UNIVERSIDAD NACIONAL

“PEDRO RUIZ GALLO”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO:
HEMATOLOGÍA

DOCENTE:
Dra. Cooper Arias, María.

ALUMNOS:

Córdova Chapoñán, Abel Ciro.

Chiclayo, Diciembre del 2017

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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: No gravedad
2. Edad aparente: 65 años
3. Signo destacado: Ninguno

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa

Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a. Nombre: Heredia Cueva, Crispulo
b. Fecha de Nacimiento: 21/05/1945
c. Edad: 73 años
d. Sexo: Masculino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado civil: Casado
h. Grado de estudios: Secundaria Completa
i. Ocupación: Galvanoplastia
j. Lugar de nacimiento: Tumán
k. Procedencia: Pimentel
l. Fecha de ingreso: 28/11/2017 7:30am
m. Fecha de realización de HC: 08/12/2016
n. Dirección: Lagunas Mz. A – Lt. 3
o. Persona responsable:

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2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta: “cansancio”.
B. Tiempo de enfermedad: 18 días.
C. Forma inicio: Insidioso
D. Curso de la enfermedad: Progresivo
E. Síntomas Principales:
1. Astenia.

F. RELATO CRONOLOGICO
Paciente refiere que hace 8 días presenta cansancio y fatiga a la
deambulación (1 cuadra), no mareo, no cefalea (anemia
sintomática), náuseas y vómitos en 2 oportunidades por día, y
deposiciones líquidas sin moco, que seden con el pasar de los
días. Paciente además presenta diagnósticos de anemia
megaloblástica, a anemia por pedidas crónicas, con antecedente
de hemorragia digestiva alta y hemorroides.
Acude a consulta externa, donde se le indica transfusión de 1
paquete globular, por lo que se le hospitaliza.

G. Funciones Biológicas:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Sueño: conservado
Diuresis: Conservado.
Defecación: 1 vez/día.
Peso:

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3. ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES
Residencia anterior
Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción: secundaria completa.
2. Ocupaciones: Galvanoplastia
3. Vivienda: personas (él, su esposa y 1 hijo), ladrillo, 5
habitaciones, cuenta con desagüe, agua y luz. No cría aves
de corral ni tiene mascotas.
4. Vestimenta: Acorde a la estación. En buen estado.
5. Alimentación: Balanceada. 3 v/día. Consume: sopas. Dieta
baja en grasas, sal y glucosa.
6. Hábitos nocivos: Bebedor social, no fuma

FISIOLOGICOS
Desarrollo físico
 Natales: Parto natural
 Post-natales: Crecimiento y desarrollo normal
Desarrollo motor: Adecuado.
Antecedentes de traumatismos, convulsiones: Niega.
Desarrollo psíquico: no refiere alteraciones

PATOLOGICOS
Enfermedades eruptivas: No refiere.
Inmunizaciones: No refiere.
Enfermedades anteriores:
- TBC hace 10 años, tto completo
- Rectorragia, hemorroides (hace 1 años)
Enfermedades actuales:
- Anemia megaloblastica
Medicación habitual:
- Vit. B12 + Ácido Fólico

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Enfermedades venéreas: Niega

Contacto con personas enfermas: Niega
Intervenciones quirúrgicas:
Hospitalizaciones previas:
Transfusiones sanguíneas: Ninguna
Traumatismos, lugar, diagnóstico: Ninguna
Alergias: Niega

FAMILIARES:
 Padre: Fallecido (Cáncer al estómago)
 Madre: HTA, colon irritable, Derrame cerebral
 Hermana mayor: Cáncer de mama.
 Hermano 2: DM - 2

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a. Cabeza: Refiere cefaleas, no mareos ni dolor a la palpación.
b. Ojos: no refiere alteraciones
c. Oídos: no refiere molestias
d. Nariz : no refiere alteraciones
e. Boca: no refiere alteraciones
f. Faringe y laringe: no refiere alteraciones
g. Cuello: no refiere alteraciones
h. Aparato respiratorio: no refiere alteraciones
i. Aparato cardiovascular: no refiere alteraciones
j. Aparato gastrointestinal: no refiere alteraciones.
k. Aparato genito-urinario: no refiere alteraciones
l. Sistema nervioso: no refiere alteraciones
m. Aparato locomotor: no refiere alteraciones
n. Piel y anexos: Palidez +++/+++
o. Uñas: no refiere alteraciones
p. Sistema linfático: no refiere alteraciones

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III. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES

a. Presión arterial: 100/70 mmHg
b. Frecuencia cardiaca: 77 pulso/min
c. Frecuencia respiratoria: 20 resp/min
d. Temperatura: 36 ° C.

2. APRECIACIÓN GENERAL
a. Facies: facie simétrica
b. Tipo constitucional: leptósomico
c. Actitud: Activa
d. Estado de nutrición : regular estado de nutrición
e. Estado de hidratación: regular estado de hidratación.
f. Estado de conciencia: lúcido.
g. Orientación temporo-espacial : OTEP
h. Ventilando espontáneamente, afebril

3. PIEL Y FANERAS
a. Piel: Normoterma, Palidez +++/+++, no dolorosos, no prurito.
b. Uñas: en manos normocrómicas y 1 uña en pie con onicomicosis..
c. Sistema piloso: cabello escaso de acuerdo a edad, buena
implantación.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No signos de inflamación, ni edema,

presencia de lipomas en glúteos, regiones hipocondrica, muslos, brazos y
cintura.
5. SISTEMA LINFÁTICO: No presencia de adenopatías.
6. APARATO LOCOMOTOR
a. Columna vertebral: dolorosa en región lumbar,
b. Extremidades: Simétricas, motricidad y tonicidad conservada en
miembros inferiores.
c. Articulaciones: Sin de dolor, reflejos abolidos.

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d. Músculos: Motricidad y tonicidad conservadas

B. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
a. Cráneo: Normocéfalo, simétrico, forma ovoide, no cicatrices,
presencia de nevus rojos.
b. Cabello: implantación normal, distribución escasa de acuerdo a edad
e higiene normal.
c. Cara: Forma redonda, simétrica
 Frente: pliegues simétricos.
 Ojos: Simétricos, sin exoftalmos ni estrabismos, no nistagmus,
conserva motilidad ocular.

 Párpados : no edematizados, ausencia de ptosis

 Conjuntivas esclerocorneal: No ictericia, ni hemorragias,
palidez, esclerótica anictérica, ausencia de pterigion
 Pupilas: isocóricas, fotorreactivas

 Nariz: sin deviación del tabique nasal ni deformidad.

 Fosas nasales permeables no epistaxis, ausencia de dolor
a la palpación de senos paranasales

 Oídos: Implantación simétrica de los pabellones auriculares,

conducto auditivo externo permeable, no presenta
deformaciones, ni lesiones y sin dolores.
 Boca:

 Labios: delgados, sin edema ni lesiones.

 Lengua: Macroglosia.
 Paladar. No palidez
 Dientes: piezas dentales completas
 Encías: No palidez, no inflamación
 Mucosa oral: No palidez, húmeda.

2. CUELLO: simétrico, cilíndrico, normal. Presencia de cicatriz post

quirúrgica por lipoma en región cervical.
a. Tiroides: no palpable.
b. Ganglios: no adenopatías.
c. Tráquea: palpable y central
d. Sistema vascular: sin ingurgitación yugular.

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3. TÓRAX Y PULMONES
 Inspección
o Tórax estático: Simétrico.
o Tórax dinámico
 FR: 19 resp/min
 Amplitud: conservado
 Ritmo: regular
 Tipo de respiración: costal superior
 Palpación:
 Vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares.
 Amplexación conservada
 Elasticidad: conservada
 Percusión: Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares
 Auscultación:
 HT Derecho: MV conservado, broncofonía normal.
 HT izquierdo: MV conservado, broncofonía normal.

4. CARDIOVASCULAR
 Inspección: Tórax simétrico, Choque de punta visible.
 Palpación: Pulsos periféricos conservados y rítmicos de
amplitud conservada y rítmica. Ausencia trhill. Sin frémito
cardiaco.
 Percusión: ---
 Auscultación: Ruidos cardiacos normales y rítmicos. No
soplos cardiacos

5. ABDOMEN
 Inspección: Simétrico, sin presencia de circulación colateral
ni cicatrices. No globuloso. Presencia de nevus rojos.
 Auscultación: RHA presentes.
 Percusión: Timpanismo conservado

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 Palpación: A la palpación superficial, blando, no dolorosa, sin

signos de tumoración, a la palpación profunda No
hepatomegalia, no esplenomegalia , McBurney (-)

6. GENITOURINARIO
 Inspección: No se evidencia lesiones
 Punto reno-ureterales: no dolorosos
 Puño-percusión-lumbar: región lumbar derecho (-) e
izquierdo (-)

7. NEUROLOGICO

A. CONCIENCIA
- Lúcido, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

1. HABLA Y LENGUAJE:
a) Expresión: No disartria y nominación normal.
b) Comprensión: buena comprensión a órdenes verbales
c) Repetición: conservada
d) Ausencia de parafasias

2. GNOSIA:
a) Auditiva: correcto reconocimiento de estímulos aditivos.
b) Visual: correcto reconocimiento de estímulos visuales.
c) Táctil: correcto reconocimiento de estímulos táctiles.

3. PRAXIA:
a) Ideomotora: conservada capacidad de ejecutar acciones
motoras ante una petición verbal.
b) Ideatoria: conservada capacidad para realizar actos motores y
las secuencias gestuales individualmente.
c) Construcción: ----

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4. CÁLCULO: ----

5. MEMORIA:
a) Anterógrada: conservada
b) Retrógrada: conservada
c) De corto plazo: conservada.

6. JUICIO Y RAZONAMIENTO: No alterado

C. FUNCIÓN MOTORA
1. MOV. ACTIVO Y FUERZA MUSCULAR
a) Mov. Activo en MS: Conservado (juramento)
b) Mov. Activo en MI: Conservado
c) Mov. Activo en columna: Conservado. MANIOBRA DE
LASEAGUE (-) (test que se realiza durante un examen físico para
determinar si un paciente con lumbalgia tiene una hernia discal,
localizada generalmente en L4-L5, siendo indicativo de irritación de
las raíces nerviosas.),

MANIOBRA DE NERY(-)

d) Fuerza muscular: Conservadas en MMSS y MMII

e) Pruebas:

Juramento: brazos y manos rectos en 45º por 8”(+)

2. MOV. PASIVO Y TONO MUSCULAR
a) Músculos con tonicidad conservada en MMSS y MMII.

3. ESTACIÓN DE PIE Y MARCHAS

a) Estación de pie: erguido
b) Marcha: conservada.
c) MOV. INVOLUNTARIOS – Tic, corea, atetosis, balismo,
mioclonías, temblor y fasciculaciones: Ausentes.

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4. COORDINACIÓN
a) Axial: ---
b) Segmentaria
o MS: prueba marionetas, prueba índice-nariz: sin alteraciones.
o MI: prueba compás, prueba talón-rodilla: presencia de dolor.

D. SENSIBILIDAD
1. S. SUPERFICIAL: Táctil, sin dolor.
2. S. PROFUNDA:
Grafestesia: (+) en hemicuerpo derecho / (+) en hemicuerpo izquierdo

Batiestesia: (+) en hemicuerpo derecho / (+) en hemicuerpo izquierdo

E. REFLEJOS
1. R. SUPERFICIALES: Cutáneo Abdominal: presentes
2. R. OSTEOTENDINOSOS
a) En MS: coracobraquial, bicipital, tricipital, estiloradial,
cubitopronador: Abolidos
b) En MI: patelar, rotuliano: disminuidos.

3. PATOLÓGICOS: no Babinski, reflejo plantar (+).

F. SIGNOS MENÍNGEOS
Rigidez de nuca, Kernig (al levantar las piernas, el paciente flexiona 1
o ambas rodillas), Brudzinsky (Al flexionar la nuca con la mano en la
nuca, hay resistencia al movimiento de flexión y el paciete flexiona
una o ambas piernas)
- : Negativos
G. PARES CRANEALES
I: OLFACIÓN: conservada.

II:
a. AGUDEZA VISUAL: Conservada, lentes para lectura.
b. VISIÓN DE COLORES: normal
c. CAMPIMETRÍA: ______________

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d. FONDO DE OJO: no evaluado

III, IV, VI:

a. ESTADO DE PÁRPADO: no ptosis
b. PUPILAS: isocóricas, fotoreactivas
c. MOV. DE VERSIÓN: normal
d. CONJUGACIÓN: normal

V:
a. SENSIBILIDAD CARA: Conservada en 3 ramas
b. MOV. MASTICACIÓN: no alterado
c. REFLEJO CORNEAL: no evaluado

VII: POSICIÓN ESTÁTICA, POSICIÓN DINÁMICA, GUSTO: normales

VIII:
a. AUDICIÓN: Conservado en ambos oídos.
b. PRUEBAS (WEBER, RINNE, SCHULTZ): ---

IX y X: TONO VOZ, DEGLUCIÓN, REFLEJO NAUSEOSO, MOV.

ÚVULA Y VELO DEL PALADAR: normal

XI: CONSERVADO. LIGERO DOLOR AL FLEXIONAR LA CABEZA.

XII: POSICIÓN LENGUA, MOV. LENGUA, MOV. INVOLUNTARIOS:

normal

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PROBLEMAS
 Astenia.
 Fatiga.
 Debilidad.
 Náuseas y vómitos.
 Deposiciones líquidas.
 Palidez +++/+++
 Macroglosia.
 Conjuntivas pálidas

IV. ELABORACIÓN DIAGNÓSTICA

A) DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

 Síndrome anémico.
 Síndrome diarreico.
 Síndrome emético.

B) HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

Anemia megaloblástica.
Anemia por enfermedad crónica.

C) PLAN DE TRABAJO
A. PLAN DIAGNÓSTICO

a) Hemograma completo, Hto

b) IC gastroenterología

B. PLAN TERAPÉUTICO
a) Hospitalización y observación

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