HISTORIA CLINICA

Aplicador:

 Fecha:

Ficha de identificación:

Nombre Sexo: Edad:__________

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Nacionalidad: .
Religión: Escolaridad: Estado civil: .
Ocupación: Informante: .
Dirección: Teléfono: .
Persona responsable: .

Motivo de la consulta:

Principales síntomas:

Antecedentes personales:

¿Fue un niño deseado?

¿Había armonía familiar?

Enfermedades y Trastornos de la madre durante el embarazo:

Medicamentos o drogas ingeridas por la madre durante el embarazo:

Estructura familiar antes del embarazo:

Accidentes de madre durante el embarazo:

Cursos de preparación o medidas para el parto:

Tipo de parto:
Institución en la que nació:

Complicaciones en el parto:

Utilización de fórceps:

Dilatación:

Tiempo de labor de parto:

Parto múltiple o prematuro:

Medicamentos administrados a lo madre durante el parto:

Estado general de la madre durante el parto:

Estado general del niño durante el parto:

Condición de la familia cuando nació:

Peso:
Talla:

¿Permaneció en incubadora o en terapia intensiva? ¿Cuánto tiempo? ¿Por qué?

Complicaciones del niño:

¿Hubo malformaciones o problemas genéticos? ¿Cuáles?:

Intervenciones quirúrgicas después del parto:

Medicamentos administrados al niño:

Tipo de llanto del niño:

Horas de sueño del recién nacido:

Edad a la que durmió toda lo noche:
Tipo de alimentación durante la lactancia:

Edad de aparición del primer diente:

Edad de destete:
Edad en la que comenzó a comer comidas sólidas. ¿Cuáles eran?
Tipo de alimentación al año:

A qué edad:
• Detuvo la cabeza por sí mismo:
• Se sentaba solo:
• Gateó:
• Se sostuvo sobre sus piernas:
• Caminó:
• Habló:
• Dejó el biberón:
• Controló esfínteres:

¿Cuál fue su objeto transcicional?

¿Utilizó chupón o se chupaba los dedos? ¿A qué edad dejó de hacerlo?

¿Cómo evaluaría el cuidado por parte de sus padres?

Antecedentes escolares:

Tipo de escuela:
Ubicación:

Edad de ingreso:
Cambios de escuela y motivos:

Trato con compañeros y maestros:

Niveles de aprovechamiento;

Materias reprobadas:

Menciones honoríficas:

Materias preferidas u odiadas:

Preferida: Odiada:

Años de estudio en total:

Recuerdos de los primeros días de clase:

¿A qué edad comenzó a leer?:

Recuerdos de primaria:
Recuerdos de secundaria:

¿Le gusta la escuela? ¿Por qué?:

Rasgos de personalidad:

¿Cómo define su carácter?:

Dominante ( ) Sumiso ( ) Estable ( ) Cambiante ( ) Optimista ( ) Pesimista ( ) Otro ¿Cuál?:

¿Cómo lo consideran o describen sus familiares?:

¿Qué tan sociable es?:

¿Cómo es su relación con amigos del mismo sexo?;

¿Cómo es su relación con amigos del sexo opuesto?:

¿Qué tan fácil es para él adaptarse a situaciones nuevas o de cambio?:

¿Qué status considera que tiene? (socioeconómico, cultural, etc.):

Intereses y recreación:

¿Cuáles son sus hobbies?:

¿Cuánto tiempo les dedica, dónde los realiza?, ¿Con qué frecuencia? :

¿Qué deportes practica?:

¿Cuánto tiempo les dedica, dónde Íos realiza, con qué frecuencia?:

Nivel de éxito o satisfacción personal obtenida:

¿Practica o gusta de algún arte? :

¿Cuáles son sus temas predilectos?:

¿Le gusta algún juego de azar? ¿Con qué frecuencia y en dónde lo practica?:

En general, ¿dónde, cuándo y cómo se divierte?:

Religión:

¿Cuánto tiempo dedica a su religión? Describa en general la práctica de su religión:

¿Cuáles son las características principales de su religión?:

¿Cuál es su actitud general ante la religión?:

¿Ha tenido usted cambios repentinos de religión o alguna nueva visión sobre ésta?:

Hábitos generales:

¿Ingiere alcohol? O ¿Consume algún tipo de droga?:

¿Cuál? ¿Desde cuándo? ¿Con qué frecuencia? ¿En qué cantidad?:

¿A que edad comenzó a consumirla?:

¿Cómo son sus hábitos alimenticios? ¿Tiene algún problema?:

El niño

Come 3 veces al día ( ) tiene una dieta balanceada ( )

Sufre de sobrepeso ( ) Sufre de bajo peso ( )
Suele vomitar con frecuencia ( ) se rehúsa a comer ( )
Siente aversión por algún tipo de comida ( ) ¿Cuál?:
Siente preferencia por algún tipo de comida ( ) ¿Cuál?:
Come entre comidas ( ) Suele comer comida chatarra ( )
Come demasiados dulces ( ) Toma poca agua ( )
Suele comer algo extraño ( )

¿Cómo son sus hábitos de sueño? ¿Tiene algún problema?

El niño:

Tiene pesadillas con frecuencia ( )

Sufre de enuresis ( )
Duerme demasiado ( )
Despierta asustado o nervioso ( )
Duerme en su cama o cuna ( )
Duerme con un objeto en particular ( ) ¿Cual?:
Se levanta por las noches ( )
Duerme poco ( )
Duerme en el día ( )
Duerme solo si ( ) no ( ) ¿Con quién?:
Duerme con la luz prendida ( )

¿Cómo son en general sus hábitos de higiene?

El niño por si solo:

Se cepilla los dientes ( ) Se acuesta ( ) Se lava las manos ( ) Come ( ) Se peina ( ) Se baña ( )
Va al baño ( ) Se amarra las agujetas ( ) Se viste ( ) Usa y se pone la pijama ( ).

Tendencias Antisociales:

En general. ¿Cómo reacciona ante situaciones estresantes?:

¿Cómo considera su reacción ante situaciones difíciles o agobiantes?:

¿En qué situaciones cree que pierde el control?:

¿Cuál es su reacción ante éstas?:

¿Qué consecuencias suele obtener su conducta ante estas situaciones?:

El niño con frecuencia:

Grita ( )-> enojado. Llora incontrolablemente o demasiado ( ) -> solamente enojado

.
Tiene conductas autodestructivas ( ) ¿Cuáles?:

Le pega a sus parientes ( ) ¿A quién? :

Le pega a otros niños ( ) ¿A quiénes?:

Rompe cosas ( ) ¿Qué cosas?:

Suele prender fuego o jugar con cosas peligrosas ¿Cuáles?:

Ha vivido alguna de estas circunstancias o ha sido testigo de ellas:

Intentos de suicidio ( ) Engaño grave ( ) Robo ( ) Arrestos ( ) Homicidio ( ) Agresividad ( )

Violencia intrafamiliar ( ) Abuso sexual ( ) Escenas de sexo en t.v. o en vivo ( ) Otro:
(en caso de marcar una de las anteriores) describa brevemente este evento:

Motivos o razones por las que sucedió:

¿Como valoró esta situación?:

¿Qué papel juega dentro de su vida este evento?:

¿Ha vuelto a pasar?:

Historia Psicosexual

¿Practica la masturbación?:

¿Tiene alguna experiencia de ansiedad o sentimientos de culpa hacia la masturbación?:

Actitudes paternales hacia el sexo:

¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo si es que lo tiene?:

Antecedentes patológicos:

¿Qué enfermedades infecciosas importantes ha sufrido? ¿A qué edad? ¿Fue crónica? ¿Dejó
secuelas? ¿Qué tratamiento recibió?:

¿Qué enfermedades mentales importantes ha sufrido? ¿A qué edad? ¿Fue crónica? ¿Dejó secuelas?
¿Qué tratamiento recibió?:

¿Qué enfermedades crónica-degenerativas importantes ha sufrido? ¿A qué edad? ¿Fue crónica?

¿dejó secuelas? ¿Qué tratamiento recibió?:
¿Qué accidentes importantes ha tenido? ¿Cómo fue atendido? ¿Tuvo alguna secuela? :

¿Ha perdido el conocimiento o sufrido de convulsiones? ¿Cuándo y con qué frecuencia?:

¿Toma actualmente algún medicamento? ¿Qué dosis?:

Actualmente, ¿Cómo evalúa su salud?:

¿Cuándo fue la última vez que visitó al médico? ¿Por qué? :

Antecedentes familiares:

¿Existen antecedentes de enfermedad mental en su familia? ¿Cuáles?:

a) Padre:
¿Vive? Si ( ) No ( ) ¿Qué edad tenía Ud. cuando murió? Causa del deceso:

Edad actual del padre:

Ocupación actual:
Estado de salud:

¿Cómo ha sido su relación con él?:

¿Cómo es actualmente su relación con él?:

¿Existe alguna situación molesta con respecto a él?:

(Preguntar al niño)

Dé una descripción breve sobre su personalidad y sus actitudes hacia él:

(Preguntar al niño)

b) Madre:
¿Vive? Si ( ) No ( ) ¿Qué edad tenía Ud. cuando murió? Causa del deceso:

Edad actual de la madre:

Ocupación actual:
Estado de salud:
¿Cómo ha sido su relación con ella?:
(Preguntar al niño)

¿Cómo es actualmente su relación con ella?:

(Preguntar al niño)

¿Existe alguna situación molesta con respecto a ella? :

(Preguntar al niño)

Dé una descripción breve sobre su personalidad y sus actitudes hacia usted, en comparación con el
padre:
(Preguntar al niño)

c) Hermanos:

Número de hermanos:
Posición entre los hermanos:
¿Cómo es su relación con los hermanos?:

¿Alguno de ellos murió? ¿Causa y fecha de muerte? :

¿Existe alguna situación molesta con alguno de ellos? ¿Cuál?:

Dé una descripción breve sobre su personalidad y sus actitudes hacia él:

¿Cómo es castigado por sus padres?:

Descripción de la atmósfera de su casa:

(Preguntar al niño)

¿Cree que sus padres lo comprenden?:

(Preguntar al niño)

¿Cree que existe amor y respeto entre sus padres y él?:

Si tiene padrastro o madrastra, ¿Cuál era su edad cuando volvió a casarse su padre o madre?
¿Cómo se lleva con él o ella?:

¿Hay algún otro miembro de su familia acerca del cual la información sea importante?:

¿Qué enfermedades hereditarias, mentales o crónico-degenerativas ha habido en su familia?:

Padecimiento actual:

Fecha de inicio:
Forma de inicio

¿Cómo se ha desarrollado el padecimiento?:

¿Ha habido cambios en el padecimiento? ¿Cuáles?:

¿Qué tratamientos ha recibido?:

¿Qué estudios le han hecho? Pruebas psicológicas;

¿Qué especialistas lo han atendido?:

Descripción del paciente:

Edad aparente contra edad cronológica:

Tipo constitucional:
Estado de aliño y limpieza:

Señas particulares:

Aspecto general:

Lenguaje y expresión:

Vocabulario:

Modismos:
Tono afectivo y actitud con el entrevistador:

Examen Mental:

Morcar con una X algún trastorno que se haya detectado:

Conciencia;
Confusión ( ) Obnubilación ( ) Delirio ( )
Estupor ( ) Coma ( ) Ninguno ( .)

Orientación:
Alopsíquico ( ) Autopsíquico ( ) Desorientación temporal ( )
Desorientación espacial ( ) Ninguno ( )

Afectividad:
Tensión ( ) Temor o miedo ( ) Pánico ( )
Ansiedad ( ) Euforia ( ) Apatía Intensa ( )
Ambivalencia ( ) Ninguno ( ) Otro ( )

Percepción:
Ilusión ( ) Alucinación visual ( ) A. acústica ( )
A. Olfativa ( ) A. Gustativa ( ) A. táctil ( )
Cinestésicas ( ) Cenestésicas ( ) Pseudoalucinación ( ) Ninguno ( ) Otro ( )

Atención:
Hipoprosexia ( ) Hiperprosexia ( ) Aprosexia ( ) Distractibilidad ( ) Otro ( ) Ninguno ( )

Memoria:
Amnesia retrógrada ( ) Amnesia anterógrada ( ) A. Psicógena ( ) Hipermnesia ( )
Confabulación ( ) Paramnesias ( ) Ninguno ( ) Otro ( )

Pensamiento:
Forma: Curso:
Contenido:

Lenguaje:

Conducta Motora:

Catatonia ( ) Catalepsia ( ) Crisis epilépticas ( ) Psicomotricidad paradójica ( )

Flexibilidad Cérea ( ) Paracinecias ( ) Estupor catatónico ( ) Otro ( ) Ninguno ( )

Inteligencia:
Demencia ( ) Oligofrenia ( )
Ninguno ( ) Otro ( )
NOTAS ADICIONALES