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ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARINGE, LARINGE E ESOFAGO Geraldo Pereira Jotz * Airton Schneider + Vilson F de Oliveira * Henrique Zaquia Ledo Fabiana Estrela ® Ricardo Costa * Cassiano Galvagni > INTRODUCAO A cavidade oral 6a 1* parte do sistema digestério, sendo tam- hpém utilizada na respiracao. A cavidade oral é delimitada anteri- crmente pelos labios, apresentandlo como limite posterior os pilares palatinos anteriores. Apresenta a bochecha como limite Iateral, O teto é composto pelo palato duro ¢ 0 assoalho pelo ‘masculo milo-hidideo. Apresenta um espaco em forma de ferra- dura entre os dentes e a tUnica mucosa das bochechas e dos lé- bios, chamado de vestibulo oral, e um espago maior, por dentro dos arcos gengivais, chamado de cavidade oral propriamente dita, A abertura entre os labios é denominada rima oral Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a pat- te oral da faringe, que é limitada cranialmente por uma linha que passa paralelamente ao palato duro, caudalmente por uma linha que passa tangencialmente & base da epiglote, an- teriormente pelos arcos palatoglossos (pilares anteriores), © péstero-lateralmente, pelo misculo constritor da faringe. A cavidade oral representa parte de um complexo siste- ma que envolve outros 6rgdos: 0 chamado sistema estoma- tognatico (stoma = boca; gnathus = mandibula). > MUSCULOS DA FACE A) Massculo orbicular da boca: este misculo situe-se a0 re- dor da rima oral e € dividido em 2 partes: superior e infe- rior. Sua metade superior estende-se de uma comissura labial a outra, da margem do labio superior até a base do ratiz. & constituido por 2 tipos de fibras musculares: um ‘que se estende em arco de uma comissura & outra (parte principal) e outro acessério, que compreende 2 fasciculos de cada lado; estes partem do subsepto das cavidaces na- sais (fasciculo nasolabial) e depois da fossa canina (Fascicu- lo incisivo superior, indo até as comissuras, onde se unem como fasciculo principal. Sua metade inferior ocupa toda a altura do bio inferior e & formada essencialmente por fibras que vao de uma comissura & outra. A essas fibras acrescenta-se um fasciculo cle reforco: 0 fasciculo incisive inferior Uma outra divisio possivel é entre as partes labial e marginal. A parte labial ocupa a margem livre dos labios e constitui um verdadeiro “esfincter oral”. A parte margi nal, mais delgada e periférica, recebe fibras dos miiscu los vizinhos procedentes do nariz. e do mento. A inervagao é realizada pelo ramo marginal mandi- bbular e pelo ramo cervical do nervo facial (VII nervo cra- iano}, bilateralmente. A essa dupla inervacdo corres: pondem metades musculares independentes do ponto de vista funcional. B) Masculo bucinador (ver Fig. 1-1): este miisculo constitu a ‘tinica muscular que compe as bochechas. Tem formato quadiritero e se insere atrés no ligamento pterigomandi- bular, que 0 separa do miisculo constritor superior da laringe; anteriormente, une-se as fibras do misculo orbi- cular dos labios. Esse msculo esté inserido cranialmente nna margem alveolar do maxilar e, caudalmente, ra mar- ‘gem alveolar da mandibula. Sua face superficial é recober- ta por uma fiscia delgada: 0 misculo ea fiscia sfo atra- vessacios pelo ducto parotideo (ducto de Stenson), que se abre para o vestibulo da cavidade oral. O mtisculo bucina- dor é inervado pelo nervo facial, cuja paralisia torna a bo- checha fldcida e atonica. Isto faz com que a bochecha fique saliente nos movimentos respiratérios, dizendo-se entao que o doente “uma cachimbo”. A contragio do miis- culo bucinador traciona a comissura labial posteriormente, 6 que aumenta 0 diametro transverso da rima labial, 20 mesmo tempo em que diminui o diametro da cavidade oral. E responsdvel por lancar o bolo alimentar posterior mente, quando a boca esté fechada, e por expulsar 0 ar =a anterior para fora quando a boca esté aberta. Dessa tiltima agao vem a origem latina de seu nome: bucinare, que significa tocar trombeta C) Mésculo levantador do labio superior e da asa do nari com essa designacdo distinguem-se 2 pequenos feixes musculares que se estendem da margem inferior da 6r bita e dos ossos nasais até a face profunda da pele do la bio superior. Um deles, 0 mais anterior, emite um fasci- culo para a pele da asa do nariz. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial D) Maiscuto fevantador do angulo da boca: sua situagio € infero-lateral com relacdo aos mtisculos levantadores clo Lsbio superior e da asa do nariz. Origina-se na fossa cani na, mistura-se com os miisculos do labio superior € emerge no nivel da parte superior da comissura labial, terminando na pele € na mucosa. £ inervado por fetes infra-orbitais do nervo facial E] Mésculos zigomaticos maior e menor: so 2 miisculos bem diferenciados, de localizacao mais lateral, que se inserem no osso zigomatico: © menor est mais anteri- ormente situado com relacao ao maior. Passam superfici- almente aos vasos faciais e terminam junto a comissura labial, na face profunda da pele. Sao inervados por file- tes infra-orbitais do nervo facial. F) Masculo risério: estende-se da pele da regiao perotidea £8 comissura labial, terminando em parte sobre a pele da comissura e em parte sobre a mucosa. E inervado por filetes infia-orbitais do nervo facial. Tem a fungao de ele- var o labio superior e separar as comissuras: 6 0 miisculo do sorriso. G) Maisculo abaixador do angulo da boca: estende-se da li- nnha obliqua lateral da mandibula até a comissura labial; entrecruza-se com fibras descendentes do miisculo levantador do angulo da boca e do misculo zigomético maior, descendo pela comissura labial. Nos movimentos fisiondmicos, expressa tristeza, abatimento e desgosto. Recebe nervos dos filetes mentais do ramo marginal mandibular e do ramo cervical do nervo facial 1) Masculo abaixador do labio inferior: tem origem na Ii nha obliqua da mandibula e dirige-se para a pele do Ii- bio inferior. E quadrangular, tem obliqiidade sipero- medial, € profundo e anterior cam relacio ao misculo abaixador do angulo da boca. Ganha inervagao dos ner- vos dos filetes mentais do ramo marginal da mandibula e do ramo cervical do nervo facial 1) Maisculo mentual: trata-se de um pequeno musculo vert cal que se insere cranialmente na mandibula, na proximi- dade da linha média, e caudalmente na pele do mento, que ele traciona proximalmente. Sua inervacao € proveni- ente dos nervos dos filetes mentais do ramo marginal mandibular e do ramo cervical do nervo facial Os miisculos citadlos sao 05 responsiveis pela mimica, ela expressao do olhar e pelas ages que dizem respeito & Visio, 8 alimentagio € & fonacio. > MUSCULOS DA MASTIGACAO Os miisculos da mastigacao incluem 0 miisculo temporal, 0 ‘miisculo masseter, o mtisculo pterigéideo medial e 0 miisculo pterigdideo lateral. Estes miisculos movimentam amandibula nos sentidos cranio-caudal ¢ lateral A) Maisculo temporal (ver Fig. 1-2): miisculo em forma de leque que ocupa a fossa temporal, com insergio no pro- cesso corondide da mandibula (inferiormente) e na linha temporal (superiormente). Dividido em 3 feixes: anteri- oF, médio e posterior, é um miisculo que movimenta a mandibula nos processos fonatérios ¢ de fechamento rapido da boca. Seu feixe posterior é retrusor da mandi but. MASTIGAGAO Fig. 1-2. Exposigo do mdsculo temporal. (De acordo com Frank Netter. Atlas de Anatomia Humana, Ed. Artes Médicas, 1996.) 8) Masculo masseter (ver Fig. 1-34) forte mésculo retangue lar que se insere na face lateral do ramo mandibular (in- ferior) e no arco zigomatico (superior). Possui um feixe superficial e outro profundo. £ um potente fechador da ‘eavidade oral ©) Masculo pterigéideo lateral (ver Fig. 1-38): 0 mais curto dos miisculos mastigatérios e o tinico que se dispde ho- rizontalmente. Insere-se no cOndilo mandibular (posteri- ormente) e, anteriormente, na asa maior do esfendide e no processo pterigéide. Destoca @ mandbula para frente quando atua bilateralmente, e para 0 lado, quando unila- teralmente. ) Masculo pterigéideo medial (ver Fig. 1-38): €um méiseu- Jo retangular como o masseter, inserindo-se na face me- dial (intema) do ramo mandibular € no processo pteri- sz6ideo. £ sinergista com o masseter, fechando a boca (ele- vando a mandibula), > LIMITES DA CAVIDADE ORAL Labios - Os labios sto 2 projecdes faciais, musculofibrosas, que circun- dam a rima oral. Sao cobertos extetnamente por pele e inter rnamente por tiinica mucosa. Entre essas Kiminas esta o miis- culo orbicular da boca, além dos ramos superiores einferiores das artérias labiais, anastomosando entre si para formar um anel arterial, As pulsacdes de tals artérias sdo palpadas com- primindo-se o labio levemente entre o indicador eo polegar, Os labios superior e inferior esto unidos pelas comissu: ras labiais nas regides laterais, A face interna de cada labio conecta-se 4 gengiva por uma prega mediana cla membrana mucosa, 0 frénulo do labio e pequenos frénulos laterais. As glandulas selivares labiais localizam-se ao redor da rima da boca, entre a tinica mucosa e 0 misculo orbicular da imite anterior MASTIGAGAO a creat <— Insereao boca, Essas glandulas pequenas tém uma estrutura seme: Iante & das glandulas salivares mucosas. Seus ductos abrem-se no vestibulo oral. Externamente, a jungio do libio superior ‘coma bochecha é claramente demarcada pelo sulco nasolabi- al, que corre lateralmente da margem do nariz ao angulo da boca. © sulco mentolabial indica a jungao do lébio inferior com o mento. O labio superior tem um sulco vertical, media no e raso, denominado filtro, limitado por 2 linhas, as cristas filtais ‘A margem vermelha do labio € uma caracteristica singu- lar dos seres humanos. Ela é vermelha por causa da presenca de algas capilares proximas da superficie, que é composta de pele fina. O lébio interno corresponde a érea onde o epitélio corni ficado continua com o epitélio pavimentoso estratificado da mucosa oral. A regido dos labios é constantemente umedeci dda pela saliva. 0 labio intemo é sede das neoplasias mais agres- sivas e com maior indice de metastatizacao. A inervagio labial compreende os nervos sensitivos dos labios: nervostinfra-orbital e mental, ramos dos nervos maxi- lar e mandibular (2° e 3° ramos do nervo trigémeo, respecti- vamente). Os nervos motores provém do nervo facial (Vil par craniano). {A vascularizacao labial, por sua ver, recebe as artérias la- biais, que se originam das artérias faciais no nivel das comis- suras. Essas se anastomosam na linha mediana, com as arté rias do laclo posto, formando um circulo arterial completo ‘em torno do orificio da boca, perto da margem livre dos li- bios, entre a tinica muscular ea glandular. As artérias acess6- rias originam-se das artérias infra-orbitais, da artéria trans versa da face, da artéria alveolar inferior (ramo mental) e até da artéria submental (facial). As veias formam um plexo dre- nado pela veia facial e pela veia submental MASTIGACAO Fig. 1-3. (A e B) Corte coronal da cabeca, indicando o masculo masseter e os pterigoideos, A drenagem linfatica € proveniente dos vasos linféticos de ambos os labios, que drenam para os linfonodos subman- dibulares. Além disto, a linfa da parte central do labio inferior & drenada para os linfonodos submentais, Estes, por sua vez, LINGUA (Fig. 1-6) Alingua é uma viscera muscular localizada no assoalho da bo- ca. E constituida por uma parte anterior (23 anteriores), per- tencente & cavidade oral, e uma posterior (1/3 posterior ~ base da lingua), localizada na parte oral da faringe, Aporcao que esti na boca possui uma parte mével e uma fixa, dita raiz. O corpo é subdividido em face ventral (inferior), face dorsal (superior), margens e dpice. A face ventral é fina, desprovida de papilas linguais e esta Presa ao assoalho da ca- vidade oral por uma prega mucosa mediana, o frénulo da lin ‘gua. Hd também uma outa prega fimbriada a cada lado, por Fig. 1-6, Corte sagital mediano da cavidade oral GH = génio-hidideo; MH = milo-hidideo; Man = mandibula, ‘onde transita a veia profunda da lingua. A superficie dorsal é de aspecto irregular e aveludada pela presenca das papilas Apresenta um sulco terminal em “V", 0 qual se estende em direcao lateral e anterior a partir de uma pequena depressio central, 0 forame cego. 0 sulco terminal separa a cavidade oral da parte oral da faringe, bem como a face dorsal da lin gua em porcao oral (pré-sulcal) e faringea (p6s-sulcal), Araiz da lingua é a parte que repousa sobre o assoalho da boca, sendo também a porgao fixa e responsével pela sua sustentagao. E formada pelos misculos que se inserem nas espinhas genianas da mandibula e no osso hidide. O termo base da lingua é algumas vezes utilizado para a parte fariny ‘gea, sendo a parte oral chamada de corpo da lingua. Os ner- Yos, vasos e miisculos que penetram na lingua ou a deixam, o fazem através de sua raiz, nao recoberta por mucosa. As papilaslinguais séo elevagdes do epitélio orale da lémi na prOpria, que assumem formas e fngGes diferentes, a saber: * Papilas filiformes sio as mais freqiientes, cobrem toda a superficie superior e nao tém botoes gustativos. Papilag fungiformes sao pouco freqtientes, esto entre- meadas entre as filiformes e apresentam botdes gusta vos. Papilas valadas existem em ntimero de 7 a 12, encom tram-se no “V" lingual e tém grande niimero de botbes gus- tativos Amusculatura da lingua, tanto intrinseca (misculos lon- gitudinal superior e inferior, transverso e vertical), como ex- twinseca {mtisculos genioglosso, hioglosso, palatoglosso ¢ estiloglosso) €inervada pelo nervo hipoglosso (XIl par crania- ‘o), exceto 0 masculo palatoglosso, que é inervado pelo ple x0 faringeo. O muisculo genioglosso € o principal depressor da lingua, evitando que esta se projete posteriormente e obs- trua a ventilacao, A inervacao sensitiva, nos 2/3 anteriores, é dada pelo nervo corda do timpano (ramo do nervo facial - Vil par crani= ano) e no terco posterior, pelo nervo glossofaringeo (IX par craniano). O nervo laringeo superior, ramo do nervo vago, inerva as pregas glossoepigléticas. Estes nervas conduzem as sensagdes de tato, temperatu- Fa € posicao, assim como as impressbes gustativas que per- mitem apreciar a qualidade e 0 sabor dos alimentos sélidos ou liquidos introduzicios na cavidade bucal. 0 estudo anaté- mico do sistema sensorial gustativo compreende: os érgos eceptores, as vias gustativas e os centros gustativos, A principal artéria é a lingual, ramo da carétida externa, Os ramos que irrigam a lingua so principalmente os ramos dorsais linguais (para a parte faringea) e a artéria profunda da lingua, lingua € drenada pelas veias linguais que receber varias velas dorsaislinguais, e veia profunda da lingua ou veia ranina, que corre em direcio posterior, coberta pela membrana muco- sa lateralmente ao frénulo (onde ela pode ser vista in vivo), ¢ Que, apés cruzar a superficie lateral do hiogiosso, une-se com a veia sublingual (da glandula salivar subli veia satélite do nervo hipoglosso. Este tltima termina na facial, lingual ou na jugular interna. Todas estas mina, dir ta ou indiretamente, na veia jugular interna AA drenagem linfatica se faz para os linfonodos submen: tonianos, submandibulares € cervicais profundos. E impor- tante devido a disseminacao precoce do carcinoma da lingua. > GENGIVAS As gengivas s2o formadlas pelas partes moles que recobrem os processos alveolares das maxilas e mandibula. A gengiva su- perior termina externamente no sulco gengivolabial superior, internamente no palato duro e posteriormente na regio re- tromolar. A gengiva inferior termina externamente no sulco sgengivolabial inferior, internamente no assoalho da boca e posteriormente na regiao retromolar, As gengivas dao passagem aos dentes. Hé uma porcio delas firmemente aderida ao peridsteo, ao nivel do colo den- trio e uma porcio ndo aderida a gengiva marginal, a qual de- limita o sulco gengival > GLANDULAS SALIVARES Amucosa oral possui varias glandulas. Estas glandulas, embo- ranao estejam estritamente dentro da cavidade oral, langam sua secrecao nesse local. Hé 2 grupos de glandulas salivares: as principais (pardtidas, submandibulares e sublinguais) e as acessérias (pequenas glandulas salivares dispersas sobre 0 palato, labios, bochechas, tonsilase lingua]. O conjunto de se- crecbes de todas essas glandulas é a saliva, que atua sobre 0 bolo alimentar e possui poder enzimético eficaz. Também tem funces secundérias, como a secresao de imunoglobulinas, por exemplo, A regio parotidea situa-se lateralmente na cabega € con- ‘ém a glandula parétida e 0 seu respectivo leito, vasos, nervos, Tinfonodos e ducto parotideo. Esta se limita anteriormente pelo amo da mandibula e masculos a ela fiados (pterigéideo meci- al € masseter). Posteriormente, pelo processo mastéideo e es- temodeidomastéideo. Medialmente, pelo pracesso estildide, e lateraimente pela pele. Abaixo, encontramos o misculo digis- tTico, ¢ acima, 0 meato auditivo externo e o processo zigomt odo temporal. A glindula parotida esté situada préximo & ore- tha externa, entre 0 ramo da mandibula e o processo mastoi- eo, sendo a maior gléndula salivar do corpo humano. Produz luma secrecao serosa, a qual drena para o vestibulo oral. O seu estudo é importante pela intima relacdo com 0 nervo facta A artéria cardtida externa, responsével pela vasculariza~ <0 da parétida, penetra no interior da glandula, onde emite artéria auricular posterior, a qual se divide em 2 ramos ter- ‘minais, no nivel do colo da mandibula: a artéria temporal su- Perficial ea artéria mandibular. Quanto a drenagem, aveia re- tromandibular origina-se no interior do tecido glandular, pela 0 ORAL, OROFARINGE, HIP confluéncia das veias temporal superficial e maxilar, atraves- sando a glindula pardtida no sentido cranio-caudal O nervo auricular magno origina-se do plexo cervical, situa do profundamente na regiao superior do pescogo, indo em dire fo a plindula pardtida, dividindo-se em um ramo antetior e ‘outro posterior. Este nervo é responsive pela inervagao da pele sobre a giandula parétida e a superficie do pavilhao auricular. Onervo auriculotemporal origina-se do V par craniano. E © ramo da divis3o mandibular, dirigindo-se posteriormente para regido superior da glandula parétida. Conduz fbras pa- rassimpaticas oriundas do nervo glossofaringeo (IX par crani- ano) através da conexdo com o ganglio éptico,localizado na fossa infratemporal, abaixo do forame oval. As fibras simpati- cas sio ramos advindos do plexo carotideo e tém funcio ex- clusivamente vasomotora A estimulagdo parassimpatica do nervo auriculotempo- ral é responsével pela secrecao salivar da glindula parétida, Supre também articulagdo temporomandibular, a membra- na timpanica, a orelha externa ¢ 0 couro cabeludo, Juntamen- te com o nerva auricular magno, que é responsivel pela iner- vagao sensitiva da glindula parétida, 0 nervo facial (VII par) tem origem aparente no nivel da ponte (sulco bulbo-pontino), entre 0 nervo abducente (VI Par} e 0 nervo vestibulococlear (Vill par) e emerge do cranio fo nivel do forame estilomastéideo. Penetra na glandula pa- rétida e divide se em 5 ramos localizados nas regides que le- vam 0s seus nomes: temporal, zigomitico, bucal, manclibular cervical. Este é responsivel pela inervagio motora dos mis catlos da mimica, Ducto parotideo (ducto ou canal de Stenon) Este ducto tem aproximadamente 5 cm de comprimento. Cru: za em direcdo perpendicular 0 miisculo masseter, logo apés muda de sentido, dirigindo-se medialmente, onde perfura 0 corpo adiposo da face (bola de Bichat) eo muisculo bucinador, terminando no nivel da coroa do segundo dente molar maxi- lar. Sua principal funcio & a conducao da saliva da glandula parétida até a cavidade oral Estruturas intraparotideas Da superficie para a profundidade, podemos descrever como forma de uniformizacao da seguinte maneira: = Nervo facial (Vt! par). = Nervoauriculotemporal ramo do nervo trigémeo |V par). * Veias que formam um plano subjacente ao plano nervoso. Artéria carétida externa e seus ramos colaterais: auricular posterior, ramos glandulares préprios da parétida e artéria facial transversa, etic BITE! ¢ MORFORSIOLOGIADA Glandulas submandibulares Cada uma dessas glandulas salivares, em formato de “U", tem, aproximadamente 6 tamanho de um polegar e se localiza ao longo do corpo da mandifbula. Séo glandulas séiidas, lobula- das ¢ de cor cinzento-rosadas, pesando de 7 a 8 gramas e envoltas por capsulas proprias que as separam das estruturas vizinhas. Glandulas sublinguais ‘Sdoas menores, mais anteriores e mais profundas dos 3 pares de glandulas salivares. Cada glandula, em forma de améndoa, localiza-se no assoalho da cavidade oral entre amandibula eo musculo genioglosso, As glandulas pares se unem para formar ‘uma massa glandular, em forma de ferradura, ao redor do fré- nnulo da lingua, Numerosos pequenos ductos (10 a 12) abrem- se no assoalho da boca. As vezes, um dos ductos abre-se no ducto submandibular. A palpacao dessas glandulas (assoalho da boca, abaixo da tunica mucosa) pode revelar hipertrofia ou presenga de cistos (ranulas), > FARINGE (Fig. 1-4) A faringe é dividida, didaticamente, em 3 reas anatOmicas: partes nasal, oral e laringea, sendo constituida por uma arma- Ho fibrosa (fiscia faringobasilar — tinica média}, misculos Constritores e levantadores (tiinica externa) ¢ um revestimen- to mucoso (tinica interna). As paredes da faringe sao consti- tuidas de 3 miisculos que esto envolvidos com o ato da de- sluticdo. Estes miisculos sdo os constritores da faringe stupe- Flor, médio e inferior. Estas fibras musculares estriadas origi nam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da farin- ge, estendem-se lateralmente e se inserem no osso € no teci- do mole localizado anteriormente. No recém-nascido, a faringe faz uma discreta curva des- de a parte nasal até a parte laringica, medindo 4 cm. A medi- da que o crescimento e o desenvolvimento ocorrem, esta curva aproxima-se dos 90°, A faringe se estende desde a base da cranio até o nivel da sexta vértebra cervical. Seu tamanho é de cerca de 12 em. Avascularizacdo arterial da faringe ocorte através de nume- rosas artérias que se originam da artéria carotida externa e de seus ramos colaterais. A artéria faringea ascendente lateral e posterior & a de maior calibre. Existem ramos de pequeno cali bre das artérias tredidlea superior, facial e mavilar. A drenagem venosa ocorre através dos plexos submuco- sos profundos. Veias que se unem em plexos extramusculares emergem dos plexos submucosos profundos em numerosas veias, distribuidas em toda a extensao da faringe. Sao elas: veia do canal pterigideo e veias faciais e linguais. Todas sio drenadas pela veia jugular interna. Ductos linfiticos da faringe adotam 3 ditegdes diferentes: posterior ~linfonodos retrofaringeos; lateral -linfonodos jugu- lodigéstricos da cadeia jugular; antero-inferior = mais ou me- nos misturados a0s vasos linfaticos da laringe, os eferentes dirigem-se para a cadeia jugular A inervacio da faringe ocomre através de nervos sensiti- Vos, motores ¢ autondmicos. A inervacio sensitiva vem do nervo trigémeo (V par craniano), pelo plexo faringeo. A iner- vago motora vem pelo nervo vago e pelo nervo glossofarin- geo. O sistema autnomo vem pelo plexo faringico, por ra- mos do giinglio cervical especial do simpatico. Aparte oral da faringe € a extensdo posterior da cavida- de oral. Tem, como limites, 0s pilares anteriores (arcos pala- toglossos) @ a parede posterior da faringe. A tonsila palatina rTepousa entre os pilares anteriores e posteriores. Avalécula & ‘um espaco em forma de cunha entre a base da lingua e a epi- sglote. As paredes lateral e posterior da parte oral da faringe sdo formadas pela parte mediana e inferior dos miisculos constritores da fatinge. A maior parte do osso hidide esti ccontida na parede lateral da faringe. O corpo do osso hidide estd inserido na parte pés-sulcal (posterior ou base) da li gua. A base da lingua ea laringe descem durante os 4 primei- ros anos de vida. A partir dos 4 anos, a base da lingua forma parte da parede anterior da parte oral da faringe. Algumas das fibras mais superiores do constritor superior e do palato faringeo formam uma faixa muscular que, durante a degiuti- Gio, elevam uma crista transversa (crista de Passavant) na Parede posterior da faringe que, junto com a elevacao do palato mole, separa a parte nasal da faringe da parte oral Aparte laringea da faringe € a mais longa das 3 partes da faringe. A porcio mais estreita estende-se da quarta até a sexta vértebra cervical. Inicia no nivel do osso hidide, a altu- +a da terceira vértebra cervical, estendendo-se até o miisculo cricofaringeo (parte do constritor faringeo inferior), na altura da base cricdidea, A parede da parte laringica da faringe tem 5 tdinicas: mucosa, submucosa, fibrosa (fiscia faringobasilar), muscular e tecido conectivo frouxo (Fascia bucofaringea). O miisculo cricofaringeo na entrada do esofago nao possui rafe mediana, em contraste com os constritores, e em estado de contragao ténica, funciona como o esfincter esofigico supe- rior. As fibras do consttitor inferior se inserem nas laterais da cantilagem tiredidea, formando um espaco entre as fibras musculares e cada lado da cartilagem tiredidea. Esses espa- 0s sto conhecilos como recessos piriformes e se estendem caudalmente até o misculo cricofaringeo. A fibras obliquas do muisculo constritor inferior terminam conde as fibras horizontais do miisculo cricofaringeo comegam. Os misculos podem ser divididos em 2 camadas: extema, que sio constritores superior, médio e inferior, e interna, que s30 palatofaringeo, salpingoferingeo, estilofaringeo. As paredes lateral e posterior da parte laringica da farin- 8 sdo sustentadas pelos constritores médio e inferior. A pa- rede anterior € formada pela laringe e por estruturas relaci nadas. Sao pontos de referéncia para a parte laringica da fa- tinge, 4 comunicagies: anterior (com a laringe, através do acito da laringe), superior (com outras partes da faringe), inferior com o es6fago)¢ 0 recesso piriforme (com a prege ariepighs- Lica). A inervacao ocorre pelo plexo faringeo, pelo vago e por ramos do ganglio cervical superior. > LARINGE (Fig. 1-7) Alaringe, formada por um arcabouco miisculo-cartilagineo, constitui um importante segmento do sistema respiratério, altamente diferenciado, pois ela nao desempenha sé uma fun~ a0 respiratéria, como também esfincteriana e fonatéria. E um orgao impar, superficial, que pode ser palpado atra- vés da pele. Esté situada na regido anterior e infra-hididea do pescoco, abaixo da lingua e do osso hidide, anterior & faringe superior & traquéia. Em homens adultos, possui cerca de 45 cm de comprimento e 4 om de largura e esta relacionada posteriormente com os corpos das vértebras de C3.a C7. Em mulheres e criancas, a laringe & um pouco mais curta e sua projeao é um pouco mais alta. Esta diferenca se acentua du rante a puberdade, quando as cartilagens do homem aumen- tam significativamente de tamanho. Quanto menor e mais cranial a laringe, mais agudo € o som produzido por ela A laringe esté fixa na faringe através de misculos desses 2 6rgaos e no osso hidide, participando de todos os seus mo- vimentos. 0 esqueleto da laringe consiste em 9 cartilagens unidas por varios ligamentos e membranas: 1. Cartlagem tiredidea: & formada por 2 laminas quadriliteras unidas anteriormente no plano mediano nos seus 2 infe- riores, formando a proeminéncia laringea. Esta é mais pro- rnunciada nos homens, pois o angulo entre as suas 2 kimi- nas é menor, o que se toma mais evidente na puberdade. ‘Acima da proeminéncia laringea, encontramos a incisura t- Fig. 1-7. Vista posterior da laringe. A parede da parte laringica da faringe {oi removida, ‘ANATOMIA DA CAVIDADE ORAL, OROFARINGE, HIPOFARI LARINGE EESOFAGO redidea. A margem posterior de cada lémina projete-se para cima como 0 como superior e para baixo como corno inferior, 0 qual se articula com a cartilagem cricbicea, A mar- ‘gem anterior dessa cartlagem, o qual pode ser sentida su- perficalmente, é conhecida popularmente como “pomo- de-Adao”. A margem superior da cartilagem tiredidea esté fixada a0 oss0 hidide pela membrana tiredidea. Na face lateral de cada lémina encontra-se a linha obliqua, na qual (© mtisculo constritor inferior se fixa - Cartlagem cricbidea: localizada inferiormente a cartilagem, tiredidea ¢ ligada 2 esta pela membrana cricotiredidea, possui o formato de um anel de sinete. A parte posterior & denominada lamina e a parte anterior & denominada ar- co. E mais espessa que a cartlagem tiredidea. Fixa-se & cartilagem tiredidea pelos ligamentos cricotiredideos ao primeiro anel traqueal pelo ligamento cricotraqueal. E a tinica cartilagem do sistema respiratério que forma um nel cartilaginoso completo. . Cartilagem epiglote: tem formato de uma folha, situada posteriofmente ao asso hidide e anteriormente ao dito da laringe, funciona como opérculo protetor das vias aé- reas inferiores durante os movimentos de degluticao — sua parte caudal, representada pelo tubérculo epigléti- co, posterioriza-se para ir de encontro & prega mucosa interaritendidea, promovendo 0 fechamento vertical do dito laringeo; sua parte live, acima do osso bidide, tem papel acessério. A face anterior desta cartilagem esta fixa a0 0850 hidide pelo ligamento hioepiglstico, & parte posterior da lingua pela pregas glossoepigléticas laterais mediana e & cartilagem tiredidea pelo ligamento tireo- epiglético, Entre as pregas glossoepigloticas laterais ¢ mediana existem 2 depressdes chamadas de valéculas, que coletam a saliva da superficie da lingua. A epiglote relaciona-se com a concavidade do osso hidide e com 0 corpo adiposo pré-epiglético, que a separa da membrana tineo-hididea, . Cartlagens aritendideas: 2. cartilagens com a forma de uma pirdmide triangular, articulando-se com a borda su perior da lamina cricdidea através de uma articulacéo do tipo sinovial condilar. A base da cartilagem aritendidea apresenta 2 processos: 0 processo vocal, que da inserca0 & prega vocal, eo processo muscular, onde se inserem os miisculos adutores e abdutores da glote. O pice desta cartilagem esta fixado & prega ariepiglitica Cartlagens comiculadas (de Santorini: pequenos nédulos cartilaginosos localizados na parte posterior das pregas ari- epigisticas. Estdo fixadas aos apices das cartilagens arite- ndideas, Cartlagens cuneiformes (de Wrisberg): possuem forma de ox ‘ha e situam-se nas pregas ariepighiticas. Aproximam-se do ‘ubérculo da epiglote quando o acito da laringe é fechado durante a degluticdo. Estas catilagens no sao constantes. PARTE! © Mosronsio.ocia pa DesuuTigAo agens sesaméides: também nao sio constantes. Di- Videm-se em: anteriores, situadas no angulo entrante da cartilagem tiredidea, na espessura dos ligaments vo- «ais, e posteriores, mais volumosas que as precedentes, situadas stipero-lateratmente com relagao as cartlagens, comiculadas, unidas por pequenos ligamentos & mar- gem lateral da cartilagem aritendidea e & cartilagem cor- niculada, 8, Cartilagem interaritendidea: nao é constante. Situa-se en- tre as 2 cartilagens aritensideas, no angulo de bifurca- a0 do ligamento cricofaringeo (ugal. Essas diferentes cartlagens estao ligadas entre si por ligamentos e articulagbes (articulagdo cricotiresidea e articu- aco cricoaritensidea), que permitem o destizamento de ‘uma cartilagem sobre a outra, em movimentos antero-poste- riores, de lateralidade e basculares, sob a influéncia da ac3o. muscular. Através desses movimentos, a laringe faz variar a abertura entre as pregas vocais, modulando assim a altura da vyoz produzida pela passagem de ar entre elas, Avoz.é traduzi- dda em fala por estruturas de articulagao e ressonancia (p.ex., labios, lingua, palato, faringe e seios paranasais As cartilagens epiglote, comniculadas e cuneiformes, as- sim como o processo vocal das aritensideas, s30 do tipo elis- tica, enquanto as cartilagens tiredidlea, cricdidea e quase to- do 0 corpo das aritendideas sao do tipo hialino, tendendo & ossificagdo com o avancar da idade. ‘A membrana tiredidea insere-se na margem superior € nos cornos superiores da cartilagem tiredidea e na face pos- terior do osso hidide. Contém uma cartilagem triticea de ca- da lado, que ajuda a fechar o dito da laringe durante a degli ticdo. Possui um orficio por onde passam os vasos laringeos, superiores e 0 ramo interno do nervo laringeo superior. ‘A membrana cricotire6idea une 0 arco cricéideo & cart lagem tiredidea. E um local avascular, adequado para acesso 8 via respiratéria em casos emergenciais. Além da membrana cricotiredidea, 2 articulagoes sinoviais planas unem estas 2 cartilagens através do como inferior da cartilagem tiredidea, A face intema da articulagéo é forrada por uma pequena membrana sinovial ‘A membrana cricotraqueal conecta a cartilagem cricéi- dea ao 1° anel traqueal. ligamento vocal estende-se anteriormente da cartila- gem tiredidea até os processos vocais das cartilagens arite- ndideas posteriormente. Este forma o esqueleto da prega vo- cal. O local das pregas vocais chama-se de glote ‘Uma membrana delgada de tecido conectivo que vai das cartilagens aritensideas até a epiglote & chamada de mem- brana quadrangular. Sua borda livre, ocalizada acima da pre~ ¢g2 vocal, constitu o ligamento vestibular, ecoberto por mur cosa ~ as pregas vestibulares. Estas desempenhiam pequeno ‘ou nenhum papel na producao da voz, sendo por isso deno- minadas de falsas pregas vocais, Rima vestibular é 0 espaco entre os ligamentos vestibulares. Miisculos da laringe ‘A musculatura de laringe é dividida em miésculos extrinsecos ¢ intrinsecos. Os muisculos extrinsecos S40 0s supra-hidideos (estilo-hidideo, digastrico, milo-hidideo e génio-hidideo) que aproximam cranialmente 0 osso hidide e a laringe, e os miis- alos infra-hidideos (omo-hidideo, estemo-hidideo, estemo- tiredideo e tireo-hidideo), que deprimem (caucialmente) 0 05- so hidide e a laringe. ‘A musculatura intrinseca esté relacionada com a altera- do no comprimento e na tensdo nas pregas vocais, bem como no tamanho e formato da rima glotica. Com excecao do misculo cricotiresideo, que € suprido pelo nervo laringeo superior, ramo externo, todos os demais miisculos intrinse- cos da laringe sdo inervados pelos nervos laringeos inferior ou recorrente, todos derivados do nervo vago. 1. Miisculo vocal: misculo par, que constitui o corpo da pre- ga vocal e se insere, anteriormente, em angulo aguclo com a cartilagem tireidea, e posteriormente no proces- so vocal da cartlagem aritendidea. Lateralmente ao mis- allo vocal, encontraremos o mtisculo tireoaritendideo (TA) com os feixes superior e inferior. 2. Misculo aritendideo transverso: 0 miisculo aritendideo transverso é impar, inserindo-se em ambas as cartilagens aritendideas. Ao se contrair, aproxima as cartilagens ari- tendideas e, portanto, as pregas vocais. 3. Misculo aritendideo obliquo: par superficial a0 transverso. Insere-se caudalmente na aritendidea e, cranialmente, na margem epiglética contralateral 4. Miisculo cricoariten6ideo posterior: miisculo par que se in- sere, de um lado, na face posterior da cartilagem cricci- dea e, de outro, no proceso muscular ca cartlagem a tendidea. Ao se contrair, provoca um movimento de rotagao da cartilagem aritendidea, movimentando 0 pro- cess0 vocal lateral e posteriormente (abdutor da glote}. 5. Miisculo cricoaritencideo lateral: misculo par. Insere-se, de um lado, na porgao lateral da borda superior do anel cri- céideo €, de outro, também no processo muscular da ari tendidea. Ao se contrair, desloca o processo vocal medial ¢ anteriormente (adutor da glote}. 6. Misculo cricotiredideo: miisculo par, que se insere na face anterior das cartilagens cric6idea e tiredidea, paralelo & li- ‘tha mediana. Ao se contrair,traciona a cartilagem tiredidea caudalmente, distendendo a prega vocel. 7. Miisculo tireoepigtético: origina-se das faces internas das, Himinas da cartilagem tiredidea e se insere na borda late- ral da cartilagem epiglética. Sua principal aco é alargar © dito da laringe. (Os musculos cricoaritendideos laterais e aritendideos sdo adutores das pregas vocais, pois constringem a glote. Os miisculos cricoaritendideos posteriores so abdutores das pregas vocals, pois dilatam a glote. Os misculos cricotitedi eos sai tensores das pregas vocais, pois distendem as pre- voczis. Os misculos relaxadores das pregas vocais S40 os aritendideos e os vocais. (Os misculos adutores e tensores, aproximando as pre- vyocais, desempenham funcao fonatéria. Os abdutores, afastando as pregas vocais, garantem funcao ventilatéria. AS perturbagdes motoras desses grupos musculares acarretam distirbios respiratérios ou fonatorios, que podem chegar até a asfixia ou afonia, Estrutura interna da laringe (Fig. 1-8) ‘A cavidade endolaringea, que se estende do ddito da laringe até o nivel da borda inferior da cartilagem cricéidea, € dividi- da em andares glotico, supraglético e infraghético. ‘Toda a superficie interna da laringe € revestida por uma mucosa résea, cujo epitétio é de natureza cilindrica ciliada vi- bratil, exceto no nivel das pregas vocais, em que adquire es- trutura pavimentosa estratificada (metaplasia de adaptacao conseqiiente da funcao fonatéria). O cério submucoso é rico de glandulas muciparas e formacbes linféides. Estas tltimas sao de participacdo abundante no vestfbulo laringeo (tonsila laringea — tecido linféide agregado & laringe — TLAL). 0 andar glético é constituido pelas pregas vocais, que limitam entre si o espaco denominado rima glética. Entre a mucosa laringea e o misculo da prega vocal, ha um espaco potencial cheio de tecido fibroso frouxo: 0 espaco de Reinke, Uma membrana fibroclastica se estende da face inferior da prega vocal a superficie interna da cartilagem cricdidea (érea subglatica}: € 0 cone etistico, que é recoberto pela mucosa laringea Fig. 1-8. Corte sagital mediano da lingua, da laringe e da traqueia. (Ver Prancha em Cores) AwaToMia 08 CAVIDADE ORAL, OROFARING: HP O andar supragiético, localizado acima das pregas vocais e estendendo-se :0 da laringe, é formado pelos ventrt culos laringeos, pelas pregas vestibulares e pelo vestfbulo da laringe. Os limites do dito laringeo so: anteriormente, a bor- dalivre da epiglote; lateralmente, as pregas aritenoepiglticas posteriormente, os vértices das cartlagens aritendideas. © andar infraglético, continuo com a cavidade da tra- quiéia, val desde as pregas vocais até um plano que passa pela borda inferior da cartilagem cricéidea. ‘A inervagio da laringe & derivada do nervo vago (X par craniano}, através dos ramos interno e extemno do nervo laringeo superior e 0 nervo laringeo inferior ou recorrente.. ‘Todos os miisculos intrinsecos da laringe sao inervados pelo nnervo laringeo inferior ou “recorrente”, com excecio do cri- cotiredideo, cuja motricidade é garantida pelo laringeo supe- rior externo, o qual possui uma funcdo exclusivamente moto- ra. Aporcio supragl6tica da mucosa da laringe é suprida pelo rnervo laringeo superior interno, 0 qual possui funcio autd- noma e sensitiva, enquanto a porgéo infraglotica é suprida pelo laringeo recorrente. O nervo laringeo inferior ascende no sulco traqueoesofa agico, estando intimamente relacionado com a face medial da glndula tiredidea, O nervo esquerda faz. volta no arco da aorta para apés ascend, razao pela qual é chamado de re- corrente. Emitem ramos para a laringe, faringe, traquéia e es6fago. A parte proximal deste nervo penetra na laringe, passando profundamente & borda inferior do miisculo cons- tritor inferior da faringe. Seus ramos acompanham a artéria laringea inferior A vascularizacao arterial da laringe é garantida pelas ar- térias laringeas superior e inferior, ramos das titedideas. A at- téria laringea superior segue com 0 ramo interno do nervo laringeo superior através da membrana tiredidea, ramifican- ddo-se, a seguir, para suprir a face interna da laringe. A artéria laringea inferior segue com o nervo laringeo inferior e supre a mucosa e os misculos da face inferior da laringe ° > ESOFAGO © esofago é um tubo muscular, revestido internamente por mucosa, que tem como fungao conduziro alimento da faringe até 0 estémago. Tem em média 25 a 30 cm de comprimento ¢ 15a 1,9 cmde diametro. Seu inicio é na margem inferior do rmiisculo constritor inferior da faringe, o que coincide com 0 nivel da 6" ou 7* vértebra cervical. Ele € anterior & coluna ver- tebral e, em seu terco superior, é posterior & traqueéia, No tergo inferior do pescoco, 0 es6fago ocupa a regio pré-vertebral. Penetra no trax, atravessando verticalmente ‘© mediastino posterior, acompanhiando a concavidade verte- bral torécica e afastando-se da coluna a partir da 4* ou da 5° vértebra toracica. Da 124 4* vértebra tordcica, ocupa precisa- mente o plano mediiano pré-vertebral: a seguir, desvia-se para a direita, deixando espaco para a aorta (que chega ao lado esquerdo da coluna vertebral) e depois para a esquerda, a Pe Minrorscussus pa DesiuTisa0 Parlin sesaebrs torccica. Destas inflexdes surgem as 2 ‘curvanaras laters: primeiro a céncava para adireita e depois 2 cincava para a esquerda. Ambas as curvaturas ocorrem antes de atravessar a porcio muscular do diaftagma, O eséfago possui uma porcao abdominal curta, com cer- @2 de 2 a 4 cm, que termina no éstio edntico do estomago. O stio se encontta localizado a esquerda da linha média, na altura da 10° ou 11° vértebras tordcicas. Nesta porcao, o est fago € recoberto anterior e lateralmente pelo periténio e ci cundado pelo plexo nervoso esofigico. Sua borda direita continua-se com o estmago e sua borda esquerda € separa- a do fundo gasttico pela incisura cardica Entre 1 e 2 cm, proximalmente ao hiato esofigico dia- fragmatico, existe a membrana frenoesofigica que se insere No tecido fibroso intramuscular do es6fago. Esta membrana € uma continuagao da fiscia transversal do abdome e é com- osta por tecidos fibrosos ¢ elisticos. Ela parte da féscia sub- diafragmética, dividindo-se em 2 folhetos: um ascendente e outro descendente. O folheto ascendente passa através do hiato diafragmatico, estendendo-se circunferencialmente as margens do hiato até 0 es6fago. Além de fixar 0 esdfago, essa ‘membrana separa as estruturas mediastinais das retropetito- neais. O folheto descendente & mais fino e curto e se torna continuo ao periténio visceral do estamago. (0 es6fago é um tubo muscular envolto com uma mucosa ue propulsiona o alimento da parte laringica da fatinge ao estomago. O miisculo cricofaringeo, ou esfincter esofiigico su- Perior, forma a juncio entre a parte laringica da faringe © o €s6fago. A mucosa logo acima do misculo cricofaringeo é ra- Tefeita e vulneravel a lesées e perfuracdes por corpos estra hos. 0 esfincter gastroesofégico, ou esfincter esofigico info Hor forma a jungao entre o es6fago ¢ 0 estOmago. Estes 2 es- fincteres conservam o es6fago vazio entre as deglutigies, O es6fago esta em intima proximidade a outras estrutu- as do pescogo e do térax. No pescoco, o esbfago est na frente das vértebras cervicais, atras da traquéia e entre as ar- {6rias carétidas. Os nervos laringeos recorrentes esto locali- zaddos de cada lado do es6fago, na fissura traqueoesofigica, Outras estruturas importantes relacionadas com a alimentar $20 € respiracao, as quais estdo préximas a0 es6fago, incluem © bronquio principal esquerclo anterior, que tem intima rela- Gio com o es6fago, ¢ 0 dtrio esquerdo, antetior ao esofago. A parede do esofago & composta de 4 camadas: adventi- ia, muscular, submucosa e mucosa (Fig, 1-3). A mucosa esofi- gica € revestida por epitélio escamoso que termina abrupta- Mente a 1 a2.cm do esdfago distal — isso é chamado de linha Z (u jungao escamocolunar (Fig. 1-4). Os muisculos s30 encontra- dos em camadas longitudinais externas e em camadas circula- resinternas. As porcbes posterior e lateral do miisculo longitu dinal circundam as camadas dos misculos internos em um pax Arlo espiral. Estas porsdes sto ligadas superiormente & por- sao posterior das cartlagens da laringe. 0 terco superior do es0fago, de 62 10 cm, é composto de misculo estriado similar 40 da faringe, e os 2 inferiores so compostos pelas fibra musculares lis. No entanto, essa transigio é gradual ¢ nay abrupta. A camada circular tem uma transigio para a muscula tura lisa mais proximal do que a camada longitudinal. A aproxt madamente 25 cm, mais de 50% das fibras musculares sao Ii 5a. A faringe e 0 eséfago proximal sao as tinicas regides de corpo humano onde a musculatura estriada no esti sob ¢ Controle neurol6gico voluntitio. Ambas as fibras simpaticas ¢ arassimpaticas inervam o esdfago, O esofago apresenta 4 regides onde ele é mais estreita do: caudalmente 20 misculo constritor inferior da faringe, quando ele cruza o arco da aorta, quando esté posteriormen, te ao brénquio principal esquerdo e, finalmente, quando atravessa a abertura do diafragma, A vascularizagao arterial do eséfago ocorre basicamente por artériasvizinhas. No pescoco, as artérias esofagicas supe- riores originam-se das artérias tiredideas inferiores ~ ramos da artéria subctavia, No térax, as artérias esofigicas médias Provém ditetamente da aorta, das artérias bronquiais ¢ das artérias intercostais ~ do ramo esofigico-traqueal. No abdo- me, as artérias esofégicas inferiores so ramos das artérias {énicas inferiores ~ dos ramos esofigicos da artéria géstrica esquerda, A drenagem venosa do esdfago se faz, em varios niveis, Por um plexo submucoso mais desenvolvido da porcao infet. OF sendo no pescoso, através das veias tiresideas inferiores, no trax, através das veias frénicas superiores, bronquiis, pericardicase, pela veia ézigos, no sistema da veia cava supe ior. No abdome, onde drenam para a veia géstrica esquerda Por melo de suas colaterais esoféigico-cérdicas, tomam-se tri- butérias do sistema porta. Fato importante a ser assinalado é ue 0s plexos submucosos do tergo inferior do eséfago estar belecem comunicacao do sistema da veia'cava superior com © sistema porta: anastomose anatémica portocava, Os ductos linféticos originam-se de 2 plexos: um submu: coso ¢ um intramuscular. A partir destes, ordenam-se em Condutos que atravessam as matgens do es6fago, indo para linfonodos mais préximos — distribuidos ao longo do esofe- £80. S20, portanto, tributarios de linfonodos cervicais (jugula- Fes e recorrenciais), mediastinais (traqueobronquiais, léte- ro-traqueais, recorrencias e linfonados situados na parte an- terior ou posterior do es6fago) e abdominais (géstricos celiacos). Certos coletores linfaticos ocorrem na submucosa, emergindo em um ponto mais ou menos distante de sua ori. gem. Ainervagio do esofago & motora (parassimpatico e sim- Patico) ¢ sensitiva (pouco desenvolvida}. O sistema parassim- atico chega ao esofago através do nervo laringeo inferior esquerdo, ramo clo nervo vago esquerdo. No segmento supra- bronquial, os nervos originam-se do nervo vago direito. Ao chegarem 20 es6fago, alguns ramos dividem-se em ramos curtos, que penetram no drgao através de suas faces poste- rior e anterior. No segmento infrabronquial, os ramos de am- |ADA CAVIOADE ORAL, OROFARINGE, HiPOFARIN GEE ESOFAGD muito divididos e com intimeras comuni- teaches entre si distribuem-se sobre as paredes do esbfago fentes de penetrarem na viscere. O sistema simpatico tem 0 mesmo trajeto dos vasos, chegando ao es6fago com as arté rias. A parte abdominal do es6fago também recebe ramos diretos dos nervos esplancnicos. >> BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Altorki NK, Yankelevitz D, Skinner DB. Massive hiatal hernias: the anatomic basis of repair. Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(4):828-35. Baker Rj, Fischer JE. Mastery of surgery. 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. v. 1-cap. 58. p. 741-747. Collier DC, Burnett $8, Amin M, Bilton S etal. Assessment of ‘consistency in contouring of normal-tssue anatomic structures. Appl Clin Med Phys 2003;4(1):17-24. Hertzberg BS. Sonora anatomic varia ‘Am J Roentgeno! 15% Kom ©, Csendes A, Burdiles P. Braghetto |, Stein Hi. Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter: a clinical and experimental study. Gastrointest Surg 2000;4(4)'398-406, Latarjet M, Liard AR. Anatomia humana. 2. ed. Sao Paulo: Panamericana, 1996. p. 1403-1416. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Atlas colorido de ‘anatamia dle caboca © pescoco. 2. ed. Rio Grande do Sul ‘Antes Médicas, 1995. Moore KL. Anatomia orientada para a clinica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 199. Netter FH. Head and Neck, In: Netter FH. Atlas of human ‘anatomy. 7. ed. New Jersey: Ciba-Geigy Corporation, 1994. Netter FK. Atlas de anatomla humana. Porto Alegre: Artes Médicas, 1996, of the fetal gastrointestinal tract: sic pitfalls, and abnormalities. 162(5):1175-82. > INTRODUCAO Degluticdo e seus clstirbios s20 t6picos de consideravel inte- Tesse de diversas especialidades da drea da sate, Os odont logos vivenciam os efeitos dos movimentos anormais da lin. gua durante a degluticéo, no desenvolvimento da denticio, Os neurologistas freqiientemente encontram, nos distirbios dda degluticio, seqielas de doencas intracranianas. Os gastro. enterologistas usualmente enfocam seu interesse no es6fago € ha transicio esofagogastrica, enquanto os pneumologistas tem interesse nas complicacées da degluticdo, como a pneu monia aspirativa. 0 otorrinolaringologista e o fonoaudidlogo atuam em parceria junto a individuos com distirbios da dlegluticao, no que se refere ao ciagndsticoe tratamento des- tes, através da avaliagao dindmica da degluticgo com a inges- to de alimentos corados associados a videofibrolaringosco- bia, ou mesmo através da videofluoroscopia Um bom entendimento da fisiologia da degluticao ¢ par- ticularmente importante no planejamento da reabilitacio de individuos com distirbios dessa natureza. Os aspectos neu. rol6gicos serao discutidos no capitulo Controle Neurolégico da Deglutig > FISIOLOGIA GERAL O ato de deglutir ocorre aproximadamente 600 vezes por dia hum homem adulto sadio (35 vezes por hora na vieilia e 6 vezes por hora quando esti dormindo). Na vida intra-uterina, © feto a termo normal deglute aproximadamente 500 ml. de liquido amniético por dia O ato de deglutir € dividido em 3 fases: oral, faringea e FASES DA DEGLUTICAO. Fase preparatéria oral Ao introduzirmos o alimento na cavidade oral, este & trabs Inado de modo a assumir uma consisténcia que lhe permit melhor conducdo através das regides faringea e esofigica.( tempo despendido nessa fase esti diretamente relacionack 20 tempo de mastigacio para os alimentos sdlidos, onde ‘ etapas hierdrquicas regem esse processo, que slo a incisao, z trituragao e a pulverizagio, dando entao inicio 3 digestao.Con relacio aos liquidos, a manipulagio na cavidade oral norma ‘mente niio dura mais do que 1 segundo, Durante essa atividade, os labios, as bochechas ea lingua deve manter o alimento contico na cavidade oral, prevenin- do escape anterior (através dos labios) ou posterior (por so- bre a base da lingua), A lingua, devido a sua constituico complexa de miiscu los intrinsecos e extrinsecos, é o agente primério do alimen- {0 para a funcao de mastigagao. Ela forma um bolo e o posi- clona contra 0 palato duro, pronto para ser trensportado Posteriormente até a orofatinge. A funcao cerebelar ¢ impo: tante nesse estagio, coordenando os estfmulos motores dos Pares cranianos, onde a raiz mandibular do nervo trigemeo (V par) controla os movimentos da mandibula, A raiz motora do nervo facial (Vil par), por sua vez, realiza o controle dos ki bios, das bochechas e da boca, enquanto 0 nervo hipoglosso. Gull par) responsabiliza-se pelos movimentos da lingua na fase preparatoria oral. A fase oral da degluticao pode ser bem definida incluin- do-se vérios moyimentos de controle voluntirios (como ve- damento labial e os movimentos da lingua) até movimentos involuntérios. Com substancial importancia destacamos a levasao hiolaringea (aproximaggo da laringe & cavidade oral Por intermédio dos miisculos supra-hidideos) que comumen- te ocorre durante essa fase, voltando esta a sua posigao habi tual apés a passagem do alimento. Salientamos que o fecha- mento glético pode ocorrer durante ou imediatamente antes do inicio dos eventos da fase faringea,