Anestesi Inhalasi

Pembimbing : Dr. Elizius Hanindito, Sp.An

15 Januari 2014

Farmakokinetik Anestesi Inhalasi

Meskipun mekanisme aksi anestetik inhalasi masih belum diketahui secara pasti,
para ahli mengasumsikan bahwa efek anestesia diperoleh dari konsentrasi terapetik di
sistem saraf pusat. Sesuai dengan gambar berikut, terdapat beberapa langkah yang
diperlukan zat anestetik inhalasi mulai dari vaporisasi di mesin anestesi hingga
terdeposisi di jaringan otak.

Gambar 1. Perjalanan gas anestetik inhalasi dari mesin anestesia ke otak

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Inspiratori (FI)

Gas segar yang keluar dari mesin anestesia bercampur dengan gas di sirkuit
pernapasan sebelum dihirup oleh pasien. Oleh karena itu, pasien tidak serta-merta

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
mendapatkan konsentrasi yang sesuai dengan pengaturan di vaporiser. Komposisi
aktual campuran gas yang diinspirasi dipengaruhi oleh laju aliran gas segar, volume
dalam sirkuit pernapasan, dan absorpsi mesin anestesia.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Alveolar (FA)

Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan,
ventilasi, dan konsentrasi.
Ambilan. Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh, konsentrasi
alveolar (FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (FI). Karena agen inhalasi
diambil oleh sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi alveolar berkisar di bawah
konsentrasi inspiratori (FA/FI < 1). Semakin besar ambilan, semakin lambat
peningkatan konsentrasi alveolar dan semakin rendah pula rasio FA:FI.
Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas dalam
darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara alveolar dan
darah vena.
Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37°C

Anestetik Darah/Udara Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Darah

Nitrous oksida 0.47 1.1 1.2 2.3

Halotan 2.4 2.9 3.5 60

Isofluran 1.4 2.6 4.0 45

Desfluran 0.42 1.3 2.0 27

Sevofluran 0.65 1.7 3.1 48

Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar, yang
kurang lebih sama dengan curah jantung. Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan
anestetik oleh sirkulasi pulmoner adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar
dan darah vena. Gradien ini bergantung pada ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik
dari darah ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan ambilan
sistemik, yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi jaringan/darah seperti

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
pada tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan tekanan parsial
antara darah arterial dengan jaringan.

Tabel 2. Klasifikasi jaringan berdasarkan perfusi dan solubilitas

Karakteristik Vessel Rich Otot Lemak Vessel Poor

Persentase berat badan 10 50 20 20

Persentase curah jantung 75 19 6 0

Perfusi (mL/min/100 g) 75 3 3 0

Solubilitas relatif 1 1 20 0

Ambilan anestesi meng-hasilkan kurva konsentrasi alveolar per waktu yang khas
untuk masing-masing anestetik (diagram 1). Bentuk dari setiap grafik tersebut
ditentukan oleh ambilan
jaringan sesuai dengan
grupnya (diagram 2). Mula-
mula konsentrasi alveolar
meningkat tajam oleh karena
pengisian alveolar melalui
ventilasi. Peningkatan tersebut
kemudian melambat seiring
dengan ambilan jaringan,
terutama oleh grup kaya
vaskuler dan grup otot, hingga Diagram 1. Laju peningkatan konsentrasi alveolar
mencapai kapasitas totalnya. anestetik inhalasi

Ventilasi. Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan jaringan, seperti

tampak pada diagram 2, dapat kembali ditingkatkan dengan ventilasi. Dengan kata lain,
memberikan anestetik secara konstan dapat menstabilisasi konsentrasi alveolar.
Meningkatkan ventilasi secara langsung akan meningkatkan rasio F A:FI untuk anestetik
solubel. Berlawanan dengan agen inhalasi yang mendepresi curah jantung, anestetik

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
yang mendepresi ventilasi (misalnya halotan) akan menurunkan laju peningkatan
konsentrasi alveolar dan justru menghasilkan umpan balik negatif.
Konsentrasi. Efek ambilan juga dapat dikurangi dengan peningkatan konsentrasi
inspirasi (FI). Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak hanya
meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga laju peningkatan tersebut (dengan kata
lain meningkatkan FA:FI). Secara khusus, konsentrasi membawa dua fenomena yang
disebut efek konsentrasi (concentration effect). Mungkin agak membingungkan,
fenomena yang pertama adalah efek pengonsentrasian (concentrating effect). Misalkan
50% dari gas anestetik diambil oleh sirkulasi pulmoner, maka konsentrasi inspiratori
sebesar 20% (20 bagian anestetik per 100 bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi
alveolar sebesar 11% (10 bagian anestetik tersisa dari total 90 bagian gas). Di sisi lain,
jika konsentrasi inspirasi ditingkatkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100
bagian gas), konsentrasi alveolar menjadi 67% (40 bagian anestetik tersisa dari volume
60 bagian gas). Melihat dua sampel tersebut, konsentrasi inspiratori yang lebih tinggi
akan menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi secara disproporsional. Di
contoh tadi, peningkatan 4 kali konsentrasi inspiratori akan menghasilkan 6 kali
konsentrasi alveolar.
Fenomena yang kedua adalah efek aliran teraugmentasi (augmented inflow
effect). Meneruskan contoh di atas, untuk mencegah kolapsnya alveoli, 10 bagian
anestetik yang diabsorpsi oleh sirkulasi pulmoner harus digantikan oleh gas campuran
dengan konsentrasi inspirasi 20%. Dengan demikian, konsentrasi alveolar menjadi
12% (10+2 bagian anestetik dari total 100 bagian gas). Lebih kontras, setelah absorpsi
50% anestetik dari gas 80% yang diinspirasi, perlu penggantian sebanyak 40 bagian
menggunakan gas 80% pula. Dalam kasus ini akan diperoleh konsentrasi alveolar
meningkat dari 67% menjadi 72% (40+32 bagian anestetik dari total volume 100
bagian gas).
Kedua fenomena yang termasuk efek konsentrasi di atas lebih dirasakan pada
penggunaan nitrous oksida daripada agen inhalasi lainnya, karena anestetik tersebut
dapat digunakan dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Sebagai tambahan,

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
 konsentrasi nitrous oksida yang tinggi akan teraugmentasi tidak hanya dipengaruhi
oleh ambilan agen itu sendiri, melainkan juga oleh konsentrasi anestetik inhalasi
lainnya. Fenomena yang satu ini disebut efek gas kedua (second gas effect) yang secara
klinis tidak terlalu bermakna.

Faktor-faktor yang Memengaruhi Konsentrasi Arterial (Fa)

Hanya terdapat satu faktor yang memengaruhi konsentrasi arterial secara
bermakna, yakni ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Adanya ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi akan semakin meningkatkan perbedaan konsentrasi alveolar dengan
arterial.
Faktor-faktor yang Memengaruhi Eleminasi
Pemulihan pascaanestesia bergantung pada penurunan konsentrasi anestetik di
jaringan otak. Anestetik dapat dieleminasi dengan biotransformasi, kehilangan
transkutaneus, atau ekshalasi. Biotransformasi biasanya tidak terlalu berkontribusi
terhadap penurunan tekanan parsial alveolar. Beberapa isoenzim sitokrom P-450
terutama CYP 2EI tampak memegang peran penting dalam eleminasi beberapa agen
anestetik inhalasi. Sementara itu, difusi transkutaneus juga terhitung tidak terlalu
signifikan. Rute terpenting dalam eleminasi anestetik inhalasi adalah ekshalasi melalui
alveolus.
Konsentrasi Alveolar Minimum
Konsentrasi alveolar minimum atau minimum
Agen MAC%
alveolar concentration (MAC) anestetik inhalasi
Nitrous oksida 105
adalah konsentrasi alveolar yang dapat
menghambat gerakan pada 50% pasien terhadap Halotan 0.75

stimulus standar seperti insisi bedah. Isofluran 1.2

Desfluran 6.0
Farmakologi Klinik Anestesi Inhalasi Sevofluran 2.0
Halotan

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
 Merupakan alkana terhalogenisasi dengan ikatan karbon-florida sehingga bersifat
tidak mudah terbakar atau meledak (meski dicampur oksigen). Halotan berbentuk
cairan tidak berwarna dan berbau enak. Botol berwarna amber dan pengawet timol
berguna untuk menghambat dekomposisi oksidatif spontan. Halotan merupakan
anestetik kuat dengan efek analgesia lemah.. Gas ini merupakan agen anestestik
inhalasi paling murah, dan karena keamanannya hingga kini tetap digunakan di dunia.
Efek terhadap Sistem Organ
2 MAC dari halotan menghasilkan 50% penurunan tekanan darah dan curah
jantung. Halotan dapat secara langsung menghambat otot jantung dan otot polos
pembuluh darah serta menurunkan aktivitas saraf simpatis. Penurunan tekanan darah
terjadi akibat depresi langsung pada miokard dan penghambatan refleks baroreseptor
terhadap hipotensi, meski respons simpatoadrenal tidak dihambat oleh halotan Efek
bradikardi disebabkan aktivitas vagal yang meningkat. Automatisitas miokard akibat
halotan diperkuat oleh pemberian agonis adrenergik (epinefrin) yang menyebabkan
aritmia jantung. Efek vasodilatasi yang dihasilkan pada pembuluh darah otot rangka
dan otak dapat meningkatkan aliran darah.
Efek terhadap respirasi adalah pernapasan cepat dan dangkal. Peningkatan laju
napas ini tidak cukup untuk mengimbangi penurunan volume tidal, sehingga ventilasi
alveolar turun dan PaCO2.
Dengan mendilatasi pembuluh darah serebral, halotan menurunkan resistensi
vaskular serebral dan meningkatkan aliran darah otak, sehingga ICP meningkat, namun
aktivitas serebrum berkurang (gambaran EEG melambat dan kebutuhan O 2 yang
berkurang). Efek terhadap neuromuskular adalah relaksasi otot skeletal dan
meningkatkan kemampuan agen pelumpuh otot nondepolarisasi, serta memicu
hipertermia malignan.
Efek terhadap ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi
glomerulus, dan jumlah urin, semua ini diakibatkan oleh penurunan tekanan darah
arteri dan curah jantung. Efek terhadap hati adalah penurunan aliran darah hepatik,

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
bahkan dapat menyebabkan vasospasme arteri hepatik. Selain itu, metabolisme dan
klirens dari beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil) jadi terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas
Eksresi halotan utamanya melalui paru, hanya 20% yang dimetabolisme dalam
tubuh untuk dibuang melalui urin dalam bentuk asam trifluoroasetat, trifluoroetanol,
dan bromida. Halotan dioksidasi di hati oleh isozim sitokrom P-450 menjadi metabolit
utamanya, asam trifluoroasetat. Penggunaan berulang dari halotan dapat menyebabkan
nekrosis hati sentrolobular dengan gejala anoreksia, mual muntah, kadang kemerahan
pada kulit disertai eosinofilia.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Halotan dikontraindikasikan pada pasien dengan disfungsi hati, atau pernah
mendapat halotan sebelumnya. Halotan sebaiknya digunakan secara hati-hati pada
pasien dengan massa intrakranial (kemungkinan adanya peningkatan TIK).
Penggunaannya bersama dengan antidepresan dan inhibitor monoamin oksidase
(MAO-I) dihubungkan dengan fluktuasi tekanan darah dan aritmia. Kombinasi halotan
dan aminofilin berakibat aritmia ventrikel.

Isofluran
Merupakan eter berhalogen yang tidak mudah terbakar. Memiliki struktur kimia
yang mirip dengan enfluran, isofluran berbeda secara farmakologis dengan enfluran.
Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi menyebabkan
pasien menahan napas dan batuk.
Efek terhadap Sistem Organ
Secara in vivo, isofluran menyebabkan depresi kardiak minimal, curah jantung
dijaga dengan peningkatan frekuensi nadi. Stimulasi adrenergik meningkatkan aliran
darah otot, menurunkan resistensi vaskular sistemik,dan menurunkan tekanan darah
arteri (karena vasodilatasi). Dilatasi juga terjadi pada pembuluh darah koroner
sehingga dipandang lebih aman untuk pasien dengan penyakit jantung (dibanding
halotan atau enfluran), namun ternyata dapat menyebabkan iskemia miokard akibat

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
coronary steal (pemindahan aliran darah dari area dengan perfusi buruk ke area yang
perfusinya baik).
Efek terhadap respirasi serupa dengan semua agen anestetik inhalasi lain, yakni
depresi napas dan menekan respons ventilasi terhadap hipoksia, selain itu juga
berperan sebagai bronkodilator. Isofluran juga memicu refleks saluran napas yang
menyebabkan hipersekresi, batuk, dan spasme laring yang lebih kuat dibanding
enfluran. Isofluran juga mengganggu fungsi mukosilia sehingga dengan anestesi lama
dapat menyebabkan penumpukan mukus di saluran napas.
Efek terhadap SSP adalah saat konsentrasi lebih besar dari 1 MAC, isofluran
dapat meningkatkan TIK, namun menurunkan kebutuhan oksigen. Efek terhadap
neuromuskular adalah merelaksasi otot skeletal serta meningkatkan efek pelumpuh otot
depolarisasi maupun nondepolarisasi lebih baik dibandingkan enfluran. Efek terhadap
ginjal adalah menurunkan aliran darah renal, laju filtrasi glomerulus, dan jumlah urin.
Efek terhadap hati adalah menurunkan aliran darah hepatik total (arteri hepatik dan
vena porta), fungsi hati tidak terganggu.
Biotransformasi dan Toksisitas
Isofluran dimetabolisme menjadi asam trifluoroasetat, dan meski kadar fluorida
serum meningkat, kadarnya masih di bawah batas yang merusak sel. Belum pernah
dilaporkan adanya gangguan fungsi ginjal dan hati sesudah penggunaan isofluran.
Penggunaannya tidak dianjurkan untuk wanita hamil karena dapat merelaksasi otot
polos uterus (perdarahan persalinan). Penurunan kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam
sesudah anestesia, tapi tidak terjadi mual muntah pascaoperasi.

Enfluran
Enfluran merupakan gas berbentuk cair, mudah menguap, tidak berwarna, berbau
tajam dan kelarutan dalam darah termasuk golongan intermediete. Enfluran dapat
menyebabkan penumpukan ion fluor pada penyakit gagal ginjal.
Efek terhadap Sistem Organ

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
 Efek terhadap kardiovaskuler adalah mendepresi otot jantung dan pembuluh
darah sehingga tekanan darah dan cardiac output menurun. Efek terhadap respirasi
adalah penurunan dan peningkatan laju napas. Secara keseluruhan terdapat penurunan
ventilasi alveolar sehingga terjadi peningkatan PaCO2. Efek terhadap SSP adalah
vasodilatasi pembuluh darah serebral, sehingga terjadi peningkatan TIK, serta
penurunan konsumsi oksigen oleh otak, pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptik
sehingga hati-hati penggunaan pada pasien dengan riwayat epilepsi.

Biotransformasi dan Toksisitas

Metabolisme hanya 2-8% oleh hepar menjadi produk nonvolatil yang
dikeluarkan via urine. Sisanya dikeluarkan melalui paru dalam bentuk asli. Induksi
cepat & lancar, tdk mual, pemulihan cepat.

Desfluran
Merupakan cairan yang mudah terbakar tapi tidak mudah meledak, bersifat
absorben dan tidak korosif untuk logam. Karena sukar menguap, dibutuhkan vaporiser
khusus untuk desfluran. Dengan struktur yang mirip isofluran, hanya saja atom klorin
pada isofluran diganti oleh fluorin pada desfluran, sehingga kelarutan desfluran lebih
rendah (mendekati N2O) dengan potensi yang juga lebih rendah sehingga memberikan
induksi dan pemulihan yang lebih cepat dibandingkan isofluran (5-10 menit setelah
obat dihentikan, pasien sudah respons terhadap rangsang verbal). Desfluran bersifat
iritatif sehingga menimbulkan batuk, spasme laring, sesak napas, sehingga tidak
digunakan untuk induksi.
Efek terhadap Sistem Organ
Efek terhadap kardiovaskular desfluran mirip dengan isofluran, hanya saja tidak
seperti isofluran, desfluran tidak meningkatkan aliran darah arteri koroner. Efek
terhadap respirasi adalah penurunan dan peningkatan laju napas. Secara keseluruhan
terdapat penurunan ventilasi alveolar sehingga terjadi peningkatan PaCO 2. Efek
terhadap SSP adalah vasodilatasi pembuluh darah serebral, sehingga terjadi

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
peningkatan TIK, serta penurunan konsumsi oksigen oleh otak. Tidak ada laporan
nefrotoksik akibat desfluran, begitu juga dengan fungsi hati.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat
Desfluran memiliki kontraindikasi berupa hipovolemik berat, hipertermia
malignan, dan hipertensi intrakranial. Desfluran juga dapat meningkatkan kerja obat
pelumpuh otot nondepolarisasi sama halnya seperti isofluran.

Sevofluran
Induksi inhalasi 4-8% sevofluran dalam 50% kombinasi N2O dan oksigen dapat
dicapai dalam 1-3 menit.
Efek terhadap Sistem Organ
Sevofluran dapat menurunkan kontraktilitas miokard, namun bersifat ringan.
Resistensi vaskular sistemik dan tekanan darah arterial secara ringan juga mengalami
penurunan, namun lebih sedikit dibandingkan isofluran atau desfluran. Belum ada
laporan mengenai coronary steal oleh karena sevofluran. Agen inhalasi ini dapat
mengakibatkan depresi napas, serta bersifat bronkodilator. Efek terhadap SSP adalah
peningkatan TIK, meski beberapa riset menunjukkan adanya penurunan aliran darah
serebral. Kebutuhan otak akan oksigen juga mengalami penurunan. Efeknya terhadap
neuromuskular adalah relaksasi otot yang adekuat sehingga membantu dilakukannya
intubasi pada anak setelah induksi inhalasi. Terhadap ginjal, sevofluran menurunkan
aliran darah renal dalam jumlah sedikit, sedangkan terhadap hati, sevofluran
menurunkan aliran vena porta tapi meningkatkan aliran arteri hepatik, sehingga
menjaga aliran darah dan oksigen untuk hati.
Biotransformasi dan Toksisitas
Enzim P-450 memetabolisme sevofluran. Soda lime dapat mendegradasi
sevofluran menjadi produk akhir yang nefrotoksik.
Kontraindikasi dan Interaksi Obat

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR
 Sevofluran dikontraindikasikan pada hipovolemik berat, hipertermia maligna,
dan hipertensi intrakranial. Sevofluran juga sama seperti agen anestetik inhalasi
lainnya, dapat meningkatkan kerja pelumpuh otot.

Kumpulan kuliah Pradik PPDS Anestesiologi dan Reanimasi FK UNAIR periode

July 2013
ROF-IMU-SP-YDA-RIN-AMU-EPT-PRM-MUN-GAN-KAP-GIN-LIN-YES-ARB-MUR