PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 11/08/2017 12:59:26 No. Solicitud: NO REPORTADO

Preautorizada el: 10/10/2017 13:02:01 No. Pre-Autorización: (POS) 251-42988702
Impresa el: 10/10/2017 13:02:03 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.23853794 MOLANO DE CIFUENTES MARIA EMILIA

Edad: 67.1.19 Fecha Nacimiento: 21/08/1950 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: B VILLALCACIA Departamento: BOYACA (15) Municipio: TUNJA (001)
Teléfono afiliado: 8 - 3115656227 Teléfono celular afiliado: 3115656227
Correo electrónico: 3115656227

Solicitado por : COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO TUNJA

Nit: 860007336 - 1 Código:

Dirección: TRV. 11 NO. 31-34 Departamento: BOYACA (15) Municipio: TUNJA (001)
Teléfono: 8 -

Ordenado por: BORREGO BARBOSA, ADRIANA VANESSA

Remitido a : SOCIEDAD DE SERVICIOS OCULARES S.A.S - OPTISALUD- TUNJA

Nit: 800119574 - 0 Código: 150010147701

Dirección: AVENIDA UNIVERSITARIA 75 A-00 BLOQUE 1 Departamento: BOYACA (15) Municipio: TUNJA (001)
Teléfono: 8 - 3144326564

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
ISS-2001-890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 890276

Afiliado Cancela de C.Moderadora $2,900

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR LTDA.

Autorizador:
Autorizador: GLADYS AMPARO MORA MORENO
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL REGIONAL

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el numero de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.
VALIDO POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE PREAUTORIZACIÓN.

* * Referencia - Cuenta Medica: 251-42988702

CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: GLADYS AMPARO MORA MORENO