TEKNIK ANESTESI OBSTETRI

By : Prof. Sri Wahjoeningsih, dr., Sp. An KIC

ANATOMI DAN FISIOLOGI WANITA HAMIL

Masalah umum pada SC dan pertimbangan anestesi :

 Ada 2 insan : keselamatan ibu dan janin.

 Perubahan fisiologi, perubahan anatomi risiko regurgitasi, aspirasi, supine hypotension
syndrome.
 Perubahan farmakologik : obat menembus sawar darah plasenta.
 Uteroplacental blood flow.
 Ibu masuk RS pada saat akan melahirkan persiapan prabedah minimal.
 Perubahan anatomi dan fisiologi yang luar biasa selama kehamilan, persalinan, dan post
partum secara langsung akan mempengaruhi teknik dan obat anestesi.
 Teknik anestesi harus disesuaikan dengan perubahan tersebut.
 Pengetahuan yang luas tentang perubahan tersebut penting untuk keberhasilan pengelolaan
pasien.

Perubahan terjadi pada :

 BB dan komposisinya  Sistem susunan saraf pusat

 Sistem kardiovaskuler dan perifer
 Sistem respirasi  Sistem muskuloskeletal
 Volume darah  Sistem dermatologikal
 Sistem renal  Jaringan mammae
 Sistem gastrointestinal  Sistem ocular
 Sistem imun

Berat badan dan komposisi :

 BB meningkat rata-rata 17% dari BB sebelum hamil atau kira-kira 12 kg.

 Akibat peningkatan ukuran uterus dan isinya (uterus 1 kg, cairan amnion 1 kg, fetus dan
plasenta 4 kg).
 Peningkatan volume darah (2 kg), cairan interstitial (2 kg), penambahan di trimester 1 (1-2
kg), trimester 2 (5-6 kg), trimester 3 (5-6 kg).
 Implikasi klinis : konsumsi O2 meningkat, kesulitan intubasi, dan regional anestesia
meningkat dibandingkan wanita tdak hamil.

Perubahan pada sistem kardiovaskular :

 Peningkatan curah jantung 30-40% dan maksimal peningkatan sekitar 24 minggu gestasi.
 Peningkatan laju jantung 10-15 kali/menit pada 28-32 minggu gestasi.
 Peningkatan curah jantung ini karena peningkatan stroke volume dan laju jantung.
 Nilai curah jantung bergantung pada besarnya uterus dan posisi ibu.
 Pembesaran uterus yang gravid dapat menimbulkan kompresi aortocaval  venous return
turun  hipotensi.
 Efek ini bila ibu posisi supine, diperberat oleh hidramnion dan hamil kembar.
 Curah jantung meningkat selama persalinan (meningkat 50% dari pra persalinan).
 Periode imediate post partum, curah jantung maksimal, meningkat 80% dari pra persalinan
dan 100% diatas ibu tidak hamil.

Perubahan pada sistem kardiovaskular dan implikasi klinis :

 Penyebabnya; hormon kehamilan estradiol-17β dan progesterone, prostacycline.

 Diaphragma naik mendorong jantung  ada perubahan EKG. Dianggap normal bila ada
disritmia benigna, ST, T, Q terbalik, left axis deviation.
 Pembesaran fleksus venosus epidural mengurangi volume ruang epidural dan meningkatkan
risiko penyuntikan intravaskuler.
 Hubungan langsung dengan sistem azygos pada jantung dan otak meningkatkan risiko
toksisitas anestetika lokal pada SSP dan sistem kardiovaskular.
 Peningkatan curah jantung tidak dapat ditolerir oleh wanita hamil dengan penyakit katup
jantung (stenosis mitral atau aorta) atau CAD.
 Decomp cordis berat dapat terjadi 24 minggu gestasi, selama persalinan, segera setelah
melahirkan.
 Tekanan sistolik tidak meningkat, tekanan diastolik menurun 1-15 mmHg.
 SVR menurun, MAP menurun.

Perubahan pada sistem respirasi :

 Dimulai pada minggu ke-4 kehamilan.

 Ventilasi semenit pada aterm meningkat karena peningkatan volume tidal (45%) tapi RR tidak
meningkat (0%) karena konsumsi O2 meningkat 30-40%.
 Pada aterm pCO2 menurun 32-35 mmHg.
 FRC, ERV, RV menurun (20%) karena diaphragma berpindah cephalad.
 Mukosa membran respiratori menjadi vaskuler, edematous, rapuh.

Perubahan pada sistem respirasi dan implikasi klinis :

 Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi O2 cepat terjadi hipoksia maternal  sebelum
induksi nafas biasa 3 menit atau 4 kali nafas inspirasi maksimal dengan oksigen 100%.
 Penurunan FRC, peningkatan MV, penurunan MAC : induksi inhalasi cepat.
 Membran mukosa lebih edema, vaskuler rapuh  hindari intubasi nasal, pakai ETT ukuran
yang lebih kecil daripada wanita tidak hamil.
 Pada Kala I, hiperventilasi, Pa CO2 bisa 18 mmHg  fetal asidosis.
 Pada saat his  sakit  hiperventilasi  PaCO2 turun maternal alkalosis, fetal asidosis
karena : 1) penurunan uteroplacental BF, 2) kurfa disosiasi shift to the left 
ILA/ELA/WELA akan menolong.
 Parameter respirasi kembali ke nilai sebelum hamil dalam 6-12 minggu post partum.
Perubahan pada volume darah :

 Peningkatan volume darah ibu (peningkatan volume plasma, eritrosit, leukosit).

 Volume plasma meningkat 40-50%, Volume eritrosit meningkat 15-20%  physiological
anemia of pregnancy. (Hb normal 12 g/dL, Ht 35%).
 Viskositas darah menurun 20%.
 Penyebab pasti : tidak diketahui. Kemungkinan karena renin-angiotensin-aldosteron, atrial
natriuretic peptide, estrogen, progesteron.
 Faktor pembekuan I, VII, VIII, IX, X, dan XII serta fibrinogen meningkat.
 Penurunan jumlah trombosit  gestational thrombocytopenia.
 Perubahan volume darah kembali ke normal 8 minggu setelah melahirkan.

Perubahan pada volume darah dan implikasi klinis :

 Memenuhi kebutuhan sirkulasi karena pembesaran uterus dan adanya unit feto-plasenta.
 Meningkatnya reservoir vena.
 Melindungi parturient dari perdarahan saat melahirkan.
 Parturient menjadi hiperkoagulabel

Perubahan pada sistem imun :

 Jumlah leukosit meningkat secara progresif (dari 6000 ke 9000-11000/mm3).

 Yang meningkat sel PMN sedangkan limfosit, eosinofil, basofil menurun.
 Selama persalinan jumlah leukosit meningkat kira-kira 13000 dan menjadi 15000 pada hari
pertama postpartum.
 Pada hari ke-6 postpartum, jumlah leukosit menurun menjadi sekitar 9250/mm3 dan masih
sedikit diatas normal pada 6 minggu postpartum.

Perubahan pada sistem renal :

 GFR meningkat karena meningkatnya RPF.

 BUN dan kreatinin menurun kira-kra 40-50%.
 Implikasi klinis : nilai normal BUN (8-9mg/dl) dan kreatinin (0,4 mg/dl) pada wanita hamil
adalah 40% lebih rendah daripada wanita tidak hamil.
 Kembali normal dalam 6 minggu postpartum.

Perubahan pada sistem gastrointestinal :

 Motilitas, absorpsi makanan, tekanan sphincter gastrooesophageal bawah menurun

disebabkan karena peningkatan progesteron.
 Tekanan intragastrik meningkat pada trimester akhir.
 Pengosongan lambung dari makanan padat dan cairan tidak berubah.
 Penurunan konsentrasi gastrin plasma, ada penurunan asam lambung.
 Pengosongan lambung melambat saat persalinan maka volume gaster meningkat.
 Analgesik akan meningkatkan waktu pengosongan lambung.
 Pembesaran uterus meningkatkan tekanan intragaster.
  Aktivitas serum cholinesterase berkurang 24% sebelum melahirkan dan terendah (33%) pada
hari ke-3 postpartum. Dosis normal succinylcholine (1-1,5mg/kg) tidak menimbulkan
pemanjangan blokade neuromuskuler.

Perubahan pada sistem gastrointestinal dan implikasi klinis :

 Wanita hamil dalam persalinan harus dipertimbangkan lambung penuh, tanpa memandang
waktu makan terakhir.
 Gunakan antasid non partikel sebelum induksi anestesi umum atau anestesi regional.
 Perubahan gastrointestinal kembali dalam 6 minggu postpartum.

Perubahan pada sistem susunan saraf pusat dan perifer :

 MAC anestesi inhalasi menurun 25-40% akibat peningkatan progesteron dan endorphin.
 Tapi penelitian menunjukkan endorphin tidak meningkat selama kehamilan, kecuali saat
persalinan.
 Volume ruang epidural menurun disebabkan membesarnya pleksus venosus epidural akibat
kompresi aortocaval oleh uterus gravid yang besar.

Perubahan pada sistem muskuloskeletal, jaringan mammae, okuler :

 Hiperpigmentasi di muka, leher, garis tengah abdomen.

 Pembesaran buah dada.
 Tekanan intraokuler menurun akibat peningkatan progesteron, adanya relaxin, penurunan
produksi humor aqueous karena peningkatan sekresi human chorionic gonadotropin.
 Implikasi klinis : relaksasi ligamen dan kolagen pada columna vertebralis penyebab
terjadinya lordosis, lebih sulit melakukan penyuntikan spinal/epidural.
 Pembesaran buah dada, menyebabkan kesulitan intubasi.
 Perubahan tekanan intraokuler menyebabkan gangguan penglihatan  kacamata segera
dipakaikan setelah bangun dari anestesi (mengurangi delirium pascabedah).

KESIMPULAN :

 Perubahan fisiologi dan anatomi akan mempengaruhi pemilihan teknik dan obat anestesi.
 Keberhasilan anestesi untuk operasi SC ditentukan oleh keterampilan yang tinggi melakukan
anestesi umum dan anestesi regional (spinal, epidural, kombinasi spinal-epidural).
 Memahami farmakologi, fisiologi dan patofisiologi ibu dan janin.

ANESTESI UMUM PADA SEKSIO SESAREA

- Anestesi umum bukan pilihan tapi pada kondisi tertentu menjadi alternatif.
- Pilihan anestesi disamping aman tapi harus sesuai tergantung individu dan faktor lain.
- Faktor individu  riwayat penyakit, riwayat penggunaan obat-obatan, riwayat operasi, dll
- Faktor lain  ahli anestesi (risk and benefit), kebutuhan pembedahan (ahli obgyn).

Secara umum pilihan anestesi untuk SC :

 (1) Aman untuk meternal
(2) Aman untuk janin
(3) Nyaman buat maternal dan pembedahan dapat dilakukan tanpa gangguan

SEKSIO CESARIA (SC) adalah prosedur dimana melahirkan bayi melalui insisi dinding
abdomen dan uterus maternal.

Indikasi SC :

1. Prolonged or ineffective labor

2. Placenta previa
3. Abrupsi placenta
4. Disproporsi kepala panggul (DKP)
5. Fetal distress
6. Gemelli
7. Pernah SC sebelumnya
8. Abnormal posisi janin (presentasi bokong)
9. Dan lain-lain
ANESTESI UMUM

Anestesi umum  analgesi, hilang kesadaran (+), menggunakan obat anestesi secara intravena,
intubasi dan pemeliharaan inhalasi/intravena.

Indikasi anestesi umum :

1. Maternal menolak anestesi regional, tidak kooperatif

2. Adanya komorbid/kontraindikasi anestesi regional
- Koagulopati signifikan
- Infeksi lokal pada tempat insersi anestesi regional
- Sepsis
- Cardiac diseases yang intoleran dengan blok simpatis
- Perdarahan hebat
- Hemodinamik tidak stabil
- Peningkatan tekanan intracranial
- Fetal distress berat, pada maternal yang belum terpasang kateter epidural atau spinal
3. Indikasi fetus  prosedur ex utero intrapartum treatment (EXIT)
4. Insufisiensi waktu untuk induksi anestesi regional  prolaps tali pusat dengan bradikardia
persisten (berat)
5. Gagal anestesi regional  gagal penusukan berkali-kali, blokade segmental dan nyeri
intraoperatif persisten walaupun sudah diterapi.

Beberapa pertimbangan pelaksanaan anestesi umum pada SC :

1. Potensial kesulitan intubasi trakea

2. Lambung penuh
3. Aspirasi paru
4. Hipovolemia
5. Awareness

Beberapa pertimbangan lainnya :

1. Reliable dan cepat tercapai anestesi adekuat pada SC emergency.

2. Sebagai suplemen pada kasus SC menggunakan anestesi regional yang tidak adekuat.
3. Risiko mortalitas maternal dengan anestesi umum 17x anestesi regional. Mortalitas paling
sering karena problem jalan nafas.
4. Jika jalan nafas tidak bisa diamankan, safety maternal merupakan prioritas utama.
5. Fetal distress berat dipertimbangkan anestesi umum walaupun risiko tinggi untuk maternal.
Kebanyakan SC emergency aman dilakukan anestesi regional.
6. Pasien dengan kesulitan jalan nafas, diperlukan penempatan kateter epidural awal seandainya
diperlukan SC emergency.
7. Indikasi lain : koagulopati, kondisi dimana kontraindikasi anestesi regional, anestesi regional
tidak adekuat, maternal menolak anestesi regional.
Keuntungan anestesi umum :

1. Induksi cepat
2. Dapat dipercaya
3. Reproducibility
4. Dapat dikontrol
5. Dapat mencegah hipotensi

Kerugian anestesi umum :

1. Kemungkinan aspirasi maternal

2. Problem manajemen jalan nafas
3. Narkotisasi neonatus
4. Bangun selama anestesi umum dangkal

MANAJEMEN ANESTESI UMUM

A. PRE OPERATIF
B. DURANTE OPERATIF
C. POST OPERATIF

PRE OPERATIF

- Visite preoperatif/preanestesi : histori (anamnesa, penggunaan obat-obatan, anestesi

sebelumnya, status obstetri sebelumnya, alergi, penyakit sebelumnya), pemeriksaan fisik
(kesulitan airway), pemeriksaan hasil laboratorium.
Assesmen maternal (histori, lab)
Assesmen fetus (efek obat terhadap fetus)
- Puasa (stop makan minum)
- SC (emergency, urgent, dan elektif)

- Pemberian sodium sitrat 30 ml oral dan metoklopramid IV.

Pertimbangkan pemberian H2 antagonist atau proton pump 30 menit sebelum induksi.
- Rencana anestesi umum :
# Indikasi
# Pertimbangan khusus
# Permintaan maternal
- Informed consent
- Siapkan tim untuk kamar operasi

Persiapan :

# Mesin anestesi, obat, dan alat siapkan

# Jalur vena dibuka (kanula 14G atau 16G)
 # Infus kristaloid atau koloid
# Monitoring tekanan darah, EKG, pulse
oximetry, kapnograf
# Posisi pasien supine “sniffing position” miring ke kiri

DURANTE OPERATIF :
- Preoksigenisasi (denitrogenisasi) 3 – 5 menit atau 4 – 5 VC face mask
- Rapid Sequence Induction (RSI) :
# Induksi : pentotal 4 mg/kgBB atau propofol 2 mg/kgBB atau ketamin 1 mg/kgBB atau
etomidate 0,3 mg/kgBB
# Sellick manuevre (penekanan krikoid)  10 Newton - 30 Newton
# Suksinilkolin 1½ mg/kgBB atau rokuronium 0,6 mg/kgBB  defasikulasi dengan non
depolar tidak dianjurkan
# Intubasi : endotracheal tube (ETT) 6,5 – 7,0 dengan short-handled laryngoscope
# Pemeliharaan : N2O 50% dan O2 50%, volatil agen dengan MAC 0,5. Kadang-kadang
agen volatil dibutuhkan dengan dosis tinggi untuk relaksasi manipulasi uterus. Hindari
hiperventilasi. Pemberian opioid minimal dan obat pelumpuh otot aksi intermediet
(atrakurium)

# Setelah anak lahir :

- Beri oksitosin IV secara pelan bolus 5 – 10 IU, diikuti infus 100 – 150 IU/jam selama 4
– 6 jam sesuai operator
- N2O dapat ditingkatkan dan agen volatil diturunkan atau dihentikan. Gunakan opioid
dan benzodiazepin supaya pasien tidak bangun selama SC

# Akhir SC, digunakan reverse pelumpuh otot bila diperlukan

# Ekstubasi sadar, refleks protektif (+) cegah aspirasi (aspirasi dapat terjadi pada fase
inisial recovery = induksi anestesi)

POST OPERATIF :

- Analgesia (NSAID)
- PCA (Patient Controled Analgesia)
- Blok ilioinguinal bilateral (mudah, aman, efektif) untuk analgesia postoperative

KESIMPULAN :

 Anestesi umum mempunyai risiko mortalitas yang tinggi pada maternal 17 kali anestesi
regional. Mortalitas paling sering karena problem jalan nafas.
 Anestesi umum dipilih pada kondisi dimana anestesi regional kontraindikasi mutlak.
 Anestesi umum dipilih pada SC emergency karena indikasi maternal dan fetal.
 Walaupun anestesi umum dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi tapi
anestesi umum mempunyai keuntungan.
 Diperlukan manajemen yang efektif preoperatif, durante operatif, dan post operatif untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada maternal maupun fetal.
ANESTESI REGIONAL PADA SEKSIO SESAREA

Anestesi regional menjadi teknik pilihan untuk operasi SC, lebih aman dari anestesi umum
(keamanan ibu dan bayi), tapi ada kalanya dikontraindikasikan.

Epidural vs Spinal :

- Pilihan umumnya ditentukan oleh situasi (urgensi, kateter epidural, komorbid ibu)
- Sangat sedikit bedanya (hasil akhr maternal dan neonatal)
- Anestesi spinal memberikan lebih baik analgesi untuk operatif
- Anestesi spinal : mudah, dosis obat <<
- Anestesi epidural : dosis >>, bisa dengan kateter

Kombinasi anestesi spinal-epidural :

- Masing-masing memberikan keuntungan dan kerugian

- Teknik kombinasi spinal-epidural dikembangkan untuk menggabungkan keuntungan
kedua teknik tanpa adanya kerugian

Persiapan prabedah :

- Kebanyakan sama dengan persiapan untuk anestesi

- Profilaksis antasida
- Perhatikan : indikasi anestesi regional, potensi bencana dengan anestesi umum dan
penatalaksanaan jalan nafas
- Preloading cairan kristaloid

Kontraindikasi absolut anestesi regional :

- Pasien menolak
- Sepsis di daerah suntikan
- Koagulopati dan hipovolemia

Kontraindikasi relatif anestesi regional :

- Pasien dengan kelainan neurologik atau nyeri punggung

- TIK (tumor)
- Infeksi berat (pneumoni, pielonefritis)
- Beberapa kelainan jantung (AS sedang – berat, PH primer, lesi sianotik)
Pilihan obat anestesi epidural :
- Bupivakain
- 2 kloroprokain
- Lidokain
- Ropivakain
Menyingkatkan mula kerja anestesi epidural :
- NaHCO3 0,1 – 2 mEq + 20 ml larutan analgetik sedikit pengaruh pada bupivakain
- Adrenalin : tidak berlaku untuk bupivakain
- Opioid : fentanyl dan sufentanyl untuk bupivakain
- Teknik suntikan dan posisi pasien
Meningkatkan kualitas blokade epidural :
- Konsentrasi larutan analgetik
- Adrenalin
- Klonidin
- Opioid
Isu-isu praktis :
- Kenyamanan pasien
- Indentifikasi interspace
- Lokasi ruang epidural
- Insersi kateter
- Uji coba kateter
- Pertimbangan selama bedah : ganjal bokong dan pinggul kanan dengan bantal
- Perawatan pasca-analgesia

Obat – obatan untuk anestesi epidural pada SC :

OBAT DOSIS (mg) DURASI
Lidokain 2% dengan 300 – 500 75 - 100
adrenalin
2-kloroprokain 3% 450 – 750 40 – 50
Bupivakain 0,5% 75 – 125 120 – 80
Ropivakain 0,5% 75 – 125 120 – 80
Obat - obat tambahan
Morfin 3–4 720 – 1440
Fentanyl 0,05 – 0,10 120 – 240
Petidin 50 – 75 240 – 720
Pilihan obat anestesi spinal :

- Bupivakain (rasemik/levo) : 7,5 mg – 12/15 mg

- Lidokain : 80 mg; 60 – 75 kurang prediktabel, penyebab kauda equina
- Tetrakain : 7 – 10 mg
- Obat lain : prokain, ropivakain, petidin

Posisi pasien dan barisitas :

- Posisi duduk/lateral
- Isobarik/hiperbarik/hipobarik

Lama kerja anestesi spinal :

 Adrenalin dan opioid

Fentanyl : 6,2 µg memperbaiki analgesia intraoperatif dan membuat lebih panjang lama
kerja > 100 menit.
Fentanyl : 15 µg memperbaiki kualitas anestesi pembedahan.

Obat – obat untuk anestesi spinal pada SC :

OBAT DOSIS (mg) DURASI

Lidokain 60 - 75 45 – 75
Bupivakain 7,5 -15,0 60 – 120
Tetrakain 7,0 – 10,0 120 – 180
Prokain 100 – 150 30 – 60
petidin 80 - 100 Sampai 6 jam pasca bedah
Obat Tambahan
Adrenalin 3–4 -
Morfin 0,05 – 0,10 360 - 1060
Fentanyl 50 – 75 180 - 240

Komplikasi anestesi regional selama penusukan dan insersi kateter :

- Parestesia
- Pungsi vena
- Pungsi dural  PDPH
- Kateter putus
Komplikasi anestesi regional dini sesudah lewat jarum dan kateter di tempat yang benar :

- Kardiovaskuler : hipotensi, bradikardi

- Nausea, vomitus
- Efek samping opioid : nausea, vomitus, depresi nafas maternal, pruritus, bradikardi fetal,
retensio urin
- Blok ektensif
- Menggigil
- Sindroma Horner
- Alergi
- Toksisitas analgetik lokal
- Efek pada kemajuan partus
- Efek pada janin dan neonatus

Komplikasi anestesi regional dini sesudah lewat jarum dan keteter yang salah tempat :

- Blok inadekuat atau gagal

- Blok subarachnoid
- Blok subdural
- Suntikan IV
- Suntikan multi-kompartemen

Komplikasi neurologi anestesi regional (minor) :

- Blokade saraf lama

- Disfungsi kandung kemih

Komplikasi neurologi anestesi regional (mayor) :

- Lesi akar saraf

- Sindroma kauda ekuina dan paraplegia (hematoma spinal, abses spinal, meningitis,
neurotoksisitas, iskemia)
- Efek auditori dan okular

Komplikasi pasca partus :

 Nyeri punggung :
Singkat : 24 – 48 jam sesudah anestesi epidural / anestesi spinal
Lama : sampai beberapa bulan, sering disertai dengan pembengkakan kecil dan empuk di
tempat suntikan

Anestesi spinal sesudah anestesi epidural  masih menjadi perdebatan

Kombinasi anestesi spinal – anestesi epidural :

- Populer sejak diperkenalkan pada tahun 1984

- Di Indonesia : kurang populer

Anestesi regional pada SC bila dilakukan dengan hati-hati dan lege artis, sangat aman dan
meredakan nyeri dan menghilangkan penderitaan banyak wanita dan menguntungkan bayi
mereka selama beberapa dekade, meskipun kelihatannya panjang daftar komplikasi yang
mungkin timbul.