Estudio Costo Efectividad de una Intervención para Controlar Obesidad

Infantil en Escuelas Básicas de Chile: Informe Final

RE: Nelly Bustos

11 04 2016

Resumen ejecutivo

Este informe resume el análisis relativo al costo-efectividad de una intervención desarrollada

por un equipo de INTA en 2014-2015 con el objetivo de controlar la obesidad infantil en

escuelas básicas de Chile. Para ello, se realizaron las siguientes etapas: (i) revisión de literatura

pertinente al estudio, (ii) conceptualización del análisis costo-efectividad, (iii) análisis y

valorización de los costos de las diferentes modalidades de intervención desarrolladas, (iv)

cálculo de los indicadores de costo-efectividad (CER), y (v) análisis de resultados y conclusiones.

En cuanto a los costos de la intervención,

Los indicadores de costo-efectividad reportaron que,

En comparación a otros estudios,

En resumen,
Introducción

La obesidad infantil está asociada a importantes consecuencias en salud y por consiguiente,

significativos costos para la sociedad. Considerando las diferentes alternativas para enfrentar

esta epidemia a escala global, existe suficiente evidencia de que las estrategias de prevención

son significativamente superiores en costo-efectividad a cualquier modalidad de tratamiento,

principalmente por su escaso impacto a largo plazo, considerando que parte de los efectos en

salud derivados de la obesidad no son reversibles1. Dado lo anterior, si bien existe una amplia

literatura sobre la efectividad de intervenciones orientadas a la prevención de obesidad y

sobrepeso, el análisis de costo-efectividad no está presente en muchas de ellas. El análisis

económico de la efectividad de dichos programas resulta crucial para la toma de decisión a nivel

de políticas públicas, por tanto se justifica su pertinencia en el diseño de intervenciones

preventivas de esta naturaleza.

A la fecha, los meta-análisis de literatura sobre costo-efectividad en intervenciones de

prevención de obesidad en escuelas que consideran actividad física y educación alimentaria es

coincidente con resultados limitados en términos de control de la obesidad IMC y ganancias en

términos de DALY2, encontrando resultados costo-efectivos en solo algunos casos particulares3,

lo cual se debe, entre otros factores, a la diversidad de estrategias de intervención, y a la

ventana limitada de tiempo en su seguimiento.

1 Edröl et al (2014) Cost Effectiveness Analysis of Childhood Obesity Primary Prevention

Programmes: A Systematic Review. Epidemiology, Biostatistics and Public Health, Vol 11, Number 3.
2 Dissability adjusted life years.
3 Ver como ejemplo Meng et al. (2013) The Costs and Cost-Efectiveness of a School-Based

Comprehensive Intervention Study on Childhood Obesity in China. PlosONE. Vol 8 Issue 10.
Para realizar la evaluación costo-efectividad de la intervención propuesta (prevención de

obesidad infantil en escuelas mediante estrategias combinadas), se consideró el IMC y la

prevalencia de casos de obesidad y sobrepeso como indicadores de efectividad de la

intervención, medida en un plazo de dos años curriculares (marzo 2014 a noviembre de 2015),

controlando por los factores incidentes en cada una de las modalidades de intervención

aplicadas, en particular género y edad de los participantes. Respecto de los costos, se

clasificaron entre materiales y mano de obra, considerando de manera separada las etapas de

diseño, implementación y evaluación, valorados a precios sociales y moneda equivalente de

2015. Los indicadores de costo-efectividad se determinan haciendo supuestos de identificación

sobre el efecto del programa y considerando análisis de sensibilidad de parámetros, reportando

los resultados por unidad equivalente de IMC y casos prevenidos de obesidad y sobrepeso, en

cada caso.
Revisión de Literatura

Durante la última década se han realizado varios artículos de meta-análisis respecto del costo

efectividad de intervenciones de prevención de la obesidad en niños y adolescentes en colegios,

los cuales sintetizan de manera eficiente las investigaciones formuladas en esta materia, a la

fecha. Katz et al. (2005) señalan que si bien las intervenciones enfocadas en una combinación de

nutrición y actividad física son eficientes en adultos (contexto laboral), no existe evidencia que

esto se replique en escuelas, dada la insuficiente cantidad de estudios que reporten resultados

consistentes, aludiendo a vacíos en distintos aspectos de los aprontes metodológicos, aunque

destaca que algunas intervenciones han tenido resultados modestos en control de peso4.

Cecchini et al. (2010)5 realiza un análisis entre países y distintos estudios de impacto (escenarios

simulados de diversas políticas), mostrando que las intervenciones basadas en colegios tienen

un efecto medio modesto (-0.2 puntos de IMC), con costos variables dependiendo de cada

escenario propuesto, sin embargo revelan tener impactos en términos de DALY sólo en el largo

plazo (asumiendo que los cambios de conducta son permanentes en el tiempo), más aun, es la

medida menos costo-efectiva dentro de las estrategias analizadas.

Flodmark et al. (2006) reportan un meta-análisis con data hasta 2004 (24 estudios), mostrando

que la mayoría de los estudios revelan resultados neutrales, lo cual confirma la limitada

4 Katz et al. (2005) A Report on Recommendation of the Task Force on Community Preventive
Services. CDC October, 2005.
5 Cecchini et al. (2010) Tackling of Unhealthy Diest, Physical Inactivity and Obesity. Lancet. Vol 376.
evidencia que presentan los programas de intervención en escuelas, considerando aquellos que

combinan hábitos alimentarios y actividad física. Por otra parte, Jaime y Lock (2009) actualizan

esta revisión hasta 2007 (18 estudios)6, enfocándose en la educación alimentaria y restricciones

a la oferta en los colegios, observando cambios en los patrones observados de dieta, pero no

existe evidencia respecto de los resultados nutricionales (solo se observa un estudio que no

reporta cambios en el IMC al cabo de un año de seguimiento). Doak et al. (2006) hacen una

revisión similar, encontrando que una parte importante de los estudios incluidos en el meta-

análisis respecto de intervenciones en escuelas tienen algún tipo de impacto significativo en

medidas antropométricas, sin embargo no se discute sobre la magnitud de los efectos

encontrados.

Haby et al. (2006) formulan un modelo alternativo para el análisis de costo-efectividad respecto

del enfoque tradicional, considerando como resultados tanto el IMC como los DALY, levantando

el supuesto de que el cambio en comportamiento es permanente en la adultez. El estudio

muestra resultados significativos respecto de las intervenciones mixtas en colegios (educación

más actividad física), aunque el análisis también sugiere que restricciones a la publicidad en

televisión e intervenciones de banda gástrica tienen impactos de mayor magnitud (en total

respecto de la población y por persona, en cada caso)7. Finalmente, como parte del proyecto

CHOICES liderado por la Escuela de Salud Pública de Harvard, diversas investigaciones se han

realizado en materia de costo efectividad, donde se muestra, a través de un modelo de

cohortes, que existe un efecto limitado respecto de la reducción en IMC lograda por

intervenciones mixtas de actividad física y nutrición en la ventana de tiempo analizada.

6 Jaime et al. (2009) Do School Based Food and Nutrition Policies Improve Diet and Reduce Obesity?
Prev. Med. 48(1): 45-43.
7 Haby et al. (2006) A New Approach to Assessing the Health Benefit from Obesity Interventions in

Children and Adolescents. Int J Obes 30(10):1463-75.

Al margen de los estudios mencionados existen una serie de investigaciones que muestran

resultados limitados de costo-efectividad de intervenciones de prevención de obesidad en

escuelas con estrategias similares a las mencionadas anteriormente (Meng et al., 2013; Baur et

al., 2009; Brown et al., 2007; Goldfield et al., 2001), donde el rango de magnitud de CER8 son

significativamente más bajos que simulaciones presentadas en los estudios anteriores, sin

embargo estos proyectos sufren de importantes limitaciones metodológicas (tanto en CER por

BMI como por DALY). En suma, tal como lo muestran los meta-análisis citados y las

recomendaciones de la OMS en materia de costo-efectividad, los alcances de las intervenciones

en escuelas en materia de control del peso y obesidad mediante diversas estrategias son

limitados, y aspectos metodológicos deben ser de la mayor consideración para interpretar

adecuadamente los resultados.

8 Ratio costo-efectividad, expresado en cuantía monetaria por unidad de efecto.

Conceptualización del análisis costo-efectividad de la intervención

El objetivo del estudio es realizar el análisis de costo-efectividad para el proyecto “Intervención

en alimentación y actividad física, orientada a controlar el incremento de obesidad en niños

pertenecientes a escuelas públicas de tres regiones del país”, aplicado en Chile de forma

replicada y continua entre 2014 y 2015, por un equipo de profesionales del INTA. La

intervención corresponde a un diseño integral en control de la oferta de alimentos en el colegio,

educación alimentaria y actividad física para controlar el incremento de obesidad en niños de 6

a 10 años de edad, de nivel socioeconómico medio bajo y bajo, que asisten a escuelas públicas

en tres regiones del país.

De acuerdo a lo indicado en los aspectos metodológicos de la intervención, el diseño de la

intervención corresponde a un ensayo aleatorio controlado de clústeres, donde se consideran

dos tipos de intervención, las cuales son implementadas por separado y de forma conjunta, para

luego ser evaluadas respecto de grupo de control. Las intervenciones se definen como kiosco

saludable y educación alimentaria nutricional (KSEAN) y actividad física optimizada (AFO), y son

implementadas cada una en una escuela en una de tres regiones consideradas (total 12 escuelas

considerando el grupo control).

La intervención KSEAN incluye modificación de la oferta de alimentos disponible al interior del

colegio, así como la inclusión de educación alimentaria y nutricional en la planificación

curricular. La intervención AFO considera que las clases sean optimizadas en términos del

tiempo efectivo de actividad y la duración total de la clase.

Las medidas de resultado de las intervenciones consideradas a nivel antropométrico son el

porcentaje de grasa corporal, la circunferencia abdominal y el IMC. Adicionalmente fueron

medidos aspectos vinculados a conductas y conocimientos alimentarios, así como la condición

física de los estudiantes. La heterogeneidad de las intervenciones controla por edad y sexo de

los participantes en cada modalidad de intervención (separada, mixta y control). El universo

controlado de alumnos alcanza a 1.470 niños, donde los parámetros ex–ante revelan

condiciones apropiadas de aleatoriedad (balanceo de los observables de la muestra entre

grupos). Finalmente, tras el seguimiento en dos años, la muestra final es de 1.375 alumnos.

Para efectos del análisis de costo efectividad se consideró como variables de resultado el IMC (y

el Z de IMC) entre los grupos de control e intervenidos, respecto de la diferencia de variación

entre el periodo inicial (marzo de 2014) y final (noviembre de 2015), ajustado mediante un

modelo lineal generalizado, controlando por género y edad de los participantes en cada

modalidad. Adicionalmente, se calculó el estado nutricional de cada estudiante, en base al IMC

ajustado, y se contabilizó la diferencia de casos de obesidad y sobrepeso, al final de la

intervención respecto del inicio, para cada modalidad de intervención en comparación del grupo

de control. Los resultados son representativos a nivel nacional, y por tipo de programa de

intervención.

En cuanto al costo de las intervenciones, estos fueron computados desde la perspectiva social, y

la información reportada fue organizada entre los ítems de materiales y mano de obra,
considerando de manera separada las etapas de desarrollo (diseño conceptual), implementación

y evaluación, de manera de poder identificar apropiadamente los elementos que impactan de

manera más significativa los costos de la intervención, y además para poder definir la hipótesis

nula en cada caso (ausencia del programa), considerando que parte importante de la

intervención considera transferencia de conocimiento y optimización de procesos, donde no se

incurre en mayores costos de flujo en materiales, por ejemplo.

Todos los costos incurridos fueron valorados a precios sociales y moneda equivalente de 2015

para determinar el costo unitario total por modalidad de intervención en cada año, de forma

que luego se pueda calcular el CER bajo las distintas alternativas y escenarios, asignando el costo

por unidad de impacto dividiendo por el número de unidades efectivamente logradas bajo cada

modalidad de intervención.

Finalmente, se calculó el ratio de costo-efectividad para los tres indicadores de resultado

considerados (IMC, Z de IMC y casos prevenidos de obesidad y sobrepeso), respecto de los

costos unitarios por modalidad de intervención, medido en pesos por unidad equivalente en la

variable de resultado.
Análisis del costo de las intervenciones

Respecto de los costos, se observa que alcanzaron costos totales promedio fueron

significativamente bajos, y donde el 28,8% corresponde a elementos de desarrollo conceptual y

evaluación de la intervención. Durante esta etapa, los insumos consumieron dos tercios de los

recursos destinados, aunque gran parte de ello corresponde a la valoración social del espacio

físico para realizar capacitaciones, los cuales no fueron desembolsados en la práctica. En suma,

se requirió de 14,5 millones de pesos (21.300 mil dólares) para el diseño y evaluación de las

distintas modalidades de programa, por ambos años, incluyendo los costos de monitoreo del

grupo de control.
 Tabla 1: Costos del desarrollo y evaluación
Control KSEAN AFO
Insumos
Instrumentos de medición 866.095 866.095 866.095
Transporte para evaluación 240.000 304.000 240.000
Alojamiento para evaluación 127.960 127.960 127.960
Oficinas y consumibles 1.862.604 2.227.500 2.222.076
Mano de obra
Desarrollo de la intervencion 175.002 175.002
Entrenamiento pre-intervención 80.000 80.000 80.000
Analisis de datos 166.668 166.668 166.668
Desarrollo de la evaluación 1.100.000 1.100.000 1.100.000
Total costos desarrollo y evaluación 4.443.327 5.047.225 4.977.801

Respecto de los costos de intervención, los cuales ascienden a 70,2% del total, solo un 16%

corresponde a insumos y costos de material, situándose la mayor parte del gasto en mano de

obra asociada a los profesores, capacitadores, monitores y coordinación general,

particularmente en el caso de la intervención asociada a educación y oferta alimentaria, dado el

costo fijo de desarrollo del material. Los costos per cápita van desde $17.049 pesos en el caso de

AFO (25 dólares), a $21.302 pesos en KSEAN (31,3 dólares), y hasta $33.565 pesos en la

modalidad combinada (49,3 dólares). Las cifras son significativamente comparables en relación

a otros estudios similares, considerando el horizonte de dos años de intervención, lo cual, como

se plantea en diversos estudios, puede estar asociado al menor costo de mano de obra respecto

de países de ingresos altos.

Asimismo, al igual como se observa en otros trabajos similares, los costos de mano de obra

conllevan la mayor parte del presupuesto, y en particular aquellos asociados a monitoreo y

coordinación, los cuales podrían reducirse significativamente en un diseño sistemático, a

mediana escala. Se observaron menores diferencias entre regiones, las cuales están asociadas

principalmente a los costos de transporte y alojamiento.

 Tabla 2: Costos de implementación
KSEAN+AFO KSEAN AFO
Insumos
Producción del material 255.000 255.000
Viaticos para implementación 240.000 240.000 240.000
Transporte para implementación 975.360 975.360 975.360
Alojamiento para implementación 383.880 383.880 383.880
Oficinas y consumibles 240.000 180.000 60.000
Mano de obra
Desarrollo del material 1.500.000 1.500.000
Entrenamiento para implementación 1.200.000 600.000 600.000
Implementación en terreno 1.224.000 1.224.000
Monitoreo en terreno 5.030.400 2.505.600 2.064.000
Coordinación general 6.707.200 3.340.800 2.752.000
Total costos intervención 17.755.840 11.204.640 7.075.240
N 529 526 415
Costo per cápita 33.565 21.302 17.049

Costo-efectividad de las intervenciones

En cuanto a la efectividad de las modalidades de intervención, se observa que al paso de dos

años curriculares, la estrategia KSEAN tiene un impacto mayor a AFO en los distintos indicadores

de resultado, una vez corregido por género y edad de los participantes. El resultado en el caso

de IMC es una reducción de 0,29 kg/m2 en el caso de KSEAN versus 0,18 kg/m2 pasa AFO,

mientras que los efectos de KSEAN y AFO para el Z de IMC son 0,115 y 0,092 unidades menos en

cada caso. Todos los efectos son significativos respecto del grupo de control.
En cuanto a la estrategia combinada, ella es superior en impacto a ambas estrategias por

separado, alcanzando una reducción de 0,34 kg/m2 en IMC y 0,12 en Z de IMC. En términos

incrementales, al incorporar la estrategia AFO a la modalidad KSEAN, las ganancias en el impacto

son discretas, de lo cual se deduce que las estrategias combinadas no producen ganancias de

eficiencia en términos de impacto, al ser aplicadas de manera conjunta. En el global, los efectos

observados son similares a otros estudios aplicados en Chile (ver por ejemplo Kain et al., 2008),

así como lo observado en la literatura internacional revisada para estos efectos.

En cuanto a los casos de obesidad y sobrepeso que se previenen bajo cada modalidad,

Respecto de los indicadores de costo-efectividad (CER), cabe recordar que estos se determinan

haciendo supuestos de identificación sobre el efecto del programa, reportando los resultados

por unidad equivalente de IMC, Z de IMC y caso prevenido de obesidad y sobrepeso. En

particular es necesario asumir tres condiciones respecto de los resultados observados del

programa:

 El efecto es homogéneo independiente de la edad de la intervención (lo cual puede

testearse con la data disponible).

 El efecto de la intervención es aquel logrado tras dos años de aplicación de la misma, y

se asume que posterior a ello se vuelve a la situación nula, es decir, a las condiciones

previas a la intervención. Considerar que la intervención se mantiene implica dinámicas

no lineales tanto en los costos como en el impacto de la intervención.

 Los efectos de la intervención son permanentes, es decir, las ganancias por reducción de

IMC o casos prevenidos de obesidad no se pierden posteriormente en la adultez. Este

 punto ha sido abordado en la literatura con resultados no concluyentes a la fecha (para

el tramo de edad considerado).

Aunque en este análisis no se consideran potenciales beneficios indirectos (económicos o

sociales) de la intervención, no es necesario realizar supuestos adicionales de identificación,

pero es importante considerar que, así como lo indican diversos estudios, este tipo de

intervenciones generan importantes efectos en otras variables de resultado que tienen

impactos significativos en la salud y bienestar de los alumnos, los cuales sólo se reflejan

indirectamente en el estado nutricional, como la mayor capacidad física, una dieta alimentaria

mejorada, mayor autoestima, entre otros.

Tabla 3: Costo Efectividad de las intervenciones

KSEAN+AFO KSEAN AFO
Efecto CER Efecto CER Efecto CER
IMC (kg/m2) 0,34 98.720 0,29 73.454 0,18 94.715
Z de IMC 0,120 279.708 0,115 185.231 0,092 185.313
Casos de obesidad y sobrepeso prevenidos 57 311.506 36 311.240 34 208.095
CER: Ra ti o de cos to-efecti vi da d
Nota : Los efectos fueron medi dos s obre l a s di ferenci a s en l a medi a condi ci ona l a jus ta da (género y eda d), res pecto del control .

En cuanto al CER de cada intervención, se observa que la estrategia KSEAN tiene una razón de

costo efectividad superior a las estrategias AFO como a la estrategia combinada (KSEAN+AFO)

en el caso de IMC, siendo de $73.454 pesos (108 dólares) por una unidad de IMC (kg/m2),

mientras que AFO equivale a $94.715 pesos (139,3 dólares), y la estrategia combinada

(KSEAN+AFO) implica un CER de $98.720 pesos (145,2 dólares). En cuanto al Z de IMC, los

resultados en KSEAN y AFO son similares, cercano a los $185.000 pesos por unidad (272,4

dólares), y significativamente menores a la intervención combinada, $279.710 pesos (411,3

dólares).
Finalmente, respecto de la reducción de casos de obesidad y sobrepeso (O-S), se observa que el

costo por prevención de un caso de O-S es de $311.506 pesos (458 dólares) en la estrategia

combinada, $311.506 pesos (458 dólares) en la modalidad KSEAN, y $208.095 pesos (306

dólares) en la intervención AFO.

Resultados y discusión

Del análisis de costo y costo-efectividad de la intervención analizada se desprenden las

siguientes conclusiones:

 Las intervenciones tienen resultados de impacto similares a otros estudios, y costos

equivalentes para el horizonte de intervención, lo cual resulta en CER similares y

comparables con otros estudios.

 El CER de las intervenciones AFO y KSEAN es similar en términos de Z de IMC (aunque el

efecto bruto de la modalidad KSEAN es mayor), sin embargo, dada la distribución del

IMC en la población objetivo, el modelo AFO consigue un menor costo de prevención de

casos de obesidad y sobrepeso, cual es el objetivo de la intervención, aunque la

reducción en IMC es inferior. Dado que ambas alternativas tienen similar costo

efectividad, es clave tener en consideración el presupuesto a asignar, el potencial de

reducción de costos al aplicar las intervenciones a gran escala (e.g. el desarrollo del

material educativo tiene costo que se genera una vez y no debe ser replicado a futuro),

pero principalmente, el presupuesto que se dispone para realizar las intervenciones.

 La intervención combinada no genera ganancias de eficiencia en comparación a las

modalidades implementadas por separado (KSEAN y AFO), lo cual se debe en gran

medida a que los principales costos (monitoreo y coordinación de la intervención), se

 duplican al aplicar ambas intervenciones, ya que se requiere de visitas adicionales a las

distintas prácticas que se realizan en cada modalidad.

 Como estudios similares, es importante tener en consideración las limitantes de este

análisis, en particular respecto de los efectos indirectos (particularmente de la

estrategia KSEAN), pero además potenciales efectos indirectos combinados que no se

observan en el horizonte de intervención9.

9Las demás consideraciones metodológicas están planteadas en los comentarios sobre los supuestos
de identificación para calcular el CER.