: Parpados Los parpados forman la barrera inicial contra el daiio mecanico del ojo. Asi mismo, distribuyen la pelicula lagrimal y, mediante las glindulas meibomia- nas, generan una secreci6n oleosa que retarda la evaporacién lagrimal. Los parpados consisten en: |. Una capa externa de piel delgada, elastica Una cantidad reducida de tejido conectivo laxo que contiene glandulas su- doriparas modificadas y las fibras circunferenciales del misculo ocular or- bicular (inervado por ramas del nervio facial) 3. El tejido conectivo fibroso mas rigido de la lamina tarsal 4. Las fibras radiales de los miisculos elevador del parpado superior (inerva- do por el nervio oculomotor) y de Miiller (inervacidn simpatica mediante ramas del nervio trigémino) La conjuntiva palpebral que contiene a las células caliciformes. ” Ciencia clinica bdstca Punto dorsal (superior) Canto medial__ (nasal) —— Canto lateral (temporal) Punto ventral (inferior) y Conjuntiva Membrana nictitante Ins gura 1.2 Aparicncia externa del ojo canino (con la excepe noes idéntico) que muestra las estructuras anexales. de la forma pupilar, el ojo feli Las pestafias se encuentran sobre el margen del parpado superior: en pos- terior de estos foliculos estan las aberturas de las glandulas sebaceas (meibo- mianas) (figs. |.2y 1.3). La displasia o metaplasia de estas glindulas redunda enla formacién de foliculos pilosos aberrantes (distiquias), que pueden tomar contacto con la cérnea y generar epifora y rara vez, queratitis. Las manipulaciones quirtrgicas de los parpados requieren una maniobra delicada para reducir la tumefacci6n y la aposicién cuidadosa de los bordes de heridas operatorias 0 traumaticas. Se debe tener la precaucién de mantener la lisura del margen palpebral. El cierre de los defectos de espesor completo de- be basarse en los patrones de dos capas; la Amina tarsal tiene la maxima resis- tencia y debe ser incluida en la capa subcuténea Sistema lagrimal La pelicula lagrimal precorneal consiste en tres capas definidas: 1) una capa de moco pr6ximaa la cérnea y claborado por las eélulas caliciformes conjuntiva les, 2) una capa acuosa espesa y 3) una capa oleosa externa producida por las glandulas meibomianas de los parpados. La porein acuosa de la pelicula ka- arimal es el producto combinado de la glindula orbital y una gkéndula locali- zada en la base de la membrana nictitante. Lat glandula lagrimal principal esta localizada en el area superotemporal de la érbita por debajo del ligamento or- bital y proceso supraorbitario del hueso frontal; sus secreciones son volcadas através de numerosos conductillos en el fondo de saco superior. Las lagrimas son distribuidas sobre la superficie corneana a través de la accion de los parpa- dos y son drenadas mediante los puntos nasolagrimales, Estas dos aberturas se localizan nasalmente, en superior e inferior del canto medial, en cl interior del margen palpebral (fig. 1.2). Los puntos se abren en dos canaliculos que se unen formando el conducto nasolagrimal, el cual pasa a través de un canal 6seo enel maxilar abriéndose ventrolateralmente en la cavidad nasal.6 Oftalmologia de animales pequeiios m. orbicular ocular. Coniuntiva pained ‘ m, elevador del parado superior _em, de Maller Fondo de saco Lamina tars: Glandula melbomiana~_ Glandula de Moll —.. Glandula de Zeis--——? _-Zonulas Cémara anterior Angulo iridocomeal Cuerpo cilia Estroma ~ _-Endotelio Membrana de De Epitetio —| met a __» Membrana limitante interna ~_-- Célula ganglionar _- Fibra de Miller (P —._-Célula bipolar =2=-—Niicleas de fotorreceptores ~Membrana limilanie externa Capa ge fibras nerviosas __ Capa de células ganglionares "~~, Capa plexiforme interna ~~ Capa nuclear interna Capa plexiforme externa —— , Capa nuclear externa ~~ —SIENY Bastores & conos ~~ Epitetio pigmentario ~ Corpides: Esclerdtica | Figura 1.3. Anatomia esquemidtica del ojo canino y felino. Ciencta clinica basica 7 Conjuntiva y membrana nictitante La conjuntiva es una membrana mucosa que cubre al globo entre el fondo de saco y la c6rnea, la membrana nictitante y la superficie interna de los parpe dos (lig. 1.3). Sobre la superficie del globo ocular, laconjuntiva se fusiona con la capsula de Tenon, la cual se une con firmeza al limbo, La conjuntiva es un tejido delicado altamente vascularizado que contiene muchas células calici- formes secretoras de moco. La vascularidad y movilidad de la conjuntiva pue- den ser aprovechadas por el cirujano, utilizdndola como un injerto para los de- fectos corneales. La conjuntiva también es un sitio de localizacion de linfoci- los y representa un reservorio de células inmunocompetentes para el globo ocular, en particular la cornea avascular. Lanembrana nictitante (tercer pdrpado) es unaestructura m6vil, semirrigi- da, localizada en la parte inferonasal del globo ocular (fig. 1.2). Esta cubiertacn sus superficies palpebral y bulbar porlaconjuntiva. La membrana nictitante de- be su rigidez a un fragmento en forma de T de cartilago hialino localizado den tro de su sustancia propia. En la base del cartilago se encuentra una ghindula la- grimal seromucoide que produce aproximadamente un tercio de la pelicula la- crimal seromucoide. Un tejido conectivo mal definido vineula la glindula y ba- se del cartilago con la esclerdtica y peridrbita en la parte inferior, La inadecua ciénde estas inserciones con el prolapso glandular no es inusual, de manera par ticularen el Cocker spaniel americano y Bulldog inglés. La remocién de la glin- dulaen tales circunstanciasesta contraindicada porque puede predisponeral de- sarrollo futuro de la queratoconjuntivitis seca; la glaindula debe ser recolocada y sulurada en el lugar seguin lo descripto en el capitulo 4 (pay. 64). Cérnea La cérnea es la porcién anterior avascular transparente de la cubierta fibrosa externa del ojo (fig. 1.2). Consiste en el epitelio de superficie, estroma cola- genoso y membrana de Descemet, la cual es la membrana basal producida por la monocapaendotelial interna. Como la cérnea es avascular, sus necesidades, de oxigeno y nutricionales son satisfechas externamente por la dilusion des- dela pelicula lagrimal precorneal e internamente a partir del humor acuosos la cérnea perilérica también es oxigenada por el plexo capilar Iimbico. La trans- parencia corneal es el producto de varios factores nicos de la fisiologfa cor- neana. La deshidratacién relativa de la cornea es mantenida por un mecanis- mo de bomba ATPasa-Na® - K* ubicado dentro de la monocapa endotelial, La distribucién regular de las fibrillas de colageno en el estroma corneal dismi- nuye la dispersién lumfnica y por ello acrecienta la transparencia. La ausen- cia normal de pigmento y vasos sanguineos en el estroma también es un requi- sito para la transparencia 6ptica. Lacérnea posce una Ilamativa capacidad cicatrizal. Los defectos epitelia les simples son cubiertos con una combinacién de deslizamiento de células8 Oftalmologia de animales pequeitos adyacentes y mitosis para restaurar la densidad celular normal. Las heridas que se extienden dentro del estroma se cicatrizan primero mediante la reepi- (clializacion, con un perfodo mas prolongado requerido para llenar el delee- tocstromal. La cicatrizacién corneal es el resultado del patron irregular crea- do porel remplazo con las fibrillas de colageno. La vascularizaci6n es aguar- dada en toda lesién corneal 0 condicién inflamatoria que persista mas de 7a 10 dias y contribuya al tejido de granulacién opaco que inicialmente lena una herida corneana profunda. La membrana de Descemet es elastica y tien- de aresistir el desgarro durante una lesién. Las heridas que se extienden has- tala membrana de Descemet (descemetoceles) y las laceraciones de espesor completo son indicaciones para el manejo quirtirgico inmediato. Algunas de Jas propiedades regenerativas son atribuidas al endotelio canino, pocas al fe- lino. Iris y cuerpo ciliar Eliris y cuerpo ciliar comprenden la porcién anterior de la cubierta vascular media del ojo, denominada sivea (fig. 1.3). El iris crea una abertura pupilar de didmetro variable ajustando la cantidad de luz que es capaz de atravesar el cris talino para alcanzar la retina fotosensible. Esta apertura variable es manteni- da por el misculo dilatador radial bajo inervacién simpatica y el musculo es finteral circunferencial con inervacién parasimpatica. Ambos mtisculos estin localizados sobre el lado posterior del iris, en profundidad de la capa epitelial pigmentaria. El iris anterior a estos musculos consiste en un tejido conectivo vascular laxo con pigmentacién variable. Las heridas corneales de espesor completo a menudo son selladas con tejido iridal, el cual debe ser recolado en la camara anterior (si esta viable) o removido, Las manipulaciones quirtirgi cas del iris con frecuencia se acompafan de hemorragia que puede complicar a la cicatrizacién posoperaloria. E) clectrocauterio debe ser utilizado para cl control de la hemorragia El cuerpo ciliar es la continuacién posterior del iris y consiste en una por- cidn anterior denomina pars plegada [plicata] (con los procesos ciliares) y otra posterior designada pars plana. El cuerpo ciliar esta cubierto en toda su extensién con un epitelio biestratificado en el cual sdlo esta pigmentada la ca- pa mas profunda. El humor acuoso es elaborado por el epitelio ciliar median- te una combinacién de ultrafiltracién pasiva y secreci6n activa con participa- ci6n de la anhidrasa carbénica. La produccisn pasiva del humor acuoso esta influida por fa presién sangusnea arterial media, La inflamacién de la iveaan- terior redundard en disminucién de la secreci6n acuosa y por ello en una pre- si6n intraocular deprimida. El estroma del cuerpo ciliar contiene fibras lisas. de! miisculo ciliar con inervacidn parasimpiatica, e] cual es importante en la acomodacién del cristalino para la visi6n cercana. El humor acuoso circula a partir de los procesos ciliares en la camara pos- tcrior del ojo, através de la pupila, para salir mediante la red trabecular del an- gulo iridocorneal. Durante este proceso, los metabolitos son intercambiados, Ciencia clinica ba. 9 con el cristalino y la c6rnea avasculares. Las barreras morlolégicas 0 {isiol6- gicas de lacirculacién y salida del humor acuoso son responsables por las ele vaciones de la presion intraocular (glaucomas) Cristalino El cristalino es unaestructura biconvexa transparente ancladaccuatorialmen- teal cuerpo ciliar mediante las fibras zonulares colagenosas (fig. 1.3). Lacon traccién del musculo ciliar altera el grado de curvatura del cristalino, con lo cual se modifica su poder dptico. El cristalino esta circundado por una edpsu- la externa; en profundidad de la porcién anterior de la capsula hay un cpitelio cuboide en monocapa. Estas células epiteliales son metabélicamente hiperac- livas y experimentan mitosis a lo largo de la vida. A medida que las células se multiplican van movilizdndose hacia el ecuador del cristalino donde se clon- gan yen forma gradual picrden su nticleo y otros organclos para formar las fi- bras lenticulares fusiformes. Estas fibras son depositadas con una distribucién circunferencial de modo que las antiguas estan dentro de la porcién mas pro- funda del cristalino. Los extremos de las fibras se encuentran anteriormente en lasutura Y vertical y posteriormente en Ja sutura Y invertida. Las células epiteliales anteriores utilizan glucosa, que difunde hacia el cris- talino a partir del humor acuoso circulante y es metabolizada por rutas anaer6- bicas hasta el dcido lactico. La saturacién de las rutas normales para cl metabo- lismo de la glucosa se verifica en la diabetes mellitus y redunda en la acumula- cidn de sorbitol dentro del cristalino. El sorbitol atrae agua, la cual genera la ca- larata clinicamente observable que por lo usual evoluciona con rapidez. Retina La retina es una estructura fotosensoria compleja consistente en diez capas: |) epitelio pigmentario, 2) fotorreceptores (segmentos externos de conos y basto, nes), 3) membrana limitante externa (procesos celulares de Miiller), 4) capa nu- clear externa (nicleos fotorreceptores), 5) capa plexiforme externa, 6) capa nu- clear interna (nticleos celulares de Miiller, amacrinas, horizontales y bipolares), 7) capa plexiforme interna, 8) capa decélulas ganglionares, 9)capade fibras ner viosas (axones de células ganglionares) y 10) membrana limitante interna (pro- cesos celulares de Miiller) (fig. 1.3). Las principales conexiones neuronales de la retina comprenden a los fotorreceptores, los cuales hacen sinapsis con las cé- lulas bipolares, que hacen lo propio con las células ganglionares en la capa ple- xiforme interna. Los axones de las células ganglionares forman la capa de fibras nerviosas y se unen conformando el nervio dptico en el polo posterior. Las cé- lulas amacrinas y horizontales forman conexiones internas entre las células bi- polares y por ello pueden ejercer una influencia regulatoria. Las células de Mii- Her son un constituyente no neuronal gue forman una matriz de sostén y las ba- rreras de las membranas limitantes interna y externa. Los procesos degenerativos retinianos hereditarios inicialmente interesan alos fotorreceptores, ya sean bastones, conos, 0 ambos. Con el tiempo lacon-10 Oftalmologia de aninales pequejios dicién por lo general progresa afectando a otras capas retinianas, con el resul- tado del adelgazamiento diluso y la ceguera. Tapetum El rapetuni es una modificacién de la coroides localizada en profundidad del epitelio pigmentario y clorocapilaris. Esta compuesto por una distribucién al- lamente organizada de cristales que contienen zinc y riboflavina, los cuales ocasionan la apariencia reflectiva. El color del tapetum varia del verde al azul y amarillo y cambia con la especie, raza y edad. Kl adelgazamiento de la reti- na superpuesta (como sucede en la degeneraci6n retiniana) redunda en una apariencia hiperre!lectiva del tapetum. Nervio 6ptico y rutas visuales centrales El nervio 6ptico consiste en los axones combinados de las cclulas gangliona- res y esta rodeado por las tres capas meningeas del sistema nervioso central. El disco éptico es el origen del nervio éptico dentro del globo ocular; su apa ricncia triangular irregular en el perro es el resultado de la cantidad variable de mielina que rodea al nervio 6ptico (fig. 1.3). El nervio dptico abandona la 6rbita en el orificio 6ptico. Los nervios 6pticos derecho ¢ izquierdo se encuen. tranenel quiasma éptico, localizado en rostral de la glandula pituitaria, En fe- linos y caninos, la mayor parte (65-75%) de las fibras nerviosas cruzan el quias- ma para viajar como cintillas épticas hasta el niicleo geniculado contralateral Esta decusacién cs responsable de la visi6n bilateral coordinadaasicomo tam bién la presencia de una respuesta fotomotora pupilar consensual (lig. 1.4). La mayoria de los axones en las cintillas 6pticas linalizan en el nucleo ge- niculado lateral, haciendo sinapsis sobre las neuronas cuyos axones forman las radiaciones Opticas y culminan en la corteza occipital. Esta ruta es respon. sable por la percepcion visual consciente. Los axones remanentes de la cintilla 6ptica cluden el nucleo geniculado la- teral y finalizan en el coliculo rostral del area pretectal. Los axones parasim- piticos que se originan aqui hacen sinapsis en el micleo oculomotor del me- sencéfalo, origen de los nervios oculomotores, cuyos axones hacen sinapsis enel ganglio ciliar antes de ingresar al globo ocular como los nervios ciliares cortos hasta los musculos esfinterales pupilares. Esta ruta es responsable por las respuestas fotomotoras pupilares directa y consensual. El control simpatico del mtisculo dilatador pupilar se origina en el hipoid lamo cuyos axones hacen sinapsis con las neuronas preganglionares en los pri meros cuatro segmentos de la médula espinal toriicica. Estos axones se unen al tronco simpatico terminando en el ganglio cervical craneal. Las fibras pos- ganglionares viajan hacia el ojo luego de atravesar el techo de la cavidad del ofdo medio y se distribuyen hasta e] musculo ciliar, dilatador pupilar, tercer parpado y el miisculo de Miillerdel parpado superior. Las afecciones dela ine vacion simpatica del globo ocular ocasionan los signos clasicos del sindrome Ciencia clinica bésica 11 Campos visuales: | D | D oe os Constrictor Dilatador Retina se a o ‘n, 6pticos Ganglio ciliar- Se _\-Cintilla optica Cintilla éptica | ae \ Quiasma \ Nervio \ Corer Prosencétalo 1 ! \ ! Nucleo i geniculade ; lateral Olde Mesen- medio céfalo 4 Ganglio Nucleo Y cenical oculomotor” | craneal i i i H Médula espinal cervical Pe aes simpatico cervical toracica T1-T3 1 | L 3 { \ Médula espinal Co e Figura 1.4 Rutas pupilares de Horner: ptosis (caida del parpado superior), miosis (constricci6n pupilar) y protrusién del tercer parpado PATOLOGIA OCULAR El examen sistemiatico de] tejido ocular extrafdo en cirugias 0 necropsias es esencial para el manejo éptimo del paciente, el proceso educacional continua- do y el aumento de los conocimientos de la enfermedad oftalmoldgica en los animales. El maximo benelicio se obtiene a partir de los tejicos fijados de mo- do 6ptimo; en casi todos los casos, es adecuada la fijacién con inmersidn en formol al 10%. La fijacién debe proceder sin dilaciones porque la retina, de manera especial, experimenta una autdlisis rapida; el recorte de los tejidos pe-12 Oftaimologia de animales pequeitos rioculares acrecitnta la penetracidn de los fijadores, y la inyeecién de 0,5 ml del fijador dentro de la cavidad vitrea con aguja calibre 27 en el ecuador ayu- dara a reducir el artificio de Ja separacién retiniana neurosensoria. En el caso contrario, remitir los globos oculares intactos de modo que el patdlogo pueda apreciar las relaciones intertisulares. Utilizar volimenes convenientes cel fi jador (como minimo 100 ml para los ojos caninos y felinos) y permitir que la fijacién tome lugar durante 72 horas Respuesta ocular a la enfermedad Una des sripcion detallada de la patologia ocular ocuparia texto por peso pro- pio; los principios y conceptos de importancia para los clinicos son analiza- dos en los procesos morbosos particulares a lo largo de los siguientes capitu- los. Dos caracteristicas relacionadas justifican una nota: 1) la tendencia de los tejiclos oculares (de manera especial el epitelio del cristalino, tivea y retina, pe ro también cl endotelio corneal y la vasculatura uveal) a experimentar cam- bios reactivos de hipertrofia, hiperplasia y metaplasia (en el caso de los sarco- mas oculares felinos, quizas también la neoplasia); y 2) debido a ladependen- cia de los tejidos oculares a la transparencia tisular y relaciones intertisulares para el funcionamiento normal, el efecto devastador que estas alteraciones pueden tener sobre la visién. Un foco de hepatitis puede resolver con cicatri- zacion y minima (si la hay) importancia funcional, mientras que un proceso comparable en el ojo puede culminar en la ceguera. La fibroplasia de la cérnea, por ejemplo, provocard cicatrizacién y opaci- ficacién. Bn la camara anterior, las membranas y sinequias anteriores y poste- riores periféricas estan asociadas con un glaucoma secundario. La neovascu- larizaci6n iridal, también conocida como rubeosis irides o membrana fibro: vascular preiridal, es una etiologia comtin de hemorragia intraocular y glau- coma de angulo cerrado secundario. La hipertrofia, hiperplasia y metaplasia del epitelio lenticular son una parte integral de la cataratogénesis y de los in- convenientes del cirujano que debe tratar la fibrosis capsular posoperatoria. Eldesprendimiento, fibrosis y neovascularizacién del humor vitreo conducen a las membranas cicliticas y sus consecuencias nocivas de desprendimiento retiniano y tisis bular. El oftalmélogo clfnico emprende una batalla farmaco- légica inexorable contra estos procesos con antiinflamatorios y antimetaboli- tos, y las nuevas modalidades indudablemente tendran un papel importante en el manejo futuro de la enfermedad ocular. 2 Métodos de diagnostico Claudio Peruccio, Stefane Pizzirani y Robert L. Pei INTRODUCCIO El] examen oftalmoldgico en combinacién con la anamnesis y la resefia cons- tituyen las bases para la obtencidn de un diagnéstico diferencial preciso. Bl diagnéstico oftalmoldgico se alcanza mediante una combinacién de conoci mientos basicos, dominio de instrumentacién sencilla y la observacion criti ca. Lo primero incluye el conocimiento de la anatoméa, fisiologia y mecanis- mos morbosos. La instrumentacién facilita la observacién critica; un equipa miento bastante basico y técnicas sencillas, incluyendo una lupa de magniti- cacidn, iluminacién focal brillante, prueba lagrimal de Schirmer, colorantes diagnésticos, cilologia, oftalmoscopia directa y tonometria de Schigtz dehe rian encontrarse disponibles en todo consultorio, y en manos experimentadas, serdn adecuados para el manejo de una gran mayoria de los casos oftalmolé- gicos. Los instrumentales mas sofisticados y onerosos incluyendo el biomi- Croscopio, oftalmoscopio indirecto, tonometrfa de aplanamiento, electrotisio- logia, gonioscopia, ultrasonografia y otras técnicas imagenolégicas, angio- grafia con fluoresceina y retinoscopia representan el siguiente nivel de los mé todos de diagnéstico y estan disponibles en los especialistas o en aquellos con interés particular en tal campo. Una aproximacién sistematica al examen de- be ser seguida en forma individual para cada paciente sobre la base de los an- tecedentes y cuadro clinico. La competencia técnica con los métodos de diag- ndstico es alcanzada simplemente con la practica, y la transformacién del exa- men oftalmolégico en parte de cada exploracién fisica rutinaria brinda la pe- ricia para las circunstancias en las cuales aquellos son requeridos con mayor urgencia. INSTRUMENTOS Y ICAS DIAGNOSTICAS BASICAS Lupa de magnificacién Una lupa de magnificacién bipolar de 2 Xa4X, y una distancia focal de 15- 25 om, es de utilidad no sélo para el diagnéstico, sino también para la inter: yencién quirtirgica; permite libertad manual para la manipulacién y un ilumi- nador difuso montado en la lupa también facilita la observacién Tluminaci6n focal Un transiluminador brinda una luz 6ptima para el examen ocular externo y cl testeo de los reflejos fotomotores pupilares (RFP). Para los tiltimos, es impor- 1314 Oftalmologia de animales pequefios tante utilizar un rayo lumfnico brillante puntiforme con una fuente constante de energia (como un mango recargable) dirigido hacia el polo posterior. Uno de los causales mas corrientes de los RFP anormales json las baterias agotadas! Prueba lagrimal de Schirmer (PLS) Este método se utiliza para evaluarel componente acuoso de la pelicula | mal y es valioso en el diagnéstico de la queratoconjuntivitis seca (QCS) y de otras anormalidades lagrimales. La PLS esta indicada en todos los pacientes con enfermedad ocular externa. Las tiras de papel de filtro estériles envucltas individualmente pueden estar impregnadas con colorante para facilitar la lec- tura. Las gotas o manipulaciones deben ser evitadas antes de la PLS: si hay se- crecidn adentro y alrededor del ojo, un hisopo seco debe ser pasado con sua- vidad para limpiar cl area, evitando la irritacién y lacrimacion refleja. Las ti ras de papel tienen unaescotadura préximaal cxtremo donde son plegadas an- tes del empleo; plegar la tira sin tocarla con los dedos, cuando todavia esti en el envoltorio. Entonces abrir el envase y, asgando la tira desde el extremo opucs: to con los dedos 0 pinza, colocarla dentro del saco conjuntival inferior, apro- ximadamente a mitad de camino entre el canto medial y lateral, con el extre- mo plegado corto en el fondo de saco y la escotadura sobre el margen pal pe- bral. El parpado inferior puede ser evertido con el dedo para facilitar la inser- cidn, pero con la cautela de no comprimir el ojo, lo cual puede inducir lacri- maci6n refleja. Los parpados pueden ser mantenidos en posicidn abierta, o ce- rrados mediante presi6n delicada sobre el pdrpado superior si Ja retencion es un problema. Después de | minuto, se mide la distancia humedecida desde la escotadura en la parte mas larga. Los valores normales en el perro son de | 25 mm minuto; los valores menores de 10 mm minuto son altamente suges- tivos de una deficiencia en la produccién lagrimal acuosa. La mayoria de los casos clinicos de QCS tienen una humectacién menor de 5 mm minuto |. EI gato tiene valores normales algo menores y mas variables. Existe un amplio rango de normalidad y los datos deben ser interpretados en correlacion con las manifestaciones clinicas. Un incremento de la produccién puede advertirse $i estdn presentes procesos irritativos Colorantes diagndésticos Fluoresceina La fluorescefna es un colorante hidrosoluble; debido a su insolubilidad en |i piclos, no colorea el epitelio corneal intacto, pero silo hace con crosiones 0 ul- ceraciones, las cuales exponen el estroma hidrofflico, permitiendo la penetra- cién y retencién del colorante. La barrera contra la penetracidn en el ojo sano reside en las células mds externas del epitelio corneal. Daclo que la membra- Métodos de diagnéstico 15 na de Descemet no retiene fluoresceina, los descemetoceles no se tefirin, La fluorescefna esta disponible en la forma de tiras de papel impregnadas © como soluci6n: las primeras son las preteridas porque la solucién puede ser conta- minada con elempleo multiple. Las tiras envueltas individualmente aseguran la esterilidad y son las elegidas. Lacoloracién con fluoresceina esta indicada en todos los pacientes con cdlo- corneanas identificables. El extremo impregnado con fluoresceina es humedecido con una gota de solucién salina estéril y la con- juntiva bulbar dorsal es tocada con delicadeza. Si el paciente exhibe blefaras- pasmo, puede instilarse un agente anestésico local antes del procedimiento © se lo emplea en lugar de la solucién salina; puede ocasionar una positividad leve difusa que se diferencia sin dificultad de laretencidn significativa. El par- padeo distribuird al colorante sobre Ja superficie corneal. El exceso de colo: rante es irrigado en forma inmediata con un enjuague de solucién salina est ril, lo cual también acrecienta la intensidad del colorante. El ojo entonces es examinado con luz focal y magnificacién. Un filtro de cobalto azul o una luz de Wood facilitardn la deteccién de las lesiones sutiles. Para evaluar la per- meabilidad nasolagrimal, aplicar la fluorescema segiin lo antes detallado, pe- ro sin enjuagar el ojo. Si la ventana nasal ipsilateral muestra al colorante den- trode los 5a 10 minutos, el sistema de drenaje nasolagrimal de ese lado es per- meable; la ausencia del pasaje del colorante, sin embargo, no necesariamente implica lo contrario (véase pag. 213). El colorante puede ser observado en ta nasofaringe en relacion con aberturas ductales alternativas, y su importancia clinica es revisada en las paginas 21 y 213. La observacién con la kampara de hendidura de la pelicula lagrimal colo- reada con fluoresceina mientras se mantienen los parpados abiertos permite Ja evaluacion del tiempo de ruptura lagrimal (TRL) como un método indirec- to de valoracion de los componentes no acuosos de la pelicula lagrimal (vea- se pag. 224): La deficiencia de moco produce acortamiento del TRL a partir de los 20-30 segundos encontrados bajo condiciones normales. Las aplicaciones del estudio estén cubiertas en la pagina 224. lor ocular o lesiones Rosa de Bengala El rosa de Bengala colorea las células de la cornea y conjuntiva que no estan cubiertas con mucina; por lo regular estas son células en degeneracién. El co- lorante estd disponible como solucidn o tiras impregnadas: similar a la fluo resceina, se prefiere a las tiltimas. Puede ocasionar irritacién que empeora con la exposici6n a la luz. Es el método preferido para la deteccién de las erosio- nes intraepiteliales dendriticas promovidas por la infeecién herpética, que puc~ den ser esquivas a la deteccion con fluoresceina, y en la identificaci6n de las anormalidades de la pelicula lagrimal que comprenden a sus componentes li- poide o mucina. Las indicaciones y aplicacidn son idénticas a Tas Gescriptas para la fluoresceina.16 Oftalmologta de animales pequeitos Citologia y cultivo Lacitologia y el cultivo de la conjuntiva y cdrnea estan indicados en la enter- medad ocular externa grave 0 crdnica. Las células del fondo de saco conjun- tival o de la cérnea pueden ser recolectadas utilizando una espatula Kimura esterilizada, el lado romo de una hoja quirtirgica 64 estéril o un cepillo citol6- gico. Los hisopos estériles humedecidos con solucién salina estéril también pueden seraprovechados para el mismo propésito, pero por lo usual no rinden resultados constantes. La anestesia tpica puede ser utilizada para facilitar la recoleccién y a pesar de los informes bibliogréficos en contra de ello, en nues- tra experiencia no afecté los resultados culturales de un modo significativo, irecoleccién de un espécimen adecuado requiere una presion firme pero de- licada seguida por la irrigaci6n para remover detritos y secreciones. Es impor- tante no generar abrasiones 0 irritacién de la conjuntiva a los efectos de evitar el sangrado, Bl material recolectado puede ser colocado en forma directa en medio de cultive y/o sobre un portaobjetos concentrado en un area reducida para facilitar la evaluaci6n. Los colorantes rutinarios de valor son e] Gram, Diff-Quik (Merze y Dade) y/o Giemsa. Los portaobjetos sin fijar y sin teair pueden ser remitidos para estudios de anticuerpos {luorescentes (IFA). El ma- terial de biopsia de la conjuntivao cornea felina puede ser remitido para la de- teccidn de herpesvirus, clamidias u otros microorganismos mediante la reac- ci6n en cadena de la polimerasa (PCR). valuacién del si tema de drenaje lagrimal Para evaluar la estructura y funcién de los puntos lagrimales, canaliculos la- rimales, saco lagrimal y conducto nasolagrimal, pueden necesitarse la anes- tesia tépica, sedacién o anestesia general en los perros, dependiendo del tem peramento del paciente. En los gatos, por lo regular se requiere la anestesia ge neral; los puntos lagrimales son mas pequefios y menos accesibles. Se prefie- re una canula lagrimal de acero inoxidable curva; el calibre 22-23 es conve- niente en caninos y el 26 en felinos. Su rigidez permite al operador penetrar con facilidad la abertura ésea del hueso lagrimal después de haber ingresado enel punto inferiory saco nasolagrimal. Lacanula debe ser montada sobre una jeringa de 2,5-3 ml Ilena con solucién salina estéril, o un frasco compresible pequefio leno con la misma solucién. Ladesventaja de una cénularigida es el posible dafiode las membranas mu cosas si el animal no esta sujetado y anestesiado en la forma adecuada. o si el procedimiento se llevaacaho sin delicadeza. La canulaes insertada en el pun- to superior, estirando el pérpado superior hacia arriba con el indice para inmo- vilizar y enderezar el canaliculo y facilitar la introduccién de la cénula. Des- pués que el punto lagrimal es penetrado, el sistema es irrigado; la solucién sa- lina saldra desde el punto inferior. Entonces se emplean movimientos finos pa- ralocalizary penetrar la abertura 6sca del conducto nasolagrimal. En este mo- Métodos de diagnéstico 17 mento, el punto inferior es cerrado con un dedo. El conducto nasolagrimal es irrigado y, manteniendo la nariz del animal en dngulo hacia abajo, el liquide fluird desde la ventana nasal ipsilateral. Oftalmoscopia directa E] ofialmoscopio tiene una fuente lumsnica que es dirigida hacia el ojo del pa ciente de modo que el rayo es casi paralelo con la Jinea de visiGn del examina- dor. Un reostato controla la intensidad luminica mientras que la dimension y las caracteristicas del rayo pueden ser variadas con una serie de filtrosde colores (el azul para excitar la fluoresceina, el verde ayuda a dis ci6n y hemorragia retiniana), una hendidura (que colabora en la evaluacion de la elevacién lesional) y una rejilla (que se proyecta sobre el fondo de ojo a los efectos de medir lesiones), Una seleccién de lentes que varfan desde + (negro) 40 hasta — (rojo) 25 D (clioptrfas) sobre un disco giratorio ajusta la profundidad del foco dentro del ojo (abla 1.1). Un examen preciso del fondo de ojo se pue- de realizar s6lo en cuarto oscuro con una pupila bien dilatada; 1-2 gotas de tro- picumida al 1% deben ser aplicadas al menos 15-20 minutos antes de la explo yacion, La observacion ajustada en 0.a+10+2 Dy el instrumento mantenido a |-2 pies del ojo permiten una evaluacién critica del reflejo findico, antes de re visar e] fondo desde una distancia de |-2 pulgadas y comenzando con 0, hasta alcanzar el foco 6ptimo. La oftalmoscopia directa magnifica unas 14a 15 veces. las caracteristicas ftindicas. El disco es localizado y evaluado inicialmente; los vasos principales son seguidos hasta la periferia y cada cuadrante es evaluado en forma sistematica para obtener un panorama mental. Las principales desven- tajas del examen directo comparado con el indirecto son el reducido campo de vision, limilado a casi 4-5 mm del fondo de ojo, jy los riesgos resultantes de la proximidad clel hocico de los pacientes que no cooperan! iminar entre pigmenta- Oftalmoscopia indirecta monocular manual E] medio mas econdmico para realizar la oftalmoscopia indirecta es con el empleo de una lente manual de 14-30 D y una luz focal como el transilumina- dorFinoff. Pueden utilizarse las lentes relativamente costosas de Nikon o Volk ‘Tabla 2.1 Ajustes de! oftalmoscopio para el examen de los ojos caninos normales Estructura Dioptrias del oftalmoscopio Corea #IS a 420 Tris. +12 a +15 Caipsula anterior del cristalin +12 a +15 Capsula posterior del eristalino +8 a 412 Humor vitreo #2 a 48 Disco optivo y fondo de aje ial 218 Oftalmologia de animales pequenios olupas magnificadoras de +10.a+20 menos onerosas, con un didmetro de 30- 55 mm. Después de la dilataci6n de la pupila en el cuarto oscuro, el observa- dor se para enfrente del animal ala distancia de un brazo, manteniendo el trans- iluminador delante de su propia nariz y la lente manual a 5-6 cm en anterior de la cérnea del paciente (un asistente es requerido para sujetar la cabeza del enfermo y retraer sus parpados). La imagen del fondo deberia ocupar toda la lente acercandola y alejandola de la c6rnea. Tonometria de indentacién La tonometria es la valoracién de la presién intraocular (PIO). La tonometrfa digital es una técnica muy grosera; la colocacion de los dedos sobre los ojos mediante los parpados superiores puede detectar una discrepancia entre los dos, pero esta maniobra no se deberia utilizar sin la medici6n objetiva adicional. La tonometria instrumental puede Ilevarse a cabo mediante la indentacién 0 apla- namiento. La tonometria de indentacién se basa en la medici6n del alcance de Figura 2.1 Tondémetro de Schiotz. Métodos de diagnéstico 19 la indentacién de la c6rnea obtenida con un tondémetro de Schigtz (fig. 2.1). Es un instrumento relativamente econ6mico que consiste en un émbolo que se des- lizaa través de una camara estabilizada mediante un mango y que posee un pla- Ullo de pie el cual se adapta a la superficie corneana donde es apoyado. El ém- bolo puede ser cargado con diferentes pesas (5,5 g. 7.5 g, 10 g). Dependiendo de la protundidad de indentacién de la superficie corneana inducida por el ém- bolo, se mueve una palanca sobre la escala; esta lectura es convertida en un va- lor de PIO. Desde el punto de vista tedrico, Ja curvatura y rigidez de la cornea humana difieren dle las presentes en los animales pequeiios. de mado que se re- quieren tablas de conversion especilicas de especie para una Sptima precision cuantitativa; en un sentido practico, la tonometria de indentaciGn sélo estima Ja PIO y no es decisivo el uso de la tabla con datos humanos que viene con el instrumento 0 una escala veterinaria. Los valores normales deben ser menores de 25 mmHg. Como regla general, los valores entre 3 y 7 sobre la escala de Schigtz representan presiones normales en el perro y 2-6 en cl gato; con la pe- sade 5,5 g las lecturas menores de 3 sugieren un inctemento de la PIO y aque- Has mayores de 7 un ojo hipotensivo. El tamaiio del ojo (los ojos mas peque- nos rinden valores mis clevados que la PIO real), diferencias relacionadas con laedad en la rigidez escleral (los ojos jvenes son mis elasticos y también rin- den valores mas clevados) y las lesiones corneales pueden alectar la precision de los resultados. Antes de cada evaluacion, el instrumento debe ser calibrado, sobre cl blogue de prueba convex; el indicador se debe encontrar en el 0. El paciente recibe unas pocas gotas de anestésico (pico y el instrumento es apli- cado en el] ojo. Como el émbolo recibe gravedad, es esencial que el tondmetro sea mantenido lo mas cercano posible a la perpendicular y que sus componen- ies estén bien limpios y con movimientos libres. El platillo de pie es aplicado ala cérnea, elevando la cabeza del perro con la nariz hacia arriba, Es importan- te no ocluir las venas yugulares a los efectos de no incrementar en forma arti- ficial Ja PLO ni comprimire] globo ocular mientras se retracn los pdrpados por el mismo motivo. En ocasiones es mds sencillo sujetar a un perro sobre su lo mo, con la cabeza mantenida perpendicular al eje corporal y lacérnea en el pla- no horizontal, La medicién debe ser repetida varias veces a los electos de ab- teney tres lecturas dentro de 1-2 unidades entre si. El instrumento debe ser co- locado lo mas central posible sobre la superficie corneal, porque la esclet a tiene una rigidez diferente. La superficie curva del platillo de pie debe estar en contacto perfecto y completo con lacérnea. E] mango no debe recibir ninguna fuerza, y se lo mantiene con delicadeza permitiendo que el instrumento repo- se libremente sobre la superficie corneal. Las lecturas deben ser consideradas como estimaciones de la PIO mas que determinaciones precisas. La principal desyentaja es que la técnica es exigente y requicre pericia practica Las sugerencias para la utilizacién confiable comprenden: * Calibrar el tonémetro antes de cada empleo * Asegurar que la c6rnea esté bien anestesiada + Lamayoria de los anestésicos y sedantes reducen la PIO (Ja ketamina laeleva) + Nocomprimir las yenas yugulares 0 globo ocular20. Oftalmologia de animales pequeitos * Mantenerlac6érnea horizontal, el tonémetro vertical y en el centro de Ja cér- nea; evitarel limbo y laescler6tica asicomo lamembrana nictitante (se pue- de deslizar el platillo de pie por debajo del tercer parpado si el mismo pro- truye) * Hacer varias mediciones * Siempre evaluar ambos ojos * Considerar las variaciones raciales y etarias + Interpretar las lecturas j * Después de cada utilizacion, desarmar y limpiar el instrumento © Hacer que la tonometria sea parte del examen fisico/oftalmolégico rutina- rio para aumentar la confianza en la técnica aciones clini Instrumentos para un diagnéstico mas avanzado Para apreciar completamente los detalles anatémicos y cambios patolégicos del ojo, pueden necesitarse técnicas de examen especiales y un equipamiento mas sofisticado para refinar los diagndsticos preliminares y diferenciales. Si bien los costos limitan la disponibilidad de algunos de estos instrumentos en la practica general, constituyen una herramienta invalorable y esencial para aquellos con serio interés en Ja oftalmologia. Lampara de hendidura La lémpara de hendidura 0 biomicroscopio permite la lot lesiones dentro de los anexos, c6rnea, camara anterior, crt treo anterior. Estas estructuras pueden ser examinadas con gran magnifica- cidn; el rayo de luz se puede conformar de acuerdo a las necesidades, ya sea difuso o puntiforme (para la deteccién de turbidez y células), 0 una hendidu- ra, y puede ser coloreado mediante la insercién de diversos filtros, Las obser- vaciones de la luz reflejada y/o transmitida proporcionan una imagen tridi- mensional magniticada de las diferentes estructuras 6pticas. lizacién exacta de alino y humor vi- Oftalmoscopio indirecto E] método de Ja lente manual monocular, ya descripto, puede ser sustituido con un instrumento mas sofisticado y costoso, el oftalmoscopio indirecto mo- nocular, que permite un dngulo de visién amplio vertical del fondo de ojo. El instrumento empleado con mayor asiduidad es el oftalmoscopio indirecto bi- nocular que emite una luz brillante desde una unidad sobre la cabeza del exa- minador, que es dirigida dentro del ojo del animal: los rayos emergentes son dos mediante una lente de condensaci6n convexa de 14-30 dioptrias colocada del mismo modo que en el oftalmoscopio indirecto manual. El mé- todo indirecto cuenta con varias ventajas sobre el directo: ambas manos pue- den ser aprovechadas para manipular la cabeza y parpados del paciente mien- Métodos de diagnéstico 21 tras el examinador esté a un brazo de distancia del animal; es factible la obten- cién de una imagen panorémica del fondo de ojo; y la iluminacién brillante puede penetrar los medios oculares transparentes. Las desventajas, compara- das con la oftalmoscopia directa, son el costo, la dificultad practica con la téc- nica y la observaci6n de una imagen completamente invertida y menos mag- nificada (1/3 a 1/4 de la imagen directa). Se recomienda el examen sistemati- co como se describié para la oftalmoscopia directa. Tonometria de aplanamiento En contraste a la tonometria de indentacion de Schigtz, estos tondmetros mi- den la fuerza variable necesaria para aplanar un area pequefia constante de la cornea. El Tono Pen? (fig. 2.2) es un tondmetro manual con diversas ventajas sobre el tonémetro de Schigtz, pero es mucho mas oneroso. La sonda de ace- Figura2.2 Tonémetro de aplanamiento Tono Pen®22 Oftalmologia de animales pequeiios ro inoxidable contiene un indicador de deformacidén de estado sélido, que con- vierte la PIO en una sefial eléctrica. Cada toque sobre la cérnea anestesiada produce una onda que es traducida en un nimero sobre una pantalla digital in- dicando la PIO expresada en mmHg. Cada cuatro lecturas validas, el disposi- tivo suena una alarma prolongada y se grafica la PIO media. La punta de la sonda del instrumento debe cubrirse con una membrana protectora de latex descartable para asegurar la esterilidad. El dispositivo es liviano y perfecta- mente adaptable a la mano del operador y puede utilizarse con facilidad con cualquier posicidn cefilica del animal, de modo que se requiere una sujecién minima. Gonioscopia El angulo iridocorneal no es directamente visible sin el empleo de una lente refractaria colocada sobre la superficie corneal. En la mayoria de los casos, la gonioscopia puede ser realizada con anestesia l6pica. Muchas lentes diferen tes son empleadas en oftalmologia de animales pequefios siendo las mas co rrientes las de Franklin, Barkan y Koeppe; una lente indirecta facilita un exa men de 360° simplemente con su rotacion, La interfase entre la lente y cornea es mantenida con solucion salina o de metilcelulosa al 1%. Una fuente lumi- nica coaxial y cierta magnificaci6n son necesarias para la observacién 6ptima (cl biomicroscopio es ideal); un otoscopio puede ser una opcidn satisfactoria La técnica esta indicada para la evaluacién de los pacientes glaucomatosos: cuando el glaucoma es unilateral, la presencia de goniodisgénesis en el ojo contralateral es un factor de riesgo importante que también sugiere la patoge- nia del glaucoma en el ojo interesado (véase pag. 183). Retinoscopia (esquiascopia) Con este procedimiento diagnéstico es posible evaluar el estado refractive del animal, es decir, saber si un ojo es emetrépico, midpico o hiperspico. Un reti- noscopio manual con lentes positivas y negativas interpuestas se emplea para neutralizar el movimiento de la fuente luminica del observador. Ultrasonografia El ultrasonido es un procedimiento diagndstico de mucha utilidad en oftal- mologia. EI] modo bidimensional con transductor de 10 MHz es ideal, pero estudios muy adecuados pueden realizarse con uno de 7,5 MHz, que forma parte del equipo de aquellos que utilizan la ultrasonograffa con otras finali- dades. La ventaja de la ultrasonograffa ocular es la capacidad para retratar las es- tructuras oculares internas si la presencia de lesiones impide su observacién directa. También permite la evaluacién de los tejidos blandos y 6scos de la ér- bita, haciéndola de un valor particular en los casos de exoftalmfa y proptosis. Métodos de diagnéstico 23 La sospecha de enfermedad intraocular en presencia de medios apacos, neo- plasia uveal y enfermedades orbitales son las principales indicaciones para la ullrasonogralia, Radiologia La radiologia se emplea en oftalmologia de animales pequefos como un pre- liminar para otras (cnicas imagenolégicas (ultrasonogratia, batridos TAC, IRM), que en general brindan mayor informacisn. La principal indicacién es la evaluacién del hueso orbital, seno y craneo. La dacriocistorrinogratia per- mite la evaluacién del conducto nasolagrimal. Tomografia axial computada (TAC) Un barrido TAC esta recomendado cuando se requiere una evaluacidn critica dela orbita. La imagenolog{a detallada de los contenidos orbitarios, incluyen do globo ocular, misculos extraoculares y nervio éptico, asf como también erineo y senos dseos adyacentes, es invalorable en el diagnostico de la enfer- medad orbital neoplisica, inflamatoria o traumiitica. Imagenes de resonancia magnética Las imagenes d resonancia magnética (IRM) olrecen la proyeccién y resolu- cién potenciadas de los tejidos blandos en comparacién con los barridos TAC y son de particular valor en neuroofialmologia. Electrorretinografia (ERG) y respuesta evocada visual (REV) La ERG registra la respuesta de masa de la retina al estimulo Juminico a tra vés de clectrodos de superficie en la cérnea y en el canto lateral. La REV re- gisira en forma simultinea la actividad de la corteza visual. Dos ondas princi pales caracterizan la ERG + Laondaa negativa inicial que provendria de los segmentos internos de los fotorreceptores (bastones y conos) + Laondaé positiva que estarfa originada en la capa nuclear interna posible- mente a partir de las células de Miiller. Sumadas a las ondas a y b, por lo usual existe un segundo desvia positivo, la ondae, la cual es mas prolongada y probablemente tome origen en el epite- lio pigmentario retiniano. La electrofisiologia esta indicada cuando se requiere la valoracién criti- ca de los componentes y rutas visuales aferentes y puede ser un indicador mas sensible de la salud retiniana que la oftalmoscopia. También se puede establecer la diferenciacién entre las causas externas y mds centrales del de- terioro visual24 Oftalmologia de animales pequeitos Angiografia con fluoresceina El sistema vascular ocular y la integridad de las barreras hematooculares pue- den ser observados mediante ofialmoscopia directa utilizando una longitud de onda luminica excilante (azul) y los filtros apropiados (amarillo) luego de lainyeccién EV del colorante fluoresceia. La técnica es de utilidad para eva- luar los cambios neovasculares 0 inflamatorios. EXAMEN DELOJO El primer paso en el diagndstico oftalmoldgico es recolectar una anamnesis detallada; mientras se cumplimenta este aspecto, el animal se deja suelto en el consultorio, de modo que se pueda registrar la primera impresidn sobre el es tado de alerta, agudeza visual y comportamiento, El examen ocular deberia realizarse como rutina formando parte de la explora a general. Se su- giere una aproximacién estandar sistematica para un examen ocular rapido pe- ro completo, primero con luz ambiental y luego en cuarto oscuro (liz. 2.3). Examen bajo Juz ambiental Este consiste en la evaluacidn de la apariencia macroscopica del ojo y estruc- turas circundantes para determinar la presencia de tumefaccién periorbital, la- crimaci6n o secreciones anormales, y el tamafo y posicién del ojo, Klexamen del segmenio anterior del ojo es el siguiente paso. Siempre se deben consice- rarambos ojos. incluso si uno solo es el obviamente afectado. En tales circuns: tancias es mucho mejorexaminar el ojo normal en primer término. La lupa de magnificacién e iluminacién focal son empleadas para valorar los anexos y estructuras del segmento anterior, La PLS, si esta indicada, se realiza antes de manipulaciones 0 aplicaciones adicionales. Entonces se evaltian los REP, respuesta ala amenaza, parpadeo y sensacidn ocular y periocular. Los RFP pueden testearse con luz ambiental: si se advier- ten anormalidades, repetir la valoracion en cuarto oscuro. Primero cada ojo es. estimulado en forma directa con una luz focal brillante y se nota laentereza y rapidez del REP. Este es el reflejo directo, en tanto que la pupiladel ojo opues to se contrae debido al reflejo consensual. Por motivos anatémicos en los no primates, la pupila consensual puede no contraerse con exactitud al mismo ta- maiio de la pupila del ojo estimulado. Luego se valora cl reflejo de amenaza. ieniendo cuidado de no provocar unacorriente de aire hacia el ojo del pacien- tc con el resultante parpadeo (mediado por el nervio trigémino). Recuérdese que la ausencia de la respuesta ala amenazaes normal en los animales muy j6- venes, Evaluar en formaeritica el tamafio y la posicién del globo ocular, palparal- rededor del margen orbital y retropulsar ambos globos de manera simultanea. Métodos de diagndstico ‘Tamajio pupilar t. Reflejos fotomotores pupilares Prueba lagrimal de Schirmer Colorante fluoresceina SI aUlceracion? Le | NO Cultivo, citologia éSecrecion? rs ee mS : No Chitivo, citologia Tropicamida y ei Tropicamida oe Sow! ae Antecedentes + valoracién del paciente Examen fisico Anestesia topica Tonometria de Schiotz (sino hay ulceracién) Respuesta a la amenaza Prueba del laberinto Examinar cristalino Examinar fondo de ojo y Gonioscopia (si es necesaria) Registro de los datos Figura 2.3 Flujograma para cl examen ofialmolégice.26 Oftalmologia de animales pequenos La discriminacién entre exoftalmia y agrandamiento del globo ocular es fun damental. Entonces considerar los parpados, membrana nictitante, conjunti- va, esclerotica, cornea y camara anterior, iris, cristalino y humor vitreo ante- rior, uno por uno, utilizando lupa de magnificacién y luz focal. Si los ancxos estin inflamados y existe secrecidn, la PLS esta indicada y deberfan conside- yarse la citologia y el cultivo. Si una secrecién serosa es bilateral sin eviden- cia de inflamacién, 0 la secrecién esta concentrada en la zona medial y la hi- peremia es particularmente evidente en el canto medial, se debe investigar el sistema de drenaje lagrimal, por sospecha de obstruccién y/o dacriocistitis el paciente exhibe blefarospasmo, buscar ulecraciones corneales, cuerpos ex traiios, entropisn 0 cilias ect6picas y colorear con fluoresceina, Las aleccio- nes cr6nicas de la cornea manifestadas con neoyascularizacién y melanosis pucden estarasociadas con triquiasis, distiquiasis, lagoftalmia, desérdenes se cretorios lagrimales o enfermedad inmunomediada. Si se sospecha enferme- dad intraocular, en funcién de la presencia de inyeccién epiescleral/escleral edema corneal, células 0 turbidez ene] humor actioso, o REP anormales, la to. nometrfa es un requisito, La congestidn de los vasos epiesclerales puede ser diferenciada de la inyeccién conjuntival mediante laaplicacidn de una gotade fenilefrina; en los casosde conjuntivitisel patrén hiperémico desaparecerd ca si por completo. La uveitis también debe ser considerada en el caso de un ojo rojo. Como la dilatacién pupils es necesaria para el resto de] examen oftal- mol6gico, en este momento se debe aplicar una gota de tropicamida al 19 cada ojo (en el interin efectuar el resto del examen fisico general), Examen en cuarto oscuro Cuando las pupilas estin completamente dikatadas como efecto del agente mi drizitico antes aplicado, se pueden examinar con minuciosidad el cristalino, humor vitreo y fondo de ojo. El cristalino se puede examinar movilizando el transiluminador hacia la derecha e izquierda desde la posicion frontal de tal modo de desviar la luz incidental y visualizar mucho mejor cualquier opaci dad con la lupa de magnilicacién. Mediante la insercién de las lentes positi- vas en el oftalmoscopio directo entre +8 y +12, de acuerdo a lo descripto en la tabla 2.1, es posible localizar la opacidad con cierta aproximacién. Bl fondo de ojo debe ser evaluado utilizando el oftalmoscopio indirecto 0 directo. La gonioscopia a menudo no es realizada por el clinico general, pero si es aria, es preferible Hevarla a cabo antes de la midriasis Durante todos los pasos del examen, deben régistrarse todos los datos en el historial del paciente y, encaso de consulta, se los tansmite al oftalmélogo ve- terinario. ne 3 Terapéutica Bruce H. Grahn y Joe Wolfer TRODUCCION El ojo es un 6rgano delicado y complejo que es afectado por una variedad de enfermedades. El manejo médico satisfactorio de laenfermedad ocular se fun- damenta no s6lo en un diagndstico preciso sino también en un conocimiento profundo de la farmacologia. El propésito de este capitulo es aumentar los co- nocimientos del veterinario sobre la terapéutica ocular mediante la revisi6n de la farmacocinética ¢ indicaciones para las drogas topicas, subconjuntivales y sistémicas que son de prescripeién rutinaria en las enfermedades del ojo. 3] ojo puede ser medicado por ruta t6pica, sistémica o inyeccidn en los es- pacios subconjuntival, intraocular u orbital. Existen varios compactimientos enclojo. separados por barreras semipermeables. La cérnea bajo condiciones normales es avascular [o cual limita la oferta de medicaciones sistémicas me- diante el sistema circulatorio con la excepcidn de aquellos agentes secretados en las kigrimas. Las mediciones t6picas o subconjuntivales son apropiadas pa- ra la mayorya de las enfermedades corneales. Las enfermedades del segmen- to anterior pueden medicarse en forma t6pica, subconjuntival o sistémica, mientras que gran parte de las afecciones del segmento posterior, érbita y par- pado requieren medicaciones sistémicas. Como las inyecciones intraoculares ¢ intraorbitarias conllevan riesgos intrinsecos y deben ser realizadas por uno talmologo, no seran descriptas en este capitulo, Cuando el animal es medica- do cn el hogar, cl cumplimicnto del propictario es un factor importante y mu- chas veces olvidado. El propietario debe tener tiempo y capacidad para medi- car el ojo durante el perfodo de tratamiento especificado y cl conocimiento de lo que dehe aguardar en términos de mejoria o deteriora de la condicidn. Las instrucciones terapéuticas deben ser emitidas en forma verbal y por escrito Considerar lo siguiente con respecto al cumplimiento del propiete luciones tépicas son, en lineas generales, de aplicacién mas sencilla que los ungiientos, pero requieren una utilizacion mas fyecuente. {El propietario solo puede manejar al animal? y si no, {cuenta con un asistente disponible para su- jetarlo durante la medicacién? {La inflamacién orbital u ocular dolorosa im- pedird la administracién de medicaciones? Si las medicaciones deben ser uti- lizadas durante un periodo prolongado, gse seleccionaron las formulaciones mils econdmicas? rio, Las so- FARMACOCI ETICA DE LAS DROGAS OFTALMICAS EI clinico debe tener un conocimiento basico sobre la farmacocinética de las medicaciones oftalmoldgicas tépicas, subconjuntivales y sistémicas, La ruta 2728 Oftalmologia de animales pequefios empleada con mayor frecuencia para la terapia ocular es la t6pica. La dispo- nibilidad de una medicacién tépica para el ojo es principalmente dependien- te de la concentracién y cinética de la droga en el fondo de saco con juntival permeabilidad corneal y velocidad de eliminacién de la medicacisn desde el saco conjuntival [1]. El flujo lagrimal y espacio dentro del fondo de saco con- juntival tienen un efecto dinamico sobre las medicaciones oftalmol6gicas t6- picas. Los goteros comerciales ofecen 25-50 pl/gota de solucién o suspen= sidn y un lagrimeo reflejo inmediato ocurre después que se coloca una gota de medicacidn en el ojo. El ojo sin parpadear retendra aproximadamente 10-25 ul (varia con la especie) de liquide adicional en el fondo de saco conjuntival y pelicula lagrimal, después de lo cual se produce un rebalse inmediato [2]. La aplicacién de mas de una gota por vez no incrementard la cantidad de droga disponible porque este volumen y las lgrimas reflejas rebalsarin dentro del conducto nasolagrimal o en el parpado [3]. Fs importante aguardar 5 minutos enire la aplicacidn de medicaciones t6picas consecutivas. Apenas el 20% de Ja medicacién se mantendrd sobre la superficie ocular después de 5 minutos [2]. Esta rapida reducci6n es el resultado del drenaje a través del sistema na- solagrimal y la absorcién de la medicacién mediante la cornea y conjuntiva La mayor parte de la penetraci6n intraocular de las medicaciones aplicadasen forma tdpica ocurre mediante la c6rnea [4]. La cornea tiene un estroma hidro. filico grueso que esta envuelto por dos estructuras lipofilicas delgadas, el epi- telio y endotelio. Los factores medicamentosos tales como solubilidad. ioni- zaciOn y tamafio molecular afectan la absorcidn. Los factores de membrana incluyendo debilidad 0 ausencia de porciones de lacérnea también son impor. tantes [5]. El estroma es una barrera significativa para las medicaciones lipo= filicas, que por Io tanto se acumulan en el epitelio. El epitelio es una barrera significativa para las drogas hidrofilicas. A los efectos de una buena penetra cién corneana, las medicaciones requieren caracteristicas hidrofilicas y lipo- filicas, Las medicaciones oftalmologicas t6picas estan disponibles como solucio- nes, emulsiones y ungiientos, Las emulsiones y los ungiientos tienen tiempos: de contacto ligeramente prolongados en comparacidn con las soluciones yen consecuencia requieren una administracién menos frecuente. Sin embargo, las emulsiones tienen la desventaja de ser menos estables y los ungiientos son deaplicaci6n mAs dificil e inducen frotacién y manoseo. Para una revision adi- cional de la farmacocinética y penetracidn corneal de las drogas oftalmoléai- cas tépicas constiltense a Shell [6] y Burstein y Anderson [7]. La inyeccién subconjuntival de las medicaciones puede ser un adyuvante valioso de la terapia tépica si el veterinario conoce las indicaciones y restric ciones de la misma, Las medicaciones, incluyendo algunos de los antibisti- cos, tienen una acrecentada penetracion ocular con las inyecciones subcon- juntivales bulbares [8]. En los pacientes reacios o agresivos, la inyecci6n sub- conjuntival bajo sedacién puede ser la tinica modalidad terapéutica. La farmacocinetica de las inyecciones subconjuntivales no se comprende muy bien y tal vez varie de manera considerable entre las clases de drogas y 29 Terapéutica sus formulaciones. Las medi ciones inyectadas cn el espacio subconjuntival ingresarian ala circulacién ciliar con lo cual penetran en el segmento anterior: Sin embargo, parte de la droga simplemente se derrama a través del sitio de puncin en Ja conjuntiva y es absorbida en forma directa mediante la cornea [9]. En el caso de los corticosteroides subconjuntivales, también se ha comu- nicado la penetracién de la esclerética [10]. La absorcidn directa de la medi- cacién desde el sitio de la inyeccion elude la barrera epitelial e incrementa Ja disponibilidad intraocular de la droga al evitar ladilucion lagrimal [1], Elem= pleo de medicaciones subconjuntivales en la cirugia reduce la necesidad de drogas tépicas durante el perfodo posoperatorio inmediato, Otras ventajas in- cluyen incremento de la concentracién intraocular de las drogas que apenas penetran la cérnea y aplicacion segura de la medicacién cuando es dudoso e! cumplimiento del propietario [12 Las inyeeciones subconjuntivales demandan la maxima cautela. La anes- tesia lGpica es requerida y en ocasiones es necesaria la sedaci6n o anestesia general para asegurar una inyeccién subconjuntival bulbar precisa. La inyec- cidn subconjuntival es realizada asgando con delicadeza la conjuntiva bulbar dorsal con férceps de tejido pequeso (Bishop Harmon). Unaaguja calibre 25 (acoplada a una jeringa de | ml) es insertada con el bisel a través de la conjun- tiva bulbar levantada, Hasta 0,5 ml de medicaci6n pueden ser inyectados con lentitud formandose una ampolla subconjuntival. La posolog fa variara con li condicién y medicacién ocular, pero cl volumen total por sitio de inyeccién no debe superar los 0,5 ml, Las medicaciones de larga duracién (de depdsito) deben ser evitadas porque son irritantes y pueden predisponer a la formacién de granulomas [13]. Las inyecciones subconjuntivales de soluciones inclu- yendo antibidticos y atropina necesitan repetirse cada 24 horas. El grado de repeticién variard, dependiendo de la respuesta a la terapia y la [recuencia de las medicaciones tOpicas y sistémicas. Las inyecciones subconjuntivales de los esteroides de larga duracidn, valerato de betametasona, requieren repeti ci6n cada 7-10 dias. Existen riesgos intrinsecos asociados con el empleo de las inyecciones sub- jones comprenden irritaci6n en el sitio de inyec- conjuntivales. Las complica ci6n, formacidn de granulomas, inyecciones intraoculares inadvertidas ¢ in capacidad para extraer la medicacién si es necesario. Algunas medicaciones son demasiado irritantes y no deberfan ser administradas por la ruta subcon- juntival. Las medicaciones sistémicas pueden ser administradas por la ruta oral, IM EV 0 SC para el tratamiento del glaucoma y enfermedades palpebrales, orb tarias, del segmento posterior, y nervio 6ptico. Los antibidticos sistémicos, corlicosteroides, drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE) ¢ inhibidores de la anhidrasa carbénica son de administracién frecuente para estas condi- ciones. La barrera hematoocular esta compuesta por las uniones herméticas del endotelio del iris y vasos sanguineos retinianos y epitelio pigmental liar y retiniano. Esta barrera es penetrada sélo por contadas medicaciones li- pofflicas de reducido peso molecular (por ¢j., cloranfenicol). Sinembargo. con 0 Cie30 Oftalmologia de animales pequeitos los procesos inflamatorios del ojo se disrumpe la barrera hematoocular, lo cual permite que lamayor‘ade las medicaciones sistémicas se acumulenen los seg- mentos anterior y posterior, Los antibidticos son seleccionados inicialmente sobre la base de la evaluacién citolégica de los aspirados de aguja fina del ojo. parpado u orbita y son revaluados cuando estan disponibles los cultivos hac- terianos y antibiogramas. Los corticosteroides sistémicos estin indicados en Ja mayoria de Jas condiciones inflamatorias del segmento posterior excepto cuando la uleeracién corneal esta presente. La prednisona, prednisolona, de- xametasone o [lumetasona son las opciones comunes para la inflamacion gra- ve del sczmento posterior, nervio dptico u orbital. Los AINE sislémicos con frecuencia son adiinistrados para controlar la inflamacién del sezmento pos terior u orbita, Los ejemplos comprenden funixina, aspirina, ketoprofeno e indometacina, Las contraindicaciones para los AINE comprenden deséridenes plaquetarios, coagulopatias ¢ hipersensibilidades especiticas para estas me- dicaciones. Los inhibidores de la anhidrasa carb6nica sistémicos reducen la produccion del humor acuoso por el epitclio ciliar no pigmentario y estin in dicados paracl tratamiento del glaucoma agudo y como profilaxis del glauco ma primario. Los ejemplos de estos agentes comprenden diclorofenamida y acetazolamida. Estas medicaciones estan contraindicadas cuando se presen: tan la acidosis o hipopotasemia porque agravaran estas condiciones. Las ma- nifestaciones clinicas de la acidosis ¢ hipopotasemia comprenden jadeo, v6 mito, diarrea y colapso. Numerosas medicaciones oftalmolégicas t6picas de proporciones lijas es tan disponibles y con frecuencia son prescriptas por los veterinarios. En nues. tra opinién estas medicaciones (por lo usual combinan antibidticos y corticos teroides) son abusadas, a menudo por la carencia de un diagndstico especili- co. La administracidn tépica o sistémi adicién de antibisticos y viceversa. § ade los corticostervides no requiere ka ambos son requeridos para propositos separados, entonces las formulaciones individuales por lo usual son mas apro- piadas para alcanzar las concentraciones adecuadas de cada una. ANTIMICROBIANO: Antimicrobianos t6picos (antibidticos, antiftingicos y antivirales) Los antibidticos tépicos pueden ser categorizados, en funcidn de su utili zacion, en tipos primario, secundario y ter antibidticos prima rios son empleados para tratar laconjuntivitis bacteriana y ulceraciones cor- neanas sencillas. La flora bacteriana de la superficie ocular canina y [elina es una poblacién combinada con predominio de los microorganismos gram positivos [14,15]. En consecuencia, los antibisticos de amplio espectro in cluyendo a las formulaciones triples (neomicina, polimixina B, bacitraci- na), gentamicina o cloranfenicol son apropiados para la conjuntivitis o ul- rio. Los Terapéutica 31 ceraciones corneanas simples. Los antibisticos triples y la gentamicina son bactericidas. El cloranfenicol es bacteriostatico pero penetra en el ojo con rapidez y aleanza elevadas concentraciones intraoculares, Los antibisticos del nivel secundario son seleccionados para condiciones especificas del segmento anterior. Un ejemplo es la tetraciclina, que es el antibidtico de eleceién para laconjuntivilis Felina ocasionada por Chlamydia o Mycoplas- ma. Ls bacteriostatica y aleanza una concentracion adecuada en la cérnea y conjuntiva. Los antibidticos del nivel terciario deben reservarse para las condiciones inlecciosas graves incluyendo ulceraciones corneanas funden- tes y la panoftalmitis. Un ejemplo es la tobramicina, un aminoglucésido que es bactericida y efectivo contra la mayoria de las bacterias gramnegativas incluyendo Ja Pyeudomonas: as infeeciones bacterianas de la cornea 0 el segmento anterior requieren un minimo de una gota cada 6 horas con las soluciones o emulsiones de anti- bidticos durante 7 dias o hasta que el proceso resuelva, Cuando se prescriben los ungiientos, se aplica una tira de 5 mm en la conjuntiva, un minimo de 3 ve- ces por dia hasta que la infeccién resuelva. Los ungiientos estin contraindica dos cuando la cornea esta perforada debido a que son muy itritantes de lativea [3]. La gentamicina topica debe serevitada cuando lacérnease encuentra per forada. Los efectos (xicos sobre el endotelio corneal y la retina y epitelio ci liar [ueron comunicados cuando aquellos (ejidos fueron expuestos a clevadas concentraciones de gentamicina [16,17] La idoxuridina, arabindsido de adenina y trifluridina son los antivirales t6pi cos ulilizados para el tratamiento de la queratitis y conjuntivas herpéticas en los gatos. La idoxuridina simula a la (imidina, con lo cual se altera el metabolismo: Viral. Estadisponiblecomo soluciénoungiiento y debe ser aplicado con Irecuen- cia (cada 2 horas durante 2 semanas) y cada 6 horas durante 4 semanas. El ara. bindsido de adenina inhibe a la polimerasa del ADN viral. Est disponible co, mo ungtiento y debe ser aplicado cada 4 horas durante varias semanas para ser efectivo. La trifluridina inhibe la sintesis del ADN viral y esta disponible como, n, lacual es aplicada cada 4 horas durante al menos 3 semanas. La tiflu- ridina tiene la maxima actividad in vitro contra el herpesvirus [elino, La quera- titis y conjuntivitis herpéticas son de dificil contro] y en la actualidad se estat in- vestigando sobre un agente antiviral tGpico efectivo. Las infecciones ftingicas del ojo canino y felino son poco comunes y por lo general restringidas a la cornea. Son de tratamiento complicacdo y puede requerirse la derivacién a un oftalmélogo y cl tratamiento con medi nes ofilmicas antiMingicas tpicas incluyendo natamicina, miconazol. clo- trimazol, sulfadiazina argéntica o povidona yodada. La natamicina es el uini- co agente antiftingico oftdlmico tépico comercial disponible, Esta formu- lada como solucidn, que debe ser administrada cada 6 horas hasta que sea erradicada la infeccién micetégena corneal. Las soluciones de miconazol pueden ser administradas por la ruta tépica o subconjuntival. El clotrima- zol y la sulfadiazina argéntica estan disponibles como ungiientos dermato- légicos, Jos cuales pueden ser aplicados en forma tépica sobre cl ojo [18]. solu Ieio-32 Oftalinologia de animales pequefios La solucién diluida de povidona yodada también fue comunicada como agente antiftingico oftalmico tépico [18] Antimicrobianos subconjuntivales Las soluciones antibidticas 0 antiftingi as pueden ser inyectadas debajo de la conjuntiva bulbar como terapia adyuvante para las inlecciones bacterianas 0 micoticas del segmento anterior. Las medicaciones colocadas inadvertidamen- te debajo de la conjuntiva palpebral no son consideradas tan titiles porque la circulacisn sanguinea esti alejada del ojo en esta localizacién. La gentamici- na, penicilina o celalosporina son antibidticos apropiados para las inyeccio nes subconjuntivales, La solucién de miconazol puede ser administrada como agente antiftingico, Estas inyecciones inerementan la concentracidn de la dro- ven el segmento anterior mediante absorcién dentro de La cireulacién ciliat anterior y por el drenaje sobre la cornea desde el sitio de inyeecién. Las con traindicaciones para estas formas de tratamiento incluyen a las hipersensibi- lidades conocidas. La irritacién conjuntival y epiescleral son comtinmente ob- servadas con esta modalidad terapéutica. Antimicrobianos sistémicos Las infecciones bacterianas del parpado, orbita y Gvea requieren antibioticote rapia sistémica. En la situacidn ideal, estos antibidticos son seleccionados so- bre la base de los resultados culturales/antibiogramas. Sin embargo, estos rara vez estan disponibles en el estadio critico de lainfeceién temprana. Las evalus ciones citoldgicas de los aspirados de aguja fina de los contenidos intraocula- res u orbitarios infectados deben ser realizadas cuando se recolecta material pa- ra los cultives de aerobios y anaerobios. La citologia muchas veces colabora en la identificacion de las potenciales bacterias y en la seleceién de un antibistico conveniente. Los antibisticos bactericidas que son eficaces contra las bacterias aerébicas y anaerdbicas son apropiados para la mayor parte de tales infeccio- nes. Los agentes B-lactamas incluyendo la ampicilina, amoxicilina 0 cefalos- porinas estan recomendados y se encuentran disponibles en formulaciones bu cales, EV.IM y SC. EF] antibidtico seleccionado debe ser reconsiderado después de conocer los cultivos y sensibi dedel contol rapido de |. esta idades. El pronéstico visuala menudo depen- s infecciones intraoculares u orbitarias. La terapia EV ‘omendada para establecer las concentraciones tisulares inmediatas. La terapia IM o bucal debe ser continuada hasta abatir las manifestaciones clini- cas del proceso infeccioso. La mayorfa de los antibisticos sistémicos penetra- ran los tejidos intraoculares infectados debido a la pérdida de la integridad en Ja barrera hematoocular. Los antiftingicos sistémicos (anfotericina B, ketoconazol, flucitosina, itra- conazol, tiahendazol) fueron comunicados cn el tratamiento de la blastomico- Terapéutica 33 sis, coccidioidomicosis. criptococosis ¢ histoplasmosis. Para una revision de la terapia antifiingica sistémica de la micosis ocular y sistémica, constiltese a Noxon y col. [19] Elaciclovir es una droga antiviral sistémica que fue empleada en gatos con conjuntivitis y queratitis de origen herpético. El acicloyir es un sustrato de la timidina cinasa que interfiere con la sintesis del ADN viral. Esta medicacién esadministrada por boca en dosis de 2 mg/kg durante 21 dias. Su cficacia con- tra el herpesvirus felino es controvertida [20,21] MEDICACIONES THINFLAMATORIAS Antiinflamatorios t6picos Los corticosteroides y AINE tépicos son de utilizacién frecuente para el con- trol de Ja inflamacién del segmento anterior. Los corticosteroides y AINE puc- den ser utilizados en combinacién para la inflamacidn intraocular grave Corticosteroides oftdlmicos tépicos Los corticosteroides inhiben 1a fosfolipasa Jo cual altera laruta metabolica del icido araquidénico y reduce la inflamacién. Los corticosteroides disminuyen la vasodilatacion, permeabilidad capilar, infiltracién leucocitica y liheracién de mediadores inllamatorios desde las células. También inhiben a los fibro- blastos y formacisén del colageno, Los corticosteroides se encuentran dispo: nibles en diversas formulaciones. Las formas de acetato son mas lipofilicas permitiendo una penetracidn corneana mucho mejor cuando se comparan con los succinatos 0 fosfatos. La dexametasona y prednisona son excelentes selec- ciones para el control de la inflamacién del segmento anterior. Las mismas es- tin disponibles como suspensiones 0 ungiientos, Los corticosteroides tépicos estin contraindicados cuando existe ulceracién corneal, La aplicacion conti- nua de corticosteroides tépicos inducira supresién de Ja glandula adrenal. AINE tépicos Estas medicaciones inhiben la ruta ciclooxigenasa y reducen Ja inflamacion in traocular, Su inhibicion de las enzimas ciclooxigenasa y endoperdxido isome- rasa reducen la produccién de prostaglandinas, las cuales ocasionan miosis, al- teracién de la barrera hemato-humor acuoso, vasodilataci6n ¢ incremento de la penneabilidad vascular. Los AINE oftdlmicos tépicos estan indicados para el control de la mayoria de los procesos inflamatorios del segmento anterior. Exis ten diversos ATNE oftalmicos tpicos disponibles incluyendo flurbiprofeno, ke- toralac, diclofenac y profenal. Se los debe emplear con cautela cuando se pre- senta ulceracién corneal porque puede ocurrir un retardo de la cicatrizaci6n epi- telial. Los AINE tpicos estén contraindicados en los animales con glaucoma34 Oftalmologia de animales pequerios porque pueden incrementar la presién intraocular. Se los deberfa evitar o utili- zar con precaucién en los animales con discrasias plaquetarias porque pueden reducir la agregacisn de las plaquetas y promover sangrado intraocular, Estabilizadores mastociticos y antihistamtnicos tépicos Lasolucion de cromolin sddico es un estabilizador mastocttico (pico, que pre- viene la liberacién de los mediadores inflamatorios desde las células cehadas. Esde utilidad en el tratamiento de las enfermedades conjuntivales inflamatorias donde predominan las células cebadas, tales como la conjuntivitis alérgica, Di- versos antihistaminicos Wépicos de empleo humano estin disponibles en el co mercio incluyendo antazolina, maleato de feniramina y pirilamina. Son de uti lidad si se aplican durante los estadios agudos de la conjuntivitis alérgica Drogas antiinflamatorias subconjuntival Los corticosteroides subconjuntivales estin indicados para el control de [a in- flamacién progresiva con escasa respuesta del segmento anterior. Brindan efectos antiinflamatorios en cl segmento anterior mediante la circulacidn ci- liar, y filtracion de la medicacién hacia lacérnea a través del sitio de inyeecion conjuntival bulbar. Las inyecciones subconjuntivales de corticosteroides es- in contraindicadas en presencia de ulceracidn corneal. La inflamaciin y ¢ nulomas conjuntivales y epiesclerales suceden con frecuencia después de las inyeeciones de corticosteroides de accidn prolongada y suempleo debe ser de salentado. La prednisona, dexametasona 0 fosfato sédico de betametasona pueden estar recomendados como terapia adyuvante para la inflamacisn in- munomediada resistente del segmento anterior, Antiinflamatorios sistémicos Los corticosteroides sistémicos pueden ser requeridos para controlar la infla macién grave del segmento anterior y posterior. Similar a los antibiéticos se concentran sin dificultad a nivel intraocular cuando la barrera hematoocular hasido interrumpida, Estaén contraindicados cuando exisien ulceraciones cor- heanas porque retardan la epitelizacion y cicatrizacién. La prednisona y dexa metasona se prescriben con mayor regularidad, Se pueden administrar por ru- tabucal, SC, IMo EV en dosis inmunosupresoras para la prednisona (2 mg/ky) y dexametasona (0,5 mg/kg) o dosis antiinflamatorias para la prednisona (1 mg/kg) y dexametasona (0,125 mg/kg) en caninos y felinos. Los AINE sistémicos de mayor utilizacién comprencen meglumina de flu nixina, aspirina y ketoprofeno, Pueden ser administrados por ruta BY (meglu mina de flunixina) o bucal (aspirina, ketoprofeno). La meglumina de {lunixi naa menudo es administrada en perros antes de la cirugia intraocular. No se la debe administrar durante mas de 3 dias [22]. La aspirina o ketoproleno pue- den ser administrados para el control de la inflama “i6n intraocular. La poso- Terapéutica logfa recomendada para la aspirina es de 10 mg/kg cada 12 horas en caninos y de 10 mg/kg cada 72-96 horas en felinos. La posologia recomendada para el ketoprofeno en perros y gatos es de | mg/kg cada 24 horas. Los AINE sisté micos estén contraindicados en Jos pacientes con des6rdenes hemostiticos, deterioro del funcionamiento renal o hipersensibilidades preexistentes y pre- disponen al animal ala ulceracién gastrointestinal DROGAS HIPOTENSORAS OCULARES Estas medicaciones reducen la presidn intraocular al disminuir el volumen de produccién del humor acuoso, incrementar la velocidad de salida del humor acuoso o mediante una combinacidn de estas acciones. Son de utilidad para cl tratamiento urgente del glaucoma agudo, como terapia médica adyuvante de procedimientos quirtrgicos y como medicaciones profilacticas para retrasar elcomicnzo del glaucoma primario, Estain disponibles en formulaciones (6pi- cas y sistémicas. Drogas hipotensoras oculares topicas Parasimpaticomiméticos Los parasimpaticomiméticos pueden tener accién directa (tienen sus efectos directamente sobre los receptores colinérgicos) 0 indirecta ¢ inhiben a la ace- tilcolinesterasa, Estas medicaciones reducen la presion intraocular al moditi- carel dngulo de filtracion el cual incrementa la salida del humor acuoso. Parasimpaticomimneéticos de acctén directa La pilocarpina es un parasimpaticomimético que es de prescripeién rutinaria para reducir la presin intraocular. Disponible como solucisno gel, lapilocar- pines un poderoso agente midtico. Debe seradministrada 3-4 veces/dia y con frecuencia se Ja utiliza en combinacisn con otras drogas antiglaucomatosas incluyendo bloqueantes B-adrenérgicas ¢ inhibidores sistémicos de la anhi- drasa carbonica. 1.a pilocarpina esta contraindicada en presencia de uve glaucoma sccundario porque sus efectos miéticos pueden predisponer a las st hequias posteriores y oclusidn pupilar, Un efecto colateral observado con re gularidad es la hipersensibilidad conjuntival después de la utilizacion prolon gada, Esta hipersensibilidad justifica [a diluci6n de la pilocarpina o la suspen- si6n de la medicacién. Parasimpaticonimeéticos de accion indirecta Los inhibidores de la colinesterasa estan categorizados en agentes reversibles cirreversibles. E] salicilato de fisostigmina es un inhibidor reversible de la co-36 Oftalmologta de animales pequeiios linesterasa con una reducida duracién de actividad que limita su empleo co- mo agente diagnéstico para los trastornos parasimpaticos, El bromuro de de- mecario es un potente inhibidor irreversible de la colinesterasa, disponible co- mo soluci6n acuosa, que reduce la presién intraocular y cuenta con una dura- cidn de accion de aproximadamente [2.248 horas. El isoflurofato y yodure de ecotiofato son inhibidores irreversibles de la colinesterasa. También son dro- gus organofosforadas potentes, de accién larga, que reducen la presicin intrao- cular. Son adiministrados cada 12-48 horas en los caninos. Los parasimpaticomimeticos a menudo son directamente irritantes para el ojo y pueden producir espasmos dolorosos de los mtisculos ciliares e iridales La toxicidad sistémica también puede desarrollar y las manifestaciones clini cas comprenden salivacion, vomito, diarrea y calambres abdominales. Estas medicaciones deben ser prescriptas con prudencia y evitadas cuando se estan administrando drogas anticolinesterasas sistémicas. Adrenérgicos La epinefrina y cipivelrina son agentes adrenérgicos que reducen la presion intraocular en caninos y felinos, Su mecanismo de accién no es comprendido ensu totalidad, sin embargo, incrementan la facilidad de salida del humoracuo- so y pueden disminuir la formacién del mismo [23]. Las soluciones de epine- frina y dipivelrina son administradas cada 8 horas, Las contraindicaciones comprenden sensibilidades conocidas para las medicaciones adrenérgicas y predisposicion a las arritmias Agonistas -adrenérgicos Los agonistas O-adrenérgicos, sobre todo el clorhidrato de aproclonidina, re- ducen a presién intraocular al disminuir la produccién de humor acuoso en seres humanos y conejos; el efecto es transitorio y una solucién al 1% puede serde valor para manejar las elevaciones de la PIO canina que pueden presen- tarse luego de procedimientos quirtirgicos, incluyendo la extraccidn de cata- ratas y ciclocriocirugia. Antagonistas adrenérgicos Numerosos antagonistas adrenérgicos tépicos estan disponibles para el trata- miento del glaucoma. Muy pocos de tales agentes fueron evaluados de mane- ra critica en caninos o felinos. El B-bloqueante maleato de timolol demostrd reducir la produccidn del humor acuoso en el perro en forma signiticativa [24] yen el gato el efecto [lega hasta el 71% [25]. E] timolol reduce el volumen de produccién del humor acuoso mediante la disminuci6n del flujo sanguineo a través de los procesos ciliares. Esta disponible como solucién y se lo puede administrar en forma tépica, una gota cada [2 horas en perros y gatos. Estas medicaciones estan contraindicadas en los animales con sensibilidades cono- cidas a los B-bloqueantes incluyendo algunas enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Terapéutica 37 Inhibidores de la anhidrasa carbonica Un inhibidor tépico de la anhidrasa carbénica, el clorhidrato de dorzolamida. se encuentra disponible en la actualidad. Es demasiado precoz juzgar su efi- cacia en el manejo del glaucoma en los animales de compaifa. Una solucion al 2% es aplicada cada 8 horas. La aplicacién tpica deberia evitar los poten- ciales clectos colaterales asociados con esta clase de medicaciones Medicaciones hipotensoras oculares sistémicas Las medicaciones sistémicas que reducen la presién intraocular incluyen in- hibidores de la anhidrasa carb6nica, manitol y glicerina. Los inhibidores de la anhidrasa carbénica reducen la presién intraocular al disminuirel volumen de produccién del humor acuoso. Los ejemplos de inhibidores de Ja anhidrasa carbénicacomprenden diclorfenamida, acetazolamida y metazolamida. La di- clorfenamida en laactualidad es el inhibidor de Ja anhidrasa carbonica de elee- cidn porque reduce con eficacia la presidn intraocular y tiene minimos efec- tos colaterales. Los inhibidores de la anhidrasa carbénica se encuentran con traindicados en caninos 0 felines con predisposicién a la acidosis, o concu rrencia de ésta. Los inhibidores (6picos de la anhidrasa carhonica estin dispo- nibles en la actualidad y se considera que evitan los efectos colaterales sisté- micos de tales medicaciones. La solucién EV de manitol y la pasta bucal de glicerina reducen el volumen del humor vitreo mediante 6smosis y deprimen la presi6n intraocular, Se los in- dica en cl manejo de urgencia del glaucoma canino. E] agua debe ser restringicda durante | hora después de la administracién para alcanzar un efecto maximo. La glicerina esta contraindicada en el paciente vomitador y ambos se contraindican en los enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensién o falla renal [26]. Suempleo en el paciente diabético es controvertido [3.26,27] MIDRIATICOS Y¥ CICLOPLEJICO. La midriasis es ta dilatacién de la pupilay la cicloplej fa es la pardilisis del nvtis- culo ciliar que redundaen la pérdida de [a funeidn de acomodacidn. Los para- simpaticoliticos paralizan el musculo esfinteral del iris y ocasionan midriasis La cicloplejfa puede desarrollar dependiendo del tipo de parasimpaticolitico administrado. Los simpaticomiméticos estimulan los receptores adrenérgicos del misculo dilatador y pueden ocasionar midriasis. Parasimpaticoliticos La tropicamida esta disponible como solucin oftalmica topica. Tiene efectos. minimos sobre los musculos ciliares, posee un rapido comienzo de acciGn (20, minutos). es de accidn corta (3-4 horas) y se considera el agente midridtico de38 Oftalmologia de animales pequeitos cleccisn para los eximenes intraoculares. La atropina tiene un comienzo de n lento (45 minutos) y la dilatacion pupilar esta acompafiada por ciclo plejfa. La atropina esta disponible como ungiiento o solucién oftilmica tpi- cay como medicacidn sistémica que puede ser administrada por la ruta sub- conjuntival. La atropina t6pica o subconjuntival esti recomendada para la mi- driasis y ciclopejfa en la uveitis canina o felina. La atropina puede ser admi- nistrada cada 6 horas para mantener cl control del espasmo ciliar 0 sevtin se necesite a diario cuando la uveitis es minima. La salivacién leve a moderada es un cfecto colateral comtin de estas medicaciones porque su sabor es amar go yalcanzan la boca mediante el drenaje a través del conducto nasolagrimal Los efectos colaterales sistémicos de laatropina comprenden taquicardia y re- duccin de la motilidad gastrointestinal Simpaticomiméticos . fenilefrina y epinetrina son ejemplos de agentes simpaticomimeéticos. Estin micas tOpicas que tienen un efecto sinérgico disponibles como soluciones oft con las drogas parasimpaticoliticas. Esta actividad sinérgicaes de utilidad en los casos de miosis asociada con uvettis pronunciada. L oluciones diluidas de epinefrina y fenilelrina pueden ser de utilidad para la diferenciacion del sindr me de Horner pre y posganglionar. Las inyecciones intracamerales de solucio- nes diluidas estériles de epinefrina o fenilefrina también son administradas du rante la cirugia intraocular para mantener lamidriasis y controlare! sangrado ca- pilar. Los agentes adrenérgicos estin contraindicados en los pacientes con pre- disposici6n a las arritmias cardiacas 0 sensibilidades onocidas 2 es! drogas, im paticomiméticos de accién indirecta Lacocainay la hidroxianfetamina son simpaticomiméticos de accién indiree- ta que se administran por la ruta t6pica para diferenciarel sindrome de Horner pre y posganglionar. La hidroxianfetamina es comunicada como la droga de eleccién para la diferenciacién entre el sindrome de Horner central y pregan- glionar del posganglionar [28]. Sin embargo, la disponibilidad y necesidad de un control estricto de estas drogas potencialmente adictivas restringié su apli cacién en medicina veterinaria. DROGAS LACRIMOMIMETICAS Y LAGRIMAS ARTIFICIALES La ciclosporina es una droga inmunosupresora potente de mucha utilidad en cl tratamiento de la queratoconjuntivitis seca (QCS) inmunomediada en el pe- tro. Es un supresor de células T que reducen Ja inflamacién de la glindula la- Terapéutica 39 grimal. Asimismo, esta droga tiene un efecto lacrimomimético directo y tam bién reduce Ja inflamacion corneal. Esté disponible en el comercio como un- giiento oftalmico al 0,2% y se la ha formulado como soluciones al | y 2% y emulsion al 1%, Un cuarto de una tira de | pulgada del ungiiento es aplicada en la c6rnea cada 12 horas. Si se la instituye en el curso temprano de la QCS inmunomediada, la ciclosporina t6pica revertiré una reduccidn de produccién lagrimal y la prueba lagrimal de Schirmer por lo usual se normalizara dentro de las 6 semanas. La ciclosporina t6pica apenas es absorbida desde la cérnea y tiene minimos efectos sistémicos. Puede ser utilizada cuando existen ulee- raciones corneales y constituye la droga de eleccién para el ojo seco canino [29]. Asimismo, se la comunicd como un agente efectivo en el control de la queralitis superficial cronica en el perro [30]. Las contraindicaciones para la ciclosporina oftilmica topica comprenden queratomicosis y las hipersensibi- lidades conocidas a la droga o sus portadores. La pilocarpina demostré ser una droga lacrimomimética efectiva en el tra- tamiento de la QCS neurogénica [311]. La pilocarpina bucal puede ser txica y debe ser administrada con cautela en caninos. Los signos de la intoxicacién comprenden v6mitos y diarrea. Si se obscrvan estas manifestaciones. la me dicacion deberia ser suspendida Remplazos lagrimales Seencuentyan disponibles numerosos suplementos lagrimales. den soluciones de ligrimas hiperténicas, isoténicas ¢ hipoténic Jos remplazos lagrimales estan disponibles como ungtientos, que brindan una mayor duracidn de efecto comparados con las soluciones. Las lagrimas artifi- ciales, hidvoximetileelulosa y alcoholes polivinilodeben ser administrados con frecuencia y por lo usual son requeridos con mas regularidad que cada 4 horas para evitar la deshidratacién corneal, Las soluciones de dcido hialurdnico in crementan la duracién del contacto lagrimal y estabilizan la pelicula de liyri- mas siendo agentes adyuyantes de utilidad en el tratamiento de las anormatida- des cualilativas y cuantilativas de aquella en caninos y felinos toscompren- as. Asimismo. DROGAS TOPICAS MISCELANEAS La proparacaina y letracaina son anestésicos tGpicos requeridos antes de La to- nometria y para facilitar el examen ocular. Las drogas anestésicas tpicas son {6xieas paracl epitelio corneal y el uso reiterado o prolongado debe ser desalen- taco porque puede conducir a una uleeracién corneal grave, o incluso la perlo racién. Los preseryantes que estin presentes interfieren con los cultivos bacte- rianos [32]. En la situacién ideal, las remisiones al laboratorio que incluyen cul- tivos bacterianos, [tingicos y virales, y las muestras citolégicas deben ser reco- lectadas antes de aplicar cualquier solucién, emulsién o ungiienta t6pico.40. Oftalmologta de animales pequefios La fluorescejna y el rosa de Bengala son colorantes de utilizacion rutinaria cn el examen ocular. La fluoresceina es un colorante hidrosoluble que pene- tra sin dificultad la submucosa conjuntival o el esiroma corneal cuando hubo disrupcisn del epitelio lipofilico. Se aplica en forma tdpica durante el examen oftalmolégico para contirmar Ja existencia de ulceraciones corncanas. Esta disponible en tiras impregnadas o como solucidn. El rosa de Bengala estii di ponible como tira impregnada. Es un colorante supravital que se emplea para la deteccion del epitelio desvitalizado. Estos colorantes interferiran con las cultivos bacterianos y virales y la inmunocitologia y en consecuencia aque- Ilasremisiones de laboratorio deben ser completadas antes de aplicarlos [33,34 | BIBLIOGRAFIA 1. Mishima S. Clinical pharmacokinetics of the eye. dnvese, Ophuhalnol. Vis. Sei. 1981: 21 504-1 2. Peiffer RLand Siowe CM. Veterinary ophthalmic pharmacology. In: Geclatt KN (ed) Verert nary Ophihalmotogy, Philadelphia; Lea & Febiger 1981: 160-205. 3. Regnier Aand Toutain PL. Ocular pharmacology and therapeutic modalities. In: Gelatt KN (ed). 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APARIEN JORMAL En el perro, en particular, la crianza selectiva ha generado una amplia varia- cidn de las relaciones anatémicas entre el craneo, globo ocular y anexos. Mu- chas de las anormalidades resultantes son parte de las caracteristicas raciales y consideradas normales por el criador. Por ejemplo, las razas braquicefalicas se caracterizan por grados variables de exoftalmia (an globo ocular anormal- Figura 4.1 Apariencia normal del ojo y anexos oculares en el perro. Ojo derecho. 4344 Oftalmologia de animales pequeiios Figura 4,2 Apariencia normal del ojo y anexos oculares en el gato. Ojo derecho. mente prominente) y lagoftalm{a (ausencia del cierre palpebral completo), en tanto que el ectropi6n del parpado inferior con exposicién de la membrana nic- titante constituye un rasgo deseado en las razas Bloodhound y San Bernardo. Los cambios relacionados con la edad también afectan la apariencia ocular, iendo la caida at6nica de la fisura palpebral en el Cocker spaniel o la esclero- sis nuclear del cristalino de los perros gerontes ejemplos del concepto. El cli- nico debe tomar en consideracién la influencia de la raza y edad cuando Ieva acabo el examen ocular y debe decidir si la caracteristica presente es simple- mente un hallazgo incidental, una variacin conformacional o la indicacién de una enfermedad adquirida que demanda diagnostico diferencial y trata- miento. Globo ocular El tamaiio del globo ocular, su posicion dentro de la érbita y la forma de la fi- sura palpebral determinan la apariencia externa global del ojo. En correspon- dencia, un globo ocular relativamente grande en una 6rbita superficial produ- ce laclasica apariencia de “ojo prominente” de las razas braquicefalicas, mien- tras que un globo ocular mas pequefio y ubicado con mayor profundidad en la 6rbita es responsable por la apariencia tipica del perro dolicocefalico. Los pe- rros con globos relativamente pequefios, 6rbitas profundas y fisuras palpebra- les proporcionalmente elongadas pueden exhibir ojos en situacién profunda, protrusién dela membrana nictitante y anomalfas conformacionales de los par- pados. Apariencia anormal 45 Los mUisculos extraoculares primariamente brindan movimiento al globo, pero también ticnen cierto efecto sobre su posicidn dentro de la 6rbita. La iner- vacion simpatica de] musculo liso orbital mantiene la posiciGn anterior del glo- bo dentro de la 6rbita, mientras que musculos retractores bulbares tienen el efecto opuesto. Parpados La apariencia y posicidn de los parpados estan determinadas por un name- rode factores incluyendo el largo de la tisura palpebral, el sostén por el glo- bo ocular y la tensidn en el canto lateral. No obstante, la forma del craneo y la masa de la piel facial pueden alterar esta relacién, promoviendo diferen- cias conformacionales entre las razas. Un ejemplo de una anormalidad re querida por estindar racial es la conformacién en “ojo de diamante” en las ‘azas como el San Bernardo y Bloodhound, donde el ectropién y la exposi- cién de la membrana nictitante pucden ser responsables por un estado de conjuntivitis crénica: Enel animal normal, los parpados dehen reposar sobre la superficie ocular, con su forma siguiendo el contorno del globo. Deben moverse con libertad y completamente a través de Ja superficie corneal para cumplimentar el parpa- deo. El parpadeo regular es una caracteristica esencial de la fisiologia corneal, siendo necesaria para reformar y diseminar la pelicula lagrimal precorneal con clicacia, La entereza del parpadeo y su rapidez, pueden variar entre las espe- cies y razas. Las razas braquicefilicas parpadean con menor frecuencia y de manera mais incompleta que sus contrapartes dolicocefilicas y muchas veces la cdrnea central no esta cubierta de manera adecuada (lagoftalm/a). Esto se debe al grado de exoftalmfa presente, el cual, junto con Ja relativa insensibili- dad de las corneas de estas razas, predispone a la queratitis superficial y ulee- racién. Los gatos demuestran un parpadeo completo e incompleto como una caracterfstica normal. Hl tono dentro de los mtis ulos orbicular ocular y clevador palpebral supe rior, inervados por el nervio facial (par VIL) y nervio oculomotor (par IIL), res- pectivamente, también influyen la apariencia de la fisura palpebral, La atro- fia senil de estos musculos puede redundar en la caida de los parpados supe- riore inferior, una condicién mas Ilamativaen el Cocker spaniel. El efecto ca peruza resultante de los parpados superiores puede dificultar la vision y oca- sionar triquiasis/entropidn, y la caida del parpado inferior simplemente expo neal saco conjuntival inferior. Membrana nictitante El tercer pdrpaco (membrana nictitante) se ubica contra el lado anterome- dial del globo ocular dentro de los tejidos intraorbitales ventrales y su po-46 Oftalmologia de animales pequeiios sicién o grado de exposici6n estan influidos por el tamaiio del globo, la po- sicién de éste dentro de la Grbita, la profundidad y los contenidos de la 6r- bita y el largo de la fisura palpebral. Bajo condiciones normales, el tercer parpado se ubica entre el parpado inferior y el globo ocular, con la protru- sién motivada primariamente por la retracci6n ocular. El borde libre nor- malmente pigmentado de la membrana nictitante deberfa ser visible en el animal normal (fig. 4.3), pero en algunas de las razas més grandes y en los ejemplares dolicocefiilicos puede ser mostrado en forma prominente. Tie: ne la aparicncia de ser mas destacado cuando el borde libre carece de pig mento, una caracteristica normal en algunos animales (fig. 4.4). La pérdi da del pigmento de la membrana puede ser de importancia clinica, pero tam- bién ocurre como un cambio relacionado con la edad. E] movimiento de la membrana nictitante es pasivo en los caninos, con la protrusién que ocurre cuando el globo ocular es retrafdo, pero en los felinos la actividad del mtis- culo liso es responsable por parte del movimiento. Conjuntiva/esclerética Laconjuntiva es la membrana mucosa transparente que reviste a los parpa- dos (conjuntiva palpebral) y cubre a la membrana nictitante (conjuntiva membranosa) y esclerética anterior (conjuntiva bulbar). Existen pocas va- riaciones entre las especies y razas. La pigmentacién puede ser normal y por lo usual es difusa e irregular. Es importante apreciar las diferencias en Ja apariencia normal a través del saco conjuntival. La conjuntiva bulbar se Figura 4.3 Borde libre de la membrana nictitante normalmente pigmentado en un Pastor als ciano de 2 aflos. Ojo izquierdo. Apariencia anormal 47 Figura 4.4. Ojo izquierdo de un perro con borde libre de la membrana nictitante despigmentado une en forma laxa al globo ocular y se presenta principalmente blanca de- bido al color de la esclerdtica subyacente. Los capilares sanguineos se ob- servan en la conjuntiva bulbar, a veces impartiéndole un color rosa salmén. Los elementos de la vasculatura epiescleral subyacente no son muy promi- nentes en el perro normal, pero se aprecian con mayor facilidad en el gato. En contraste, la conjuntiva palpebral esta firmemente adherida y su apa- riencia rosada intensa se debe a los tejidos tarsales subyacentes (fig. 4.5); la conjuntiva dentro del fondo de saco tiene una coloracién similar pero su fijacion es laxa Cérnea La cornea normal es transparente y su superficie anterior cs Gpticamente lisa. El didmetro varia de aproximadamente 12,5 a 18 mm enel perro y gato y el ra~ dio de curvatura es de mas o menos 8 mm. La unién entre la cérnea y la escle- rética, el limbo, es oblicuo, con el limbo externo que sobresale por encima del interno en forma maxima en las posiciones horarias 12 y 6. Anivel estructural, la c6rnea consiste en un epitelio de superficie multies- tratificado, una capa media mas espesa, el estroma constituido por elementos de colageno dispuestos en laminillas paralelas y una monocapa interna de en- dotelio con su membrana basal, la membrana de Descemet, que la separa del estroma. A los efectos de poder ser transparente, la c6mea es avascular de mo- do que la nutricion debe ser aportada por el humor acuoso y en menor exten-48 Oftalmologia de animales pequefios Figura 4.5 Comparacién de las superficies conjuntivales bulbar, palpebral, y membranosa. Ojo izquierdo , sin por la pelfcula lagrimal precorneal y la vasculatura escleral limbica y con- juntival. Para mantenerse transparente, el estroma es mantenido en un estado relativo de deshidratacién con el epitelio y endotelio participantes en tal pro- ceso. E] epitelio representa una barrera para la pelicula lagrimal mientras que un mecanismo de bomba endotelial activa regula el intercambio hidrico con el humoracuoso. En los cachorros y gatitos, es habitual que la cornea se mues- tre turbia inmediatamente después de la primera abertura de la fisura palpe- bral y hasta que la “bomba” endotelial adquiera un funcionamiento pleno. Ademis de mantener la salud de la superficie ocular, la pelicula lagrimal pre- corneal también cumple un papel importante al crear una superficie éptica li- sa. Esto es demostrado por el reflejo corneal limpio de una luz de examen so- bre el ojo normal. Es normal observar los detritos lagrimales acumulados en el canto medial y donde el canto se profundiza y la laguna lagrimal resulta exce- siva, la cantidad de este actimulo por el “suefio” puede ser considerable. Este material no deberia ser confundido con la secrecién de enfermedad y que por lo comin es destacada por los propietarios como un motivo de preocupacién. Humor acuoso y camara anterior El humor acuoso es un ultrafiltrado modificado de la sangre y bajo condicio- nes normales es transparente debido a un reducido contenido en proteinas y células. Es elaborado por los procesos ciliares, liberado dentro de la camara posterior y fluye en forma anterégrada entre el iris y cristalino a través de la pupila para lenar la camara anterior. Existe escasa variacién en la apariencia Apariencia anormal 49 macroscopica de la cdmara anterior normal entre las razas pero existen varia- ciones sutiles en su profundidad, las cuales son diffciles de apreciar durante el examen clinico simple El humor acuoso circula en forma termodindmica dentro de la cémara an- terior y drena hacia la vasculatura escleral a través de los 360 grados del an- gulo iridocorneal. En las especies domésticas, el dngulo se extiende dentro del cuerpo ciliar como hendiduraciliar. La entrada a la hendidura esta sureada por fibras del ligamento pectinado y su lumen contiene la red trabecular. El liga- mento pectinado se puede visualizar a simple vista en el gato debido a la con- siderable profundidad de la camara anterior en esta especie, pero esto no es factible en los caninos. En esta especie se requiere el empleo de una goniolen- te para examinar el detalle del ligamento pectinado y la entrada en la hendidu- raciliar, Entre los pacientes, existe variacién en la cantidad de pigmento en la cubierta escleral y la estructura fisica del ligamento pectinado, los cuales in- fluyen la apariencia gonioscépica. Una zona pigmentaria amplia puede difi- cultar la interpretacin en ocasiones pero el ligamento pectinado siempre de- berfa ser visible en el animal normal La presién intraocular (PIO) es mantenida por mecanismos homeostaticos que generan un equilibrio entre la produccién y la salida del humor acuoso. En los animales jévenes la PIO normal cs de 15-30 mmHg pero este valor puede caer por debajo de los 10 mmHg con la edad. Sin embargo, las razas terriers a menudo tienen PIO elevadas fluctuantes que parecen carecer de importancia clinica. Tris Lacoloracién iridal se relaciona con la densidad del pelaje y pigmentacién te- gumentaria y en consecuencia demuestra una considerable variaci6n entre es- pecies y ra. La Saninas de mantos oscuros tienen un iris pardo oscu- ro mientras en las razas subalbinolicas el iris con frecuencia es azul (lig. 4.6). Lacoloracién iridal amarilla, verde y azul puede ser observada en los felinos (lig. 4.7). El pigmento iridal se localiza en el epitelio pigmentario posterior y estroma; la zona iridal externa 0 ciliar tiende a ser mas oscura que la zona pu- pilar interna. La heterocromia iridal describe una diferencia de color dentro del mismo iris 0 entre los dos iris del mismo ejemplar. La atrofia senil del iris puede redundar en unaapariencia de encaje demostrable mediante transilumi- naci6n. Asimismo, la respuesta fotomotora pupilar puede ser perezosa o débil debido a la atrofia de la musculatura iridal. Pupila No hay variacion en la apariencia de la pupila normal entre las diferentes razas aunque la forma varia entre las especies. La pupila es redonda en los50 Oftalmologia de animales pequerios Figura 4.6 Iris azul que demuestra la diferencia en la densidad de color entre las zonas cilia pupilar en un Husky siberiano de 4 afios, Ojo izquierdo. ura 4,7 Iris de color azul en un gato de 2 afios. Apariencia anormal 51 caninos y elfptica cuando esta contrafda en los felinos. Amenudo existe cier- ta exposicién del epitelio pigmentario iridal oscuro en el margen pupilar. una caracteristica denominada ectropién uveal. La pupila debe dilatarse con libertad y en forma maxima en la oscuridad y contraerse con energfa y de manera completa con luz brillante; este mo- vimiento es la base de la valoracién de los reflejos fotomotores directo y consensual. Un borde pupilar rasgado puede relacionarse con la atrofia se- nil del iris o la presencia de sinequias posicriores donde la inflamacién ha generado adhesiones entre la cépsula del cristalino y el iris. Cristalino La posicidn del cristalino por detrds del iris implica que s6lo su porcién ial normalmente es observada. Las drogas midriaticas dilatan la pupila y permiten el examen de las partes mas ecuatoriales del cristalino, Su empleo resulta esencial para lograr un examen oftalmolégico completo. El crista- lino es una estructura transparente y su presencia entre el cuerpo vilreo y la superticie posterior del iris esta indicada por el arqueamiento anterégrado del iris, cl cual se apoya y desliza sobre la superficie cristalina anterior. La (ransparencia del cristalino es una funcidn de la distribucién precisa de las fibras Jenticulares corticales adultas alrededor del nticleo embrionario y fe tal y, de hecho, la ausencia de vasos sanguineos, La nuvicion ocurre me- diante el intercambio hidrico con el humor acuoso. Las Iineas de sutura destacan los puntos de encuentro de las fibras lenti- culares y en los animales jovenes pueden visualizarse las opacidades aso- ciadas con los extremos distales de las lineas de sutura. Estas son denomi- nadas “cataratas falsas” porque desaparecen durante los primeros meses de vida. Una caracterfstica del envejecimiento normal del cristalino es la es clerosis nuclear en la cual la refraccién es alterada debido al material nu clear central que progresivamente se vuelve mas comprimido con la forma- cién continuada de las fibras lenticulares secundarias. La oftalmoscopia di- recta distante diferencia con facilidad esta aparente opacidad de una verda- dera catarata porque no existe una opacidad real que interliera con el refle jo tapetal Segmento posterior “| fondo de ojo se divide en las areas tapetal y no tapetal. El drea no tapetal ocupa la mayor proporcién del fondo y por lo usual es de color escure debido al pigmento dentro de! epitelio pigmentario retiniano y la coroides subyacen- \c. El epitelio pigmentario retiniano que se superpone al tapetum de color bri Hante reflectivo no esta pigmentado. El color tapetal varia, pero con mayor asiduidad cs amarillo, anaranjado, verde oazul (ig. 4.8). Eltapetum puede ser52 Oftalmologta de animales pequeios Apariencia anormal 53 pequefio o faltar por completo, de manera particular en las razas toy y un re fejo “rojo” es normal en las razas subalbindticas, las cuales pueden carecer de tapetum sumado a la reduccidn 0 ausencia del epitelio pigmentario retinia- no y pigmento coroidal (fig. 4.9). El producto inflamatorio dentro del humor vitreo o retina reducira la intensidad del reflejo tapetal y donde la retina esta degencrada o totalmente desprendida la reflectividad estara incrementada, En presencia de una degeneracién de retina extensa habra pérdida del reflejo fo- (omotor pupilar, locual acrecienta la apariencia de incrementada reflexién des- de el ojo afectado. | APARIE NCIA ANORMAL El ojo nunca deberia ser examinado en aislamiento y el examen per se de- be ser sistemético, Los cambios mas significativos de la apariencia se lis- tancen la tabla 4.1 segtin la zona de afeccién. Cada signo clinico referido en la tabla 4.1 serd analizado en términos de investigacion, diagnostico y tra- tamiento, Figura 4.8 Reflejo tapetal amarillo-verde en un perro mestizo de 4 aos, Globo ocular Prominencia del globo ocular Laexoftalméaes la protrusion del globo ocular de tamafio normal a partir de su posici6n usual (fig. 4.10), La anamnesis debe establecer si la condici6n es aguda 0 cr6nica y si se presents de un modo espontineo o relacionada con un traumatismo conocido. La presencia de dolor puede ser una indicacién importante de que la etiologfa es una enfermedad inflamatoria. Durante el examen se advierte que la fisura palpebral es Hamativamente miis ancha gue la normal y que el cierre palpebral completo puede no ser posible. La com- paracion de la posicién de cada globo ocular, en particular desde arriba, por lo usual es suficiente para determinar el grado del desplazamiento. La pro- minencia de la membrana nictitante y la resistencia a la retropulsion dife rencian la exoftalmfa de la buftalmia. El examen de la cavidad bucal en caudal del Gltimo molar superior pue- de revelar la extension de un tumor retrobulbar, un seno drenante de un abs- ceso retrobulbar o la distensidn debida ala formacién de mucoc lico. Las placas radiograficas pueden revelar sélo tumefaccién inespecitica de partes blandas, aunque la incidencia oclusal de la cavidad nasal es importan- te on la investigacién de los tumores nasales que pueden crosionar la pared orbital influyendo la posicién del globo ocular, En 1a osteopatia crancoman- dibular se observaridn cambios peridsticos. La ultrasonografia confirmara la presencia de una masa retrobulbar y puede dar alguna indicacién del tipo de je cigoma- Figura 4.9 Reflejo tapetal rojo debido a subalbinismo en un An uo pastor inglés de 2 aftos.54 Oftalmologia de animales pequefios Tabla 4.1 Apariencia anormal Globo acu Prominencia (exoftalmia): Recesion (enoftalmia): Globo veular pequeno: Globo ocular agrandado’ Parpades Alopeci Tumefacciones/masa: Forma de la fisura palpebral: Menihrana nictisaute Prominencia Deformacion: Masas Conjuntivateselerotica Enrojecimiento: Tumelaccidn: Masas Cornea Opacidail: Masas. Vascularizacion fistula arteriovenosa (rara), fractura orbital lesién ocupante retrobulbar (pore). miositis masticatoria, neoplasia, absceso/celulitisre- trobulbar, mucocele cigomiitico).osteopatia temporomandibula, proptosis traunnitica sindromede Horner, pérdida de la grasa ne trobulbar (debilidad. senilidad), tractura orbital, dolor ocular pronunciado, atrotit de misenlo temporal uptura del globo ocular, microltalnia, t= sis bulbar glaucoma, neoplasi piodermia bacteriana, enfermedad inmu nomediada, micosis. enfermedad nutricio nal, infestacién parasit absceso.alergi:, dermoideepibulbar. neo: plasia, oftalmia neonatal, taumatismo. colobomia.ectropion, entropidn.eetropi6in/ entropisn combinados (ojo diamante}, ha ceracién ia, seborrea, dolor del segmento anterior disaulononita, sindrome de Horner, lesidn retrobulbar. se dacidn, sindrome Haws, simbléfaron, et fermedad sistémica {porej...tétanos) prolapso dela glindulanictitante.envolla miento del eartilazo foliculos linfoides, neoplasia, intiltacion de células plasmatioas vonjuntivitis (superficial). congestin ci- liarfepiescleral (profunda), epiescleritis (profunda), hemorragia subconjuntival alergia, conjuntivitis, neoplasia difusa. quiste, neoplasia, epiescleritis nodular edemia (blanco/azul), pigmentacién (ne- gra), civalrizacion (azulfgris), vascularizt- cidn (roja). dermoide. tejide de granulacién, neoplit sias infiltrativas, infiltracién y degeneracién corneal. que ratitis cosinolilica, dlceracn eicatrizacion, queratitis herpética, enfermedad inmuno: mediada, secuestro, queratitis superfici: y profunda, trauma. Infilracion Cambio en el contorna Pérdida de tejido: Camara anterior urbides, Masas Hilema: [ris Deseploracion: Masas: “Bandas” Pupil Dilatada: Contraida Deformada. Cristalino Opaciticacién Posicisn: Segment posterior Leucocoria (pupila blinea) Reflcctividad inerenientada (inds pupila dilatada): Reflectividad reducida: Apariencia anornal degeneracién ealedrea, uleeracin “fun dente” corneal, lipidosis (distrotia, dese J6n ¢ infillracién), neoplasia. queratopatia. ampollosa, abseeso corneal, lageracién corneal, descemetocele, quiste de inclusion, prolapsoiridal Ia én, ule ne ‘acion. humor aeuoso cargado con lipidos, uveitis (humoracuoso turbio/hipopidn, precipita dos querdticos, hifema). cuerpo extrano, luxaeién lenticulir, neo- plasia. quiste uveal diserasias sanguineas, glauconia evsnico. Jesiones congénitas, hipertensién.neophi- sia, desprendimiento de retina, trauma, uveitis, uveitis erdnica(pigmtentacién),anastomo. sis portosistémica (rara), rubeosis iridis (vascularizacién) neoplasias. quistes uveales. membrana pupilar persisiente, simequias coloboma, disautonomia, miedo, glauco- ma, atrofia ividal, lesidn de neevio-oculo- motor, neurepatia Sptica, agentes farma- coldgicos, retinopatia sindrome de Horner, agentes farmacologi. cos. uveitis, coloboma, iridodonesis. sinequias. catarata, uveitis (pigmento capsular ante lor), esclerosis nuclear, humor vitreo pri mario hiperplasico persistente (hemorra- gia). luxacion, subluxacion, Ho intraocular. NeO= Ia. cuerpo eat plasia, humor vitreo primario hiperpkisica petsistente, desprendimientade retina. abs ceso vino. degeneracion retiniana, desprendinuento de retina con desinsercion uverlis posterior (vitweo brumosa),despren- dimiento de retina ampolioso.56 Oftalmologia de animales pequentos Aparienciaanormal 57 Figura 4.10 Abscedaci6n retrobulbar causal de exoftalmia en un Cocker spaniel americano de Gaiios. tejido presente de acuerdo a su apariencia ecosonora [1 |. Asimismo, las técni- cas imagenoldgicas como las IRM (imagenes de resonancia magnética) pue- den resultar valiosas. La aspiracion con aguja fina puede facilitar un diagnés- tico citoldgico mientras que la orbitotom{a exploratoria pucde ser necesaria para confirmar la naturaleza exacta y extension de la patologéa orbital [2]. El pronéstico para la mayorfa de las neoplasias orbitales es malo. Es poco habitual que un tumor sea resecable mediante una orbitotomfa sin cnuclea- cién. Por lo general, la exenteracién orbital (remocién del globo ocular y con- tenidos orbitales) es requerida y en muchos pacientes incluso no resulta cura- tiva. La orbitotomia lateral permite la extirpacidn de la glandula salival cigo- matica cuando la formacidn de mucoceles es la etiologia de la exoftalmia. Prolapso traumdtico del globo ocular La proptosis traumatica en la cual existe prolapso del globo ocular a través de la fisura palpebral por lo usual se asocia con un trauma conocido (fig. 4.11). Los traumatismos menores 0 las peleas entre perros pueden ocasionar propto- sis en las razas braquicefalicas, pero el mismo efecto en razas dolicocefalicas demanda un trauma considerable. Diversos criterios incluyendo la ausencia de reflejo fotomotor pupilar y el grado de daiio intraocular son empleados pa- ra determinar el pronéstico para la visién; a menudo el ojo esta ciego debido ala neuropatia 6ptica acompaiiante [3]. Luego del prolapso la c6rnea debe ser mantenida himeda mientras se trata cualquier lesién riesgosa para la vida. Una Figura 4.11 Proptosis traumidtica del ojo dereehoen un Ca Ha ocurrido la avulsién completa del nervio éptico. jer King Charles spaniel de 5 aitos. vez que el animal puede ser anestesiado con seguridad el globo ocular es re- colocado; una cantotomia lateral para agrandar la fisura palpebral facilitard el procedimiento, Luego se efecttia una tarsorrafia temporaria para mantener al globo ocular in situ Las suturas no son retiradas hasta que remita la tumefac- cidn orbital y se observe el movimiento palpebral. El estrabismo lateral (di- vergente) es una secuela comtin debidoa un dafio del nervio oculomotor o avul- n del musculo del recto medial (fig. 4.12). Si ha ocurrido una ruptura cor- neoescleral, luxaci6n lenticular, avulsidn del nervio 6ptico o ruptura de todos los misculos extraoculares, entonces resultard necesaria la enucleacion. Agrandamiento del globo ocular La buftalmia es un agrandamiento adquirido del globo ocular debido al glau- coma. Se lo debe diferenciar de la exoftalmia, aunque esto por lo usual es sen- cillo. Los signos cardinales del glaucoma son una pupila dilatada insensible, congestiénepiescleral, edema corneal y elevada presion intraocular, Los cam- bios corneanos degenerativos pueden acompaiiar al glaucoma crénico, y los desgarros en la membrana de Descemet (estrias de Haab) son una indicacién clara de incremento del tamafio del globo ocular. La presencia de atrofia del nervio Gptico y degeneracién retiniana hacen que el pronostico para la visién sea malo, Para los ojos funcionales, el contro] de la presién intraocular puede ser intentado de acuerdo a lo descripto en el capitulo 6. Para los ojos con ce- guera permanente, se dispone de una serie de métodos para la destruccién del cuerpo ciliar a los efectos de la reduccién permanente de la PIO. Estos abar- can la ciclocrioterapia, fotocoagulacion y ablacion farmacolégica utilizando58 Oftalmologta de animales pequeitos Figura 4.12 Estrabismo adquirido luego de una proptosis traumatica en un Spaniel tibetano de 3 afios. Se produjo la ruptura de! miisculo recto medial. Ojo izquierdo, gentamicina intracameral. La evisceracién e implantacién de prétesis silico- nadas 0 enucleacién ofrecen otras alternativas [4]. En cada circunstancia la etiologia del glaucoma deberia ser establecida y descartada la posibilidad de una neoplasia intraocular que genere glaucoma secundario. Estrabismo Elestrabismo es el desvio en la posicidn del globo ocular. Se puede deber a una anomalfa congénita, lesién neurolégica 0 anormalidad de los misculos extraoculares. La esotropia congénita (estrabismo medial bilateral) se obser- vaen los gatos Siameses. El estrabismo adquirido puede derivar de la propto- sis traumatica 0 lesiones retrobulbares (fig. 4.12). Las lesiones de los pares craneanos III, IV o VI producira un desvio especifico. El tratamiento por lo usual no es necesario. Nistagmo El nistagmo es un movimiento oscilatorio involuntario de los ojos. El movi- miento se compone de fases repetidas lenta y répida. Durante la fase lenta los ojos se alejan desde la posicion primaria (mirada recta hacia adelante), la cual es seguida por la fase rapida que recentra los ojos. El nistagmo normal puede ser inducido como respuesta al movimiento de la cabeza (aceleracién o desa- celeracion), por ejemplo, en el reflejo oculocefalico. El nistagmo anormal se asocia con enfermedad vi ‘ibular central o periférica y en algunos casos sdlo Apariencia anormal 59 ocurre cuando la cabeza del animal es movilizada en una posicién particular (nistagmo posicional) 0 puede presentarse sin la necesidad de interferir con la posicién de la cabeza (nistagmo espontineo). Los animales con anomalias multioculares congénitas (por ej., microftalmia, membranas pupilares persis- tentes y cataratas) 0 condiciones que redundan en ceguera muy tempranaame- nudo muestran movimientos oculares anormales de naturaleza oscilatoria o vacilante descriptos como nistagmo investigacional. La enfermedad cerebe- losa también puede cursar con una forma de nistagmo. Recesion del globo ocular Laenoftalmiaes la recesi6n de un globo ocular de tamaiio normal dentro de la 6r- bita. Existe la prominencia asociada de la membrana nictitante y el posible desvio en la forma de la fisura palpebral. La retraccidn del globo ocular como resultado deldolores una etiologia habitual. Si laenoftalmia es postraumatica, se debe com- probar si hubo perforacién del globo ocular (el ojo se encontrar hipotensivo) o si existen fracturas periorbitarias (mediante palpacién o placas radiograficas). La enoftalmia también puede derivar de la pérdida de grasa retrobulbar en los esta- dos caquécticos, presencia de tejido cicatrizal retrobulbar 0 consuncidn crénica posmiositica de los miisculos masticatorios. La anamnesis y signos elinicos de- berian hacer evidente el diagnéstico y el tratamiento se orienta hacia la causa El sindrome de Horner es un causal rutinario de enoftalmia, cuyos signos cardinales son ptosis, miosis, enoftalmia y protrusién de la membrana nictitan- Figura 4.13 Sindrome de Horner de tercer orden luego de la osteotomia de la ampolla timpéni- caen.un gato doméstico pelicorto de 4 afios. Los signos de piosis, miasis, enoftalmfa y protrusion de la membrana nictitante estan presentes en el ojo derecho.60 Oftalmologia de animales pequeftos te (fig. 4.13). Los signos son especificos y deberfa intentarse la localizacién le- sional [5]. La provocacién farmacolégica con fenilefrina puede dar una indi- cacién del tipo de lesién: central (primer orden), preganglionar (segundo or den) 0 posganglionar (tercer orden). La dilatacién pupilar y retraccién de la membrana nictitante luego de la aplicacién topica de fenilefrina al 10% ocu- tren dentro de los 20 minutos con un sindromede Horner de primer orden, mien- tras que transcurren 45 minutos con las lesiones de segundo orden y conside rablemente mucho mas tiempo en las lesiones de tercer orden. Las etiologfas habituales del sindrome de Horner comprenden enfermedad del ofdo medio, daiio iatrogénico resultante de procedimientos quirtirgicos en el ofdo medio, heridas punzantes en el cuello y con menor regularidad polineuropatias. tumo- res y avulsiones del plexo braquial. En muchas circunstancias la ctiologia se mantiene esquiva y en el Retriever rubio del Reino Unida parece existir una in- cidencia relativamente elevada de un sindrome de Horner idiopatico. Globo ocular anormalmente pequeno La presencia de un globo ocular pequefio congénito se denomina microflal- mia. Amenudo esta condicién se aprecia como parte de una anomalia multio- cular junto a nistagmo, persistencia de membrana pupilar, cataratas y en algu nas oportunidades displasia retiniana (véase pag. 106). Existe una predispo: icidn racial en caninos pero este problema se presenta al azar en animales de todo e] mundo. Las cataratas por lo usual no son progresivas y los ojos a me- nudo son funcionales. El traumatismo penetrante puede ocasionar colapso del globo ocular. E1 examen ocular completo deberia ser diagndstico y la reparacién puede ser sa tisfactoria. La tisis bulbar denota un ojo dafado y encogido en forma irrever: sible. Es unasecuela comtinde la lesion grave, uveftis cr6nicao glaucoma. Ta les ojos son ciegos y la enucleacidn esid indicada si el globo ocular se trans- forma en una fuente de molestias persistentes, Existe una incidencia registra- da de sarcomas en globos oculares felinos tisicos. Parpados Condiciones palpebrales congénitas/neonatales Un coloboma es la ausencia congénita de tejido a cualquier profundidad dentro del ojo osusanexos. Cualquier parte del parpado puede verse afectada (fig. 4.14), pero en los felinos tales lesiones por lo general interesan la parte lateral del par- pado superior. La ausencia del margen palpebral es evidente y la piel con pelos : fusiona con la conjuntiva bulbar adyacente a la cdrnea, obliterando la mayor parte del fondo de saco conjuntival dorsal. El cierre palpebral no es completo y se produce queratitis por exposicidn. Las técnicas blefaroplasticas son necesa- rias para la correccién de la deformacidn, pero el éxito en la produccién de un parpadeo adecuado depende de la cantidad de parpado normal presente Apariencia anormal 61 Figura 4.14 Coloboma Ojo derecho. en Ja zona medial del parpado superior en un terrier mestizo de 4 meses. El dermoide epibulbar es una masa congénita de piel pilosa ubicada en una localizacion anormal. Puede interesar al parpado, conjuntiva, cornea, 0 a los tres. El tratamiento es mediante reseccién, queratectomia o reparacién blefa- roplastica dependiendo de la localizacion. La fusién de los parpados o anquilobléfaron es normal en los gatitos y ca- chorros de hasta 10-14 dias de vida, pero en ocasiones puede persistir mas alla de este tiempo necesitandose la separacién quirdrgica de los parpados fusiona- dos. La oftalmfa neonatal es el desarrollo de una conjuntivitis purulenta previa ala abertura palpebral que redunda en tumefacci6n del area palpebral. Se re- quiere una intervenci6n temprana para evitar el dafio de la cérnea o incluso la pérdida del ojo. El pus acumulado es drenado mediante la abertura palpebral e irrigacién del saco conjuntival. Los antibiéticos de amplio espectro t6picos en- tonces son aplicados para controlar la infeccién bacteriana y mantener la su- perficie ocular htimeda hasta el establecimiento de la produccién lagrimal. La anormalidad de la conformacién palpebral es comtin y a menudo rela- cionada con razas. El enrollamiento interno del parpado se denomina entro- pion mientras que la eversi6n se designa ectropi6n. En el entropién la friccién causada por el movimiento del pelo en el parpadeo puede generar queratitis superficial y ulceracion corneal. La intervencién quirirgica es requerida para corregir la deformacién palpebral (los procedimientos adecuados se descri- ben en las pags. 171-173). El ectropidn conduce a la exposicién crénica del saco conjuntival ventral y puede fomentar cambios conjuntivales permanen- tes, Varias técnicas se encuentran disponibles para la correccién del ectropién cuando la misma es necesaria, pero la solucién plena puede ser dificil; la ma-