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MEDICAL EMERGENCIES IN THE DENTAL OFFICE, SEVENTH EDITION


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Esta tradução de Medical Emergencies in the Dental Office, de Stanley F. Malamed, foi produzida por Elsevier Editora Ltda e
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ISBN da Edição original: 978-0-323-17122-9

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CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONT E
SINDICAT O NACIONAL DOS EDIT ORES DE LIVROS, RJ
Malamed, Stanley F.
Emergências médicas em odontologia / Stanley F. Malamed ; tradução Renata Rezende. - 7. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2016.
il. ; 28 cm.

M236e T radução de: Medical emergencies in the dental office


7. ed. Apêndice
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-8387-7

1. Odontologia. 2. Emergências odontológicas. I. Rezende, Renata. II. T ítulo.


CDD: 617.6
16-30635
CDU: 616.314
22/02/2016 23/02/2016
Para minha mãe e meu pai,
que tornaram tudo possível,

para minha esposa, Beverly, e meus filhos,


Heather, Jennifer e Jeremy,

e para meus netos,


Matthew, Rachel, Gabriella, Ashley, Rebecca, Elijah e Ethan,
que fazem tudo valer a pena,

eu dedico esta sétima edição.


TRADUÇÃO E REVISÃO
CIENTÍFICA
Dra. Renata Mello Dias Rezende
(Tradução, revisão científica e adaptação dos capítulos 1 a 31 e Apêndice; revisão científica do Índice)
Cirurgiã-dentista
Paramédica pela Chattahoochee Technical College
Graduanda de Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Silvia Mariângela Spada (Tradução do Índice)
Professora pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP
Certificada em Tradução por Curso Extracurricular de Prática de Tradução da USP
Agradecemos a colaboração do Dr. Eduardo Claudio de Chaves e Mello Dias.
PREFÁCIO À SEXTA
EDIÇÃO
Estou muito feliz por ter sido convidado a oferecer o prefácio à sexta edição do livro Emergências Médicas em Odontologia.
Ao lembrar da publicação original de 1978, qualquer um fica impressionado com o conhecimento e o talento criativo dos “titãs
do ensino” – Dr. Frank McCarthy (“Cap”) e Dr. Stanley Malamed. Eles enxergaram a necessidade e desenvolveram formas
lógicas básicas de avaliar o estado físico do paciente quando o mesmo se apresenta para tratamento odontológico.
A graduação em odontologia muitas vezes se encontra limitada no que diz respeito à preocupação em oferecer o que há de
melhor ao paciente, uma vez que luta para ensinar o que se encontra nos manuais de técnicas e procedimentos. Entretanto, nós
sabemos que “a boca é realmente uma parte do corpo” e nossa atenção envolve o indivíduo como um todo, por completo,
especialmente aqueles comprometidos por patologias sistêmicas de base.
Ainda que uma ponte ou implante possa cair ou falhar, eles são reparáveis. Quando um paciente desenvolve um acidente
vascular encefálico secundário a uma crise hipertensiva não suspeitada ou quando aspira um pedaço de material de moldagem
que acaba por bloquear a respiração, estamos diante de uma tragédia em potencial. Aprender como avaliar o estado físico e
emocional de cada paciente nos fornece uma proteção contra desastres.
Eu sempre acreditei que o currículo de graduação em odontologia deveria incluir um melhor conhecimento em fisiopatologia
para fornecer uma base mais sólida para a prática. A profissão odontológica avançou na prática de registro de pressão arterial
quase que rotineiramente, principalmente no atendimento a novos pacientes e na busca de qualificação em suporte básico de
vida (BLS) e suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS). Além disso, aparelhos de monitoramento são agora
obrigatórios na maioria dos estados americanos, para aqueles dentistas que utilizam agentes sedativos e anestésicos.
É impressionante ver o quanto esses conhecimentos se modificaram ao longo do tempo; importantes algoritmos, os quais
eram vistos como “divinos”, já foram descartados, à medida que mais conhecimento foi sendo adquirido. A sexta edição deste
livro retrata essas melhorias. Tais mudanças nos obrigam a manter nossos estudos atualizados, no que diz respeito ao nosso
conhecimento e prática.
Algumas tragédias são inevitáveis quando lidamos com pacientes, mas, ao tomarmos ciência de como e quando antecipar e
tratar as emergências médicas, reduzimos a probabilidade de que uma tragédia aconteça. Os gastos para treinar os
profissionais de saúde e o público leigo no reconhecimento e no tratamento das emergências é enorme, mas a realização de
uma reanimação com sucesso, salvando a vida de um ente querido, vale todos os gastos.Norman Trieger, DMD, MD*
Chairman Emeritus and Professor
Department of Dentistry
Albert Einstein College of Medicine/Montefiore Medical Center
Bronx, New York
*Falecido
PREFÁCIO À SÉTIMA
EDIÇÃO
Em dezembro de 1975, comecei a escrever Emergências Médicas em Odontologia. Aquela primeira edição foi publicada
em abril de 1978. Conforme escrevi no prefácio para a primeira edição, meu principal objetivo no livro era, assim como ainda
é hoje, estimular membros da minha profissão – cirurgiões-dentistas, higienistas, assistentes de consultório odontológico e
todos os outros membros da equipe – a melhorar e manter seus conhecimentos na prevenção das emergências médicas e no
reconhecimento e tratamento dessas situações de emergência, as quais inevitavelmente podem ocorrer. Esse objetivo está
ainda mais enraizado na minha mente nessa sétima edição do Emergências, escrita em 2014.
Aproximadamente 75% das emergências médicas observadas no consultório odontológico podem ser prevenidas através da
implementação de um sistema de avaliação do paciente, controle e modificação no plano de tratamento.
Mesmo que a maioria das emergências médicas possa ser prevenida, episódios com potencial risco de morte ainda ocorrem.
Eu constantemente recebo e-mails e ligações telefônicas a respeito desses incidentes. Já conheci diversos dentistas e outros
profissionais do ramo odontológico que enfrentaram reais situações com potencial risco de morte. Quase todos esses casos
aconteceram no consultório odontológico. Entretanto, um considerável número ocorreu fora do consultório: em passeios
familiares, durante viagens, em restaurantes ou dentro de casa.
Existe uma significativa necessidade de aumento de conhecimento pelos profissionais da área da odontologia, no que diz
respeito às emergências médicas. Ainda que a maioria dos estados e províncias da América do Norte exija “certificação” em
suporte básico de vida* (reanimação cardiopulmonar [RCP]) para que os cirurgiões-dentistas mantenham suas licenças, nem
todos os estados e províncias ressaltam tal exigência. O porquê de não ressaltarem essa exigência não é compreendido por
mim.
Como alguém que se comprometeu, a longo prazo, em ensinar suporte básico de vida (SBV), suporte avançado de vida em
pediatria (SAVP), e suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC), eu enxergo um imenso valor no treinamento de todos
os adultos em procedimentos simples, coletivamente conhecidos como suporte básico de vida. Sociedades odontológicas
locais e estaduais, bem como grupos especializados, deveriam continuar a fornecer cursos de SBV ou iniciar o fornecimento
dos mesmos, assim que possível.
Houve progresso, mas ainda há muito que ser feito. A consciência dentro da nossa profissão tem sido expandida, temos
observado realizações louváveis. A American Dental Association inaugurou um programa de controle das vias aéreas, o
“Managing Sedation Complications”. Quatorze estados americanos exigiram a presença de um DEA (desfibrilador externo
automático) nos consultórios odontológicos.
Ainda devido à verdadeira natureza do problema, o que nós na odontologia necessitamos é da manutenção de um alto nível
de treinamento em prevenção, reconhecimento e tratamento das emergências médicas. Para tal, precisamos participar de
programas de conhecimento estabelecidos por indivíduos da área de saúde, para satisfazer as nossas necessidades nos
consultórios odontológicos. Tais programas devem incluir o comparecimento anual em educação continuada em medicina de
emergência; acesso a informações atualizadas nesse assunto (pela internet, artigos científicos e livros-texto); programas de
“recertificação” anual ou semianual em suporte básico de vida, SAVP ou SAVC; sessões práticas obrigatórias dentro dos
consultórios odontológicos sobre procedimentos de emergência para toda a equipe. Tais programas são discutidos mais
detalhadamente no Capítulo 3.
O objetivo principal no preparo do consultório odontológico frente às emergências médicas deve fazer com que você, leitor,
se coloque em uma posição de vítima de uma séria complicação médica no seu consultório odontológico, para que você tenha
confiança suficiente de que a sua equipe saberá reagir pronta e eficientemente no reconhecimento e tratamento de tal condição.
A medicina de emergência é uma especialidade médica em rápida evolução e, devido a isso, muitas mudanças têm sido
realizadas desde a publicação da primeira edição deste livro. O meu objetivo agora, que já era meu objetivo antes, é permitir
que o leitor consiga controlar uma situação de emergência de maneira eficaz e sem complicações. Tratamentos e
medicamentos alternativos que também têm se mostrado eficazes têm sido defendidos por outros autores. O meu objetivo,
assim como o de outros, é simplesmente permitir que você seja capaz de manter a vítima viva até que ela se recupere ou até
que a assistência médica de emergência se torne disponível e assuma o atendimento... contanto que sejam melhores do que
você no controle da situação de emergência.
O material nesta sétima edição foi revisado e atualizado.
Em outubro de 2010 a American Heart Association e o International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
publicaram diretrizes revisadas para SBV, SAVC e SAVP. Mudanças significativas, tanto na filosofia quanto nas técnicas de
reanimação, foram recomendadas e, por isso, incluídas nas seções apropriadas dessa sétima edição: Capítulo 5 (Perda de
Consciência: Considerações Gerais), Capítulo 11 (Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho), Capítulo 26 (Dor
Torácica: Considerações Gerais), Capítulo 30 (Parada Cardiorrespiratória) e Capítulo 31 (Considerações Pediátricas).
O formato básico deste texto – reconhecimento e tratamento baseados nos sinais e sintomas clínicos em vez de uma
abordagem orientada por sistemas – tem sido bem recebido e continua na sétima edição.
Foi dada ênfase ao novo algoritmo para o tratamento de todas as emergências médicas: P... posição, C... circulação, A...
vias aéreas, B... respiração e D... tratamento definitivo.

O tratamento das emergências médicas não é, e não deve ser, complicado. Ao enfatizar esse conceito através deste livro,
pretende-se fazer com que tais procedimentos, de alguma maneira, se mostrem mais fáceis, de modo que toda a equipe do
consultório odontológico seja capaz de alcançar a importância dos passos básicos para salvar uma vida (P, C, A, B, D).

Stanley F. Malamed, DDS


Los Angeles, California,
Agosto de 2014
*“A American Heart Association não ‘certifica’ competências em qualquer nível de ‘suporte de vida’. Os cartões fornecidos após o término dos
cursos SBV, SAVC ou SAVP declaram que “o indivíduo acima completou com sucesso as avaliações práticas e cognitivas de acordo com o
currículo dos programas de SBV (ou SAVC ou SAVP) da American Heart Association.”
AGRADECIMENTOS
Assim como nas edições anteriores desse livro, eu tive a sorte de me associar a um número de pessoas que ajudaram o
trabalho de revisão – com toda a seriedade – a ser bastante agradável. Percebo, com as edições anteriores, que é impossível
mencionar cada uma das pessoas envolvidas na produção desses livros. Entretanto, devo mencionar diversas pessoas sem as
quais esse volume não teria sido concluído: Dra. Amanda Okundaye e Dr. Kenneth Reed, que participaram como modelos
fotográficos e toleraram todos os tipos de injustiças e indignidades em nome da ciência e da educação, assim como Sr. Illo
Apelby e Matthew Boyd. O Sr. Derek Delahunt, Sr. Ken Rosenblood e Srª. Rose Dodson também auxiliaram nas fotografias
e nas informações necessárias para melhorar este volume.
O Sr. Derek Delahunt, o Sr. Ken Rosenblood e a Sra. Rose Dodson também ajudaram com as fotografias e com
informações necessárias para melhorar esse volume.
Um “Obrigado” especial é direcionado ao meu editor da Elsevier, Sr. Brian Loehr, com quem interagi quase que diariamente
durante o preparo deste livro. Eu trabalhei com muitos editores ao longo dos anos, nas diversas edições dos meus três livros-
texto, e reconheço que o Brian foi o mais agradável dos meus “carrascos”.
A leitura das edições anteriores e as sugestões a respeito de novos itens para inclusão em futuras edições têm se mostrado
de inestimável valor. Eu verdadeiramente aprecio, e mais ainda, solicito, futuros comentários provenientes de meus leitores.

Stanley F. Malamed, DDS


SUMÁRIO
PARTE 1 - PREVENÇÃO
1 Introdução
Morbidade
Morte
Fatores de Risco
Número aumentado de pacientes mais velhos
Avanços médicos
Consultas longas
Consumo aumentado de medicamentos
Classificação das Situações de Emergência com Potencial Risco de Morte
Divisão das Emergências Médicas Específicas
Referências
2 Prevenção
Objetivos da Avaliação
Avaliação Física
Questionário de história médica
Exame físico
Sinais vitais
Inspeção visual
Procedimentos adicionais na avaliação
Diálogo com o paciente
Reconhecimento do Medo do Tratamento Odontológico e da Ansiedade
Exame psicológico
Determinação do risco médico
Consulta médica
Protocolo de diminuição do estresse
Referências
3 Preparação
Informação Geral
Necessidade geográfica para o treinamento emergencial
Equipe do consultório
Medicamentos e equipamento de emergência
Kits de emergência comerciais e caseiros
Kits de Medicamentos de Emergência
Componentes do kit de emergência
Administração de medicamentos injetáveis
Módulo 1: Medicamentos de Emergência Críticos (Essenciais) e Equipamentos
Medicamentos injetáveis críticos
Medicamentos críticos não injetáveis
Módulo 2: Medicamentos e Equipamentos de Emergência Secundários (Não Críticos)
Medicamentos injetáveis secundários
Medicamentos não injetáveis
Equipamento de emergência secundário
Módulo 3: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS)
Medicamentos essenciais no ACLS
Módulo 4: Medicamentos Antídotos
Medicamentos antídotos
Organização do Kit de Emergência
Referências
APÊNDICE: Administração Parenteral dos Medicamentos
Administração de medicamentos intramusculares (IM)
Administração de medicamentos intravenosos (IV)
4 Considerações Legais
Crises Modernas sobre o Seguro de Responsabilidade
Teorias sobre a Responsabilidade
Violação do estatuto
Lei do contrato
Lei criminal
Responsabilidade civil
Ônus
Infração
Causalidade
Dano
Bom senso
Consentimento
Estatuto das limitações
Situações Emergenciais
Padrão de tratamento nas emergências
Consentimento durante as emergências
Definindo a emergência
Resgates emergenciais – o estatuto do bom samaritano
Relacionamento profissional-paciente em emergência
Previsibilidade
Limitando a Responsabilidade para Emergências
Prevenção e preparação
Decisões ruins
Respondeat superior
Padrões da comunidade
Relações profissionais
Coleguismo
Aspectos filosóficos do tratamento das emergências
Referências
PARTE 2 - PERDA DA CONSCIÊNCIA
5 Perda da Consciência: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Circulação cerebral inadequada
Privação de oxigênio
Mudanças metabólicas gerais ou locais
Ações no sistema nervoso central
Mecanismos psíquicos
Tratamento
Reconhecimento da perda de consciência
Tratamento do paciente inconsciente
Referências
6 Síncope Vasodepressora
Fatores Predisponentes
Prevenção
Posicionamento
Alívio da ansiedade
Considerações na terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Pré-síncope
Síncope
Pós-síncope (recuperação)
Fisiopatologia
Pré-síncope
Síncope
Recuperação
Tratamento
Pré-síncope
Síncope
Recuperação tardia
Pós-síncope
ADENDO relato de caso – síncope vasodepressora
Referências
7 Hipotensão Postural
Fatores Predisponentes
Administração e ingestão de medicamentos
Decúbito e convalescença prolongados
Reflexo postural inadequado
Gravidez
Idade
Defeitos venosos nas pernas
Recuperação após simpatectomia para hipertensão
Doença de Addison
Exaustão física e fome prolongada
Hipotensão postural crônica (síndrome de Shy-Drager)
Prevenção
Exame físico
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Mecanismos regulatórios normais
Hipotensão postural
Tratamento
Referências
8 Insuficiência Adrenal Aguda
Fatores Predisponentes
Prevenção
Considerações sobre o Tratamento Odontológico
Cobertura glicocorticosteroide
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Função adrenal normal
Insuficiência adrenal
Tratamento
Paciente consciente
Paciente inconsciente
Referências
9 Estado de Inconsciência: Diagnóstico Diferencial
Idade do Paciente
Circunstâncias Associadas à Perda de Consciência
Posição do Paciente
Sinais e Sintomas da Pré-síncope
Nenhum sinal clínico
Palidez e pele fria e pegajosa
Formigamento e dormência nas extremidades
Dor de cabeça
Dor no peito
Odor na respiração
Movimentos do tipo tônico-clônico e incontinência
Frequência cardíaca e pressão arterial
Duração do estado de inconsciência e recuperação
PARTE 3 - DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
10 Dificuldade Respiratória: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Manejo
Referências
11 Obstrução das Vias Aéreas por Corpo Estranho
Incidência
Prevenção
Dique de borracha
Anteparo com gaze
Posição da cadeira
Assistente odontológica e sucção
Fórceps de intubação de Magill
Fórceps de língua
Ligadura
Manejo
Reconhecimento da obstrução das vias aéreas
Manobras básicas das vias aéreas
Estabelecimento de uma via respiratória de emergência
Procedimentos invasivos: traqueostomia e cricotireoidostomia
Referências
12 Hiperventilação
Fatores Predisponentes
Prevenção
Questionário sobre o histórico médico
Avaliação física
Sinais vitais
Considerações sobre a terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas
Efeitos nos sinais vitais
Fisiopatologia
Tratamento
Referências
13 Asma
Fatores Predisponentes
Asma extrínseca
Asma intrínseca
Asma mista
Status asmaticus
Prevenção
Diálogo médico (Anamnese)
Considerações para o atendimento odontológico
Manifestações Clínicas
Progressão clínica usual
Status asmaticus
Fisiopatologia
Controle neural das vias aéreas
Inflamação das vias aéreas
Respostas imunológicas
Broncospasmo
Edema da parede brônquica e hipersecreção das glândulas mucosas
Respiração
Tratamento
Crise aguda de asma (broncospasmo)
Broncospasmo grave
Referências
14 Insuficiência Cardíaca e Edema Agudo de Pulmão
Fatores Predisponentes
Prevenção
Diálogo com o paciente (anamnese)
Avaliação física
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Insuficiência ventricular esquerda
Insuficiência ventricular direita
Edema agudo de pulmão
Fisiopatologia
Função do ventrículo esquerdo normal
Insuficiência cardíaca
Tratamento
Referências
15 Dificuldade Respiratória: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Circunstâncias Relacionadas
Sintomas Clínicos entre Episódios Agudos
Posição
Sons Anexos
Sintomas Associados a Dificuldades Respiratórias
Edema Periférico e Cianose
Parestesia das Extremidades
Uso de Musculatura Respiratória Acessória
Dor Torácica
Pressão Arterial e Frequência Cardíaca
Duração da Dificuldade Respiratória

PARTE 4 - ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA


16 Alteração do Nível de Consciência: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Tratamento
Referências
17 Diabetes Melito: Hiperglicemia e Hipoglicemia
Complicações Agudas
Complicações Crônicas
Fatores Predisponentes
Classificação da Diabetes
Diabetes melito tipo 1
Diabetes melito tipo 2
Diabetes melito gestacional
Tolerância à glicose diminuída/tolerância à glicose diminuída em jejum
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Controle da Diabetes
Tratamento da diabetes melito tipo 1
Tratamento da diabetes melito tipo 2
Prevenção
Diálogo da história médica:
Exame físico
Considerações sobre o tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Fisiopatologia
Insulina e glicose sanguínea
Hiperglicemia, cetose e acidose
Hipoglicemia
Tratamento
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Referências
18 Disfunção da Glândula Tireoide
Fatores Predisponentes
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Considerações de tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Fisiopatologia
Hipotireodismo
Tireotoxicose
Tratamento
Hipotireoidismo
Tireotoxicose
Referências
19 Acidente Vascular Encefálico
Classificação
Infarto lacunar
Infarto cerebral
Ataque isquêmico transitório (AIT)
AVE hemorrágico: hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea
Fatores Predisponentes
Diabetes melito
Desordens do ritmo cardíaco
História familiar e genética
Tabagismo
Ausência de atividade física
Prevenção
Diálogo da história
Exame físico
Sinais vitais
Apreensão
Considerações de terapia odontológica
Manifestações Clínicas
Ataques isquêmicos transitórios
Infarto cerebral
Embolia cerebral
Hemorragia cerebral
Fisiopatologia
Isquemia cerebrovascular e infarto
AVE hemorrágico
Tratamento
Acidente vascular encefálico e ataque isquêmico transitório
Paciente consciente com resolução de sinais e sintomas: ataque isquêmico
transiente
Paciente consciente com sinais e sintomas persistentes: acidente vascular
encefálico
Referências
20 Alteração do Nível de Consciência: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Circunstâncias Relacionadas
Início dos Sinais e Sintomas
Presença de Sintomas entre os Episódios Agudos
Perda de Consciência
Sinais e Sintomas
Aparência da pele (rosto)
Ansiedade óbvia
Parestesia
Dor de cabeça
Aparência “embriagada”
Mau hálito
Sinais Vitais
Respiração
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Resumo
PARTE 5 - CONVULSÕES
21 Convulsões
Tipos de Desordens Convulsivas
Convulsões parciais
Convulsões generalizadas
Causas
Fatores Predisponentes
Prevenção
Causas não epiléticas
Causas epiléticas
Diálogo da história médica
Exame físico
Implicações psicológicas de epilepsia
Considerações no tratamento odontológico
Manifestações Clínicas
Convulsões parciais
Convulsão de ausência (pequeno mal)
Convulsão tônico-clônica
Condição convulsiva tônico-clônica (grande mal)
Fisiopatologia
Tratamento
Crises de ausência e convulsões parciais
Convulsões tônico-clônicas (grande mal)
Diagnóstico Diferencial
Referências
PARTE 6 - EMERGÊNCIAS RELACIONADAS AO USO DE MEDICAMENTOS
22 Emergências Relacionadas ao Uso de Medicamentos: Considerações Gerais
Prevenção
Cuidados com a administração de medicamentos
Classificação
Reação de overdose
Alergia
Idiossincrasia
Emergências Relacionadas a Medicamentos
Uso de medicamentos na odontologia
Referências
23 Reação de Sobredosagem dos Medicamentos
Reações de Overdose aos Anestésicos Locais
Fatores predisponentes
Prevenção
Manifestações clínicas
Fisiopatologia
Conduta
Reação de Overdose pela Adrenalina (Vasoconstritor)
Fatores precipitantes e prevenção
Manifestações clínicas e fisiopatologia
Conduta
Reações de Overdose aos Depressores do Sistema Nervoso
Fatores predisponentes e prevenção
Manifestações clínicas
Controle
Resumo
Referências
24 Alergia
Fatores Predisponentes
Antibióticos
Analgésicos
Ansiolíticos
Anestésicos locais
Outros agentes
Prevenção
Diálogo da história médica
Consulta com o médico
Testes de alergia no consultório odontológico
Modificações no tratamento odontológico
Tratamento
Alergia alegada em relação aos anestésicos locais
Alergia ao anestésico local confirmada
Manifestações Clínicas
Início
Reações cutâneas
Reações respiratórias
Anafilaxia generalizada
Fisiopatologia
Antígenos, haptenos e alérgenos
Anticorpos (imunoglobulinas)
Mecanismo de defesa do organismo
Reação alérgica tipo I – anafilaxia
Sinais e sintomas respiratórios
Sinais e sintomas cardiovasculares
Sinais e sintomas gastrintestinais
Urticária, rinite e conjuntivite
Tratamento
Reações cutâneas
Reações respiratórias
Adrenalina e alergia
Reação anafilática generalizada
Edema da laringe
Referências
25 Emergências Relacionadas com Medicamentos: Diagnóstico Diferencial
História Médica
Idade
Gênero
Posição
Início dos Sinais e Sintomas
Exposição Prévia ao Medicamento
Dose do Medicamento Administrado
Incidência Global de Ocorrência
Sinais e Sintomas
Duração da reação
Mudanças na aparência da pele
Aparência de nervosismo
Perda de consciência
Presença de convulsões
Sintomas respiratórios
Sinais Vitais
Frequência cardíaca
Pressão arterial
Resumo
Referências
PARTE 7 - DOR TORÁCICA
26 Dor Torácica: Considerações Gerais
Fatores Predisponentes
Fatores de risco para doença aterosclerótica
Prevenção
Manifestações Clínicas
Fisiopatologia
Aterosclerose
Localização
Dor no peito
Tratamento
Referências
27 Angina Pectoris
Fatores Predisponentes
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Angina pectoris instável
Considerações sobre a Terapia Odontológica
Duração da consulta odontológica
Oxigênio suplementar
Controle da dor durante o tratamento
Sedação
Considerações adicionais
Manifestações Clínicas
Sinais e sintomas
Exame físico
Complicações
Prognóstico
Fisiopatologia
Tratamento
Paciente com histórico de angina de peito
Nenhum histórico de dor no peito
Referências
28 Infarto Agudo do Miocárdio
Fatores Predisponentes
Localização e extensão do infarto
Prevenção
Diálogo da história médica
Exame físico
Considerações da Terapia Odontológica
Redução do estresse
Oxigênio suplementar
Sedação
Controle da dor
Duração do tratamento
Seis meses após o infarto do miocárdio
Consulta médica
Terapia anticoagulante ou antiplaquetária
Manifestações Clínicas
Dor
Outros sinais e sintomas clínicos
Achados físicos
Complicações agudas
Fisiopatologia
Tratamento
Tratamento intra-hospitalar imediato
Referências
29 Dor Torácica: Diagnóstico Diferencial
Dor Torácica de Origem Não Cardíaca
Dor Torácica de Origem Cardíaca
História médica
Idade
Gênero
Circunstâncias relacionadas
Sinais e sintomas clínicos
Sinais vitais
Resumo
Referências
PARTE 8 - PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
30 Parada Cardiorrespiratória
Sobrevivência da Parada Cardiorrespiratória
Parada cardiorrespiratória testemunhada versus a não testemunhada
Ritmo inicial
RCP feita por leigos
Tempo de resposta
Cadeia da Sobrevivência
Primeiro elo: acesso precoce
Segundo elo: SBV precoce (RCP)
Terceiro elo: desfibrilação precoce
Quarto elo: SAVC precoce
Quinto elo: cuidados integrados pós-RCP
O Consultório Odontológico
Parada Cardiorrespiratória
Parada pulmonar (respiratória)
Parada cardíaca
Suporte Básico de Vida (RCP)
Abordagem da equipe
Suporte básico de vida
Parada cardiorrespiratória no consultório odontológico
Sequência de RCP – vítima adulta
Especificidades sobre a RCP – ativando o serviço médico de emergências
Especificidades da RCP – circulação
Especificações da RCP – desfibrilação
Iniciando e interrompendo o SBV
Transporte da vítima
Referências
31 Considerações Pediátricas
Preparo
Suporte básico de vida
Equipe de emergência do consultório odontológico
Acesso ao serviço médico de emergência
Medicamentos e equipamentos de emergência
Tratamento Básico
Posição
Circulação
Vias aéreas e respiração
Cuidado definitivo
Emergências Específicas
Broncospasmo (ataque agudo de asma)
Convulsão tônico-clônica generalizada (Crise Grande Mal)
Sobredosagem de sedação
Sobredosagem do anestésico local
Parada respiratória
Parada cardiorrespiratória
Referências
Apêndice
Índice
PREVENÇÃO PARTE 1
1 Introdução

2 Prevenção

3 Preparação

4 Considerações Legais

CAPÍTULO 1
Introdução

A s emergências médicas potencialmente fatais, capazes de pôr a vida do paciente em risco, podem ocorrer – e de fato
ocorrem – na prática odontológica. Tais emergências podem acontecer com qualquer um – paciente, cirurgião-dentista,
membro da equipe do consultório odontológico, ou com a pessoa que simplesmente está acompanhando o paciente. Ainda
que a ocorrência destas emergências potencialmente fatais nos consultórios odontológicos não seja frequente, muitos fatores
podem aumentar a probabilidade de que tais incidentes ocorram. Estes fatores incluem: (1) o número cada vez maior de
pessoas idosas buscando tratamento odontológico, (2) os avanços terapêuticos nas profissões médica e farmacológica, (3) a
tendência maior para consultas odontológicas mais longas e demoradas e (4) o uso e administração cada vez maior de
medicamentos na odontologia.
Felizmente, existem outros fatores que minimizam o desenvolvimento dessas situações de emergência potencialmente fatais
no consultório odontológico. Estes fatores incluem uma avaliação física de cada paciente antes do tratamento, que consiste em
um questionário com a história médica, no diálogo com o paciente sobre seu histórico médico e exame físico, além de
possíveis modificações no tratamento odontológico para minimizar os riscos médicos.

Morbidade
Apesar dos protocolos mais meticulosos, que são estabelecidos para impedir o desenvolvimento de situações que põem em
risco a saúde e vida do paciente, as emergências médicas ainda podem ocorrer. Considere, por exemplo, artigos de jornais
descrevendo mortes repentinas e inesperadas de atletas jovens e bem condicionados.1, 2 Tais emergências podem acontecer
em qualquer ambiente. A ocorrência de tragédias desta magnitude dentro do consultório odontológico não é um evento
surpreendente, dado o estresse que muitos pacientes associam ao tratamento odontológico. Numa pesquisa sobre emergências
médicas ocorrendo dentro de consultórios odontológicos na Escócia, foram relatadas quatro mortes com pessoas que
sofreram parada cardiorrespiratória, listadas como acompanhantes, isto é, indivíduos não agendados para o tratamento
odontológico no consultório, no dia em que morreram.3 Este texto estuda as situações emergenciais que se desenvolvem na
prática odontológica. Entretanto, os cirurgiões-dentistas primeiro devem entender que nenhuma emergência médica é exclusiva
da odontologia. Por exemplo, até mesmo uma overdose de anestésico local pode ser encontrada fora do ambiente
odontológico, tal qual uma overdose de cocaína.

TABELA 1-1 Emergências na clínica odontológica particular

Situação de emergência Número relatado


Síncope 15.407
Reação alérgica leve 2.583
Angina pectoris 2.552
Hipotensão postural 2.475
Convulsões 1.595
Ataque asmático (hipoglicemia) 1.392
Hiperventilação 1.326
“Reação à adrenalina” 913
Choque insulínico (hipoglicemia) 890
Parada cardiorrespiratória 331
Reação anafilática 304
Infarto do miocárdio 289
Overdose de anestésico local 204
Edema pulmonar agudo (insuficiência cardíaca) 141
Coma diabético 109
Acidente vascular encefálico 68
Insuficiência adrenal 25
Crise tireotóxica 4
TOTAL 30.608
n = 4.309 cirurgiões-dentistas entrevistados. Dados combinados de Fast TB, Martin MD, Ellis TM: Emergency preparedness: a
survey of dental practitioners. J Am Dent Assoc 112:499-501, 1986; e Malamed SF: Managing medical emergencies. J Am Dent
Assoc 124:40-53, 1993.

TABELA 1-2 Emergências na University of Southern California School of Dentistry (1973-junho 2012)

Situação de emergência Número relatado


TIPO
Síncope 65
Hiperventilação 54
Convulsão 53
Hipotensão postural 30
Hipoglicemia 29
Reação alérgica leve 18
Angina pectoris 18
Ataque agudo de asma 13
Infarto agudo do miocárdio 1
Parada cardiorrespiratória 1
VÍTIMA
Paciente (durante o tratamento) 185
Paciente (antes ou depois do tratamento) 56
Equipe odontológica 27
Outras pessoas (expectadores, acompanhantes, pais, cônjuges) 14

A Tabela 1-1 apresenta os achados combinados de dois levantamentos desenvolvidos nos Estados Unidos, um feito por
Fast, Martin e Ellis4 em 1985, e o outro por Malamed5 em 1992. Um total de 4.309 entrevistados de todos os 50 estados dos
Estados Unidos e 7 províncias canadenses relataram 30.608 emergências durante o período de 10 anos. Dos 4.309
entrevistados, 96,6% responderam positivamente à seguinte questão: “Nos últimos 10 anos, houve alguma emergência médica
ocorrida no seu consultório odontológico?” (Os cirurgiões-dentistas utilizaram suas próprias definições para situações de
emergência).
Cerca de 50% de todas estas emergências (15.407) foram listadas como síncope (p. ex., desmaio), uma ocorrência
geralmente benigna. (Cuidado com a palavra benigna em qualquer descrição de emergência. Quando tratada
inadequadamente, qualquer emergência – mesmo um simples desmaio – pode se tornar uma catástrofe. O leitor deve se referir
ao adendo no Capítulo 6 para ter um exemplo dessa situação). Por outro lado, uma proporção considerável (25,35%) das
emergências relatadas foi cardiovascular (3.381), relacionada ao sistema nervoso central (1.663) e respiratório (2.718), todas
sendo potencialmente fatais e ameaçadoras da vida.

TABELA 1-3 Emergências médicas ocorridas em uma faculdade de odontologia nos Estados Unidos (2000-2008)

Tipo de emergência Número de eventos relacionados com Número de eventos relacionados com
(suspeitada ou confirmada) pacientes odontológicos não pacientes
Situação cardiovascular 15 6
Síncope 12 3
Complicação anestésica 9 0
Complicação diabética / hipoglicêmica 9 0
Objeto aspirado / deglutido 4 0
Reação alérgica 3 1
Ansiedade 3
Tonteira / perda de consciência, sem 3 2
etiologia óbvia
Situação relacionada a medicamentos 2 1
Queda 2 1
Convulsão 2 0
Enfisema subcutâneo 2 0
Abuso de substância 1 1
Complicação de doença conhecida n/a 2
entre empregados
TOTAL 67 17

Dados obtidos por Anders PL, Neiders ME: The nature and frequency of medical emergencies among patients in a dental school
setting,. J Dent Educ 74:392-396,2010.

TABELA 1-4 Incidência de emergências médicas durante todo o tempo de profissão de cirurgiões-dentistas australianos*

Emergência Número de eventos


Reação adversa à anestesia local (AL) 1.753†
Convulsão tônico-clônica 381
Angina 252
Choque insulínico 88
Asma grave 160
Todas as ressuscitações 35
Reanimação cardiopulmonar 20
Ventilação artificial‡ 15
Infarto do miocárdio 19
Acidente vascular encefálico 12

*Um período de 40 anos foi utilizado para representar o tempo de carreira profissional nestes cálculos.
†Quadro extrapolado com base numa subamostra de 661 respostas (82% do total).
‡Incluindo a respiração com ar expirado (RAE) e o uso de reanimação.
De Chapman PJ: Medical emergencies in dental practice and choice of emergency drugs and equipment: a survey of Australian
dentists. Austral Dent J 42;103-108, 1997.
A Tabela 1-2 sumariza as situações de emergências médicas ocorridas na University of Southern California School of
DentistryUniversity of Southern California School of Dentistry (USC), de 1973 até meados de 2012. Embora a maioria das
situações de emergência tenha ocorrido enquanto o paciente se encontrava sob tratamento, outras se desenvolvem enquanto o
paciente não se encontrava na cadeira odontológica. Alguns pacientes experimentaram episódios de hipotensão ortostática
(postural) no banheiro, diversos sofreram convulsões epilépticas na sala de espera e um deles sofreu uma convulsão logo na
entrada da clínica odontológica. Um adulto acompanhante de um paciente desenvolveu uma reação alérgica cutânea após
ingerir ácido acetilsalicílico para tratar sua dor de cabeça.6 Em outras duas circunstâncias, um estudante de graduação, vendo
fotos de lesões bucomaxilofaciais agudas numa sala de conferências, e um cirurgião-dentista, tratando um paciente, sofreram
episódios de síncope vasodepressora. Tais exemplos ressaltam a necessidade dos profissionais da odontologia em estarem
preparados para a ocorrência de emergências médicas.
A Tabela 1-3 resume as emergências médicas que ocorreram em outra faculdade de odontologia nos Estados Unidos,
durante um período de 8,5 anos. Destes casos, 20% (17 de 84) das situações ocorreram com pessoas que no momento não
se encontravam como pacientes (p. ex., membros da universidade, estudantes, acompanhantes de pacientes).7
As Tabelas 1-4 a 1-9 apresentam os resultados de levantamentos similares feitos na Austrália,8 Nova Zelândia,9 Reino
Unido,3, 10 Fiji11 e Brasil,12 os quais buscaram determinar a incidência de emergências médicas na prática odontológica.
Embora qualquer emergência médica possa se desenvolver no consultório odontológico, algumas são mais frequentes que
outras. Muitas destas situações estão relacionadas com o estresse (p. ex., dor, medo e ansiedade) ou envolvem condições
preexistentes que se tornam exacerbadas quando os pacientes são colocados em ambientes estressantes. Situações induzidas
pelo estresse incluem a síncope vasodepressora e a hiperventilação, enquanto condições médicas preexistentes que podem ser
exacerbadas pelo estresse incluem a maioria das emergências cardiovasculares agudas, broncoespasmo (asma) e convulsões.
O tratamento efetivo da dor e da ansiedade no consultório odontológico é essencial na prevenção e minimização dessas
situações potencialmente catastróficas.

TABELA 1-5 Incidência de emergências médicas durante o tempo de profissão – cirurgiões-dentistas da Nova Zelândia*

Número de dentistas relatando o episódio, período de Número médio de eventos por dentista
Evento de emergência 10 anos (%) (variação)
Desmaios – 2,8 (1–15)
Hiperventilação – 2,9 (1–30)
Angina 29 (14,6) 1,7 (1–5)
Depressão circulatória 22 (11,1) 1,9 (1–10)
Infarto do miocárdio 5 (2,5) 1
Acidente cardiovascular 5 (2,5) 1
Depressão respiratória 34 (17,2) 6,1 (1–40)
Obstrução respiratória 3 (1,5) 1,3 (1–2)
Asma grave 15 (7,6) 2,1 (1–8)
Epilepsia (Grande Mal) 45 (22,7) 1,5 (1–3)
Status epilético 7 (3,5) 1,1 (1–2)
Reação alérgica ao 60 (30,3) 2,7 (1–10)
medicamento
Anafilaxia 7 (3,5) 1,1 (1–2)
Hipoglicemia 41 (20,7) 3,1 (1–30)
Corpo estranho engolido ou 41 (20,7) 1,7 (1–5)
inalado
Overdose anestésica 10 (5,1) 1,4 (1–2)
Interação medicamentosa 11 (5,6) 2 (1–6)
Outras emergências 18 (9,1) 2,4 (1–10)

*199 entrevistados no levantamento.


De Broadbent JM, Thompson WM: The readiness of New Zealand general dental practitioners for medical emergencies. N Z
Dent J 97;82-86, 2001.

TABELA 1-6 Número de eventos emergenciais não associados com anestesia geral (AG) e sua frequência*

Inglaterra e
País de Gales Escócia
(N = 701) (N = 328)
Evento Número Número
Convulsões 417 282
Objeto deglutido 230 139
Eventos asmáticos 198 88
Eventos diabéticos 155 72
Angina pectoris 148 89
Reações medicamentosas 135 45
Outros eventos 37 12
Parada cardiorrespiratória 20 17
Infarto do miocárdio 17 8
Acidente vascular encefálico 14 4
Objeto inalado 9 4

*Expresso em 40 anos de prática, relatado pelos entrevistados na Inglaterra e País de Gales e na Escócia quando começaram a
carreira no Serviço de Clínica Geral.
De Atherton GJ, MCcaul JA, Williams SA: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: their
prevalence over a 10-year period. Br Dent J 186:72-79, 1999.

TABELA 1-7 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas na Inglaterra, em um período de 12 meses

Porcentagem de cirurgiões-dentistas relatando a Número de casos


Situação de emergência emergência relatados
Síncope vasovagal 63 596
Angina pectoris 12 53
Hipoglicemia 10 54
Convulsão, epilepsia 10 42
Obstrução de vias aéreas por corpo 5 27
estranho
Asma 5 20
Parada cardiorrespiratória 0,3 1

Dados obtidos de Jevon P: Updated guidance on medical emergencies and resuscitation in the dental practice, Br Dent J 212:41–
43, 2012.

TABELA 1-8 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas em Fiji, em 2004

Situação de emergência Porcentagem do total


Desmaio 27,9
Hipotensão ortostática 23,5
Hipoglicemia 19,5
Convulsão 11,1
Asma 8

Dados obtidos de Morse Z, Murthi VK: Medical emergencies in dental practice in the Fiji Islands, Pacific Health Dialog 11:55–58,
2004.
Reações adversas relacionadas ao uso de medicamentos constituem outra categoria de situações de emergências com
potenciais riscos, que ocorrem com mais frequência do que pensam os cirurgiões-dentistas. As mais frequentes estão
associadas aos anestésicos locais, que são o tipo de que são o tipo de fármaco mais importante e utilizado na prática
odontológica. Reações psicogênicas, overdose medicamentosa e reações alérgicas são apenas alguns dos problemas
associados com a administração dos anestésicos locais. A maioria das emergências “relacionadas com os medicamentos” está
na verdade relacionada ao estresse (psicogênica); entretanto, outras reações (sobredosagem, reação alérgica) representam
respostas aos medicamentos em si. A maior parte das reações adversas ao uso de medicamentos pode ser prevenida. Desta
forma, o profundo conhecimento farmacológico a respeito da substância e da sua administração adequada é crítico na
prevenção das complicações relacionadas ao uso de medicamentos.

TABELA 1-9 Emergências médicas ocorrendo entre cirurgiões-dentistas no Brasil, em 2004

Porcentagem de cirurgiões-dentistas relatando a Número de casos


Situação de emergência emergência relatados
Lipotimia 54,20 785
Hipotensão ortostática 44,37 891
Reação alérgica moderada 16,86 183
Crise hipertensiva 15,06 255
Asma 15,06 65
Síncope 12,65 85
Angina pectoris 6,82 73
Convulsão, epilepsia 6,22 24
Hipoglicemia 5,62 52
Crise de hiperventilação 5,22 215
Obstrução de vias aéreas por corpo 2,2 34
estranho
Acidente cerebrovascular 0,8 5
Anafilaxia 0,4 2
Infarto do miocárdio 0,2 1
Parada cardiorrespiratória 0,2 1
Colapso inespecífico 1,6 9

Dados obtidos de Arsati F, Montalli VA, Florio FM, et al.: Brazilian dentists’ attitudes about medical emergencies during dental
treatment, J Dent Educ 74:661–666, 2010.

TABELA 1-10 Tratamento realizado no momento da complicação

Tratamento Porcentagem do total


Na sala de espera 1,5
Durante ou logo depois da anestesia local 54,9
Durante o tratamento 2
Após o tratamento (no consultório) 15,2
Após a saída do consultório 5,5

Dados de Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during treatment in Japan. Anesth Prog 36:219-228, 1990.
Matsuura13 avaliou situações de emergências médicas em consultórios odontológicos no Japão (Tabelas 1-10 e 1-11).
Apenas 1,5% das situações emergenciais ocorreram na sala de espera. A maior porcentagem das situações de emergência,
54,9%, ocorreu durante a administração do anestésico local, o qual de acordo com os pacientes e com os cirurgiões-dentistas
é o procedimento mais estressante realizado no consultório odontológico. Cerca de 22% destas emergências se
desenvolveram durante o tratamento odontológico, enquanto 15% ocorreram no consultório odontológico após o término do
atendimento. A maior parte dessas emergências foi representada pela hipotensão ortostática (postural) ou síncope
vasodepressora.

TABELA 1-11 Tratamento realizado no momento da complicação

Tratamento Porcentagem do total


Extração dentária 38,9
Extirpação pulpar 26,9
Desconhecido 12,3
Outro tratamento 9
Preparo 7,3
Restauração 2,3
Incisão 1,7
Apicectomia 0,7
Remoção das restaurações 0,7
Plastia alveolar 0,3

Dados de Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during treatment in Japan. Anesth Prog 36:219-228, 1990.
Uma pesquisa com 1.029 cirurgiões-dentistas na Inglaterra, no País de Gales e na Escócia demonstrou que a maioria das
emergências (36,7%) ocorreu durante o tratamento odontológico; 23,1% ocorreram antes do início do tratamento; 20,1%,
após a administração do anestésico local; e 16,4%, após a finalização do procedimento odontológico.3
Aproximadamente 3% dos eventos na Inglaterra e no País de Gales e 2,2% destes ocorridos na Escócia afetaram pessoas
que não estavam em tratamento odontológico. Este grupo era composto por acompanhantes de pacientes, pessoas que
passavam pelo consultório e cinco membros da equipe odontológica, incluindo um dentista e um técnico.3
A natureza do tratamento odontológico administrado no momento da emergência vem sendo esclarecedora. No artigo de
Matsuura, mais de 65% dos casos foram observados durante dois tipos de tratamento odontológico – extração dentária
(38,9%) e extirpação pulpar (26,9%).13 No artigo britânico, 52,2% dos eventos ocorreram durante tratamentos
odontológicos conservadores e 23,5% ocorreram durante cirurgia dentoalveolar.3 Todos os tipos de tratamentos foram
relacionados com essas condições médicas, incluindo 1,1% das emergências ocorrendo durante o tratamento ortodôntico.3
Embora informações sobre as causas específicas dos problemas nem sempre estejam disponíveis, estas emergências
ocorreram muito provavelmente no momento em que o paciente experimentou dor repentina e inesperada. Em um dos casos
no qual a causa é conhecida, um anestésico local foi administrado a um paciente relatando sensibilidade dolorosa dentária
(molar inferior) e o controle da dor foi obtido (lábios e língua com parestesia). Após o tratamento começar, o paciente
experimentou um espasmo de dor intensa e inesperada, à medida que a broca se aproximava da câmara pulpar. Numa
situação similar, acreditou-se que o controle da dor fora obtido, mas o paciente sentiu dor intensa no momento do começo da
extração dentária. Em ambos os casos, a dor repentina e inesperada desencadeou a liberação de catecolaminas endógenas,
tais como adrenalina e noradrenalina, as quais levaram ao desencadeamento de uma emergência. Assim, a importância do
controle da dor na clínica para um tratamento odontológico seguro não pode ser descartada.

Morte
A maioria das situações de emergência que ocorrem no consultório odontológico é definida como sendo capaz de gerar um
potencial risco de morte. Ainda assim, somente em raras ocasiões o paciente realmente morre no consultório odontológico
(Fig. 1-1).
Numa pesquisa feita pela American Dental Association, em 1962, contando com quase 4.000 cirurgiões-dentistas, 45
mortes nos consultórios odontológicos foram relatadas.14 Adicionalmente, 7 dessas mortes ocorreram na sala de espera, antes
mesmo que os pacientes pudessem ser tratados. Numa pesquisa com os cirurgiões-dentistas do Texas, Bell15 relatou 8 mortes
nos consultórios odontológicos, com 6 delas ocorrendo em consultórios de clínicos gerais e 2 em consultórios de cirurgiões
orais; 1 morte ocorreu na sala de espera antes do início do tratamento. Apenas 2 mortes foram associadas com a
administração de anestesia geral.
Em 1985, Adelman16 documentou 3 mortes resultantes de aspiração de dispositivos odontológicos.
Em 1989, Lytle17 relatou 8 mortes associadas à administração de anestesia geral durante um período de 20 anos (1 morte a
cada 673.000 procedimentos utilizando anestesia geral) e Robinson18 relatou 8 mortes relacionadas ao uso de anestésicos. Na
verdade, qualquer uma das emergências mencionadas na seção anterior poderia potencialmente dobrar ou triplicar estes
números. A falha em reconhecer e tratar adequadamente os sinais e sintomas clínicos associados com a situação de
emergência pode transformar uma situação relativamente inócua em uma tragédia no consultório.

FIGURA 1-1 Tanto o cirurgião-dentista quanto o paciente sofreram ataques cardíacos.

TABELA 1-12 Circunstâncias das mortes ocorridas no levantamento

Evento (número) Local Estágio do tratamento Procedimento


INGLATERRA E PAÍS DE GALES
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Próteses totais
Parada cardiorrespiratória (1) Cirurgia Durante Próteses totais
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Raspagem
Parada cardiorrespiratoria (1) Sala de espera Antes Não declarado
Acidente vascular encefálico (1) Sala de espera Antes Nenhum
Acidente vascular encefálico (1) Cirurgia Durante Raspagem
Infarto do miocárdio (2) Sala de espera Antes Não declarado
Infarto do miocárdio (1) Pós- operatório Antes Nenhum
ESCÓCIA
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Moldagem
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Nenhum
Parada cardiorrespiratória (1) Sala de espera Antes Não declarado
Parada cardiorrespiratória (3) Sala de espera Depois Não declarado
Infarto do miocárdio (1) Acompanhante

De Atherton GJ, McCaul JA, Williams AS: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: their
prevalence over a 10-year period. Br Dent J 186:72-79, 1999.
Chapman, em 1997, ao pesquisar sobre o preparo em emergências e as experiências de 811 cirurgiões-dentistas
australianos, observou que 20 emergências com reanimações cardiopulmonares (RCPs) foram relatadas e 75% desses
pacientes sobreviveram.8 Cinco pacientes morreram. Ele relatou 4 casos de anafilaxia, 3 dos quais desenvolveram parada
cardiorrespiratória, com todos os pacientes sobrevivendo.
Em um artigo britânico produzido em 1999, 10 mortes foram relatadas na Inglaterra e País de Gales e 10 foram relatadas na
Escócia.3 A Tabela 1-12 resume estes estudos. Catorze dessas situações de emergências foram listadas como parada
cardiorrespiratória, 4 como infarto do miocárdio e 2 como acidente vascular encefálico.3
Quatro dessas mortes listadas na Escócia ocorreram com pessoas que passavam pelo consultório e não com pacientes.
Considerando esse fato, essas fatalidades foram resultado de 0,7% das emergências ocorridas na Inglaterra, no País de Gales
e na Escócia.3
Em outro levantamento feito na Nova Zelândia com 199 cirurgiões-dentistas, 2 mortes por parada cardiorrespiratória após
um infarto agudo do miocárdio foram relatadas num período de 10 anos de estudo.9 Uma parada cardiorrespiratória primária
foi relatada em um paciente submetido à anestesia geral. O paciente foi reanimado com sucesso.9
Um caso de parada cardiorrespiratória foi relatado no estudo feito na Inglaterra em 2012, com 300 cirugiões-dentistas,10
bem como 1 morte foi relatada em um estudo com 498 cirurgiões-dentistas brasileiros.12
A adequada avaliação física antes do tratamento odontológico, associada ao uso apropriado das muitas técnicas para o
controle da dor e da ansiedade, podem prevenir muitas dessas emergências e mortes. O autor desse livro acredita
seguramente que todos os participantes dentro da área odontológica devem objetivar a prevenção vigorosamente. O Capítulo
2 deste livro é dedicado a este objetivo, bem como outros excelentes livros-texto encontrados atualmente no mercado.19
Infelizmente, mesmo as precauções e os preparos mais rígidos nem sempre podem impedir que a morte aconteça. Todo ano
nos Estados Unidos, 10% de todas as mortes não acidentais ocorrem repentina e inesperadamente em pessoas relativamente
jovens que acreditavam serem portadoras de boas condições de saúde – ressaltando o termo “parada cardiorrespiratória
repentina a inesperada”. A causa da morte mais comum é uma arritmia cardíaca fatal, geralmente a fibrilação ventricular.
Medidas preventivas não podem eliminar completamente a possibilidade deste acontecimento e exatamente por isso nós,
cirurgiões-dentistas, devemos estar preparados. Resultados bem sucedidos em relação à reanimação do paciente são possíveis
quando a “equipe odontológica” age rapidamente para reconhecer e tratar a situação de emergência. A taxa de sobrevivência
nos casos de “emergências com reanimação cardiopulmonar” na Austrália foi de 75%; adicionalmente, outros 3 pacientes com
parada cardiorrespiratória secundária ao choque anafilático sobreviveram.8

TABELA 1-13 Expectativa de vida ao nascer, em anos, nos Estados Unidos

Todas as etnias* Brancos Negros †


Ano Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
2009 76 80,9 76,4 81,2 71,1 77,6
2005 74,9 79,9 75,4 80,4 69,3 76,1
2000 74,1 79,3 74,7 79,9 68,2 75,1
1990 71,8 78,8 72,7 79,4 64,5 73,6
1980 70,9 77,4 70,7 78,1 63,8 72,5
1970 67,1 74,7 68,0 76,6 60 68,3
1960 66,6 73,1 67,4 74,1 61,1† 66,3†
1950 65,6 71,1 66,5 72,2 59,1† 62,9†
1940 60,8 65,2 62,1 66,6 51,5† 54,9†
1930 58,1 61,6 59,7 63,5 47,3† 49,2†
1920 53,6 54,6 54,4 55,6 45,5† 45,2†
1910 48,4 51,8 48,6 52 33,8† 37,5†
1900 46,3 48,3 46,6 48,7 32,5† 33,5†

*As estatísticas a respeito da população hispânica estão incluídas em “Todas as etnias”, mas não estão disponíveis em relação às
idades específicas como estão em “Brancos” e “Negros”
†Anteriormente a 1970, as estatísticas sobre a população negra não estavam disponíveis.
Dados obtidos a partir do U.S. Department od Health & Human Services Centers for Disease Control ans Prevention: National
vital statistics reports 62, No. 7, Hyattsville, MD, January 6, 2014.
FIGURA 1-2 O segmento que cresce mais rápido na população dos Estados Unidos é o de 65 anos ou mais em função do
grande número de bebês nascidos após a Segunda Guerra Mundial.
Entretanto, nem todas as mortes ocorrem dentro dos consultórios odontológicos. O estresse associado ao tratamento
dentário pode desencadear eventos que resultam em óbito mesmo dias depois de o tratamento odontológico ter sido efetuado.
Em um levantamento feito pela Southern California Society of Oral and Maxillofacial Surgeons, 10 incidentes desta natureza
foram relatados.17 De especial interesse, foram 3 mortes secundárias ao infarto agudo do miocárdio e 1 morte secundária ao
acidente vascular encefálico. Outra morte estava relacionada à reação alérgica ao hidrocloreto de propoxifeno, o qual o
cirurgião-dentista havia prescrito para o alívio da dor pós-operatória do paciente. No estudo de Matsuura feito no Japão,
5,5% de todas as emergências médicas ocorreram “depois de o paciente ter deixado o consultório odontológico”.13

Fatores de Risco

Número aumentado de pacientes mais velhos


A expectativa de vida das pessoas nascidas nos Estados Unidos tem aumentado progressivamente. Em 1900, a expectativa de
vida para um caucasiano era de 46,6 anos; para uma caucasiana, de 48,7 anos. Em 2009, estes números foram 76,4 para
caucasianos, 81,2 para caucasianas, 71,1 para negros e 77,6 para negras (Tabela 1-13).20 Os bebês que nasceram após a
Segunda Guerra Mundial se tornaram o segmento de idosos (65 anos ou mais) que cresceu mais rapidamente na população
norte-americana (Fig. 1-2), e esta população mais idosa está buscando tratamento odontológico.
Em 2010 (ano mais recente para qual dados estatísticos se encontram disponíveis), 40,4 milhões de norte-americanos se
encontravam com a idade de 65 anos ou mais, representando 13,1% da população total dos Estados Unidos, ou ainda 1 em
cada 8 estadunidenses.21 O número de americanos mais velhos aumentou em 5,4 milhões de pessoas, ou 15,3% desde 2000,
quando comparado com um aumento de 8,7% de pessoas abaixo de 65 anos de idade. Entretanto, a quantidade de norte-
americanos com idades entre 45 e 64 anos – os quais alcançarão a idade de 65 anos dentro das próximas duas décadas –
aumentou em 31% durante este mesmo período.21 Em 2010, o grupo de pessoas que se enquadrava entre 65 a 74 anos de
idade (20,8 milhões) era 10 vezes maior do que em 1990. Em contraste, o grupo de pessoas com idades entre 75 a 84 anos
(13,1 milhões) era 17 vezes maior, enquanto o grupo de cidadãos com mais de 85 anos (5,5 milhões) era 45 vezes maior.21

TABELA 1-14 Dez principais causas de morte por grupos de idade nos Estados Unidos, em 2010

Grupos de idade
Posição <1 1–4 5–9 10–14 15–24 25–34 35–44 45–54
1 Anomalias Injúria não Injúria não Injúria não Injúria não Injúria não Injúria não Neoplasias
congênitas intencional intencional intencional intencional intencional intencional malignas
5107 1394 758 885 12.341 14.573 14.792 50.211
2 Gestação pré- Anomalias Neoplasias Neoplasias Homicídio Suicídio Neoplasias Doença car
termo congênitas malignas malignas 4.678 5.735 malignas 36.729
4148 507 439 477 11.809
3 Síndrome da Homicídios Anomalias Suicídio Suicídio Homicídio Doença cardíaca Injúria
morte súbita 385 congênitas 267 4.600 4.258 10.594 intenciona
do lactente 163 19.667
2.063
4 Complicações Neoplasias Homicídios Homicídios Neoplasias Neoplasias Suicídio Suicídio
maternas na malignas 111 150 malignas malignas 6.571 8.799
gravidez 346 1.604 3.619
1.561
5 Injúria não Doenças Doenças Anomalia Doenças Doenças Homicídio Doença he
intencional cardíacas cardíacas congênita cardíacas cardíacas 2.473 8.651
1.110 159 68 135 1.028 3.222
6 Anormalidades Influenza e Doença Doenças Anomalia HIV Doença hepática Doença
de placenta, pneumonia respiratória cardíacas congênita 741 2.423 cerebrova
cordão 91 baixa crônica 117 412 5.910
umbilical e 60
membranas
1.030
7 Sepse Septicemia Doença Doença Doença Diabetes melito Doença Diabetes m
bacteriana 62 cerebrovascular respiratória cerebrovascular 606 cerebrovascular 5.610
583 47 baixa crônica 190 1.904
73
8 Dificuldade Neoplasias Neoplasia Neoplasia Influenza e Doença HIV Doença
respiratória benignas benigna benigna pneumonia cerebrovascular 1.898 respiratóri
514 59 37 45 181 517 baixa crôn
4.452
9 Doenças do Período Influenza e Doença Diabetes melito Doença hepática Diabetes melito HIV
sistema perinatal pneumonia cerebrovascular 165 487 1.789 3.123
circulatório 52 37 43
507
10 Enterocolite Doença Septicemia Septicemia Complicações da Anomalias Influenza e Hepatite vi
necrotizante respiratória 32 35 gravidez congênitas pneumonia 2.376
472 baixa 163 397 773
crônica
51

Dados obtidos em National Vital Statistics System, National Center for Health Statistics, CDC.
Embora muitos pacientes mais idosos aparentem se encontrar em bom estado de saúde, o cirurgião-dentista deve sempre
procurar por doenças subclínicas significativas. Todos os sistemas principais do corpo (cardiovascular, hepático, renal,
pulmonar, endócrino e nervoso central) devem ser avaliados em pacientes idosos, sendo o sistema cardiovascular o que
merece especial atenção. A função e a eficiência cardiovasculares diminuem como parte do processo normal de
envelhecimento. Em alguns casos, uma eficiência diminuída se manifesta em si como insuficiência cardíaca ou angina pectoris,
mas os sinais aparentes nem sempre estão presentes. Quando submetido ao estresse (dor, medo, ansiedade, umidade elevada,
extremos de frio ou calor), o sistema cardiovascular de uma pessoa idosa pode não ser capaz de atender às demandas
corporais para aumento de oxigênio e nutrientes, déficit este que pode causar uma descompensação que pode gerar
complicações cardiovasculares agudas tais quais arritmias potencialmente fatais e dor do tipo angina.

QUADRO 1-1 Modificações nos pacientes geriátricos


SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Número reduzido de células cerebrais
Arteriosclerose cerebral
Acidente vascular encefálico
Memória diminuída
Modificações emocionais
Parkinsonismo
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doença da artéria coronária
Angina pectoris
Infarto do miocárdio
Arritmias cardíacas
Contratilidade diminuída
Pressão sanguínea elevada
Doença renovascular
Doença cerebrovascular
Doença cardíaca
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Enfisema senil
Modificações artríticas no tórax
Problemas pulmonares relacionados aos poluentes
Fibrose intersticial
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Fluxo sanguíneo renal diminuído
Número reduzido de glomérulos em funcionamento
Reabsorção tubular reduzida
Hipertrofia prostática benigna
SISTEMA ENDÓCRINO
Resposta reduzida ao estresse
Diabetes melito tipo 2 (início na fase adulta)

Modificado de Lichtiger M, Moya F; Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.

Atualmente a doença cardiovascular é a causa principal de óbitos em pessoas acima dos 65 anos nos Estados Unidos
(Tabela 1-14).22 Situações que podem ser completamente inócuas na juventude podem se tornar bastante danosas 20 anos
depois. Esta incapacidade relativa dos mais idosos em tolerar o estresse foi demonstrada em um levantamento sobre os efeitos
da idade em motoristas de carro fatalmente acidentados. Baker e Spitz23 verificaram que a proporção de motoristas com 60
anos de idade ou mais era cinco vezes maior entre os motoristas que morreram do que entre os motoristas mais jovens que
sobreviveram aos acidentes automobilísticos.
Muitos motoristas com 60 anos ou mais morreram após acidentes que se mostraram não fatais aos motoristas mais jovens. A
correlação entre idade e tempo de sobrevivência sugere que, enquanto os motoristas mais jovens se recuperam das injúrias,
muitos motoristas mais velhos morrem por causa de complicações. O processo de envelhecimento envolve tanto mudanças
fisiológicas como patológicas que podem alterar significativamente a capacidade do paciente em se adaptar com sucesso ao
estresse.
O Quadro 1-1 lista as mudanças que os pacientes mais idosos frequentemente encontram. A diminuição na elasticidade
tecidual é a mudança fisiológica principal, com efeito significativo em todos os órgãos do corpo. Por exemplo, num indivíduo
de 75 anos de idade, o fluxo sanguíneo cerebral é de apenas 80% do que era aos 30 anos, o débito cardíaco cai para 65%,
com a função renal diminuindo para 45%. As mudanças no fluxo sanguíneo renal podem afetar as ações de certos
medicamentos, especialmente aqueles que dependem da excreção urinária para remoção do medicamento e dos seus
metabólitos do corpo. Penicilina, tetraciclina e digoxina, por exemplo, exibem tempo de eliminação e meia-vida aumentada em
pacientes idosos.

TABELA 1-15 Mudanças pulmonares nos pacientes com 65 anos ou mais

Função Porcentagem comparada com a capacidade na idade 30 anos


Capacidade pulmonar total 100
Capacidade vital 58
Captação de O2 durante o exercício 50
Capacidade respiratória máxima 55

De Lichtiger M, Moya F: Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.

QUADRO 1-2 Fatores aumentando o risco durante o tratamento odontológico

Número aumentado de pacientes mais velhos


Avanços médicos
Terapia medicamentosa
Número aumentado de procedimentos cirúrgicos (p. ex., implantes)
Consultas mais demoradas
Uso aumentado de medicamentos
Anestésicos locais
Sedativos
Analgésicos
Antibióticos

Modificado de Lichtiger M, Moya F; Curr Rev Nurse Anesth 1;1, 1978.


A elasticidade tecidual diminuída também afeta os pulmões. A complacência pulmonar diminui com a idade e pode progredir
para o enfisema pulmonar senil. A exposição de longo prazo a tabaco, poeira e poluentes pode diminuir a função respiratória
em pacientes mais velhos, produzindo desordens como a asma e a bronquite crônica. A função pulmonar no paciente idoso
está consideravelmente reduzida quando comparada ao paciente mais jovem (Tabela 1-15).24
Entretanto, durante as últimas três décadas, os cirurgiões-dentistas começaram a tratar um número maior de pacientes acima
dos 60 anos que ainda possuem grande parte da sua dentição natural. Estes pacientes necessitam de todo o tipo de tratamento
odontológico – periodontia, endodontia, coroas, próteses, trabalho restaurador, implantes e cirurgia oral. Em função da idade
e da possibilidade da existência de incapacidades físicas preexistentes, muitos destes pacientes têm menor capacidade de lidar
com o estresse normalmente associado ao tratamento odontológico. Esta tolerância reduzida ao estresse deve alertar o
cirurgião-dentista de que os pacientes mais idosos estão em maior risco durante o tratamento odontológico, mesmo que seja
na ausência de doença clinicamente evidente (Quadro 1-2). Adicionalmente, o cirurgião-dentista deve tomar todos os passos
para minimizar esses riscos (veja os protocolos de redução do estresse25 no Cap. 2).

Avanços médicos
Com a idade, a incidência de doenças aumenta. Pacientes diabéticos e pacientes com doenças cardiovasculares (insuficiência
cardíaca, arteriosclerose) possuem maior expectativa de vida hoje do que 25 ou 35 anos atrás. Muitos pacientes antes
confinados aos seus lares ou que necessitavam de cadeiras de rodas e que eram incapazes de trabalhar e provavelmente de
comparecer ao consultório odontológico vivem agora sua vidas praticamente normais em função de avanços nas terapias
medicamentosas e nas técnicas cirúrgicas. O tratamento com radiação e a quimioterapia permitem que muitos pacientes com
câncer vivam mais. Procedimentos cirúrgicos, como o bypass da artéria coronária e a cirurgia de enxerto e substituição de
válvula cardíaca, se tornaram comuns, permitindo que pacientes previamente incapacitados tenham atualmente estilos de vida
ativos. Transplantes de órgãos unitários ou múltiplos possuem maior taxa de sucesso e são realizados com maior frequência do
que nos últimos anos. Terapias medicamentosas mais novas e efetivas estão disponíveis para o tratamento de desordens
crônicas tais como pressão sanguínea elevada, diabetes e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana.
Estes avanços médicos são realmente significativos. Eles também significam que os cirurgiões-dentistas devem saber lidar
bem com as necessidades bucais desses pacientes com riscos potenciais, muitos dos quais possuem desordens crônicas que
são meramente controladas ou tratadas, não curadas. McCarthy chamou estas pessoas de “feridos ambulantes, com
emergências médicas procurando um lugar para acontecer”.26

Consultas longas
Nos últimos anos muitos cirurgiões-dentistas têm aumentado o tempo de suas consultas. Embora consultas com menos de 60
minutos ainda sejam bastante comuns, muitos dentistas agora agendam consultas de 1 a 3 horas de duração.27 O tratamento
odontológico pode ser estressante para o paciente, para o cirurgião-dentista e para os membros da equipe e consultas
demoradas naturalmente criam mais estresse. Pacientes com comprometimento sistêmico têm maior chance de reagir
adversamente sob estas condições do que os indivíduos saudáveis, mas mesmo os pacientes mais saudáveis podem sofrer com
o estresse, o que pode criar complicações não previstas. A redução do estresse se tornou um conceito importante na
prevenção das emergências médicas no consultório odontológico.

Consumo aumentado de medicamentos


O uso de medicamentos desempenha um papel importante na prática odontológica contemporânea. Medicamentos para
prevenção da dor, controle do medo e da ansiedade e para o tratamento das infecções são componentes importantes do
armamentário de qualquer cirurgião-dentista. Entretanto, todos os medicamentos exercem múltiplas ações: nenhum
medicamento é completamente isento de riscos. O conhecimento das ações farmacológicas do medicamento e a técnica
adequada de administração do mesmo diminuirão muito a ocorrência de emergências médicas medicamentosas.
Adicionalmente, muitos cirurgiões-dentistas trabalham com pacientes que previamente utilizavam medicamentos não
receitados por seus dentistas ou médicos. Halpern28 verificou que 18% de todos os seus pacientes faziam uso de algum tipo
de medicamento. Esta incidência aumentou ainda mais com a idade; 41% dos pacientes acima dos 60 anos utilizavam um ou
mais medicamentos regularmente. Os cirurgiões-dentistas devem tomar o cuidado especial de antecipar e reconhecer
complicações relacionadas às ações farmacológicas dos medicamentos ou as complexas interações entre os medicamentos
mais comumente utilizados na odontologia, com os demais medicamentos. Por exemplo, a hipotensão ortostática está
comumente associada com muitos medicamentos utilizados no tratamento da pressão arterial elevada.
Outros exemplos incluem as interações potencialmente significativas entre os inibidores do sistema monoamino oxidase e os
opioides (p. ex., meperidina e fentanil) ou entre adrenalina e bloqueadores beta-adrenérgicos não cardioespecíficos. Diversos
pacientes, tanto homens quanto mulheres, fazendo uso de inibidores da fosfodiesterase (p. ex., ViagraTM, CialisTM,
LevitraTM), apresentam riscos significativamente aumentados para hipotensão no decorrer de um episódio de infarto agudo do
miocárdio, durante o qual se requer a utilização de um vasodilatador coronariano, tal qual a nitroglicerina.29 Este texto visa, em
parte, a aumentar a conscientização do cirurgião-dentista para os pacientes de alto risco, de modo que modificações
apropriadas possam ser incorporadas ao tratamento odontológico planejado. Um segundo objetivo é aumentar o
reconhecimento imediato e o tratamento efetivo de tais situações, as quais continuarão a ocorrer apesar dos protocolos de
prevenção mais exigentes.

QUADRO 1-3 Classificação conforme os sistemas

DOENÇAS INFECCIOSAS
Sistema imune
Alergias
Edema angioneurótico
Dermatite de contato
Anafilaxia
PELE E ANEXOS
OLHOS
NARIZ, OUVIDO E GARGANTA
TRATO RESPIRATÓRIO
Asma
Hiperventilação
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Doença cardíaca arteriosclerótica
Angina pectoris
Infarto do miocárdio
Insuficiência cardíaca
SANGUE
TRATO GASTRINTESTINAL E FÍGADO
OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA
SISTEMA NERVOSO
Perda da consciência
Síncope vasodepressora
Hipotensão ortostática
Desordens convulsivas
Epilepsia
Reações de overdose aos medicamentos
Acidente vascular encefálico
Doenças endócrinas
Diabetes melito
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Glândula tireoide
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Glândula adrenal
Insuficiência adrenal aguda

Goldberger30 escreveu: “Quando você se prepara para uma emergência, a emergência deixa de existir”. O objetivo final no
tratamento de qualquer emergência é a preservação da vida. Este objetivo primário é a costura que une cada seção deste
livro-texto.

Classificação das Situações de Emergência com Potencial Risco de Morte


Diversos métodos estão disponíveis para classificar as emergências médicas. A abordagem tradicional tem sido a
classificação orientada pelos sistemas, a qual lista os principais sistemas do organismo e discute as situações de emergência
com potencial risco de morte associado às mesmas (Quadro 1-3).
TABELA 1-16 Classificação conforme o sistema cardíaco

Não cardiovascular Cardiovascular


Relacionada com o estresse Síncope vasodepressora Angina pectoris
Hiperventilação Infarto agudo do miocárdio
Convulsão Insuficiência cardíaca aguda (edema pulmonar)
Insuficiência adrenal aguda Isquemia cerebral e infarto
Crise tireotóxica Parada cardiorrespiratória repentina
Asma (broncoespasmo)
Não relacionada com o estresse Hipotensão ortostática (postural) Infarto agudo do miocárdio
Reação de overdose (tóxica) Parada cardiorrespiratória repentina
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Alergia

Embora uma classificação através dos sistemas seja considerada adequada para propósitos educacionais, do ponto de vista
clínico, ela ainda é incompleta. Um segundo método de classificação divide as situações emergenciais em duas categorias
amplas – emergências cardiovasculares e emergências não cardiovasculares, as quais podem ser divididas ainda mais em
emergências relacionadas e não relacionadas ao estresse. Este sistema oferece uma divisão bastante abrangente das
emergências com potencial risco de morte, muito útil aos cirurgiões-dentistas. A combinação dos sistemas fornece duas
divisões para se trabalhar – cardiovascular vs. não cardiovascular e relacionadas com o estresse vs. não relacionadas com o
estresse (Tabela 1-16).
Esta classificação pode auxiliar o cirurgião-dentista no preparo de um protocolo de tratamento exequível para a prevenção
de tais situações de emergência. O risco de desenvolvimento de uma emergência relacionada ao estresse pode ser reduzido
através da incorporação, no tratamento odontológico, de diversas medidas redutoras de estresse. Tais ações incluem o uso de
técnicas sedativas, controle efetivo da dor e limitações na duração das consultas odontológicas. O protocolo para redução do
estresse é descrito no Capítulo 2.

QUADRO 1-4 Emergências médicas comuns no consultório odontológico

PERDA DE CONSCIÊNCIA
Síncope vasodepressora
Hipotensão ortostática
Insuficiência adrenal aguda
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
Obstrução das vias aéreas
Hiperventilação
Asma (broncoespasmo)
Insuficiência cardíaca e edema pulmonar agudo
ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA
Diabetes melito: hiperglicemia e hipoglicemia
Disfunção da glândula tireoide (hipertireoidismo e hipotireoidismo)
Acidente vascular encefálico
CONVULSÕES
EMERGÊNCIAS RELACIONADAS COM OS MEDICAMENTOS
Reações de overdose aos medicamentos
Alergia
DOR TORÁCICA
Angina pectoris
Infarto agudo do miocárdio
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA REPENTINA

Embora o sistema de emergência cardiovascular seja efetivo na prevenção de emergências médicas, os cirurgiões-dentistas
necessitam de um método que os ajude a reconhecer e tratar mais facilmente tais situações. Desta maneira, devemos
abandonar classificações baseadas nos órgãos dos sistemas. Na maioria das situações clínicas reais, os cirurgiões-dentistas
frequentemente não possuem ciência das condições patológicas preexistentes dos pacientes. Os dentistas precisam reconhecer
e iniciar o tratamento dessas situações de emergência potencialmente fatais, tendo apenas os sinais e sintomas clínicos mais
óbvios como indicadores. Por este motivo, uma classificação das emergências médicas, com base nos sinais e sintomas
clínicos, se mostra útil desde a primeira publicação deste livro em 1978.
Em primeira instância, o cirurgião-dentista irá basear o tratamento inicial da maioria das emergências médicas nestas dicas
clínicas até que um diagnóstico mais definitivo seja obtido. Sinas e sintomas vistos comumente incluem alterações do nível de
consciência (inconsciência, problemas ou alterações no nível de consciência), dificuldade respiratória, convulsões, emergências
medicamentosas e dor torácica. Em cada situação, um resultado bem sucedido dependerá da adesão do cirurgião-dentista ao
protocolo de tratamento estabelecido. Uma vez que estas etapas tenham sido seguidas com sucesso, etapas adicionais
(secundárias) podem direcionar o cirurgião-dentista para um diagnóstico mais definido, o qual pode por sua vez auxiliar na
correção do problema.
Este texto está ajustado para o uso de protocolos definidos e etapas de tratamento. Cada seção principal é dedicada a um
sintoma comum complexo. Cada seção contém uma lista das manifestações mais comuns daquele sintoma complexo. Os
procedimentos básicos são discutidos e seguidos com uma revisão detalhada das emergências mais comuns dentro da
categoria. Cada seção termina com um diagnóstico diferencial (Quadro 1-4).
Estas classificações são concebidas para colocar cada situação de emergência potencialmente fatal na categoria que
representa de forma mais apropriada a manifestação clínica mais comum do problema em si. Diversas situações também
poderiam ser incluídas numa classificação diferente daquela em que foram incluídas. Por exemplo, o infarto agudo do
miocárdio e o acidente vascular encefálico são possíveis causas da perda de consciência, mas discussões mais amplas destas
emergências são encontradas nas manifestações mais comumente estabelecidas em relação às mesmas – dor torácica para o
infarto agudo do miocárdio e alteração do nível da consciência para o acidente vascular encefálico.

Divisão das Emergências Médicas Específicas


Na discussão de cada uma das situações de emergência, diversos fatores serão apresentados. Estão incluídos os seguintes
tópicos com seus respectivos objetivos:
1. Considerações gerais: Uma seção introdutória apresenta a informação geral sobre a situação de emergência. Definições e
sinônimos estão incluídos quando relevantes.
2. Fatores predisponentes: A discussão envolve a incidência e causa da desordem e aqueles fatores que podem predispor um
paciente a experimentar uma situação potencialmente ameaçadora da vida.
3. Prevenção: Esta seção é construída sobre as seções anteriores para minimizar a ocorrência de uma exacerbação aguda da
desordem. O questionário de história médica, os sinais vitais e o diálogo com o paciente (anamnese) são utilizados para
determinar uma categoria de risco para cada paciente, baseado no sistema desenvolvido pela American Society of
Anesthesiologists (ASA).31 Sugestões para modificações específicas no tratamento odontológico completam a discussão.
4. Manifestações clínicas: Esta seção envolve os sinais e sintomas clinicamente evidentes que antecipam o reconhecimento da
desordem.
5. Fisiopatologia: A discussão se baseia no processo patológico subjacente aos sinais e sintomas clínicos. Um entendimento
mais completo da causa do problema pode permitir que o cirurgião-dentista trate da situação com mais facilidade.
6. Tratamento: O tratamento passo a passo dos sinais e sintomas clínicos é o objetivo desta seção.
7. Diagnóstico diferencial: Cada seção é finalizada com um capítulo que auxilia o cirurgião-dentista a identificar a provável
causa da emergência no paciente.

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CAPÍTULO 2
Prevenção

M cCarthy afirmou que o uso de um sistema completo de avaliação física para todos os pacientes odontológicos seria
capaz de prevenir cerca de 90% de todas as situações potencialmente ameaçadoras da vida.1 Os 10% restantes poderiam
ocorrer, apesar de todos esses esforços preventivos. Goldberger2 escreveu: “Quando você se prepara para uma emergência, a
emergência deixa de existir”, o que se prova correto à medida que o preparo adequado para lidar com uma situação de
emergência diminui a possibilidade de ela resultar em morbidade significativa ou morte. O conhecimento prévio da condição
física do paciente permite ao cirurgião-dentista incorporar modificações no plano de tratamento odontológico. Em outras
palavras, “ser prevenido é estar preparado”.
Este capítulo fornece uma discussão detalhada dos componentes mais importantes da avaliação física, a qual, quando
utilizada adequadamente, pode levar a uma redução significativa na ocorrência de emergências médicas agudas. (Este capítulo
será referenciado com frequência ao longo de todo o texto).

Objetivos da Avaliação
Esta seção descreve um sistema de avaliação física abrangente, porém de fácil aplicação. As etapas descritas permitem ao
cirurgião-dentista verificar com precisão o risco potencial (risco de uma situação potencialmente ameaçadora da vida [p. ex.,
emergência médica] se desenvolver durante o tratamento do paciente) antes do início ou durante o tratamento odontológico. O
Quadro 2-1 e a lista seguinte apresentam os objetivos que cada cirurgião-dentista deve perseguir:
1. Determinar a capacidade do paciente em tolerar fisicamente o estresse envolvido no tratamento planejado.
2. Determinar a capacidade do paciente em tolerar psicologicamente o estresse envolvido no tratamento planejado.
3. Determinar se as modificações no plano de tratamento são necessárias para permitir ao paciente tolerar melhor o estresse
envolvido no tratamento planejado.
4. Determinar se o uso da sedação é justificado:
a. Determinar qual técnica de sedação é a mais apropriada.
b. Determinar se existem contraindicações a quaisquer medicamentos a serem utilizados no tratamento planejado.
Os dois primeiros objetivos envolvem a capacidade do paciente em tolerar o estresse envolvido no tratamento planejado. Esse
estresse pode ser tanto fisiológico quanto psicológico. Muitos, se não a maioria dos pacientes com condições médicas
preexistentes, são menos capazes de tolerar os níveis usuais de estresse associados ao tratamento odontológico. Esses
pacientes têm maior chance de exacerbações agudas de suas condições médicas preexistentes quando expostos ao estresse.
Exemplos dessas condições preexistentes incluem angina pectoris, epilepsia, asma e anemia falciforme. Embora a maioria dos
pacientes seja capaz de tolerar o tratamento odontológico, o cirurgião-dentista deve determinar, antes de o tratamento
começar, (1) o problema potencial, (2) o nível de severidade do problema e (3) o efeito potencial no tratamento odontológico
planejado.
O estresse excessivo pode também ser deletério à pessoa que não possui comprometimento sistêmico.3 Medo, ansiedade e
dor – especialmente a dor repentina e inesperada – podem gerar mudanças agudas na homeostasia corporal. Muitos pacientes
odontológicos experimentam emergências médicas relacionadas ao medo (psicogênicas), as quais incluem a hiperventilação e a
síncope vasodepressora (desmaio).
O terceiro objetivo na avaliação física é determinar se o tratamento odontológico planejado requer modificações para
permitir que o paciente tolere melhor o estresse. Em alguns casos, um paciente saudável pode tolerar o tratamento fisicamente,
mas é incapaz de fazê-lo psicologicamente.

QUADRO 2-1 Objetivos da avaliação física

1. Determinar a capacidade do paciente em tolerar fisicamente o estresse envolvido no tratamento odontológico planejado.
2. Determinar a capacidade do paciente em tolerar psicologicamente o estresse envolvido no tratamento odontológico
planejado.
3. Determinar se modificações no plano de tratamento odontológico são necessárias para permitir que o paciente tolere
melhor o estresse envolvido no tratamento planejado.
4. Determinar se o uso da psicossedação é justificado:
a. Determinar qual técnica de sedação é a mais apropriada.
b. Determinar se há contraindicações para quaisquer dos medicamentos a serem usados no tratamento planejado.

O paciente com comprometimento médico também se beneficia com as modificações no plano de tratamento que visem a
minimizar o estresse. Os cirurgiões-dentistas devem sempre se lembrar de que pacientes com comprometimento sistêmico
(como tantos outros pacientes que não tenham comprometimento sistêmico) constantemente temem o tratamento
odontológico, o que pode aumentar o risco de uma emergência médica quando combinado à tolerância reduzida para o
estresse. Protocolos para redução do estresse, os quais são discutidos mais tarde neste capítulo, auxiliam o cirurgião-dentista a
minimizar o estresse provocado pelo tratamento odontológico (p. ex., intraoperatório, pré-operatório). Quando o paciente
precisar de ajuda para lidar com o tratamento odontológico, o cirurgião-dentista pode considerar o uso de sedação.
Determinar a necessidade dessas técnicas, selecionando a mais apropriada e escolhendo o(s) medicamento(s) mais
apropriado(s) para o paciente, faz parte do objetivo final da avaliação física.

Avaliação Física
O termo avaliação física descreve as etapas envolvidas no preenchimento dos objetivos já mencionados. A avaliação física
na odontologia consiste – minimamente – no questionário de história médica, exame físico e diálogo com o paciente
(anamnese). Munido dessas informações, o cirurgião-dentista pode melhor (1) determinar a condição física e psicológica do
paciente, permitindo ao dentista (2) atribuir uma classificação do fator de risco do paciente; (3) buscar consulta médica; e (4)
instituir modificações apropriadas no tratamento.

Questionário de história médica


O uso de um questionário de história médica, escrito e preenchido pelo paciente, é uma necessidade moral e legal nas
profissões de saúde. Além disso, um questionário de história médica fornece ao cirurgião-dentista informações valiosas sobre a
condição física e psicológica do paciente.
Muitas versões desses questionários de história médica estão disponíveis. Entretanto, existem dois tipos básicos: um
formulário resumido da história médica e um formulário mais completo. O formulário reduzido, com geralmente uma página,
fornece informação básica sobre a história médica do paciente e idealmente é adequado para o cirurgião-dentista que possua
experiência clínica considerável em avaliação física. Para usar o formulário reduzido efetivamente, o cirurgião-dentista deve ter
um entendimento completo do diálogo com o paciente, necessário para auxiliar na determinação da avaliação do risco. O
dentista também deve ser experiente no uso e na interpretação das técnicas de avaliação física. Infelizmente, muitos
profissionais utilizam esse formulário reduzido ou uma modificação deste, em primeiro lugar, como forma de conveniência para
seus pacientes. O formulário completo, geralmente com duas ou três páginas, fornece um sumário detalhado da condição física
passada e atual do paciente. Ele é utilizado com frequência nos estabelecimentos de ensino, e para tal é o ideal.
Qualquer questionário de história médica pode se mostrar extremamente valioso ou totalmente dispensável. O valor final do
questionário reside na capacidade do cirurgião-dentista em interpretar o significado das respostas e de obter a informação
adicional pelo exame físico e diálogo com o paciente.
O questionário de história médica reduzido, desenvolvido pela University of the Pacific School of Dentistry em conjunto com
o MetLife Dental, é aqui apresentado como protótipo (Fig. 2-1). A Figura 2-2 é um exemplo do questionário de história
médica utilizado na pediatria.
Esse questionário de saúde já foi traduzido em 40 idiomas diferentes, abrangendo as línguas faladas por 95% da população
deste planeta. O custo da tradução foi coberto por diversas organizações, incluindo a California Dental Association, mas em
maior grau a MetLife Dental. O histórico de saúde (Fig. 2-1), traduções do histórico de saúde (Fig. 2-3), folha de entrevistas
(Fig. 2-4) e o formulário de consulta médica (Fig. 2-5) podem ser encontrados no website da University of the Pacific’s,
www.dental.pacific.edu, na área Dental Professionals e em seguida ao clicar em Health History Forms. Os protocolos para
tratamento de pacientes sistemicamente complexos podem ser encontrados no mesmo website na área Pacific Dental
Management Protocols. As traduções do formulário de história médica podem ser encontradas em www.metdental.com na
área Resource Center e depois em Multi-Language Medical Health History Forms Available.
FIGURA 2-1 Questionário de avaliação de histórico de saúde sistêmica desenvolvido pela University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia.)
FIGURA 2-2 Questionário de avaliação de histórico de saúde pediátrica desenvolvido pela University of Iowa.
(Reimpresso com permissão da University of Iowa College of Dentistry, Iowa, IA).
FIGURA 2-3 Formulário de história médica em Espanhol, da University of the Pacific’s (UOP). Este formulário está disponível
em 40 idiomas no website da UOP em www.metdental.com.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia).
FIGURA 2-4 Formulário de entrevista da University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School, São Francisco, Califórnia).
FIGURA 2-5 Formulário de consulta da University of the Pacific’s.
(Reimpresso com permissão da University of the Pacific Dental School São Francisco, Califórnia.).
O histórico de saúde também foi traduzido, mantendo-se a mesma sequência numérica das questões. Assim, um cirurgião-
dentista, que fala a língua inglesa e trata de um paciente que não fala, pode pedir ao mesmo para preencher o seu histórico de
saúde em seu próprio idioma. O cirurgião-dentista então compara o histórico médico em inglês com o histórico traduzido,
examinando a tradução quanto às respostas “sim”. Quando um “sim” for encontrado, o dentista pode ver o número da questão
e compará-la com o mesmo número no formulário em inglês. Por exemplo, o dentista saberia que o “sim” à questão 34 na
versão que não se encontra em inglês é o mesmo “sim” da questão 34 (a respeito da pressão sanguínea) na versão em inglês.
Da mesma forma, um cirurgião-dentista que fala coreano também usaria o questionário multicultural com um paciente que fala
inglês, tendo a mesma informação com referência cruzada. Um cirurgião-dentista que fala espanhol poderia usar este
questionário com um paciente que fale francês. Com esta sequência uniforme, essas traduções podem ajudar pacientes e
dentistas de todo o mundo.
O histórico de saúde é dividido em seções relacionadas aos sinais e sintomas (“Você já vivenciou?”), doenças diagnosticadas
(“Você tem ou já teve?”), tratamentos médicos (incluindo medicamentos e outros componentes fisiologicamente ativos) e
diversas outras questões.
Embora tanto os questionários resumidos sobre a história médica como os mais completos, sejam valiosos na determinação
da condição física do paciente, uma crítica sobre a maioria dos questionários atualmente disponíveis é a ausência de questões
sobre os sentimentos dos pacientes em relação à odontologia. Recomenda-se que uma ou mais questões relacionadas ao
assunto sejam incluídas: (1) Você se sente muito nervoso em relação ao tratamento odontológico? (2) Você já teve uma
experiência ruim no consultório odontológico?
O questionário de história médica da University of the Pacific’s contém esse tipo de pergunta (Questão Nº 5):

Questionário de História Médica da University of the Pacific’s


A seguir o questionário de história médica da University of the Pacific’s comentado.

QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA

1. A sua saúde geral é boa?


Comentário: uma pergunta genérica buscando a impressão geral que o paciente tem sobre a sua saúde. Estudos têm
demonstrado que uma resposta “sim” à essa pergunta não necessariamente está correlacionada com a saúde atual do
paciente.6
2. Houve alguma mudança na sua saúde no último ano?
3. Você já foi hospitalizado ou teve alguma doença séria nos últimos 3 anos? Em caso positivo, por quê?
4. Você está sob tratamento médico agora? Qual o motivo? Qual a data do último exame médico? Qual a data do
último exame odontológico?
Comentário: As questões 2, 3 e 4 buscam informações sobre mudanças recentes na condição física do paciente. Em todos
os casos de resposta positiva, um relato profundo pelo paciente deve ocorrer, determinando a natureza precisa da mudança
no estado de saúde, tipo de procedimento cirúrgico ou doença, bem como os nomes de quaisquer medicamentos que o
paciente possa estar usando para tratar no problema.
5. Você já teve problemas com algum tratamento odontológico prévio?
Comentário: Eu percebo que muitos adultos ficam relutantes em admitir verbalmente ao dentista, higienista, ou assistente,
seus temores sobre o tratamento odontológico, por medo de serem rotulados de “crianças”. Isto é especialmente
verdadeiro com homens jovens, no final da adolescência ou no começo da 2ª década de vida; eles tentam “encarar como
homens” ou “aceitar uma situação difícil porque não há nada a ser feito” em vez de admitir seus temores. Com frequência,
tal comportamento viril resulta em um episódio de síncope vasodepressora. Enquanto muitos desses pacientes não oferecem
admissões verbais sobre seus temores, eu tenho visto que estes mesmos pacientes podem fornecer essa informação por
escrito. (Maneiras adicionais de um cirurgião-dentista determinar a ansiedade do paciente serão discutidas mais tarde neste
capítulo).
6. Você está com dor agora?
Comentário: O principal motivo desta questão se relaciona à odontologia. Seu objetivo é determinar o que motivou o
paciente à busca do tratamento odontológico. Se dor ou desconforto estiverem presentes, o cirurgião-dentista pode
precisar tratar o paciente imediatamente ou emergencialmente, enquanto numa situação mais normal o tratamento pode ser
postergado até visitas futuras.

Você já Vivenciou:
7. Dor torácica (angina)
Comentário: Um histórico de angina (definida, em parte, como dor torácica desencadeada pelo esforço e aliviada pelo
repouso) geralmente indica a presença de um grau significativo de doença da artéria coronária com isquemia do miocárdio.
O fator de risco para o paciente típico com angina estável é classe 3 na American Society of Anesthesiologists (ASA), o
chamado Physical Status Classification System.* A redução do estresse é extremamente recomendada para estes pacientes.
Pacientes com angina instável ou de início recente representam riscos ASA classe 4.
*A avaliação física da ASA será apresentada e discutida em detalhes mais adiante neste capítulo.

8. Tornozelos inchados?
Comentário: tornozelos inchados (edema depressível ou edema dependente, ou sinal do cacifo) indicam possível
insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, veias varicosas, gravidez e disfunção renal são outras causas do edema nos
tornozelos. Pessoas saudáveis que ficam em pé por muito tempo (p. ex., policiais e membros da equipe odontológica)
também podem desenvolver edema nos tornozelos.
9. Dificuldade respiratória?
Comentário: Embora o paciente possa responder negativamente às questões específicas (Questões 29 a 35) na seção III
(adiante) sobre a presença de diversas desordens cardíacas e pulmonares (p. ex., angina pectoris, insuficiência cardíaca,
enfisema pulmonar), sinais e sintomas clínicos de doença cardíaca ou pulmonar podem estar evidentes. Uma resposta
positiva a essa questão nem sempre indica que o paciente tem tal doença. Para determinar com mais precisão a condição
do paciente antes do tratamento odontológico, uma avaliação posterior é sugerida.
10. Perda recente de peso, febre, suores noturnos?
Comentário: a questão se refere principalmente a ganho ou perda inesperada de peso, e não à dieta intencional. Mudanças
inesperadas no peso indicam insuficiência cardíaca, hipotireoidismo (aumento de peso), hipertireoidismo, carcinoma
generalizado, diabetes melito não controlado (perda de peso), ou muitas outras desordens. A presença de febre e suores
noturnos deve ser pesquisada, a fim de determinar se esses sintomas são inocentes ou talvez pistas para a presença de um
problema mais significativo, como tuberculose.
11. Tosse persistente, tosse com sangue?
Comentário: uma resposta positiva a essa questão exige um diálogo profundo para determinação da causa da tosse
persistente ou da hemoptise (esputo tingido de sangue). As causas mais comuns da hemoptise são bronquite/bronquiectasia,
neoplasias e tuberculose.
Uma tosse crônica pode indicar tuberculose ativa ou outras desordens respiratórias crônicas, como a bronquite crônica.
Tosse associada à infecção do trato respiratório superior confere uma classificação ASA 2 ao paciente, enquanto uma
bronquite crônica num paciente que fumou mais de um maço de cigarros diariamente pode indicar doença pulmonar crônica e
conferir uma classificação de risco ASA 3 ao mesmo. O cirurgião-dentista deve pesar os riscos cuidadosamente antes de
administrar depressores do sistema nervoso central (SNC) – especialmente os opioides e barbitúricos, os quais deprimem o
sistema respiratório mais do que os outros (p. ex., benzodiazepínicos) – em pacientes que exibem sinais de reserva respiratória
diminuída (ASA 3 e 4).
12. Problemas de sangramento, a pele fica facilmente roxa?
Comentário: discrasias sanguíneas como a hemofilia estão associadas a sangramento prolongado ou equimoses frequentes.
Tais situações podem exigir modificações de certas formas de terapia odontológica (p. ex., cirurgia e administração de
anestésicos locais) e assim devem ser apresentadas ao cirurgião-dentista antes de o tratamento começar. Modificações no
plano de tratamento odontológico podem ser necessárias quando o risco de sangramento excessivo provavelmente estiver
presente.
13. Problemas sinusais?
Comentário: Problemas sinusais podem indicar presença de alergia (ASA 2), a qual deve ser relatada no histórico do
paciente; ou infecção do trato respiratório superior (ASA 2), como num resfriado comum. O paciente pode experimentar
algum desconforto respiratório quando colocado na posição supina; esse desconforto também pode estar presente quando
o lençol de borracha é utilizado. Modificações específicas no tratamento – postergar o tratamento até que o paciente possa
respirar mais confortavelmente, limitar o grau de reclinação na cadeira e cancelar o uso do lençol de borracha – são atitudes
aconselháveis.
14. Dificuldade de deglutição?
Comentário: A disfagia, ou dificuldade para deglutição, pode ter muitas causas. Antes de começar qualquer tratamento
odontológico, o cirurgião-dentista deve buscar determinar a etiologia e severidade dos sintomas do paciente.
15. Diarreia, constipação, sangue nas fezes?
Comentário: Avaliação é necessária para determinar se problemas gastrintestinais estão presentes, muitos dos quais
requerem que o paciente seja medicado. As causas para sangue nas fezes podem variar de eventos benignos autolimitantes
a doenças seriamente ameaçadoras. Algumas causas comuns incluem fissuras anais, medicamentos que contêm aspirina,
discrasias sanguíneas, varizes esofágicas, trauma por corpo estranho, hemorroidas, neoplasias, uso de esteroides orais,
presença de pólipos intestinais e trombocitopenia.
16. Vômito frequente, náusea?
Comentário: Diversas causas podem levar a náusea e vômito. Medicamentos, entretanto, estão entre as causas mais
comuns de náusea e vômito.7 Opioides, digitálicos, levodopa e muitos medicamentos anticancerígenos atuam na zona de
disparo do quimiorreceptor da área postrema e induzem o vômito. Medicamentos que frequentemente induzem a náusea
incluem anti-inflamatórios não esteroidais, eritromicina, antiarrítmicos cardíacos, medicamentos anti-hipertensivos, diuréticos,
antidiabéticos orais, contraceptivos orais e muitos gastrintestinais, como a sulfasalazina.7
Infecções gastrintestinais e sistêmicas, virais e bacterianas, provavelmente estão entre a segunda causa mais comum de
náusea e vômito.
17. Dificuldade de urinar, sangue na urina?
Comentário: A hematúria, presença de sangue na urina, requer avaliação para determinar a causa, potencialmente
indicativa de infecção ou obstrução do trato urinário.
18. Tonturas?
Comentário: Uma resposta positiva pode indicar hipotensão postural (ortostática) crônica, hipotensão sintomática, anemia
ou ataque isquêmico transitório (AIT), uma forma de acidente vascular encefálico temporário. Além disso, pacientes com
certos tipos de convulsões, podem se referir aos desmaios ou ataques de tontura. O cirurgião-dentista deve fazer uma
avaliação posterior, incluindo a consulta com o médico do paciente. Um ataque isquêmico transitório representa um risco
ASA 3, enquanto a hipotensão postural crônica normalmente representa um risco ASA 2 ou 3.
19. Tilintar nos ouvidos?
Comentário: O tinnitus ou tinido (sensação auditiva na ausência de som real em um ou ambos os ouvidos, como uma
campainha, buzina, assovio ou clique) é um efeito adverso comum de certos medicamentos, incluindo salicilatos,
indometacina, propranolol, levodopa, aminofilina e cafeína. Também pode ser visto em esclerose múltipla, tumor e infarto
isquêmico.
20. Dores de cabeça?
Comentário: A presença de dor de cabeça deve ser avaliada para determinar a causa. Causas comuns incluem dores de
cabeça crônicas, cefaleia em salvas, enxaquecas e cefaleia tensional. Se necessário, a consulta com o médico do paciente é
justificada. O medicamento ou medicamentos que o paciente possa estar utilizando para tratar os sintomas deve(m) ser
determinado(s), porque muitos destes agentes podem influenciar o processo de coagulação do sangue.
21. Ataques de desmaio?
Comentário: Veja o comentário para a questão 18.
22. Visão borrada ou turva?
Comentário: Uma visão borrada é um achado comum no envelhecimento do paciente. As causas principais de visão
borrada e cegueira incluem glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular. A visão dupla, ou diplopia, geralmente
resulta do descompasso do músculo extraocular, sendo que a causa precisa deve ser determinada. Causas comuns incluem
o dano ao terceiro, quarto e sexto pares de nervos cranianos, secundário a miastenia gravis, distúrbios vasculares e
tumores intracranianos.
23. Convulsões?
Comentário: Convulsões são emergências médicas bastante comuns na odontologia. O candidato mais provável para ter
uma convulsão durante o tratamento odontológico é o paciente epilético. Mesmo pacientes epiléticos cuja condição se
mantém bem controlada com medicamentos anticonvulsivantes podem desenvolver convulsões em situações estressantes,
como as que podem ocorrer no consultório odontológico. O cirurgião-dentista deve determinar o tipo de convulsão, a
frequência de ocorrência e o medicamento ou medicamentos utilizados para impedir a convulsão, antes do início do
tratamento odontológico. A modificação no plano de tratamento utilizando os protocolos para redução do estresse
(discutido no final deste capítulo) é sempre desejável para pacientes com histórico conhecido de convulsão. Pacientes
epiléticos com convulsões sob controle (convulsões infrequentes) são risco ASA 2; aqueles com ocorrência mais frequente
representam riscos ASA 3 ou 4.
24. Sede excessiva?
Comentário: A polidipsia, ou sede excessiva, é encontrada em diabetes melito, diabetes insípida e hiperparatireoidismo.
25. Micção frequente?
Comentário: A poliúria, ou micção frequente, pode ser benigna (muito consumo de líquido) ou sintoma de diabetes melito,
diabetes insípida, síndrome de Cushing ou hiperparatireoidismo.
26. Secura bucal?
Comentário: O medo é uma causa comum de sensação de boca seca, especialmente no consultório odontológico. Existem
outras causas de xerostomia, incluindo síndrome de Sjögren e radioterapia na cavidade oral.
27. Icterícia?
Comentário: A icterícia (pele, esclera ocular e membranas mucosas amarelas) ocorre pela deposição da bile em função do
excesso de bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia). É causada frequentemente por obstrução dos ductos biliares,
destruição excessiva das hemácias (hemólise) ou distúrbio no funcionamento das células hepáticas. A icterícia é um sinal que
pode indicar um problema benigno, como uma pedra na vesícula, obstruindo o ducto biliar comum, ou indicar um carcinoma
pancreático, envolvendo a abertura do ducto biliar comum no duodeno.
28. Dores/rigidez das articulações?
Comentário: Um histórico de dor/rigidez nas articulações (artrite) pode estar associado com o uso em longo prazo de
salicilatos (aspirina) ou outros anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), alguns dos quais podendo alterar o processo de
coagulação sanguínea. Pacientes com artrite que utilizam corticosteroides há muito tempo podem ter o risco aumentado de
insuficiência adrenal aguda, especialmente aqueles pacientes que pararam o uso recentemente. Esses pacientes podem
precisar reinstituir a terapia de corticosteroides ou podem necessitar de uma modificação (aumento) nas doses durante o
tratamento odontológico, de tal forma que o corpo responderá melhor a qualquer estresse adicional que possa estar
associado com o tratamento. Devido à possível dificuldade de posicionar o paciente confortavelmente, modificações talvez
se mostrem necessárias ao posicionar o paciente com problemas articulares. A maioria dos pacientes que fazem uso dos
corticosteroides é classificada como risco ASA 2 ou 3, dependendo do motivo pelo qual o paciente usa tais medicamentos
e do grau de deficiência presente. Pacientes com grandes deficiências causadas pela artrite são considerados de ASA 3.

Você Tem ou Já Teve?


29. Doença cardíaca?
Comentário: Esta questão tenta detectar a presença de qualquer tipo de doença cardíaca. Na presença de um “sim”, o
cirurgião-dentista deve buscar uma informação mais específica/detalhada sobre a natureza e severidade do problema, assim
como uma lista de quaisquer medicamentos de que o paciente faça uso para tratar esta condição.
30. Ataque cardíaco, anormalidades no coração?
Comentário: Ataque cardíaco é o termo leigo para infarto agudo do miocárdio (IM). O cirurgião-dentista deve determinar
o tempo que se passou desde o infarto do miocárdio, sua severidade e o grau de dano residual ao músculo cardíaco, a fim
de decidir se modificações no plano de tratamento são necessárias. Na maioria das vezes, o tratamento odontológico eletivo
deve ser postergado em 6 meses após a ocorrência do infarto.8 A maioria dos pacientes pós-infarto do miocárdio são
considerados risco ASA 3; entretanto, um paciente que tenha sofrido um infarto há menos de 6 meses do momento do
tratamento odontológico planejado deve ser considerado risco ASA 4. Quando o dano residual ao miocárdio for pequeno
ou inexistente, o paciente pode ser considerado risco ASA 2, após 6 meses.
Insuficiência cardíaca (IC): o grau de insuficiência cardíaca (fraqueza da “bomba”) deve ser examinado através do diálogo
com o paciente (anamnese). Quando o paciente possuir uma condição mais séria, como uma insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) ou dispneia (respiração trabalhosa) em repouso, modificações específicas no plano de tratamento são recomendadas.
Nesta situação, o cirurgião-dentista deve considerar se o paciente necessita de suprimento de O2 durante o tratamento
odontológico. Enquanto a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca é classificada como ASA 2 (leve insuficiência
cardíaca sem incapacitação) ou ASA 3 (incapacitação ocorrendo durante exercício ou estresse), a presença de dispneia em
repouso significa risco ASA 4.
Lesões cardíacas congênitas: Um diálogo mais completo com paciente é necessário para determinar a natureza da lesão e
o grau de incapacitação que esta produz. Pacientes com tais lesões podem representar os riscos ASA 2, 3 ou 4. O cirurgião-
dentista pode recomendar uma consulta com o médico, especialmente nos pacientes pediátricos, para julgar a severidade da
lesão. Alguns tratamentos odontológicos podem necessitar profilaxia antibiótica.
31. Sopros cardíacos?
Comentário: Sopros cardíacos são comuns, mas nem todos os sopros são clinicamente significativos. O cirurgião-dentista
deve determinar se um sopro é funcional (não patogênico ou ASA 2) ou se os sinais e sintomas clínicos de uma estenose ou
regurgitação de válvula estão presentes (ASA 3 ou 4) e se a profilaxia antibiótica é justificada. O sintoma clínico
fundamental de um sopro cardíaco significativo (orgânico) é a fadiga fácil.
32. Febre reumática?
Comentário: Uma história de febre reumática deve incitar o cirurgião-dentista a fazer perguntas mais aprofundadas ao
paciente sobre a presença de doença cardíaca reumática. Se a doença cardíaca reumática estiver presente, a profilaxia
antibiótica pode minimizar o risco de o paciente desenvolver endocardite bacteriana subaguda. Dependendo da severidade
da doença e da presença de incapacitação, pacientes com doença cardíaca reumática podem ser risco ASA 2, 3 ou 4.
Modificações adicionais no plano de tratamento odontológico podem ser recomendadas.
33. “Derrame”, enrijecimento das artérias?
Comentário: O cirurgião-dentista deve dar uma atenção especial ao acidente vascular encefálico (AVE), vulgarmente
conhecido como “derrame” ou “ataque cerebral” (termo algumas vezes utilizado para o público geral e profissionais de
saúde ressaltando a urgência necessária de tratamento imediato da vítima de AVE). Um paciente que tenha sofrido um
acidente vascular encefálico tem risco aumentado de sofrer outro AVE ou convulsão caso ocorra uma hipóxia. Se o
cirurgião-dentista utilizar sedação no tratamento desse paciente, apenas níveis leves, como os utilizados na sedação por
inalação ou sedação consciente, são recomendados. O cirurgião-dentista deve ficar atento à presença de isquemia cerebral
transitória, uma precursora do AVE; isto representa um risco ASA 3. O paciente pós-acidente vascular encefálico tem um
risco ASA 4 dentro dos 6 meses após AVE, tornando-se um paciente de risco ASA 3 passados 6 meses após o incidente
(se a recuperação ocorrer sem intercorrências). Em raras ocasiões o paciente pós-AVE pode se tornar um com risco ASA
2.
34. Pressão sanguínea elevada?
Comentário: A pressão sanguínea elevada é vista com frequência no tratamento odontológico, principalmente em função
do estresse que muitos pacientes possuem no momento da consulta com o dentista (“síndrome do jaleco branco”). Nos
pacientes com histórico de pressão arterial elevada, o cirurgião-dentista deve determinar os medicamentos que o paciente
esteja tomando, os potenciais efeitos adversos desses medicamentos e quaisquer possíveis interações com outros
medicamentos. As orientações para avaliação clínica do risco (classificações ASA) com base nos valores de pressão
arterial para adultos são apresentadas no final deste capítulo.
35. Asma, tuberculose, enfisema ou outra doença pulmonar?
Comentário: Determinar a natureza e severidade dos problemas respiratórios é parte essencial da avaliação do paciente.
Muitos problemas agudos no ambiente odontológico estão relacionados ao estresse, aumentando a carga de trabalho do
sistema cardiovascular e as necessidades de oxigênio de muitos tecidos e órgãos do corpo. A presença de doença
respiratória severa pode influenciar significativamente o tratamento odontológico planejado.
A asma (broncoespasmo, hiperreatividade das vias aéreas) é marcada pela obstrução parcial da via aérea inferior. O
cirurgião-dentista deve determinar a natureza da asma (intrínseca [alérgica] ou extrínseca [não alérgica]), a frequência dos
episódios agudos, os fatores precipitantes, o método de tratamento dos episódios agudos e os medicamentos que o paciente
possa estar tomando, para minimizar a ocorrência desses episódios repentinos. O estresse é um fator precipitante comum em
ataques asmáticos agudos. O paciente asmático bem controlado representa risco ASA 2, enquanto o paciente bem
controlado, mas com asma induzida pelo estresse, representa um risco ASA 3. Pacientes cujos episódios agudos são
frequentes ou difíceis de cessar (requerendo hospitalização) são riscos ASA 3 ou 4.
Frente a um histórico de tuberculose, o cirurgião-dentista deve primeiro determinar se a doença está ativa ou inativa. (A
tuberculose inativa representa risco ASA 2). Uma consulta médica e uma modificação no plano de tratamento odontológico
são recomendadas, quando tal informação não for facilmente determinada. A sedação por inalação com óxido nitroso e O2
não é recomendada em pacientes com tuberculose ativa (ASA 3 ou 4), devido à probabilidade de os aparatos de borracha
(reservatório e do condutor) se tornarem contaminados e à dificuldade de esterilização dos mesmos. Equipamentos
descartáveis de borracha para sedação por inalação estão disponíveis para cirurgiões-dentistas que atendem pacientes
portadores de tuberculose e outras doenças respiratórias infecciosas com frequência.
O enfisema pulmonar é uma forma de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), também conhecida como doença
crônica obstrutiva dos pulmões. O paciente com enfisema se depara com uma reserva respiratória diminuída quando as células
do corpo necessitam de O2 extra durante o estresse. A terapia com oxigênio extra durante o tratamento odontológico é
recomendada nos casos severos de enfisema pulmonar; entretanto, o paciente com enfisema grave (ASA 3, 4) não deve
receber mais do que 3 litros de O2 por minuto.12 Esta restrição no fluxo ajuda a garantir que o cirurgião-dentista não elimine o
estímulo hipóxico (drive) do paciente, o qual é o estímulo primário do paciente com enfisema para a respiração. O paciente
portador de enfisema pulmonar é ASA 2, 3 ou 4, dependendo do grau de incapacidade que ele possua.
36. Hepatite, outra doença hepática?
Comentário: Estas doenças ou problemas são transmissíveis (hepatite A e B) ou indicam a presença de disfunção hepática.
Um histórico de transfusão sanguínea ou de uso de fármacos no passado ou presente deve alertar o cirurgião-dentista para
um provável aumento do risco de disfunção hepática (a disfunção hepática é um diagnóstico comum em pacientes que
abusam de fármacos parenterais). A hepatite C representa mais de 90% dos casos de hepatite pós-transfusão, mas apenas
4% das causas de hepatite C são atribuídas às transfusões sanguíneas; até 50% dos casos estão relacionados ao uso de
fármacos intravenosos. O período de incubação da hepatite C é de 6 a 7 semanas. A doença clínica é leve, geralmente
assintomática e caracterizada por uma taxa elevada (> 50%) de hepatite crônica.13
37. Problemas estomacais, úlceras?
Comentário: A presença de úlceras estomacais ou intestinais pode indicar ansiedade crônica ou aguda e o possível uso de
medicamentos, tais como tranquilizantes, inibidores de H1 e antiácidos. O conhecimento sobre quais medicamentos estão
sendo utilizados pelo paciente é importante, antes de outros medicamentos serem ministrados no consultório. Diversos
inibidores de H1 agora são vendidos sem receita (p. ex., difenidramina, prometazina, hidroxizina). Já que muitos pacientes
não os consideram como “medicamentos verdadeiros”, o cirurgião-dentista deve questionar especificamente o paciente
sobre seu uso. A presença de úlceras não representa em si um risco aumentado no tratamento odontológico. Na ausência
de problemas médicos adicionais, o paciente pode ser considerado sendo risco ASA 1 ou 2.
38. Alergias a: medicamentos, alimentos, látex?
Comentário: O cirurgião-dentista deve avaliar a presença de alergias no paciente antes de administrar qualquer tratamento
odontológico ou medicamento. A importância desta pergunta e da sua avaliação completa não pode ser subestimada. Um
relato completo e vigoroso feito pelo paciente deve ser realizado antes de qualquer tratamento odontológico, especialmente
quando um histórico presumido ou documentado de alergia medicamentosa estiver presente. Reações adversas aos
medicamentos não são incomuns, mas quase todas são rotuladas erroneamente pelo paciente e, em algumas ocasiões, pelo
cirurgião-dentista, como sendo reações alérgicas. Entretanto, apesar da grande frequência com que as alergias são
relatadas, reações medicamentosas verdadeiramente documentadas e reproduzidas são relativamente raras. O cirurgião-
dentista deve avaliar completamente todas as reações adversas aos medicamentos, especialmente quando planeja
administrar ou prescrever medicamentos muito parecidos para o paciente durante o tratamento odontológico (Caps. 22 a
25).
Duas perguntas que devem ser feitas para cada alergia alegada pelo paciente são: (1) Descreva sua reação alérgica e (2)
Como foi tratada?
A presença de alergia por si só representa risco ASA 2. Nenhuma situação emergencial é tão assustadora para o cirurgião-
dentista quanto a reação alérgica aguda e sistêmica, conhecida como anafilaxia, ou choque anafilático. A prevenção desta
situação potencialmente fatal é ainda mais gratificante do que o tratamento da anafilaxia quando a mesma se desenvolve.
39. Histórico familiar de diabetes, problemas cardíacos, tumores?
Comentário: O conhecimento do histórico familiar pode ajudar na determinação da presença de muitas desordens que
possuem algum componente hereditário.
40. AIDS?
Comentário: Pacientes positivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV) provêm de qualquer parte população. As
técnicas convencionais de proteção devem ser utilizadas para minimizar os riscos de infecção cruzada, tanto para o paciente
como para os membros da equipe de saúde. Pacientes HIV-positivos são considerados ASA 2, 3, 4 e 5, dependendo do
progresso da infecção.
41. Tumores, câncer?
Comentário: A presença da existência prévia de câncer de cabeça e pescoço pode necessitar de modificações específicas
na terapia odontológica. Tecidos irradiados possuem resistência reduzida à infecção, vascularização diminuída e capacidade
de cicatrização reduzida. Entretanto, não existe nenhuma contraindicação específica para a administração de medicamentos
no tratamento da dor ou da ansiedade nestes pacientes. Muitas pessoas com câncer também podem estar recebendo
depressores do sistema nervoso central (SNC) em longo prazo, tais como medicamentos ansiolíticos, hipnóticos e opioides.
A consulta com o oncologista do paciente é recomendada antes do tratamento odontológico. Um histórico passado/atual de
câncer não necessariamente aumenta o risco ASA. Contudo, pacientes caquéticos ou hospitalizados ou em condição física
reduzida podem representar riscos ASA 4 ou 5.
42. Artrite, reumatismo?
Comentário: Veja o comentário para a questão 28.
43. Doenças oculares?
Comentário: Para pacientes com glaucoma, a necessidade de administrar um medicamento que diminua as secreções da
glândula salivar necessita ser questionada. Anticolinérgicos, tais como atropina, escopolamina e glicopirolato, estão
contraindicados em pacientes com glaucoma de ângulo fechado, já que podem produzir um aumento na pressão intraocular.
Pacientes com glaucoma têm risco ASA 2.
44. Doença de pele?
Comentário: A pele é uma cobertura protetora elástica e autorregenerativa. A pele também representa nossa principal
apresentação física para o mundo e assim apresenta uma miríade de sinais e sintomas clínicos de doenças, tais como alergia,
problemas cardíacos, respiratórios, hepáticos e endócrinos.14
45. Anemia?
Comentário: A anemia é uma malignidade adulta relativamente comum, especialmente entre as mulheres adultas jovens
(anemia ferropriva). O cirurgião-dentista deve determinar o tipo de anemia presente. A capacidade do sangue em
transportar ou liberar O2 para outras células se encontra diminuída em pacientes anêmicos. Esta diminuição se torna
significativa nos procedimentos nos quais a hipóxia pode ser provável de acontecer.
Embora rara, a hipóxia é mais provável de surgir com uso de sedação intramuscular (IM), intranasal (IN) e intravenosa (IV)
mais profunda (abaixo dos níveis de sedação moderada), nos casos em que a administração concomitante de O2 não é feita.
Isso pode se tornar uma situação mais séria se o paciente estiver anêmico. Os fatores de risco ASA variam de 2 a 4,
dependendo da severidade do déficit de O2 .
A anemia falciforme é vista exclusivamente em pacientes negros. Períodos de estresse ou deficiência de O2 (hipóxia) podem
precipitar uma crise de anemia falciforme. A administração de O2 extra no tratamento é fortemente recomendada para
pacientes com este tipo de anemia. Pessoas com traços falciformes apresentam risco ASA 2, enquanto aquelas com a doença
anemia falciforme representam riscos 2 ou 3.
Além disso, a metemoglobinemia congênita ou idiopática, embora rara, é uma contraindicação relativa à administração de
prilocaína local anestésica.15
46. Doença venérea (sífilis ou gonorreia)?
47. Herpes?
Comentário: No tratamento de pacientes com doenças sexualmente transmissíveis, cirurgiões-dentistas e membros da
equipe odontológica possuem o risco de infecção. Na presença de lesões orais, o tratamento odontológico eletivo deve ser
postergado. Técnicas convencionais de proteção, luvas de procedimento, óculos e máscaras fornecem um grau (mas não
total) de proteção. Esses pacientes geralmente representam riscos ASA 2 e 3, mas podem ser 4 e 5 em situações extremas.
48. Doenças nos rins ou bexiga?
Comentário: O cirurgião-dentista deve avaliar a natureza da desordem renal. As modificações no plano de tratamento
odontológico, incluindo a profilaxia antibiótica, podem ser apropriadas para diversas formas crônicas de doença renal.
Pacientes funcionalmente anéfricos são risco ASA 3 ou 4, enquanto pacientes com a maioria das outras formas de disfunção
renal são riscos ASA 2 ou 3. O Quadro 2-2 mostra um exemplo de carta de encaminhamento, feita pelo cirurgião-dentista,
a respeito de um paciente em hemodiálise em longo prazo devido à doença renal crônica (Fig. 2-6).
49. Doença da tireoide ou da adrenal?
Comentário: A presença clínica de disfunção na glândula tireoide ou adrenal – tanto a hiper quanto a hipofunção – deve
instigar o cirurgião-dentista a ter cautela na administração de certos grupos de medicamentos (p. ex., adrenalina aos
pacientes com hipertireoidismo e depressores do SNC em pacientes com hipotireoidismo). Na maioria dos casos,
entretanto, o paciente já se consultou com seu médico e já passou pelo tratamento para a desordem na tireoide, antes do
momento da consulta odontológica. Neste caso, o paciente está no estado eutireóideo (níveis normais sanguíneos de
hormônios da tireoide), devido à intervenção cirúrgica, irradiação ou terapia medicamentosa. O estado eutireóideo
representa risco ASA 2, enquanto pacientes apresentando sinais e sintomas clínicos de hipertireoidismo ou hipotireoidismo
representam risco ASA 3 ou, em casos raros, ASA 4.
Pacientes com hipofunção do córtex adrenal possuem doença de Addison e recebem tratamento diário com doses de
glicocorticosteroides. Em situações estressantes, seu organismo pode ser incapaz de responder adequadamente, levando à
perda da consciência. A hipersecreção de cortisona, ou síndrome de Cushing, raramente resulta numa situação mortal.

Quadro 2-2 Carta de encaminhamento

Prezado Doutor,
O paciente referido nesta carta está sob tratamento de hemodiálise há bastante tempo, em função de doença renal
crônica. No tratamento odontológico deste paciente, favor observar as seguintes precauções:
1. O tratamento odontológico é mais seguro quando feito 1 dia depois da última diálise ou pelo menos 8 horas daí em
diante. A heparina residual pode dificultar a hemostasia. (Alguns pacientes fazem uso de anticoagulante há longo prazo.)
2. Estamos preocupados sobre a disseminação bacteriana de shunts arteriovenosos e válvulas cardíacas. Nós
recomendamos a profilaxia antibiótica antes e depois do tratamento odontológico. A seleção e a dosagem antibiótica
podem ser traiçoeiras na insuficiência renal.
Nós recomendamos 3 g de amoxicilina, 1 hora antes do procedimento, e 1,5 g, 6 horas após. Para pacientes com alergia
à penicilina, 1 g de eritromicina, 1 hora antes do procedimento, e 500mg, 6 horas depois, são recomendados.
Sinceramente,
Cortesia de Kaiser Permanente Medical Center, Los Angeles, Califórnia.
FIGURA 2-6 Paciente em diálise renal.
50. Diabetes?
Comentário: Uma resposta positiva a esta pergunta requer mais investigação para determinar tipo, severidade e grau de
controle da condição diabética. Um paciente com diabetes melito tipo 1 (diabetes melito insulinodependente) ou tipo 2
(diabetes melito não-insulinodependente) raramente possui risco elevado no tratamento odontológico ou em relação aos
medicamentos comumente administrados (p. ex., anestésicos locais, adrenalina, antibióticos, depressores do SNC).
Pacientes com diabetes tipo 2 geralmente são risco ASA 2; aqueles com diabetes tipo 1 bem controlados são risco ASA 3,
enquanto aqueles com diabetes tipo 1 pobremente controlados são risco ASA 3 ou 4.
As maiores preocupações no tratamento odontológico se relacionam aos possíveis efeitos do tratamento odontológico em
relação a alimentação e desenvolvimento de hipoglicemia (nível de açúcar baixo no sangue). Pacientes que deixam o
consultório ainda com anestesia dentária residual, especialmente na mandíbula, quando a língua e o lábio ainda se encontram
dormentes, geralmente não se alimentam até essa sensação passar, um período que pode durar entre 3 e 5 horas (lidocaína,
mepivacaína, articaína, prilocaína com vasoconstritor) ou mais (bupivacaína com vasoconstritor). A administração, ao final do
tratamento odontológico traumático, de um agente que reverta o quadro de anestesia local – mesilato de fentolamina
(OraverseR) – poderá reduzir significativamente o efeito prolongado da anestesia local.16 , 17 Pacientes diabéticos precisam
modificar as doses de insulina se não mantêm hábitos normais de alimentação.
51. Tratamento psiquiátrico?
Comentário: O cirurgião-dentista deve estar ciente de qualquer nervosismo (em geral ou especificamente relacionado à
odontologia) ou histórico de tratamento psiquiátrico, antes de tratar o paciente. Tais pacientes podem estar recebendo
diversos medicamentos para suas desordens, os quais podem interagir com os medicamentos que o dentista prescreve para
controlar a dor e ansiedade (Tabela 2-1). A consulta com o médico deve ser considerada em tais casos. Pacientes
extremamente medrosos representam risco ASA 2, enquanto pacientes recebendo tratamento psiquiátrico e medicamentos
representam riscos ASA 2 ou 3.
52. Tratamentos com irradiação?
53. Quimioterapia?
Comentário: Terapias para o câncer. Veja o comentário para a questão 41.
54. Válvula cardíaca protética?
Comentário: Pacientes com válvulas cardíacas artificiais não são mais incomuns. A preocupação principal do cirurgião-
dentista deve ser determinar o regime antibiótico apropriado. Os protocolos profiláticos antibióticos11 listam estas
necessidades. O dentista deve conversar com o médico do paciente (p. ex., cardiologista ou cirurgião cardiotorácico) antes
de iniciar o tratamento odontológico. Pacientes com válvulas cardíacas protéticas geralmente representam riscos ASA 2 ou
3.
55. Prótese articular artificial?
Comentário: Aproximadamente 200.000 artroplastias de quadril e 400.000 artroplastias de joelho foram feitas nos
Estados Unidos, em 200318 . Esse número está projetado para aumentar ainda mais, para 380.000 artroplastias de quadril e
1.500.000 artroplastias de joelho, em 2020. Infecções de implantes ortopédicos têm taxas que variam entre 0,3% e
8,3%.18 Um painel de especialistas em odontologia, cirurgia ortopédica e doenças infecciosas, reunido pela American
Dental Association (ADA) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), revisou profundamente os dados
disponíveis, para determinar a necessidade de profilaxia antibiótica, a fim de prevenir as infecções hematogênicas de prótese
articulares em pacientes odontológicos que passaram por procedimentos de artroplastias articulares totais. As
recomendações feitas por essas instituições (AAOS/ADA Clinical Practice Guideline) estão apresentadas no Quadro 2-3.18
56. Hospitalização?
57. Transfusões sanguíneas?
58. Cirurgias?
Comentário: A causa da hospitalização deve ser determinada, bem como a duração da estada no hospital e quaisquer
medicamentos prescritos de que o paciente ainda possa estar fazendo uso.
É necessário determinar a razão para transfusão sanguínea (p. ex., sangramento prolongado, acidente, tipo de cirurgia), bem
como determinar natureza (eletiva, emergencial) e tipo de cirurgia (p. ex., cosmética, gastrintestinal, cardíaca), além da
condição física do paciente no momento da consulta odontológica.

Quadro 2-3 Recomendações de AAOS/ADA clinical practice guidelines

Recomendação 1: O cirurgião-dentista deve considerar descontinuar a prática rotineira de prescrever profilaxia antibiótica
para pacientes com prótese de joelho e quadril que irão ser submetidos a tratamento odontológico.
Recomendação 2: Nós somos incapazes de recomendar a favor ou contra o uso de antimicrobianos tópicos orais para
pacientes com uso de próteses articulares, ou outros implantes ortopédicos, que serão submetidos ao tratamento
odontológico.
Recomendação 3: Na ausência de evidências confiáveis que correlacionem a má higiene oral com a infecção da prótese
articular, é opinião do grupo de trabalho que os pacientes com próteses articulares ou outro implante ortopédico devam
manter uma higiene oral apropriada.

Por American Dental Association, American Academy of Orthopedic Surgeons: Antibiotic prophylaxis for dental patients
with total joint replacements, JADA 134:895–898, 2003.
59. Marca-passo?
Comentário: Os marca-passos cardíacos são implantados embaixo da pele, na região superior do tórax ou no abdome
com os fios se estendendo ao miocárdio (Fig. 2-7). A indicação mais frequente para o uso do marca-passo é a presença de
uma arritmia clinicamente significativa. Os marca-passos de frequência fixa fornecem uma contínua frequência cardíaca
regular, independente do ritmo próprio do coração, enquanto o marca-passo mais comumente utilizado é ativado apenas
quando o ritmo cardíaco atinge uma variação predeterminadamente anormal. Embora exista pouca indicação para o uso de
antibióticos nestes pacientes, a consulta com o médico é sugerida, antes do tratamento odontológico, para se obterem
recomendações específicas. O paciente com marca-passo é um paciente de risco ASA 2 ou 3 no tratamento odontológico.
Nos últimos anos, pessoas com risco significativo de morte repentina e inesperada (p. ex., parada cardiorrespiratória), em
função de instabilidade elétrica do miocárdio (p. ex., fibrilação ventricular), têm recebido cardioversores/desfibriladores
implantáveis abaixo da pele do tórax (Fig. 2-8). A consulta médica é muito recomendada para estes pacientes, os quais
apresentam risco ASA 3 ou 4 (devido ao grau mais acentuado de instabilidade cardíaca).

FIGURA 2-7 Fotografia de um marca-passo.


(Retirado de Forbes CD, Jackson WF: Color atlas and text of clinical medicine, ed 3, Edinburgh, Elsevier Ltd, 2004.)

FIGURA 2-8 Cardioversor/desfibrilador implantável.


(Retirado de Forbes CD, Jackson WF: Color atlas and text of clinical medicine, ed 3, Edinburgh, Elsevier Ltd, 2004.)
60. Lentes de contato?
Comentário: Lentes de contato são constantemente utilizadas por pessoas que apresentem distúrbios de visão. As
considerações odontológicas para esses pacientes incluem a remoção das lentes durante o uso de sedação consciente nas
técnicas oral, IM, IN, IV e inalatória. Pacientes sedados podem não fechar seus olhos com a mesma frequência que
pacientes não sedados, aumentando assim a probabilidade de irritação da esclera e da córnea ocular.

Você está fazendo uso de:


61. Drogas recreacionais?
Comentário: Embora alguns pacientes possam não admitir o uso de drogas recreacionais, é importante perguntar. Isto se
torna ainda mais importante quando o cirurgião-dentista considera o uso de depressores do SNC para sedação e anestesia
local com ou sem vasoconstritor, tal qual a adrenalina.
62. Drogas, medicamentos, remédios sem receita (incluindo a aspirina), remédios homeopáticos?
Comentário: Já que muitos pacientes fazem uma distinção entre “droga” e “medicamento”, os questionários devem usar
ambos os termos para determinar quais medicamentos (substâncias farmaceuticamente ativas) o paciente está utilizando.
Infelizmente, no mundo de hoje, o termo “droga” geralmente conota o uso ilícito de medicamentos (p. ex., heroína, cocaína).
Nas mentes de muitos pacientes, pessoas “usam” drogas, mas “tomam” medicamentos para tratar condições sistêmicas.
Muitos remédios naturais contêm substâncias ativas, algumas das quais podem interagir com medicamentos comumente
utilizados na odontologia.19, 20
O cirurgião-dentista deve estar ciente de todos os medicamentos e fármacos de que os pacientes possam estar fazendo uso,
para controlar e tratar suas desordens médicas. Frequentemente, os pacientes tomam medicamentos sem entender o tipo de
desordem que esse medicamento se dispõe a tratar; muitos nem sequer sabem o nome dos remédios que estão tomando.
Torna-se importante, portanto, que os cirurgiões-dentistas tenham um ou mais meios de identificar estas medicações e
determinar suas indicações, efeitos adversos e interações medicamentosas. Muitas fontes excelentes estão disponíveis,
incluindo serviços on-line como o Clinical Key (www.clinicalkey.com) e o Epocrates (www.epocrates.com). O Physicians’
Desk Reference (PDR),21 tanto em papel quanto on-line, oferece um quadro que ajuda na identificação dos medicamentos
mais comumente prescritos. O PDR também oferece o Physicians Desk Reference para medicamentos naturais.22 O ADA
Guide to Dental Therapeutics também é uma referência valiosa frente aos medicamentos comumente prescritos na
odontologia e aos medicamentos mais prescritos pelos médicos. O livro ressalta as complicações potenciais e interações
medicamentosas. No Brasil, o Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) é constantemente utilizado para este fim,
sendo de grande valia para os medicamentos prescritos tanto para a odontologia como para a medicina.23
O conhecimento dos medicamentos e drogas de que os pacientes possam estar fazendo uso permite ao cirurgião-dentista
identificar desordens médicas, possíveis efeitos adversos – alguns dos quais podem ter importância no tratamento
odontológico (p. ex., hipotensão postural) – e possíveis interações entre estes medicamentos e aqueles administrados durante
o tratamento odontológico (Tabela 2-1).
63. Tabaco de qualquer espécie?
64. Álcool?
Comentário: O uso em longo prazo de tabaco ou álcool pode gerar problemas potencialmente ameaçadores da vida,
incluindo neoplasias, disfunção hepática, e, nas mulheres, complicações durante a gravidez. Pacientes que fumam ou que
tenham fumado tabaco devem ser considerados como risco ASA 2.

Mulheres apenas:
65. Você está/poderia estar grávida/amamentando?
66. Fazendo uso de contraceptivos?
Comentário: A gravidez representa uma contraindicação relativa ao tratamento odontológico extenso e eletivo,
especialmente durante o primeiro trimestre. A consulta com o obstetra/ginecologista da paciente é recomendada antes do
início de qualquer tratamento odontológico. Embora a administração de anestesia local com ou sem adrenalina seja
permitida durante a gravidez*, o cirurgião-dentista deve avaliar os riscos e benefícios do uso da maioria dos medicamentos
sedativos. Das técnicas de sedação disponíveis, a sedação por inalação do óxido nitroso e O2 é recomendada. O uso das
vias orais IM ou IV não está contraindicado, mas deve ser reservado para pacientes dentre os quais outras técnicas não se
aplicam.

Todos os pacientes:
67. Você tem/já teve quaisquer outras doenças ou problemas médicos NÃO listados neste formulário?
Comentário: O paciente é encorajado a comentar sobre questões específicas não mencionadas anteriormente. Exemplos
de desordens possivelmente significativas incluem a porfiria intermitente aguda, metemoglobinemia, colinesterase plasmática
atípica e hipertermia maligna.
Dentro dos meus conhecimentos, respondi cada questão de modo completo e preciso. Eu informarei o meu cirurgião-
dentista sobre qualquer mudança em minha saúde e/ou medicação.
Comentário: Esta afirmação final é importante do ponto de vista médico-legal porque, embora casos de mentira proposital
sejam raros, elas ocorrem. Esta afirmação deve ser acompanhada pela data na qual o histórico de saúde foi colhido e a
assinatura do paciente (ou do parente responsável ou do guardião se o paciente for menor ou não legalmente competente) e
a do cirurgião-dentista que revisou a história. Por efeito, isto se torna um contrato, obrigando o paciente, responsável ou
guardião a relatar quaisquer mudanças na saúde ou medicação do paciente. Brady e Martinoff6 demonstraram que a análise
da saúde pessoal do paciente frequentemente é muito otimista e que as questões pertinentes muitas vezes não são
imediatamente relatadas.
*Categorias de risco da Food and Drug Administration (FDA) durante a gravidez em relação aos anestésicos locais: B- lidocaína,
prilocaína; C- articaína, bupivacaína, mepivacaína, epinefrina.

QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA

O questionário de história médica deve ser atualizado regularmente, aproximadamente a cada 3-6 meses ou depois de
qualquer lapso prolongado no tratamento. Na maioria dos casos, nem todo o questionário precisa ser refeito. O cirurgião-
dentista precisa perguntar apenas as seguintes questões:
1. Você notou alguma mudança na sua saúde geral desde a última consulta odontológica?
2. Você está no momento sob tratamento médico? Se sim, qual condição está sendo tratada?
3. Você está, no momento, fazendo uso de algum medicamento, droga ou remédio que não precise de receita médica?
Se qualquer uma destas perguntas desencadear uma resposta positiva, deve ser feito um relato detalhado pelo paciente.
Por exemplo, o paciente pode responder que não houve mudança na sua saúde geral, mas desejar notificar ao cirurgião-
dentista uma mudança menor na sua condição de saúde, como, por exemplo, o final de uma gravidez ou o diagnóstico
recente de diabetes tipo 2 ou asma.
Em qualquer uma dessas situações, um registro por escrito da atualização do histórico médico deve ser anexado ao
prontuário do paciente ou ao formulário de saúde. Quando a condição de saúde do paciente apresentar mudanças de
maneira significativa desde o preenchimento do último histórico médico, todo o histórico deve ser refeito (p. ex., se o
paciente foi diagnosticado recentemente com doença cardiovascular e seu tratamento requerer uma variedade de
medicamentos que não tenham sido previamente prescritos).

TabEla 2-1 Interações medicamentosas em odontologia

Medicamento
odontológico Interação medicamentosa Consideração Ação
Anestésicos locais Cimetidina, bloqueadores beta- Metabolismo hepático do AL amida pode Use os ALs cuidadosamente,
(ALs) adrenérgicos (propranolol) ser deprimido especialmente em doses repetidas
Antiarrítmicos (mexiletina, tocainida) Aditivos para o SNC, depressão do SNC Use os ALs cuidadosamente –
mantenha a dosagem o mais baixa
possível para atingir a anestesia
Depressores do SNC: álcool, Possivelmente aditivos ou supra-aditivos Considere limitar a dose máxima
antidepressivos, anti-histamínicos, do SNC, depressão respiratória dos ALs, especialmente com
benzodiazepínicos, antipsicóticos, opioides
anti-hipertensivos de ação central,
relaxantes musculares, outros
ALs, opioides
Inibidores da colinesterase: A dosagem do medicamento Consulta com o médico
Medicamentos antimiastênicos antimiastênico requer ajuste porque o AL
antiglaucomas inibe a transmissão neuromuscular
Vasconstritores Bloqueadores alfa-adrenérgicos Possível resposta hipotensiva após dose Use o vasoconstritor com cautela –
Adrenalina (fenoxibenzamina, prazosin) elevada de adrenalina menor dose possível
Antipsicóticos (haloperidol,
entacapona)
Inibidores da metiltransferase Pode potencializar as ações sistêmicas Use o vasoconstritor com cautela –
catecolamina-O (tolcapona, dos vasoconstritores menor dose possível
entacapona)
Estimulantes do SNC (anfetamina, ↑ efeito do estimulante ou vasoconstritor Use o vasoconstritor com cautela –
metilfenidato); derivados de pode ocorrer menor dose possível
ergotamina (diidroergotamina,
metisergida)
Cocaína ↑ efeitos dos vasoconstritores; pode Evite o uso de vasoconstritor em
resultar em parada cardiorrespiratória paciente sob influência de cocaína
Glicosídeos digitálicos (digoxina, ↑ risco de disritmias cardíacas Consulta com o médico
digitoxina)
Levodopa, hormônios da tireoide Doses elevadas de ambos (além das doses Use o vasoconstritor com cautela –
(levotiroxina, liotironina) de manutenção) podem ↑ risco de menor dose possível
toxicidade cardíaca
Antidepressivos tricíclicos Pode potencializar o efeito sistêmico do Evite levonordefrina ou
(amitriptilina, doxepin, vasoconstritor noradrenalina; use adrenalina
imipramina) cautelosamente – menor dose
possível
Beta-bloqueadores não seletivos Pode gerar respostas hipertensivas, Monitore a pressão sanguínea
(propranolol, nadolol) especialmente no caso da adrenalina arterial após injeção inicial de AL
Benzodiazepínicos, Álcool ou depressores do SNC O uso concomitante pode ↑ efeitos Observe o ↑ resposta à depressão do
Zolpidem, depressores de ambos os agentes SNC; ↓ dose de BDZ se necessário
Zalepon resposta do benzodiazepínico
Clorpromazina Com zolpidem, zaleplon: Uso Monitoramento para caso de
concomitante pode prolongar a potencialização da resposta
eliminação da meia-vida da clorpromazina
Cimetidina Pode potencializar certas ações dos Monitorar para resposta aumentada
benzodiazepínicos, especialmente a do benzodiazepínico
sedação
Disulfiram Pode aumentar a ação depressiva no SNC Monitorar para resposta aumentada
de certos benzodiazepínicos do benzodiazepínico
Eritromicina, claritromicina, Pode ↓ metabolismo de certos Monitorar para resposta aumentada
troleandomicina benzodiazepínicos, ↑ efeito depressivo do benzodiazepínico
no SNC

Imipramina Com zolpidem, zaleplon: Uso


concomitante pode ↑ sonolência e risco
de amnésia anterógrada; pode também ↓
concentrações de pico da imipramina
Contraceptivos orais Pode inibir o metabolismo do Monitorar para resposta aumentada
benzodiazepínico que sofre oxidação do benzodiazepínico
Teofilinas Pode antagonizar efeitos sedativos do Monitorar para resposta ↓ do
benzodiazepínico benzodiazepínico
Barbitúricos Paracetamol Risco de ↑ hepatotoxicidade pode existir Monitorar enzimas hepáticas
com dose elevada ou crônica dos Evitar uso prolongado de dosagem
barbitúricos elevada
Álcool Uso concomitante pode ↑ efeitos Monitorar paciente para ↑ efeitos
depressivos no SNC de qualquer um dos depressivos no SNC
dois agentes
Anticoagulantes Pode ↑ metabolismo dos anticoagulantes, Terapia com barbitúricos não deve
resultando numa ↓ de resposta ser iniciada ou interrompida sem
considerar a possibilidade de
reajuste da dose anticoagulante
Contraceptivos orais Confiabilidade pode diminuir em função Sugerir forma alternativa de controle
do metabolismo acelerado do estrogênio populacional
causado pela indução das enzimas
hepáticas pelos barbitúricos
Doxiciclina Fenobarbital ↓ níveis séricos e a meia-vida A dose da doxiciclina pode precisar
da doxiciclina ser aumentada
I-MAO I-MAO pode potencializar os efeitos Considere dose reduzida de
sedativos dos barbitúricos barbitúrico
Metronidazol A efetividade antimicrobiana do A dose de metronidazol pode
metronidazol pode ser reduzida precisar ser aumentada
Narcóticos Pode ↑ toxicidade da meperidina e ↓ efeito Monitorar efeito excessivo da
da metadona meperidina; dosagem da metadona
pode precisar ser aumentada
Teofilina Barbitúricos ↓ níveis de teofilina Clinical Key
possivelmente resultando em ↓ dos
efeitos
Ácido valproico Uso concomitante pode ↓ metabolismo Monitorar efeito excessivo do
dos barbitúricos resultando em ↑ das fenobarbital
concentrações plasmáticas
Opioides Benzodiazepínicos ↑ depressão respiratória Doses tituladas e monitoração para
(usados para ↑ tempo de recuperação sedação excessiva
sedação ↑ risco de hipotensão
consciente)
Cimetidina Ações dos opioides podem ser Se ocorrer depressão significante do
potencializadas resultando em toxicidade SNC, retirar o medicamento; se
justificado, administrar um
antagonista do opioide, como a
naloxona
Depressores do SNC ↑ depressão no SNC Monitorar excesso de sedação
Diuréticos/anti-hipertensivos ↑ efeitos hipotensivos Monitorar PA
Inibidores da MAO Com meperidina: agitação, convulsões, Evitar esta combinação
febre, coma, apneia, morte

Fenotiazinas ↑ ou ↓ efeitos dos analgésicos opioides. Evitar o uso concomitante de


Hipotensão pode ocorrer quando a meperidina e fenotiazinas
fenotiazina é administrada com a
meperidina
Hidrato de cloral Depressores do SNC Uso concomitante pode ↑ efeitos Monitorar excesso de depressão do
depressivos no SNC de qualquer um dos SNC
medicamentos
Anticoagulantes, cumarina ou Desacoplamento entre anticoagulantes e Evitar o uso
derivados da indandiona as proteínas do plasma ↑ o efeito
anticoagulante
Catecolamina Doses elevadas de hidrato de cloral Evitar tratar overdose de hidrato de
podem sensibilizar o miocárdio à cloral com catecolamina
catecolamina
Opioides Medicamentos agonista-antagonista Pode gerar síndrome da abstinência ou Nunca prescrever opioides
convencionais (nalbufina, butorfanol, pentazocina) perda da analgesia com hipertensão, agonistas-antagonistas com
(usados para taquicardia opioides agonistas convencionais
controle da dor
Álcool Efeitos adversos sedativos Aconselhar os pacientes a nunca
pós-operatória)
ingerir álcool com opioides
Anfetaminas Com meperidina; hipotensão, colapso Não prescrever meperidina para um
respiratório paciente que faz uso de anfetaminas
Anticolinérgicos Constipação Prescrever opioides somente por
curto período de tempo; considere
consulta com o médico
Antidiarreicos Constipação Prescrever opioides somente por
curto período de tempo; considere
consulta com o médico
Anti-hipertensivos e Potencialização dos efeitos hipotensivos Aconselhar os pacientes a relatar ao
vasodilatadores cirurgião-dentista se ocorrer
hipotensão ou vertigem
Barbitúricos Efeitos colaterais sedativos Alertar o paciente para possíveis
efeitos aditivos e notificar o
cirurgião-dentista caso não
tolerados
Depressores do SNC Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Hidroxizina Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Hipnóticos (sedativos) Efeitos sedativos adversos Alertar o paciente para possíveis
efeitos adversos aditivos e notificar
o cirurgião-dentista caso não bem
tolerado
Inibidores da MAO Com meperidina: hipertensão severa Evitar prescrever meperidina para
pacientes que tomam inibidores da
Metoclopramida Pode antagonizar Metoclopramida
MAO; prescrever opioides por
curtos períodos de tempo;
considerar consultar o médico

Outros opioides Efeitos sedativos diversos Evite prescrever 2 opioides de uma


só vez, a menos para dor crônica
AINE Álcool ↑ risco de ulceração Aconselhar o paciente para evitar, se
possível
Anticoagulantes orais ↑ risco de sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante está contraindicado
Anti-hipertensivos Efeito ↓ pelos AINEs Monitorar a PA
Aspirina ↑ do risco de ulceração e sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante é contraindicado
AINEs que não a aspirina ↑ do risco de ulceração e sangramento Evitar esta combinação
Corticosteroides ↑ do risco de sangramento Evitar combinação, se possível
Ciclosporina Pode causar nefrotoxicidade Evitar combinação, se possível
Digitálicos ↑ níveis de digitalis Evitar combinação, se possível
Diuréticos (especialmente o Efeitos ↓ pelos AINEs Monitorar PA/retenção excessiva de
triantereno) fluido
Heparina ↑ risco de sangramento Aconselhar o paciente de que o uso
concomitante é contraindicado
Hipoglicêmicos orais Efeitos ↑ pelos AINEs Aconselhar o paciente para
monitorar cuidadosamente a glicose
sanguínea
Lítio Concentração ↑ pelos AINEs Contraindicado, salvo aprovação
pelo médico, evitar uso
concomitante
Suplementos de potássio ↑ do risco de ulceração Evitar combinação, se possível
Ácido valproico ↑ do risco de ulceração e sangramento Evitar combinação, se possível
Penicilinas e Alopurinol Uso concomitante com ampicilina, Monitorar sinais de prurido e
cefalosporinas amoxicilina ou amoxicilina com ácido necessidade de trocar por outro
clavulânico ↑ incidência de pruridos antibiótico
Contraceptivos orais combinados Relatos esporádicos de ↓ da efetividade A paciente deve ser avisada sobre a
com estrogênio e progestina do contraceptivo, resultando em gravidez possível ↓ na efetividade e
inexplicável encorajada ao uso de outros
métodos de controle de natalidade
enquanto toma estas penicilinas
Probenecida Pode ↓ secreção tubular renal da Monitorar paciente para necessidade
penicilina e cefalosporinas resultando em no ajuste da dose do antibiótico
↑ e níveis sanguíneos prolongados dos
antibióticos
Macrolídeos Alfentanil Depressão respiratória prolongada ou O uso crônico pré-operatório e pós-
potencializada com uso concomitante da operatório da eritromicina está
eritromicina contraindicado
Carbamazepina ↑ do risco de ataxia, vertigem, sonolência Se usado ao mesmo tempo, deve ser
e confusão com uso concomitante da feito com grande cautela
eritromicina ou claritromicina
Ciclosporina ↑ da imunossupressão e nefrotoxicidade Uso concomitante destes
com uso concomitante da eritromicina medicamentos está contraindicado
ou claritromicina

Digoxina A eritromicina pode levar ao ↑ dos níveis Uso concomitante destes


de digoxina no sangue levando a medicamentos está contraindicado
toxicidade pelo digitálico com
disritmias cardíacas resultantes
Claritromicina também está relatada
com aumento dos níveis de digoxina
Felodipina ↑ risco de hipotensão, taquicardia e Uso concomitante destes
edema com uso simultâneo da medicamentos está contraindicado
eritromicina.
Lovastatina Dor muscular e lise musculoesquelética Uso concomitante destes
com uso concomitante da eritromicina medicamentos está contraindicado
Contraceptivos orais com Relatos esporádicos de ↓ da efetividade A paciente deve ser avisada sob a
estrogênio e progestina do contraceptivo oral, resultando em possível ↓ na efetividade e
gravidez inexplicável encorajada ao uso de outros
métodos de controle de natalidade
enquanto toma estes macrolídeos
Teofilina ↑ do risco de taquicardia, disritmias Uso concomitante destes
cardíacas, tremores e convulsões medicamentos está contraindicado
relatadas com o uso concomitante de
eritromicina ou claritromicina
Triazolam ou midazolam ↑ acentuado dos níveis sanguíneos de O uso concomitante destes
ambos os benzodiazepínicos gerando ↑ medicamentos está contraindicado
de profundidade de sedação e duração
relatada com uso concomitante da
eritromicina
Varfarina A eritromicina e claritromicina ↓ o Ajustagens na dosagem de varfarina
metabolismo da varfarina e podem ↑ podem ser necessárias durante e
significativamente os tempos de após a terapia e os tempos de
protrombina e/ou de INR e ↑ o risco de protrombina e/ou de INR devem ser
sangramento sério nos pacientes que monitorados atentamente
recebem terapia anticoagulante
Tetraciclinas Combinações contendo qualquer um As moléculas de tetraciclina quelam os Aconselhar os pacientes para não
dos seguintes medicamentos: cátions divalentes e trivalentes, tomarem estes medicamentos dentro
antiácidos, cálcio, magnésio, dificultando a absorção de 1-3h da tetraciclina oral
alumínio, suplementos de ferro, Claritromicina também está relatada com
bicarbonato de sódio aumento dos níveis sanguíneos de
digoxina
Digoxina As tetraciclinas podem ↑ os níveis O uso concomitante destes
sanguíneos de digoxina, gerando medicamentos está contraindicado
toxicidade pelos digitálicos, resultando
em arritmia cardíaca
Contraceptivos orais, estrogênio e Relatos de ↓ da efetividade dos A paciente deve ser avisada sob a
progestina combinados contraceptivos orais em mulheres que possível ↓ na efetividade e
tomam tetraciclinas, resultando em encorajada ao uso de outros
gravidez não planejada métodos de controle de natalidade
enquanto toma tetraciclinas
Varfarina A tetraciclina pode ↓ o metabolismo da Ajustes na dosagem de varfarina
varfarina e pode ↑ significativamente os podem ser necessários durante e
tempos de protrombina e INR e ↑ o risco depois da terapia, e os tempos de
de sangramento sério em paciente com protrombina e INR devem ser
terapia anticoagulação monitorados rigidamente
Clindamicina Antidiarreicos O uso concomitante de clindamicina e Se o uso concomitante destes
antidiarreicos contendo caolin ou medicamentos for necessário,
atapulgita pode retardar a absorção da cautela e monitoração cuidadosa da
clindamicina via oral respiração estão indicadas

Analgésicos narcóticos O uso concomitante da clindamicina pode O uso concomitante está


levar a ↑ ou depressão respiratória ou contraindicado; de outro modo, os
apneia prolongada pacientes devem tomar
antidiarreicos absorvíveis não
menos do que 2 horas antes ou 3-4
horas depois da clindamicina oral
Agentes bloqueadores O uso concomitante da clindamicina pode Evitar o uso concomitante; se
neuromusculares potencializar o bloqueio neuromuscular, necessário, monitorar
resultando em fraqueza dos músculos cuidadosamente o paciente para
esqueléticos e depressão respiratória ou fraqueza muscular ou depressão
apneia respiratória
Metronidazol Álcool A combinação pode produzir um efeito O uso concomitante está
Anticoagulantes dissulfiram, levando a dermatite facial, contraindicado, e uso deve ser
Cimetidina, fenobarbital, fenitoína dor de cabeça, palpitações e náusea postergado pelo menos 1 dia após a
Dissulfiram A cumarina ou anticoagulantes derivados ingestão de álcool
da indandiona podem ser potencializados Ajustes nos anticoagulantes podem
pelo metronidazol resultando em ↑ dos ser necessários em consulta com o
tempos de protrombina e INR médico
As taxas de clearance hepático podem O uso concomitante destes
ser afetadas pelo uso concomitante do medicamentos é contraindicado
metronidazol O uso concomitante destes
Em pacientes alcoólicos, reações medicamentos é contraindicado
psicóticas têm sido relatadas em uso
concomitante dentro de 2 semanas do
uso do dissulfiram
Ciprofloxacina Aminofilina, oxtrifilina ou O uso concomitante destes O uso concomitante destes
teofilina medicamentos e ciprofloxacina pode medicamentos é contraindicado
resultar em ↑ do risco de toxicidade
relacionada à teofilina com sérias
reações ameaçadoras da vida
Antiácidos contendo alumínio, A absorção da ciprofloxacina pode ficar O uso concomitante destes
cálcio ou magnésio; laxantes ↓ pela quelação por estes medicamentos medicamentos é contraindicado
contendo magnésio
Cafeína O uso concomitante de cafeína e O uso concomitante destes
ciprofloxacina pode ↓ o metabolismo medicamentos é contraindicado
da cafeína, resultando em estimulação
do SNC
Ciclosporina O uso concomitante de ciprofloxacina tem As concentrações de ciclosporina
sido relatado com um ↑ na creatinina do devem ser monitoradas e os ajustes
soro e nas concentrações séricas de nas dosagens podem ser
ciclosporina necessários
Vitamina ou suplementos minerais Absorção da ciprofloxacina pode ficar ↓ O uso concomitante destes
contendo sulfato de ferro ou zinco pela quelação por estes agentes medicamentos é contraindicado
Varfarina O uso concomitante de varfarina e Os tempos de protrombina e INR dos
ciprofloxacina ↑ o efeito anticoagulante pacientes recebendo varfarina e
da varfarina, ↑ o risco de sangramento ciprofloxacina devem ser
cuidadosamente monitorados
Trimetoprima e Cumarina ou anticoagulantes O uso concomitante pode prolongar os Os tempos de protrombina e INR dos
sulfametoxazol derivados da indanediona tempos de protrombina e INR e levar ao pacientes que tomam
sangramento concomitantemente estes
medicamentos devem ser
monitorados cuidadosamente

Anticonvulsivantes hidantoína O uso concomitante pode gerar níveis O uso concomitante destes
séricos elevados de fenitoína medicamentos é contraindicado
Diuréticos da tiazida Pacientes idosos tomando tiazida têm ↑ Se estes medicamentos são tomados
risco de trombocitopenia se estes concomitantemente, as contagens
medicamentos são tomados plaquetárias e os sinais clínicos em
concomitantemente púrpura devem ser monitorados
cuidadosamente

SCV = sistema cardiovascular; SNC, sistema nervoso central; PA: pressão arterial; BDZ, benzodiazepínicos; HC: hidrato de
cloral; INR: proporção de normalização internacional. Interações medicamentosas de grande significado clínico estão em itálico e
negrito para maior ênfase.
De Ciancio SG: ADA guide to dental therapeutics, 3rd ed, Chicago, American Dental Association, Chicago, 2003. Copyright ©
2003 American Dental Association. Todos os direitos reservados. Retirado em 2007 com permissão.
Na realidade, a maioria das pessoas não passa por mudanças significativas na sua condição sistêmica de saúde
regularmente. Assim, um questionário de saúde pode permanecer atual por muitos anos e a capacidade de demonstrar que
o histórico médico do paciente foi atualizado regularmente se torna fundamental.
O questionário de história médica deve ser preenchido com caneta. Quando necessário, o cirurgião-dentista faz uma
correção ou remoção de alguma informação, passando uma linha sobre o escrito original, sem obliterá-lo. Qualquer
modificação a ser feita é então adicionada junto com sua data. O cirurgião-dentista deve colocar sua rubrica na mudança.
Uma anotação por escrito deve ser colocada no prontuário, sempre que o paciente revelar informações significativas no seu
histórico. Como exemplo, quando um paciente responde afirmativamente à questão sobre ter tido um infarto do miocárdio,
o cirurgião-dentista deve fazer uma especificação ao lado da informação, do tipo “junho de 2010” (ano em que ocorreu o
infarto do miocárdio).

Exame físico
Mesmo sendo o completo questionário de história médica de tamanha importância na verificação geral da saúde física e
psicológica do paciente, o mesmo possui limitações. Para que o questionário de histórico de saúde seja válido, os pacientes
devem (1) estar cientes da sua condição de saúde e de quaisquer condições sistêmicas existentes e (2) estar dispostos a
compartilhar esta informação com o cirurgião-dentista.
A maioria dos pacientes não omite conscientemente informações importantes sobre a sua condição médica. Entretanto, tais
omissões têm sido observadas. Por exemplo, um paciente que procura tratamento para um dente com inflamação aguda pode
decidir esconder do seu dentista o fato de ter sofrido um infarto do miocárdio 2 meses antes, porque sabe que fornecendo esta
informação provavelmente levará a uma não continuidade no seu tratamento odontológico.24
A causa mais provável de omissão não intencional de informação é o paciente não estar ciente da existência do problema.
Muitas pessoas “saudáveis” não visitam seus médicos para exames regulares. Na verdade, informações recentes sugerem que
visitas médicas anuais são descontinuadas em pacientes saudáveis com menos de 40 anos de idade, uma vez que o exame
físico anual não se mostra tão valioso em auxiliar na medicina preventiva quanto os pesquisadores acreditavam.25
A maioria das pessoas simplesmente não visita seus médicos regularmente, fazendo-o apenas quando se sentem doentes.
Assim, tanto o paciente quanto o cirurgião-dentista podem não estar cientes de uma desordem sistêmica existente.
Simplesmente pelo fato de a pessoa se sentir bem não significa que ela necessariamente se encontra em boa saúde. Muitas
desordens podem se apresentar em estados subclínicos por meses ou anos sem apresentar sinais ou sintomas clínicos
evidentes. Quando tais sinais e sintomas, como dificuldade respiratória ou fadiga, ocorrem, muitos pacientes os confundem
com problemas mais benignos.
As primeiras perguntas existentes na maioria dos questionários de saúde estabelecem o tempo desde a última consulta
médica do paciente até o momento. O cirurgião-dentista pode precisar o valor das respostas sobre as doenças específicas nas
seções III e IV. Quanto mais recente o último exame físico do paciente, mais valiosas são as respostas para o histórico
médico. Em função destes problemas, os questionários de saúde nem sempre são confiáveis. O dentista deve buscar fontes
adicionais de informação sobre a condição física do paciente. O exame físico fornece muitas dessas informações. Tal exame
físico na odontologia consiste nos seguintes passos:
■ Monitoração dos sinais vitais

■ Inspeção visual do paciente

■ Testes funcionais, quando indicado

■ Ausculta, monitoramento (via eletrocardiograma) e testes laboratoriais cardíacos e pulmonares, quando indicados

A avaliação física mínima dos pacientes deve consistir na mensuração dos sinais vitais e inspeção visual do paciente. O valor
principal desse exame é fornecer ao cirurgião-dentista informações importantes sobre a condição física do paciente, enquanto
o questionário de saúde fornece a informação do histórico médico do mesmo.
De maneira ideal, o exame físico deve ser completado na consulta inicial, antes do início real do tratamento odontológico. Os
sinais vitais obtidos nesta consulta preliminar, conhecidos como sinais vitais basais, possuem duas funções. Primeiro, eles
ajudam na determinação da capacidade do paciente em tolerar o estresse envolvido no tratamento odontológico planejado.
Segundo, tais sinais vitais basais são utilizados como padrão durante o tratamento de situações emergenciais em comparação
com os sinais vitais obtidos durante a emergência.

Sinais vitais
Os sinais vitais são:
1. Pressão sanguínea
2. Frequência e ritmo cardíaco (pulso)
3. Frequência respiratória
4. Temperatura
5. Altura
6. Peso
7. Índice de massa corporal (IMC)
Os sinais vitais basais devem ser obtidos antes do começo do tratamento odontológico. Embora uma escandalosa criança de
3 anos de idade e um problemático adulto difícil de tratar possam apresentar dificuldades, o cirurgião-dentista deve fazer todos
os esforços para registrar os sinais vitais basais para cada paciente.
A pressão sanguínea arterial e a frequência e o ritmo cardíacos devem ser registrados sempre que possível. A frequência
respiratória também deve ser avaliada, mas geralmente deve ser obtida sem que o paciente perceba. O registro da temperatura
pode ser parte da avaliação de rotina, mas geralmente é feito em situações nas quais sua aferição se torna necessária (p. ex.,
quando uma infecção está presente ou o paciente aparenta estar febril). O peso é muito importante quando sedação parenteral
(IM ou IN) ou enteral (oral) está para ser utilizada. O índice de massa corporal fornece uma medida numérica simples sobre o
grau de magreza ou obesidade de um indivíduo, facilitando a obtenção de informações para que o cirurgião-dentista possa
aconselhar objetivamente seu paciente quanto ao fato de o mesmo se encontrar abaixo ou acima do peso. Obesidade
moderada (IMC entre 30-35), obesidade severa (IMC entre 35-40) e obesidade mórbida (IMC acima de 40) expõem o
paciente a riscos mais elevados de problemas médicos crônicos e agudos, incluindo desordens cardíacas e respiratórias.
As informações seguintes fornecem técnicas para registro e interpretação dos sinais vitais.

Pressão sanguínea arterial


A técnica a seguir é recomendada para a determinação precisa da pressão sanguínea arterial.26 Um estetoscópio e um
esfigmomanômetro com braçadeira são necessários, sendo considerados equipamentos básicos (Fig. 2-9). O manômetro
aneroide é calibrado para mostrar os resultados em milímetros de mercúrio (mmHg), sendo bastante preciso quando bem
conservado. Um manuseio grosseiro do aneroide pode gerar leituras errôneas. O manômetro aneroide deve ser recalibrado
regularmente, pelo menos uma vez ao ano, contra uma coluna de mercúrio.
FIGURA 2-9 Braçadeira e estetoscópio para aferição de pressão sanguínea arterial.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)
Os dispositivos automáticos para monitoração da pressão sanguínea são, atualmente, bastante utilizados, tanto para
monitoração caseira quanto para o uso de profissionais de saúde. Os mais antigos destes aparelhos não tinham precisão,
sensibilidade e confiabilidade; entretanto, os dispositivos novos agora possuem todas as três qualidades. O custo desses
dispositivos, nos Estados Unidos, varia entre 100 (Fig. 2-10) a até mesmo alguns milhares de dólares (Fig. 2-11). No Brasil os
preços também são bem variados, dependendo da marca e do modelo.
FIGURA 2-10 Braçadeira para registro automático da pressão arterial.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)

FIGURA 2-11 Monitor usado na sala de cirurgia, incluindo a pressão sanguínea.


(Cortesia da CritiCare Systems, Inc., Waukesha, Wisconsin.)
Para o monitoramento pré-operatório de rotina da pressão arterial, o paciente deve estar sentado em posição ereta. O
braço do paciente deve repousar ao nível do coração, relaxado, levemente flexionado, e sustentado por uma superfície firme.
O paciente deve repousar por pelo menos 5 minutos antes de a pressão arterial ser registrada. Isso permite que indivíduo
relaxe de tal forma que a pressão sanguínea registrada esteja mais próxima da leitura basal. Durante este momento, o
cirurgião-dentista pode realizar outros procedimentos não invasivos, como uma revisão do questionário de história médica.
FIGURA 2-12 Colocação adequada da braçadeira (esfigmomanômetro).
(Redesenhado de Burch GE, DePasquale NP: Primer of clinical measurement of blood pressure. St. Louis, Mosby, 1962.)
Antes de ser posicionada no braço do paciente, a braçadeira deve ser esvaziada. A braçadeira deve ser colocada em volta
do braço, uniforme e igualmente, ao redor do mesmo, com o centro da porção inflável sobre a artéria braquial e o tubo de
borracha ao longo da porção medial do braço. A margem inferior da braçadeira deve ficar aproximadamente 1 polegada (2,5
cm) acima da fossa antecubital. Sabe-se que a braçadeira está muito apertada quando 2 dedos não podem ser colocados sob
a margem inferior da mesma. Uma braçadeira apertada diminui o retorno venoso do braço, resultando em medições erradas
(pressão diastólica elevada). Já quando a braçadeira está muito larga (um problema bem mais frequente) a mesma pode ser
removida do braço com uma simples puxada. Uma leve resistência deve ser sentida quando a braçadeira está colocada
adequadamente (Fig. 2-12).
FIGURA 2-13 Localização das artérias braquial e radial. A artéria braquial está localizada na metade medial da fossa
antecubital, enquanto a artéria radial está na região volar lateral do punho.
O pulso radial no punho deve ser palpado enquanto a pressão na braçadeira é aumentada rapidamente até 30mmHg acima
do ponto onde o pulso radial desaparece. A braçadeira deve então ser desinflada lentamente numa taxa de 2-3 mmHg por
segundo até que o pulso radial reapareça. Isto é chamado de pressão sistólica pelo método palpatório. A pressão na
braçadeira é então liberada completamente.
A determinação real da pressão sanguínea arterial pelo método auscultatório é mais precisa e requer a palpação da artéria
braquial, a qual está localizada na região medial da fossa antecubital (Fig. 2-13). As olivas auriculares do estetoscópio devem
estar voltadas para frente, quando colocadas nos ouvidos de quem ausculta. O diafragma do estetoscópio deve ser
posicionado firmemente na região medial da fossa antecubital, sobre a artéria braquial. Para reduzir o ruído, o estetoscópio
não deve tocar a braçadeira ou o tubo de borracha. A braçadeira deve ser inflada rapidamente, 30 mmHg acima da pressão
sistólica palpatória confirmada. A pressão na braçadeira deve ser liberada gradualmente (2-3 mmHg por segundo) até que o
primeiro som seja ouvido através do estetoscópio. Um som leve vai sendo escutado à medida que a pressão diminui. A
pressão durante a qual o primeiro som é auscultado é a pressão sanguínea sistólica.
À medida que a braçadeira vai sendo esvaziada, o som auscultado vai passando por mudanças na qualidade e na intensidade
(Fig. 2-14). À medida que a pressão na braçadeira se aproxima da pressão diastólica, os sons se tornam surdos e abafados, e
em seguida desaparecem. A pressão sanguínea diastólica pode ser mais bem determinada no momento em que os sons cessam
completamente. Em algumas situações, entretanto, os sons não desaparecem por completo. Nesses casos, o momento em que
os sons se tornam abafados serve como registro da pressão arterial diastólica. A braçadeira deve ser esvaziada lentamente até
10 mmHg abaixo do ponto de desaparecimento do som e então esvaziada totalmente.
FIGURA 2-14 Sons de Korotkoff. A pressão arterial sistólica é registrada durante a primeira fase e a pressão arterial diastólica
é registrada no ponto onde o som desaparece (quinta fase).
(Modificado de Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
FIGURA 2-15 Determinação do tamanho adequado da braçadeira para avaliação da pressão sanguínea.
(Modificado de Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
Se registros adicionais se tornam necessários, pelo menos um intervalo de 15 segundos deve ser dado antes de a braçadeira
ser inflada novamente. Este período permite que o sangue preso no braço flua para outras partes, fornecendo uma leitura mais
precisa. A pressão sanguínea é registrada no prontuário do paciente ou no formulário de registro de sedação e anestesia, sob a
forma de uma fração – 130/90 D (braço direito) ou E (braço esquerdo) dependendo do braço utilizado para a obtenção da
leitura.
O conhecimento dos erros envolvidos na leitura da pressão sanguínea arterial diminui a probabilidade de consulta médica
desnecessária, que pode sobrecarregar o paciente financeiramente e fazer com que os pacientes percam a fé no seu cirurgião-
dentista. Alguns erros relativamente comuns associados ao registro da pressão sanguínea arterial incluem os seguintes:
■ Posicionamento frouxo da braçadeira, fornecendo leituras falsamente elevadas, o que provavelmente se encontra entre os
erros mais comuns.
■ Uso de um tamanho errado de braçadeira, o que pode resultar em leituras errôneas. Uma braçadeira normal para adultos
colocada no braço de um paciente obeso produz leituras falsamente elevadas. A mesma braçadeira aplicada no braço de
uma criança ou adulto magro produz leituras falsamente diminuídas. As braçadeiras dos esfigmomanômetros estão
disponíveis em diversos tamanhos. A largura da braçadeira deve ser aproximadamente 20% maior do que o diâmetro da
extremidade onde a pressão sanguínea arterial está sendo registrada (Fig. 2-15). Os cirurgiões-dentistas devem possuir uma
braçadeira pediátrica e uma braçadeira para adultos obesos, além da braçadeira para adulto normal.
■ Um hiato auscultatório pode ocorrer. Este intervalo representa a perda de som entre as pressões sistólica e diastólica, com
o som reaparecendo num nível mais abaixo (Fig. 2-16). Por exemplo, o som sistólico é observado em 230 mmHg;
entretanto, o som desaparece em 198 mmHg, reaparecendo quase aos 160 mmHg. Após isso o som desaparece
completamente em 90 mmHg. Se a pessoa que mede a pressão sanguínea não palpou (estimou) a pressão sanguínea sistólica
antes da auscultação, a braçadeira pode acabar sendo inflada até alguma pressão arbitrária, como 165 mmHg. Nesta
pressão, nenhum som será ouvido porque esse valor se encontra dentro do hiato auscultatório.
Sons são notados primeiramente em 160 mmHg e desaparecem aos 90 mmHg, níveis encontrados dentro dos limites de
tratamento odontológico para adultos (Tabela 2-2). Na realidade, entretanto, a pressão sanguínea arterial deste paciente é
230/90 mmHg, uma pressão arterial muito elevada e que representa um risco maior (Asa 4) para o paciente durante o
tratamento odontológico. Embora o hiato auscultatório não ocorra com muita frequência, a possibilidade de erro pode ser
eliminada pelo uso da técnica da palpação. O pulso é palpável durante esse intervalo, mesmo quando o som desaparece.
Ainda que o hiato auscultatório não tenha um significado patológico, ele é mais frequentemente encontrado em pacientes
com pressão sanguínea elevada.

FIGURA 2-16 Sons de Korotkoff, ilustrando um hiato auscultatório. O som é ouvido em 230 mmHg, desaparece aos 198
mmHg, e reaparece aos 160 mmHg. O som desaparece completamente (quinta fase) aos 90 mmHg.
(Burch GE, DePasquale NP. Primer of clinical measurement of blood pressure, St Louis, Mosby, 1962.)
■ O paciente pode estar ansioso. A ansiedade pode causar elevações transitórias na pressão sanguínea arterial, especialmente
na pressão arterial sistólica secundária à liberação de catecolaminas endógenas. Essa elevação é ainda mais provável no
paciente agendado para sedação como parte do tratamento para seus temores odontológicos. Assim, os sinais vitais basais
devem ser mensurados durante uma consulta, antes do início do tratamento odontológico e talvez na primeira consulta,
quando a mensuração dos sinais vitais deve estar mais próxima do estado “normal” do paciente.
■ A pressão sanguínea arterial é baseada nos sons de Korotkoff, os quais são produzidos pela passagem do sangue pelas

artérias obstruídas, parcialmente obstruídas ou desobstruídas (Fig. 2-14). Observar a coluna de mercúrio ou agulha do
manômetro aneroide durante as pulsações leva ao registro de pressões arteriais sistólicas falsamente elevadas. Estas
pulsações são observadas aproximadamente 10 a 15 mmHg antes de o início dos sons de Korotkoff serem ouvidos.
■ O uso do braço esquerdo ou direito produz diferenças no registro da pressão sanguínea arterial. Uma diferença de 5 a 10

mmHg existe entre os braços, com o braço esquerdo produzindo medidas levemente mais elevadas.
Orientações para avaliação clínica. O sistema de avaliação física da Ostrow School of Dentistry da
University of Southern California (USC) é baseado no sistema de classificação da condição física feito
pela ASA, o qual classifica os pacientes em seis categorias de risco com base na história médica e
avaliação física dos mesmos. A Tabela 2-2 apresenta as medidas de pressão sanguínea arterial segundo
as classificações ASA.
Pacientes adultos com pressão sanguínea arterial na faixa ASA 1 (< 140/< 90 mmHg) devem ter suas pressões arteriais
registradas a cada 6 meses, a menos que procedimentos odontológicos específicos demandem monitoramento mais frequente.
As vias medicamentosas enteral, parenteral ou inalatória requerem um registro mais frequente dos sinais vitais. De forma ideal,
a administração de anestesia local deve ser precedida pelo monitoramento da pressão sanguínea arterial. Pacientes cuja
pressão arterial os coloque dentro das categorias ASA 2, 3 e 4 devem ser monitorados com maior frequência. Pacientes
diagnosticados com pressão arterial elevada devem ter sua pressão arterial monitorada a cada consulta odontológica, para
verificar se a pressão sanguínea se mantém adequadamente controlada.
Quando estas recomendações são seguidas, o monitoramento de rotina da pressão sanguínea arterial em todos os pacientes
pode minimizar a ocorrência de complicações agudas associadas à pressão sanguínea elevada (p. ex., acidente vascular
encefálico e dor de origem coronariana). Quando as técnicas de sedação enteral, parenteral, inalatória, ou ainda a anestesia
geral, são utilizadas, existe uma necessidade ainda maior para o registro dos sinais vitais basais e pré-operatórios. A
comparação dos sinais vitais basais e pós-operatórios ajuda o cirurgião-dentista a observar a recuperação do paciente frente
aos efeitos dos depressores do SNC e a determinar o momento para dar alta.
Além disso, outra razão para o monitoramento de rotina da pressão sanguínea arterial que deve ser enfatizada relaciona-se
ao tratamento das emergências médicas. Após a avaliação e o tratamento de cada emergência médica serem finalizados, certas
etapas específicas podem ser necessárias para o tratamento definitivo. Entre as mesmas está o monitoramento dos sinais vitais,
especialmente da pressão sanguínea arterial. A pressão sanguínea registrada durante a ocorrência da emergência é um
indicador importante da condição do sistema cardiovascular. Entretanto, a menos que a pressão arterial basal tenha sido
registrada previamente (não emergencial), a medida obtida durante a emergência possui um significado menor. Obviamente,
qualquer medida de pressão arterial é melhor do que nenhuma. Uma leitura de 80/50 mmHg numa emergência é menos terrível
se a pressão sanguínea arterial pré-operatória for de 110/70 mmHg, do que se for 190/110 mmHg. Em todas as situações, a
ausência de uma pressão sanguínea registrável indica a necessidade de reanimação cardiovascular.

TABELA 2-2 Orientações para interpretação da pressão sanguínea em adultos

Pressão arterial Classificação


sanguínea (mmHg) ASA Considerações sobre a terapia odontológica
<140 e <90 1 1. Observe tratamento odontológico de rotina
2. Verifique a cada 6 meses
140 a 159 e/ou 2 1. Verifique novamente a pressão arterial antes do tratamento odontológico por 3 consultas
90 a 94 consecutivas; se todas as medidas excederem as orientações, a consulta médica é recomendada
2. Observe o tratamento odontológico de rotina
3. Implante protocolo para redução do estresse como indicado
160 a 199 e/ou 3 1. Verifique a pressão sanguínea em 5 minutos
95 a 114 2. Se ainda estiver elevada, realize consulta médica antes de começar o
tratamento odontológico
3. Observe terapia odontológica de rotina
4. Implante protocolo de redução do estresse
>200 e/ou >115 4 1. Verifique a pressão sanguínea em 5 minutos
2. Se ainda estiver elevada, realize consulta médica imediata
3. Não realize o tratamento odontológico, de rotina ou de emergência,* até que a pressão elevada
seja corrigida
4. Realize tratamento odontológico de emergência com medicamentos
(analgésicos, antibióticos)
5. Encaminhe ao hospital se a terapia odontológica imediata estiver indicada

*Quando a pressão sanguínea do paciente estiver levemente acima do limiar para a categoria IV e quando houver ansiedade, o
uso da sedação por inalação pode diminuir a pressão sanguínea (pela eliminação do estresse) abaixo dos 200/115. O paciente deve
ser avisado de que, se óxido nitroso e oxigênio forem bem sucedidos na diminuição da pressão abaixo deste nível, o tratamento
planejado pode ser feito. Entretanto, se a pressão sanguínea permanecer elevada, o procedimento deve ser postergado até que a
pressão se abaixe numa faixa mais aceitável.
Os valores normais de pressão sanguínea arterial em pacientes jovens são menores do que nos adultos. A Tabela 2-3
apresenta as variações normais de pressão sanguínea arterial para bebês e crianças.

Frequência e ritmo cardíacos


A frequência (pulso) e o ritmo cardíacos podem ser mensurados através da palpação de qualquer artéria imediatamente
acessível. As mais utilizadas para medidas de rotina (não emergenciais) incluem a artéria braquial, localizada na região medial
da fossa antecubital, e a artéria radial, localizada nas regiões radial e volar do punho. Outras artérias, como a carótida e a
femoral, também podem ser utilizadas, mas raramente em situações de rotina porque não são tão acessíveis. Em situações de
emergência, a artéria carótida deve ser palpada em vez das outras, porque é ela que libera sangue oxigenado para o cérebro.
A palpação imediata e precisa desta artéria é essencial em situações de emergências. (O método para a localização da artéria
carótida [no pescoço] é revisado no Capítulo 5).
Quando se palpa o pulso, o cirurgião-dentista deve pressionar as porções distais dos dedos indicador e médio sobre a pele
do paciente, leve o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão firmemente a ponto de ocluir a artéria. O polegar não deve
ser utilizado para monitorar o pulso porque contém sua própria artéria que pulsa. Situações têm surgido nas quais o batimento
cardíaco mensurado tem sido o do dentista, e não o da vítima. Além disso, no bebê, a região precordial não é mais
recomendada como local para determinar a presença de um batimento cardíaco efetivo.27, 28 A artéria braquial na região
superior do braço é o sítio preferido para tal (Fig. 2-13).28

TABELA 2-3 Medidas normais para a pressão sanguínea em pediatria*

Média da sistólica Média da diastólica


Idade (anos) ± 2 DP (mmHg) ± 2 DP (mmHg)
Recém-nascido 80 ± 16 46 ± 16
6 meses – 1 ano 89 ± 29 60 ± 10†
1 96 ± 30 66 ± 25†
2 99 ± 25 64 ± 25†
3 100 ± 25 67 ± 23†
4 99 ± 20 65 ± 20†
5–6 94 ± 14 55 ± 9
6–7 100 ± 15 56 ± 8
7–8 102 ± 15 56 ± 8
8–9 105 ± 16 57 ± 9
9–10 107 ± 16 57 ± 9
10–11 111 ± 17 58 ± 10
11–12 113 ± 18 59 ± 10
12–13 115 ± 19 59 ± 10
13–14 118 ± 19 60 ± 10
DP = desvio padrão
*Modificado dos dados na literatura; os números foram arredondados até a casa decimal mais próxima
†Neste estudo, o ponto de abafamento foi tirado como pressão diastólica. De Nadas AS, Fyler AC. Pediatric cardiology, ed 3,
Philadelphia, WB Saunders, 1972.

Orientações para avaliação clínica. Os três fatores abaixo devem ser examinados quando a frequência e o ritmo cardíacos são
monitorados:

FIGURA 2-17 Ritmo sinusal normal.


(Berne RM, Levy MN: Physiology, ed 4, St Louis, Mosby, 1998.)
1. Frequência cardíaca (registrada como o número de batimentos por minuto)
2. Ritmo cardíaco (regular ou irregular)
3. Qualidade da pulsação (vazio, forte, cheio ou fraco)
A frequência cardíaca deve ser avaliada por no mínimo 30 segundos, idealmente por 1 minuto. A frequência cardíaca normal
em repouso num adulto varia entre 60 e 110 batimentos por minuto. Esta taxa é frequentemente mais baixa em atletas bem
condicionados e elevada em pacientes apreensivos. Entretanto, processos patológicos clinicamente significativos também
podem produzir batimentos cardíacos lentos (< 60 bpm = bradicardia) ou rápidos (> 110 bpm = taquicardia). Qualquer
frequência cardíaca no adulto, abaixo dos 60 e acima dos 110 batimentos por minuto, deve ser avaliada. Quando não existe
causa óbvia para o desvio nesta frequência (p. ex., um histórico de participação em práticas esportivas de esforço ou presença
de ansiedade), a consulta médica deve ser considerada.
O coração normal mantém um ritmo relativamente regular, conhecido como ritmo sinusal normal (Fig. 2-17). Contrações
ventriculares prematuras ocasionais (extrassístoles) são tão comuns que não são necessariamente consideradas anormais (Fig.
2-18). O fumo, fadiga, estresse, diversos medicamentos (como a adrenalina), e o uso de álcool também podem produzir
extrassístoles. Entretanto, quando essas extrassístoles estão presentes numa taxa de cinco ou mais por minuto, num paciente
com outros fatores de risco para doença cardíaca coronariana, uma consulta médica deve ser considerada. Quando o pulso é
palpado, as extrassístoles são detectadas clinicamente como quebras numa frequência cardíaca geralmente regular onde uma
pausa mais longa do que o normal (p. ex., “meu coração escapou uma batida”) é observada e seguida por resolução ao ritmo
normal.
Na realidade, a extrassístole representa a contração dos ventrículos (especificamente o ventrículo esquerdo), antes que haja
uma quantidade de sangue suficiente nas câmaras para produzir uma onda de pulso na artéria periférica. Extrassístoles
patológicas frequentes (mais do que cinco por minuto num paciente com outros fatores de risco para doença cardiovascular)
indicam irritabilidade do miocárdio e podem prever arritmias graves,* como a fibrilação ventricular (Fig. 2-19). De fato,
pacientes com extrassístoles frequentes são considerados candidatos potenciais aos cardioversores/desfibriladores
implantáveis.
*“Os termos disritmia e arritmia normalmente são usados sem distinção para descrever irregularidades no ritmo cardíaco. Na realidade, o termo
disritmia é mais correto porque o prefixo dys grego significa “mal, difícil, doloroso”; portanto, disritmia é um ritmo anormal ou alterado. Já o
prefixo grego a significa “sem” ou “não” (p. ex., “na ausência de”). Logo, arritmia descreve a ausência de ritmo, ou assistolia (uma “linha reta”
no eletrocardiograma).”29
FIGURA 2-18 O segundo complexo mostra contrações ventriculares prematuras (extrassístole).
(Zalis EG, Conover MH: Understanding electrocardiography: physiological and interpretive concepts, St Louis, Mosby,
1972.)
Um segundo distúrbio significativo no pulso é o pulsus alternans (pulso alternante). O pulso alternante não é
verdadeiramente uma arritmia, mas uma frequência cardíaca regular é caracterizada pelo pulso no qual batimentos fortes e
fracos se alternam. Uma força contrátil alternada de um ventrículo esquerdo doente produz esse distúrbio. O pulso alternante é
observado com frequência em pacientes com insuficiência ventricular esquerda, pressão sanguínea arterial severamente elevada
e doença cardíaca coronariana. Quando o pulsus alternans se encontra presente, a consulta médica para esse paciente deve
ser indicada.
O diagnóstico preciso de uma arritmia cardíaca através da palpação apenas da artéria é difícil, se não impossível. Entretanto,
a consulta com o médico e possíveis exames (p. ex., eletrocardiografia, monitoramento com Holter) ajudam a determinar a
natureza da arritmia e seu significado no tratamento odontológico planejado.
A qualidade do pulso é comumente descrita como “cheio”, “vazio”, “forte” ou “fraco”. Estes adjetivos relacionam-se à
“sensação” do pulso e são usados para descrever condições distintas. Por exemplo, um paciente com pressão sanguínea
arterial muito elevada pode exibir um pulso “forte e cheio”, enquanto o pulso de um paciente com hipotensão e sinais de
choque pode ser descrito como “fraco e vazio”. A Tabela 2-4 demonstra a taxa normal de frequência cardíaca em crianças, as
quais são mais rápidas do que nos adultos.

TABELA 2-4 Taxa de frequência cardíaca média em crianças

Idade (anos) Frequência respiratória (irpm) Frequência cardíaca (bpm)


<1 30–60 100–160
1–2 24–40 90–150
2–5 22–34 80–140
6–12 18–30 70–120
>12 12–16 60–100

Limites inferiores de pressão arterial sistólica


0–28 dias: 60 mmHg
1–12 meses: 70 mmHg
1–10 anos: 70 mmHg +(2x a idade em anos)

De Marx J, Hockberger R, Walls R: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 8, St. Louis, Saunders, 2014.
Frequência respiratória
A frequência respiratória deve ser imperceptivelmente examinada. Pacientes cientes de que sua respiração está sendo
observada geralmente não respiram normalmente. Por este motivo, a respiração deve ser monitorada imediatamente após a
frequência cardíaca ter sido mensurada. A pessoa que registra os sinais vitais deve manter seus dedos no pulso radial ou
braquial do paciente, depois de ter acessado a frequência cardíaca, contando as respirações através da observação da
elevação e depressão do tórax do paciente, por no mínimo 30 segundos (idealmente 1 minuto).

FIGURA 2-19 Fibrilação ventricular.


(McSwain NE: The basic EMT: comprehensive hospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)

Orientações para avaliação clínica. A frequência respiratória normal adulta fica entre 16 e 18 respirações por minuto. A
bradipneia (frequência respiratória baixa) pode ser produzida pela administração de opioides, enquanto a taquipneia
(frequência respiratória elevada) é vista em casos de febre e alcalose. A mudança mais comumente notada em relação à
respiração, na odontologia, é a hiperventilação, um aumento anormal tanto na frequência como na profundidade da respiração,
a qual quase sempre é uma manifestação da ansiedade. A hiperventilação também é vista em pacientes com acidose diabética.
O estresse psicológico extremo é a razão mais comum para a ocorrência de hiperventilação em ambientes odontológicos.
Qualquer variação significativa na frequência ou profundidade da respiração deve ser completamente avaliada antes do início
do tratamento odontológico. A ausência de ventilação espontânea é sempre anormal e uma indicação para ventilação artificial
(ventilação de resgate). A Tabela 2-5 apresenta a faixa normal de frequência respiratória nas diversas faixas etárias.
A pressão sanguínea arterial, a frequência e o ritmo cardíacos, e a frequência respiratória fornecem informações sobre a
condição do sistema cardiorrespiratório do paciente. Essas medidas devem ser registradas como parte integral da avaliação
física de rotina para todos os pacientes. O registro dos sinais vitais remanescentes – temperatura, altura e peso – é
recomendável, porém opcional. Entretanto, nos casos em que medicamentos parenterais (p. ex., depressores do SNC,
anestésicos locais) serão administrados, especialmente em pacientes mais jovens e de baixo peso, o registro do peso do
paciente se torna de considerável importância.

Temperatura
A temperatura deve ser monitorada oralmente, se possível. O termômetro, esterilizado e já com a temperatura reduzida, deve
ser colocado sob a língua do paciente, o qual não deve ter ingerido, fumado ou bebido qualquer coisa nos 10 minutos que
precedem o registro. O termômetro deve permanecer na boca do paciente, fechada, por 2 minutos antes de sua remoção. No
Brasil, a medição da temperatura via axilar é mais comumente utilizada, tornando-se, assim, clinicamente aceitável. É
importante lembrar, entretanto, que para tal o paciente não deve ter feito qualquer tipo de exercício nos 15 minutos que
antecedem a medição, para não interferir com a temperatura real. Termômetros descartáveis e termômetros digitais (Fig. 2-20)
se tornaram mais populares e comuns nos dias de hoje.

Orientações para avaliação clínica. A temperatura oral normal de 37ºC (98,2ºF) é meramente uma média. A faixa normal
verdadeira varia de 36,1 a 37,5ºC (97 a 99,6ºF). A temperatura corporal varia levemente, entre 0,25 a 1,1ºC (0,5 a 2,0ºF)
durante o dia; a temperatura é mais baixa no começo da manhã e mais alta no final da tarde. A febre representa um aumento
na temperatura além dos 37,5ºC (99,6ºF). Temperaturas acima dos 38,3ºC (101ºF) geralmente indicam a presença de
processo patológico ativo.
A causa da febre deve ser determinada antes de o procedimento odontológico começar. Se a febre estiver relacionada à
infecção odontológica, o tratamento imediato e a terapia antibiótica e antipirética estão indicados. Se a temperatura do
paciente for 40ºC (104ºF) ou mais, a consulta médica deve ser indicada. Caso haja temperatura significativamente elevada
(40ºC ou mais), o tratamento odontológico eletivo está contraindicado e limitado à administração de medicamentos
(antibióticos e antipiréticos), porque o paciente se torna menos capaz de tolerar o estresse adicional, associado ao tratamento
odontológico, do que ele seria em situação normal.

TABELA 2-5 Sinais vitais das variadas idades

Pressão arterial Frequência respiratória


Idade Frequência cardíaca (bpm) (mmHg) (irpm)
Prematura 120–170* 55–75/35–45† 40–70†
0–3 meses 100–150* 65–85 35–55
3–6 meses 90–120 70–90/50–65 30–45
6–12 meses 80–120 80–100/55–65 25–40
1–3 anos 70–110 90–105/55–70 20–30
3–6 anos 65–110 95–110/60–75 20–25
6–12 anos 60–95 100–120/60–75 14–22
12 anos* 55–85 110–135/65–85 12–18

*Dieckmann R, Brownstein D, Gausche-Hill M, editors: Pediatric education for prehospital professionals, Sudbury, MA, Jones
& Bartlett, American Academy of Pediatrics, 2000, pp. 43–45.
†American Heart Association ECC Guidelines, 2000.
Por Kliegman RM, Stanton B MD, St. Geme J, et al.: Nelson textbook of pediatrics, ed 19, St. Louis, Saunders, 2012.

Altura e peso
Os pacientes devem ser questionados quanto a sua altura e peso, duas mensurações variáveis. Diversas companhias de
seguros desenvolveram tabelas para peso e altura normais disponíveis nos consultórios médicos.

Orientações para a avaliação clínica. Pacientes nos dois extremos de uma curva de distribuição normal de peso e altura devem
ser examinados cuidadosamente. Uma obesidade acentuada ou baixo peso extremo podem indicar a presença de um processo
patológico ativo. Pacientes com diversas desordens endócrinas, como a síndrome de Cushing, podem se encontrar obesos;
aqueles com tuberculose pulmonar, malignidade, estágios terminais de AIDS e hipertireoidismo podem estar em baixo peso
extremo. Em todas as circunstâncias de obesidade acentuada ou baixo peso extremo, a consulta médica antes do início do
tratamento é recomendada.
Pessoas muito altas são conhecidas como gigantes, enquanto pessoas muito mais baixas do que o normal são conhecidas
como anões. Em ambos os casos, uma disfunção de glândula endócrina pode estar presente. A consulta médica relativa ao
tratamento odontológico planejado geralmente é desnecessária.
FIGURA 2-20 Termômetro digital.
(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas, www.sedationresource.com.)
Índice de massa corporal (IMC)
O IMC é um número calculado a partir do peso e da altura do paciente. Esse número é um indicador bastante confiável da
quantidade de gordura corporal para a maioria dos indivíduos e pode ser utilizado primariamente como um método de rastreio
para as categorias de peso que podem estar associadas com problemas de saúde30 . O IMC não mede a quantidade de
gordura diretamente, mas estudos têm demonstrado que o IMC se correlaciona com as medidas diretas de gordura corporal,
tais como a escala de ponderação ou absortometria de raios X de dupla energia (AXDE).31 , 32 O IMC deve ser utilizado
como uma ferramenta de triagem, e não como uma ferramenta de diagnóstico, a fim de se identificarem possíveis problemas de
peso, tanto para crianças, como para adultos. Se o IMC indicar um sobrepeso excessivo, o profissional de saúde deve
providenciar avaliações adicionais – como medidas diretas de gordura corporal, avaliações de atividades físicas e de dietas e
história familiar – a fim de determinar se o excesso de peso representa algum risco na saúde do paciente.

Quadro 2-4 Comorbidades associadas com sobrepeso e obesidade em adultos33

Pressão arterial elevada


Dislipidemia (p. ex., colesterol LDL elevado, baixa HDL)
Diabetes melito tipo 2
Doença arterial coronariana
Apneia do sono e problemas respiratórios
Acidente vascular encefálico
Doença de vesícula biliar
Osteoartrite
Alguns tipos de câncer (endometrial, mama e cólon)

Indivíduos com sobrepeso e obesos possuem riscos aumentados para muitas doenças (comorbidades) e problemas de
saúde33 (Quadro 2-4).
As variações no IMC são baseadas na relação entre o peso do indivíduo em muitas doenças e morte.34 O IMC é calculado
da mesma maneira, tanto para crianças como para adultos, sendo baseado nas seguintes fórmulas:
O cálculo do IMC através do sistema internacional de medidas é:
Peso (kg) 4 [altura (m)]2
Utilizando-se libras e polegadas, a fórmula para o cálculo do IMC é:
Peso (lb) 4 [altura (in)]2 3 703
Por exemplo: um paciente pesa 70 kg e possui 1,70 m de altura. O cálculo será:
70 4 (1,7)2 = 24,22
Por exemplo: um paciente pesa 154 lb, com 5’6’’ (66’’) de altura. O cálculo será:
154 4 (66)2 3 703 = 24,85

Interpretação do IMC. Tanto para homens como para mulheres adultas (idade acima de 20 anos), os pesos considerados
padrões se encontram na Tabela 2-6. Um calculador de IMC é apresentado na Tabela 2-7.

TABELA 2-6 Interpretação do IMC de adultos (idade de 20 anos ou mais)

IMC Status de peso


Abaixo de 18,5 Abaixo do peso
18,5–24,9 Normal
25–29,9 Acima do peso
30–39,9 Obesidade
40–49,9 Obesidade mórbida
Acima de 50 Obesidade supermórbida

TABELA 2-7 Calculador de IMC

Peso
Altura 45 50 54 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100
1,52 19,48 21,64 23,37 25,54 28,13 29,43 31,60 33,33 35,49 37,22 39,39 41,12 43,28
1,55 18,73 20,81 22,48 24,56 26,64 28,30 30,39 32,05 34,13 35,80 37,88 39,54 41,62
1,57 18,26 20,28 21,91 23,94 25,96 27,61 29,62 31,24 33,27 34,89 36,92 38,54 40,57
1,60 17,58 19,53 21,09 23,05 25,00 26,56 28,52 30,08 32,03 33,59 35,55 37,11 39,06
1,63 16,94 18,82 20,32 22,21 24,09 25,59 27,48 28,98 30,86 32,37 34,25 35,76 37,64
1,65 16,53 18,37 19,83 21,67 23,51 24,98 26,81 28,28 30,12 31,59 33,43 34,89 36,73
1,68 15,94 17,72 19,13 20,90 22,68 24,09 25,86 27,28 29,05 30,47 32,24 33,66 35,43
1,70 15,57 17,30 18,69 20,42 22,15 23,53 25,26 26,64 28,37 29,76 31,49 32,87 34,64
1,73 14,21 16,70 18,04 19,71 21,38 22,72 24,39 25,73 27,40 28,73 30,41 31,74 33,41
1,75 14,69 16,33 17,63 19,27 20,90 22,20 23,84 25,14 26,78 28,08 29,71 31,02 32,65
1,78 14,20 15,78 17,04 18,62 20,20 21,46 23,04 24,30 25,88 27,14 28,72 29,98 31,56
1,80 13,89 15,43 16,67 18,21 19,75 20,99 22,53 23,77 25,31 26,54 28,09 29,32 30,84
1,83 13,44 14,93 16,12 17,62 19,11 20,31 21,80 22,99 24,49 25,68 27,17 28,37 29,86
1,85 13,15 14,61 15,78 17,24 18,70 19,87 21,33 22,50 23,96 25,13 26,59 27,76 29,22
1,88 12,73 14,15 15,28 16,69 18,11 19,24 20,65 21,79 23,20 24,33 25,75 26,88 28,29
1,90 12,47 13,85 14,96 16,34 17,73 18,84 20,22 21,33 22,71 23,82 25,21 26,32 27,70
1,93 12,08 13,42 14,50 15,84 17,18 18,26 19,60 20,67 22,01 23,09 24,43 25,50 26,85
Modificado de www.health.harvard.edu/topic/BMI-Calculator. Acesso em 29 de outubro de 2013.
É estimado que entre 5 e 11 milhões de norte-americanos se encontram na faixa de obesidade mórbida – cerca de 1 em
cada 20 pessoas.35
A correlação entre IMC e gordura corporal é bastante forte; entretanto, essa correlação varia entre os gêneros masculino e
feminino, etnia e idade.36, 37
Com um mesmo valor de IMC, as mulheres tendem a possuir mais gordura corporal que os homens; indivíduos mais velhos
tendem a possuir mais gordura corporal que os jovens; e atletas altamente treinados podem ter altos IMCs devido a uma
quantidade elevada de músculos em vez de gordura.37
O IMC é bastante útil na odontologia para uma avaliação da determinação do potencial risco do paciente, frente a
possibilidade do desenvolvimento de uma emergência médica aguda. Indivíduos com valores de IMC entre 30 e 39,9 (obeso)
devem ser considerados de risco ASA 2, enquanto os pacientes com valores de IMC de 40 ou mais devem ser considerados
risco ASA 3 ou 4 após a avaliação da seu histórico médico para determinar a presença e a severidade das comorbidades
associadas com a obesidade (Quadro 2-4).

Inspeção visual
A inspeção visual do paciente pode fornecer ao cirurgião-dentista informações adicionais sobre a condição física e o grau de
ansiedade do indivíduo. A observação da postura, do movimento corporal, da fala e da pele do paciente pode ajudar o
dentista na detecção de desordens que previamente passaram despercebidas.
Pessoas com insuficiência cardíaca ou desordens pulmonares crônicas geralmente sentam mais verticalmente na cadeira
odontológica do que outros pacientes, em função da ortopneia grave que esses indivíduos desenvolvem (p. ex., ortopneia de
três ou quatro travesseiros). Pacientes com artrite, apresentando rigidez cervical, podem necessitar girar todo o tronco ao se
virarem para o cirurgião-dentista ou quando forem olhar um objeto ao seu lado. O reconhecimento destes fatores permite ao
cirurgião-dentista determinar melhor as necessidades de modificações no tratamento.
Ainda, movimentos corporais involuntários em pacientes conscientes podem indicar desordens significativas. O tremor pode
ser observado em desordens como fadiga, esclerose múltipla, Parkinson e hipertireoidismo, assim como histeria e na tensão
nervosa (sendo a última mais proeminente nos consultórios odontológicos).
A característica da fala do paciente também pode ser significante. Um acidente vascular encefálico (AVE) pode gerar
paralisia muscular, dificultando a fala. Pacientes epiléticos que recebem antiepiléticos há longo prazo podem demonstrar uma
fala mais lenta, arrastada. A ansiedade em relação ao tratamento odontológico também pode ser detectada na fala. Respostas
rápidas às questões ou timbres de voz nervosos podem indicar ansiedade e uma possível necessidade para sedação durante o
tratamento odontológico.
Outras possíveis desordens podem ser detectadas pela presença de odores específicos e não odontológicos no hálito do
paciente. Pacientes com acidose e cetose diabética geralmente possuem um odor doce de acetona no hálito, enquanto
pacientes urêmicos geralmente emitem um cheiro de amônia. O odor mais provavelmente detectado no consultório
odontológico é o do álcool, devendo alertar o dentista para uma ansiedade aumentada ou vícios.
A textura e a cor da pele do paciente são outras fontes importantes de informação. O cirurgião-dentista pode observar
muitas coisas saudando os pacientes com um aperto de mão. A pele de uma pessoa muito apreensiva é fria e molhada; já a do
paciente com hipertireoidismo é morna e molhada; a do paciente com acidose diabética é morna e seca. A cor da pele do
paciente também é significativa. Palidez (perda de cor) pode indicar anemia ou ansiedade aumentada (isto é, pré-síncope).
Cianose indica oxigenação inadequada e pode ser encontrada na presença de insuficiência cardíaca, doença pulmonar crônica,
metemoglobinemia ou policitemia. A cianose é mais perceptível no leito das unhas e membranas mucosas (lábios). Uma pele
avermelhada pode sugerir apreensão, hipertireoidismo ou temperatura elevada, enquanto a presença de um aspecto amarelado
(icterícia) pode indicar doença hepática passada ou presente. Entretanto, cada uma destas observações também pode indicar
uma explicação benigna que sempre deve ser considerada.
Fatores adicionais revelados pelo exame visual incluem (1) a presença de veias jugulares proeminentes em um paciente
sentado em posição ereta, uma indicação de possível insuficiência ventricular direita (ou de um colarinho muito apertado na
camisa); (2) dedos em baqueta de tambor, podendo indicar doença cardiopulmonar crônica; (3) inchaço nos tornozelos, visto
nos casos de insuficiência ventricular direita, veias varicosas, doença renal e ocasionalmente gravidez a termo; e (4) exoftalmia,
que pode indicar hipertireoidismo. (Cada achado é discutido com mais detalhes na seção de prevenção dentro dos capítulos
específicos.)
Para uma discussão mais abrangente da arte da observação e sua importância no diagnóstico médico, o leitor deve consultar
fontes adicionais.14, 38

Procedimentos adicionais na avaliação


Após finalizar o preenchimento do questionário de história médica, o registro dos sinais vitais e o exame físico, uma avaliação
mais profunda das desordens médicas específicas deve ser realizada. Este exame físico pode incluir a ausculta do coração e
dos pulmões, o teste dos níveis de glicose sanguínea, o exame da retina, os testes de função da condição cardiorrespiratória
(p. ex., teste da apneia), o exame eletrocardiográfico e a bioquímica sanguínea. Atualmente, muitos testes são utilizados no
consultório odontológico, embora de maneira infrequente. A explicação e a avaliação de muitos destes testes estão além do
escopo deste texto, mas testes específicos (p. ex., glicose sanguínea e função cardiopulmonar) são indicados em capítulos
posteriores na discussão do tratamento das situações médicas emergenciais.

Diálogo com o paciente


Depois de reunir as informações previamente discutidas sobre a condição física do paciente, o cirurgião-dentista deve em
seguida determinar qual significado, se existente, destas desordens, em relação ao tratamento odontológico planejado. (Por
“significado” este texto quer dizer o risco de o problema sistêmico preexistente do paciente ser exacerbado durante ou
imediatamente após o tratamento odontológico). Esta discussão é conhecida como diálogo com o paciente (anamnese),
durante o qual o cirurgião-dentista deve utilizar todos os seus conhecimentos disponíveis sobre os processos patológicos para
verificar o grau de risco do paciente. (O diálogo com o paciente é enfatizado em cada capítulo, na discussão da prevenção de
situações emergenciais específicas.)
Por exemplo, em resposta positiva na seção III para a presença de diabetes melito, as seguintes questões devem ser
incluídas no diálogo com o paciente:

História do diálogo
Em qual idade você desenvolveu a diabetes?
Comentário: Esta questão é desenvolvida para ajudar a determinar se a doença manifestou-se enquanto o paciente era
criança ou adulto. O diabetes que se desenvolve durante a infância (previamente conhecido como diabetes juvenil) é
conhecida como Tipo 1 ou diabetes melito insulinodependente, enquanto a diabetes do adulto provavelmente é Tipo 2 ou
diabetes melito não insulinodependente.
Como você controla seus níveis sanguíneos de glicose?
Comentário: A resposta deve fornecer informação suficiente para determinar se o diabetes é tipo 1 ou tipo 2. Pacientes
com diabetes tipo 1 têm maior chance para o desenvolvimento de complicações agudas associadas ao diabetes,
especialmente hipoglicemia.
Com qual frequência você monitora o açúcar no sangue e quais são as leituras? (monitoração do grau de controle
que o paciente mantém sobre a doença).
Você já foi hospitalizado pela sua condição diabética? Por quê?
Comentário: Uma história de hospitalização para glicose baixa no sangue (hipoglicemia) pode alertar o cirurgião-dentista
para procurar assistência externa mais rapidamente, no caso de um problema com o paciente durante o tratamento
odontológico. Além disso, a hospitalização em função das complicações crônicas do diabetes deve fazer com que o
cirurgião-dentista busque sinais e sintomas de doença no sistema cardiovascular.
O modelo seguinte de diálogo com o paciente deve ser iniciado no caso de uma resposta positiva para a Seção II – Angina
pectoris:

História do diálogo
O que precipita a sua angina?
Qual a frequência de episódios de angina?
Quanto duram seus episódios de angina?
Descreva um ataque típico de angina.
Como o uso de medicamentos vasodilatadores (p. ex., nitroglicerina) afeta o seu episódio de angina?
Tem havido alguma mudança na frequência, intensidade ou radiação da dor nas últimas semanas?
(Estas questões, em conjunto com as possíveis respostas do paciente, são discutidas em maior detalhe no Capítulo 27.)

Reconhecimento do Medo do Tratamento Odontológico e da Ansiedade


Até esse momento, o objetivo principal na avaliação de um paciente tem sido determinar a capacidade física do mesmo em
lidar com o estresse no tratamento odontológico planejado. Poucas questões são direcionadas para a opinião psicológica do
paciente sobre a odontologia e o tratamento planejado em particular. O questionário tradicional de história médica (formulário
completo) faz perguntas como “Você já passou por desmaios ou convulsões?” e “Você já teve algum problema sério
associado com qualquer tratamento odontológico prévio?” A maioria dos formulários resumidos ignora questões sobre a
ansiedade.
A ansiedade aumentada e o temor frente ao tratamento odontológico podem gerar uma exacerbação aguda dos problemas
médicos prévios, como angina pectoris, convulsões e asma, assim como outros problemas relacionados ao estresse, como a
hiperventilação e síncope vasodepressora. Um dos objetivos na avaliação do paciente é determinar se o mesmo é
psicologicamente capaz de tolerar o estresse associado com o tratamento odontológico planejado. Três métodos estão
disponíveis para permitir ao cirurgião-dentista reconhecer a presença de ansiedade. O primeiro é o questionário de história
médica; segundo, o questionário de ansiedade; e o terceiro, a arte da observação.

Exame psicológico
Questionário de história médica
No começo deste capítulo foi discutida a inclusão, no questionário de história médica, de uma ou mais perguntas relacionadas
às atitudes do paciente no ambiente odontológico. Profissionais da Ostrow School of Dentistry da USC, nos Estados Unidos,
têm verificado que pacientes que não admitem verbalmente seus temores geralmente o fazem de forma escrita, através do
questionário. Uma resposta afirmativa a qualquer pergunta relacionada às experiências odontológicas negativas passadas deve
alertar o cirurgião-dentista a iniciar uma investigação mais profunda no diálogo com o paciente para determinar a causa ou as
causas destes temores.

Quadro 2-5 Questionário para verificar a ansiedade

1. Se você tiver que ir ao dentista amanhã, como se sentiria sobre isto?


a. Eu interpretaria como uma experiência agradável
b. Eu não me importaria
c. Eu me sentiria muito desconfortável
d. Estaria com medo de que fosse desagradável e doloroso
e. Eu temeria o que o dentista pudesse fazer
2. Quando você está esperando no consultório odontológico para ser atendido, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
3. Quando você está na cadeira do dentista, esperando que a broca seja usada, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
4. Você está na cadeira do cirurgião-dentista esperando pela limpeza dos seus dentes. Enquanto você espera que ele
apanhe os instrumentos de raspagem ao redor da gengiva, como se sente?
a. Relaxado
b. Um pouco desconfortável
c. Tenso
d. Ansioso
e. Tão ansioso que fico suado ou quase fisicamente doente
5. Em geral, você se sente desconfortável ou nervoso sobre a possibilidade de tratamento odontológico?
a. Sim
b. Não

Retirado de Corah NL: Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 48:596, 1969.
Questionário para análise da ansiedade no ambiente odontológico
Uma ajuda adicional no reconhecimento da ansiedade é o questionário de ansiedade em relação ao tratamento odontológico
(Quadro 2-5) desenvolvido pelo Dr. Norman Corah.39 Usado por mais de 30 anos na Ostrow School of Dentistry da USC,
este questionário tem se mostrado bastante confiável no reconhecimento da ansiedade. Respostas às questões individuais são
classificadas de 1 a 5 (com a letra “a” sendo associada à pontuação 1 e a letra “e” sendo associada à pontuação 5). A
pontuação máxima possível é 20. Pontuações iguais ou acima de 8 estão associadas aos níveis elevados de ansiedade e devem
ser manejadas pelo cirurgião-dentista antes de o tratamento odontológico começar.

Observação
Na ausência destas perguntas no questionário de história médica escrita ou na ausência de uma resposta afirmativa a estas
questões, uma observação cuidadosa do paciente pode permitir ao cirurgião-dentista e a membros da equipe reconhecer
pacientes mais ansiosos. Alguns pacientes podem admitir para o cirurgião-dentista e os membros da equipe que estão muito
apreensivos; entretanto, a maioria dos pacientes adultos apreensivos – homens em particular – faz o possível para esconder
seus temores. Estes pacientes geralmente acreditam que seus temores frente ao tratamento odontológico são irracionais e
infantis. Não falam ao cirurgião-dentista a respeito de seus temores porque têm medo de serem rotulados como “crianças”.
Em função desta atitude muito comum, os membros da equipe odontológica devem ser treinados para buscar e reconhecer
sinais e sintomas clínicos associados ao paciente com ansiedade aumentada. Ao mesmo tempo em que existem diversos níveis
de ansiedade, a fim de facilitar esta discussão, apenas dois são apresentados: grave (neurótico) e moderado (mais “comum”).
Pacientes com ansiedade grave geralmente não medem esforços para esconder o fato do cirurgião-dentista ou membros da
equipe. Na verdade, estes pacientes fazem qualquer coisa ao seu alcance para evitar o tratamento odontológico. Estima-se
que entre 6 e 14% (14 milhões e 34 milhões) de norte-americanos evitam ativamente o tratamento odontológico em função
dos seus medos e outros 20 a 30% detestam o tratamento odontológico o suficiente para torná-lo apenas visitas ocasionais.40
Tais pacientes constituem o grupo de ansiedade grave. Quando no consultório odontológico, estes pacientes podem ser
reconhecidos pelos seguintes sinais:
■ Pressão arterial e frequência cardíaca aumentadas

■ Tremores

■ Suor excessivo

■ Pupilas dilatadas

Pacientes com ansiedade grave geralmente aparecem no consultório odontológico apenas quando possuem uma infecção ou
dor de dente grave. Tais pacientes geralmente dizem que tiveram este problema por algum tempo e tentaram todos os
remédios (comprimidos para dor). A razão para finalmente procurarem o consultório odontológico é que permaneceram
incapazes de dormir nas últimas noites, devido a uma intensa dor, a qual nenhum medicamento encontrado em casa foi capaz
de aliviar. Tais pacientes chegam ao consultório devido a um desconforto extremo. Suas expectativas é a de que o dente terá
que ser removido. O medo da dor agora se tornou a dor do medo.
Estes pacientes com frequência se apresentam com problemas, no que se refere ao comportamento. Embora desejem ter
seus problemas odontológicos aliviados, seus temores impossibilitam-no de tolerar o procedimento, quando chega o momento
de o tratamento começar. Além disso, o cirurgião-dentista sempre se defronta com o momento desagradável de ter que ou
extrair um dente com inflamação aguda, ou extirpar a polpa de um dente com sensibilidade aguda, duas situações nas quais a
obtenção do controle clínico da dor nesses pacientes tem se mostrado uma tarefa desafiadora.
Por causa destes fatores, pacientes severamente ansiosos são candidatos tanto ao uso de sedação via IV, como ao uso da
anestesia geral. A sedação IM, IN ou inalatória, quando utilizada como recomendado, possui pequena probabilidade de
sucesso nesta população de pacientes com medo extremamente elevado, principalmente em função da efetividade limitada ou
das restrições de uso. Crianças com ansiedade grave são candidatas frequentes, tanto para o uso de sedação IM ou IV
(sedação profunda), como para o uso da anestesia geral, nos Estados Unidos da América. No Brasil não é permitido ao
cirurgião-dentista fazer uso de sedação através das vias IM ou IV, ou ainda empregar anestesia geral. Quando esta se tornar
necessária, a mesma deve ser empregada pelo médico anestesiologista, em ambiente hospitalar. Fica restrito ao cirurgião-
dentista o emprego de sedação oral e inalatória, desde que comprovadamente capacitado para tal.
Então, assumindo-se que pacientes adultos podem tentar esconder seus medos, o cirurgião-dentista e os membros da equipe
devem observar algumas pistas antes e durante o tratamento odontológico. A equipe de entrada, como a recepcionista, pode
prestar mais atenção na conversa entre os pacientes. Os pacientes também podem formular perguntas significantes à
recepcionista como “o dentista é gentil?”, “o dentista usa injeção pra não sentir dor?” ou se “o dentista usa gás”? A
recepcionista sempre deve informar o cirurgião-dentista imediatamente quando o paciente faz qualquer comentário que possa
indicar um nível maior de preocupação por parte dele, em relação ao tratamento. Todo o pessoal da equipe também deve
prestar atenção aos sinais de ansiedade aumentada. Saudar o paciente com um aperto de mão pode ajudar na detecção dos
sinais de ansiedade, como palmas das mãos frias e suadas, principalmente em um consultório que não esteja particularmente
gelado.
Discutir com o paciente sobre suas experiências odontológicas prévias pode expor o seu nível de ansiedade. Um paciente
com histórico apenas de tratamentos de emergência (extrações ou incisão para drenagem) ou que cancela ou não comparece
às consultas subsequentes pode ser um paciente com altos índices de medos. O mesmo se aplica aos pacientes com histórico
de múltiplas consultas canceladas. O cirurgião-dentista deve examinar este histórico com o paciente, a fim de determinar a
razão deste padrão de tratamento (ou não tratamento).
Quando o paciente estiver sentado na cadeira de atendimento, o cirurgião-dentista e os membros da equipe devem observá-
lo e ouvi-lo com bastante atenção. Pacientes apreensivos ficam alertas ou “de guarda” em todos os momentos. Eles sentam na
beirada da cadeira, os olhos ficam rondando a sala, concentrando-se em tudo. Têm medo de serem surpreendidos e sua
postura parece artificialmente rígida, com braços e pernas tensos. Podem brincar nervosamente com o lenço ou papel-toalha,
ocasionalmente não cientes de tais ações, talvez exibindo a “síndrome da interfalange branca”, na qual as falanges ficam
brancas devido ao aperto severo do braço da cadeira odontológica. O paciente pode exclamar “Nossa, está quente aqui!”
para explicar qualquer diaforese (sudorese) das palmas ou da fronte.
O paciente moderadamente apreensivo geralmente está muito disposto em cooperar com o cirurgião-dentista. Suas ações
são feitas rapidamente, geralmente sem pensar. Esses pacientes geralmente respondem as perguntas do cirurgião-dentista de
forma rápida, muitas vezes até rápida demais. O Quadro 2-6 resume os sinais clínicos de ansiedade moderada.
Uma vez reconhecida a ansiedade, quer seja através do questionário ou da observação, ou de ambos, o paciente deve ser
confrontado. Uma abordagem direta é surpreendentemente bem sucedida. O cirurgião-dentista pode dizer: “Sr. Fulano, eu
vejo pela sua ficha que o senhor teve muitas experiências desagradáveis no consultório odontológico. O senhor poderia
descrevê-las para mim?” Depois de perceber a ansiedade, o cirurgião-dentista pode dizer: “Sr. Fulano, você parece um pouco
nervoso hoje. Algo o incomoda?” Na minha experiência, os pacientes geralmente esquecem suas pretensões de fingirem estar
calmos quando percebem que o dentista está ciente dos seus temores. Eles dizem com frequência: “Doutor, não achei que o
senhor fosse perceber.” Agora que os temores estão tratados abertamente, o cirurgião-dentista deve determinar a causa (p.
ex., anestesias ou brocas). Quando a fonte do medo do paciente se torna conhecida, o protocolo de redução do estresse deve
ser utilizado para minimizar a probabilidade de isso se tornar um problema durante o tratamento.
Um paciente moderadamente ansioso geralmente pode ser tratado. Na maioria dos casos, mínima ou moderada sedação
consciente pode tratar com segurança estes problemas. Essa mínima ou moderada sedação consciente pode envolver o uso de
um fármaco (farmacossedação) ou não (iatrossedação). A anestesia geral raramente é necessária no tratamento efetivo do
paciente odontológico com medo moderado.

Quadro 2-6 Sinais clínicos de ansiedade moderada

NA RECEPÇÃO
Perguntas à recepcionista sobre injeções e uso de sedação
Conversas tensas com outros pacientes na sala de espera
Histórico apenas de emergência odontológica
Histórico de consultas canceladas para tratamento não emergencial
Palmas das mãos frias e suadas
NO CONSULTÓRIO
Postura rígida artificial
Brinca de forma tensa com o lenço ou papel toalha
Síndrome da falange branca
Transpiração na fronte e nas mãos
Disposição excessiva em cooperar com o dentista
Respostas rápidas

Determinação do risco médico


Após a finalização do exame físico e odontológico e da decisão sobre o plano de tratamento, o cirurgião-dentista deve revisar
todas as informações e responder as seguintes questões:
■ Este paciente será capaz, tanto física como psicologicamente, de tolerar com segurança relativa o estresse envolvido no

plano de tratamento odontológico proposto?


■ O paciente possui um risco maior (de morbidade ou mortalidade) do que o usual durante o tratamento planejado?

■ Se o paciente apresenta risco aumentado, quais modificações no plano de tratamento, se necessárias, podem ser utilizadas

para minimizar o risco no tratamento proposto?


■ O risco é muito elevado para o paciente ser tratado no meu consultório odontológico?

O sistema de avaliação física da Ostrow School of Dentistry da USC foi desenvolvido para auxiliar o cirurgião-dentista no
exame do risco do paciente, frente ao tratamento odontológico. O sistema é desenvolvido para classificar cada paciente numa
categoria de risco de tal forma que o tratamento odontológico seja fornecido com maior conforto e segurança. O sistema é
baseado no Sistema de Classificação da Condição Física ASA.

Sistema de classificação da condição física ASA


Em 1963 a American Society of Anesthesiologists (ASA) adotou o que agora é chamado ASA Physical Status
Classification System (Sistema de Classificação da Condição Física ASA).41 Essa classificação é um método no qual se
pode estimar o risco médico do paciente agendado para “anestesia” frente ao procedimento cirúrgico. O sistema foi
desenvolvido, em princípio, para pacientes que recebessem anestesia geral, mas desde sua introdução tem sido utilizado em
todos os pacientes cirúrgicos, independente da técnica anestésica (anestesia geral, regional ou sedação consciente mínima ou
moderada). Esse sistema tem se mantido essencialmente sem modificações e está em uso contínuo desde a sua introdução,
mostrando-se um método valioso na determinação do risco cirúrgico e anestésico antes dos procedimentos médicos e
odontológicos.42, 43 O sistema de classificação é definido pela ASA e se divide em:

ASA 1: Paciente normal, saudável, sem doença sistêmica.


ASA 2: Paciente com doença sistêmica leve.
ASA 3: Paciente com doença sistêmica grave
ASA 4: Paciente com doença sistêmica incapacitante, sendo uma ameaça constante à vida.
ASA 5: Paciente moribundo sem expectativa de sobreviver sem cirurgia.
ASA 6: Paciente declarado com morte encefálica, cujos órgãos serão removidos para fins de doação.
ASA E: Operação de emergência de qualquer variedade, com o E precedendo o número para indicar a condição física do
paciente (p. ex., ASA E-3).

Quando o sistema ASA foi adotado para uso odontológico ambulatorial, a classificação ASA 5 foi eliminada.45, 46 Um
esforço tem sido feito para correlacionar as outras quatro classificações com possíveis modificações nos procedimentos
odontológicos. A Figura 2-4 ilustra a ficha de avaliação da University of the Pacific’s, na qual um resumo da condição física e
odontológica do paciente é apresentado. Cada classificação é revisada e os exemplos clínicos estão listados.

ASA 1. Pacientes ASA 1 são considerados normais e saudáveis. A revisão do histórico médico, avaliação física e todos os
parâmetros de avaliação não indicam quaisquer anomalias. Os órgãos e sistemas principais – coração, pulmões, fígado, rins e
SNC – parecem estar em boa forma. Pacientes ASA 1 são capazes de subir um lance de escadas ou andar dois quarteirões
sem desconforto (dificuldade respiratória, fadiga fácil e dor torácica são sinais de desconforto). Fisiologicamente, pacientes
ASA 1 devem ser capazes de tolerar qualquer estresse associado ao tratamento odontológico sem risco adicional de
complicações sérias. Psicologicamente, esses pacientes possuem pouca ou nenhuma dificuldade em lidar com o plano de
tratamento. Pacientes saudáveis com pouca ou nenhuma ansiedade no consultório odontológico são considerados ASA 1
representando “sinal verde” para o tratamento. Modificações no plano de tratamento geralmente não são necessárias neste
tipo de paciente.

ASA 2. Um paciente ASA 2 possui uma doença sistêmica leve ou é um paciente saudável (ASA 1) que demonstra ansiedade e
medo extremo no consultório odontológico. Pacientes ASA 2 são capazes de subir um lance de escadas ou andar dois
quarteirões, antes que o desconforto ocasione sua interrupção. Pacientes ASA 2 geralmente são menos tolerantes ao estresse
do que os pacientes ASA 1; entretanto, ainda representam risco mínimo durante o tratamento odontológico. O tratamento
odontológico de rotina (eletivo) é permitido, contanto que seja pelo menos considerada a modificação no tratamento, ou seja,
levado em consideração o histórico médico do paciente. Exemplos de tais considerações ou modificações incluem o uso de
antibióticos profiláticos ou técnicas sedativas, limitações na duração do tratamento e possível consulta médica.
Uma classificação ASA 2 deve servir como “sinal amarelo”, um aviso para que o cirurgião-dentista proceda com o
tratamento odontológico, porém com cautela. O tratamento odontológico eletivo é justificado em função do aumento mínimo
do risco ao paciente durante o atendimento. Modificações no plano de tratamento também devem ser consideradas.
Exemplos de condições/pacientes ASA 2 incluem:
■ Diabetes Tipo 2 (bem controlado)

■ Epilepsia (bem controlada)


■ Asma (bem controlada)
■ Hipertireoidismo ou hipotireoidismo (bem controlados), nos quais os pacientes estão sob cuidado médico e atualmente têm

função normal da tireoide (considerados eutireóideos)


■ Pacientes ASA 1 com infecções no trato respiratório superior

■ Paciente grávida saudável (ASA 1)

■ Pacientes saudáveis, porém com alergias, especialmente a medicamentos

■ Pacientes saudáveis com temores odontológicos extremos

■ Adultos com pressão sanguínea sistólica entre 140 e 159mmHg e/ou diastólica entre 90 a 94 mmHg.

Geralmente, o paciente ASA 2 é capaz de realizar suas atividades normais, sem experimentar desconforto (p. ex., fadiga
fácil, dispneia ou dor precordial).

ASA 3. Pacientes ASA 3 possuem uma doença sistêmica grave que limita sua atividade, mas não os torna incapazes. Em
repouso, os pacientes ASA 3 não exibem sinais ou sintomas de desconforto e podem viver normalmente; entretanto, tal
desconforto é exibido quando esses pacientes se deparam com um estresse fisiológico ou psicológico. Por exemplo, um
paciente que tenha medo do tratamento odontológico e que possui angina pectoris pode estar normal (sem dor torácica) na
recepção, mas a dor surge quando é colocado na cadeira odontológica. Pacientes ASA 3 são capazes de subir um lance de
escadas ou dois quarteirões, mas terão que parar pelo menos uma vez para descansar enquanto caminham. Tais quais os
pacientes ASA 2, estes são pacientes “sinal amarelo” (proceda com cautela). O tratamento odontológico eletivo não está
contraindicado, mas o risco destes pacientes durante o tratamento odontológico se torna aumentado. Uma consideração séria
deve ser feita para a possível modificação no plano de tratamento.
Exemplos de condições/pacientes ASA 3 incluem:
■ Angina pectoris (estável).

■ Condição pós-infarto do miocárdio: mais de 6 meses antes da consulta odontológica e sem sinais ou sintomas residuais

significativos.
■ Condição pós-infarto do miocárdio: menos de 6 meses antes da consulta odontológica, na qual o grau de dano ao

miocárdio é mínimo (requer consulta médica para avaliação) e sem sinais e sintomas residuais significativos.
■ Condição pós-AVE: mais de 6 meses antes da consulta odontológica e sem sinais ou sintomas residuais.

■ Diabetes tipo 1 (bem controlado).

■ Insuficiência cardíaca (IC) com ortopneia e edema do tornozelo presentes.

■ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): enfisema ou bronquite crônica.

■ Asma induzida pelo exercício.

■ Epilepsia (menos bem controlada).

■ Hipertireoidismo ou hipotireoidismo (paciente está sintomático).

■ Paciente funcionalmente anéfrico (paciente em diálise renal).

■ Adultos com pressões sanguíneas sistólica entre 160 e 199 mmHg e diastólica entre 95 a 114 mmHg.

■ IMC de 40 ou mais (podendo ser ASA 3 ou 4 dependendo da presença e da severidade das comorbidades).

Pacientes ASA 3 geralmente podem realizar suas atividades normais sem experimentarem desconforto (p. ex., fadiga fácil,
dispneia ou dor precordial), mas necessitarão parar e descansar durante a atividade, caso sintam desconforto.

ASA 4. Pacientes ASA 4 possuem uma doença sistêmica incapacitante, a qual é uma ameaça constante a suas vidas. Possuem
problemas médicos graves que são mais significativos à saúde do que o tratamento odontológico eletivo planejado. Sempre
que possível, o tratamento odontológico eletivo deve ser postergado até que a condição médica do paciente tenha melhorado
pelo menos para a classificação ASA 3.
Pacientes ASA 4 são incapazes de subir um lance de escada ou andar dois quarteirões planos. O desconforto está presente
mesmo em repouso. Estes pacientes apresentam-se no consultório odontológico exibindo sinais e sintomas de sua doença.
Uma classificação ASA 4 significa “sinal vermelho”, um aviso de que o risco envolvido no tratamento odontológico é muito
grande para se permitir tratamento eletivo. O tratamento das emergências odontológicas, tais como dor ou infecção, deve ser
o mais conservador possível, até que a condição física do paciente melhore.
Sempre que possível, o tratamento odontológico deve ser não-invasivo, consistindo na prescrição de medicamentos, como
analgésicos para dor e antibióticos para infecção. Em situações nas quais a intervenção imediata é julgada necessária (p. ex.,
incisão e drenagem, extração, extirpação pulpar), o paciente deve ser tratado em ambiente hospitalar, sempre que possível, ou
em uma clínica odontológica que seja equipada o suficiente para o reconhecimento e tratamento de situações de emergência
que possam acontecer. Embora pacientes hospitalizados ainda sejam de risco, a chance de sobrevivência pode ser maior no
caso do surgimento de uma emergência médica aguda.
Exemplos de condições ASA 4 incluem:
■ Angina pectoris instável (angina pré-infarto).

■ Infarto do miocárdio: nos últimos 6 meses.

■ AVE: nos últimos 6 meses.

■ Pressão sanguínea arterial no adulto acima dos 200 mmHg ou 115 mmHg.

■ Insuficiência cardíaca grave ou DPOC (necessitando de O suplementar) ou confinamento à cadeira de rodas.


2
■ Epilepsia não controlada (com história de hospitalização).
■ Diabetes tipo 1 descontrolado (com história de hospitalização).

■ IMC de 40 ou mais (podendo ser ASA 3 ou 4 dependendo da presença e da severidade das comorbidades).

ASA 5. Pacientes ASA 5 são moribundos e não é esperado que sobrevivam por mais do que 24 horas sem cirurgia planejada.
Pacientes ASA 5 quase sempre estão hospitalizados (significa que estão no hospital, casa de repouso, ou instituições para
pacientes terminais), sendo estes pacientes terminalmente doentes. Podem ser referidos como ONR (ordem de não
reanimação) ou pacientes “sem código”. Nos Estados Unidos, nestes casos, os esforços de reanimação não são instituídos se
o paciente sofre uma parada respiratória ou cardiorrespiratória. O tratamento odontológico eletivo, nesses casos, está
contraindicado; entretanto o tratamento emergencial no âmbito do tratamento paliativo (isto é, alívio da dor) pode ser
necessário. Uma classificação ASA 5 é um “sinal vermelho” para tratamento odontológico.
Exemplos de condições ASA 5 incluem:
■ Doença hepática terminal.

■ Câncer terminal.

■ Doença infecciosa terminal.

■ Doença cardiovascular terminal.

■ Doença respiratória terminal.

O sistema de classificação ASA não é apenas um meio útil para se determinar o risco envolvido no tratamento; ele também é
fácil de ser usado. O uso da classificação ASA é muito fácil quando o paciente se encontra saudável (ASA 1) ou muito
debilitado (ASA 4) ou possui um único problema sistêmico isolado, tais quais os exemplos prévios mencionados em cada
categoria. Entretanto, muitos pacientes são afligidos por múltiplas desordens, de modo que a classificação pelo sistema ASA
se torna bem mais difícil. Em uma situação como esta, o cirurgião-dentista deve pesar o significado de cada doença e escolher
uma categoria apropriada. A maior parte das discussões entre as categorias surge quando se deve decidir se um paciente
representa ASA 2 ou ASA 3. Embora discussões acaloradas possam surgir, o cirurgião-dentista deve (1) reconhecer que
existe um grau de risco aumentado, envolvido no tratamento deste paciente (que não seja ASA 1), mas que (2) o paciente
permanece tratável (ele não é ASA 4) e que (3) modificações no plano de tratamento odontológico devem ser consideradas.
A classificação ASA não pretende ser inflexível; ao contrário, ela deve ter um valor relativo, com base no julgamento e
exame clínico final feito pelo cirurgião-dentista, baseado nos dados disponíveis. Quando o dentista for incapaz de determinar o
significado clínico de uma ou mais doenças, a consulta com o médico ou outro colega da área de saúde é recomendada. Em
todos os casos, entretanto, o cirurgião-dentista é quem deve decidir se deve tratar ou postergar o tratamento. A
responsabilidade final pela saúde e segurança do paciente fica depositada totalmente nas mãos do dentista que conduz o
tratamento.
Pacientes ASA 1, 2 e 3 são candidatos tanto para o tratamento odontológico eletivo quanto para o tratamento de
emergência. O grau de risco apresentado por estes pacientes aumenta com cada categoria sucessiva, assim como as
indicações para modificações no plano de tratamento.

Consulta médica
Diversas etapas estão envolvidas numa consulta médica típica (Quadro 2-7). A consulta médica não deve ser feita até que a
avaliação odontológica e física seja completada. O cirurgião-dentista deve estar preparado para discutir amplamente com o
médico do paciente sobre o plano de tratamento odontológico proposto e quaisquer problemas antecipados. Uma das
considerações mais importantes na consulta médica é a determinação da capacidade do paciente em tolerar com segurança
relativa o estresse envolvido no tratamento odontológico proposto. O aconselhamento proveniente do médico do paciente
deve ser cuidadosamente considerado. Sempre que houver dúvida após a consulta, uma segunda opinião, talvez de um
especialista na área, deve ser buscada. A Figura 2-5 é um exemplo de formulário para pedido de consulta médica.
Após receber o aconselhamento médico, o cirurgião-dentista deve considerar a implantação de certas atitudes que visem a
minimizar qualquer risco potencial ao paciente. O cirurgião-dentista em si tem a responsabilidade final pelo plano de tratamento
odontológico e pelos riscos do atendimento. Os riscos não podem ser compartilhados com o médico do paciente. Na maioria
dos casos, a consulta com o médico altera muito pouco ou em nada o plano de tratamento odontológico. Modificações
específicas no plano de tratamento representam etapas muito importantes que o dentista deve conduzir para diminuir o risco ao
paciente. (Modificações específicas são discutidas na seção seguinte.)

QUADRO 2-7 Consulta com o médico

• Obtenha as histórias médica e odontológica do paciente.


• Complete o exame físico, incluindo tanto o exame geral quanto intraoral.
• Forneça um plano de tratamento inicial baseado nas necessidades orais do paciente.
• Faça uma verificação geral sistêmica (escolha a categoria de condição física do paciente).
• Consulte o médico do paciente, quando apropriado, pelo telefone:
• Recepcionista do médico
o Apresente-se e dê o nome do paciente.
o Peça para falar com o médico.
• Com o médico:
o Apresente-se.
o Dê o nome do paciente e o motivo da consulta odontológica.
o Relate rapidamente a condição geral do paciente.
o Peça informação adicional sobre o paciente.
o Apresente seu plano de tratamento resumidamente, incluindo os medicamentos a serem usados e o grau de estresse
antecipado.
o Discuta quaisquer problemas.
• Após a consulta:
• Escreva um relatório completo da conversa e obtenha um relato escrito do médico se possível.

Modificado com permissão de WH Davis, DDS, Bellflower, Califórnia.


Neste momento da avaliação pré-tratamento, todo o histórico médico relevante e a avaliação física foram revisadas e a
classificação física do risco atribuída. A maioria dos pacientes é classificada como sendo ASA 1 ou 2, alguns como ASA 3, e
apenas uma pequena porcentagem como ASA 4. As porcentagens em cada categoria mudam de acordo com o aumento da
idade dos pacientes. Num estudo sobre as histórias de saúde e classificações ASA de 4087 pacientes odontológicos na
Holanda, as porcentagens de pacientes ASA 1 e 2 diminuíram, enquanto as porcentagens de pacientes ASA 3 e 4
aumentaram, à medida que as idades dos pacientes aumentavam. Os pacientes completaram questionários sobre o risco e as
classificações foram determinadas, para ASA 1 como sendo de 63,3%; ASA 2, 25,7%; ASA 3, 8,9%; e ASA 4, 2,1%.47
Numa revisão de 29.424 históricos médicos de pacientes odontológicos na Holanda, Smeets et al. encontraram um aumento
na porcentagem de pacientes com comprometimento sistêmico, de acordo com o aumento nas idades.48
Na faixa etária dos 65 aos 74 anos, 23,9% dos pacientes eram ASA 3 ou ASA 4; e a porcentagem aumentou para 34,9%
em pacientes com 75 anos de idade ou mais.
A maioria dos procedimentos odontológicos pode ser estressante para os pacientes. O estresse pode ser tanto fisiológico
(dor ou exercício estressante) quanto psicológico (ansiedade ou medo). Em ambos os casos, o corpo responde ao estresse
com uma liberação aumentada de catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina) pela medula da glândula adrenal e outros sítios
de armazenamento tecidual no sistema cardiovascular. Isto resulta em um aumento do trabalho cardiovascular (aumento da
frequência cardíaca, da força de contração do miocárdio e da necessidade de O2 pelo músculo cardíaco).
Embora pacientes ASA 1 sejam capazes de tolerar tais mudanças na atividade cardiovascular, pacientes ASA 2, 3 e 4, com
problemas cardiovasculares, são cada vez mais menos capazes de tolerar esse processo com segurança. Por exemplo,
pacientes com angina podem responder ao estresse aumentado com episódios de dor precordial e diversas arritmias podem se
desenvolver. Pacientes com insuficiência cardíaca podem desenvolver edema agudo de pulmão. Mesmo pacientes com
desordens não cardíacas podem responder adversamente quando encontram níveis aumentados de estresse. Por exemplo,
pacientes com asma podem desenvolver episódios agudos de dificuldade respiratória (broncoespasmo) e pacientes epiléticos
podem sofrer convulsões.
Níveis incomuns de estresse em pacientes ASA 1 podem ser responsáveis por diversas situações de emergência
psicogenicamente induzidas, tais como a hiperventilação ou a síncope vasodepressora.
Entrevistas com pacientes que temem o tratamento odontológico demonstram que muitos começam a sofrer um dia ou dois
antes da consulta. Eles podem ter problemas para dormir na noite anterior à consulta, chegando ao consultório odontológico
com fadiga e com menor chance de tolerar o estresse. O risco apresentado por estes pacientes durante o tratamento
odontológico está aumentado.

Protocolo de diminuição do estresse


O protocolo de redução do estresse49 listado no Quadro 2-8 inclui duas séries de procedimentos que, quanto utilizados
individualmente ou em conjunto, minimizam o estresse relacionado ao tratamento odontológico, diminuindo o grau de risco ao
qual o paciente é exposto. Este protocolo é desenvolvido baseado na crença de que a prevenção ou a redução do estresse
deve começar antes da consulta odontológica, continuar durante o tratamento e seguir pelo período pós-operatório, se
necessário.

QUADRO 2-8 Protocolos para redução do estresse

PACIENTE NORMAL, SAUDÁVEL, ANSIOSO (ASA 1)


Reconheça o nível de ansiedade do paciente.
Faça pré-medicação na noite anterior à consulta odontológica, quando necessário.
Pré-medique imediatamente antes da consulta odontológica, quando necessário.
Marque a consulta para o período da manhã.
Minimize o tempo de espera do paciente.
Considere a sedação durante a terapia.
Administre controle para dor adequado na terapia.
A duração da consulta é variada.
Acompanhe a dor e ansiedade pós-operatória.
Telefone mais tarde para o paciente muito ansioso ou temeroso no mesmo dia do tratamento.
PACIENTE COM RISCO MÉDICO (ASA 2, 3, 4)
Reconheça o grau de risco médico do paciente.
Faça a consulta com o médico antes da terapia odontológica, quando necessário.
Marque a consulta do paciente para o período da manhã.
Monitore e registre os sinais vitais pré-operatórios e pós-operatórios.
Considere a sedação na terapia.
Administre controle para dor adequado durante tratamento.
A duração da consulta é variada; não exceda os limites de tolerância do paciente.
Acompanhe a dor e ansiedade pós-operatória.
Telefone mais tarde para o paciente de alto risco médico no mesmo dia do tratamento.
Marque a consulta dos pacientes muito ansiosos ou temerosos, risco médico moderado a elevado, para os primeiros dias
da semana (segunda a quarta na maioria dos países; sábado ou domingo a segunda em muitos países do Oriente Médio)
quando o consultório está aberto para emergências e o dentista está disponível.

TabEla 2-8 Sedativos-hipnóticos orais

Dosagem recomendada
Nome comercial
Medicamento (Estados Unidos) Adultos Crianças
Alprazolam Niravam, Xanax 4 mg/dia NE
Diazepam Valium 2–10 mg NE
Flurazepam Dalmane 15–30 mg NE
Midazolam Versed 5-10 mg* ≥6 meses NE
Oxazepam Serax 10–30 mg ≥6 meses 0,25-0,5 mg/kg, 30-45 min antes da cirurgia
Triazolam Halcion 125–250 μg NE
Eszopiclone Lunesta 2–3 mg NE
Zaleplon Sonata 5–10 mg NE
Zolpidem Ambien 10 mg NE

NE, não estabelecido


Dados retirados de ADA Guide for dental therapeutics, ed 3, Chicago. ADA Publishing, 2003, e do www.epocrates.com
*Nota da Revisão Científica: Raramente utilizado, nos Estados Unidos; dose comumente utilizada na odontologia, no Brasil.

Reconhecimento do risco médico e ansiedade


O reconhecimento da presença de risco médico aumentado ou ansiedade e medo relacionados à odontologia representa o
ponto de partida para tratamento do estresse. A verificação do risco médico é determinada cuidadosamente pela aderência
estrita às medidas previamente descritas neste capítulo, incluindo o questionário de história médica, exame físico e diálogo com
o paciente. O reconhecimento da ansiedade geralmente é mais difícil. Como já discutido anteriormente, a observação visual e a
comunicação verbal com o paciente podem fornecer ao cirurgião-dentista pistas importantes para a percepção da ansiedade
frente ao tratamento odontológico.
Consulta médica
A consulta médica com o médico do paciente deve ser considerada em situações nas quais o cirurgião-dentista não tem
certeza do grau de risco do paciente. A consulta médica não é necessária, nem recomendada, para todos os pacientes com
problemas médicos. Entretanto, a consulta deve ser realizada quando o dentista não tiver certeza sobre a natureza da
desordem do paciente ou das possíveis interações entre o problema de saúde e o tratamento odontológico planejado. O
cirurgião-dentista deve sempre lembrar que a consulta é meramente um pedido de informação adicional para ajudar na
determinação do grau de risco presente e das possíveis modificações na terapia que possam estar indicadas. A
responsabilidade final do tratamento e a segurança do paciente repousam no cirurgião-dentista que o trata.

Pré-medicação
Muitos pacientes ansiosos falam que o medo frente ao tratamento odontológico é tão grande que os mesmos são incapazes de
ter uma boa noite de sono antes da consulta agendada. Estes pacientes já chegam fatigados ao consultório odontológico no dia
da consulta e menos capazes de tolerar o estresse adicional durante o tratamento. Se tais pacientes também possuem algum
comprometimento sistêmico, o risco de exacerbação aguda de seu problema de saúde aumenta. No paciente ASA 1, tal
estresse adicional pode provocar uma resposta psicogenicamente induzida. A fadiga aumentada leva à diminuição do limiar de
dor. Este paciente tem maior chance de interpretar o que geralmente não é percebido como sintoma doloroso por um paciente
bem descansado como sendo doloroso.
O cirurgião-dentista deve determinar se a ansiedade aumentada desse paciente interfere em seu sono. A administração oral
de sedativos é uma técnica útil que o dentista pode utilizar para o paciente alcançar um sono tranquilo. O cirurgião-dentista
pode prescrever um medicamento ansiolítico ou sedativo-hipnótico, tal como triazolam, flurazepam, zolpidem, ou zaleplon, 1
hora antes de dormir. O uso adequado destes medicamentos é uma maneira excelente para diminuir o estresse pré-operatório.
Outros medicamentos, como diazepam, oxazepam, hidroxizina e prometazina têm se mostrado efetivos em adultos e crianças.
No Brasil, os mais utilizados são os benzodiazepínicos diazepam, lorazepan, alprazolam e midazolam. O uso dos barbitúricos,
como o secobarbital, pentobarbital e hexobarbital, não é recomendado. O hidrato de cloral foi retirado do mercado norte-
americano em 2012.50 As dosagens recomendadas para estes hipnótico-sedativos orais se encontram na Tabela 2-8.*
*Para uma discussão mais aprofundada do uso destes medicamentos hipnótico-sedativos administrados por via oral, ao leitor é recomendado o
livro Malamed SF: Sedation: a guide to patient management. ed 5. St Louis: Mosby, 2010.
À medida que a consulta odontológica se aproxima, o nível de ansiedade do paciente aumenta. A administração oral de
depressores do SNC, 1 hora antes da consulta, deve diminuir o nível de ansiedade do paciente de tal forma que a lembrança
da consulta não seja mais amedrontadora. (A maioria dos depressores do SNC é administrada 1 hora antes do horário
agendado para permitir que o nível sanguíneo terapêutico do medicamento seja alcançado.) Recomenda-se que depressores
do SNC orais sejam administrados dentro do consultório odontológico, para se evitarem os erros de dosagem. Entretanto,
quando o cirurgião-dentista prescrever este tipo de medicamento para ser tomado pelo paciente em casa (porque sente que o
medo intenso pode impedir que o paciente venha ao consultório), o mesmo deve avisar ao paciente para não dirigir veículos
automotivos ou operar máquinas potencialmente perigosas. Esta advertência DEVE ser documentada na ficha do paciente.

Agendamento da consulta
Pacientes temorosos ou com comprometimento sistêmico (incluindo as crianças) são mais capazes de tolerar o estresse
quando estão descansados. O momento mais adequado para agendar consultas com estes tipos de pacientes geralmente é no
começo da manhã. Quando pacientes ansiosos possuem uma consulta no período da tarde, eles devem lidar (mentalmente)
com o fantasma da consulta odontológica, arruinando todo o seu dia, fornecendo mais tempo para que os mesmos se
preocupem. Os pacientes se tornam mais medrosos, o que aumenta a probabilidade de que reações psicogênicas adversas
aconteçam. Uma consulta logo cedo pela manhã permite que tais pacientes lidem com essa situação de uma vez e então
continuem suas tarefas diárias, sem o fardo da ansiedade frente ao tratamento odontológico.
Pacientes com comprometimento médico enfrentam uma situação similar. Conforme a fadiga se instala durante o dia, tais
pacientes se tornam incrivelmente menos capazes de tolerar aumentos no estresse. Antes da consulta no final da tarde,
pacientes com comprometimento sistêmico podem ter passado muitas horas trabalhando ou dirigindo no trânsito, tornando-os
menos capazes de tolerar o estresse adicional proveniente do tratamento odontológico. Uma consulta mais cedo concede,
tanto ao paciente quanto ao cirurgião-dentista, algum grau de flexibilidade durante o tratamento.
O cirurgião-dentista também deve considerar o agendamento do tratamento de pacientes com ansiedade moderada a
elevada logo no início da semana. Nesse caso, se complicações pós-operatórias surgirem, o paciente pode entrar em contato
com o dentista e ser visto imediatamente. Adicionalmente, o cirurgião-dentista deve tornar rotina o fato de telefonar para tais
pacientes no final do mesmo dia do tratamento odontológico, a fim de verificar o estado do paciente. Os pacientes apreciam
muito tal contato pessoal, o que também ajuda na minimização ou prevenção de muitas complicações pós-tratamento
odontológico.

Minimizando o tempo de espera


O paciente temeroso não deve ter que esperar por muito tempo na sala de espera do consultório odontológico, antes de o
tratamento começar. A antecipação do procedimento geralmente pode induzir a mais medo do que o procedimento em si.51
Sentar e esperar permite que os pacientes assustados percebam os odores do consultório, escutem os sons e fantasiem sobre
“coisas terríveis” que vão acontecer com os mesmo quando estiverem na cadeira do dentista. Casos de séria morbidade e
morte ocorreram nas salas de espera antes de o tratamento começar.52 Minimizar o tempo de espera é ainda mais importante
para um paciente apreensivo e com comprometimento sistêmico.

Sinais vitais (pré e pós-operatórios)


Antes de começar qualquer tratamento em um paciente com comprometimento sistêmico, o cirurgião-dentista deve monitorar
e registrar de rotina os sinais vitais pré- -operatórios. (Um funcionário auxiliar treinado pode monitorar e registrar os sinais
vitais). Tais sinais vitais registrados devem incluir pressão sanguínea arterial, frequência e ritmos cardíacos e frequência
respiratória. A comparação destes sinais com os registrados numa consulta prévia pode indicar a condição física do paciente
em qualquer consulta. Embora os registros dos sinais vitais sejam muito relevantes em pacientes com doença cardiovascular,
os mesmos devem ser avaliados e registrados em todos os pacientes com comprometimento médico (todos ASA 3 e em
certos ASA 2). Os sinais vitais pós-operatórios também devem ser monitorados e registrados nestes mesmos pacientes
regularmente.

Sedação durante o tratamento


Se a redução adicional do estresse for necessária durante o tratamento odontológico, qualquer técnica de sedação ou
anestesia geral pode ser utilizada. Técnicas sem uso de medicamentos incluem a iatrossedação e a hipnose, enquanto as
técnicas mais utilizadas incluem a sedação oral, inalatória, IM e IV. O objetivo primário de todas estas técnicas é o mesmo –
diminuir ou eliminar o estresse num paciente consciente. Quando técnicas apropriadas são utilizadas adequadamente, esse
objetivo geralmente é alcançado sem qualquer risco adicional ao paciente. (O uso destas técnicas em diversos problemas
médicos será discutido em capítulos subsequentes.)

Controle adequado da dor no tratamento


O controle adequado da dor é essencial na redução do estresse. Isto é especialmente importante no caso do paciente com
comprometimento médico. Por exemplo, pacientes com doença cardíaca ou vascular significativa podem ser afetados
adversamente pela liberação de catecolaminas endógenas; tais pacientes quase sempre justificam a inclusão de um
vasoconstritor no anestésico local utilizado. Entretanto, o cirurgião-dentista deve sempre utilizar e administrar estes
medicamentos com critério. Sem o controle adequado da dor, a sedação e redução do estresse são impossíveis de serem
obtidas.

Duração do tratamento odontológico


O tempo de duração do tratamento é significativo tanto no paciente com comprometimento médico quanto no paciente
apreensivo. A menos que a condição física do paciente exija consultas curtas, o cirurgião-dentista deve considerar os desejos
do paciente e decidir sobre a duração apropriada.
Em muitos casos, pacientes temerosos (ASA 1 ou 2) podem desejar ter o menor número possível de consultas,
independente da duração; tais pacientes podem preferir realizar o tratamento odontológico com consultas de 3 horas ou mais.
Entretanto, tentar satisfazer o desejo destes pacientes com consultas mais demoradas é desaconselhável quando o cirurgião-
dentista acredita que uma consulta mais curta seja justificada. Por exemplo, casos de morbidade séria e morte ocorreram
quando dentistas atenderam aos desejos dos pacientes para completar o tratamento de suas crianças numa única consulta
longa, em vez de em número maior de consultas mais curtas.53, 54
Diferentemente do paciente ASA 1 temeroso, pacientes com comprometimento médico não devem ser submetidos a
consultas longas. Para muitas pessoas, ficar sentado numa cadeira odontológica por mais de 1 hora é muito estressante.
Mesmo um “bom” paciente ASA 1 pode ter dificuldade em tolerar procedimentos odontológicos de 2, 3 horas ou mais.
Permitir que um paciente de alto risco se submeta a um período extenso de tratamento aumenta desnecessariamente o risco.
Consultas odontológicas para pacientes com comprometimento sistêmico devem ser mais curtas, nunca excedendo o limite de
tolerância do paciente. Sinais de que o limite foi excedido incluem fadiga, irritação, sudorese e desconforto. O modo mais
prudente de tratar o paciente neste momento é finalizar o procedimento da melhor maneira possível e agendá-lo para uma
consulta futura.

Controle pós-operatório da dor e ansiedade


O controle pós-operatório da dor e ansiedade é tão importante quando o controle pré-operatório e intraoperatório. O
controle pós-operatório é ainda mais relevante no caso do paciente que é submetido a um procedimento potencialmente
traumático, tal como o tratamento endodôntico, cirúrgico ou periodontal, reconstrução oral extensa ou procedimentos
restauradores. O cirurgião-dentista deve considerar complicações potenciais que possam surgir nas primeiras 24 horas depois
da consulta, discuti-las com o paciente e tomar as providências para auxiliar o paciente na prevenção e no tratamento dessas
situações. Estas providências podem incluir:
■ Estar disponível pelo telefone 24 horas por dia.

■ Monitorar o controle da dor e prescrever medicação analgésica quando necessário.

■ Prescrever antibióticos se houver possibilidade de infecção.

■ Prescrever medicamentos ansiolíticos se o paciente necessitar.

■ Prescrever relaxantes musculares após terapia prolongada ou injeções múltiplas numa área (como o bloqueio do nervo

alveolar inferior).
A disponibilidade do cirurgião-dentista 24 horas pelo telefone se tornou o padrão de tratamento para o profissional de
saúde. Através do uso de telefones celulares, pagers e serviços imediatos de resposta, o paciente realmente espera ser capaz
de contatar o cirurgião-dentista, sempre que necessário.
Diversos estudos têm demonstrado que os pacientes consideram a dor inesperada mais desconfortável do que a dor
antecipada.55 Se a dor pós-operatória é uma possibilidade, o cirurgião-dentista deve informar o paciente e prescrever
medicação analgésica. Se o paciente experimenta dor pós-operatória sem ter sido avisado da possibilidade, ele imediatamente
pensa que algo saiu errado. Entretanto, se o dentista discute previamente sobre a possibilidade de dor pós-tratamento e se
essa dor nunca se materializa, o paciente permanece relaxado e confiante nas capacidades do cirurgião-dentista.
FIGURA 2-21 Como modificação na terapia odontológica para o paciente com comprometimento sistêmico, o cirurgião-
dentista pode administrar oxigênio suplementar através de cânula nasal e umidificador.
Além das modificações gerais desenvolvidas para reduzir o nível de estresse do paciente, o cirurgião-dentista pode
considerar modificações específicas no tratamento para pacientes com comprometimento médico. Tanto as modificações
específicas quanto gerais, no plano de tratamento, devem constar no registro permanente do paciente (Fig. 2-4). Exemplos de
modificações específicas na terapia incluem:
■ Oxigênio umidificado pode ser administrado pela cânula nasal, num fluxo de 3-4 L por minuto (Fig. 2-21). Esta etapa deve

ser considerada para pacientes com insuficiência cardíaca ou DPOC, considerados de risco ASA 3.
■ A posição do paciente durante o tratamento pode necessitar de modificação. Alguns pacientes são incapazes de tolerar a

posição supina ou semi-supina e necessitar de uma posição mais vertical. Pacientes com graus significativos de ortopneia
(três ou quatro travesseiros) podem ser incapazes de respirar confortavelmente numa posição supina.
■ O cirurgião-dentista pode não optar pelo uso do lençol de borracha quando tratar pacientes com alergia ao látex ou certas

doenças cardiovasculares ou respiratórias. Se o lençol de borracha não puder ser utilizado, o dentista deve alertar o
paciente sobre o risco de engolir ou aspirar um corpo estranho (p. ex., um instrumento odontológico) e fazer registro disso
na ficha do paciente.
Os protocolos para redução do estresse e modificações específicas no tratamento melhoram a terapia odontológica do
paciente antes, durante e depois. Estes protocolos possibilitam o gerenciamento das necessidades odontológicas de muitos
pacientes temerosos e com comprometimento médico gerando complicações mínimas.

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CAPÍTULO 3
Preparação

A pesar dos esforços para preveni-las, as emergências médicas podem ocorrer, e de fato ocorrem, na prática
odontológica. A prevenção, tão bem sucedida quanto possa ser, nem sempre é suficiente. Toda a equipe odontológica deve
estar preparada para ajudar no reconhecimento e tratamento de qualquer situação de emergência em potencial. Se nem todos
os membros da equipe estiverem preparados, as poucas, porém sérias emergências que o cirurgião-dentista encontra ao longo
da sua carreira, podem resultar em tragédia.

Informação Geral
Orientações têm sido estabelecidas para ajudar os cirurgiões-dentistas e membros da equipe a se prepararem adequadamente
para um tratamento efetivo e imediato das situações de emergência potencialmente fatais. A maior parte desses protocolos foi
desenvolvida pelos conselhos estaduais de banca examinadora odontológica, em conjunto com a certificação dos cirurgiões-
dentistas que desejam utilizar técnicas de sedação parenteral, tais como a sedação intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), ou
ainda a anestesia geral em seus consultórios.1 Protocolos para o preparo em emergências médicas estão incluídas em todas
essas regulamentações.2 Grupos especiais, como a American Association of Oral & Maxillofacial Surgeons,3 a American
Academy of Pediatric Dentistry,4 além da American Association of Periodontists5 , desenvolveram diretrizes para seus
membros. A American Association of Dental Schools desenvolveu orientações curriculares para o ensino da anestesia e do
controle da dor, as quais incluem recomendações para o preparo em situações de emergências .6
Aqueles afetados primariamente por essas diretrizes são os cirurgiões-dentistas, que receberam educação avançada e graus
de treinamento em diversas técnicas de administração de medicamentos depressores do SNC. Estas diretrizes oferecem listas
de pessoal, equipamento e medicamentos emergenciais recomendados para o tratamento seguro e efetivo das situações de
emergências médicas. Muitas destas diretrizes também trazem protocolos para o tratamento de situações específicas.3
Infelizmente, não existem orientações para a grande maioria dos cirurgiões-dentistas que não receberam treinamento
específico na administração de medicamentos ou que não pertençam às sociedades específicas. Ainda, o nível de treinamento
em medicina de emergência que a maioria dos profissionais recebe varia consideravelmente. Somente alguns cirurgiões-
dentistas e médicos são especialistas em medicina de emergência, enquanto a maioria possui não mais do que o conhecimento
básico do tratamento de emergência. Em 2010, o estado de Massachusetts tornou obrigatório que todos os cirurgiões-
dentistas que praticassem a odontologia no estado mantivessem um kit “básico”, com medicamentos e equipamentos de
emergência, no consultório odontológico7 (Tabela 3-1). Independentemente do nível de treinamento em medicina de
emergência, os membros da equipe odontológica devem estar igualmente preparados para tratar destas situações. Sempre se
espera que o cirurgião-dentista inicie o tratamento emergencial e seja capaz de sustentar a vida do paciente por meio da
aplicação das etapas do suporte básico de vida (SBV, ou BLS em inglês – também conhecido como reanimação
cardiopulmonar [RCP]): P (posicionamento), C (circulação), A (vias aéreas), B (respiração). O manejo de D (tratamento
definitivo), que inclui o diagnóstico e a administração de medicamentos, além do emprego do desfibrilador, está previsto dentro
do nível de treinamento de cada cirurgião-dentista.

Necessidade geográfica para o treinamento emergencial


Alguns cirurgiões-dentistas irão se encontrar em situações especiais, as quais requerem um treinamento mais significativo do
que o nível básico recomendado neste texto. Em algumas partes do mundo, incluindo áreas do Brasil, Estados Unidos e
Canadá, ainda existem áreas pouco ocupadas, onde o tratamento médico – quer seja de rotina ou de emergência – não está
imediatamente disponível. Nas minhas viagens, eu tenho encontrado dentistas, auxiliares e higienistas de áreas rurais de
Montana, Dakota do Norte, Nevada oriental, Arizona, Novo México, Alasca e Canadá, que por si próprios lidam com todos
os tratamentos de urgência em áreas geográficas extensas.
Muitos destes profissionais declaram que eles são os principais prestadores de cuidados nas emergências médicas, uma vez
que o serviço de ambulância mais próximo fica a mais de 1 hora de distância. Muitos destes profissionais são treinados em
suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ACLS em inglês) e certificados em suporte avançado de vida no trauma
(SAVT, ou ATLS em inglês), enquanto outros possuem graus variados de treinamento, como técnicos em emergências médicas
(EMTs) e paramédicos. Morrow sugere níveis apropriados de treinamento em situações de emergência para estes profissionais
e recomenda que os mesmos tenham acesso imediato aos kits de emergência, sendo que o conteúdo desses kits fica baseado
na distância entre o consultório odontológico e a unidade de emergência mais próxima.8 Quanto maior a distância e o tempo
necessário de viagem, mais treinamento e acesso aos medicamentos de emergência estes cirurgiões-dentistas devem possuir.

TABELA 3-1 Sumário dos itens requeridos em Massachusetts

Equipamentos e suprimentos exigidos durante a administração de anestesia local Medicamentos requeridos*


Fonte alternativa de luz para casos de queda de eletricidade Ácido acetilsalicílico (forma rapidamente
absorvível)
Desfibrilador externo automático (DEA) Sachês de amônia
Máscaras para RCP (tamanhos pediátrico e adulto) Anti-histamínico
Seringas descartáveis (diferentes tamanhos) Anti-hipoglicemiante
Máscaras faciais descartáveis para adultos e crianças ou máscara de pressão positiva com Broncodilatador
oxigênio suplementar
Oxigênio (cilindro portátil tipo E) e máscaras tamanho pediátrico e adulto com capacidade Seringa pré-dosada de adrenalina (adulto e
para fornecer ventilação com pressão positiva (incluindo o dispositivo bolsa-válvula- infantil)
máscara)

Esfigmomanômetro e estetoscópio para pacientes adultos e pediátricos 2 ampolas de adrenalina


Aparelho de sucção Oxigênio
Qualquer outro equipamento pode ser exigido pelo Conselho Vasodilatador
Qualquer outro medicamento ou categoria de
medicamento pode ser exigido pelo Conselho

*Os medicamentos e/ou as categorias de medicamentos devem ser providenciados e mantidos de acordo com os protocolos da
AHA/ACLS (234 CMR 6.02) ou determinado pelo Conselho. Todos os medicamentos devem ser atualizados e dentro do prazo de
validade.

Equipe do consultório
Já que o cirurgião-dentista não pode estar com os pacientes desde o momento em que entram pela porta e até o momento em
que saem do consultório, todos os membros da equipe devem estar preparados para tratar problemas e emergências que
podem surgir na ausência do dentista. O preparo de todos os membros da equipe e do consultório odontológico para as
emergências médicas deve incluir os seguintes requisitos mínimos:9
1. Treinamento da equipe, incluindo instrução de suporte básico de vida para o profissional de saúde, para todos os
membros do consultório odontológico, reconhecimento e tratamento das situações de emergência específicas,
reconhecimento dos “gatilhos” que levam à ocorrência da emergência médica.
2. Preparo do consultório, incluindo a afixação de números de emergência importantes em quadros além do estoque dos
medicamentos e equipamentos de emergência.

Treinamento
Indiscutivelmente, a etapa mais importante no preparo para as emergências médicas no consultório odontológico é o
treinamento de toda a equipe, incluindo os empregados que não ficam na sala de atendimento (recepcionistas e técnicos de
laboratório), para o reconhecimento e tratamento das situações de emergências médicas. Este treinamento deve incluir um
curso anual de reciclagem em medicina de emergência, com todas as condições possíveis incluídas, como convulsões, dor
torácica e dificuldade respiratória, em vez de uma simples recertificação em suporte básico de vida. Os cursos de educação
continuada em preparo e tratamento das emergências são apresentados na maioria dos encontros odontológicos e por meio da
maioria das sociedades odontológicas locais.

Suporte básico de vida


O treinamento já mencionado deve incluir o entendimento e a capacidade de realizar o suporte básico de vida (SBV). Um
entendimento do SBV inclui conhecimento detalhado do protocolo P→C→A→B→D.* Toda a equipe odontológica deve
obter a certificação de SBV para profissionais de saúde (American Heart Association [AHA]; www.heart.org/bls) ou
primeiros socorros, RCP, desfibrilador externo automático (DEA) para profissionais de saúde (American Red Cross;
www.redcross.org/CPR-Training) pelo menos uma vez por ano. A obrigatoriedade do treinamento em suporte básico de vida
deveria ser incluída no currículo de cada membro da equipe odontológica.
*P → C → A → B → D. P = posicionamento; C = circulação; A = vias aéreas; B = ventilação; D = tratamento definitivo.
A capacidade de todos os membros do consultório odontológico em administrar o suporte básico de vida é a etapa mais
importante no preparo para o tratamento das situações de emergência. O tratamento inicial de todas as situações médicas de
emergência implica o uso dos passos do SBV. (Componentes específicos do SBV são discutidos em detalhes nos Caps. 5, 30
e 31.) Muitas, se não a maioria, das situações de emergência no consultório odontológico são rapidamente controladas pelo
uso apenas destas etapas. A terapia medicamentosa sempre é relegada ao segundo momento.

Desfibrilação
Estatísticas interessantes da American Heart Association e outras fontes10, 11 têm mostrado que o SBV (P → C → A → B →
D) em si não fornece uma chance significativa de sobrevivência ao paciente que sofreu parada cardiorrespiratória fora do
ambiente hospitalar. As taxas de sobrevivência são menores do que 5% quando o P→ C → A → B→ D é iniciado
imediatamente, mas D (desfibrilação) é postergada por mais de 10 minutos.12 Uma taxa de sobrevivência menor do que 5%
pode parecer desanimadora, mas contrasta significativamente com a taxa de 0% quando o protocolo do suporte básico de
vida não é realizado. Por outro lado, taxas de sobrevivência para pacientes com parada cardiorrespiratória fora do hospital
atingiram ٤3٪ em Seattle, Washington, quando a implantação rápida do SBV foi combinada imediatamente (menos de 8
minutos) com a desfibrilação.13 Estudos em Las Vegas, Nevada, têm demonstrado taxas de sobrevivência para paradas
cardiorrespiratórias, no andar referente ao cassino, de 78%.14 Alguns profissionais da medicina e odontologia têm usado estes
dados para argumentar contra a necessidade de certificação em RCP antes de os mesmos terem licença para atuar. Este
argumento é falho por dois motivos:
1. A reanimação cardiopulmonar (SBV) não é utilizada exclusivamente em situações de parada cardiorrespiratória.* Na
verdade, a maioria dos profissionais de saúde que trabalham fora do ambiente hospitalar talvez jamais precise usar todas as
etapas necessárias do SBV quanto precisaria numa parada cardiorrespiratória. Entretanto, todos os profissionais de saúde,
inclusive os cirurgiões-dentistas, poderão ser chamados muitas vezes para manter uma via aérea (A) e, em ocasiões menos
comuns, manter a respiração do paciente (A e B) no tratamento das emergências médicas que não sejam paradas
cardiorrespiratórias.
*(É preferível chamar a técnica de suporte básico de vida [SBV] e não reanimação cardiopulmonar [RCP]. O termo RCP traz imagens de um
paciente sofrendo parada cardiorrespiratória, durante a qual as compressões torácicas estão sendo realizadas. Na realidade, a abertura das vias
áreas e a ventilação são, sem dúvida, os componentes mais realizados no SBV. Houve uma tentativa de mudar o nome RCP para RCPC
[ressuscitação cardiopulmonar cerebral], um termo que descreve mais o objetivo primário do SBV – a sobrevivência do paciente, associada à
manutenção do funcionamento normal do cérebro).
2. Nos Estados Unidos, os cirurgiões-dentistas representam um dos poucos grupos de profissionais de saúde que podem
aprender a administrar o suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ACLS em inglês). Infelizmente no Brasil isso
não é possível. Embora o autor não recomende que todos os cirurgiões-dentistas e médicos tenham a obrigatoriedade de
fazerem o SAVC (existem alguns grupos, entretanto, nos quais o treinamento deve ser solicitado, como descrito
resumidamente), é fato que o mesmo não será efetivo na ausência de SBV. Aqueles dentistas que trabalham em áreas
remotas do país, onde o equipamento de emergência não está imediatamente disponível, deveriam considerar o treinamento
em SAVC.
O treinamento em SAVC envolve as seguintes áreas:
1. Adjuntos para controle das vias áreas e ventilação (incluindo a entubação)
2. Monitoramento do paciente e reconhecimento das arritmias cardíacas
3. Desfibrilação e cardioversão sincronizada
4. Farmacologia cardiovascular
5. Manutenção do equilíbrio acidobásico
6. Punção venosa
7. Reanimação em crianças, incluindo recém-nascidos
Embora nem todos os cirurgiões-dentistas precisem conhecer estes procedimentos, eles são indispensáveis em situações de
emergência. Os programas de suporte avançado de vida em cardiologia são fornecidos por hospitais sob o patrocínio da
American Heart Association (AHA). Tal treinamento é muito valioso para aqueles que utilizam sedação parenteral ou anestesia
geral nos seus pacientes.
Para o odontopediatra, ou qualquer cirurgião-dentista que trate um número significativo de pacientes pediátricos (com até 30
kg de peso), o treinamento em suporte de vida avançado em pediatria (PALS) deve ser recomendado. Muitas mudanças ainda
precisam ser feitas no Brasil para que se tenha o entendimento da importância de tais cursos para o cirurgião-dentista e para
que o mesmo ganhe a permissão de frequentar cursos que atualmente são direcionados, principalmente, a médicos, como o
SAVC.
Manejo da equipe
Quando os membros da equipe do consultório estão treinados para reconhecer e gerenciar as situações de emergências
médicas, cada pessoa é capaz de manter sozinha a vida da vítima ou, muito mais provavelmente, como um membro de uma
equipe de emergência treinada. Embora o tratamento da maior parte das emergências seja possível apenas com um único
socorrista, os esforços combinados de diversos indivíduos treinados geralmente são mais eficientes. Já que a maioria dos
consultórios odontológicos possui mais de um membro da equipe presente durante as horas de trabalho (quando ocorre a
maioria das emergências), uma abordagem em equipe se torna possível. A equipe de emergência deve consistir de, no mínimo,
dois ou três membros, cada um com um papel pré-definido no tratamento da emergência. O cirurgião-dentista geralmente
lidera a equipe e dirige as ações dos outros membros. O papel de cada membro da equipe é claramente definido em um artigo
publicado por Haas, no Journal of the American Dental Association, em 2011.15
O membro número 1 é a primeira pessoa a se aproximar da vítima quando ocorre uma emergência. Sua tarefa é iniciar o
SBV (P→C→A→B→D) após ter examinado o paciente. Esta pessoa também ativa o sistema de emergência do consultório
pedindo (gritando) por ajuda, alertando os membros da equipe sobre a necessidade de auxílio (similar ao “código azul” em um
hospital). O membro 1 deve permanecer com a vítima durante toda a emergência, a menos que outro membro da equipe o
substitua.

Tarefas do membro número 1


■ Fornecer SBV como indicado
■ Permanecer com a vítima

■ Alertar os demais membros da equipe

O membro número 2, ouvindo o pedido de auxílio, deve pegar o kit de emergência, o DEA e o sistema portátil de oxigênio
(O2 ), trazendo-os para o local da emergência. O sistema de liberação de oxigênio, o kit de medicamentos e o DEA devem ser
guardados juntos, num local facilmente acessível.

Tarefas do membro número 2


■ Trazer o kit de emergência (medicamentos, O2 e DEA) ao local da emergência
■ Verificar o O2 diariamente
■ Verificar o kit de emergência semanalmente
■ Verificar o DEA semanalmente

O membro número 3 age como um assistente circulante. Este membro, na verdade, pode ser mais do que uma pessoa, já
que estas tarefas podem ser delegadas. Por exemplo, uma auxiliar de consultório dentário que trabalha com o cirurgião-
dentista pode ter esta função se o paciente atendido for a vítima da emergência. Em outra situação, o membro 3 pode ser a
pessoa mais próxima, a qual surge para ajudar o membro número 1. As funções primárias do membro número 3 incluem
auxiliar o membro número 1 com o SBV, se necessário, monitorar os sinais vitais (pressão sanguínea arterial, frequência e
ritmo cardíacos, respiração) e fornecer toda e qualquer assistência necessária. Por exemplo, o membro número 3 pode
preparar os medicamentos de emergência para a administração, ocasionalmente administrar os medicamentos, posicionar a
vítima, afrouxar o colarinho ou o cinto, ativar os serviços de emergência médica, ou ainda realizar todas essas tarefas.
O membro número 3 também pode manter o registro cronológico escrito de todos os eventos, incluindo os sinais vitais, a
administração de medicamentos e a resposta do paciente ao tratamento. Num consultório odontológico amplo, o membro
número 3 pode ser enviado para a entrada principal, a fim de receber o socorro médico especializado e levá-los até a vítima.

Tarefas do membro número 3


■ Auxiliar com SBV
■ Monitorar os sinais vitais

■ Preparar os medicamentos de emergência para administração

■ Ativar os serviços de emergência médica

■ Auxiliar quando necessário


■ Manter os registros escritos
■ Encontrar os socorristas na entrada do edifício e escoltá-los até o consultório

Todo o pessoal da equipe do consultório odontológico deve ser capaz de atuar nas situações de emergência. Mais ainda,
todos os membros da equipe devem ser capazes de realizar as tarefas de qualquer outro membro. Dessa maneira, a prática se
torna de fundamental importância.
Os cirurgiões-dentistas não têm que assumir o papel do membro número 1 – a pessoa que realmente realiza o tratamento de
emergência. Todas as tarefas podem ser delegadas durante as situações de emergência, contanto que as pessoas que recebem
essas funções estejam bem treinadas. Se os cirurgiões-dentistas sentirem que estão mais preparados para conduzirem essa
tarefa, por qualquer motivo que seja, então devem fazê-la. Entretanto, é o dentista que tem a responsabilidade final pelo
gerenciamento e resultado de toda a situação de emergência.

Sessões de prática de emergências


Se emergências médicas ocorressem regularmente na odontologia, as sessões de prática em situações de emergência seriam
menos necessárias, pois os membros da equipe receberiam seu treinamento sob condições reais de emergência. Felizmente, as
situações de emergências potencialmente ameaçadoras da vida não ocorrem com frequência. Assim, os membros da equipe
rapidamente se tornam “enferrujados”, porque não recebem oportunidades maiores para praticar seus conhecimentos. Cursos
anuais de reciclagem são indispensáveis na manutenção de uma equipe de emergência funcional.
Entretanto, a capacidade de a equipe atuar de forma eficaz no consultório é ainda mais importante. Treinos periódicos dentro
do consultório odontológico ajudam a manter a eficácia da equipe na ausência de uma emergência médica verdadeira. Todos
os membros da equipe devem responder exatamente como responderiam sob condições emergenciais reais. Alguns cirurgiões-
dentistas adquirem manequins e mantêm sessões constantes de treinamento, durante as quais todos os membros da equipe
podem exercitar suas habilidades em SBV. Adicionalmente, programas instrutivos podem fornecer exemplos visuais de
atendimento de emergência adequado no consultório odontológico, incluindo demonstrações sobre o preparo e administração
de medicamentos.16
O exemplo a seguir é uma situação de emergência que pode ser utilizada como cenário de treinamento no consultório
odontológico: o cirurgião-dentista prepara um anestésico local para ser administrado no paciente. À medida que a seringa é
introduzida na boca do paciente, o mesmo perde a consciência. O cirurgião-dentista (membro 1) chama os outros membros
da equipe, utilizando uma palavra código ou outro dispositivo de comunicação, como uma luz ou alarme. O membro 2, um
assistente que está trabalhando na cadeira ao lado, apanha o cilindro de O2 de emergência, o kit de medicamentos e o DEA,
trazendo-os para o local, enquanto o membro 3, assistente de consultório, auxilia o dentista e a vítima. O membro 1 inicia o
SBV, posicionando o paciente e mantendo a via aérea pérvia (inclinação da cabeça e elevação do mento).
FIGURA 3-1 Registro de tratamento de emergência do Institute of Medical Emergency Preparedness.
(Reimpresso com permissão, Institute of Medical Emergency Preparedness, Hattlesburg, Mississippi.)
O membro 3 monitora os sinais vitais da vítima por meio da palpação da artéria carótida, braquial ou radial, a fim de aferir a
frequência cardíaca. Sob a supervisão do cirurgião-dentista, o membro 2 prepara o O2 para possível uso e localiza os sachês
de sais aromáticos de amônia. Se possível, o membro 3 (ou outro membro da equipe, se disponível) vai registrar, em ordem
cronológica, os sinais vitais e os tratamentos que vão sendo realizados durante a emergência (Fig. 3-1). Se a vítima não
recuperar a consciência num período razoavelmente curto de tempo, o membro 2 ou 3 é solicitado a ativar o sistema de
serviço de emergência da cidade, encontrar o pessoal do atendimento profissional de emergência e acompanhá-los até o
consultório. Se for necessário administrar medicamentos de emergência, o cirurgião-dentista, se possível, deve se encarregar
disto. Entretanto, quando isto não for possível, o dentista deve encarregar outro membro da equipe para administrar os
medicamentos, contanto que seja sob sua supervisão.
Nos capítulos subsequentes, os membros da equipe odontológica receberão orientações para prevenção, reconhecimento e
tratamento das situações de emergências médicas. Entretanto, equipes de emergência são efetivas apenas se os membros da
equipe praticam e treinam regularmente.
O Quadro 3-1 fornece um resumo das recomendações de cada um dos três membros da equipe odontológica durante um
atendimento de emergência.
Preparo do consultório: assistência médica de emergência
Os membros da equipe do consultório odontológico devem estar cientes de quem chamar e quando chamar, quando uma
emergência médica se desenvolve.
A quem chamar. Embora a maioria das emergências no consultório odontológico seja tratada eficientemente pela própria
equipe, algumas dessas emergências podem necessitar de auxílio adicional. O cirurgião-dentista deve estar preparado para
essa necessidade, antes mesmo de a emergência ocorrer. Certos números de telefone de emergência devem estar disponíveis,
estando próximo dos telefones do consultório e programados no sistema de “discagem rápida”. O dentista pode desejar incluir
os números do sistema de assistência médica emergencial local (9-1-1 nos Estados Unidos e Canadá; 1-9-3 para o Corpo de
Bombeiros e 1-9-2 para SAMU, no Brasil; 9-9-9 no Reino Unido; e 1-1-1 na Nova Zelândia), de um médico ou cirurgião-
dentista próximo ao consultório e que possua treinamento em emergências, um serviço ambulatorial ou de um hospital com
emergência próximo.

QUADRO 3-1 Equipe de emergência do consultório odontológico

OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 1


• Providenciar suporte básico de vida conforme necessidade
• Permanecer com a vítima
• Alertar os demais membros da equipe
OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 2
• Trazer o kit de emergência, O2 , e DEA para o local de emergência
• Checar o O2 diariamente
• Checar o kit de emergência semanalmente
• Checar o DEA semanalmente
OBRIGAÇÕES DO MEMBRO DA EQUIPE # 3
• Auxiliar com o suporte básico de vida
• Monitorar sinais vitais
• Preparar os medicamentos de emergência para administração
• Ativar o sistema de emergências médicas
• Auxiliar quando necessário
• Anotar os registros
• Encontrar a equipe de emergências médicas na portaria do prédio e escoltá-los ao local de emergência

Quase todas as áreas nos Estados Unidos, e um número cada vez maior de países no mundo inteiro, instituíram números
universais de emergência para acelerar a ativação da equipe de incêndio, polícia e emergência. Embora existam diversos graus
de sofisticação para esses serviços, o número geralmente conecta a pessoa que faz a ligação telefônica ao operador, que tria a
emergência e ativa a equipe responsável (incêndio, polícia e emergência médica). Quando a assistência médica de emergência
se faz necessária no consultório, o serviço de emergência médica comunitário (9-1-1 nos Estados Unidos) é a fonte preferida
de ajuda imediata. Os tempos de resposta nos Estados Unidos não ultrapassam os 9 minutos para centros urbanos e cerca de
15 minutos para áreas rurais.17 No Brasil, infelizmente, ainda não existe um número universal para fazer a triagem da situação
de emergência, via telefone, e encaminhar a chamada ao centro de atendimento de polícia, incêndio ou emergências médicas.
Portanto, ao necessitar o serviço da polícia, o número 1-9-0 deve ser acionado pela pessoa que faz a ligação. Ao desejar a
chegada do Corpo de Bombeiros, o número acionado deve ser 1-9-3, e, para a assistência do SAMU, o número acionado
deve ser o 1-9-2.

QUADRO 3-2 Informações a serem fornecidas ao operador de telefone do serviço de


emergências médicas (192 ou 193)
1. Localização da ocorrência (com nomes de cruzamentos, rodovias e número do edifício, se possível)
2. Número de telefone de onde a chamada está sendo efetuada
3. O que aconteceu – infarto agudo do miocárdio, acidente automotivo etc.
4. Quantas pessoas necessitam de ajuda
5. Condição da(s) vítima(s)
6. Qual tipo de ajuda está sendo providenciada para a vítima (p. ex., “RCP em progresso” ou “estamos utilizando o DEA”)
7. Qualquer outra informação requerida
Para se certificar de que o operador do telefone não tenha mais nenhuma pergunta, a pessoa que efetua a ligação
somente deve desligar o telefone quando instruído para fazê-lo pelo operador do outro lado da linha.

O membro da equipe que solicita o serviço de emergências médicas local deve tentar permanecer calmo e fornecer ao
operador da ligação toda a informação solicitada. O operador vai questionar sobre a natureza da emergência em termos gerais
(p. ex., se o paciente está consciente ou não, se tem dor no peito ou convulsões etc.) e o endereço do consultório
odontológico.* O Quadro 3-2 sumariza um diálogo “típico” com o operador do serviço de atendimento 911 nos Estados
Unidos. O endereço do consultório odontológico deve estar colado ao lado de cada telefone. Se o consultório fica localizado
em um prédio comercial amplo, um membro da equipe do consultório odontológico deve esperar próximo à entrada do
prédio, com o elevador disponível para a equipe médica de emergência, além de acompanhá-los até o local onde a emergência
está se desenvolvendo.
*Sistemas mais avançados de atendimento médico de emergência fornecem a localização exata da chamada, se a ligação durar um período
mínimo (p. ex., 15 segundos). Entretanto, erros de localização têm ocorrido, principalmente nos casos em que o indivíduo tenha mudado de
endereço mas não tenha mudado de número de telefone. Quem está fazendo a chamada deve confirmar o endereço ao efetuar a ligação.
O cirurgião-dentista também pode requisitar a ajuda de um profissional médico ou odontológico bem treinado no preparo
para emergência. Isto deve estar bem organizado antes de a ajuda se tornar de fato necessária e o dentista deve ter a certeza
de que este profissional vai estar disponível no período de funcionamento do consultório. De acordo com minha experiência,
os melhores indivíduos treinados nesta área são os médicos emergencistas (intensivistas), anestesiologistas, cirurgiões
(médicos) e os cirurgiões bucomaxilofaciais (odontológicos).
Infelizmente, especialistas em medicina de emergência e anestesiologistas trabalham, na maioria das vezes, dentro do hospital
e não estão prontamente disponíveis para assistência externa caso o cirurgião-dentista necessite. Entretanto, a maioria dos
cirurgiões médicos e odontológicos trabalham em clínicas particulares na comunidade, assim podem estar disponíveis. Um
acordo prévio com estes indivíduos pode ajudar na prevenção de confusões e no aumento da utilidade em situações de
emergência.
Muitos serviços de ambulâncias requerem que a equipe seja treinada como técnicos em emergências médicas (TEM). Estes
indivíduos podem auxiliar o cirurgião-dentista na ausência de ajuda adicional de um médico. O nível de assistência disponível
neste caso varia entre o SBV e o SAVC.

FIGURA 3-2 A, Selo de garantia de qualidade de tratamento das emergências cardíacas, fornecido pela AHA. B, Selo para
emergências pediátricas.
Cada vez mais, os “primeiros a chegar” na cena da emergência médica (bombeiros, policiais e motoristas de ambulâncias)
são treinados em SBV, incluindo a desfibrilação.
A localização de um hospital próximo ao consultório odontológico deve ser determinada. Este estabelecimento deve ter um
serviço disponível 24 horas, com pessoal altamente treinado. Além disso, todos os membros da equipe devem ter determinado
o departamento hospital médico emergencial totalmente equipado e mais próximo ao local de residência. A American Heart
Association avalia periodicamente os departamentos de emergência nos Estados Unidos e concede símbolos que ficam
dispostos na parte externa dos departamentos, quando os mesmos atingem os requisitos essenciais (Fig. 3-2). Avaliações são
realizadas nos departamentos de emergência médica adulta e pediátrica.

A quem chamar
■ Serviços de Emergências Médicas (9-1-1, nos Estados Unidos; 1-9-3 e 1-9-2, no Brasil)
■ Médico ou cirurgião-dentista mais próximo e bem treinado em emergências médicas

■ Serviço de ambulância

■ Hospital de referência e bem equipado que esteja mais próximo

Um ponto a ser ressaltado é que, numa situação de emergência, o número de telefone a ser ligado na maior parte dos
Estados Unidos é 9-1-1 (nove-um-um) e não 9-11 (nove-onze). Isso porque nos momentos de pânico, as pessoas que fazem
a ligação podem se confundir e ser incapazes de localizar o 11 (onze) no teclado. O mesmo serve para o Brasil. Sempre que
se delega alguém para fazer a ligação para o serviço de emergências médicas, deve-se instruir a pessoa quanto ao número.
Não dizer somente: “Ligue para os bombeiros”, mas sim “Ligue para os bombeiros no número 1-9-3”. Isto é ainda mais
importante quando a pessoa que faz a chamada é uma criança. Além disso, é importante frisar que nem todas as pessoas ao
redor serão, necessariamente, bem instruídas, principalmente quando a emergência ocorre fora do consultório odontológico,
na rua, por exemplo. Em um grande número de incidentes registrados, nos Estados Unidos, tal problema levou ao atraso (ou
não chegada) da equipe de atendimento do Serviço de Emergências Médicas e acarretou a morte da vítima.
Quando chamar. O membro designado para chamar o Serviço de Emergências Médicas deve fazê-lo tão logo o indivíduo
responsável pela saúde do paciente decida que essa atitude seja necessária. Nunca hesite em buscar ajuda se houver dúvida
sobre a natureza da situação ou sobre o seu tratamento. Quanto mais cedo a ajuda, melhor.

Medicamentos e equipamento de emergência


Os medicamentos e o equipamento de emergência devem estar disponíveis em todos os consultórios odontológicos. Em um
levantamento com 2.704 dentistas nos Estados Unidos e Canadá, 84% possuíam medicamentos de emergência e
equipamentos disponíveis.18 Embora a maioria das situações de emergência não exija a administração de medicamentos, em
muitas ocasiões eles podem salvar vidas. Por exemplo, na reação anafilática (alergia sistêmica aguda), a administração de
adrenalina é crítica para sobrevivência do paciente. Na maioria das outras situações de emergência, entretanto, a
administração medicamentosa será secundária no tratamento geral no suporte básico de vida.

Kits de emergência comerciais e caseiros


Diversos kits de emergência estão disponíveis comercialmente para venda aos profissionais de medicina e odontologia.
Embora alguns kits específicos sejam bem concebidos, outros contêm medicamentos e equipamento de valor duvidoso para
um consultório médico ou odontológico típico. Estes kits geralmente são desenhados por um fabricante, em colaboração com
especialistas na área de emergências médicas. Os medicamentos e equipamentos que estes kits incluem geralmente refletem a
experiência dos especialistas, e não o nível de treinamento dos cirurgiões-dentistas para os quais estes equipamentos foram
desenhados.
O Council on Dental Therapeutics of the American Dental Association apresentou relatórios sobre os kits de emergência
médica em 1973, 1998 e 2002.20 - 22 As seguintes declarações foram feitas no relatório de 2002:
Ainda, todos os consultórios odontológicos deveriam manter pelo menos os equipamentos e medicamentos básicos
recomendados para emergência. O conteúdo e desenho destes kits devem ser baseados em treinamento e necessidades
individuais de cada profissional. Kits de emergência específicos estão disponíveis, mas nenhum destes kits é
compatível com as necessidades dos diferentes tipos de profissionais. O Council on Scientific Affairs não recomenda
qualquer kit emergencial médico específico: ele recomenda que os cirurgiões-dentistas, após considerarem treinamento
e suas necessidades específicas, montem seus próprios kits individuais se os kits específicos não preencherem as suas
necessidades.22

O Guidelines for the Use of Conscious Sedation, Deep Sedation and General Anesthesia for Dentists da ADA define
claramente o treinamento, equipamento e medicamento de emergência necessários ao tratamento seguro das emergências
relacionadas às vias de administração oral, intramuscular, intranasal e intravenosa.1 Organizações odontológicas locais
possuem recomendações similares, e muitas bancas examinadoras na odontologia (Boards of Dental Examiners), nos Estados
Unidos, também possuem listas de medicamentos e equipamentos de emergência necessários a serem adquiridos pelos
dentistas1 - 5 . Cirurgiões-dentistas que utilizam estas técnicas devem consultar suas leis estaduais sobre os equipamentos e
medicamentos específicos.
Em 2010, Massachusetts, nos Estados Unidos, se tornou o primeiro estado a obrigar todos os cirurgiões-dentistas
licenciados a possuírem, em seus consultórios odontológicos, um kit de medicamentos e equipamentos de emergência7 (Tabela
3-1).
Na concepção de um kit de medicamentos e equipamentos de emergência, o Council sugere que os seguintes
medicamentos, no mínimo, sejam incluídos: adrenalina 1:1.000 (injetável), bloqueador histamínico (injetável), oxigênio com
administração de pressão positiva, nitroglicerina (tablete sublingual ou aerossol), broncodilatador (inalador para asmáticos),
açúcar e aspirina. Outros medicamentos podem ser incluídos à medida que o treinamento do cirurgião-dentista aumente. É
muito importante que o dentista tenha conhecimento sobre as indicações, contraindicações, dosagens e métodos de aplicação
de todos os itens incluídos no kit de emergência. Os cirurgiões-dentistas devem exercitar a manutenção contínua do kit por
meio da reposição dos medicamentos que estão para ultrapassar o prazo de validade, antes da sua data de vencimento.
Ainda que as 44 bancas examinadoras nos Estados Unidos exijam que seus cirurgiões-dentistas sejam treinados em
suporte básico de vida a cada 2 anos, apenas 14 estados (Flórida [o primeiro a tornar essa prática mandatória – em 2006],
Colorado, Arkansas, Georgia, Louisiana, Massachusetts, Michigan, Maryland, Mississippi, Nova Iorque, Tennessee, Carolina
do Norte, West Virginia e Wisconsin) exigem que um DEA esteja disponível no consultório odontológico.
Existem muitos consultórios odontológicos localizados em regiões onde os serviços de emergência médica, com equipe bem
treinada em desfibrilação e com equipamento de atendimento em emergência, não estão disponíveis em tempo razoável
(menos de 10 minutos); nesses locais, considerando a importância da desfibrilação na sobrevivência de um paciente em parada
cardiorrespiratória (Cap. 30), o cirurgião-dentista pode considerar adquirir um desfibrilador externo automático, ou DEA,
para o seu consultório odontológico.
As Figuras 3-3 a 3-6 ilustram uma variedade de kits de emergência comerciais.
O kit de emergência considerado o mais prático é aquele que o cirurgião-dentista monta pessoalmente, refletindo as
necessidades e capacidades do mesmo. Na minha experiência, kits de medicamentos de emergência comerciais são
colocados rapidamente nas cabines de armazena mento do consultório, onde permanecem intactos até que surja uma
emergência. O cirurgião-dentista e os membros da equipe passam pouco tempo (se é que passam algum) familiarizando-se
com os conteúdos do kit ou com os as indicações de uso dos medicamentos. Ainda pior, o cirurgião-dentista pode tentar usar
os medicamentos do kit sem estar familiarizado com os mesmos ou com a natur eza do problema do paciente. O kit de
emergência rapidamente se torna um artifício de segurança que fornece pouca segurança. De posse de um kit individualizado,
preparado pelo cirurgião-dentista, o mesmo se familiariza com todos os medicamentos e equipamentos disponíveis. Este
conhecimento detalhado beneficia tanto o cirurgião-dentista quanto o paciente numa situação de emergência.
FIGURA 3-3 Banyan Stat Kit 1000HD.
(Cortesia da Banyan International Corporation, Abilene, Texas.)

FIGURA 3-4 Banyan Stat Kit Z-1000.


(Cortesia da Banyan International Corporation, Abilene, Texas.)
FIGURA 3-5 Healthfirst SM-Z.
(Cortesia da Healthfirst Corporation, Edmonds, Washington.)
FIGURA 3-6 Healthfirst SM-7.
(Cortesia da Healthfirst Corporation, Edmonds, Washington.)
FIGURA 3-7 Medicamentos autoinjetáveis (CLAM: Compact Layout Auto-Injectable Medications). Kit de medicamentos de
emergência pré-dosados e pré-medidos, designado para caber dentro da bolsa do DEA.
(Com permissão de: Core Medical Systems. New York, NY. Tel: 212.873.0105, www.CLAMmedical.com.)
Cada cirurgião-dentista deve selecionar os itens a serem introduzidos no kit de emergência, com base no seu treinamento em
emergências médicas, na importância do medicamento para uma resolução bem-sucedida da situação e, em alguns casos,
conforme as leis para equipamentos e medicamentos obrigatórios. Este último requisito é geralmente encontrado nas
especialidades, como a anestesiologia ou sedação parenteral,2 cirurgia oral e maxilofacial,3 pediatria,4 periodontia,5 e ainda no
estado de Massachusetts.7

Kits de Medicamentos de Emergência


O kit de emergência médica no consultório não precisa, e mais ainda, não deve ser complicado. Ele deve ser tão simples
quanto possível. O conceito “KISS” (Keep It Simple, Stupid) é importante neste momento: “Mantenha isto simples, seu
estúpido”. A declaração de Pallasch de que a “complexidade num momento de adversidade leva ao caos” é tão verdadeira
hoje quanto na época de sua escrita, em 1976.24 O cirurgião-dentista deve se lembrar de três coisas no preparo e uso dos
kits de emergência:
1. A administração medicamentosa não é necessária para o tratamento imediato das emergências médicas (o SBV é utilizado
sempre, quando necessário, em primeiro lugar).
2. O tratamento primário de todas as emergências médicas envolve o SBV.
3. Quando estiver na dúvida, não use medicamentos (haverá uma exceção bastante específica a esse quesito em caso de
choque anafilático [Cap. 24]).
O kit de emergência descrito nas seções seguintes é uma coletânea organizada e simples de medicamentos e equipamentos,
altamente efetivos no tratamento das situações de emergência potencialmente fatais que ocorrem nos consultórios
odontológicos. Entretanto, o tratamento adequado de um paciente em quase todas as situações de emergência não requer
nenhuma administração de medicamentos. Primeiro e antes de tudo, o tratamento das situações de emergência envolve os
passos do SBV (P→C→A→B→D). Somente depois da administração destes passos é que o cirurgião-dentista deve
considerar o uso de medicamentos. Mesmo no caso de um choque anafilático agudo, durante o qual o paciente experimenta
dificuldade respiratória imediata, colapso circulatório, ou ambos, o SBV permanece sendo a resposta imediata, seguido o mais
rápido possível da administração de adrenalina. O tratamento de todas as situações de emergência segue o protocolo
P→C→A→B→D (tratamento definitivo: diagnóstico, medicamentos e desfibrilação).

Componentes do kit de emergência


As orientações a seguir foram concebidas para ajudar no desenvolvimento de um kit de emergência que seja útil para o
consultório odontológico. Categorias terapêuticas para inclusão nesse kit estão listadas, sugestões são oferecidas para
medicamentos específicos em cada grupo e os critérios de seleção para cada medicamento são mencionados e explicados.
Os cirurgiões-dentistas devem considerar a inclusão de itens de cada categoria terapêutica no kit de emergência; entretanto,
os dentistas devem selecionar apenas aquelas categorias ou medicamentos com os quais estejam familiarizados e que sejam
capazes de utilizar de forma segura. Os medicamentos preferidos estão listados, com alternativas sugeridas em muitas
circunstâncias. Todos os cirurgiões-dentistas devem avaliar cuidadosamente cada item incluído no kit de emergência. Se o
dentista possui alguma dúvida sobre uma determinada categoria ou determinado agente, a consulta com um médico
(preferivelmente um especialista em medicina de emergência) ou farmacêutico é recomendada – mas, acima de tudo, é
importante determinar o motivo para sugerir certo medicamento ou categoria de medicamento em relação aos outros.
Todos os medicamentos vêm acompanhados de uma bula. Os cirurgiões-dentistas devem guardar esta folha de informação
para cada medicamento incluído no seu kit, lê-la, e anotar informações importantes sobre o medicamento, incluindo suas
indicações, dosagens utilizadas (pediátrica, adulto e geriátrica), reações adversas e datas de validade. Muitos dentistas
transferem esta informação para um cartão de anotações de referência rápida. Os medicamentos e equipamentos de
emergência descritos nas seções seguintes são apresentados em quatro níveis ou módulos. As informações de cada módulo
são baseadas no nível de treinamento e experiência do cirurgião-dentista em emergências médicas:
■ Módulo 1: kit básico de emergência (medicamentos críticos e equipamentos)

■ Módulo 2: medicamentos não críticos e equipamentos

■ Módulo 3: medicamentos para SAVC (ACLS)

■ Módulo 4: medicamentos que funcionam como antídotos.

Duas categorias são descritas para cada módulo – injetáveis e não injetáveis, assim como o equipamento de emergência. Os
cirurgiões-dentistas devem lembrar sempre que as categorias de medicamentos e equipamentos incluídos no kit devem ser
compatíveis com o nível de treinamento do pessoal da equipe que os utiliza. Kits de emergência devem ser simples, mas
efetivos.
Uma discussão completa de quando e como cada item deve ser usado pode ser encontrada nas seções do livro que
detalham o tratamento de emergências específicas. Os medicamentos e equipamentos no kit de emergência devem ser
concebidos para uso em pacientes de qualquer idade (pediátrico, adulto e geriátrico). Os cirurgiões-dentistas devem estar
cientes da distinção nas doses terapêuticas entre pacientes de diversas idades; doses pediátricas (e em muitos casos,
geriátricas) são menores do que doses em adultos. Doses específicas não são enfatizadas neste capítulo, mas são apresentadas
em discussões individuais sobre tratamento das emergências médicas.
A maioria dos medicamentos de emergência injetáveis é preparada numa ampola ou tubo de 1 mL. O número de miligramas
de medicamento presente em 1 mL de solução varia de medicamento para medicamento. Por exemplo, para o diazepam, a
quantidade é de 5 mg/mL; para a difenidramina, este valor é de 50 mg/mL; e para a efedrina, de 10 mg/mL. A forma 1mL de
medicamento é conhecida como dose terapêutica, ou dose unitária. Assim, uma solução de 1 mL é a dose comum de
medicamento administrado num paciente adulto em uma situação de emergência. Para diferenciar um paciente adulto de um
paciente pediátrico, a massa corporal é comumente utilizada. Pacientes pesando acima de 30 kg (66 lb) recebem uma dose de
“adulto”, enquanto aqueles paciente pesando entre 15 kg e 30 kg recebem doses pediátricas, em casos de emergências. Para
bebês (abaixo de 15 kg de peso ou abaixo de 1 ano de idade), a dose terapêutica é geralmente 0,25 mL, ou ainda um quarto
da dose de adulto (Tabela 3-2).
No caso da adrenalina – considerada pelo autor como o medicamento mais importante do kit de emergência – é a maior
exceção à regra da dosagem. Embora 1mL de solução de adrenalina (1:1.000) seja considerado a dose terapêutica adulta,
uma dose inicial menor – 0,3 mL – é recomendada, com a administração de doses subsequentes, baseadas na resposta do
paciente. As doses iniciais pediátrica e em bebês são reduzidas de acordo (0,1٥ mL e 0,075 mL da solução de adrenalina
1:1.000). Existem seringas autoinjetáveis disponíveis nas doses de 0,3 mL (adultos, 30 kg ou acima) e 0,15 mg (pediátrico,
15-30 kg).
Medicamentos não injetáveis geralmente são preparados de tal forma que um comprimido ou dosagem de aerossol seja a
dose adulta terapêutica. Muitos medicamentos não injetáveis também são preparados em formas pediátricas, para simplificar a
aplicação. Uma vez que tanto adultos como crianças frequentam os consultórios odontológicos, o cirurgião-dentista que trate
de pacientes entre 15-30 kg deve considerar a inclusão de ambas as formas medicamentosas no kit de emergência médica.
Outros itens do equipamento de emergência devem estar disponíveis nas formas pediátrica e adulta. Estes incluem máscaras
faciais e cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas (se justificadas pelo treinamento). Na verdade, o odontopediatra (e o clínico
geral que trata de crianças < 30 kg) deve ter uma variedade maior de equipamentos na forma pediátrica e adulta.

TABELA 3-2 Dosagens dos medicamentos injetáveis

Adrenalina
Peso corporal Volume de solução (mL) (1:1.000mL)
Bebê <15 kg ou <1 ano de idade 0,25 0,075
Criança <30 kg 0,5 0,15
Adulto 30 kg ou mais 1,0 0,3

Administração de medicamentos injetáveis


Para que um medicamento exerça seu efeito terapêutico, um nível sanguíneo terapêutico deve ser atingido no órgão--alvo (p.
ex., no cérebro, para os anticonvulsivantes, e no coração, para os antiarrítmicos) ou no sistema-alvo (p. ex., pele). Em outras
palavras, uma porção suficiente do medicamento deve cair na corrente sanguínea e ser transportada para o local do
organismo, onde exerce suas ações clínicas. Assim, a via ideal de administração de medicamentos, durante uma emergência
médica, é a IV; o início da ação por essa via é de aproximadamente 20 a 30 segundos, e o efeito do medicamento é o mais
confiável de todas as vias de administração.
Infelizmente, a menos que o cirurgião-dentista tenha estabelecido uma via de acesso intravenosa no paciente, antes da
emergência, a maioria dos dentistas considera a punção venosa difícil ou quase impossível durante a emergência. Se o dentista
não estiver confortável com a punção da veia, uma via alternativa de administração deve ser utilizada. Medicamentos de
emergência podem ser administrados pela via intramuscular (IM) em diversos locais, sendo, na maioria das vezes, a região
anterolateral da coxa (vasto lateral) a região preferida. Outros locais para essa via incluem a região média do deltoide, na
região superior do braço, e o quadrante externo superior da região glútea.
Medicamentos administrados pela via IM têm início da ação em aproximadamente 10 minutos na presença de uma perfusão
tecidual normal. Isto poderá ser mais lento na presença de uma pressão sanguínea arterial diminuída (hipotensão). Dos três
sítios tradicionais para injeção IM, o músculo vasto lateral fornece a captação mais rápida da maioria dos medicamentos (em
função de sua maior perfusão tecidual) e assim é o sítio de escolha. O vasto lateral é considerado o melhor local de escolha,
também em função de sua acessibilidade e segurança anatômica25 . O deltoide é considerado o segundo local de escolha
utilizado por essa via de administração de medicamentos. Num paciente pediátrico pequeno (15-30 kg), o vasto lateral é o
local preferido de injeção IM. Os medicamentos de emergência não devem ser administrados na região glútea devido ao fato
de essa região não possuir a mesma vascularização existente nos outros locais. Diversas considerações anatômicas,
especialmente em pacientes pediátricos, também acompanham a administração medicamentosa na região glútea. A bula que
acompanha a seringa autoinjetável de adrenalina (Epi-Pen) diz que “a seringa autoinjetável Epi-Pen deve apenas ser utilizada
na região anterolateral da coxa”.
FIGURA 3-8 A, Localização da região lateral do músculo vasto lateral na coxa, local preferido para administração IM de
medicamentos em bebês e crianças. B, Corte transversal do local de injeção no músculo vasto lateral, ilustrando o local de
estruturas anatômicas significativas.
(Do livro Malamed S: Sedation, ed 5, St. Louis, Mosby, 2010.)
FIGURA 3-9 Região de injeção na porção média do músculo deltoide, no terço superior do braço.
(Do livro Malamed S: Sedation, ed 5, St. Louis, Mosby, 2010.)
Um local extra que constantemente é mencionado pelos cirurgiões-dentistas (e somente por eles) é o soalho da boca. A
injeção sublingual de flumazenil tem se mostrado com um início de ação somente um pouco mais rápido do que a
administração via IM, feita no músculo deltoide27 . A injeção sublingual não se encontra nas bulas dos medicamentos e,
portanto, não pode ser recomendada.
As etapas do SBV devem continuar, quando necessário, enquanto a equipe de emergência aguarda o início da ação do
medicamento. Entretanto, na ausência de circulação efetiva, nem os medicamentos IV e tampouco os IM serão efetivos. Nesta
situação (como em todas as situações de emergência), a administração de medicamentos se torna secundária ao SBV.
Em situações nas quais o acesso IV é impossível, mas o paciente tenha sido intubado com sucesso, a administração de
certos medicamentos (adrenalina, lidocaína, atropina, naxolona e flumazenil) no tubo endotraqueal fornece um início rápido de
ação, à medida que o medicamento é absorvido pela rede vascular pulmonar com boa perfusão (Quadro 3-3).

Administração medicamentosa parenteral


Nos Estados Unidos, quase todos os medicamentos injetáveis de emergência podem ser comprados em seringas pré-dosadas.
Eu acredito intensamente que estes medicamentos não deveriam estar disponíveis em formas pré-dosadas, no consultório
odontológico, porque estas seringas são muito fáceis de serem administradas. Em quase todas as emergências, não existe a
necessidade urgente de administrar qualquer medicamento para a vítima, a não ser o O2 . O único medicamento que deveria
ser encontrado em seringas pré-dosadas no consultório odontológico é a adrenalina, uma vez que existe a necessidade de
administração, o mais rápido possível, na presença ou suspeita de choque anafilático. Tendo apenas a adrenalina na forma de
seringa pré-dosada no consultório, o cirurgião-dentista e os membros da equipe correriam menos risco de se confundirem
quanto a qual medicamento utilizar nessa situação. Os medicamentos utilizados no suporte avançado de vida em cardiologia
(ACLS) geralmente estão disponíveis em seringas pré-dosadas, mas os mesmos devem ser armazenados em local diferente
dos medicamentos utilizados para o suporte “básico” de vida. O tempo necessário para preparar os medicamentos em
seringas poderia ser utilizado de forma melhor no desempenho do SBV (P→C→A→B→D). O apêndice no final deste
capítulo revisa a administração medicamentosa parenteral.

QUADRO 3-3 Via de administração classificada pelo início da ação (mais rápida à mais lenta)

1. Endotraqueal (ET) (quando disponível): adrenalina, lidocaína, atropina, naloxona e flumazenil apenas
2. Intravenosa (IV)
3. Intranasal (IN): midazolam
4. Intramuscular (IM)
a. Vasto lateral
b. Porção mediana do deltoide
c. Região glútea
5. Sublingual ou intralingual

Nos consultórios odontológicos nos quais o cirurgião-dentista é bem treinado para a administração do uso de medicamentos
de emergência e possui uma equipe bem treinada, seringas pré-dosadas e identificadas podem ser mais apropriadas. Esta
situação é mais provável quando o dentista foi treinado em técnicas de anestesia geral ou, em certos casos, para a sedação
parenteral moderada.

Módulo 1: Medicamentos de Emergência Críticos (Essenciais) e Equipamentos


O que deveria ser incluído no kit de emergência mínimo num consultório médico ou odontológico? Como sempre, o
treinamento em SBV é o aspecto mais significativo e a primeira técnica de gerenciamento que deve ser utilizada em todas as
emergências. Entretanto, diversos medicamentos injetáveis e não injetáveis, além de itens de equipamentos, também devem ser
considerados absolutamente essenciais para inclusão no kit de emergência do consultório odontológico (Tabela 3-3).

Medicamentos injetáveis críticos


As duas categorias seguintes de medicamentos injetáveis são consideradas essenciais no kit de emergência:
1. Adrenalina
2. Anti-histamínico
Ambos os medicamentos são utilizados no tratamento de uma reação anafilática, uma reação alérgica aguda e
multissistêmica, potencialmente ameaçadora da vida, e uma das situações de emergência mais temidas quando vivenciadas
pelo profissional de saúde.

Injetáveis primários: medicamentos para a reação alérgica aguda (choque anafilático)


Medicamento de escolha: Adrenalina
Classe de medicamentos: Catecolamina
Medicamento alternativo: Nenhum
Nome comercial: Ana-Guard®, EpiPen®, EpiPen Jr. ®
A adrenalina, na opinião do autor, é o medicamento mais importante em emergência médica. A adrenalina é o medicamento
de escolha no tratamento de uma reação alérgica aguda (potencialmente fatal), chamada de choque anafilático. Esse
medicamento é valioso no tratamento das manifestações, tanto respiratórias como cardiovasculares, das reações alérgicas
agudas, além de causar um grau de vasoconstrição que pode ser bastante útil na presença de edema. As propriedades
desejáveis da adrenalina incluem (1) início rápido de ação; (2) ação potente como dilatadora da musculatura brônquica lisa
(propriedades β2); (3) propriedades anti-histamínicas; (4) ação vasopressora; e (5) efeitos cardíacos, que incluem aumento na
frequência cardíaca (21%), aumento da pressão arterial sistólica (5%), diminuição da pressão arterial diastólica (14%),
aumento do débito cardíaco (51%), aumento do fluxo sanguíneo coronário. Ações indesejáveis incluem a tendência da
adrenalina em predispor o coração às arritmias e sua duração relativamente curta de ação.
Indicações terapêuticas. Uma concentração 1:1.000 de adrenalina (para pacientes com 30 kg ou mais) ou 1:2.000 (para
pacientes com menos de 30 kg) deve ser usada para tratar casos de reação alérgica aguda (choque anafilático, Cap. 24) e
broncospasmo (crise asmática aguda; “medicamentos não injetáveis” adiante e o Cap. 13). Uma concentração de 1:10.000 é
recomendada nos casos de parada cardiorrespiratória (suporte avançado de vida em cardiologia – ACLS, Cap. 30).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Taquiarritmias, tanto supraventricular quanto ventricular, podem se
desenvolver. A adrenalina deve ser administrada com cautela em mulheres grávidas porque diminui o fluxo sanguíneo
placentário e pode induzir ao parto prematuro. Quando utilizada, todos os sinais vitais devem ser monitorados com frequência.
No consultório odontológico, a adrenalina será utilizada em situações consideradas fatalmente ameaçadoras da vida, como no
choque anafilático e (possivelmente, dependendo do grau de treinamento) na parada cardiorrespiratória. Em tais situações, as
vantagens da adrenalina claramente superam os riscos. Não existe contraindicação do uso da adrenalina em tais situações.28,
29
A adrenalina é fotossensível e, por isso, deve ser armazenada em locais apropriados. Guarde-a em temperatura ambiente
(20o-25oC) com variações permitidas dentro da faixa de 15o-30oC. A adrenalina não deve ser refrigerada e as ampolas e
seringas com o medicamento devem sempre ser protegidas do congelamento. A solução deve sempre ser averiguada quanto a
qualquer descoloração ou precipitação. Se a solução se descolorir (tornando-se pálida, amarelada, esbranquiçada ou
acastanhada) ou ainda contiver algum precipitado, a ampola ou seringa deve ser substituída imediatamente.26

TABELA 3-3 Módulo um – medicamentos emergenciais críticos (essenciais)

Nome
Categoria genérico Nome comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Alergia – anafilaxia Adrenalina Adrenalina Nenhum 1 seringa pré-dosada + 3 1:1.000
ampolas de 1 ml (1 mg/mL)
Alergia – bloqueador da Difenidramina Benadryl Clorfeniramina 3 ampolas de 1 mL 50 mg/mL
histamina (Chor-
Trimeton)
NÃO INJETÁVEL
Oxigênio Oxigênio Oxigênio 1 cilindro E
Vasodilatador Nitroglicerina Aerossol de nitroglicerina NitroStat Aerossol pré-dosado 0,4 mg/dose
sublingual
Broncodilatador Albuterol Proventil, Ventolin, Proair, Metaproterenol 1 inalador aerossol pré- 1 dose do inalador
respirol, Volmax dosado aerossol
Anti-hipoglicêmico Açúcar Suco de laranja, refrigerante Insta-Glucose 1 garrafa
não dietético gel
Inibidor da agregação Aspirina Vários Clopidogrel 2 pacotes de aspirina em pó 325 mg/dose
plaquetária (Plavix)
Equipamento Recomendado Alternativa Quantidade
Sistema de liberação de Pressão positiva e válvula de Sistema de liberação de O2 com Mínima: 1 adulto tamanho
oxigênio demanda dispositivo bolsa-válvula-máscara grande; 1 criança

Máscara de bolso 1 por funcionário


Desfibrilador externo Muitos 1 DEA
automático (DEA)
Seringas para administração Seringas plásticas descartáveis 3 seringas de 2mL com agulhas
de medicamentos com agulhas para uso parenteral
Sucção e tipos de Sucção de alta potência Sistema de sucção manual Sistema de sucção do
sugadores consultório
Pontas aspiradoras de largo Mínimo de 2
diâmetro e extremidade romba
Garrotes Garrote de borracha ou velcro; tubo Esfigmomanômetro 3 garrotes e 1
de borracha esfigmomanômetro
Pinças de entubação de Pinça de entubação de Magill 1 pinça pediátrica de
Magill entubação Magill
FigurA 3-10 A, Adrenalina, ampola de 1 mL. B, EpiPen e EpiPen Junior. C, Auvi-Q.
(B Cortesia de Mylan Specialty. C, Cortesia de Sanofi-Aventis. http://www.auvi-q.com/.)
Disponibilidade. A adrenalina para administração parenteral é fornecida tanto na concentração 1:1.000 (1g [1.000mg]/L), na
qual cada mililitro contém 1mg de adrenalina (Fig. 3-10, A), como na concentração 1:10.000. A concentração 1:1.000 é
utilizada nas vias IM e subcutânea apenas, enquanto a 1:10.000 é usada para administração IV.
No choque anafilático, a dose de 0,3 a 0,5 mg para um paciente pesando 30 kg ou mais, ou de 0,15 mg para um paciente
com menos de 30 kg, é recomendada. No consultório odontológico é preferível o uso de seringas autoinjetoras pré-dosadas.
Nos Estados Unidos, elas frequentemente são encontradas com pacientes que possuem alergias graves pois permitem uma
rápida injeção do medicamento em caso de situações potencialmente ameaçadoras. Exemplos de seringas pré-dosadas
autoinjetáveis são Epi-Pen, Epi-Pen Junior (Fig. 3-10, B), Auvi-Q, e Auvi-Q pediátrica (Fig. 3-10, C). Nos Estados Unidos,
a adrenalina autoinjetável genérica também está disponível. Infelizmente, a marca Twinject foi retirada do mercado nos Estados
Unidos. Espera-se que ela volte a ser comercializada, talvez em uma versão genérica, em um futuro não distante.
Em função da duração curta de ação e porque a dose administrada é relativamente baixa (0,3 mg, para paciente com 30 kg
ou mais e 0,15 mg para pacientes abaixo de 30 kg), diversas administrações são frequentemente necessárias no tratamento da
fase aguda do choque anafilático30 . A ampola pré-dosada autoinjetável é preferida porque permite que o cirurgião-dentista, ou
outros membros da equipe, injetem somente a dose correta de adrenalina (0,3 mg ou 0,15 mg). Uma overdose de adrenalina
pode produzir complicações significativas.31, 32
A bula da adrenalina informa que “a overdose ou injeção intravenosa inadvertida de adrenalina pode causar hemorragia
cerebrovascular, em função do aumento agudo na pressão sanguínea arterial.”33
Dosagem. Embora 1 mg de adrenalina (ampola de 1 mL com adrenalina 1:1.000) seja considerado a dose terapêutica adulta
na reação anafilática, a adrenalina é administrada via IM ou subcutânea, numa dose de 0,3 mL a 0,5 mL de solução, com
doses adicionais administradas quando necessário. Isso quebra com a tradição de 1 mL ser a dose terapêutica utilizada para
adultos nas emergências médicas. Isto surge do fato de que, embora 1 mg de adrenalina seja a dose terapêutica usual para a
anafilaxia, esta dose pode ser excessiva em alguns pacientes. Uma pessoa com doença cardiovascular significativa (ASA 4) –
condição de pós-infarto do miocárdio recente, pressão sanguínea arterial significativamente elevada ou pós-acidente vascular
encefálico recente) que sofra uma reação anafilática à picada de inseto e que receba 1 mL de adrenalina 1:1.000 –
provavelmente não morre da reação alérgica. Entretanto, a possibilidade de esta mesma adrenalina gerar complicações sérias
no sistema cardiovascular é aumentada (aumenta a carga de trabalho cardíaco e/ou o risco para o desenvolvimento de
arritmias cardíacas). Infelizmente, no que se apresenta como uma situação de quase pânico (reação anafilática), o cirurgião-
dentista pode acabar administrando uma dose bem mais elevada de adrenalina. As seringas pré-dosadas autoinjetáveis tornam
a possibilidade de administração de doses que não sejam as pré-determinadas impossível (Fig. 3-10, B e C).
Sugestão para o kit de emergência. Cada kit deve ter duas seringas pré-dosadas autoinjetoras de adrenalina 1:1.000 (0,3
mg de adrenalina por dose) para pacientes com 30 kg de peso ou mais, quando possível a aquisição, além de três ou quatro
ampolas de adrenalina 1:1.000 para tratar a anafilaxia pela via IM ou subcutânea. Quando não for possível a obtenção da
seringa pré-dosada, o kit deve constar somente das ampolas de adrenalina 1:1.000 para o tratamento da reação anafilática.
Quando o cirurgião-dentista trata pacientes com peso entre 15-30 kg, duas seringas da formulação pediátrica devem estar
presentes no kit de emergência (1:2.000 ou 0,15 mg/dose).

Injetável primário: medicamento para reação alérgica


Medicamento de escolha. Difenidramina
Classe medicamentosa. Bloqueador da histamina (anti-histamínico não seletivo)
Nome comercial: Benadryl®
Medicamento alternativo. Clorfenamina
Bloqueadores da histamina, comumente chamados de anti-histamínicos, são bastante valiosos no tratamento de respostas
alérgicas mais tardias e no tratamento definitivo da reação alérgica aguda (administrado após a adrenalina ter resolvido a fase
potencialmente fatal da reação alérgica).
Os bloqueadores da histamina são antagonistas competitivos da histamina; eles não impedem a liberação de histamina em
resposta à injúria, medicamentos ou antígenos, mas impedem o acesso da histamina ao seu sítio receptor na célula, bloqueando
a resposta da célula efetora para histamina. Assim, os bloqueadores da histamina são mais potentes na prevenção das ações
da histamina do que na reversibilidade de suas ações, uma vez ocorridas. Uma ação interessante de muitos bloqueadores da
histamina é que também são anestésicos locais potentes, especialmente a difenidramina e a tripelenamina.34 - 36 O bloqueador
de histamina também pode causar algum grau de depressão do SNC (sedação ou sonolência), o qual pode ser considerado
como uma característica indesejável, proibindo que o paciente que esteja recebendo o medicamento possa dirigir um veículo
automotivo ou qualquer máquina perigosa após ser liberado do consultório odontológico. A clorfenamina produz sedação
menos frequentemente que a difenidramina, um fato que deve ser considerado durante a seleção do bloqueador de histamina a
ser inserido no kit de emergência.
Indicações terapêuticas. Os bloqueadores da histamina são recomendados no tratamento das reações alérgicas tardias
(envolvendo apenas a pele) e no tratamento definitivo das reações alérgicas agudas (reação anafilática).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Os efeitos adversos dos bloqueadores da histamina incluem depressão
do SNC, diminuição na pressão arterial e espessamento das secreções brônquicas, resultante da ação de secagem do
medicamento. Em função deste efeito, os bloqueadores da histamina são contraindicados no tratamento dos episódios agudos
de asma.
Disponibilidade. A difenidramina está disponível em 10 mg/mL em frascos multidoses de 10 e 30 mL, em 50 mg/mL em
ampolas de 1 mL e em frascos multidoses de 10 mL, e em seringas pré-dosadas de 1 mL.
Sugestão para o kit de emergência. O kit de emergência deve conter um mínimo de duas ampolas de 1 mL de
difenidramina (50 mg/mL) ou de clorfenamina (10 mg/mL). Seringas pré-dosadas de bloqueadores de histamina não são
recomendadas, uma vez que tais medicamentos nunca são urgentes quanto a sua administração. Ter seringas pré-dosadas de
apenas um tipo de medicamento (adrenalina) no kit de emergência torna mais fácil a seleção do fármaco apropriado no caso
de uma reação anafilática se desenvolver.

Medicamentos críticos não injetáveis


Os cinco medicamentos não injetáveis abaixo também são considerados críticos:
1. Oxigênio
2. Vasodilatador
3. Broncodilatador
4. Anti-hipoglicêmico
5. Aspirina

Não injetável primário: oxigênio (O2)


Medicamento de escolha. Oxigênio
Classe medicamentosa. Nenhuma
Medicamento alternativo. Nenhum.
Nome comercial. Nenhum.
Indiscutivelmente, o medicamento mais útil em todo o kit de emergência é o O2 , fornecido numa variedade de tamanhos de
cilindros de gás comprimido. O cilindro recomendado é o tipo “E”, portátil (Fig. 3-11). Nas situações de emergência, um
cilindro “E” fornece O2 por aproximadamente 30 minutos (se o paciente estiver apneico). Cilindros maiores (H) fornecem bem
mais O2, mas são menos portáteis; cilindros menores (A ao D) contêm pouco O2 para serem clinicamente efetivos em uma
situação que não seja extremamente curta. O O2 produzido por meio da reação química em pequenos canos não é adequado
ao kit de emergência. Um cilindro E de O2 é portátil e deve estar disponível nos consultórios, mesmo quando houver centrais
de óxido nitroso e O2 disponíveis. Devido ao fato de que as emergências ocorrem em áreas do consultório que não sejam
somente na cadeira odontológica, o sistema de liberação de O2 deve ser portátil.

FIGURA 3-11 Cilindro de O 2 tamanho E.


(A, Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Indicações terapêuticas. A administração de O2 está indicada em todas as situações de emergência nas quais a dificuldade
respiratória for evidente. Na verdade, o O2 nunca deve ser negligenciado em um paciente durante uma emergência médica. A
administração de oxigênio pode até não deixar o paciente melhor, mas tampouco o deixará pior.*
*Ainda que a administração de O2 não seja indicada para o tratamento de pacientes com hiperventilação, a sua administração não irá causar
qualquer efeito adverso significativo.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Nenhuma com o uso emergencial do O2 , embora sua administração
não esteja indicada no tratamento da hiperventilação.
Disponibilidade. Cilindros de gás comprimido existem em diversos tamanhos. A portabilidade de um cilindro de O2 é
desejada.
Sugestão para o kit de emergência. Um cilindro tipo E é o requisito mínimo para o kit de emergência.

Não injetável primário: vasodilatador


Medicamento de escolha. Nitroglicerina
Classe de medicamentos. Vasodilatador.
Medicamento alternativo: nitrito de amila
Vasodilatadores são utilizados no tratamento imediato da dor torácica, a qual pode ocorrer na angina pectoris ou infarto
agudo do miocárdio. Duas variedades de vasodilatadores estão disponíveis: (1) nitroglicerina nas versões em comprimidos e
aerossol (Fig. 3-12) e (2) um inalante, o nitrito de amila.
Um paciente com história de angina pectoris geralmente carrega consigo um suprimento de vasodilatador coronariano.
FIGURA 3-12 A, Aerossol de nitroglicerina. B, Comprimidos de Nitrosta®.
Os comprimidos permanecem a forma mais usada do medicamento por esses pacientes, mas a maioria acaba preferindo o
aerossol translingual, a partir do momento em que eles experimentam essa outra forma de administração. Durante o tratamento
odontológico, uma fonte de nitrato deve estar facilmente disponível. Quando exposto ao ar, o comprimido de nitroglicerina
começa a degradar (por meio da evaporação).37, 38 Estudos têm demonstrado que a volatilidade da forma de comprimido
deste medicamento é pequena (em média 12 semanas) quando o frasco não está devidamente selado ou quando o
comprimido é armazenado em “porta-comprimidos”. Nesses casos, o ingrediente ativo nitroglicerina volatiliza, restando no
comprimido somente ingredientes inertes.37 Isso não é um grande problema para um paciente com angina que faça uso de
apenas uma quantidade do frasco de nitroglicerina. Entretanto, a maioria dos pacientes com angina possuem vários frascos
abertos disponíveis do medicamento – no carro, bolso, escritório e em casa. O cirurgião-dentista não deve utilizar o
medicamento do paciente se tiver dúvidas sobre quando o frasco tenha sido aberto. A deteriorização da nitroglicerina corre
ainda mais risco de ocorrer dentro do kit de emergência do consultório odontológico, uma vez que a mesma (felizmente) é
utilizada apenas raramente.
O comprimido de nitroglicerina colocado na região sublingual comumente produz um gosto amargo e uma sensação de
ardência. Se o gosto amargo estiver ausente, o cirurgião-dentista deve suspeitar de que o medicamento tenha se tornado
ineficaz. Um aerossol translingual de nitroglicerina foi introduzido nos Estados Unidos, em 1986, e tem um prazo de validade
significativamente maior (e, consequentemente, infelizmente, um preço mais elevado) do que os comprimidos sublinguais,
mesmo depois de ter sido aberto e utilizado repetidas vezes. Por isso, esse aerossol tem sido sugerido para a inclusão no kit
de emergência.39
O nitrito de amila, outro vasodilator, está disponível nos Estados Unidos na forma de inalante. Este medicamento é fornecido
como um sachê amarelo ou cinza, com marcações amarelas em doses de 0,3 mL. Quando apertado entre os dedos e
posicionado abaixo das narinas do paciente, este medicamento produz uma vasodilatação profunda, em cerca de 10 segundos.
A duração da ação do nitrito de amila é menor do que da nitroglicerina, mas o seu prazo de validade é consideravelmente
maior. Efeitos adversos ocorrem com qualquer tipo de vasodilatador.
Indicações terapêuticas. Para a dor torácica, os vasodilatadores são usados como auxiliares no diagnóstico diferencial e no
tratamento definitivo da angina pectoris (Cap. 27), no tratamento precoce do infarto agudo do miocárdio (Cap. 28) e no
tratamento dos episódios de hipertensão aguda.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Os efeitos colaterais da nitroglicerina incluem dor de cabeça transitória
e pulsante; rubor facial e certo grau de hipotensão, especialmente se o paciente estiver em posição ereta. Em função de suas
ações hipotensivas leves, a nitroglicerina está contraindicada em pacientes com dor precordial que estejam exibindo sinais e
sintomas clínicos de hipotensão. A nitroglicerina pode ser utilizada de forma bastante eficaz no tratamento de pacientes com
episódios hipertensivos agudos. Uma vez que os comprimidos de nitroglicerina são instáveis (têm um prazo de validade curto
quando expostos ao ar), devem ser substituídos a cada 12 semanas após o seu uso inicial.
Os efeitos adversos do nitrito de amila são similares aos da nitroglicerina, porém mais intensos. Tais efeitos incluem rubor
facial, sensação de coração batendo forte, tonteira, cefaleia intensa e hipotensão. O nitrito de amila não deve ser administrado
com o paciente sentado em posição vertical, uma vez que mudanças posturais importantes podem acontecer.
A introdução do sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) e vardenafil (Levitra®) para tratar a disfunção erétil criou outra
interação medicamentosa importante. A combinação destes medicamentos com os nitratos pode aumentar o risco de
hipotensão grave, taquicardia e colapso cardiovascular, representando um efeito sinérgico. Há relatos de homens e mulheres
que receberam nitroglicerina para o tratamento de doença cardíaca isquêmica e que morreram após a utilização destes
medicamentos.40 - 42
Disponibilidade. A nitroglicerina está disponível nas seguintes formas: doses de 0,3, 0,4 e 0,6 mg em comprimidos
sublinguais; doses de 0,4 e 0,8 mg no caso de aerossol translingual. O nitrito de amila é encontrado em doses de 0,3 mL em
vaporizadores amarelos.
Sugestão para o kit de emergência. Os kits devem conter um aerossol ou comprimidos sublinguais de nitroglicerina, ou um
frasco de nitroglicerina translingual (0,4 mg).

Não injetável primário: broncodilatador


Medicamento de escolha. Albutamol, salbutamol (nome genérico do albuterol fora da América do Norte)
Nome comercial: Proventil®, Ventolin®, Proair®, Respirol®, Volmax®
Classe medicamentosa. Broncodilatador (agonista do receptor b2 -adrenérgico de ação curta)
Medicamento alternativo. Metaproterenol.
Pacientes asmáticos e com reações alérgicas manifestadas primariamente pela dificuldade respiratória requerem o uso de
broncodilatadores. Embora a adrenalina permaneça sendo o medicamento de escolha no tratamento do broncospasmo, seus
efeitos variados em outros sistemas, que não o respiratório, resultaram na introdução de medicamentos específicos,
conhecidos como agonistas de receptores b2 -adrenérgicos. Estes medicamentos, dos quais o albuterol é um exemplo,
possuem propriedades específicas de relaxamento da musculatura lisa dos brônquios (b2 ) com pouca ou nenhuma ação
estimulatória nos sistemas cardiovascular e gastrintestinal (b1 ) (Fig. 3-13, A).
No ambiente odontológico, no qual o cirurgião-dentista pode não estar ciente da verdadeira condição cardiovascular do
paciente, os agonistas b2 parecem mais atrativos para o tratamento dos episódios asmáticos agudos do que os medicamentos
com propriedades agonistas b1 e b2 , como a adrenalina e o isoproterenol. Da mesma forma que ocorre com os pacientes com
angina, a maioria dos pacientes asmáticos carrega consigo sua medicação, considerada uma “medicação de resgate “ (neste
caso, um broncodilatador), a todo tempo. Em quase todas as situações, o broncodilatador é um inalante que dispensa uma
dose calibrada, fixa, inalada pelo paciente. A inalação permite que o medicamento atinja a mucosa brônquica, onde age
diretamente na musculatura brônquica lisa.
Muitos pacientes, principalmente crianças, utilizam um “espaçador” para ajudar a maximizar a eficácia do broncodilatador
(Fig. 3-13, B).
FIGURA 3-13 A, Broncodilatador. B, Espaçador.
(A, Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Antes de o tratamento odontológico começar, os pacientes asmáticos com risco elevado de broncospasmo (pacientes com
fobia ao tratamento odontológico ou história de status asmaticus frequente) devem deixar seus vasodilatadores disponíveis.
Os broncodilatadores devem ser administrados precisamente como indicados. Uma ou duas inalações a cada 4-6 horas é a
dose recomendada para o albuterol. A nebulização com adrenalina (p. ex., Primatene Mist) foi removida do mercado norte-
americano em 2011.43
Indicações terapêuticas. Os broncodilatadores são utilizados para tratar o broncospasmo (episódios asmáticos agudos)
(Cap. 13) e as reações alérgicas nas quais o broncospasmo é um componente (Cap. 24).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. O albuterol, assim como outros b2-agonistas, pode ter efeitos
cardíacos clinicamente significativos em alguns pacientes. Essa resposta é menos provável de ocorrer com o albuterol do que
com outros broncodilatadores, e por isso ele é selecionado para o kit de emergência. O metaproterenol, a adrenalina e o
isoproterenol têm maior chance de produzir efeitos colaterais cardiovasculares, incluindo taquicardia e arritmias ventriculares.
A administração do isoproterenol está contraindicada em pacientes com taquiarrritmias preexistentes pelo uso prévio do
medicamento (Cap. 13).
Disponibilidade. O albuterol inalatório (Ventolin, Proventil), metaproterenol inalatório (Alupent)
Sugestão para o kit de emergência. Um albuterol inalável graduado. Considere a inclusão de um espaçador se vários
pacientes pediátricos e adultos forem tratados.

Não injetável primário: anti-hipoglicêmico


Medicamento de escolha. Suco de laranja
Classe medicamentosa. Anti-hipoglicêmico
Medicamento alternativo. Gel de glicose (Insta-
GlucoseTM)
Os anti-hipoglicêmicos são úteis no tratamento das reações hipoglicêmicas em pacientes com diabetes melito ou pacientes
não diabéticos com hipoglicemia (nível de açúcar reduzido no sangue). O paciente diabético geralmente carrega sua própria
fonte de açúcar, como uma barra de doces, o tempo todo. O consultório odontológico também deve ter tais itens disponíveis
para uso no paciente hipoglicêmico consciente.
Para tratamento do paciente hipoglicêmico inconsciente, veja a discussão sobre medicamentos injetáveis secundários neste
capítulo. A administração de qualquer líquido ou substância que liquidifique em temperatura corporal é contraindicada no
paciente inconsciente
Indicações terapêuticas. Condições hipoglicêmicas secundárias ao diabetes melito ou hipoglicemia em jejum no paciente
consciente (Cap. 17).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Carboidratos orais líquidos ou viscosos não devem ser administrados
ao paciente que não possui reflexo de vômito ativo ou que não seja capaz de ingeri-los sem assistência. A administração
parenteral dos anti-hipoglicêmicos é recomendada nestas situações. Não existem efeitos colaterais quando os carboidratos
orais são administrados como indicado.
Disponibilidade. Os anti-hipoglicêmicos vêm numa variedade de formas, incluindo Glucola, Gluco-Stat, Insta-Glucose,
bebidas à base de cola não dietéticas, sucos de frutas, açúcar granulado e cobertura para sorvete (Fig. 3-14).
Sugestão para o kit de emergência. Qualquer uma das fontes mencionadas acima pode ser incluída no kit de emergência.

Não injetável primário: antiplaquetário


Medicamento de escolha. Ácido acetilsalicílico (aspirina).
Classe medicamentosa. Antiplaquetário.
Medicamento alternativo. Clopidogrel (PlavixTM)
O ácido acetilsalicílico (aspirina) se tornou um medicamento antitrombótico recomendado na fase pré-hospitalar, em casos
de suspeita de infarto do miocárdio.

FIGURA 3-14 Géis de glicose para uso oral.


(Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Considerado como o medicamento antiplaquetário padrão, este fármaco representa o tratamento disponível, com maior
custo-benefício, para pacientes com síndrome coronariana isquêmica aguda. O ácido acetilsalicílico acetila irreversivelmente a
ciclo-oxigenase das plaquetas, removendo toda a atividade da ciclo-oxigenase durante o tempo de vida da plaqueta (8 a 10
dias).44 Ele interrompe a produção do pró-agregante tromboxana A2 , sendo também um agente antitrombótico indireto. O
ácido acetilsalicílico também possui efeitos não plaquetários importantes, porque da mesma forma inativa a ciclo-oxigenase no
endotélio vascular e assim diminui a formação do antiagregante prostaciclina.45 O Segundo Estudo Internacional para
Sobrevivência do Infarto (ISIS-2) fornece a maior evidência de que o ácido acetilsalicílico independente reduz as taxas de
mortalidade em pacientes com infarto agudo do miocárdio, sem a necessidade de terapia trombolítica adicional (cerca de 23%
de redução), sendo também sinérgica quando utilizada em conjunto com a terapia trombolítica (42% de redução na
mortalidade).46, 47 A administração deste medicamento é recomendada para todos os pacientes com suspeita de infarto agudo
do miocárdio ou angina instável.44, 45 As doses convencionais variam entre 160-324 mg, via oral. Efeitos colaterais mínimos
são observados, principalmente nas doses de 160 mg.
Indicações terapêuticas. O ácido acetilsalicílico (aspirina) é recomendado no tratamento de pacientes com suspeita de
infarto do miocárdio ou angina instável.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Contraindicações definitivas ao uso do ácido acetilsalicílico (aspirina)
incluem o uso em um paciente que esteja em um quadro de hemorragia severa ou potencialmente fatal; uma predisposição
significativa à tal hemorragia, como uma úlcera péptica que tenha sangrado recentemente; ou história de alergia ao
medicamento.
Disponibilidade. A aspirina se encontra disponível em comprimidos de 65, 81, 162 e 325 mg, sob muitos nomes comerciais.
A aspirina em formulação de pó se encontra disponível e é preferível devido ao seu início de ação rápido.
Sugestão para o kit de emergência. O kit de emergência deve incluir comprimidos mastigáveis ou pó de aspirina (325 mg)
(Fig. 3-15).

Equipamento crítico de emergência


Os itens críticos do equipamento de emergência incluem:
1. Sistema de liberação de O2
2. Desfibrilador externo automático
3. Seringas
4. Aparelho de sucção e pontas de aspiração
5. Garrotes
6. Pinça de entubação de Magill
O fato de existirem diversos itens disponíveis no kit de emergências não equipa melhor o consultório odontológico ou
prepara melhor os membros da equipe para o tratamento das situações emergenciais. O pessoal que se espera usar os
equipamentos e medicamentos deve estar bem treinado para o seu uso. Infelizmente, muitos itens do kit de emergência,
encontrados em consultórios médicos e odontológicos, podem ser considerados sem utilidade e até mesmo perigosos se
utilizados inadequadamente ou na situação errada. O treinamento para uso adequado dos equipamentos, como por exemplo o
laringoscópio e a cânula orofaríngea, pode ser realizado melhor durante o tratamento de pacientes sob anestesia geral, uma
situação que não é realmente disponível à maioria das equipes odontológicas.
Muitos itens listados nesta seção são recomendados apenas para indivíduos adequadamente treinados. Todos os itens
emergenciais classificados como secundários e, infelizmente, os muitos que são classificados como primários (como o sistema
de liberação de oxigênio), requerem treinamento para serem usados com segurança. Embora todos os cirurgiões-dentistas
devam ser treinados quanto ao uso do sistema de O2 , é difícil encontrar cursos nos quais esta técnica é ministrada. Nos
Estados Unidos, a American Dental Association (Sociedade Americana de Odontologia) e a American Dental Society of
Anesthesiology (Sociedade Americana Odontológica de Anestesiologia) possuem um programa de simulador humano
(SIMMAN) que fornece treinamento prático em como manejar vias aéreas e pessoas inconscientes.
■ American Dental Association, www.ada.org

■ American Dental Society of Anethesiology, www.adsahome.org

A equipe do consultório odontológico deve usar apenas os itens do kit de emergências com os quais está familiarizada e
treinada adequadamente. A utilidade dos itens descritos aqui varia com o treinamento da equipe. Toda a equipe odontológica
deve ser proficiente no uso dos itens primários de equipamento.
FIGURA 3-15 Aspirina em pó.
(Cortesia de Urgent Rx. www.urgentrx.com.)
FIGURA 3-16 Bolsa-válvula-máscara autoinflável.

Sistema de liberação de O2
A Tabela 3-4 compara diversos métodos de ventilação.
Pressão positiva. Um sistema de O2 adaptável ao cilindro E permite que o oxigênio seja liberado com pressão positiva para
o paciente. Exemplos deste dispositivo incluem a bolsa-válvula-máscara autoinflável (Fig. 3-16) e a bolsa de reservatórios
presente em vários sistemas de sedação inalatória. Estes dispositivos devem ser ajustados em uma máscara facial transparente,
permitindo a liberação eficiente de 100% de O2 , enquanto permitem ao socorrista inspecionar visualmente a boca da vítima
para averiguar a presença de material estranho (vômito, sangue, saliva e água). As máscaras faciais devem estar disponíveis em
tamanhos para crianças, adulto-pequeno e adulto-grande. Outro dispositivo é a válvula de demanda de pressão positiva (Fig.
3-17). As recomendações para o uso de ventilação com pressão positiva têm diminuído devido a grande possibilidade de
ventilação excessiva, levando à distensão abdominal, a qual aumenta o risco de vômitos e aspiração do conteúdo ácido do
estômago.48

TABELA 3-4 Comparação entre os métodos de ventilação

Técnica Porcentagem de oxigênio liberado


Boca-boca 16
Boca-máscara 16
Bolsa-válvula-máscara 21
Bolsa-válvula-máscara + O2 complementar >21 a <100
Pressão positiva O2 100

Dispositivo bolsa-válvula-máscara. Um dispositivo portátil inflável, a bolsa-válvula-máscara, (vulgarmente conhecida no


Brasil como “ambu” [ressuscitador manual pulmonar]; Fig. 3-16), é um dispositivo simples que pode ser facilmente
transportado para qualquer lugar dentro do consultório. Esta é uma característica importante, já que nem todas as emergências
convenientemente se desenvolvem na sala de atendimento e pode ser necessário reanimar uma pessoa em outras áreas, como
na sala de espera ou no banheiro. Uma fonte de oxigênio, seja do ar ambiente ou enriquecido com O2 (> 21%, < 100%),
ligada ao tubo de liberação de oxigênio, deve estar disponível nestas áreas. Com ambos os dispositivos, o socorrista deve ser
capaz de manter um selamento hermético da máscara e uma via aérea patente com uma das mãos, enquanto usa a outra para
comprimir o dispositivo e ventilar a vítima (Fig. 3-18). O uso da bolsa-válvula-máscara é preferível em relação ao uso do
dispositivo de pressão positiva, como mencionado anteriormente, devido ao risco de superinsuflação e suas consequências, o
que pode ser minimizado.
Máscara de bolso. A máscara de bolso é uma máscara facial transparente, idêntica na forma e na aplicação da máscara para
pressão positiva e dos dispositivos bolsa-válvula-máscara (Fig. 3-19). Entretanto, diferentemente destes dispositivos, o
socorrista deve aplicar ventilação com ar exalado (16% de O2 ) na entrada do topo da máscara, para ventilar a vítima. O ar
exalado é liberado passivamente pela válvula de sentido único, localizada na lateral da máscara. Desta forma, o socorrista não
respira o ar exalado da vítima. A máscara de bolso também está disponível contendo uma entrada de oxigênio suplementar,
permitindo a ligação da máscara com um tubo de O2 , ventilando oxigênio enriquecido.

FIGURA 3-17 Válvula de demanda com pressão positiva.


(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com)
Sendo pequena o suficiente para caber em um bolso ou bolsa, a máscara de bolso permite ao socorrista fornecer ventilação
tipo máscara-boca para a vítima apneica, em vez de uma ventilação boca-boca. A máscara de bolso também ajuda os
indivíduos a superarem o fator “eca”, referindo-se ao fato de uma porcentagem significativa das vítimas que necessitam de
ventilação artificial regurgitar, apresentando-se com a faringe e a cavidade oral preenchidas por vômito (“eca”).
FIGURA 3-18 Posicionamento correto da máscara de bolso na face. A, Os dedos da mão mantêm o correto posicionamento
da máscara por meio das letras “C” e “E”. B, Manutenção da via aérea com uma das mãos. C, Manutenção da via aérea com
duas mãos.
O socorrista também pode utilizar a máscara de bolso para ventilar um paciente pediátrico, simplesmente invertendo a
posição da máscara, mantendo a parte estreita do nariz da máscara na ponta do mento e o lado mais largo da máscara na
ponta do nariz da criança (Fig. 3-20). Em função da preocupação dos profissionais de saúde em relação à transmissão dos
vírus da hepatite e HIV por meio do contato físico direto com os fluidos corporais, a máscara de bolso (ou qualquer outra
máscara ou “barreira”) é uma escolha ideal que dá ao socorrista um suporte psicológico positivo. Adicionalmente, o custo
baixo da máscara (nos Estados Unidos entre U$ 13 e U$ 15 [máscara de bolso Laerdal, agosto de 2014]) é outro motivo
para que todo o pessoal da equipe do consultório odontológico tenha sua própria máscara de bolso.

FIGURA 3-19 Máscara de bolso.


FIGURA 3-20 Máscara de bolso invertida para selar apropriadamente a via aérea de criança pequena ou bebê.
Sugestão para o kit de emergência. Um cilindro portátil de O2 (cilindro E) com um dispositivo autoinflável tipo bolsa-
válvula-máscara e uma máscara de bolso para cada membro da equipe. Diversos tamanhos – infantil, adulto pequeno e adulto
grande – de máscaras faciais transparentes também devem estar disponíveis; as diferentes especialidades devem estocar
tamanhos adicionais destas máscaras.
NOTA: O treinamento avançado é necessário para o uso efetivo e seguro das máscaras para ventilação.

Desfibrilador externo automático


Embora seja rara no ambiente odontológico, a parada cardiorrespiratória repentina ocorre. A reanimação bem-sucedida
depende de muitos fatores conhecidos coletivamente como “corrente da sobrevivência”49 (Cap. 30). A corrente da
sobrevivência no adulto possui cinco elos: (1) reconhecimento imediato da parada cardiorrespiratória e ativação do Serviço de
Emergências Médicas (1-9-3 ou 1-9-2); (2) suporte básico de vida (SBV) precoce; (3) desfibrilação precoce; (٤) suporte
avançado de vida em cardiologia (SAVC) precoce; (5) cuidados integrados pós-parada cardiorrespiratória.
O componente mais importante na corrente da sobrevivência é o tempo decorrido entre o colapso da vítima e a
desfibrilação.50 - 52 Quanto mais curto for este período, maior a chance de a reanimação ser bem-sucedida. A probabilidade de
uma reanimação ser bem-sucedida, para uma parada cardiorrespiratória repentina que ocorra fora do ambiente hospitalar,
diminui de 7 a 10% por minuto, mesmo quando o suporte básico de vida é utilizado efetivamente.53
A desfibrilação precoce (choque liberado dentro de 5 minutos após a chamada da equipe do serviço de emergências
médicas) é prioridade máxima no tratamento de emergência.54 Infelizmente, este objetivo raramente é alcançado. Grandes
cidades como Nova York, Los Angeles e Chicago possuem tempo de chegada da equipe de emergências médicas de 11,4 e
16 minutos, respectivamente, com uma consequente taxa de sobrevivência (e alta do hospital) depressivamente baixa em
relação aos casos de parada cardiorrespiratória fora do ambiente hospitalar (Nova York 2%, Los Angeles 1,4% e Chicago
1%).55 Nas situações em que o desfibrilador externo automático se encontra disponível rapidamente, as taxas de
sobrevivência e de alta hospitalar são significativamente maiores. Seattle e Washington apresentam uma taxa de sobrevivência
de 46%, enquanto Boston e Massachusetts, de 40%.56, 57
Os desfibriladores externos automáticos são dispositivos simples, porém computadores sofisticados e operados por baterias
têm demonstrado serem confiáveis e de fácil operação. Os DEAs são computadores que reconhecem as duas arritmias
cardíacas, fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV), que podem ser tratadas efetivamente pela
desfibrilação (Fig. 3-21).
As orientações do DEA aconselham o socorrista quando o choque é (ou não é) indicado. Entretanto, o aparelho não vai
liberar o choque sem que o socorrista ative a unidade (apertando o botão “Choque”). O DEA registra e analisa o sinal
eletrocardiográfico (ECG) para determinar se o mesmo é consistente com FV/TV.58 O DEA então aconselha verbalmente o
choque se um sinal de ECG consistente com estes ritmos for detectado. A precisão destes dispositivos na análise do ritmo é
extremamente elevada.59 O Capítulo 30 discute os DEAs com detalhes.

FIGURA 3-21 Arritmias “chocáveis” na eletrocardiografia. A, Taquicardia ventricular. B, Fibrilação ventricular grosseira. C,
Fibrilação ventricular fina.
(A, Retirado de Chapleau W, Pons P: Emergency medical technician, St. Louis, Mosby/JEMS, 2007; B e C, Retirados de
McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St. Louis, Mosby, 2003.)
A certificação em suporte básico de vida (RCP) é obrigatória para o licenciamento em odontologia em muitos estados e
províncias dos Estados Unidos. “O SBV para profissionais de saúde”, agora definido pela American Heart Association
(Associação Americana de Cardiologia), inclui a desfibrilação (P→C→A→B→D). Os novos protocolos para o suporte
básico de vida, definidos pela American Heart Association, são discutidos nos Capítulos ٥ e 30.49 Todas as jurisdições que
requerem SBV para licenciatura em odontologia devem obrigar a disponibilidade de um DEA no local preenchendo os
requisitos de SBV para os profissionais de saúde. Desde 28 de fevereiro de 2006, o Comitê de Odontologia da Flórida
obrigou a disponibilidade de um DEA fixo em cada consultório odontológico local.60 Desde abril de 2014, 14 estados
americanos tornaram mandatória a presença de um DEA nos consultórios odontológicos. A American Dental Association
(Associação Americana de Odontologia) recomenda “que cirurgiões-dentistas considerem a compra de um DEA para seus
consultórios odontológicos nos quais os serviços de emergência médica com equipamento e pessoal para desfibrilação não
estejam disponíveis em tempo razoável”. Desde junho de 2005, seis DEAs participam do programa Selo de Aceitação da
ADA.61 Infelizmente, o Brasil se encontra bastante atrasado em relação a este conceito. Em setembro de 2004, a FDA
aprovou a liberação de DEAs para venda para qualquer indivíduo.62 Muitos DEAs estão disponíveis para compra nos EUA
(Fig. 3-22). Recomenda-se que o cirurgião-dentista que esteja interessado na compra desse aparelho faça uma pesquisa sobre
estes dispositivos. Existe um website específico que compara e vende diversos DEAs, www.aedsuperstore.com.

FIGURA 3-22 DEA.


(Cortesia de Philips Medical Systems, Andover, MA. IN Ignatavicius D, Workman ML: Medical-Surgical Nursing, 6th
edition, St. Louis, 2010.)

FIGURA 3-23 Seringas plásticas descartáveis (2 mL).


(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com.)
Sugestão para o kit de emergência. Um DEA.
Seringas
Seringas plásticas descartáveis equipadas com agulhas calibre 18 ou 21 são usadas para administração parenteral dos
medicamentos. Embora muitos tamanhos estejam disponíveis, a seringa de 2mL é adequada para a aplicação dos
medicamentos de emergência (Fig. 3-23).

FIGURA 3-24 Sistema de aspiração não elétrico (Ambu Rescue Pump).


(Cortesia de Ambu).

FIGURA 3-26 Garrotes sortidos.


Sugestão para o kit de emergência. Duas a quatro seringas descartáveis de 2mL com agulhas calibre 18 ou 21.
NOTA: Antes de o medicamento ser colocado na seringa descartável, a agulha deve ser apertada, verificando se não
há vazamento, girando-a no sentido horário.

Sugador e dispositivo de aspiração


Um forte sistema de sucção e diversas pontas suctoras de largo diâmetro são itens essenciais do equipamento de emergência.
O sugador descartável de saliva, comumente encontrado nos consultórios odontológicos, é totalmente inadequado em
situações onde qualquer outra coisa que não seja o mais fino objeto precise ser retirado da boca do paciente. Considerações
devem ser estabelecidas quanto ao aspirador não elétrico, utilizados nas situações em que ocorre perda de eletricidade no
ambiente (Fig. 3-24).

FIGURA 3-25 Ponta de aspiração.

FIGURA 3-27 Pinça de entubação de Magill.


(Cortesia da Sedation Resource, Lone Oak, Texas. www.sedationresource.com.)
As pontas aspiradoras devem ser arredondadas para garantir que haja pouco risco de sangramento, caso seja necessária a
sucção da orofaringe. Aspiradores plásticos e pontas sugadoras para as tonsilas são bastante adequadas para este propósito
(Fig. 3-25).
Sugestão para o kit de emergência. No mínimo dois aspiradores plásticos ou suctores de tonsilas devem estar disponíveis
no kit. Um dispositivo de sucção não elétrico também deve ser considerado.
Garrote
Um garrote será necessário caso medicamentos IV sejam administrados. Adicionalmente, três garrotes são necessários para
realizar uma flebotomia sem hemorragia no tratamento do edema pulmonar agudo (Cap. 14). Um esfigmomanômetro pode ser
utilizado como garrote, assim como um cano simples de borracha (Fig. 3-26).
Sugestão para o kit de emergência. Três garrotes e um esfigmomanômetro devem ser incluídos em cada kit.

Pinça de entubação de Magill


Os fórceps ou pinças de entubação de Magill são pinças de ponta romba e anguladas para a direita, desenhadas para auxiliar
na colocação de um tubo endotraqueal durante a entubação nasal (Fig. 3-27). Este desenho permite à pinça prender objetos
na intimidade da orofaringe, como o tubo endotraqueal ou corpos estranhos.
Relatos publicados têm descrito a ocorrência de ingestão ou aspiração de itens odontológicos, como coroas e limas
endodônticas.63, 67 Antes de serem “engolidos”, estes itens se posicionam na porção posterior da cavidade oral do paciente.
Geralmente não existe nenhum instrumento imediatamente disponível na bandeja que possa ser facilmente utilizado para
recuperar tais objetos. Os fórceps ou pinças de entubação de Magill são desenhados para realizar esta função e são altamente
recomendados para inclusão no kit de emergência.
Sugestão para o kit de emergência. Uma pinça de entubação Magill tamanho pediátrico.

Módulo 2: Medicamentos e Equipamentos de Emergência Secundários (Não Críticos)


Os medicamentos e equipamentos incluídos neste módulo, embora importantes e valiosos no tratamento das emergências
médicas, não são considerados tão críticos quanto os do kit básico de emergência. Apenas cirurgiões-dentistas treinados no
uso destes medicamentos devem considerar a inclusão dos mesmos no kit do consultório. Nos Estados Unidos, dentistas que
administram sedação oral e parenteral podem ser requisitados pelo estado em que trabalham ou organização especializada
para manter muitos destes medicamentos no kit de emergência.

Medicamentos injetáveis secundários


Sete categorias de medicamentos estão incluídas neste nível (Tabela 3-5):
1. Anticonvulsivantes
2. Analgésicos
3. Vasopressores
4. Anti-hipoglicêmicos
5. Corticosteroides
6. Anti-hipertensivos
7. Anticolinérgicos

Injetáveis secundários: anticonvulsivantes


Medicamento de escolha. Midazolam
Classe medicamentosa. Benzodiazepínico
Medicamento alternativo. Diazepam
Convulsões podem ocorrer no consultório odontológico sob diversas circunstâncias, incluindo as convulsões epilépticas,
reações de overdose aos anestésicos locais, obstrução de vias aéreas em um paciente inconsciente, hipoglicemia e convulsões
febris. Apenas raramente o uso de um anticonvulsivante será necessário para finalizar o quadro convulsivo. Um
anticonvulsivante deve ser considerado para inclusão no kit de emergências, de forma que esteja imediatamente disponível, se
necessário. A escolha de um anticonvulsivante se tornou mais simples desde a introdução dos benzodiazepínicos.

TABELA 3-5 Módulo dois – medicamentos secundários (não críticos) e equipamentos

Nome
Categoria Nome genérico comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Anticonvulsivante Midazolam Midazolam Diazepam 1 frasco de 5 mL ou de 10 5 mg/mL
mL
Analgésico Sulfato de morfina Genérico N2 O-O2 3 ampolas de 1 mL 10 mg/mL
Vasopressor Efedrina Genérico 3 ampolas de 1 mL 50 mg/mL
Anti-hipoglicêmico Dextrose 50% Glucagon 1 frasco Ampola de 50 mL
Corticosteroide Hidrocortisona succionato de Solu-Cortef Dexametasona 2 tubos mix de 2 mL 50 mg/mL
sódio
Anti-hipertensivo Esmolol Brevibloc Labetalol 2 frascos de 100 mg/mL 100 mg/mL
Anticolinérgico Atropina Genérico Escopolamina 3 ampolas de 1 mL 0,5 mg/mL
NÃO INJETÁVEL
Estimulante Amônia aromática Genérico 2 caixas 0,3 mL/sachê
respiratório
Anti-hipertensivo Hidralazina Nitroglicerina 1 caixa Comprimidos de 25
mg

Até aproximadamente os anos 60, os barbitúricos eram os medicamentos de escolha no tratamento das convulsões agudas.
Com sua introdução em 1960, o diazepam se tornou o anticonvulsivante preferido. Uma vez que as convulsões são
caracterizadas pela estimulação dos sistemas nervoso central, respiratório e cardiovascular, seguidas de um período de
depressão dos mesmos sistemas, medicamentos que deprimam estes dois últimos sistemas em doses anticonvulsivantes
terapêuticas têm maior chance de produzir complicações pós-convulsões.
Quando os barbitúricos são administrados para cessar uma convulsão, a depressão pós-convulsão é mais profunda e
prolongada devido às ações farmacológicas dos barbitúricos. Os barbitúricos deprimem o centro respiratório no mesmo nível
em que deprimem o sistema nervoso central, causando o fim da convulsão. Quando a convulsão é intensa, o período pós-ictal
de depressão subjacente geralmente é profundo, deixando o paciente com a respiração comprometida e um período de
hipotensão. Quando os barbitúricos são utilizados para cessar as convulsões, a depressão subjacente será intensificada,
aumentando a possibilidade de gerar parada respiratória (apneia) e uma profunda depressão ou colapso cardiovascular. Se o
cirurgião-dentista não reconhecer e gerenciar essa situação rápida e corretamente, pode haver mais riscos para o paciente
após a convulsão do que durante.
Diferentemente dos barbitúricos, os benzodiazepínicos geralmente cessam a convulsão sem causar depressão significativa
dos sistemas respiratório e cardiovascular. Por muitos anos, o diazepam foi o medicamento anticonvulsivante de escolha em
função de sua habilidade de cessar as convulsões sem produzir uma depressão pós-ictal profunda. Entretanto, devido à sua
baixa solubilidade em água, seu uso foi limitado para administração IV. É totalmente improvável que um cirurgião-dentista ou
médico não proficiente em punção venosa seja capaz de iniciar um acesso venoso em um paciente durante uma convulsão
tônico-clônica. Quando isto for possível, o diazepam é o medicamento de escolha.
Com a introdução do midazolam, um benzodiazepínico hidrossolúvel que é efetivo como anticonvulsivante nas vias IV, IM e
intranasal (IN) tornou-se disponível. Embora a administração IV ainda seja preferida, as vias IM e IN agora estão disponíveis
(Fig. 3-28).
O midazolam IM ou IN fornece ação clínica dentro de 10 a 15 minutos. (O tempo de início da ação depende da pressão
sanguínea arterial e perfusão tecidual.68 - 70 )
Indicações terapêuticas. O midazolam é utilizado para tratar convulsões prolongadas (discussão de status epilepticus no
Cap. 21), convulsões induzidas por anestésicos locais (Cap. 23), hiperventilação (discussão da sedação no Cap. 12) e crise
tireotóxica (veja a discussão da sedação no Cap. 18).
FIGURA 3-28 Midazolam injetável, 5 mg/mL.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. O maior efeito adverso clínico observado com uso dos
benzodiazepínicos utilizados como anticonvulsivantes é a depressão respiratória ou parada respiratória. Entretanto, com uma
titulação cuidadosa durante sua administração, este efeito tem menor chance de ocorrer. Comparado com o efeito dos
barbitúricos, a depressão respiratória induzida pelos benzodiazepínicos é consideravelmente branda.
Disponibilidade. O midazolan injetável está disponível em doses de 5 mg/mL em frascos contendo 1, 2, 5 ou 10 mL e em
seringas pré-dosadas de 2 mL, além de ser encontrado na dose de 1 mg/mL em frascos de 2, 5 e 10 mL. O nome comercial
mais conhecido nos Estados Unidos é o Versed, entretanto, o mesmo foi retirado do mercado. O diazepam está disponível na
dose de 5 mg/mL em ampolas de 2 mL e frascos de 10 mL, além de seringas pré-dosadas de 2 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco de 5 mL de midazolam (5 mg/mL) (Fig. 3-28).

Injetável secundário: analgésico


Medicamento de escolha: Sulfato de morfina
Nome comercial: Nenhum

Classe de medicamento: Agonista opioide


Medicamento alternativo: Óxido nitroso e O2 (N2 O 2 O2 )
Os analgésicos são utilizados em situações de emergência nas quais dor aguda e ansiedade estejam presentes. Na maior
parte das vezes, a dor e a ansiedade aumentam a carga exercida pelo miocárdio (o qual aumenta ainda mais a demanda do
miocárdio por oxigênio), o que pode se tornar prejudicial para o paciente. Duas dessas circunstâncias incluem o infarto agudo
do miocárdio (IAM) e a insuficiência cardíaca (IC). O medicamento analgésico de escolha é o agonista opioide sulfato de
morfina. A dupla óxido nitroso – oxigênio é aceita, e no consultório odontológico se torna uma alternativa rapidamente viável.
Indicações terapêuticas: Dor prolongada e intensa ou ansiedade; infarto agudo do miocárdio (Cap. 28); e insuficiência
cardíaca congestiva (Cap. 14).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções: Os agonistas opioides são potentes depressores do sistema nervoso
central e do sistema respiratório. A vigilância completa dos sinais vitais é obrigatória sempre que esses medicamentos
estiverem sendo utilizados. O uso de agonistas opioides é contraindicado em vítimas de traumas e injúrias múltiplas; esse tipo
de medicamente deve ser utilizado com cautela em um paciente que apresente comprometimento da função respiratória. (A
naloxona pode ser administrada para reverter as ações de depressão respiratória causadas pelos agonistas opioides, além de
reverter as ações de analgesia e de outras propriedades desses fármacos [Módulo Quatro: Medicamentos antídotos].) Se
opioides estiverem disponíveis no kit de emergência do consultório odontológico, o antagonista opioide também deve estar
disponível. Os opioides analgésicos devem ser administrados pela via IV para pacientes com suspeita de estarem sofrendo um
infarto agudo do miocárdio. Opioides não devem ser incluídos no kit de medicamentos de emergência, a não ser que o
cirurgião-dentista e os membros da equipe sejam treinados tanto em administração de medicamentos por via IV quanto em
suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS)
Disponibilidade: Sulfato de morfina está disponível nas doses de 8, 10 e 15 mg/mL (em ampolas de 2 mL e em frascos de 20
mL).
Sugestão para o kit de emergência: Os kits de emergência devem conter sulfato de morfina 10 mg/mL (duas ampolas de 2
mL).

Nota: Nos últimos anos, o serviço de emergências médicas em diversos países tem administrado uma mistura de óxido
nitroso (N2O) e oxigênio (O2) em vez de analgésicos opioides para o controle da dor associada ao infarto agudo do
miocárdio.71 As concentrações de N2O podem variar entre 35-50%. Dentro desses níveis, uma mistura de 35-50% de
N2O e 50-60% de O2 diminui a dor, promove sedação e fornece ao paciente duas a três vezes mais O2 do que o
encontrado no ambiente (Cap. 28). Quando disponível no ambiente odontológico, N2O – O2 pode ser utilizado no
lugar dos analgésicos opioides. Isso é ainda mais importante quando o acesso venoso não se encontra disponível. Na
ausência de óxido nitroso, ou quando o acesso venoso se encontra disponível, um analgésico opioide deve ser
considerado para inclusão no kit de emergência.

Injetável secundário: vasopressor


Medicamento de escolha. Efedrina.
Nome comercial. Nenhum.
Classe medicamentosa. Vasopressor.
Medicamento alternativo. Nenhum.
Ainda que um potente vasopressor – a adrenalina – já esteja disponibilizada no kit de emergência, a maior parte das
emergências que exigem a administração de um vasopressor no consultório odontológico não requerem o uso da adrenalina. A
adrenalina é utilizada primariamente para o tratamento de reações alérgicas agudas e é raramente indicada no controle de
hipotensão leve e moderada. Além do aumento na pressão arterial que a adrenalina provoca, esse medicamento aumenta a
carga produzida pelo miocárdio por meio do seu efeito na frequência cardíaca e na força de contração; também aumenta a
irritabilidade do músculo cardíaco, predispondo o coração a arritmias. Na maior parte das situações clínicas listadas abaixo
(Indicações Terapêuticas), a pressão arterial sistólica da vítima baixa para cerca de 60 a 80 mmHg e não retorna para os níveis
adequados dentro de um período apropriado. Algum medicamento deve estar disponível para elevar a pressão arterial em 30
a 40 mmHg durante um período sustentado, possibilitando que o corpo retorne a um estado normalmente funcional. Mais
ainda, em diversas ocasiões, o estado cardiovascular do paciente é desconhecido, a não ser que uma monitorização
eletrocardiográfica seja utilizada. Por essa razão é desejável que se tenha disponível um vasopressor que produza um aumento
moderado na pressão arterial, sem que cause ao mesmo tempo um aumento indevido na carga de trabalho do miocárdio.
A efedrina libera noradrenalina endógena dos seus locais de armazenamento. Isso representa um efeito simpaticomimético
indireto. A noradrenalina, por sua vez, estimula vários receptores α- e β-adrenérgicos. A efedrina também estimula os
receptores β diretamente, particularmente na musculatura lisa brônquica. Os efeitos β-adrenérgicos resultam da produção de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) por meio da ativação da enzima adenilatociclase. Os efeitos α-adrenérgicos
aparentam ser resultados da inibição da adenilatociclase. Uma vez que os sítios de armazenamento da noradrenalina podem
estar deficientes em noradrenalina, a taquifilaxia pode se desenvolver em relação aos efeitos constritor e cardíaco da efedrina.
Tal qual outros agentes simpaticomiméticos, os efeitos fisiológicos da efedrina são bastante variáveis e algumas vezes
dependem da dosagem utilizada. A efedrina relaxa a musculatura lisa nos brônquios por meio da estimulação dos receptores
b2 -adrenérgicos, aliviando o broncospasmo leve, melhorando a troca gasosa e aumentando a capacidade vital. Quando doses
únicas e baixas são administradas, a estimulação de receptores b1 -adrenérgicos no coração resulta em efeitos inotrópicos
positivos, os quais são os principais responsáveis pelo resultado pressor do medicamento. Ainda que a efedrina exerça um
efeito cronotrópico positivo no nó sinoatrial, esse efeito pode ser revertido por meio de uma resposta vagal compensatória ao
aumento da pressão arterial. Consequentemente, tanto taquicardia como bradicardia sinusais podem ser encontradas. Alguns
pacientes não apresentam modificações na frequência cardíaca. Arritmias podem ocorrer após a administração de altas doses.
Os efeitos da efedrina no fluxo das artérias coronárias podem ser dose-dependentes, mas de maneira geral a efedrina aumenta
o fluxo das artérias coronárias. Esse aumento no fluxo sanguíneo pode ser decorrente da dilatação das artérias coronárias ou
do aumento na pressão arterial.
Na periferia, a efedrina pode produzir tanto vasodilatação, mediante a estimulação dos receptores b2 -adrenérgicos, quanto
vasoconstricção, como resultado da estimulação de receptores a1 -adrenérgicos. A constrição das arteríolas na pele,
membranas mucosas e vísceras ocorre após a administração de efedrina, enquanto a vasodilatação ocorre na musculatura lisa.
Constrição ou dilatação dos vasos sanguíneos pulmonares ou cerebrais podem ocorrer. Os efeitos pressores da efedrina são
mais lentos, mas duram mais tempo do que os da adrenalina ou noradrenalina.72
Indicações terapêuticas: Vasopressores são utilizados para gerenciar hipotensão clinicamente significativa. São possíveis
usos:
■ Reações de síncope (Parte Dois)

■ Reações de overdose (Cap. 23)

■ Estados pós-convulsão (Cap. 21)

■ Insuficiência adrenal aguda (Cap. 8)

■ Alergia (Cap. 24)

Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A administração parenteral da maioria dos vasopressores é


contraindicada em pacientes com pressão arterial elevada ou taquicardia ventricular. O medicamento deve ser utilizado com
extrema cautela em pacientes com hipertireoidismo, bradicardia, bloqueios cardíacos, doença do miocárdio ou aterosclerose
grave.
Disponibilidade. A efedrina está disponível em 50 mg/mL (ampolas de 1 mL).
Sugestão para o kit de emergência. Efedrina, 50 mg/mL (ampolas de 1 mL).

NOTA: Os vasopressores são utilizados apenas, e infrequentemente, para tratamento de estados hipotensivos. Outros
usos não farmacológicos estão disponíveis para a elevação da pressão arterial, tal qual o posicionamento do
paciente em posição supina com os pés elevados (fornecendo o equivalente a administração de 2 litros de fluidos via
IV) ou a administração de fluidos por via IV (D5W, lactato de Ringer)

Injetável secundário: anti-hipoglicêmico.


Medicamento de escolha. Dextrose, solução a 50%.
Nome comercial. Nenhum.
Classe medicamentosa. Anti-hipoglicêmicos.
Medicamento alternativo. Glucagon.
No tratamento do nível baixo de açúcar no sangue (hipoglicemia), o modo de tratar depende imensamente do nível de
consciência do paciente. No paciente consciente, a administração de carboidratos orais é preferida, mas, quando o paciente se
encontra inconsciente ou severamente desorientado, 30mL de uma solução de dextrose 50% devem ser administrados IV.
Quando esta via de administração não estiver disponível, o glucagon pode ser administrado pela via IM.
O glucagon, normalmente produzido pelo pâncreas, aumenta o nível de glicose sanguínea por meio da mobilização do
glicogênio hepático, convertendo-o em glicose. O glucagon é efetivo somente quando o glicogênio hepático está disponível;
não é efetivo no tratamento da fome crônica ou da condição hipoglicêmica crônica. Tão logo o paciente evidencie uma
resposta (recupera a consciência e é capaz de deglutir), carboidratos orais devem ser administrados.
Indicações terapêuticas. Anti-hipoglicemiantes são utilizados no tratamento da hipoglicemia (Cap. 17) e como meio
diagnóstico na perda da consciência ou convulsão de origem desconhecida (Cap. 9).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Uma solução de dextrose a 50%, a qual deve ser administrada
somente pela via IV, pode produzir necrose tecidual se ocorrer infiltração extravascular. Não existe contraindicação específica
ao uso da dextrose a 50%. A administração de um bólus de dextrose a 50% num paciente hiperglicêmico não eleva
significativamente os níveis de glicose no sangue. O glucagon administrado pela via IV ou IM está contraindicado em pacientes
com estados de privação alimentar ou hipoglicemia crônica.
Disponibilidade. A dextrose a 50% está disponível em ampolas de 30 mL, enquanto o glucagon está disponível em unidades
de 1 mg (uma unidade de pó seco), com 1 mL de diluente, e em 10 mg de pó seco, com 10 mL de diluente.
Sugestão para o kit de emergência. Dextrose a 50% (um ou dois frascos), se a via IV estiver disponível em pacientes
pesando 30 kg ou mais (dextrose a 25% deve ser utilizada em pacientes pesando menos de 30 kg); ou 1 mg/mL (duas ou três
ampolas de 1 mL) de glucagon para administração IV ou IM.

Injetável secundário: corticosteroide


Medicamento de escolha. Hidrocortisona
Nome comercial: Solu-Cortef®
Classe medicamentosa. Glicocorticosteroide adrenal
Medicamento alternativo. Nenhum.
Os corticosteroides são indicados para o tratamento das reações alérgicas agudas, mas somente depois que o socorrista
estiver com a fase aguda, potencialmente fatal, sob controle, por meio do uso da adrenalina, do suporte básico de vida e de
bloqueadores da histamina. Os corticosteroides são valiosos para prevenção de episódios anafiláticos recorrentes. Eles
também são utilizados para tratar a insuficiência adrenal crônica.
O início da ação dos corticosteroides é lento, mesmo quando administrados pela via IV.73 Já que a efetividade máxima pode
não ocorrer em até 60 minutos após administração IV, muitos médicos e pesquisadores questionam a efetividade destes
medicamentos no tratamento das reações alérgicas, em pacientes com glândulas adrenais normofuncionantes. Os efeitos
antialérgicos dos corticosteroides provavelmente são manifestações simples da ação anti-inflamatória não específica dos
glicorticoides da glândula adrenal (hidrocortisona e cortisona). O uso da dexametasona (Decadron) e metilprednisolona
succinato de sódio (Solu-Medrol) está contraindicado em pacientes com insuficiência adrenal aguda. Assim, o succinato
sódico de hidrocortisona é o corticosteroide de escolha para o kit de emergência odontológica. Os corticosteroides são
considerados medicamentos de segunda linha em função do início lento de ação.
Indicações terapêuticas. Corticosteroides são utilizados no tratamento definitivo da alergia aguda (Cap. 24) e no tratamento
da insuficiência adrenal aguda (Cap. 8).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Não existem contraindicações à administração de corticosteroides no
tratamento das emergências médicas potencialmente fatais. Quando o corticosteroide é administrado para o tratamento não
emergencial (prevenção do edema durante cirurgia ou prurido), vários fatores devem ser considerados, como a presença de
uma infecção preexistente, úlcera péptica ou hiperglicemia.
Disponibilidade. O succinato sódico de hidrocortisona (Solu-Cortef) está disponível em frascos de 50 mg/mL (frascos de 2
mL).
Sugestão para o kit de emergência. Succinato sódico de hidrocortisona (um frasco de 2 mL).

Injetável secundário: anti-hipertensivo


Medicamento de escolha: Esmolol
Nome comercial: Brevibloc®
Classe medicamentosa: Betabloqueador
Medicamento alternativo: Labetalol (Normodyne, Trandate)
A necessidade de administração de medicamentos para o controle de uma crise hipertensiva (pressão arterial perigosamente
elevada) é extremamente incomum. Primeiro, a incidência de pressão arterial elevada extremamente aguda é rara; segundo,
existem outras maneiras, que não sejam a administração parenteral de medicamentos anti-hipertensivos, de reduzir a pressão
arterial do paciente. De fato, em entrevistas com centenas de cirurgiões-dentistas que administravam sedação parenteral e
anestesia geral regularmente, eu não encontrei nenhuma pessoa que tenha tido a necessidade de administrar algum
medicamento para diminuir uma pressão arterial extremamente elevada. Medicamentos administrados por via oral, tais como
nifedipina e nitroglicerina, podem ser administrados na maior parte das situações a fim de gerar uma ligeira queda na pressão
arterial do paciente. A inclusão de um medicamento anti-hipertensivo no kit de emergência ocorre, nos Estados Unidos, de
acordo com os requerimentos estaduais para licenciamento em anestesia geral (e em alguns estados para o licenciamento em
sedação parenteral).
O esmolol é um medicamento bloqueador do receptor adrenérgico b1 -seletivo, com uma duração de ação muito curta
(tempo de meia-vida [IV] de aproximadamente 9 minutos). Esse medicamento é indicado como um antiarrítmico em pacientes
apresentando taquicardia supraventricular paroxística e para o tratamento de taquicardia e hipertensão intraoperatória e pós-
operatória. Quando utilizado para o tratamento da taquicardia supraventricular paroxística, o esmolol causa uma queda
significativa na pressão arterial em cerca de 20 a 50% dos pacientes. Uma hipotensão significativa (< 90 mmHg sistólica ou <
50 mmHg diastólica) foi encontrada em 12% desses pacientes (principalmente diaforese ou tontura).74, 75 Devido a curta
duração do esmolol (aproximadamente 30 minutos via IV), esse efeito hipotensivo tem uma curta duração.74 Um medicamento
alternativo é o labetolol, pois ele bloqueia os receptores b1 -adrenérgicos no coração, os receptores b2 nos brônquios e
musculatura lisa vascular, e os receptores a1 na musculatura lisa vascular. Após a administração IV, a relação entre o bloqueio
α:β é de 1:17. O labetalol produz uma queda na pressão arterial dose-dependente, sem taquicardia reflexa e sem uma redução
significativa na frequência cardíaca (provavelmente mediante a mistura entre os bloqueios dos receptores α e β). Devido a sua
ação como α-bloqueador, a redução na pressão arterial é maior quando o paciente se encontra de pé do que quando o
paciente se encontra na posição supina, na qual sinais de hipotensão postural podem se desenvolver. Administrado por meio
da via IV, as ações hipotensivas ocorrem dentro de 2 a 5 minutos. O pico do efeito ocorre dentro de 5 a 15 minutos, com a
duração de ação usualmente dentro de 2 a 4 horas. Quando administrado em pacientes (que se encontram em posição supina)
para o tratamento de hipertensão grave, uma dose inicial IV de 0,25 mg/kg de peso corporal (17,5 mg para um paciente de 70
kg) reduz a pressão arterial em uma média de 11/7 mmHg. 76
Indicações terapêuticas: episódios agudos hipertensivos
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. O esmolol é contraindicado em pacientes com bradicardia sinusal,
bloqueio cardíaco mais grave do que o bloqueio atrioventricular (BAV) de 1o grau, choque cardiogênico ou insuficiência
cardíaca. Uma hipotensão potencialmente significativa pode se desenvolver com qualquer dose de esmolol, mas é mais
provável de ser encontrada quando relacionada a uma dose acima de 200 µg/kg por minuto. Pacientes recebendo esmolol
devem ser monitorados de perto. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, o esmolol quando administrado em altas
doses pode precipitar uma insuficiência cardíaca ainda mais grave. Em ambas as situações, hipotensão e insuficiência cardíaca,
a descontinuação na terapia com esmolol leva a uma reversão do quadro clínico dentro de 30 minutos. A injeção extravascular
de esmolol, numa concentração de 20 mg/mL, pode levar a reações locais sérias e necrose tecidual. Essa complicação é
menos comumente encontrada no caso de uma solução com concentração de 10 mg/mL.74
O labetalol é contraindicado em paciente com asma, sendo esta a primeira razão pela qual esse medicamento não é indicado
para ser o anti-hipertensivo de escolha. Uma vez que esses fármacos deprimem a condução por meio do nó AV, os
betabloqueadores são contraindicados em pacientes com bradicardia grave ou BAV avançado, a menos que um marca-passo
funcionante esteja implantado. O labetalol também é contraindicado em pacientes em choque cardiogênico ou insuficiência
cardíaca congestiva descompensada, especialmente naqueles pacientes com comprometimento grave do ventrículo esquerdo,
e não deve ser utilizado em pacientes com síndrome sinoatrial ou edema agudo de pulmão, uma vez que os efeitos inotrópicos
negativos desses medicamentos podem deprimir ainda mais o débito cardíaco. Essas situações são improváveis de serem
encontradas em um paciente típico do consultório odontológico. De modo geral, a monoterapia com betabloqueadores deve
ser utilizada com precaução em pacientes com angina vasospástica (angina de Prinzmetal), devido ao risco de hipertensão
secundária à estimulação do receptor α-adrenérgico. De acordo com o fabricante, o labetalol é contraindicado em condições
associadas com hipotensão grave ou prolongada. Para o tratamento de pacientes com infarto do miocárdio, os
betabloqueadores geralmente são indicados em pacientes apresentando hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mmHg).76
Disponibilidade. O esmolol está disponível em doses de 2,5 g em uma ampola de 10 mL, as quais são diluídas a uma
concentração de 10 mg/mL, e em uma solução de 100 mg/mL, a qual também é diluída a 10 mg/mL antes da sua
administração.
Sugestão para o kit de emergência: Duas ampolas de 100 mg/mL com diluente.

Injetável secundário: agente bloqueador parassimpático


Medicamento de escolha: Atropina
Classe de medicamento: Anticolinérgico
Medicamento alternativo: Nenhum
Nome comercial: Nenhum
A atropina é um medicamento bloqueador parassimpático, recomendado para o gerenciamento da bradicardia sintomática
(frequência cardíaca no adulto < 60 bpm). Ao aumentar a descarga vinda do nó sinoatrial (nó SA), a atropina provoca
taquicardia (frequência cardíaca no adulto > 110bpm). A atropina é benéfica em situações nas quais o coração do paciente se
encontra com um excesso de atividade parassimpática. Pacientes extremamente medrosos são pré-dispostos a desenvolverem
essa resposta. Devido a estimulação, o nervo vago diminui a atividade do nó sinoatrial, diminuindo a frequência cardíaca.
Quando a frequência cardíaca se torna excessivamente baixa, o fluxo sanguíneo cerebral fica diminuído e os sinais e sintomas
de isquemia cerebral se desenvolvem. Por meio do bloqueio desse efeito vagal, a atropina mantém o débito cardíaco e a
circulação cerebral adequados. A atropina também é um componente essencial do suporte avançado de vida em cardiologia
(ACLS), a qual é utilizada para controlar hemodinamicamente bradiarritmias significativas (bloqueio atrioventricular significativo
e assistolia).
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. Altas doses de atropina (2 mg ou mais) podem produzir sinais e
sintomas clínicos de overdose, os quais incluem pele seca e quente; visão turva e miopia; xerostomia (sensação de boca seca e
de garganta seca); desorientação e alucinações. A administração de atropina é contraindicada em pacientes com glaucoma ou
hipertrofia prostática. Entretanto, em situações potencialmente fatais, os benefícios da administração da atropina prevalecem
sobre os possíveis riscos. A atropina pode aumentar o grau de obstrução parcial urinária associada ao prostatismo; o fármaco
também é contraindicado em pacientes idosos com glaucoma de ângulo estreito.
Disponibilidade. A atropina se encontra disponível em frascos de 1 mL, contendo 0,5 mg/mL, e em seringas pré-dosadas de
10 mL, contendo 1 mg/mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ou três ampolas de 0,5 mg/mL (para administração IM) ou duas seringas de 10
mL com 1 mg do fármaco por seringa (para administração IV).

Medicamentos não injetáveis


Dois medicamentos não injetáveis são considerados nesse nível:
1. Estimulante respiratório
2. Anti-hipertensivo

Não injetável secundário: estimulante respiratório


Medicamento de escolha. Amônia aromática
Classe medicamentosa. Estimulante respiratório
Nome comercial. Nenhum
Medicamento alternativo: Nenhum
A amônia aromática é o agente de escolha para inclusão no kit de emergência como estimulante respiratório. Encontra-se
disponível em um sachê cinza-prateado, o qual deve ser comprimido e colocado sob o nariz da vítima, até que a estimulação
respiratória seja afetada (Fig. 3-29). A amônia aromática possui um odor nocivo que irrita a membrana mucosa do trato
respiratório superior, estimulando os centros respiratório e vasomotor da medula. Esta ação, por sua vez, aumenta a frequência
respiratória e a pressão sanguínea arterial. O movimento dos braços e pernas geralmente ocorre em resposta à inalação da
amônia; estes movimentos aumentam ainda mais o fluxo sanguíneo e a pressão arterial, especialmente no paciente posicionado
adequadamente (posição supina com os pés ligeiramente elevados).
Indicações terapêuticas. A amônia aromática é utilizada para tratar a síncope vasodepressora, assim como depressão
respiratória não induzida por analgésicos opioides (Cap. 6).
FIGURA 3-29 A, Sachê de amônia, usado (acima), não usado (abaixo). B, Amônia macerada e mantida sob o nariz.

FIGURA 3-30 Amônia fixada na parede ou próxima do kit.


Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. A amônia deve ser utilizada com cautela em pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica ou asma; seus efeitos irritantes nas membranas mucosas do trato respiratório superior podem
precipitar o broncospasmo.
Disponibilidade. Sachês cinza-prateados contendo 0,3 mL de amônia aromática.
Sugestão para o kit de emergência. Uma ou duas caixas de sachês.
NOTA: Depois do O2, a amônia aromática pode ser o medicamento mais usado no kit de emergência. Mantenha um ou
dois sachês ao alcance das mãos no consultório, e assim, quando for necessário, não perca tempo procurando-os
(Fig. 3-30). Os sachês devem estar disponíveis de tal forma que sejam localizados sem que o cirurgião-dentista ou
membros da equipe tenham que deixar o paciente para buscá-los. Adicionalmente, diversos sachês devem estar
disponíveis no kit de emergência para uso em outras áreas do consultório.

Não injetável secundário: anti-hipertensivo


Medicamento de escolha. Hidralazina
Nome comercial. Apenas genérico
Classe de medicamento. Anti-hipertensivo
Medicamento alternativo. Nitroglicerina
Dois medicamentos que atuam no controle de aumentos agudos na pressão arterial – esmolol para administração parenteral
e nitroglicerina para administração sublingual ou translingual – foram previamente discutidos nesse livro.
A necessidade de um outro medicamento anti-hipertensivo é mínima, principalmente devido ao fato de que a necessidade
para a administração de um anti-hipertensivo, no consultório odontológico, por si só já é extremamente reduzida.
A hidralazina, utilizada no controle da pressão arterial elevada, é um vasodilatador periférico que causa relaxamento da
musculatura lisa arteriolar por meio de seus efeitos diretos. A hidralazina foi historicamente utilizada como o agente de primeira
linha no tratamento de emergências e urgências hipertensivas; entretanto, devido às quedas não previsíveis na pressão arterial,
e uma duração no seu tempo de ação prolongada (12 horas ou mais), além de seus efeitos adversos, sua indicação como
medicamento de primeira linha foi substituída por anti-hipertensivos mais novos e mais previsíveis.77, 78 Os efeitos
vasodilatadores da hidralazina resultam em diminuição da pressão arterial (diastólica mais do que a sistólica) e resistência
vascular periférica. Adicionalmente, o reflexo autônomo induzido pela hidralazina aumenta a frequência cardíaca, o débito
sistólico, o débito cardíaco e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A dilatação preferencial das arteríolas, quando
comparada com a das veias, minimiza a hipotensão postural e promove um aumento no débito cardíaco, ainda que os efeitos
hipotensivos da hidralazina sejam diminuídos de alguma forma por esse aumento no débito cardíaco.79 Mesmo que a
hidralazina seja 90% absorvida por via oral, a biodisponibilidade sistêmica é consideravelmente pequena após administração
por essa via, quando comparada com a administração pela via intramuscular ou intravenosa, devido ao metabolismo de
primeira passagem. Ainda que a presença de alimentos no intestino aumente a absorção da hidralazina, a redução dos seus
níveis sanguíneos, associada com a presença de alimentos, reduz os efeitos anti-hipertensivos desse medicamento,
possivelmente devido a um aumento da conversão intravascular do fármaco a hidrazona do ácido pirúvico da hidralazina. Por
essa razão, tem sido sugerido que os pacientes que fazem uso desse medicamento o façam em um horário prestabelecido em
relação às refeições. Efeitos hipotensivos ocorrem dentro de 20 a 30 minutos após a dose oral. Os efeitos anti-hipertensivos
de uma dose oral de hidralazina duram cerca de 2 a 4 horas.
Indicações terapêuticas. Urgências hipertensivas. Inicialmente, são administrados 10 mg por via oral, 4 vezes ao dia,
durante os primeiros 2 a 4 dias, aumentando a dose para 25 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, para o equilíbrio da primeira
semana. Para a segunda semana e semanas subsequentes, a dose deve ser aumentada para 50 mg, por via oral, 4 vezes ao
dia. A dose deve ser titulada para a menor dose efetiva, para o controle da pressão arterial. Ainda que a dose inicial de 10 mg
seja recomendada, devido ao significativo efeito de primeira passagem da hidralazina, doses iniciais de 25 mg normalmente são
seguras. A dose máxima recomendada é de 300 mg/dia por via oral. 80, 81
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A administração de hidralazina é contraindicada em pacientes
portadores de doença reumática da válvula mitral. É indicado cuidado na presença de doença cardiovascular, doença
cerebrovascular e deficiência renal grave.
Disponibilidade. A hidralazina está disponível em tabletes de 10, 25, 50 e 100 mg.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco com tabletes de 25 mg.

Equipamento de emergência secundário


Os itens descritos nesta seção são adjuntos às técnicas básicas de manutenção das vias áreas apresentadas na seção do
equipamento primário deste capítulo e no Capítulo 5. Estes itens são recomendados apenas para pessoas que receberam
treinamento avançado, sendo necessário ao uso seguro e eficiente desses equipamentos.
O controle da via aérea usando um dispositivo invasivo é fundamental no suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS).
Determinar rapidamente se o tubo traqueal está no esôfago ou na traqueia deve ser um dos pontos fundamentais do
treinamento e uso clínico das técnicas invasivas para vias aéreas. Esta habilidade-chave é necessária para o uso efetivo e
seguro destes dispositivos. O treinamento, a frequência de uso e o monitoramento do sucesso e das complicações influenciam
o impacto longitudinal de qualquer dispositivo, mais do que a escolha do dispositivo específico.82 Estes dispositivos não foram
desenvolvidos como substitutos para as técnicas básicas no gerenciamento das vias aéreas.
Os itens de equipamento secundário de emergência incluem:
1. Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas
2. Máscaras laríngeas
3. Laringoscópio e tubos endotraqueais
4. Bisturi ou agulha de cricotireoidostomia

Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas


Cânulas orofaríngeas (Fig. 3-31) ou nasofaríngeas (Fig. 3-32) plásticas ou de borracha são utilizadas para auxiliar na
manutenção da via aérea patente no paciente inconsciente (Fig. 3-33). Estes dispositivos, os quais deslocam a base da língua
da parede posterior da faringe, são recomendados pela Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association),
apenas quando os métodos manuais de manutenção de vias aéreas não são efetivos.82 Pacientes que não estão profundamente
inconscientes podem tolerar melhor a cânula nasofaríngea, enquanto a cânula orofaríngea induz reflexo de vômito, regurgitação
ou vômito em pacientes que não estão profundamente inconscientes. Então, é sugerida a inclusão de cânulas nasofaríngeas
numa variedade de tamanhos (criança, adulto pequeno, adulto grande) para o kit de emergência.
Sugestão para o kit de emergência. No mínimo, o kit deve conter um conjunto de cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas
para adultos e crianças.
NOTA: O treinamento avançado é necessário para o uso seguro e efetivo dos dispositivos orofaringiano e
nasofaringiano.

FIGURA 3-31 Cânulas orofaríngeas.

FIGURA 3-32 Cânulas nasofaríngeas.


FIGURA 3-33 Cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas plásticas ou de borracha utilizadas no auxílio da manutenção de uma via
aérea patente no paciente inconsciente.
(Retirado de McSwain N: The basic EMT: comprehensive prehospital care, ed 2, St Louis, Mosby, 2003.)
Dispositivos avançados para as vias aéreas
Muitos dispositivos estão disponíveis no auxílio da manutenção de uma via aérea patente no paciente inconsciente e
semiconsciente. Dentre os mesmos estão a máscara laríngea (LMA) e o tubo endotraqueal (e o laringoscópio). Semelhante
aos outros dispositivos listados nesta seção, o treinamento avançado no uso de cada um desses itens é essencial. No Brasil, o
cirurgião-dentista não tem permissão para fazer a entubação endotraqueal em seu paciente. De qualquer forma, um cirurgião-
dentista pode estar trabalhando em um paciente que já esteja intubado ou que venha a ser intubado pelo médico, devendo,
desta forma, estar familiarizado com o procedimento.

Máscara laríngea
A máscara laríngea se tornou muito popular para o manejo da via aérea durante a anestesia (Fig. 3-34).83, 84 Esse dispositivo é
um tubo (similar ao tubo endotraqueal), contendo uma pequena máscara com um anel circunferencial algumas vezes inflável,
desenhado para colocação na região posterior da faringe, selando a base da língua e a abertura laríngea. Este dispositivo tem
uma taxa de sucesso alta e taxa de complicação baixa, ambas obtidas mediante um treinamento avançado.85, 86 A máscara
laríngea é utilizada em situações nas quais a entubação endotraqueal se encontra dificultada e cada vez mais tem se tornado um
meio exclusivo de controle das vias aéreas em muitos procedimentos anestésicos.87

NOTA: A máscara laríngea não é recomendada para inclusão no kit de emergência, a menos que o cirurgião-dentista ou
outro membro da equipe tenha recebido treinamento para sua adequada inserção e remoção.

Entubação endotraqueal
A entubação endotraqueal utilizando-se um laringoscópio para visualização da traqueia e um tubo endotraqueal (Fig. 3-35) é
uma técnica de manutenção da via aérea que deve ser restrita às pessoas extremamente bem treinadas no seu uso. Na
verdade, isto limita sua utilidade principalmente aos anestesiologistas, anestesistas, paramédicos treinados e aqueles cirurgiões-
dentistas e médicos que possuem treinamento amplo em anestesia geral, nos Estados Unidos. No Brasil, seu uso está limitado
aos médicos, principalmente os anestesiologistas.
Diversas vantagens tornam a entubação endotraqueal uma técnica preferida para o gerenciamento das vias aéreas. Estas
incluem o isolamento da via aérea, prevenindo a aspiração, a facilitação da ventilação e oxigenação e o fornecimento de uma
via para administração de medicamentos de emergência (adrenalina, lidocaína, atropina, naloxona e vasopressina). Os erros
mais comuns na entubação incluem a entubação acidental do esôfago e a demora de mais de 30 segundos para intubar.
Adicionalmente, uma técnica inadequada durante a entubação geralmente resulta em fratura dos dentes anteriores da maxila.
Quando realizada por indivíduos bem treinados, a entubação endotraqueal é a técnica de escolha para a manutenção da via
aérea em pacientes inconscientes.
FIGURA 3-34 A, Máscara laríngea. B, Inserção da mascara laríngea, localização adequada, correto posicionamento e correta
insuflação do cuff.
(Retirado de Rothrock J: Alexander’s care of the patient in surgery, ed 15, St. Louis, Mosby, 2015.)
FIGURA 3-35 A, Tubo endotraqueal e laringoscópio. B, Posicionamento do tudo endotraqueal.
(B, Retirado de Monahan F, Sands J, Neighbors M, et al.: Phipps’ medical-surgical nursing, ed 8, St. Louis, Mosby, 2007.)
Sugestão para o kit de emergência. Um laringoscópio e um conjunto de baterias sobressalentes, com tubos endotraqueais
sortidos para adultos e crianças, podem ser incluídos no kit de emergência para ambientes de trabalho onde haja profissionais
capacitados para o mesmo.

NOTA: Laringoscópios e tubos endotraqueais não são recomendados para inclusão no kit de emergência a menos que
o cirurgião-dentista ou outro membro da equipe tenha recebido treinamento para sua adequada inserção e remoção.

Bisturi ou dispositivo de cricotireoidostomia


Quando todos os outros procedimentos não invasivos falharam em manter uma via aérea patente, uma cricotireoidostomia
pode ser feita. O kit de emergência deve conter um instrumento que pode ser utilizado para criar uma abertura na traqueia
abaixo da obstrução. Um bisturi ou dispositivo de cricotireoidostomia especialmente desenhado é recomendado (Fig. 3-36)
(Cap. 11).
FIGURA 3-36 A, Equipamento para cricotireoidostomia. B, Anatomia da cricotireoidostomia. (B, Retirado de McSwain N:
The Basic EMT: Comprehensive Prehospital Care, ed. 2, Mosby, St. Louis, 2003.)
Sugestão para o kit de emergência. Um bisturi com lâmina descartável e um dispositivo de cricotireoidostomia devem ser
incluídos no kit de emergência.

NOTA: Um treinamento avançado é necessário para o uso seguro e efetivo destes dispositivos.

Módulo 3: Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS)


Uma terceira categoria de medicamentos injetáveis, que deve ser incluída no kit de emergência, é aquela considerada essencial
no desempenho do suporte avançado de vida em cardiologia (Tabela 3-6). Estes medicamentos somente devem ser incluídos
pelos profissionais que possuem curso em suporte avançado de vida em cardiologia. Este tipo de curso, como o ACLS, no
Brasil, infelizmente não está disponível para a odontologia. Porém, para fins didáticos, e para que o cirurgião-dentista se
encontre apto a conversar com o médico a respeito da situação clínica cardiológica do paciente e seu respectivo tratamento de
emergência, a discussão acerca do suporte avançado de vida em cardiologia será incluída neste capítulo. Os protocolos para
parada cardiorrespiratória e cuidados cardiovasculares de emergência desenvolvidos pela American Heart Association, em
2010, produziram mudanças significativas nas recomendações para o suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS).88 Os
protocolos continuam enfatizando que o fundamento para um suporte avançado de vida em cardiologia com sucesso está no
suporte básico de vida bem administrado, começando pela reanimação cardiopulmonar de qualidade e com o mínimo de
interrupções possível, e para os casos de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, a utilização do
desfibrilador dentro dos primeiros minutos após a parada.

Medicamentos essenciais no ACLS


Recentemente, diversos medicamentos para o suporte avançado de vida em cardiologia previamente considerados “essenciais”
foram abandonados. Estes medicamentos incluem a atropina, o bicarbonato de sódio, o cloreto de cálcio, o tosilato de betrílio
e o isoproterenol. Em 2010, o consenso internacional concluiu, na International Consensus Conference, que ainda existem
dados insuficientes para demonstrar que qualquer medicamento ou dispositivo de reanimação cardiopulmonar seja eficaz para
melhorar, a longo prazo, os resultados pós-parada cardiorrespiratória.89 A administração de atropina não é mais recomendada
durante o tratamento de atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia.90

Essencial ao ACLS: parada cardiorrespiratória


Medicamento de escolha. Adrenalina
Classe medicamentosa. Fármaco vasopressor
Medicamento alternativo. Nenhum
Três itens formam a essência do suporte avançado de vida em cardiologia – adrenalina, O2 e desfibrilação. A adrenalina foi
discutida previamente como um medicamento injetável essencial no tratamento da reação anafilática. Nos Estados Unidos, a
adrenalina está disponível na dose de 1 mg em seringas pré-dosadas contendo tanto 1 mL (concentração 1:1.000) quanto 10
mL (1:10.000) de solução. A concentração 1:10.000 é para ser utilizada por meio da via IV ou da administração
endotraqueal, enquanto a concentração 1:1.000 é designada para administração intramuscular.
A importância da adrenalina na parada cardiorrespiratória reside no fato de que nenhum outro medicamento pode manter o
fluxo sanguíneo das artérias coronárias enquanto a reanimação cardiopulmonar está em progresso, o que é essencial para
preservar a chance de sobrevivência na parada cardiorrespiratória. A adrenalina também preserva o fluxo sanguíneo para o
cérebro, auxiliando a diminuir os danos neurológicos. Na ausência da terapia medicamentosa, o fluxo sanguíneo cerebral
durante a RCP é mínimo, com a maior parte do sangue penetrando na artéria carótida comum e fluindo para o ramo da
carótida externa, e não para a carótida interna.91 Após a administração de um medicamento como a adrenalina, com
propriedades α-adrenérgicas, o fluxo sanguíneo cerebral aumenta significativamente.92
Indicações terapêuticas. Parada cardiorrespiratória (incluindo a fibrilação ventricular, taquicardia ventricular sem pulso,
assistolia e atividade elétrica sem pulso) (Cap. 30).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Naquelas situações que requerem adrenalina, não existe
contraindicação à sua administração. Entretanto, é importante estar ciente de que, quando grandes doses são utilizadas em
pacientes que não estão recebendo RCP, geralmente ocorre hipertensão.93 Adicionalmente, a adrenalina pode induzir ou
exacerbar extra-sístoles, especialmente nos pacientes que fazem uso de digitálicos.94
Disponibilidade. A adrenalina está disponível na concentração de 1:10.000 em seringas pré-dosadas contendo 10 mL do
fármaco.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ou três seringas pré-dosadas devem ser incluídas no kit.

Essencial ao ACLS: O2
Medicamento de escolha. O2
Nome comercial. Nenhum
Classe medicamentosa. Nenhuma

TABELA 3-6 Módulo três – suporte avançado de vida em cardiologia: medicamentos essenciais

Nome
Categoria genérico Nome comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Parada cardiorrespiratória Adrenalina Adrenalina 3 seringas pré-dosadas 1:10.000 (seringa de 1
de 10 mL mg/10 mL)
Antiarrítmico Amiodarona Cordarone, Nexterone, Lidocaína 1 frasco de 3 mL 50 mg/mL
Pacerone
Bradicardia sintomática Atropina Isoproterenol 2 seringas de 10 mL 1 mg/10mL
Taquicardia supraventricular Verapamil Calan, Isoptin, Verelin 2 ampolas de 4 mL 2,5 mg/mL
paroxística
NÃO INJETÁVEL
Oxigênio Oxigênio 1 cilindro “E” 1 cilindro “E”

Medicamento alternativo. Nenhum


O O2 já está incluído no kit de emergência como um medicamento não injetável essencial. Ele é considerado fundamental na
reanimação cardiopulmonar e no tratamento de emergência dos problemas cardiovasculares. Embora a ventilação com ar
exalado forneça entre 16 e 17% de O2 e a ventilação com ar ambiente forneça 21% de O2 , a ventilação com O2 enriquecido,
ou ventilação com 100% de O2 , impede a possibilidade de desenvolvimento de hipóxia se a ventilação for adequada.
Absolutamente não existe contraindicação quanto ao uso do O2 em situações de emergência. A administração a longo prazo
de altas concentrações de O2 pode produzir toxicidade, mas a duração necessária para que ocorra o desenvolvimento dessa
situação excede muito a duração de quase todas as situações emergenciais no consultório odontológico. O O2 nunca deve ser
negado ou diluído durante a ressuscitação do paciente em função da crença errônea de este ser danoso. (Discussão sobre o
O2 incluída no Módulo Um, na seção de medicamentos críticos não injetáveis para uma descrição mais completa das
precauções, disponibilidade e recomendações associadas ao O2 ).

Essencial ao ACLS: antiarrítmico.


Medicamento de escolha. Amiodarona
Nome comercial. Cordarona®, Nexterona®, Pacerona®
Classe medicamentosa. Antiarrítmico
Medicamento alternativo. Lidocaína
A amiodarona é tanto um antiarrítmico quanto um potente vasodilatador. Este medicamento foi originalmente desenvolvido
em 1967 como um fármaco anti-anginoso devido ao seu potente efeito vasodilatador. A amiodarona é o principal
medicamento utilizado no tratamento da fibrilação ventricular e da taquicardia ventricular sem pulso, nos casos em que a
reanimação cardiopulmonar (RCP), a desfibrilação e a terapia vasopressiva (adrenalina) não funcionam. Se a amiodarona não
estiver disponível, a lidocaína pode ser considerada. A administração IV de amiodarona afeta os canais de sódio, potássio e
cálcio, além de esse fármaco ter propriedades α- e β-bloqueadoras. Em estudos clínicos randomizados com adultos em
parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, refratárias ao tratamento, fora do
ambiente hospitalar,95, 96 a administração de amiodarona por paramédicos (300 mg95 ou 5 mg/kg96 ) aumentou as taxas de alta
hospitalar quando comparada com a administração de placebo95 ou de 1,5 mg/kg de lidocaína.96 Estudos adicionais
documentaram melhoras consistentes no tratamento das arritmias quando a amiodarona é administrada em humanos
apresentando fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular hemodinamicamente instável97 - 99 . Uma incidência aumentada de
bradicardia e hipotensão foi relatada em um estudo feito fora do ambiente hospitalar com o uso de amiodarona.95
Os efeitos hemodinâmicos adversos da administração IV de amiodarona são atribuídos aos solventes vasoativos
(polissorbato 80 e álcool benzílico). Quando administrados na ausência desses solventes, a análise de dados combinados de
quatro ensaios clínicos prospectivos de pacientes com taquicardia ventricular (alguns hemodinamicamente instáveis)
demonstrou que a amiodarona não provocou mais hipotensão do que a lidocaína.100 A formulação da amiodarona IV sem a
adição desses solventes vasoativos já foi aprovada para o uso nos Estados Unidos. A amiodarona pode ser considerada para
uso em pacientes em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso que não respondem a RCP, desfibrilação e
terapia vasopressiva. Uma dose inicial de 300 mg IV/IO pode ser seguida de uma dose de 150 mg IV/IO. Entretanto,
informalmente, a amiodarona pode ser administrada IO sem que haja efeitos adversos, embora ainda haja pouca experiência
com a administração desse medicamento por essa via.
Um estudo retrospectivo com lidocaína demonstrou uma associação entre aumento nas taxas de admissão hospitalar e o uso
de lidocaína em pacientes com parada cardiorrespiratória por fibrilação ventricular fora do ambiente hospitalar.101 A lidocaína
é um medicamento antiarrítmico alternativo para uso prolongado, com menos efeitos colaterais imediatos quando comparada
com outros antiarrítmicos. Entretanto, a lidocaína não tem comprovado grandes eficácias a curto e longo prazo quanto à
parada cardiorrespiratória em si. A administração de lidocaína pode ser considerada se a amiodarona não estiver disponível.
Sua dose inicial é de 1 a 1,5 mg/kg.
Indicações terapêuticas. A amiodarona é indicada para o tratamento das arritmias ventriculares potencialmente fatais
refratárias ao tratamento.90 , 102 A lidocaína pode ser administrada no controle da taquicardia ventricular monomórfica
hemodinamicamente estável.90 Administrada por via parenteral, a lidocaína pode ser utilizada no tratamento das arritmias
ventriculares potencialmente fatais. Previamente considerada como medicamento de escolha para tratar as arritmias
ventriculares, a lidocaína é atualmente considerada a segunda escolha, após a amiodarona.
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A amiodarona é completamente contraindicada nas seguintes situações:
Bloqueio atrioventricular (BAV), bradicardia, choque cardiogênico, sensibilidade ao iodo e síndrome do nó sinusal doente.
Existe uma advertência para o uso da amiodarona, pois informa que devido ao potencial risco de toxicidade, ela somente deve
ser administrada por clínicos experientes, familiarizados com os riscos da administração desse medicamento, experientes no
tratamento das arritmias potencialmente fatais.103
Doses excessivas de lidocaína causam depressão do SNC e da circulação para o miocárdio. Os sinais e sintomas clínicos da
overdose por lidocaína incluem sonolência, parestesias e espasmos musculares.104 Overdoses ainda mais graves causam
convulsões tônico-clônicas.104 A diminuição da função hepática ou do fluxo sanguíneo hepático diminui a taxa de
biotransformação da lidocaína, provocando um aumento prolongado da pressão arterial e um risco ainda maior de overdose
por lidocaína. A deficiência no fluxo sanguíneo hepático é observada na presença de reduções agudas do débito cardíaco (p.
ex., infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva).105
Disponibilidade. A amiodarona está disponível para injeção IV na dose de 50 mg/mL em frascos de 3 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco de 3 mL de amiodarona.
Essencial ao ACLS: bradicardia sintomática
Medicamento de escolha: Atropina
Classe medicamentosa. Parassimpatolítico
Medicamento alternativo. Isoproterenol
A atropina é o medicamento de escolha para as bradiarritmias hemodinamicamente instáveis.106 Ela não é mais recomendada
para o tratamento de parada cardiorrespiratória por AESP (atividade elétrica sem pulso) ou assistolia.90
Uma bradiarritmia é considerada hemodinamicamente instável quando as seguintes condições estão presentes:90
Sintomas:
1. Dor torácica
2. Dificuldade respiratória
3. Nível diminuído de consciência
4. Fraqueza, fadiga
5. Intolerância ao exercício
6. Vertigem, tontura e desmaios
Sinais:
1. Hipotensão
2. Queda na pressão arterial ao ficar em pé
3. Diaforese
4. Congestão pulmonar no exame físico ou no raio X do tórax
5. Insuficiência cardíaca congestiva evidente ou edema pulmonar
6. Dor torácica
7. Síndrome coronariana aguda (angina instável, angina, ou outros sintomas de infarto agudo do miocárdio)
8. Extrassístoles
A atropina é um dos cinco medicamentos que pode ser administrado por via endotraqueal (Discussão prévia no setor de
medicamentos injetáveis secundários).
O isoproterenol é uma amina simpatomimética sintética com atividade quase que totalmente em receptores β-adrenérgicos.
Apesar de produzir uma diminuição nos níveis médios de pressão arterial, o isoproterenol aumenta o débito cardíaco.
Entretanto, ele aumenta também o consumo de O2 pelo músculo cardíaco e assim pode induzir ou exacerbar a isquemia do
miocárdio. Embora ainda considerado para administração no tratamento da bradicardia hemodinamicamente significativa e
refratária à atropina, o isoproterenol não é mais considerado um medicamento de escolha. O marca-passo cardíaco tem se
mostrado mais efetivo do que o isoproterenol e não aumenta as necessidades de O2 do miocárdio.
Indicações terapêuticas. Bradicardia hemodinamicamente instável. A atropina é administrada por via intravenosa na dose de
0,5 mg a cada 3 a 5 minutos, se necessário.
Efeitos adversos, contraindicações e precauções. A atropina é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade
conhecida à atropina ou a outros alcaloides belladonna, uma vez que tais pacientes podem desenvolver reação alérgica ou
outra reação adversa, incluindo a reação anafilática. Uma ruborização intensa na face e no tronco pode se desenvolver dentro
de 15 a 20 minutos após a administração parenteral de atropina. Isso é chamado de flushing de atropina e não é considerado
perigoso quando se desenvolve. Devido ao potencial risco de toxicidade, a atropina não deve ser administrada em doses
acima da recomendada. O uso de atropina pode causar visão turva, sonolência ou tontura. Ela deve ser administrada com
precaução em pacientes portadores de doenças cardíacas ou que sofreram infarto recente. Uma vez que a atropina pode
alterar a frequência cardíaca (produzindo taquicardia), ela deve ser utilizada com cautela em pacientes portadores de arritmias
cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, doença coronariana, angina ou outra instabilidade cardíaca, na qual um aumento
na frequência cardíaca pode ser deletério. A atropina deve ser utilizada com precaução durante o infarto agudo do miocárdio,
uma vez que esse medicamento pode potencializar arritmias. Adicionalmente, o aumento na frequência cardíaca causado pela
atropina aumenta a demanda do coração por oxigênio, podendo exacerbar ainda mais a isquemia do miocárdio. O aumento na
frequência cardíaca é indesejado em pacientes portadores de hipertireoidismo (tireotoxicose) ou em instabilidade
cardiovascular, devido ao risco de hemorragia aguda (sangramentos).
Disponibilidade. Doses de 0,4 mg/mL e 1 mg/mL em frascos ou ampolas de 1 mL; ou ainda 1 mg em seringas pré-dosadas
de 10 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas seringas pré-dosadas de 10 mL.

Essencial ao ACLS: taquicardia supraventricular paroxística.


Medicamento de escolha. Verapamil.
Nome comercial: Calan®, Isoptin®, Verelan®
Classe medicamentosa. Bloqueador dos canais de cálcio
Medicamento alternativo. Nenhum.
O verapramil (Isoptin) é um bloqueador dos canais de cálcio, indicado para o tratamento de doença cardíaca isquêmica,
incluindo angina variante (angina de Prinzmetal), angina instável, angina crônica estável, taquiarritmias supraventriculares e
hipertensão. O verapamil está incluído no suporte avançado de vida em cardiologia porque é muito efetivo no tratamento da
taquicardia supraventricular.107 O verapamil reduz a condução pelo nó atrioventricular, diminuindo a resposta ventricular ao
flutter atrial e à fibrilação atrial. Ainda que o verapamil possa ser administrado por via oral, no contexto do ACLS ele deve
ser administrado pela via IV.
Indicações terapêuticas. No tratamento de emergência cardíaca, o verapamil é utilizado primariamente na taquicardia
supraventricular paroxística que não requer a cardioversão. Quando o verapamil se mostra ineficaz no tratamento dessa
arritmia, a cardioversão sincronizada é recomendada.
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Uma diminuição transitória na pressão arterial pode ser observada
devido à vasodilatação periférica em resposta ao verapamil.108
Disponibilidade. O verapamil está disponível para injeção IV em doses de 2,5 mg/mL em ampolas de 2 mL e de 4 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Uma ou duas ampolas de 4 mL.
Para uma discussão completa sobre todos os aspectos do ACLS, o cirurgião-dentista deve consultar uma das referências
recomendadas disponíveis nesse livro.90, 109 Adicionalmente, a certificação em suporte básico de vida em cardiologia ajuda a
entender melhor como usar adequadamente os medicamentos citados nesta seção.

Módulo 4: Medicamentos Antídotos


Quatro categorias de medicamentos injetáveis são utilizadas para tratar situações de emergência que surgem em resposta à
administração de medicamentos usados primariamente para sedação via parenteral, incluindo aqueles administrados pelas vias
IM e IV ou anestesia geral (Tabela 3-7). Estes medicamentos devem ser mantidos no kit de emergência somente se
justificados pela natureza da clínica odontológica. Por exemplo, um antagonista opioide não é essencial quando agonistas
opioides não são utilizados no tratamento do paciente.

Medicamentos antídotos
As categorias de antídotos incluem:
1. Antagonistas dos opioides
2. Antagonistas dos benzodiazepínicos
3. Medicamentos antiemergence delirium
4. Vasodilatadores
Antídoto: antagonista de opioides
Medicamento de escolha. Naloxona.
Nome comercial. Narcan®
Classe medicamentosa. Derivado da tebaína
Medicamento alternativo. Nalbufina.

TABELA 3-7 Módulo Quatro – Antídotos


Categoria Nome genérico Nome comercial Alternativa Quantidade Disponibilidade
INJETÁVEL
Antagonista dos opioides Naloxona Narcan Nalbufina 2 ampolas de 1 mL 0,4 mg/mL
Antagonista dos benzodiazepínicos Flumazenil Romazicon 1 frasco de 10 mL 0,1 mg/mL
Toxicidade anticolinérgica Fisostigmina Antilirium 3 ampolas de 2 mL 1 mg/mL
Antiemergence delirium
Vasodilatador Fentolamina Regitina Procaína 2 ampolas de 1 mL 5 mg/mL

O efeito colateral mais significativo dos agonistas opiáceos injetados pela via parenteral é a capacidade de produzir
depressão respiratória por meio da diminuição da resposta dos centros respiratórios cerebrais ao dióxido de carbono arterial.
Assim, a frequência respiratória do paciente fica diminuída. Os antagonistas dos opioides estão disponíveis desde 1951
(nalorfina, levalorfan). Embora estes agentes revertam a depressão respiratória induzida pelos opioides, quando administrados
em pacientes com depressão respiratória não induzida por opioides, tanto a nalorfina como o levalorfan foram capazes de
produzir sua própria depressão respiratória e potencializar a depressão respiratória induzida pelos barbitúricos.
A naloxona (Narcan) se tornou disponível no final dos anos 1960 e atualmente permanece como o único antagonista dos
opioides livre de propriedades agonísticas. A naloxona também reverte outras propriedades dos opioides, como a analgesia e
a sedação.110 Esta ação não é inteiramente inócua; se os opioides forem administrados para analgesia pós-cirúrgica, a
administração da naloxona antagoniza seu efeito, deixando o paciente com a dor pós-cirúrgica não tratada. A naloxona pode
ser administrada por via endotraqueal em situações nas quais o acesso IV não é possível. Quando administrada via IV ou
endotraqueal, a função respiratória se torna melhor, característica essa que pode ser observada dois minutos após a sua
administração.
A nalbufina, um agonista-antagonista dos opioides, tem sido utilizada com sucesso para reverter a depressão respiratória
induzida pelos agonistas dos opioides.111 Já que a nalbufina possui suas próprias ações agonistas, ela se mostra uma excelente
reversora da depressão respiratória induzida pelos opioides, mas não remove totalmente a analgesia pós-cirúrgica ou a
sedação em função das suas propriedades de indução analgésica.
Indicações terapêuticas. A naloxona está indicada para uso na depressão induzida por opioides, incluindo a depressão
respiratória (Cap. 23).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Quando administrada pela via IV ou endotraqueal, os efeitos da
naloxona duram apenas 30 minutos. Pode haver recidiva da depressão respiratória se o opioide previamente administrado for
de duração maior (p. ex., morfina). O uso IM de uma segunda dose de naloxona depois da dose IV inicial é comum. Embora
esta dose seja mais lenta no que diz respeito ao seu início de ação, sua duração é consideravelmente maior do que a dose IV.
Este regime minimiza uma possível recorrência da depressão respiratória.
É importante lembrar que, na presença de uma depressão respiratória induzida por opioides, o uso da naloxona não é nem o
mais importante nem tampouco o primeiro passo no tratamento desse paciente. A patência da via aérea e a ventilação são as
considerações principais. A naloxona deve ser administrada com extrema cautela em pessoas com dependência física
suspeitada ou conhecida dos opioides. A reversão completa e abrupta dos efeitos agonistas dos opioides pode precipitar a
síndrome da abstinência aguda.
Disponibilidade. A naloxona está disponível para adultos na dose de 0,4 mg/mL em ampolas de 1 mL e frascos de 10 mL. O
medicamento está disponível para uso pediátrico na dose de 0,02 mg/mL em ampolas de 2 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ampolas de 1 mL de 0,4 mg/mL de naloxona.

Antídoto: antagonista dos benzodiazepínicos


Medicamento de escolha. Flumazenil
Nome comercial. Romazicon®
Classe medicamentosa. Antagonista dos benzo-
diazepínicos
Medicamento alternativo. Nenhum
Embora os benzodiazepínicos tenham sido descritos como os agentes mais próximos do ideal para o controle da ansiedade e
para a sedação, diversas reações potencialmente adversas estão associadas ao seu uso. Uma condição conhecida como
emergence dellirium ocasiona a duração excessiva da sedação e, possivelmente (embora improvável na maioria dos casos), a
depressão respiratória significativa. A disponibilidade de um antagonista específico dos benzodiazepínicos adiciona outro grau
de segurança à sedação moderada por via IV (e num grau menor à sedação IM).
O flumazenil (Romazicon) tem demonstrado produzir uma reversão rápida da sedação e melhora a capacidade do paciente
em compreender e obedecer comandos.112 A duração da amnésia anterógrada associada ao midazolam foi reduzida de 121
minutos sem flumazenil para 91 minutos com flumazenil.113, 114 O flumazenil também diminuiu o tempo de recuperação da
sedação com midazolam, aumentou o grau de alerta e promoveu um efeito amnésico diminuído em pacientes geriátricos (72,9
anos). Dois pacientes, entretanto, ficaram ansiosos após a administração do flumazenil.115 A disponibilidade do flumazenil é
recomendada sempre que benzodiazepínicos, como o diazepam, midazolam ou lorazepam, são utilizados por via parenteral. A
reversão com flumazenil não é efetiva após o uso oral dos benzodiazepínicos (p. ex., triazolam).
Indicações terapêuticas. O flumazenil está indicado para reverter as ações clínicas dos benzodiazepínicos utilizados por via
parenteral (Cap. 23).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. O uso de flumazenil pode estar associado a quadros de convulsões em
pacientes que fazem uso de benzodiazepínicos para controlar suas convulsões e em indivíduos que se tornaram dependentes
dos benzodiazepínicos.112
Disponibilidade. O flumazenil (Romazicon) está disponível em doses de 0,1 mg/mL, em frascos multidoses de 5 mL e 10 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Um frasco multidose de 10 mL de flumazenil.

Antídoto: medicamento antiemergence dellirium


Medicamento de escolha. Fisostagmina.
Classe medicamentosa. Inibidor da colinesterase
Medicamento alternativo. Nenhum.
Diversos medicamentos comumente utilizados por via parenteral para produzir sedação têm a capacidade de causar o que se
conhece como emergence dellirium (síndrome anticolinérgica). A escopolamina e os benzodiazepínicos, diazepam e
midazolam, têm maior chance de produzir este fenômeno, no qual o paciente parece perder contato com a realidade. Também
pode haver movimento muscular aumentado e o paciente parece querer falar, mas não produz sons inteligíveis. A fisostigmina
(anti-dellirium) é uma colinesterase reversível, com a capacidade de cruzar a barreira hematoencefálica, e se tornou o
medicamento de escolha no tratamento dessa condição.115
A fisostigmina é recomendada para inclusão no kit de emergência se escopolamina, benzodiazepínicos ou outros
medicamentos que possam induzir dellirium forem administrados por via parenteral.
Indicações terapêuticas. A fisostigmina é usada para reverter o quadro de dellirium (Cap. 23).
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. Os efeitos colaterais observados com o uso de fisostigmina são a
salivação aumentada, possível êmese e urina e defecação involuntárias. Os primeiros dois efeitos adversos são mais
comumente encontrados.
Se administrada muito rapidamente, a fisostigmina pode produzir efeitos precedentes, assim como bradicardia e
hipersalivação, levando à dificuldade respiratória. A atropina sempre deve estar disponível quando a fisostigmina é
administrada, uma vez que é um antagonista e antídoto para a fisostigmina. A fisostigmina não deve ser administrada aos
pacientes com asma, diabetes, doença cardiovascular ou obstrução mecânica dos tratos gastrintestinal ou geniturinário.
Disponibilidade. A fisostigmina está disponível como um medicamento anti-dellirium em doses de 1 mg/mL em ampolas de
2 mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ou três ampolas.116

Antídoto: vasodilatador
Medicamento de escolha. Mesilato de fentolamina
Nome comercial. Regitina®
Classe medicamentosa. Antagonista do receptor α-adrenérgico
Medicamento alternativo. Procaína
Um medicamento com propriedades vasodilatadoras significativas é recomendado para inclusão no kit de emergência
sempre que medicamentos por via IV ou IM são administrados. As indicações para a administração do mesilato de
fentolamina incluem a injeção extravascular de um agente químico irritante e a administração intra-arterial acidental de um
medicamento. Nas duas circunstâncias, os problemas se resumem à irritação tecidual local e ao comprometimento da
circulação sanguínea, seja de uma área localizada (no caso de administração extravascular), seja em um membro (no caso de
administração intra-arterial).
A procaína HCl é um medicamento alternativo que possui excelentes propriedades vasodilatadoras em conjunto com suas
propriedades anestésicas, tornando-a ideal para uso nas situações já mencionadas.
Indicações terapêuticas. Tratamento do vasospasmo e do comprometimento da circulação após a injeção intra-arterial de
um medicamento. Tratamento da dor e comprometimento vascular após a administração extravascular de medicamentos
irritantes.117
Efeitos colaterais, contraindicações e precauções. A administração do mesilato de fentolamina é contraindicada a
pacientes com conhecida hipersensibilidade à fentolamina devido aos riscos de reação alérgica, incluindo a reação anafilática.
Disponibilidade. O mesilato de fentolamina se encontra disponível em frascos de 5 mg/mL.
Sugestão para o kit de emergência. Duas ampolas de 1 mL.

Organização do Kit de Emergência


O kit de emergência não precisa e nem deve ser complicado. A adesão ao princípio KISS (“Mantenha isto simples, seu
estúpido”, que vem do inglês Keep It Simple, Stupid) é sugerida. Quatro níveis ou módulos de medicamentos e equipamentos
são apresentados:
1. Módulo Um: kit de emergência básico (medicamentos e equipamentos críticos)
2. Módulo Dois: medicamentos e equipamentos não críticos
3. Módulo Três: ACLS (suporte básico de vida em cardiologia)
4. Módulo Quatro: medicamentos que funcionam como antídotos
Os cirurgiões-dentistas devem compatibilizar suas experiências educacionais e clínicas com estes níveis de medicamentos e
equipamentos, antes de considerá-los para inclusão no kit de emergência do consultório. Somente os medicamentos e
equipamentos com os quais o cirurgião-dentista esteja familiarizado devem ser incluídos, de acordo com o nível de
treinamento. No mínimo, o Módulo Um (medicamentos e equipamentos críticos) deve estar disponível em todos os
consultórios.
Um lugar simples para se armazenarem medicamentos e equipamentos é uma maleta de pesca ou caixa plástica que possua
diversos compartimentos (Fig. 3-37). Kits maiores podem ser armazenados em carrinhos portáteis (Fig. 3-38). Rótulos devem
ser colocados em cada compartimento no qual o medicamento esteja armazenado, listando os nomes genéricos e comerciais
dos mesmos para evitar possíveis confusões durante a emergência, assim como deve constar a indicação da dose de
emergência e data de validade (Quadro 3-4).
Um registro por escrito das datas de validade de cada medicamento incluído no kit deve ser mantido e o medicamento deve
ser reposto antes da data de vencimento (Fig. 3-39). Medicamentos vencidos e cilindros de O2 vazios são ineficazes no
tratamento de qualquer situação de emergência. Um membro da equipe deve ser incumbido de verificar o kit pelo menos uma
vez por semana e todos os equipamentos de emergência diariamente – especialmente os cilindros de O2 – para garantir que
todos os itens de emergência estejam disponíveis para uso imediato. Registros de todas as inspeções nos medicamentos de
emergência e equipamentos devem ser mantidos num caderno brochura (e não com folha destacável). O kit de emergência e
os equipamentos devem ficar numa área de acesso imediato. A parte de trás de uma dispensa ou um armário fechado não são
locais adequados de armazenamento de um equipamento que salva vidas.

FIGURA 3-37 Kit simples, montado pelo cirurgião-dentista, para emergências.

FIGURA 3-38 Kit mais amplo, montado pelo cirurgião-dentista, para emergências.

QUADRO 3-4 Rótulo simples para medicamento de emergência

Nome genérico: Adrenalina


Nome comercial: Adrenalina
Indicação: Reação anafilática
Dosagem e modo de uso: 0,3 mg IM (vasto lateral) > 30 kg de peso; 0,15 mg IM (vasto lateral) < 30 kg de peso
Data de validade: Junho 2016.

Ocasionalmente, a equipe do consultório pode ter dificuldade em comprar pequenas quantidades de medicamentos
necessários ao kit. A maioria dos locais de venda apresenta estes produtos em caixas com 12 a 25 unidades, mas na maior
parte dos casos somente duas ou três ampolas são necessárias para o kit de emergência. Fontes interessantes de
medicamentos e equipamentos de emergência são encontradas nos seguintes sites:
■ Healthfirst Corporation. www.healthfirst.com

■ Sedation Resource. www.sedationresource.com

■ Southern Anesthesia and Surgical Supply. www.southernanesthesia.com

Embora este texto recomende que cada consultório monte seu próprio kit, kits comercialmente preparados possuem uma
vantagem. Na maioria dos fabricantes, quando os medicamentos se encontram perto do prazo de vencimento, os mesmos são
repostos automaticamente via correio. Quando o cirurgião-dentista não possui acesso fácil à fonte de medicamentos, este
serviço se mostra benéfico.
Para verificar se o seu consultório está preparado para tratar situações de emergência potencialmente fatais, cada membro
da equipe deve responder à seguinte pergunta: “Se eu estivesse passando por uma emergência, eu gostaria que ela fosse
tratada no meu consultório, pela minha equipe de trabalho?”
FIGURA 3-39 Registro de cada medicamento com data de validade.
(Reimpresso com permissão, Instituto de Preparo para Emergência Médica, Hattlesburg, Mississippi.)

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APÊNDICE: Administração Parenteral dos Medicamentos


Para o preparo de um medicamento de emergência injetável via IM ou IV, a ampola dose-única de vidro deve ser aberta
quebrando-se o pescoço marcado, por meio do uso de uma gaze para proteção do dedo (Fig. 3-40). Depois de a agulha ser
acoplada à seringa (Fig. 3-41), o volume desejado do medicamento deve ser aspirado de dentro da ampola. A pessoa que
administra o medicamento sempre deve checar o rótulo impresso na ampola, a fim de determinar o nome do medicamento, a
dosagem e data de validade, especialmente quando se administra adrenalina, naloxona e meperidina, as quais estão disponíveis
em muitas formas de dosagem. Além disso, quando a situação não é de extrema urgência, o cirurgião-dentista, ou o membro
da equipe, deve rotular a seringa preparada com o nome do medicamento e sua concentração (em mg/mL). Ao se aspirar o
medicamento de um frasco multidose, deve-se injetar dentro do frasco um volume de ar igual ao volume do medicamento a ser
removido e em seguida esse volume deve ser obtido. Toda vez que um frasco multidose for perfurado, a agulha utilizada deve
ser estéril (não utilizada).
FIGURA 3-40 Abra a ampola quebrando o pescoço marcado. Use gaze para proteger-se de cortes.

FIGURA 3-41 A agulha deve estar acoplada apertada na seringa (gire no sentido horário) para impedir que o ar entre na
seringa à medida que o medicamento é aspirado.
FIGURA 3-42 Sítio da injeção intramuscular: vasto lateral.
(Retirado de Malamed SF: Sedation, ed. 5, Mosby, St. Louis, 2010.)

Administração de medicamentos intramusculares (IM)


Os locais preferidos para administração IM de emergência são:
1. Vasto lateral (Fig. 3-42)
2. Porção mediana do deltoide (Fig. 3-43).
As etapas seguintes demostram a técnica para administração de medicamentos pela via intramuscular:
1. Limpe a área de inserção da agulha
2. Segure o músculo, afastando-o do osso (Fig. 3-44).
3. Empunhe a seringa como se fosse um dardo, insira rapidamente a agulha na massa muscular, aproximadamente 2,5 cm (em
torno da metade do comprimento da agulha) (Figs. 3-45 e 3-46).
4. Aspire para garantir que não houve penetração vascular
5. Administre o medicamento
6. Libere a pressão no músculo antes de remover a seringa.
7. Remova a seringa, coloque um pedaço de gaze seca e aplique pressão no local da injeção por, no mínimo, 1-2 minutos
8. Esfregue a área para aumentar a vascularização e a taxa de absorção do medicamento

Administração de medicamentos intravenosos (IV)


As etapas seguintes demostram a técnica para administração de medicamentos pela via intravenosa:
1. Coloque um garrote acima da fossa antecubital (Fig. 3-47).
FIGURA 3-43 Sítio da injeção intramuscular: porção mediana do deltoide.
(Retirado de Malamed SF: Sedation, ed. 5, Mosby, St. Louis, 2010.)
FIGURA 3-44 O músculo é deslocado do osso.
FIGURA 3-45 A seringa segurada como um dardo.

3-46 Agulha inserida cerca de 2,5 cm no músculo.


FIGURA 3-47 Garrote aplicado no braço acima da fossa antecubital.
2. Faça com que o paciente abra e feche a mão (se possível) para ajudar na distensão das veias (Fig. 3-48). Quando isto
não for possível (estado inconsciente ou paciente não cooperativo), o braço deve ser colocado abaixo do nível do coração
do paciente para ajudar a distender os vasos (Fig. 3-49).
3. Limpe e seque a área onde ocorrerá a punção venosa.
4. Angule o cateter ou escalpe com uma agulha para punção intravenosa, ou seringa (Fig. 3-50), posicionando o bisel da
agulha para cima, em um ângulo de 30 graus com a veia que será puncionada (Fig. 3-51).
5. Avance a agulha na veia até que o retorno de sangue venoso seja observado (Fig. 3-51).

NOTA: O retorno sanguíneo na agulha é o único sinal consistente de uma punção venosa bem-sucedida.

6. Remova o garrote e comece a infusão IV (Fig. 3-53) ou administre o medicamento desejado direto na veia.
7. Prenda a agulha com uma fita adesiva para manter o acesso venoso contínuo (Fig. 3-54). (A administração IM de
medicamentos e a punção venosa são revisadas detalhadamente em textos selecionados.118 )
FIGURA 3-48 Veias distendidas antes da punção venosa com o paciente abrindo e fechando a mão.

FIGURA 3-49 Braço mantido abaixo do nível do coração para ajudar na distensão das veias.
FIGURA 3-50 Catéter, agulha de escalpe de veia e agulha reta (de cima para baixo).

FIGURA 3-51 Penetre a pele, mantendo o bisel para cima, em um ângulo de aproximadamente 30 graus.

FIGURA 3-52 Avance a agulha até que o retorno do sangue seja observado.
FIGURA 3-53 O garrote é removido e a seringa de infusão intravenosa, acoplada.

FIGURA 3-54 O cateter é fixado com uma fita adesiva.


CAPÍTULO 4
Considerações Legais

N ão existe dúvida de que os profissionais de saúde se deparam com requisitos onerosos baseados em questões legais à
medida que atuam no século XXI.
A história da responsabilidade por questões médicas é longa, datando-se sem dúvida de antes da época dos registros
médicos escritos. É difícil encontrar “os bons e velhos tempos” quando se considera que os profissionais de saúde estiveram
sob pressão para serem bem sucedidos por milênios. Considere o Código de Hamurabi da Babilônia (1700 A.C.), que
codificou as leis do período e contém o primeiro registro escrito que regula a prática da Medicina.1 O Código diz, por
exemplo, que “Se um médico trata alguém com uma grave ferida com sua lanceta de bronze e o mata, ou lhe abre uma incisão
com sua lanceta de bronze e o olho fica perdido, sua mão deve ser cortada”.1

Crises Modernas sobre o Seguro de Responsabilidade


Profissionais experientes atualmente sabem que estamos no meio de nossa terceira “crise de responsabilidade” moderna.
Talvez um termo mais apropriado seria “uma crise sobre o seguro de responsabilidade”. Por mais taxativas que pareçam estas
questões, parece que a maioria do mundo moderno aceitou o princípio da remuneração recebida, no lugar de um pouco de
humanidade, pelos erros médicos.
Aqueles que praticavam medicina nos anos 1970 vão lembrar da primeira crise moderna sobre o seguro de
responsabilidade. Alguns médicos da Califórnia fizeram greve e pararam de atender os casos que não eram emergências
médicas verdadeiras. O resultado dessa greve, e de outros tipos de ativismo profissional na saúde, foi o desenvolvimento do
MICRA, ou Medical Insurance Compensation Reform Act, em 1975 na Califórnia.
O MICRA forneceu uma solução multifacetada para a crise naquele momento, incluindo:
1. Limites sobre os danos não financeiros
2. Evidência de fontes colaterais de pagamento
3. Limites sobre os custos com advogados
4. Comunicação antecipada de uma reclamação
5. Reforma no Estatuto das Limitações
6. Pagamentos periódicos para necessidades futuras
7. Arbitragem vinculativa das disputas
Os resultados do MICRA foram impressionantes e incluem achados como os descritos abaixo:
1. O tempo para acordos na Califórnia é de 3 anos, enquanto a média nacional é de 4 anos.
2. O custo de acordos na Califórnia é metade da média nacional. Embora as seguradoras paguem menos, o reclamante recebe
prêmios maiores durante o acordo.
3. O custo dos prêmios do seguro de responsabilidade na Califórnia subiu, do ano de 1975 ao ano de 2000, 168%, mas
nacionalmente os prêmios subiram 505%.
A segunda crise moderna sobre o seguro de responsabilidade ocorreu nos anos 1980 e resultou em muitos médicos sendo
economicamente forçados a encontrar opções alternativas para o seguro de responsabilidade. Um experimento bem sucedido
foi a formação de companhias internacionais de seguro privado. Apesar da logística temporal, legal e financeira envolvida, este
tipo de planejamento foi bem-sucedido, como evidenciado pelo fato de as taxas de seguro diminuírem uniformemente no país à
medida que as companhias, operadas por médicos e pertencentes aos mesmos, continuaram a se desenvolver bem. As taxas
diminuíram, em parte porque, quando os médicos eram os próprios administradores e acionistas, as companhias rapidamente
acordavam causas apreciáveis e defendiam agressivamente processos fúteis. Adicionalmente, muitos profissionais de saúde
envolvidos em tal planejamento, na verdade, obtinham lucro financeiro sobre causas bem administradas. Os lucros eram
significativos o suficiente para que as seguradoras tradicionais entrassem no mercado e comprassem a maior parte das
companhias de seguro destes médicos.
Infelizmente, o surto nacional econômico dos anos 1980 não continuou nos anos 1990. Isto, em conjunto com a perda de
diretores ou acionistas pessoalmente envolvidos, resultou na terceira crise, a qual continua até hoje.
Atualmente, o MICRA ainda se encontra atuante na Califórnia e aparenta ser benéfico. Curiosamente, existem mais de
250.000 advogados na Califórnia2 e aproximadamente 36.500 cirurgiões-dentistas. Nacionalmente, 1.100.000 advogados
legislam, enquanto a American Dental Association possui 170.000 membros.
Até momento da confecção deste livro, a reforma na justiça civil é uma questão nacional e estadual fundamental. Esta
reforma envolve não apenas profissionais de saúde, mas todos os aspectos da sociedade na qual indivíduos são acusados de
infração. A tendência neste momento é, logicamente, rever a reforma cível baseada no MICRA. O MICRA resistiu ao tempo e
tem se mostrado economicamente benéfico para todos os grupos interessados, salvo os advogados do júri (tanto os
reclamantes quanto a defesa).
A nação tem assistido ao aumento dramático não apenas da má-prática nos processos cíveis ao longo dos últimos anos, mas
também da sequela previsível de toda ação legal.3 Centros de trauma fecharam, médicos têm ativamente (e passivamente,
através da limitação do seu trabalho ou optando pela aposentadoria precoce) deixado acordos amigáveis comunitários ou
estaduais e os consumidores (pacientes) começaram a sentir a perda de disponibilidade de profissionais de saúde e outras
consequências do sistema de litígio que nunca esteve tão ativo.
À medida que o estado decreta a reforma baseada no MICRA, desafios constitucionais provavelmente serão levados para
as cortes. A Suprema Corte de Wisconsin invocou a relativamente rara base racional da teoria legal (numa decisão de quatro
contra três votos) que eliminou a cobertura de 350.000 dólares sobre danos relativos à má-prática da medicina.4 Somente o
tempo irá dizer onde as maquinações do estado nos levarão, mas para muitos comentaristas jurídicos parece que uma
resolução federal se mostra necessária.
Teorias sobre a Responsabilidade
Existem diversas teorias legais pelas quais os reclamantes podem buscar compensação contra os profissionais de saúde.

Violação do estatuto
A violação do estatuto estadual ou federal gera uma prerrogativa de negligência se ocorrer dano ao paciente. Em outras
palavras, o ônus da prova, uma obrigação significativa levantada pelo reclamante, agora se volta para o acusado, que deve
provar que a violação do estatuto não foi causada por qualquer dano alegado.
Existem dois tipos básicos de estatuto, malum in se e malum prohibitum. O malum in se (mal em si) restringe o
comportamento que por si só é reconhecido como danoso, tal qual dirigir embriagado. O malum prohibitum (definido como
má conduta) pode não ser criminal, desregrado, ou libertino, mas é regulado simplesmente pela promoção da ordem social.
Dirigir em certas velocidades é um exemplo do estatuto malum prohibitum. A diferença entre dirigir legalmente a 24 km/h
numa zona escolar e criminalmente a 25 km/h numa zona escolar não é o resultado de uma mente criminosa, mas de uma
decisão social regulatória.
Por exemplo, se alguém está acelerando enquanto dirige, diversas sequelas podem resultar quando a violação do estatuto for
reconhecida. Primeiro, o motorista pode simplesmente ser advertido para diminuir a velocidade. Segundo, o motorista pode
ser advertido e ter que comparecer ao tribunal, arguir sua inocência, pagar a fiança se considerado culpado, comparecer à
autoescola, e assim por diante. Terceiro, sanções adicionais cíveis e criminais podem ser aplicadas. Quarto, a situação pode
ser composta cível e criminalmente se diversas violações do estatuto estiverem presentes, tais quais aceleração e direção
irresponsável, ou condução sob efeito de entorpecentes.
Ocasionalmente, a violação do estatuto merece consideração. Por exemplo, um motorista pode passar para o lado “errado”
da pista evitando atropelar uma criança que correu repentinamente entre os carros parados. Às vezes, ultrapassar o limite de
velocidade pode ser considerado heroico, por exemplo, quando o motorista está transportando um paciente para um hospital
durante uma situação de emergência. Entretanto, mesmo se o motorista sentir que está contribuindo para o bem estar público,
a violação do estatuto ainda estará sujeita à revisão.
Para profissionais de saúde, a administração de um anestésico local sem licença estadual ou certificação da Drug
Enforcement Administration (DEA) provavelmente é uma violação do estatuto. Se o dano alegado pelo paciente for do tipo
que poderia ter sido evitado, obedecendo-se ao estatuto, responsabilidades adicionais podem ser atribuídas ao acusado.
Como exemplo, alguém sem licença pode ser responsabilizado por ter causado parestesia permanente do nervo lingual5, 6 de
um paciente após o uso de um anestésico local, mas provavelmente não seria responsabilizado por apendicite desenvolvida na
mesma época.
Por outro lado, um exemplo de violação regulatória benéfica, e uma subsequente experiência educacional positiva para a
agência regulatória, ocorreu quando um indivíduo não preencheu a certificação mandatória em reanimação cardiopulmonar
(RCP), mas escolheu completar a certificação em suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ACLS, em inglês).
Quando questionado pelo tribunal estadual sobre a violação, a qual potencialmente colocou o público em enorme risco, o
licenciado declarou ao quadro regulatório que a certificação em suporte avançado de vida em cardiologia realmente é mais
benéfica para o público do que a RCP. O quadro de licenciadores então mudou a regra, permitindo que tanto a certificação
em RCP quanto em SAVC sejam obrigatórias para manter a licença.
Geralmente, os empregadores não são responsáveis pelas violações do estatuto cometidas pelos empregados. Uma exceção
a essas diretrizes ocorre com os profissionais de saúde. Quando os empregados atuam na prática da medicina ou odontologia,
mesmo sem o conhecimento ou a aprovação dos empregadores, tanto o empregado quanto o empregador podem se tornar
responsáveis pelos danos cometidos pelo empregado. As sanções para o empregador podem ser ainda maiores, como a
perda da licença profissional, se o empregado praticar medicina ou odontologia com conhecimento do empregador..
Finalmente, às vezes, alguns tipos de conduta específica são definidos pelo estatuto como sendo má prática por si só, o que
significa que, se essa conduta ocorrer, nenhum perito será necessário para comentar sobre a existência de um padrão de
atendimento, ou sua quebra (veja o direito penal abaixo). Por exemplo, acidentalmente deixar um corpo estranho no paciente
após um procedimento pode ser considerado má prática. Nestes casos, a demonstração de que o corpo estranho se encontra
no reclamante, através de uma radiografia, e a necessidade de um segundo procedimento para remover este corpo estranho
bastam para estabelecer a má prática.

Lei do contrato
O relacionamento entre profissional de saúde e paciente é a primeira lei contratual sob a qual os serviços são fornecidos e o
pagamento, providenciado. Quaisquer queixas que profissional e paciente tenham entre si no contrato são separadas e distintas
das reclamações cíveis ou má prática.
Diversas relações contratuais são possíveis. A interação mais comum provavelmente é o contrato com implicações. Nesta
situação, um paciente comparece para tratamento e os custos não são discutidos em detalhes. Se houver controvérsia, os
tribunais vão analisar se os honorários cobrados pelos procedimentos foram razoáveis. Outro tipo de relacionamento é o
contrato expresso, no qual os procedimentos e taxas são discutidos em detalhes. Este último é o contrato formal escrito sobre
serviços e custos.
Um contrato é uma obrigação legal, quer seja escrito, verbal, quer seja implícito. Ocasionalmente é possível ver um caso em
que um cirurgião-dentista é processado pela violação do princípio do contrato. Por exemplo, “resultados garantidos” são um
conceito estarrecedor e devem ser evitados.7

Lei criminal
A história recente tem visto um aumento dramático no número de processos julgados criminais aos olhos dos promotores de
justiça. Processos com base criminal contra profissionais de saúde geralmente se enquadram em três categorias.
A primeira é secundária à fraude alegada, especialmente envolvendo o Medicare ou Medicaid.8 *
*Nota da Revisão Científica: Medicare e Medicaid são seguros de saúde nos Estados Unidos destinados às pessoas de idade igual ou superior
a 65 anos ou àqueles cidadãos mais necessitados, mediante comprovação de certos critérios de rendimento, ou ainda famílias de baixa renda e
recursos, que necessitem de apoio do governo para suas necessidades de vida, respectivamente.
A segunda categoria, o processo por uso inadequado de narcóticos, está se tornando mais comum. Em 2004, John Walters,
Chefe do Office of National Drug Control Policy, prometeu “um esforço abrangente e ilimitado, incluindo o trabalho de
investigação do DEA, para combater a diversidade de prescrição medicamentosa no mercado negro”.9
Na terceira, os profissionais de saúde são processados pela morbidade ou mortalidade do reclamante, o que previamente
era considerado apenas sob os olhos da responsabilidade cível. “A intolerância social relacionada aos erros médicos os tornou
criminalizáveis.”10 Os promotores de justiça que legislam contra profissionais de saúde devem teoricamente ser capazes de
provar que existe uma mente criminal ou culpada (mens rea)11 junto com a violação do estatuto. Em outras palavras, para que
um ato seja criminoso, deve em si ser ilegal e acompanhado pelo mens rea. Uma vez demonstrado, o mens rea pode ser
documentado, provando-se o cometimento intencional ou consciente do crime. Ainda, o governo pode provar este caso
convencendo o júri de que existiu uma conduta desregrada, libertina ou grosseiramente negligente, se a intenção específica de
cometer um crime não for vista. Se o governo não atender estes deveres, o resultado é a inculpabilidade.12
Finalmente, a conduta criminal ocasional é relatada no âmbito odontológico, podendo ter alguma relação remota com a
odontologia. Por exemplo, considere a prisão de uma auxiliar odontológica de um centro correcional, que supostamente tenha
conspirado para ajudar um condenado a escapar de uma prisão em Nevada fornecendo-lhe um telefone celular.13

Responsabilidade civil
Entretanto, a teoria legal que cobre a maior parte das atividades dos profissionais de saúde é a responsabilidade civil. Um
delito é um erro privado, civil, que não depende de um contrato. Uma alegação civil pode ser perpetrada por um cidadão
reclamante (civilmente) ou pelo estado (criminalmente). Classicamente, um processo civil viável requer quatro elementos
essenciais: ônus, infração, causa e dano. Um profissional de saúde pode se defender com sucesso num processo civil
provando que não existe ônus, não ocorreu infração, e a conduta do profissional de saúde não foi a causa do dano, ou não
existe dano.

Ônus
Em resumo, o profissional de saúde tem o ônus se a sua conduta criou um risco previsível para o paciente. Geralmente, o ônus
é criado quando um paciente ou profissional de saúde interage pessoalmente por motivos de saúde. A interação face a face no
consultório já caracteriza a necessidade do ônus, enquanto a interação no telefone ou computador pode não ser tão nítida para
caracterizar uma relação que leve ao ônus.

Infração
Uma infração ocorre quando o profissional de saúde falha em agir de modo razoável. Esta determinação é contemplada pelo
júri e envolve uma batalha de testemunhas especialistas do lado do reclamante e do acusado. Um profissional agiu
razoavelmente se a sua conduta fora a mesma de um profissional comparável agindo em circunstâncias similares.
Exceções à regra que requerem especialistas são os casos onde nenhum consentimento foi dado ou obtido para
procedimentos urgentes ou eletivos. Exceções adicionais são casos onde a conduta do acusado é obviamente errônea e fala
por si só (res ipsa loquitur),14 como uma cirurgia do lado errado. Ainda, como já observado, algumas complicações são
definidas como má prática em si pelo estatuto (violação do estatuto), como deixar um corpo estranho sem intenção num
paciente após o procedimento.
Os especialistas que atestam sobre a infração alegada argumentam sobre o padrão de tratamento. Geralmente é errôneo
assumir que o padrão da prática na comunidade será usado para julgamento. Atualmente, se existem especialistas
razoavelmente acessíveis ao paciente, o padrão pode ser o nacional praticado pelos especialistas, independente de o
praticante ser especialista ou não.15 - 18
O padrão de tratamento também pode ser ilustrado pela literatura profissional. Espera-se que os profissionais de saúde
conheçam as questões na literatura atualizada, como as complicações não relatadas sobre os anestésicos locais. Geralmente,
artigos também vão preconizar medidas preventivas e revisões sobre os tratamentos.
Uma infração não é necessariamente indicada simplesmente porque um registro escrito recomenda outra conduta que não
seja a do profissional de saúde. Por exemplo, o uso de um medicamento específico que não esteja recomendado pelo
Physician´s Desk Reference, nos Estados Unidos, ou pelo Dicionário de Especialidades Farmacêuticas, no Brasil, é comum e
legalmente aceito, contanto que o profissional de saúde possa articular um propósito razoável para sua conduta.18 Parte desta
justificativa para o medicamento sem receita pode incluir uma análise custo-benefício com várias opções de tratamento para o
paciente. O padrão de tratamento convencional não é necessariamente aquele que é mais realizado estatisticamente por
profissionais similares.20

Causalidade
A causa primária é a soma de causa real e causa legal. A causa real é a causa que existe se uma cadeia de eventos fatalmente
ocorre na conduta do acusado para injúria do reclamante. A causa legal está presente se a causa real existe e se o advogado
do reclamante pode provar que o dano alegado era previsível ou não excepcional para ser entendido só depois do ocorrido.

Dano
O dano, logicamente, é o mais óbvio dos elementos do erro. Geralmente, o dano deve ser físico. Por exemplo, os reclamantes
que processam por desconforto emocional também devem mostrar uma manifestação física deste desconforto. O dano físico
ao paciente pode gerar danos alegados por outro indivíduo, com a alegação de perda do casamento pelo cônjuge do paciente.

Bom senso
Um princípio legal subjacente em todas as discussões sobre saúde é o conceito do bom senso. A análise legal de uma
controvérsia geralmente envolve uma avaliação do tratamento razoável (veja a discussão anterior sobre a infração e o padrão
de tratamento) e uma pessoa razoável. A pessoa razoável é uma pessoa hipotética que usa “as qualidades de atenção,
conhecimento, inteligência e julgamento que a sociedade requer dos seus membros para proteção do seu próprio interesse e
interesses alheios”.21 Dependendo do tipo de caso, o bom senso de conduta do acusado pode ser analisado pelos fatos à
medida que o acusado os perceba, ou à medida que os fatos realmente existam, sendo analisados mais tarde na sala do júri.

Consentimento
Razoavelmente, o processo de consentimento é parte essencial do tratamento do paciente para profissionais de saúde. A
doutrina do consentimento simples tem sido reconhecida desde a lei inglesa comum do século XVIII. O consentimento
simples pode ser definido como a obtenção da permissão para realizar um ato sem discutir suas ramificações.
A doutrina do consentimento tem sido historicamente bem reconhecida nos Estados Unidos. Em 1914, o juiz da Corte
Suprema Benjamin Cardozo declarou: “Todo ser humano adulto e mentalmente saudável tem o direito de determinar o que
deveria ser feito do seu próprio corpo; e um cirurgião que realiza uma operação sem consentimento do paciente comete um
assédio, sendo responsável pelos danos.”22
Legalmente, um toque físico não autorizado (sem consentimento) é deletério e sujeito às penalidades civis e criminais.
A doutrina específica do consentimento informado é um conceito moderno e foi desenvolvida na Califórnia em 1957.23
Essencialmente, o consentimento informado envolve a explicação do seguinte:
1. Natureza ou propósito do tratamento proposto
2. Riscos e consequências do tratamento proposto
3. Alternativas ao tratamento proposto, incluindo a opção por não tratar
4. O prognóstico com ou sem tratamento proposto.
Geralmente o plano de tratamento vai resultar em diversas opções viáveis que podem ser recomendadas pelo cirurgião-
dentista. O paciente então faz um consentimento informado pela opção preferida e o tratamento pode começar.
O consentimento é essencial porque muitos procedimentos que os dentistas realizam deveriam ser considerados ilegais em
outros ambientes (uma incisão feita pelo médico ou dentista durante a cirurgia versus uma ferida traumática equivalente
colocada sob âmbito criminal).
O consentimento pode ser verbal ou escrito, mas, quando existe uma controvérsia tardia, o consentimento escrito é
extremamente benéfico. Na verdade, já que o consentimento é o padrão de tratamento num procedimento, a falta de um
consentimento escrito pode reduzir a natureza dos fatos ao “ele disse/ela disse”. Esta circunstância pode diminuir muito o ônus
do paciente em provar as alegações e até mudar o ônus da prova para o acusado.24
Quando pessoas portadoras de deficiência intelectual ou crianças menores de idade são tratadas, o consentimento vindo de
um guardião legal é necessário para procedimentos eletivos.
O consentimento obtido antes de um procedimento não pode ser suposto para o mesmo procedimento num momento
diferente ou num procedimento diferente para o mesmo momento. Ainda, o consentimento obtido por um provedor de saúde
não pode ser transferido para outro provedor, como um médico que seja sócio, um higienista, ou uma enfermeira registrada.25
É um procedimento legal reconhecido que o paciente não pode consentir à má prática. Uma “renúncia ao direito” assinada
por um paciente para convencer o dentista a fornecer tratamento provavelmente não terá sustentação se houver má prática.
Entretanto, existem diversas circunstâncias nas quais o consentimento pode não ser necessário. A primeira e a segunda,
emergências e leis do bom samaritano, são discutidas mais tarde neste capítulo.
Uma terceira situação em que o consentimento pode não ser necessário é a doutrina da extensão. A doutrina da extensão
geralmente se aplica durante a cirurgia sob anestesia geral. Um exemplo do uso válido da doutrina da extensão seria a
remoção de um dente supranumerário não funcional e não diagnosticado, adjacente ou secundário à remoção do terceiro
molar.
Finalmente, a doutrina do privilégio terapêutico permite que os profissionais, em certos casos, não exijam consentimento. Se,
na opinião objetiva e razoável do médico, fornecer consentimento seria deletério para aquele paciente, o privilégio terapêutico
permite que o consentimento não seja aplicado.
O consentimento geral do autor (Orr) está incluído (Fig. 4-1) neste capítulo. Além do consentimento geral, que é
essencialmente usado para qualquer procedimento, o consentimento verbal é obtido e ocasionalmente iniciado. Finalmente, o
consentimento escrito específico para procedimentos unitários é obtido às vezes.

Estatuto das limitações


O estatuto das limitações representa um conjunto de leis que fixam o momento no qual os litigantes, geralmente reclamantes,
devem buscar recurso legal. Depois do período estabelecido no estatuto, as partes não podem buscar recurso legal.
Como já mencionado, a reforma moderna na justiça cível, incluindo as leis MICRA, geralmente inclui as cláusulas do
estatuto das limitações. Entretanto, os estatutos das limitações estão sujeitos à interpretação judicial e na verdade podem ser
estendidos com previsão em certas situações, como quando a queixa é secundária ou durante os recolhimentos de produtos
odontológicos perigosos anos depois de os produtos serem utilizados.26

Situações Emergenciais

Padrão de tratamento nas emergências


O padrão de tratamento durante as emergências é o mesmo em outras situações, já que o profissional de saúde deve agir
como uma pessoa altamente qualificada agiria em circunstâncias normais ou similares.
Entretanto, em função da natureza, cada emergência gera análises diferentes de cada conduta profissional. Um cenário de
emergência não gera em si circunstâncias típicas doutor-paciente. Por exemplo, numa emergência, geralmente não existe
tempo para reflexões sobre o problema, consulta com os colegas, paciente, ou família do paciente, ou mesmo consentimento
informado.

Consentimento durante as emergências


As situações emergenciais apresentam um paradigma diferente para avaliação do consentimento. Numa emergência, pode não
haver oportunidade razoável para obter consentimento.

Definindo a emergência
É importante na lei e nas profissões de saúde considerar como as palavras são definidas. Emergência deriva do latim
“mergere”: “mergulhar, inundar, engolfar, ou sobrepujar, ou enterrar.”27 O dicionário Webster define uma emergência como “1.
uma ocorrência repentina, urgente, e inesperada que necessita de ação imediata; 2. um estado, especificamente de necessidade
de ajuda ou alívio, criado por algum evento inesperado.”28
O Black’s Law Dictionary define emergência como “um acontecimento repentino inesperado: uma ocorrência ou condição
não prevista; contingência perplexa ou complicação das circunstâncias; ocasião repentina ou inesperada para ação; exigência,
necessidade iminente.”29 Observe a iteração da palavra “imprevisto” nesta definição relativa aos comentários seguintes.

CONSENTIMENTO DE CIRURGIA ORAL E BUCOMAXILOFACIAL


Os procedimentos que serão executados foram explicados a mim e eu os compreendo claramente. Este é o meu
consentimento aos procedimentos discutidos, bem como a quaisquer outros procedimentos que se encontrem necessários a
serem adicionados ao plano de tratamento proposto. Eu concordo com o uso de anestesia local, sedação ou anestesia geral, a
depender do julgamento do Dr. Daniel L. Orr II.
Eu fui informado e assim sendo compreendo que ocasionalmente existem complicações da cirurgia e anestesia. As
complicações mais comumente encontradas são dor, infecção, inchaço, sangramento, equimose e dormência ou formigamento
temporário ou permanente dos lábios, língua, queixo, bochechas, gengiva ou dentes. Eu compreendo que dor, dormência,
inchaço e inflamação das veias ou outras estruturas podem ocorrer devido a injeções. Entendo ainda que morte ocasionada
por procedimentos têm sido estimada por volta de 1/400.000. Estou ciente da possibilidade de injúrias do pescoço e da
musculatura facial, bem como mudanças na mordida dos dentes ou na articulação mandibular. Estou ciente também da
possibilidade de danos aos dentes adjacentes, restaurações e tecidos, dor referida em outras áreas da cabeça e do pescoço,
fraturas de ossos ou infecções, além de dificuldades na cicatrização. Estou ciente ainda de que a combinação de anestesia e
cirurgia pode levar a náusea, vômito, reações alérgicas e outras reações físicas ou psicológicas. Compreendo a possibilidade
de complicações sinusais, que podem incluir uma abertura no seio da face através de uma abertura na boca após a remoção
de um dente. Compreendo também que injúrias são passíveis de acontecer devido à falha de algum instrumental. Entendo
ainda que muitas outras complicações não listadas neste podem ocorrer. Entendo que medicamentos, drogas, anestésicos e
prescrições podem causar sonolência e dificuldade motora, as quais podem agravar com o uso concomitante com álcool ou
outras drogas; Eu fui instruído a não dirigir veículos e nem operar nenhuma máquina potencialmente perigosa ou ainda trabalhar
durante o uso de tais medicações até que eu esteja completamente recuperado de seus efeitos.
Eu tenho o conhecimento de ter recebido e compreendido as instruções pós-operatórias. Compreendo que não há nenhuma
garantia referente ao tratamento. Entendo que a maior parte das complicações podem ser evitadas com o correto cuidado
posterior ao tratamento. Eu concordo em comparecer às consultas de revisão e seguir as recomendações. Eu compreendo que
eu posso receber explicações sobre esse consentimento, além dos possíveis riscos, se desejar fazer mais perguntas sobre o
assunto.
Assinatura

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Assinatura

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Data

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FIGURA 4-1 Tradução do consentimento de cirurgia oral e bucomaxilofacial.


Assim, o paciente com odontalgia crônica que “não pode aguentar mais” pode definir uma dor de dente como uma
emergência. Nitidamente, uma dor de dente crônica provavelmente não é uma emergência porque, pelo menos, não é
repentina ou inesperada e provavelmente não requer ação imediata. É compreensível que os pacientes definam a palavra
emergência diferentemente dos profissionais de saúde, e é em parte culpa da deficiência nos serviços de saúde. Por exemplo,
os pacientes tiram proveito de um anúncio “emergências são bem vindas” no consultório do cirurgião-dentista. O consultório
que oferece atendimento para “emergências” está solicitando anafilaxia, hemorragia bucal massiva, ou algo um pouco diferente,
como a odontalgia crônica? Também é bem documentado que a maioria dos pacientes nos departamentos de emergência
hospitalar não é vista devido à emergência, mas secundária à conveniência, falta de recursos, falta de relacionamento prévio
paciente-doutor, e assim por diante.30
No site www.ada.org, a American Dental Association lista como emergências odontológicas: “mordida de lábio ou língua,
dente fraturado, dente trincado, mandíbula fraturada, dente comprometido, objetos retirados entre os dentes; dor de dente.”31
Uma dor de dente crônica, no dicionário Webster, pode realmente ser uma situação “urgente”: “1. que requer ação ou atenção
imediata, imperativa, iminente. 2. solicitação insistente ou precoce, importuna. 3. Expressada com insistência, como
solicitações ou apelos.”32
Mas urgências não são emergências, embora muitas vezes as definições se mesclem. É importante não ser enganado num
confronto legal em função do mau uso dos termos com significados definidos.
Como profissionais de saúde, devemos reconhecer como usamos o termo “emergência”, assim como o termo “alergia” (em
contraste com a sensibilidade ou outro fenômeno fisiológico). Por exemplo, tem sido documentado que a maioria dos
pacientes que fornece uma história de alergia à penicilina de fato não é alérgico à mesma.33
Um aspecto importante da situação emergencial é o elemento inesperado. Assim, quando determinado resultado é
comumente previsível a partir de certa conduta, como a dor dentária em função da cárie negligenciada, seria difícil classificar
verdadeiramente tal situação como emergência.
Também, segundo o Black’s Law Dictionary, pode existir uma complicação das circunstâncias. Na verdade, as
emergências com frequência parecem secundárias pelo menos a uma pequena série de circunstâncias singulares que não eram
esperadas, especialmente em sequência.34
Considere uma dor dentária inesperada progredindo para um abscesso agudo que é um perigo iminente ao
comprometimento da via aérea. É provável que exista uma emergência. A maioria das dores dentárias não progride para
situações potencialmente fatais nas quais a ação imediata é necessária.
Observe que a dor, um fenômeno amplamente subjetivo e variável, não é parte da discussão. Ainda, muitos profissionais de
saúde logicamente não incluiriam a dor em qualquer definição de emergência, desconsiderando o que o público leigo pensa
sobre o assunto.
Dois pontos merecem atenção na discussão do termo “emergência”. Primeiro, um estatuto pode definir a emergência
diferentemente de dicionários específicos ou dos profissionais de saúde. Lembre-se que os estatutos geralmente são escritos
por legisladores com conhecimento significativo da advocacia. É importante conhecer como as emergências são definidas na
sua própria jurisdição.
O segundo ponto envolve a situação peculiar do tribunal. Quando se está na corte, o júri em si pode ter a permissão de
definir uma emergência no caso. A definição do júri pode não corresponder à descrita no Webster, no Black’s Law, ou no
estatuto.

Resgates emergenciais – o estatuto do bom samaritano


Geralmente, as emergências fora dos ambientes de saúde também não requerem consentimento após os estatutos do bom
samaritano, que se aplicam aos resgates. Os resgates envolvem a ajuda à vítima em uma situação de perigo que não foi criada
pela conduta do socorrista. Curiosamente, um socorrista machucado pode ter recurso legal contra um indivíduo que criou o
perigo, incluindo a vítima (doutrina do resgate).
Novamente, entretanto, é sábio conhecer o que diz o estatuto na própria jurisdição. Geralmente, os legisladores querem
encorajar os resgates e limitam a responsabilidade potencial que pode ser atribuída aos prováveis socorristas. Sob a doutrina
do perigo iminente ou repentino, quando um potencial socorrista é confrontado com um cenário de resgate urgente ou
iminente, ele não possui o mesmo grau de dever de alguém que consegue refletir calmamente na cena. Um indivíduo pode
perder a condição de socorrista exigindo uma recompensa da vítima.
Além disso, alguns empregos exigem o socorro como dever. Nos Estados Unidos, embora não se exija que policiais atuem
como socorristas, salva-vidas devem atuar como tais. Os salva-vidas também possuem um padrão de tratamento mais elevado
e, embora o estatuto do bom samaritano se aplique aos socorristas profissionais que não têm este dever, é menos provável que
eles recebam a proteção do estatuto do bom samaritano durante o dever.
Os estatutos em algumas jurisdições impõem o dever de resgatar ou realizar tratamento médico a médicos ou outras pessoas
empregadas como socorristas profissionais.37
Se uma vítima está consciente, a permissão deve ser buscada antes de a ajuda ser dada. Se a vítima se recusa a permitir o
resgate, o bom samaritano não tem privilégio ou dever de tentar o resgate. Vítimas inconscientes não requerem consentimento.
Quando uma vítima de emergência que está inconsciente espontânea ou traumaticamente é tratada, o consentimento fica
implícito.
O consentimento pode ser obtido de um guardião legal. A possibilidade de se obter consentimento do guardião antes do
resgate geralmente depende do tempo. Numa situação urgente, pode haver tempo para discutir o resgate com o guardião.
Entretanto, numa situação mais emergencial, levar tempo para discutir opiniões pode comprometer o paciente.
Mesmo que a maioria das situações de resgate esteja essencialmente livre da responsabilidade legal da vítima para o
socorrista, uma fonte de responsabilidade, mesmo quando totalmente qualificada como “bom samaritano”, é conduta
inconsequente. Por exemplo, uma conduta inconsequente numa situação de resgate envolve, propositalmente e com devida
informação, deixar a vítima numa situação de maior desespero comparada ao momento em que o socorrista encontrou a
vítima. Um exemplo de tal conduta pode ser quando o socorrista oferece transportar a vítima ao hospital para tratamento
necessário e então a abandona mais longe de um hospital do que a vítima estava quando foi encontrada.

Relacionamento profissional-paciente em emergência


O primeiro tipo de relacionamento, já discutido, é o de bom samaritano. Geralmente, qualquer socorrista, incluindo um
profissional de saúde, é muito condecorado por qualquer conduta, contanto que razoável.
No segundo tipo de situação emergencial, com base no relacionamento paciente-doutor, um profissional pode ser chamado
para tratar um paciente desconhecido. Um exemplo desta relação seria quando alguém é chamado na emergência para tratar
uma vítima de trauma. Geralmente, mesmo uma história básica ou consentimento não podem ser obtidos. Novamente, os
profissionais têm ampla liberdade sobre o que é uma intervenção terapêutica razoável nestes cenários. Isto pode algumas vezes
ser controlado, por exemplo, fornecendo aos profissionais nesta situação imunidade ilimitada, ou a mesma proteção que os reis
(governo estadual ou federal) gozam em função dos processos na promulgação das tarefas.38
O terceiro tipo de associação é um dos mais relevantes no caso das emergências apresentadas neste texto. Particularmente,
precisamos considerar emergências durante procedimentos eletivos para pacientes conhecidos e no consultório odontológico
particular. Novamente, o padrão de tratamento não muda: espera-se que os pacientes sejam tratados neste cenário como em
qualquer outra circunstância similar. Entretanto, quando as circunstâncias incluem uma emergência, as diretrizes apresentadas
são menos definidas devido à presença inesperada do problema que precisa ser sanado imediatamente.

Previsibilidade
A previsibilidade é o princípio legal que pode ser usado para limitar ou impor a responsabilidade na conduta individual. Um
resultado ou uma consequência previsível é aquilo que um cidadão razoável espera ocorrer. Por outro lado, um resultado
inesperado é aquele que um cidadão razoável não espera ocorrer. Por exemplo, pode-se esperar uma inflamação depois de
um procedimento cirúrgico como o uso intra-bucal do anestésico local. Entretanto, não se prevê que o paciente perca a visão
após a anestesia local em odontologia, embora o fenômeno tenha sido relatado.39 - 41
A questão óbvia é se as emergências médicas no consultório odontológico são previsíveis. Se consequências adversas são
previsíveis, a responsabilidade pode ser imposta. Se as consequências adversas não são previsíveis, a responsabilidade pode
ser evitada.
Emergências médicas no consultório odontológico ocorrem e geralmente são previsíveis, como evidenciado pela sexta
edição deste livro-texto. Se alguém pratica odontologia há tempo suficiente, eventualmente uma situação potencialmente fatal
ocorre no consultório. Obviamente esta declaração é verdadeira, mas a mera previsibilidade de um evento fatal em algum
momento da carreira não torna aquele evento, quando e se ocorrer, esperado. Certamente, se os dentistas esperassem que sua
rotina envolvesse se deparar com eventos fatais nos seus consultórios, toda a natureza da profissão teria que mudar.

Limitando a Responsabilidade para Emergências


Assim como as práticas irresponsáveis vão aumentar a incidência de complicações e emergências, a prática cuidadosa dentro
de um padrão de tratamento profissional vai minimizar as sequelas adversas, incluindo as emergências, no consultório.
Entretanto, mesmo os mais cuidadosos, sem culpa nenhuma, ao longo da carreira, vão passar por situações emergenciais.
Tantos fatores têm influência numa prática criteriosa que seria impossível discuti-los em um único texto, muito menos em um
único capítulo. Contudo, vários destes fatores serão discutidos resumidamente.

Prevenção e preparação
Revise cuidadosamente as recomendações para prevenção e preparação neste livro. Seguir estas diretrizes vai ajudar
significativamente a ampliar seu controle na redução da incidência de emergências no consultório.

Decisões ruins
Um resultado ruim não necessariamente vem de uma decisão ruim. Existem diversos exemplos de decisões razoáveis sobre o
padrão de tratamento realizadas num caso em que houve um resultado ruim. Entretanto, três tipos básicos de erros podem
levar ao desenvolvimento de situações críticas que outrora seriam evitadas.42
O primeiro erro ocorre pela falta de experiência. Certamente, a maioria dos cirurgiões-dentistas não trata emergências de
rotina. Mas emergências podem ocorrem quando profissionais vão além da sua experiência rotineira na terapia médica ou
cirúrgica. Nunca é ideal realizar procedimentos cirúrgicos com os quais não se está familiarizado. Idealmente, chegar ao limite
das capacidades é um fato que ocorre com pouca frequência e não propositalmente. Uma circunstância legitimada para tal
opção seria uma emergência. Se alguém deseja ampliar suas capacidades, a educação contínua ou o treinamento especializado
são apropriados. Na verdade, mesmo se alguém deseja manter apenas a licença básica, a educação contínua geralmente é
obrigatória na maioria das organizações profissionais. A lição a ser aprendida é que se alguém não tem experiência no
fornecimento de certo procedimento eletivo, talvez o tratamento deva ser postergado.
Um segundo erro muito comum é a falta de informação para a situação. Por exemplo, uma revisão incompleta da história
médica do paciente pode resultar num tratamento abaixo do ótimo para o mesmo.
A terceira fonte é a falta de agressividade quando algo errado é observado. Por exemplo, qual o nível de pressão sanguínea
para alguém ficar preocupado o suficiente e alterar o protocolo convencional de tratamento?

Respondeat superior
O respondeat superior (deixe o superior responder) é a doutrina legal que atribui responsabilidade da conduta do empregado
para o empregador. Se um empregado cometer um ato ilegal contra um paciente, em alguns casos o empregador terá que
assumir a responsabilidade pelo dano ao paciente.
Mesmo quando o cirurgião-dentista estiver bem treinado para atuar em diversas emergências, se a equipe não estiver
treinada para os deveres concomitantes, um tratamento adequado não será fornecido ao paciente. Qualquer desempenho ruim
por algum membro da equipe pode ser atribuído ao supervisor. Adicionalmente, funcionários periféricos, tais como telefonistas,
são fundamentais. Ainda, emergências verdadeiras ou supostas podem surgir depois do horário normal do expediente,
devendo-se encontrar arranjos razoáveis para lidar adequadamente com tais situações.43

Padrões da comunidade
Atualmente, os desfibriladores externos automáticos (DEAs) são comuns em shoppings e eventos esportivos. Os cirurgiões-
dentistas deveriam ser pressionados duramente para explicar convincentemente por que, como provedores de saúde, não
possuem no consultório um DEA quando os mesmos são comuns em outros locais. Da mesma forma, se algum paciente sabe
RCP melhor do que qualquer um no consultório, tal discrepância deve ser verificada.

Relações profissionais
É fundamental desenvolver relacionamentos com colegas, incluindo cirurgiões-dentistas e médicos, para momentos em que a
consulta a eles pode ser útil. Consultas no momento certo podem reduzir o desenvolvimento das situações emergenciais. Da
mesma forma, uma afiliação mais forte com o hospital local pode facilitar o tratamento do paciente caso sua admissão seja
necessária.
Como já mencionado, existe uma responsabilidade pelo paciente depois do horário do expediente. Os pacientes esperam ter
acesso aos seus médicos e dentistas quando necessário ou em emergências reais. Se o profissional primário não estiver
disponível, fazer acordo com outro cirurgião-dentista para que ele fique responsável pelo paciente é fortemente recomendável.

Coleguismo
Ocasionalmente, os pacientes não escolhem ou não são capazes de ficar com o dentista/médico original ou aqueles designados
para acompanhamento. Esta situação resulta num paciente que termina com outro profissional para avaliação e possível
tratamento.
Um denominador comum visto em quase todos os litígios por má prática é a crítica, justificada ou não, para um paciente,
feita por um profissional sobre outro profissional e seu tratamento original. Esta crítica geralmente é feita sem a consulta com o
profissional original. A crítica sem fundamento poderia ser facilmente eliminada pelo segundo profissional simplesmente
contatando o profissional original para compilar uma história mais completa.
Qualquer conduta que promova uma ação legal intempestiva não é de interesse do paciente. A obrigação maior do
profissional de saúde é com seus pacientes, mas isto é parte de outras obrigações legais, incluindo aquelas para com os
próprios colegas.44 - 46

Aspectos filosóficos do tratamento das emergências


O autor primário, Dr. Malamed, ocasionalmente lança uma série de perguntas relevantes, que são discutidas na seção seguinte.

O cirurgião-dentista é absolutamente necessário para tratar uma emergência potencialmente fatal?


O “dever de resgatar” é um assunto maravilhoso para análise jurídica. Podem-se encontrar argumentos eloquentes tanto contra
como a favor do dever social de resgatar. Voltando aos primórdios da questão, a sociedade realmente quer tornar obrigatórios
os resgates ou quer preservar a liberdade individual de aceitar ou rejeitar o dever do resgate e a responsabilidade potencial?
Dois incidentes trágicos bem conhecidos compeliram aos resgates obrigatórios. Em 1964, uma moradora da cidade de
Nova Iorque gritou por socorro da rua, na região externa de seu apartamento, quando foi atacada por um criminoso armado
com uma faca. É bem documentado que muitos vizinhos testemunharam o ataque e a mulher ferida indefesa na calçada.
Ninguém respondeu aos clamores por ajuda. Depois do ataque inicial, observando que ninguém se pronunciou, o criminoso
retornou duas vezes para continuar o ataque, gerando a morte da vítima. O segundo incidente ocorreu numa taberna em
Massachusetts em 1983. Os patrões assistiram a um estupro por mais de uma hora sem intervenção ou pedido de ajuda.
Um terceiro incidente similar ocorreu num caso no qual o autor esteve envolvido como perito forense (NV contra
Strohmeyer, 1997). O estudante Jeremy Strohmeyer foi acusado de crime sexual e assassinato de Sherrice Iverson, de 7 anos.
Durante o crime, David Cash Jr., amigo de Strohmeyer, testemunhou parte do abuso, logo no começo, quando olhou dentro
da cabine do banheiro na qual Iverson tentava se esconder. Logo depois da morte de Iverson, o amigo de Strohmeyer
perguntou o que aconteceu e Strohmeyer falou com muito orgulho sobre o estupro e o homicídio. Os dois amigos em seguida
dirigiram para casa. A reação do público para a falta de qualquer esforço de resgate por parte do amigo de Strohmeyer gerou
uma série de propostas legislativas para os resgates legalmente necessários.
Tais casos em que uma vida poderia ter sido salva pela intervenção mínima são comuns no sistema jurídico. É convencional
que os tribunais desistam de impor qualquer responsabilidade aos indivíduos que se livram da responsabilidade e culpa
potencial num caso.
Entretanto, pessoas que têm relação especial com a vítima podem ser consideradas responsáveis por tentar um resgate.
Estas incluem os membros da família; um indivíduo que seja a causa do sofrimento da vítima; um empregado com dever de
resgatar (p. ex., salva-vidas); e um proprietário que convidou a vítima para sua propriedade.
Ocasionalmente, os estados podem considerar exigir que os cidadãos resgatem. Atualmente nos Estados Unidos somente
Minnesota e Vermont possuem estatutos que solicitam o resgate sob certas circunstâncias. Entretanto, os estatutos do bom
samaritano são encontrados uniformemente nas leis estaduais dos Estados Unidos, porque as legislaturas querem encorajar os
resgates removendo a responsabilidade potencial de quem esteja socorrendo, embora alguma responsabilidade sempre esteja
associada.
Os estatutos do bom samaritano são considerados pelo estado como promotores do comportamento moral. Líderes
religiosos e filosóficos ao longo da história têm influenciado o serviço altruísta.47, 48 No Novo Testamento, a repetição da
história do bom samaritano49 simplesmente se baseia numa premissa bem conhecida do Velho Testamento,50 representando e
unificando as visões dos judeus, cristãos e muçulmanos, que reconhecem Abraão como um ancestral comum.
Resumidamente, o bom samaritano bíblico resgatou uma vítima apesar do dano físico ou legal a si mesmo, contrário aos
códigos morais existentes sob os inimigos jurados de sua nação, e somente depois que outros que poderiam ajudar se negaram
ao fato. Curiosamente, a questão que levou à narrativa de Jesus Cristo foi colocada por um advogado de acusação. A lição
oferecida é que se o samaritano pode resgatar seu inimigo, podemos servir nosso vizinho e amigo.
O Código de Conduta da ADA declara uma obrigação ética para cirurgiões-dentistas de “providenciar serviços razoáveis
para o tratamento de emergência dos seus pacientes. Os cirurgiões-dentistas devem ser obrigados, quando consultados numa
emergência, por pacientes que não sejam do seu consultório, a providenciar serviços razoáveis para o tratamento
emergencial.”43
Assim, parece que depois desta análise rápida os dentistas provavelmente estão obrigados moralmente, eticamente e
juridicamente a tratar pacientes em emergência e que necessitem de ajuda.

Chamar o 1-9-3/1-9-2 é suficiente como responsabilidade pelo resgate?


Chamar o 1-9-3 ou 1-9-2 é o mínimo que seria necessário para preencher as obrigações de resgate num consultório
odontológico e na verdade não demanda conhecimento profissional de qualquer tipo. Dependendo da emergência e da
conduta prévia do cirurgião-dentista, uma responsabilidade maior pode ser exigida pela equipe que avalia o caso, seja de
competência das associações, ou seja na corte criminal ou cível. Por exemplo, um paciente com epilepsia conhecida na sala de
espera e que tem uma convulsão do sistema nervoso central seria avaliado de forma diferente de uma criança que tem
convulsão secundária à overdose absoluta ou relativa do anestésico local.

Qual é a responsabilidade do dentista quando chega outro profissional com maior conhecimento em
emergências?
O dentista que chama pelo 1-9-3 ou 1-9-2 e vai almoçar está numa posição diferente daquele que trata efetivamente da
emergência, por exemplo, mantendo uma via aérea ativa. O dentista que está decidindo se vai ou não passar a
responsabilidade da emergência de seu paciente para outra pessoa deve pesar o risco e benefício de tal conduta. É possível
que técnicos em emergência médica, cirurgiões bucomaxilofaciais e alguns médicos (anestesiologistas) tenham mais
conhecimento na manutenção da via aérea do que um clínico geral. Alguns médicos, como os radiologistas, patologistas ou
psiquiatras, podem ter somente um treinamento mínimo na manutenção da via aérea. O que for feito de melhor para o interesse
do paciente é a ação correta. Infelizmente, aquele que considera transferir a emergência pode ser responsabilizado legalmente
pelo dano, não importando qual decisão seja tomada.

Do ponto de vista jurídico, o cirurgião-dentista deve ter um kit de emergência medicamentosa e/ou
certificado em RCP?
Muitos dentistas realmente devem ter um kit de emergência do ponto de vista legal. Particularmente, aqueles que trabalham em
um ambiente onde se faça anestesia geral ou sedação precisam ter os kits.
Cirurgiões-dentistas que não trabalham com pacientes em anestesia geral ou sedação também deveriam considerar as bulas
das diversas soluções anestésicas locais, que declaram que medicamentos, equipamento e pessoal para tratamento das
emergências medicamentosas devem estar imediatamente disponíveis.
Tais bulas, juntamente com a exigência quase universal de que os cirurgiões-dentistas devem ser capacitados em RCP,
parecem implicar que os dentistas sejam provavelmente responsáveis por esforços razoáveis na manutenção das vias aéreas e
da função cardiovascular no caso de uma reação anestésica local solicitar tal manobra.

Quais medicamentos deveriam estar no kit de emergência?


Dependendo de pacientes tratados, modalidades usadas e preferência pessoal, os conteúdos recomendados de um kit de
emergência são vastos.
O dentista anestesiologista e educador Dr. Ken Reed oferece uma sugestão razoável de kit básico de emergência nos
consultórios que usam anestesia local e óxido nitroso.51 Seu kit inclui oxigênio, adrenalina, difenidramina, albuterol, aspirina,
nitroglicerina, algum tipo de açúcar e um DEA.
Qual é a responsabilidade final do dentista sobre a emergência médica no consultório?
Por anos, O Dr. Malamed tem dito que a resposta razoável é “manter a vítima viva tratando-a até a sua recuperação ou até
que outro indivíduo mais qualificado assuma a responsabilidade pelo tratamento”.52

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52. Malamed S: Personal communication, 2005.
PERDA DA
CONSCIÊNCIA PARTE 2
5 Perda da Consciência: Considerações Gerais

6 Síncope Vasodepressora

7 Hipotensão Postural

8 Insuficiência Adrenal Aguda

9 Perda da Consciência: Diagnóstico Diferencial

CAPÍTULO 5
Perda da Consciência:
Considerações Gerais
N os levantamentos feitos sobre os atendimentos odontológicos por Fast et al1 e Malamed et al,2 a perda da consciência
foi a situação emergencial mais comumente relatada. A síncope vasodepressora (desmaio comum) é a emergência médica mais
relatada no ambiente odontológico, respondendo por mais de 50% de todas as emergências. Embora muitas causas possam
levar à perda da consciência (Schultz3 apresenta 33 causas potenciais no diagnóstico diferencial de síncope [Quadro 5-1]), o
tratamento inicial da pessoa inconsciente, independente da causa, é o mesmo: estas etapas são dirigidas primariamente para os
procedimentos básicos de manutenção da vida: P (posição), C (circulação), A (vias aéreas) e B (respiração).
Na maioria dos casos, o período de inconsciência será breve após o fornecimento dos procedimentos mencionados acima,
os quais são considerados simples, porém fundamentais. Entretanto, outras causas da perda de consciência necessitam de
atenção adicional significativa quando as etapas já tiverem sido realizadas (D: tratamento definitivo).* Esta seção discute
diversas das situações de emergência mais comuns que podem resultar na perda da consciência. O Quadro 5-2 lista termos e
definições associados à perda da consciência, sendo encontrados também nos capítulos seguintes.
* Ao longo desse e dos subsequentes capítulos, os procedimentos de emergência são discutidos sob a suposição de que o cirurgião-dentista
seja a pessoa responsável por desenvolver os procedimentos salvadores da vida. Entretanto, outros membros da equipe odontológica podem
assumir algumas ou todas as etapas de reanimação, caso o cirurgião-dentista não esteja disponível.

Quadro 5-1 Diagnóstico diferencial da síncope

Causas neurogênicas
Apneia
Doença do seio carotídeo
Síncope vaso-vagal
Síncope vasodepressora
Hipotensão ortostática
Neuralgia glossofaríngea
Convulsões
Causas vasculares
Doença cerebrovascular
Síncope tussígena (tosse)
Acidente cerebrovascular
Embolismo pulmonar
Síndromes do arco da carótida
Endocrinopatias
Hipoglicemia
Crise de Addison
Feocromocitoma
Hipotireoidismo
Exposição a toxinas e medicamentos
Problemas psicogênicos
Causas cardiogênicas
Doença da válvula cardíaca
Disritmia
Infarto do miocárdio
Certas anomalias cardíacas congênitas
Cardiomiopatia hipertrófica
Síndrome do marca-passo
Distúrbios de oxigenação
Anemia
Exposição a altitudes elevadas
Barotrauma
Doença da descompressão

Modificado de Raven P, editor: Emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 4, St. Louis, Mosby, 1998.
Os termos síncope e desmaio geralmente são utilizados como sinônimos para descrever a perda transitória da consciência
causada pelos distúrbios reversíveis na função cerebral. Ao longo deste texto, o termo síncope será usado para descrever esta
ocorrência. Entretanto, o leitor deve lembrar que síncope é apenas um sintoma e que, embora diversos episódios de síncope
possam ocorrer em indivíduos saudáveis, eles também podem indicar distúrbios médicos sérios. Qualquer perda da
consciência, mesmo que breve, representa uma situação potencialmente fatal que necessita de reconhecimento imediato e
tratamento efetivo.

Quadro 5-2 Termos associados à perda da consciência

Anoxia: Ausência ou falta de oxigênio.


Coma: Vindo do termo grego koma, significa sono profundo; frequentemente usado para designar um estado de
inconsciência no qual o paciente não pode ser despertado, mesmo com um estímulo bastante forte (Huff4 definiu coma
sendo “um estado alterado que existe no paciente que manifesta respostas inapropriadas ao estímulo externo e que mantém
os olhos fechados durante o estímulo”).
Consciência: Vindo do termo consius, em latim, quer dizer estar informado, ciente; implica que um indivíduo é capaz de
responder apropriadamente a questões ou comandos e possui reflexos de proteção, incluindo a manutenção independente
das vias aéreas intactas.5
Desmaio: Perda da consciência transitória e repentina.
Hipóxia: Baixo conteúdo de oxigênio.
Síncope: Do grego synkope: perda transitória e repentina da consciência sem sintomas prodrômicos seguida pelo reinício
da consciência em segundos ou minutos (<30minutos), geralmente com condição pré-morbidade intacta.6
Perda da consciência: Falta de resposta ao estímulo sensorial.7

Fatores Predisponentes
A Tabela 5-1 traz as possíveis causas para perda da consciência no consultório odontológico, incluindo suas frequências
relativas. Uma olhada rápida na lista vai indicar ao leitor que existem muitas causas para perda da consciência. Entretanto, uma
lida melhor vai revelar três fatores que, quando presentes, aumentam a probabilidade de o paciente experimentar uma
alteração ou perda da consciência: (1) estresse, (2) condição física dificultada, (3) administração ou ingestão de
medicamentos.
No ambiente odontológico, o estresse é a causa primária na maioria dos casos de perda da consciência. A síncope
vasodepressora, a causa mais comum de perda da consciência na odontologia, ocorre em função dos níveis incomumente altos
de estresse. Uma perda repentina da consciência (síncope) que ocorre durante o acesso venoso ou a injeção intra- -oral do
anestésico local é um exemplo clássico de síncope vasodepressora.8, 9
Uma condição física debilitada (Classe ASA 3 ou 4 da American Society of Anesthesiologists) é outro fator que aumenta a
probabilidade de síncope. Muitas das causas listadas na Tabela 5-1 normalmente não estão associadas com o início da
síncope, mas podem progredir para a perda de consciência, se o problema não for reconhecido adequadamente ou se o
paciente estiver debilitado. Quando pacientes com condição física debilitada são expostos ao estresse maior, quer seja
psicológico, quer seja fisiológico, as chances são ainda maiores de os mesmos reagirem adversamente à situação. Por
exemplo, pessoas com doença cardiovascular subjacente podem responder com parada cardiorrespiratória repentina
secundária às arritmias cardíacas agudas, que são precipitadas pelo mesmo estresse fisiológico que pode causar síncope
vasodepressora num indivíduo saudável.10

TABELA 5-1 Possíveis causas da perda de consciência no consultório odontológico

Causa Frequência Discussão no texto


Síncope vasodepressora (desmaio) Mais comum Perda da consciência (Parte 2)
Administração ou ingestão de medicamento Comum Emergências medicamentosas (Parte 6)
Hipotensão ortostática Menos comum Perda da consciência (Parte 2)
Epilepsia Menos comum Convulsões (Parte 5)
Reação hipoglicêmica Menos comum Consciência alterada (Parte 4)
Insuficiência adrenal aguda Rara Perda da consciência (Parte 4)
Reação alérgica aguda Rara Emergências medicamentosas (Parte 6)
Infarto agudo do miocárdio Raro Dor torácica (Parte 7)
Acidente cerebrovascular Rara Consciência alterada (Parte 4)
Reação hiperglicêmica Rara Consciência alterada (Parte 4)
Hiperventilação Rara Consciência alterada (Parte 4)

Um terceiro fator associado com a perda da consciência é a administração ou ingestão de medicamentos. As três categorias
principais de medicamentos utilizados na odontologia são os analgésicos (não opioides, incluindo os medicamentos anti-
inflamatórios não esteroidais; analgésicos opioides; e anestésicos locais), os agentes ansiolíticos (ansiolíticos e hipnótico-
sedativos), e os antibióticos. Os medicamentos das primeiras duas categorias são depressores do sistema nervoso central
(SNC) e assim produzem alterações no nível de consciência (p. ex., sedação) ou perda da consciência. Alguns destes
medicamentos, primariamente os agonistas dos opioides, predispõem o paciente odontológico ambulatorial à hipotensão
ortostática (postural) (Cap. 7). Opioides e outros depressores do SNC, se administrados em doses elevadas, podem induzir à
perda da consciência, à medida que o SNC é deprimido progressivamente, ao ponto de a consciência ser perdida
completamente.
Os anestésicos locais representam os medicamentos mais comumente utilizados na odontologia e, já que a injeção é
necessária para que os mesmos sejam efetivos, os anestésicos locais predispõem o aparecimento da síncope. Estima-se
grosseiramente que os cirurgiões-dentistas nos EUA usem mais de 1 milhão de injeções anestésicas locais por dia. Ainda
assim, a morbidade e a mortalidade relatadas para estes medicamentos são incrivelmente baixas.11 Situações potencialmente
fatais, associadas à administração de anestésicos locais, podem ocorrer, e de fato ocorrem. De longe, a grande maioria destas
reações adversas é induzida pelo estresse (medo e ansiedade);12 entretanto, reações diretamente relacionadas ao anestésico
local em si são observadas ocasionalmente. Estas incluem reações de overdose (toxicidade) e alergia. (Reações adversas aos
anestésicos locais e outros medicamentos odontológicos comuns associados são discutidas com mais detalhes na “Parte 6:
Emergências relacionadas ao uso de medicamentos”.)

Prevenção
A perda da consciência pode ser prevenida em muitas, senão na maioria, das circunstâncias, através da avaliação odontológica
e médica preventiva do paciente. Elementos importantes desta avaliação incluem a determinação da capacidade do paciente
em tolerar o estresse – tanto psicológico como físico – associado ao tratamento planejado. A utilização do questionário da
história médica e do exame físico do paciente, seguido do relato do mesmo, pode desvendar incapacidades sistêmicas ou
psicológicas que predispõem à síncope. A detecção destes fatores permite ao cirurgião-dentista modificar o tratamento
planejado para acomodar melhor a condição física e psicológica do paciente.
Muitos pacientes adultos buscam esconder seus temores, dificultando a descoberta da ansiedade em relação ao tratamento
odontológico. Por mais de 30 anos, a University of Southern California tem usado, com sucesso, um método que ajuda os
dentistas no reconhecimento do paciente medroso. Ele consiste num questionário resumido sobre ansiedade (Cap. 2) incluído
no questionário de história médica, que todos os pacientes devem completar antes de começarem o tratamento odontológico.
Concebido com base no questionário de Corah et al,13 ele apresenta ao paciente uma série de questões relacionadas às
atitudes frente aos diversos componentes do tratamento odontológico.
Uma vez que o medo e a ansiedade relacionados ao tratamento odontológico sejam confirmados, o cirurgião-dentista passa
a dispor de uma série de técnicas de sedação mínima ou moderada que podem ser utilizadas para minimizar o estresse do
paciente durante o tratamento. Estes meios incluem técnicas sem medicamentos, como a iatrossedação e a hipnose; técnicas
de farmacossedação, como as sedações oral, retal, intranasal e intramuscular; a sedação inalatória com óxido nitroso e
oxigênio; e a sedação intravenosa. Quando administrada adequadamente, a sedação mínima e moderada reduz
significativamente os riscos médicos e psicológicos associados ao tratamento odontológico. Entretanto, como já mencionado,
o uso dos medicamentos sempre estará associado aos fatores de risco adicionais dos quais o profissional que administra esses
medicamentos deve estar consciente e ser capaz de reconhecer e tratar. Setenta e cinco porcento das emergências médicas
relatadas por Fast et al1 e Malamed2 são classificadas como “relacionadas ao estresse” e assim podem ser prevenidas pelo
uso das técnicas adequadas de redução do estresse.
Um fator principal na prevenção da perda da consciência foi a introdução da cadeira odontológica, onde os pacientes são
tratados enquanto repousam em uma posição supina ou apenas levemente elevada. A posição supina (idealmente com os pés
elevados cerca de 10-15 graus) impede a queda da pressão sanguínea cerebral, que é o mecanismo mais comum da causa da
síncope. Aumentar o uso da posição supina no tratamento odontológico diminui significativamente o número de episódios de
síncope.

Manifestações Clínicas
Uma pessoa inconsciente pode ser descrita como aquela que não responda ao estímulo sensorial (p. ex., ser sacudido, gritos,
dor periférica) e que tenha perdido os reflexos protetores (deglutição ou tosse), acompanhada da incapacidade de manter a
via área patente. O tratamento primário da perda da consciência é dirigido para a reversão das manifestações clínicas.
Os sinais e sintomas clínicos associados à perda incipiente da consciência (pré-síncope) e condição real da inconsciência
(síncope) podem variar, dependendo da causa primária da situação. Por este motivo, as manifestações clínicas da pré-síncope
e síncope são discutidas com maiores detalhes sob situações específicas (Cap. 6-9).

Fisiopatologia
Em seu teste clássico sobre o desmaio, Engle14 classificou em quatro categorias os mecanismos que produzem a síncope
(Tabela 5-2):
1. Metabolismo cerebral reduzido em função da nutrição inadequada de sangue ou O2 ao cérebro
2. Metabolismo cerebral reduzido em função das deficiências metabólicas gerais ou locais
3. Efeitos diretos ou reflexos na região do SNC que controla consciência e equilíbrio
4. Mecanismos físicos afetando os níveis de consciência com seus respectivos mecanismos de ação (categorias 1 a 3)
A hipotensão é a causa mais comum de perda da consciência em humanos.

TABELA 5-2 Classificação pelo mecanismo de causa da inconsciência

Mecanismo Exemplo clínico


Liberação inadequada de sangue ou O2 para o cérebro Insuficiência adrenal aguda
Hipotensão
Hipotensão ortostática
Síncope vasodepressora
Deficiências metabólicas sistêmicas ou locais Reação alérgica aguda
Ingestão e administração medicamentosa
Nitritos e nitratos
Diuréticos
Sedativos, opioides
Anestésicos locais
Efeitos diretos ou reflexos no sistema nervoso Acidente cerebrovascular
Convulsões
Mecanismos psiquiátricos Distúrbios emocionais
Hiperventilação
Síncope vasodepressora

Circulação cerebral inadequada


O mecanismo mais comum de síncope é uma queda repentina na liberação do sangue para o cérebro. A síncope
vasodepressora (desmaio comum) e a hipotensão ortostática são os exemplos clínicos encontrados com maior frequência.
Distúrbios fisiológicos que diminuem o suprimento sanguíneo ao cérebro incluem:
■ Dilatação das arteríolas periféricas
■ Falha da atividade vasoconstritora periférica normal (hipotensão ortostática)
■ Queda aguda no débito cardíaco (em função de doença cardiovascular, arritmias, volume sanguíneo reduzido)
■ Constrição dos vasos cerebrais à medida que o dióxido de carbono é perdido por hiperventilação.

■ Oclusão ou estreitamento da carótida interna ou de outras artérias cerebrais


■ Arritmias ventriculares fatais.

Os primeiros quatro fatores raramente produzem perda da consciência quando paciente se encontra na posição supina. O
tratamento de todos os seis fatores está direcionado para um aumento no suprimento do sangue bem oxigenado ao cérebro.

Privação de oxigênio
Uma diminuição generalizada no tônus da musculatura esquelética equivalente ao associado à anestesia geral acompanha a
perda da consciência. A língua, uma grande massa de músculo esquelético, perde seu tônus e, devido à gravidade, cai na
região posterior da orofaringe, produzindo uma obstrução parcial ou total da via aérea (Fig. 5-1). No paciente inconsciente, a
obstrução hipofaringeana pela base da língua relaxada sempre ocorre quando a cabeça está flexionada e quase sempre quando
a cabeça é mantida numa posição intermediária.15, 16 O atendimento do paciente inconsciente concentra-se primariamente no
alívio desta obstrução. Até que esta obstrução seja removida, o paciente continua com níveis hipóxicos de O2 (obstrução
parcial) ou se torna anóxico (obstrução total), desenvolvendo uma diminuição da probabilidade de reanimação com sucesso.15
FIGURA 5-1 Numa vítima inconsciente, a língua cai contra a parede da faringe, produzindo obstrução da via aérea.
(De Rothrock J: Alexander’s care of the patient in surgery, 15th edition, Mosby, St. Louis, 2014.)
A importância da manutenção da via aérea e da oxigenação na manutenção da consciência pode ser explicada da seguinte
forma: sob condições normais, o cérebro deriva grande parte de sua energia pela oxidação da glicose. Para manter esta fonte
de energia, o cérebro deve receber um suprimento contínuo de glicose e O2 . Sem o O2 , parte da glicose ainda é metabolizada
em ácido láctico, para fornecer energia limitada, mas esta fonte não pode preencher os requisitos cerebrais por mais do que
alguns segundos, levando rapidamente à perda da consciência.
O cérebro humano, respondendo por apenas 2% da massa corpórea total, usa aproximadamente 20% do O2 total e 65%
da glicose total que o organismo consome.17 Para que isso ocorra, aproximadamente 14% da circulação sanguínea total deve
atingir o cérebro por minuto. Se o suprimento de O2 ou glicose for diminuído, a função cerebral fica rapidamente afetada. O
fluxo sanguíneo cerebral de um indivíduo normal na posição supina é estimado em 750mL por minuto. Assim, em qualquer
momento o sangue circulante no cérebro contém 7mL de O2 , uma quantidade adequada para suprir os requisitos cerebrais por
menos de 10 segundos. Num experimento clássico, Rossen et al.18 privaram o cérebro humano de O2 através de uma parada
circulatória cerebral repentina e completa. Os indivíduos perderam a consciência em 6 segundos.
A obstrução completa das vias aéreas, durante a qual a vítima se torna anóxica, gera dano neurológico irreversível dentro de
4-6 minutos e parada cardiorrespiratória dentro de 5-10 minutos. Redding e Pearson19 estudaram cães asfixiados. Após 5
minutos de asfixia, 50% dos sobreviventes possuíam dano cerebral extenso; após 10 minutos, todos demonstraram lesões
cerebrais significativas.19 Períodos de anoxia ao redor dos 3 minutos podem gerar dano cerebral permanente.20 A obstrução
parcial das vias aéreas, durante a qual a vítima recebe níveis hipóxicos de O2 , pode produzir resultados similares, embora mais
lentamente e por vias mais complexas. Em ambas as situações, os cirurgiões-dentistas e membros da equipe devem ser
capazes de iniciar as etapas do suporte básico de vida (SBV) de forma rápida e eficiente.
A ventilação adequada tem sido considerada o sine qua non da reanimação.21 Apenas após a via aérea ter sido
adequadamente posicionada é que o cirurgião-dentista deve prosseguir para medidas mais definitivas de suporte de vida.
Mudanças metabólicas gerais ou locais
Mudanças na qualidade da perfusão sanguínea cerebral que são causadas por desarranjos químicos ou metabólicos também
podem provocar a perda da consciência ou predispor o paciente a esta ocorrência. As situações clínicas mais comuns que
levam à sincope por este mecanismo incluem hiperventilação, hipoglicemia, administração ou ingestão de medicamentos e
reação alérgica aguda. Nestas situações, a consciência não será recuperada até que a causa química metabólica seja corrigida.

Ações no sistema nervoso central


A perda da consciência associada com as alterações dentro do cérebro em si ou pelos efeitos reflexos no SNC se manifesta
clinicamente como convulsão ou acidente vascular encefálico.

Mecanismos psíquicos
Os mecanismos psíquicos, tais como os distúrbios emocionais, são a causa mais comum de perda transitória da consciência no
consultório odontológico e incluem diversas situações clínicas discutidas previamente. A síncope vasodepressora e a
hiperventilação estão incluídas nesta categoria.

Tratamento
O tratamento imediato da vítima inconsciente é baseado em duas categorias:
1. Reconhecimento da inconsciência.
2. Tratamento da vítima inconsciente, incluindo o reconhecimento da possível obstrução da via aérea e seu tratamento.

Reconhecimento da perda de consciência


Etapa 1: verificação da consciência. O cirurgião-dentista deve determinar primeiro se a vítima está consciente ou
inconsciente. Esta distinção é crucial, já que muitas etapas do SBV não devem ser realizadas numa pessoa consciente. Por
este motivo, os três critérios seguintes são baseados na definição previamente discutida sobre a perda da consciência e devem
ser utilizados:
1. Falta de resposta ao estímulo sensorial.
2. Perda dos reflexos protetores.
3. Incapacidade de manter a via aérea patente.
O primeiro critério é o mais útil ao socorrista, que deve rapidamente verificar o nível de consciência da vítima. Os dois
últimos – perda dos reflexos protetores e incapacidade de manutenção da via aérea – também são manifestações clínicas da
perda da consciência, mas são usados com menor frequência para verificação inicial desta condição.
O protocolo de reanimação cardiopulmonar e cuidados cardiovasculares de emergência de 2010 introduziu mudanças
significativas no algoritmo básico para o tratamento da vítima inconsciente.22 O protocolo anteriormente desenvolvido pela
Sociedade Americana de Cardiologia (American Heart Association – AHA), que defendia o algoritmo tradicional P → A → B
→ C → D para o acesso e tratamento das vítimas de parada cardíaca, foi substituído pelo protocolo de 2010,22 que
recomendou que as compressões cardíacas deveriam ser implementadas imediatamente após a determinação da falta de
reposta, antes da ventilação (P → C → A → B → D). A vitima de parada cardiorrespiratória não está responsiva. A
respiração estará ausente ou anormal (respirações agônicas são comuns nos estágios iniciais da parada cardíaca e podem ser
confundidas com respiração normal).24 A palpação do pulso geralmente não é possível, mesmo quando realizada por
socorristas treinados;25 entretanto, a AHA recomenda que os passos do suporte básico de vida sejam iniciados imediatamente
se a vítima adulta for encontrada inconsciente e sem respirar, ou não respirando normalmente (p. ex., apenas respirações
agônicas).26 - 28 O conhecido “ver, ouvir, sentir”, utilizado para auxiliar no reconhecimento da presença ou ausência de
respiração, não é mais recomendado.25
No entanto, o profissional de saúde bem treinado pode checar por responsividade e observar a ausência de respiração ou
presença de respiração anormal quase simultaneamente antes de ativar o serviço médico de emergência. Além disso, o
profissional de saúde deve utilizar não mais do que 10 segundos para checar o pulso e, se o socorrista não sentir
definitivamente a presença de pulso dentro deste período, as compressões cardíacas devem ser iniciadas imediatamente.
Nas situações discutidas nessa sessão, a vítima se encontrará inconsciente, com respiração espontânea, e terá um pulso
palpável presente, demonstrando a não necessidade de compressões torácicas. A parada cardiorrespiratória repentina será
discutida com detalhes no Capítulo 30.
A dor é outro estímulo que pode ser utilizado para determinar o nível de consciência da vítima. A aplicação de dor periférica,
como o pinçamento da região supraescapular, geralmente evoca uma resposta motora no paciente consciente (p. ex. inalação
profunda, movimento dos membros, franzimento da testa, palavras balbuciadas). A ausência de resposta ao estímulo doloroso
indica perda da consciência (depressão mais profunda do SNC). Se a vítima não responder à aplicação do estímulo doloroso,
o cirurgião-dentista deve instituir procedimentos de suporte básico de vida.
Etapa 2: interrupção do procedimento odontológico. O cirurgião-dentista deve interromper o tratamento odontológico.
Etapa 3: busca por ajuda. Se a vítima não responder à estimulação periférica, o socorrista deve chamar por assistência
imediatamente, através da ativação do sistema de emergência no consultório odontológico (Cap. 3).

Tratamento do paciente inconsciente


A perda da consciência deprime muitas das funções vitais do organismo, incluindo seus reflexos protetores – engasgar, tossir,
espirrar e deglutir – e a capacidade da vítima em manter uma via aérea patente, ou aberta. As etapas seguintes permitem ao
socorrista manter estas funções vitais até que a vítima se recupere espontaneamente, ou seja transportada para um hospital
para tratamento definitivo.
Etapa 4: P - posição da vítima. Assim que a perda da consciência for reconhecida, a vítima deve ser colocada na posição
supina (horizontal) com o cérebro no mesmo nível do coração e os pés ligeiramente elevados (ângulo de 10-15 graus). O
socorrista deve evitar a posição de Trendelenburg (cabeça para baixo) porque a gravidade força as vísceras abdominais
superiormente no diafragma, restringindo o movimento respiratório e diminuindo a efetividade da respiração.29 O objetivo
primário no tratamento da perda da consciência é a liberação do sangue oxigenado ao cérebro, e a posição supina permite que
o coração realize este tarefa de forma mais eficiente. Posicionar o paciente em posição supina tem o mesmo efeito que infundir
2 litros de fluido por via intravenosa no paciente.30 Uma leve elevação dos pés em aproximadamente 10-15 graus aumenta o
retorno do sangue ao coração. Esta posição é obtida facilmente na maioria das cadeiras odontológicas (Fig. 5-2). Os suportes
extras de cabeça, como os travesseiros da cadeira odontológica, devem ser removidos quando a vítima perde a consciência,
uma vez que eles tendem a forçar o queixo do paciente para baixo, empurrando a língua para a região posterior das vias
aéreas e diminuindo a eficácia da respiração (Fig. 5-3).
FIGURA 5-2 A vítima inconsciente deve ser posicionada com o tórax e o cérebro ao mesmo nível e os pés levemente elevados
(10-15 graus). A posição ajuda no retorno do sangue venoso ao coração.

FIGURA 5-3 Qualquer suporte extra para a cabeça, como travesseiros, deve ser removido do cabeçote da cadeira
odontológica quando a vítima perde a consciência.
FIGURA 5-4 Paciente gestante posicionada no seu lado direito, se estiver inconsciente.
Uma situação que pede modificação deste procedimento básico é a perda da consciência numa paciente grávida, próxima
do parto. Posicionar uma paciente nos estágios finais da gravidez nesta posição supina pode diminuir o retorno venoso ao
coração, diminuindo o suprimento sanguíneo que será enviado ao cérebro. O útero da grávida pode obstruir ou diminuir o
fluxo sanguíneo pela veia cava inferior, no lado direito do abdome, impedindo que grandes quantidades de sangue venoso
deixem as pernas. Pacientes grávidas sadias perdem a consciência simplesmente por se deitarem sobre as costas em
superfícies duras. Se uma paciente, no terceiro trimestre de gravidez, perder a consciência sentada na cadeira odontológica,
abaixe rapidamente a cadeira para posição supina, vire a paciente para seu lado direito e coloque um travesseiro sob o lado
esquerdo das costas, para mantê-la nesta posição.31 (Fig. 5-4). O útero da grávida não repousará mais diretamente sobre a
veia cava e o retorno do sangue venoso permanecerá livre.
Etapa 5: C - verificar a circulação. O socorrista deve determinar o grau de circulação da vítima, enquanto observa o tórax
da mesma, a fim de verificar se ela respira. Para determinar a circulação do paciente, o cirurgião-dentista deve verificar a
presença de pulso e de batimentos cardíacos. Diversos locais estão disponíveis para registro dos batimentos cardíacos,
incluindo as artérias radial e braquial no braço e a carótida no pescoço. Em situações não emergenciais, ambas as artérias do
braço indicam adequadamente o batimento cardíaco do paciente; entretanto, quando o paciente está inconsciente e
especialmente quando os movimentos respiratórios estão ausentes, a artéria carótida é o indicador mais confiável da função
cardiovascular no adulto.
A capacidade do socorrista em localizar a carótida adequadamente é vital (Fig. 5-5). Infelizmente, estudos têm demonstrado
que tanto socorristas leigos quanto profissionais de saúde têm dificuldade em detectar a presença de pulso, ou demoram muito
tempo durante a avaliação.32, 33 O socorrista deve colocar a mão que sustenta o mento na cartilagem tiroide (pomo de Adão).
No lado em que o socorrista está posicionado, os dedos devem deslizar no sulco entre a cartilagem tireoide e o músculo
esternocleidomastoide, no pescoço. A artéria carótida está localizada neste sulco. O cirurgião-dentista não deve permitir mais
do que 10 segundos para sentir o pulso antes de iniciar a compressão externa do tórax, se o pulso estiver ausente. A técnica
para a realização das compressões cardíacas na ausência de pulso é descrita no Capítulo 30.
Se uma pulsação, embora fraca, estiver presente, o socorrista deve continuar com os passos 4 a 7, até que a vítima se
recupere ou até que a assistência médica esteja disponível. Se a vítima for uma criança (de 1 ano ao início da puberdade*), o
socorrista também deve utilizar a artéria carótida para avaliar o pulso, ao passo que, no bebê (menos de 1 ano), a artéria
braquial, na região superior do braço, ou a artéria femoral são recomendadas.35 Se um pulso palpável não estiver presente
dentro de 10 segundos, o socorrista deve iniciar as compressões torácicas imediatamente.
*Como estabelecido pelo Guidelines for Basic Life Support for Healthcare Providers, da American Heart Association, de 2010, a puberdade é
definida como desenvolvimento de mamas nas mulheres e presença de pelos axilares nos homens.34
FIGURA 5-5 Para localizar o pulso da carótida, o socorrista deve colocar dois dedos (não o polegar) na cartilagem tireoide da
vítima (pomo de Adão), (A) deslocando-os lateralmente no sulco formado pelo músculo esternocleidomastoide (B e C).
(A e C retirados de Sorrentino SA: Assisting with patient care, ed 2, St. Louis, Mosby, 2004.)
Etapa 6: A - verificar e abrir as vias aéreas.
Em quase todos os casos de perda da consciência, existe algum grau de obstrução das vias aéreas. Depois de a vítima ser
posicionada, a próxima etapa deve ser verificar a via aérea e estabelecer a sua patência, quando necessário. A abertura das
vias aéreas e a restauração da respiração são as etapas mais básicas e importantes do suporte básico de vida. Estas etapas
podem ser realizadas rapidamente sob a maioria das circunstâncias, sem a necessidade de equipamento ou assistência auxiliar.
FIGURA 5-6 Inclinação da cabeça e elevação do mento: uma mão colocada na fronte, dois dedos sob o mento da vítima,
levantando-o e girando a cabeça para cima e para trás e 30 graus para o lado.
Técnica de inclinação da cabeça e elevação do mento. Este procedimento é o primeiro e o mais importante na
manutenção de uma via aérea patente.
O socorrista deve realizar este procedimento colocando uma das mãos sobre a fronte do paciente e aplicando uma pressão
firme e para trás com a palma da mão (Fig. 5-6). Nas situações em que a vítima ainda possui algum tônus muscular, apenas a
inclinação da cabeça já pode fornecer uma via aérea patente. Quando a vítima possui um grau menor de tônus muscular, o uso
da técnica de elevação do mento ou a manobra de tração mandibular podem ser necessários em conjunto com a inclinação da
cabeça.
Na realização da técnica de elevação do mento, o socorrista deve colocar as pontas dos dois dedos (indicador e médio) na
sínfise mandibular, levantando a mandíbula, à medida que a fronte é levantada para trás. É sugerido que a cabeça seja
deslocada em 30 graus para o lado, a fim de estabelecer uma via aérea ainda mais patente (Fig. 5-6).
Técnica de tracionamento da mandíbula (quando necessário). Embora a inclinação da cabeça e a elevação do mento,
com a cabeça deslocada em 30 graus para o lado, sejam efetivas no que diz respeito ao restabelecimento da patência das vias
aéreas na maioria das situações, ocasionalmente a via aérea pode permanecer obstruída. Na maioria dos casos, o
deslocamento adicional da mandíbula para frente, através da manobra de tracionamento da mandíbula, remove com sucesso
esta obstrução (Fig. 5-7). Para realizar este procedimento, os dedos do socorrista devem ser colocados atrás da borda
posterior do ramo da mandíbula; o socorrista então posiciona a mandíbula para frente, deslocando-a enquanto levanta a
cabeça para trás. Os polegares do socorrista devem retrair o lábio inferior, permitindo à vítima trocar o ar pela boca e pelo
nariz. O socorrista deve estar posicionado atrás da cabeça do paciente, o qual deve estar em posição supina, para realizar este
processo adequadamente. Os cotovelos do socorrista devem repousar na superfície onde a vítima está deitada.
FIGURA 5-7 Para realizar a técnica de tracionamento mandibular, o socorrista deve segurar os ângulos mandibulares com
ambas as mãos e deslocar a mandíbula para a frente. A, Vista lateral, B, vista frontal.
A manobra de tracionamento da mandíbula permite ao socorrista saber o grau de perda de consciência da vítima. Como já
mencionado, a dor periférica é um estímulo sensorial potente e o deslocamento da mandíbula é doloroso. A resposta da vítima
em função da manobra de deslocamento da mandíbula diz ao socorrista qual a profundidade da inconsciência da mesma. Um
movimento ou uma resposta audível é considerado sinal positivo, porque significa que a vítima não está profundamente
inconsciente. Ainda, a facilidade com a qual o socorrista pode deslocar a mandíbula também classifica este grau de
inconsciência. A inconsciência profunda produz perda acentuada do tônus muscular em todo o corpo, facilitando o
deslocamento mandibular. Isto contrasta com a tentativa de deslocamento mandibular num paciente consciente ou levemente
inconsciente; nestas situações o grau do tônus muscular torna o deslocamento mais difícil e o desconforto do paciente mais
intenso.
Figura 5-8 Na inclinação da cabeça e elevação do mento, a língua, que é presa à mandíbula, é empurrada para fora da região
posterior da orofaringe.
(De Sorrentino S: Mosby’s textbook for nursing assistants, ed. 7, St. Louis, 2008, Mosby.)
A técnica de tracionamento modificado da mandíbula (sem inclinação da cabeça) é a abordagem inicial mais segura para
abrir a via aérea da vítima com suspeita de lesão cervical (ocorrência improvável no consultório) porque o socorrista não
precisa estender o pescoço da vítima para completar o procedimento. O socorrista deve sustentar o pescoço cuidadosamente,
sem incliná-lo para trás e sem girá-lo de um lado para o outro.
Técnica de inclinação da cabeça e elevação do mento. Para manter a via aérea usando a técnica de inclinação da cabeça
e elevação do mento (Fig. 5-6), o socorrista deve colocar os dedos de uma mão sob a região da sínfise óssea da mandíbula
da vítima para levantar a ponta da mandíbula para cima, trazendo o mento para frente. Já que a língua está inserida na
mandíbula, ela é tracionada para a frente e afastada da parede posterior da faringe conforme a mandíbula é elevada (Fig. 5-8).
Levantar a mandíbula para a frente também inclina a cabeça para trás, auxiliando na inclinação da cabeça. As pontas dos
dedos do socorrista devem ser colocadas somente no osso, e não nos tecidos moles da parte inferior do mento. A
compressão destes tecidos moles aumenta a obstrução da via aérea, trazendo a língua mais para cima na cavidade bucal. O
socorrista deve levantar o mento da vítima, quase colocando os dentes em contato entre si. Ainda, o socorrista deve tentar
evitar o fechamento completo da boca da vítima durante este procedimento. A cabeça deve ser lateralizada em cerca de 30
graus, a fim de manter, com mais eficácia, a patência das vias aéreas, ao produzir uma abertura assimétrica dessas vias aéreas.
Diversas pesquisas têm mostrado que a técnica de inclinação da cabeça e elevação do mento é a mais confiável no controle
da via aérea.36 –38
Todas essas manobras de inclinação da cabeça alongam os tecidos entre a laringe e a mandíbula, levantando a base da língua
e a epiglote, afastando-as da parede posterior da faringe. Estas técnicas aliviam a obstrução anatômica da via aérea causada
pelos tecidos moles em aproximadamente 80% dos pacientes inconscientes.36 –38
O socorrista deve manter a cabeça da vítima nesta posição até que a consciência retorne.
É importante estender a cabeça do paciente suficientemente para levantar a língua e estabelecer uma via aérea patente
evitando a hiperextensão da cabeça, que aumentará o risco de dano a vértebras e medula espinhal. Um método pelo qual o
socorrista pode estimar o grau apropriado de inclinação da cabeça é examinar o relacionamento da ponta do mento da vítima
com os lobos auriculares. Quando a cabeça não está estendida, a via aérea da vítima inconsciente se encontra obstruída e a
ponta do mento repousa bem abaixo dos lobos auriculares (Fig. 5-9). Com a cabeça estendida adequadamente, este
relacionamento é alterado de tal forma que o mento aponta para o ar, alinhado com os lobos auriculares. Esta linha deve ser
perpendicular ao plano onde a vítima está deitada (Fig. 5-10).

Figura 5-9 Quando a cabeça não se encontra estendida, o mento, a mandíbula e a língua são forçados para o interior da via
aérea, produzindo a obstrução.
FIGURA 5-10 Quando a cabeça da vítima está estendida adequadamente, a ponta do mento fica alinhada com os lobos
auriculares, afastando a mandíbula e a língua da parede faringeana.
No adulto inconsciente, é improvável que a cabeça seja hiperestendida; o contrário – falha em estender a cabeça o suficiente
– é um problema mais comum. No bebê ou na criança, entretanto, a hiperextensão da cabeça pode produzir ou exacerbar a
obstrução da via aérea. Em função das diferenças anatômicas no tamanho da via aérea superior e traqueia nas crianças e
adultos, a cabeça da criança não precisa ser estendida tanto quanto a do adulto (Tabela 5-3). A extensão da cabeça da
criança do mesmo modo que a do adulto pode obstruir a via aérea, já que a porção mais estreita da traqueia fica comprimida.
Embora o grau de extensão previamente sugerido geralmente produza uma via aérea patente na criança, ele deve ser
modificado à medida que surge a necessidade.

TABELA 5-3 Diferenças anatômicas entre as vias aéreas do adulto e da criança

Diferença Significado
A cabeça da criança é mais larga do que a Não precisa levantar a cabeça da criança para alinhar os eixos
cabeça do adulto
A boca e o nariz da criança são menores A criança requer ressuscitação boca-boca e boca-nariz
A língua infantil é mais larga em relação à Aumenta a chance de obstrução
cavidade bucal
Com 1 ano de idade, o diâmetro da traqueia tem Aumenta a chance de obstrução
menos que a largura de um lápis
Aos 2 anos, a abertura da glote é de 6,5mm Aumenta a chance de obstrução
Segmento mais estreito do anel da cartilagem Impede o uso de tubos endotraqueais com colar no paciente com menos de 12 anos
cricoide na via aérea infantil
Membrana cricotiroide não palpável na criança Impede a cricotirotomia
A passagem de ar na criança é menor do que Diminui a reserva da via aérea e aumenta a vulnerabilidade à obstrução: a busca com o dedo
nos adultos é contraindicada porque aumenta o potencial de obstrução

TABELA 5-4 Determinação da patência da via aérea e respiração

Sinais clínicos Diagnóstico Tratamento


Pode sentir e ouvir a passagem do ar através da boca e do Patência da via aérea; paciente Manter a via aérea
nariz e pode ver movimentos torácicos e abdominais respirando
Pode sentir e ouvir a passagem do ar através da boca e do Patência da via aérea; paciente Manter a via aérea
nariz, mas não pode ver movimentos torácicos e respirando
abdominais
Não pode ver movimentos torácicos e abdominais e Paciente tentando respirar, mas a Repetir a inclinação da cabeça; se
movimentos do tórax e abdome são pesados e erráticos obstrução da via aérea ainda está necessário, usar a técnica de tração
presente mandibular
Não pode ver movimentos torácicos e abdominais e Parada respiratória Proceder para a etapa 6b; Começar a
movimentos do tórax e abdome não são evidentes ventilação artificial

Etapa 7a: B—acessar a patência das vias aéreas e respiração. Após a realização da inclinação da cabeça e elevação do
mento, o socorrista verifica a patência da via aérea (Tabela 5-4). Assim como mencionado anteriormente nesse capítulo, a
vítima se encontra inconsciente, mas respirando. A vítima pode estar respirando espontaneamente (boa troca gasosa) ou
inadequadamente (alguma troca gasosa, porém mínima). Neste exame, o socorrista deve manter a cabeça da vítima na posição
estendida previamente estabelecida pela inclinação da cabeça e elevação do mento e observar se o tórax da vítima está
expandindo e se o ar está sendo trocado. O procedimento de “ver, ouvir, sentir” previamente descrito em edições anteriores
desse livro e nos protocolos anteriores da AHA não é mais recomendado.25
NOTA: A movimentação torácica não necessariamente indica que o paciente está respirando (sendo a respiração
definida como troca gasosa); ela simplesmente indica que o paciente está tentando respirar.

Se a pessoa inconsciente estiver trocando ar adequadamente, a via aérea será mantida por inclinação da cabeça e elevação
do mento e a equipe odontológica deve proceder com o tratamento adicional, incluindo uso de O2 e monitoração dos sinais
vitais (pressão sanguínea, frequência cardíaca, frequência respiratória). Se não houver evidência de movimento torácico ou
abdominal, uma tentativa de diagnóstico de parada respiratória deve ser feita e a ventilação artificial, iniciada imediatamente
(etapa 7b).
Se, na presença de movimentos torácicos ou abdominais visíveis, mas sofríveis, o socorrista não conseguir sentir ou ouvir
respiração pela boca ou pelo nariz ou ainda se detectar troca mínima de ar junto com um fluxo ruidoso, a obstrução da via
aérea, parcial ou total, está presente. Neste caso, o socorrista deve repetir a manobra de inclinação da cabeça – elevação do
mento (etapa 6) e examinar novamente a respiração do paciente (etapa 7a). Na presença de permanência de obstrução de via
aérea, o socorrista deve proceder imediatamente para a próxima etapa de manutenção da via aérea.

TABELA 5-5 Causas de obstrução parcial das vias aéreas

Som Causa provável Tratamento


Ronco Obstrução da hipofaringe pela Repetir a elevação da cabeça; proceder para a técnica de tracionamento mandibular, se
língua necessário
Ruído Corpo estranho (sangue, água, Sucção da via aérea
vômito) na via aérea
Sibilo Obstrução brônquica Usar broncodilatador (por inalação somente se o paciente estiver consciente; o uso IM ou IV
deve ser feito com o paciente inconsciente)
Som Laringoespasmo (parcial) Sucção da via aérea; oxigênio com pressão positiva
agudo

IM, intramuscular; IV, intravenoso


Se o socorrista descobrir evidência de corpo estranho na via aérea, depois de verificar sua patência, o material deve ser
removido antes de a ventilação artificial ser iniciada (quando necessário). Diversos casos de obstrução parcial ou total das vias
aéreas estão associados aos sons que comprovem o diagnóstico (Tabela 5-5). A obstrução parcial produz ruído; a obstrução
completa produz silêncio, um “som” sinistro. Líquidos na hipofaringe produzem um som de gargarejo, similar ao produzido
quando o ar é soprado na água. Materiais comuns incluem saliva, sangue, água, vômito. Independente da natureza do material,
ele deve ser removido da via aérea o mais rapidamente possível. Um grande volume de material estranho pode levar à
obstrução completa da via aérea. Ainda, material particulado (vômito) pode entrar na traqueia, nos brônquios e pulmões,
produzindo pneumonia aspirativa ou criando uma obstrução total das vias aéreas e levando a vítima a asfixia e morte, a menos
que a situação seja contornada adequadamente (Caps. 10 e 11).
A pessoa inconsciente foi previamente colocada numa posição supina. Quando o socorrista acreditar que material estranho
esteja bloqueando a via aérea (OVACE [Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho]), a vítima deverá ser reposicionada
ainda mais para trás, de tal forma que a cabeça fique num nível mais baixo que o coração (posição de Trendelenburg),
mantendo a cabeça virada para um dos lados (Fig. 5-11). Abaixar a cabeça da vítima nesta posição permite que o material
estranho vá para as porções superiores da via aérea, mais acessíveis à sucção. Virar a cabeça da vítima para o lado permite
que o material estranho passe para o lado da boca, facilitando sua remoção e garantindo que a porção superior da boca fique
livre do material, criando uma via aérea patente.
A respiração, como discutida neste capítulo, se refere à troca real de ar pela boca e pelo nariz da vítima. O socorrista deve
distinguir esta ação do movimento do tórax, que ocorre durante qualquer tentativa de respiração. O movimento do tórax pode
estar presente na ausência de uma troca de ar adequada pela boca e pelo nariz da vítima.
FIGURA 5-11 Na posição de Trendelenburg, a vítima deve ser inclinada para trás ainda mais na cadeira odontológica, de tal
forma que a cabeça fique abaixo do nível do coração e virada para um dos lados.

FIGURA 5-12 Para realizar a reanimação boca a boca, o socorrista mantém a cabeça inclinada enquanto fecha as narinas da
vítima com o polegar e dedo indicador, respirando profundamente, formando um selo ao redor da boca da vítima, e soprando
o ar dentro da boca. Uma ventilação adequada é obtida quando o tórax da vítima se eleva visivelmente, a cada esforço
respiratório.
O socorrista treinado (p. ex., profissional de saúde) pode olhar dentro da boca da vítima para ver se existe a presença de
qualquer objeto visível e removê-lo através de sucção, pinça de algodão ou pinça de intubação Magill.
A “varredura digital às cegas”, anteriormente aconselhada pela AHA, na qual o socorrista introduzia dois dedos (indicador e
médio) na boca da vítima e removia qualquer material existente na cavidade oral que pudesse ser removido, não é mais
recomendada. Um sugador de alta potência pode ser utilizado. Dispositivos de sucção, quando usados, devem ter pontas
arredondadas, de tal forma que sejam colocados cegamente, se necessário, na região bucal posterior ou hipofaringe, sem
medo de induzir sangramento (por causa da mucosa faríngea delicada e altamente vascularizada); o sangramento pode
promover a obstrução da via aérea. A sucção deve ser feita até que todo material estranho seja removido da via aérea da
vítima, seguida pela aplicação das etapas básicas de manutenção da via aérea.
Uma vez garantidas a patência da via aérea e a troca de ar, o socorrista deve afrouxar qualquer peça de vestimenta
apertada, como cintos, gravatas ou colares, que possam interferir com a respiração e circulação sanguínea. O socorrista deve
monitorar os sinais vitais da vítima e, quando disponível, administrar O2 .

Etapa 7b: B – ventilação de resgate (quando necessário). Se ocorrer parada respiratória na presença de pulso forte
e facilmente palpável ou se a ventilação espontânea não for adequada, a equipe odontológica deve ventilar a vítima
de tal forma que O2 adequado esteja disponível ao cérebro (Tabela 5-4). A vítima pode receber ventilação de
resgate de três formas:
1. Ventilação com ar exalado
2. Ventilação com o ar ambiente (atmosférico)
3. Ventilação com O2 enriquecido

Ventilação com ar exalado


Embora não seja fortemente recomendada como forma ideal de ventilação, o uso do ar exalado pelo socorrista é uma das
maneiras de fornecer O2 para os pulmões da vítima. O ar exalado pode liberar 16 a 18% do O2 inspirado, gerando uma
tensão arterial de O2 (PaO2 ) de 88 torr (normal entre 75 e 100 torr) num volume de 1.000 a 1.500mL e mantendo uma
saturação de O2 de 97 a 100%, bem adequada para manutenção da vida.39
Dois tipos básicos de ventilação de ar exalado são a respiração boca a boca e a respiração boca-nariz. Já que estas técnicas
não requerem equipamento adicional, podem ser conduzidas em qualquer situação de resgate. Por este motivo, permanecem
como técnicas básicas da ventilação artificial. Em função das preocupações cada vez maiores sobre a possibilidade de
transferência de agentes infecciosos durante a ventilação, o uso de dispositivos como a máscara de bolso e a bolsa-válvula-
máscara (BVM) tem ganho popularidade.
Para realizar adequadamente a ventilação boca a boca, o socorrista deve utilizar a posição de inclinação da cabeça e
elevação do mento (etapa 6) para manter a cabeça da vítima numa posição inclinada para trás. A mão do socorrista que está
na fronte da vítima continua a manter a inclinação para trás, enquanto o polegar e o indicador do socorrista fecham as narinas
da vítima (Fig. 5-12). Com a boca amplamente aberta, o socorrista faz uma inspiração normal (não profunda), faz um
selamento apertado ao redor da boca da vítima e sopra dentro da boca durante 1 segundo. Outra inspiração “normal” deve
ser feita e uma respiração de resgate deve ser administrada durante 1 segundo.40
A ventilação artificial no adulto deve ser repetida uma vez a cada 5-6 segundos (10 a 12 vezes por minuto), por quanto
tempo for necessário. O procedimento deve ser repetido a cada 3 segundos (20 vezes por minuto) em bebês e crianças.
A adequação dos esforços de ventilação para uma vítima de qualquer tamanho ou idade pode ser verificada usando-se duas
orientações:
1. Observando elevação e abaixamento do tórax da vítima.
2. Sentindo o ar escapando, à medida que a vítima exala passivamente.

Figura 5-13 Na ventilação boca-nariz, o socorrista mantém a cabeça inclinada e o mento levantado, fecha a boca da vítima,
sela os lábios ao redor do nariz da vítima e sopra o ar. Uma ventilação adequada é obtida quando o tórax da vítima
visivelmente levanta, a cada esforço respiratório.
O último fator é o mais importante. Na maioria dos adultos, o volume de ar necessário para produzir a expansão do tórax é
800mL (0,8L). A ventilação adequada geralmente não excede 1.200mL.41
A distensão gástrica com risco subsequente de aspiração é o perigo mais sério da ventilação artificial. A causa principal é a
hiperinsuflação durante a ventilação. Isto é muito mais comum em crianças do que adultos. Outras causas da distensão gástrica
incluem a ventilação contra uma via aérea parcial ou totalmente obstruída, que pode forçar o ar dentro do esôfago e trato
gastrintestinal.
A distensão gástrica é perigosa porque aumenta a incidência de regurgitação durante a reanimação e porque aumenta a
pressão intra-abdominal, que pode limitar o movimento do diafragma e assim reduzir a capacidade do socorrista em ventilar a
vítima.42 O socorrista pode minimizar a distensão gástrica limitando os esforços ventilatórios até que ocorra elevação do tórax.
A ventilação boca-nariz está associada ao risco menor de hiperinsuflação porque uma resistência maior ao fluxo dos gases
ventilatórios pelo nariz diminui a pressão gasosa que chega até a faringe. Em alguns casos, a respiração boca-nariz é mais
efetiva do que a boca a boca.43 Isto é constatado quando o socorrista é incapaz de abrir a boca da vítima (trismo ou fratura na
mandíbula) para ventilar ou selar a boca adequadamente.
Na técnica boca-nariz, o socorrista mantém a cabeça da vítima inclinada com uma mão sobre a fronte; a outra mão levanta a
mandíbula da vítima, selando os lábios (Fig. 5-13). Fazendo uma inspiração, o socorrista então sela seus lábios ao redor do
nariz da vítima e sopra até verificar a expansão dos pulmões. O socorrista deve utilizar as mesmas frequências – 10 a 12
respirações ou 20 respirações por minuto – na técnica boca-nariz para adulto, criança ou bebê, respectivamente, como
recomendado na ventilação boca a boca.
O socorrista deve modificar a técnica de ventilação se a vítima for um bebê ou criança pequena (veja a discussão prévia
sobre a inclinação da cabeça). A abertura da via aérea e o método de ventilação de resgate são essencialmente os mesmos na
criança; entretanto, quando a vítima for pequena, a boca do socorrista pode cobrir a boca e o nariz da criança. A frequência
de respiração aumenta para uma a cada 3 segundos, na criança entre 1 e 8 anos e em bebês abaixo de 1 ano, utilizando
respirações menores e menor volume de ar. Os mesmos critérios são utilizados para uma ventilação bem sucedida – sentir o
escape de ar, à medida que a vítima exala passivamente e a observação de elevação e retorno do tórax em cada ventilação –
em bebês e crianças pequenas. Ainda, a flexibilidade aumentada do pescoço da criança requer que o socorrista tome cuidado
para não causar hiperextensão, podendo aumentar a obstrução da via aérea nas crianças. Quando realizada adequadamente, a
ventilação artificial em ambos os métodos pode ser continuada por longos períodos, sem fadiga do socorrista.
Figura 5-14 Para administrar ventilação com ar atmosférico, o socorrista mantém a cabeça inclinada e a máscara facial em
posição. O tórax da vítima deve se elevar em cada compressão do dispositivo bolsa-válvula-máscara auto-inflável.
Ventilação com ar atmosférico
A administração de concentrações maiores de O2 melhora os esforços de reanimação. Embora o ar ventilado, com 16 a 18%
de O2 , possa manter a vida, concentrações maiores de O2 fornecem mais benefícios. O ar que nós respiramos contém
aproximadamente 21% de O2 . Existem dispositivos que permitem ao socorrista liberar o oxigênio atmosférico para os pulmões
da vítima; entretanto, todos esses dispositivos são efetivos apenas quando os procedimentos básicos para via aérea são
mantidos.
Dispositivos bolsa-válvula-máscara (BVM) geralmente fornecem um volume ventilatório menor do que a ventilação boca a
boca ou boca-nariz, devido à dificuldade na manutenção de um selamento hermético (Fig. 5-14). Entretanto, uma vez que os
mesmos são dispositivos de pressão positiva, eles podem produzir insuflação gástrica e suas complicações, caso seja feita uma
ventilação exagerada. A ventilação através do uso do BVM é uma prática desafiadora e requer treinamento considerável para
alcançar uma devida competência.44, 45 Para usar estes dispositivos de forma adequada, o socorrista deve ficar posicionado
próximo do topo da cabeça da vítima, dificultando a manutenção do suporte básico de vida por uma só pessoa.
Para ser considerado adequado, o dispositivo BVM deve ter as seguintes características:46
■ Uma válvula de entrada não obstruída
■ Ausência de válvula de liberação da pressão ou válvula que possa ser fechada ou inativada

■ Conectores padrão 15mm/22mm


■ Bolsa reservatório que permita liberação de alta concentração de oxigênio
■ Uma válvula de saída de ar que não possa ser obstruída por material estranho e que não irá se obstruir com o fluxo de ar
de 30 L/min
■ Capacidade de funcionar satisfatoriamente sob condições ambientais comuns ou extremas de temperatura.

Antes de comprar este dispositivo, o cirurgião-dentista deve entrar em um programa que ensine o tratamento avançado da
via aérea e ser bem treinado no uso adequado deste e de outros equipamentos auxiliares.

Auxiliares para via aérea


Dispositivos auxiliares (orofaríngeos, nasofaríngeos) podem ser utilizados para ajudar no controle das vias aéreas, mas
somente por pessoas bem treinadas no seu uso (Fig. 5-15). Estes dispositivos devem ser usados apenas em indivíduos com
estado de perda de consciência profunda, quando o tratamento da via aérea com técnicas manuais (convencionais) for difícil.
Se utilizados em pacientes conscientes ou estoporosos, auxiliares para via aérea, especialmente a cânula orofaríngea, podem
provocar ânsia, vômito ou laringoespasmo, causando um retardo no fornecimento da ventilação adequada.47 A cânula
orofaríngea deve ser inserida cuidadosamente porque o posicionamento inadequado pode deslocar a língua ainda mais na
faringe e aumentar a obstrução da via aérea.
Figura 5-15 Inserção das cânulas orofaríngea (A) e nasofaríngea (B). Apenas pessoas com treinamento adequado devem
inserir estes dispositivos auxiliares.
A cânula nasofaríngea deve ser utilizada quando a abertura da boca estiver dificultada. A cânula nasofaríngea tem menor
chance de estimular ânsia ou vômito num paciente inconsciente.47 Pacientes semi-conscientes ou conscientes toleram melhor a
cânula nasofaríngea quando comparada com a orofaríngea. Entretanto, a inserção da cânula nasofaríngea tem maior chance de
produzir sangramento uma vez que traumatiza a mucosa nasal delicada e altamente vascularizada.48

Figura 5-16 Ventilação com O 2 enriquecido. A unidade máscara-válvula de demanda pode ser usada num paciente consciente
ou inconsciente com até 100% de O2 .
Outros dispositivos e técnicas de manutenção da via aérea, incluindo a máscara laríngea e a intubação endotraqueal, são
recomendados apenas para pessoas bem treinadas e licenciadas para tal.32 Uma máscara de bolso deve estar sempre
disponível, de tal modo que os esforços iniciais de ventilação não sejam através do contato boca a boca.49, 50 Cirurgiões-
dentistas treinados em suporte avançado de vida em cardiologia (SAVC, ou ALCL, em inglês), suporte avançado de vida em
pediatria (SAVP, ou PALS, em inglês) ou anestesiologistas podem utilizar tais dispositivos de forma segura e eficaz.

Ventilação com O2 enriquecido


Sempre que possível, o socorrista deve ventilar com O2 complementar. A ventilação com ar exalado libera 16 a 18% de O2 ,
enquanto o ar atmosférico possui 21% de O2 (ao nível do mar). Já que o princípio do SBV é fornecer O2 ao cérebro, o uso
de O2 complementar (>21%) é preferido. Entretanto, a ventilação artificial nunca deve ser postergada até que o O2
complementar esteja disponível. Como sugerido no Capítulo 3, cada consultório odontológico deveria ter no mínimo um
cilindro de oxigênio tipo E. Nas situações nas quais a ventilação artificial é necessária, o cilindro E fornece quase 30 minutos
de O2 ; cilindros menores (A, B, C, D) fornecem quantidades menores e são inadequados.
Fontes de O2 no consultório odontológico devem incluir o cilindro portátil E com fluxo de O2 regulável (10 a 15L por
minuto) e máscara facial, um cilindro E com unidade de máscara-válvula por demanda (Fig. 5-16) ou uma unidade de
sedação-inalação (N2 O-O2 ). Se a unidade de sedação-inalação for utilizada para ventilação artificial, o capuz nasal deve ser
removido e trocado por uma máscara total. A bolsa-reservatório na unidade de sedação é comprimida para forçar O2 nos
pulmões da vítima dentro de uma proporção apropriada com a idade do paciente (10 a 12 ventilações por minuto para
adultos; 12 a 20 ventilações por minutos para crianças e bebês). O O2 de outras fontes que não sejam cilindros de gás
comprimido (como os canos que produzem O2 por reações químicas) não deve ser considerado porque é totalmente
inadequado para ventilação de resgate.

Quadro 5-3 Tratamento da perda da consciência


Reconhecer o problema
(falta de resposta ao estímulo sensorial)

Interromper o tratamento odontológico

Ativar a equipe de emergência no consultório

P— colocar o paciente em posição supina, com os pés elevados

C → A → B — Verificar respiração espontânea e pulso palpável (carótida) por até 10 segundos
Na ausência de pulso, as compressões torácicas devem ser imediatamente iniciadas
Na presença de pulso palpável, a abertura das vias aéreas e a ventilação devem ser realizadas, conforme necessário

Ativar o serviço médico se a recuperação não for imediata

D — fornecer tratamento definitivo quando necessário

C, circulação; A, vias aéreas; B, respiração; D, tratamento definitivo; P, posição.


Embora o O2 seja benéfico para o paciente inconsciente, o cirurgião-dentista deve receber treinamento adequado na
manutenção das vias aéreas pela ventilação boca a boca e boca-máscara, uma vez que o uso do O2 enriquecido é efetivo
apenas enquanto estiver presente no cilindro de gás comprimido. Quando o cilindro estiver vazio ou não disponível no começo
da emergência, o socorrista deve utilizar a técnica básica de respiração artificial.
Etapa 8: D - tratamento definitivo. Quando a via aérea estiver patente e a circulação garantida, a equipe odontológica pode
proceder com o tratamento definitivo. (Procedimentos específicos serão discutidos em cada um dos três capítulos seguintes.)
As etapas descritas em detalhe neste capítulo são os segmentos P→C→A→B do SBV.
Em cada momento que a consciência for perdida, estas etapas devem ser conduzidas na mesma ordem em que são descritas
neste capítulo. Na maioria dos casos de perda da consciência, um pulso palpável (C) estará presente. A implementação de P
→ C → A apenas ou, em outros casos, de P→C→A→B do SBV irá muitas vezes ser a única medida de suporte necessária
para manter a vítima com vida. Entretanto, C (circulação adequada) sempre deve ser determinada; se um pulso palpável não
estiver presente em 10 segundos, o socorrista deve iniciar a compressão torácica externa imediatamente (Cap. 30).
O Quadro 5-3 resume o tratamento do paciente inconsciente. (Procedimentos adicionais no tratamento da via aérea são
discutidos na seção de dificuldade respiratória [Parte Três]).
A discussão neste capítulo foi baseada no fato de a obstrução da região posterior da orofaringe pela língua ser a causa mais
comum de obstrução da via aérea no paciente inconsciente.15 (A obstrução da via aérea inferior [traqueia e brônquios] é
discutida nos Capítulos 10 e 11.)

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CAPÍTULO 6
Síncope Vasodepressora

A síncope vasodepressora – também conhecida como síncope vasovagal, porém mais comumente conhecida como
desmaio comum – é um processo observado com frequência, geralmente benigno e auto-limitante, que pode ser fatal se não
for tratado corretamente. Em dois levantamentos feitos em emergências médicas em consultórios odontológicos, a síncope
vasodepressora foi a emergência mais frequente, respondendo por quase 53% de todas as emergências relatadas.1, 2 O
desmaio tem sido associado com todas as formas de tratamento odontológico, particularmente com a extração dentária e
outros tipos de cirurgia, procedimentos como a punção venosa e, mais frequentemente, com o uso de anestésicos locais
(injetáveis). O desmaio tem sido observado em casos com o paciente sentado na cadeira odontológica e mesmo quando o
indivíduo entra pela primeira vez no consultório.3 - 6
A síncope é uma perda da consciência transitória e abrupta associada com a inabilidade de manter um tônus postural. O
episódio geralmente ocorre devido a uma hipoperfusão para o córtex cerebral e para o sistema ativador reticular cerebral.
Ambas as estruturas dependem do metabolismo cerebral e da disponibilidade de oxigênio e glicose para o seu bom
funcionamento.7 O Quadro 6-1 lista alguns dos sinônimos relacionados com a síncope. A síncope vasodepressora, o mais
descritivo e preciso destes termos, é o nome pelo qual esta condição é referenciada em todo o texto.
Primariamente, a síncope vasodepressora é uma situação relativamente inofensiva durante a qual a vítima cai tranquilamente
no chão ou é deitada por uma segunda pessoa. Existe o potencial para lesões traumáticas relacionadas com a queda. O
indivíduo recupera a consciência quase imediatamente, sob a restauração do fluxo sanguíneo ao cérebro, e dentro de um curto
período parece ter se recuperado completamente. Estatísticas no Reino Unido confirmam a natureza relativamente benigna
desta situação. Durante a Segunda Guerra Mundial, mais de 25.000 doadores de sangue desmaiaram, e todos se
recuperaram.8 Mesmo possuindo esta natureza inócua, qualquer perda da consciência, embora breve, produz mudanças
fisiológicas e pode colocar a vítima em perigo.9 Exemplos incluem as mudanças cardiopulmonares que ocorrem secundárias a
hipóxia ou anóxia, ambas sendo produzidas pela obstrução da via aérea no paciente inconsciente. Embora a síncope
vasodepressora seja uma situação emergencial relativamente comum, geralmente pode ser evitada. Quando a síncope é
reconhecida imediatamente e tratada adequadamente, poucos indivíduos passam por complicações sérias.10

Fatores Predisponentes
Os fatores que podem precipitar a síncope vasodepressora são classificados em dois grupos. O primeiro grupo consiste nos
fatores psicogênicos, como medo, ansiedade, estresse emocional e o recebimento de notícias não bem-vindas.11 Outros dois
fatores neste grupo são a dor – especialmente repentina e inesperada – e a visão de sangue ou instrumentos odontológicos ou
cirúrgicos (p. ex., a seringa de anestesia local). Esses fatores levam ao desenvolvimento da resposta “lutar ou fugir” e, na
ausência de movimento muscular pelo paciente, produzem a perda transitória da consciência, conhecida como síncope
vasodepressora.
O segundo grupo consiste nos fatores não psicogênicos. Estes incluem sentar em posição ereta ou ficar de pé, o que permite
ao sangue circular para a periferia, diminuindo o fluxo sanguíneo cerebral, abaixo dos níveis críticos (para manutenção da
consciência); a fome em função da dieta ou ausência das refeições, o que diminui o suprimento de glicose para o cérebro,
abaixo dos níveis críticos; exaustão; condição física inadequada; e ambientes quentes, úmidos e lotados.
Embora casos de síncope vasodepressora não se limitem a uma faixa etária, adultos jovens desmaiam mais do que outros
grupos. Ainda, os homens experimentam mais síncope vasodepressora do que as mulheres; na verdade, os homens entre 16 e
35 anos podem ser os candidatos mais prováveis ao desenvolvimento da síncope vasodepresora. A imagem social do homem
que pode “aguentar” (dor, medo, estresse) sem exibir emoção pode explicar este aumento de desmaios no gênero.12 O medo
da injúria, junto à expectativa da pessoa em agir corajosamente, arma a cena para o mecanismo do desmaio.

Quadro 6-1 Sinônimos para síncope

Bradicardia atrial Síncope neurogênica


Desfalecimento Síncope piscogênica
Desmaio benigno Síncope vasodepressora
Desmaio simples Síncope vasovagal

Quadro 6-2 Fatores predisponentes para síncope vasodepressora

FATORES PSICOGÊNICOS
Medo
Ansiedade
Estresse emocional
Recebimento de más notícias
Dor, especialmente repentina e inesperada
Imagem de sangue ou cirurgia ou instrumentos odontológicos (seringa de anestesia local)
FATORES NÃO PSICOGÊNICOS
Sentar em posição ereta ou ficar de pé
Fome em função de dieta ou refeição não realizada
Exaustão
Condição física inadequada
Ambiente quente, úmido, lotado
Sexo masculino
Idade entre 16 e 35 anos

Em um estudo prospectivo de pacientes que desmaiaram, Martin et al13 demonstraram que a média de idade dos que
desmaiaram foi 35,5 anos. Por outro lado, a síncope vasodepressora é rara em pacientes pediátricos. Crianças não escondem
seus medos; elas gritam, choram e se mostram, diferentemente do adulto homem mais maduro e tipicamente mais inibido. O
diagnóstico de síncope vasodepressora no paciente pediátrico mais jovem ou adulto acima dos 40 anos (especialmente na
ausência de sinais prodrômicos) deve ser seriamente questionado.7, 13
No ambiente odontológico, os fatores precipitantes mais comuns de síncope vasodepressora são psicogênicos (Quadro 6-
2). A situação odontológica que provavelmente mais resulta numa síncope vasodepressora é o uso de anestésico local por uma
dentista do gênero feminino em um paciente homem “macho” abaixo dos 35 anos de idade, sentado em posição ereta na
cadeira odontológica, que tenta esconder seus medos.

Prevenção
A prevenção da síncope vasodepressora visa a eliminar os fatores que predispõem um indivíduo ao desmaio. A maioria dos
consultórios odontológicos não é úmida, quente, nem cheia demais. O ar condicionado adequado elimina o fator calor. A fome
do paciente, em função da dieta ou refeição ausente antes do tratamento odontológico, também deve ser considerada; todos
os pacientes, mas especialmente os ansiosos, devem ser encorajados a comer um lanche ou fazer a refeição antes da consulta
odontológica, para minimizar o risco de hipoglicemia, além da resposta psicogênica (Cap. 17). Um indivíduo classificado pela
American Society of Anesthesiologists (ASA) como tendo condição física problemática (ASA 3 ou acima) possui maior
chance de desenvolver uma situação potencialmente fatal.
O estresse psicológico, que nos indivíduos sem problemas cardiovasculares pode induzir ao desmaio, precipita a morte
repentina secundária às arritmias potencialmente fatais naqueles com desordens cardíacas preexistentes.12 Modificações no
tratamento odontológico devem ser seriamente consideradas para o paciente com comprometimento sistêmico.

Posicionamento
Provavelmente, o fator contribuinte mais importante na maioria dos casos de síncope vasodepressora é a posição do paciente
na cadeira odontológica. O risco de síncope vasodepressora aumenta significativamente num paciente apreensivo que esteja
em pé ou sentado em posição ereta durante o tratamento. Com a introdução da cadeira odontológica anatômica e o advento
da odontologia ergonométrica, a maioria dos pacientes não é mais tratada em posição ereta. Atualmente o paciente é atendido
em uma posição supina ou semissupina (30-45 graus), uma prática que tem prevenido muitos casos de síncope
vasodepressora no consultório odontológico.
O cirurgião-dentista que coloca os pacientes em posição ereta e não é capaz de mudar para a posição deitada ainda pode
minimizar o risco de síncope vasodepressora. A injeção de anestésicos locais é dos procedimentos o que mais frequentemente
precipita a síncope vasodepressora. Se o cirurgião-dentista puder administrar o anestésico local no paciente em posição
supina, a síncope (perda real da consciência) raramente será vista. Após a administração tranquila do anestésico local, o
paciente pode ser reposicionado, quando necessário, para o tratamento odontológico.

Alívio da ansiedade
Na maioria dos casos a síncope vasodepressora no consultório odontológico envolve fatores psicogênicos. Cada paciente
potencial deve ser avaliado para presença de ansiedade odontológica. Se o paciente for muito ansioso, o tratamento
odontológico deve ser modificado, para minimizar ou eliminar a ansiedade.
Infelizmente, a ansiedade no adulto geralmente é difícil de ser reconhecida. A discussão no Capítulo 2 estabeleceu que
muitos homens e mulheres não consideram que o medo seja uma característica “adulta”, que deva ser demonstrada. O
questionário de Corah14 é um grande auxílio no reconhecimento da ansiedade (Cap. 2). Embora muitos pacientes não admitam
seus temores nas anamneses verbalmente, a experiência com o questionário de ansiedade tem mostrado que os mesmos são
mais propensos a expressar seus sentimentos através da escrita. A inclusão deste levantamento ou de diversas questões anexas
à história médica é valiosa.
Por outro lado, a presença de ansiedade e medo nas crianças geralmente não é difícil de ser reconhecida. Crianças, que
geralmente não possuem as inibições dos adultos, tornam seus temores visíveis aos dentistas e todos os outros membros no
consultório. É por este motivo que crianças saudáveis raramente desenvolvem síncope vasodepressora.

QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA

O questionário de história médica da University of the Pacific School of Dentistry (Fig. 2-1) fornece ao dentista alguma
informação sobre a ansiedade do paciente frente ao tratamento odontológico. As questões a seguir podem ajudar a descobrir
problemas em potencial.
Questão 5: Você já teve problemas relacionados com tratamentos odontológicos anteriores?
Questão 6: Você está sentindo dor neste momento?
Comentário: Estas questões ajudam o paciente a voluntariamente providenciar informações sobre experiências com
tratamentos odontológicos anteriores. Uma resposta afirmativa a qualquer uma dessas perguntas deve levar a um diálogo
sobre a história médica e modificações no tratamento, a fim de diminuir as ansiedades do paciente.

Considerações na terapia odontológica


Uma vez reconhecida a ansiedade, ela deve ser tratada. Combinado com a colocação dos pacientes em posição supina ou
reclinada, o uso da sedação deve ser considerado. O uso de sedação tem diminuído a incidência de síncope vasodepressora e
outras emergências psicogênicas no tratamento odontológico. As vias comumente empregadas para administração
medicamentosa na sedação consciente incluem a oral, intranasal, intramuscular, inalatória (com óxido nítrico [N2 O] e oxigênio
[O2 ]) e intravenosa.
A sedação é apenas um dentre muitos fatores redutores do estresse discutidos no Capítulo 2. O conceito de tratamento total
do paciente tem levado ao desenvolvimento de protocolos específicos para redução do estresse e sido responsável pelo
número diminuído de situações fatais relacionadas ao estresse que surgem na odontologia. O uso destes protocolos pode
eliminar quase totalmente todas as ocorrências de síncope vasodepressora e outras emergências psicogênicas no consultório.

Manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas clínicos de síncope vasodepressora geralmente surgem rapidamente na presença de estímulo apropriado;
entretanto, a perda real da consciência normalmente não ocorre imediatamente. Assim, indivíduos que experimentam síncope
vasodepressora e que estão sozinhos raramente se machucam seriamente. Existe tempo suficiente para que os mesmos sentem
ou deitem-se antes de perder a consciência. As manifestações clínicas da síncope vasodepressora podem ser agrupadas em
três fases definidas: pré-síncope, síncope e pós-síncope (período de recuperação).15, 16

Pré-síncope
As manifestações prodrômicas da síncope vasodepressora são bem conhecidas. O paciente, na posição em pé ou sentado
ereto, relata uma sensação de calor no pescoço e na face, perde a cor (fica pálido ou acinzentado), ficando molhado ou
suando frio (principalmente na fronte). Neste momento o paciente relata que está passando mal ou que está “tonto”, podendo
ainda relatar náusea. A pressão sanguínea neste momento é mantida próxima do nível basal, enquanto a frequência cardíaca
aumenta significativamente (de 80 para 120 ou mais batimentos por minuto).17
À medida que a pré-síncope se desenvolve, dilatação pupilar, bocejo, hiperpneia (respiração mais profunda) e suor frio nas
mãos e nos pés vão sendo observados. Tanto a pressão sanguínea quanto o batimento cardíaco ficam muito deprimidos
(hipotensão e bradicardia) antes da perda da consciência.4, 9, 18 Neste momento, o paciente fica com a visão turva e tonto e
ocorre a síncope.

Quadro 6-3 Sinais e sintomas da pré-síncope

SINAIS INICIAIS
Sensação de calor
Perda da coloração de pele; pele pálida ou acinzentada
Sudorese acentuada (diaforese)
Paciente reporta “não me sinto bem” ou “estou me sentindo tonto”
Náusea
Pressão sanguínea arterial no limite basal ou abaixo dele
Taquicardia
SINAIS TARDIOS
Dilatação da pupila
Bocejo
Hiperpneia
Mãos e pés frios
Hipotensão
Bradicardia
Distúrbios visuais
Tontura
Perda de consciência

À medida que a síncope se desenvolve, o indivíduo geralmente exibe sintomas de alarme por alguns minutos, antes de perder
a consciência (Quadro 6-3).13 Se o paciente estiver em pé, a pré-síncope pode gerar perda da consciência num tempo
relativamente curto (30 segundos), enquanto, se o paciente estiver na posição supina, a pré-síncope pode nunca chegar ao
ponto de perda da consciência.

Síncope
Com a perda da consciência, a respiração pode (1) se tornar irregular, engasgada, ou em saltos; (2) se tornar silenciosa,
superficial, e dificilmente perceptível; ou (3) cessar completamente (parada respiratória ou apneia). As pupilas dilatam e o
paciente assume uma aparência mórbida. Movimentos convulsivos e a fasciculação muscular das mãos, pernas, ou musculatura
facial são comuns em pacientes que perdem a consciência e cujo cérebro fica hipóxico, mesmo por períodos de 10 segundos.
A bradicardia, que se desenvolve no final da fase pré-síncope, continua. Uma frequência cardíaca de 50 batimentos por
minuto ou menos é comum na síncope. Em episódios graves, períodos de assistolia ventricular completa têm sido registrados,
mesmo em indivíduos normalmente saudáveis. Findler e Galili6 relataram síncope em dois pacientes jovens saudáveis que
passaram por assistolia por mais de 40 segundos, seguida de recuperação espontânea. A pressão sanguínea, que fica num nível
muito baixo (30/15mmHg sendo comum. Nota: PA abaixo de 60mmHg raramente é palpável), também permanece baixa
durante esta fase e geralmente é difícil de ser averiguada. O pulso fica fraco e filiforme. A perda da consciência também está
associada com o relaxamento muscular generalizado que geralmente leva à obstrução parcial ou total da via aérea. A
incontinência fecal pode ocorrer, especialmente quando a pressão sanguínea sistólica cai abaixo dos 70mmHg.
Uma vez o paciente colocado em posição supina, a duração da síncope é extremamente curta, variando de alguns segundos
a alguns minutos. Se o paciente permanecer inconsciente por mais de 5 minutos após o posicionamento e o tratamento
adequado, ou se não tiver uma completa recuperação clínica em 15-20 minutos, outras causas, além da síncope, devem ser
consideradas. Tais causas são importantes, especialmente se o paciente tiver mais do que 40 anos de idade e não exibir
sintomas prodrômicos antes de perder a consciência.13

Pós-síncope (recuperação)
Com o posicionamento adequado, a recuperação (retorno à consciência) é rápida. Na fase pós-síncope, o paciente pode
mostrar palidez, náusea, fraqueza e sudorese, que pode durar por alguns minutos ou horas. Ocasionalmente, os sintomas
persistem por 24 horas.19 Na pós-síncope imediata, o paciente pode experimentar um período curto de confusão ou
desorientação. A pressão sanguínea arterial começa a aumentar neste momento; entretanto, ela pode não retornar aos níveis
basais até depois de horas da síncope. A frequência cardíaca, que está diminuída, também retorna lentamente ao nível basal, e
o pulso fica mais forte.
Ainda, um ponto importante é que, na perda da consciência, a tendência para o paciente desmaiar outra vez pode persistir
por horas se o paciente assumir uma posição sentada ou ficar em pé muito rápido.

Fisiopatologia
A síncope vasodepressora é mais comumente precipitada por uma diminuição no fluxo sanguíneo cerebral abaixo do nível
crítico e é geralmente caracterizada por uma queda rápida na pressão sanguínea e diminuição da frequência cardíaca.20
Quando tais fatores predisponentes são vistos, um certo padrão de eventos se desenvolve.

Pré-síncope
O estresse, quer seja emocional (medo), quer seja sensorialmente (dor inesperada) desencadeado, faz com o que o organismo
libere, na circulação sanguínea, quantidades maiores das catecolaminas adrenalina e noradrenalina. Sua liberação é parte do
mecanismo corporal de adaptação ao estresse, conhecido comumente como resposta de “luta ou fuga”. Este aumento das
catecolaminas resulta em mudanças na perfusão sanguínea dos tecidos, preparando o indivíduo para a atividade muscular
aumentada (lutar ou fugir).
Dentre as muitas respostas à liberação de catecolaminas estão a diminuição na resistência vascular periférica e um aumento
no fluxo sanguíneo para muitos tecidos, especialmente para os músculos esqueléticos periféricos. Em situações onde esta
atividade muscular antecipada ocorre, o volume sanguíneo, desviado para os músculos no preparo do movimento, retorna ao
coração pela ação bombeadora dos músculos. Neste caso, a remoção periférica de sangue não ocorre; a pressão sanguínea
fica acima do nível basal e os sinais e sintomas de síncope vasodepressora não se desenvolvem.
Em contraste, em situações em que a atividade muscular planejada não ocorre (sentado em posição ereta na cadeira
odontológica e “enfrentando tudo como se fosse homem”), o desvio de volumes maiores de sangue para os músculos
esqueléticos aumenta sua concentração nos músculos e diminui significativamente o volume que retorna ao coração. Isto leva a
uma diminuição relativa do volume de sangue circulante, causa queda da pressão arterial e diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral. Os sinais e sintomas da pré-síncope estão relacionados a débito cardíaco diminuído, fluxo sanguíneo cerebral
reduzido e outras alterações psicológicas.4, 19
À medida que o sangue vai para os vasos periféricos e a pressão arterial cai, mecanismos compensatórios são ativados, para
tentar manter um fluxo sanguíneo adequado ao cérebro. Estes mecanismos incluem os barorreceptores, que fecham os vasos
sanguíneos periféricos por reflexo, aumentando o retorno do sangue venoso para o coração, e por reflexos na carótida e arco
da aorta aumentam a frequência cardíaca. Estes mecanismos trabalham para aumentar o débito cardíaco e manter uma pressão
sanguínea próxima ao normal, todos vistos no começo do período pré-síncope.
Entretanto, se a situação ficar sem tratamento, estes mecanismos compensatórios fadigam (descompensam), manifestando-se
pelo desenvolvimento de uma bradicardia reflexa. A diminuição da frequência cardíaca para menos de 50 batimentos por
minuto é comum e gera queda significativa do débito cardíaco, associada à queda precipitada da pressão sanguínea para níveis
abaixo do esperado na manutenção da consciência. Nestes casos, ocorre isquemia cerebral e o indivíduo perde a consciência.
Síncope
O nível crítico do fluxo sanguíneo cerebral para manutenção da consciência é estimado em 30mL de sangue por 100g de
tecido cerebral por minuto. O cérebro adulto humano pesa aproximadamente 1.360 g (adulto jovem do sexo masculino de
estatura mediana). O valor normal do fluxo sanguíneo cerebral é de 50 a 55mL por 100 gramas por minuto. Numa situação
“lutar ou fugir”, em que o movimento muscular é ausente, e estando o paciente em posição ereta, a capacidade do coração
para bombear este volume crítico de sangue fica dificultada e o fluxo sanguíneo cerebral mínimo não é atingido, gerando a
síncope. Num indivíduo normotenso (pressão sistólica abaixo dos 140mmHg), este fluxo sanguíneo mínimo equivale à pressão
sanguínea sistólica de 70mmHg. Para pacientes com aterosclerose ou pressão sanguínea elevada, este valor crítico pode ser
atingido com a pressão sistólica acima dos 70mmHg. Clinicamente, a pressão sanguínea sistólica pode diminuir para 20-
30mmHg durante a síncope, com períodos de assistolia (pressão sanguínea arterial sistólica zero).6
Movimentos convulsivos, como as contrações tônico-clônicas dos braços e pernas, ou movimentação da cabeça, podem
ocorrer no decorrer da síncope. A isquemia cerebral durando somente 10 segundos pode gerar convulsões nos pacientes sem
história prévia de desordens convulsivas.21 O grau de contração durante as convulsões depende do grau e da duração da
isquemia cerebral. Quando presente, esta movimentação muscular geralmente é de curta duração e muito leve.

Recuperação
A recuperação geralmente é feita colocando-se a vítima em posição supina, com as pernas levemente elevadas. Isso melhora o
retorno venoso ao coração e aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, de tal forma que o mesmo exceda o nível crítico necessário
para manutenção da consciência. O efeito que o posicionamento do paciente inconsciente e hipotenso, em posição supina, faz
é o equivalente à administração intravenosa de 2 litros de fluidos.22 Sinais e sintomas, como fraqueza, suor e palidez, podem
persistir por horas. O corpo fica fatigado e pode necessitar de 24 horas para retornar ao seu funcionamento normal após a
síncope.23 Ainda, a remoção de qualquer fator que possa ter precipitado o episódio (seringa ou gaze com sangue) acelera a
recuperação.

Tratamento
O tratamento de pacientes com síncope difere dependendo dos sinais e sintomas que o indivíduo exibe. Esta seção fala sobre
o tratamento de quatro estágios separados da síncope: pré-síncope, síncope, recuperação tardia e pós-síncope.

Pré-síncope
Etapa 1: P (posição). Assim que surgirem os sinais e sintomas da pré-síncope, o procedimento deve ser interrompido e o
paciente, colocado em posição supina, com as pernas levemente levantadas. Esta posição muda geralmente a progressão dos
sintomas. O movimento muscular também ajuda no retorno venoso do sangue periférico. Se o paciente puder mover as pernas
vigorosamente, terá menor chance de experimentar um desvio periférico significativo do sangue, minimizando a severidade da
reação. Entretanto, o correto posicionamento do paciente é crucial.
A prática comum (fora dos consultórios médicos e odontológicos) de colocar a cabeça da vítima entre as pernas, durante os
sinais e sintomas da pré-síncope, deve ser descontinuada. Dobrar-se desta forma pode impedir o retorno do sangue, por
obstrução parcial da veia cava inferior, resultando numa diminuição ainda maior no fluxo sanguíneo para o cérebro. Além
disso, se o paciente perder a consciência enquanto coloca sua cabeça entre as pernas, esta posição (com a face para baixo)
não facilita o manejo da via aérea.

Etapa 2:C→A→B (circulação - vias aéreas - respiração). Uma vez que a vítima ainda esteja consciente no período pré-
síncope e possa falar, C, A, B são avaliados como sendo adequados.
Etapa 3: D (tratamento definitivo). O O2 pode ser administrado usando-se uma máscara facial, ou a amônia pode ser
colocada sob o nariz do paciente para acelerar o retorno da consciência (Fig. 6-1). Após o tratamento da pré-síncope,
tentativas devem ser feitas para determinar a causa do episódio, enquanto o paciente se recupera. Modificações nos próximos
tratamentos odontológicos devem ser feitas, para minimizar a recidiva.
Como não houve perda de consciência, o tratamento odontológico planejado pode ser continuado se o dentista e o paciente
sentirem que é adequado. Em caso de dúvida, o tratamento deve ser postergado.

FIGURA 6-1 A, Amônia aromática como estimulante respiratório. A cor muda para rosa quando o pacote é aberto. B, Um
sachê de amônia aromática é esmagado entre os dedos do socorrista e mantido próximo ao nariz da paciente para estimular
uma movimentação.

Síncope
O tratamento adequado da síncope vasodepressora segue o tratamento básico recomendado para todos os pacientes
inconscientes: P→C→A→B.24, 35 Esta discussão apresenta um resumo dos procedimentos adequados.
Etapa 1: verificação da consciência. O paciente (vítima) sofrendo de síncope vasodepressora demonstra falta de resposta
ao estímulo sensorial.

Etapa 2: ativação do sistema de emergência médica do consultório odontológico. Os membros da equipe devem
realizar as tarefas atribuídas.
Etapa 3: P. A primeira e mais importante etapa no tratamento da síncope é a colocação da vítima em posição supina. Ainda,
uma pequena elevação das pernas ajuda a aumentar o retorno do sangue periférico. Esta etapa é vital porque a grande maioria
das manifestações clínicas observadas na síncope resulta de um fluxo sanguíneo cerebral inadequado. A falha em colocar a
vítima na posição supina pode resultar em morte ou dano neurológico permanente secundário à isquemia cerebral prolongada
(veja o Adendo no final do capítulo). Este dano pode ocorrer em 2-3 minutos se a vítima se mantiver em posição ereta.
A prática da crucificação na Roma antiga é um exemplo de morte por síncope vasodepressora; indivíduos forçados a manter
posições eretas eventualmente morriam pelos mecanismos descritos previamente.26 A posição supina é então preferida para o
tratamento de pacientes inconscientes (Fig. 6-2). Entretanto, mulheres nos estágios finais da gravidez e que perdem a
consciência representam a exceção mais importante à posição básica (Cap. 5). (Outras possíveis modificações deste
posicionamento serão discutidas em seções futuras).

FIGURA 6-2 Colocação do paciente inconsciente na posição supina, com os pés levemente elevados.

Etapa 4: C→A→B (suporte básico de vida, quando necessário). A vítima deve ser examinada imediatamente quanto à
presença ou não de pulso central e quanto à respiração. Na maioria dos casos de síncope vasodepressora, nos quais o
paciente tem pulso presente, o procedimento de inclinação da cabeça e elevação do mento estabelece com sucesso a patência
das vias aéreas (Fig. 6-3).
Para verificar a circulação, o pulso carotídeo deve ser palpado. Embora raros, episódios breves de assistolia ventricular se
desenvolvem na síncope. Na maioria dos casos, entretanto, um pulso fraco, filiforme, é palpável. A frequência cardíaca é
geralmente muito baixa. Entretanto, mais frequentemente, a vítima começa a recuperar a consciência no momento em que ela é
colocada em posição supina.
A verificação da patência da via aérea e da respiração adequada são os passos seguintes. Uma via aérea adequada está
presente quando o tórax do paciente se move e o ar exalado pode ser ouvido e sentido (Fig. 6-4). A respiração espontânea
geralmente é evidente na síncope; entretanto, a ventilação artificial pode ser necessária em alguns casos nos quais a respiração
espontânea cessa. O posicionamento da vítima e o estabelecimento de uma via aérea patente geram retorno rápido da
consciência.

FIGURA 6-3 A patência da via aérea pode ser obtida pelo uso do método de inclinação da cabeça e elevação do mento.
FIGURA 6-4 A adequação da via aérea pode ser determinada pelo uso da técnica “ver, ouvir, sentir”.

Etapa 5: D (tratamento definitivo)


Etapa 5a: uso do O2. O O2 pode ser administrado ao paciente com síncope ou pós-síncope, em qualquer momento do
episódio.
Etapa 5b: monitoramento dos sinais vitais. Os sinais vitais, incluindo a pressão arterial sanguínea, frequência cardíaca e
frequência respiratória, devem ser monitorados, registrados e comparados aos valores basais do paciente, para determinar a
severidade da reação e o grau de recuperação.
Etapa 5c: procedimentos adicionais. Estes procedimentos incluem o afrouxamento de roupas restritivas, como gravatas,
colarinhos (que diminuem o fluxo sanguíneo ao cérebro) e cintos (que diminuem o retorno do sangue venoso das pernas), e o
uso de estimulantes respiratórios, como a amônia aromática. Para utilizar o sachê de amônia, o socorrista deve esmagá-lo
entre os dedos e segurá-lo próximo ao nariz do paciente. A amônia, por ter um odor nocivo, estimula a respiração e o
movimento muscular.
Se o cirurgião-dentista mantém o sachê de amônia perto da cadeira odontológica, a síncope pode acabar antes mesmo de a
assistência adicional se tornar necessária. Uma toalha fria pode ser colocada sobre a fronte do paciente ou cobertores podem
ser utilizados, se a vítima sentir frio ou estiver tremendo. Se a bradicardia persistir, um medicamento anticolinérgico, tal qual a
atropina, pode ser considerado, para administração tanto intravenosa como intramuscular.
À medida que a vítima recupera a consciência, é importante que o dentista e a equipe de emergência mantenham a
compostura. Ainda, o estímulo que precipitou o episódio (uma seringa, um instrumento ou peça de gaze com sangue) deve ser
removido do campo de visão do paciente. A presença de um membro da equipe odontológica aterrorizado ou o fator
precipitante pode induzir um segundo episódio de síncope.
Frequentemente a hipoglicemia está envolvida – associada ao medo do tratamento odontológico – como fator precipitante
do episódio de síncope. A administração de “açúcar” na forma de suco de laranja ou refrigerante não dietético pode ser
bastante benéfica.

Recuperação tardia
Se a vítima não recuperar a consciência depois das diversas etapas de tratamento ou ainda não se recuperar completamente
dentro de 15-20 minutos, outra causa para a síncope deve ser considerada e o serviço de emergências médicas, ativado. Na
verdade, o cirurgião-dentista pode desejar ativar o serviço de emergências médicas em qualquer momento durante a síncope e
deve continuar a providenciar as etapas de tratamento indicadas para o suporte básico de vida, enquanto espera pela chegada
da ambulância. Possíveis causas de demora na recuperação do paciente incluem: convulsão, acidente vascular encefálico,
ataque isquêmico transitório (AIT), arritmias cardíacas e hipoglicemia.27 Se outra causa de perda de consciência (hipoglicemia)
se tornar óbvia, e se medicamentos, equipamentos e equipe apropriadamente treinada estiverem presentes, o cirurgião-dentista
deve iniciar o tratamento definitivo. Na ausência de uma causa óbvia, entretanto, o dentista deve continuar o suporte básico de
vida e se possível iniciar a infusão intravenosa, quando capacitado (Cap. 3).

Pós-síncope
Depois da recuperação da síncope (perda da consciência com qualquer duração), o paciente não deve passar por tratamento
adicional pelo resto do dia. A possibilidade de uma segunda síncope é maior na fase pós-síncope; o corpo humano requer por
volta de 24 horas para retornar ao seu estado normal.18, 19
Antes de dispensar o paciente, o cirurgião-dentista deve determinar o evento primário e outros fatores (fome ou medo) que
possam ter contribuído para isto. Esta informação deve ser usada para formular um plano de tratamento futuro que possa
evitar episódios adicionais.
Arranjos devem ser feitos para que uma pessoa com interesse na saúde e segurança do paciente (membro da família) leve o
paciente até sua casa. O fato de permitir que o paciente saia do consultório sem escolta e dirija para sua casa coloca-o (e aos
outros) em risco, pela possibilidade de episódios recorrentes. Fornecer uma escolta é obrigatório, sempre que o indivíduo
perder a consciência, mesmo que seja em distâncias ou períodos curtos.
O Quadro 6-4 resume o tratamento da síncope vasodepressora. Ainda, os seguintes itens são úteis:
■ Medicamentos básicos utilizados: O , amônia e atropina, “açúcar” (p. ex. suco de laranja, refrigerante não-dietético)
2
■ Assistência médica: A assistência raramente é necessária, uma vez que a consciência normalmente retorna rapidamente,
assim que o paciente é adequadamente posicionado e as vias aéreas, respiração e circulação são tratadas. Uma
recuperação tardia da consciência ou um retorno tardio à condição normal do SNC demanda ativação do serviço médico
de emergência.

ADENDO relato de caso – síncope vasodepressora


Uma paciente de 15 anos de idade foi agendada para extração de um molar inferior fraturado, sob anestesia local. Já
que ela estava temerosa, o cirurgião-dentista sedou-a oralmente antes da cirurgia. A sedação foi apenas parcialmente
bem sucedida.
A paciente foi colocada na cadeira odontológica em posição ereta, para receber a anestesia no nervo alveolar
inferior (lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000). À medida que a agulha se aproximava da boca da paciente, o
cirurgião-dentista e a assistente perceberam que “seus olhos rolaram para trás” (ela desmaiou).
O dentista imediatamente solicitou à equipe o cilindro portátil de oxigênio e a amônia aromática. Estes itens foram
entregues imediatamente ao profissional, que aproximou a amônia, mantendo-a sob as narinas da paciente, e ligou o
fluxo de oxigênio com 10L por minuto, mantendo a máscara próxima da face da paciente.
Uma convulsão leve foi observada, durante a qual o dentista solicitou a um membro da equipe que chamasse o
serviço médico de emergência. A equipe chegou em 6 minutos. Vendo a paciente inconsciente e sentada, a equipe de
emergência imediatamente colocou-a em posição supina e fez os passos A-B-C (esse evento ocorreu antes das
mudanças no protocolo de SBV de 2010), encontrando a paciente em parada cardiorrespiratória.
O suporte básico de vida (SBV) foi implantado e a paciente, desfibrilada três vezes sem sucesso. A adrenalina
(1:10.000 intravenosa) foi utilizada, seguida de SBV e uma segunda rodada de três desfibrilações mal-sucedidas.
Adrenalina adicional foi administrada, seguida novamente de SBV e desfibrilação bem sucedida. A paciente foi
estabilizada e transportada ao departamento de emergência do hospital local.
A paciente recuperou-se da parada cardiorrespiratória com um grau de dano moderado ao miocárdio; entretanto, em
função do tempo que o cérebro ficou sem sangue oxigenado, ela sofreu severo dano neurológico permanente. No
momento da confecção deste capítulo (abril de 2014), a paciente se encontrava com 30 anos. Seu estágio mental era
de 3 anos de idade e a mudança, improvável.
O desmaio (síncope vasodepressora) é a emergência médica mais comum na odontologia. Todos os cirurgiões-dentistas têm
chance de encontrá-la em diversas ocasiões ao longo da carreira. O desmaio é uma situação de fácil manuseio quando não se
entra em pânico, o que não se ensina tão fácil.
O caso mostrado acima ilustra a importância fundamental do posicionamento adequado no tratamento das emergências
médicas, mas especialmente nos casos em que a vítima está inconsciente. A consciência é perdida porque o cérebro não
recebe suprimento adequado de sangue oxigenado. Colocar a vítima em posição supina muitas vezes é suficiente para trazê-la
de volta à consciência.
Posicionar o paciente em posição supina, antes de receber injeção anestésica local, é suficiente para prevenir uma síncope
vasodepressora.

REFERÊNCIAS
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CAPÍTULO 7
Hipotensão Postural

A hipotensão postural, também conhecida por hipotensão ortostática, é a segunda maior causa de perda de
consciência (síncope) no consultório odontológico. Hipotensão postural é definida como uma queda de pelo menos 20mmHg
na pressão arterial (PA) sistólica ou uma queda de pelo menos 10mmHg na pressão arterial diastólica, dentro de 3 minutos em
posição ortostática quando comparada com a pressão arterial na posição sentada ou supine.1 - 5 Esta desordem ocorre como
resultado da falha do reflexo dos baroceptores em aumentar a resistência vascular periférica em resposta às mudanças de
posição do paciente.6
A hipotensão postural difere da síncope vasodepressora em vários aspectos importantes, e apenas em poucos casos está
associada ao medo e à ansiedade. A ciência dos fatores predisponentes auxilia o cirurgião-dentista a prevenir o
desenvolvimento desta condição, que pode ser perigosa. Segue um exemplo de injúria causada por hipotensão postural no
consultório odontológico:

Um paciente saudável, do gênero masculino, de 45 anos de idade, foi colocado em posição semi-reclinada para a
administração de anestesia local, previamente ao tratamento odontológico. Após a administração de várias
infiltrações maxilares (1,5 tubete anestésico), o cirurgião-dentista permaneceu com o paciente durante alguns
minutos, para confirmar a eficácia da anestesia. 2 minutos após a administração da anestesia, o dentista se ausentou
da sala de atendimento, deixando o paciente com a auxiliar, que se manteve ocupada preparando os instrumentais e
materiais para o atendimento odontológico que estaria por vir. A assistente também deixou a sala de atendimento
alguns minutos depois. O paciente então começou a sentir-se “estranho” e chamou por ajuda. Quando percebeu que
nenhum dos dois profissionais respondeu à sua chamada, o paciente sentou-se na cadeira odontológica, com as
pernas pendendo ao lado da cadeira, e chegou pra frente a fim de se levantar. Segundos depois, o dentista e sua
auxiliar escutaram um grande barulho na sala de atendimento e imediatamente correram para lá, a fim de averiguar o
que estava acontecendo. Lá, encontraram o paciente deitado inconsciente no chão, ao lado da cadeira odontológica,
sangrando no rosto. O paciente havia sofrido fratura em ossos nasais, clavícula e antebraço.

Outros dois exemplos de episódios de hipotensão postural ocorridos no consultório odontológico incluem:
■ Síncope ocorrida em uma mulher de 76 anos, cuja pressão arterial era inicialmente de 180/100 mmHg e baixou para 100/50
mmHg imediatamente após a mesma se levantar da cadeira odontológica.
■ Um homem de 35 anos perdeu a consciência após estar deitado na cadeira odontológica por 1 hora. Ele se levantou e
caminhou para a recepção do consultório para marcar nova consulta. No momento que ele alcançou a mesa da
recepcionista e parou de se movimentar, sentiu-se “tonto” e perdeu a consciência.

Fatores Predisponentes
Muitos fatores têm sido identificados como causas de hipotensão postural; muitos deles têm possíveis implicações na
odontologia. Tais fatores incluem:
7, 8
■ Administração e injeção de fármacos
9
■ Período prolongado de decúbito ou convalescença

■ Reflexos posturais inadequados


10
■ Gravidez em estágio avançado
11
■ Idade avançada

■ Defeitos venosos nas pernas (p. ex., veias varicosas)

■ Recuperação após simpatectomia para hipertensão “essencial”

■ Doença de Addison
12
■ Exaustão física e fome prolongada
■ Hipotensão postural crônica (síndrome de Shy-Drager)

A incidência da hipotensão postural é bastante dependente da idade, com a prevalência variando entre 5 a 11% na meia
idade a 30% ou mais no idoso. Também é bastante associada com outras doenças crônicas comuns, incluindo hipertensão,
insuficiência cardíaca congestiva, diabetes melito e doença de Parkinson.13
A incidência de hipertensão postural aumenta com a idade.11, 12 Em um grupo de 100 pacientes deambulantes com 65 anos
ou mais, 31% demonstraram queda de 20 mmHg ou mais na pressão arterial sistólica ao levantar, enquanto 16% sofreram
queda de 10 mmHg ou mais na pressão diastólica. Adicionalmente, 12% experimentaram quedas tanto da pressão arterial
sistólica como da diastólica.14 Ao passo que a incidência de hipotensão postural aumenta com a idade, ela é relativamente
incomum em crianças e bebês.15

Administração e ingestão de medicamentos


Provavelmente a causa mais comum de hipotensão postural no consultório odontológico ocorre em resposta ao uso de
medicamentos. O cirurgião-dentista pode administrar tais medicamentos antes, durante ou após o tratamento odontológico, ou
ainda o médico particular do paciente pode prescrever estes medicamentos para tratar uma desordem física ou mental
específica. Esses fármacos geralmente se enquadram nas categorias de anti-hipertensivos, especialmente os diuréticos
depletores de sódio, bloqueadores do canal de cálcio e os agentes bloqueadores ganglionares; psicoterapêuticos (sedativos e
tranquilizantes); opioides, anti-histamínicos; e levodopa, utilizado no controle de doença de Parkinson. Em geral, estes
fármacos produzem hipotensão ortostática por diminuírem a habilidade do organismo de manter a pressão arterial (e
consequentemente a perfusão cerebral adequada), em resposta ao aumento da influência da gravidade que ocorre quando o
paciente se levanta rapidamente. Nestes casos, uma resposta exagerada da pressão arterial é observada.
Medicamentos utilizados para controlar o medo e a ansiedade são capazes de induzir a hipotensão postural, especialmente
se forem administrados por via parenteral (vias intramuscular, intranasal, intravenosa e por inalação). Tais medicamentos mais
utilizados na odontologia são óxidonitroso/oxigênio (N2 O – O2 - inalação); diazepam (intravenoso); midazolan (intravenoso,
intramuscular ou intranasal); meperidina e fentanil e seus congêneres – alfentanil e sufentanil (intravenoso, intramuscular,
intranasal). As modificações na posição dos pacientes que recebem estes medicamentos devem ser feitas devagar e
cuidadosamente (Quadro 7-1).

Decúbito e convalescença prolongados


Pacientes confinados no leito por pelo menos 1 semana possuem um risco aumentado de desenvolverem hipotensão
postural.11 Exatamente por este motivo os pacientes hospitalizados são encorajados a caminhar assim que possível, após se
submeterem a procedimentos cirúrgicos.

Quadro 7-1 Medicamentos e categorias capazes de produzir hipotensão postural

Categoria
Vasodilatadores
Antagonistas dos receptores alfa-adrenérgicos
Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos
Agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos centrais:
Clonidina, guanabenzo, guanfacina
Antidepressivos cíclicos
Fenotiazinas

Ainda que pacientes submetidos a tratamentos odontológicos não fiquem confinados por esse tempo todo, consultas
odontológicas longas têm ganhado popularidade nos últimos anos. Os pacientes podem permanecer em decúbito na cadeira
odontológica durante tratamentos que podem durar 2 ou 3 horas. Nessas circunstâncias, a hipotensão postural pode se
desenvolver, em função do tratamento odontológico, quando a cadeira odontológica é retornada rapidamente para a posição
sentada ou o paciente se levanta. Quando o tratamento odontológico combina longos períodos de decúbito com o uso de
medicamentos sedativos, o risco de hipotensão postural aumenta.

Reflexo postural inadequado


Pessoas jovens saudáveis podem desmaiar quando forçadas a permanecer em pé, imóveis, por períodos prolongados, como
por exemplo durante reuniões de escolas, reuniões religiosas, desfiles e paradas. Síncope também pode ocorrer quando
pacientes permanecem sentados em posição vertical, na cadeira odontológica, por períodos prolongados. Situações como
estas são mais prováveis de acontecer em ambientes quentes e úmidos, os quais produzem, concomitantemente, vasodilatação
periférica. O exemplo a seguir, extraído do jornal norte-americano Los Angeles Times, ilustra a resposta de uma agência do
governo em relação a essa ocorrência psicológica:
Como desmaiar

VANCOUVER (UPI) – A ordem foi dada: membros das tropas canadenses já não podem desmaiar de forma indecorosa
ou desleixada durante um desfile. Os soldados que desobedecerem estas ordens serão reportados no relatório. O
memorando diz: “Para evitar a possibilidade de desmaio, o soldado deve se certificar que comeu seu café da manhã
antes do desfile. Se o pior acontecer, e ainda assim ele desmaiar, o soldado deve cair no solo sob controle. Para tal,
ele deve virar seu corpo para o lado em aproximadamente 45 graus, agachar-se, rolar para esquerda e manter
controle de sua arma a fim de prevenir injúria pessoal e minimizar danos a sua arma. Será assegurado que os
soldados que não cumprirem com as normas acima serão penalizados.”16
Gravidez
Pacientes gestantes podem demonstrar duas formas de hipotensão. Na primeira, a mulher experimenta hipotensão ortostática
durante o primeiro trimestre. Isso geralmente ocorre quando ela se levanta da cama pela manhã, mas normalmente não volta a
ocorrer durante o resto do dia. A causa precisa deste fenômeno ainda não é conhecida.
A segunda forma, conhecida como síndrome da hipotensão supina na gestante, ocorre no fim do terceiro trimestre se a
mulher permanecer em posição supina por mais de 3 a 7 minutos.17 Os sinais e sintomas da síncope se tornam evidentes
durante este período e a gestante perde a consciência rapidamente. Tem sido demonstrado que o útero da gestante comprime
a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso das pernas. Se a mulher modificar sua posição, para a lateral sentada ou para
a posição de pé, o peso do útero não mais causa essa pressão na veia cava e os sinais e sintomas da síncope rapidamente se
revertem.

Idade
A incidência da hipotensão ortostática definitivamente indica sinais de aumento com a idade e mostra ainda ser um grave
problema para a população idosa.11 - 14 , 18 - 19 Pacientes que experimentaram uma queda tanto na pressão arterial sistólica
como na diastólica foram mais sujeitos a quedas durante o ano que antecedeu a esta avaliação, além de diminuição nas suas
habilidades funcionais, quando comparados aos pacientes que não experimentaram episódios de hipotensão postural.2 A
frequência média de quedas em asilos é hoje de 1,5 quedas por leito, por ano (variação de 0,2 a 3,6 quedas).20
Campbell et al21 estudaram 761 indivíduos de 70 anos de idade ou mais e descobriram que 507 deles haviam caído durante
o ano anterior ao monitoramento. Ainda que muitos pacientes possuam múltiplos fatores de risco para desmaios, a hipotensão
postural esteve sempre presente. Macrae e Bulpitt22 avaliaram mudanças na pressão arterial em pacientes idosos durante a
manhã e à tarde. Os idosos apresentaram o maior decréscimo na pressão arterial sistólica – 9,3 mmHg – durante o período da
manhã, aproximadamente 30 segundos após se levantarem, e retorno ao normal em 2 minutos. Em contrapartida, a pressão
arterial diastólica apresentou um aumento de no máximo 9,7 mmHg durante estes 2 minutos. Quando os médicos avaliaram a
pressão arterial destes indivíduos após o almoço, a redução (n=13) foi significativamente maior em todas as áreas – 20,8
mmHg +- 3,6 mmHg – comparado com 7,1 mmHg +- 2,0 mmHg durante a manhã (p=0,01).

Defeitos venosos nas pernas


Hipotensão postural também ocorre em pacientes portadores de veias varicosas e outras doenças vasculares das pernas. Estas
desordens provocam o acúmulo de sangue nas pernas destes pacientes.

Recuperação após simpatectomia para hipertensão


Procedimentos cirúrgicos para tratar a pressão arterial elevada e melhorar a circulação nas pernas podem resultar em maior
incidência de hipotensão postural. Tais casos geralmente ocorrem imediatamente após a cirurgia, com os sintomas usualmente
regredindo com o tempo.

Doença de Addison
Hipotensão ortostática geralmente ocorre nos pacientes portadores de insuficiência adrenocortical crônica. O médico do
paciente deve tratar esta condição através da administração de corticosteroides (Cap. 8).

Exaustão física e fome prolongada


Quando uma síncope ocorre durante o período de exaustão física ou fome prolongada, a causa geralmente é a hipotensão
ortostática. Tais causas são raras nos consultórios odontológicos. Ainda assim, os pacientes devem ser aconselhados a se
alimentarem antes de suas consultas odontológicas, a fim de reduzir as possibilidades de hipotensão ortostática, a não ser que
comer seja especificamente contraindicado para o procedimento planejado (p. ex. anestesia geral).
Hipotensão postural crônica (síndrome de Shy-Drager)
A síndrome de Shy-Drager, também conhecida como hipotensão postural idiopática ou atrofia de múltiplos sistemas, é
um distúrbio incomum, cuja causa é desconhecida.23 Seu curso é progressivo. Deficiências graves ou mortes geralmente
ocorrem dentro de 5 a 10 anos do início dos episódios. Pacientes que sofrem de síndrome de Shy-Drager têm por volta de 50
anos e inicialmente apresentam hipotensão postural, incontinência urinária e intestinal, impotência sexual (homens) e anidrose
(diminuição da sudorese) na parte inferior do tronco.

Prevenção
O conhecimento do histórico médico do paciente pode ajudar o cirurgião-dentista a prevenir episódios de hipotensão postural.
A prevenção é baseada em (1) história médica, (2) exame físico e (3) modificações no plano de tratamento odontológico. Os
dois primeiros passos são utilizados para identificar pacientes com problemas potenciais, enquanto que o terceiro fator evita
que estes pacientes sofram perda de consciência no consultório odontológico.

QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA

Seção V, Você está fazendo uso de:


Questão 61: drogas, medicamentos sem receita (incluindo aspirina), remédios naturais?
Comentário: A hipotensão ortostática é um efeito adverso de muitos fármacos comumento utilizados. A bula do
medicamento ou referências farmacológicas, tais como DEF (dicionário de especialidades farmacêuticas), Epocrates.com,
Clinical Key e Mosby’s Drug Consult, dentre outros (Quadro 7-1), devem ser consultadas.
Seção II, Você já sofreu:
Questão 16: Tonturas
Questão 17: Desmaios
Questão 18: Convulsões
Comentário: Um histórico de desmaios frequentes pode indicar hipotensão ortostática. Um profundo diálogo sobre a
história médica deve ser conduzido para determinar quais fatores estão envolvidos e quando sinais e sintomas prodrômicos
estão associados com estes episódios de síncope.
Para pacientes com histórico de hipotensão postural preexistente, devem ser obtidos os nomes de quaisquer medicamentos
que possam estar sendo usados para assistir na manutenção de uma pressão arterial adequada. O acetato de fludrocortisone,
em doses de 0,1 mg por dia ou mais, é eficiente em aumentar a retenção de sal e água e é uma opção bastante razoável como
primeira escolha para tratar a hipotensão ortostática sintomática.24 - 26 Outros agentes, incluindo a desmopressina e a
midodrina, podem ser considerados nos pacientes que não respondem favoravelmente à fludrocortisone.26 Se o paciente não
souber o nome do medicamento prescrito, o cirurgião-dentista deve possuir uma referência disponível, tal como o DEF,
Physician’s Desk Reference ou Mosby’s GenRx, que contenha ilustrações dos medicamentos de uso mais comuns, para que
o paciente possa identificar os medicamentos de que ele faz uso, antes de iniciar o tratamento odontológico.

Exame físico
Uma parte integral da avaliação pré-tratamento de todos os pacientes de risco é o registro dos sinais vitais, incluindo pressão
arterial, frequência e ritmos cardíacos (pulso), frequência respiratória, temperatura, altura e peso. A hipotensão ortostática
pode ser detectada se a pressão arterial e o pulso do paciente forem registrados tanto em posição supina como em posição
ortostática, algo que raramente é feito nos consultórios médicos ou odontológicos.
O cirurgião-dentista deve registrar a primeira medição da pressão arterial após o paciente permanecer em posição supina
durante 2 a 3 minutos e fazer uma segunda medição após o paciente permanecer de pé por 1 minuto.27 O resultado normal
deste tipo de teste em duas frentes é uma pressão arterial sistólica em posição ortostática com uma diferença (maior ou menor,
mas geralmente maior) por volta de 10 mmHg em relação à pressão arterial sistólica em supina. A frequência cardíaca
geralmente acelera quando o indivíduo se levanta e normalmente permanece por volta de 5 a 20 batimentos por minuto mais
rápida do que em decúbito.

Quadro 7-2 Critérios clínicos da hipotensão postural

Sintomas surgem quando indivíduo se levanta


Pulso aumenta em pelo menos 30 batimentos por minuto
Pressão arterial sistólica diminui pelo menos 25 mmHg
Pressão arterial distólica diminui pelo menos 10 mmHg

Se sintomas clínicos graves se desenvolverem, o teste para hipotensão postural é considerado positivo e o paciente deve se
deitar imediatamente. Outro critério indicador de hipotensão postural inclui um aumento do pulso quando em posição
ortostática de pelo menos 30 batimentos por minuto ou uma queda de mais de 25 mmHg na pressão arterial sistólica ou 10
mmHg na pressão arterial diastólica concomitantemente com o aparecimento dos sintomas (Quadro 7-2). O cirurgião-dentista
deve avaliar a pressão arterial do paciente em cada uma das posições; se o paciente ainda exibir esta diferença, uma consulta
com o médico deve ser considerada antes do tratamento odontológico.

Considerações no tratamento odontológico


A aderência a certas precauções básicas diminuirá a probabilidade de episódios de hipotensão ortostática durante ou após
mudanças na posição, no caso dos seguintes pacientes odontológicos:
■ Pacientes com histórico de hipotensão ortostática

■ Pacientes recebendo algum tipo de sedação (inalatória, intravenosa, intranasal ou intramuscular) durante o tratamento

odontológico
■ Pacientes que estiveram deitados por muito tempo na cadeira odontológica

Pacientes que estiveram em posição supina ou semi-supina durante consultas prolongadas devem ser advertidos contra se
levantarem muito rapidamente. Esses pacientes devem se levantar lentamente da cadeira ao final do procedimento. Para
levantar o paciente, é sugerido que a posição da cadeira odontológica seja modificada (para uma posição mais vertical)
vagarosamente, durante o período de 1 minuto, elevando a posição da cadeira cerca de 3 ou 4 vezes, antes de colocá-la
totalmente na vertical. Deve-se deixar o paciente repousar em cada posição incremental, até que qualquer possível tontura seja
descartada.
Quando o paciente se levanta, o cirurgião-dentista deve se posicionar próximo à cadeira odontológica, até que o paciente
seja capaz de se levantar por completo, sem que se sinta tonto. Se o paciente se sentir fraco ou desmaiar, os membros da
equipe se encontram próximos o suficiente do paciente de modo que sejam capazes de impedir a queda, e consequentemente
as possíveis injúrias. Tais precauções, representadas na lista a seguir, são especialmente importantes quando pacientes (idosos)
se encontram deitados por longos períodos.

Considerações no tratamento odontológico: hipotensão postural


■ Vagarosamente reposicione o paciente verticalmente
■ Posicione-se próximo ao paciente enquanto ele se levanta

Manifestações Clínicas
Pacientes portadores de hipotensão postural crônica podem experimentar quedas na pressão arterial e perder a consciência
sempre que se levantam ou se sentam mais verticalmente. Os sinais e sintomas prodrômicos da síncope vasodepressora
(tontura, palidez, visão turva, náusea e diaforese) são raramente notados. Tais pacientes podem perder a consciência
rapidamente, ou podem se sentir levemente tontos, ou ainda apresentar visão turva mas não chegar a perder a consciência. Os
sinais e sintomas clínicos mais comuns são vistos nos pacientes que possuem outros fatores predisponentes para a hipotensão
postural, como a administração de medicamentos, e tais pacientes podem apresentar alguns ou todos os sinais e sintomas
prodrômicos de uma síncope vasodepressora antes da perda de consciência.
A pressão sanguínea arterial durante um episódio de hipotensão postural é bastante baixa, assim como ocorre também
durante um episódio de síncope vasodepressora. Diferentemente da síncope vasodepressora, durante a qual o paciente exibe
sinais de bradicardia, a frequência cardíaca durante a hipotensão ortostática se mantém nos níveis normais ou talvez mais
elevada (mais de 30 batimentos por minuto acima do normal). Os pacientes que apresentam hipotensão postural exibem todas
as manifestações clínicas do paciente inconsciente (Caps. 5 e 6). Se a perda da consciência perdurar por 10 segundos ou
mais, o paciente pode apresentar movimentos convulsivos menores secundários à hipóxia/anóxia cerebral.28 A consciência
retorna rapidamente, uma vez que o paciente é colocado novamente em posição supina.

Fisiopatologia

Mecanismos regulatórios normais


Quando o paciente muda de posição supina para a posição ortostática, a influência da gravidade no sistema cardiovascular se
intensifica. O sangue ejetado pelo coração precisa agora mover-se para cima, contra a gravidade, a fim de alcançar a
circulação cerebral e oferecer ao cérebro o oxigênio e a glicose que o mesmo necessita para manter a consciência. Por outro
lado, com o paciente em posição supina, a força da gravidade é distribuída igualmente por todo o corpo e o sangue flui mais
rapidamente do coração para o cérebro. Com outras posições (p. ex., semi-supina, Trendelemburg), o efeito da gravidade
geralmente é tal, que a pressão arterial sitólica diminui cerca de 2 mmHg para cada 25 mm que a cabeça do paciente se
encontra acima do nível do coração; para cada 25 mm que a cabeça do paciente se encontra abaixo do nível do coração, a
pressão arterial aumenta em 2 mmHg (Fig. 7-1).
FIGURA 7-1 Efeitos da gravidade na pressão arterial. A, Na posição supina, o efeito da gravidade é similar em todo o corpo.
A pressão sanguínea em pernas, coração e cérebro é aproximadamente a mesma. B, Na posição semi-vertical, a pressão é
reduzida em 2 mmHg para cada 25 mm que a cabeça do indivíduo se mantém acima do nível do coração. C, Na posição
Trendelemburg (cabeça mais baixa que o corpo), a pressão sanguínea aumenta em 2 mmHg para cada 25 mm que a cabeça
do indivíduo se mantém abaixo do nível do coração.
(Modificado de Enderby GE: Postural Ischaemia and blood-pressure, Lancet 266:185-197, 1954.)
Existem diversos mecanismos intrínsecos envolvidos na proteção do cérebro, a fim de assegurar que o mesmo receba uma
quantidade suficiente de oxigênio e glicose.29 Tais mecanismos incluem:

Tabela 7-1 Respostas cardiovasculares às mudanças de posição

Mudança (nos primeiros 60 segundos) após a


verticalização Normal Hipotensão postural
Pressão arterial sistólica Basal ou ±10 mm Hg Diminui > 25 mmHg
Pressão arterial diastólica Aumenta em 10–20 mm Hg Diminui > 10 mm Hg
Frequência cardíaca 5–20 batimentos por minuto acima Basal ou aumentada (> 30 batimentos por
do basal minuto)

■ Constrição arteriolar reflexa mediada por barorreceptores (receptores da pressão arterial) localizados no arco da aorta e no
seio carotídeo
■ Aumento no reflexo da frequência cardíaca, que ocorre simultaneamente ao aumento do tônus arteriolar e é mediado pelos
mesmos mecanismos
■ Constrição venosa reflexa, que aumenta o retorno de sangue venoso para o coração, mediado tanto intrinsecamente como
simpateticamente
■ Aumento em tônus e contração musculares nas pernas e abdome – conhecida como bomba venosa – facilitando o retorno
venoso (de vital importância, uma vez que pelo menos 65% do volume de sangue circulante em um determinado momento é
exatamente o sangue venoso da circulação)
■ Aumento no reflexo da respiração, que também ajuda no retorno de sangue para o lado direito do coração, através de
modificações nas pressões intra-torácica e intra-abdominal
■ Descarga dentro do sangue de diversas substâncias neurohumorais, tais como noradrenalina, hormônio antidiurético, renina e
angiotensina
A reação usual (normal) do sistema cardiovascular quando um indivíduo é inclinado da posição supina para a posição
vertical (sentada) é uma queda imediata na pressão arterial sistólica, que varia de 5 a 40 mmHg; esta queda é acompanhada
por um rápido e equivalente aumento da pressão arterial sistólica, de forma que dentro de 30 segundos a 1 minuto, a pressão
se torne igual ou levemente acima daquela registrada na posição supina. Logo após, a pressão arterial sistólica tende a se
manter dentro de 10 mmHg maior ou menor (geralmente maior) do que a inicial, registrada em decúbito. A pressão arterial
diastólica aumenta aproximadamente 10 a 20 mmHg. A frequência cardíaca (pulso) aumenta aproximadamente 5 a 20
batimentos por minuto quando o paciente está em posição vertical.

Hipotensão postural
Um ou mais mecanismos de adaptação falham durante a hipotensão ortostática, prevenindo o organismo de responder
adequadamente aos efeitos da gravidade agora aumentados. Mudanças dramáticas na pressão arterial acompanham mudanças
na posição. A pressão arterial cai rapidamente quando o paciente se levanta para uma posição vertical, com a pressão arterial
sistólica podendo atingir 60 mmHg, em menos de 1 minuto. A pressão arterial diastólica também pode cair drasticamente. A
frequência cardíaca, entretanto, sofre apenas ligeiras mudanças ou até mesmo nenhuma modificação. O sistema cardiovascular
não é capaz de responder normalmente à depressão da pressão arterial. Esta combinação de sinais (rápida queda da pressão
arterial, sem mudanças na frequência cardíaca) é patognomônica de hipotensão postural.
Adicionalmente, muitos pacientes não exibem nenhum dos sinais prodrômicos vistos na síncope vasodepressora. Tais
pacientes podem perder a consciência quando os níveis cerebrais sanguíneos caem a um nível abaixo do crítico
(aproximadamente 30 mL de sangue por minuto, para cada 100 g de massa cerebral [o cérebro humano pesa, em média,
1.360 gramas]), equivalente a aproximadamente 70 mmHg de pressão arterial sistólica ao nível do coração em uma pessoa
normotensa. A síncope tem curta duração uma vez que o paciente é colocado em posição supina, devido ao reestabelecimento
adequado do fluxo sanguíneo cerebral. A Tabela 7-1 compara as respostas posturais da pressão arterial e frequência cardíaca,
em indivíduos com hipotensão postural, em relação às respostas de indivíduos normais.

Tratamento
O controle do paciente com hipotensão postural se assemelha ao do paciente com síncope vasodepressora.
Etapa 1: verificação do nível de consciência. O paciente pode ou não demonstrar falta de respostas à estimulação
sensorial.
Etapa 2: ativação da equipe de emergência do consultório odontológico.
Etapa 3: P (posição). Se inconsciente, o paciente deve ser posicionado em supina, com os pés ligeiramente elevados. Esta
posição imediatamente melhora a perfusão cerebral, e, na maioria dos casos, o indivíduo recobra a consciência dentro de
poucos segundos.
Etapa 4: C → A → B (circulação - vias aéreas - respiração). Nas improváveis situações nas quais o paciente não recobra
a consciência imediatamente após o posicionamento em decúbito, o pulso carotídeo deve ser palpado (por não mais do que
10 segundos). Um pulso palpável será observado. Uma via aérea patente deve ser estabelecida através da técnica de
inclinação da cabeça e elevação do mento. A respiração deve ser avaliada, e geralmente se encontra espontânea e normal.
Etapa 5: D (tratamento definitivo).
Etapa 5a: administração de O2. O paciente que sofreu uma síncope pode receber O2 a qualquer momento durante ou após
o episódio.
Etapa 5b: monitoramento dos sinais vitais. Os sinais vitais do paciente – pressão arterial, frequência cardíaca e frequência
respiratória – devem ser monitorados e comparados com os valores de base para determinar a severidade da reação
hipotensiva e o grau de recuperação. A posição do paciente também deve ser observada e anotada juntamente com o registro
dos sinais vitais.
Etapa 6: tratamento subsequente. Após um episódio de hipotensão postural, o paciente já posicionado em supina sente-se
agora praticamente normal, sentindo pouco ou nenhum mal-estar e exaustão pós-síncope – sintomas que frequentemente se
desenvolvem em pacientes com síncope vasodepressora.
Ainda mais importante, as mudanças da posição supina para vertical devem ser feitas vagarosamente e com cuidado. O
paciente deve ser reposicionado em aproximadamente 22,5 graus, com tempo suficiente para adaptação, antes de ser elevado
em 45 graus. Após completar os ajustes da mudança de posição, o paciente poderá então ser levantado em até 67,5 graus,
deixando que o mesmo se acomode novamente, para finalmente ser levantado completamente para a posição de 90 graus.
Quaisquer sinais e sintomas de hipotensão devem ser solucionados, antes que o paciente assuma uma posição vertical. Como
uma precaução final, a pressão arterial deve ser avaliada e comparada com a basal antes de permitir que o paciente se levante
por completo. Finalmente, o dentista ou auxiliar deve auxiliar o paciente a se levantar da cadeira e estar disponível para o
suporte do mesmo, se necessário.

Etapa 6a: recuperação tardia. Se a hipotensão postural continuar a se manifestar após o paciente assumir uma posição
vertical (um evento improvável), o cirurgião-dentista deve considerar buscar assistência médica definitiva, a fim de solucionar o
problema.
Etapa 7: liberação do paciente. Um paciente portador de hipotensão postural crônica ou hipotensão postural resultante do
uso de medicamentos (p. ex., anti-hipertensivos) pode deixar o consultório odontológico e dirigir veículos, apenas se o dentista
observar a completa recuperação do paciente. Este julgamento deve ser baseado no retorno dos sinais vitais para um padrão
aproximado do normal, associado à habilidade do paciente em caminhar normalmente, sem experimentar os sinais e sintomas
da hipotensão (p. ex., tontura, palidez, mal-estar). Quando o histórico do paciente sugerir que um determinado medicamento
prescrito seja o responsável pelo episódio de hipotensão, o cirurgião-dentista deve considerar consultar o médico do paciente
se o episódio retornar.

Quadro 7-3 Gestão da hipotensão postural

Avaliação do nível de consciência


(falta de resposta ao estímulo sensorial)

Ativação do sistema de emergência do consultório

P—Posicionamento do paciente em supina, com os pés ligeiramente elevados

C → A → B—Avaliação da circulação; avaliação e abertura das vias aéreas; avaliação da patência das vias aéreas e da respiração;

D—Tratamento definitivo:
Administracão de O2

Monitoramento dos sinais vitais


Não entre em pânico!
↓ ↓
(Paciente recupera consciência) (Recuperação tardia) Ativação do serviço de emergência
Vagarosamente reposicione cadeira

Continuação do SBV se necessário

Liberação do paciente

A, vias aéreas; B, ventilação; C, circulação; D, tratamento definitivo; P, posição.


Pacientes que experimentam episódios de hipotensão postural mas que não possuem nenhuma história pregressa destes
episódios, ou ainda pacientes que passam por tais episódios após a administração de medicamentos, devem repousar no
consultório odontológico, enquanto cuidados são feitos para que um adulto responsável* possa levar o paciente para casa, ou
para que o serviço médico de emergência possa levá-lo para o hospital. O contato com o médico do paciente deve ser
considerado nos casos onde o paciente não tem nenhum histórico de hipotensão postural.
*Um adulto responsável pode ser definido como uma pessoa com real interesse na saúde e na segurança do paciente.
O Quadro 7-3 resume o tratamento correto do paciente que experimenta um episódio de hipotensão postural.
■ Medicamentos utilizados no tratamento: O
2
■ Assistência médica necessária: Tal assistência geralmente não se faz necessária. A maioria dos pacientes normalmente
recobra a consciência rapidamente após serem adequadamente posicionados. Quando a consciência não retornar
imediatamente ou o episódio se repetir mesmo após o correto posicionamento, o serviço de emergências médicas deve ser
considerado.

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CAPÍTULO 8
Insuficiência Adrenal Aguda

A terceira situação de emergência potencialmente fatal que pode induzir a perda de consciência é a insuficiência
adrenal aguda, também conhecida por crise adrenal. Das três condições discutidas nesta seção – síncope vasodepressora,
hipotensão postural e insuficiência adrenal aguda –, esta última é, com certeza, a menos encontrada nos consultórios
odontológicos. Tal condição é bastante incomum e bastante perigosa, porém pode ser facilmente tratada.
As glândulas adrenais são glândulas endócrinas pequenas pesando aproximadamente 6 g a 8 g localizadas no polo superior
de cada rim. Elas são compostas do córtex e da medula, que, uma vez fusionados, se mantêm como entidades distintas e
identificáveis (Fig. 8-1). A medula adrenal secreta as catecolaminas adrenalina e noradrenalina. O córtex adrenal, que
corresponde a mais de 90% da glândula adrenal, produz e secreta três classes de hormônios esteroides: androgênios,
mineralocorticoides e glicocorticoides.1 O cortisol, um glicocorticoide, é amplamente considerado o produto mais importante
do córtex adrenal; o cortisol ajuda o organismo a se adaptar em situações de estresse, sendo, desta forma, extremamente
importante para a sobrevivência.
A hipersecreção de cortisol leva a um aumento na deposição de gorduras em certas áreas, tais como a face e as costas
(condição conhecida como “giba de búfalo”); aumenta a pressão arterial e causa alteração na distribuição das células
sanguíneas (eosinopenia, linfopenia).2 A hipersecreção do cortisol geralmente não resulta na situação de emergência aguda e
potencialmente fatal que é vista na deficiência aguda de cortisol. Clinicamente, a hipersecreção de cortisol é conhecida por
síndrome de Cushing.2 Esta é uma condição clinica que resulta da exposição crônica ao excesso de glicocorticoides. Como
consequência, o hipercortisolismo contribui significativamente para o desenvolvivento precoce de desordens sistêmicas devido
aos seus efeitos diretos e/ou indiretos. Complicações como obesidade, hipertensão, diabetes, dislipidemia e
hipercoagulabilidade levam ao desenvolvimento de aterosclerose prematura e ao aumento da mortalidade causada por
problemas cardiovasculares. Os danos ao sistema esquelético são uma causa significativa de morbidade e deficiências nesses
pacientes devido à alta prevalência de fraturas vertebrais. Além disso, fraqueza muscular, labilidade emocional, depressão e
prejuízos na qualidade de vida são bastante comuns.3 A síndrome de Cushing pode normalmente ser corrigida por meio da
remoção cirúrgica de parte da glândula adrenal.4 Cirurgias renais e adrenais são fatores importantes no desenvolvimento de
insuficiência adrenocortical primária.5
Por outro lado, a deficiência de cortisol pode levar a um aparecimento relativamente rápido de sinais e sintomas clínicos,
incluindo perda da consciência e possivelmente até a morte. A insuficiência adrenal foi primeiramente descoberta pelo médico
inglês Thomas Addison em 1849.6 Chamada de doença de Addison, a insuficiência adrenocortical primária é uma condição
insidiosa e geralmente progressiva.7 Nos países desenvolvidos, a etiologia mais comum da doença de Addison é a adrenalite
autoimune, que soma cerca de 80% dos casos. A prevalência é de cerca de 93 a 140 casos por 1 milhão de indivíduos, mas
esse número pode estar subestimando a frequência atual, isto por causa tanto de um verdadeiro aumento na prevalência dessa
doença quanto de uma melhora no diagnóstico.8 A média de idade do surgimento da doença situa-se entre 30 e 35 anos, e
existe uma relação entre mulheres e homens de duas ou três mulheres para dois homens, embora essa diferença entre os
gêneros não seja vista durante as duas primeiras décadas de vida.8 Embora nenhum corticosteroide se mostre completamente
efetivo no tratamento da doença, a administração de doses fisiológicas de cortisol exógeno é capaz de corrigir a maior parte
dos efeitos fisiopatológicos associados à doença de Addison.9

FIGURA 8-1 Estrutura da glândula adrenal, zonas representativas, seus principais produtos secretados e ações fisiológicas.
(Adaptado de Patton KT e Thibodeau GA: Anatomy and physiology, 7ª edição, St. Louis, 2007.)
As manifestações clínicas da insuficiência adrenocortical geralmente não se desenvolvem até que ao menos 90% do córtex
adrenal esteja destruído.10 Uma vez que esta destruição geralmente progride lentamente, vários meses podem se passar antes
que o diagnóstico de insuficiência adrenocortical possa ser estabelecido e que a terapia (cortisol exógeno) seja instituída.
Durante este tempo, o paciente se mantém em constante risco de desenvolver uma insuficiência adrenal aguda. O paciente é
capaz de manter os níveis de cortisol endógeno adequados para a manutenção de suas atividades diárias; entretanto, diante de
uma situação de estresse (p. ex., a consulta odontológica para um paciente apreensivo, infecção, dor extrema), o córtex
adrenal pode se tornar incapaz de produzir a quantidade adicional de cortisol necessária para a adaptação ao estresse,
levando ao desenvolvimento dos sinais e sintomas de insuficiência adrenal aguda.
A administração de glicocorticosteroides exógenos em doses farmacológicas a um paciente que possui os córtex adrenais
funcionantes pode produzir um segundo tipo de hipofunção adrenocortical – a insuficiência adrenal secundária. Os
glicocorticosteroides são medicamentos amplamente prescritos em doses farmacológicas para o alívio de vários sintomas
relacionados a diversas desordens (Quadro 8-1). Quando utilizada dessa maneira, a administração de glicocorticosteroide
exógeno produz uma atrofia difusa do córtex adrenal, diminuindo a habilidade do córtex adrenal de aumentar os níveis de
corticosteroides em resposta a situações de estresse. Isso, por sua vez, leva ao desenvolvimento de sinais e sintomas
associados à insuficiência adrenal aguda. A insuficiência adrenal secundária é duas a três vezes mais comum do que a
insuficiência adrenal primária.11, 12 Atualmente, a insuficiência adrenal secundária é uma ameaça potencial maior do que a
doença de Addison em relação ao desenvolvimento da crise adrenal aguda.13 A prevalência de insuficiência adrenal secundária
é de 150 a 280 casos para cada 1 milhão de indivíduos.
A insuficiência adrenal aguda é uma emergência médica verdadeira, na qual a vítima se encontra em perigo imediato por
causa de uma insuficiência de glicocorticoides (cortisol). Colapso vascular periférico (choque) e assistolia ventricular (parada
cardiorrespiratória) são as causas de morte mais comuns.14, 15
O cirurgião-dentista frequentemente se encontra na posição de ser um causador de estresse na vida de muitos pacientes.
Dessa forma, todos os membros da equipe odontológica devem ser capazes de prontamente reconhecer e tratar a crise
adrenal aguda. Ainda mais importante, os membros da equipe odontológica devem ser capazes de evitar que tais situações
aconteçam.

Fatores Predisponentes
Antes da disponibilidade da terapia com glicocorticosteroides exógenos, a insuficiência adrenal aguda era considerada o
estágio terminal da doença de Addison. Com a introdução da terapia com glicocorticosteroides exógenos, entretanto, os
pacientes portadores desta doença puderam ter vidas relativamente normais. Situações de estresse inusitadas requerem que o
paciente modifique suas doses de esteroides a fim de prevenir o desenvolvimento de insuficiência adrenal aguda. A deficiência
em hormônios glicocorticosteroides é o maior fator predisponente de todos os casos de insuficiência adrenal. Esta insuficiência
se desenvolve por meio dos seis mecanismos a seguir:

QUADRO 8-1 Indicações clínicas do uso de glicocorticosteroides

DOENÇAS ALÉRGICAS
Angioedema
Asma aguda ou crônica
Dermatite de contato
Dermatite venenata
Picada de inseto
Polinose (febre do feno)
Rinite alérgica
Reação de soroaglutinação aguda e tardia a medicamento ou a corpo estranho
Status asthmaticus
Reação de transfusão
Urticária
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Síndrome pós-pericardiotomia
Choque tóxico (séptico)
DOENÇAS DO OLHO
Blefaroconjuntivite
Queimadura química ou térmica
Conjuntivite alérgica ou catarral
Lesões na córnea
Glaucoma secundário
Herpes-zóster
Irite
Ceratite
Neurite óptica aguda
Retinite central
Esclerite; episclerite
DOENÇAS GASTRINTESTINAIS
Colite ulcerativa
Enterite regional
Hepatite viral
Espru celíaco
DOENÇAS GENITOURINÁRIAS
Úlcera de Hunner
Síndrome nefrótica
DESORDENS HEMATOPOIÉTICAS
Anemia hemolítica adquirida
Leucemia aguda ou crônica
Linfoma
Púrpura trombocitopênica idiopática
INFECÇÕES E INFLAMAÇÕES
Meningite
Tireoidite aguda
Febre tifoide
Síndrome de Waterhouse- Friderichsen
INJETADO LOCALMENTE
Artrite traumática
Bursite
Osteoartrite
Tendinite
DOENÇAS MESENQUIMAIS
Artrite reumatoide
Dermatomiosite
Lúpus eritematoso sistêmico
Poliarterite
Febre reumática aguda
DOENÇAS METABÓLICAS
Artrite gotosa aguda
Crise aguda de tireoide
CONDIÇÕES DIVERSAS
Paralisia de Bell
Procedimentos cirúrgicos dentais
DOENÇAS PULMONARES
Enfisema pulmonar
Fibrose pulmonar
Sarcoidose
Silicose
DOENÇAS DA PELE
Dermatite
Erupções cutâneas
Eczema crônico
Eritema multiforme
Herpes-zóster
Líquen plano
Pênfigo vulgar
Ptiríase rósea
Púrpura alérgica
Queimadura solar grave

Mecanismo 1: Após a retirada repentina de hormônios esteroides em um paciente que sofre de insuficiência adrenal primária
(doença de Addison).
Mecanismo 2: Após a retirada repentina de hormônios esteroides em um paciente que tenha os córtex adrenais normais,
porém com uma insuficiência temporária resultante de supressão cortical por meio da administração prolongada de
glicocorticosteroides exógenos (insuficiência secundária).
Os pacientes com insuficiências adrenais primária e secundária são dependentes de esteroides exógenos. A retirada
repentina desta terapia deixa o paciente com uma deficiência destes hormônios glicocorticosteroides, tornando-o incapaz de se
adaptar normalmente ao estresse (estes pacientes se tornam intolerantes ao estresse). Entretanto, as evidências têm
demonstrado que uma grande maioria de pacientes portadores de insuficiência adrenal – os quais fazem uso diário de
pequenas doses de esteroide (doses de reposição) durante longo prazo para tratar condições como artrite reumatoide ou
transplante renal – consegue manter a função adrenal e, além disso, não requer suplementação com corticosteroides nos casos
de procedimentos cirúrgicos simples (p. ex., cirurgia odontológica).1 , 16 , 17 O tratamento odontológico de rotina geralmente
não representa risco significativo de insuficiência adrenal.18 Os pacientes de risco são aqueles que serão submetidos a
procedimentos odontológicos estressantes (p. ex., extração de terceiro molar impactado) e que possuem pouca ou nenhuma
função adrenal como resultado tanto de insuficiência adrenal primária como secundária.1

QUADRO 8-2 Fatores que influenciam o retorno da função adrenocortical após terapia com
glicocorticosteroide exógeno

Dose de glicocorticosteroide administrada


Duração do curso do tratamento
Frequência de administração
Momento da administração
Via de administração

Os pacientes portadores da doença de Addison requerem a administração de glicocorticosteroides durante toda sua vida. A
retirada da terapia com esteroides exógenos nos pacientes que não sofrem da doença de Addison deve ocorrer gradualmente;
isso permite que a glândula adrenal possa aumentar a produção de glicocorticoides endógenos enquanto o nível de esteroides
exógenos diminui. O tempo necessário para o retorno das funções adrenocorticais normais varia e é influenciado por uma série
de fatores (Quadro 8-2). Existem protocolos que auxiliam na retirada destes glicocorticosteroides desses pacientes, causando
um mínimo de efeitos colaterais e com conveniência e segurança relativas.19
O uso difundido de glicocorticosteroides em pacientes que não sofrem da doença de Addison tem se tornado a causa mais
comum de insuficiência adrenal. Geralmente, o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal não é suprimido, a menos que a terapia com
esteroides exógenos tenha sido utilizada por longos períodos, em doses não fisiológicas, ou ambos. A maioria das indicações
de glicocorticosteroides citadas no Quadro 8-1 requer doses farmacológicas; estas geralmente são muito superiores às doses
fisiológicas.*
*As doses fisiológicas, ou de reposição, são correspondentes à produção normal diária do córtex adrenal – aproximadamente 20 mg de cortisol.
As doses farmacológicas geralmente são quatro a cinco vezes maiores.
Mecanismo 3: Após o estresse, tanto fisiológico como psicológico.
O estresse fisiológico inclui traumatismos, cirurgias (inclusive oral, periodontal ou endodôntica), procedimentos
odontológicos extensos, infecção, grandes mudanças na temperatura do ambiente, exercícios musculares intensos e
queimaduras. O estresse psicológico, tais como o que é visto no paciente odontológico apreensivo, também pode precipitar a
crise adrenal.
Em situações de estresse, ocorre normalmente um aumento da liberação de glicocorticoides pelos córtex adrenais. O eixo
hipotálamo-pituitária-adrenal medeia este aumento, o que normalmente resulta em uma rápida elevação dos níveis sanguíneos
de glicocorticosteroide. Se a glândula adrenal não for capaz de dar conta desta demanda, os sinais e sintomas clínicos da
insuficiência adrenal se desenvolvem. No ambiente odontológico, o estresse é o fator precipitante mais comum da insuficiência
adrenal aguda.
Mecanismo 4: Após adrenalectomia bilateral ou remoção de tumor adrenal que tenha suprimido a outra glândula adrenal.
Mecanismo 5: Após a destruição repentina da glândula pituitária.
Mecanismo 6: Após ambas as glândulas adrenais terem sido lesionadas por trauma, hemorragia, infecção, trombose ou
tumor.
As últimas três causas da crise adrenal ocorrem mais comumente em pacientes hospitalizados e por isso não são as maiores
preocupações no ambiente odontológico. Os três primeiros fatores precipitantes, no entanto, são os fatores principais no
desenvolvimento da insuficiência adrenal aguda no consultório odontológico. (Estes fatores serão discutidos com mais ênfase
nas seções posteriores deste capítulo.)
O estresse é o fator precipitante na maioria dos casos de insuficiência adrenal aguda. Os fatores que podem precipitar o
estresse são cirurgia, anestesia, estresse psicológico, intoxicação por álcool, hipotermia, infarto do miocárdio, diabetes melito,
infecções recorrentes, asma, pirógenos e hipoglicemia.20 - 23

Prevenção
A insuficiência adrenal aguda pode ser mais bem controlada por meio da prevenção, a qual é baseada no questionário do
histórico médico do paciente e no diálogo entre o cirurgião-dentista e o paciente (anamnese). Em alguns casos, modificações
específicas no plano de tratamento odontológico podem ser necessárias naqueles pacientes de risco aumentado para a
insuficiência adrenal aguda.

QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA MÉDICA

Seção V, Você está fazendo uso de:


Questão 62: Fármacos, medicamentos, remédios sem receita (incluindo aspirina), remédios homeopáticos ou
naturais (nos últimos 2 anos)?
Comentário: A Tabela 8-1 lista vários medicamentos corticosteroides genéricos e comerciais prescritos para estes
pacientes. Em várias situações o paciente pode conhecer apenas o nome comercial do fármaco. Nestes casos, o cirurgião-
dentista deve possuir uma lista com os nomes dos medicamentos a fim de conhecer a substância ativa dos mesmos.24, 25
Tais referências podem ajudar na identificação do medicamento e auxiliar o cirurgião-dentista na prevenção de problemas
potenciais. O dentista deve considerar adicionar a frase “no último ano” a esta pergunta por causa da possibilidade de os
indivíduos desenvolverem diversos graus de supressão adrenocortical com o uso de doses farmacológicas de
glicocorticosteroides.

Seção IV, Você tem ou já teve:


Questão 32: Febre reumática?
Questão 35: Asma, TB (tuberculose), enfisema, outra doença pulmonar ?
Questão 38: Alergia a: fármacos, alimentos, medicamentos, látex?
Questão 42: Artrite, reumatismo?
Comentário: As doenças específicas listadas acima representam apenas alguns dos muitos usos clínicos dos
glicocorticosteroides (Quadro 8-1). Com cada um destes medicamentos, doses farmacológicas ─ doses estas muito
maiores do que a quantidade diária normalmente liberada pelas glândulas adrenais ─ são administradas.

TABELA 8-1 Corticosteroides sistêmicos

Nome genérico Nome comercial


Fosfato sódico de betametasona/ Acetato de Celestone Soluspan
betametasona
Cortisona
Dexametasona Decadron
Fludrocortisona Florinef
Succinato sódico de betametasona Cortef, Solu-Cortef
Metilpredinisolona Depo-Medrol, Medrol
Soccinato sódico de metilprednisolona Solu-Medrol
Prednisolona Flo-Pred, Millipred, Orapred, Orapred OTD, Pediapred, Prelone, Rayos, Veripred
20
Prednisona Sterapred, Sterapred DS
Acetonida de triamcinolona Trivaris

Dados de Epocrates.com. Acesso em 26 de fevereiro de 2014.

Diálogo com o paciente (anamnese)


Se o paciente respondeu positivamente a qualquer uma das perguntas mencionadas anteriormente, o cirurgião-dentista deve
conduzir objetivamente um diálogo com o paciente a fim de detalhar fatos adicionais, que incluem as informações vitais sobre o
medicamento utilizado:
• Medicamento(s) específico(s) utilizado(s) para controlar o distúrbio
• Dosagem utilizada
• Via de administração
• Duração da terapia com o medicamento
• Tempo decorrido desde o final do tratamento com o medicamento
Quais medicamentos você utilizou para controlar sua doença?
Comentário: Frequentemente, os médicos tratam as condições listadas no Quadro 8-1 desse livro-texto, em parte por
meio da administração de glicocorticosteroides. Desta forma, o cirurgião-dentista deve primeiramente determinar o nome do
medicamento específico envolvido no tratamento do paciente (Quadro 8-1 e Tabela 8-1).
Qual era a dose diária do medicamento que você utilizava?
Comentário: A dose específica de glicocorticosteroide é uma importante medida para determinar o grau da supressão
adrenal. A dose terapêutica equivalente de glicocorticosteroide varia de medicamento para medicamento (Tabela 8-2). Por
exemplo, 20 mg de hidrocortisona são equivalentes a 5 mg de prednisolona, prednisona e metilprednisona; a 4 mg de
metilprednisolona e triancinolona; e a 0,75 mg de dexametasona.
Os pacientes com insuficiência adrenocortical primária recebem doses fisiológicas (de reposição) de glicocorticosteroides.
Tais doses geralmente requerem a administração diária de aproximadamente 15 mg a 25 mg de hidrocortisona por via oral
dividida em duas doses – dois terços pela manhã e o terço restante no final da tarde ou início da noite. Muitos pacientes,
entretanto, não retêm sal suficientemente e necessitam de 0,05 mg a 0,3 mg de fludrocortisona oral suplementar diariamente ou
a cada 2 dias.26 Estas doses fazem a reposição satisfatória da quantidade normal de liberação hormonal do córtex adrenal
(aproximadamente 20 mg de cortisol diários).

TABELA 8-2 Doses equivalentes de glicocorticosteroides

Duração/Preparação Potência do corticosteroide Dose equivalente (mg)


De ação curta
Hidrocortisona (cortisol) 1 20
Cortisona 0,8 25
De ação intermediária
Prednisona 4 5
Prednisolona 4 5
Metilprednisolona (Medrol) 5 4
De ação longa
Dexametasona (Decadron) 30 0,75
Dexametasona (Decadron) 25 0,6

Os pacientes sob terapia com glicocorticosteroides para tratar a sintomatologia da doença (Quadro 8-1) comumente
recebem altas doses farmacológicas ou terapêuticas. Por exemplo, os pacientes portadores de artrite reumatoide
frequentemente recebem doses diárias de 10 mg de prednisona.27 Esta dose é equivalente a 50 mg de cortisona. Além
disso, indivíduos cujas crises asmáticas agudas não respondem prontamente à terapia com o broncodilatador recebem
prednisona oralmente.26 Estas doses são divididas em 40 mg a 60 mg por dia; isso é equivalente a 200 mg a 300 mg de
cortisona. Se continuadas por longos períodos, dosagens como estas podem causar supressão do córtex adrenal normal. A
insuficiência adrenal secundária foi associada à asma e ao uso de 5 mg de prednisolona por dia durante 5 anos em um
paciente.28 Ainda que reconhecidamente conservadora, a “regra dos dois” (Quadro 8-3) auxilia na determinação dos
fatores de risco para pacientes que estejam fazendo uso ou que tenham recentemente feito uso da terapia com
glicocorticosteroides. O primeiro dos três fatores desta regra é a administração diária de 20 mg ou mais de cortisona ou seu
equivalente.
Através de qual via você faz uso de seu medicamento?
Comentário: Os glicocorticosteroides podem ser administrados através de uma variedade de vias. A via parenteral
(intramuscular [IM], intravenosa [IV] ou subcutânea [SC]) ou a via enteral (oral) podem resultar na supressão do córtex
adrenal normal com a diminuição na produção de corticosteroides endógenos. Medicamentos administrados topicamente
(administração oftálmica, dermatológica, intranasal, vaginal ou retal) e por via intra-articular geralmente não resultam em
supressão cortical clinicamente significativa, uma vez que estas vias fornecem uma absorção sistêmica relativamente fraca.
Quanto tempo durou seu tratamento com glicocorticosteroides?
Comentário: Ainda que o tempo exato necessário para o desenvolvimento de supressão cortical significativa varie de
paciente para paciente, tem sido demonstrado que a terapia com glicocorticosteroide ininterrupta por tão pouco quanto 2
semanas pode induzir um certo grau de supressão adrenal.29 Quanto maior for o período de administração contínua de
glicocorticosteroides, maior é o risco de desenvolvimento de insuficiência adrenal.
Há quanto tempo você deixou de receber a terapia com glicocorticosteroides?
Comentário: Esta questão é aplicável aos pacientes que tinham um córtex adrenal normal no início da terapia com
glicocorticosteroides, foram submetidos à terapia (em doses farmacológicas) até que sua condição médica subjacente
tivesse sido controlada e depois foram gradualmente retirados dos medicamentos. O córtex adrenal não atrófico não
funciona normalmente por um período variável após a retirada da terapia com glicocorticosteroides exógenos. Durante esse
tempo, o córtex geralmente pode produzir níveis diários mínimos de corticosteroides endógenos; no entanto, em situações
estressantes, tais como febre, grande estresse emocional (p. ex., visita ao cirurgião-dentista para um paciente extremamente
apreensivo) ou cirurgia eletiva, o córtex pode se tornar incapaz de atender a crescente demanda, levando ao
desenvolvimento de sinais e sintomas de insuficiência adrenal aguda.30

QUADRO 8-3 “Regra dos dois”

A supressão adrenocortical deve ser suspeitada se o paciente estiver recebendo terapia com glicocorticosteroides sob dois
dos seguintes métodos:
1. Dose de 20 mg ou mais de cortisona ou seu equivalente
2. Via oral ou parenteral por um período contínuo de 2 semanas ou mais
3. Dentro de 2 anos do tratamento odontológico
Acreditava-se, no passado, que o grau da supressão adrenal era baseado no histórico da dosagem utilizada ou no tempo
de administração. Hoje em dia, esse parâmetro já não é confiável.31 O nível de supressão é mais bem conhecido por meio
de avaliação laboratorial com testes estimulantes da produção de cortisol funcional. A “regra dos dois” (Quadro 8-3) não é
mais considerada um indicador confiável de supressão adrenal como já foi um dia.

Considerações sobre o Tratamento Odontológico


A maioria dos pacientes portadores de insuficiência adrenal que estejam sob terapia com glicocorticosteroides é capaz de
tolerar o tratamento odontológico de rotina sem que haja a necessidade de administração suplementar de
glicocorticosteroides.1, 30 - 32 Uma avaliação médica e odontológica completa deve ser realizada, um plano de tratamento
provisório deve ser estabelecido e o médico particular do paciente deve ser consultado antes do início do tratamento
odontológico. O risco de insuficiência ou crise adrenal aguda pode ser elevado em pacientes que fazem uso há longo prazo (4
ou mais anos) de esteroides.33, 34 Pacientes que tomam corticosteroides tambem têm um risco aumentado de crise adrenal
caso interrompam abruptamente o uso desses medicamentos, ou se simplesmente não tomam seus corticosteroides antes de
um procedimento cirúrgico estressante.1 Um histórico de tuberculose, HIV ou histoplasmose aumenta o risco de insuficiência
adrenal aguda secundária ou de infecções oportunísticas que podem atacar a glândula adrenal.1 Little et al. afirmaram que
alguns poucos procedimentos odontológicos justificam a administração de corticosteroides suplementares antes, durante ou
após o período operatório.1 Entretanto, procedimentos cirúrgicos maiores, tais quais extrações dentárias de dente impactado,
osteotomia, ressecção óssea e cirurgia oncológica, requerem a administração de doses suplementares de corticosteroides.30
Quatro fatores clínicos aparentam contribuir para um risco aumentado de crise adrenal aguda. Tais fatores são o estado geral
de saúde do paciente, a gravidade da cirurgia, a administração de medicamentos e o grau de controle da dor.1
Os pacientes que estejam fazendo uso de corticosteroides e que sejam submetidos a tratamento odontológico de rotina
geralmente possuem cortisol endógeno e exógeno suficiente para lidar com essa situação relativamente pequena de estresse –
se eles fizerem uso de suas doses usuais de esteroide nas 2 horas antes do procedimento.1 Miller et al. demonstraram que
procedimentos odontológicos de rotina não estimulam a produção de cortisol em níveis comparáveis com aqueles vistos
durante uma cirurgia.31, 32 Milenkovic et al. relataram um caso de insuficiência adrenal aguda secundária a uma infecção
dentária.35
Durante procedimentos odontológicos brandos, gerais ou cirúrgicos, tem sido demonstrado que há pouco aumento nos
níveis de cortisol antes ou durante a cirurgia.36 - 38 Entretanto, aumentos significativos são detectados 1 a 5 horas após o início
do procedimento. Isso parece ser causado por um aparente aumento na dor ocasionada pela perda da anestesia local.32 Essa
reação pode ser minimizada por meio da administração de analgésicos (anti-inflamatórios não esteroidais [AINES]) ou do
benzodiazepínico midazolam.37, 39 Ziccardi et al. demonstraram que a suplementação não se tornou necessária nos pacientes
que faziam uso de corticosteroides antes de procedimentos cirúrgicos orais não complicados com anestesia local com ou sem
sedação moderada.40, 41
Um paciente com a doença de Addison ou um paciente que está recebendo doses farmacológicas de um
glicocorticosteroide em uma terapia de longo prazo geralmente é classificado como sendo ASA 2 ou 3 de risco pela
Sociedade Americana de Anestesiologia.

Cobertura glicocorticosteroide
Nos casos de uma cirurgia oral menor e de uma cirurgia periodontal, a necessidade da terapia com glicocorticosteroide
suplementar é minima quando os níveis circulantes de glicocorticoides se encontram por volta de o equivalente a 25 mg de
hidrocortisona por dia1 (Tabela 8-2). Geralmente, um aumento de duas vezes ou quatro vezes na dosagem do medicamento
glicocorticosteroide no dia do procedimento odontológico prepara o paciente adequadamente. O córtex adrenal de adultos
normais secreta cerca de 20 mg de cortisol por dia ─ nível de manutenção diária exigida pela maioria dos pacientes com a
doença de Addison.

Protocolo de redução do estresse


Além da consulta médica e possível pré-medicação com glicocorticosteroides antes do tratamento odontológico, o protocolo
de redução do estresse (Cap. 2) será uma ferramenta extremamente valiosa no manejo de pacientes com insuficiência
adrenocortical.

Considerações adicionais
Os pacientes portadores da doença de Addison devem utilizar um bracelete de identificação (p. ex., Med-Alert) indicando o
nome do paciente mais os nomes e os números dos telefones dos seus médicos particular e familiar. O bracelete pode ainda
relatar: “Eu tenho insuficiência adrenal. Em caso de emergência envolvendo ferimento, vômito ou perda de consciência, a
hidrocortisona em minha posse deve ser injetada embaixo de minha pele e meu médico deve ser notificado.” Esses pacientes
geralmente carregam consigo um pequeno kit contendo uma solução de 100 mg de fosfato de hidrocortisona dentro de uma
seringa estéril pronta para o uso (conhecida como “dose de corticosteroide do estresse”). Esses kits servem como uma
constante lembrança para esses pacientes de que sua sobrevivência talvez dependa da administração oportuna desse
medicamento. Durante o tratamento odontológico, esse medicamento deve se encontrar facilmente disponível.

TABELA 8-3 Características clínicas da insuficiência adrenal

Sinais/Sintomas Frequência (%)


SINTOMAS GERAIS
Fraqueza, fadiga 100%
Anorexia 100%
Sintomas gastrintestinais 92%
Perda de peso 100%
Hiponatremia 90%
Pressão arterial < ou = 110/70 88–94%
Febre (baixa) Comum
Depressão, apatia 20-40%
Mialgia, artralgia 6-13%
Calcificações auriculares 5%
SINAIS PRIMÁRIOS
Hiperpigmentação 94–97%
Desejo por sal 16–22%
Síncope ortostática 12–16%
Vitiligo 10%
Hipercalemia 65%
Hipercolemia e acidose 65%
Hipoglicemia Baixa, ocasional
SINAIS SECUNDÁRIOS
Hipercalemia Ausente
Hiperpigmentação Ausente
Hipoglicemia Mais grave, comum
Hipotensão ortostática Incomum
Amenorreia Comum
Perda de pelos axilares e pubianos Ocasional
Diminuição na libido Ocasional
SINAS CRÍTICOS
Hipotensão refratária 100%

De Marx J, Hockberger R, Walls R: Rosen’s emergency medicine concepts and clinical practice, ed 8, Philadelphia, Saunders,
2014.

Manifestações Clínicas
Nas situações potencialmente estressantes, tais como procedimentos odontológicos cirúrgicos, os pacientes com
hipofuncionamento do córtex adrenal podem apresentar sinais e sintomas clínicos de insuficiência glicocorticosteroide aguda. O
resultado desta insuficiência aguda pode ser perda de consciência e possível coma. A Tabela 8-3 relaciona os sinais e sintomas
clínicos da insuficiência adrenal.
Os indivíduos com insuficiência adrenal aguda quase que universalmente apresentam letargia, fadiga extrema e fraqueza. Nos
casos extremos, essa fraqueza pode ser tão acentuada que até mesmo falar pode ser difícil.42 Também pode se desenvolver
hipercalemia; se a situação for grave, esta condição pode levar à paralisia da musculatura esquelética.43 A maioria das mortes
e das morbidades que acompanham a insuficiência adrenal é secundária à hipotensão ou à hipoglicemia.
Além disso, a maioria dos pacientes com a doença de Addison apresenta hipotensão, com pressão arterial sistólica inferior a
110 mmHg. De 108 pacientes com a doença de Addison estudados, apenas 3% tinham pressão arterial sistólica superior a
125 mmHg.44 A hiperpigmentação mucocutânea está presente em mais de três quartos dos pacientes com a doença de
Addison.44, 45 Os depósitos de melanina ocorrem geralmente em áreas de trauma ou atrito, como palmas das mãos, solas dos
pés, cotovelos, joelhos, mucosa bucal e cicatrizes antigas.46
Os pacientes com insuficiência adrenal também podem sofrer hipotensão ortostática com episódios de síncope postural
(Cap. 7). Mais da metade destes pacientes também apresentam náuseas, vômitos e outros sintomas gastrintestinais
inespecíficos.45 A anorexia está presente em quase todos os pacientes e resulta na perda de peso que inevitavelmente
acompanha a insuficiência adrenal crônica.46 Dois terços dos pacientes com insuficiência adrenal têm hipoglicemia.44, 45 Os
sintomas são aqueles normalmente associados à hipoglicemia (Cap. 17), quais sejam, taquicardia, transpiração, fraqueza,
náuseas, vômitos, dor de cabeça, convulsões e coma.47 Distúrbios eletrolíticos estão quase sempre evidentes nesses pacientes,
o que inclui hiponatremia em 88% dos casos, hipercalemia em 64% dos casos e hipercalcemia em 6 a 33% dos casos.44, 45,
48, 49

No consultório odontológico, a crise aguda será marcada principalmente por uma confusão mental grave progressiva. O
indivíduo também experimenta dor intensa, no abdome, nas costas e nas pernas, e o sistema cardiovascular deteriora-se
progressivamente. Este último sintoma pode resultar em perda de consciência e início de coma. (Coma é um estado no qual o
paciente se encontra totalmente irresponsivo ou não responde a todos os estímulos, com exceção dos estímulos muito
dolorosos; o paciente em um estado como este retorna imediatamente ao estado de coma quando o estímulo é removido.)
Se não for tratada de forma adequada, a insuficiência adrenal aguda pode resultar em morte. A mortalidade é geralmente
secundária à hipoglicemia ou à hipotensão. A maioria dos indivíduos não perde a consciência imediatamente. A confusão
mental progressiva e outros sintomas clínicos geralmente permitem o reconhecimento imediato do problema e o início imediato
de um manejo adequado.

Fisiopatologia

Função adrenal normal


Os hormônios esteroides adrenocorticais afetam todos os tecidos e órgãos corporais, ajudando a manter o ambiente interno
do corpo constante (uma condição conhecida como homeostase) por meio de suas ações sobre o metabolismo de
carboidratos, gorduras, proteínas, água e eletrólitos. O corpo fornece uma oferta mínima de hormônios corticosteroides
(aproximadamente 20 mg de cortisol por dia em adultos não estressados50 ) por meio da ação do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), o qual é liberado pela parte anterior da glândula pituitária. Os níveis de ACTH no sangue
controlam o córtex adrenal e a produção de todos os hormônios esteroides, exceto a aldosterona.
Nas situações não estressantes, o nível de cortisol circulante regula a taxa de secreção de ACTH; um alto nível suprime a
secreção de ACTH, enquanto um baixo nível de cortisol circulante permite sua secreção mais rápida (Fig. 8-2A e B). O
mecanismo que está agindo nesta situação é relativamente lento e não conta com o rápido aumento nos níveis de ACTH no
sangue observado durante situações estressantes. Um segundo fator que regula a secreção de ACTH é a rotina de sono do
indivíduo. Os níveis plasmáticos de ACTH começam a subir por volta das 2 h da manhã em indivíduos que dormem à noite,
alcançando os níveis de pico no momento do despertar. Estes níveis caem durante o dia, atingindo um grande declínio durante
a noite. Estas flutuações nos níveis de cortisol no sangue, um processo conhecido como variação diurna, são revertidas em
indivíduos que trabalham à noite e dormem durante o dia.
Nas situações de estresse, a glândula pituitária aumenta rapidamente a liberação de ACTH e o córtex adrenal responde em
poucos minutos ao sintetizar e secretar quantidades maiores de vários corticosteroides. Este aumento da produção de
esteroides prepara o corpo para lidar com uma situação de estresse. A taxa metabólica aumenta e ocorre a retenção de sódio
e água, fazendo com que os pequenos vasos sanguíneos (p. ex., arteríolas) se tornem cada vez mais sensíveis às ações de
noradrenalina.
Para aumentar rapidamente os níveis de corticosteroides no sangue, um terceiro mecanismo deve ser ativado (Fig. 8-2C).
Quando o sistema nervoso central recebe estímulos estressantes, esses estímulos atingem o nível do hipotálamo, o qual libera
uma substância conhecida como hormônio liberador de corticotrofina (CRH). O sistema venoso portal do eixo hipotálamo-
hipófise transporta CRH para os lobos anteriores da glândula pituitária, onde estimula a secreção de ACTH na circulação, o
que permite então que o córtex adrenal aumente sua secreção de corticosteroides. A secreção de cortisol começa em poucos
minutos e continua durante o tempo em que o nível plasmático de ACTH é mantido. Uma vez que a secreção de ACTH para
(p. ex., quando o agente estressor é removido), a concentração plasmática de ACTH tem uma meia-vida de 10 minutos; uma
vez que a secreção de cortisol cessa, o nível de cortisol plasmático cai, durando uma meia-vida de 1 a 2 horas.
FIGURA 8-2 Mecanismos de disponibilização de glicocorticosteroides (córtex adrenal normal). A, A parte anterior da glândula
pituitária aumenta a produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o qual causa estimulação adrenocortical e aumenta
a secreção adrenal de corticosteroides endógenos. O aumento nos níveis sanguíneos de ACTH resulta na inibição da glândula
pituitária anterior. B, A glândula pituitária anterior inibida produz menos ACTH. Níveis diminuídos de ACTH resultam na
inibição do córtex adrenal e diminuição na produção de corticosteroides. O nível diminuído de corticosteroides leva à
estimulação da pituitária anterior (A). C, Mecanismos de disponibilização de glicocorticosteroides em um córtex adrenal
normal (situação de estresse). Em uma situação de estresse, o hipotálamo recebe estímulo dos centros superiores do cérebro.
O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é liberado, o que estimula a produção de ACTH pela parte anterior da glândula
pituitária. O aumento nos níveis de ACTH no sangue estimula o córtex da glândula adrenal a produzir quantidades maiores de
corticosteroides endógenos (100 mg a 200 mg de cortisol) necessárias para a adaptação ao estresse.

Insuficiência adrenal
Os pacientes com insuficiência adrenocortical primária (doença de Addison) têm hipofuncionamento do córtex adrenal e não
são capazes de produzir os níveis sanguíneos de corticosteroides necessários para manter a vida, mesmo em níveis não
estressantes. Por esta razão, a terapia de reposição oral ou parenteral de glicocorticosteroide é necessária.

FIGURA 8-3 Níveis de corticosteroides em um indivíduo com insuficiência adrenal primária (doença de Addison). A glândula
pituitária anterior secreta o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o qual estimula o córtex adrenal. O córtex adrenal
hipofuncional não consegue sintetizar e secretar o nível requerido de cortisol. Os níveis sanguíneos de corticosteroides não
flutuam em resposta aos níveis de ACTH; eles permanecem fixos em uma dose exógena de aproximadamente 20 mg de
cortisol diários.
FIGURA 8-4 Níveis de glicocorticosteroides em um indivíduo com insuficiência adrenal secundária à terapia exógena. A, Se
glicocorticosteroides exógenos adicionais são administrados a um indivíduo com córtex adrenal normal, os níveis sanguíneos
são aumentados significativamente. A produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela pituitária anterior é inibida,
resultando em inibição da função cortical adrenal. A inibição da produção tanto de ACTH como de costicosteroide continua
durante a terapia exógena. B, Após um período prolongado de terapia exógena (2 semanas ou mais), desenvolve-se uma
atrofia por desuso do córtex adrenal e da pituitária anterior. Após o término da terapia, os níveis sanguíneos de
corticosteroides caem, estimulando a pituitária anterior a produzir ACTH. A produção de ACTH pode se encontrar abaixo do
normal; mas, mesmo se estiver dentro dos limites normais, a resposta do córtex adrenal pode ser inadequada. Os níveis
sanguíneos de cortisol estarão inadequados e o paciente entrará em um estado de intolerância ao estresse.
A Figura 8-3 mostra os mecanismos de feedback que operam no paciente com a doença de Addison. Os níveis sanguíneos
de corticosteroides são fixos e dependem da dose total em miligramas administrada durante o dia. Como regra geral, um
adulto normal secreta 20 mg de cortisol por dia; portanto, a terapia de reposição para pacientes com a doença de Addison é
de aproximadamente 20 mg de cortisol exógeno (hidrocortisona) por dia. O medicamento pode ser administrado por via oral
ou parenteral, em dose única ou, mais comumente, em doses divididas. O córtex adrenal hipofuncionante não pode responder
a aumentos ou diminuições dos níveis sanguíneos de ACTH, o qual a hipófise anterior continua a secretar.
No paciente com um córtex adrenal normal que está sob terapia com glicocorticosteroides por causa de um distúrbio não
relacionado com o sistema endócrino, o montante total de esteroides endógenos e exógenos determina os níveis sanguíneos de
cortisol. Inicialmente, o córtex adrenal continua a secretar aproximadamente 20 mg de cortisol por dia, aos quais podem ser
adicionadas doses de mais de 50 mg de glicocorticosteroides exógenos (doses farmacológicas). O efeito dessa elevação dos
níveis de glicocorticosteroides no sangue é a inibição da secreção de ACTH, que, por sua vez, inibe o córtex adrenal de
secretar cortisol.
Ao passo que a terapia com glicocorticosteroide continua, a capacidade das glândulas adrenais para produzir
glicocorticoides endógenos diminui e um grau variável de atrofia por desuso se desenvolve (Fig. 8-4A). Se a terapia exógena é
interrompida abruptamente, ou em raras ocasiões mesmo depois de uma retirada gradual, os níveis sanguíneos de cortisol
caem, o que estimula a pituitária anterior a produzir níveis sanguíneos aumentados de ACTH. Isso, por sua vez, estimula a
produção de cortisol pelo córtex adrenal.
FIGURA 8-5 Córtex adrenal hipofuncional produzido pelo cortisol exógeno (doença de Addison e cortisol não endócrino). O
nível sanguíneo de glicocorticosteroides é fixado por doses diárias de cortisol. Em uma situação de estresse, o hormônio
liberador de corticotrofina (CRH) secretado pelo hipotálamo induz a secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela
pituitária anterior, que, por sua vez, estimula o córtex adrenal. A pituitária anterior ou o córtex adrenal pode não estar
funcionando normalmente, levando a níveis sanguíneos inadequados de cortisol em uma situação de estresse. Isso resulta em
insuficiência aguda.
Neste momento, os níveis de ACTH e os níveis endógenos de corticosteroides podem revelar-se deficientes (Fig. 8-4B). O
córtex adrenal não consegue produzir os níveis necessários de cortisol, então um estado hipoadrenal se segue. Qualquer
exigência maior de cortisol, tal como ocorre em uma situação de estresse (p. ex., febre, estresse emocional grave, cirurgia),
pode provocar diferentes graus de insuficiência adrenal aguda. Embora o córtex adrenal geralmente retorne à função normal 2
a 4 semanas a partir da interrupção do tratamento com glicocorticosteroide, em alguns casos este retorno pode exigir mais de
1 ano.51 Como regra geral, quanto maior a duração da terapia glicocorticosteroide e quanto maiores as doses durante a
terapia, maior é o período de recuperação.
Um paciente com hipofunção adrenal – seja primária (doença de Addison), seja secundária (terapia exógena com
glicocorticosteroide), recebe um nível fixo de glicocorticosteroides durante a terapia (Fig. 8-5). Nas situações de estresse, o
paciente não consegue aumentar este nível em resposta aos níveis aumentados de ACTH no sangue, estes produzidos como
resultado do CRH liberado pelo hipotálamo que leva às manifestações clínicas da insuficiência adrenal aguda. O manejo desta
situação pode requerer a reposição e o aumento dos baixos níveis sanguíneos de esteroides.
A hipotensão observada nos pacientes com insuficiência adrenal é o resultado de diversos mecanismos. A deficiência de
cortisol pode levar à hipotensão, mesmo nos pacientes que apresentam um volume normal de sangue circulante. A depressão
direta da contratilidade miocárdica e a redução da capacidade de resposta do miocárdio às catecolaminas juntos produzem a
hipotensão.52, 53
Cerca de dois terços dos indivíduos que demonstram insuficiência adrenal tornam-se hipoglicêmicos. Os níveis de glicose
podem ser menores do que 45 mg/dL. A hipoglicemia é o resultado de uma diminuição da gliconeogênese e do aumento da
utilização periférica de glicose secundária à lipólise.54, 55
Além disso, a hiperpigmentação é comum nos pacientes com insuficiência adrenal primária crônica e ela é produzida pela
secreção compensatória de ACTH e do hormônio estimulante da melanina.44, 45 Esta condição se desenvolve ao longo de um
período de vários meses no caso de uma insuficiência adrenal relativa estar presente; indivíduos com insuficiência adrenal
secundária não apresentam hiperpigmentação.

QUADRO 8-4 Critérios para determinação de insuficiência adrenal

Histórico de uso de esteroides


Confusão mental
Náusea e vômitos
Dor abdominal
Hipotensão

Tratamento
A insuficiência adrenal aguda pode ser uma situação de emergência com potencial risco de morte. O manejo eficaz exige que o
cirurgião-dentista siga os passos do suporte básico de vida (BLS) e administre glicocorticosteroides. A deficiência de
glicocorticoides, a depleção do líquido extracelular e a hipercalemia colocam o paciente em perigo imediato. O tratamento
baseia-se na correção imediata de tais condições.

Paciente consciente
Etapa 1: suspensão do tratamento odontológico. Assim que o indivíduo exibir sinais e sintomas de uma possível
insuficiência adrenal aguda, o tratamento odontológico deve cessar. A insuficiência adrenal aguda deve ser suspeitada em
pacientes que apresentam confusão mental, náuseas, vômitos e dor abdominal, e que no momento estejam recebendo
glicocorticosteroides ou que tenham recentemente parado com o tratamento de longo prazo com corticosteroides (Quadro 8-
4).
Etapa 2: P (posição). Se o paciente se apresenta mentalmente confuso, suado e úmido (sinais e sintomas de hipotensão), ele
deve ser colocado na posição supina com as pernas ligeiramente elevadas. Se o paciente não apresentar qualquer desses sinais
e sintomas, deve ser colocado em uma posição confortável.
Etapa 3: C → A → B (circulação-vias aéreas-respiração-[BLS]), conforme necessário. No paciente consciente C →
A → B deve ser acessado mas não necessariamente empregado.
Etapa 4: D (cuidado definitivo).
Etapa 4a: monitoramento dos sinais vitais. A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser monitoradas em intervalos
de ٥ minutos durante toda a ocorrência. O indivíduo geralmente apresenta hipotensão com um aumento da frequência cardíaca
(taquicardia).
Etapa 4b: busca de assistência médica. O membro da equipe apropriado deve procurar assistência médica o mais
rapidamente possível. Uma vez que a vítima ainda esteja consciente, pode ser sábio contactar o médico particular do paciente,
se isto puder ser feito rapidamente. Na maioria dos casos, a equipe de emergência irá transportar o paciente imediatamente ao
departamento de emergência de um hospital, onde o manejo definitivo pode ser instituído. Se a internação do paciente se
mostrar necessária, o cirurgião-dentista deve acompanhar o paciente.

FIGURA 8-6 Corticosteroide.

Etapa 4c: kit de emergência e oxigênio (O2). O membro da equipe apropriado deve obter o kit de emergência e o
oxigênio portátil imediatamente. O O2 pode ser administrado por meio de uma máscara facial ou cânula nasal a uma vazão de
aproximadamente 5 a 10 L por minuto.
Etapa 4d: administração de glicocorticosteroide. O corticosteroide (se disponível) e uma seringa de plástico descartável
devem ser retirados do kit de emergência. Se o paciente tiver um histórico de insuficiência adrenal crônica, o cirurgião-dentista
pode administrar o medicamento corticosteroide do próprio paciente (utilizando a seringa de “dose de estresse”). Um
corticosteroide não é considerado um medicamento de emergência crítico (essencial), pois a incidência de insuficiência adrenal
aguda é baixa e a assistência médica está geralmente disponível em um período relativamente curto.
Se o paciente é conhecido por sofrer de insuficiência adrenal crônica, a administração de 50 mg a 100 mg de succinato
sódico de hidrocortisona é o próximo passo imediato. O medicamento deve ser readministrado a cada 6 a 8 horas.30, 56 O
succinato sódico de hidrocortisona (Solu-Cortef®) encontra-se disponível como um pó e um líquido não misturados em um
frasco para mistura de 2 mL (Fig. 8-6). Quando a solução é misturada, cada mililitro contém 50 mg de hidrocortisona. Para
misturar a solução, a tampa de plástico deve ser removida e o êmbolo de borracha deve ser abaixado. Isto combina o pó com
o líquido. O conteúdo do frasco é então misturado até formar uma solução clara. A seringa é então inserida através da rolha de
borracha e 2 mL da solução devem ser retirados. Se possível, 100 mg de hidrocortisona devem ser administrados por via
intravenosa durante 30 segundos. No entanto, a via IM pode ser usada com 100 mg (2 mL) do medicamento injetados no
músculo vasto lateral (preferencial) ou na região mediana do músculo deltoide.
Se o paciente não tiver um histórico de insuficiência adrenal nem estiver fazendo uso de glicocorticosteroides, o cirurgião-
dentista deve lidar com ele como descrito nos passos 1 ao 4c e aguardar a chegada da equipe médica de emergência.
No entanto, como o diagnóstico imediato de insuficiência adrenal aguda é empírico (baseado nos sinais e sintomas
presentes), muitas vezes é recomendado que a terapia de corticosteroides seja iniciada imediatamente, mesmo antes de o
diagnóstico ser confirmado por testes laboratoriais (teste de estimulação do ACTH).* No consultório de um cirurgião-dentista
que tenha treinamento adequado e experiência em emergências médicas, 4 mg de fosfato de dexametasona devem ser
administrados por via IV a cada 6 a 8 horas enquanto o médico aguarda o resultado do teste de estimulação do ACTH57 . A
dexametasona é aproximadamente 100 vezes mais potente que o cortisol.
*No teste de estimulação do ACTH, 0,25 mg de cosintropina, um ACTH sintético, é administrado no tempo 0. Para medir o nível de cortisol do
paciente, as amostras de soro são obtidas no tempo 0; em seguida, na primeira hora; e, finalmente, em 6 a 8 horas. Glândulas adrenais normais
respondem com aumentos de cortisol de pelo menos 10 mg/fl ou três vezes o nível basal.
Etapa 5: manejo adicional. Na maioria dos casos de insuficiência adrenal na qual o paciente mantém a consciência, a
administração do suporte básico de vida conforme necessário, de O2 e de glicocorticosteroides é suficiente para estabilizar o
paciente. A equipe médica de emergência vai estabelecer um acesso venoso quando chegar e vai ainda administrar outros
medicamentos após a confirmação do diagnóstico. Estes medicamentos adicionais incluem fluidos IV para combater a
diminuição da circulação de fluidos pelo corpo (hipovolemia) e a hipotensão, as quais geralmente estão presentes na
insuficiência adrenal. Um paciente com a doença de Addison pode estar com até 20% de sua volemia diminuída.57
A menos que seja contraindicado pela condição cardiovascular do paciente, 1 L de solução salina deve ser infundido na
primeira hora. Moore sugere: “No caso de crise adrenal em paciente com histórico conhecido de insuficiência adrenocortical,
administre uma injeção de 50 mg a 100 mg de hidrocortisona (Solu-Cortef) IV a cada 6 horas junto com volumes generosos
de solução salina.”30
Uma solução de dextrose a 5% normalmente é acrescentada a seguir para ajudar a combater a hipoglicemia. O indivíduo
pode precisar de até 3 L de fluidos ao longo das primeiras 8 horas. A hipoglicemia também deve ser tratada imediatamente e
de forma agressiva. Se o indivíduo estiver sintomático ou se o teste de glicemia demonstrar níveis de glicose baixos (45
mg/dL), 50 mL a 100 mL de uma solução de dextrose a 50% devem ser administrados. Se um acesso venoso não estiver
disponível, 1 mg a 2 mg de glucagon podem ser administrados através de uma via IM.

Paciente inconsciente
Quando um paciente perde a consciência, o cirurgião-dentista pode não estar, a princípio, ciente do histórico médico de
insuficiência adrenal ou de terapia glicocorticosteroide do paciente.
Etapa 1: reconhecimento da inconsciência. A inconsciência é determinada pela falta de resposta a uma estimulação
sensorial.
Etapa 2: P. O paciente deve ser colocado na posição supina com as pernas ligeiramente elevadas.
Etapa 3: C → A → B (BLS). Implementar imediatamente as medidas de suporte básico de vida (Cap. 5). Estas incluem
acesso à circulação, inclinação da cabeça/elevação do mento e avaliação das vias aéreas e da respiração.
Na maioria dos casos de insuficiência adrenal aguda, a vítima apresenta depressão respiratória, baixa pressão arterial e um
pulso rápido, porém fraco. A manutenção das vias aéreas e a administração de O2 são necessárias em praticamente todos os
casos. Na ocorrência improvável de ausência de pulso, a compressão torácica externa deve ser iniciada imediatamente e
continuada até que a assistência médica chegue ou que pulso palpável retorne espontaneamente.

Etapa 4: D (cuidado definitivo).


Etapa 4a: kit de emergência e O2. O membro da equipe apropriado deve trazer o kit de emergência do consultório, o
DEA e o O2 para o local da emergência. O O2 pode ser administrado através de uma máscara facial com pressão positiva ou
capuz nasal. Sachês de amônia aromática podem também ser utilizados porque a diferenciação entre insuficiência adrenal
aguda e outras causas mais comuns de perda de consciência (p. ex., síncope vasodepressora) pode ser difícil nesta fase inicial.
O paciente com insuficiência adrenal não responderá à inalação de amônia aromática.
O posicionamento do paciente, a manutenção de uma via respiratória adequada e o uso de amônia aromática e de O2 não
vão levar a uma melhora notável do paciente que sofre de insuficiência adrenal aguda. Nessa situação, em que a condição do
paciente não melhora, medidas adicionais devem ser consideradas:

Etapa 4b: busca de assistência médica de emergência. Se o paciente permanece inconsciente após as etapas anteriores
terem sido implementadas, o estado de inconsciência muito provavelmente não foi causado por uma das condições mais
comumente encontradas, tais quais a síncope vasodepressora ou a hipotensão ortostática. Neste ponto, o membro da equipe
apropriado deve convocar a assistência médica de emergência.
Etapa 4c: avaliação do histórico médico. Enquanto o suporte básico de vida está sendo administrado e a assistência de
emergência está a caminho, um membro da equipe de emergência do consultório odontológico deve revisar o histórico médico
do paciente em busca de pistas para uma possível causa. Se a causa não for óbvia, a equipe do consultório odontológico deve
continuar a implementar as etapas de suporte básico de vida até a chegada da ajuda de emergência. Se existirem evidências de
que a insuficiência de glicocorticosteroide pode ser a causa da inconsciência, o tratamento deve prosseguir para o passo 4d.

Etapa 4d: administração de glicocorticosteroides. Indivíduos com suspeita de insuficiência adrenal devem receber 100 mg
de hidrocortisona via IV ou IM. Se possível, 100 mg devem ser administrados por via IV durante 30 segundos. Uma infusão
IV deve ser iniciada e uma solução IV na qual 100 mg de hidrocortisona sejam adicionados deve ser administrada durante um
período de 2 horas. Se o acesso venoso não estiver disponível, o indivíduo pode receber 100 mg de hidrocortisona por via
intramuscular (de preferência, músculo vasto lateral).
Etapa 4e: tratamento adicional. Se também houver hipotensão, uma infusão IV de 1 L de solução salina ou uma solução de
dextrose a 5% deve ser administrada durante 1 hora enquanto se aguarda assistência médica de emergência.
Etapa 5: transferência para o hospital. Após a chegada da equipe médica de emergência, esta vai estabilizar a vítima antes
de transferi-la para um hospital, onde os médicos de emergência obterão amostras de sangue e corrigirão os desequilíbrios de
eletrólitos existentes, tais quais hipercalemia e hipoglicemia.
A terapia definitiva foi concebida para atender às necessidades individuais do paciente, mas consiste inicialmente em grandes
doses de glicocorticosteroides IV seguidas de doses adicionais de esteroides por via oral ou IM, ou ambas. Novamente, se
existe a possibilidade de que a perda de consciência esteja relacionada de alguma forma com a deficiência de corticosteroides,
a administração imediata de 100 mg de succinato de hidrocortisona pode salvar a vida do paciente. Se não existirem tais
indicações, o cirurgião-dentista deve continuar com as etapas de suporte básico de vida até a chegada da equipe médica de
emergência.
Os Quadros 8-5 e 8-6 resumem o manejo da insuficiência adrenal aguda. Além disso, os fatos a seguir podem ser úteis:
■ Fármacos utilizados no tratamento: O e glicocorticosteroides
2
■ Assistência médica necessária: Sim, se o paciente estiver inconsciente; sim, se o paciente consciente com histórico de
insuficiência adrenal mostrar sinais e sintomas clínicos de insuficiência aguda

QUADRO 8-5 Manejo da insuficiência adrenal: paciente consciente

AVALIAR O ESTADO DE CONSCIÊNCIA


Paciente consciente
(vítima responde ao estímulo)

Interromper o tratamento odontológico

P—Posicionar o paciente confortavelmente, se assintomático; posição supina com os pés ligeiramente elevados, se sintomático

C → A → B—Providenciar suporte básico de vida conforme necessário

D—Cuidado definitivo:
Monitorar sinais vitais
Buscar assistência médica
Obter kit de emergência e O2

Administrar glicocorticosteroide, se disponível, se existir histórico de insuficiência adrenal



Considerar manejo adicional:
Providenciar suporte básico de vida, se necessário
Providenciar O2 conforme necessário

Providenciar glicocorticosteroide conforme necessário


Estabelecer uma punção venosa

A, vias aéreas; B, respiração; BLS, Suporte Básico de Vida; C, circulação; D, cuidado definitivo; IV, intravenoso; P,
posição.

QUADRO 8-6 Manejo da insuficiência adrenal: paciente inconsciente

AVALIAR O ESTADO DE CONSCIÊNCIA


Paciente inconsciente
(vítima não responde ao estímulo)

P—Posicionar o paciente em posição supina com os pés ligeiramente elevados

C → A → B—Providenciar suporte básico de vida conforme necessário

D—Cuidado definitivo:
Buscar assistência médica
Obter kit de emergência e O2

Avaliar o histórico médico


Monitorar sinais vitais

Considerar manejo adicional:
Providenciar suporte básico de vida, se necessário
Providenciar O2 conforme necessário

Providenciar glicocorticosteroide conforme necessário


Estabelecer uma punção venosa

Transferir para o hospital

A, vias aéreas; B, respiração; BLS, Suporte Básico de Vida; C, circulação; D, cuidado definitivo; IV, intravenoso; P,
posição.

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