Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
KECAMATAN :
TGL/BLN/T
NO NAMA NIK
HN LAHIR
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
dst…
MATERAI 6000
KETERANGAN :
1 *) Coret yang tidak diperlukan.
2 Pada Kolom 7 ditulis lengkap RT dan RW atau Dusun.
3 Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD, apabila tidak mencukupi.
LAMPIRAN MODEL F - 1 DPD
KABUPATEN/KOTA*) :
PROVINSI :
JENIS TANDA
KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANGAN/CAP
(L/P) JEMPOL
5 6 7 8
……………………………., ……………………………………………….2018
(…………………………………………………………………………………..)
mencukupi.
KELURAHAN/DESA*) : Air Putih
KECAMATAN: : Pematang Panjang
JENIS
TGL/BLN/T
NO NAMA NIK KELAMIN
HN LAHIR
(L/P)
1 2 3 4 5
1 Irwansyah 1219030501820001 L
3 Khairil 1219030911930002 L
4 Rostina 1219034709630002 P
5 Zulkifli 1219032007830004 L
6 M. Yusuf 1219031104690001 L
7 Isah 1219035104600002 L
9 Sahrial 1219030403860002 L
10 Jumiati 1219034605770001 P
MATERAI 6000
KETERANGAN :
1 *) Coret yang tidak diperlukan.
2 Pada Kolom 7 ditulis lengkap RT dan RW atau Dusun.
3 Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD, apabila tidak mencukupi.
LAMPIRAN MODEL F - 1 DPD
KABUPATEN/KOTA*) : Batubara
PROVINSI : Sumatera Utara
TANDA
PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP TANGAN/CAP
JEMPOL
6 7 8
MATERAI 6000
(…………………………………………………………………………………..)
pabila tidak mencukupi.