UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMANA N° 13
CASO CLÍNICO: HIPOTIROIDISMO

CURSO: FISIOPATOLOGÍA
DOCENTE: CHIROQUE RAMOS , José.
TURNO: MIERCOLES 7:50-9:35 pm
ALUMNOS: -FLORIAN MUÑOZ, DANGELLO
-HUARCAYA ANCHANTE, ROSSY
-INFANTES MEJIA, GIANELLA
-MANCILLA SILVA, BARBARA
-PAREDES RODRIGUEZ, MARCO
-TAPIA HERNANDEZ. JHOANA

TRUJILLO – PERÚ
2017 – I
1.-FISIOPATOLOGÌA MOLECULAR Y CELULAR
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-TIROIDES

El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides se representa gráficamente en la figura 1. La hormona

hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH), que es un tripéptido que se almacena en la
eminencia media del hipotálamo desde la que se segrega al sistema venoso portal hipofisario,
estimula la secreción de la hormona hipofisaria estimulante del tiroides (TSH), al fijarse
específicamente a los receptores de la membrana hipofisaria y activar el sistema adenilciclasa
y producir una exocitosis de los gránulos que contienen TSH. La TSH, que está compuesta por
dos subunidades alfa y beta, activa a su vez el sistema adenilciclasa al unirse a sus receptores
de la glándula tiroides y regula la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas
tetrayodotironina (T4) Y triyodotironina (T3) a la circulación periférica. La síntesis de hormonas
tiroideas en la glándula tiroides se realiza siguiendo varias etapas: atrapamiento del yodo,
síntesis de tiroglobulina, organificación del yoduro e hidrólisis de la tiroglobulina. La
tiroglobulina (TG) es la proteína precursora y de almacenaje de la síntesis de hormonas
tiroideas dentro de la glándula tiroides. El 80 % de la T3 se deriva de la conversión
extratiroidea de T 4 por monodeyodinación en tejidos periféricos; el resto se segrega por la
glándula tiroides. La T4 se convierte también en pequeñas cantidades de T3 inversa (rT3). Las
hormonas tiroideas T3 Y T4 están unidas
reversiblemente en sangre a proteínas
transportadoras, principalmente globulinas
fijadoras de tiroxina (TBG) y en menor proporción a
prealbúminas fijadoras de tiroxina (TBPA) y
albúmina. La T4 libre (FT4) y la T3 libre (FT3) son
las formas metabólicas activas y son los mejores
indicadores del estado de las hormonas tiroideas.
La FT4 se aproxima al 0,03 % de la T4 total y la FT3
al 0,3 % de la T3 total. En el eje hipotálamo-
hipófisis-tiroides existe un mecanismo de *feed
back+ o de retroalimentación autorregulado. Tanto
T3 y T4 séricas como sus fracciones libres ejercen
un efecto de retroalimentación inhibitoria sobre la
secreción hipofisaria de TSH y sobre la liberación
de TSH mediada por la TRH hipotalámica ; en base
a este mecanismo, cuando se produce un
hipotiroidismo primario y disminuyen las
concentraciones séricas de T 3 Y T 4, se eleva
secundariamente la tasa plasmática de TSH al
perderse la acción Exploración de la función
hipotálamo-hipófiso-tiroidea inhibitoria de las hormonas tiroideas.

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

En la tiroiditis de Hashimoto existe una infiltración linfocitica marcada de la glándula tiroides

con formación de centros germinales, atrofia de foliculos tiroideos acompañada de metaplasia
oxifila, ausencia de coloide y fibrosis leve o moderada. En la tiroiditis atrófica, la fibrosis es
mucho más extensa, la infiltracion linfocitica es menos pronunciada y los folículos tiroideos
faltan casi por completo. La tiroiditis atrofica probablemente represente el estadio final de la
tiroiditis de Hashimoto, en vez de un trastorno distinto.

Como sucede con la mayor parte de los trastornos autoinmunitarios,la susceptibilidad a este
tipo de hipotiroidismo depende de una combinación de factores genéticos y ambientales y
esta aumentado entre hermanos el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario o de enfermedad
de Graves. Los factores de riesgo genético de esta clase de hipotiroidismo en sujetos
caucasicos son los polimorfi smos del antigeno leucocitico humano (HLA, human leukocyte
antigen)-DR, de manera particular HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5. Existe también una relación
débil entre los polimorfismos de CTLA-4, un gen regulador de linfocitos T y el hipotiroidismo
autoinmunitario. Otras enfermedades autoinmunitarias comparten estas dos relaciones
genéticas, lo que podria explicar la relación de este trastorno y otros padecimientos de tipo
autoinmunitario, en particular diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia
perniciosa y vitíligo. Los polimorfismos HLA-DR y CTLA-4 constituyen cerca de la mitad de los
casos de susceptibilidad al hipotiroidismo autoinmunitario. Aun es necesario identificar los
otros loci contribuyentes. Un gen situado sobre el cromosoma 21 podría ser el causante de la
relación entre el hipotiroidismo autoinmunitario y el síndrome de Down. La preponderancia
femenina de la autoinmunidad tiroidea se debe, con mayor probabilidad, a los efectos de los
esteroides sexuales sobre la reacción inmunitaria, pero es también posible que exista un factor
genético relacionado con el cromosoma X, que explicaría la gran frecuencia de esta clase de
hipotiroidismo en los casos de síndrome de Turner. En la actualidad todavía están poco
definidos los factores ambientales de la susceptibilidad. La ingestión elevada de yodo puede
incrementar el riesgo de hipotiroidismo autoinmunitario a causa de efectos inmunitarios o de
toxicidad tiroidea directa. No se cuenta con pruebas convincentes de la participación de
trastornos infecciosos en este trastorno, salvo en el caso del síndrome de rubeola congénita,
en el que es muy frecuente. La tiroiditis virica no deja secuelas de enfermedad tiroidea
autoinmunitaria.

El infiltrado linfocitico tiroideo del hipotiroidismo autoinmunitario esta compuesto por

linfocitos T CD4+ y CD8+ activados y por linfocitos B. Se cree que la destruccion de la celula
tiroidea es mediada sobre todo por linfocitos T CD8+ citotoxicos, que destruyen a sus blancos
por medio de perforinas que causan necrosis celular o a traves de la granzima B, que inducen
apoptosis. Ademas, la produccion de citocinas por linfocitos T locales, como factor de necrosis
tumoral (TNF, tumor necrosis factor), IL-1 e interferon (IFN) gamma, puede volver a las células
tiroideas mas susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de muerte, como Fas, a los
que activan sus ligandos respectivos en el linfocito T. Además, estas citocinas trastornan
directamente la función de las células tiroideas, e inducen la expresión de otras moléculas
proinflamatorias por las propias células tiroideas, como citocinas, moléculas de HLA de clases I
y II, moléculas de adherencia, CD40 y oxido nítrico. La administración de concentraciones
elevadas de citocinas con finalidades terapeuticas (en particular IFN-α) se acompana de
intensificación de la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, tal vez por mecanismos semejantes
a los que participan en la enfermedad esporádica.

Los anticuerpos contra Tg y TPO son marcadores de autoinmunidad tiroidea con utilidad
clinica, pero su efecto patógeno se limita a una función secundaria en la amplificacion de una
reaccion inmunitaria en desarrollo. Los anticuerpos contra TPO fi jan complemento y en el
hipotiroidismo autoinmunitario se encuentran en la glandula tiroides complejos de ataque a la
membrana mediados por el complemento. Sin embargo, el paso transplacentario de
anticuerpos contra Tg o TPO carece de efecto sobre la glándula tiroides del feto, lo que indica
que se necesita una lesión mediada por linfocitos T para iniciar la lesión autoinmunitaria de la
glandula.

Hasta 20% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen anticuerpos contra el
receptor de TSH (TSH-R) que, a diferencia de la TSI, no estimulan al receptor pero impiden la
fijación de TSH. Por lo tanto, los anticuerpos antagonistas del TSH-R producen hipotiroidismo y
sobre todo en individuos asiaticos, atrofia tiroidea. Su paso transplacentario puede provocar
hipotiroidismo neonatal transitorio. Existen unos cuantos pacientes con una mezcla de
anticuerpos antagonistas de TSI-R y TSH-R y en ellos la función tiroidea puede oscilar entre
hipertiroidismo e hipotiroidismo conforme van volviéndose dominantes los anticuerpos de uno
u otro tipo. Es difícil pronosticar la evolución que seguirá la enfermedad en estos individuos,
que requieren vigilancia estrecha de la función tiroidea. Pueden emplearse bioanalisis para
comprobar que los anticuerpos bloqueadores del TSH-R reducen el efecto inductor que tiene
el AMP ciclico sobre la producción de TSH en células cultivadas que expresan TSH-R, pero estos
estudios son difíciles de efectuar.

REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS
 Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrison’s principles of internal medicine. Vol 1. 17th ed. New York: McGraw Hill; 2008

HUARCAYA ANCHANTE, ROSSY GIANELLA

 2. FISIOPATOLOGÍA DE ÓRGANOS Y SISTEMAS:

TERMOGÉNESIS
Las hormonas tiroideas son termógenas: sus acciones sobre los tejidos diana dan lugar a
la producción de calor. Sus principales acciones son la estimulación de la
Na+-K+ ATPasa, el aumento del consumo de O2, del índice metabólico y de la
producción de calor. Por tanto, es lógico que la exposición a temperaturas frías active
las hormonas tiroideas. El mecanismo de dicha activación no se conoce con detalle, pero
abarca el aumento de la conversión de tiroxina (T4) a su forma activa (la triiodotironina,
T3) en los tejidos diana.
Como las hormonas tiroideas son termógenas, su exceso o su defecto van seguidos de
trastornos en la regulación de la temperatura corporal. En el hipertiroidismo (p. ej.
Enfermedad de Graves, tumor tiroideo) aumentan el índice metabólico, el consumo de
O2 y la producción de calor. En el hipotiroidismo (p. ej., tiroiditis, extirpación
quirúrgica del tiroides o deficiencia de yodo), el índice metabólico disminuye, así como
el consumo de O2 y la producción de calor, junto con una sensibilidad extrema al frío.

CARDIOVASCULAR
Las hormonas tiroideas aumentan la contractilidad del miocardio. La velocidad de
hidrólisis del ATP y la captación de Ca++ por el retículo sarcoplásmico aumentan en el
hipertiroidismo experimental, y son opuestos los efectos observados en el hipotiroidismo.
Las hormonas tiroideas incrementan la síntesis de proteínas cardíacas, y esta respuesta
ocasiona una hipertrofia del corazón. Estas hormonas afectan también a la composición
de las isoenzimas de miosina en el músculo cardíaco. Al aumentar las isoenzimas con
mayor actividad ATPasa, las hormonas tiroideas aumentan la contractilidad miocárdica.
Los cambios cardiovasculares en la disfunción tiroidea dependen también de mecanismos
indirectos. La hiperactividad tiroidea aumenta el metabolismo del organismo, lo que
determina una vasodilatación arteriolar. La consiguiente reducción de la resistencia
periférica total aumenta el gasto cardíaco.

La hormona tiroidea ejerce sus acciones cardíacas por dos mecanismos: genómicos y no
genómicos. El mecanismo genómico implica la interacción de la tiroxina (T3) con los
receptores nucleares que regulan la transcripción de los genes que responden a T3. En
el hipertiroidismo se encuentra un incremento del ARNm para las proteínas de los
miocardiocitos implicadas en la regulación de la [Ca++] i (SERCA, canal de rianodina) y
las proteínas contráctiles (cadena pesada de miosina, actina, troponina I). En
consecuencia, las velocidades de contracción y relajación aumentan al hacerlo la
hidrólisis de ATP y el consumo de oxígeno. Los estudios han demostrado que la hormona
tiroidea aumenta la densidad de receptores b-adrenérgicos en el tejido cardíaco.

Infantes Mejía, Gianella Emory

PIEL Y ANEXOS

En el hipotiroidismo existe una gran acumulación de ácido hialurónico y de otros

glucosaminoglicanos, tanto en la piel como también en casi todos los órganos del cuerpo.
En el primero da lugar al llamado mixedema, que se objetiva como una piel engrosada,
infiltrada y áspera; con incremento de las arrugas, pálida y con un variable tinte
amarillento. Esto último se debe a la gran acumulación de betacarotenos. A pesar de
tener una apariencia edematosa, clásicamente no se encuentra fóvea. Debido al
mixedema y a la retención de fluidos por los depósitos hidrofóbicos de glicoproteínas en
muchos tejidos, es habitual que el paciente suba de peso pero, aunque la verdadera
obesidad puede coexistir con el hipotiroidismo, no necesariamente es una causa - efecto.
El cabello se engruesa y se vuelve frágil, cayéndose con facilidad y a simple vista
puede apreciarse la falta de brillantez natural. Las uñas tienden a engrosarse, se
quiebran con facilidad y su crecimiento es lento. Es clásico también en el hipotiroidismo
la caída de la cola de las cejas (madarosis), hecho que los antiguos semiólogos lo
consideraban como casi patognomónico.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

Las hormonas tiroideas tienen múltiples efectos sobre el SNC y el impacto de estos
efectos depende de la edad. En el período perinatal, la hormona tiroidea es esencial
para la maduración normal del SNC. El hipotiroidismo en el período perinatal produce un
retraso mental irreversible. Por esta razón, es obligatorio realizar pruebas de detección
en los recién nacidos en busca de hipotiroidismo; si el resultado es positivo, la reposición
de hormona tiroidea puede invertir los efectos sobre el SNC. En los adultos, el
hipotiroidismo produce apatia, movimientos lentos, somnolencia, trastornos de la
memoria y disminución de la capacidad mental. El hipertiroidismo causa
hiperexcitabilidad, hiperreflexia e irritabilidad.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

La interacción de las hormonas tiroideas con el sistema nervioso simpático no se

comprende completamente. Muchos de los efectos de las hormonas tiroideas sobre el
metabolismo basal (producción de calor, frecuencia cardíaca y volumen por latido) son
similares a los producidos por las catecolaminas por medio de los receptores b-
adrenérgicos.
Los efectos de las hormonas tiroideas y de las catecolaminas sobre la producción de
calor, el gasto cardíaco, la lipólisis y la gluconeogénesis parecen ser sinérgicos. La
significación de esta sinergia se ilustra mediante la eficacia de los bloqueantes b-
adrenérgicos (p. ej., propranolol) en el tratamiento de muchos de los síntomas del
hipertiroidismo.

Infantes Mejía, Gianella Emory

 PIEL
↓ hormonas ↓ transformación
Beta carotenos
tiroideas hepática

Acumulación a

Vitamina A

Ácido Condroitin
hialurónic sulfato Acumulación en
o
Estrato córneo

Retención

MIXEDEMA PIEL AMARILLENTA

Agua Sodio ANARANJADA

SISTEMA NERVIOSO

↓ hormonas
tiroideas

Bradilalia

↓ receptores

Letargia Cansancio

Alfa adrenérgicos Beta adrenérgicos

Simpáticos ↓ ACTIVIDAD
Post-sinápticos CEREBRAL

Infantes Mejía, Gianella Emory

 Estrechamiento
Obesidad De
(mixedema) Bocio
faringe

Debilidad
de músculos
respiratorios
APNEA DEL
SUEÑO

HIPOVENTILACIÓN

SISTEMA CARDIOVASCULAR

↓ hormonas
tiroideas BRADICARDIA

↓ Síntesis

↓ Gasto ↓ frecuencia
cardiaco cardiaca

Cadenas pesadas Alfa de miosina

Efecto ↓ receptores Efecto

Inotrópico - Beta 1 adrenergicos Cronotrópico -

Infantes Mejía, Gianella Emory

 BIBLIOGRAFÍA

- Hipotiroidismo. Gustavo A. Gómez Meléndez, Rosa Ruiz Betanzos, et. al, Med Int
Mex 2010; 26(5):462-471. Disponible en:
http://cmim.org/boletin/pdf2010/MedIntContenido05_08.pdf

- HORMONAS TIROIDEAS. Dra. Brandan, Nora C. 2014. Disponible en

http://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera-
Medicina/BIOQUIMICA/hormona%20tiroidea%202014%281%29.pdf

- Tiroiditis. Dra. María del Pilar Serra. Tendencias en Medicina. Mayo

2011.disponible en:
http://tendenciasenmedicina.com/Imagenes/imagenes38/art_05.pdf

Infantes Mejía, Gianella Emory

Pregunta 3. Explicación de la fisiopatología de síntomas que
presenta el paciente.
SINTOMAS
Debilidad y rigidez musculara nivel
lumbar
Dolor y “entumecimiento” en ambos
miembros inferiores
Dangello Florian Muñoz
FISIOPATOLOGIA
La propuesta más aceptada plantea
que la deficiencia de hormona tiroidea
afecta negativamente el metabolismo
normal de energía en el músculo,
llevando a una producción anómala
del glucógeno y la alteración de la
cadena oxidativa mitocondrial y del
recambio de triglicéridos, lo que
resulta en un daño muscular directo.
Con una función muscular inadecuada
y dolor, principalmente durante el
ejercicio, debido a poca disponibilidad
de energía proveniente de la
combustión aeróbica de glucógeno. La
escasez de vías aeróbicas de energía
llevan a la producción de piruvato (vía
anaeróbica) con lo que el pH muscular
cae abruptamente produciendo
calambres y fatiga al mínimo esfuerzo.
4.- FISIOPATOLOGÍA DE LOS SIGNOS

Al existir una disminución en los niveles circulantes de hormonas tiroideas (de

cualquier etiología), los niveles de hormona tirotropa (TSH) se incrementan y
provocan hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares, que dan lugar al
aumento de volumen de la glándula tiroidea (bocio). Los niveles de T3 y T4 se
pueden normalizar tras el aumento de la TSH y desaparecer la hipertrofia e
hiperplasia, se acumula coloide y se origina el bocio coloide.

Ciclos sucesivos de hiperplasia e involución de los folículos dan lugar al bocio

multinodular, etapa final de la evolución del bocio simple, el cual puede ser
eutiroideo o acompañarse de disfunción tiroidea. Otros factores se involucran
en la patogenia del bocio como: factores de crecimiento epidérmico y de
crecimiento similar a la insulina (IGF), mecanismos inmunitarios (citoquinas, Ig
contra receptor de TSH), mutación de oncogenes, inflamación, proliferación o
infiltración celular de forma sistémica (leucocitos, histiocitos) o por
enfermedades metabólicas (amiliodosis).

Clasificación

- Bocio simple: llamado bocio esporádico o bocio difuso eutiroideo (BDE), no se

le encuentra etiología.

- Bocio nodular: aumento de tamaño del tiroides a expensas de un nódulo

único, o de múltiples nódulos.

- Bocio puberal: aquel que se presenta entre los 8 y 18 años de edad.

Clasificación según la OMS

Grado 0: no bocio.

 Grado I: tiroides palpable.

IA: bocio palpable pero no visible.

IB: bocio palpable y visible con el cuello en extensión. Se incluyen los nódulos.

 Grado II: bocio palpable y visible con el cuello en posición normal.

 Grado III: bocio voluminoso reconocible a distancia.
BIBLIOGRAFÍA

TAPIA HERNANDEZ JHOANA

 GUYTON, C.G. and HALL, J.E. Tratado de Fisiología Médica. 12ª Edición, Editorial
Elsevier
 Harrison, Principios de Medicina Interna, 18º edición, McGraw-Hill
Interamericana
 Gary D. Hammer an Stephen J. McPhee, Fisiopatología de la Enfermedad, 7°
Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana
5 FISIOPATOLOGÍA DE LOS EXÁMENES AUXILIARES

Examen realizado Normal Evidenciado Explicación

en paciente
Examen de aldolasa en la 1 – 7,5 U/L 9,1 U/L Se encuentra en alta
sangre cantidad en el tejido
muscular, por la rotura
del mismo es liberada.
Examen de isoenzimas de la 60 - 218 U/L 1959 U/L enzima que se encuentra
creatina-fosfocinasa predominantemente en
el corazón, el cerebro y
el músculo esquelético,
al haber rabdomiólisis es
liberada de este último
Examen de la hormona 0,1-4,0 435 mIU/mL Por feed back negativo
estimulante de la tiroides mIU/mL al no haber secreción de
(TSH) hormonas tiroideas (T3,
T4) aumenta su
secreción
Examen de T4 0,6-1,8 0,04 ng/dL Por la reacción
ng/dL autoinmune disminuye
la secreción de T4
Anticuerpos microsómicos 5356 IU/mL VN: < 20 Los microsomas se
antitiroideos IU/mL encuentran dentro de las
células de la tiroides. El
cuerpo
produce anticuerpos para
microsomas,
evidenciado en la
tiroiditis de Hashimoto
Ecografía tiroides No bultos ni Crecimiento Por el proceso
cuerpos heterogéneo inflamatorio se
anormales o con evidencia mayor
crecimiento vascularidad vascularización
excedido incrementada

Linkografia :

- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003566.htm
- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003504.htm
- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003684.htm
- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003517.htm
- https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003556.htm
- http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=view
section&ti=366127

PAREDES RODRIGUEZ MARCO JOHAN

6. CUADRO RESUMEN DEL CASO.