Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan: Kawin
Agama : Islam
Alamat : Jl Raya Kendal Payak No 45 Rt/Rw 01/05 Malang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : Gastritis Akut + DM Type II
Penanggung Jawab
Nama : Nayah
Pekerjaan :-
Hubungan dengan pasien: Sudara
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri uluhati
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tgl 10 Juni 2017 klien mengatakan berbuka puasa dengan
memakan kurma 5 biji. Pada tgl 11 Juni 2017 MRS di UGD klien
mengalami mual muntah sampai 10 kali. Klien mengeluh uluhati
dengan keadaan gelisah. Saat dilakukan TTV TD: 160/90, mmHg RR:
20x/menit, N: 86x/menit, S: 36⁰ C, GDA 202 mg/dl. Klien menunjukan
skala nyeri di angka 6. Pada tgl 12 Juni 2017 saat pengkajian klien
mengatakan tidak mengeluh mual muntah, klien merasa lemas, saat
dilakukan TTV dengan TD: 170/90, mmHg RR: 19x/menit, N:
80x/menit, S: 36⁰C, Klien mengatakan nyeri nyeri uluhati seperti
sengkring sengkring hilang timbul saat duduk.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien sebelumnya mempunyai penyakit DM selama 16 tahun dan sudah
pernah opname 3 kali
5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :
Dalam keluarga mempunyai penyakit keturunan DM
Di RS
Makan berapa kali dalam sehari: 3x/hari
Jumlah cairan masuk dalam sehari: 1000 cc/hari
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Jenis minuman : air putih, teh
Makanan kesukaan :-
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan: -
Diet khusus, makanan pantang: nasi tim DM 1900 kalori
Status Gizi : BB=.......kg, TB=.......cm
Interpretasi status gizi : tidak dikaji
Keterangan lain :-
Pola Eliminasi
Di Rumah
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1x/ hari tiap pagi 3-4x/ hari
3. Jumlah - -
Di RS
No Hal BAB BAK
1. Frekuensi 1x/ hari tiap pagi 1-2x/hari
Di RS
Tidur Siang : berapa jam 2; jam berapa biasa tidur 14.00-16.00
Tidur Malam : berapa jam 6; jam berapa biasa tidur 21.00-03.00
Masalah Tidur : klien tidak dapat tidur jika sudah terbangun pada
malam hari
Keterangan :.......................................................................................................
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: sedang, tampak lemah ......................................................
Kesadaran : composmentis..........................................................................
GCS : 4-5-6.............................................................................................
Tanda-tanda vital:
TD : 170/120 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36C Respirasi: 19 x/menit
b. Pemeriksaan Kulit dan Kuku
Inspeksi
Warna Kulit : persebaran warna kulit tidak merata................................
Keterangan : tidak ada oedem, tidak ada lesi, bekas jahitan.................
Palpasi
Kondisi Kulit: teraba kering, tidak ada nyeri tekan..................................
Turgor Kulit : kembali lebih dari 2 detik.......................................................
CRT : kembali lebih dari 2 detik.........................................................
Keterangan : .............................................................................................................
c. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi
Bentuk Kepala : oval, tidak ada hidrosepal...................................................
Rambut : persebaran rambut merata, terdapat uban, tidak ada
ketombe
Massa : tidak ada massa.............................................................................
Keterangan : kulit kepala lembab, tidak ada luka dan bekas jahitan.
Palpasi
Kepala: tidak ada nyeri tekan ............................................................................
Keterangan: .............................................................................................................
d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
Alis : simetris, persebaran merata, hitam tebal ...........................
Mata : bulu mata simetris, tidak ada kantung mata.......................
Bola Mata : dapat bergerak ke segala arah...................................................
Sklera : putih susu..........................................................................................
Pupil : isokor miosis....................................................................................
Konjungtiva: anemis..............................................................................................
Keterangan :...............................................................................................................
Palpasi
Mata : teraba kenyal....................................................................................
Keterangan :...............................................................................................................
e. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
Lubang hidung : ada serumen, tidak ada pernapasan cuping hidung
Hidung : tepat ditengah wajah..............................................................
Keterangan : tidak ada pendarahan............................................................
Palpasi
Sinus Hidung : tidak ada nyeri tekan.............................................................
Keterangan : tidak ada pembengkakan.....................................................
f. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi
Daun Telinga : simetris........................................................................................
Kondisi lubang Telinga: ada serumen kering di telinga kiri..................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Telinga : tidak ada terasa nyeri pada tragus...................................
Keterangan : saat pemeriksaan garpu tala hanya telinga kanan....
g. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi
Bibir : mukosa bibir lembab.............................................................
Gigi : putih kekuningan, ada caries, gigi tidak lengkap.......
Gusi : tidak ada pendarahan............................................................
Lidah : bersih............................................................................................
Uvula : tepat di tengah..........................................................................
Tonsil : tidak ada pembensaran tonsil............................................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Keterangan : tidak ada benjolan pada bukal...........................................
h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi
Kondisi Kulit : persebaran warna kulit merata, tidak ada lesi, tidak ada
bekas jahitan
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran.........................................................
Vena jugularis: tidak ada pembesaran...........................................................
Trakea : tepat di tengah..........................................................................
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe...........................
Keterangan : .........................................................................................................
i. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Dada : simetris........................................................................................
Kondisi kulit : persebaran warna kulit merata.........................................
Keterangan : tidak ada bekas operasi, tidak ada bekas luka............
Palpasi
Pada Dada : retraksi simetris.......................................................................
Suara Nafas :
j. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis : tidak terlihat..............................................................................
Kondisi kulit : bersih, persebaran warna kulit merata..........................
Keterangan : .........................................................................................................
Palpasi
Ictus Cordis : teraba ictus cordis...................................................................
Perkusi : suara pekak................................................................................
Auskultasi : .........................................................................................................
BJ I : reguler, terdengar di ics 2 (aorta dan pulmonal).......
BJ II : reguler, terdengar 4 dan 5(trikuspidalis dan mitralis)
BJ III : .........................................................................................................
BJ tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan..................................
Keterangan : .........................................................................................................
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa atau lesi.....................................................
Auskultasi : suara bising usus 10x/menit..............................................
Palpasi : terasa nyeri pada epigastrium...........................................
Perkusi : terdengar pekak pada hipokondria kanan, epigastrium
timpani
Keterangan : .........................................................................................................
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : persebaran warna kulit merata, tidak ada luka dan
oedem
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.............................................................
Kekuatan Otot
DO
klien tampak meringis
kesakitan
CRT lebih dari 2 detik
Klien tampak gelisah
TTV
Td: 170/120 mmHg
N : 80x/menit
RR : 19x/menit
Suhu : 36°C
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
No. Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Dx
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tanggal Waktu No. Implementasi Tanda
(Jam) Dx Tangan
F. EVALUASI
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis:
Tanggal Waktu No. Evaluasi Tanda
(Jam) Dx Tangan