Terapi Cairan

Prof. Dr. Eddy Rahardjo, dr, Sp. An. KIC. KAO

A. FAAL SIRKULASI
Dalam system sirkulasi tubuh, jantung sebagai pompa, pembuluh darah sebagai pipa dan
darah sebagai isi pipa nya. Sedangkan jaringan adalah konsumen yang perlu mendapat
darah yang berisi oksigen dan substrat energy.

SKEMA SIRKULASI TUBUH

Darah kembali dari sirkulasi sistemik  atrium kanan  ventrikel kanan  arteri pulmonalis
kanan dan kiri  kapiler paru  vena pulmonalis kanan dan kiri  atrium kiri  ventrikel kiri
 menuju aliran darah sistemik

Dalam keadaan normal,

VR (Venous Return) = CO (Cardiac Output) = 5 lpm.

Pada kelainan jantung,

VR > CO

Hal tersebut terjadi karena jantung tidak bisa memompa darah dengan baik keluar,
yang dapat mengakibatkan tanda – tanda kongesti jantung. Kongesti jantung kiri
dapat mengakibatkan edem paru dan kongesti jantung kanan dapat mengakibatkan
edema pada tungkai.

1
Estimasi CO
Dapat dilakukan dengan berbagai pendekatan tidak langsung, yakni:

- Setinggi arteri: menggunakan Sphygmomanometer (Tekanan Darah)

- Setinggi arteriol dan kapiler : menggunakan SpO2 (menyangkut ventilasi dan sirkulasi)
- Setinggi vena cava : menggunakan SvO2 (merupakan hasil akhir dari arteri dan
metabolism jaringan)

CO mengalir ke  Otak : monitoring melalui tingkat kesadaran

 Hepar, Usus dan Ginjal: monitoring melalui produksi urine

Anatomi pembuluh darah:

Arteria: Tunika adventitia – Tunika Media – Tunika Intima (berlapis – lapis dari luar ke
dalam)

Kapiler: 1 lapis saja,

Terdapat pori – pori yang mudah ditembus molekul air dan elektrolit.
Molekul besar tidak dapat lewat, contoh: gelatin, albumin (selain albumin 5 %)

SIRKULASI TUBUH

Jantung
(Cardiac Output) Pre-Renal
RBF
(Renal Blood Flow)

GFR Renal
(Glomerular Filtration Rate)

URINE Post Renal

Dari Calyx Renalis sampai pancaran
keluar urine
Contoh: BSK, Tumor, kateter kingking

2
CARDIAC OUTPUT
CO = HR (heart rate) x SV (stroke volume)

 KEMAMPUAN KOMPENSASI
- HR bisa naik 3x
- SV hanya bisa naik 20-30%
Contoh: kondisi normal 60 x 85 = 5000 (HR x SV = CO)
Pada kondisi hipovolemia, SV turun, maka HR harus naik untuk kompensasi
100 x 50 = 5000
- HR tidak bisa kompensasi saat:
Pada pasien tua, pasien yang sedamg mengalami vagal reflex, severe hypoxia
(kadar Hb sangat rendah), dan spinal shock.

What to do then?
1. Naikan SV (tambah cairan)
2. Inotropik (hanya dapat meningkatkan CO 30% saja)
3. Atasi sebab: Tua  Pasang pacemaker
Vagal reflex  SA
4. Menurunkan metabolism tubuh (Sedasi)

- Severe takikardi tidak efektif karena diastolic filling time menurun  ventricle filling
sangat turun  SV menurun
- HR maksimal = 220 – usia (th)
- AV block : HR tidak bisa naik untuk kompensasi  kehilangan atrial kick  SV
menurun  JAGA agar tidak Hipovolemia!
- Atrial kick dapat hilang saat kontraksi ventricle tidak singkron dengan atrium,
contoh: AV block

 STROKE VOLUME

SV = ∫ ( EDV . Contractility . SVR)

EDV  dibantu dengan Volume

Contractility  dibantu dengan obat2an

3
 PROBLEMA PADA SIRKULASI TUBUH

I. PRE- RENAL

1. Problem pada Volume

Hipovolemia  Low cardiac output  Low RBF  Low urine

2. Problem pada Jantung

Cardiomyopathy  Low cardiac output  Low RBF  Low urine
Pemeriksaan penting:
- Suara tambahan pada suara jantung yakni Gallop (khas pada DC / myocardial
failure)  cari malfungsi dari cardiac muscle
- Foto thorax: Cardiomegali hitung CTR
Pulmonary Edema
Terapi:
1. Naikkan kontraktilitas
2. Keluarkan Cairan

3. Problem pada Renal Blood Flow

Jantung Normal (CO Normal)  Problem RBF (Low RBF) Low GFR  low urine
Problem RBF yang paling sering terjadi adalah:
- Abdominal Hypertension, terapi: dekompresi
- Splancnic Hipoperfusion (akibat hipovolumia), terapi: volume
- Vasopressor excess (akibat drip NE), terapi: hentikan NE, pilih inotropik

II. RENAL

4. Problem pada Glomerular Filtration Rate

Jantung Normal (CO Normal)  RBF Normal Problem GRF (Low GFR)  low urine
Contoh: Pada massive transfusion yang terjadi reaksi transfusi  Hemolisis, Acute
Tubular Necrosis

4
 PERDARAHAN VASODILATASI STAGNANT, KONGESTI JANTUNG
(VR turun) (VR turun) (VR normal tapi menumpuk)

Jantung Normal Jantung Normal Jantung dekompensasi

CO turun CO turun CO turun

Shock Hipovolemia Shock Hipovolemia Shock Cardiogenic

RBF turun

GFR turun

Produksi Urine (-)

B. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH

ECF ISF 15% ICF 40%
IVF 5%

Pada pasien 50 kg, IVF = 2500 ml dan ISF = 7500 ml

 ISF merupakan buffer/cadangan yang lebih besar daripada IVF  Assesment terhadap
IVF dan ISF sangat penting!
 Infusi cairan elektrolit ke IVF akan merembes keluar ke ISF sehingga komposisi IVF dan
ISF sama
 Pada kondisi: Hipoxia lama, Hipovolemia, Sepsis, Dengue  Barier kapiler melebar 
rate of efflux meningkat  IVF menurun (IVF hipovolemia)  ISF meningkat (ISF
hypervolemia)

Komposisi: ECF: Na 140 ICF: Na 10

K 4 K 150
Ca 5 Ca 0
Mg 3 Mg 40

5
 Note that:
1. Na lebih banyak diluar sel (ECF), jika Na banyak didalam sel akan juga menarik
molekul air yang mengakibatkan Edema intraselluler, dapat terjadi pada kondisi:
- Sodium channel breakdown
- Sel membrane rusak
2. K lebih banyak di dalam sel (ISF), peningkatan kadar kalium dalam plasma dapat
terjadi karena destruksi massive dari sel, yang biasa terdapat pada kondisi:
- Hemolisis - Multiple trauma
- Luka bakar - Acute Fulminant Hepatitis
- Status Convulsi  terjadi rhabdomyolisis

ECF ”berhubungan” dengan dunia luar

Minum
Urine
ECF
Infus
(Metabolisme tubuh) S&I: keringat, suhu air nafas

Na+ dan K+
ICF

Metabolisme tubuh: 350 cc/m2

Urine: 25 cc/kgBB
S&I: 700 cc /m2 (Terjadi peningkatan 10%, setiap peningkatan suhu tubuh 1o C)
Na+: 2-3 mEq/kg BB
K+: 1-2 mEq/kg BB

INPUT (Berikan Cairan) Ukur URINE dan OUTPUT lain

hitung BALANCE (Excess/ Deficit)

SIKAP

Bagaimana memberikan cairan?

 Estimasi kebutuhan tubuh, dengan Rumus dan pahami syarat pemakaiannya
 Bedakan perhitungan:
- Cairan maintenance (dan nutrisi)
- Cairan replacement volume
- Cairan koreksi (elektrolit, albumin dan transfusi)

6
CAIRAN MAINTANANCE
I. Estimasi kehilangan normal dari,

a. Urine = 1ml/kgBB/jam atau 25ml/kgBB/hr

b. Keringat dan Uap air nafas (S&I loss) = 700 ml/m2/hr

c. Natrium 2-3 mEq/kgBB/hr

d. Kalium 1-2 mEq/kgBB/hr

II. Rumus Estimasi 4-2-1 untuk tiap 10 kg BB

III. Rumus Estimasi 40ml/kgBB/hr

Keterbatasan Cara Rumus Estimasi

Pada perbandingan perhitungan dengan rumus – rumus estimasi kehilangan
normal/fisiologis tubuh (I), rumus cara estimasi 40ml/ kgBB/hr (III) mengalami perbedaan hasil
perhitungan yang jauh pada kelompok-kelompok usia tertentu.

Sehingga, cara tersebut tidak boleh dipakai pada pasien:

- Critically ill
- Multitrauma
- Sepsis
- Penyakit metabolic berat (termasuk obesitas)
- Gagal jantung
- Gagal ginjal

Yang terbaik adalah memakai rumus estimasi kehilangan normal tubuh (I) dan atau disertai
penyempurnaan/ koreksi pada beberapa kelompok umur.

7
Penyempurnaan cara estimasi:
Dewasa tua 40 ml/kgBB/hr
Anak >2th – Dewasa 50 ml/kgBB/hr
Anak 1-2th / 10-15 kg 100 ml/kgBB/hr
Bayi 1bl – 1th / 3-9 kg 150 ml/ kgBB/hr

Bayi, lebih teliti:

Day 1 = 60 Preterm: 80
Day 3 = 100 120
Day 7 = 150 180
3 mo = 120
1 year= 100
>1 year : 10kg-1 100, 10kg-2 50, 10kg-320

Cara menghitung:
1. Cukupi Voume (ganti urine + S&I)
2. Cukupi Natrium 2-3 mEq/kgBB (tubuh tidak punya cadangan)
3. Cukupi Kalium 1-2 mEq/kgBB (tubuh punya cadangan sampai 5 hari)
4. Cukupi Kalori 25 kcal/kg

Cairan Maintanance pasien Dewasa, 50 kg

Kebutuhan sehari:
Volume: Urine 50 kg x 25 ml/hr = 1250
2
S&I 1.5 m x 700ml/hr = 1050
Jumlah semua = 2300 (boleh diberikan 2000-2500)
Natrium: 100-200 mEq
Kalium: 50- 100 mEq
Kalori: 1500 kcal

Ganti dengan ??
1. Nacl 1000 + D5 1000 3. KaEn Mg3 2000 ml
Na 150 Na 100
K 0 K 40
Kalori 200 Kalori 800
2. RD 1000 + D5 1000
Na 147
K 4
Kalori 400

8
 Cairan Masuk = Cairan Keluar
Minum + Infus + Water for metabolism = Urine + Keringat & Uap air nafas (S&I)

CONTOH - CONTOH KASUS:

I. Pasien 30 th, 50 kg, PS ASA 1. Postop Appendictomy simple

- TD 120/80, Nadi 90, suhu 38oC
Diberikan Infus RD 2000

Problem:
Infus RD 2000, apa sudah benar?

Pembahasan:
RD 2000, berisi Na 2 x 147 mEq = 294 mEq (kebutuhan normal 100-150 mEq)

Maka, akan lebih baik jika RD 1000 + D5 1000

II. Pasien 30 th, 50 kg, PS ASA 1. Postop Sectio Cesaria

- TD 120/80, Nadi 90, suhu 37oC. Bleeding 200cc
Diberikan Infus RD 1000 + D5 1500

Problem:
Infus RD 1000 + D5 1500, apa sudah benar?

Pembahasan:
Volume 2500 kurang tepat, dikarenakan pasien post partum mengalami:
- Kenaikan volume darah 500 ml akibat involusi uterus
- Kenaikan volume darah 500 – 1000 ml akibat mobilisasi bertahap post
partum yang berasal dari retensi air selama hamil
Natrium = 147 mEq  OK

Maka, akan lebih baik jika RD 1000 + D5 1000

9
III. Pasien 30 th, 50 kg, PS ASA 3. Postop Sectio Cesaria PEB
-TD 160/90, Nadi 90, suhu 37oC. Edema Anasarka, Bleeding 200cc
Diberikan Infus RD 1000 + D5 1000

Problem:
Infus RD 1000 + D5 1000, apa sudah benar?

Pembahasan:
 Dapat dijawab Benar, dengan alasan:
- Pasien PEB mengalami hemokonsentrasi, sehingga terdapat IVF deficit
- Jika deficit (= hipovolemia) diberi terapi untuk PEB nya yakni MgSO4 dan atau
Diltiazem, TD akan drop terlalu cepat sehingga perlu penambahan volume

Akan lebih bijak jika: (PRINSIP: RESTRIKSI)

 Rencanakan dulu D5 500 cc /24 jam
- Amati 6 jam
- Bila perfusi bertahan baik. Urine keluar > 0.5 cc/kgBB/jam  biarkan tetap
pada rencana  amati lagi 6 jam berikutnya
- Bila urine kurang, beri Lasix, amati 6 jam
- Pasien punya ISF excess banyak (4 – 6 liter)
- Bantu memindah cairan ISF ke IVF dan buang lewat ginjal (pada
perdarahan akut = 100 cc/jam  klinis melalui Capillary Refill Time.
Perdarahan kronis dapat berlangsung lebih lama.)
 Bila ada febris tinggi, cairan NGT banyak, maka rencana diatas boleh dirubah D5
1000 ml/ 24 jam

IV. Pasien 50 kg, Operasi histerektomi.

Durante: Usus robek  konsul bedah  dijahit. Operasi selama 6jam

Balance Cairan Durante op:

Input RL 4000 ml Output: Bleeding 500 ml
PU akhir op = 600 ml
Planning cairan post op:
Jam 15.00 WIB: Infus RD 1000 + D5 1000 sampai jam 07.00 besok (16 jam)

Hasil observasi Post Op:

Jam 03.00 WIB: Cairan yang telah masuk: RD 1000 + D5 500
TD 100/60, Nadi 120, suhu 39oC, urine 12 jam terakhir 100 ml.

10
Problem:
1. Apakah balance cairan durante operasi sudah tepat?
2. Apa yang salah sehingga menyebabkan pasien jatuh pada kondisi hasil observasi
jam 3? (peningkatan nadi, peningkatan suhu dan PU urine yang kurang)

Pembahasan:

1. Balance Cairan Durante Op

KEBUTUHAN CAIRAN DURANTE OP
1. Maintanance selama operasi 10 ml/ kgBB/ jam RL/RA/ NaCl 0,9%
2. Kompensasi Edema peritoneum, usus, dll
3. Ganti perdarahan durante = 2 -3 x jumlah perdarahan RL/ RA/ NaCL 0,9 %

Maka pada kasus ini, perkiraan kehilangan cairan durante op:

1 dan 2: Operasi selama 6 jam = 10 ml x 50 kg x 6 jam = 3000 ml
3: Misal perdarahan 500 cc = 2 x 500 cc = 1000 ml
Sehingga, post operasi butuh 4000 ml  Kebutuhan cairan durante op telah terpenuhi

2. What could have been wrong?

- Perhitungan dokter salah, atau
- Ada proses tambahan dari penyakit yang salah yang sedang berlangsung.
Kemungkinan proses tersebut adalah:
a. Hipovolemi  Perdarahan
Edema interstitial (akibat operasi yang lama)
b. Leakage  Spillage feses (peritonitis)

Maka, hitung ulang dan cari tanda – tanda adanya proses lain yang sedang
berlangsung

Faktor Perhitungan Seharusnya jika Normal Hasil yang terjadi

Urine 1 ml x 50 kg x 12 jam = 600 ml 100 ml
S &I 12 jam 350 ml x 1.5 m2 x 0.5 hari = 250 ml 250 ml
Suhu 39oC 2 x 10% dari S& I = 50 ml 50 ml
INFUS Masuk 1500 ml
Excess 600 ml  diperkirakan akan 1100 ml  terlalu
ditoleransi oleh tubuh banyak, tubuh tidak
akan bisa toleransi

11
 Next Questions:
- Deficit or Excess?
- Diberi extra cairan atau diberi Lasix?
- Jika excess, mengapa oliguria? Gagal ginjal akut?
- Jika deficit, kemana hilangnya cairan?

Jawab:
 Pikirkan dulu, DEFICIT ec ongoing loss, sambil dicari penyebabnya.
Alasan:
- Proses kematian dengan deficit cairan lebih cepat daripada pasien dengan excess
cairan
- Jika excess, seharusnya tidak terjadi oliguria. Kemungkinan terjadi Gagal ginjal
akut sangat kecil. Melihat dari waktu dan perjalanan penyakit.
- Deficit cairan + oliguria  jangan diberi Lasix!
- Pada kekurangan cairan (dehidrasi) + oliguria = deficit ≥ 3%
 Pada pasien ini: 3% x 50 kg = 1500 ml
- Kemana hilangnya cairan?
a. Edema berlebihan
b. Kebocoran yang terlewat jadi peritonitis: Defans Musculare? CRP?
c. Perdarahan: Fluid challenge test?
- Jika terdapat fasilitas, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan berupa;
CVP, BJ Plasma, Creatinin Ratio, Potassium Ratio

 Jika tidak ditemukan penyebabnya, diagnose: Excess + AKI atau DC

OLIGURIA PASCA BEDAH

 Most likely ECF deficit
 Beri cairan lebih banyak
 Bila ragu, gunakan challenge test
1) Cara 10 -20 cc / kg bolus RL, lihat respons sirkulasi dan PU
2) Cara 2 – 10 dengan CVP, lihat respons kenaikan CVP

 Lasix boleh dicoba jika ada dugaan excess ADH/ aldosterone

(dehidrasi lama, nyeri lama, dan trauma multiple)

12
 Kondisi untuk menahan diri memberikan fluid challenge:
1. Pasien tua, cardiomegaly, cardiomyopathy
2. Pasien Pre-Eklampsia, Eclampsia
3. Pasien Edema paru cardiac dan non-cardiac
4. Pasien hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

Resiko besar untuk Edema paru, Maka: Siap CVP, Siap Respirator

ULANGI PERHITUNGAN BALANCE TIAP 3 – 6 JAM

 Berapa cairan masuk? Berapa Na?
 Berapa urine keluar?
 Berapa S & I?
 Berapa produksi drain, cairan lambung, ada diare?

V. Pasien 40 th, Bronchopneumonia + distress nafas

Febris 5 hari, TD 90/50, N 120, RR 40  Dilakukan intubasi (pO2 60, BE -15, pH 7.10,
pCO2 65), Nafas buatan PSIMV, rate 15, EMV 8 lpm, oksigen 100%  Lima menit
kemudian Tensi tak terukur, N 140, AF

Problem dan Pembahasan:

1. Kenapa bisa arrest?
a. Perubahan pO2 dan pCO2 dari abnormal ke normal terlalu cepat dapat
mengakibatkan katekolamin release menurun sangat drastic rangsangan hilang 
cardiac arrest
b. Hipovolemia

2. Apa saja terapi dalam 30 menit berikutnya?

a. Cardioversion synchronize 50 -100 J
b. Guyur cairan 1000-1500 ml RL dalam 1 jam
c. Dopamin 5 – 10 mcg/kg/menit
d. Adrenalin 0,5 mg iv diulang prn
e. Posisi shock, angkat kedua tungkai 45o

Pasien sudah dipasang CVC  CVP = 10

Sudah masuk RL 1500  TD 120/90, N 100 dengan dopamine 3mcg/kg/menit
Ventilasi direset: pO2 125, pCO2 50, pH 7,28, BE -10

13
Problem:
Pemberian cairan selanjutnya, maintenance atau replacement?

Pembahasan:
 Cairan REPLACEMENT
 BE masih –10, CVP masih +10 cmH2O
 CVP dinaikkan sampai +15
-Boleh, karena AaDO2 sudah membaik (pO2 125)
- Dopamin teruskan untuk membantu CO
- Amati terus perfusi, seharusnya berangsur membaik

6 jam kemudian,
pO2 125, pCO2 40, BE -5, pH 7.32
TD 130/ 80, N 90 dengan Dopamin 3mcg, CVP tetap 10, perfusi hangat
Urine keluar 60cc/jam
Total cairan masuk = 3000 ml

Problem:
Pemberian cairan selanjutnya, maintenance atau replacement?

Pembahasan:
 Cairan MAINTANANCE

Diberikan RD 1000 + D5 1000  Urine 700ml dalam 24jam

Gambaran ECG: RBBB
Foto thorax: Cardiomegali, CTR 70%

Problem:
Bagaimana status cairan saat ini?
Bagaimana sikap selanjutnya?

Pembahasan:
Balance cairan 24 jam
INPUT: RL 3000 OUTPUT: Urine 700
RD 1000 S&I 500
D5 1000
TOTAL 5000 TOTAL 1200

14
 SIKAP:
 Setiap pemberian cairan yang banyak, selalu cek ada tidaknya tanda – tanda
edem paru.
 Dengan asumsi AaDO2 yang baik, tetap cek pO2 tersebut didapatkan dari FiO2
berapa
 Tidak perlu Lasix, sebab:
- pO2 125, pCO2 40, BE -5, pH 7.32
 Pasien masih hipovolemia (perlu volume) atau Jantung masih lemah (perlu
dopamine)
- Urine 700 cc bisa disebabkan oleh:
a. Pasien masih hipovolemia
b. Cardiogenic shock
c. ADH/ Aldosteron excess (sering terjadi setelah distress nafas 5 hari)
- pO2 125  masih memungkinkan fluid challenge tanpa bahaya edema paru

Maka, status cairan masih deficit walau terlihat seperti excess 3800 ml

VI. Pasien 50 th, 70 kg, CVA Bleeding non op,

- Hari 1 : Infus 1500, urine 1800, suhu 37oC
- Hari 2 : Infus 1500, urine 1200, suhu 39oC
- Hari 3 : Infus 1500, urine 1000, suhu 39.8oC
- Hari 4 : Infus 1000, urine 700 (Lasix), suhu 40.5oC
- Hari 5 : Infus 1000, urine 700 (Lasix), suhu 41.2oC
 Suhu tidak turun dengan antipiretika dan kompres
Diagnosa: Hipertermi sudah sentral

Pembahasan:
 Kebutuhan cairan: 70 kg x 40 cc = 2800 cc/24 jam.
Hari 1-3 : deficit 1000 ml/hari  3000 ml
Hari 4- 5: deficit 1500 ml/hr  3000ml
Total deficit dalam 5 hari = 6 liter  HIPOVOLEMIA
 Akibat hipovolemia: Vasokonstriksi general
- CBF turun  GCS turun  TD tinggi untuk kompensasi  malah diberi
Diltiazem??
- RBF turun  oliguria
- Splanchnic BF turun  cairan NGT naik

15
  Akhirnya TD drop karena fatigue
- Diberi dopamine, dobutamin, NE sedangkan deficit cairan sangat besar tidak
dikoreksi

IDEALNYA:
1. Pasang ventilator + Sedatives, deep sleep
- heat production turun
- O2 demand otak turun
2. Tambah volume IVF (Ringer laktat)
- more perfusion to body surface
3. Antipiretik
- reset thermostat turun
4. Vasodilator
- more core heat radiated by skin/ body surface
5. Kompres selimut basah seluruh tubuh + fan
- more heat loss via conduction
6. Jika menggigil dan sudah ventilator, beri NMBA
- heat production turun

HARUS selalu mengusahakan agar pasien dalam keadaan NORMOVOLEMIA

 Hipovolemia preop diusahakan terkoreksi sebelum operasi dimulai
 Jika belum, selesaikan selama operasi
 Pasien keluar kamar operasi harus normovolemia
 Jika belum, selesaikan dalam 12-24 jam post op

PRE - OPERASI OPERASI POST - OPERASI

Normovolemia Normovolemia Normovolemia

Tuntas sebelum Tuntas sebelum dipertahankan sp
pindah tahap pindah tahap pasien pulang

16
PUASA PRE-OP & LAVEMENT

 Lazimnya. Puasa 6-12 jam, walaupun dipesankan 4 – 6 jam:

- Setara maintenance 1/4 – 1/2 dari jumlah sehari
- 500 – 1000ml

 Lavement
- Setara GI loss 500 – 1000 ml

 Infus pre-op mulai sore sp op pagi 1000 ml

- Tidak terlalu banyak
- Harus berisi Natrium ≥ 100 mEq
- Tidak menjamin normovolemia

PERHATIKAN RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

- Ileus
- Peritonitis Koreksi dengan rumus volume
- Luka bakar awal dengan RL/ RA/ NaCl 0.9%
- Perdarahan akut

- Luka bakar hari ke- 3 dst Koreksi dengan “titrasi”

- Sepsis Volume + Kalium + Natrium

MASA POST OPERATIF

 Trauma Bedah
- Luka perlu penyembuhan
- Reaksi radang (SIRS sampai Sepsis)
- Edema formation
- Nyeri
- Stress reaction: Catecholamin, ADH, Aldosteron, dll

 Pengaturan Cairan Post Operatif

- Penuhi maintenance
- Koreksi sisa deficit atau membuang excess
- Amati apakah perfusi – nadi – tensi baik
- Amati apakah urine beresponse sesuai

17
 Apakah Response Urine Sesuai?

a. Diberi “cukup” 2000 ml, urine 1200 -1400 ml

b. Diberi “cukup” 2000 ml, urine 800 ml
 diberi volume lagi/ ditambah
Atau Keduanya bisa
 diberi Lasix karena mungkin ADH / Aldosteron excess benar
c. Diberi “cukup” 200 ml, urine 2000 ml
 dikejar ditambah volume lagi
Atau Keduanya bisa
 dikurangi karena urine banyak itu response pasien benar
karena sudah kelebihan cairan

 PILIH SALAH SATU, LALU AMATI 24 JAM BERIKUTNYA

a. Diberi 2000 ml, urine 800 ml

 Diberi volume lagi, misal 2500 – 3000ml/ 24 jam

- Esoknya urine 1200 – 1500 ml = betul hipovolemia
- Esoknya urine 850 lagi, maka ada 2 kemungkinan:
1. ADH/ Aldosteron tinggi = berikan Lasix
2. Ada kehilangan yang banyak lagi

 Diberi volume challenge test, evaluasi lebih cepat

Diberi Lasix
- Keluar 300 – 400 ml dalam 3 jam = ADH dan Aldosteron tinggi
- Tidak keluar banyak = hipovolemia
- Tidak keluar banyak = menuju gagal ginjal akut

b. Diberi 2000 ml, urine 2000 ml

 Dikejar ditambah volume, diberi 3000 ml/ 24 jam

- Esoknya urine 2800 ml = pasien memang sudah excess
- (extra volume bisa juga 500 ml, tunggu 6 jam)

Dikurangi, diberi 1000 ml/ 24 jam

- Esoknya urine 1200 ml = pasien memang excess
- Esoknya urine 2000 ml = waspadai Diabetes Insipidus

18
 PRE-OP PROBLEM
belum terkoreksi

Bedah harus segera mulai Fluid loss terus berlangsung

(on-going)

CONTOH KASUS

Ia. Bedah Harus Segera Dimulai

Laki2, 30 th, nyeri perut hebat. T 90/60, N 120, perfusi basah pucat. Defisit cairan ± 5000 ml,
Baru masuk 1000 ml. Dx: Volvulus, operasi harus segera dimulai.

Problem:
- Pasien masih shock
- Volvulus harus segera dioperasi sebelum seluruh usus nekrosis

Solusi:
- Pilih obat anesthesia yang dapat membantu kondisi pasien; Ketamin dan NMBA
- Cairan RL dilanjutkan untuk koreksi deficit selama operasi

Ib. Fluid Loss Terus Berlangsung

Pasien 60 th dengan Ca Colon + Ileus Progresif.
Estimasi kehilangan ± 5000 ml  Nampak plasma signs. T 90/50. N 150, urine tidak keluar

Problem: Pasien shock dengan on going fluid loss

Solusi:
- Koreksi cairan intravaskuler cepat, 20 ml/ kg BB dalam 30 – 60 menit, kalau belum
membaik dapat diulang lagi 2x
- Rehidrasi tidak usah sampai interstitial signs hilang
- Operasi tidak usah menunggu sampai urine keluar

19
 DURING-OP PROBLEM
Operative problems are not completely treated

Surgical damage control fails & Damage to tissue or trauma

Bleeding continues to intestines

CONTOH KASUS

2a. Surgical Damage Control Fails & Bleeding Continues

Pasien laki2, 20 th. Trauma tumpul abdomen dengan jejas memar di perut kanan atas. T
90/60, N 120, RR 35, perfusi jelek, Hb 5. RL sudah masuk 4 liter.
Operasi dimulai, ditemukan hepar rupture dengan jaringan lobus medius hancur. Dilakukan
tampon packing 4 buah untuk memperlambat perdarahan dan laparotomy ditutup.
Perdarahan di rongga perut 2500 ml.

Problem:
Dilakukan tampon dan laparotomy ditutup  Perdarahan akan terus merembes dan
resusitasi cairan massive yang akan dilakukan dapat menyebabkan hemodilusi yang
menyebabkan penurunan kadar zat koagulasi

Solusi:
- Lanjutkan resusitasi cairan sampai shock hilang
- Koreksi gangguan koagulasi dengan FFP dan transfusi, tambahkan vit K
- Hangatkan pasien ke suhu 35 – 36oC
- WAIT

TRAUMA MENYEBABKAN:
1. Kerusakan jaringan
2. Perdarahan
3. Shock, karena perdarahan yang banyak
4. Infeksi
5. Cedera organ dalam rongga perut, yang menyebabkan rangkaian penyulit berupa:
- Cedera usus
- Peritonitis
- Edema Luas sebabkan kehilangan cairan intravaskuler lebih banyak

20
 POST-OP PROBLEM
Surgery did not go well

Ileus Re- Bleeding or Infection – induced

and other GI problems Post – op plasma leak fluid loss

CONTOH KASUS

3a. Ileus and other GI problems

Laki2, 30 th, hernia besar sekali, tidak inkarserata. Indikasi operasi: Kosmetik.
PS 1, semua normal. Operasi berlangsung 2 jam karena kesulitan memasukkan hernia
melalui insisi inguinal.

Hari ke-2 pasien shock, T 90/50, N 160, perfusi dingin  RL 2 L  T 120/palp, N 120, Hb 5
Re-open:
Ileum dan colon seluruhnya necrosis, rongga abdomen penuh cairan transudasi dan darah
dan permukaan peritoneum serta usus meradang (full blown peritonitis)

Surgery Did Not Go Well….

1. Ileus and other GI problems
- Cairan lambung diganti dengan RL dan D5 1:1
- Diare diganti RL
2. Re- bleeding or post op plasma leak
- Estimasi dari tensi, nadi, perfusi, produksi urine, dan CVP
- Diganti dengan RL, NaCl dan transfuse sampai Hb 10
3. Infection – induced fluid loss
- Diganti dengan RL, NACl

--Terima Kasih –
PRU/ ED

21