LOGO REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

CONSTRUCCION DE OBRAS CIVILES E

EMPRESA S.A. 2012345678 INDICAR DIRECCION INMOBILIARIAS 63

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

58 4 EMPRESA ASEGURADORA S.A.

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

NO APLICA NO APLICA NO APLICA

DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD
JUAN PEREZ PERES 12345678 63

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

T
(13:00
GUARDIAN 12 DÌAS (INGESO 4 AÑOS
OBRA M Hrs - INDETERMINADO 1 HORA Y 45 MINUTOS
(VIGILANTE) EL 01/12/15) APROXIMADAMENTE
19:30
Hrs)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO AV. JAVIER PRADO ESTE Nº 111 - MAGDALENA DEL MAR,
14:45
12 12 2015 17 12 2015 OCURRIÓ DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA OBRA, AL BORDE DEL PASADIZO PRINCIPAL
HRS

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

6000 - ACCIDENTE
ACCIDENTE
LEVE
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
MORTAL
x TOTAL
TEMPORAL N/A
PARCIAL
TEMPORAL N/A
PARCIAL
PERMANENTE N/A
TOTAL
PERMANENTE N/A
MORTAL
1

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

ANTES DEL ACCIDENTE: EL SR. JUAN PEREZ PERES SE ENCONTRABA DENTRO DE LA OBRA TRASLADANDOSE POR EL PASADIZO EN VARIAS OPORTUNIDADES. NO SE ENCONTRABA
REALIZANDO DILIGENCIA ALGUNA, SALVO LA LABOR DE VIGILANCIA DENTRO DE LA OBRA. ADICIONALMENTE SE ENCONTRABAN EN LAS INSTALACIONES (CASETA) LOS SRES. JAVIER
GARCIA GARCIA (OPERARIO) Y FRANCISCO ALCIDES AGUILAR AGUILAR (CAPATAZ DE OBRA), EL HORARIO DE TRABAJO DEL SR. JUAN PEREZ PERES EL DÍA DEL ACCIDENTE (SABADO)
ERA DE 13:00 HRS A 19:30 HRS.

SE OBSERVA (VER VIDEO), QUE EL SR. JUAN PEREZ PERES COLOCA UNA SILLA DE PLÁSTICO (CON ESPALDAR ROTO), AL FILO DE LA EXCAVACIÓN, PROCEDE A SENTARSE EN LA SILLA
EN 3 OPORTUNIDADES, ANTES DE SENTARSE EN ÉSTA POR ÚLTIMA VEZ. EN LA CUARTA VEZ QUE SE SIENTA, EL SR. JUAN PEREZ PEREZ PORTABA UNA BOLSA DE PAN.

DURANTE EL ACCIDENTE: A LAS 14:42 HORAS, EL SR. JUAN PEREZ PERES SE SENTÓ (POR CUARTA VEZ) EN LA SILLA Y CAYÓ DESDE UNA ALTURA APROXIMADA DE 09 METROS. AL
ESCUCHAR EL RUIDO ORIGINADO POR EL ACCIDENTE, LOS SRES. JAVIER GARCIA GARCIA Y ALCIDES AGUILAR AGUILAR PROCEDEN A VERIFICAR LO SUCEDIDO. SE PROCEDIÓ A
BUSCAR LA CAMILLA Y ELEMENTOS DE RESCATE PARA AUXILIAR AL SR. JUAN PEREZ PERES, SIN EMBARGO AL MOMENTO DE LLEGAR AL FONDO DE LA EXCAVACIÓN, SE CONFIRMO
QUE EL SR. JUAN PEREZ PERES HABÍA FALLECIDO.

SE NOTIFICÓ INMEDIATAMENTE AL GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA.

DESPUÉS DEL ACCIDENTE: SE PROCEDE A COMUNICAR AL GERENTE GENERAL, ÉSTE A SU VEZ COMUNICA A LA ASEGURADORA Y SE COMUNICA A LAS AUTORIDADES. SE PROCEDE A
ESPERAR A LA AMBULANCIA Y AL FISCAL PARA EL LEVANTAMIENTO DEL CUERPO Y SE COORDINA PARA EL REGISTRO DE LAS DECLARACIONES DE LOS TESTIGOS Y PERSONAS
RELACIONADAS AL ACCIDENTE.

COMO ACCIÓN MITIGADORA, SE PROCEDE A PARALIZAR LA OBRA (EN COORDINACIÓN CON LA MUNICIPALIDAD), COLOCAR SEÑALIZACIONES PARA EVITAR ALTERAR LAS EVIDENCIAS Y
GARANTIZAR QUE NO SE REGISTREN OTROS ACCIDENTES.
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA:
1. SE HIZO ENTREGA DE EPP AL SR. JUAN PEREZ PERES: SIN EMBARGO. NO SE MANTIENE REGISTRO DE ENTREGA DE EPP DE DICHO TRABAJADOR.
2. LA OBRA CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN (PLANOS, LICENCIAS, AUTORIZACIONES) PARA SU EJECUCIÓN CUMPLIENDO LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
3. DURANTE TODA LA EJECUCIÓN DE LA OBRA NO SE HAN REGISTRADO NINGÚN TIPO DE ACCIDENTE / INCIDENTE, ASI COMO NINGUNA SANCIÓN POR INCUMPLIMIENTO DE NORMAS
DE SEGURIDAD.
4. SE CUENTA CON INFORMACIÓN RELACIONADA AL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (REGLAMENTO INTERNO DE SST, REGISTROS DE
CAPACITACIONES, REGISTRO DE ENTREGA DE EPP, PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO, ENTRE OTROS DOCUMENTOS).
5. SE TIENE ANTECEDENTES QUE EL TRABAJADOR PADECÍA DE DIABETES, DICHA INFORMACIÓN FUÉ TOMADA POR SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO.
6. SE TIENE ANTECEDENTES QUE EL TRABAJADOR HABIA FALTADO AL TRABAJO (LUNES) DEBIDO A QUE ESTUVO LIBANDO LICOR.
7. SE ESTÁ BRINDANDO EL APOYO NECESARIO A LA FAMILIA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO.
8. SE ADJUNTA:
- VIDEO DEL ACCIDENTE
- FOTOS DE RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS
- FOTOS DE ACCIONES MITIGADORAS TOMADAS (DESPUÉS DEL ACCIDENTE)
- DECLARACIONES DE LOS TESTIGOS Y PERSONAS RELACIONADAS AL ACCIDENTE
- LICENCIA DE DEMOLICIÓN Y DE CONSTRUCCIÓN DE LA OBRA
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

CAUSA INMEDIATA - ACTO SUBESTANDAR: NO USAR EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

SE ENTREGÓ LOS EPP AL TRABAJADOR (NO SE MANTIENE CARGO DE ENTREGA), SIN EMBARGO EL TRABAJADOR ACCIDENTADO NO LOS UTILIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE.

CAUSA INMEDIATA - ACTO SUBESTANDAR: FALTA DE ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN DURANTE LA LABOR.

SE EVIDENCIÓ QUE EL TRABAJADOR HABIA COLOCADO LA SILLA AL BORDE DE LA EXCAVACIÓN Y SE SENTÓ EN REPETIDAS OCASIONES (4 VECES EN TOTAL), NO PERCATÁNDOSE DEL
PELIGRO QUE REPRESENTABA LA SILLA, LA PROFUNDIDAD DE LA EXCAVACIÓN Y LAS CONSECUENCIAS SOBRE SU INTEGRIDAD.

CAUSA INMEDIATA - CONDICIÓN SUBESTANDAR: FALTA DE SEÑALIZACIONES, ADVERTENCIAS Y/O PROTECCIONES SOBRE LOS RIESGOS IDENTIFICADOS.
NO EXISTÍA PROTECCIONES, GUARDAS, NI SEÑALIZACIÓN DE LOS RIESGOS, EN LA ZONA DEL ACCIDENTE. CABE MENCIONAR QUE LAS CONDICIONES VARÍAN PERMANENTEMENTE
DEBIDO A LA NATURALEZA DE LA OBRA, EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE HAY UN WINCHE, EL CUAL SE UTILIZA PARA EL CARGUÍO DE MATERIALES Y OTROS, POR ELLO TODAVÍA NO SE
HABÍA COLOCADO LA PROTECCIÓN CORRESPONDIENTE.

CAUSA BÁSICA - FACTOR PERSONAL: CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA INADECUADA - MALA COORDINACIÓN O MAL DISCERNIMIENTO.
EL TRABAJADOR FALLECIDO USO LA SILLA Y LA COLOCÓ AL BORDE DE LA EXCAVACIÓN, NO PERCATÁNDOSE DEL PELIGRO QUE REPRESENTABA UBICARSE EN DICHO LUGAR. EL
EMPLEADOR NO REALIZÓ ACTIVIDADES DE CAPACITACIÓN Y/O SENSIBILIZACIÓN AL TRABAJADOR SOBRE LOS RIESGOS EXISTENTES EN LA OBRA.

CAUSA BÁSICA - FACTOR PERSONAL: DISCIPLINA INADECUADA

AL SOLICITAR QUE EL TRABAJADOR FIRME EL REGISTRO DE ENTREGA DE EPP, ÉSTE SE NEGO. CONSTITUYENDOSE UN ACTO INDISCIPLINADO Y DE INCUMPLIMIENTO A LAS NORMAS
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

CAUSA BÁSICA - FACTOR DE TRABAJO: PLANIFICACIÓN INADECUADA DE TRABAJO

AL FINALIZAR LAS LABORES DEL DÍA, NO SE COLOCÓ LAS PROTECCIONES CONTRA CAÍDAS EN LA SECCIÓN DONDE CAYÓ EL TRABAJADOR (CERCA AL TECLE).
NO EXISTÍAN PROCEDIMIENTOS ESCRITOS O ESTÁNDARES DE SEGURIDAD Y SALUD QUE INDIQUEN LAS MEDIDAS PREVENTIVAS EN LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL
TRABAJADOR.

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
(realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.- PARALIZACIÓN DE LA OBRA GERENTE GENERAL 12 12 2015 EJECUTADO
2.- COLOCACIÓN DE SEÑALIZACIONES, ADVERTENCIAS, CONOS DE
CAPATAZ DE OBRA 12 12 2015 EJECUTADO
SEGURIDAD

3.- REGULARIZACIÓN DEL REGISTRO DE ENTREGA DE EPP A LOS PENDIENTE (SE REALIZARÁ CUANDO SE
PREVENCIONISTA 15 01 2016
TRABAJADORES QUE NO FIGUREN EN LOS REGISTROS. REANUDE LA OBRA)

4.- CAPACITACIÓN EN MEDIDAS DE SEGURIDAD A CUMPLIR EN LA OBRA

PREVENCIONISTA 15 01 2016 EJECUTADO
(REINDUCCIÓN A TODOS LOS TRABAJADORES)

5.- MANTENER LAS INSPECCIONES PERIÓDICAS DE INSTALACIONES DE OBRA

PENDIENTE (SE REALIZARÁ CUANDO SE
(SEÑALIZACIONES, EPP, EQUIPOS DE EMERGENCIA, EQUIPOS Y PREVENCIONISTA 30 01 2016
REANUDE LA OBRA)
HERRAMIENTAS), SE MANTENDRÁN REGISTROS DE INSPECCIÓN

6.- ELABORACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PARA LA ACTIVIDAD DE

JEFE DE SST / JEFE
VIGILANCIA, INCLUSIÓN DE ESTÁNDARES DE SEGURIDAD Y SALUD DENTRO PENDIENTE (SE REALIZARÁ CUANDO SE
DE RECURSOS 30 01 2016
DEL REGLAMENTO INTERNO DE SST. DIFUSIÓN Y CAPACITACIÓN A LOS REANUDE LA OBRA)
HUMANOS
TRABAJADORES SOBRE LOS DOCUMENTOS ELABORADOS.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

GERENTE
Nombre: XXXXXX Cargo: Fecha: 12/29/2015 Firma:
GENERAL

Nombre: XXXXXX Cargo: CAPATAZ DE OBRA Fecha: 12/29/2015 Firma:

Nombre: XXXXXX Cargo: OPERARIO Fecha: 12/29/2015 Firma: