ANGIOEDEMA ADQUIRIDO

A propósito de un caso
Juan Mora Delgado
R1 Medicina Interna
ÍNDICE

• Introducción
• Fisiopatología
• Clínica
• Diagnóstico diferencial
• Patologías asociadas
• Tratamiento
• Caso clínico
• Conclusión
 Introducción

Donaldson VH, Evans

Milton JL. On giant RR. A biochemical
urticaria. Edinb Med J abnormality in 1970 Caldwell et al
1876;22:513-26. hereditary
angioneurotic edema:
Quincke H. "Über absence of serum
akutes umschriebenes inhibitor of C1-
Hautödem". Monatsh esterase. Am J Med
Prakt Derm 1963; 35:37-44
1882;1:129–31.
 Fisiopatología

• “Pérdida de integridad vascular que permite que el líquido se desplace a tejidos”

• Vasculatura VS mediadores inflamatorios: dilatación y aumento de la permeabilidad
 FACTOR XII HAGEMAN

SISTEMA INTRÍNSECO COAGULACIÓN

PLASMINÓGENO a PLASMINA

CALICREINA
FIBRINA =
PRODUCTOS
DEGRADACIÓN
BRADICININA

CININASA

C1 – C1rs
activado – C42 –
CININA C2

C1 INH
Clínica
Clínica

ADQUIRIDO HEREDITARIO
Diagnóstico diferencial
 Medir C4, C1INH y actividad
C1INH

C4 Y C1INH BAJOS C4 Y C1INH NORMALES

C4 BAJO
C1INH NORMAL O ALTO

AF ANGIOEDEMA NO AF ANGIOEDEMA NO AF AF
ACTIVIDAD ANGIOEDEMA ANGIOEDEMA
ACTIVIDAD
C1 INH BAJA C1 INH
ANGIOEDEMA Medir C1q NORMAL
HEREDITARIO TIPO I FÁRMACOS ANGIOEDEMA
ANGIOEDEMA IDIOPÁTICO HEREDITARIO TIPO III
HEREDITARIO TIPO II

C1q NORMAL y C1q BAJO y EDAD

EDAD TEMPRANA MÁS TARDÍA

CONSIDERAR
ANGIOEDEMA
ADQUIRIDO
Tipo Presentación C4 C1INH C1INH C1q AC ANTI C1INH MUTACION FXII AC ANTI C1q
clínica ACTIVIDAD

Angioedema Episodios
hereditario recurrentes de Habitualmente BAJOS
tipo I angioedema y
dolor abdominal NO
Angioedema
sin urticaria. Niños
hereditario Habitualmente BAJOS NORMAL O ALTO NORMAL NO NO
o adolescentes.
tipo II
75% AF.
Angioedema Lo anterior +
hereditario influencia NORMALES SI
tipo III estrogénica
Angioedema Habitualmente
adquirido tipo I post-adolescencia,
BAJO NO
relación procesos
linfoproliferativos. Habitualmente
Habitualmente BAJOS BAJO, puede NO
Angioedema Habitualmente estar normal
adquirido tipo post-adolescencia,
NORMAL SI
II autoanticuerpos
contra C1inh
Angioedema Puede aparecer NORMAL NO
inducido por desde el primer
fármacos uso. Ojo IECAs.
Angioedema A diversos factores NORMAL O BAJO NORMAL NORMAL O BAJO NO SI (sobre todo si
con urticaria de exposición. vasculitis)
Puede asociarse a
vasculitis.
 Patologías asociadas
Anticuerpos contra el inhibidor C1 que escapan a la
detección en plasma debido a un título bajo o porque Sobre todo LNH e indolentes
están unidos a las membranas celulares (alto % linfoma esplénico zona
Idiopática 9% marginal)
H. pylori Otras patologías no
Trastornos
Echinococcus neoplásicas 10%
linfoproliferativos /
Linfomas B 35%
Otras neoplasias 6%

Autoinmunes 8%
LES, A. Hemolíticas,
Crioglobulinemias

No aumento tasa
GMSI 32% progresión a MM
Patologías asociadas

• Hemograma con frotis

• Bioquímica que incluya úrico, creatinina, FA, GOT, GPT, LDH
• Proteinograma
• Detección de linfadenopatía y masas con estudios de imagen del
tórax y el abdomen. Normalmente RX de tórax y eco abdominal,
aunque TC también es una opción.
• Todas las pruebas de detección de cáncer apropiadas para su edad
• Si no se identifica ninguna patología asociada, entonces
seguimiento anualmente
Tratamiento
 Asegurar vía aérea Intentar determinar el tipo de angioedema

¿Presencia de
No urticaria?

Sí
¿Toma IECA? Sí
No Retirar IECA Posible causa
Tto de soporte alérgica Retirar
Si angioedema ¿exposiciones? exposición
¿AF angioedema o sugestivo hereditario vs adquirido? grave: inh de
bradicinina (uso
no aprobado) Antihistamínicos, corticoides,
Sí No epinefrina, etc.

Angioedema Consdierar otras

mediado por patologías,
bradicinina: utilizar
- 1º C1INH, antihistamínicos
Icatibant y corticoides y
- Plasma fresco controlar
congelado patología de
inactivado base probable
desencadenante
Fármaco Presentación Dosis Precauciones

C1 Inhibidor • 1500 UI • 20 UI por Kg vía IV en 10 • Resistencias tras dosis

• 500 UI minutos. repetidas, segunda dosis de
• Los síntomas suelen 30 a 180 min después de la
comenzar a remitir a los 30 primera
minutos • No agitar los viales

Antagonista receptor • 30MG 1 jeringa precargada • Infusión lenta subcutánea • Reacción local inyección
bradicinina: Icatibant en 3ml. de los 30mg a nivel frecuente
abdominal • Ojo AP angina inestable
• 2ª dosis en el 10%
necesaria: hasta 3 dosis en
24h.
Plasma fresco congelado • Dos unidades es la dosis inicial habitual.
inactivado • Esta dosis puede repetirse cada dos o cuatro horas hasta que haya mejoría clínica.
• Si riesgo de sobrecarga de volumen, entonces 15 ml por kg de peso corporal, con
monitorización volumen y función cardiopulmonar
Ácido tranexámico 500mg 1-1,5g/8-12h preferiblemente Uso profiláctico, controvertido
si muestras de clínica previo a
crisis
Danazol 50, 100 y 200 mg. 200-300mg/día. Uso profiláctico, controvertido
Asintomático 2 meses: bajar
100mg dosis inicial.
 Caso clínico

• Mujer 66 años, NO RAMC, no hábitos tóxicos. G7A3P4 (abortos en primer trimestre).

• AF: No angioedema hereditario. Una hija con urticaria crónica. HERMANAS CON PATOLOGIA
TIROIDEA BENIGNA
• AP:
• Histerectomía a los 48 años.
• Hipotiroidismo primario (posible Graves Basedow) con oftalmopatía y diplopía secundaria a
oftalmoplejía restrictiva que precisó ingreso (octubre 2014). Tuvo crisis HTA e hiperglucemias.
• EA: presentó cuadro de edema facial, labial, de aparición brusca, sin disnea o estridor, horas
antes había consumido una cucharada de jarabe (senioral), días previos había estado de viaje
a unos pinares, y el día había estado echando venenos para las hormigas. No cedió
inicialmente con metlprednisolona y polaramine. Ingresa en Hospital de Sanlucar, mantiene
el angioedema más de 3 días, sin presentar complicaciones respiratorias.
• Se remitió a CCEE de Alergiología de nuestro hospital.
 Caso clínico

• Pruebas complementarias
• C4: <1,4 (bajo), C1: 6,88 (bajo) y actividad funcional del C1inh:15 (baja)
• C1q 13.3 mg/dL (normal)
• Bioquímica normal
• Colesterol LDL 170 mg/dl
• TSH 8.19 µUI/ml [ 0.3 - 4.20 ] T4 LIBRE 1.01 ng/dl [ 0.9 - 2.1 ] TSI 1.55 U/l
• Proteinograma normal
• Hierro sérico 71 mcgr/dl [ 37 - 145 ] Capacidad Fijación de Hierro 479 mcgr/dl [ 250 - 410 ] Índice de Saturación * 15 % [ 20
- 50 ] Transferrina 340 mg/dl [ 200 - 360 ] TASA VITAMINA B-12 Vitamina B-12 : 183 pg/ml TASA DE ACIDO FOLICO Acido
Fólico : 11.92 ng/ml
• AUTOINMUNIDAD:
• Anticuerpos Antinucleares NEGATIVO. AC. ANTICARDIOLIPINAS:
ACA IgG * 89.3 GPL-U/ml [ 0 - 20 ] ACA IgM 4.2 MPL-U/ml [ 0 - 10 ] AntiBeta2 glicoproteína1 (IgG) * 179.5 UA/ml [ 0 -
20 ] AntiBeta2 glicoproteína1 (IgM) 6 [ 0 - 10 ] ANCAS Negativo
 Caso clínico

• EDA: sospecha de gastritis crónica atrófica se toman biopsias gástricas y duodenales

pendientes de resultados. Erradicación de H. Pylori.
• TC tórax y abdomen: sin hallazgos de significado patológico.
Alteración difusa de la atenuación de la glándula tiroides y leve disminución simétrica de
tamaño, en el contexto de la patología difusa establecida, conocida.
• Antifactor Intrinseco Negativo. Anticuerpo anticelula parietal Positivo.
• La segunda determinación de ACA IgG + con antibeta2 glicoproteinas IgG +, anticelula
parietal positivo. Cumple pues un criterio clínico y otro analítico de SAF primario.
• Hasta octubre 17’ estuvo ingresada en Fundación Jimenez Díaz de Madrid presentando de
forma aguda hemorragia subaracnoidea aneurismática: embolización con coils de aneurisma
de arteria comunicante anterior. Endotropia bilateral fluctuante aguda mas evidente en ojo
izqueirdo de probalbe etiología vascular periprocedimiento por infarto estratégico con
compromiso de rodilla de cuerpo calloso, en paciente con antedente de orbitopatía tiroidea.
Caso clínico

• Diagnósticos:
• Angioedema posiblemente adquirido.
• Síndrome antifosfolipídico primario.
• Hipotirodismo primario.
• Hiperlipemia.
• Oftalmopatía tiroidea.
• Gastritis crónica atrofica.
• Déficit de Vitamina B12 perfil de perniciosa.
 Bibliografía

• Zingale LC, Beltrami L, Zanichelli A, et al. Angioedema without urticaria: a large clinical survey. CMAJ 2006; 175:1065.

• Breitbart SI, Bielory L. Acquired angioedema: Autoantibody associations and C1q utility as a diagnostic tool. Allergy Asthma Proc 2010; 31:428.

• Bygum A, Vestergaard H. Acquired angioedema- occurrence, clinical features and associated disorders in a Danish nationwide patient cohort. Int Arch
Allergy Immunol 2013; 162:149.

• Jolles S, Williams P, Carne E, et al. A UK national audit of hereditary and acquired angioedema. Clin Exp Immunol 2014; 175:59.

• Agostoni A, Cicardi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor deficiency: biological and clinical characteristics in 235 patients. Medicine (Baltimore) 1992;
71:206.

• Bouillet-Claveyrolas L, Ponard D, Drouet C, Massot C. Clinical and biological distinctions between type I and type II acquired angioedema. Am J Med 2003;
115:420.

• Dobson G, Edgar D, Trinder J. Angioedema of the tongue due to acquired C1 esterase inhibitor deficiency. Anaesth Intensive Care 2003; 31:99.

• Gelfand JA, Boss GR, Conley CL, et al. Acquired C1 esterase inhibitor deficiency and angioedema: a review. Medicine (Baltimore) 1979; 58:321.
Gracias por su atención