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XVI CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

EM NEUROPSICOLOGIA (ANO 2015)


PRINCIPAIS TRANSTORNOS DO
NEURODESENVOLVIMENTO INFANTIL

NEUROPSICOLOGIA DO Professora Sueli Rizzutti


DESENVOLVIMENTO INFANTIL • Ensino no CEPSIC/Divisão de Psicologia do ICHC
• Neuropediatra - Mestrado/Doutorado UNIFESP
REALIZAÇÃO • Médica da AFIP - NANI - Dep psicobiologia-UNIFESP
CEPSIC e Divisão de Psicologia do Instituto Central
do Hospital das Clínicas da FMUSP
Drª Mara Cristina Souza de Lucia - Direção www.cepsiconline.com.br • www.cepsiconline.co m.br

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Realidade Brasileira?
• Objetivo: Verificar o conhecimento da população sobre
TRANSTORNO DE DÉFICIT DE o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) e de médicos, psicólogos e educadores sobre
ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE aspectos clínicos do transtorno.
TDAH

Material destinado exclusivamente à classe médica .

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Conhecimento espontâneo sobre TDAH


(Espontânea e única, em %) • Se conhecimento pode
trazer problemas, não é
sendo ignorante que
poderemos solucioná-los.
– Issac Asimov

Base: Total da amostra – 2.117 entrevistas


P1. Você já ouviu falar em Transtorno do déficit de atenção
e hiperatividade, o TDAH?

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TDAH é uma invenção?
Quando se tem dúvidas como essa, pode ser útil voltar na história da medicina...
• Der Struwwelpeter (1845)
DSM-II: reação – Livro infantil popular alemão
Bradley
Heinrich Hoffmann Benzedrina
hipercinética na infância
Déficit de Atenção /
– Escrito por Henrich Hoffmann
Struwwelpeter Criação do MTF
Hiperatividade (DSM-III-R) • Psiquiatra alemão
– Consiste de 10 estórias ilustradas
e com rimas, a maioria sobre
1845 1902 1937 1955 1960 1968 1980 1987 1994 crianças
– Cada estória tem uma moral que
demonstra conseqüências
DSM-IV
Lesão cerebral Disfunção
atualização
desastrosas do mal
George Still Mínima Cerebral Mínima Déficit de Atenção
com ou sem Hiperatividade
dos comportamento, de uma forma
critérios
(DSM-III) exagerada
Hoffmann H, 1854

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Der Struwwelpeter
• Zappelphillip TDAH é uma invenção?
– “Philip inquieto”
– Descreve os sintomas de um garoto com • O TDAH é “um transtorno extremamente bem
desatenção e principalmente com hiperatividade pesquisado e com validade superior à da maioria dos
– TDAH em alemão é muitas vezes chamada de transtornos mentais e superior inclusive a de muitas
“Zappelphillip- Syndrom” condições médicas”
– AMA Council for Scientific Affairs, 1998

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Por que dar “atenção” ao Prevalência no Brasil


déficit de atenção/ hiperatividade/déficit? Guardiola et al (Porto Alegre 2000) 3,5 - 3,9%
(critérios neuropsicológicos)

• TDAH é o distúrbio neurocomportamental mais Barbosa et al (João Pessoa 1997) 3,3%


comum na infância. (Escala de Conners)

• Estima-se que 3 a 6% da população mundial em


idade escolar pode ter TDAH. Rohde et al. (Porto Alegre 1999) 5,8%
(DSM-IV) (3,2-10,6%)
• Em 50% das crianças com TDAH, os sintomas
persistem quando adultos.

Rohde LA, 2004

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Definição • Embora o TDAH é muitas vezes observado na infância


precoce, muitas crianças “agitadas” não desenvolverão
• É um quadro caracterizado por:
TDAH
– Desatenção Spencer TL et al., 2007

– Hiperatividade
• Outros sintomas comuns:
– Impulsividade – Baixa tolerância as frustrações
– Mudança de atividades com frequencia
– Dificuldade de organização
– Sonhar acordado

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• Proporção
– Sexo Masculino: Sexo Feminino TDAH
• Estudos populacionais 2:1

O PORQUE DOS SINTOMAS?

Rohde LA, 2004

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TDAH TDAH
Déficit de memória operacional (working memory)
• DESATENÇÃO
1. Baixa persistência Dificuldades em reter informações necessárias para guiar o
2. Déficit em resistir a distração comportamento
3. Dificuldade com o re-engarjamento em tarefas após Disfunção executiva
sua interrupção

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Funções executivas
•Conjunto das habilidades
FUNÇÕES EXECUTIVAS
que permitem o desempenho
de ações voluntárias • Decisão para o futuro.
orientadas para metas.

• Planejar, bloquear realizações imediatas.


•Processos responsáveis por
focalizar, guiar, gerenciar e
integrar as funções cognitivas, • Criar algo maior para o futuro.
emoções e comportamentos
(“maestro da orquestra”).

Spencer TL et al, 2007

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TDAH
HIPERATIVIDADE – IMPULSIVIDADE
ATENÇÃO
• Inibição motora deficiente.
• A atenção, não é o produto de uma única área cerebral,
mas depende do funcionamento concentrado do cérebro
• Déficit em “sustentar um comportamento inibitório”.
resultante da atividade interconectada de sistemas de
• Comportamentos verbais e motores excessivos e irrelevantes.
redes neurais corticais e sub-corticais.
• Inquietude (torna-se subjetiva com o tempo).

DIFICULDADE EM INIBIR SISTEMAS MOTORES CEREBRAIS

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CÓRTEX PRÉ FRONTAL

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ATENÇÃO ATENÇÃO
• As áreas frontais estão implicadas tanto nas formas • Região ventro-medial do córtex pré-frontal:
superiores da atenção (atenção voluntária), na planejamento, ordenação temporal dos atos, sua
preservação de comportamento dirigido a metas adaptação e ajuste às circustâncias.
(programado) e na inibição a estímulos irrelevantes. • Córtex pré-frontal dorsolateral: compara as informações
Relaciona-se aos câmbios da atenção e atenção dividida. novas (sensoriais) com as armazenadas na memória de
longo prazo.
ANTECEDE O QUE ACONTECE, ANTECIPA AS • Órbito-frontal: conduta social, antecipação das
CONSEQUÊNCIAS consequências de uma ação, miopia do futuro.
(CARTOMANTE)

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CORTEX ORBITO FRONTAL

ATENÇÃO

• A formação reticular, garante as formas mais


generalizadas e elementares da atenção e dos diferentes
graus de vigília e/ou alerta.

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GIRO DO CÍNGULO
RAZÃO
Cingulo: focaliza a atenção
perceptual e cognitiva

Córtex frontal DL: compara


Informações novas com as antigas
Memória operacional

Córtex pré-frontal VM:


planejamento e ordenação

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TÁLAMO
ATENÇÃO
• Tálamo: recebe as informações sensoriais e projeta para
os sistemas corticais de processamento, servindo de relé
para interconexões cortico-subcorticais.

Sistema integrativo que influencia a associação de


informações.

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NÚCLEOS DA BASE

ATENÇÃO
• Cerebelo: envolvido na sincronização de atividades
motoras e cognitivas.
• Núcleos da base e caudado: intimamente relacionados
ás áreas pré-frontais e com ação modulatória nas
funções executivas de organização e planejamento.

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NÚCLEO CAUDADO

ATENÇÃO
• Lesões ou disfunções nestas áreas causam falhas no
controle inibitório de mecanismos perceptivos ou na
pobre regulação de cima pra baixo (top down) da
atividade neuronal com falha na detecção de novos
estímulos.

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NEUROTRANSMISSORES NEUROTRANSMISSORES

• A base neuroquímica da atenção relaciona-se


principalmente à dopamina, neurotransmissor
intimamente relacionado ao controle executivo, ao
domínio e inibição do comportamento motor, à
memória operacional e aos sistemas que relacionam as
reações de recompensa não imediata.

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NEUROTRANSMISSORES
NEUROTRANSMISSORES
DOPAMINA: CONTROLA NÍVEIS DE EXCITAÇÃO DE MUITAS PARTES DO CÉREBRO,
MOTIVAÇÃO

S. NEGRA • Dopamina: determina o controle dos níveis de excitação


cerebral e o preparo para a ação motora e tem sua
expressão maior nas áreas pré frontais do cérebro. As
ÁREA TEGMENTAR vias de projeção mesocortical atuam na mediação das
VENTRAL
funções cognitivas como fluência verbal, aprendizado,
vigilância e manutenção de atenção.

MAIS RETRITA

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NEUROTRANSMISSORES NEUROTRANSMISSORES
• NORADRENALINA: EXCITAÇÃO FÍSICA E MENTAL, MELHORA HUMOR • Noradrenalina: acoplamento aos estímulos relevantes, a
• SEROTONINA: HUMOR, ANSIEDADE, SONO modulação neurocomportamental e a mudanças
AUMENTO: SERENIDADE, OTIMISMO fisiológicas como as relacionadas ao controle da pressão
arterial e as mudanças fisiológicas da freqüência cardíaca
e respiratória.
MAIS DIFUSA • Papel importante no sistema de controle da vigilância,
acoplamento e desacoplamento de informações para
memória de trabalho viso-espacial
• Vias noradrenérgicas pré-frontais: manutenção do foco e
da atenção, disposição, fadiga, motivação e interesse.

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Neurobiologia
NEUROTRANSMISSORES
• Noradrenalina e Dopamina: ação na atenção, Componente neuroanatômico e/ou neuroquímicos
concentração, motivação e interesse e aprendizado de
tarefas – Do ponto de vista anatômico e funcional, existe um
circuito neural com dois sistemas de atenção
• Vias noradrenérgicas pré-frontais: manutenção do foco,
• Um anterior, dopaminérgico e que envolve a região pré-frontal e suas conexões
disposição, fadiga, motivação e interesse. subcorticais
– Responsável pelo controle inibitório e funcões executivas
• Um posterior, noradrenérgico
– Responsável pela regulação da atenção seletiva
• O locus ceruleus também desempenha um papel importante na atenção
– Composto por neurônios adrenérgicos, tornando-se ativos em
resposta a estímulos específicos Spencer TL et al, 2007

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Componente neuroanatômico e/ou neuroquímicos


SISTEMAS ATENCIONAIS ANTERIOR E
atenção seletiva
controle inibitório e
funcões executivas
POSTERIOR
Noradrenalina Dopamina e
noradrenalina • Posterior noradrenérgico:
• Região parietal posterior direita: desliga o SNC de novos
estímulos que chegam
• Colículos superiores: (visual) mudança de foco de
Noradrenalina atenção para um novo estímulo
• N. pulvinar do tálamo: anexar novos estímulos à atenção

Pliszka SR, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.


1996;35(3):264-72

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Desenvolvimento Cerebral
ATENÇÃO

1-córtex sensorio-motor É aceitável certo nível de hiperatividade pura em


2-Tálamo
3-vermis cerebelar
crianças sem lesão até aproximadamente os 4 a 5
4-bulbo anos de idade, visto que a região pré-frontal, onde
5- lobo parietal
6córtex visual primário está o "freio motor", só completa seu ciclo
7-cerebelo
8- gg da base
mielinogenético nesta faixa etária.
9 lobo temporal
10 córtex pré-frontal
11 -Córtex frontal

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O TDAH é caracterizado por um atraso na


MATURAÇÃO maturação cortical

• O processo neuromaturacional do encéfalo tem


uma progressão póstero-anterior, ou seja, primeiro,
mieliniza-se a região da visão, cuja janela
Shaw et al., 2007
maturacional se abre próximo do nascimento e se Gotay et al.
fecha em torno dos 2 anos de idade. Por último, (2004) TDAH Controles
(n-223) (n – 223)

mielinizam-se as áreas anteriores.

ATRASO
> 2 anos
0-2 anos

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TDAH NEUROBIOLOGIA
• Vários fatores etiológicos tem sido mais investigados,
particularmente na área biológica, como anormalidades
• OS SINTOMAS SE ORIGINAM EM
DISFUNÇÕES NO FUNCIONAMENTO nos circuitos subcortico-frontais (Barkley, 2008).
CEREBRAL
• MECANISMOS EXATOS ENVOLVIDOS NA • risco para o TDAH: duas a oito vezes maior nos pais das
NEUROBIOLOGIA DESTE TRANSTORNO NÃO ESTÃO crianças afetadas do que na população em geral (Roman
TOTALMENTE ESCLARECIDOS et al., 2003; Rohde e Halpern et al., 2004).

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NEUROBIOLOGIA NEUROBIOLOGIA
• Menor tamanho do globo pálido esquerdo (Peterson et al.,
2003). • Menor volume pré-frontal em crianças com TDAH,
• Estudo com 154 crianças e adultos com tiques, 26,6% principalmente na região inferior do córtex pré-frontal
apresentavam TDAH: o núcleo caudado foi menor em crianças (Castellanos et al., 2001; Huang et al., 2005).
com TDAH menor que 16 anos, e por volta de 16 anos o
núcleo caudado parece normalizar (Castellanos et al., 2002) • Adultos com TDAH foi observado reduzido volume
• Diminuição do lado direito e do lado esquerdo do núcleo órbito-frontal e reduzido volume de substancia cinzenta
caudado. cortical pré-frontal (Hesslinger et al., 2002; Seidman et
• Crianças com TDAH mostraram uma reduzida ativação estriatal al., 2006).
durante a tarefa “go-no-go” comparadas com crianças normais • Corpo caloso menor em crianças e adolescentes (Baum
(Durston et al., 2003). Gardner et al., 1996)

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Metabolismo Cerebral
NEUROBIOLOGIA

• É importante salientar que no TDAH, como na maioria


dos transtornos do comportamento, (multifatorial),
nunca devemos falar em determinação genética, mas sim
em predisposição ou influência genética.
• Diminuição da atividade metabólica pré-frontal
• Aumento do metabolismo parieto-occipital
• Radio-fármacos específicos para o transportador de dopamina na fenda
(TRODAT-1), e ação da Dopa descarboxilase
• Crianças acúmulo estriatum relacionados a gravidade
• adultos menor acúmulo pré-frontal

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NEUROBIOLOGIA NEUROBIOLOGIA

• O sistema dopaminérgico vem sendo o foco da maioria • O gene do transportador de dopamina (DAT1) foi um dos
dos estudos moleculares com o TDAH. Resultados primeiros a ser investigado, visto que a proteína
consistentes de estudos de genética molecular estão transportadora é inibida pelos estimulantes usados no
apontando para uma possível ligação entre alguns genes tratamento do TDAH (Goldman et al., 2000; Swanson et
e TDAH. al., 2000; Barr et al., 2001).

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TDAH - Causas
Fatores
Ambientais
Neurobiologia Genética • Adversidade biológica:
– Fatores de risco independentes adicionais:
• Exposição ao álcool e fumo durante a gravidez
• Baixo peso ao nascimento
TDAH – Complicações da gravidez e parto
• Toxemia, eclâmpsia, saúde materna debilitada, idade
Fatores materna, pós-maturidade fetal, duração do parto,
Ambientais sofrimento fetal, baixo peso ao nascimento e
Linnet KM, 2003
Bhutta AT, 2002
hemorragia antepartum
Langley K, 2005

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TDAH - Etiologia
TDAH

Vulnerabilidade genética • Diagnóstico


– Clínico
+ = TDAH • história clínica cuidadosa
– relato dos pais
– relatório escolar
– Anamnese com a criança/adolescente/adulto
Adversidades ambientais
– Relato da esposa(o), parentes
Brown K. (2003) Science 301:160-61

– Papel dos exames complementares

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FONTES DE INFORMAÇÃO Processo Diagnóstico do TDAH

Com
• Presença dos critérios clínicos do DSM-IV
Pproafnehsesioro
r (a) Diagnóstico FamPilaia
isres
Amigos • Reforçadores do diagnóstico:
– Avaliação Neuropsicológica
– Escalas para pontuação de sintomas
• pais e professores

CA
ridau
nlçto
a
Adolescente

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Processo Diagnóstico do TDAH


DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV
• Diretrizes diagnósticas baseadas no DSM – IV
A) Tanto (1) ou (2):
– Critérios são baseados em pelo menos 6 dos 9 (1)Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção, por
sintomas em cada categoria no mínimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e
• Desatenção e/ou inconsistente com o desenvolvimento:
• Impulsividade/hiperatividade

– Considerar a duração dos sintomas (2)Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/
• antes dos 7 anos de idade
impulsividade, por no mínimo 6 meses, em um grau mal-
adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:
– Frequência e intensidade dos sintomas
• em pelo menos dois ambientes

– Considerar o grau de prejuízo

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Sintomas de hiperatividade/impulsividade Sintomas de hiperatividade/impulsividade


a. É inquieto com as mãos, pés ou se remexe e. Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por
na cadeira um motor
b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras f. Fala em excesso
situações em que se esperaria que ficasse sentado g. Responde as perguntas antes de elas terem sido
c. Corre ou pula excessivamente em situações terminadas
inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez
subjetiva de inquietude) i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros
d. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer – O sintoma deve ocorrer frequentemente
– sintoma deve ocorrer frequentemente

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Sintomas de desatenção Sintomas de desatenção


a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por
descuido f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço
mental constante
b. Apresenta dificuldades em manter a atenção
g. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades
c. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra
h. Distrai-se facilmente com estímulos externos
d. Não segue instruções e não termina deveres escolares,
tarefas rotineiras ou de trabalho i. Esquece as atividades diárias
e. Apresenta dificuldades com organização – O sintoma deve ocorrer frequentemente
- O sintoma deve ocorrer frequentemente

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Quadro Clínico Quadro Clínico


• raramente o paciente apresenta o mesmo nível de
• geralmente as pessoas com TDAH se distraem em disfunção em todos os contextos ou dentro de um
situações com “multi-estímulos” - alguns compensam mesmo contexto em todos os momento
essa condição tornando-se “super-atentos”, tão • Sintomas pioram em situações que exigem atenção ou
absorvidos em uma tarefa que não conseguem modificar esforço mental constante ou que não possuem um apelo
ou alterar a direção de sua atenção ou novidade
– não conseguem ‘dividir’ a atenção
• queixa do paciente, família, professores
– É esquecido

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Quadro Clínico TIPOS DE TDAH


• sintomas podem ser mínimos ou estarem ausentes TDAH com predomínio de sintomas de desatenção
quando: (20 – 30%)
– a criança se encontra sob um controle rígido,
TDAH com predomínio de sintomas de
– está em um contexto novo,
hiperatividade/impulsividade (15%)
– está envolvido em atividades especialmente interessantes,
– em uma situação a dois ou TDAH combinado (50 – 75%)
– enquanto recebe recompensas frequentes por
comportamento adequado
– Sintomas estão mais presentes em situações de grupo

Spencer TL et al., 2007

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100
CURSO DO TDAH 90 22%
80
56% Tipo desatento
HIPERATIVIDADE 70

IMPULSIVIDADE 60
78%
50

40
30
44% Tipo combinado
20

10
0
DESATENÇÃO
Em crianças Em adultos

Faraone et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1998;37:185-193.


Faraone et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20.

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DIFERENÇAS ENTRE O QUADRO CLÍNICO DO


OUTROS SINTOMAS NÃO CONSTANTES DA
TDAH CRIANÇAS X ADULTOS
DSM-IV
 Labilidade do humor e sensação de fracasso Crianças e adolescentes menores: Adolescentes maiores e adultos
“Quando você vai resolver levar sua
 Baixa auto-estima “Senta quieto e presta atenção,menino!” vida a sério? ”

 Comprometimento das habilidades sociais


•Ênfase nos sintomas de •Comprometimento associado
desatenção e inquietude aos sintomas de déficit
•Funções executivas são menos executivo, além dos sintomas
importantes pela presença de desatenção e
constante dos pais e professores hiperatividade-impulsividade.

Weiss et al., 1999

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Comorbidades COMORBIDADES EM CRIANÇAS

• Comorbidade é o termo utilizado para designar a


ocorrência de dois ou mais transtornos no mesmo Tiques Transtorno
TDAH
indivíduo isolado 11% desafiador
Spencer TL et al., 2007
31% de oposição
Transt. 40%
T. de Ansiosos
Conduta 34%
14%

Transt. do Humor 4%
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

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Implicações Educacionais do TDAH REPETÊNCIAS, SUSPENSÕES E EXPULSÕES


• Rendimento escolar
– Crianças com TDAH em ensino regular correm risco de 90
*
80
fracasso escolar 2 a 3 vezes maior que crianças sem TDAH e TDAH (n=23)
70
com inteligência equivalente
60 Controles (n=168)
– 20 a 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades % *
50
específicas que interferem na sua capacidade de aprender * p < 0,01
40
– Em geral o professor observa uma discrepância entre o 30

potencial intelectual da criança e o seu desempenho 20


acadêmico
*
10

– A situação de fracasso contínuo reverte em uma 0

Repetências Suspensões Expulsões


desvinculação cada vez maior no processo de aprendizagem (>1)
do aluno. Roman et al., 1999

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Tratamento do TDAH Tratamento do TDAH


Envolve uma abordagem múltipla:

• Intervenções psicofarmacológicas:
• Intervenções psicossociais (educacionais):
a) com a família
b) com a criança / adolescente/adulto
c) com a escola
• Intervenções psicopedagógicas / psicomotoras

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Intervenções Farmacológicas
Tratamento Farmacológico
• Estimulantes Metilfenidato**
Compostos Anfetamínicos
Dextroanfetamina
Pemoline
• Precisa demonstrar efetividade durante todo o dia =
não é um problema só para o período escolar ! • Antidepressivos Tricíclicos*
Venlafaxina *
Bupropiona*
IMAO

• Antihipertensivos Clonidina*
Guanfacina

• Outros Atomoxetina
* Fármacos disponíveis no Brasil
** Aprovados para tratamento de TDAH no Brasil

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Primeiro tratamento Tratamento Medicamentoso


C. Bradley utilizou benzedrina em • Estimulantes do Sistema Nervoso Central
crianças com distúrbios de – Medicação de primeira escolha
comportamento (1937)
– 75% a 85% dos casos se beneficiam, reduzindo
“Pílulas aritmética” principalmente o comportamento
impulsivo/hiperativo
– Podem interferir de forma indireta no rendimento
acadêmico e habilidades sociais
– Metilfenidato
Primeiro uso com sucesso de medicação em Psiquiatria - anterior à
clorpromazina (1954) • de curta ação
• de ação prolongada

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NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Tratamento medicamentoso
Metilfenidato
• Metilfenidato ( RITALINA® )
– estimular o córtex cerebral a aumentar o fluxo de • Mais utilizado e melhor estudado 1,2
neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) que – Estudos clínicos randomizados de curto-prazo
inibem áreas responsáveis pela agitação (n> 5000 crianças; faixa etária, 5 a 12) 3
– Estudo clínico a longo prazo: MTA study 4
TH
Impulso • Os estudos suportam a eficácia do MFD na redução dos
nervoso
Dopamina sintomas principais do TDAH

Bloqueio do transportador
de dopamina MTA = Multimodal Treatment Study of ADHD.
Sinapse Sources: 1. Greenhill LL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(suppl 2):26S.
2. Spencer T, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:409.
3. W olraich ML, Doffing MA. CNS Drugs. 2004;18:243.
4. MTA Cooperative Group. Pediatrics. 2004;113:754.
Receptores

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

TRATAMENTO METILFENIDATO
– A medicação no TDAH permite que algumas funções • Apresenta boa absorção oral
mentais sejam normalizadas • Em formas de liberação imediata os efeitos clínicos podem ser
• O que o indivíduo vai fazer da sua vida, uma vez mais atento,
menos inquieto e impulsivo, depende dele observados em 30 a 40 minutos, o pico plasmático em 1 hora e
– Difícil estudar enxergando mal, assim como com dificuldade meia a 2 horas. Meia-vida sérica é de 2 horas e 30 minutos.
para prestar atenção aquilo que se lê, ouve ou vê • Longa duração (Ritalina LA®), em que pode ser administrado uma
– Os medicamentos, como os óculos, podem tornam os vez ao dia, devido a sua forma de liberação lenta, apresenta
indivíduos mais capacitados para inúmeras atividades, 2 picos de liberação após a sua administração (2 e 6 horas), o
colocando-os em condições de igualdade com os demais conteúdo da cápsula pode ser diluído em suco de maçã. O pico de
que enxergam normalmente ou que conseguem prestar as concentração plasmática é de 4,7 horas após a ingestão e uma
coisas ação de aproximadamente 8 horas. Apresentação de cápsulas
de 20, 30 e 40 mg.

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O TRATAMENTO COM ESTIMULANTES PODE INDUZIR ABUSO DE


METILFENIDATO SUBSTÂNCIAS NOS PACIENTES COM TDAH?
Uma meta-análise da literatura

• O metilfenidato OROS (Concerta®) é uma outra apresentação


do metilfenidato e, através de um mecanismo inovador de
liberação, proporciona um efeito estável, sem os picos e vales
do produto de ação imediata,
• Elaborado para liberar o metilfenidato em 2 estágios: um pico
ocorre na primeira hora após sua absorção (22% do produto),
o restante é liberado ao longo de 10 horas através de um
processo osmótico. A duração do efeito é cerca de 12 horas.
Apresentação de cápsulas de 18, 36 e 54 mg.
W ilens et al. Pediatrics, 2003

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Effect Sizes na Psiquiatria


Effect Size

Neurolépticos Atípicos (esquizo) 0,25

ISRSs para Depressão 0,50

Medicação para TDAH


Não- Estimulantes (como grupo) 0,62
Estimulantes de Longa Ação* 0,95

* Faraone SV. Using a meta-analysis to draw conclusions about ADHD medication effects.
American Psychiatric Association; May 21, 2003; San Francisco, Calif.

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ATOMOXETINA
BUPROPIONA
•Foi liberado em 2003 e aprovado pelo FDA para uso
clínico no tratamento do TDAH em crianças acima de 6 •É uma medicação antidepressiva de mistura racêmica que é
anos de idade, adolescentes e adultos. algumas vezes usada cpara o tratamento
•É considerado uma medicação não estimulante que atua do TDAH.
como inibidor seletivo na recaptação da noradrenalina, •É aprovada pelo FDA para ouso como antidepressivo em crianças,
sendo assim, aumento o nível de norepinefrina. adolescentes e adultos.
• Metabolização pelo citocromo P2D6, tem pico plasmático • O mecanismo de ação inclui a inibição da recaptação de
em 4 horas, e meia-vida de 21 horas.É A dose preconizada neurotransmissores como a serotonina, dopamina e noradrenalina.
é de 1,2 mg/Kg/dia. •A meia-vida da bupropiona é de cerca de 14 horas (8 a 24 horas),
• Deve ser dado diariamente em duas tomadas, para portanto utilizada em duas a três tomadas diariamente.
melhor cobertura dos seus sintomas. • A dose é de 3 a 6 mg/kg/dia.

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Tratamento de crianças, adolescentes e


Dimesilato de lisdexanfetamina adultos com metilfenidato
• Estimulantes são bastante efetivos
•6-12 anos e em adultos. • Alta variabilidade em relação a dose ideal
•Diminui a recaptação de norepinefrina e dopamina. – Liberação imediata X liberação prolongada X ambas
•D-anfetamina é ligada a L-lisina após a ingestão oral é
• Obter medidas pré tratamento dos potenciais efeitos adversos
convertida a ativo de anfetamina.
(ex: latência do sono, apetite, irritabilidade)
• Após 1 hora bom nível.
• Iniciar a medicação 7 dias por semana
• Considerar dosagens para permitir efeito durante todo o
tempo necessário
Zametkin, Ernst. N Engl J Med. 1999;340:40-46.
W ilens et al. Annu Rev Med. 2002;53:113-131.
Prince Child Adol Psych Clinics North America 2006 15: 13-50

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TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL
• Elementos essenciais
– Treinamento parental é a modalidade mais eficaz dentre as
intervenções psicossociais
• Aplica-se a um subgrupo de pacientes:
– famílias razoavelmente estruturadas
– comorbidade com depressão ou ansiedade
– funcionamento cognitivo preservado
– abordagem englobando indivíduo/família/escola

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ADHD and delay cortical maturation Wow ! , it is almost The last two
ele1v1enhoor’calso!ck. hours flew by !

I hope the teacher


Espero q
naason’ttesnaid anything
h
deimiportant !

Rohde, 2000

Shaw et al., 2007 - PNAS

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Conclusões Conclusões
• O TDAH é um transtorno neuropsiquiátrico reconhecido
• O TDAH pode ser diagnosticado também na vida adulta.
há bastante tempo, com validade diagnóstica
inquestionável. • O tratamento do TDAH é multidisciplinar e a medicação tem
papel fundamental.
• É freqüente, inclusive no nosso meio.
• Os estimulantes, em especial o metilfenidato, são as
• Tem bases claramente neurobiológicas com forte
medicações com maior número de evidências científicas
participação genética na sua gênese.
documentando sua eficácia
• A avaliação é primordialmente clínica
• Os estimulantes de longa ação que possibilitam uma
• Implica comprometimento acentuado na vida do única tomada diária estão associados a uma melhor
indivíduo. aderência ao tratamento.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

Quanto mais
conhecemos, DEPRESSÃO
mais amamos.

Leonardo da Vinci
 Prevalência: 0,4 a 3,0% em crianças
 3,3 a 12,4%: adolescentes
 10% dos pré-adolescentes e 30-40% dos adolescentes
(humor deprimido ou angústia significativa por curto
período)

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DEPRESSÃO – DSM IV
 Humor deprimido ou irritável
DEPRESSÃO
 Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
 Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou
aumento de apetite
 Sintomatologia: sintomas variam de acordo com o  Insônia ou hipersônia
processo maturacional de acordo com as várias fases  Agitação ou retardo psicomotor
de desenvolvimento havendo predomínio de
 Fadiga ou perda de energia
sintomas em cada fase
 Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSÃO
DEPRESSÃO – DSM IV

 Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou  Pré-escolares (até 6 a 7 anos): sintomas físicos, como dores
indecisão. (de cabeça, dores abdominais), fadiga, tontura. Ansiedade
(principalmente de separação), fobias, agitação
 Pensamento de morte recorrentes, ideação suicida, psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuição
tentativa ou plano suicida. do apetite com dificuldade de alcançar o peso adequado,
alterações do sono, enurese, encoprese, fisionomia triste,
comunicação deficiente, choro frequente, aquisições de
habilidades sociais próprias da idade não ocorre
naturalmente

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DEPRESSÃO

 Sintomas de depressão em crianças pré-escolares:


• Dores (de cabeça e abdominais)
• Prazer de brincar e ir a pré-escola diminuído
• Dificuldade de habilidades sociais da idade
• Ansiedade
• Fobias
• Agitação ou hiperatividade
• Irritabilidade
• Diminuição do apetite
• Alterações do sono

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Crianças escolares (6-7 até 12 anos)  Crianças escolares (6-7 até 12 anos)
 Tristeza, irritabilidade, tédio (choro fácil, apatia, isolamento)  Baixa auto-estima, excesso de culpa e autocríticas
 Falta de habilidade em se divertir  Declínio ou desempenho escolar fraco
 Aparência triste  Ansiedade de separação
 Choro fácil
 Fobias
 Fadiga
 Desejo ou fantasia de morte
 Isolamento com fraco relacionamento com seus pares

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DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
 Adolescentes (a partir de 12 anos)
 Ideação ou tentativas de suicidio não ocorrem, há  Irritabilidade, instabilidade (crises de explosão e raiva)
comportamento auto destrutivo (bater a cabeça severa e  Humor deprimido
repetidamente, propensão a acidentes, com brinquedos  Perda de energia
perigosos pode ser equivalente suicida, que não  Desmotivação e desinteresse importante
verbaliza, a emoção, pode ocorrer em casos especiais,  Retardo psicomotor
mas é rara. Podem estar envolvidos em graves problemas  Sentimento de desesperança e/ou culpa
sociais
 Alterações de sono (hipersonia)
 Isolamento
 Dificuldade de concentração

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DEPRESSÃO
 Prejuízo no desempenho escolar
 Baixa auto-estima
 Idéias e tentativas de suicídio
 Problemas graves de comportamento (uso de álcool e
drogas)
 Alterações de apetite
 Pensamento negativista

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Meninas adolescentes: sintomas subjetivos, tristeza,


 Ao redor de 12 anos tem o desenvolvimento do raiva, ansiedade, preocupação com a popularidade,
pensamento abstrato, trazendo uma compreensão menos auto-estima.
mais clara do fenômeno da morte levando a  Meninos: problemas de conduta, desprezo, desdém,
pensamentos e tentativas suicidas. falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos,
abuso de substâncias
 Abuso de álcool: forte indicador de depressão

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO
 Alerta na Adolescência:  Fonte de informação : os amigos
 Estado de humor irritável ou depressivo duradouro
 Fatores de risco:
 Isolamento prolongado, hostilidade com a família e
amigos  História familiar (aumenta 3 vezes o risco)
 Afastamento da escola, queda do rendimento escolar  Estressores ambientais
 Afastamento de atividades grupais  Abuso físico e sexual
 Uso de álcool e drogas  Perdas de um dos pais, irmão ou amigo íntimo
 Fuga de casa  Ambiente familiar mais importante preditor
 Atividade sexual imprudente

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Mais importantes sintomas:


• Autodepreciação
 Desempenho escolar baixo • Comportamento agressivo (agitação)
• Distúrbio do sono
 Falta de percepção de apoio dos pais • Modificação da atitude em relação à escola
• Diminuição da socialização
• Modificação da atitude em relação a escola
• Queixas sintomáticas
• Perda da energia habitual
• Modificação inabitual do apetite e do peso

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Equivalentes depressivos: enurese, eczema, asma,


obesidade, anorexia isolada.  Causas do fracasso escolar: persistência e
 Depressão do bebe (até 24-30 meses): Spitz agravamento de distúrbios instrumentais antigos
(choramingos, após retraimento e indiferença). (atraso de linguagem dispraxia), instabilidade da
atenção, dificuldade de concentração com fadiga.

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Evolução: A depressão maior na criança surge aos 9


 Existência de perda e separação (mais traumático anos, e na adolescência aos 13 anos. O primeiro
entre 6 meses até 4 anos), pode ser transitória e a episódio dura em torno de 5 a 9 meses. Em média
criança permanecer com sentimento de não ser mais 74% tem melhora significativa e 92% se recuperam
amada, angústia de abandono que persiste por mais por 2 anos. Permanece sempre um grau de prejuízo
tempo. social.
 Quanto mais precoce o aparecimento maior o
impacto.

NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Fatores preditores de recorrência: início precoce,


 Comorbidades: altas taxas de comorbidade, entre
inúmeros episódios anteriores, presença de sintomas
eles: transtorno de ansiedade (de separação),
psicóticos, gravidade do episódio anterior, presença
transtorno de conduta, desafiador opositivo, deficit
de estressores, comorbidade (principalmente
de atenção, entre os adolescentes o abuso de álcool e
distimia), falta de tratamento. Pode ser preditivo de
drogas. Entre a idade 15 a 24 anos, a comorbidade é
bipolar na fase adulta.
mais regra do que exceção.

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 Durante os anos pré-adolescentes, os meninos tem a


 A comorbidade leva severidade do quadro mesma probabilidade que as meninas de ficarem
depressivo, como a sua presença uma evolução infelizes e deprimidos, com 13 a 15 anos as meninas
mais grave. tem uma probabilidade 2 vezes maior de depressão
crônica.

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DEPRESSÃO

 Os fatores estressores podem ser maior nas meninas


(mudanças da puberdade mais mudança de escola).
As meninas enfrentam mais estresses que os
meninos. As adolescentes respondem ao humor
abatido de uma forma diferente. Ruminam sobre suas
tristezas ou angústias (“Porque eu me sinto assim?”).
Intensificando a depressão, mais duradouro. Os
meninos lançam a mão de distrações (exercícios
físicos, jogos, trabalho)

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NEUROPSICOLOGIA INFANTIL NEUROPSICOLOGIA INFANTIL

SUICÍDIO

 É uma manifestação dramática e grave, é o fato mais


preocupante na depressão. Sendo chamado por
alguns autores como comportamento autodestrutivo
deliberado (Deliberate Self-Harm). Esse
comportamento vem aumentando nas últimas
décadas, e a adolescência destaca-se como o período
relacionado a morte violenta.

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SUICÍDIO SUICÍDIO

 Em pacientes de 14 a 24 anos: Atualmente é a  A ideação suicida é comum em escolares e em


segunda causa de morte no EUA (15 a 24 anos). EUA adolescentes. As tentativas de suicídio aumentam
um quarto dos adolescentes já pensaram em suicídio, com a idade, mais comum após a puberdade.
19% disseram ter planejado o suicídio e 8,6%  As tentativas de suicídio são 4 vezes mais comuns em
disseram ter feito uma tentativa concreta. meninas (métodos menos efetivos).

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SUICÍDIO
SUICÍDIO

 Fatores de risco: idade, presença de depressão


 Métodos: intoxicações, corte dos pulsos, pelo uso de anterior, história familiar de transtorno psiquiátrico
arma de fogo, enforcamento, saltos, o fazem de modo (tentativa de suicídio e/ou suicídio), falta de apoio
impulsivo, e com o uso de drogas e álcool.
familiar, presença de arma de fogo em casa, doença
 O suicídio 3 a 4 vezes mais comum em rapazes, física e/ou crônica, presença de depressão associada
tentativa de suicídio em 2 a 5 vezes em meninas. com transtorno de conduta e abuso de substância.

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SUICÍDIO ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

 Elementos importantes:  ÁREA PRÉ-FRONTAL


• Algum acontecimento estressante
• Um estado mental alterado, uma atitude de  CÓRTEX PRÉ-FRONTAL É UMA REGIÃO FILOGENETICAMENTE
desesperança, inibições reduzidas em decorrência MAIS NOVA LEVANDO UMA COMPLEXIDADE ANATÔMICA
do uso de álcool, ou raiva. Em meninas o MAIOR
sentimento de desesperança  Volume pré-frontal são menores em depressão maior e minor
• Deve haver uma oportunidade  Hipometabolismo de glicose em regiões corticais e
subcorticais frontais
• A ausência de uma conexão emocional com os pais

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CÓRTEX PRÉ FRONTAL

DEPRESSÃO

 O cérebro de um deprimido exibe menos atividade.


Tem um padrão cerebral semelhante ao de indivíduos
esquizofrênicos com sintomas negativos. Partes do
lobo frontal eram subativas (responsáveis por ações
obstinadas), como também partes do lobo parietal e
temporal superior associadas à atenção e
particularmente em prestar atenção aquilo que está
acontecendo no mundo exterior.

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DEPRESSÃO DEPRESSÃO

 O cérebro deprimido está voltado para dentro,  Algumas áreas cerebrais são superativas – parecem
formar um círculo vicioso de sentimentos negativos:
sintonizado com os seus próprios pensamentos e não
 Córtex cingulado anterior: prende a atenção em
com o que está ocorrendo ao seu redor (isso explica sentimentos tristes
porque são menos reativos aos estímulos externos e  Lobo pré-frontal lateral: mantém memórias tristes na
mais absorvidos em seus próprios pensamentos) mente
 Tálamo médio: estimula a amígdala
 Amígdala: cria emoções negativas

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HIPOCAMPO
DOPAMINA E DEPRESSÃO
 Diminuição do volume do hipocampo

 Deficiência de dopamina na depressão.


 Diminuição do ácido homovanílico (>metabólito da
dopamina).
 Agonistas dopaminérgicos melhoram o quadro de
depressão.

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SEROTONINA E NORADRENALINA SEROTONINA E DEPRESSÃO

 Sistema noradrenérgico: níveis de noradrenalina e


metabólito 3-metoxi 4-hidroxifenilglicol estão  Diminuição da ligação do transportador de serotonina
diminuídos no plasma e líquor. em pacientes deprimidos
 A serotonina: inibe a liberação de DA, na via nigro-  Diminuição da ligação de 5-hidroxitriptamina com o
estriatal exerce potente controle sobre a liberação receptor em rafe e hipocampo e amígdala
de DA.  Sistema colinérgico: diminuição da acetil colina em
mania

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DIAGNÓSTICO – DSM IV
DEPRESSÃO  Tabela 2: DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, 1994)
 Duração: 2 semanas
 Cinco dos seguintes sintomas,sendo obrigatoriamente uma ou duas presentes:
 humor deprimido na maior parte do dia;
 interesse ou prazer acentuadamentediminuídopor todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia,
 Sono e depressão: quase todos os dias (relato subjetivo ou observação feita por outros.)
 perda ou ganho de peso significativos, sem uso de dietas. Em crianças, considerar falha em apresentar
 75% - insônia (dificuldade iniciar sono, sono ganho de peso esperado;
 insônia ou hipersonia;
superficial, cansaço diurno)  agitação ou retardo psicomotor;
 perda de energia, fadigabilidade;
 25% - sonolência excessiva  sentimentode inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;
 diminuição da capacidadede pensar e concentrar-se, ou indecisão;
 Aumento da latência do sono, diminuição do primeiro  pensamentosrecorrentes de morte, suicídio.
sono REM  Os sintomasnão preenchem critérios para um episódio misto;
 Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamentosocial ou ocupacional;
 Despertar confusional, terror noturno, pesadelos  Os sintomascausam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamentosocial ou ocupacional;
 Não devido a fatores orgânicos ou luto.

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DIAGNÓSTICO – CID 10
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
 concentração e atenção reduzidas;
 auto-estima e autoconfiança reduzidas;  As anormalidades envolvem: atenção sustentada,
 idéias de culpa e inutilidade (mesmo em um tipo leve funções executivas, velocidade psicomotora,
de episodio); raciocínio não verbal, dificuldade para
 visões desoladas e pessimistas do futuro;
armazenamento de novas aprendizagens, dificuldades
 idéias ou atos autolesivos ou suicídio;
na evocação após intervalo de tempo, aquisição da
 sono perturbador
memória e abstração.
 apetite diminuído.
 A duração mínima de um episódio deve ser de duas
semanas

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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
QUALITATIVA E QUANTITATIVA
DIAGNÓSTICO
 Atenção Continuous performance test (CPT); Teste de Atenção Visual -
3a. revisão (TAVIS-3) Stroop Color Word Test
 Funções Executivas: Wisconsin Card Sortin Test (WCST) Torre de  CDI – “Children’s Depression Inventory”, desenvolvido
Londres ou Torre de Hanói, Behavior Rating Inventory of Executive
Function – BRIEF, Arranjo de Figuras e Cubos (WISC III) por Kovacs (1983) : inventário de auto-relato,
 Velocidade de Processamento: Códigos e Procurar Símbolos (WISC III) utilizado como screening e foi elaborado para
 MemóriaCurto Parazo: Dígitos (WICS III); Recordação de Palavras crianças com idades entre 7 e 17 anos, e tem como
(Miranda et al., 2000)Children's Test of Pseudoword Repetition (BCPR)
(Santos e Bueno, 2003) objetivo medir a presença e gravidade de sintomas da
 Memória Longo Prazo: Recordação de histórias de Rivermead, depressão (pontuação 17) .
Recordação de listas de palavras (7 palavras Teste ABC Lourenço Filho,
1967; 9 palavras Miranda et al., 2000).Conjunto de 400 figuras
padronizadas para o português: normas de nomeação, familiaridade e
complexidade visual para crianças e adultos (Pompéia, Miranda e
Bueno, 2001).

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TRATAMENTO TERAPIA COGNITIVA

 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina:  Envolve atividade do hemisfério esquerdo: conversar


aumento de ideação e impulsos suicidas. Alguns e pensar sobre as emoções nos dá controle sobre elas
pacientes se tornam ansiosos e agitados. e portanto elas param de nos oprimir.
 Aprovação pelo FDA: fluoxetina  Mergulhar em alguma atividade do HCE ler, conversar
traz alívio a uma ansiedade e depressão leve, inibe a
resposta emocional do direito.

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TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR


 O Transtorno Afetivo Bipolar na
PEDIÁTRICO Infância e Adolescência (TAB-IA) até o
início da década de 90 era considerado
pouco freqüente ou inexistente
(Goodwin, 1990)

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 O impacto dos transtornos mentais de início precoce é Epidemiologia


importante e pode ser pensado em cinco grandes eixos de
repercussão:
 Prevalência ao longo da vida = 1,5% a 2% tanto em adultos como
Suicídio Baixo em adolescentes (Regier et al, 1993; Kessler et al., 1998; Verhulst
reconhecimento et al., 1997).
 Estudos retrospectivos = 0,4% a 0,5% com início na infância
Impacto (Joyce, 1984; Krapelin, 1921).
Econômico Formulação de Políticas Públicas  Pico de início na adolescência = 15 a 19 anos.
 No Brasil = 7,2% < 15 anos (Tramontina et al., 2003).
 Filhos de pais com TAB = 2,7 x mais chance de desenvolver
Epidemiológico
transtorno mental e 4 x para transtorno de humor (Lapalme et
al., 1997).

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Diagnóstico TAB

 O diagnóstico errado expõe a criança ao uso  Exaltação de humor  empolgação constante,


inadequado de psicoestimulantes e antidepressivos, e piadinhas e acessos de gargalhada.
o diagnóstico tardio pode torná-lo resistente ao
 Grandiosidade  crença que são poderosos e
tratamento.
invencíveis.
 Hiperatividade e agitação  inquietação, confusão e
desordem, realização de várias atividades ao mesmo
tempo e contínua busca de novidades

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 Características:
 Diminuição de necessidade de sono e levantam-se sem
sentir cansaço ou sono.  Início pré-puberal: irritabilidade, ciclagem rápida, baixa
recuperação entre os episódios, altas taxas de
comorbidades com TDAH e com TOD.
 Hipersexualidade  palavrões, masturbação excessiva ou
em público, interesse aumentado em assuntos ligados a  Início na adolescência: altas taxas de abuso de substância,
sexo, entrando em site pornográficos, simulam ato sexual sintomas de ansiedade e mais sintomas psicóticos.
com bonecos ou primos e irmãos (investigar abuso sexual e  Humor exaltado, episódios mistos, longa duração dos
curiosidade normal da idade). episódios e baixa recuperação e altas taxas de recaídas.

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 Características: TAB

 Momentos depressivos  queixam-se de tudo, choram sem


 Piora do comportamento disruptivo, impulsividade, motivos, parecem tristes e infelizes, trancam-se no quarto,
baixa tolerância a frustrações, irritabilidade referem medos, dores, envolvem-se em atividades de risco,
extrema, com crises de raiva e explosões de humor tornam-se irritados e grosseiros (“espinhosos”).
(tempestade afetiva), reações desproporcionais ao  Suicídio  mesmo em idade precoce: relatam desejo de se
estímulo desencadeantes e são seguidas de matar, falam em enforcamento, pegam facas, tentam se jogar
arrependimento e sentimentos de culpa. dos carros ou trilhos. Comportamento suicida = 25%
 Sintomas psicóticos = 17 a 60%

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Critérios Diagnósticos
Critérios Diagnósticos:
 Não existem critérios diagnósticos específicos para  CID 10:
população infantil, e os critérios existentes aplicam-se  F31 Transtorno Afetivo Bipolar DSM IV :
F31.0 TAB, episódio atual hipomaníaco 296.0 TB I, Episódio Maníaco Único
apenas ao TB em adultos.  F31.1 TAB, episódio atual maníaco sem sintomas psicóticos 296.40 TB I, Episódio mais recente
F31.2 TAB, episódio atual maníaco com sintomas psicóticos Hipomaníaco
 Barbara Geller F31.3 TAB, episódio atual depressivo leve ou moderado
296.4 TB I, Episódio mais recente
 F31.4 TAB, episódio atual grave sem sintomas psicóticos Maníaco
 Grandiosidade F31.5 TAB, episódio atual grave com sintomas psicóticos
296.6 TB I, Episódio mais recente
F31.6 TAB, episódio atual misto
Misto
 Hipersexualidade F31.7 TAB, atualmente em remissão
296.5 TB I, Episódio mais recente
 F34 Transtornos persistentes do humor (afetivos) Depressivo
 Fugas de idéias / fala atropelada  F34.0 Ciclotimia
296.7 TB I, Episódio inespecífico
 F34.1 Distimia
 Tempestade comportamental
 Alteração de sono

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Critérios Diagnósticos Bateria Neuropsicologica


 CPT: Atenção sustentada
 Stroop Test: Controle inibitório
 Leinbenluft et al (2003) classificação  Patter Recognition Memory
 Fenótipo bem definido (“narrow”): casos que preenchem  Figura de Rey
todos os critérios de DSM-IV para TAB tipo I ou II  Provas Verbais:
 Fenótipo intermediário: casos que apresentam os  Califórnia Verbal Learnig Test
sintomas de euforia, exaltação ou grandiosidade com uma  Test of Memory and Learning
duração mais curta do que exigido por DSM-IV  Faces e nomes
 Memória de Trabalho
 Fenótipo amplo (broad): casos de crianças  Dígitos
constantemente mal-humoradas, chateadas ou  Span espacial
entristecidas. Curso crônico, não episódico e sem nenhum  Flexibilidade Mental:
sintoma característico de mania, mas com severa  Wisconsin Card Sorting Test
irritabilidade. Prejuízo acadêmico e social grave  (TAB-  Intradimensional/Extradimensional – CANTAB
NOS).  Dificuldade de reconhecimento de Emoções (Mc Clure, 2005)
 NEPSY

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Diagnóstico
Seu filho é bipolar? Valentim Gentil
 Clínico: DSM-IV
 Escalas:
CBCL: inventário de comportamento

 Lista do livro The Bipolar Child, pode ajudar a reconhecer
 CGI
 K-SADS (E) e (LP) e/ou DAWBA
alguns sinais de alerta. Assinalar os comportamentos que o
 Child Depression Inventory filho atualmente apresenta ou apresentou no passado. Se
 YMRS: avaliação de mania de Young assinalar mais de 20 itens, ele deveria ser examinado por
 GBI (General Behavior Inventory): questionário auto-aplicável um profissional da área.
para avaliar a presença de sintomas depressivos, maníacos,
hipomaníacos e mistos em adolescentes
 WASHU-KSADS: versão modificada por Geller et al (2001) do K-
SADS-PL

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20- Tem estados de humor vertiginosamente alegres ou tolos;


1Fica aflito demais quando separado da família; 21- Tem idéias exageradas sobre si mesmo ou suas habilidades;
2Demonstra ansiedade ou preocupação excessiva; 22- Exibe um comportamento sexual inapropriado;
3- Tem dificuldade para levantar-se pela manhã; 23- Sente-se facilmente criticado ou rejeitado;
4Fica hiperativo e excitável à tarde; 24- Tem pouca iniciativa;
5 Tem sono agitado ou dificuldade para conciliar o sono; 25- Tem períodos de pouca energia, ou alheamento, ou se isola;
6Tem terror noturno ou acorda muitas vezes no meio da noite; 7- 26- Tem períodos de dúvida sobre si mesmo ou de baixa estima;
Não consegue concentrar-se na escola; 27- Não tolera demoras ou atrasos;
8Tem caligrafia pobre; 28- Persegue obstinadamente suas próprias necessidades;
9Tem dificuldade em organizar tarefas; 29- Discute com adultos ou é mandão;
10- Tem dificuldade em fazer transições; 30- Desafia ou se recusa a cumprir regras;
11- Reclama de sentir-se aborrecido; 31- Culpa os outros por seus erros;
12Tem muitas idéias ao mesmo tempo; 32- Enerva-se facilmente quando as pessoas impõem limites;
13 É muito intuitivo ou muito criativo; 33- Mente para evitar as conseqüências de seus atos;
14 Distrai-se facilmente com estímulos externos; 34- Tem acessos de raiva ou fúria explosivos e prolongados;
15Tem períodos em que fala excessiva e muito rapidamente; 35- Tem destruído bens intencionalmente;
16- É voluntarioso e recusa-se a ser subordinado; 36Insulta cruelmente com raiva;
17- Manifesta períodos de extrema hiperatividade; 37Calmamente faz ameaças contra outros ou contra si mesmo;
18- Tem mudanças de humor bruscas e rápidas; 38- Já fez claras ameaças de suicídio;
19- Tem estados de humor irritável; 39- É fascinado por sangue ou coágulos;
40- Já viu ou ouviu alucinações.

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Diagnóstico Diferencial
 ≠ Transtorno explosivo intermitente, síndrome alcoólica
fetal, transtornos de ansiedade, abuso de substâncias,
? doenças metabólicas, infecções, uso de medicação e TDAH
? (Kowatch et al., 2005).
 TDAH x TAB  5 critérios não se sobrepõem ao TDAH:
euforia, grandiosidade, pensamentos rápidos/vôo de idéias,
diminuição da necessidade de sono e hipersexualidade.
 Irritabilidade é comum em mania, depressão, TDAH e

TOD.

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49% a 87% TDAH

TAB
8% a 39% A Subst. 44% TOC

 TC x TAB  apesar de ambos os diagnósticos se


envolverem em atividades de risco, TAB mais
“travesso” e TC mais ofensivos e vingativos. TAB
agem mais por impulso e se arrependem/culpa.

19% a 26% Pânico 12 a 41% TC

75% TOD
Kowatch DelBello, 2006

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Neurotransmissores
2. Sistema dopaminérgico
Sistema serotoninérgico
 a serotonina (5-HT) modula diferentes atividades
neuronais e, diversas funções fisiológicas e  > atividade dopaminérgica associada ao
comportamentais, como controle de impulsos, desenvolvimento de sintomas maníacos, enquanto
agressividade e tendências suicidas. a diminuição da atividade dopaminérgica estaria
 diminuição da liberação e da atividade da 5-HT podem
associada à depressão.
estar associadas a algumas anormalidades como
ideação suicida, tentativas de suicídio, agressividade e
distúrbios do sono, achados freqüentes nos transtornos
bipolares.

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TAB – FATORES DE RISCO


3. Sistema noradrenérgico
 Subfunção desse sistema nos estados depressivos 
menor débito de noradrenalina e uma menor  Estigma, desmoralização, problemas familiares;
sensibilidade dos receptores alfa 2 são relatados, em
contraste com uma tendência de maior atividade da  Altas taxas de transtorno mental familiar,
noradrenalina em estados maníacos.  Altas taxas de comorbidade.
 A função serotoninérgica central diminuída,
associada a uma função noradrenérgica aumentada,
poderia estar envolvida na gênese da mania.

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Diagnóstico e intervenção precoce


Diretrizes da Child and Adolescent Bipolar Foundation
(Kowatch et al., 2005).
 Tratamento não farmacológico:
• TAB tipo I, com Psicose  TCC
• TAB tipo I, sem Psicose
• Associação de um dos EH  Programas para a prevenção de recaídas com base na
• Monoterapia com EH psicoeducação.
tradicionais (Li, DVP ou CBZ) tradicionais (Li, DVP ou CBZ)
ou com antipsicóticos com antipsicótico atípico.
atípicos. • Para crianças que não  Psicoterapia individual /grupal
• Há recomendação de respondem a esse esquema,
combinar 1º Li com DVP, o tratamento deve ser com 3
antes de combinar medicações de acordo com a  Treinamento de pais e professores
antipsicótico atípico. experiência clínica.

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