EL APORTE DEL

PROGRAMA DE SALUD
CARDIOVASCULAR
AL CUMPLIMIENTO DE LOS
OBJETIVOS SANITARIOS
2011 – 2020

DEPTO. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Introducción

La Estrategia Nacional de Salud (ENS) para el cumplimiento de los Objetivos Sanitarios

de la década 2011-2020, específicamente en el Objetivo Estratégico Nº 2 referido a la
prevención y control de las enfermedades crónicas no trasmisibles, se formularon
distintas metas, algunas de ellas muy desafiantes, que implican no solo la participación
de distintos agentes de la salud, si no que requieren de una estrategia intersectorial
que comprometa los esfuerzos de distintos organismos del estado, los que deben
considerar el impacto de sus políticas y estrategias en la salud.

Como apoyo a esta tarea, el Departamento de Enfermedades No Transmisibles (ENT)

de la División de Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud, genera
estas orientaciones técnicas dirigidas a las SEREMI y Servicios de Salud, para guiar la
implementación y desarrollo de distintas actividades priorizadas para el periodo 2012-
2015, que alineadas a la ENS permitirán alcanzar las metas propuestas para la década.

El ámbito de acción del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) está inserto, en gran
parte, en las metas y resultados esperados asociados al Objetivo Estratégico (OE) Nº
2, uno de los nueve existentes. (Fig. 1)

OE 5: OE 3: OE 1:
Enfermedades Transmisibles
Equidad en Salud Factores de Riesgo

OE 6: OE 4: OE 2:
Medio Ambientes e Enfermedades no
Inocuidad de Alimentos Curso de Vida Transmisibles y Violencia

OE 9: OE 8: OE 7:

Desastres Emergencias Calidad de la Atención Fortalecer el

y Epidemias Sector

Figura 1. Esquema General de la ENS para el Logro de los Objetivos Sanitarios 2011-2020

El OE Nº 2 cuenta con 11 subtemas, de los cuales 5 están directamente vinculados con

el PSCV:
2.1 enfermedades cardiovasculares (infarto y ataque cerebrovascular)
2.2 hipertensión arterial
2.3 diabetes

Adicionalmente el OE Nº 3 reúne las metas asociadas a factores de riesgo tanto

biológicos como conductuales, los que serán abordados según su relación con el PSCV.

El documento presenta cada tema con sus respectivas metas, luego muestra como
dicho tema se inserta dentro del esquema general de los objetivos estratégicos.
Posteriormente se presenta un cuadro con los resultados esperados (RE) priorizados
para el periodo 2012-2015, y se dan a conocer las estrategias que el Ministerio como
organismo central ha decidido realizar para avanzar en el logro de cada una de las

2
metas y se sugieren actividades que podrían ser realizadas por las SEREMIS y
Servicios de Salud. Cada tema termina con un resumen del grado de avance de dichas
estrategias.

Así mismo, las SEREMIS y Servicios de Salud, deberán identificar y comprometer

actividades específicas, dentro de sus funciones, que contribuyan al logro de las metas
y resultados esperados con miras al 2015.
Para avanzar en el logro de los RE y de las metas, se requiere mantener canales de
comunicación efectivos y permanentes entre el departamento de ENT, SEREMIS y
Servicios de Salud, ya sea por vía telefónica, correo-e o videoconferencias, las que
representan oportunidades para plantear dudas e inquietudes por parte de las
SEREMIS y Servicios de Salud, y para el Ministerio la oportunidad de recibir
retroalimentación sobre la implementación de las distintas estrategias y de los
obstáculos identificados con el fin de idear posibles soluciones.

3
Objetivo Estratégico Nº 2:

“Prevenir y reducir la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura por afecciones

crónicas no transmisibles, trastornos mentales, violencia y traumatismos”.

Meta 2.1 Enfermedades cardiovasculares

Se proponen dos metas, una para el infarto agudo al miocardio (IAM) y otra para el
ataque cerebrovascular (ACV); en ambas la meta es aumentar 10% la sobrevida
proyectada al primer año.

 IAM: pasar de una sobrevida de 78.5% en 2010 a un 91% el 2020.

 ACV: pasar de una sobrevida de 70.5% en 2010 a un 89.7% el 2020.

Esto requiere entre otras cosas, mejorar la oportunidad de la atención, la calidad de la

misma y disminuir las brechas de acceso a especialistas.

OE 5: OE 3: Factores protectores OE 2: sobrevida IAM

Nivel socioeconómico y de riesgo OE 2: sobrevida ACV
(Inequidades en el acceso
y resultados) Salud óptima
Obesidad
Sedentarismo OE 2: Diabetes
OE 6: Tabaco
Ambientes promotores de Enfermedad Renal
la salud: Áreas Verdes y Crónica
OE 4: HTA
Plazas activas
Curso de Vida

OE 8: OE 7:

Calidad de la atención Fortalecimiento Sector Salud

 Estándares Guías Práctica Clínica Sistema Información (registros)
 ACV isquémico RRHH: neurólogos, fonoaudiólogos,
 ACV hemorrágico kinesiólogos
 IAM Gestión asistencial: UTAC, telemedicina

4
Para el logro de la meta 2.1 se proponen las siguientes estrategias:

Actividades según nivel de responsabilidad

Resultados Esperados Priorizados
MINSAL SEREMI Servicio de Salud
2012: Resultados
Porcentaje de personas de 35 años y más,
Encuesta
que conocen síntomas de IAM y ACV, por SS
poblacional para
obtener línea base.
Difusión
2013: Diseño y
Programa de comunicación social con Difusión Preparación de la
ejecución Programa
contenidos de reconocimiento de síntomas red asistencial
comunicación social
de IAM y ACV, evaluado al menos cada 3
(sujeto a
años
aprobación de
fondos)
Porcentaje anual de hospitales de alta
complejidad, que cuentan con al menos un
neurólogo en servicio de urgencia 24/7, por Comprometer
SS 2012: Desarrollar Diagnóstico de situación para presupuesto
Porcentaje anual de hospitales de baja y Orientaciones establecer brecha según diagnóstico
mediana complejidad, que cuentan con Técnicas: de brechas
sistema de consulta a Neurólogo a través de
Telemedicina, por SS 1-Actualización GPC
Porcentaje anual de hospitales de alta ACV isquémico; 1-Facilitar
complejidad, que cuentan con Unidad de implementación
Tratamiento de Ataque Cerebral (UTAC), por 2- Plan de Acción de las
SS de Prevención y 1-Establecer mesas de Recomendaciones
Porcentaje anual de pacientes egresados de Control ACV, trabajo de GPC ACV
hospitales con ACV hemorrágico agudo, que incluye la isquémico y del
son atendidos de acuerdo a estándares de organización de la 2-Promover la implantación Plan de Acción de
atención de GPC por SS atención del de las recomendaciones GPC Prevención y
paciente con ACV ACV isquémico Control del ACV
agudo. y del Plan de Acción de 2- Crear
Porcentaje anual de pacientes egresados de Prevención y Control del ACV protocolos locales.
hospitales con ACV isquémico, que son 2013: GPC ACV 3- Capacitar al
atendidos de acuerdo a estándares de hemorrágico 3-Monitorear cumplimiento RRHH
atención de GPC por SS publicada. 4-Promover
atención de
calidad
Porcentaje anual de pacientes con ACV ó 2012-2013:
Capacitar al RRHH
IAM hospitalizados, que reciben Propuesta de una Difundir propuesta
y Promover
intervención educativa en adherencia al intervención Monitorear cumplimiento
implementación
tratamiento previo al alta, por SS estandarizada

Porcentaje anual de egresos hospitalarios Facilitar la comunicación

Facilitar
con ACV o IAM, que reciben evaluación en entre niveles de atención
comunicación
APS dentro de los primeros 3 meses post para la elaboración de un
Crear flujogramas
alta, según protocolo de guía clínica, por SS mecanismo de articulación.

5
Avances 2012

Para indagar el grado de conocimiento de las personas sobre síntomas de IAM y ACV,
se aplicará una encuesta a la población adulta de grandes centros urbanos. A la fecha,
se realizó la licitación y adjudicación de la empresa que realizará el estudio. Los
resultados de dicha encuesta serán la base para el diseño de una campaña educativa
al respecto durante el 2013 (sujeto a la aprobación de los recursos financieros).

La Subsecretaría de Salud Pública en conjunto con la de Redes Asistenciales del Minsal,

ha conformado un grupo de trabajo con la participación de especialistas de la Sociedad
de Neurología, Sociedad Chilena de Medicina Física y Rehabilitación y otros
profesionales expertos en neurología vascular, tanto médicos como profesionales de
rehabilitación para generar un Plan de Acción para la prevención y control del ACV,
dirigido a lograr una atención oportuna e integral de las personas con esta patología.
Este grupo de trabajo deberá generar las orientaciones técnicas, guías de práctica
clínica y protocolos que regulen la organización de la atención del paciente con ACV
agudo, desde la atención pre-hospitalaria, hasta el seguimiento posterior en la
atención primaria de salud.

También se formó una mesa de trabajo con un grupo de enfermeras expertas en

educación, con el fin de estandarizar una intervención educativa durante la
hospitalización de aquellos pacientes con IAM o ACV para mejorar la adherencia al
tratamiento.

Meta 2.2 Hipertensión arterial

La meta 2011-2020 es aumentar en un 50% la cobertura efectiva del tratamiento de

hipertensión arterial, de 16.8% el año 2010 a 25.2% en el año 2020.

Cobertura efectiva corresponde al porcentaje de pacientes “bien controlados” con

presión arterial menor a 140/90 mmHg, del total de pacientes hipertensos estimados
a nivel nacional.

Cobertura efectiva = Nº personas hipertensas con PAº <140/90 mmHg

Nº total de personas hipertensas estimadas según ENS

La fuente de información es la Encuesta Nacional de Salud (ENS), la cifra basal

corresponde a la ENS 2009-2010 y se evaluará de acuerdo a la próxima encuesta que
se realizará, con mucha probabilidad, el 2015, a mitad de período.

Para el logro de la cobertura efectiva se requiere:

1. Aumentar la proporción de hipertensos bajo control compensados (<140/90

mmHg), motivando a los pacientes a adoptar un estilo de vida más saludable y una
mayor adherencia a la terapia farmacológica; adicionalmente,
2. Mejorar la cobertura de la población hipertensa beneficiaria estimada en cada uno
de los establecimientos, particularmente de aquellos grupos con dificultad de
acceso, los hombres especialmente aquellos menores de 55 años, los trabajadores,
hombres y mujeres, u otros grupos excluidos.

6
 OE 5: OE 3: Factores protectores
Nivel socioeconómico y de riesgo: OE 2:
(Inequidades en el acceso Salud óptima Cobertura efectiva
y resultados) Obesidad HTA
Sedentarismo
Tabaco
OE 6:
Ambientes promotores de OE 2: Diabetes
la salud: Áreas Verdes y OE 4: OE 2: Enfermedad Renal
Plazas activas Curso de Vida Crónica

OE 8: OE 7:

Calidad de la atención Fortalecimiento Sector Salud

 Estándares Guías Práctica Clínica Sistema Información
Investigación
RRHH: capacitación en medición de PA
Gestión asistencial: componentes modelo de
atención de crónicos

Figura 3. Articulación de las Metas de Cobertura Efectiva de HTA, con otros Objetivos Estratégicos.

Para el logro de la meta 2.2, se proponen las siguientes estrategias:

Actividades según nivel de responsabilidad

Resultados Esperados Priorizados MINSAL SEREMI Servicio de Salud
2012:
-Manual:
“Medición de
PA” actualizado
Porcentaje anual de establecimientos de -Curso Identificar candidatos
APS que cuentan con al menos un monitores Promover capacitación a monitores
profesional certificado en toma de presión SCHTA 9 Monitorizar cumplimiento Capacitación
arterial, por SS* Agosto funcionarios
2013: Curso
capacitación
Medición PA en-
línea.
Coordinar Mesas de
Tasa anual de personas que asisten a Trabajo.
2013: Planificar e
taller motivacional sobre cambios en estilo Identificar “buenas
Estandarizar implementar talleres
de vida, por personas hipertensas que prácticas”
intervención Capacitar RRHH
ingresan al PSCV, por SS Incorporar actores
comunitarios
Porcentaje anual de establecimientos de
2013: Definir y
APS que evalúan adherencia a tratamiento
estandarizar
en pacientes hipertensos con riesgo
instrumento
cardiovascular alto y muy alto
*Se reformulará esta estrategia para lograr una certificación de al menos el 80% de los profesionales que realizan esta labor.

7
Avances 2012

Se trabaja en la revisión y actualización del manual “Medición de la Presión Arterial”

editado el año 1995, para apoyar la capacitación de los profesionales de salud en la
correcta toma de la presión arterial. Esta incluirá un capítulo sobre los tipos de
esfingomanómetros disponibles en el mercado y recomendaciones de su uso.
Adicionalmente se solicitó a la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial, que
organizara un curso para formar monitores en la toma de presión arterial, este se
efectuó el 9 de Agosto, y dado al éxito se planean realizar otras dos sesiones en fechas
a definir, para mayor información dirigirse a www.hipertension.cl

Durante el año 2013, se espera contar con una cápsula educativa en-línea, con
material que permita la actualización y reforzamiento de los conocimientos teóricos de
los profesionales involucrados en la toma de presión arterial.

Meta 2.3 Diabetes mellitus (DM)

La meta es aumentar en un 20% la cobertura efectiva del tratamiento de diabetes tipo

2: subir de un 29.8% en el año 2010 a un 35.8% en el año 2020.

Cobertura efectiva corresponde al porcentaje de pacientes “controlados” con

hemoglobina glicosilada menor a 7%, del total de pacientes diabéticos estimados a
nivel nacional.

Cobertura efectiva = Nº personas diabéticas con HbA1c <7% x 100

Nº total de personas diabéticas* estimadas según ENS

*Población FONASA, inscrita y validada.

Para cumplir con la meta propuesta es necesario:

1. Aumentar la detección de personas beneficiarias con diabetes que no están
siendo atendidas en los servicios de salud y
2. Procurar una atención de calidad a las personas que están en control.

La DM está cubierta por el sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES), que

garantiza un listado de prestaciones básicas de control (ej.: control médico, enfermera
y nutricionista, HbA1c, perfil lipídico); tratamiento (ej.: hipoglucemiantes orales,
insulina o autocontrol, según indicación médica) y detección de complicaciones (ej.
fondo de ojo por oftalmólogo).

8
 OE 5: OE 3: Factores protectores OE 2:
Nivel socioeconómico y de riesgo: DIABETES
(Inequidades en el acceso Salud óptima Cobertura Efectiva
y resultados) Obesidad
Sedentarismo
Tabaco
OE 6:
OE 2:
Ambientes promotores de
OE 4: Enfermedad Renal Crónica
la salud: Áreas Verdes y
Curso de Vida (Complicación prevenible de
Plazas activas
la DM)

OE 8: OE 7:

Calidad de la atención Fortalecimiento Sector Salud

 Estándares Guías Práctica Clínica  Investigación operacional: innovación
 Calidad de los Registros: Qualidiab-  RRHH capacitados
Chile u otro sistema informático  Gestión asistencial: incorporación
componentes modelo atención de crónicos

Figura 4. Articulación de las Metas de Cobertura Efectiva de DM con otros Objetivos Estratégicos.

La Estrategia Nacional de Salud propone como indicador trazador de la DM la tasa

anual de egresos hospitalarios por amputaciones de pie diabético. Ya que la CIE-10 no
tiene un código específico que permita identificar a las personas que han egresado del
hospital con el diagnóstico de “amputación del pie diabético”, la estimación de la
magnitud del problema se hará a partir de los egresos hospitalarios con diagnóstico de
diabetes e intervención quirúrgica y que presentaban complicaciones circulatorias
periféricas. El Departamento de ENT junto al Departamento de Epidemiología del
MINSAL determinará y comunicará oportunamente la metodología de cálculo de este
indicador.

9
Para el logro de la meta 2.3 se proponen las siguientes estrategias:

Actividades según nivel de responsabilidad

Resultados Esperados Priorizados MINSAL SEREMI Servicio de Salud

2013:
-Se incorpora la
evaluación del pie
-Generar protocolos
diabético dentro de
de manejo de estos
las Orientaciones
-Difundir y apoyar pacientes: definir
Técnicas para las
implementación responsables y
Metas Sanitarias de
orientaciones técnicas garantizar los
APS, Ley 19.813 para
ministeriales recursos necesarios
el Año 2013
Tasa anual de egresos para los distintos
hospitalarios por amputaciones -Articulación de la red niveles: APS,
-Desarrollar, difundir
de pie diabético asistencial para el manejo urgencia,
y apoyar
de las personas con pie especialidad.
implementación
diabético (APS, urgencia,
orientaciones técnicas
especialidad). -Capacitar RRHH en
prevención y
la prevención y
tratamiento pie
manejo del pie
diabético.
diabético

-Monitoreo tasa
egresos hospitalarios
por amputaciones
Porcentaje anual de pacientes
diabéticos bajo control en PSCV, 2012-2015 -Monitorear cumplimiento -Conocer su
que cuentan con al menos dos Monitoreo anual de la de la calidad de la atención realidad local;
exámenes de HbA1c, dentro del calidad de la atención y garantías AUGE de los monitorizar
año, por SS de los pacientes pacientes diabéticos bajo avances, evaluar
diabéticos control en conjunto con los mediante Qualidiab
Porcentaje anual de pacientes
Servicios de Salud. u otro sistema
diabéticos que ingresan al PSCV,
2012-2013: informático
que cuentan con examen de
ISP-MINSAL: -Elaborar plan de acción
fondo de ojo dentro del primer
estandarización conjunto con los Servicios -Establecer línea de
año desde la fecha del
HbA1c. de Salud para el base, y brechas y
diagnostico, por SS
Recomendaciones cumplimiento de las plan de acción
Porcentaje anual de pacientes
para mejorar la garantías explícitas de conjunto con la
diabéticos bajo control en PSCV,
calidad de los salud (GES) SEREMIS
que cuentan con al menos dos
exámenes de
mediciones de presión arterial,
laboratorio -Mejorar gestión
dentro del año, por SS
-Difundir y apoyar local; innovar.
Porcentaje anual de pacientes
2013 implementación de las
diabéticos bajo control en PSCV,
Nueva versión recomendaciones técnicas -Promover la
que cuentan con al menos un
mejorada y ISP-MINSAL para la participación de los
examen de colesterol LDL, dentro
simplificada del estandarización HbA1c laboratorios clínicos
del año, por SS
sistema informático en el Programa de
Porcentaje anual de pacientes Qualidiab-Chile evaluación externa
diabéticos bajo control en PSCV, disponible. de calidad (PEEC)
evaluados con el QUALIDIAB- del ISP.
Chile u otro sistema que evalúe la
calidad de la atención

10
Avances 2012

La ausencia de registros básicos de control de los pacientes bajo control en el SNSS

fue el principal resultado de la evaluación del Plan de Reforzamiento QUALIDIAB-Chile
2011, datos que no permiten definir una línea base 2011 de los resultados esperados
asociados a la diabetes en la Estrategia Nacional de Salud. Es así como 53,7% de los
pacientes analizados no tenía un examen de los pies, 32,3% no tenía registrada una
HbA1c, 38% no tenía un colesterol LDL y 91,1% no tenía un examen de fondo de ojo
(disponible en la página del Departamento de Enfermedades No Transmisibles:
www.redcronicas.cl).

Apoyar a los equipos de salud para mejorar los registros debe ser una prioridad en la
gestión asistencial. Una vez se tengan registros completos se podrá medir la calidad
de la atención, verificar el cumplimiento de los resultados esperados y contribuir así a
reducir las complicaciones crónicas asociadas a la diabetes.

Esta evaluación también detectó problemas con la plataforma informática QUALIDIAB-

Chile, que se están corrigiendo para lograr una versión más simple y mejorada.

Con respecto a la capacidad del sistema para responder a las demandas de fondo de
ojo, la División de Atención Primaria (DIVAP) ha dispuesto de unidades oftalmológicas
(UAPO), capaces de dar solución a problemas básicos y prevalentes de la salud visual.
Se estudiará la posibilidad de dar un rol más activos a estas unidades para aumentar la
cobertura del examen de fondo de ojo en la población diabética.

El MINSAL participa en un grupo de trabajo coordinado por el Instituto de Salud

Pública (ISP) para la elaboración de recomendaciones técnicas para los laboratorios
clínicos de la Red sobre la necesidad de utilizar métodos certificados para la
cuantificación de hemoglobina glicosilada A1c en el seguimiento de los pacientes
diabéticos. En la página web del ISP (www.isp.cl) se publica un listado actualizado de
las marcas comerciales de HbA1c que están certificadas por la NGSP.

2.4 Enfermedad renal crónica (ERC)

La meta con respecto a esta patología es disminuir en un 10% la tasa de incidencia

proyectada de tratamiento de sustitución renal crónica con hemodiálisis, en población
menor a 65 años. Esto implica disminuir la tasa de un 8.2 por 100.000 en el año 2010,
a un 6.8 por 100.000 en el año 2020.

Para lograr la meta propuesta, se requiere volcar la atención y los esfuerzos en la

detección precoz de enfermedad renal crónica en población de alto riesgo para hacer
un tratamiento oportuno y adecuado con el fin de prevenir o postergar la necesidad de
tratamiento de sustitución renal.

11
 OE 5: OE 3: Factores protectores OE 2:
Nivel socioeconómico y de riesgo
(Inequidades en el acceso Salud óptima Enfermedad Renal Crónica
y resultados) Obesidad
Sedentarismo
Tabaco
OE 6: OE 2:
Ambientes promotores de OE 4: Cobertura Efectiva
la salud: Áreas Verdes Curso de Vida Diabetes
Plazas activas Hipertensión

OE 8: OE 7:

Calidad de la atención Fortalecimiento Sector Salud

 Estándares Guías Práctica Clínica  Investigación operacional: innovación
 Calidad de los Registros: QUALIDIAB-  RRHH capacitados
Chile u otro sistema informático Gestión asistencial: incorporación
componentes modelo atención de crónicos

Figura 5. Articulación de las Metas de Tasas de Incidencia de Sustitución Renal con otros Objetivos Estratégicos

Para el logro de la meta 2.4 se proponen las siguientes estrategias.

Actividades
Resultados Esperados Priorizados MINSAL SEREMI Servicio de Salud
2012:
Revisión y
actualización
canastas GES:
IRCT y
Prevención de la
ERC
Coordinación para
Porcentaje anual de pacientes que Difundir y apoyar garantizar la creación de la
Elaboración
ingresan a hemodiálisis con fístula implementación de las FAV con al menos 6 meses
Guía Práctica
arteriovenosa (FAV) orientaciones técnicas previo a la fecha estimada
Clínica:
de inicio de HD
Hemodiálisis

2013:
Elaboración de
protocolos en
base a la GPC
de Hemodiálisis
Porcentaje anual de pacientes 2012-2013:
Difundir Orientaciones Conocer su Al realizar
diabéticos en PSCV, que cuentan Técnicas: realidad convenios
con razón albúmina a creatinina Orientaciones GPC Hemodiálisis local con
urinaria (RAC) como indicador detécnicas para la Prevención ERC, mediante laboratorios,
daño renal, dentro del último año,
Detección y volante QUALIDIAB- incluir en
por SS Manejo de la Chile u otro términos de
Porcentaje anual de pacientes ERC. sistema referencia la
diabéticos en PSCV, que cuentan Distribución informático estimación
con la determinación de VFGe volante Monitorear Establecer de la VFG

12
como indicador de función renal, cumplimiento de línea de basada en
dentro del último año, por SS prestaciones GES. base y los niveles
Elaborar en conjunto brecha de creatinina
con el Servicio de Salud
Plan de Acción para el
Porcentaje anual de pacientes cierre de brechas Elaborar en
diabéticos en PSCV, que reciben conjunto con
tratamiento con IECA o ARA II, el SEREMI
por SS 2012-2015: Plan de
Difundir y Acción para
apoyar el cierre de
implementación brechas
de las
Orientaciones
Porcentaje anual de
Técnicas Asignación
establecimientos de APS que
de horas
cuentan con programa de
médicas
consultoría nefrológica, por SS
especialista,
para realizar
consultoría
nefrológica

Avances 2012

Etapa final de elaboración de la Guía Clínica GES 2012 Insuficiencia Renal Crónica
Terminal: Hemodiálisis.

Desarrollo de volante informativo para apoyar al equipo de salud en la detección y

manejo de las personas en PSCV con ERC (daño renal y función renal) para prevenir o
postergar la progresión hacia una etapa avanzada e irreversible de la ERC. Las
“consultorías nefrológicas” (que pueden ser realizadas por médicos internista, en
ausencia de nefrólogo), han probado ser una estrategia efectiva para aumentar la
pesquisa de pacientes con ERC y mejorar la comunicación entre el nivel primario de
atención y especialidad. Los cursos de capacitación y la distribución de guías clínicas a
los equipos de salud no garantizan su implementación. Las consultorías nefrológicas
pueden contribuir a mejorar la capacidad de resolución en APS y una reducción de las
interconsultas innecesarias a la especialidad.

Tanto las Guía Clínicas como otras iniciativas técnicas se realizan en consulta o
colaboración con la Sociedad Chilena de Nefrología.

13
2.A Estrategia transversal

Los Resultados Esperados en este aspecto es que al 2020 los 29 Servicios de Salud
hayan incorporado elementos del Modelo de Atención a Pacientes con Enfermedades
Crónicas.

Figura 6. Modelo de Cuidados Crónicos (Wagner E, 1999)

Dado el aumento de la prevalencia de enfermedades no transmisibles, los sistemas de

salud deben ser capaces de satisfacer las demandas y necesidades de los pacientes
con estas enfermedades. El Modelo de Cuidado Crónicos de Wagner (modificado y
enriquecido por Canadá y la OMS), se basa en que tanto las demandas de los
pacientes como las estrategias de gestión efectivas para abordarlas son muy similares
independientemente del problema o condición de salud, de ahí que se considera una
estrategia transversal. En esta nueva conceptualización del cuidado de pacientes con
condiciones crónicas, el paciente y su familia están en el centro del cuidado, su calidad
de vida es un resultado relevante, y enfatiza el rol activo de ambos en el logro de los
resultados. El Modelo es un marco apropiado para describir los elementos que, de
manera articulada y armónica, necesita un sistema de salud que pretende proveer
atención de calidad a las personas con enfermedades crónicas. Los principales
componentes del Modelo son: organización de la atención de salud, diseño de un
sistema de atención, apoyo a la toma de decisiones, sistemas de información clínica,
apoyo al auto manejo de los pacientes y la vinculación con los recursos de la
comunidad.

14
 OE 5: OE 3: OE 2:
NSE – Ubicación Factores protectores y de
geográfica: riesgo IAM
Inequidades en acceso ACV
Salud óptima Hipertensión arterial
Obesidad Diabetes
OE 6:
Sedentarismo Enfermedad renal crónica
Ambientes promotores de
Tabaco
la salud: Áreas Verdes y
Plazas activas

OE 8: OE 7: Fortalecimiento Sector Salud

Calidad de la atención RRHH capacitados

Gestión asistencial: incorporación
componentes modelo atención de
crónicos

OE 2.A: ESTRATEGIA TRANSVERSAL

MODELO DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

Figura 7. Modelo de Atención de Pacientes con Enfermedades Crónicas y su Articulación con otros Objetivos Estratégicos

Para el logro de la meta 2.A, se proponen las siguientes estrategias:

Actividades
Resultados Esperados Priorizados MINSAL SEREMI Servicio de Salud

Curso 2012:
“Simposio
Internacional sobre
Apoyo al Automanejo” Promover
PUC; 25-26 Octubre capacitación en el
modelo
Modelo de atención de pacientes con 2013: Apoyar proyectos de
enfermedades crónicas, en el contexto Orientaciones innovación propuestos Facilitar la
de Salud Familiar Técnicas para el por APS implementación y
desarrollo del Modelo continuidad de las
de Atención de estrategias
pacientes con trabajadas
enfermedades
crónicas en el
contexto del Modelo
de Salud Familiar.

15
Avances 2012

En este ámbito el Ministerio de Salud, representado por la División de Atención

Primaria y el Departamento de ENT, en coordinación con la OPS y la P. Universidad
Católica, realizó durante el año 2011 una capacitación a equipos de salud de APS
seleccionados a nivel nacional en el Modelo de Atención a Pacientes Crónicos. Otros
Servicios de Salud han realizado o tienen programadas actividades de capacitación
similares para sus equipos. De estas iniciativas han nacido múltiples proyectos
innovadores en la atención primaria de salud, que aplican componentes del Modelo de
Cuidados.

Durante el año en curso se dictará el Simposio “Apoyo para el Automanejo: Elemento

clave de la atención de personas con enfermedades crónicas” organizado por la Escuela
de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica de Chile en colaboración con Case
Western Reserve University. Este simposio se realizará el 25 y 26 de Octubre 2012.
Para mayor información dirigirse a: www.uc.cl/enfermeria

3.1 Examen de Medicina Preventiva

En el Objetivo Estratégico Nº 3, destaca el Examen de Medicina Preventiva del Adulto

(EMPA), instrumento que permite la detección de personas con factores de riesgo
cardiovasculares mayores: tabaquismo, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia. Si
se confirma el diagnóstico con una segunda o tercera medición, las personas deben ser
ingresadas al PSCV.

La meta de este resultado esperado en particular, es llegar a un 30% de población

entre 35-44 años con un EMPA vigente al año 2020.

Los adultos menores de 45 y las personas que trabajan son los grupos con menor
acceso a los servicios preventivos de salud. La extensión horaria y la atención los días
sábados pueden contribuir a mejorar el acceso a estos servicios. Sin embargo, se
hace necesario hacer una planificación detallada en la que participe la SEREMI,
Servicios de Salud y establecimientos APS para garantizar el acceso a un EMPA de
excelencia y en forma expedita.

El REM en la serie A.02 en la sección B, registra los EMPA realizados según IMC y
desagregados por sexo y edad. Considerando el rango etáreo de 25-44 años, por esta
razón en la próxima edición del REM se solicitará la modificación de este grupo etáreo,
para cumplir con lo solicitado por la ENS 2011-2020.

Salud Óptima

En este mismo Objetivo Estratégico, el MINSAL propone un nuevo concepto de salud

óptima, indicador que integra ocho factores protectores de la salud cardiovascular.
Incluye a factores asociados a las conductas de las personas: no fumar, peso corporal
normal (IMC<25), realizar actividad física suficiente (30’ minutos de actividad física
moderada la mayoría de los días de la semana), consumo de al menos 5 porciones de
frutas y verduras y el consumo de alcohol sin riesgo; entre los factores protectores
biológicos se considera protector el mantener niveles normales de presión arterial
(<120/80mmHg), colesterol (<200mg/dl) y glicemia (<100 mg/dl). En este contexto,
en las intervenciones del PSCV se debe aprovechar cada contacto para promover un

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estilo de vida más saludable, en los pacientes y sus familias. Un estilo de vida
saludable se asocia a una mayor longevidad, años de vida libre de enfermedad, mejor
calidad de vida y menores costos sanitarios.

OE 3: Factores protectores
OE 5: y de riesgo: OE 2:
NSE – Ubicación Salud óptima
geográfica: Obesidad IAM
Inequidades en acceso Sedentarismo ACV
Tabaco Hipertensión arterial
Examen de Medicina Diabetes
OE 6: Preventiva Enfermedad renal crónica
Ambientes promotores de
la salud: Áreas Verdes OE 4:
Plazas activas Curso de Vida

OE 8: OE 7:

Calidad de la atención Fortalecimiento Sector Salud

 Estándares Guías Práctica Clínica RRHH capacitados
Gestión asistencial: eliminar barreras de
acceso a población vulnerable

Figura 8. Articulación de las Metas de Salud Óptima, con otros Objetivos Estratégicos.

Para esto se proponen las siguientes estrategias:

Actividades
Resultados Esperados Priorizados MINSAL SEREMI Servicio de Salud

2013: Generar estrategias

Orientaciones Generar estrategias en para capturar población
técnicas conjunto con los Servicios de vulnerable que no
Tasa anual de EMPA vigente en
actualizadas Salud para facilitar el acceso accede a estos
población de 25 a 44 años, por
para mejorar el a un EMPA de calidad. beneficios (varones,
población de 25- 44 años, por SS
acceso y trabajadores)
calidad del
Realizar en conjunto SEREMI y Servicio de Salud
EMPA.
auditorías de un porcentaje de los EMPA realizados

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