Hoja No.

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SOLICITUD DE INGRESO

La Junta Directiva del Colegio Profesional de Humanidades de Guatemala.

Recibe en la presente fecha la documentación para tramitar la colegiación profesional de:
Nombres y Apellidos
completos
Nombre completo del
Grado acadèmico:

REQUISITOS PARA MI INSCRIPCION

Título original con sellos de la CONTRALORIA Y SAT.

1 Reducción del Titulo en tamaño oficio ambos lados, autenticada por ABOGADO.

2 fotografías tamaño cédula, *recientes e iguales* (máximo 6 meses)

(debe pegar una en formulario y presentar la otra)
1 Tesis, EPS u otro documento de Graduación en digital, (Presentarla en el disco que se pide en el
instructivo)

1 Acta de Graduación en original o fotocopia autenticada por ABOGADO.

1 Fotocopia del Documento de Identificación -DPI- autenticada por ABOGADO.

OBSERVACION: (Todos los documentos debe presentarlos en fìsico y en Digital) VER INSTRUCTIVO ADJUNTO.

Firma del Colegiado:

Fecha de registro:

Corresponde a Colegio de Humanidades

NOTA IMPORTANTE: (carreras técnicas o profesorados se colegiaban antes de 1991) Si anteriormente se registró con el grado de
profesorado, carrera técnica, licenciatura, maestría o doctorado por favor consigne el número de colegiado:
No. de Colegiado:

Fecha de Inscripción:

Estado en que se encuenta el Título

Ajado Manchado Roto Otros

Recibí conforme a mi Título (Nombre)

Recibí conforme a mi Título (Firma)

Fecha en que recibo mi tìtulo del Colegio de Humanidades Guatem

Observaciones:
 Hoja No. 2

Para cumplir con lo establecido en la Ley de Colegiación Profesional Obligatoria Decreto 72-2001 del
Congreso de la República, ruego a ustedes someter a su consideración la presente solicitud de
ingreso como colegiado. Mis datos personales y profesionales para la inscripción son las siguientes:

DATOS PERSONALES

1 Nombres y Apellidos completos

2 1er. Nombre
5 1er. Apellido

3 2do. Nombre
6 2do. Apellido

4 3er. Nombre
7 apellido de casada

Direccion Domicilio, (Especifique: zona,

8 colonia municipio, Depto. Otros)
Lugar y Dirección de Trabajo
9
E-MAIL: Correo Electrónico:
10
No. Telefono Casa:
11 16 Lugar de Nacimiento:
No. Telefono Celular
12 17 Fecha de Nacimiento:
No. Telefono Trabajo
13 18 Estado Civil:
No. de DPI
14 19 Sexo:

15 DPI Extendido en: 20 No. De Nit:

Observación para
DPI dejar espacio después de 4 digitos

DATOS PROFESIONALES
Nombre completo del
grado académico:
21
Universidad donde Obtuvo el grado académico:
22

23 Escuela o Seccion de la Universidad de San Carlos

24 Fecha del Examen de Graduación: (en el acta puede verla)

25 Número de registro del título: (sello Universidad)

26 Fecha de registro del título (en el mismo sello de la universidad:)

Especifique que requisito presentó para su graduación (Tesis, EPS,

27 informe, Créditos o Cursos de Maestría, Otros

28 Escriba completo el nombre de su Tesis, EPS o informe:

Firma
Fecha: Guatemala